卷中

五脏风寒积聚病脉证并治第十一

论二首　脉证十七条　方二首

肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。肺中寒，吐浊涕。肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。

【按】五脏风寒者，外感之气病也．《内经》云：风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也；或痹不仁、肿痛，当是时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺。弗治，肺即传之肝。弗治，肝传之脾。弗治，脾传之肾。弗治，肾传之心。弗治，满十日，法当死。此与仲景所言，同源而各歧其流者也。《内经》所言者，递传之邪也；仲景所言者，直中之邪也。言递传者，则以侮其所不胜之脏见病；言直中者，则各因其所感以为病而已矣。然风寒之感人也，仲景既著《伤寒论》论之详矣，其传经之次第亦与《内经》所言别，何又于《金匮》重言之？而意旨各不同又如此？不知此仲景论杂病于《金匮》中，所以并列为各脏各病，而殊无牵引传致之义，大判于伤寒之为病，一邪而可遍及于脏腑。故叙其证之已成与证之已败，俾业医者见此外证，知证在何脏，于何脏求之，所伤何邪，于何邪治之，何脏已死，于何脉决之，于分病中立分辨证脉之法，非如《伤寒论》于一病中立分辨证脉之法也。此所以既不同于《内经》之文，复不同于《伤寒论》之说，而自成一段神理也。试就所言而逐段诠释之。

肺中风者，口燥而喘。肺主气，气郁而热，则津消口燥，气郁而逆，则息奔而喘也。身运而重，气不流畅，斯身运而重也。冒而肿胀，气不下行则冒，气不周通则肿胀也。风为阳邪，气亦属阳，阳邪并于阳气之分而阴亏矣，此口燥之本也；阳邪并于阳气之分而阳浮矣，此喘冒之本也；且阳邪并于阳气之分，而平日之里阳虚、卫气弱可知矣，此身重肿胀之本也。肺中寒者，吐浊涕。肺主皮毛，寒客于表而肺受约束，阖而不开，浊涕之所以必吐而始快也。此俱肺脏外感之证也。肺死脏者，即《内经》所云死肺脉来也。经云：死肺脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死。即仲景所言浮之虚，按之弱如葱叶，下无根之脉也。此乃肺真脏脉见，不可治之证也。

肝中风者，头目𥆧，两胁痛，行常任，令人嗜甘。肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。《脉经》、《千金》云：时盗汗，咳，食已吐其汁。肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校诸本旋覆花汤皆同。

【按】肝中风者，头目𥆧。风阳邪上炎，合肝木，内风动，则头目𥆧𥆧者，合眩晕而言也。两胁痛，肝气侈张也。行常低，筋骨属肝，风邪入肝，而筋骨拘急，不能伸抒也。令人嗜甘，肝木侮土，土不胜而求助于味，故嗜甘也。风为木邪，肝亦木属，以木邪合木气，而动摇必在于上，头目𥆧之本也。屈曲必苦于下，胁痛之本也。且外耗其经隧之营血，内伤其胃土之真气，此行常伛、而人嗜甘之本也。肝中寒者，两臂不举，筋骨得寒邪，必拘缩不伸也。舌本燥，寒郁而内热生也。喜太息、胸中痛者，肝为寒郁，则条达之令失，而胸膈格阻，气不流畅也。不得转侧者，两胁病满急，辗转不安也。食则吐而汗出，肝木侮±，厥阴之寒侵胃，胃不受食，食已则吐，如《伤寒论》中厥阴病所云也。汗出者，胃之津液为肝邪所乘，侵逼外越也。此俱肝脏外感之证也。肝死脏者，即《内经》所云死肝脉来也。经云：死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。即仲景所言浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行之脉也。此乃肝真脏脉见，不可治之证也。肝着者，风寒湿合邪，如痹病之义也。痹在分肉则为之痹；痹在血分则为之血痹；痹在胸则为之胸痹；以气邪而凝固其血，内着于肝，则为之肝着也。着者，中于物而不散，附于物而不去之义也。其人常欲蹈者，肝脏有邪住着，而胸胁郁闷格塞，喜踊跃以振动之也。又其人先未成肝着时，但欲饮热，肝为厥阴之脏，寒湿挟风而入，又皆阴邪，以阴邪结阴分，胃中逼近而觉其寒冷，思得热饮以温之也。仲景于此出一方云：旋覆花汤主之。以轻清旋运之品，为驱邪散着之治，佐之葱以通阳，降以和血，而肝着可愈也。盖风寒中肺、中肝皆有治在《伤寒论》中，不必复赘，故单言肝着一方以示人也。肺脏不言着者，于胸痹已言之矣。

心中风者，翕命发熟，不能起，心中饥，食即呕吐。心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁疾者，死。邪哭使魂魄不安者，〔批〕经云：心病则生悲，悲则心系急，五脏六腑皆摇，摇则廉泉动，液道开，泣而涕出则为哭。心为君主之官，哭则魂魄不安者，将相皆忧也。肝藏魂为将军，肺藏魄为相傅。血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，〔批〕目合欲眠者，心病则脏腑皆虚，均无精气上荣于目矣。梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。

【按】心中风者，翕翕发热。心常恶热，风邪入而内耗其阴，热斯作也。不能起，发热则身酸软无力也。心中饥、食即呕吐，心热则胃热，易饥思食，然心热则上焦热，食入而多呕吐也。心为君火，风为阳邪，风火相煽，发热之本也。〔批〕风火两端，性皆升发，故翕翕发热，言其热淫于表；心中饥等，言其热踞上焦也。壮火食气，气耗神疲，而力亦倦，不能起之本也。心火与胃火，交炽于上焦，心中饥、食入即吐之本也。心中寒者，其人苦心病如噉蒜状，寒邪客于脂膜，而血凝气滞，如辛物之嘈杂于心也。剧者心痛彻背，〔批〕经云：背皆为阳，阳中之阳，心也。又云：五脏之系皆系于背，故心痛彻背。背痛彻心，前胸痹心痛证中已言之也。譬如蛊注，心阳气所宅，有寒邪在内淆杂，如蛊之注，绵绵不已也。诊之而其脉沉，则寒入之深，必药治之；其脉浮者，邪入之浅，阳气不久拥邪而上越，故云自吐乃愈也。其有不能吐，为法以吐之，则又屡言之矣。心伤者，有邪气以伤之也，如风寒是也，此外感气之邪也。然又有七情以内伤之，即经云：愁忧恐惧则伤心。又云：悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。此内伤七情之故也。仲景更言七伤于虚劳病中，可谓该尽矣。其人遇劳倦即头面赤，心虚阴不足，动则火生，而外见于色也。下重者，心气虚歉，如有物坠系之也。心中痛而自烦、发热，心气虚而邪气易干则痛，心阴虚而邪火易发则烦而发热也。当脐跳者，心气虚，水邪欲动而上犯。当脐跳，即欲发奔豚之机也。〔批〕脐上属心，脐下属肾，脐左属肝，脐右属肺，当脐属脾，经界昭然也。跳在当脐，小肠之位在脐上，心与小肠相表里，土为火之子，母病及子而有是症也。若云奔豚，其跳当在脐下矣。拟以肾气凌心，土能制水，不得反跳于当脐。诊之其脉弦，弦者，如揭长竿末梢，肝脉也。心脉则累累如贯珠，如循琅环。今变圆为长，变滑利为迳直，是心阴受弊，而心神有减也，故仲景言其为心脏已伤所致也。必心脏伤而后见此证，何不预为图之乎？而必俟死脏脉来耶？心死脏者，即《内经》所云死心脉来也。经云；死心脉来，前曲后居，如操带钩，曰心死。即仲景所言浮之实如丸豆，按之益躁疾之脉也。此乃心真脏脉见，不可治之证也。仲景又曰：邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。此就心病之癫狂二者言之也。五脏皆易受外邪，独心脏外邪难于得入，惟在神志之间，感动而生病者居多，故不同于肺肝脾肾俱有外邪内附之证，如肺之胸痹，肝肾之着，脾之约是也。虽脾之约与痹着不同，而胃阳之移注于脾，脾阴不足以胜之，其邪遂在脾而约脾，亦同为脾病特有寒热之不同耳。今心脏为君主之官，固非外邪可以轻干，或有外邪干之者，立不支矣，故不得有别成一病，延久而待治者。至于事之触而有所拂，情之动而有所惊，则心脏自独成一神志之证，而余四脏亦无其证焉。盖心有知之物也，故有知之邪足以伤之；肺肝脾肾无知之物也，故有知之邪不足以伤之，此一定不易之理也。所以心之见病，只为癫狂，而仲景附见于心死脏脉之下。《内经》云：帝曰：有病怒狂者，此病安生？岐伯曰：生于阳也。帝曰：阳何以使人狂？岐伯曰：阳气因暴折而难决，故善怒也，病名曰阳厥。又帝曰：人生而有病癫疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。是狂癫二证，一出于抑郁，一出于惊恐，皆心脏神明之官受病之因也。《内经》云子在母腹多惊，此为生而带癫病者言也。其长大而后之癫，自是卒遇惊恐之事而成，并无关于胎疾也，明矣！二病之初起也，必无故而邪哭，魂魄之间，若有物使之不安者，不知非怪异也，乃己身之血气少也。此血气少，非少于他脏，乃少于心脏，故言属之心也。心脏血气既少，则心虚矣，心虚神怯，其人必多恐惧。合目欲眠者，掩避隐缩之象也。眠时梦远行而精神离散，心藏神，心中血气虚，神不安其舍，而精神恍惚闪烁，如将离散也。魂魄妄行，肺藏魄，阴之精也，肝藏魂，阳之精也，合而言之，则神也，三者各异其名，而无二物也。神不安，而魂魄俱与神飘忽来去，妄行而不已也。此所以发为癫狂二疾，皆心病所由见端也。然癫狂又必有各得之故。阴气衰者，正阴衰而邪阴盛也。癫乃不识不知之状，阴邪凝闭而灵明之窍塞矣，故为癫。阳气衰者，亦正阳衰而邪阳亢也。狂乃如鬼如神之状，阳邪暴发而礼让之意绝矣，故为狂。仲景叙心脏风寒而并及此二证，见虽非六气之偶犯，却因七情之忽投，与风寒同一感受之邪，使人于论列之余，而得其大旨矣。并不出方者，自有专详之书，不能于统论脏腑各病中概及之耳。余考《内经》治狂之法，岐伯云：夺其食则已。使之服以生铁洛为饮。夫生铁洛者，下气疾也。其治癫狂二疾，见于《内经》者，则《灵枢・癫狂》篇言针刺最详，应细考之，并采用后世方书，合于仲景，而无悖于《内经》者，在主治得其人耳。仲景于此总论中，又何能尽其情变哉？

脾中风者，翁翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目𥆧𥆧而短气。〔批〕翕翕发热与皮𥆧总是风热在表之态。目𥆧又为风气通肝矣，以目为肝之开窍焉。𥆧，动也。短气，风热上拥则气促。脾死藏，浮之大坚，按之如覆林洁洁，〔批〕何云：洁洁，如覆杯之内空无有也。状冬口摇者，死。臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无文可以补缀也。

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸方　

麻子仁二升　芍药半斤　枳实一斤　大黄一斤　厚朴一尺　杏仁一升

上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。饮服十丸，以米饮汤送服也，养胃汁也。

【按】脾中风者，翕翕发热。脾为湿土，风邪入而克之，土燥而热斯发也。形如醉人者，亦风阳邪扰其阴分之象也。腹中烦重，脾属腹，有邪入而干之，斯内觉烦重也。皮目𥆧𥆧而短气者，脾失其运用之功，来风邪之克，晌晌风象，短气，气阻也。脾为太阴，风为阳邪，阳邪耗阴，此发热而形如醉人之本也。阴耗则烦，土滞则重，此腹中烦重之本也。风愈以乘所不胜，土愈以畏其所侮，此皮目𥆧𥆧、短气之本也。脾死脏者，即《内经》所云脾死脉来也。经云：死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。即仲景所言浮之大坚，按之覆杯洁洁，状如摇之脉也。此乃脾真脏脉见，不可治之证也。脾脏所以不叙中寒者，于《伤寒论》中太阴直中之寒，在经在脏，俱有专论矣，故不复赘。林亿等谓简乱非也。犹之乎有胸痹，而肺脏无复词也。然肝有肝着，心有癫狂，脾有脾约，可并叙之。趺阳脉浮而涩，浮则卫气强，涩则小便数，浮数相搏，大便则坚，其脾为约，此仲景为脾约家明其大义也。说已见于《伤寒论》中，再摘余注意而释之于此。趺阳者，胃脉之会也，见浮，胃中之阳盛可知，见涩，脾中之阴虚可知，脾胃表里相关之证也。逼汗于外者，此也；迫小便之数者，亦此也。浮盛之胃热，与涩虚之脾阴相搏，则津液日耗，大便必难。其脾燥而不能运，遂约省所出，渐至于无。此仲景主之以麻仁丸，以润燥和脾为义也。主以麻仁润燥滑肠，杏仁、厚朴下气宽中，芍药收阴行血，枳实破坚，大黄推积，无非为胃家泄其盛而实之邪，则脾家之真阴可存，不致立竭而已。肾脏中风、中寒俱不列者，亦见于《伤寒论》少阴病中，更不复赘，亦非林亿等所谓简乱也。独详肾者一证，亦犹肝着、睥约。

肾着之病，其人身体重，〔批〕阳虚湿胜，皆令身重。腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，〔批〕身劳汗出，肾家寒胜，太阳无气以卫表也。衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如，带五千钱，甘姜苓术汤主之。

甘草干姜茯苓白术汤方　

甘草　白术各二两　干姜　茯苓各四两

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

【按】肾着之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。肾着亦犹肝着，而着于肾也。肾阳虚，而阴寒风湿之邪住着于此，体重腰冷，如坐水中，腰体阴寒，而阳气凝滞也。形如水状，皮肤浮肿也。反不渴，内湿浸淫也。小便自利，饮食如故，正气上下尚行消如常，可以救治也。仲景明其病属下焦，肾脏有寒邪，而下焦俱寒冷如水，无阳气足以敷布而温暖之也。此由于身劳汗出，衣里冷湿，久久而得。汗随劳发，湿随汗敛，久久阴寒不散，日积月深，腰下冷而且痛，气血亦为之停阻不行矣。腹重如带五千钱，形容肾家寒邪重着之象如绘也。主之以甘姜苓术汤，无非燥土以散寒之治。服之腰中即温，而着者除矣。

肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。

【按】肾死脏者，即《内经》所云肾死脉来也。经云：“死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死。即仲景所言浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中之脉也。此乃肾真脏脉见，不可治之证也。上五脏各有分叙，虽不足以尽杂病之情变，而从此触类引申，亦可得无尽之法也。如必求一病一方，如后世之方书，则又不可与言仲景，共饮上池之水矣。

问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。

【按】仲景于是更言三焦之病气，设为问答以明之。问曰：三焦竭部，〔批〕三焦竭部，即三焦竭之类也。上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。上焦如雾，竭者，如雾之气化不足也。上焦之气，化为津液而注于中焦，然实中焦之气升举于上焦，而如雾之气方充满而能化，故师曰上焦受中焦气。苟中焦气不和，则阳虚气弱，先不能腐化水谷，饮食入胃停留者多，宿食之气痞塞于中焦，上焦胸膈亦不舒快，而噫气常见矣。噫气，亦气之格逆者，求通顺不得，遂噫而出也。再有下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制。下焦如渎，水血停聚之所也，亦赖中焦升降其阴阳，阳不致沉陷，阴又不使固冱，而启闭开阖顺其自然，二便方以时行。如下焦竭，是下焦之阳气竭也，遂致二便不禁制而自下，虚寒之甚者也。师言其气不和，无阳阴独，何和之有？师又言不须治，久则愈者，非听其泄脱不为援救也，言不须治其下焦，但理其中焦可也。然升其阳、固其滑、补其气、止其泄，久之阳足于中焦，而下焦之阳自不沉陷，下焦之阴自不固近，可以得愈也。如不中焦是图，而从下焦为治，茫无下手处矣。且握枢而运中焦，实上下二焦之关纽，治上治下不如理中。中者，非胃阳与胃气乎？究之胃气亦胃阳所生，胃阳皆肾阳所焙而已。盖后天一画，即先天一画，阳无二阳也。孰谓非天地人物之各正性命者哉？盖先天一画，坎中之一也；后天一画，艮上之一也，其实皆乾之一也，能使坎艮阴中之阳自全，其乾体斯大年可以坐享矣。

师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；〔批〕鹜，鸭也，其性耽水，从无屎结，便溏者如之。有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。

【按】上条为中焦阳虚者言也。又有中焦阴虚者，师又为问答以明之。师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。此三焦阴虚有邪热之证也。三焦阳府，本从火化，原贵少火之生气，不贵壮火之食气。热在上焦，肺金清肃之气不行，故为咳为痿也；热在中焦，阳明内实矣，故为坚；热在下焦血室、膀胱，阴阳不分矣，故尿血，而为淋为秘不通。然何非阳明之阳亢而津枯，遂致上焚下燔，肆其熏灼乎？盖三焦之火，即命门之火也，命门之火，即肾水中所藏也。土厚水深，此火温中健土，生意绵绵矣。惟其水浅，而火发于命门，惟其土薄，而津耗于中脘，于此求拔本塞源之旨，则胃津即肾水，无二物也。是故少阴之阴，即太阴之阴，而太阴之阴以阴济阳明之阳，斯少阴之水能以水护命门之火也，此阴阳交济而水火方不能相射也乎。遂更及于六腑中之大小肠，大肠寒者，多鹜溏，肠寒则胃寒也。小肠寒者，其人下重，小肠寒即命门寒也。中下二焦阳衰，而二证见也。大肠有热者，便肠垢，大肠热，即胃热也。小肠有热者，必痔，小肠热即膀胱热也。中下二焦阴弱，而二证见也。六腑之因，莫不根于五脏，而独胃腑又为五脏六腑之总司，因二阳下受阳明之流注，师特举此二腑以明之，见二阳之病虽分属，而实关中焦，中焦之腑虽别属而实根于阳明。可知五脏六腑有分言之必详者，有合观之必确者，有联贯通会之必如一者，何非业医者所当究心者乎？此仲景所以于五脏风寒积聚病中略言其大概，以示人因端求委，由博返约而已。如谓此仲景数行之书，便是该而且尽也，则是未博而求约，未知端而欲得委，将流于卤莽灭裂而不自知者矣。

问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，肪病也，发作有时，展转痈移，为可治。

【按】脏腑积聚病者，内伤之气病也。经云：黄帝曰：积之始生，至其已成奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。黄帝曰：其成积奈何？岐伯曰：厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒上入于肠胃，入于肠胃则䐜胀，䐜胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。此言积之生于寒邪内客者也。又曰：卒多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血，肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。此言积之生于血溢于内者也。又曰：卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。此言积之生于外感寒邪，内伤暴怒者也。生积之故多端，大约此三者可以统赅而言之。而《内经》又分属之五脏以言积。经云：黄帝曰：其生于阴者奈何？岐伯曰：忧思伤心；重寒伤肺；忿怒伤肝；醉以入房，汗出当风，伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾。是五脏致积之由，见于经文者如此。然积又不至于五脏也，且脏之内非可容积之地，积不过积于脏之外而已矣。至于六腑之聚，义同于积，亦不必定聚于腑中，与脏同一理也。但脏积有定着之病，腑聚无定着之病，〔批〕脏积有着处，阴主静而不移也；腑积无着所者，阳主动而流走也。于此遂分脏腑积聚焉。何也？脏，阴也，邪入而与脏气相依着，似有根维于其间；腑，阳也，邪入而自成一片段，惟附近于腑而不相系属。盖积聚俱为阴寒之邪与脏气相亲，以类与腑气相别而配，此亦阴阳一定之理也。故《内经》又言积成之始末与所留停之处。经云：是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊。留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强。留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时，体重身痛。留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化，多热则溏出糜。留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。此言积之成于外受虚邪，〔批〕虚邪者，不正之风邪也。内传渐深，留而不去，客于募原，稽留息止而致患也。又曰：或着孙脉，或着络脉，或着经脉，或着输脉，或着于伏冲之脉，或着于膂筋，或着于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫洙，不可胜论。此言脏腑之外，募原之间，筋脉之中，无处不可以成积也。又黄帝曰：愿尽闻其所由然。岐伯曰：其着孙络之脉而成积者，其积往来上下，臂手孙络之居也，浮而缓，不能句积而止之，故往来移行肠胃之间，水凑渗灌注，濯濯有音，有寒则膜胀满雷引，故时切痛。其着于阳明之经，则挟脐而居，饱食则益大，饥则益小。其着于缓筋也，似阳明之积，饱食则痛，饥得安。其着于肠胃之募原也，痛而外连于缓筋，饱食安，饥则痛。其着于伏冲之脉者，揣之应手而动，发手则热气下于两股，如汤沃之状。其着于膂筋在肠后者，饥则积见，饱则积不见，按之不得。其着于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅。此邪气之从外入内，从上下也。此言积之无在无不在，而不可以执一而求者也。观经之言积之由成与夫成后积之所驻，斯可与言仲景之论脏腑积聚矣。仲景乃设为问答以明之，问曰：病有积、有聚、有榖〔批〕榖之为字本如此。若夫榖乃恶木也，后人改为䅽，遂并谷亦改为䅽，又讹为㯏，皆误笔也。气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移，聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。经但言积，而师必判积聚为二，分属之脏腑者，以别其名义，示人易为辨晰也。就其依着于脏者，名之曰积，见病坚定则深也；就其附近于腑者，名之曰聚，见病流动则浅也。故积则终不移，以有所系属也，聚则展转痛而可移，以自成一片段也。若夫积聚何以成，与夫积聚何以为治？师则自尝明言也。盖经已言其所由成矣，上受乎风雨寒暑之虚邪，下受乎清湿之阴邪，中伤于喜怒之不节。经云三部之气，各伤异类，皆成致积之大原也。至其治法，经亦言之，黄帝曰：治之奈何？岐伯答曰：察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是谓至治。师又安得尽出汗牛充栋之方书，与此无穷之积聚相比属而言治法乎？是在读仲景书者，察其所痛，知积聚之何所，而法与病遇，则其应可知也。有余之邪当泻，不足之正当补，泻以除积祛聚也，补以胜积制聚也。天时春夏，则宜发越，以升其阳，而阴寒之窿塞自开。天时秋冬，则宜温和，以理其阴，而气血之宣通自利。积聚非一朝一夕之故，治法亦无小效近功之图，慎不可快意一刻，欲速不达，误施攻下，狂澜莫回，则又安可与？经曰溏出麋以比麋秽如泥也，言仲景脏腑积聚之旨也乎？

谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。

【按】师又言谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。谷气即经所谓肥气也。经云肝脉急甚者为恶言，即谵语也；微急为肥气，在胁下如覆杯，即谷气也。谷气本胃气，何以病在胁下？则肝木盛，胃土衰，木有邪积故盛，土受木制故衰，胃中饮食不能腐化，是谷气也，而肝下之积，因之䐜胀，即肥气也，按之则饮食消积，虽不减而䐜胀减，故曰愈。及再饮食，积虽未加而膜胀加，故曰复发。是此胁下之邪，乃因饮食之加减以为加减者也，即经所谓喜怒不节而忿怒伤肝，其气上逆而成者也。盖厥阴之邪，必侮于阳明，在伤寒、杂病中，无处不然也。前已屡言之，此又其一端，故肥气即谷气。是一脏一腑，公共之积，而其实依着于肝脏，而附近于胃腑者乎？依着于脏，故不减，附近于腑，故有消长。师殆举此一端，以为凡脏积腑聚，示其标的耳。越人推言五积，在肝曰肥气，在心曰伏梁，在肺曰息贲，在脾曰痞气，在肾曰奔豚，亦不过因《内经》之言而分属之，与仲景所言无异理。但仲景则就其中分别脏腑，〔批〕秦越人亦言在脏为积，在腑为聚。详五十五难。以见病邪之深浅，又复就谷气一邪以该其余，而脏积腑聚，俱可识其端倪矣。不然，何独言谷气于胁下，岂简乱不存，如林亿等所言者乎？

诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。

【按】师又为明诊诸积之大法曰：脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。盖脉来细者急也，急即紧也，紧即寒也，积之成，原因于寒，故脉未有不以寒见者。附骨者，沉也。沉而紧，因寒而积之可验者也。历举其脉见之所，以决其受病之处，即经所谓察其所痛，以知其应之法也。而其沉紧之中兼数兼迟，为有力之滑大，为无力之微涩，则有余不足补泻之，俱当于大法者可推矣。主治者详于人之病情，自善乎上顺天时之至治。仲景不能尽言，吾欲就有道而折衷之也久矣。

痰饮咳嗽病脉证并治第十二

论一首　脉证廿一条　方十九首

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。

〔批〕痰饮

【按】痰饮病者，痰为物化之病，而饮为物不化之病也。饮食入胃，胃中阳盛气足，则俱为正气正血，灌滋脏腑，敷通营卫矣，何有于痰饮？痰饮者，胃阳不足以腐消，脾气不足以旋运，而痰饮成矣。痰即食物也，入胃而胃冷不足以消之，斯化为痰；饮即水也，入胃而脾湿不足以输之，斯留为饮。二邪虽常相附而居，而其实所因各异，皆应责之以脾胃虚寒，俾有用之饮食，成为害之痰饮。善养生者，何致若是之倒行逆施乎？《内经》言饮而不及于痰。言痰自仲景始，已有痰病之说列于《伤寒论》中，复合痰饮而言之于《金匮》。细考其文，究以饮为主，而以痰为附论。可见痰即食物，虽为病而不必荡除，但能腐化水谷，在痰不必专治而自减。饮为水邪，有留伏则最难驱逐，势必分名辨证，在水必有专治而后安。此二病合论中，又宜存分晰之见，不容混其义焉。仲景乃设为问答以明之。问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。此痰饮之存于肠胃，痰与饮合成之邪也。其人素盛，故能饮啜，然肥盛于外者，中阳必弱，中气必虚，以致脾胃之正气渐衰，饮食之腐化运行者渐失其常，而盛者斯渐瘦矣。于是饮食所入，俱大半为痰饮，混杂于肠胃之间，上下流注，沥沥声响，名之曰痰饮，知其在肠胃为患也。此证之浅者也。

饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。

〔批〕悬饮

【按】饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。此有饮无痰，流注于胁下，独成之水邪也。其人渴而饮水太猛，水不全归于肠胃，因溢散于肠胃之外，膜原之间，惟胁下与肠胃相近，故即存注于此，既不属之脏腑，又不归于肠胃，独成一窝窠，如孤军悬处于僻远之地，攻伐之所不能遽及。此由厥阴之阳微弱，不能使邪随气升举消散，故名之曰悬饮，知其在胁下为患也。〔批〕肝主司泄，开窍于两阴，又主行身之侧。肝虚水积，谓之悬饮者，以肝胆为清净之腑，不与诸腑交通，无出无入，但悬于此而不去也。此证之较深者也。

饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。

〔批〕溢饮

【按】饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，渭之溢饮。〔批〕水本润下，反逆流在于身体四肢者，犹乎水激于山，风实使之也，故当取汗而可愈。谓之溢饮者，水无土制，泛滥中原矣。饮原由胃注小肠，由小肠注膀胱，此一定水行之道路也。今不归胃肠受纳，不由膀胱沛泄，而流行于四肢，必土失其防，而泛滥地上，斯四肢之内，俱为水邪所浸淫也。脾属四肢，湿土受邪，不能运气而使之消，反以运水而使之溢，则脾土固失令矣。其人中下二焦阳气，岂散处乌何有之乡乎？于是水邪混处，阳气不振，即云当汗出而散其湿亦不能矣，肢体寒湿侵没，必为疼重。此由命门之火衰，脾土不制，而水得纵其狂澜，扰害稼穑，名之曰溢饮，知其在周身为患。此证之又较重者也。

咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

〔批〕支饮

【按】咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。咳逆者，水气在胸膈上冲也。倚息短气，湿气阻隔，阴寒滞塞之象也。不得卧，上逆之甚者也。其形如肿，阳浮而弱，阴盛而凝，将使三焦上下之阳俱沉伦于水湿浸淫之中，而躯壳内外，俱为固近阴寒之邪，不可驱除矣。此由其人内外阳气全衰，里不能运消，表不能宣散，必终有濡首之凶矣，名之曰支饮，此知表里兼受其患。此证之最重者也。〔批〕支饮以其结在脏腑支系之间，逼近心脏为患，故为病较重，详见后注。支，分也，傍也，肺主气为水之上源，分支各沛而通调水道者也。气虚则水聚，言肺不能分派之故焉。支派者，肝主司泄，脾分清浊，肾操溲便之类。今既不能分疏各布，则聚于支系膜原之间矣，故曰支饮。仲景就痰饮中分为四证，层层剥入，如茧丝牛毛，循求方得，由浅及深，由里达外，由一处而散见于周身，由一勺而弥漫为江海。苟能思患而预防之，何至遽为沦没乎？大抵阴寒之邪，渐不可长，履霜坚冰，易严其戒。仲景不惮历举以示人，本详且尽也。人自不察，师乎何尤？

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。〔批〕水在心下而坚筑等，水能克火而心畏也。水在肺而欲饮水，津化涎沫而内液枯也。水在脾而身重，睥不制水，湿胜则重焉。水在肝，胁支满而嚏痛者，肝主人身之侧，满则水积于此也。少阳为枢，位居上下之中，嚏则气道不通，因乎支满则痛矣。水在肾而心悸者，水盛有余，心预恐其上凌也。

【按】师又为就其五脏以明水邪，见痰饮之为害，亦同于积聚，无在无不在也。如水在心者，心下必坚如筑，短气，恶水不欲饮，正气为水邪阻隔使然也。水在肺，吐涎沫，欲饮水，正津为水邪格而不上，反见咽干口燥而欲饮水也。水在脾，少气身重，脾以湿土，受水以益其湿，运旋之令不行，气觉其弱而身觉其惫矣。水在肝，胁下支满，嚏而痛。支满胁痛，即悬饮之证；嚏而痛者，厥逆之气随嚏上冲而作痛也。水在肾，心下悸，邪侮不胜，直犯天君，水邪之最逆者也。五脏各可以有水邪如此。然五脏之邪必问之脾，脾之失燥必问之胃，胃阳之不足必问之命门，是握要在胃，而奠极者在肾，此水邪所由聚散之大关也乎。于此无事而持养之有素，有病而治理之得方，虽偶有痰饮，自去而不留。何有留饮？有留饮者，必内培之失宜，而医调之无当也。

夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。

【按】师又为明留饮之证。如心下有留饮，其人背寒冷如掌大。〔批〕心为阳中之阳，其腧在背脊第五椎，心下留饮则心寒气不外达，则背寒如掌大者，言冷只在本腧所也。心下阳分，饮之得留，阳衰可知。阳衰必恶寒，况有留饮在心下，而胸膈之间阳气俱不能升布矣，因之背亦恶寒，觉冷如掌大。着于背而不散，其实乃饮留于心下不散也。背为太阳，在《易》为艮止之象。一身皆动，背独常静，静处阴邪常客之，所以风寒自外入，多中于背，而阴寒自内生，亦多踞于背。由于艮上之一阳衰弱无力，故艮下之二阴凝滞有象。用《易》之君子，见此证而不知扶阳抑阴也，不可与言《易》，且不可与言医也。

皆饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。

【按】再有留饮胁下者，胁下痛，必引缺盆。少阳之经行两侧，肝胆受邪，阴寒上升，掣引作痛及于肩臂也。咳嗽气升则阳升，阴寒凝滞作痛者，咳嗽振切，而痛暂息，亦阳微阴盛。厥阴少阳之间，水邪阴冱，非升阳壮气，无除邪之治也。

胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有皆饮。

【按】又有胸中留饮者。胸膈至高，阳气所聚，何至留饮？留饮者，阳气不充也，故其人正气为水邪所逼迫，正津为水邪所阻格，短气而渴之证见矣。且随肺气流注于四肢，骨节之间俱为阴寒之水邪所浸，遂致历节，难于屈伸而痛矣。〔批〕胸中为胃家之上部，四肢为脾土之本末，故留于斯，湿淫四末，痛必在于四肢历节焉。营卫亦为水邪所混，流行不能畅遂，脉遂见沉矣。此留饮较胁下痛引缺盆者，又深且盛，俱阳渐衰，阴渐盛，气渐不行，水渐无制之象也。上二证同为留饮，而分深浅轻重不同如此。苟施治得法，留者尚可去，为其显居露处，药力可以涤荡之也。再久而失理，留者入而愈深，自成窝巢，盘踞居之，留饮竟为伏饮矣。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身𥆧剧，必有伏饮。

【按】仲景又为明伏饮之患。如膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身𥆧剧，必有伏饮。留饮在内虽为病，而病不过在饮论饮，不致肆出为害。若久而且深，其邪根维于险阻之中，遂致变动于躯壳之内。膈上病痰，满喘咳吐，有伏饮以为之根蒂，其气逆而上冲也。发则寒热交作，邪正相搏，阴阳互争之故也。背痛腰疼，阴盛而凝，背乃太阳所行之道路，阻碍不通，故痛疼也。目泣自出，上实下虚，为水逆之邪逼而出也。其人振振身𥆧而剧，阳虚憎寒，则振振阴气外逼，则身𥆧而剧。〔批〕诸症皆伏饮内寒逼阳在外之候。莫非伏饮存在于中，阴邪盛于里，遂将成无阳阴独之证也。及此而预识之，犹可为桑榆之收功，再延误而浸长焉，愈不可为矣。留优二饮，为患如此，主治者宁可不早辨之脉证，而急图之乎？

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后里虚。脉偏弦者饮也。

【按】仲景必为详示之。夫病人饮水多，必暴喘满，此留饮之所由生也。其人非阳虚津衰，即阴虚火盛也。饮之所以得留者，本以虚为之基，是先已筑留伏饮之基矣，兼以食少饮多，脾胃之正气正阳消歇不振可审也，水焉得不停心下乎？食少则脾湿失运也，饮多则胃热亡津也，饮入而无救于渴，只为停蓄之邪而已。心下阳分，岂水邪可停留之地？甚者必上犯心主，以水克火于密勿之内，乃至危之机，《伤寒论》中已言之。其微者，亦能阻隔正气，令气不通顺，而水邪愈能稽阻其宣导矣，虽但见短气，而久亦为害不浅也。其证如此，再诊其脉以辨之，如脉两手俱弦者，寒也。寒在何处？寒在中也，中即里也，里阳衰而阴寒盛，此水邪留伏之本病也。其原于大下后，不为温补，故里虚而易致外邪之相侵也。人身里如城府，宫中虚无人，盗贼窥于外，狐鼠踞于内矣。再诊之偏弦者，饮也，乃饮所注而为留为伏之所也。此仍于仲景论积聚之脉明其说，双弦者，脉两出也，彼言积在中央，可知此乃寒在中央也。彼言脉出左，积在左，脉出右，积在右，可知此饮之为左为右也。言双弦之寒，为饮本病之所原；言偏弦之饮，为饮标病之所居。仲景之示人，可谓恺切详明之至者矣。

肺饮不弦，但苦喘短气。

【按】由此弦脉而论之，凡饮必弦矣。此诊不弦者，迨支饮之留伏于胸膈者乎？支饮之为病，较余三饮为甚，以其近于心肺，势处至逼也。再由留而伏，心肺之间支饮伏焉，宁不百怪俱见，他变杂遝而至者耶？仲景言肺饮，即心肺间之支饮也，言不弦，弦脉为病尚浅，不弦则必见沉紧而为病至深矣。惟但苦喘短气，似饮病之常，而其本原则至剧也。〔批〕此肺有饮而脉不弦，以饮在上之故。观下文其脉平三字，似兼软濡之象，而沉取则沉紧，此所以为支饮在肺之喘不能卧，加短气也。

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

【按】遂并支饮之脉证而并明之。支饮之证，亦喘而兼不能卧矣。若肺饮而非伏留之支饮，则但吐涎沫，饮水而已。肺饮无短气，而支饮则咳逆倚息气短并见，此支饮之留伏心肺之间，胸膈之上，有似于肺饮而实轻重深浅俱不同也。再辨之于脉，其脉反平。平者，不弦也。若为肺饮，上以候上，焉得不浮而弦之脉见乎？今其脉平而不弦，必浮取中取俱不弦也，然则沉取之，必弦紧可审矣。仲景言其脉反平，为中取之而言也。至于沉者有留饮之脉，早已言之于胸中有留饮之条也。可见，此肺饮不弦及支饮亦喘二条，为支饮之留伏胸膈者，言其病至深重也，以见不同于肺饮之浅邪也。人孰能于言脉不弦、言脉平〔批〕辨证由脉静细可思，而识先贤之奥旨哉？饮之为证为脉次第言尽，而后及于治法。请先就痰饮之明之。

〔批〕治痰饮法。

病痰饮者，当以温药和之。

【按】病痰饮者，当以温药和之。痰生于胃寒，饮存于脾湿。温药者，补胃阳、燥脾土，兼擅其长之剂也。言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必不少开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。言攻下者固非，专言温补者，亦不达和之二字之理也。仲景之言，一字千金不能易者也。试论仲景次第治四饮之法。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

茯苓桂枝白术甘草汤方　

茯苓四两　桂枝三两　白术三两　甘草二两

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

【按】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。此饮之在胃而痞塞阻碍及于胸胁，甚至支系亦苦满，而上下气行愈不能利，清阳之气不通，眩晕随之矣。此虽痰饮之邪，未尝离胃，而病气所侵，已如斯矣。主之以苓桂术甘汤，燥土升阳，导水补胃，化痰驱饮之第一法也。胃寒痰生，胃煖则痰消也。脾湿饮留，胃燥则饮祛也。可以得此方之大义用之诸饮，亦无不行矣。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见妇人杂病中。

【按】即其人兼短气之证，不专以痰饮论，而可以支饮论之。然导水之外，无治水之法也。亦主之以前方，可见支饮亦可治也。以此法又为利小便，而不伤于强迫其小便，亦为第一法也。仲景又主之以肾气丸，以附桂入六味滋肾药中，益火之源，以烘媛中焦之阳，使胃利于消，而脾快于运，不治水而饮自无能留伏之患，是治痰饮以升胃阳、燥脾土为第一义，而于命门加火，又为第一义之先务也。

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方　

甘遂大者三枚　半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓　芍药五枚　甘草如指大一枚，炙，一本作无

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

【按】是法俱本王道为治，亦德礼之道齐矣。若夫顽梗之徒，有不率教化者，何以处之？仲景又出一法。如病者脉伏，为水邪所压混，气血不能通，故脉反伏而不见也。其人欲自利，利反快，水流湿而就下，以下为暂泄其势，故暂安适也。然旋利而心下续坚满，此水邪有根蒂以维系之，不可以顺其下利之势而为削灭也，故曰：此为留饮欲去故也。盖阴寒之气立其基，水饮之邪成其穴，非开破导利之不可也，主之以甘遂半夏汤。〔批〕何云：甘遂甘草性相反也，今并用者，二药相攻，饮乃自排荡而去也。蜜能解毒，故用之誌慎也。甘遂以驱邪为义，半夏以开破为功，而俱兼燥土益阳之治，佐以芍药收阴，甘草益胃，更用蜜半升，和药汁引入阴分阴邪留伏之处而经理之。八合顿服，求其一泄无余也。此乃刑政之用，足以匡德礼之不逮也，况仍不失其本意乎。此仲景之治痰饮也。然凡饮之留于肠胃之间者，苟不致于别立窠穴，皆可顺其势而利之矣。

〔批〕治悬饮法。

脉浮而细滑，伤饮。　脉弦数，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

十枣汤方　

芫花熬　甘遂　大戟各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓、，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。

【按】再为明悬饮之证脉与治法。脉浮而细滑，伤饮。脉浮而细，即弦也，兼滑，饮中有痰也，此痰饮之脉也。但在胃则不浮矣，浮必不在胃也。如于左右见者，即前言偏弦之脉也，知非痰饮之在肠胃，而为悬饮之在胁下也。又有脉弦者，悬饮也，兼数者，挟热也，仲景何以反言寒饮？饮自寒而挟者自热也，所留之饮，为阴寒之水邪，水邪既留，湿上甚为热，寒水与湿热相搀，遂成寒热杂合之饮证矣。冬天寒，从热治而妨于脉数之湿热；夏天暑，从寒治而妨于阴寒之水邪，故言冬夏难治也。仲景于治积聚中，常言勿逆天和矣。时令之气，与病邪原相消长也。水饮亦积聚之一端，复与此言冬夏难治，可因之而推四时皆有难治之故，又必皆有乘时易治之理矣。苟非知天知人者，何足以明于此哉？况寒热杂合之邪，治寒妨热，治热妨寒，原有难治之道，不必定在天时。主治者于此，容昧乎寒因热用，热因寒用之法乎？凡病皆有寒热杂合之邪，亦皆有寒热杂合之治。独在胁下，近于厥阴少阳，更为阴阳寒热进退往来必由之所，其成寒热杂合之证更易，是非于二经求寒热杂合之治，将茫然无下手处也。〔批〕明快而精细。于何求之？诚求之于《伤寒论》中少阳、厥阴二篇，升降和解之义大明矣。知此难治者，庶乎未必难治也。虽《伤寒论》中所言者外感，而悬饮系内伤，苟能明治脏腑相连，寒热掺和之法，而胁下之邪自有开破之方矣。此俱仲景言悬饮在胁下之奥旨，千古无人勘破者也。遂明言悬饮之脉证，脉沉而弦者，悬饮内痛。前言浮为悬饮在胁，今又言沉为悬饮在胁，何也？前言脉浮，连而细滑，作一句读，浮而细者弦也，浮细而滑者，弦之数也，此于关部之中取候之也，即所言寒热杂合之水邪在胁下也。此言沉而弦者，沉取亦见弦也，饮之根系于胁下，少深者也，此于关部之沉取候之也。推之前言肺饮不弦，乃于寸部中浮取不弦也。肺饮于寸候之，浮取应弦不弦则无饮，然却有饮，是浮取不得，中取沉取必得也，故知其非肺饮，而为支饮也。今悬饮之脉浮取浮细，中取细滑者，一诊法也。中取细滑，沉取沉弦者，又一诊法也。俱就悬饮之邪，结有浅深，故脉之浮中沉三候，分应之也。沉取既弦，则邪之深伏胁下，必咳唾引痛，前已言之。可知此脉三条，俱为悬饮言诊法也。遂出悬饮治法一则，病悬饮者，十枣汤主之。悬饮之在胁下，自成一巢穴，如孤军独立，非单刀直入之将入虎穴而求虎子，不足以破其险阻也。芫花、甘遂、大戟，专主逐水去湿，直达水饮窠囊之处，取其效甚捷；和以枣肉，令不伤胃。治水之专剂，正所以攻胁下屈曲之邪，至当不易也。服法斟酌强羸人，快后养以糜粥，皆全胃气也。此仲景治悬饮之一法不尽者，应于《伤寒论》中少阳、厥阴二经求治法也。仲景已论于《伤寒》，故不复及。

〔批〕治溢饮法。

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。

大青龙汤方　

麻黄六两，去节　桂枝二两，去皮　甘草二两，炙　杏仁四十个，去皮尖　生姜三两　大枣十二枚　石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。

小青龙汤方　

麻黄去节，三两　芍药三两　五味子半升　干姜三两　甘草三两，炙　细辛三两　桂枝三两，去皮　半夏半升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升；去滓，温服一升。

【按】溢饮之治则何如？仲景言病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。饮既泛溢于四肢，身体疼重，非由他重，可以宣导矣。得汗而皮毛所出之汗，无非水邪，以风胜湿之义也。大青龙本行水之神，用以驱治水邪，兴云致雨使阳无所郁而气畅，阴无所凝而水消。方解在《伤寒论》中已详之矣。服后忌汗多，汗多则助湿，温粉粉之，使皮肤干燥，又以燥胜湿之理也。至小青龙之用，又全以燥土除湿为义矣。大抵溢饮之证，未有不兼风寒之外邪者。风寒多湿少者，大青龙可用也；湿多而风寒少者，小青龙汤可用也。俱于《伤寒论》中备载其说，主治溢饮者，尤当参观而求明焉。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方　

木防己三两　石膏十二枚鸡子大　桂枝二两　人参四两

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己加苍苓芒硝汤方　

木防己　桂枝各二两　人参四两　芒硝三合　茯苓四两

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

【按】支饮之治则何如？饮何以名为支？支饮之为证，何以独重于别饮也？可闻其说乎？盖支饮者，不在胸中，不在心下，不在胁下，而自立一窠穴也。窠穴在何处？其在支乎？支者，脏腑维系贯通之系络也。在《伤寒》邪不结胸，又不作痞，独成一证，谓之支结，亦此理也。此支既为系络，何处容饮？不知系络亦有膜原，此饮即以募原为其囊槖，而混处其际，不惟使脏腑之正气不能充周，且随系络而流注其寒湿之邪于脏腑之间，为害不至大乎？况其地分，即肺所以行气之系，脾所以输精之络也，此而有邪，上焦已塞，中焦已滞，焉得不咳逆、倚息短气、不得卧诸证俱见乎？更将藉此系络，行气输精者，遂行输水邪于周身矣。其形如肿，真肿尚在皮肤，此如肿则在分肉之间、经络之内矣，较之皮肤，尤深而且奥也。此邪所踞，乃至要之所，所行乃至深之道，故此地饮证为患独大而切。此支饮之名，所以揭出三证之后也。千古以来，言支饮支结者，总不实指其邪之所在，何以能如经言察其所痛，而知其应乎？今谬表出之，不知有当否？请以《经络汇编》之说质之。《经络汇编》云：手厥阴心包络经，一名心主，即膻中也，总一经而各异其名耳。其形质在心下横膜之上，竖膜之下，与横膜相连，而黄脂裹者心也。其脂膜之外，细筋膜如丝，与心肺相连者心包络也。然包络非止于心联络而包之已也。其实一脂膜罗膈相联，与脾之大络，腹内之脂膜，遍彻腔中，统系于脊，脏腑藉此以相联，脏腑之气血，即藉此以相贯。既系于脊，则脏腑与躯壳相联必借此，脏腑之气血与躯壳相灌亦必借此，则包络实脏腑之总司也。有名有形，所谓无形者非也。其经之脉，起于胸中，出属心下之包络，由是下膈，络于三焦之上脘、中脘。其支者，自属心包，上循胸、出胁、下腋，观此则支饮之邪所寄之域可明矣。其支饮之得名，即以其经脉之支者又可知也。故余言之系络，即《汇编》所云脂膜罗膈也；余言肺行气之系，脾输精之络，即《汇编》所云脏腑躯壳，俱借此相通贯气血也。复就其支脉之起于胸，下于心下之包络，而得支饮之名。然则支饮非客于心包络，将奚托乎？以此知《伤寒》之支结，亦结于此而已。〔批〕千古无人道着。此证之所以独深而且迫也乎。支饮之窠穴既得，可以行征伐之令矣。仲景为出治支饮之法云：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色薰黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。言膈间，而罗膈之上、脂膜之间为邪之所在更可明矣。近于肺而逆，故喘满。迫于心而滞，故痞坚。胸膈留阴湿之邪，阳气不能敷达，故面色黧黑。寒湿之气，合饮邪伏留于上部，阳为所郁，故脉沉，内伏阴塞，故脉沉而且紧。证脉一一相符，为支饮无疑也。虽饮在胸膈，可以涌越，而脂膜之中立有窠穴，非吐可尽其邪，所以不愈，主之以木防己汤，以防己除湿逐水为君，以石膏清热利水为佐，以桂枝升阳益胃，人参补气调津，为主治之主治，使邪去而正不伤，且使正旺而邪可自去，诚治支饮不易之法也。虚者邪气微，可以得汤，饮除而愈。实者邪气盛，饮除之不尽，三日后聚则复发而不愈，前方去石膏加茯苓、芒硝，专力破坚逐水，添兹劲旅，直捣深穴，破寇安良，收功可必矣。前方用石膏，恐其群队辛温风燥之药近心而心恶热，故用以镇静其君主，不致扰乱，方可剿掖庭之贼；且湿久郁，其上甚为热，亦必用辛凉以解散为驱逐也。不然，水湿阴寒，逼处胸膈，岂滋用寒凉乎？不知热因寒用，有妙道焉。谨表出仲景之意，使天下后世遵信之勿疑可矣。后方去石膏加茯苓、芒硝，以其既散复聚，则有坚定之物留作包囊矣。芒硝咸寒，破坚走水，而仍远于心恶之热以代石膏，恐其以坚投坚而不破，故以软投坚而即破也。非仲景孰能于近心之处，用远热之法，治寒湿之邪若此之神妙者乎！后学慎勿轻言能读仲景哉！

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

泽泻汤方　

泽泻五两　白术二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方　

厚朴一尺　大黄六两　枳实四枚

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见肺痈中。

【按】仲景又言心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。心下与膈间，俱支饮留优之所，愈知为心包络矣。冒眩者，风木之病。不知水湿之气逆冲，而阳气不能宣达，亦能冒眩也。泽泻利水，白术燥土，水土平则地宁而天清矣。又有支饮而胸满者，实邪也。饮有何实？饮之所停，必裹痰涎，涎沫结久为窝囊，所以为有形之邪。以厚朴大黄汤主之，以治实邪，为有物无殒之义也。又有支饮不得息者，即喘息不得卧之证也，葶苈大枣泻肺汤主之，为专逐上部胸膈水饮立法也。二法一并水饮痰涎而下之，一专就水饮而祛之。主治者视谛其脉，沉弦甚与不甚，其证心下坚痞不坚痞，再详察其正气虚实，身形强羸，择而用之，不拘于法，方可谓善遵守仲景著。

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。《千金》云：小半夏加茯苓汤。

小半夏汤方　

半夏一升　生姜半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

【按】又有呕家，似非饮病，然呕者多渴，呕而不渴，必心下有支饮也。虽其余他病，未必专属支饮，而即此一病，则支饮必他病中之兼有者也。他证为何？应详之别求其治法。至于所兼见之支饮，则可以兼呕而治之也。主之以小半夏汤。半夏燥土开气，生姜温中散寒，心下支饮可以愈，而呕可以止乎？盖呕而不渴之呕，为心下水邪逆冲，开之、逐之、温之、散之而其邪可息也。此就呕家言之，亦他证也，不专饮邪为患，而兼治之法如此，可类推于无尽焉。饮病专见者专治之，兼见者兼治之，务在不出仲景范围而已矣。

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

防己椒目葶苈大黄丸方　

防己　椒目　葶苈熬　大黄各一两

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，〔批〕何云：一丸疑误，临病酌加为妥。　日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。〔批〕口中有津，唾则津足而水气袪矣。如渴不止，则是湿热尚未全除，故加芒硝之咸寒以荡涤之。是有两层意，注意少混。

【按】又有腹满，口舌干燥者，此肠间有水气留伏也，己椒苈黄丸主之。防己、葶苈，除邪逐水，椒目燥土温中，大黄涤荡瘀热。服法日三丸，仍渐增，及口中有津液，而渴不止加芒硝。殆为湿上甚为热，热甚瘀而结，兼有积聚秽垢混杂于饮邪之中为害，其人壮盛有余之治也。非此则不可轻投者也。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

