〔自学时数〕2学时
〔面授时数〕1学时
〔目的要求〕
1.掌握儿科诊断的方法及其特点，尤其是望诊在儿科诊断中的重要意义。
2.熟悉儿科切诊中按诊的内容与方法。
3.了解小儿脉法。
本章所述，为儿科的诊断方法及其特点，所以称之“儿科诊断学特点”。
儿科的诊断亦是运用望诊、闻诊、问诊、切诊四法，亦必须四诊合参。但是，由于小儿主诉不能或主诉不全、主诉不准，古称“哑科”，所以，望诊在儿科中具有重要的意义，其内容包括望神态、望气色、望面色、望形态，审苗窍。同时，闻诊、问诊、切诊亦有儿科的独特的内容与方法。
学习本章內容，应着重理解并掌握四诊在儿科诊断中的运用及其特点，其中尤应重点掌握望诊的具体内容与方法。
中医儿科的诊断，和成人一样，运用望闻问切“四诊”的方法。何廉臣《儿科诊断学》总括为六诊，即“形色苗窍，望而知之，声音呼吸，闻而知之，病源症候，问而知之，囟额胸腹，按而知之，口腔温度，检而知之，脉搏状态，切而知之，临证断病，六诊兼施。”以此对疾病作系统全面了解，进行分析归纳，辨别病因、病位、病性，以及发展的趋势，掌握疾病的实质，遵重客观事实，详细占有资料，最后作出准确的诊断和恰当的治疗。张介宾说：“小儿之病，……以其言语不能通，病情不易测……。”故何诊困难。另外，小儿有病，常常畏药怯针，临诊时常啼哭叫扰，脉息难凭，加之臂短，难分三部九候，故闻切亦较困难。皮肤嫩薄，以望为主，年龄不同，有着不同的表现及内容，这些都是儿科诊断的特点。
第一节 望诊
望诊是通过观察病儿的全身和局部情况，从而获得与疾病有关辨证资料的一种诊断方法。历代儿科医家把望诊列为四诊之首位。认为小儿“病于内，必形于外”，《幼科铁镜•十传》指出小儿"皆以望面色，审苗窍为主。”十分强调望诊在儿科诊断时的重要性，小儿肌肤娇嫩，反应灵敏。脏腑病证每能形诸于外，比成人更为明显。望诊中包括望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹等。望神色、望形态属整体望诊，而后四者则称之为分部望诊。
（一）望神态 人体精神状态可以反映内在脏腑机能活动的情况。如小儿形体壮实，面部表情灵活愉快，且有光彩，面色红润，声音洪亮，肢体活动灵敏，这是正气未伤，精神充足的表现，叫做“得神”，若形体羸瘦，面部表情呆滞，目无光彩，面色晦暗，声音低沉，意识不清，肢体活动迟钝，甚至不能自主，这是正气已伤，精神不足或精神失常的表现，叫做“失神”。
（二）望气色 色是指脏腑气血的外荣，脏腑发生病变，相应地反映于色泽，根据不同的色泽，综合病情，可以看出疾病的发展和演变，望色要注意察色的神气。一般说来，气怯则色必衰，其为虚可知；气壮色必盛，其为实可知。石芾南《医原•望病须察神气论》：“神气者，有光有体是也。光者外面明朗，体者里面润泽。”所以正常的肤色是红黄隐隐，鲜明润泽，表示气血充盈，有光有体，神气俱备，为健康无病。但也有稍偏白偏黄者，或随着四时气候不同而肤色亦微有变化者，均属正常范围。
（三）望面色 主要指望面部的色泽。《内经》说：“五脏六腑，十二经脉，三百六十五络，其气血皆上注于面。”故望面色，可以了解内脏气血的盛衰。正常小儿的面色，不论肤色如何，均宜红润而有光泽，有些小儿肤色较白，但白里透红，说明气血调和，脏腑功能良好。如果面色晦暗，枯槁无华，为气血不调，脏腑功能衰弱的表现。
面色主病：
1.面呈白色：多为寒证、虚证。主吐泻、主疳。因寒滞经脉，耗气失血，经脉空虚，气血不足则面色多白。白且浮肿为阳虚水泛，如肾病综合征。㿠白无华，唇爪色淡，多属血虚。面色苍白，四肢厥冷，多为阳气暴脱，可见于循环衰竭，面色乍白乍黄者，多为虫疳。
2.面呈黄色：主疳、主积、主虚、主湿、主癥瘕、主疟。因脾失健运，水湿不化，或气血不足，皮肤缺少充养则见黄色。面黄而肌瘦，腹膨而懊憹者，为脾胃功能失调，常见于疳证。面黄无华，伴有白斑者为肠寄生虫病。面目俱黄而色鲜明者，为湿热内蕴之阳黄。面目黄而晦暗者，为寒湿阻滞之阴黄。新生儿一周内，面目黄染能自行消退者，为生理性黄疸，不属病态。
3.面呈青色：主痛、主惊、主瘀、主风、主寒。因寒凝脉络，气血阻滞不通，不通则痛，面色青白，哭闹不安，是里寒腹痛，面青而晦暗，神昏抽搐，每见于惊风或癫癎发作之时。面唇青紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻之重病。
4.面呈赤色：多为热证。主痰，主惊悸。赤色为血溢于皮肤脉络的表现，血得热则行，故热证多见赤色，面红目赤，咽痛红肿为外感风热。面色红赤为里热炽盛，或气郁痰火炽盛，赤而隐现青色，且双目幻视为热极生风，欲作惊痫。午后颧红，多为阴虚内热，或者停食。新生儿面色嫩红，为正常肤色，不属病态。
