（此篇讲解内容据录音资料整理，参考了《黄帝内经章句索引》）
篇解：《素问·五脏别论》提出了五脏、六腑、奇恒之腑的概念，中医脏腑系统的内容基本都包括了。五脏、六腑、奇恒之腑在功能上是有区别的，所以篇名称“别论”，“别”是“区别”之意。为什么题目只言“五脏”未及“六腑”“奇恒之腑”呢？这是因为中医学的脏腑学说是以“五脏”为主体的缘故。前面《素问·六节藏象论》中讲“凡十一脏，取决于胆也”，所谓“十一脏”明显是包括“六腑”在内。因此在中医学传统的概念中，“脏”往往可以包括“腑”，而“腑”不能包括“脏”。这里“五脏”实际就包括了“六腑”和“奇恒之腑”。“五脏别论”可以理解为“脏腑别论”，五脏、六腑、奇恒之腑要区分掌握，它们功能不同，性质各别。前面《素问·灵兰秘典论》强调了“脏”与“脏”之间的区别，即心、肺、肝、脾、肾各有分别，“五脏别论”的意义也是如此，是强调五脏、六腑的功用、性质的区别。全篇可分作三节。
第一节 五脏六腑的概念及特点
【原文】黄帝问曰：余闻方士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说。岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也。
【提要】分别解释五脏、六腑、奇恒之腑的不同功用和特点。
【讲解】问曰：“方士”是指从事医学研究的技术人员，他们中有的认为“脑髓”为脏，有的说“肠胃”为脏，又有的说“肠胃”为腑，各有各的道理，都自以为说，究竟该如何理解这些问题？是不是可以统一认识呢？
首先讨论“奇恒之腑”。脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，这六个器官究竟是脏是腑，要从其特性和功能两个方面来具体分析。所谓“地气之所生”，就是阴气所生，“所生”是“所养”之意，此六者都藏有阴精，并全靠所藏之阴精供养。“藏于阴而象于地”，“地”在这里有两层意思：第一，天为阳地为阴，所谓“象于地”，就是象于地阴；第二，人在自然中生存，依存于地，土能生万物，意思是六者所藏的阴精的作用非凡，如“女子胞”，人类的繁衍全靠这个器官，如“脑”，能够感知外界事物，所以用“藏于阴而象于地”来表述此六者的功能和特性。脑藏阴精，髓藏阴精，骨藏阴精，脉藏阴精，胆、女子胞都藏有阴精，与脏的特性一样，也有“藏而不泻”的特性，故“名曰奇恒之府”。“恒”是正常、一般的意思；“奇”是不同、特殊的意思。脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，从结构看又都有“囊”的形态，女子胞、胆、脉都成囊状，“骨”有腔，“脑”和“髓”被包裹在骨内，从形态结构来看，均与腑相似，但在功能上与腑完全不同，故曰“奇恒之腑”。这是“五脏别论”的第一别，分别奇恒之腑。
需要说明的是，“胆”虽归六腑，但在六腑中也是有特性的，胆是“中精之腑”，所藏为精质，无糟粕，不直接排出体外，所以与其他几腑有别。古人意识到胆汁是“精质”，若直接排出体外就有问题了，因此“胆”很特殊，六腑中有它，奇恒之腑也有它。古人之所以把“胆”归为六腑，一个是从形态结构来考虑的，符合腑的囊状特征，二是胆也有输出功能。据此，我相信古人是有解剖实践的，不然怎么会有这样清晰的认识呢？
其次讨论“六腑”。这里谈及胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，没有讨论“胆”，这是因为前面已经讲过了。此五者为“天气之所生”，“其气象天”，“天”为阳，所以腑属阳，天阳总是“泻而不藏”，天阳主外，不断地产生，不断地排泄，永恒地产生，永恒地排泄，无穷无尽，后人所谓“腑以通为用”的意思由此而来。为什么“泻而不藏”呢？“此受五脏之浊气”，“浊”是指稠厚的津液，包括水谷精微，这种津液到腑中后要“传化”，该吸收的吸收，该分泌的分泌，该排泄的排泄，这叫“传化”。因此这五者“名曰传化之腑”，即六腑的功能是消化、吸收、分泌、排泄，以通为用，故曰“此不能久留输泻者也”，即不能久留而要输泄。“不能”两字，只能限定“久留”，不能限定“输泻”，一旦“久留”，六腑就不通了，那就要出问题，这是六腑的特点。这里还提出了“魄门”，文曰“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”。“魄门”即肛门，肺藏之神是“魄”，大肠与肺是表里关系，所以把肛门称作“魄门”。一般来说，肺所主的都称为“魄”，如毛孔、汗腺由肺所主，也被称作“魄门”，有些古文献中有“开鬼门”的记载，“鬼”是“魄”的异体字，不能读成“鬼”，而要读作“魄”，如“麻黄汤”就有“开鬼门”的功效。“使”即“用”之意，是指肛门的关、启、固、矢等功能，意思是肛门也为五脏六腑服务，该排泄的要通过肛门排泄出去，即“水谷不得久藏”。这是“五脏别论”的第二别，分别六腑。
