寒热虚实篇
夫百病不外乎三因，而三因之中，俱各有寒热虚实，不独伤寒为然也。然能明乎伤寒之寒热虚实，反覆变迁，则百病之寒热虚实瞭如指掌 (1) 矣。伤寒虽有三阴三阳之分，肤皮肌腠胸胁腹胃脏腑形层之异，大约不外乎寒热虚实四者而已。虚寒之与实热，如冰炭之相反，虚寒固不可误为实热，实热又岂可误为虚寒哉？或有过于温补而虚寒化为实热，过于凉泻而实热变为虚寒，岂可胶柱而鼓瑟。偏于凉泻者不敢遽用温补，畏参附如蛇蝎；偏于温补者不敢轻用凉泻，视芩连为虎狼。一失之虚虚，一失之实实，甚至坚执己见，不肯活变，未免轻病必重，重病必死，均失也。不知寒有表寒，有里寒，热有表热，有里热，虚有表虚，有里虚，实有表实，有里实，即寒热之中有虚寒，实寒，虚热，实热，有上焦热、中下焦寒，有上焦虚、中下焦实，有真寒真热、真虚真实，有假寒假热、假虚假实，有内真寒而外假热，有内真热而外假寒，是以无论外感六淫，内伤七情，皮毛肌腠，经俞营卫，膜原脏腑，莫不有虚实寒热之分焉，即《灵》《素》《伤寒》《金匮》千言万语，反覆辨论，亦不过辨其寒热虚实而已，任其钩深致远 (2) ，探索精微，总不能出此四者范围在之内。今之医者，不患乎不知寒热虚实，而患乎误识寒热虚实，以致变证百出，莫可名状。病者束手待毙，医者张皇失措 (3) 。更有些小微病，不识寒热虚实，妄加攻补，遂成不起之证，此皆医之误也。予深悉此弊，因采《灵》《素》《伤寒》《金匮》之精意，并历年所临之证候，辨其孰为寒，孰为热，孰为虚，孰为实，孰为假寒假热，孰为假虚假实，近里着己 (4) ，无一字浮词。阅其书，即能临其证，临其证，一如见其书，寒热攸分，虚实立判，分而为六经六气可，合而为寒热虚实亦可。缘仲师之言浑融 (5) ，或隐或现，后人不能思维其意，是以临证茫然。予斯集言浅意明，不敢为高深之论，恐无补于实用，反贻讪于来兹。语云：医者取其愈吾疾而已，疾愈，能事毕矣，又何多求焉？
辨表寒
脉浮而紧，或弦，淅淅恶风，啬啬恶寒，身疼头痛，或有汗，或无汗，遍身时麻，虽发热而仍复恶寒，舌上白苔不渴，此寒在表也，宜羌防柴葛桂枝之类温散其寒，慎不可消食伤其胃气，使邪气乘虚入里也。
辨表热
脉浮而数，或弦，或缓，或滑而长，口苦身热，时恶风，或渴，或不渴，头痛，身疼，无汗，或汗多，舌带黄不燥，欲食，不大便，或便如常，此热在表也，宜柴葛芩粉 (6) 加桂枝之类，或去桂枝散其表热，甚不可纯用辛温，遂成燥热之证。
辨表虚寒
脉浮而大，或弦洪，或数，按之无力，身疼头痛，或止头痛，身不疼，恶寒，有汗，或津液不足而无汗，愈服发散药而愈无汗，身体麻，大热，或微热，胸微满，或呕，口淡，或微渴，或不渴，此表虚寒也，宜用桂枝汤加芪术，甚则加人参干炮姜之类，如血虚无汗，可加当归红花和其阴血。
辨表虚热
脉浮而数，或弦而大，无力，口微渴而淡，身热头痛，身疼，或不疼，服发散药而反痛热愈炽，或大汗，或无汗，舌微苔，此表虚热也，宜柴芩归芍芪术之类，甚则加人参。
辨里寒
脉沉而紧，或缓，或迟，恶寒，骨节疼痛，或腹痛，或呕，或吐，或利，或发热，或不发热，手足冷，喉有冷涎，舌上白苔而滑，或如猪腰色，或如灰褐色，胸腹满，此里寒也，宜桂枝汤加干姜去芍药，甚则加桂附之类以温其里，大约里寒者必虚，温中宜补。
辨里热
脉沉而数，或滑，或缓而长，身热，或反不热，神或清或昏，谵语声重，唇焦齿黑，舌燥，或反不燥，或黑，或短，或起芒刺而裂破出血，口反不渴，或渴饮冷水，小便长，大便硬，或利清水，发狂，循衣摸床，登高而歌，弃衣而走，面目或赤或不赤，此热在里也，宜用连芩石膏之类，甚则加芒硝大黄以泄其热。
辨里虚寒
脉沉而缓，或微细如丝，按之无神，沉而欲脱，口淡不渴，或渴不欲饮，饮喜极热之汤，舌带糙米色，或如猪腰色，或如淡墨色，或白苔而润，或无苔而燥，短缩不能伸，胸满而呕，或吐不止，或下利，或不大便，心下悸，耳鸣，睡中恍惚如在空中，自语，问亦不知，或竟不睡，心烦喜躁，不思食，食即呕，手足厥冷，面青黑，此里气大虚寒也，宜用参芪术加姜桂附子以温补之，否则神昏不语，汗出不可治矣。
辨里虚热
脉沉而数，按之无力，口渴，身热不退，即退亦不净，神气恍惚，与汤水则饮，不与则不饮，时思食，食亦不能下，舌上微燥，得汤即润，或淡红色，或有微苔，或无苔，此里虚热而少津液也，宜参苓芪术麦冬五味芩枝 (7) 花粉之类，甚则加黄连。
辨假虚寒
脉沉而细，或缓而长，来迟去疾，或六脉伏如脱状，口反不渴，舌燥而短，身反不热，手足反厥，神昏谵语，口目 动，如惊风状，大便时解，或如烂桃色，或如清水，或不大便，人事不知，或歌或哭，身轻，能自起立，或吐蛔，口苦，或辣，小便赤而长，此假虚寒也，宜芩连石膏之类，甚则大承气下之。
予常 (8) 治一男子伤寒，身热恶寒甚，口不甚渴，舌白苔而润，大便泄，腹痛，一医用桂枝理中等汤，病愈甚，反加喉痛，汤水难下，大便如烂南瓜色，予用芩连枝柏归芍治之而愈。
又治一妇人患伤寒，十余日，手足躁扰，口目 动，面白身冷，谵语，发狂，不知人事，势甚危笃，其家以为风，缚其手足，或以为痰迷心窍，或以为虚，或以为寒，或辞不治。延予诊治，切其脉全无，问其证不知，按其身不热。予曰：此证非是人参附子证，即是大黄芒硝证，出此入彼，死生立判。因坐视良久，聆其声重而且长，予曰：若是虚寒证，到脉脱之时，气息沉沉将绝，那得有如许气力，大呼疾声，久而不绝。即作大承气汤，牙关紧闭，穵 (9) 开去齿，药始下咽，黄昏即解黑粪半床，次早脉出身热，人事亦知，舌能伸出而黑，又服小陷胸汤二剂而愈。
又治一妇人素有虚弱之证，后患伤寒，一医以为阴虚发热，用滋阴之药，命食鸡子火肉而病愈，甚所用皆玉竹骨皮丹皮归芍之类。十余日，死证悉具，始接予治。予到其门，其人已死，予请 (10) 视之，气虽绝而其脉尚在，且带滑。予曰：此证不死，乃误服补药，邪不能解，胃络不通，胃家实也，幸正气未败，可治。少顷果苏，用调胃承气汤一服，而结粪解，诸证愈，次日大汗如雨，此虚象也，用人参三钱，芪术枣仁各五钱而愈。