5.面呈黑色：主肾、主寒、主痛、主中邪痛。小儿先天肾气不足，寒邪壅遏，面多黑暗不荣。承浆青黑，主惊风抽搐。面色黧黑如烟煤，主中邪毒。青黑晦暗，为真脏色现，是肾气衰绝之证，不论新病久病皆属危证。小儿肤色红黑肥泽，筋骨强健者，系先天肾气充实之象。
（四）望形态 即观小儿形体和动态。形体的望诊，包括：头颅、囟门、躯干、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等。小儿阴常不足，阳常有余，正当生长发育之际，故观察小儿的形态体质，可知小儿身体强弱，疾病的虚实和病情善恶，古代医家曾提出：“皮之滑涩测津液，理之疏密观营卫，肉之软坚定胃气，筋之粗细察肝血，骨之大小知肾气”。一般筋骨柔而且坚，肌肉丰满，皮毛致密，精神活泼者，多形体壮实，不易生病，若病也易治疗。如果形瘦发枯，筋骨软弱，每易感染疾病，治疗难见速效。
从整体来看，小儿形体结实，活动正常，为体质强壮，正气充盈的表现；形体瘦弱，肢体疲倦，活动迟钝，为体质虚弱，气血不足的征象，形体肥胖虚浮，多有痰湿；形体稍瘦低烧，多为阴虚。
病儿动静姿态，和疾病有密切关系，不同的疾病产生不同的姿态。眼、面、口唇、手指或足趾时见振动，在急性热病中是发痉的先兆；在慢性虚损病中是阴亏，筋脉失养；四肢全体出现抽、搐、掣、顫、反、引、窜、视，多见于急慢惊风，为惊风八候。战慄则见于疟疾发作，或为病邪留连，正气集中抵抗而欲作战汗之兆。
1.望头部：颈项与头颅部。头为诸阳之会，元神之府，中藏脑髓，为肝肾所主，而肾之华在发，故望头的形态和发的颜色，可以了解脑、肾、气血的盛衰。摇头不能自主的，为风病；发盛色黑，为肾气盛；发少稀疏，为肾气衰；黑发变黄，为血不足；发干枯而无光泽，为津气耗伤；发枯如穗，为血衰、疳积，发自脱落，为津燥液亏。
2.望颅囟顋頰：肾主骨髓，脊者髓之路，脑者髓之海。肝肾与督脉，行于脊骨，上会于脑，故望儿脑囟，能测知肝肾督脉之气与脑的盛衰。前囟为囟门，后囟名后脑顶门，头中心顶上名百会。凡小儿前后囟及百会开而虚软，或骨缝迟迟不合，为禀赋虚弱，精气不充所致，称为解颅。小儿头倾颈软，见于病后，多为阳气或精血大虚。《内经》：“头者精明之府，头倾视深，精明夺矣。”倘因先天不足者，为五软之一。（见“五软”条）。望颅囟时，要注意面部顋颊外形的变化。如面肿，多见于水肿，有阴水与阳水之分。阳水肿，起病速，头面及上肢先肿；阴水肿，起病慢，下肢腹部，胸部先肿。腮肿起于突然，面色鲜红，或咽喉肿痛，为痄腮；腮肿局部焮红，灼热、疼痛，逐渐成脓者为腮痈。头面、颈项、顋颊亦肿，发热咽喉肿痛，或兼耳聋者为大头瘟，多由风温热毒，壅遏三阳所致。肿起下颌角，逐渐延向耳前耳后，初起肿如结核，渐大如李者，为发颐。
小儿颈项外形望诊应注章颈脉的动态。《灵枢•水肿》；“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，颈脉动。”它有助于水病的诊断。
3.望皮肤、肌肉：小儿皮肤娇嫩；黄疸、肿胀、斑疹、痘疮反映最为明显。黄疸除辨别阳黄与阴黄以外，凡儿初生，面目通身皆黄如金色者为胎黄。肿与胀不同，全身浮肿，按之没指者为肿，或称水肿；全身消瘦，腹部鼓起而膨胀者为胀，或称疳胀；皮肤红如涂朱，为丹毒。发无定处的名赤遊丹。斑和疹都是皮肤上的病变，斑色红，点大如片，平摊于皮肤之上；疹形如粟粒，色红或高起。由于病因的不同，有麻疹和隐疹的区别。
肌肉为脾胃之气所充，观察肌肉，可以测知脾胃的盛衰，气血的有余不足。肌肉充盛的为脾胃气实；肌肉消瘦的为脾胃气虚。肥而润泽，是气血有余。瘦而干枯，为气血不足。
4.望四肢：小儿四肢异于正常，多为病候。如胫肿、胕肿、按之凹下为水肿；单独膝关节肿大为鹤膝。手足壅肿多为实证；手足枯细多属于虚。手足软弱，不能动作而不痛为痿；关于肿或不肿而痛，四肢运动困难为痹。手、足、头、项、肌肉软弱无力者为五软。手足心冷如冰而硬，头项强不能俯视，口及肌肉硬者为五硬。小儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿迟不生，坐不能稳，为先天禀赋不足的五迟证候。
5.望胸腹：胸为心肺之外廓，初生儿胸廓软圆，随年龄的增长而与成人相似。胸廓显著畸形，多为病态。如胸廓凹陷或平扁的为小儿肺痨。胸廓凸起或如桶状的，为肺胀气壅。胸骨突出形如鸡胸者为佝偻病。但应与小儿久病喘咳，肺胀痰壅，攻于胸膈所致者相鉴别。
婴儿腹部大小与胸相仿，以后则较胸部为小，腹大有气和水之分，皮厚色苍者多属气；皮薄色亮的多属水。气为阳其胀速，每从上肿而渐下，能安卧；水为阴其胀缓，每从下而渐上，更兼喘咳不能平卧。脐突为脐疝，见于水肿为恶候。初生儿脐湿肿，口噤为脐风。