最后讨论“五脏”，采用了把五脏与六腑进行比较的方法。五脏藏有阴精不能外泄，故曰“五脏者藏精气而不泻也”；阴精越充足越好，故曰“满”，“满”是“充沛”之意；但“满而不能实”，“实”为指邪实，邪气盛则实，意思是说“满”与“实”是有本质区别的。“六腑”是传输化物的器官，有消化、吸收、排泄的功能，是营养就吸收并输送给其他器官，是糟粕就排出体外，故曰“实而不能满”；这里的“实”是“充实”之意，非作“邪实”讲，意思是“六腑”往往是充实的，人每天要进食是为满足生理的需要，水谷精微差一点都不行，即要“充实”，要有足够的营养，所以“六腑”要“实”；但六腑“不能满”，这个“满”是指排泄功能差的表现，与后面讲的“虚”相对；“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”，这里的“虚”不要理解成“虚弱”，这个“虚”是“空”的意思，水谷刚入胃，胃中“实”而肠“虚”，若肠胃功能正常，几小时后，胃中“虚”而肠中“实”。总而言之，五脏的正常功能特点是“满而不实”，六腑功能的特点是“实而不满”；五脏“满”是阴精充沛，五脏“实”是邪实五脏；六腑“实”是化物充实，六腑“满”是其排泄不能之象。
不少文献对“满而不能实”的注解都讲得不够清楚，尤其不能理解为五脏的阴精多了便是邪实，阴精是人体正气之一，正气没有实证而言，临床上没有“正实”之说，只能是“邪实”。
第二节 气口独为五脏主的意义
【原文】帝曰：气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。故五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。
【提要】气口脉诊对五脏诊断的意义。
【讲解】问曰：中医在临床上切脉，强调左手主心、肝、肾，右手主肺、脾、命门，这是什么道理呢？气口独为五脏主的意义何在？
“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，这是说“胃气”不仅是六腑之源，也是五脏之源，“胃气”是脏腑之“大源”，是人体后天之本，全身的脏器全靠“胃”来供给营养，故曰“五味入口，藏于胃，以养五脏气”。
脉诊之“气口”，从经脉之循行来看，是手太阴肺经经气所汇聚的地方，故曰“气口亦太阴也”，这个“亦”字说明此“太阴”是指“足太阴”而言的，意思是“气口”既可反映手太阴肺经，又可反映足太阴脾经，脾、肺两个“太阴”是互相联系的器官，之所以这样说，其含义是胃气是五脏六腑之大源的意思。
“是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”，所谓“气味”即水谷之精微，五脏六腑所需要的水谷之精微“皆出于胃”，通过胃的消化后传输给脾，脾气散精上归于肺，即由足太阴脾传输给手太阴肺，故曰“变见于气口”，因此“气口”实际反映的是脾胃之气的情况。如何“变见”的呢？《素问·厥论》中说“脾主为胃行其津液者也”，脾的作用是帮阳明胃运输津液；又《灵枢·营卫生会》中云“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”，五脏六腑所受之气是从胃传于肺以后，再通过肺转输到其他脏腑；说得更清楚的是《素问·经脉别论》，中云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳揆度，以为常也”。这些文献都可以看出脾、胃和“气口”的关系，这就是气口“独为五脏主”的理论依据。