辨假热
脉弦而大，或洪而数，按之全无，口大渴，身大热，舌短，苔白而燥，或灰黑而燥，或如猪腰色，光而无苔，或如糙米色，舌肿唇焦，齿缝出血，谵语发狂，渴饮汤水不绝，手足躁扰，捻衣摸床，或有汗，或无汗，欲坐卧于水中，面目俱赤，此阳浮于外，阴伏于内，内真寒而外假热之证也，急宜用大剂参苓芪术姜附桂冷饮，不应，重加人参附子麦冬五味，甚则用八味九料一斤，浓煎五六碗，冰冷与饮，以代茶汤，使虚火归源，诸证自止，若误用石膏黄连，必致烦躁燥渴而死。
丙辰秋，奉化 (11) 孝廉项恂如患伤寒，用发散药二帖而愈甚，又二剂而神昏不语，大热，延予诊治，予视之，六脉已脱，急用人参一两、芪术各一两、附子三钱、姜桂各二钱，下午后脉渐出，随用六七剂而病复如故，更加肿唇烂，渴饮汤水不绝。予曰：病是此病，药是此药，服之而反甚，得无误乎？细视之不差，又服数剂，复如故，十余日总不能言，幸其子深信不疑，跪恳医治。予曰：药已至矣，而病终不转，乃死证也。更用八味丸料一斤，浓煎六碗，冰冷与饮，一日一夜服尽，舌肿消而能伸，即能言语识人。每日用药一剂，粥食数碗，佐之以火肉白鲞 (12) 鲫鱼之类。大便不解，听其自然，至二十八九日腹始胀，食后更甚。计所进饮食以数十余碗，遂以参苓芪术姜桂附，煎汁去渣，加大黄二钱，服后额上微汗出，手足觉燥扰不安，此正气虚极也，又用大料温补一剂，遂安卧，眠夜间解宿粪半桶，饮食如故，后用温补百余剂而愈，共用人参五斤余，附子三十余枚。后稍失调理，便发热，脱落下颏，直至次年四五月间始康健。
辨热渴
脉数，口苦，身热，汗出，渴喜冷饮，或无论冷热饮，皆不足其意，大便硬，此热渴也。宜用白虎汤加黄连花粉之类。
辨虚寒渴
脉细而迟，或数而虚，或洪而大，或利，或吐，渴欲得水而复不能饮，或喜极热之汤，稍温则不喜，或饮即吐出，此寒渴也，宜用干姜附子辛以润之，配以参芪术五味麦冬。又有汗下后，亡津液而渴，止宜生津之药，不必用温热，亦不可用凉药。
辨虚寒舌燥 (13)
脉微细如丝，或洪大无力，舌燥或白，或起微刺，或淡黄色，或如灰色，或黑而润，或紫色如猪腰，光净无苔，必兼吐利，或厥逆，神昏谵语，舌大，语言不清，此虚寒也，急用参芪术姜附麦冬五味以生津。俗医谓五味味厚，多则用十余粒，少则七八粒，此不通之论，必须钱余方效。况舌乃心之苗，心主火，宜红，上有淡白苔，此胃气也，俗医不知，见有苔，便以为食而消之。若胃气虚，谷气少，必光而无苔，进以粥食，而苔渐有，此吉兆也。又有满舌厚苔，忽然退去，光而燥，此胃气将绝也。有黑如淡墨色，或润或燥，此肾水反来克心火，阴盛阳衰之象。有黑起芒辣燥裂，此热极也。又有舌如大红色，无苔，此君火浮于外，物极则反，胜极将衰，如火旺极，将化而为灰之象，又宜用附子纳火归源，无病之人亦常有之。予尝治邵尔臣忽然舌色大红无他证，此人肾气素虚，予用附子引火归源而色退。
辨实热舌燥
脉洪而数，或滑而长，舌燥，或黄或黑，或起芒刺，或破裂，或无苔，必兼身热，唇焦齿黑，渴喜饮冷，面目俱赤，谵语，大便不通，无吐利厥逆等证，此热燥也，宜用白通汤加黄连花粉之类。如大便不通，用承气汤。
辨寒头痛
脉浮而紧，或弦，或沉而迟，恶风寒，喜热物包裹，或四肢厥冷，或吐或利，此寒痛也，急温之，轻则理中汤加桂枝天麻，重则加附子细辛，或少佐以羌防等药。
辨热头痛
脉浮而数，或长而滑，恶热口渴，或恶风，痛连颈项，或皮肤皆痛，口苦舌干，此风热头痛也，宜羌防柴葛连翘黄芩，甚则加石膏。
辨虚头痛
脉弦而大，弦则为寒，大则为虚，痛在于额，或遍头皆痛，喜按，日夜呼叫，痛不可忍，此虚头痛也，急宜参苓芪术，甚则加附子之类。大都得此证者，失治即死。其有真头痛，朝发夕死，不可治者也。
辨风寒骨痛
脉弦而紧，或迟而缓，身热恶寒，手足微冷，舌上白苔，不渴，遍身拘挛，或呕或利，此寒也，宜桂枝汤加天麻，甚则加附子。
辨虚骨痛
脉弦而大，或数无力，或发热，或不热，恶风，拘急，口淡，神思恍惚，痛在骨节，服发散药而痛愈甚，此神气伤也。盖三百六十骨节，神气之所游行出入者也。宜用芪术桂枝之类，甚则加人参。
辨虚寒腹痛
脉沉而紧，或迟缓，或虚大，腹满时减，减复如故，不欲食，食即呕，或泄泻，恶寒，不渴，或渴喜热饮，此脏寒生满病也，宜用姜桂香砂之类以温散之，不应，加参芪术。
辨实热腹满
脉沉而实，或滑而长，腹满不减，减不足言，或大不解，或解亦不畅，或得解少宽，满腹硬，痛不可按，无吐晕等虚证，此实胀也，宜枳朴之类以消之，甚则加大黄。
辨虚寒不大便
大便不解，人皆以为热，不知寒凝敛结，亦不大便，如脉弦而紧，舌白而滑，腹不满，口不渴，此虚寒也，虽一二十日不大便，照常饮食，切不可饿，温补果足，元气复，便自解矣。
辨实热不大便
脉数而有力，或滑而长，烦渴腹满，按之硬痛，或潮热，食即胀，时有臭屁，此胃家实也，宜下之。若一有虚证便不可下，然必细审，不可模糊妄下。大约实证一下即愈。大凡病脉宜和缓，不宜急数，脉缓，病虽凶不妨，诸病皆然，故以后有不言脉者。
辨小便不通
小便不通，人皆以为热结膀胱，或肺气不能通调水道下输膀胱，不知小便虽藏于膀胱，实由于三焦之施化。《经》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”苟三焦失其决渎之职，则小便不通，屡服利小水之药不应者，宜用金匮肾气丸加滑石，如虚寒急者不必加。其人素强，或好食热物，以至热结膀胱，或肺热不能通调者，宜用猪苓泽泻木通滑石山栀萹蓄之类。《经》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”是三焦主腠理，膀胱主毫毛。膀胱有出窍而无入窍，济泌别汁而渗入于膀胱者也，毫毛是其外窍，譬如水注，塞其上窍，则水不能出矣，如人不虚，利小水而仍不通着，宜发其汗，外窍通而内窍亦通，此所谓开鬼门也。又有动其胞中之血而尿血者，虚寒与实热，必有证现之于外，热者清热养血，虚寒者应宜温补，因证施治，不可执也。
