紫癜病是一种出血性疾病，临床表现的主要特点是皮肤黏膜与内脏出血。皮肤出血小的为出血点，大的成片为紫癜紫斑或称瘀斑，严重者有血肿，一般更多见于下肢。黏膜出血常见鼻、牙龈、口腔黏膜及眼结膜等处。内脏出血则病情重笃，如胃肠道的吐血、便血，泌尿道的尿血等。若发生眼底与颅内出血，标志着预后不良。临床上根据其不同表现，常分为急性与慢性两种。急性一般出血来势急骤，且常伴有高热等症状。慢性类型多长期反复发作。出血现象较轻，常伴有下午低热、头晕、心悸、身疲乏力等。几年来，我们根据中医理法对于原发性血小板减少性紫癜的病例，进行了辨证论治，收到了比较满意的效果。
一、医案
例1： 皮衄
李某，男性，27岁。
主诉：皮肤反复出现出血点3年。
缘患者于1956年4月21日下午，不明原因地发现两下肢膝以下皮肤散在红色的斑点，同时牙龈出血不止，当晚即赴本地医院检查，发现血小板仅两万多，收住院治疗。是日晚上皮肤红点越来越多，变成片状，眼结膜、周围皮肤及鼻腔亦大量出血，并感腹部绞痛，排出大便呈紫黑色，体温不高。因出血现象严重，次日即转至某医学院附属医院，诊断为原发性血小板减少性紫癜。给输新鲜血300ml及一般止血治疗，约一周后出血减轻，一个多月后牙龈出血停止，但全身皮肤仍有散在出血点，身上稍微碰撞一下即有大片皮下出血。住院治疗7个月后，血小板由约2×109 /L逐渐上升，出院时达到300×109 /L以上，全身红点基本消失。出院后经休息几个月即参加工作。在来院前一个多月，因参加较重体力劳动，感觉体力不支时或头晕、心悸，全身无力，身上又出现红点，经检查血小板60×109 /L，很快下降至20×109 /L。这次虽经一般治疗，不见效果，遂于1959年5月22日转来我院，要求中医治疗。来院时皮肤有红点、瘀斑外，并有鼻衄、牙龈出血，感觉头晕乏力，腰膝酸软沉重，午后手脚心热，自汗，盗汗，口干思饮，食欲不振，小便发黄，大便紫黑，脸颊透红，舌质红，苔薄白，脉象细数。实验室检查：血小板31×109 /L，大便潜血弱阳性。
诊断：慢性原发性血小板减少性紫癜。
中医辨证：根据反复皮肤红点，鼻衄，牙龈出血，诊断血证无疑。从病程较长，反复出血，开始量较多，但后来断续少量，时出时止，脉细无力，当属虚症。结合兼证头晕、身疲、腰酸、膝软，说明病位在肝肾。而午后手足心热、口干咽燥、盗汗、舌红、脉数，均为热象。患者尚有身疲神倦，自汗，脉象无力，也有气虚现象。四诊合参，诊为肝肾不足，阴虚内热，迫血妄行，引起出血。
治法：滋阴清热为主，结合益气止血。
处方：细生地12g，杭白芍12g，驴皮胶9g，地骨皮9g，当归6g，黄芪6g，仙鹤草12g，炒蒲黄9g，煅牡蛎12g，浮小麦9g。
治疗经过：由于主证未变，全部治疗过程基本按本方加减施治。一周后血小板计数增至71×109 /L，两周后到90×109 /L，一个多月时即达100×109 /L以上。一般情况明显好转，肝肾不足、阴虚内热及气虚、血亏诸证逐渐消失，住院52天出院。出院后，继续服药，两周后来信说，血小板已上升至200×109 /L以上。（本文血小板计数均采用直接计数法，正常值150×109 /L）
例2： 齿衄
陈某，男性，32岁。
主诉：因牙龈反复出血2年。