小半夏加茯苓汤方　

半夏一升　生姜半斤　茯苓三两，一法四两

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

【按】又有卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩而悸者，此饮邪弥浸于上下之证也。气逆则呕吐，气塞则心下痞，上阳不宣则眩，中阳不振则悸也，此皆膈间有支饮之水邪也，主之小半夏加茯苓汤于燥土除水，温中散寒之治，倍用淡渗，使邪从小便而去。治凡饮之大法也，不止为支饮言也。

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方　

泽泻一两一分　猪苓三分，去皮　茯苓三分　白术三分　桂枝二分，去皮

上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

【按】又有瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩。瘦人火盛于内者多，何以反有水邪？阳虚气弱之甚也。脐下悸，阴寒厥逆之气下伏也，即欲作奔豚之兆也。吐涎沫，阴寒水湿之气上逆也。腹膈间上下尽是阴邪，而阳令不行甚矣，为眩为癫，阴病无疑也。主之以五苓散导水升阳，使阴从小便宣泄，而心宇泰然矣。此以治伏留二饮，上则濡首，下则濡尾，太甚之邪也。此亦似为支饮切迫于心者言治法，而凡饮邪之盛者，俱视此为治矣，不必拘也。服法又令多服暖水，汗出自愈，既开鬼路，复通天门。五苓原为表里两治之法也，《伤寒论》仲景言之详矣。．

附方　

《外台》茯苓饮　

治心胸中有停痰一宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。

茯苓　人参　白术各三两　枳实二两　橘皮二两半生姜四两

上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

【按】又附《外台》茯苓饮，注云：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。盖为脾胃虚弱，痰饮积聚言治也。将有痰饮，已有痰饮，及痰饮驱逐后善调之计，俱可用也。乃用君子调元赞化之方也。以茯苓淡渗水饮为君，人参、白术资补其脾气，生姜扶助其胃阳，枳实、橘皮行其积聚。日三服，徐徐调理，使胃气旺而胃阳充，饮食日进，痰饮日消，营卫流通，肌体丰润。王道迂徐无近功也，岂可浅近视之哉！

咳嗽　

咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。方见上。

【按】咳嗽者；因痰饮而咳嗽也。有因外感风寒而咳嗽者，所谓形寒饮冷则伤肺也，此伤风感寒之咳嗽也；有因内伤劳倦而咳嗽者，所谓阴虚内热，火刑肺金也，此虚劳之咳嗽也；于此俱无涉也。仲景命之曰咳家，专为痰饮在内，逆气上冲之咳嗽言也。故其脉必弦，无外感家之浮，无虚劳家之数，但见弦者，知有水饮在中为患也。主之以十枣汤，使水邪有所折制，斯下注而免于上厥也。

夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，仲景之意，宜早冶以十枣汤。至一百日或一岁，则难治矣。宜十枣汤者，宜于百日一岁之前也。若谓日久饮深，宜十枣汤，恐非圣人履霜坚冰之意，总之涵泳白文自明。方见上。

【按】又如有支饮家，咳而烦，胸中痛者，水饮久积膈间脏腑之支系，壅闭瘀塞，血气不得流通，久必他变，丛见叠出，不可救药也。上逆故咳，湿上甚为热，近于心脏故烦，气血格阻故痛，此其可验之外证也。不卒死，非幸也，至一百日或一岁，有可死之道也。仲景言宜十枣汤，治之既早，邪去正复，是起死回生亦贵预计，岂悬崖可以勒马乎！

久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死；其脉虚者必苦冒；其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

【按】又有久咳数岁，饮之留伏也久矣，证之成患也深矣。诊之脉弱者，久病正虚，是其常也。久病而邪亦衰，是其幸也，可以与补正气中寓逐水饮之法，治之徐徐可收功也，故曰可治。若夫诊其脉而实而大而数，则正虚而邪方盛，欲补其正，有妨于邪，欲攻其邪，有害于正，可决其死也。然此亦为治之不如法者言耳，苟能遵奉仲景，以扶阳益气为本，以温中散寒、清热散邪为斟酌，以导水于二便、宣水于发汗为权宜，何遽致于必死乎？再为谛脉虚者之证必苦冒，脉虚则气弱，气弱而水湿混杂于中，清阳之气必不能升，如物掩覆之，所以苦冒，其人本有支饮在胸中之故显然矣。仲景又明此治，不必问之冒家也，还属之饮家，饮消而冒自除矣。

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上。

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翁热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

桂苓五味甘草汤方

茯苓四两　桂枝四两，去皮　甘草三两，炙　五味子半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

【按】又为申明咳逆倚息不得卧用小青龙汤后，多唾口燥者。辛热之药能散发阳气飞越于外，内不和则口燥，口燥则多唾也。诊之寸脉沉，尺脉微。寸脉沉者，支饮有窠囊，欲去之而不能尽去也。上以候上，上乃阳分，而阴寒之邪踞之如此牢固，上阳不振明矣。尺脉微者，正阳虚于下，而阴寒之气斯厥逆而上奔也，下阳不振又明矣，于是手足厥逆，气从小腹上冲胸咽。阴寒之僭越，上下全无阳令，更甚明矣，于是手足痹而不仁，其面翕热如醉状，下有阴寒逼越，上有假热浮游，竟与少阴下真寒上假热证无异也。其气既上冲胸咽，复下流阴股，任其奔驱，如入无人之境，周身之阳俱不充也又明矣。阳不充则气不化，又有阴寒之邪痞塞于下，小便必难，清阳之气不能升举，必时复冒，皆阳亡阴盛肆往来上下为患也。既服小青龙所以得此者，阳散于外，正气不足以胜邪也。正气不能胜邪，遂与之固冱于躯壳之内，其邪抗拒不服，反欲逐灭其阳，渐至不返。见此急宜固阳，专以扶阳逐水、补气收阴为法，足以匡小青龙之不逮矣，救小青龙之堤防，而为之再造，务期阳返于舍也。茯苓渗水，桂枝扶阳，甘草补中，五味收阴，盖防其上冲外散，类于亡阳奔豚等症，故治法亦归于扶阳抑阴为用也。

冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两　甘草　干姜　细辛各三两　五味子半升

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服平升，日三。

【按】服后如冲气即低，是阴抑而降矣。然降而不即降，反更咳、胸满者，有支饮在胸膈留伏，为阴邪冲气之东道，相与结聚肆害，不肯遽降心从阳也。法用桂苓五味甘草汤去桂枝之辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散，则胸膈之阳大振，而饮邪自不能存，况敢窝隐阴寒上冲之败类乎！虽云以治其咳满，而支饮之邪亦可骎衰矣。

咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水，茯苓桂枝五味甘草汤去桂枝加细辛干姜半夏汤主之。

桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

茯苓四两　甘草　细辛　干姜各二两　五味子　半夏各半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

【按】然咳满得即止矣，而更复渴，冲气又复发者，何也？仲景自明其理，谓以干姜、细辛之热药用以治饮，热行于上焦，所以法当渴也。此无妨于事，饮去则津生，津生则渴止，不须周章多事也，故法当遂渴。而渴乃不久其渴反止，此又何故？盖饮故也。饮去何以复谓之饮也？饮必由胸膈入胃起肠下，于小便宣泄也，成暂渴，所以谓之饮去也；或者支饮一证，较他饮证独深，有不能尽去之邪，所以渴止。验之于法当冒，冒者且必呕，呕者支饮不尽降泄，又必逆冲作呕致冒也。气无息不往来上下，而邪即随之升降，一定之理也。主治者见此余邪复升而上冲，亦不必更张其治法也，加半夏之辛苦以开以散，前药用之，可以收全功矣。

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。〔批〕此仲景之治法也，即圣人慎疾之意也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两　甘草三两　五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升　杏仁半升，去皮尖

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

【按】再有连服前药水去呕止矣，但其人形肿者，又何故？形肿者气浮也，即支饮中如肿之证也。阳浮弱于外，而阴盛凝于里也。前方加杏仁降气为主治，气降而饮自行，肿自消矣。如肿之证，似四肢之溢饮，而非四肢之溢饮，乃支饮也。溢饮之水在皮肤，支饮如肿之水在分肉之中、经络之内也，所以皮肤之水可发汗，而经络分肉之水不可发汗也。况如肿之证，阳已外浮，阴已内盛，何可重汗之以亡其阳？所以仲景云：其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。其人痹者，阳不充周也，若逆而治之，其阳愈衰，必成厥逆之证，见阴盛之不宜更弱其阳也。其人血虚者，即经络分肉之间隧道空虚也。虽是血虚，究为气弱，既为气弱，即为阳浮，麻黄发越阳气，愈无内固之守，何以消饮邪、行气逆，而为阴寒内盛之防御哉？此所以以杏仁降气行水于内，而且温中理脾，不同于麻黄之治溢饮也。此仲景为正阳顾虑者深切也。

若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。〔批〕此条乃阳盛之人而有存饮者。有饮不可谓之阳盛，然火邪盛亦谓之阳盛，以湿生热耳，故可以大黄行之。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓四两　甘草二两　五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升　杏仁半升　大黄三两

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半开，日三。

【按】若其人面热如醉，此湿热之邪混杂于肺胃，故其色见于面也。面属胃，胃热上冲熏其面，而面赤发热，一定之理也。加大黄以利之，热泄而水自全涤矣。湿上甚之热，常混杂饮邪湿热合而为痛，如脉弦数，有寒饮之证是也。其法治寒热杂合以逐水而热清，重则十枣汤、丸，轻则五苓散是也。下有实寒，上有浮热者，如多唾口燥，而手足厥逆，面翕热如醉状是也。其治法扶阳渗水，补中收阴而热敛，桂苓五味甘草等汤是也。辛热药行，饮去而胃津亦伤者，胃热上冲，面赤发热是也。其治法用调胃之药于前方，胃中浊气去、津液生而热息，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤是也。饮证为寒因，而成证后，不能无所挟之热，明乎此三者，则所挟之热，虚实真假，可兼理之无误矣。仲景自叙用小青龙汤后，历述其变证，而随证以立法，病情无方，用法亦不穷，诚神明在手，变化由心者乎。人能由此而层层推求，尽其情，通其变，何病不足治乎？惜乎滞碍之意多，权宜之知少，总由于理不明诚不格而已矣。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。方见上。

【按】仲景又言先呕后渴者，已言之。盖呕者水逆，而渴者，药行也。乃有先渴后呕者，何如？先渴后呕，则亦水逆也。水停心下，阻隔正气不升，则正津不上于胸咽，故渴也。渴必饮水，水得水而愈滋其冲逆，所以先渴而后必呕也。此属饮家，当治其饮，不可以为渴家治其渴也。治饮则用辛燥，治渴必用寒润，大相矛盾矣，可不明其属于何家，而妄理乎？主之以小半夏加茯苓汤，无非渗水开格，温中散寒为治也。方义已见，不复赘矣。以上仲景就咳嗽胸满或呕或渴言证，历叙其由来至详矣。然不过为饮家兼见之病，治饮而诸患自息，余故首言咳嗽不止于痰饮。〔批〕嗽病有二，非痰饮即虚劳耳，故皆附见而为兼病。凡为喘满，为作渴，为呕吐，为面热，甚至为手足厥冷，为眩冒、烦悸，种种难以名言，但于饮邪识其端倪，则无不可兼理之，无难矣。明乎此，即痰亦饮家所兼见之证，况其他乎！仲景此篇即专以饮病名篇也可矣。

消渴小便利淋病脉证并治第十三

脉证九条　方六首

厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之不止。

【按】消渴病者，津液病也。《内经》云：水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗，悲哀气并则为泣，中热胃缓则为唾。邪气内逆，则气为之闭塞而不行，则为水胀。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，则为津，而流不行者为液。是消渴之为病属之津液也。中气盛，胃阳足，则津液流动，而能润喉舌，灌胸膈；中气虚，胃热盛，则津液枯耗而不能润喉舌，灌胸膈，斯渴作矣。甚则旋渴旋饮，旋饮旋消，而消渴成矣。此消渴之为病，属之津液，而津液之有余不足，又属之中气与胃阳矣。然《宣明五气篇》所言五脏化液，何独以肾之液为唾乎？观以肾为唾之旨，知唾之足不足更关于肾，不止胃阳中气而已焉，何也？肾之水，水源也，五液皆与之相流注，源长流洁，源短流浊，洁则易为通利，浊则易致枯涩，一定之理也。必肾水先不足，而津液方不能润喉舌而灌胸膈，又本证中之本证也。然复何以渴而且消哉？亦应于肾求之。肾中水竭，则命门火发，命门火发，必缘木而升。盖龙雷之焰，助以烈风，震于乔树，而后可焚燔肆志，焦灼随意也。所以消滴一证，既责之肾水，再责之肾火，终责之肝木，阙一不可与言消渴之由来矣。仲景于《伤寒论》中厥阴径苜言之，复移是条于此以申明之。〔批〕喻氏谓谬简于此，岂然？殆谓《伤寒》外感，递传少阴之热邪，由少阴而厥阴，由厥阴而上冲，可以致消渴，则外感证中之消渴也。杂病内伤，渐竭少阴之热邪，亦由少阴而厥阴，由厥阴而上冲，可以致消渴，则内伤证中之消渴也。病虽各因，而证为一证，证虽异义，而原本则同。明乎此，则可与言仲景之论消渴属之曰厥阴之为病矣。然则此消渴也，非肾火缘木而起肝火，肝火上升而为膈热，何以饮多消多若是乎？谛其证必气上冲心，心中疼热，一皆水不足而火有余之象也，于是其人善饥而食。此何以故？以胃虚而膈热，热必入于胃，胃中蛔虫因热而不能安，伏于胃之下脘，乃乘热而浮游于胃之上脘，胃热故善饥，蛔在上脘，故不欲食，食入而蛔在食下则相安，食入而蛔反在食上则吐蛔，此胃热之所致也。医家见为胃热矣，以为可下矣，不知胃若实热方可下，此胃热乃虚热也。肾水枯竭之人，胃气不足久矣，徒以热入胃中，耗其津而扰其蛔，而初无实邪可以攻伐也。设误下之，下利自不可止矣。遽可因胃热不辨虚实，而轻言下乎？此非滋其肾水，养其肝木，充实其阳气，宣散其邪热，则消渴之证未易言除也。于此误下固非矣，即妄用寒凉，以为能滋阴止渴，不知阳火以滋阴而渴止，阴火以滋阴而渴证且更它变矣。故主治者，壮水之本，法之要也，益火之源，尤法之要也。阳能生阴，阳足而阴自足，是又本治中之先务也。学者详焉。

寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，一作紧〔批〕按原文为消谷，为大坚。大坚即大便坚也。一作紧，非。气盛则溲数，漫数即坚，坚数相搏，即为消渴。

【按】试就其脉滞之，寸口脉浮而迟，浮则为虚，迟则为劳，虚则卫气不足，迟则荣气竭。浮者，浮取大而无力也，迟者，沉取涩而不滑也。寸口主肺属气，浮弱之诊，中气不足，而卫气何有于足乎？寸口又主膻中属血，涩迟之诊，心血不足，而荣气何得不竭乎？一言虚，阳虚气病也；一言劳，阴虚皿病也，合言之，则虚劳内热消渴之证甚明也。此其一诊也。再诊趺阳阳明胃气也，脉浮而数，浮者气散而不收也，数者热盛而不熄也。气散不收，则流注多而漫无检制，热盛不熄，则谷虽消而津液日亡，所以气盛而小便常苦多，故溲数。溲数而津液日益耗，大便愈坚。以大便坚与小便数相搏，而正津亏竭，邪热炽盛，胸膈躁烦，口舌干裂，求救于水，水入气不足运，随波逐流，直趋而下，饮多溲多，无补于渴。此消渴之热发于肾，冲于肝，而归结于胃，受害于肺也。是可就证脉决之，而无所疑也。

男于消阔，小便反多，以饮一斗，小便一午，肾气丸主之。方见妇人杂病中。

【按】仲景于是立法以济乏。如男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者，即所谓溲数相搏之证也。主之以肾气丸，纯就消渴本源肾经为治，俾水足于肾，火固于命门，则肝木得水而敷荣，免焚燔之患矣，肺金无热以耗液，更免干燥之虞矣，而消渴止矣。此即壮水之本，益火之原，兼施并济者也。

脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。方见上。

【按】然又有证亦消渴而因不同者，又不可概以虚劳目之也。如脉浮而小便不利，则非水无制而火衰，火升上而津耗之证矣。其脉亦浮者，必风湿外感之邪也。表外中风，脉必浮；内有湿热，故小便不利；正津为湿邪所格，不能上于胸咽，故消渴。是饮多而不小便，水为内热所消，非同于虚劳之饮一斗，溲一斗，以小便为消也。惟宜利其小便以除湿邪，湿去热自除，热除渴自已；又宜微发其汗，使风邪自表而越，湿亦随之外出，热亦随之外出矣。主之以五苓散，导水清热滋干，且用桂枝驱风邪于表，表里兼治之道，为外感风湿，内生邪热者治消渴，与虚劳之消渴迥不同也。于何辨之？辨之于小便利不利，小便利而消渴者，虚劳之证，责之正不足也；小便不利而消渴者，风湿之证，责之邪有余也。是在主治者明以辨之，慎以持之而已。

渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

方见上。

【按】又有风邪外感，内伤水气，水气上逆，饮入即吐者，此非消渴之证，与消渴正相反，一水入即渴，一水入即吐也。此名之曰水逆，其人小便亦必不利，亦宜五苓散主之，导水清热滋干，虽同于前法，而治不渴之水湿，与治消渴之水湿，异出而同源之道也。《伤寒论》中已详之，复叙于此者，历举之以印证虚劳之消渴，使人不致以此为彼，以彼为此，而误施利导也。设虚劳之消渴再加利导焉，水源立竭矣。故再叙此以谛观之，而病情庶大明矣。

渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

文蛤散方　

文蛤五两

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

【按】又附文蛤散一方，亦从导水清瘀起见也，附载之以备采焉。

淋　

淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

【按】淋病者，亦津液病也。热在上焦，耗其津液，则为消渴；热在下焦，耗其津液，则为淋。淋者，气不足而邪热乘之，所化之溺重浊而有渣滓，故溺道瘙闭阻塞而不能畅利也。所以淋之为病，小便如粟状，乃邪热煎熬于膀胱之府，致溺结成有形之块，如卤水煎熬而成盐块之理也。所结之块，有坚如金石，不可碎破者。大凡阳盛则软，阴盛则坚，膀胱气化不足，何非命门正阳有亏乎？肾阳亏者，肾水必先枯竭，所以火不能深藏而多焰，寒水之源先热矣，膀胱之中，焉能不煎熬为块成淋病之根也？其证应小腹弦急，痛引脐中，热邪癃闭于膀胱，故小腹之痛引脐中。其实火衰水竭于少阴，故腑有虚热，而尿少气化耳。非大补其肾，如前方肾气丸之治，不足言通利也。又岂可专事利导，俾肾中水枯者愈枯，膀胱热结者愈结，成不可救治之证乎？是淋家，治淋不全在导利明矣。〔批〕此症亦有湿热合邪在于太阳而成者，导水清热为治，非肾气丸可用也，当详之于五苓散方中。

〔批〕按：此处原文有趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数一条，义与前同，且非淋家本证，故未另注。

淋家不可发汗，发汗则必便血。

【按】然又有发汗之治者，于《伤寒》中已详之，更叙于此以示戒焉。淋家阴虚火盛，不待言也，更发汗以耗其营血，血损而阴愈虚，阴愈虚而火愈肆行，乘隧道空虚，驱迫其血，非道狂走，故发汗则便血必矣。此淋家除滋阴林肾，助正气固命门，无他治法也。

小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。

栝楼瞿麦丸方

栝楼根二两　茯苓　薯蓣各三两　附子一枚，炮　瞿麦一两

上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八九，以小便利，腹中温为知。

【按】然淋家之为病，又似乎小便不利之证。不知有湿邪者，亦能小便不利，非同于淋家下焦虚热，水短溺浊之证也。故知其人必有水气，水气格阻正津不上则渴，格阻正津不下则小便不利。治其湿邪，而口津与小便俱调矣。此虽小便不利似淋家，而其实非也；渴似消渴，而其实亦非也。盖渴而小便不利，故非消渴；小便虽不利，而未溺如粟状，且无小腹急痛，故非淋也。解乎此，可知有湿邪，当责之水气也，主之以栝楼瞿麦丸。栝楼根苦寒以清热，治湿上甚之热也；茯苓、薯蓣渗水健脾；附子温中走水；瞿麦利其水道；皆从湿邪立法也。既有湿上甚之热，何以服法以腹中温为度？可知湿上甚之热，皆下寒之所积蓄，非命门之火衰而中土阳弱。何以水气得存留于中，格阻其上下之正津不行乎？附子温中以治湿邪，而上甚之热亦除，固非任用寒凉，可清湿热也。栝楼根之用，为从标治热，而附子之用，岂非从本治寒哉？明乎此，则小便淋利等证，可以稍识其端倪矣。

小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

蒲灰散方

蒲灰七分　滑石三分

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

滑石白鱼散方

滑石二分　乱发二分，烧　白鱼二分

上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。

茯苓戎盐汤方

茯苓半斤　白术二两　戎盐弹丸大一枚　何云：戎盐即胡盐也，生西北，土生有九种，后人莫辨者，道里辽远，且字多讳避，故近书多不详。后人以青盐代之云：盐其名盐根，大而且坚，味咸而不苦，擦牙甚良，此戎盐之类欤。

上三味。

【按】又有小便不利者，所因各有不同，治法亦不一，并附于后，以俟主治者择其善而从之。蒲灰散者，意在渗湿利水也，为湿热见于下焦者言治也。滑石白鱼散者，意主滋阴利水而助胃也，为阴虚热盛，胃气不足者言治也。茯苓戎盐汤者，意在渗水，而更以健脾补肾为急也，为肾永短而脾土弱者言治也。三方各有施用之义，临时取其相对者而与之。变通之道有，治人无治法矣。

渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方见中暍中。

【按】渴淋之为证，叙之已详。然渴之为渴，又有似消渴而非消渴者，尤不可不置辨，则白虎加人参汤证是也。此证与治法，见于《伤寒论》中数矣，乃中有盛热而当急与甘寒，再加人参以助化元而生津液，与消渴之热，自肾升肝，自肝升上焦者，邪之来路不同也。故渴欲饮水，口干舌燥，大见胃津不足之象，治其上焦之热而渴止矣，不必更为肝肾之治矣。设遇此而用治消、渴之法治之，则焚灼之势不可终日，胃阴立尽，宁俟缓求其隔一隔二之肾肝乎？况实势上盛尤非桂附可以入口。此仲景叙此条于篇中，以示其异也。然或曰即消渴之热，大盛于上焦，又岂肾气丸之缓治可治乎？亦当用白虎加人参汤治其标病，俟其热势少衰，方从本治，此亦可通之说也。〔批〕白虎人参汤所治之渴，为表里俱热而气虚者言治，非上热下寒、阴衰而阳浮之证可用也。注意尚未及明此，故并叙之。盖《伤寒论》中治厥阴经传入之热邪，亦用白虎汤，为其邪亦有从肾而肝，从肝而上焦之故也，加人参以助正气、生正津，亦一法也。此二说俱可发明仲景之意，故并存之。

脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓去皮　茯苓　阿胶　滑石　泽泻各一两。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶洋消，温服七合，日三服。

【按】此就渴证解其异同也。又有水气之证，关乎渴与小便二者，前言五苓散兼理表里是一法矣。是不能尽试，再为申明之。如其人脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，何更有猪苓汤一证，与五苓散证又稍分也？试论之：五苓散者，治兼外感风邪，内郁为热，热合湿邪，格阻正津于上下成水逆之证，上格而下不行也，故用以分治表里；今此猪苓汤之证，无外感之邪，但内伤之邪也，内亦伤于水湿，而复济以阴虚火盛，湿热杂合，亦令上格而下不行，而无取于发汗透表也，但导水清热，而津与小便俱调，所以于五苓散之外又著此一法也。五苓散发汗透表，用在桂枝；猪苓汤利水清热，用在滑石、阿胶。水逆之用五苓散，未必有发热一证，即有之，亦外感之发热也；此证脉浮发热，虽似外感，而方中全无驱风治表之药，岂仲景略之哉？如其人阴虚热盛，脉亦能浮，热亦能发，阿胶壮水滋阴，清虚热之上品也，佐以滑石泄热于下，故不同于五苓散之治也。设遇阴虚火盛之渴，兼小便不利者，而两治其表里，不几虚者愈虚，盛者愈盛，渐成消渴，无难乎？此正不可不慎为谛审，而后可以择用二法而无疑也。此又渴与小便不利同证，辨其异同也。大抵此篇仲景论消渴与小便不利、淋，总视乎津液之亏足。津液之亏足，又，由于气化之盈缩；气化之盈缩，又关于肾经之水火。肾水足则阴足，而津液自能养肾，火足则阳足，而津液自能生，是上烘乎脾胃，而腐化饮食，输运气血，然后可以上达于心肺，而分注脏腑，流通营卫。于此倘致损伤焉，水不深而火易越，火不固则水益枯，俾脾胃遂阳衰而水湿可停，心肺遂阴竭而熏灼为患，湿热在上，为渴为消，湿热在下，为淋为闭，非责之肾之水火为一切阴阳之根本，将茫无头绪也。然而仲景又必言厥阴者，言肾于上焦之消渴无涉，必言肝而为消为渴，始知木火之邪，即水木之邪也。〔批〕肝之为藏，正气病邪俱由之上下，非因此兼治，则亦无由能使上下之正气得行，而病邪能祛也。又岂误编于篇中，如喻氏无知而妄言者哉？