辨 呕
其人或受暴寒，或食冷物，以致呕吐酸水食物，或干呕者，宜用平胃散藿香正气干姜之类。若喜冷饮，服温热药而呕吐不减，或反甚，脉滑不数，此胃热也，宜用黄连竹茹之类，或少佐以干姜，或生姜，虚则加人参。脉或虚大，或数而无力，呕吐冷涎，或大病后胃虚，不能容谷，闻食即呕，或食入反出，此大虚也，宜用人参理中，甚则加丁香附子。若胸满按之痛，脉滑有力，形证不虚，此胃有宿滞不下，气逆作呕，或兼挟痰者，宜用朴实二陈之类。
辨吐蛔
蛔者，阴类也，胃中湿热交蒸，顷刻而生，如物藏于器中，烘焙极燥，虽热不坏，若有湿气，即酝黰 (14) 而生虫。大凡热厥吐蛔者，蛔必多，随生随吐，神气必清，无烦躁不安之证，宜用黄连等苦燥之药以泻其湿热。若厥阴伤寒，厥阴属风木，风木生虫，或兼吐青绿水，手足厥冷，烦躁，急用参附姜桂乌梅丸之类。
一男子新婚患伤寒，吐蛔发热，医以为阴证，用理中汤而吐愈甚，予诊其脉，缓而长，一日夜吐蛔十余条。予以为风木生虫，湿热相黰，顿然而生，随生随吐，欲用黄连等清热之药，彼不信，复易一医，以为虚，用归芍玉竹之类，吐益甚，虫愈多。复延予，予曰：必欲治，非黄连不可。遂用黄连厚朴枳实广皮半夏各等分煎服，其吐稍止，再服不吐，神清，虫从大便而出，约有数十余根，大小不等，后加白术等以辅之，即胀不安，共用黄连枳实二十剂而愈。此乃千百中偶见之症，不可以常有也。
辨诸腹痛
腹痛之病，人常有之，痛而即愈，病最轻浅，人皆不以为意。若痛属三阴，失治即死。近有痧证，亦令腹痛，专治痧者，用草药，或刺出血，间有愈者。若遇三阴腹痛，轻病必重，重病必死。夫痛有寒有热，有食有虫，有气有虚，有瘀血，有受溽暑湿热之气，即俗所谓癍痧者。大凡虚者必寒，寒则必涉三阴，太阴痛在腹中，少阴略下，厥阴直在小腹，喜极热之饮，按之稍减，或痛甚不可按，或呕吐，或下利，腹中雷鸣，手足厥冷，或不厥冷，脉迟缓，或虚大，此大虚寒也，宜用理中加桂附之类。热者其人宿强，多食辛热之物，或痛久化热，或过服热药变而为郁热，宜用黄连苦燥以清其热，或少佐以干姜吴茱萸，然此证不过百之一二，不多有者。近日见儿科一见腹痛，便以小儿纯阳之体，必然伤，概用凉泻，误人多矣。所谓食者，胃为仓廪之官，大肠为传导之官，新谷入，旧谷出，无有停留，无有阻滞，痛从何生，若一有些微留滞于中，正气不得流通而痛生焉，宜用朴实山查 (15) 麦芽之类消其宿滞，甚则加三棱莪术，寒则加干姜香砂，若痛极而大便不通者，加大黄。然亦有虚寒之人患腹痛，服温补药而相安，时止时作，痛乃不解，甚则利清水，或白沫，此虚中有实，或先有宿食在肠，不会去，或病中肠胃虚不能运化，所食之物停于肠中，即一二块宿粪亦能作楚，宜用温补药煎好，去渣，入大黄一钱，不甚虚者，可加一钱五分，滚四五沸服之，宿食自下，正气不伤而病随愈，此屡试屡验之妙法也。所谓虫者，由好食生冷硬物，湿热郁于中，假气成形而虫生焉，其人必面色黄，时吐涎沫，时作时止，食酸即安，食甜则甚，然而亦有寒有热，有虚有实，寒者杀虫，药宜加姜桂，热者加连柏，虚者加参术，实者直杀其虫，寒热虚实必有兼证现之于外，细审察之，药自效也。所谓气者，或因大怒而作，或因抑郁而起，或因食后而气，气后而食，必痛连胃脘两肋，宜用香砂乌药之类，新病即愈，久而不愈，其人必虚，更于疏气药内加滋补，桔梗主胸肋痛如刀刺，更宜加之。大约胃脘痛，有终身不除者，或遇寒遇气即发，服药切当，亦能全愈。所谓瘀血者，妇人经水过期，或久闭不通，或一行即止，阻隔于中，痛在小腹，男子络脉不和，而腹中急痛，诸药不应，久久不愈，血脉凝泣，留滞于中，俱宜桃仁红花大黄之类，以泻其瘀血而愈。所谓痧者，即天地间不正之气，湿热熏蒸，从口鼻而入，不吐不泄，腹中绞痛，俗所谓绞肠痧是也。病在上者，用矾水吐之；在下者，备急丸下之；在中者，来复丹苏合丸调之，或用荞麦汤，或刺腕中出血，或用灯火烧之，其法不一。其证多在夏秋之间，颇似霍乱，或以为寒，或以为暑，疑似难明，攻补罔效，宜止其药，守去亦能自愈，若寒热乱投，未有不误事者也。尽有三阴阴证，误认为痧，用草头药放痧而死者，比比然也，但死之后，其人手足面青者是也。
辨 汗
夫汗有虚寒，有实热。虚者其人素虚，或劳伤，或大病后腠理虚，阳不能卫外而为固，则自汗。人卧则血归于肝，阴为阳之守，阴虚而不能为守，则盗汗。阳虚自汗者，宜用参芪五味苓术，甚则加桂附，如干姜半夏陈皮开达之药，皆不可用。阴虚盗汗者，宜参苓芪术五味归芍生熟地之类。然汗又有心家血液之汗，太阳津液之汗，阳明水谷之汗。心与太阳之汗，俱不可出，惟阳明为水谷之海，多气多血，虽出无害，故阳症伤寒，热气熏蒸，毛窍开发，溱溱而出，亦犹滚汤贮于器中，热气上蒸而外湿也。若汗不出，热气不得泄，必郁而发黄，宜用清凉以解其热而汗自止，不必用止汗之药。予亲见是证，医见汗多以为亡阳，欲用桂附参芪，予用辛凉解热，汗止而愈。然亦有伤寒，久病无汗，此血液不足，不能作汗，予用大剂参苓芪术柴胡桂枝，即大汗出而热退，血虚者加归芍，经络不和者加红花，虚热者加芩连，其应如神。
辨谵语