6.望脊背：背为阳，脊为督脉所贯。龟背多因风客于脊，入于骨髓，或由胎元不足，督脉空虚所致，亦有由于坐式不正常，以致形成脊柱弯曲变形，而成龟背者。角弓反张，多因风邪所伤。或高热灼脑，病在督脉，见于惊风，脐风，脑病。脊柱畸形，为小儿脊疳，发育不良。
（五）审苗窍 苗窍是指舌为心之苗——乃脏腑的外候，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。苗窍和脏腑关系密切，脏腑一旦有病，每能反映于苗窍，故审察苗窍也是诊断中的重要环节。
1.察目：首先要观察眼神的变化，健康小儿则黑睛圆大，神采奕奕，为肝肾气血充沛的表现。反之眼无光采，二目无神或闭目不视，均为病态的表现。若见瞳孔缩小或不等，或散大而无反应，病必危重，再者还须观察眼球、眼睑、巩膜和结膜的情况：若眼睑结膜色淡，为血虚之象；巩膜色黄，为湿热蕴遏，常属黄疸；目赤主风热，眼泪汪汪，目红畏光，须防麻疹；眼结膜干燥，多为肝血不足，证属肝疳；眼睛睡时不能闭合——昏睡露睛，多属脾虚；眼睑浮肿，为水湿上泛，如阳水之证；目眶内陷，啼哭无泪，见于泄泻气虚液脱；若二目转动呆滞，或目上窜，均为惊痫之征。
2.察鼻：鼻塞流清涕，为感冒风寒；鼻流黄浊涕，为感冒风热，或感冒经久向愈之征；鼻衄多为肺经有热，血热妄行；鼻内生疮糜烂，多为肺火上炎；鼻孔干燥，为肺热伤津或外感燥邪；鼻翼煽动，为肺气闭塞所致。乳婴儿鼻塞不乳，常为鼻腔分泌物或异物阻塞所致。
3.察耳：小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现。反之则属肾气不足或体质较差，如早产儿的耳壳即软而紧贴两颞，耳舟不清。耳内疼痛流脓，为肝胆火盛，如聤耳；耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼身壮热多泪，常为麻疹之先兆；若以耳垂为中心的㳽漫肿胀，则为痄腮的表现。
4.察口唇：唇口属脾，唇色淡白，为气血亏虚。唇色鲜红，为邪热初盛；焦红为心脾郁热。唇焦紫黑，为血热伤阴。环唇青色，主肝木乘脾，须防抽搐惊掣。唇红肿痛，是脾经火热上炽。唇内及舌面出现白点，多是虫积。
5.察齿、龈：小儿出生后，五到十个月出现乳齿，如生长过晚为齿迟，属五迟之一。叶天士云：齿为肾之余，龈为胃之络，小儿病看舌后，亦须验齿，热邪耗肾液者，齿色必黄。黄如酱瓣，宜救肾为要；热邪耗胃津者，齿色必紫，紫如干漆，宜安胃为主。若干燥如枯骨，是肾的津气耗竭。齿缝出血，多属胃热上冲，或血弱而虚火上浮，睡中齘齿，多属胃中有热，消化不良或虫积所致；若咬牙齘齿严重，须防急惊痉厥。但咬不啮，为热甚而牙关紧急。牙齿疼痛，须防龋齿。牙龈红肿疼痛，在初生儿称为重龈，是脾胃积热；龈根突出白点称为马牙。如有溃烂，须防走马牙疳。齿焦者，肾液枯；无垢者，胃阴竭。
6.察咽喉、腮、颚：咽喉是呼吸饮食的门户，与肺胃相通，关系至大；而乳蛾，喉痧，白喉等病，又多见于小儿，所诊小儿必须观察咽喉。凡吞嚥困难及疼痛，一侧或双侧红肿如蛾，或兼有发热的，是为乳蛾。扁桃体炎若红烂疼痛，同时发壮热而全身出现丹痧的为烂喉痧。如喉部肿痛或梗塞不通，有灰色的假膜，剔之难去，蔓延甚速的，是为白喉。若咽部潮热干痛、声音嘶嗄，或悬壅垂红肿不坠，吞咽困难疼痛的，多因口腔不洁，感染热毒所引起。
7.察腮颊：上颚等出现白色溃烂小点的，称为口疮，苔腮颚满口糜烂，色红而疼痛，称为口糜，上颚肿起如水泡，称为上颚痈。腮颚舌上满布白屑，状如鹅口，称为鹅口疮；若两颊粘膜有小白点，周围红晕，为麻疹粘膜斑。
8.察舌象：舌为心之苗，许多心的病证在舌部往往有所反应。如舌上溃疡，称之为心疳（舌疳），是心火上炎的表现；舌体肿大，板硬麻木，舌色深红为木舌，多为心脾二经积热；舌吐唇外，缓缓收回者属吐舌，常为心经有热所致；舌出唇外，来回拌动，掉转不宁者为弄舌，多为大病之后，心气不足之象，也有属于智能低下者。舌通过经络直接或间接地与脏腑相关联，所以脏腑的病变，每能从舌象上反映出来。临床上望舌，主要观察舌体，舌质和舌苔这三方面的变化。正常小儿舌体柔软，淡红润泽，伸缩活动自如，舌面有干湿适中的薄苔，一旦患病，舌质和舌苔就会相应发生变化。
（1）舌体：舌体嫩肿，舌边齿龈显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于中毒；舌体胖淡，舌起裂纹，多为气血两虚；舌体强硬，大多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热病伤津；经脉失养而挛缩。