水气病脉证并治第十四

论七首　脉证五条　方九首

师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。

【按】水气病者，水病也。水本气化，气不病则为气，气病则化为水。为气，则充周于内外以养生；化为水，则洋溢于皮肤腹里而戕生。然则善养气者，何至以养生者转为戕生者乎？仲景论水气详于《内经》，而其旨反奥于经文，是未可以《金匮》明《内经》，且当以《内经》明《金匮》矣。经载黄帝问于岐伯曰：水与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水，何以别之？岐伯曰：水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒＂足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。此经文之言水病也，必明其始起者，言当谛审之于早，而治之斯易也。迨阴股间寒，胫肿腹大，阴邪已盛，而水势已成，虽有候可验，已难于臻平成之绩矣。盖目下者，阳气之部位也；颈脉者，阳明之脉道也。水病之将至，亦必视乎其人胸腹之阳气，盛旺则气行而水不蓄，阴气凝固则水停而气不通，人可不以阳气为宝物乎？故经又曰：二阳结谓之消，三阴结谓之水。注谓二阳者，胃与大肠也；三阴者，脾肺也。消病在阴亏而阳亢，故阴消而阳亦散；水病在阳衰而阴长，故阳灭而阴亦败。二阳之义不必论，请论三阴。脾者，水之防也，其性喜燥而恶湿；肺者，气之主也，其性喜温而恶寒。肺气弱则输敷于表里者，必俱疏缓，而是处有寒皆可留滞。脾土衰，则旋运乎精血者，必多固沍，而是处有湿，必致浸淫。寒湿二邪存于脏腑，客于募原支系，着于分肉经络，为病亦不一矣。而水气亦其中之一也。经又有云：邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。此非寒湿之邪格阻正气，发为水病之彰明较著者哉？仲景虽宗主《内经》而自出手眼，分五水以辨证。师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗，言皆水气之为病，而异流同源者也。试为一一详叙之。

风水，其脉自浮，外证管节疼痛，恶风。

【按】风水其脉自浮，浮者风邪感于外，而水气积于内也，故外证骨节疼痛、恶风，全是太阳中风之脉证，〔批〕无头痛发热汗出，所以异于太阳中风。特有水邪在内，故名之曰风水。此其一也。

皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。

【按】皮水其脉亦浮，浮者风邪亦感于外，而水气不积于腹里，乃散行于皮肤之内，故外证胕肿，按之没指，经所谓随手而起，如裹水之状是也。不恶风者，有水邪在皮肤，风客于皮水之间，与之相混，不复内侵也，其腹如鼓而不渴。水在皮肤者，其支流，水在腹里者，其根源也，故名之曰皮水，此又其一也。二证水邪在内在外，而俱兼外感风邪，所以法当发汗。发汗固治风，而驱水之义在其中矣。或问风邪在表，不宜发汗，《伤寒论》中屡戒之矣，何又言当发汗？不知水邪在则为阴邪相杂，非同于风阳邪之专治忌发汗矣。此明其邪之性情，而为治理也。或问风水风邪在外，水邪在里，宜发汗矣；皮水风邪在外，水邪分散于内外，亦宜发汗，而内外之水俱可瘳乎？不知皮水之邪，不过以见于皮肤者名病，而其实与风水无二理也；病无二理，又焉有二治乎？至于风邪以发汗而除，则水邪自随风邪而散，如《伤寒论》中所言。治湿病之法，历历可考，总有风邪尽而水邪未尽，又不可以风水、皮水名病矣，治法自当另寻其证之名而施治矣，此岂可拘执之者耶？〔批〕辨证极细。

正水其脉沉迟，外证自喘。

【按】正水者，其脉沉迟，乃无外感之邪，而自成水气在内之病也。病为正病，故名之曰正水，犹言此正为水病耳。脉沉迟者，水乃阴寒之邪留伏于内，则令正气不行，经所谓邪气内逆，正气闭塞，而为水胀者是也，故脉以流行不利，而为沉为迟。外证自喘，水邪上逆之征也。水性趋下，何以上逆？上逆者，湿上甚为热，必挟久湿成热之邪，上冲胸喉为患也，此喘之所以作也。此又其一也。

石水其脉白沉，外证腹满不喘。

【按】石水其脉自沉，非不迟也，于沉中更见沉，而迟不必言也。盖此水仍是正水，而更阴寒。气盛于下部，其水邪遂固结于腰脐以下，如水中有石，故名之曰石水。外证腹满不喘，其邪在下不在上，故腹打满而喘自无也。此二证亦俱水邪在内，而就上下分属其邪，以立名辨证，示人知邪之所在而理之，经所谓，察其所痛，以知其应也。

黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

【按】黄汗者，其脉亦沉以，与正水、石水水邪在内无异也。然所感之湿，客于皮毛者，独盛于他证，故身发热。热必上炎，故胸满、头面肿。湿热肆行，故四肢亦肿。久久不愈，且成痈脓，皆湿盛而热随之，留恋不去，瘀窿蕴酿，致成疮痈，溃烂成脓，必至之势也。热逼于内，汗出于外，湿瘀乎热，汗出必黄，此又就汗出之色，以明湿热之理，名之曰黄汗；亦示人以辨证立法，勿误于寒热虚实之因也。或问水病本于虚寒，前言之何以为热？不知水之所以成病也．正气正阳虚也，而水邪之阴寒，斯能停蓄为患，所以谓之寒也，湿也。迨湿邪既久，瘀闭为热，故经言湿上甚为热，所以又谓之为湿热。凡病初得为寒，久病为热，理固如斯，此又其一也。上五证，就水邪之兼外感不兼外感、盛于上盛于下、挟乎热不挟乎热，而分言之者也，学者详焉。其中或有专证，有兼证，固不可以五者执定为论矣。明其病情，而识其名义，要不出五者之范围，以治水病，庶无大谬乎。

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒。痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。

【按】五证之名既立，更为详风水之脉证，亦有兼挟热邪者，在表在里，不可紊也。如脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，气者水气，即湿邪也，湿邪挟风邪，作热于表也。风气相搏者，风湿二邪相团结也。风阳邪在表，为湿所郁，故为隐疹，身体为痒。风热在表，腠理疏泄，汗出而风愈入，风入而热为湿所混，愈多搔抓，久久皮肤疮生，浸淫无已，遂为泄风，而成痂癞。皆风邪合湿热留连于表分，渐根于营卫之所致也。此风胜于湿，故证多热也。若夫湿盛于风，则为风水之病而已。湿为寒邪，留于表分，前言骨节疼痛，此言难于倪仰，互出见义矣。风气相搏，即风湿相击，而寒足盛热，故不为隐疹、痂癞，而发为洪肿，湿盛于热之明验也。此二证者，在风水中又分挟寒、挟热、风盛、湿盛，而后可言治也。然所挟虽不同，偏胜虽不一，而为风邪在表则一也。明其汗出乃愈，见治风水乃以发汗袪风为第一义。风去而所挟之寒热其势俱大减矣，纵有未尽，强努之末矣。此就风水中辨证之一法也。

恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。

【按】然风水又有与黄汗相类者。风水有挟热，黄汗亦有挟热，不知风水之挟热在表，而黄汗之挟热在里也。〔批〕此里亦非躯壳之里，乃卫表营里而已。所以风水必恶风而表虚，见此为风水无疑矣。总有挟热之证，亦不出驱风之治矣。若夫不恶风之水病，则非风水可名也。再谛之其人小便通利，水气盛于内矣。水气盛于内必上冲，故云上焦有寒。上焦有水邪，正津必格阻，故云口中多涎。见此又知为黄汗无疑也。黄汗之为病，发热、胸满、面肿，久不愈，致痈脓，俱为挟热，何仲景反言上焦有寒？况湿热混杂，正津不能通利，小便必不利，何仲景反言小便通利？则固有说以处乎此矣。仲景言小便通利，上焦有寒者，黄汗初得时，水气病本有之证也。及其久久湿上甚为热，然后口多涎沫，小便渐短，而发热、面肿，且成痈脓，俱黄汗久久不愈之变证也。于此可知风水之热与风俱来，不待日久，此表证之热也；黄汗之热，必俟久久不愈方可渐盛，此里证之热也。〔批〕风水之邪在表中之卫，故初感即热；黄汗之邪在表中之营，故久久方热。此亦如风寒感太阳，发热有迟速之理也。为表为里，俱灿然可明矣。一为风水，一为黄汗，此就表里有热、热来迟速辨证之一法也。

寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目巢上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。

【按】仲景又就风水之脉证以申明之，合于《内经》之意。其人寸口脉沉滑者，中有水气。前言脉自浮为风水，此言寸口脉沉滑为中有水，是沉滑之脉乃水气之本脉，而浮之脉为风水之本脉也。若再见面目肿大，有热，足证则可以兼风水而名病，不止为中有水气矣。盖水为湿邪，不能自上头目，必挟热为湿热之邪，然后可以肿及面目，是有热二字，已于面目肿大略见一斑。况有热则外为风水、隐疹、痂癞，内为黄汗之发热痈肿，皆蕴酿之所成也。非有热邪混入水湿中为患，无此证也，是以名之曰风水无疑也。再以《内经》所言水病之证谛之，视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，无一不相吻合。更按其手足上，陷而不起者，即经文之足胫肿，水已成之义也。见此则可名为风水，允合经文所言矣。此又即经文辨证之一法也。

太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗符之。渴而不恶寒者，此为皮水。身脾而冷，状如周痹。胸中窒，不能食，反聚痛，墓躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

【按】仲景又就风水证，辨皮水、黄汗之异同。莫不各就其脉证以别之，如其人本太阳外感病，其脉见浮而紧，浮则为外感，紧则为寒，是《伤寒论》中之太阳伤寒乎？而非也。太阳伤寒，法当骨节疼痛，乃不疼，身体反重而酸，则外感之邪虽在太阳，而内有水气混之，故不疼而重，在《伤寒论》中亦然也。但前条言外证骨节疼痛，此又言不疼反重，何也？前条所言外感风邪重，内伤水气轻也，故脉浮而身疼；此条外感寒邪轻，而内伤水气重也，故脉紧而身重，兼以重而且酸，内湿中有挟热也。不渴，内湿之盛愈明矣。此名之曰风水，又何疑焉？可以发汗以去其寒邪，亦同于驱风之治表，而少为异同者也。或问此条言感寒，而亦名风水，何也？不知凡兼感风寒混杂水湿，俱可以风水名之也。不然，岂必复有寒水之称，与寒湿之病相混乎？此可以以意逆志也。又有水病外感风寒，宜于发汗而愈矣。乃发汗而恶寒者，此其人正气极虚，祛邪而正亦伤，则发汗过多之所致也。仲景明其为极虚，发汗得之，则极虚者不可发汗，即虚不极者，宜发汗亦不宜太过。在《伤寒论》中，示戒不啻三令五申矣，何至于水病而独失禁也乎？至于皮水之为证，又有似风水者，仲景复明其异同。渴而不恶寒者，与不渴而恶寒之证必异也。皮水亦有外感之证，何以与风水不同？则水湿内盛，而风寒之邪虽感于外，只为兼证，不足以主此病也，故辨之以为此乃皮水。纵有寒邪外感，亦为水气捍蔽于皮肤，不觉其可恶，故不恶之。但知寒邪与水邪，相杂合于周身皮肤之中，为肿为冷而已。肿者水也，冷者寒也，其状如周痹，〔批〕下有内有水气，外感寒邪，类于周痹之症，列于皮水，故风水虽有寒邪，亦必兼风水而名症耳。而水又胜于寒，故不见周痹之症，而但见水气之肿，此皆辨证于至微者也。盖前言皮水，水与风合也，此言皮水，水与寒合也，同为外感之邪，合杂乎皮肤之水，斯俱以皮水名其证可耳。〔批〕风水有风寒各感，皮水亦有风寒各感，然无论为风为寒，但名之曰风水、皮水而已。仲景必引状如周痹以别之，固与风水有异同，岂不与周痹亦有异同乎？不渴而恶寒者，风水；渴而不恶寒者，皮水也。痛而不肿者，周痹；肿而不痛者，皮水也。〔批〕辨证又极细。但辨证者不可不悉心体验也。再者黄汗之为证，亦有似风水者，仲景更明其异同。风水病之外感寒邪，或亦不能食，然胸中则不窒也；胸中窒而不能食，是上焦先有寒以塞碍之，与骤感之外寒不能食不相似也。反聚痛于胸中，风水病之痛，当在骨节，此痛在胸，是内因外因之分也，与外寒之痛又不相似也。兼以暮躁不得眠，内有阴寒，兼挟水湿，暮夜阴盛，躁扰求阳，阳微求之不得，故愈躁扰而不得眠，与风水之挟热，但作瘾疹、痂癞不离表分，又大不似也。此所以别之为黄汗，不可不细为谛审而决之也。再者脾胀之为病，亦有似风水者，仲景更明其异同。风水痛在骨节，脾胀亦痛在骨节，然风水有风邪在表，则恶风，脾胀乃寒湿在里，则不恶风也。寒湿在里，故上冲而咳、而喘、而不渴。此三者，似与水气病无异，但水气病有水邪，而脾胀则专为寒湿作胀，无水邪之停蓄。虽湿亦水邪，而湿自是湿，水自是水，水盛则肿，湿盛则胀。胀者，脾胀，即腹满之病；肿者，水邪，即五水之证也。故其人病状如肿，而其实按其手足未致陷而不起，故曰如肿。二证同属阴寒水湿，毫厘之间，亦必辨晰最明者。盖如肿者，胀也，非肿也，似肿实非肿也。辨证用法之严密，理当如此，而后不混也。是脾胀之为病，不惟与风水异，即与凡水气之病均一本而各歧也。脾胀亦以发汗为愈者，湿邪内盛，惟风胜湿，用驱湿升阳，如桂枝加附子、阳旦之类，湿邪透表为汗，可以外泄，非必风寒在表方可发汗也。有湿在内，汗出而不伤其正，亦有物无殒之理也，不止为攻下之法言也。此又与风水、皮水病不同而治同，皆同中有异，不可不细辨者也。虽然，发汗之戒，仲景必重申之，不以前言恶寒者，此为虚极，发汗得之，一语可毕乃事也。凡诸水气病，有渴而下利者，有小便数者，皆水气病中有必应推明之故也。水邪在内应不渴，渴者必邪热在内，随湿上冲也。兼是下利，必寒湿下泄，而上焦津液反枯，上热下寒之症也。又水邪在内，应小便不利，小便数者，阴寒下脱，无阳足以收摄，其下流之势也。凡水气病中见此，热乃假热，寒乃真寒，阳微阴盛，大势可知，顾又重发其汗，立亡其阳乎？故曰皆不可发汗。是发汗之戒，原是严重，不可以水气病有可以发汗之义，遂孟浪出之也。此仲景之委曲至尽之婆心也。

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。方见中风。

【按】仲景又次及于里水。里水者，即正水也。腹里有水，一身面色尽黄、皮肿，诊之脉沉，水积于中，而形著于外矣。其人小便应不利，盖利则不致病水。今既里有水，而漫无出路，所以为水病。假如小便反自利，又非水病可尽矣。此证责之内亡津液，故小便自利，其人必渴也。水邪满腹，正津自亡，里自病水，口自病渴，渴必饮水，水入滋湿，小便时泄，无救于水，非有法以济之，几不知何道以御邪矣。仲景主之以越婢加术汤，意在发汗除湿也。而津液内伤，又必以升阳益胃为急务，水之所以不为津者，正见阴水不可代阳津之用，阳旺自能消阴水之邪矣，〔批〕阳旺则小便不利者自利矣，即小便数者亦必不数矣，此治阳气为调小便第一义也。故于发汗除湿之中，即寓燥土升阳之治。方用麻黄发汗，而亦升阳之品也，故以主方；生姜、大枣、白术、甘草悉从补中益胃起见；济以石膏，以涤湿上盛之热；阳虚恶风者，且加附子以温中益阳，而兼用其善走之性以治水。岂非一法而邪正阴阳俱各得其宜者乎？夫正水原无发汗之治，所以用越婢加术汤者，以正水而脉沉，为正水正病，一身面目黄肿，为正水而兼风水之兼病也，所以不可发汗之中，又不得不发汗，发汗之中，又必存不可发汗之义，俱于此一方，见仲景之神明也。〔批〕讲方义详尽。是此条虽云里水，而实为辨明表里专兼之证大有异同，无容紊混也。孰能知仲景分合比属之妙用也乎？况由此而推之，则凡水病，应发汗而又犯发汗之忌者，俱当于发汗之中，存不可发汗之戒，何非仲景不言而喻之神明也哉？

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。

【按】仲景又次及于石水。试诊其趺阳，有水邪则当伏，以胃阳为水湿阴寒所固闭，故阳明之脉不出也。今反紧，则伏而且紧，是不惟水盛于里，而且寒盛于下矣。盖其人不止有水气之邪，而更兼平日有寒疝、癥瘕之冷积在于脐下少腹之间，腹中常常作痛，此石水之证，前言脉自沉，腹中痛之互文也。水邪中又兼寒邪积聚如石，在水中增其固沍也，所以谓之为石水。兼水邪与寒邪言其义也，医者不识其一味阴寒，乃以为水邪可下，积聚亦可下，不知水湿阴寒彼此依附，又用寒药下之，其石水之下沉，本不上逆者，乃更上冲胸喉，作厥逆凌犯之邪矣。水邪犯心，阴邪僭上，皆有不可终日之势，岂非医家以阴济阴，致孤阳有灭顶之凶乎？此石水之证，本于阴寒，成乎水气，不可不因辨证，而知所以图维之法也。是非大振其正阳，大补其正气，不足以消水散寒而奏效也矣。〔批〕此补气中必带燥土利肺之用。

趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。

【按】五水之异同次第叙明，仲景更进而言水病兼专之故，仍于脉证辨之。趺阳脉伏者，水气之邪也，今反数，为本自有热，是湿热之合邪也。然有热而无湿者，趺阳亦数，此消谷病之数，非水气之数，所谓二阳结为消者是也。明津衰热甚，为消谷之证，其人小便必数，大便必渐坚，如《伤寒》胃实之证也。今水气病之趺阳数，小便反不利，又非消谷之小便利也，见此知为欲作水，以湿热相混，又无小便之出路，必作水气之邪无疑也。诊得此者，而不开鬼门、洁净府以分泄其混热之邪者，庸医也。

寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。

【按】再有寸口脉浮而迟，浮脉则热，有水无热则脉沉，有水有热则脉浮也；迟脉则潜，有热无水则脉单见浮而数，有热有水则脉浮而数，又必潜乃沉也。是浮者邪热，而潜者水湿也。热潜相搏，名曰沉，水热合邪，脉必沉也。更诊其趺阳脉亦浮而数，水气病，脉在趺阳应伏不优，即浮也，以有水而又有热相杂也，故曰浮脉即热。又水气脉在趺阳应伏不伏，脉数也，以有热而反致水为逆也，故曰数脉即止。〔批〕止者，停蓄闭塞之义也。盖浮脉即热，而湿上甚为热之诸证见矣；数脉则止，而热下甚为癃为淋之诸证见矣。仲景所以示人曰：热止相搏，名曰伏。见有凝聚格闭之邪，不为开散也。又示人曰：沉伏相搏，名曰水。见湿邪热邪之沉，凝聚格闭而伏，则水气之病必成无疑也。水为阴邪，热为阳邪，相参错而为寒热杂合之疾，最难下手，此水气之所以多难治也。况沉则湿相搏，而热邪能耗正血，湿邪能阻正气，脉络之中，正气正血受病，而湿热往来矣，故曰沉则脉络虚。抑伏则热止相搏，而热邪能耗正津之生，湿邪能格正气之化，膀胱之下，正津正气受病，而湿热亦盘踞矣，故曰伏则小便难。于是经络之空虚者，为湿热往来，漫无出路，反挟热而妄行，流注于四肢之中，浸淫于皮肤之内，所谓虚难相搏，水走皮肤，即为水病已成之验也。何非湿热二邪杂合之为患也？然欲治其湿，先燥其土；欲清其热，先肃其金，土燥而脾斯输精，金肃而肺斯运气，气行精足，而水气何能复留乎？此仲景委曲详尽以示人，而惜无能会悟之人也。奈何上二条小便不利，欲作之水，正水也；虚难相搏，水走皮肤之水，皮水也；热胜者，可以为黄汗也；风胜者，可以为风水也。〔批〕总脉之下宜明总证。又皆异同之宜谛审者也，学者详之。

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，起于肠间。

【按】再有寸口脉弦而紧。寸口，肺脉也，弦而紧，形寒饮冷伤肺也。肺主气，肺伤则宗气不运，而卫气自不能行之畅利矣，所以其人恶寒，肺为皮毛之合也。于是气不通行，而水乘阴寒内盛得以凝聚，上肺寒不能由汗而泄，下气虚不能由小便而出，走注肠间，必由胃而下。胃与肠二阳也，水邪能存注于此，则肠衰气弱可知，此又正水里水之所以成也。明乎此，则肺不可受伤而使气不旺，肠胃不可受伤而使阳不足。气旺阳足，水于何注乎？此仲景俱辨证示人之微意也。

少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉者，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。

【按】再有少阴脉紧而沉。少阴，肾脉也，腰以下主之，脉见沉紧，阴寒固泻于下，而欲为水气中石水之机也。故曰紧则为痛，寒邪之结聚也；沉则为水，水邪之浸濡也。小便者，太阳之气为阴寒水湿二邪逼处下部，气化难行，所以小便即难。盖正气俱化为水，水俱附寒邪为患于下焦，求其化溺泄水，不可得矣。于是水愈积而小便愈难，小便愈难而水愈积，脉必见沉，当责之水，此一定之理也。于是寒邪为之根蒂，水邪为之泛滥，一身四体俱肿且重，脉竟伏而不出。此水邪与寒邪固闭其阳，格阻其气，故脉隐而不见也。法当为之升阳通气。服药后寒邪渐散，水邪渐消，脉徐出者，阳回气旺，可望生机也。如服升阳通气之药，脉即暴出者，此微阳之根已铲，阳药入而群阴不受，没灭其阳，阳即出亡，而不可救矣，故曰水病脉出者死。亦如《伤寒论》中所言也。附录《伤寒论》原文一条以证之。《伤寒论》少阴篇云：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。盖此证寒水二邪在下焦，少阴脉见紧沉，正厥逆无脉之类也。所谓脉暴出者，亦必用药以尝试之，以卜其微阳之存亡而已。苟能预为此微阳顾虑，何至危殆若是乎？且于此更可知三阴结之谓水矣。趺阳之诊胃也，其实脾主之，寸口之诊肺也，少阴之诊肾也。三阴之气，或失其旋运之能，或格其气行之路，或碍其开阖之司，皆结之义也，故曰三阴结而为水，于上数条愈明矣。

夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

【按】仲景复就《内经》所言目下有卧蚕之色而申明之。目下有蚕纹，阳气为水所混，故阳部见水象之纹也。面目鲜泽，湿上甚之热也。脉伏，阳气为寒湿之邪所闭郁也。其人消渴，阳气都亦能生内热，热盛则津亡而消渴也。所以知其病水，水邪在腹为患也。大小便为水邪所阻格，气不流动，则两便艰难也。其脉沉，按之欲绝，伏之甚者也。此又不可以升阳旺气为治，而当急下其水，水去而脉出矣。学者须谛明此二证同为脉伏，一则脉出而死，一则脉出而愈，一则急为顾正之本治，一则急为祛邪之标治。所以辨别者，果何义哉？无乃沉紧之为寒，阳微而阴盛可知矣。面目鲜泽，消渴之为热，热胜而湿甚可知矣。一以脉验，一以色征，辨其虚实寒热而异同之病情及治法灿然矣。此又仲景列叙此二条，不言而喻之微旨也。

问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满阴肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

【按】然仲景于下之二字，又为顾虑矣，恐其人不尽壮盛，宜于大下也，于是又为明表里兼消之一法设为问答以明之。问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满阴肿者，何也？答曰：此法当病水。言下利后，则凡病水而正虚者，可概言之，言正虚而不可轻下，又可概言之，虽有消渴似热，腹满似实，但涉正虚，无可下之法也。若小便自利及汗出者，自当愈，见不必粗疏遽下，自有祛邪之门户也。利其便，发其汗，此表里分治之法，为不可下者另设一策也。此仲景之深戒妄下也。

心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。

【按】仲景既明五水之专兼，复明治法之标本。升阳壮气，燥土建中，其本治也，汗、下、利小便，其标治也，而其间错综变化，妙义环生，几令人应接不暇矣。非明识者，乌足一一详辨之哉？又为明水气附于五脏，而另成一五水之证。盖水邪亦积聚之类也，切近于其处，则伏留于是脏，即可以脏而名证。水附于心，则心水也，心经有水，四肢百骸皆可灌注，故身重；气为水邪所阻，故少气；水邪逼处，神魂不安，故不得卧；神明扰乱，故烦而躁。心与小肠相表里，水邪随心气下注于小肠、膀胱，故其人阴肿。见此知心经有水，当于心经治水也。

肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，〔批〕口中有淡水之症也。小便续通。

【按】肝水者，水附肝则肝水也。肝经有水，必存两胁，故腹大而胁下痛；少阳阴阳往来之道路有邪窒碍，故不能自转侧；肝有水邪，必上冲胸咽，故时时津液微生；及上升而下降，小便不利者，又续通。此水邪随肝木往来升降之气上下为患也。见此知肝经有水，当于肝脏治水也。

肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。

【按】肺水者，水附于肺则肺水也。肺主气，气引水行，亦能周身使之浮肿；肺不肃则气化壅，故小便难；小便难则清浊不分，故时便鸭溏。此知为有水在肺，当于肺脏治水也。

脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。

【按】脾水者，水附于脾则脾水也。脾专主腹，故腹大；脾主旋运，又主四肢，脾有水邪，旋运不利，故四肢苦重，津液不生；气不行于上下，则阻碍不通，故上则苦少气，下则小便难。见此知有水在脾，当于脾脏治水也。

肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

【按】肾水者，有水附肾则肾水也。肾主少腹，少腹水湿固近，故腹大、脐肿、腰痛；腰以下俱肾主之也，水湿在下焦，膀胱之气反塞，故不惟小便难，而且竟不得溺；阴寒下盛，故阴下湿如牛鼻上汗，冷而且粘，其足皆逆冷也；面乃阳之部位，下阴盛，上阳衰，故面必瘦。见此知有水在肾，当于肾脏治水也。是五水又以分附于五脏而得名矣。但脏虽各附，而其实异其地者，不异其邪，治之者，亦异其处者，不当易其法也。既审于水气，知其辨证之义，更参之积聚，知其求邪之方，而治法亦不外于前言标本之故而已。水气病中论病多而出方少，概如斯也。

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

【按】五水之名分立矣。然水性流湿，乃趋下之邪也。凡人之身，腰以下为下部，故无论何水，必先于腰以下见其端倪。师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便乃愈。此下部存邪，初见发端，治之之大要也。但又有腰以上肿者，岂水有过颡在山耶？不知腰以上肿，非水自能上也，有风以摄之也，不则有热以挟之也，当发汗则愈。此上部存邪，初见发端，治之之大要也。此又《内经》风寒上受之，清湿下受之之义也。所以括总水气之要旨也。

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身伸。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。

【按】然则水气之为病，未有不起于寒邪湿邪交混而成，未有不由于正气正阳衰散而得。仲景于叙水气辨名分证之后，必历举之，俾人知病情之宗主，斯不致头绪纷繁，目迷五色耳。师曰寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，水气之所由生也。此非肺气弱、胃阳虚之明效大验乎？于是诊其趺阳脉伏，阳明之阳为寒水二邪所混，故伏而不起也。阳明之阳既病，则水谷入胃，何能腐化？且胃阳弱，而脾土亦为寒湿所浸淫，不待言矣。故脾气衰则鹜溏，以输运无功，而阴阳不分也；胃气衰则身肿，以胃气失令，而卫气不行也。再诊其少阳，少阳阳升之路也，阳衰则少阳之脉必卑而不升，阳陷阴分也。少阴，阳元之根也。阳衰则少阴之脉必细而不充，阳微而阴盛也。于是一身之中，上中下三焦之阳俱虚，内外之阳亦微，独有阴寒水湿之邪，任其流注，无有能捍御制服之者矣。男子三阴结而小便必不利，妇人三阴结而经水必不通。小便与经水，俱正阳正气所化，无阳阴独，则但有凝聚癃闭，岂能流通沛行？岂止二阳之病发心脾，男子有不得隐曲，女子不月而已乎？又恐人疑小便为阳，经血为阴，阴盛宜经血自行，何至不通耶？不知女子三阴结闭，经血无阳，俱随阴寒水湿变而为水，名虽曰血分，而其实与小便之在气分者同一受寒湿之害也。观此则二阳之病，男子有不得隐曲，女子不月，阳盛阴绝之病也。三阴结之病，男子小便不利，妇人经水不通，阴盛阳绝之病也。阴阳偏胜皆能致病，凡病皆然矣。

师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分。（批〕此因上条妇女血分病，而递及于凡经水不通也，亦就二阴结而言其邪正之虚实。实者邪实，虚者正虚。邪实者阴盛，正虚者阳微，于是上焦肺气不充，中焦胃阳不振，而下焦肾阳为阴寒所混，为沉为滑，沉滑相搏，结为瘕于胞门，而经不得行矣。此正申明三阴之所以结也。

【按】寸口肺脉也。肺主气，气行则血行，气滞则血亦滞。出入作内外二字解。阳实，身形胀满也。阴结，血结胞门也。趺阳胃脉也，胃多气多血，微则气血两虚，故无胃气。一呼一吸为息，不得息者，弦脉肝木侮土，胃气虚少，不足以息，气不统血也。少阴肾脉也，肾藏精，精血同为一类，沉为在里，血结于内也，滑则为实，瘀血停留也。此血所由结而血分所由成也。

按脐下三寸为关元穴，关元左二寸为胞门，右二寸为子户。瘕者，石瘕也。石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血不泻，呼以留止，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。

问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。

【按】血分经水前断，正气虚也；水分先病水，邪气盛也。邪气盛者，祛邪可为；正气虚者，养正不足，故治有难易。去水，其经自下，因先病水致经断，此澄源以清其流也。王肯堂曰：妇人血分病，大小产后多有之，惟产前脚肿不同，产前脚肿名皱脚。产后皆败血所致，当于血上治之。血不利化为水，名曰血分，应读平声，言血之于水，当有分别也。经络不通，名曰血分之分，应读去声，言血所由结，血分所由成也。此条于泛言经水不通症，又兼明二症有因经水不通而成水病者，有因水病而成经水不通者，分别难易，见三阴结之病难治，而水病有携湿热而成，致经不行，则可施疏之功也。

问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，今止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。

【按】仲景又申明阴寒水湿之邪，渐盛致病之始末，以示防微杜渐之机。为问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。此水气亦可谓大盛矣，但师脉之，其人不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，何也？水气之标邪，散见于周身，水气之本邪，为逆于腹里，外不觉而内有知也。如此，师将何类以言其脉乎？师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元。正见阴寒水湿之邪，固沍于里，而胃阳不能胜，肾水不能温，肺气不能运，脾土不能制也。结在关元，为时已久矣。始结之时，微邪无害，且年盛而阳尚盛，阴不能肆行也；及年渐老，阳渐衰，营卫即阴阳之气也，阴气之旺于阳气之衰，必相干凌，阳日益损，阴日益盛，于是向所结聚之寒邪微逼于下，上犯清阳之界，故肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛。此时宁有肾阳在下，足以收摄阴寒之邪，不令作逆乎？医不察水气之本证，由于阳衰而损，阴盛而结也，乃以水气之标证为留饮而大下之，其阴寒上冲急促之气，必不能去，其面目身体悉肿，水气之病，亦并不除，此医忘本治标之误也。后重吐之，不惟胃阳愈衰，津液更伤矣。虚烦咽燥欲饮水，小便不利，全现下真寒、上假热之证。然其实真寒之象，必诚中形外，其人水谷不化，而大便或溏、或下利清谷也。面目手足先肿者，更必、虚浮加甚也。于此仍不急从本治，温中补气，燥土升阳，又与葶苈丸复从标治，当时水从小便亦少为宣泄，故知小差，及食饮少多，即过度矣，以胃阳不足以消腐，脾气不足以输运之也，肿复如前。如小差者，实未差也。胸胁苦痛，阴寒水湿逼于上也，象若奔豚，阴寒水湿积于下也，其水气之邪，上犯则冲为咳、为喘、为逆，皆水之扬溢而浮，无所防制之义也。此时岂不危殆已甚乎？仲景犹必明救援之法，云：当先攻击冲气，令止。攻击冲气者，攻击其阴邪也，水邪携阴寒之气上冲，必大助其元阳以伸阳令，必大旺其脾气以资气化之行，而后阳充而阴寒之邪减，土盛而水湿之邪消。师言攻击冲气，乃治本以治标也，纵有内兼发汗、利小便治标之法，要亦不出于温中补气、燥土升阳之义而已。〔批〕切要之极。此后方可徐治其上逆之咳。咳止，然后可徐治其上逆之喘。然咳止而喘亦不必治自止矣。若不识此证根深蒂固，但从标病治标。标病乃新病也，有本病在，乃为旧病也。新病治之当从归，旧病治工当居先，先者王治也，后者附治也，此先后之义也。若先治新病，新标病亦不能愈也，况旧本病乎？即或新标病如少差，而旧本病尚在，后复发如前矣，且积深而久，更不可治也。医可不明标本先后之义，而贸贸从事哉？观此二条，仲景为水气证，言扶阳固气之理至慎重矣。主治者仍头病治头，脚病治脚，漫事攻泄，虚者愈虚，正之不存；邪将焉祛？此庸俗之所以草菅人命而不悟也夫。

风水，脉滓身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹一痛者加芍药。

防己黄芪汤方方见湿病中。

【按】仲景叙证既详且尽，于是为风水证出一方云：风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。乃为外感风邪，内存水气者主治也。腹痛加芍药，为湿中微兼有热，用以收阴逐水也。方义已详于湿病，不再释。

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

越婢汤方　

麻黄六两　石膏半斤　生姜三两　甘草二两　大枣十五枚

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

恶风者加附子一枚，炮。

风水加术四两。《古今录验》

【按】又有风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，亦外感而兼内存水气也。但前条独感风邪，此条风寒两邪并伤矣，所以初感无汗，续自汗出；惟其有湿邪相混也，故无大热。此在表则风寒杂合，而在里则湿热杂合之证也，主之以越婢汤。〔批〕外感寒，内伤水之风水症，亦此法治之。麻黄驱邪于表，生姜、甘草、大枣补中益胃于里，石膏兼治为湿所挟之热。方中无治水之药者，散邪清热、补中益胃，无非治水也。法有用力于此而成功于彼者，此类是也。恶风甚者，加附子一枚，而壮阳正所以除湿，且用其流走之烈性，以治周身之肿。凡正阳所行之地，岂水湿之邪可留之区乎？此亦不专治水，而水治之法也。风水加术四两，术专燥土健脾，制水之义显然食。风水原兼风邪，加术以治风水者，必风邪轻而水气重，但治其表，不足以行水也，加术以助水之堤防，水由地中行而安澜奏续矣。

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

防己茯苓汤方　

防己三两　黄芪三两　桂枝三两　茯苓六两　甘草二两

上五味，以水六升，煮取二升，分湿三服。

【按】再者皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，此风邪为水气相混，而正气正阳不足以制服之也。故水气得以横行于皮肤中，以与卫气相搏，致四肢之皮肤聂聂𥆧动，虚象外著可识矣。主之以防己茯苓汤。防己驱风治水，余俱补气升阳、渗水补中之治以建中，而不专主甘温，必带辛燥之气以治风水之邪，内外兼理，而专力于根本，亦治风皮二水之善道也。以上三方，虽非风水皮水之治，究之风皮二水异流同源，在人斟酌而用之，亦不必过拘也。大抵水邪盛于里，而感风邪于表者，防已黄芪汤证也；风寒感于表，而湿热混于内者，越婢汤证也；风水客于皮肤，而阳气虚于表里者，防己茯苓汤证也，学者识之。

里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。

越婢加术汤方　

见上，于内加白术四两。又见中风中。

甘草麻黄汤方　

甘草二两　麻黄四两

上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗再服。慎风寒。

【按】里水之治，仲景主之以越婢加术汤，又主之以甘草麻黄汤。用越婢加术之义，亦为湿热相杂于内而言治也。阳虚者，加附子可知矣。余谓气虚者加术，更加参芪，又可推矣。用甘草麻黄汤者，益中气、散风湿也，为水气在内，无热可挟，而风寒之邪亦郁于表者出治也。且其人但见邪盛，不见正虚，故以此治邪，而甘草即为补正也。服法义在汗出必谨风寒。可见甘草麻黄汤一方，非专为里有水而无风寒外感者言也。即越婢汤一方，内用麻黄，亦微有此意也。虽云水气病当发汗而愈，然全无外证，则固有利小便一法矣，何用发汗乎？此等处俱宜于仲景所曾言者参错而师其法，方可有得于语言文字之外耳。

水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风；无水，虚胀者为气。水病，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。

麻黄附子汤方　

麻黄三两　甘草二两　附子一枚，炮

上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

杏子汤方未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。

【按】仲景又总叙水气病之治法，当于脉证求之。言水之为病，其脉必沉。非阳虚气弱，则水无从而积，脉之沉者，正理也。然沉而小，即沉而微细也。是阳之虚，当究之根本之地矣。故见脉沉细，即责之少阴肾经。责之云何？言当顾虑其命门真火衰熄而升阳益火，为正治也。若其脉浮者，水气在内，而风邪在表也。又有无水而虚胀者，此谓脾胀，与水病相似而不同者也。胀之所病者在气，而水之所病者在水也。仲景示学者须明辨乎脉之沉小，属少阴，此命门火衰，而胃阳亦弱，致成水病，当扶阳益火，补胃补肾，而不当于发汗之法求治也。即无水虚胀者，亦所病不在水，乃气虚散漫，更不宜发汗之于无水虚胀之人也。如无水虚胀而误发其汗，则虚者益虚，势必庞然大胀，而难于收摄矣。惟脉浮者为风，此种水病，内外兼邪，乃可以执发汗则愈之说而发其汗，方为可已也。此而误治之，危亡之机，间不容发，可不慎哉？虽然脉沉细责之于少阴矣，少阴经病，在《伤寒论》中有外感之邪者，原有麻黄细辛附子汤发汗之法，何至少阴经之水病独不可比照而言也？则仲景固已言其法，同于《伤寒论》矣。脉沉者，宜麻黄附子汤，则温经散寒之法，一变而为温经祛水，要皆治少阴肾脏阳虚而有邪之善道也。浮者宜杏子汤，注云：杏子汤方未见，疑是麻杏甘石汤。余谓浮者为风，仲景自言其证矣。杏子汤之方，内水湿而外风寒。其挟热者，可以用麻杏甘石也；如不挟热者，莫妙于前言甘草麻黄汤加杏子，今谓之三拗汤矣。此又仲景水气病中自叙之法也，何妨于两见而并用之？度亦未失仲景神明之旨也，敢质之高明。

厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中。

【按】又有厥而皮水者。厥为阳虚阴盛之证，但在皮水中则非宗阳内虚之证，而乃卫阳外虚之厥也。〔批〕所谓阴阳气不顺接之凡厥也。皮水之邪既盛，必溢于四肢，周身之卫气凝滞不行矣，故令得厥，非必里阳已微，方见厥逆也。此厥之因水而成者，治其水而厥可愈。主之以蒲灰散，祛水即用利水之法，水去而卫气得行于皮肤，四肢可以回温而厥亦已矣。此方继杏子汤而出，殆为脉浮者言，非谓脉沉者言也。如脉沉见厥，则岂蒲灰散可以主救耶！吾恐附子、白术、甘草、生姜用之不遑矣。〔批〕此俱于无字句中勘出。不善读仲景者，每以其方不合于用，只为不解仲景无字句中，有绝妙文理耳，如此等方是也。

问曰：黄汗之为病，身体肿，一作重。发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

黄芪芍药桂枝苦酒汤方　

黄芪五两　芍药三两　桂枝三两

上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。古人称醋曰苦酒，非另有所谓苦酒也。美酒醯即人家家制社醋是也，亦即镇江红醋。醋之劣者，即白酒醋，各处皆是，总以社醋入药。

【按】仲景更为黄汗家出治法，问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水。此黄汗之与风水挟湿热者，证有相同也，但所出之汗，沾衣则色正黄如柏汁，则非风水证所同也。诊之其脉不浮而沉，风水挟热脉必浮数，今独见沉，又与风水证不同也。何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。是寒湿伤于血分，而非风邪伤于气分也。汗属血，为水湿之寒邪所郁，则内变热而色黄，如《伤寒论》所言湿热内瘀则发黄也。然彼湿热内瘀，又不专在血分，其湿热内瘀者，里分也，而发黄者，表分也。在里则气血兼有，而在表必营卫兼有也。今黄汗之证，专在血分，故汗出之色黄，而身不黄，又与发黄之证不同也；更与风水、皮水风寒外感之气分大不相同也。〔批〕辨证又极细。仲景主之以芪芍桂酒汤，用黄芪补气固表，芍药、苦酒治在血分，引桂枝入营，驱其水湿之邪，一方而专血分、兼表里，其义备矣。服后心烦，仍服勿疑，以苦酒湿热，未免与湿邪相阻，然非此无以入血而驱邪，所谓从治之法也。至六七日，湿邪渐除，苦酒之湿无所阻，而心烦自止矣。此又用方之神理也。非仲景指出，谁能不淆惑哉？

黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食、已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此荣气也。〔批〕何云：一本作劳气也。以劳则气耗，故令汗出，但劳则伤阴，阴即荣气也，其理无二。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身𥆧，𥆧即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤方　

桂枝　芍药各三两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚　黄芪二两

上六味，以水八升，廉取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗；若不汗，更服。

【按】仲景又叙黄汗病之异同，并示其巅末。黄汗之病，两胫必冷，水湿阴寒之邪，积于腹里，胫乃下体，清湿之邪先受伤焉，胫膝未有不冷者。假令不冷而发热，则必兼外中之寒邪，客于历节，斯合湿变热而发热也。若食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，同为水湿入血分矣。而盗汗时出，岂专血分之故乎？荣虽血属，亦本气化，况荣非气运之则不行，所以善言荣血者，必先言荣气也，荣气虚则血易泄为，汗，又不可专主寒湿而言血，更当兼主虚热而言气矣。迨至发热之后，必见汗出，汗出之后，必又发热，湿热之邪，相杂不解，而发热汗出充休时矣。汗出而发热，久久津液内伤，肺金必燥，而皮肤因之甲错不复润泽，且发热不止，火邪挟湿，留流皮肤，必生恶疮，成为痈脓，皆黄汗积久不愈之所致也。况黄汗家，既有湿邪，身必重，汗出湿散，为之少轻，但正气日虚，盗汗曰出，卫气失御，阳亡为汗，久久必身𥆧动，明动即胸中痛，卫阳日泄，宗阳日衰，遂成表里阳虚之候，而黄汗之水湿，究不能除也。且从腰以上汗出，下无汗者，湿邪在下而阳虚气散于上也。腰髓弛痛者，寒湿之气凝色于下体，而气血俱不能畅利，其行斯痛也。如有物在皮中状者，湿气散布于肢骸，而邪热乘之，以流走也。剧者竟不得食，寒湿之气上攻，〔批〕寒湿之邪亦能上冲，不必挟热也，此处再参。胃气弱而不能御也。身疼重者，寒湿之本象。烦躁者，邪气冲胸喉，上甚为热也。小便不利，正气正阳虚，而气化为湿热阻滞不行也。此黄汗之病起于微而成则甚之始末次第也，可不预图之于早乎？仲景主之以桂枝加黄芪汤，驱邪于表，升阳于里，驱邪以固卫，而荣气之泄为汗者止矣；升阳兼补气，而内湿之酿为热者消矣。，一方而湿去热除，气充阳旺，乃邪正兼理之法也。

师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，还则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐；气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗溺，名曰气分。

气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附于汤主之。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方　

桂枝三两　生姜三两　甘草二两　大枣十二枚　麻黄二两　细辛二两　附子一枚，炮

上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

【按】黄汗证病在血分，大约挟热者多，何也？血虚则生热，血有寒湿之邪在而实亦能变热，此血分水病所以多热也。若夫水之为病，又在气分者则多挟寒矣，何也？气虚则生寒，气有寒湿之邪在而实亦惟增寒，此气分水病所以多寒也。仲景既明水气中黄汗证，证多挟热，又为明水气中虚寒之病，以二段总结此篇。〔批〕精妙。师曰寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。言气分何言乎血？血不足者，即前言脉络虚也。脉络之中虽属血而有气主之，斯脉络不虚，而血亦足；无气主之，则血亦不足，而脉络空虚必矣。故前言荣为气，亦此义也。是即气分虚寒之旨也。再诊其趺阳脉微而迟，微则为气，气不足斯微弱也；迟则为寒，仍是气分虚寒也。气寒而兼不足，则阳衰而阴盛可知矣，手足必逆冷。手足逆冷，则荣卫不利，主气虚而卫失运行之令，主阳寒而荣多凝滞之虑，故云荣卫不利也。虚者寒必乘，寒附虚而聚，在腹则满，在肠则鸣相逐，其气转于膀胱，而气化亦癃闭不行矣，于是荣卫俱劳。劳，惫也，败也，阴阳二气，俱疲惫困败，而不能畅遂也。于是阳气不通而身冷矣，阴气不通而骨痛矣。再或阳大虚而无所收摄，至于小便频数，而阳愈弱，必恶寒；阴太盛而无能开解，至于寒湿结聚而气愈阻，必痹不仁。阴阳俱谓之前通者，以小便数决之也。盖水气之为病，患在小便不利，及成虚寒内挟水湿兼盛之病，又患在小便之利。小便利而正阳正气日益消耗，病气病邪全无减退，将奈之何？然人身苟未至即死，正气未有一刻不行者，特为邪气格阻之耳。所以水气病中，虚寒之气极其迟滞固闭，而人身之正阴正阳，亦有相得而气行之时，大气周身一转，其邪气之因虚而乘，因寒而聚者，亦必暂散。其人当邪气开散之际，正气少实者，必失气，虚甚者且遗溺，此可见病全在气分，当责之正气之虚，而不必俱从标治也。水湿阴寒，为病最大，然非正气虚寒，此二邪何能积久不灭，且日增盛乎？明乎责之气分之义，则神气扶阳，有专功，斯有异效矣。倘意涉游移，谓标病亦当以攻泄为治也，则大负仲景名见曰气分，以示人之婆心矣。此为水病中兼阴寒内积之证立论也，故即为申明气分之证。气分之为病，心下坚，大如盘，边如旋杯。见此非他，有枳聚也，乃即水气病中，阴寒内结之形象也。仲景明之为水饮所作，不必于水饮之外求阴寒，当于水饮之中求阴寒。何因有结聚坚实也？就非其人虚寒之甚，不能有也。主之以桂枝去芍药加麻辛附子汤，去芍药之酸寒，加麻黄、附子、细辛温经散寒之品于升阳补中之内，所以治水湿也，即所以治虚寒也，标本并理之法也。服后汗出如虫行皮中者，阳气通于荣卫，而不致荣卫不利矣。

心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

枳术汤方　

枳实七枚　白术二两

上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中耎即当散也。

【按】又云：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作。见盘虽大于杯，而水饮之作，无二理也。主之以枳术汤。方中全从内治水饮。服后腹中耎，知当散。为水湿阴寒乘虚而结者，又立一开寒邪、制水邪之一法也。或有阳未甚虚，中有实邪，可以与前方参酌用之也。

附方　

《外台》防己黄芪汤　

治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。方见风湿中。

【按】再附《外台》防己黄芪汤，其方仲景已列于篇中，后人复注明而续入者，重在腰以下有水湿之邪也。言脉浮在表；其人或头汗出，却表无他病，腰以上和，知病在腰以下，正为清湿之邪，下受之故也，故暖以下肿及阴，难以屈伸。主以此方，见不惟治风邪之上受，且治湿邪之下受也云尔。

黄疸病脉证并治第十五

论二首　脉证十四条　方七首

寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

【按】黄疸病者，湿病也。《内经》有风水黄水之辨，曰：颈脉动，喘疾咳，曰水。目裹微肿如卧蚕起之状，曰水。溺黄赤，安卧者：黄疸。已食如饥者，胃疸。面肿曰风。足胫肿曰水。目黄者曰黄疸。是疸病与风水之证，又异流同源，俱为脾土失令，而湿邪盛行之故也。是以自昔言疸，必兼风而言。盖风盛则脾衰，脾衰则湿注，挟风寒于外则为痹，挟热邪于内则成疸，一定不易之理也。仲景于是先明其脉证以别之，如寸口脉浮而缓者，何故？浮者风也，缓者痹也。痹之为义，原取乎凝聚贴伏，风之为邪，原属乎流走动荡，故脉浮者，风象也，而脉缓者，痹象也。但痹有痹于分肉者，有痹于荣卫者，有痹于躯壳之内、胸胁之间者，有痹于气分者。〔批〕辨证极细。痹于分肉者，则痛痹、周痹之类也；痹于荣卫，则中风，四肢苦烦之娄也；痹于血分，血痹之类也；痹于躯壳之内、胸胁之间者，胸痹之类也；痹于气分，黄疸是也。痹虽同而痹之所在不同，其证亦因之迥异。此立名辨证者，不可不详察也。然疸病何以又属之痹？疸者，痹之发见；痹者，疸之根维也。必有寒湿之邪痹着于气分，为候日久，变热成瘀，郁而不开，蒸为黄色，使脾家正色因热外见，此疸病之色黄为脾色，而疸病之湿邪，即热邪之由来也。故仲景首标于疸病之前，以示人知其端倪云尔。

跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。

【按】再候之于趺阳，脉紧而数，数则为热，热则消谷。此即《内经》所言消瘅热中之旨也。胃阳太盛，胃阴益衰，谷入旋消，不为肌肉，故经又言已食如饥者曰胃疸。盖湿则生热，热则伤阴，阴伤而湿存，湿存而热瘀，此疸有必成之势也。紧则为寒，食则为满。数热何以与紧寒并见？数热者，胃之用损也；紧寒者，胃之体伤也。胃阳体而阴用，其实互相调济，非二事也。今湿热者其标，虚寒者其本，遂体用俱病矣，所以已食如饥，而食入又即为满。总缘胃土有亏，饮食失常，此疸所以为疸也。再候其尺脉，脉得浮。尺脉应沉而浮，则命门火虚而焰生，只能助湿上甚之热，不能烘燥土气。仲景必明其浮为伤肾之理，先为胃土剖辨其根源也。再诊其趺阳脉紧，虽谓之本胃气虚寒，而脾为太阴，用乃为阳，胃紧为寒，而脾土之伤于寒湿，不待言矣，又为胃土剖辨其表里也。于是胃中空虚，则风内生，脾气寒湿，则寒相搏，脾胃两伤，食谷则眩。眩者，邪气停滞，正气格塞，清气不升，浊气不降之证也。故食谷即眩，由于谷气不消，胃中常有浊气凝聚，已食似饥，少食即满，胃失仓原之司，脾无旋运之权也。更且浊气不流，湿热随之而降，气化闭阻，小便必不通，小便不通，湿热愈无所宣达矣。其下体阴分，又为寒湿二邪所被，寒湿固结于下焦，则二便必不能开合以时，其湿热之邪，却专注于膀胱之内。膀胱太阳之经也，主皮肤，司表分，所以身体尽黄，瘀热之色，诚中形外矣。要不外胃土失令，湿热肆行，故名之曰谷疸。以疸由谷气积聚而成，谷气积聚由胃中本气虚寒而成，此谷疸之证所以得名也。乃其所以然之故，则又不外下焦命门火衰，寒湿宅于阴分，所谓阴被其寒，杂见于热流膀胱之中，各有其故，而可以参错以言疸病也。〔批〕精细。得其阴阳之宜，则水火不相射矣；失其阴阳之令，则寒热各能为患，而又共成一病矣。孰非保身者，所当明悉而加慎者乎？