《经》 (16) 曰：“实则谵语，虚则郑声。”是郑声亦谵语也。其所以分郑声与谵语者，在乎虚实。其所以别虚与实者，在乎声之轻重耳。歌哭怒笑，其声长而有力，身轻能自转侧坐起，不大便，脉滑而长，或缓而有力，脉不数，此实则谵语也，宜黄连石膏之类；如胃中有燥屎不更衣，宜大承气汤，证虽怪异，一二剂即愈。若夫似睡非睡之间，或昏或清，似语非语，即所言者，或平日所作之事，或无稽之谈，问亦不知，其声轻微而无力，即《素问》所谓言而微，终日复言者是也，脉必大而散，或数而无力，或细而迟，此虚而郑声也。郑声者，郑卫之音，淫乱不正之声也，宜用参苓芪术姜桂附之类，非数十剂不能收工。然亦有大实证，狂言狂走，宜细审之。
辨发黄
夫阳明太阴属土属湿，位居中央，其色黄。阳明燥气与太阴湿气相合，外不得汗，下不得小便以泄其湿热，则土色现于外，身黄如橘子色，脉必数而有力，宜茵陈栀子五苓散之类。若夫劳伤中气，脾土内虚，色现于外而发黄，与夫房劳过度，肾水反来侮土，色带黑黄，谓之女劳疸，俱要用温补加茵陈或金匮肾气丸，大约此二证多不治，即有愈者，亦不过十得一二耳。
辨吐血 (17)
《经》曰：“中焦取汁，化而为赤，是谓血。”又曰：“奉心化赤而为血 (18) 。”是血虽主于心，藏于肝，而实由于中焦水谷之精微化生者也。医者一见血证，便以为热，概用清凉止血，初病火旺者，服之亦愈。若中气虚弱之人，屡发屡服，未有不伤脾土者也，脾土一伤，绝其生血之源而不毙者，鲜矣。凡痰中带血，或吐一二口，不甚多者，乃络脉之血，最易伤人，《经》曰“阳络伤则血外溢”者是也，若不咳嗽，尚可医治，血虽止而嗽不止，虽神仙莫救，间有得生者，或富贵之家，有力医治，信任名医，十人之中可得二三，若贫贱之人，百无一生。其有大口吐出数碗，乃冲任之血，充肤热肉，淡渗皮毛者也。能食，无咳嗽气喘之证，虽多无伤，调理亦易。颇有自少吐至老者，适或倾盆而来，不可遏止，一二日即死。要之少者，经络之血，经络内通脏腑，虽少最深，多者皮肤中之血，皮肤在外，虽多尚浅，俗医以为多者胃中之血，少者脏中之血，此不通之语，不知脏者藏也，所以藏五神者也，不可以伤。真脏之血，若吐一口，不出五日即死，尚奚 (19) 治焉。夫吐血虽属伤阴之证，宜滋阴养血，然亦有阳虚不能摄血，而血外溢者。若阳虚已极，兼畏寒足冷，饮食不进，呕吐泄泻，急用姜桂附子之类，不可泥以为吐血属火而概用滋阴也。此予亲身试验者，后人若能细绎斯言，思过半矣。
辨衄血
血从鼻出谓之衄。人皆以为肺开窍于鼻，以衄为肺火，不知经虚热甚，亦致鼻衄。热者勿药亦愈，虚者须用八珍汤，不应，加炒透炮姜。衄不止，势甚危急，急用人参一两，黑姜三钱，外用好酒烫热浸两足，血止得生，以后宜大剂参苓芪术以托补之，不可间断，若失调理，急则衄复作，缓则成弱证。又有伤寒发热无汗，因致衄者，此热随衄散，谓之红汗，不可即止，亦不可太多，即止热不能解，太多又能虚人，即止者还宜清凉解表，太多者又亦补气血，医者随证加减，不可执一而治。
辨 厥
太阴手足温，少阴手足冷，厥阴手足厥。厥者，冷过肘膝是也。凡遇厥逆之证，非参芪四逆汤不可。然而三阴之中，亦各有寒热。如太阴为湿，合阳明之燥气则热；少阴上火而下水，得君火之化则热；厥阴之上，中见少阳，得中见之热化则热。所谓厥深热亦深，厥微者亦微者是也，非谓直中为寒，而传经为热也，故必合脉证而审，其为寒厥热厥，庶无有失。大约寒厥之证，十得八九，热厥者一二而已。
辨脉脱
神昏脉脱者死，神清脉脱者亦死，服人参通脉四逆汤，而脉出者死，微续者生。脉有起机，须人参四五两，或半斤，附子二三枚，一日一夜服尽，不可间断，随进米粥，多有生者，倘参力不继，则前功尽弃矣。更有阳明实热之证，失于汗下，脉伏而似脱者，宜大承气汤一下而愈，然此证百数之人中，或得一焉，即医者一生，未尝遇此证，即遇此证而亦不识。予于丁巳年间，会医一妇人，备载在假虚寒篇中。
辨面目赤
阳气拂郁在表而面目赤，宜辛凉解表。热甚于内，熏蒸于上而面目赤，宜黄连白虎汤。若阴寒已极，逼其无根之火浮于外，面赤目赤，烦躁而渴，手足躁扰，揭去衣被，或欲坐卧于冷水中，谵语，甚则发狂，脉洪大鼓指，按之全无，此内真寒而外假热也，急宜大剂参苓芪术姜附桂麦冬五味以救之，或八味汤，俱宜冷饮，倘误投凉剂，必发狂躁而死。
辨下利
下利有利脓血者，有利稀溏粪者，有利清谷者，有利清水汁沫者。下利清谷者，为虚为寒；下清水者，为实为热；惟脓血稀糖汁沫，有寒有热，有虚有实，有寒热相半，虚实相兼，须要细察病源，用药方无有误。若后重逼迫，解后仍不减，腹痛喜按，作呕不食，心恍惚而烦，或动悸，或头晕，耳鸣，口淡，躁而不欲饮，脉弦而大，或数而虚，现此脉证者，无论脓血稀糖汁沫，皆虚寒也。若腹痛后重，解□□减，意欲畅解而不得，能食，食下即胀，腹中有块，按之痛，口苦舌干，渴喜冷饮或热汤，病虽惫而神不减，或新病气实，未经消导，即消导亦不甚多，脉滑而长，或缓而紧，反不数，无虚证，此实热也，然亦有实寒者，又当临时审证察脉而得之，书不能尽言也。
辨 疟
《经》曰：“夏伤于暑，秋必痎疟。”此言正疟也。然三时亦有疟，但未若夏秋之多耳。《素问·疟论》言之最详，大约与卫气并居，合则病作，离则病休。一日发者，正气不虚，易愈；间日与三日，正气大虚，内薄于阴，难愈。初病者发散之，久病及虚人，未有不从温补而愈。其有截之而愈者：卫气一日一夜，大会于风府，昼行于阳，夜行于阴，周流不息，疟邪亦客于风府，循膂而下，伏而不动，卫气一与之遇，势不相容，两必相争，必发寒热，用药截住卫气，不与邪气相遇，则疟自止，然而邪气尚在，卫气不过暂时不遇也。正气旺，邪无所容亦愈；若虚人暂时止，复发弥甚也。又有发时神昏不语，往后方醒者，此由内虚，疟薄于阴，不得外出，故使会厌不发，不能语言也，宜于温补药中加柴胡桂枝木通半夏陈皮红花开达之药，使之外出，若纯用补剂，则滞而不得出矣。不知其故，妄投药剂，必变败证；或能守去，不乱用药，气机自能外出，亦能自愈。予每遇此证，用前法治之，无不愈者。一人患是证，用人参芪术各一两，附子肉桂数钱，发时遂见神昏不语之证，举家惊惶，延予治之。予曰：可于温补中加开达之药，自好。彼不信，复延医治，用八味汤加人参一两。予曰：不可服也。每日不过一二时即醒，若服此药，必至半夜子时方醒，以地黄纯阴故也。后果然。医见不知人事，便复之，始用予言，调理而愈。