（2）舌质：正常舌色淡红。若舌质淡白为气血虚亏，舌质绛红，舌有红刺，温热病为邪入营血；舌红少苔，甚则充苔而干者，则为阴虚火旺；舌质紫暗或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如杨梅者，常为烂喉痧的舌象。
（3）舌苔：舌苔色白为寒；舌苔白腻为寒湿内滞，或寒痰与食积所致；舌苔燥黄为里热已炽；舌苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停；热性病而见剥苔，多为阴伤津亏所致；小儿舌苔花剥，经久不愈，状如“地图”，多为胃之气阴不足所致，若见舌苔厚腻垢浊不化，伴便秘腹胀者，为宿食内滞，中焦气机阻塞，这种舌苔亦称“霉酱苔”。新生儿舌红无苔和乳婴儿的乳白苔，均属正常现象。此外小儿因吃某些药品、食物，往往舌苔被染，如吃红色糖果可呈红苔，吃橄榄、杨梅、茶叶呈黑苔，吃桔子水，蛋黄呈黄苔等，均不属病苔。染苔的色泽比较鲜艳而浮浅，与病苔不同，发现疑问，稍加追查，不难弄清。
在观察小儿舌象时，还应注意小儿伸舌的姿势。若舌尖上翘，则可造成舌尖和舌边淡红，还有的小儿舌体仅伸出一半，也会影响观察。
9.察二阴：前明指生殖器和尿道口，男孩阴囊不紧不松，稍有色素沉着者，是正常状态，为肾气充沛的表现。若阴囊松弛，色淡白者，多为体虚或发热之象；阴囊紧缩多为寒，阴囊时肿时复，啼哭肿大加甚，为疝气的表现；阴囊阴茎均肿，常为阴水的表现。女孩前阴红赤而湿，多属下焦湿热；若前阴潮湿瘙痒，须注意滴虫病。男孩尿道口发红，小便淋漓，也属湿热下注。小儿肛门潮湿红痛，证属“肛臀”；大便坚硬带鲜血，常为肛裂；便后直肠脱出，多属中气虚亏，见于脱肛。如舌卷囊缩，为肝肾气绝。
10.望斑疹、水痘和白㾦：瘀斑和皮疹，在小儿科甚为多见，特别是外感热病，热入营血阶段。凡是大红点或片状，平坦而不高出皮肤者，称之为斑。凡形如粟米高出皮肤者，称之为疹。一般讲，出疹者轻，发斑者重。由于斑疹的出现，每多挟斑带疹，故统称斑疹。
主要观察色泽与形态的变化，以及出没情况，如稀疏松浮，红活润泽为顺，邪浅病轻。稠密紧束，红如鸡冠，为热毒内盛。紫暗紫黑为血分热毒极盛，阴液大伤，病情危重。色淡红、淡紫或紫黑而晦暗，为气血不足，正气大衰，或阳气衰微，病情尤为危重。常伴肢冷，体温下降为虚斑，若斑现而即没，为邪毒内陷。
小儿有许多疾病均有发疹，如疹色暗红，先稀后密，先头胸后四肢，多为麻疹。疹色淡红，疹小稀疏，发出和隐没较快，可见于风疹。疹色如玫瑰红，疹细稠密，热退疹出，可见于幼儿急疹……应仔细鉴别。《疫疹一得》说：“血之体本红，血得其畅，则红而活，荣而润，敷布洋溢，是疹之佳境也。”可见其预后随小儿正气强弱而异。
在发热较久的小儿，若皮肤上见有状如针头的白色庖疹，犹如水泡而晶莹透明，高出皮肤者，即为白㾦。一般见于颈、项、胸、背、腋、腹部，尤以颈、项部为多，白㾦以晶亮饱满，境界清楚，㾦出后身热渐减，神情安定为顺，表示患儿正气充足，津液未伤，湿热有外泄之机。如白㾦反复出现，表示湿邪一时不易外透。若颗粒不饱满，色晦暗无光泽者，为热盛伤津，气液不足之象；㾦出后身热不减，或神志不清者，则为正气不足，津液枯竭，湿热不能外达之故，预后也较差。
11.望排泄物：主要指望大便、小便、痰液、呕吐物。一般说来，应从其色、质、量三方面进行观察。色白清稀者多属寒，色黄稠浊者多属热，其具体应用可结合闻、问、切诊综合分析。
（1）大便：新生儿产后即可排大便，一般24小时内皆应排出黑绿色稠粘无臭的胎便，2〜3天内渐转变为黄色质软有酸臭味的婴儿便，如生后二日内无粪便排出，称为锁肛。人乳喂养的新生儿大便呈卵黄色，偶呈绿色，或混有凝块，每日3〜5次。人工喂养者，大便常呈淡黄色或带白色，质轻坚硬，微臭，每日1〜2次；较大小儿，大便呈黄色，干湿适中，每日1〜2次，属正常现象。若大便干燥、为阳明实热，或阴虚内热。乳儿大便溏薄，夹有白色凝块为内伤乳食，泄泻色淡如注，多泡沫，多为外感风寒。夏秋泄泻，色兼黄绿气臭，多为暑热熏蒸。久泻完谷，洞泄不止，多为脾肾阳虚。大便灰白，为脾阳不振，多见于阻塞性黄疸。大便脓血，里急后重，便时腹痛，多为痢疾。婴幼儿大便果酱色，伴阵发性哭闹，须防止肠套叠。大便纯血，或呈棕褐色，或似赤豆汤，伴急性腹痛，无里急后重，多见于出血性小肠疾患。
（2）小便：初生小儿一般生后36小时内皆排尿，若生后48小时仍无小便排出，称小便不通。如小便短赤，伴尿频、尿急、尿痛者，多为小儿淋证。尿色黄短或黄赤，甚至如浓茶，伴有纳呆，身目发黄者，多为湿热内蕴之黄疸。但天热汗多，饮水不足而致小便黄赤者，属正常现象。尿呈赤色、淡红、鲜红、黄褐、甚至尿如浓茶，或夹血块者，多为血尿。小便混浊不清，而排尿时无尿道涩痛，尿色白如米泔者称白浊。多见于饮食失调，脾胃虚弱之疳证。尿液澄清而量多，常见于阳虚寒盛之下消证，小便不通，甚至尿液点滴难出，常见于癃闭。