“故五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也”，这又是从另外一个角度看出“气口”与五脏的关系，上面是从“味”的角度，这里是从“气”角度。《素问·六节藏象论》中说“天食人以五气”，这里“五气”泛指自然之气，“五气”不单与“肺”关系密切，还与“心”关系密切，因为肺主“卫”，心主“营”，营卫之气是周行于五脏六腑的。“五气入鼻，藏于心肺”，所以心肺有病，或五脏六腑有病，“而鼻为之不利”。这话的意思是“五气”通过心、肺周行于五脏六腑，因此五脏六腑的情况，同样可以在太阴肺之“气口”这个部位反映出来。“气口”之所以能够诊断五脏六腑的病变，是因为气、味都要通过肺再到五脏六腑。
第三节 中医学的四大诊病方法
【原文】凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也。拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣。
【提要】虽然五脏六腑的病变可以通过切脉来分析，但在具体诊断时不能单凭气口的脉象，还要结合其他诊断方法进行全面的分析，才能对病情有全面的了解。
【讲解】“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也”，这是对全面诊断提出的四方面的观察内容。
第一是“察其下”，这个“下”是指前后二阴。古人体会到，看头、面很容易，切脉也比较方便，查前后二阴就不方便了，但还是要了解这方面的情况，如问二便的情况，必要时还要直接观察。因为前阴为肾所主，属先天，可以反映肾气、肾精情况；后阴是胃之关，为五脏之使，可以反映五脏六腑的情况。因此对“下”的问题还是要重视的。
第二是“适其脉”，即观察脉象。体会脉是虚，是实？有胃气，还是无胃气？对五脏的脉主要是看有无胃气，不管浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓哪种脉象，都有个看胃气的问题。如浮脉，浮中带有和缓气象者，是胃气；沉脉，沉中带有和缓的气象，是有胃气。所谓“适”，即脉与病证是否相适应之意，即脉证是否相符。如肝病者脉弦，这是病脉相适，但还要分辨是浮弦，还是沉弦？弦而有力，还是弦而无力？这些又与肝病的虚实相关。总之，看脉的变化与病证是否相合，相合会怎样？不相合会怎样？要进行分析，这叫“适其脉”。
第三是“观其志意”，即指望神。望神，包括神色、神志两方面，这很有临床意义，尤其是在判断病情的轻重方面。如病情很严重，但病人神志清楚，说明脏气还没有伤；若本来是个感冒，但病人出现高热、神志不清，说明邪已伤及脏气了。
第四是“与其病也”，是指观察分析临床表现。如外感病，其表现是有汗还是无汗？是恶风还是恶寒？是发热还是不发热？是属阳明经还是少阳经？是单纯外感还是夹杂有内伤的表现？这就是“与其病也”的意思。
总之，在临床上但凭脉象还不够，要察其下、适其脉、观其志意、与其病等四个方面综合起来分析，我觉得这些认识是很宝贵的，这是中医学对诊断的最基本的要求。
“拘于鬼神者，不可与言至德”，是说对迷信鬼神的人是不能与之讨论医学理论的，不论是病人还是医生，都“不可与言”，搞迷信邪说是解决不了什么问题的。“恶于针石者，不可与言至巧。”“恶”是“厌恶”之意，“针石”是泛指治疗，“恶于针石”就是拒绝治疗的意思。中医学在《内经》那个时代，用方药治疗还不是主要的方法，最早的药书《神农本草经》是汉代的东西，比《内经》要晚出，当时主要疗法是靠“针石”，“针石”泛指粗细不同的针。有病治病这是实事求是的态度，有病了拒绝治疗，就不用讨论具体的技术、经验了，这是“恶于针石者，不可以言至巧”的意思。“拘于鬼神”就是扁鹊所说的“信巫”者，“恶于针石”就是扁鹊说的“不信医”者，扁鹊认为凡是“信巫”或“不信医”者，这种人的病是治不好的。这说明病人对医生不信任，治疗就不会有好效果，因此文献最后说“病不许治者，病必不治，治之无功矣”。本来绝大部分的疾病是可以治愈的，但是由于“不许治”，不相信医药对病的作用，这个病肯定就治不了，勉强治之也是徒劳无功的。在临床上，我们都有体会，病人如果在思想上有了障碍，不跟医生合作，医生再有本事也难以收到理想的疗效。
此章文献提出的察其下、适其脉、观其志意、与其病的观点，是中医诊断学的重点所在。在临床上，有的大夫片面强调切脉的作用，宣扬三个指头一搭什么问题都看得出来，甚至转氨酶多少，血沉怎么样，都知道了。有的病人也是这样，你问，他不答，认为高明的大夫，不用问就能知道病在哪里。只凭切脉就下结论往往是片面的，当然也不排除看病看多了，有了经验，也能遇到不问便知的情况，但是作为一个医生，出于对病人负责，应该做到全面观察后再下结论，这也是此篇文献的精神所在。