辨 晕
头晕，有风有痰，有火有虚，有虚中挟风火于痰者，有风木之邪贼干中土者，更有无病之人，夏秋之间忽受寒热不正之气，胃中不和，头旋眼黑，欲晕倒者，兀兀欲吐，若吐出饮食酸水即愈，药宜藿香正气平胃之类，不必用止晕之药。风宜羌防天麻之类；痰宜二陈南星之类；火宜山栀姜汁炒黄连之类；虚宜参苓芪术天麻归芍；挟风火与痰，宜于补气血中，加驱风火及痰药可也。天麻治晕之要药，虚实俱可用。贼干中土者，补脾自愈。
辨发颐
本经 (20) 云“耳前后肿，刺之小差”，即发颐也。盖少阳之脉，过耳前后，少阳主枢，伤寒气血两虚，少阳枢转不出，则发颐。凡高肿在耳前有脓者，少阳枢转得出也，宜小柴胡加芪术银花连翘花粉之类；如肿在耳后，不高肿，不作脓，饮食少，或呕，或泄，或谵语，或烦躁，或舌燥，此里气大虚，少阳枢转不出，急用温补之剂。高肿有脓为吉，如平陷无脓者危，然亦有大虚之证，微肿而痛，只用温补，或少佐以清凉，肿自消而颐亦不发，若必欲治颐，则真气外脱而死矣，不可不知也。予曾治一人发颐，舌燥而无苔，谵语，神气恍惚，用参苓芪术附子而神清舌润，后不用附子，舌复燥，谵语复作，遂用大剂参附数十余剂而愈。
辨癍疹 (21)
大点发于肤外者为癍，细点发于肤内者为疹，此皆肺胃之火，轻者不必用药，重者只宜辛凉清解。色红热甚，无虚证者，可用石膏黄连，色紫者危，色黑者死。然亦有虚寒之证，忽出斑疹，脉散缓，神思懒倦，作呕不食，或泄泻，口渴而淡，或谵语烦躁。又有服温补药而病转，忽发出斑疹，此皆肌腠不和，假热之证，不必惊讶，改换别药，只守温补自愈。丁丑五月间，同道钱泰庵患伤寒，十余日热不退，泄泻一二次，医用炮姜白术等药而泄止，忽然发癍，谵语大渴，改用防风荆芥蝉蜕红花笋尖连翘之类药以治癍，更觉神昏谵语，大渴欲饮冷水，势甚危急，延予治之。予诊其脉散大，视其癍色淡而隐隐不明。予曰：此手少阴心之病也，由平日劳心过度，少阴君火虚极，神气反浮于外，故现此假证，不可治癍，少顷必发狂。遂用人参芪术各三两、茯苓麦冬附子各六钱、五味子三钱，分作三剂。药未煎好，果发狂，人不能制。服一剂狂如故，再剂稍定，三剂遂睡，次日复进药如初，神清渴止，癍亦不见，连进二十余剂，但每日下午定有谵语数句。予曰：不妨，只要粥食进。大便不解，忽一日心中一亮，如开窗见日然，下午不复谵语。泰庵曰：先生所云手少阴心之病果然也。或问：何以不用姜桂而止用附子？予曰：伤寒须要审得三阴明白，干姜入太阴，肉桂入厥阴，附子入少阴，泰兄乃少阴君火衰微之病，宜补君火，不特非太阴厥阴之病，并非足少阴肾之病也，少阴下水上火而主神机出入，凡病足少阴肾水者，虽凶易愈，病手少阴君火者，治得其法，间有生者，不得其法，十无一生。何也？心藏神，肾藏精，精者有形，神者无形，有形者易，无形者难也。凡遇疑似之证，难于用药者，略举一二以为按，非夸一己之能，实欲公之于世也。
辨咽喉 (22)
咽喉为人身至要之地，为病最急。若一时肿痛紧闭，滴水不能下，痰涌不得出，立死，即俗所谓走马喉风，言其速也，急刺少商穴，在人指甲外侧，用三棱针放出毒血，再用好醋噙嗽 (23) ，吐出痰涎，亦有生者。其风火肿痛，用甘桔汤加薄荷山豆根芩栀□□之类，风痰甚者，加僵蚕土贝母，或磨山豆根汁，或用大蚌内冰含咽，此治风火痰之实证也，人皆知之。至于少阴之脉偱喉咙，太阴之脉挟咽连舌木，厥阴之脉，入于颃颡畜 (24) □，三阴经脉皆在此处，故经曰“咽喉干燥者，不可发汗”，言三阴虚，津液不能上升于咽喉故也，宜六味地黄汤，不应，更加温补，此证人皆不识，用清凉而误事者多矣。癸亥年，陈缵先长媳上年患虚寒之证，予治之而愈，次年七月间，复患发热恶寒之证，予视其脉虚，用桂枝干姜白术等药一剂，次日更大热，反加喉咙痛肿连颈项，复大呕吐不止，势甚笃，复召予。乃郎陈又王曰：得无姜桂太热乎？予曰：予亦意其太热也。诊脉如初，予乃曰：咽喉肿痛故属火，然亦有虚寒者，吾不虑其肿痛，而虑其大吐不止也，可多请高明治之，不愈，再来召我。彼见势危，即遍延诸公，皆曰：人虽虚，固不可太凉，然而热药岂可用乎？俱用甘桔山栀麦冬人参之类，随服随吐，药俱不受。病转剧，复召予。予曰：诸公之论极是，但此病却不然也，予所以复者，一则欲再用热药而恐不信，二则必有识此病能用温补者，何必功自我出也。遂用人参三钱、桔梗一钱五分、甘草柴胡干葛桂枝附子炮姜各一钱，下咽不吐，少顷大寒战，覆以重绵不解，更与二服，复大热数刻，随大汗如雨，睡觉而痛肿俱消，后用姜附参黄芪术二十余剂而愈。
辨咳嗽
肺主皮毛而在表，最易感冒，故伤风最多，亦最轻浅，勿药亦愈；至于吐血后咳嗽，或劳伤中气，肺脾天地不交而咳嗽，经年经月，死而后已。是最轻而最重者，莫如咳嗽一证。滋阴降火，百无一生，或新病火旺不甚伤者，亦自能愈。惟有温补中土之法，若不应，或病久者，虽卢扁亦难挽回者也。
辨 呃
夫伤寒与痢疾至发呃，病已笃 (25) 矣，非大温补不可。然而，呃有虚呃，有实呃，有败呃。虚者温补之；败呃死；实呃者，乃气机不得流通，升降失其常度，气反上冲而兀兀有声也，其人无吐利厥逆烦躁之证，宜用调气之药。然亦有无病之人，忽然发呃，用调气之药而不应，又当用温补，不应，更加大剂。经 (26) 曰：哕而腹满，视其前后，何部不利，利之愈。此亦气机不通而作呃，故当利其大小便也。一妇人患虚寒发呃，用温补而愈，三日后复发，温补不应，予遂止其温补，用调气之药，二剂而愈，此虚证转为实证也。遍观伤寒，并无呃症，止有哕，要知即呃也。
辨 痓