缘患者于1956年10月突然发生牙龈出血，开始为间断出血。从1958年1月开始，经常出血，当时其他部位未发生出血，不发烧。曾到好几个医院看过牙科，都认为牙龈没什么毛病，检查血小板减少，建议到内科诊治。1958年5月牙龈出血加重，并于四肢及腹部也发现有出血点，遂至某医学院附属医院，化验血小板50×109 /L，诊断为血小板减少性紫癜。经过一般治疗无效，转来我院。来院时，每天牙龈都有出血，早起刷牙时更多，身上出现红点，并感午后发热，头晕，疲倦，记忆力不好，口干喜饮，两颧潮红，舌质尖红，脉象细数。实验室检查：血小板43×109 /L。
中医辨证：根据主证长期反复牙龈出血，皮肤红点，结合头晕，身疲，午后发热，口舌干燥，舌质红，脉细数，显系肝肾阴虚内热，迫血离经。身疲神倦，气虚已见端倪。
治法：养阴清热，结合益气止血。
处方：细生地12g，杭白芍12g，驴皮胶9g，黄芪6g，当归6g，仙鹤草12g，血余炭9g，鲜茅根12g。
治疗经过：主证是肝肾阴虚内热，故住院过程中一直是在这个方子的基础上稍作加减治疗的，共为3个月零10天，牙龈出血完全停止，内热症状亦消失，出院时血小板169×109 /L。
例3： 紫斑
林某，女性，31岁。
主诉：四肢皮肤反复出现紫斑近7年，半月来加重。
缘患者平素月事紊乱。从1957年开始，于四肢皮肤反复出现紫斑，最初为小片，1957年1月怀孕3个月后流产，此后瘀斑出血加重，上下肢常出现大片紫斑，特别下肢重，并增加鼻出血，量较多，持续流，不易止，身体移动后出血更多，压迫鼻腔则血从眼睛反流出来。于当地中医诊治，服药数十剂后，出血现象减轻。但一年后又发生出血，以下肢为重。小的约2cm×2cm，大则可达10余厘米直径，反复出现，伴有低烧，手足心热，浑身乏力，这些症状以午后夜晚加重，曾经中西医多方诊治，效果不显。1963年3月再次怀孕，3个月后又发生流产，行刮宫术。术后出血明显加重，化验血小板最低至10×109 /L，高至30×109 /L。诊断为原发性血小板减少性紫癜。建议做脾切除，但患者及家属不同意手术，要求中医治疗，乃转来我院。近来感觉体力越发衰弱，行动后心悸、气短、头晕、多汗，身热恶热，喜欢冷风，口鼻干燥，小便短赤，夜尿频多，约七八次，但无尿痛或灼热感，影响睡眠。大便偏干，皮肤常出红点，下肢有瘀斑，经期诸证加重。下午两颊稍红，舌质淡，苔薄白，脉象细弱无力。
诊治经过：病程较长，两次小产，反复出血，舌质淡，脉细弱，心脾气血虚弱现象明显。故开始一个阶段以益心脾，补气血治疗，主方归脾汤，主药是党参、黄芪、白术、当归、杭芍、阿胶等。因体力衰弱，用药5个月维持，心悸，自汗好转，但出血现象时轻时重，血小板变动不大，当每次来月经时不仅量多，且皮肤出血亦加重，早起刷牙时牙龈出血更多，夜尿频数。结合有身热、盗汗等证，乃转移肝肾为主进行治疗。先后用药生熟地、怀山药、制首乌、菟丝子、女贞子、阿胶、党参、杭白芍、仙鹤草、桑螵蛸、煅牡蛎、旱莲草、蒲黄炭、丹皮炭、血余炭等20余剂，诸证明显好转，各处出血减轻，特别是夜尿减到一次或完全没有，月经正常。血小板由平时维持在（30～40）×109 /L增至62×109 /L。
例4： 齿衄
万某，男性，30岁。
主诉：因牙龈反复出血5年，1个月前拔牙后出血不止。