额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。

【按】故疸病之由来，更不止于胃土之败也，又当转求诸肾。转求诸肾，不止由命门之火衰，累及胃土也，且有独积之肾脏，而即可成疸者。请为更明之。如额上黑，微汗出，手足中热，，薄暮即发，膀胱急，小便自利，却外见皮肤黄、目黄之疸证者，此何故也？仲景名之曰女劳疸。但此疸由于近女，房劳过甚失度而得此也。额上黑，肾气上浮也，故尺脉得浮，微汗出，肾气不足以内守也。手足中心热，薄暮即发，阳浮阴弱，邪乘阴分，至暮热发也。膀胱急，小便自利，阳虚气降，无所收摄节制也。疸病本成于小便不利，湿热不一。今小便利而病疸，则虚热上浮之极，正见寒湿下凝之甚也。见此如仍以寻常治疸之法施之，则正气正阳益虚，而上湿热、下寒湿之邪，愈凝近而不可宣泄，必成腹如水状不治之疸矣。如水者，非水也。气虚浮散，何能收聚乎？仲景所以叙疸病由胃及脾，由脾胃及肾，递明其浅深之次第也。学者详焉！

心中懊𥆧而热，不能食，时欲吐广名曰酒疸。

【按】又有心中懊𥆧而热，不能食，时欲吐，而外见疸证者。无消谷之热，胃中实热也；无食谷即眩，食入即满之不能食，且时欲吐，实邪在胃也，是名之曰酒疸。疸成于曲糵之毒，无他病也。酒者，湿热醍酿而成之物，去其湿热，而疸愈矣。此又疸病之易为消息者也。

阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

【按】仲景又为引《伤寒论》中之言疸者以申之。阳明病脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。此条在《伤寒论》中，余既注之矣，注云：此条乃申解阳明胃虚病有寒有热，明辨其脉证以立法也。阳明病胃虚则不能成实，不应误下，上条言之矣。然胃虚一也，而虚寒与虚热又迥不同，尤不可不辨而误治也。虚者，固不可作实而攻下；热者，遽可以作寒而温补乎？仲景于上条食谷欲呕中，又示人以推类详义之法。如阳明病，其人脉迟，迟为寒，似属虚寒之诊矣。但非不能食，则已不类寒。能食而难用饱，饱则微烦头眩者，胃惟不寒，故能食，胃惟气虚，故不用饱。用饱者，受饱也。用饱则以饱为乐，不用饱则以饱为苦。微烦头眩，俱虚而兼热之象。以此辨胃之虚与上条同，而热与上条异，仲景示人至明矣。然迟为寒脉，何云是热？不知此迟乃兼涩之迟，非沉迟之迟，谓之虚而兼湿热则可，谓之虚寒则大不可也，故其人必又见小便难一证。虚则气不充而湿不除，湿则气不化而热不消，胃中谷气不能化正养身，却醖酿湿热蒸作疸黄之兆。是胃中仓廪所积之谷，霉烂熏黑，太仓红朽之虞在目前矣。如不除湿清热、培土消疸为治，而妄下之，徒使湿因阴寒之药而愈增，虚因攻下之伤而愈甚，腹满如故。胃累及脾，表里受病，而发黄身肿等证浸淫而成矣。仲景乃明其所以然为训曰：脉迟故也。言迟则虚而湿之义为主而热副之。主治者以除湿培土补中为君，以清热消疸为臣佐之用，斯为得仲景心法者。余之注《伤寒论》中者，如此诸注以为脉迟者寒也，而余谓脉迟者涩也。涩者湿也。今注《金匮》见趺阳脉紧，紧为伤脾之义，乃晓然前说之未尽矣。盖虚热在胃，而寒湿乃在脾也。又见仲景紧则为寒，食即为满之文，益晓然前说之尤未尽矣。盖湿热在胃为标，而虚寒在胃为本也。合《金匮》与《伤寒论》兼言之，而寒热表里之故大明，且无不由于胃虚之故亦大明也矣。

夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。

【按】仲景又为明病酒之黄疸。其证必小便不利，其候必心中热、足下热。以小便不利，辨小便自利之疸，热有虚实之分也；以心中、足下热，辨下焦寒湿，阴被其寒之疸，下有寒热之分也。明乎此证，而彼证亦可明矣。然又有酒疸无热者，言甚了然，但苦腹满，则湿邪盛而热邪不足以敌之耳。却复口欲吐而鼻干舌燥，非热也，亦湿邪阻格正津不通也。诊之其脉浮者，湿在上也，宜先吐之者，因其高邪而上越之也；其脉沉弦者，湿在下也，宜先下之者，因其下邪而下泄之也。此疸成于酒，湿邪存注，如水气之证，皆有形之物，均可谓之实邪也。实邪则宜吐下，不同于胃虚成疸之证。故法治迥有不同，乃有物无殒之义，非虚者责之之法也。

酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

【按】酒疸无热者尚可吐，酒疸心中热者可吐愈不待言矣。然必有欲吐之势方可吐，不可强迫而拥越之，以伤其胸胃之正气也？此又为吐方中度一金针，见无病不宜因势利导也。知欲吐，吐之则愈；不欲吐而强吐之，不愈可知矣。酒疸有可吐之法，又有可下之法。然下之而久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁者，又何故也？则邪实而正虚，下药欲祛其湿热之实邪，而正气正阳衰弱不足以胜之，邪不能祛，留连不去，入而愈深，黄变为黑，如物之初被火灼则黄，久被火熏则黑也。仍是湿邪热邪混杂于中，心下湿热，故如噉辛臭之物；湿热下注，故大便正黑；流入营分，散于皮肤，故爪之不仁。不仁，不知痛痒也。诊之其脉浮弱，正是正虚邪盛之故。然此究是酒疸之黑疸，非女劳之黑疸也，故色虽黑必带微黄，较之女劳疸额上之黑，肾气发见者，浅深明晦又不同也。察究脉色者，于此不可不细辨，勿以酒疸之邪实正虚，认为女劳疸之邪正俱虚，则治法有斟酌之妙用矣。然此又见疸病之轻言下法，不可为训，苟非谛审至当，邪正俱实者，慎勿率意尝试之也。此仲景言之于酒疸宜下之后，有深意也。

师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。

【按】仲景既于下之中明不应下，而不应下之中必更明应下，以示人讬于师言。曰病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，见实邪之充周于腹里也。其病之因，非有他故，只因病发时以火劫其汗。病发于热，火又劫之，表里两热相搏，非湿邪居中相混，则只成火邪之病，而无成疸之理。惟有湿，而后一身尽发热而黄，湿热参杂之邪也。肚腹中亦热，热必有见于知觉，而后可明其为实热在里。在里当下，与《伤寒论》中瘀热在里，一身发黄之治无二法也。〔批〕此病发时，乃风塞外感之病发也。风寒袭于表，不发汗解肌而以火劫之，表里之热相搏，小便不利，热无出路而疸成矣。殆热盛于里，躁不得卧，宜用下法，与《伤寒》阳明无异也。故喻嘉言言疸以内伤外感分证也。观下文发于阴部、阳部可明。此证里热有征，而正虚无据，方可言下，又不可执疸病不轻言下之说，又延误之矣。变通之道，原在虚实寒热四字中详慎求之，毫厘千里岂虚语乎？

脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。

【按】再证其脉以决之。其脉必沉，以有水瘟之邪相混也。热为湿混，正津不生，故渴欲饮水。正津不生，则气化不行，小便必不利，于是湿热蕴隆，无可宣泄，而发黄之证成矣。师曰皆发黄，盖合证脉以决其理也。有一于是，可以发黄矣，况兼见者乎？

腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。舌痿疑作身痿。

【按】仲景又为明黄家之外证，以辨虚实。如腹满，舌痿黄，躁不得睡者，此黄家之实邪也。腹满者，湿盛也。舌痿黄三字作一句读，痿当作委。舌胎色正黄无间色，热盛也。躁不得睡四字作一句读，湿热相混于里，上冲胸喉，故卧不安宁也。此黄家实邪之外证可验者，再无正虚之证可参，则下之可无疑也。

黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。

【按】仲景复为叙明其治疗之难易，而以日计之。疸病十八日为期，治之可已者也。十日以上治之既瘥矣；反复发增剧者，则正气正阳不足以胜之，邪旋已旋复，邪不受正制，故复必增剧也。明其难治，正见正虚则治邪必顾正，既欲祛散又须弥补，棘手费思，斯为难耳。〔批〕十八日阳数，二九已尽，阳不能盛则疸不能除，所以过此决其难治。然知难非难，亦非十日以上，瘥复增剧之黄疸，尽委为不可治也。

疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；帕部，其人振寒而发热也。

【按】仲景为明难治之条。疸而渴者必饮水，水入增湿，难之一也；渴必湿而挟热于上，风燥胜湿之药，又更增其渴，难之二也，所以明其难治。若疸而不渴，则湿热之邪必不甚，故不阻格正津，而不渴也。此于渴不渴辨证，即辨治法也。又为别其阴阳，发于阴部者，里分也，湿热之邪在里故多呕也；发于阳部者，表分也，其人振寒而发热，风热之邪在表故畏寒发热也。仲景于疸病论末明表里阴阳之义，迨兼《伤寒论》中言疸者明之也。疸之风〔批〕所以必兼风，言疸其义大明矣。热与湿相袭而成，则外感之病也；疸之虚寒与湿相因而成，则内伤之病也。酒疸虽因于内伤，较女劳又有表里虚实之辨也。胃中消谷，虽因标病湿热而已食如饥，既食即满，遂成谷疸，终是本病虚寒也。此疸病之本末大略也。治疸病者，想亦无能出仲景所言之范围也乎？

谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方　

茵陈蒿六两　栀子十四枚　大黄二两

上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六开，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

【按】仲景于是为谷疸家出治法，俗疸之方病，寒热不食。此寒热由内发外，与表邪无涉也。故食即头眩，心胸不安，知为内伤，非外感也，久久内蕴酿而热与湿相搏，面目身体发黄，又不同于风寒外袭内混，因变热之速，而发黄之捷也。主之以茵陆蒿汤，湿盛则除，热盛则清之义也。服后以小便利，尿如皂角汁状，色正赤，腹减黄退为度也。

黄家日晡所发，热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。

硝石矾石散方　

硝石　矾石烧，等分

上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。

【按】至于黄家更有日晡所发热，而反恶寒，似乎谷疸之寒热矣。然余证必不同，尤当辨审，不可因除湿清热之法而执一也。此日晡之发热畏寒，如因女劳而成疸者，则膀胱必急，少腹必满，不同于谷疸之病在心胸不安也；身虽尽黄，额上反黑，此不同于谷疸之病额上黄润也；足下热者，热邪更感；因作黑疸，如因女劳者，其余证亦不同于酒疸中之黑疸；盖其腹胀必如水气病之里水，而又无水邪在内，徒为漫散之虚气而已；大便虽同酒疸之黑，又加以溏泻，此女劳之疸。所以既不同于谷疸，又不同于酒疸，更不同于水气，只成其女劳疸之证而已。辨乎此，则知腹胀满之故，上有虚浮之湿热，下有固沍之阴寒。兼治多碍手之处，专治无两顾之法，故仲景亦言难治也。然又为之出硝石矾石散一方者，亦略从除湿清热为治，而远攻伐之品及寒凉之性，以顾虑其气虚阳微也。二石之外，和以大麦粥，固胃中正气，助法邪之力。服后令病随六小便去，以小便正黄，大便正黑为度：正黄异于正赤，无实热也；正黑异于时溏，无虚脱也。以此为候，先治其标病之湿热，而本病之虚寒，更别应商善后之法。庶几不致如十日以上，莲后复剧，前条所云也。

何云：黄家日晡所发热，所者，犹言此时也。阳明之气旺于未申酉戌，其邪气实，则于日晡时发热。今当其时发热而反恶寒，则胃之阳亦亏矣，似当与虚劳小建中汤，因疸证于理于法，只宜除湿清热，故又必察症详审，方可施治。慎之至也。后人往往急于疸症用补，其亦勿思之甚矣。观腹满者难治五字，以腹满必当脾肾兼补，而湿热之邪升堂入室，乘虚入脏，清湿除热则愈虚，补则湿毒内攻，不死何待？所以曰难治也。复云硝石矾石散主之，若曰以不忍人之心，行不忍人之政，消息其便之正黑正黄，以施为治之浅深耳。其难其慎于此益见云。

酒黄疸，心中懊𥆧或热痛，栀子大黄汤主之。

栀子大黄汤方　

栀子十四枚　大黄一两　枳实五枚　豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。

【按】酒黄疸，心中懊𥆧或热甚而痛，栀子大黄汤主之，为实热之邪立法也。栀子、大黄，大苦寒之品以泄之，枳实以开破之，香豉以升散之。酒家积郁成热，非此不当其施也。

诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜挂枝加黄芪汤主之。方见水气病中。

【按】以上诸方，法有峻缓，要不出除湿清热之义。是诸病黄家，必以利小便为第一法矣。但洁其净府者，一法也，而开其鬼门者，又一法也。又必因其势而理之，脉沉弦者先下之，脉浮而欲吐者先吐之。为酒疸言之，不止为酒疸言之也。盖凡诸病黄家，不犯吐下之禁者，皆然也。至于脉浮，〔批〕脉浮则外感之兼可知。又有当以汗解者，则开鬼门之法也，宜桂枝加黄芪汤主之。以桂枝汤为主，用于黄家，非专治风也，有表邪外感，内混湿邪者，皆可主之也。加黄芪者，知疸病由于胃虚，必补中益气，斯足以正胜于邪，而药力方可行也。是开鬼门一法，大约外感而成之疸，固恃此为主治矣；即有内伤而成之黄疸，湿盛气虚，风动以胜湿，助气以补虚，亦未尝不可间用也。

诸黄，猪膏发煎主之。

猪膏发煎方　

猪膏半斤　乱发如鸡子大三枚

上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。

【按】又有猪膏发煎一方，亦诸黄家之主治。猪膏、乱发，皆入阴分之药也。久煎发消，阴从阳用，且导阳入阴，俾小便得利而湿热得消。亦诸黄家却邪而不伤正，更兼补阳益阴之美也。所以能利小便者，以其滑，故利耳。

黄疸病，茵陈五苓散主之。一本云：茵陈汤及五苓散并主之。

茵陈五苓散方　

茵陈蒿末十分　五苓散五分　方见痰饮中。

上二味和，先食饮方寸匕，日三服。

【按】又有茵陈五苓散一方，为黄疸家主治，乃表里兼治，导水清热滋干，于《伤寒论》中言之详矣。导水清热治标也，而滋干之义，亦本治也，加茵陈专利小便，乃洁净府之善方也。

黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

大黄硝石汤方　

大黄　黄柏　硝石各四两　栀子十五枚

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。

【按】若夫黄疸病，腹满而小便不利而赤者，知湿热之邪内盛也，加以自汗出，则表无外邪之郁而疸自成，是表和而里实也。里实当下之，宜大黄硝石汤，为实热内盛者主治也。大黄、黄柏、栀子之苦寒，兼用不害，加以硝石引从小便得出。服法煮后去滓，内硝更煮者，所以化苦寒之烈性为柔顺，清热邪而不致伤胃阳也。内硝顿服，治湿热必尽除其根，防其复作增剧也。前言下之，不出方。此乃宜下者，所宜主之方也。

黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必、哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。

【按】又有黄疸病，小便色不变，非赤非黄，无实热可知矣；且欲自利，虚寒之证已著矣；腹满而喘，浮游之热不足敌同沍之寒湿也。慎不可认为宜下之疸证，而妄除其热，热除必胃阳伤而哕。哕者，胃阳为苦寒之药所坠，欲升而不能也，小半夏汤主之。半夏、生姜，纯用辛温，以开燥其寒湿之邪，与前方大相燕越，必不可混施之者也。

诸黄，腹痈而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。

【按】更有诸劳林弱，气典虚损，腹痛而呕者，则虚而有热也。虚而有热，苟间以曲，又另黄病之渐矣。若另湿可混，而此虚热留中扰乱上下，欲大泄之不可碍于虚也，惟有少阳升散一路，可以为祛热之门户。与以柴胡汤，俾邪热因柴胡而升于半表，因黄苓而泄于半里，乃治正不足而邪热有余之证也。附于黄疸篇中，正见黄疸之热，非可任意妄下之旨耳。

男子黄，小便自利，当于虚劳小建中汤。方见虚劳中。

【按】更有男子小便自利而发黄者，阳气虚于中，而湿邪得以横行上下，上甚为热，下涸为寒，总由于中之不治也，主之以虚劳门内之建中汤。中气足，中阳盛，湿不知何以自祛，热不知何以渐消，不治标而专治本，为疸家拔本塞源立法也。此治胃虚之圣方也。推之治肾用崔氏八味丸，又本治中之本治。正见疸证由胃而脾，由脾胃而肾，病有所因之次第，推求之无不可得也。治法与仲景前论若合符节，学者可不明辨而笃行之乎？

附方　

瓜蒂汤　治诸黄。方见暍病中。

《千金》麻黄醇酒汤　

治黄疸。

麻黄三两

上一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之。

【按】附瓜蒂汤，治诸黄，大约补仲景前言宜吐之法也。又附麻黄醇酒汤一法治黄疸，为宜汗者补开鬼门之法也。冬月用酒，春月用水，防其春温助热也。然要不外仲景除湿清热之旨。至于补中益气，升阳燥土，亦同于水气之治法。则除仲景而外，应不足与言矣乎！

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

脉证十二条　方五首

寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

【按】惊、悸、吐、衄、下血、胸满，皆血分病也。心藏神，肝藏魂，神魂体属阳而用则阴，故心主血，肝藏血。言血分者，未有不根源于心肝二脏者也。故凡人阴亏则血损，血损则神魂不安。其人阳盛阴衰则惊，阴衰阳亦衰则悸，是惊悸之成，成于阴亏血损而已。仲景明之于脉法，诊之寸口脉动而弱者，知为惊悸证也。动脉，短促而不条畅，数急而不和缓，俱阳盛阴衰之象也。血分不足而邪热乘之也，乘必乘之于心，心主血也，故动即为惊。弱脉，虚浮而无根，细软而无力，俱阴衰阳亦衰之象也。血分不足，而气分并见病也，见必见于心下，心下阳分也，故弱即为悸。此惊悸俱本于血分，而从中又分阴阳，均于寸口候之，寸口乃血气会通之处也。血分不足之证，为惊为悸如此。然不有血分有余之证乎？不足者，阴血受伤也；有余者，血热妄行也。血热妄行，又何非阴血受伤之异流同源者？师仍于脉证明之。师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。尺脉，肾脉也，不应浮而浮，则阳虚而浮，必火虚而焰也。有兼挟湿邪，小便再不利，必发黄。今目睛先见晕黄，而又未见发黄，邪热无从得出，必入血分鼓之妄行，而衄血将未有止也。盖目者，肝之开窍，血者，肝之统会，血热则随少阳升达之气而上，此所以覩目晕黄，而知衄之将作也。黄去目睛慧了者，血既由衄而出，则热已由衄而散，此所以知其衄今已止也。此在《伤寒论》中已屡言之，当参观而其理益著焉。

又日：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。

【按】虽然，血分者，统言之也，而必各言其分属，方能得其受病之所在而为施治。师又为分示之曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。从春至夏阳气方升，此时得衄，多因外感风寒客于表肤，而邪热生于胸胃，热既内盛，血遂上逆而致衄，故曰太阳之衄，以外感之因也；从秋至冬阳气方降，此时得衄，多因内伤，津液耗于脏腑，而邪热生于三焦，热亦内盛，血亦上逆而致衄，故曰阳明之衄，以内伤之因也。是就其分属大纲言之。然春夏岂无内伤之衄，秋冬岂无外感之衄？又在人临证审谛，而不可拘执言之者矣。要之太阳、阳明二阳炽盛，阴血受逼，铤而走险，岂非仍阳盛阴衰之明效大验乎？更为录《伤寒论》中诸条于后，以备考证。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为亡血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

上九条，详《伤寒论》中，当参看。

衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。

【按】仲景又自引《伤寒论》衄家不可发汗一条云：衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。余注之详矣。衄家阴虚汗出，益损其阴，阴将绝者，阳亦将亡，阴阳离绝，至危急之候也。此条亦应与《伤寒论》中本条参观之。然则血分之关，即气分之关，固至重哉。血分热而妄行，亡之者已非一端，气分再虚而不固，脱之者又非一路，而血分之因病致病，其病愈深矣。

病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。

【按】如病人面无血色，阴血久亡，不荣肌肤之故也。无寒热，知非外感，专主内伤也。脉沉弦者，阴寒涸于下，而虚热炎于上，此肾家火衰焰生，胸胃受邪，因作衄也。再为诊之，脉浮弱，手按之绝者，隧道空虚，血久枯脱，故浮取之弱，卫气犹存，按之遂绝，营血已竭，知因下血而遂得此脉。阴绝而阳无所附，亦将并此浮弱者，俱绝而已，可不急求养血滋营之治乎？再者外证烦咳并见，犹之乎火热妄行之证，而又专存其邪于心肺之间者也。邪在高分，自寻出路，则必为吐，此吐血之因证而可悉者也。谛乎此，知脉必亦沉弦，同于衄家也；知豚亦必浮弱，同于下血家也。但兼烦咳，故专见吐血之证，亦阴亏血热，理一而分殊者也。

夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。

【按】试就吐血家决其生死，如咳逆上气，其脉既浮弱沉弦，再兼热盛而数，知正虚邪实，难于补，复难于泄也。见不得卧，而阴躁之证将成矣。阴躁在《伤寒论》中决其死，此亦无二理也。

夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。

【按】然其中有酒客，曲糵之毒，酿成湿热，积于胸肺，咳而吐血，此乃因极饮过度所致，非命门火衰，邪焰炎上，致咳而吐血之证也。于病之本原未同，治法之研求，又必不同矣。

寸口脉弦而大，弦则为减，太则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚和击，此宗曰革，妇人则半产漏下，界亍则亡血。

【按】仲景又引劳病中一条，寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血，以反复明之。盖血经衄吐下则失血，失则亡血，亡则阴虚，阴虚脏气不足，易致劳而生热，虚热相搏，因劳而剧，则成阴亏血损之虚劳证矣。注详于虚劳论中，当参看。

亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。

Ｉ按】血既亡矣，其热易生，热既生矣，外感易袭，如执外感应治表发汗，以施之于亡血之人，立见其危殆也。仲景禁之，不可发其表，汗出即寒慄而振。人知血亡则阴亏，不知血亡而阳已损，阴非阳则不生，阳非阴则无所附。故阳亡而阴无所生，阴不独盛也，所盛者阴寒之邪气耳；阴亡而阳无所附，阳不独亢也，所亢者虚热之邪火耳。知阴阳之气，必相维系，然后可言阴阳之气不宜偏胜。不然将离而二之矣。阴阳岂二物也乎？此所以亡血家，发汗治表而寒慄而振，亦同于汗多亡阳之候也。业医者于此处留心体认焉，庶几有一得哉。

病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

【按】虚虚之禁既明，实实之戒犹不可不识。病人患胸满，若为结胸证，则唇枯舌赤矣。乃唇不枯而痿，痿者，色白而不泽也，兼以舌不赤而青，非实热而仍虚寒可知也。虽有口燥一证似实热结胸，不知欲漱水而不欲咽入，则更何实热足言乎？再谛之，身无寒热，又似伤寒外感结胸之邪矣。试诊之，脉微大却来迟，确有实邪在内矣。更按其腹不满，病人自云我满者，何也？此固非但正气虚微，而遽至如此也，于结胸实邪之外，别具一种于胸，亦作虚而有积之论，师明之曰有瘀血。此胸满唇痿，舌青口燥，而不能饮水之故也。盖血之瘀，以寒为本，其积久以热为标，胸中存此，类合血痹、胸痹为一病矣，岂非血病中之关要者乎？非急求温中升阳、散瘀行血之治，将其变有不可胜言者乎？

病老如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也七当下之。

【按】再或病者如热状，心烦胸满，口干舌燥，而且渴，俱为热证也。但诊其脉反无热，则是内真寒，外假热乎？下真虚，上假实乎，而不知俱非也，此为阴伏，是瘀血也。〔批〕辨症细。阴伏者，盛热伏于阴分、血分，且沉于下焦血室，至深而奥，故谓之伏也。热入于此，必胶滞而瘀，非下之不为功也。《伤寒论》中亦详言之，余又详注之，亦可参观而得其义也。此与上条胸满之瘀血即不同治矣，更与亡血虚劳家虚实大不同，故治法亦补泄迥异焉。〔批〕此条最易惑人，后学断不可粗心体认也。

火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方　

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　生姜三两　牡蛎五两，熬　龙骨四两　大枣十一枚　蜀漆三两，洗去腥

上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【按】仲景既论夫诸亡血之证，乃首举火邪之治法。盖血证之成，成于火邪。治血必治火，治血之金针也。殆为虚火上炎，补之不可，泄之不宜，而出一非补非泄之法，既用之于虚劳，复变通之以救血证，意良深哉。火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。桂枝汤加龙骨牡蛎，余注之于虚劳中，颇得其旨，愿参观焉。此乃去芍药加蜀漆者，去其酸寒而益以辛温也。火邪上逆，挟血妄行，遇寒而凝滞于胸肺，必生他变，易以蜀漆之辛温，行血救逆，而无克伐破耗之虞，法至善矣。其桂枝汤本方之用，无非升阳气，和荣卫，加龙骨牡蛎之涩，以治水逆之法治血逆，变而不变者也。且妙在桂枝散邪，而非伤阳之物，更能助阳；蜀漆行血，而非耗阴之物，更能滋阴；龙骨、牡蛎，制逆上之血，而无走血驱邪之猛厉，所以为治火邪之良方也。方中全无寒凉，而用以治火邪，不几令天下后世庸医目瞪舌缩，惊心欲死乎！此仲景圣而不可知之神术也夫。前方虽治血证，而血虚心惊用之更宜。盖惊，火邪也，亦火邪乘阴虚而扰动其神明也。此所以治阴亏阳盛之心惊，必宜用之也。