（3）痰饮：即来自肺、肺系（气管）的分泌物，由咳嗽经喉、口而排出。痰白清稀成液者，大多属寒证。痰黄稠粘者，多为热证。咳吐脓血，状如米粥者，大多见于热毒壅盛之肺痈。痰中带血，血色鲜红者，为热伤肺络，如小儿肺痨等病中常见。
（4）呕吐物：多指来自胃中的食物和分泌物。如呕吐物不化，朝食暮吐，兼面白肢冷者为寒吐。食入即吐，呈喷射状，呕吐物酸臭，伴渴喜凉饮者为热吐。婴幼儿惊恐呕吐，呕吐物常是清涎，伴睡卧惊惕等证，不难区别。
（5）望脐部：有无脐湿、脐疮、脐血、脐突等疾患。
12.望指纹形色：原其辨指纹之法起于唐人王超《水镜图诀》，创立风、气、命三关，关即指节也。风气命三字，即虎口至次指上中下三节之代名词。又名“虎口纹”，虎口三关脉纹。主要观察三岁以下小儿食指掌侧拇指一侧的浅表静脉，以第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关，纹在风关是邪浅病轻；纹透气关是邪较深；纹达命关则病尤重。若指纹延伸至指端为“透关射甲”，则病更重。正常指纹红黄相兼，隐现于风关之内。纹紫为热，淡红为虚，青色为风主痛，青兼紫黑是血络瘀闭。指纹的变化虽可反映病变的浅深、轻重、但只能作为辨证的参考。
临证时，医生用左手食指，拇指握住小儿食指末端，以右手拇指在小儿食指掌侧前沿，从指端向根部推几次，使指纹显现后，在自然光线下观察。
13.望指纹的内容：
（1）正常指纹：颜色红略兼青，不浮不沉，隐现于风关。
（2）异常指纹：古人论述很多，但失于庞杂，不得要领，清代陈复正以“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”，作为纲领，便于临床使用。
（3）浮沉分表里：邪在表者，正气抗争，纹应指而浮。邪在里者，气血趋向于救济内脏，故指纹亦应指而沉。
（4）红紫辨寒热：色艳红者，多属外感风寒。深红紫暗，多为热邪郁滞。青紫而粗，是肝经风热或食滞停痰。色青，主惊、主痛。青紫而黑，为风热邪气深重，郁闭血络，多属危证。黄色为脾虚。
（5）淡滞定虚实：色淡不泽者，多属虚证。由于气血不足，脉络得不到充分的濡润，故色淡不泽。色暗滞者，多属实证。由于邪气有余，困滞气血，所以色暗滞不活。
（6）三关测轻重：纹在风关者病轻，在气关者病重，在命关者病危，“透甲射关”者病情更为严重。
（7）在指纹形状方面：一般认为外感实热，纹多粗。内伤虚寒，纹多细。外感病，多向内弯。痰食内热，纹多向外弯。鱼刺状为惊风。水字状，为肺风痰咳。乙字状，为惊风或慢脾风。曲虫状，为疳积。流珠状，是饮食所伤……。所有这些，仅能作为辨证的参考。正因为如此，察指纹和切脉一样，也只是一种辅助的诊断方法，决不是唯一的根据，当指纹与证不相符肘，可以进行综合分析，才能作出较正确的诊断。
第二节 闻诊
闻诊是运用听觉诊察小儿的啼哭、语言、呼吸、咳嗽等声音，以及利用嗅觉以辨别小儿的口气、大、小便等异味，从而辨别脏腑疾病证候及其寒热虚实的辅助诊断。
（一）闻声音 “乐声乱则五音不和，人声乱则五脏不和。”凡人有病蕴于脏腑，其声必然有显于外。所以听声音能验儿之疾病。声音的发生和肺、喉、会厌、舌、齿、唇等器官以及气机的通调有直接的关系。闻诊不仅可以诊察这些器官的变异且能了解有关内脏的情况。闻声以知病“声入则心通”，故闻诊在儿科为诊断的重要环节。
1.啼哭声：有声、有泪、声长、曰哭，主惊。有声、无泪、声短、白啼，主痛。小儿啼哭原因很多，因小儿神志未开，不能语言，常以啼哭来表示疾苦和心理要求。若非经常啼哭，且啼哭声清亮而长，并有泪液，一天数次，是为正常现象。
啼哭是小儿的一种“语言”。当小儿身体不适或有痛楚时，就会啼哭，正常健康小儿哭声都较洪亮而长，并有泪液。当婴儿因为饥饿、口渴、针刺、虫咬、睏睡或尿布潮湿，均能引起不适而啼哭，当需要满足或痛苦解除，哭声也就停止了。饥饿引起的哭声多延长无力，或口作吮乳之状；腹痛引起的啼哭，忽缓忽急，时作时止；.头痛引起的哭叫，多哭而摇头；咽喉水肿，则哭声嘶哑，呼吸不利；久病及疳证，哭声延绵而低微；哭叫拒食，伴流涎烦躁，多为口疳。总之小儿哭声以洪亮为实证，哭声微细而弱为虚证；哭声清亮和顺为佳，哭声尖锐或细弱无力，或哭而无泪均属重证。
2.语言声：已能讲话的小儿，语言声可作为诊断参考。正常小儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱，为气虚的表现；呻吟不休，多为身有不适；高声尖呼，常为剧痛所致；谵语狂言，声高有力，兼神志不清，为邪热入营；语言蹇涩者，常为痰涎壅塞或温病高热伤津；若语声嘶哑，多属咽喉和声带的疾患。