缘患者于1959年3月不明原因发生牙龈出血，开始量较多，成块吐出，约半痰盂，先后曾至当地两个医院进行门诊与住院诊治，皆诊断为血小板减少性紫癜，西药治疗后出血减轻。但以后几年来经常有牙龈少量渗血，伴有头晕，疲乏无力。1964年3月因牙痛拔牙后出血不止，全身疲乏加重，求治本院。面色少泽，舌体瘦小，舌质发红，脉细弦数。实验室检查：血小板67×109 /L。
诊治经过：根据1959年起发生牙龈出血，以后常年反复小量出血，早起或刷牙稍一碰撞即发生出血，1个月前拔牙后出血加重，齿衄可定。齿龈出血最常见原因有二：①阳明热盛。当有齿龈红肿、口臭、苔黄等胃热见证，本例显然不符。②肾阴不足，虚火上炎。结合本例牙龈出血多年，齿痛不坚1年余，不得已而拔牙，血色淡红，伴有头晕、疲乏、面色少泽、舌质红，脉细弦数等证，符合阴虚火炎而致齿衄。
入院后以滋阴降火为主。4月22日至5月5日治疗偏于滋阴。从5月6日起以茜根散（茜草6g，细生地9g，阿胶6g，黄芩6g，侧柏叶9g，生甘草3g）加仙鹤草12g，旱莲草9g，藕节12g治疗。药后火象渐消退，于方中减黄芩。2周后牙龈出血即完全停止。随着出血倾向被控制，血小板计数亦相应升高。5月11日血小板计数为79×109 /L，5月25日血小板98×109 /L，至6月4日血小板198×109 /L。
二、病因病机
血小板减少性紫癜是一种以出血为主要表现的疾病，应当从中医血证方面探讨。现代医学认为，黏膜与内脏出血，及皮肤出血点、瘀斑和血肿，同属出血，只是部位与程度的不同而已，治疗方法原则相同。祖国医学也将出血或瘀斑统称血证，但由于具体概念不同，治疗方法各异。一般所说出血，主要是指血不循经，妄行体外；而瘀血是指血液瘀积在体内某一部分，如皮肤紫斑、血肿、肝脾肿大、唇舌青紫等。治疗出血要止，瘀血要活。
（一）血热妄行
正常时，血液循行脉内，环流不息，昼夜间有一定的度数。如果阳热过于炽盛或阴虚内热，阳热干扰血分，便可迫使血液妄行，溢出络脉之外，引起出血。急性血小板减少性紫癜出血突然，病情严重，血出不易止，皮肤紫斑较多，有高热烦躁，面赤、舌红、脉象滑数等证，多为血分突热。慢性血小板减少性紫癜病，病程较长，反复出血，量不甚多，但不易止，伴有低烧、舌质红、脉细数等证，以阴虚内热最为多见。
（二）气不摄血
阴阳气血互相依附，既为相对又是统一的关系。如“阳在外为阴之使，而阴在内又为阳之守”。通常说“气为血帅”、“血随气行”。一方产生病变，必然牵连另一方。如阳气不足，不能卫外或统治阴血，血液不能固守于内，就会产生出血现象。慢性血小板减少性紫癜所表现的顽固鼻衄、便血或月经过多，以气不摄血较为常见，详见例3。
三、辨主证
关于辨证方面：由于血小板减少性紫癜通常以出血为主症，所以对本病关键是搞清有关出血方面的一些问题。我们体会，分析血小板减少性紫癜的出血原因，主要依靠以下几点：
1.出血部位：根据上下出血及具体出处，可帮助诊断病因、病位。一般上部出血，大多见于阳热炽盛，迫使血液妄行，故以实症居多，如呕血、鼻衄，多由肺胃热盛；下部出血，虚实互见，但以虚证为多，如便血多由脾虚，尿血由于肾亏等。前者多见于急性血小板减少性紫癜；后者多见于急慢性严重病例。
2.血色：查血色有助于对病虚实寒热的鉴别。一般急性血小板减少性紫癜病例，出血多色赤鲜红，为血分有热；清稀淡红为气虚，更多见于慢性血小板减少性紫癜；黑色凝块或皮肤紫斑，为有瘀血，急慢性病例都可见到。
3.血量：急性病例血分实热者及慢性病例气虚者，常是大量出血；小量出血较多见于阴虚内热类型。