心下悸者，半夏麻黄丸主之。

半夏麻黄丸方　

半夏　麻黄等分

上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，三服。

【按】至于心下悸，多系阴亏而阳亦弱，且有兼水气而冲逆者，仲景主之以半夏麻黄丸。半夏辛燥，助阳气，治水逆；麻黄轻清，用以为丸，不作发汗之治，而作升阳之治。俾阳分之弱者渐旺，心下悸者得愈，然后可理其阴分之亏，而血之亡者可复耳。此二方者，俱于治标病之中，少露其本治之端倪，而推暨会通，又在人神明之矣。

吐血不止者，柏叶汤主之。

柏叶汤方　

柏叶　干姜各三两　艾三把

上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。

【按】仲景于加减桂枝汤一方，已明治诸失血之证，又出柏叶汤主吐血不止。柏叶性轻质清，气香味甘，治上部滞腻之圣药也。血凝于胸肺方吐，开斯行，行斯下注，不上越矣。佐以姜艾之辛温，恐遇寒而又凝也；合以马通汁破宿血、养新血、止吐衄有专功，是又血热妄行之专治也。正阴虚而阳未虚，有火邪者主此；正阴虚而阳复虚，有火邪者，宜主前加减桂枝汤方，吐衄二证皆可理也。

下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

黄土汤方　

亦主吐血、衄血。

甘草　白术　附子炮　干地黄　阿胶　黄苓各三两灶中黄土半斤

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

【按】仲景又为下血出治矣，就血便之先后，分血来之远近。近血在大肠以下，下焦血室之间，血热妄行，未便而下也；远血，在大肠以上，上焦肝胁之间，血虚滑脱，随便而下也。远血之下，心肝血分受伤者深；近血之下，下焦血室受伤者浅。故远血必兼温补，以治其滑脱；近血专事清疏，以消其瘀热。远血主之以黄土汤，甘草、白术、附子温中理脾，专功黄土以土制水，独不可以土制血乎？犹龙骨、牡蛎治水者，可以制血之义也。黄土必用灶中，用其温燥而远其寒湿也。佐以地黄、阿胶引入阴分、血分，且兼引扶阳之品入肾中，回水内之阳，阳安水土之下，斯不为炎焰而妄逼血行于上。拔本塞源之治，而非迂缓取效之比也。

下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。

【按】近血主之以赤小豆当归散，用当归引赤豆散瘀行热于下焦血分。仲景于阴阳毒中尝用之，余注甚详，当参观焉。此下血二证，一虚一实之不同，学者宜详辨之，更宜推广会通之于此篇诸血证中也，方有当仲景神明之义也。

心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。

泻心汤方　

亦治霍乱。

大黄二两　黄连　黄苓各一两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

【按】再有火邪有余，壮火食气，心气遂觉不足，因而吐、衄，或兼见，或专见。应先治其火邪之盛，以愈标病，而本病之虚实，方可徐审而图之。主之以泻心汤，纯用苦寒以泄实热之邪，火邪得消，而气自足，少火又能生气矣。此乃治邪盛，而正分阴阳俱未甚虚者，方可服也。盖火邪大盛，则用寒以泻之，非用寒以凝之也。斟酌调济之间，岂庸夫俗子所能揣摹乎？然于何辨之？亦于脉证辨之。其人脉必洪数，而沉取必不手按之欲绝，其证必烦满，口干燥而渴，又必脉证相符，而后可恣用苦寒也。学者须慎审焉！毋辨证不真，而归罪仲景可矣。

呕吐哕下利病脉证治第十七

论一首　脉证二十七条　方二十三首

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈，〔批〕何云：呕家有痈脓，不可治呕，言胃家本脏之痈也，合肺家子脏之痈也。不可治呕者，言治痈令毒邪尽，则脓亦尽，故不必治呕也。

【按】呕吐哕下利病者，气分病也。前篇惊悸等证，血分病，责之胃，更责之脾。此篇气分病，舍脾胃而外，亦无可他求焉。《内经》尝言太阴阳明表里之义，黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。帝曰：愿闻其状也。岐伯曰：阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循于臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰阳病者上行极而下，阴病者下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不能禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗑，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。《内经》之言脾胃相因者如此。观不得至经，必因亍脾，乃得禀气于胃，再观脏腑各因其经，而受气于阳明之文，则血分、气分俱赖脾以输运，赖胃以生养也明矣。所以自有生以后，存亡寿夭之道，悉归之后天以为之主，而先天又主乎后天，反为隔一之治矣。得其道，则胃以纳水谷、生气血，脾以化水谷、行气血；失其道，则胃中水谷非消即停，气血非窒则脱，而脾化无能化，行无能行也，不待言矣。其间胃之与脾，又有交相为累之理。胃病阳盛而脾亦强，此脾约而胃必实也；胃病阴盛而脾亦弱，此胃寒而脾必湿也。是可知此一脏一腑，内外本末，必交相培养，而后表里调和，阴阳平顺也。有何气分、血分之病，能外于此者乎？然经文又言脾为吞，胃为气逆、为哕，大肠小肠为泄，何理也？吞者，纳也。胃为仓麋，非脾土包容万有，而又能输运而无停留，何以为虚受之地乎？故脾为吞。气逆而哕者，胃中之用失也。胃为仓虞，主纳而不主出，气逆而哕，非用失乎？用者，阳也，阳衰而不能纳，故气反逆而欲哕思出也，故胃为气逆、为哕。大肠、小肠，传导受盛之腑，胃藉以宣通其浊物，脾藉以荡涤其热气者也。且大肠庚金，小肠丙火，金燥火热，承制水谷之坚湿者也，脾湿则庚金不燥矣，胃寒则小肠不热矣，所以为飧泄、为肠澼，而不能收摄也，故大小肠为泄。再观乎经文如此，又可知脾胃病则呕吐、哕、下利，皆有必致之势矣。《金匮》之言，言简意赅，余恐后学或病其突然说起无处寻头脑也，故为引《内经》以明之，所以申解《内经》与仲景源流一致之旨也。

然仲景言呕家之病，本于脾胃，必先言其是呕而病，不本于脾胃者，则呕家由于肺痈，有痈脓者是也。夫呕家有痈脓，脓在肺，宜因呕而令出也：岂可止其呕而治之乎！脓尽而呕自愈。盖病在脓而不在呕也。详具肺痈。

先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者；为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。〔批〕次节言饮之呕也，不必治呕，而治饮也。

【按】再者欲治呕，必先明其呕为何因。如先呕而后渴者，此为欲解，是作呕之邪已尽随呕而出，律伤作渴，故知其呕为欲解也。呕虽无物，而必有痰涎随呕声湧出，气与津两越于上，而邪可已矣。故邪去津亡，而渴作焉。若夫先渴却呕者，为水停心下，此属饮家之呕也何也？呕家本不渴，今反先渴，饮水入而反呕，知不渴之故，有支饮存于心下也。所以先渴者，亦支饮格阻正津，不能上润喉舌，遂先渴也。渴非真渴，故饮入即呕，呕属干饮，故饮家变为呕家，明其属支饮，治饮而呕可止矣，详见痰饮。以上二条，一因肺中痈脓而呕；一因络系支饮而呕。虽其根本亦由于胃，而非胃家正病也，何也？呕者有声无物，气分之呕，邪在胸肺之上也。

问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

【按】至于吐则有声无物，而胃家之正病可审矣。仲景设为问答以申言之，问曰：病入脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。此见胃中虚冷，由于误发汗亡阳，胃津伤而胃阳已敝也。周身营卫全赖胃阳，荣卫有伤，而胃气亦亏，内外表里，岂有不相流通乎？其本虚冷，其标之热，则非实热而为客热。客热者，虚假浮游之热也，岂能消腐水谷哉？水谷既不能腐化，于是停蓄凝滞，朝食暮吐。久久胃气上逆，有食即吐。胃气不下行而反上冲，习以为性，胃乃反其常矣，名之曰胃反可也。诊之脉必弦，弦者紧也，紧为寒，正胃阳虚气冷之验也。且弦者木象，胃脉之所最忌。见此木胜侮土，由于土虚邪乘，则又不止于误汗，而复经误下可知矣。庸医不知客热之理，以不能消谷胃虚者，为实热之胃实，下之，而先之数脉之客热，必为沉紧之实寒，实寒在胃，胃阳益不足矣，名之曰虚。诚哉虚也。

寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

【按】更为就胃虚中推言之，胃虚者，气分也、阳分也，而不止于气分、阳分也。气分、阳分病于胃，而周身之营卫俱虚矣，何也？胃为水谷受纳气血生养之总司也。胃病而四肢不得禀气于胃，则卫与营有不虚则俱虚者乎？于是诊其寸口脉微而数，微者，阳虚、气虚也；数者，阴虚、血虚也，故微则无气，气不足以敷布周身也。气不足以敷布于周身，而荣亦虚，荣虚不止于气分之不足，血分亦不足也。血不足则不惟隧道空虚，阴寒之邪易于侵袭，而胸中至阳之分亦且空虚，而阴寒将乘虚伺投矣。是因血不足而胸中冷也，然实胸中冷而后血不足也。胸冷必先胃冷也，胃冷又必先肾冷也，何非前篇所言之脾胃必责于肾之义乎？观乎此条，愈可辨脉数之热为客热，而胃反之证为虚冷。学者须次弟而求其所以胃中虚冷之故，或由于误汗，或由于误下，或由于误汗、下，而由于肾虚火衰，累及脾胃。寻其根源，究其治理，庶几得之。

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。

【按】再诊其趺阳。趺阳乃胃病必诊之脉也。脉见浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。盖趺阳之脉，若阳虚气浮，必与寸口脉微数相应矣。趺阳浮，则寸口脉必微而数，俱为浮游客热在上，阴寒凝塞于中之象也，所以言浮则为虚。虚者，胃中阳虚也，阳实则必不浮矣。胃阳既虚而冷，脾家必寒而湿，焉能与胃相磨荡而消腐水谷乎！脾不磨则食停，入而复吐，宿谷至于不化，而反胃之证成矣。更诊之而得紧而涩之脉，紧者，寒盛也；涩者，津亡也，胃中因虚而寒，因寒而燥，因燥而津枯，正不足而邪有余，反胃之病难治可决矣。欲补阳，而津枯有妨于补阳；欲生津，而阳衰有碍于补阴。棘手难下者，要在乎失治于早而已。

病人欲吐者，不可下之。

【按】更为申误下之戒。凡病人欲吐者，气逆上冲也。有可吐者，邪在上则越之可也；如不可吐者，则顺气止逆，治之使勿吐可也。断不可误为攻下，逆其性而折之，使邪愈深入，而难于调顺也。此误下之戒，于呕吐门中，首宜知忌者。

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

【按】再有哕而腹满者，哕亦有声无物，较同于呕，而其声出胃腑，非同呕之出于胸喉也。此必胃中有实邪，其气逆冲而为哕。〔批〕前言胃虚而哕，此言胃有实邪而哕，亦一理耳。治法当视其前后，审大小便调不调也。前部不利者，水邪之逆也，当利其小便而哕愈；后部不利者，热邪实也，当利其大便而哕愈。此俱为有形之邪停蓄于里。胃无论虚实，而有水邪热邪在内，则可以利导之，而于正无伤矣，所以仲景明其利之即愈。又于不可误下之中，明一可以利之之一法也，犹前篇言不可下，于可下之中复言可下，于不可下之中以示人知所通变而已。

呕而胸满者，茱萸汤主之。

茱萸汤方　

吴茱萸一升　人参三两　生姜六两　大枣十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。方见上。

【按】仲景先为呕家立治法。呕家多热，而胸满之呕非热也。热气必散，而寒气斯凝，故见胸满而呕，知非热呕而为寒呕必矣。主之以茱萸汤，以吴茱萸之辛温为君，佐以人参、大枣、生姜理脾益气，满消而呕自止，寒散而满自消矣。

甚而干呕，或吐涎沫，兼以头痛，似外感而实内伤也。阴寒塞胸，壅滞而头痛，非同发热头痛之义，亦主前方。茱萸温中，生姜散邪，胸膈寒凝之通治也。

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

半夏泻心汤方　

半夏半升　黄苓三两　干姜三两　人参三两　黄连一两　大枣十二枚　甘草三两，炙

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。

【按】呕而肠鸣，心下痞者，邪又不在胸上，而在心下也。心下阳分，有客寒之气宅焉则痞。然半夏泻心主之，必间用苓连之苦寒者，苦以开痞，且有寒热杂合之治也。故半夏倍用，辛以散寒，干姜之温，人参、大枣、甘草之甘，以济苓连之苦寒，苦非真苦，而寒非真寒矣。此辨方者，所宜深悉者也。

干呕而利者，黄琴加半夏生姜汤主之。

黄苓加半夏生姜汤方　

黄苓三两　甘草二两，炙　芍药一两　半夏半升　生姜三两　大枣十二枚

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

【按】干呕而利者，邪又在中而不在上下也。呕为热逆之呕，邪为挟热之利，审谛已明，主之以黄苓加半夏生姜汤可也。半夏半升，用辛苦以开之降之，而不伤于寒；黄苓、芍药一收一降，而邪热之在中，必由小肠而膀胱，随小便以去；甘草、生姜、大枣益胃补中，乃治中有实热作上呕下利之善计也。苓芍用以通肠胃、利小便，治肠痛如神，此物此志也。

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中。

【按】仲景因呕而及于呕吐。诸呕吐，有谷不得下者，寒气格塞于上，而胃气虚冷于中也。主之以小半夏汤。半夏、生姜，全用辛温，治虚冷上逆之善方也。

呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。

猪苓散方　

猪苓　茯苓　白术各等分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

【按】呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也，即论中所言先呕后渴，此为欲解之义也。急与之，呕吐后伤津液，水入而津液可复也。若夫未曾呕吐即思水者，即论中所言先渴却呕之证也，是为水停心下，应治其支饮，而渴方愈也。主以猪苓散利水补土，以治湿邪者治渴，而即以治上逆之呕吐而已。

距而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。

四逆汤方　

附子一枚，生用　干姜一两半　甘草二两，炙

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【按】呕而脉弱者，胃气虚也。小便复利，气不足以统摄之，脱而下泄也。身有微热，见厥，内积阴寒，外越虚阳，阳衰阴盛。其呕为阳浮欲越之机也，见此知为难治，非寻常火邪痰饮之呕也。主之以四逆汤益阳安胃，温中止逆，亦大不同于寻常寒热错杂治呕之方也。附子辛热，干姜辛温，甘草甘平，强人倍用，以急回其阳，勿令飞越，则呕可止也。

呕而发热者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方　

柴胡半斤　黄苓三两　人参三两　甘草三两　半夏半斤　生姜三两　大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【按】呕而皮肤发热者，伤寒病少阳经证也。合以口苦、咽干、目眩，而少阳病全。但见呕而发热，虽非伤寒正病，亦少阳经之属也。主之以小柴胡汤，表解里和而病愈矣。方义详注于《伤寒论》少阳篇中，不再赘叙。

胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。

大半夏汤方　

半夏二升，洗完用　人参三两　白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。

【按】胃反呕吐者，亦胃家久虚，食停气滞，旋食旋吐。难治之理，已详于论注中。兹出方以半夏为君，开散寒邪，降伏逆气，洵圣药也；佐以人参补胃益气；白蜜和中润燥。服法多煮白蜜，去其寒而用其润，俾粘腻之性流连于胃底不速下行，而半夏、人参之力可以徐斡旋于中。其意固微矣哉。

食已即吐者：大黄甘草汤主之。《外台》方入治吐水。

大黄甘草汤方　

大黄四两　甘草一两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

【按】又有实邪在胃，食已即吐者，非朝食暮吐，暮食朝吐之吐也。胃反之吐，食入而停，以停而吐者，虚寒也；此吐食入而逆，以逆而吐者，〔批〕《经》云：食入反出者，是有火也。实热也。虚实寒热辨证既详，而后可不彼此混淆也。主之以大黄甘草汤，为实热在胃者立法也。

胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

茯苓泽泻汤方　

《外台》治消渴脉绝，胃反。

茯苓半斤　泽泻四两　甘草三两　桂枝二两　白术三两　生姜四两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

【按】胃反，吐为虚寒矣。然亦有本虚寒而标则有浮热者，专用辛温，拒而不纳，奈何？主之以茯苓泽泻汤，利其小便，以清其热，兼用桂枝以升其阳，升泄之间，浮热可已矣。余品仍以补中燥土为义，俟浮热得清，而后可以专用大半夏汤，前方不致有格阻之虞也。服法后煮泽泻，取其阴性以利水，不宜煮之太过也。

吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风、脉紧、头痛。

文蛤汤方　

文蛤五两　麻黄　甘草　生姜各三两　石膏五两　杏仁五十个　大枣十二枚

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

【按】呕吐家，呕后饮水为欲愈，前言之矣。然呕后贪饮不止者，则又非欲愈之证也，乃水邪停蓄于中，随渴随呕吐，随呕吐随渴，只为水逆之邪耳。主之以文蛤汤，与前文蛤散不同。盖治水同，而兼理外感之风寒不同也，故又曰兼主微风、脉紧、头痛。言风而寒亦在其中。头以脉得紧而为痛也。风寒外袭，水邪内混，是寒湿交侵，类小青龙汤之证，而方亦与小青龙汤相类也。加以文蛤，以止水邪上逆之呕吐，余俱水湿风寒兼理之品也。服法以汗出为度，汗出风寒水湿俱解，而呕吐不治自止矣。

干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

半夏干姜散方　

半夏　干姜各等分

上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。

【按】干呕，吐逆，吐涎沫者，亦胃中虚寒，津液变为涎沫，随逆气上冲作呕也。干呕无物，止有涎沫，虚邪非实邪可知矣。主之以半夏干姜散方，犹之小半夏汤，惟易生姜为干姜，以生姜性僭上而发越，不如干姜之辛温，为度专功理中也。用意亦甚微也。〔批〕解方意最细。

病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

生姜半夏汤方　

半夏半升　生姜汁一升

上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止：停后服。

【按】病人胸中似喘非喘，似呕不呕，似哕不哕者，胃气不足，而寒邪凝滞之象也。彻心中愦愦然无奈者，阴寒郁塞于胸膈，正阳不能宣通于心肺，故愦愦然无可奈何也。主之以生姜半夏汤，专以生姜辛散为开解。以半夏辛苫为开降，温中散寒，有专功也。

于呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

橘皮汤方　

橘皮四两　生姜半斤

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

【按】干呕兼哕，若手足厥者，胃气虚冷，而阴寒固沍，由胃而见于四肢，所谓四肢禀气于胃，正气固禀，邪气亦必禀也。主之以橘皮汤，行气温中，下咽即可卜其愈，为病之浅者言之也。若夫病之深，阳气微弱之甚者，则非四逆不足以取效也。或者先用此以顺行其义，而后与以四逆，亦次弟浅深之治也。

哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

橘皮竹茹汤方　

橘皮二斤　竹茹二升　大枣三十枚　生姜半斤　甘草五两　人参一两

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

【按】哕逆者，胃气虚寒固矣。亦有少挟虚热作哕者，将何以为治？仲景主之橘皮竹茹汤。橘皮、竹茹行气清胃，而毫不犯攻伐寒凉之忌，佐以补中益气温胃之品，而胃气足，胃阳生，浮热不必留意也。上诸方，于呕吐哕家浅深缓急之治，可谓至详尽矣。业医者，于论中明其理，于方中辨其法，亦不患脾胃有难调，而胃病莫措手之疑也乎。

何云：半夏泻心汤证以下，皆为呕家挟痰饮者立也，但有寒热之不同，虚实之各别，阳明须分经分腑，呕吐当知少阳、厥阴。仲景之严辨，至深切矣。何后学之弗思也？夫半夏泻心，为寒在胃中，饮停心下，久而发热者设也；黄苓生姜，为热在胃经，饮留肠内，久而下利者设也；小半夏汤，为胃阳渐衰，阴痰内滞，呕而不能食者设也；四逆汤，别厥阴之呕，势必发呃，以救急者立也；小柴胡，为发热之呕，少阳之呕者立也；大半夏汤，为虚而挟痰，吐且呕者立也；生姜半夏汤，为痰在胃家，变生喘呕者设也；生姜陈皮，为胃弱挟痰，虚之浅者设也；橘皮竹茹，为胃气既虚，复有痰热者立也。何一之勿详且明耶？大案所谓次弟浅深，缓急详尽，非神与天游，救民念切，乌能如此？是愿与吾党寤寐思之。

下利　

夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁下，甚者手足不仁。

【按】呕、吐、哕，胃气上逆者，脉证治法俱详论列矣。其胃气下行之下利，更进明之。经言阳受贼风虚邪则入六腑，阴受饮食不节，起居不时，则入五脏。六腑者，胃腑主之；而五脏者，脾脏主之。故仲景言下利之故，必归重于脏腑之气，就外证以决其绝否。要在不外决之于脾脏胃腑而已。脾胃表里阴阳，实相关纽，存则俱存，绝则俱绝，虽可以分属谛审之，而终难判然二之也。夫六腑气绝者，何以征之？手足寒，四肢不禀气于胃也；上气，气充则顺，气微乃逆也；脚缩者，胃阳衰微，欲绝命门之火，可知下部虚寒，其腿自卷；囊不缩者，正见不同少阴证而为阳明之证也。五脏气绝者，又何以征之？利不禁下。盖脾土者，水谷之大防，土失令而水谷不化，清浊不分，此利不能禁之而自下也；甚者手足不仁，阳脱于肠胃，阴痹于隧道，宗阳衰而荣卫竭，手足所以类中风之不仁，而其实无外感之邪，俱内虚之至也。〔批〕内虚则生风，所以后人有类中风之说。乃脾胃分言内外者，就表里明之，使人知其相属之理，又有各著之义。庶几洞然病机，而知所调济也。此下利家之久而笑治，渐成沉痼之疾者。

下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

【按】再诊下利家之脉，脉见沉弦者，知有下重之证也。此滞下之病，非飧泄之病也。沉为阳陷入阴分，沉中见弦，为少阳之气不能宣达，故气随阳降而下重也。脉沉弦而大者，阳气陷入之深而且多，故为未止；脉微弱者，阳气陷入浅而少，更兼见数，阳气勃勃欲动于阴，斯易为升达也，故为欲自止。是以虽滞下，而发热亦不死也。若夫脉沉弦而大，再身见发热，阳邪入阴而炽盛，阴分受伤而煎耗，可以有死之道也。然善治之，升其阳、散其邪、救其津、保其阴，亦非尽可死之证也。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。

【按】仲景更为引《伤寒论》中言厥阴证下利之条云：下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺。余于《伤寒论》中比属五条而注之甚详。内一条亦见于篇末，当于五条下参观。至少阴证内少阴负趺阳一条，注亦不必载，亦可于《伤寒论》中本条下详审而有会焉。盖彼兼直中、传经寒热二邪言治法，此则单言下利之寒邪，而不及于热邪也。所引五条皆然，学者识之。

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

【按】仲景既明下利阳衰阴寒之证矣，又为明下利挟热之证。证亦有浅深，可以决其愈否？盖下利之证，有热者尚病浅，无热者病已甚也。无论为飧泄，为滞下，俱以胃阳为宗主。此有颓靡，则难于援救矣。所以下利有微热，知阳气未绝也；兼渴，阳气尚有余也；脉虽弱，正虽虚，而邪热亦不盛，故知其人必日愈，而不必妄为医治也。

下利脉数，有微热，汗出，令自愈，设脉紧为未解。

【按】再者下利脉数，有微热，证脉相符，阳气犹有余可知也。汗出阳升，阳升则气升，气升则不致下降而利，亦可知其人必自愈也。设脉不数而紧，则不见热而见寒。是脉之数，证之有微热汗出，俱阴盛于内，逼阳于外，乃下真寒、上假热之重证矣。急宜温中散寒，回阳止利之不暇，岂望其可解乎？故仲景明示当于脉求之喜也。不然方危迫之甚，救死不赡矣。

下利，脉数而渴者，令自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。〔批〕《伤寒论》厥阴篇言之甚详。

【按】又有下利脉数而渴者，渴亦阳气犹有余之证也，必自愈。设不愈，则必为挟热之利，热且蓄停肠脘，酿为污秽脓血随利而下，此又阳气太盛，成为热邪下利，固以阳气有余为吉，然又不可太盛成热邪伤阴，致阳复有偏胜之患也。

下利脉反弦，发热身汗者，自愈。

【按】再者下利，脉反弦而发热，是又非脉沉弦之下重身热，有死之理也。脉不沉而见弦，则浮而弦也。浮而弦，阳气由少阳升达之象，知不陷下而能升上也，故发热身汗，只为阳升利止之象，而不必他疑也。所以必其人方愈也。上四条辨阳气之虚实，有热之真假，阴阳之不可偏胜，阳气之是否升陷，可谓详尽极矣。〔批〕以上四条辗转辨证，大费苦心，研求方得之。明乎山，则救治之法必有得心应手之妙。惟恐卤莽视之，无不谓为老生常谈，则失之远矣。

下利气者，当利其小便。

【按】下利气者，下利失气也。清气所化，出于小便，阳也；浊质所变，出于大便，阴也，人之常也。今清气出于大便，清浊阴阳不分也。法当利其小便，使清气仍自小便出，则下利可已矣。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。