3.呼吸和咳嗽：
（1）呼吸：呼吸总以平顺调畅而深长为佳。若喘促气粗，多为肺气闭郁；痰鸣如拽锯，为风痰上壅。呼吸微弱无力，概属虚证。呼多吸少，为肺气将绝，病多危殆。
（2）咳嗽声：咳嗽以咳声畅利，痰易咳出为轻。咳声轻扬而流清涕，为外感风寒；咳声重浊而痰黄者，为外感风热；干咳无痰，咳声响亮，多属肺燥；咳而气粗声重，痰涎黄稠，多属肺热；咳声阵发，连续不断，逆气上冲，并有回声，或继以呕吐，为顿咳征候；咳声嘶哑，或如犬吠，常见于喉炎或白喉。
（二）嗅气味 口为肺胃之通道，因此口气臭秽，多属肺胃之热郁蒸，浊气上升所致。口气臭腐，牙龈肿胀溃烂，则为牙疳，口气臭秽，嗳气酸腐，多为伤食；口气腥臭，见于血症，如齿衄；口气腥臭，咳吐浊痰夹血，则为热痰壅肺，郁而成脓的肺痈。大便臭秽，是湿热积滞；大便酸臭而稀，多为伤食；下利清谷，无明显臭味，为脾肾两虚。小便短赤，臊臭，为湿热下注；小便清长常为脾肾虚寒，混浊不清，是膀胱蕴湿。
第三节 问诊
问诊是采集病情的重要方法。由于幼儿不会语言，古称“哑科”。幼、小儿病因，除先天性因素如胎弱等外，后天因素如外感、内伤、均须由其父母或保育人员叙述。询问其起病时间、原因及症状，遇主要环节不厌其烦地追踪探询，以找出疾病的根本原因。但小儿问诊有其特点，其程序内容，可按“十问”进行。
（一）问年龄 临床上很多儿科疾病往往与年龄有密切关系，如诊断脐风（新生儿破伤风）、胎黄（新生儿黄疸）等，见于初生数日内。某些传染病与年龄也有密切关系，如麻疹大多发生在出生六个月以后的幼儿，水痘、百日咳等在学龄前比较多见。十二岁以后所患疾病的过程，基本上接近于成人。所以询问年龄对诊断疾病具有重要意义。
（二）问个人史 应问喂养史和生产发育史。要问清胎次、产次、是否足月生，顺产还是难产，接生方式，出生地点，出生时的情况，生产居住地区和条件，以及孕育期母体的营养和健康情况。喂养史包括喂养方式和辅助食品种类及其添加辅食情况，已否断奶和断奶后的饮食情况，对较大儿童还应询问生活习惯，有无偏食习惯，现在饮食种类和食欲等情况。发育史包括体格和智力的发育，如学坐、立、行、语言等出现的时间，出牙时间，前囟闭合的时期。对已入学的儿童，还要了解学习情况，这些对推测先后夫、智力、发育等，结合临床分析将有很大帮助。
（三）问寒热 小儿寒热，可以通过接触的感觉（手触额头、身躯、手足心、或授乳时乳头的热感）和小儿的姿态来测知。由于小儿发热一般以早晨偏低，午后和夜间较高，故询问时要问清发热的时间，同时还需测知发热的程度。若身体踡缩，喜偎母怀，皮起鸡粟，多为恶寒的现象。喜露头面，睡喜仰卧，扬手掷足，吮乳口热者，则为发热。较大儿童可以直接询问，如发热恶寒而无汗者，则为外感风寒。发热怕风，兼有汗，口渴，多为外感风热。发热不恶寒，反欲掷被揭衣者，则为邪热入里，里热渐盛的表现，若头部炽热而神志昏沉的，须防惊搐，寒热往来，多为邪在半表里。发热连续不解，午后夜间尤甚、舌苔厚腻者，则为湿热内蕴。若夏令发热持续不退，无汗、口渴、多尿，属暑热郁蒸，多为夏季热。午后或傍晚低热，伴盗汗者，称为阴虚潮热。若恶寒而不发热，多为里寒或阳虚的表现。夜间发热，腹壁手足心热，多属阳明潮热，或食滞蕴积脾胃。若久热不退，须辨别是否疳积发热（多伴肚大青筋）。
（四）问汗 小儿皮肤薄嫩，较成人容易出汗，一般不属于病态。若在白天汗出较多，稍动尤甚，不发热者，则为气虚卫外不固的自汗。入睡则汗出，醒后汗即止，是阴虚或气阴两虚而致的盗汗。在热病中汗出热不解者，为表邪入里之征象。如见高热，有汗，口渴、烦躁、脉大等症状者，是邪热炽盛，迫津液外泄的里热实证。若大汗淋漓汗出如油，伴呼吸喘促，肢冷脉伏者，则是阳气将绝，元气欲脱之危象。
（五）问头身 痛及颈项，上连头顶兼有风寒表证者，则为风寒头痛；头昏痛兼风热表证者，为风热头痛。头痛后仰，颈项强直，兼高热、呕吐、抽搐，多为春温、暑温，邪热入营，肝风内动的表现。头痛隐隐，绵绵不休，兼面白睑淡者，则为血虚头痛。头痛如刺，时作时止，部位固定者，大多为瘀血头痛，头仰而不能俯，颈项强急者，乃属惊风抽搐。肢体疼痛，伴发热者，大多为风寒外束。关节疼痛，活动受限者，多见于痹证。
（六）问饮食 包括纳食和饮水两个方面。大儿按时饮食，食量正常而不吐泻，是脾胃功能正常，脾健无病的表现。若不思饮食或食量甚少者，是脾胃功能不足的表现。不思乳食，腹胀满，嗳酸腐气味者，为食积停滞。腹泻而不思食，则为脾失健运的表现。能食形瘦，大便量多异臭，夹杂不消化之物，性情急躁者，多见于胃强脾弱的疳证。嗜食异物，形体消瘦，时有绕脐腹痛者，多为虫积。新生儿哺乳后，容易呕吐，名为溢乳。多见于幽门痉挛，或哺乳过饱所引起。口渴引饮，或渴喜冷饮，兼发热者，为热证。频频吮乳，多属口渴，是内热的反映。频频引饮，口唇干燥，大多为胃阴不足，津液亏耗的表现。或吮乳而所食不多，是脾胃欠佳。腹胀满而不能食，或食已而吐，多因饮食停滞。食量多，而肌肤干瘦，嗜食泥土异物的，多是虫积。