亡血虚家不可发汗，发汗则痓。是痓者，皆由妄汗伤其太阳之津液，故经脉不和而强急，宜温补太阳之气。经虽有刚痓柔痓之分而用葛根汤。此不过初起之证，非病后用药失宜之证也。大约一变痓证，便是大虚，急宜温补，不必疑惑。
辨噎膈
噎膈一证，自古难之。张鸡峰 (27) 云：不在外，不在内，不是寒，不是热，不是实，不是虚，乃神意间病也。故攻补妄效，凉温勿应。即有愈者，乃一时气机阻滞，寒痰痞塞，或中气不足而致，用清用补，所以得愈，非真噎膈也。如单方用虎肚 (28) 、狗宝 (29) 、粮食瓶水 (30) ，俱无益者，嗟嗟，有是病无是药，吾愿世人永不患此病则幸已！
仁者不为医说
尝闻医乃仁术，则仁者尚当为医，然以予观之，仁之至者，决不为医，何则？天下之至切者，莫如生死，而仁者之心，惟欲以生人为急，即有必不能生者，必欲起而挽回之以至于生，而仁者之量始全，故圣人常曰：一夫不获是予辜 (31) 。然而天下大矣，仁者亦安能保其无一夫不获哉？不知天下事，存乎天下难，存乎人者易。使仁者而任一郡，则力可以生一郡；任天下，即可以生天下。此存乎人者，仁者可以优为之也。至于生死者，存乎天者也，天欲其死，仁者不能复其生，而医者治病，反欲回天以冀其生，此至难之事也。况人禀五运六气而成形，顺之则生，逆之则死，千般疢难，招之自人，或生或死，操之自天，非若生民之耕田凿饮 (32) ，饥寒丧乱，为民上 (33) 者可以操之。如一邑得一仁人为宰，则一邑之民皆赖其生安；苟一邑得一仁人为医，则一邑之人，能必其有病而皆不死乎？即使岐黄再出，卢扁复生，必不能也。不能，则此中断有歉然不安，岂不伤仁者恺恻之心哉！推其爱物之心，极天下之生灵皆在并包之内，然有颠连困苦，不闻不见，斯已耳。非若医者之亲聆其声之悲楚，亲见其形之憔瘠，有死之气，无生之机，有不伤心惨怛者乎？虽生者，人之自生，而不生者，亦人之自不生。我有生之心，操生之之权，而不能使不生者而皆生，亦安用此医为哉？吾故曰：仁者不为医也。
不惑说
孔子云：四十而不惑。若非学识兼到，断未有临事不疑惑者也，而医之用药尤甚。夫热病用寒，寒病用热，虚病用补，实病用泻，夫人能知之也。虚寒病用温补而应，实热证用凉泻而应，亦夫人而能知之也。至于本是虚寒，用温补而前证乃在，反觉躁乱不宁，或战栗，或呃逆，或呕吐，乃病根深固，药力未及，更加大剂投之，即或舌反燥渴，乃阴有转阳之机，切不可改为别治。大约虚寒之证，病属三阴，急则六日，或三日，缓则十二日决死，即间有得生者，必须君火未衰，反见舌干等证，此阴寒去而真阳回，更须姜附之类以助其阳，则津液生而舌复润，不可见舌干即投以凉剂，则前功尽弃矣，然此亦不过十之三四而已。世人不知，愈则参附之功，不愈则参附之咎也。嗟嗟，功则奚归？咎则奚任？惟有无愧于天地而已。然而虚寒之证有二：一则本是虚寒，而脏气未伤，医误用凉泻，即变厥逆呕呃烦躁等证，此为医所逆也，投以温补，应之甚速；一则病干三阴神藏，传变甚速，即投温补亦不见效，此自逆而非医逆也。须知自逆者不治之证，医逆者可治之证。可治者而治之，非医之功，原不死者也；不可治者而不治之，亦非医之咎，原欲死者也。更有虚寒之证，服温补而反不安，服凉泻而反适意，此非不可温补而可凉泻者也，乃正气已败，两寒相得，同类相从也，此亦必死之证。凡为医者，须要识得真，拿得定，不可为其所惑，方是真医，而死生自有其数，又非医者所能操也。至于实热之证，病不伤脏，治之或差，不过耽延时日，决不能死，即或危笃，或凉或下，一服即愈，断不若虚寒证，非数十剂不能愈也。又有本是虚寒，药力已到，有化热之象，轻则听其自然，止其温补，重则少加凉剂，一拨即转，又不可胶柱鼓瑟，故往往前人温补而病不去，后人清凉而病即除，此前之功，而非后之力也。此数者，皆予所身亲试验。凡为医者，当三复斯言，庶乎临证不惑也。
杂 说
气虚补气，血虚补血。补气药中不可兼补血药，补血药中可以兼补气药。血虚极者，又当补气以生血，阳生则阴长也。《经》曰：“中焦取汁，化而为赤，是为血。”是血又从中焦脾胃而生，血药性沉凝滞，有伤胃气，胃伤则饮食少进，血从何生？不特有伤阳气，且绝其生血之源矣，故脱阳者立死，脱阴者尚可耽延时日。如妇人血崩血淋，亡血虽多，而阳气未绝，尚可挽回。治病须要分清气血阴阳，苟阴阳两补则头绪不分，乱杂无功矣。
经曰：“用寒远寒，用热远热。”有假者反常，虽违其时，必从其证，是以冬月大寒，芩连不废，夏月盛热，桂附当使，盖从其证也。
方书有云：“见血无治血，见痰无治痰。”此至言也。要知血从何来，痰从何生，不治血正所以治血也，不治痰正所以治痰也。倘一见血便用凉药止血，一见痰便用消药化痰，此庸工也，不可以语至道 (34) 。
刘张朱李为四大家，人所宗仰，但张仲景乃医中之圣，岂可与三子并称。三子有所长，亦有所短。如河间专用清凉，实热者宜矣，虚寒者，其可乎？丹溪本《素问》阳有余阴不足之论，以为人身阳常有余宜泻之，阴常不足宜补之，后人遵之，凡遇弱证咳嗽，辄用滋阴降火，百无一生，不知《素问》所谓阳常有余阴常不足者，言阳道该常有余，阴道该常不足，譬如天晴为阳，雨为阴，一月之中，晴十日雨三日则阳有余矣，阳有余则万物生，晴三日，雨十日，则阴有余矣，阴有余则万物凋，自然之理也，丹溪误解而后人误用，贻害非浅，然丹溪之好处颇多，如言产后当大补气血，虽有杂证，以末治之，斯言亦为功不小矣，学者当弃其短，取其所长，斯善矣；东垣发《脾胃论》，以补中益气治劳伤感冒，允为医中王道；若张子和专用攻伐，谓上工用泻，下工用补，斯言一出，误人甚多，在彼一时或有所得，但不可笔之于书，传之于后，智者知其言之弊，愚者遂为其所惑矣。予不敢轻议先辈，诚恐贻误来兹，知我罪我，其再斯乎。