【按】下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，热在下也。寸脉浮数，阳欲升也；尺脉自涩，为阴所陷而不能升也。浮数者，热之浅而易散者也；涩者，阴虚热盛，伤其下焦之血，血室中有胶凝之象，故尺脉见涩。人之肾水不足，则尺脉见涩，不知血室中血胶凝则亦不足，故亦如水不足之见涩也。〔批〕辨症之法当如此。因而熏灼肠胃变为脓血，此又热入之深，急宜清其下焦之实热也。

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

【按】下利清谷者，非惟下焦无实热，而且中脘有虚寒矣，法不宜攻其表。中虚则津亡，津亡则必小有热证见于外，若误以外感而发汗，汗出中益虚，阳散则阴凝，阴凝则胀满。此又不知表里之虚实寒热，而误治之也。可不慎欤？

下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

【按】仲景复为引《伤寒论》中厥阴经下利之条，所以为下真寒、上假热立标的也。足见中虚内寒，必有浮游之热散发于外也；且下寒上热，又系阴盛于里，逼阳出外，较之外有微热，其阳微之势更迫笃也。于何验之？验之于脉沉而迟，沉者候尺中也，迟者命门火冷也。其火虚而焰作，乃面少赤，身微热，显似热非热之外证，所以谓之为假也。然谛审其下利，下利必清谷，而阳为阴迫至于上越，又必郁闷而冒。汗出暂解其郁冒，阳散于上而阴愈盛于下矣，所以病人必微厥。然则此面赤，岂阳盛乎？所以然者，乃戴阳于头面，阳已无根，不久即飞而上脱矣，仲景明其下虚故也。见无根之阳，急宜回救，不致倾刻祸变不测也。危哉！危哉！

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

【按；又引厥阴经下利证以明厥。厥之微者阳尚存，厥之甚者阳必无矣。无阳阴独，宁不死乎？下利后脉绝，手足厥，阳已将绝也。今晬时脉还，手足温者生，阳回而得生也；脉不还，则厥亦不还，乃阳绝而死也。下利以阳之存亡，为人之存亡。如此，可不急顾虑其虚脱而为回阳之地乎？

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

四逆汤方方见上。

桂枝汤方

挂枝三两，去皮　芍药三两　甘草三两，炙　生姜三两　大枣十二枚

上五味，㕮咀，以水七开，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾，啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病疼，停后服。

【按】又引厥阴经下利证，申明表里虚实之故，而出治法。下利腹胀满，身体疼痛者，内阴寒所积，而外风寒所袭也。内寒则气虚，内寒必阳微，气虚阳微，顾可发汗治表乎？法应先温其里，乃攻其表，先就其生死关重者治之。外感之邪，必无剧至危亡之道，所以姑缓以徐图之也。况外感之邪，非中实阳实，徒资发散药力，亦无能驱逐也。此治表者，必应通其义也。里之温用四逆汤，下利虚寒之圣药也；表之攻，不过宜桂枝汤升阳解肌，而无取大汗淋漓也。上三条原文及二方义注，详在《伤寒论》中，当参观之，其理方明。且少阴厥阴二经所言虚寒假热之理，即非下利证，亦应旁求其故，然后于下利之证临时无疑难也。学者非读万卷书，未可轻言医，况医书乎？况仲景之医书乎？空疏无据之学，难于应世也必矣！

下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

【按】下利虚寒之证既再三发明，仲景复就有实邪而下利者，辨其当下之法。经所谓虚者责之，实者责之也。实邪者何？积聚也。积聚之邪，虽亦本于虚寒，然既成积聚，则为实邪、为标，而虚寒为本矣。且既成实邪，则下利由于积聚，而非由于虚寒，与虚寒之下利来路隔一层矣。法当去其积聚，而下利止；再于积聚去后，方治其虚寒，又为隔一层递及之治也。下利三部脉皆平，无他病，则不属之脏腑寒热也；按之心下坚者，有物积聚于中，邪气痞塞，则脾气不运，脾气不运则阴阳清浊不分，所以下利之由也。急下之，宜大承气汤，所以去其痞塞，俾脾运而水谷二道判然各出，不相混杂，利自止矣。

下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

【按】下利脉迟而滑者，实也。迟本属寒，然兼滑则非寒。滑者大也，利也。其迟乃停滞阻格之象，而非迟而微细，为虚寒之正象也。辨乎此，则虚实之义昭然矣。实邪在内，即不在心下，亦能窒碍正气，而使水谷阴阳不分。急下之，宜大承气汤，与前法无二义也。

下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

【按】下利脉单见滑，并不迟矣，则实邪在内，且无寒证之可疑矣。必当去其实邪，而下利乃可愈。宜大承气汤，亦前意也。

下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也。当下之，宜大承气汤。

大承气汤方见痉病中。

【接】下利已差，至其年月日时复发者，脾病也，脾属信，故应时而至。以宿病实邪，下之仍未尽，故止而复作也。法仍当下之，宜大承气汤。盖为灼见虚实寒热之辨，方可毅然下之。恐审谛不明，误人性命，慎不可以仲景为口实可耳。

下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

小承气汤方

大黄四两　厚朴三两，炙　枳实大者三枚，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。

【按】下利而谵语者，阳明病也。利虽不止，而燥屎在胃，亦足格阻脾气不能旋运，而清浊不得分也。法当去其燥屎，主之以小承气汤，亦类于积聚之治也。

下利便脓血者，桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一斤，一半剉，一半筛末　干姜一两　粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，余勿服。

【按】下利便脓血者，桃花汤，方义已见《伤寒论》中，当参观之。然伤寒下利之热移自少阴，此下利之热则自胃而肠，自肠而下焦也，虽来路不同于伤寒，而热入下焦则同也。

热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两　黄连　黄柏　秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服。

【按】热利下重者，滞下之病多热，不同于泻泄下利之证多寒也，故名之曰热利，而以下重别之。主之以白头翁汤。方义亦详《伤寒论》中，当参观之。然伤寒之热利由厥阴传经之热邪，此之热邪乃少阳陷入之热邪也。厥阴少阳阴阳脏腑不同，然木性升达则顺，屈陷则逆，一理也。故热利与厥阴经之下利有同治焉。

下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚　香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半、内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则愈。

【按】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，主之以栀子豉汤。此亦《伤寒论》之条，引入此者，明虚热实热之不同。实热多在肠胃以下，虚热乃在胸膈以上。心上烦者热也，心下濡者虚也，是又不同于实热之可下，而当另商虚热消散之法矣。栀子豉汤方义，亦详于《伤寒论》中，当参观之。然《伤寒论》厥阴篇中虚热由肝而升，此下利之虚热由胃而升，虽升之来路不同，上热下虚则一理也。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

附子大者一枚，生用　干姜三两，强人可四两　甘草二两，炙

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

【按】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，亦《伤寒论》中之一条，即篇中下利脉数，微有热汗出，令自愈，脉紧为未解之意，乃下真寒、上假热之证也。法宜急温其里、治其下，以通脉四逆汤主之恰合也。论与方，余注之《伤寒论》已详，当参观之。然伤寒之下利清谷，微热而厥，乃厥阴之阴盛阳陷；此下利之微热而厥，乃胃阳虚脱，阴寒里盛之所致也，虽不同于厥阴，而阳微阴盛则一理也。

〔批〕观此数条，理有相同，则喻氏错简之说无当矣。

下利肺痛、紫参汤主之。

紫参汤方

紫参半斤　甘草三两

上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。疑非仲景方。

【按】下利肺痛者，气分之结聚也。气分之结聚，非有形之物，故不可下而可通，以紫参汤主之。《本草》谓紫参主心腹中积聚，瘳肠胃中热，通九窍，利大小便。盖为塞者塞之，通者通之也，且治通正所以为塞也；与甘草同用，其意通而不泄。可知气分之结聚，虚而不实，故治法又不同于实邪也。

气利，诃梨勒散主之。

诃梨勒散方

诃梨勒十枚，煨

上一味，为散，粥饮和，顿服。疑非仲景方。

【按】气利，诃梨勒散主之。诃梨勒有通有塞，通以下涎液，消积食，破结气，涩以固肠脱。仲景取之，亦通塞互用之意也。此喻氏嘉言之解方义，亦可能尽其旨矣。上二条皆下利中气分之病，一治其上结，一通其下脱，故通即用塞，塞即用通，其用法至难窥也。所谓两在故不测，此理殆微矣哉。而方中用粥饮以和之，较甘草助胃之义尤著矣。

附方

《千金翼》小承气汤　治大便不通，哕，数谵语。方见上。

《外台》黄苓汤

治干呕下利。

黄苓　人参　干姜各三两　桂枝一两　大枣十二枚半夏半升

上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

【按】附《千金翼》小承气汤，已详于下利谐语有燥屎一条。附《外台》黄苓汤一方，治干呕下利，较篇中所载多人参、桂枝，少甘章、芍药。其中气甚虚，而胃阳甚微者，可以此易彼，所以助前方之不逮也。

何云：嗟乎！下利之难言也，非一日矣！不读古人书，不知也；不医十年病，勿明也；不祖长沙法，不能也。有伤寒中之下利，即有杂症后之下利；有六气传梁之下利，即有医药误投之变利。其间之浅深次弟悬殊，微甚缕急互异，运会气化，岁岁不同，性情嗜好，人人各独，千里毫厘，岂日易易？古圣人慎之，诚惧之也，诚虑之也。嗟今之人，而欲人师其说，家秘其方，以偶然之小效冀彼此之咸宜，其祸天下，何可胜道？仲圣悯焉，为之先举五脏六腑之本乎胃者，以提其纲，明治病之有本也；继以胃之未败，阳之犹存，可自愈老，条其目。岂真漠漠听其自愈哉？惧医药之伤也。意者仲圣当日，殆目覩亲戚之死亡半，由于专家之误，触目伤心，而故为是徐徐云也。其殆有悲天悯人之意者深耶。复虑利之来，变症出，祸且重，为之明其症，详其脉，立其方，以垂示后世。下者二，温者二，汗者、和者、吐者、固者亦各一，非略也，存亡之要，可愈之机，已为之纲举目详矣。伤寒之利早具于论中，杂病之利既详于各症，如离照经天，冀人之一隅三反耳。况乎运会之刚柔，气化之微甚，又非时地身逢，勿详也；病之浅深，治之缓急又非亲历其中，勿详也；气质之谁偏，性情之何戾，又不逢不若，勿详也；以至不一之时利，呼吸之存亡，通都大邑之同患。苟昧焉从事，鲜有不误者。此汗吐下和温清补诸大法，不得不举一二端，以悟天下后世之人。能好学深思，心知其故，温与和而惟阳是图，清与下而惟胃是保，求其于迟早太过不及之间，无几微毫发之憾，是不读仲圣书不能。彼守专家，矜奇秘者，失之妄；制一丸疗百病者，失之愚。愚与妄，古今所同慨也。嗟乎！不有规矩，不成方圆；不有长沙，不成医药。利之有绝者，有自愈者，仲圣之规矩也。凛凛于规矩之中，然后可神明于规矩之外。利虽变有不变者存，时不一有至一者在，无他，理与气而已矣。察脏俯先后天之气，明阴阳五行大化之理，师淑乎长沙之法，于此而有二者之弊鲜矣。经不云乎？知变知常，知柔知刚，知存知亡，知阴知阳，乃可以治方。嗟乎！利岂易言哉？前辈知张会稽、缪琴川，日读仲景书而不深察其旨，尚谓利无正法，未尚不为之深叹！今读我公之注，俾仲景之良法美意炳如日星，甚盛事也，故不揣迂陋而附话于简末。

疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

论一首　脉证三条　方六首

诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。

【按】疮痈肠痈浸淫病者，血分病也。仲景言其大略，仍以《内经》之文明之。经文黄帝曰：余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如露，上注谿谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。血和则孙脉先满盈，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。阴阳已张，因息乃行。行有经纪，周有道理，与天合同，不得休止。切而调之，从虚去实，泻其不足，疾则气减，留则先后。从实去虚，补则有余，血气已调，形气乃持。余已知皿气之平与不平，未知痈疽之所从生，成散之时，死生之期，有远近，何以度知，可得闻乎？岐伯曰：经脉流行不止，与天同度，与地合纪。故天宿失度，日月薄蚀，地经失纪，水道流溢，草萓不成，五谷不植，经络不通，民不往来，巷聚邑居，则别离异处，血气犹然，请言其故。夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数，寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则姓筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。黄帝曰：夫子言痈疽，何以别之？岐伯曰：营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行故热。大热不止，热胜则肉腐，腐则为脓。然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故名曰痈。黄帝曰：何谓疽？岐伯曰：热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉，皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽。此其候也。其发于周身之各处，俱有专名，详于《灵枢·痈疽》篇，兹不具载。要言其疮痈之所以成而已，是疮痈之成，未有不成于血热者，而血热未有不自寒邪伤血，血泣而致变者。故仲景首言诸浮数之脉，为表虚，为血热，与经言若合符节也。表虚血热，必当发热，而反洒淅恶寒者，热在营分，而寒在卫分也。营热则卫不能与营和，故独觉寒而洒淅恶寒也。此本似营卫风寒之病，但辨证而专有痛处，则痛处必发痈，不待言矣。盖营热卫寒，为通身之气血，则外感气分病也。今止结痛于一处，知非外感气分病，而为内伤之血分病矣。此内伤，非伤脏腑也，伤内营分之血也。伤营分者，亦由于寒邪，则内伤而又缘于外感矣。此疮痈之权舆也。师又就疮痈病机深浅以示之曰：诸痈肿以有脓者为热盛，然脓出而热外泄，则热浅而病轻；以无脓者为热伏，致脓不成而热内攻，反热深而病重。此即经言痈疽之分类也。于何辨之？辨之以外证，手掩其肿上试之，热者，热已发也，浅也，必成脓而泄也，故知为有脓；不热者，热方伏也，深也，必不能成脓而入也，故为无脓。此以有脓无脓决疮痈之吉凶，且以征人身气血之正与热毒之邪，孰优孰细，而生死判然矣。气血胜于热毒，必有脓，脓得出；热毒胜于气血；壮火食气耗血，自不能成脓。则如经文所言热气淳盛，下陷肌肉筋髓枯，内连五脏，血气竭而脏伤死矣。此乃治疮痈之第一义也。

防痈之为病，其身甲籍，腹皮急，按之濡，七肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。

薏苡附子败酱散方　

薏该仁十分　附子二分　败酱五分

上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。

【按】仲景略举肠痈一证，以辨证出治。肺痈有专论，再举肠痈可以概内痈之治。肠痈之为病，其身甲错。肺肠庚辛金也，金燥则皮肤甲错矣。然肺痈在胸，而肠痈在腹，故腹皮急，按之又濡，如肿状。以为积聚乎？乃按之濡，而脉不见沉弦，但见数也。以为数脉乃热证乎？又不见身热之外证也。知为内热生痈，痈在肠间必矣。主之以蕙以附子败酱散，蕙仁下气，则能泄脓；附子微用，意在直走肠中，屈曲之处可达；加以败酱之咸寒，以清积热。服后以小便下为度者，小便者，气化也，气通则痈脓结者可开，滞者可行，而大便必泄污秽脓血，肠痈可已矣。顿服者，取其快捷之力也。

〔批〕合之《伤寒论》，有云饮食如常者，虽无蓄积，定有脓也，则不能食为伤寒，能食为痈脓，此又辨症一法，宜参考之。

肠痈者，少腹肿痞，按之即痈如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下加。大黄牡丹汤主之。

大黄牡丹汤方　

大黄四两　牡丹一两　桃仁五十个　瓜子半升　芒硝三合

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓当下血。

【按】肠痈者，亦内痈之属而结于小肠者也，故小腹肿而气觉痞塞不通，按之即痛如淋，却小便自调，知非淋也。时时发热汗出，复恶寒，犹之前条所言发热而反洒淅恶寒之义也。诊之其脉迟而紧，此脉必为尺脉，尺脉迟紧，宜为寒证，而少腹见肿，发热汗出，按之腹痛，俱非寒证也。且寒则但有胀而必无肿理，且按之必不痛。审乎此，知少腹肿而成痈有确据也。然脉得沉紧，热伏而血凝之象，脓未成可知矣。故知当有蓄血，为阴寒之邪所凝聚而泣，久久变热发肿，将为痈脓而未成也。孰知尺中沉紧，有实热之邪乎？仲景明其为当有血，犹之经言血泣，变热，成痈之旨也。若尺脉见洪数者，血变之热已灼熏下焦而成脓矣。盖热发则成脓，成脓则洪数之脉见，热邪已透也。热不发则不成脓，不成脓则沉紧之脉见，热尚伏血中也。热伏血中，蓄血之类也，可下之，如《伤寒论》中所言抵当汤、丸等方是也。如脓已成，则热已宣散，无所用下其蓄血之热矣，但下其脓而可愈矣，主之以大黄牡丹汤下脓也，非下蓄血也。故不用抵当汤中之虻虫、水蛭攻坚破瘀，而易以芒硝之咸寒滑利之品，以佐大黄、桃仁之下泄，牡丹取其酸收，瓜子取其滑润，为下焦蓄脓虚软之邪主治，不同于下焦蓄血实坚之邪主治也。于抵当及此方能辨之，则用仲景之方确信无疑矣。服后有脓便脓，无脓便血，总归于邪去病除而已。

问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出。设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。

病金疮，王不留行散主之。

王不留行散方　

王不留行十分，八月八日採　蒴藋细叶十分，七月七日採　桑东南根白皮十分，三月三日採　甘草十八分　川椒三分，除目及闭口，去汗　黄苓二分　干姜二分　芍药二分　厚朴二分

上九味，桑根皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之。前三物皆阴干百日。

【按】仲景又明金疮之病因与治法，补经文之不逮也。问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出。设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。脉浮微者，气虚也；涩者，不足在血分也。气虚而血不足，内热生而外汗出，此其理也。设不汗出，则不足之血不在里分，而在表分也，内无热邪以熏蒸之，斯不汗出。外为刀斧所伤，皮破血流，故表分之血乃亡也，是谓之曰金疮。虽不原于脏腑，而有伤于营卫，则脏腑亦受病也。主之以王不留行散，以王不留行为君，专走血分，止血收痛，而且除风散痹，是收而兼行之药，于血分最宜也；佐以蒴藋叶，与王不留行性共甘平，入血分清火毒，祛恶气；倍用甘草，以益胃解毒；芍药、黄苓助清血热；川椒、干姜助行血瘀；厚朴行中带破，惟恐血乃凝滞之物，故不惮周详也；桑根白皮性寒，同王不留行、蒴藋细叶，烧灰存性者，灰能入血分止血也，为金疮血流不止者设也。小疮则合诸药为粉以敷之，大疮则服之，治内以安外也。产后亦可服者，行瘀血也。风寒之日桑根勿取者，恐过于寒也。前三物皆阴干百日，存其阴性，不可日曝及火炙也。此金疮家之圣方，奏效如神者也。

排脓散方　

枳实十六枚　芍药六分　桔梗二分

上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。

【按】排脓散一方，为疮痈将成未成治理之法也。枳实为君，用在开瘀破滞，佐以芍药凉血息热，桔梗降气宽胸，济以鸡子黄滋阴消火邪之毒。火郁于内，应远苦寒，而又善具开解调济之用，诚良法也。

排脓汤方　

甘草二两　桔梗三两　生姜一两　大枣十枚

上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。

【按］排脓汤一方，尤为缓治。盖上部胸喉之间，有欲成疮痈之机，即当急服也。甘草、桔梗即桔梗汤，已见用肺痈病中，加以生姜、大枣以固胃气，正盛而邪火斯易为解散也。疮痈未成者，服之则可开解；已成者，服之则可吐脓血而愈矣。

浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治。

浸淫疮，黄连粉主之。方未见。

【按】浸淫疮者，热邪而兼湿邪，客于皮肤，浸淫传染也。虽表分之病，而其人里分之湿热可知矣。湿则阳气必不旺，热则阴血必受亏，所以治瘳之间，亦必细审疮势衰盛开聚之故，而后可施医药之方。如浸淫疮，从门流向四肢者，热开而湿散也，可以清其热除其湿而治之。如先起四肢，渐上头面，及于口里，是热湿二邪相混，上甚之极热无能开而结，湿无能散而聚耳，所以决其不可治也。不可治者，难治之义，非当委之不治也。热之不能开者，徐开之，湿之不能散者，徐散之，想亦可治也。主之以黄连粉，想外敷之方耳，观王不留行散后云小疮即粉之可知也。盖用黄连一味，作粉以敷之耳，〔批〕何云：按：《外科精义》以一味黄柏散调塗本此。至所以除湿清热之义，又非漫用寒凉，亦非漫用辛燥也。先必明其里之虚实，再必辨其湿胜于热，或热胜于湿，然后于《伤寒论》及《金匮》诸篇检方而用之。仲景不出方，亦犹《伤寒论》中诸不出方之条，必有难于概言之者也。学者岂可一病必须古人为定一方：而尚言法仲景乎！

趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九

论一首　脉证一条　方五首

师曰：病趺蹶，其人但能前，不能却，刺腨入二寸，此太阳经伤也。

【按】仲景叙男子杂症，因收罗细碎，诸篇未及者，历言之。师曰：病趺蹶，其人但能前，不能却。此风寒之邪，客于膝后腨中，非药力所致也。刺腨入二寸，以泄散其风寒，趺蹶可愈矣。然刺之于何经之穴？师示之曰：此太阳经伤也。按太阳经之正支下行，循合阳，下贯膈内，历承筋、承山、飞扬，附出外踝后之昆仑，至小指外侧端之至阴穴，明其为太阳经，则腨内之刺，有可用法之处矣。

病人常以手指臂肿动，此人身体𥆧𥆧者，藜芦甘草汤主之。

藜芦甘草汤方未见。

【按】病人常以手指臂肿动者，非暂时浮肿，或出于一时风热外袭也。且此人必身体𥆧𥆧者，风热不止外袭，乃内蓄风热之证也。热可内蓄，风亦可内蓄乎？此风蓄于经络之间，而热滞于营卫之分，不治必为风痹矣。主之以藜芦甘草汤。注云：方未见。然二味为汤，即可以瘳此疾也。藜芦性微寒，消瘀，甘草性甘平，益胃，甘以息风，寒以消热也。〔批〕湿痰凝滞关节则肿，风热袭伤经络则动。治风治热，必兼治痰。按藜芦性能吐风痰，故主之，佐以甘草养胃也。古人急于胃者如此。

转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。转筋入腹者，鸡屎白散主之。

鸿屎白散方　

鸡屎白

上一味，为散，取方寸匕，以水六合，和，温服。

【按】转筋之为病，风寒外袭，而下部虚热也。诊其人臂脚直，脉上下行，微弦。弦者，即紧也，风寒入而隧道空虚也；直上下行，全无和柔之象，亦同于痉病中直上下行之意也。风寒入而变热，热耗其营血而脉遂直劲也。转筋本在腨中，乃有上连少腹入腹中者，邪热上行，由肢股而入腹里，病之甚者也。主之以鸡屎白散。鸡屎白性微寒，且善走下焦，入至阴之分，单用力专，《本草》谓其利便破淋，以之瘳转筋，大约不出泄热之意耳。然此治其标病，转筋止，而其本病又当别图补虚清热之方矣。

阴狐疝气者，偏有大小，时时上下，蜘蛛散主之。

蜘蛛散方　

蜘蛛十四枚，熬焦　桂枝半两

上二味，为散，取八分一匕，饮和服，日再服。蜜丸亦可。

〔批〕阴狐疝气也，即寒疝之病，又名之为阴狐者，就其阴寒息气而名之也。寒湿在下，肾囊必湿，肾主臭，其气必腥臭，如狐之臊也。其证必偏左偏右，而偏左右之中，有大小不同，且时时上下，下部虚寒，发则坠而下，息则收而上也。主之以蜘蛛散。蜘蛛性本微寒，能治丁肿，是开散之品也，今熬令焦者，变其寒性为温，而用其开散之力也；佐以桂枝升阳散邪。治疝之理，不亦明乎？

问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉若弦，反洪大，故有蛔虫。

蛔虫之为病，令人吐涎、心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。

甘草粉蜜汤方　

甘草二两　粉一两　蜜四两

上三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升，瘥即止。

【按】蛔虫之病，仲景于《伤寒・厥阴》篇已详言之，兹复叙于《金匮》中。问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉。沉者，气凝血滞，塞而不通之象，故痛也。若夫弦而反洪大，则非气血之为病矣，何也？弦见于沉中，或阴寒内结之象。如反洪大之弦，则于沉脉大相迳庭矣，知有蛔虫，扰乱肠胃而作痛也。洪大者，热脉；而弦者，虫脉也。因热而蛔动，因蛔动而腹痛，此病之由来也。故蛔虫之为病，又必令人吐涎、心痛，发作有时。虫之下行为腹痛，虫之上行为吐涎、心痛，其根皆出于胃虚蛔不安耳。毒药者，杀虫之药也。胃虚蛔动，以毒药杀之，虫必更动，所以不止。安其蛔而痛止矣，主之以甘草粉蜜汤。甘草、蜜以甘养胃，治其虚也；佐以粉者，取其体重，以镇奠之也。煎如薄粥，温服，理胃安蛔之义晓然矣。此胃中虚而微热之治。

蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入隔，故烦，须臾角止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。

蛔厥者，乌梅丸主之。

乌梅丸方　

乌梅三百个　细辛六两　干姜十两　黄连一斤　当归四两　附子六两，炮　川椒四两，去汗　桂枝六两　人参　黄柏各六两

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食。

【按】若夫胃虚寒而蛔不安，又另出治法。蛔厥者，胃中虚寒之证也，已见其文于《伤寒论・厥阴》篇中。兹少省其文，而理则同也。主之以乌梅丸，诸家注原文及方义俱详于彼，不必复叙，当合彼此通观之自明。