（七）问胸腹 胸痛发热，气喘咳嗽，为邪郁肺闭。胸闷气喘，痰声漉漉，为痰阻肺窍。胸闷、心悸，面青气促，多见于心阳不振，心血瘀阻。脘腹剧痛，嗳腐吞酸而厌食者，多为食滞胃脘，腹痛阵作，游走不定，口吐清水者，是虫痛。脘部偏右肋剧痛，甚则汗出肢冷而厥；呕吐蛔虫者，多为蛔厥。小儿急性腹痛，痛势剧烈，须注意有无外科疾患，如肠痈，肠套叠等。腹痛绵绵，踡卧喜按者，多为虚寒腹痛。
（八）问二便 要问清二便的形、色、量、臭和排便的次数。若大便秘结或干燥难解，腹满胀痛，多为胃肠有实热。大便如黄糜，量多热臭，肛门有灼热感，多为湿热下迫大肠。大便日行数次甚或数十次，量少，夹有粘液，或带脓血，伴腹痛，或大便时哭闹，里急后重，则为湿热积滞于大肠的痢疾。腹痛即泻，泻后痛减，大便酸腐臭秽，则为伤食积滞。若大便经常稀溏，状如鸭粪，或先干后溏，日行数次，则为脾虚失运。泄泻日久，时时欲泻，泻下完谷，伴形瘦脱肛者，则为久泻所致之中气下陷。小儿经常脱肛，多属气虚下陷。
小便清长，或夜间遗尿者，多为肾阳亏虚，下元不固。小便量少，颜面或肢体浮肿，为水肿病，如急慢性肾炎等。小便量少，色黄或赤，伴尿频、急、痛者，多为膀胱湿热。小便色如米泔，多属脾运不良，或膀胱有湿，多见于疳证。小便点滴难出。尿时疼痛如割，或见血尿鲜红，或排出砂石者，则为湿热煎熬，结成砂石。小便点滴，甚则无尿，伴周身浮肿，呕吐、喘满者，为肾气衰竭，气化失司，水气凌心射肺的危重病证。
（九）问睡眠 正常小儿睡眠以安静为隹。烦躁少睡，寐则盗汗，头大发稀，可见于疳证。睡中齘齿，常为虫积，亦可见于消化不良，或肾气未充，心神不宁的儿童。夜间睡眠不宁，肛门搔痒，多为蛲虫病。困倦思睡，睡时呼之则醒，醒后神志尙清者，谓之嗜睡，多是脾湿内困；在湿热病中患儿出现嗜睡或昏睡，多为邪入心包，或痰蒙清窍。属病情危笃。沉睡困乏，呼之不醒，但对强烈剌激尙有一定的反应，谓之沉睡，多属痰迷心包之证。如神志完全丧失，对任何剌激全无反应者，谓之昏睡，多属内闭重证。
（十）何预防接种史 包括牛痘、结核菌苗和麻疹减毒活疫苗，以及百日咳、白喉、乙脑、流脑、小儿麻痹证、伤寒、霍乱等疫苗的预防接种，并作好接种年龄和反应等记录。
其他，如现病史（发病时间、发病经过和发病的原因及诱因，曾否治疗过？用过哪些药？药后的病情变化等情况）、既往史（常见传染病史，有关系统病史）、家族史（家族人员健康状况，尤其是急、慢性传染病，遗传因素、居住环境等），均须详细询何，以助诊断。
第四节 切诊
切诊为诊断学的重要组成部分。
小儿生理与成人不同，在脉诊上亦有其特点。晋•王叔和的《脉经》就论述了小儿脉法，儿科专著《颅囟经》说：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。若有脉候，即需一寸取之，不得如大人分尺寸，其脉候之来，呼之脉来三至，吸之脉来三至，呼吸定息六至，此为无疾也……若以大人脉五至取之，即差矣”；《幼幼集成》：“小儿三五岁，可以诊视，但手腕短促、三部莫分，惟以一指候之，诚非易易。内经诊视小儿，以大小缓急四脉为准。予不避僭越，体其意，竟易为浮沉迟数，而以有力无力定其虚实，似比大小缓急更为明悉。”《小儿药证直诀》把小儿脉法分成八种：“脉乱不治，气不和脉弦急，伤食沉缓，虚惊促急，风浮，冷沉细。”这些都是前人通过实践，据小儿生理病理特点，总结出来的宝贵经验。
婴儿寸口脉短小，不能三指以候寸关尺，故宜以一指定三关。小儿脉较成人柔软，切时勿用力过重，小儿为纯阳之体，脉较成人为快。
切脉时，医者要把注意力集中在指下，毎次诊脉的时间应不少于一分钟。小儿正常脉息的至数，是不完全相同的。往往随着年龄的不同而有差异，年龄愈小，则脉息至数逐增，年龄愈大，则脉息至数愈减。按成人正常呼吸定息（即一呼一吸）计算，一般认为初生婴儿脉搏7〜8至（120〜100次/分），一岁脉搏5至（90次/分），十四岁脉搏与成人相同（75〜80次/分）。如较正常为快者为数脉，不足者为迟脉。小儿脉搏次数，每因哺乳、啼哭、跑动等而激增，故以睡眠及安静时诊察最为准确。