今之医者，不读《灵》《素》《伤寒》《金匮》《神农本经》，专看方书，是大病也。医者之方书，犹儒者之时文。读时文自能取科甲，看方书亦能治百病，然然读时文而未有不先读四书本经者，看方书而不读《灵》《素》诸书，亦犹读时文而不读四书本经，不过摽窃之学，何能探本穷源乎？且治病如治民，治重病如治乱民。治得其法，则乱者治；治不得其法，则治者乱矣。今之为医，不过读《脉诀》，读《药性赋》，记《汤头歌括》、《万病回春》、《医方考》，上者，《明医指掌》、赵氏《医贯》、《东恒十书》、《立斋医案》、《丹溪心法》、《节庵六书》之类。某病服某药，某药治其病，某病是寒，某病是热，某病是虚，某病是实，师以此教弟，弟以此学师，医之能事毕矣。及问其某药何以治其病，其病何以用某药，何以为寒，何以为热，何以为虚，何以为实，何者病在皮毛肌腠，何者病在经脉脏腑，何者为可治之证，何者为不可治之证，则茫然不知也。见一症，即用一药，君臣佐使，毫无定见，轻者亦能自愈，如遇疑难重症，不辨阴阳气血、寒热虚实、表里出入，专用一种平淡之药，如当归白芍玉竹谷芽蒺藜枣仁秦艽石斛之类，希侥幸于万一，愈则居功，不愈亦可以免谤，不知救重病如救焚溺，我则以非寒非热、不补不消之药投之，自以为稳，真所谓立而视其死也。古人云橘皮汤亦能杀人，信非诬也。总之学识未到，认病不真，顾名避谤，方用此药。然既为人担当重任，说不得苦，畏不得难，吾尽吾心，毁誉由人，何足校哉 (35) ？至于小儿一科，各承家传，纯用寒凉克伐，以为小儿纯阳之体，内无七情，理固然也。不知小儿名芽儿，如树之萌芽，初生极其脆嫩，非若大枝老干，可以用斧斤也。气血未充，精髓未足，五脏六腑俱未长全，可以屡用克伐乎？亦有禀气壮实，偶尔伤食感冒，轻微小病，亦能应手。若遇大病，断未有不死者也。《康诰》 (36) 曰：“如保赤子，心诚求之，虽不中不远矣。”是儿医之要诀，医能体此，则鲜夭札 (37) 之患矣。噫！斯道难知，安得有个中人 (38) 与之共谈斯道哉？
【注释】
(1) 瞭如指掌：亦作“了如指掌”，形容对事物的情况了解得非常清楚。
(2) 钩深致远：亦作“致远钩深”，谓能钩取深处之物和招致远处之物，喻指探索深奥的道理或形容治学的广博精深。
(3) 张皇失措：亦作“张惶失措”“张徨失措”，慌乱失常，不知所措。
(4) 近里着己：古代洛阳方言，深入剖析，使靠近最里面。形容作学问切实，也形容分析透彻，鞭辟入里，切中要害。里，最里层。着己，亲近，贴心。
(5) 浑融：浑然一体，不可割裂。
(6) 粉：当指天花粉。
(7) 枝：据文义当为“知母”。
(8) 常：据文义当作“尝”。
(9) 穵（wā挖）：同“挖”。
(10) 请：请求，要求。
(11) 奉化：县名，在浙江省。
(12) 白鲞（xiǎng想）：即鲞鱼，我国北方习惯称之为“脍鱼”“白鳞鱼”。
(13) 辨虚寒舌燥：本篇自“脉微细如丝”至“此胃气将”本在原书《伤寒附余》篇第九页下半页，原书此页印有眉批：“舌燥而语言不清，固燥而不清，可治；舌润而语言不清，所谓虽欲言，舌不得前，死症也。”
(14) 黰（zhěn枕）：衣物或粮食发霉所生的黑点，此处引申为发酵。
(15) 山查：当为山楂。
(16) 经：指《伤寒论》。
(17) 辨吐血：本篇中“肤中之血”至“后人若能细绎斯言，思过半矣”本在原书《伤寒附余》篇第二十一页上半页，原书此页印有眉批：“水数一，肾血一日；火数二，心血二日；木数三，肝血三日；金数四，肺血四日；土数五，脾血五日。”
(18) 奉心化赤而为血：语出《侣山堂类辨》。原文：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”
(19) 奚：疑问代词，胡，何。
(20) 本经：指《伤寒论》。
(21) 辨斑疹：本篇中“芥蝉蜕红花笋尖”至“予曰不”，本在原书《伤寒附余》篇第二十七页下半页。“妨，只要粥食进”至“精者有形神者无”，本在原书《伤寒附余》篇第二十八页上半页。原书此二页印有眉批：“如此症候，须平日看书，临证俱熟。临时方认得真，若模糊影响，以药试人，鲜不有误。后学识浅，妄以实热之斑投以温补，所谓画虎不成，反类狗矣。误人性命，未囗不以予言为作俑矣。”其中“如此症候”至“妄以实热之斑”在第二十七页下半页，其余则在第二十八页上半页。
(22) 辨咽喉：本篇中“加喉咙痛肿连颈项”至“二则必有识此病”本在原书《伤寒附余》篇第二十九页下半页，原书此页印有眉批：“虚寒全在大吐不止上看出。”
(23) 噙嗽：含漱。
(24) 畜：此后据文义脱字当为“门”。杨上善《太素·卷第十二·营卫气》注：“畜门，鼻孔也。”
(25) 笃：病势沉重。
(26) 经：指《伤寒论》。
(27) 张鸡峰：即张锐。宋代医家，字子刚。撰有《鸡峰普济方》《鸡峰备急方》等书。
(28) 虎肚：虎胃。
(29) 狗宝：狗的胆囊、肾脏或膀胱结石，中医用以治痈疮、噎嗝等病。明·李时珍《本草纲目·兽一·狗宝》：“狗宝生癞狗腹中，状如白石，带青色，其理层叠，亦难得之物也。”
(30) 粮食瓶水：待考。
(31) 一夫不获是予辜：即使一人因粮食不丰收而受到饥饿，也是我的过错。
(32) 耕田凿饮：耕田而食，凿井而饮。《击壤歌》：“日出而作，日落而息。凿井而饮，耕田而食。帝力何有于我哉！”：。
(33) 为民上者作为百姓的父母长官
(34) 至道：最高的原则、准则。
(35) 何足校哉：还需要计较吗？校，计较。
(36) 《康诰》：《尚书》篇名，西周时周成王任命康叔治理殷商故地民众的命令。
(37) 夭札：遭疫病而早死。
(38) 个中人：此中人，犹“圈内人”。指在某方面体验颇深，熟知内情的人。
校注后记
1.《伤寒论直解》的著者