四、辨兼证
出血主证所伴随的症状，也是本病同一病因基础上的表现。所以，要诊断出血原因，还必须参考兼证。
1.热证：本病要注意有无热征。有热者，要分辨是实热、虚热。一般可从热的程度——高热、低热；热的时间——长期热、短期热、白天热、晚上热；热的分布——局部热或全身热；热的伴随症状——面赤（全红或颧红），皮肤红疹、紫癜，口舌喉咙是否干燥、溃烂，口苦思饮，烦急郁怒，小便短赤，大便干结等。参考这些症状，就能进一步推断实热与虚热的部位，是在血、在气，还是胃热、肝火、阴亏等。
2.虚象：虚象中应特别注意有无气虚或肾脏亏损的症状、如面色白，头晕，目眩，心悸，气短，自汗，盗汗，疲乏无力，耳鸣重听，食少，便溏，腰酸，膝软，夜尿频多，月经失常等。
3.舌苔：一般急性血小板减少性紫癜，舌质多红绛，为血分有热。舌体瘦小、舌质红嫩、少津液者，阴虚内热。本文案例，皆属这种舌象。舌质淡白为气虚、血亏，多见于慢性长期失血病例。舌起紫泡是心火旺或有出血倾向，常见于重证紫癜患者。
4.脉象：脉象对于本病的诊断、病情发展及预后的估计等方面有重要价值。脉象滑数不静，表现在出血证中，标志有血热象征，或进一步发生出血的趋向。脉象虚大而数，为气虚阳浮，或久病亡血，常见于久治不愈、长期失血的慢性血小板减少性紫癜。芤脉多见于较大量出血之后，脉象细数是阴虚内热，本文案例都属此种脉象。
综上所述，急性血小板减少性紫癜，多为血分实热、迫血妄行所致；慢性血小板减少性紫癜，以阴虚内热及气不摄气较为常见。血出皮下而致严重紫斑或血肿者，应属瘀血范畴。
五、治法
根据血小板减少性紫癜出血病因病机，主要运用以下方法：
1.清热凉血法：适用于急性血小板减少性紫癜，血出突然，病情严重，血出不易止，皮肌紫斑较多，有高热烦躁、面赤、舌红、脉象滑数等证。
处方：犀角地黄汤加白芍、茅根、藕节。
2.养阴止血法：适用于慢性血小板减少性紫癜，病程较长，反复出血，量不甚多，但不易止，伴有低热、舌红、脉细数等证。
处方：生地黄饮子加丹皮、紫草、仙鹤草。
3.益气摄血法：适用于慢性血小板减少性紫癜，顽固鼻衄，便血或月经过多，伴有面色苍白、语言低微、少气不足以息、四肢乏力、脉虚弱等证。
处方：补中益气汤加山药、阿胶、炮姜炭。
4.益气养阴法：对于长期反复出血病例，多有气阴两虚存在，“益气”与“养阴”法配合使用，常会取得好效果，方以人参养营汤加减，甚则加紫河车粉。
对于紧急大量出血病例，均可加用炭药，以提高止血疗效，如旱莲草、仙鹤草、藕节、茅根、血余炭、地榆、白及等。严重紫斑、血肿者配合去瘀药物，如红花、赤芍、三七或云南白药等，同样能起到止血作用。
5.善后调理法：出血后症状的调理也是相当重要的，需要注意以下方面：①活血：离经之血停留体内，已不同于营养周身之血，它的存在不仅能变生诸证，并阻断新血化生与循环，甚至可进一步引起出血或干血痨等证。所以在止血过程中或止血后，适当的加当归、红花、三七等活血去瘀药物，既能达到清除瘀血以生新血的目的，还可进一步发挥止血作用。②补血：血液损失过多，会继发心、肝、脾等血虚症状，根据具体情况，应用养血或益气药帮助生血，如当归补血汤或归脾汤等有利于消除失血后症状，并可促进体力迅速恢复及血小板的上升。
［李英麟.江苏中医，1965，（1）：25；李英麟.北京中医学院学报，1960（2）：95，1965，（1）：24］