小儿病脉，主要以浮、沉、迟、数辨表里寒热，以有力和无力辨虚实。浮脉多主表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。沉脉多见于里证。沉而有力为里实，沉而无力为里虚。迟脉大多主寒证，迟而有力为寒凝气滞的实证。迟而无力为阳虚内寒的虚寒证。数脉大多见于热证，数而有力为实热，浮数有力为表实热证，沉数有力为里实热证，数而无力为虚热证，此外，还有几种脉象，在儿科临床上也常遇到：如小儿腹痛和惊风的弦脉，痰涎壅盛或食积内停的滑脉，气血不足或因湿邪致病之濡脉，若心阳不足或心气受损者，常见结、代脉。火热亢盛的洪脉，失血证的芤脉。正气衰败，气血虚极，亡阴亡阳的危证，可以出现微脉。先天不足，后天失调，气血两虚，可出现细弱脉。病情危重的小儿，往往脉证不符，常应舍脉从证、从舌诊。
第五节 按诊
按诊是抚按小儿头、颈、胸、背、腹、胁、四肢、体表等部位，以诊察其生长发育情况，并诊其冷热、软硬、凹凸、淋巴节等程度，以帮助对寒热虚实的诊断。
（一）按颅囟 小儿在18个月内，颅囟未合，按之柔软，稍为凹陷，这是生理常态。若凹陷如坑，称为囟陷，多属先天禀赋不足，或久病慢惊泄利，阳气不充所致。按《全幼心鉴》所载：凡小儿半岁之际，有病当于前额、眉端、发际之间，以无名、中、食三指曲按之，以测体温之微甚。一岁至半岁之前，囟多未闭，平或微陷，逾期不闭，或不按期渐闭，加之方颅，多属先天不足，后天失调，多见于佝偻病，营养不良等。头大而颅骨缝裂开为解颅（相当于脑积水）。前囟高起而紧张，伴颈项强直，多火邪上冲，肝风欲动，为热证。囟门隆起压力高，称囟填，多属火热上冲。亦有由寒凝气滞所致者，应予鉴别。囟门明显凹陷为津液不足和中气下陷，属虚证，且多为重证。
（二）按颈腋 颈项、腋下等处，有许多小的结节，质软不粘连，是正常状态。若结节肿大，伴发热压痛，则为痰毒；若病程迁延，结节大小不等。连珠成串，质地较硬，推之不易活动，则为瘰疬。颈动脉（人迎脉）搏动明显可见，为心脏病、哮喘病、水肿病危重之候。
（三）按胸腹、胸、背、胁 腹为脏腑的城廓，阴阳气血的发源，故按胸腹的坚软，拒按与否，可知正邪的虚实。部位区分：胸背属肺，胸膺之间属心，右胁属肝，左胁属脾，大腹属肠胃，腰部属肾。按诊各部，以测心肺肝脾肾及胃肠道的疾病。胸骨突起，多为鸡胸。胸部虚里（左乳下第四、五肋处）按诊可测知心与宗气的改变。《柳州医话》：“凡治小儿不论诸证，宜先揣“虚里穴”，若跳动甚者，不可攻伐，以其先天不足也。”故虚里可触心脏之气。按之应手，动而柔和，为宗气积于胸中，属正常现象。若动而微弱，触之不甚明显，为宗气内虚，如动而太过，甚至可以引动衣服，为宗气外泄，心病较重。
正常小儿腹部柔软，不胀、不满、按之不痛，凡腹部软而喜按，按之痛减，多属虚证、寒证。腹部胀硬而拒按，按之痛甚，多属实证、热证。按两胁下有癥块者为积聚，多属肝脾肿大。腹部膨胀，按之如气枕中空的，多属气郁不畅。按之有液体波动，为腹内有积水。腹有硬结，如团如索，重按久按即散者，多为虫积。脐腹清冷的，多属阴寒；灼热的，多属内热。膨胀中空，叩之如鼓的，多属肠风气胀；胀而光亮，推叩之，有液体波动的，多是积水。小腹胀痛拒按，小便不通的，当属病在膀胱。
（四）按四肢 初病即见四肢发凉，多为素体阳虚，兼感表寒；病四肢厥冷，冷过肘膝，体温不升，胸腹倶冷，多为阳气衰微，应与“热深厥深”真寒假寒加以鉴别。头额、胸腹比掌心热重者，多属外感，掌心比头额、胸腹热重者，多属内伤。
此外，按压下肢、额部、眼胞下，如出现凹陷不起的，多是水肿。
切诊、按诊虽为重要的诊断方法，由于小儿在诊断时常常哭闹不安，脉搏最易变化。因此，不能把切诊作为唯一的诊断方法，必须强调四诊合参，方能保证得出正确而全面的诊断结论。
小结
1.小儿科古称哑科，四诊之中特别以望诊为主。望诊又分为：望神态，望气色，望面色主病，望形态，审苗窍，察舌象，察二阴，望斑疹，望排泄杨，望指纹形色，望指纹的内容等。可作为三岁以内小儿的辅助诊法。
2.儿科闻诊，主要是运用听觉以辨别小儿的啼哭、语声、呼吸、咳嗽，并利用嗅觉以辨别其口气、大便、小便等气味。诊别病情的寒热虚实以帮助诊断。
3.儿科问诊，主要是向其家属询问，问的内容着重：问年龄、病史、寒热、出汗、头身、饮食、胸腹、二便、睡眠、问预防接种，以及父母遗传，治疗经过等，均应详细查问，以帮助确定诊断。
4.小儿切脉，主要以浮、沉、迟、数，辨表、里、寒、热，以有力无力而别虚实。按诊，主要按头、胸、背、腹、胁、四肢，体表等部位，以诊察其生长发育情况，并触知其冷、热、软、硬、凹、凸等程度，以辨别寒、热、虚、实。
5.根据四诊所搜集的证候，按五脏所主加以分析归纳，而进行五脏辨证。这可以帮助对脏腑病变的认识。
儿科诊断学与其他各科同样，必须四诊合参，才能全面。
复习思考题
1.述明望诊在儿科诊断中的意义及其具体内容与方法。
2.闻诊、问诊、切诊在儿科诊断中有何特殊的内容？
3.简述儿科诊断学的特点。