张锡驹，字令韶，钱塘（今属杭州）人，生于明崇祯十七年（1644），卒年不详。早年即继承父志研习医学，后又师从清初名医张卿子（著有《张卿子伤寒论》）学习岐黄之术，与高士宗为友，《伤寒论直解》一书为其代表性著作。
2.《伤寒论直解》的版本概况
关于《伤寒论直解》，《中国中医古籍总目》共记载了七个版本。但几经辗转发现，本书仅有两个刻本，一刻于清初，一刻于清末。
《伤寒论直解》的现存版本中，目前所见到的早期刻本为清康熙刻本“本衙藏板”、清康熙五十一年壬辰（1712）钱塘张氏三余堂刻本以及清初刻本，经反复比对认为《总目》所载的这三个版本实为同一版本，但所见到的古籍实物的质量有一定差异，故而选取字迹最清、缺字最少的一本作为底本，此书现藏于浙江中医药研究院图书馆，为清康熙刻本本衙藏板。
清光绪十一年乙酉（1855）福州醉经阁刻本，是现存比较多见的《伤寒论直解》版本，简称“光绪本”，全国20余处图书馆有藏，在中国中医科学院图书馆和天津中医药图书馆均可见到该书实物。牌记署有“光绪乙酉春仲重刊于福州醉经阁”字样，其后有左宗棠之序。此本与清康熙刻本本衙藏板版本特征上差别较大，且字迹清晰，内容完整，故而本次校注选为主校本。
据《总目》所载，本书尚有馆藏于南京中医药大学图书馆的清乾隆二十四年己卯（1759）抄本、清刻本（现藏上海中医药大学图书馆）和收藏于浙江中医药研究院的抄本三种版本，经实地调研发现清刻本与康熙刻本本衙藏板同，而两种抄本俱查无此书。因此可以得出结论，本书实际上只有两个版本，一刻于清初康熙年间，一刻于清末光绪年间。
3.《伤寒论直解》的学术价值及影响
仲景《伤寒论》成书以后，对其进行研究者层出不穷，学术观点亦是见仁见智，莫衷一是，因而形成了不同的学说学术流派。但影响较大，为大家所认同的不外乎脏腑学说、经络学说和气化学说。而张锡驹的《伤寒论直解》就堪称气化学派的代表之作，其用《素问·天元纪大论》的六气学说为基础阐述人体发病及病愈的机理，通释《伤寒论》，理论体系完整，且有切于临床实用。《伤寒论直解》学术价值颇高，影响面极广，确如门径指南，其用大焉！具体言之，主要包括以下几个方面：
（1）《伤寒论直解》通篇以《素问·天元纪大论》“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之”“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，火气主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之；天有此六气，人亦有此六气，与天同体者也”为依据，运用气化学说来注解《伤寒论》，理论上自成体系，内容完整，结构严谨，说理透彻，具有较高的学术价值和临床实用价值。
（2）重新阐释传经之说，指出传统传经理论之不足。传统传经说认为，人体感受外邪之后，疾病“一日太阳”“二日阳明”，按照六经顺序依次相传，至六日厥阴经尽，七日复传于太阳，这样一日一病的传经之说显系无稽之论。而张氏指出传经乃正气之相传，而非疾病之传遍，其顺序正如《素问·热论》“一日太阳，二日阳明……六日厥阴”所述，周而复始。并指出只有机体的正气有济于疾病时（即得中见之气，有中见之化时），疾病方有向愈之机。如《伤寒论》“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”所言，本为太阴病，得之后，至七八日，乃正气来复之时，此时六日一经已过，至第八日又为阳明主气之期，阳明主燥，此时太阴之湿得阳明中见之燥气，故病自愈。
（3）驳“古方今病不相能”之论。张氏认为，之所以会有“古方今病不相能”的看法，关键在于“汤方难会其义”，倘能深研《伤寒》之理，断不会有如此之看法。
（4）指出《伤寒论》非专为外感病而设，提出以治伤寒之法以治杂病。张氏提出：“此书之旨，非特论风寒也，风寒暑湿燥火六淫之邪无不悉具。”“内而脏腑，外而形身，以及气血之生始，经俞之会通，神机之出入，阴阳之变易，六气之循环，五运之生制，上下之交合，水火之相济，实者泻之，虚者补之，寒者温之，热者清之，详悉明备。”此论与清代中晚期俞根初提出的“六经钤百病”之说有异曲同工之妙。先贤后贤，其揆一也。
（5）公正地评价成无己。成无己乃全文系统注解《伤寒论》的第一人，为《伤寒论》版本的流传及《伤寒论》理论的传播做出了不可磨灭的贡献，正如张锡驹在本书序言中所言：“先师之书至今存者，成氏之功也。”然而成无己刻板地照搬《内经》来注解《伤寒》，也给后人造成了不少困惑，限制了后人的思维，张锡驹评论道：“成氏顺文加释，漫无统纪，徒得其迹而不能会其神，以致后学不究其旨归，疑为断简残编，且以为宜于冬时之伤寒，不宜于三时之温暑，宜于外感而不宜于内伤。”
（6）著《伤寒附余》以补注文意之未达之处。张氏治学态度严谨，在注解《伤寒论》时“辞达即止，不敢于本文之外别有支离”，恐有画蛇添足之虞，但又担心后学于临证之时茫然不知所措，故对于临床中紧要疑似之证，如呃逆、狂证、谵语等数十种症状，反复辨析，并附以病案，务使学者明了。
张氏对仲景之学的贡献已如上述，但笔者认为其亦有少许缺点，如其认为王叔和《伤寒例》“于仲景伤寒漫无发明”，故妄删之。但笔者认为，《伤寒例》虽非仲景所作，虽亦有不当之处，但其文献价值和临床实用价值亦不容忽视，为何不录而收之以证之后学？
当然，张氏虽有缺点，但瑕不掩瑜，其贡献还是有目共睹的。另外，张氏一生治学态度极为严谨，序言中称，《伤寒论直解》在康熙二十年左右业已成书，但张氏唯恐自己学术浅陋，贻误后学，故而未敢刊刻，直至康熙五十一年，方觉时机成熟，于此时又悉心参订，而后才敢付之梨枣，其治学态度之严谨由此亦可见一斑。