（此篇讲解内容据录音资料整理，《黄帝内经章句索引》作参考）
篇解：全篇叙脉之纲要有六：如诊脉的时间、部位、五脏脉、四时脉、脉色互参、脉症互参等。其理极其精细而微妙，非穷研深究不能得其旨趣，故名“脉要精微论”。但篇中并不止单独言脉，而于察色、观形、望神诸说，亦至精至微。特别是“精明五色”“五脏中守”诸论，很有临床意义。全篇可分作八节。
【讲解】这篇文章内容比较复杂，有很多难点，文章自身也有些问题，但重点是关于诊断的。中医的诊断方法概括为望、闻、问、切等四个方面，被称作“四诊”，均属直觉诊断。其中“闻声”的内容不多，“问病”要好好体会，“望色”和“切脉”是最主要的两个环节，理解起来有一定的难度，也是这篇文章重点讨论的内容。
“脉要精微论”的“脉”，包括两层意思，归纳为广义和狭义两种。广义的“脉”包括四诊的全部内容，因此有把“看病”称作是“看脉”。对于广义之脉，文献中在察色、观形态、望神等方面都有发挥，这些内容对今天的临床仍极具现实意义。狭义的“脉”是指寸口的脉搏，所谓“脉法”就是切脉的具体方法和内涵。
“脉法”的内容很多，需找出纲要，这就是“脉要”的含义。从这篇文献的内容来看，脉法的纲要，可归纳为六个方面，这是脉法的关键所在，一定要掌握。具体内容包括：第一，是切脉的时间，是讲什么时间对于切脉才最合适；第二，是切脉的部位，在什么部位切脉才能对疾病有较全面的了解；第三，五脏的基本脉象是怎样的，脏腑学说是以五脏为核心的，五脏脉的基本概念要清楚；第四，四时变化对脉搏的影响，春夏秋冬四季的变化对脉象是有影响的，要掌握其中的规律；第五，脉、色两个方面要互参，要掌握“色”与“脉”的关系；第六，脉、症两个方面也要互参，“脉”与“症”之间是否相应是关键。文献提出的这六个方面的问题，每一个方面的理论都很精细，要很细心地去体会，不是粗枝大叶就能掌握的，故曰“脉要精微”。
第一节 诊法的主要内容
【原文】黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。
【提要】讨论中医诊法内容，包括切脉、观神、察色等内容，还特别提出四诊要在恰当的时间进行。
【讲解】问曰：“诊法何如？”答曰：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”四诊最好是在“平旦”进行，即早晨病人刚起床的时候。当然，这个要求是不现实的，但要理解其中的精神，因为“平旦”之时，是阴阳交集的时候，人体阴气未动，阳气刚开始运行，人体处在阴阳之气都很安静平稳的状态；加上还没有进食，脏腑功能尚未活跃；人经过一夜的休息，经脉还没有盛大起来，甚至在皮表的细小络脉也很条畅。总之是强调要在人体“气血未乱”的状态下进行四诊，因此是不是“平旦”并不重要，关键是要有一个能使病人平静下来的环境。“故乃可诊有过之脉”，只有在气血平静的时候，才容易体察出来病脉。
“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”病人在平静的状态下，不单可以切脉，还可以“视精明”，“精明”指眼睛，此即望神内容；“察五色”是望色内容；观“形之盛衰”是望形体内容。“以此参伍”，“参伍”是“配合”之意，即把望神、察色、观形体等方法，与脉之“动静”综合起来分析。脉之“动静”，“动”为阳，“静”为阴，这包括了诸多的脉象，如浮沉、迟数、大小、长短等。综合诊断才能“决死生之分”，才能够做出确切的诊断。“决”是“诊断”之意，“生死”是指对疾病状况的判断。
第二节 色脉的临床意义
【原文】夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病；数则烦心，大则病进；上盛则气高，下盛则气胀；代则气衰，细则气少，涩则心痛；浑浑革至如涌泉，病进而色弊；绵绵其去如弦绝，死。夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。
【提要】此节从望气色、切脉两个方面来讨论诊断这个主题，其中“生死”意指吉凶、轻重、顺逆等病势。
【讲解】首先讨论的是脉诊。中医认为“脉者，血之府也”，从这句话来看，中医所谓的经脉功能，与现在的血管没有分别，但具体的内涵就不同了。如脉有长、短之分，长脉表示正气强盛，短脉表示正气衰弱，故曰“长则气治，短则气病”，“气治”即正常之意，“气病”即异常之意。
脉有数、大之别。“数”脉为火热盛之脉，临床可见“烦心”等表现；“大”脉是指脉体较宽的脉象，大脉为气盛之脉，邪气盛预示病情将发展，故曰“数则烦心，大则病进”，如高热病人常见大脉；《金匮》云“脉大为劳”，这种大脉是虚劳的脉象，虚劳病人见大脉，预示疾病在发展，原本虚劳病人体虚理应出现脉虚、脉细、脉微，这预示病情平稳，若出现虚弱而大的脉象，预示邪气尚盛；又如吐血、出血的病人出现脉大，预示出血还将继续。
脉象要区别上、下，在《内经》文献中，凡讨论脉象，只分寸、尺，没有“关”的概念，“关脉”是在《难经》中才提出来的。“上盛则气高”，寸口脉大而有力即“上盛”，“气高”是指病在上焦，属心肺之病；这种病人常有心跳、气喘、气粗、咳嗽等表现。“下盛则气胀”，尺脉大而有力即“下盛”，“气胀”是指病在中下焦，主要表现为腹部胀满，因气阻、气滞，气盛于下而不能宣通之故。
“代则气衰”，依现在中医诊断学的理解，脉数间有停息的脉象称作“代”脉，《内经》中的代脉不完全是这个意思，是指脉忽大忽小，时多时少，阵浮阵沉，“代”是“更代”之意。代脉一般属于脾胃问题，故曰“气衰”，是指脾胃之气虚衰，是脾胃水谷之气不稳定的表现，多属于中焦之气不足。总之，“代”是从脉搏动的形式来讲的，而“动而中止不能自还”这种间歇的代脉，是王叔和以后才提出来的。
脉分细、涩。“细”是从脉体来讲的，与“大”脉是相对的，摸上去脉体极细，主气不足、气虚。“涩”是血液流动不畅，主气滞、血亏，临床常见的表现是“心痛”。气滞导致血流不畅可见疼痛，血少了不能营养经脉也可见疼痛，所以有人认为“痛”就是“不通”，这个认识是片面的。“不通”固可以导致疼痛，但不能认为凡是疼痛都是“不通”，中医的理论不是这样解释疼痛的。如慢性消化道的疼痛，用“黄芩建中汤”可以治疗这种因消化不良引起的疼痛，黄芩建中汤主治的气虚证；还有“芍药甘草汤”治疗的疼痛，属于营血虚的疼痛。因此“不通”一词不能作为“疼痛”的代名词，不能涵盖疼痛的所有病机。
“浑浑革至如涌泉，病进而色弊”，“浑浑”指脉象混乱，“革至”是说脉搏动僵硬，“如涌泉”是说脉象如泉水往上涌，这些脉象都主“病进而色弊”，临床可见面容憔悴，并预示病势将继续发展。
“绵绵其去如弦绝，死。”“绵绵”也是形容脉乱而不畅，有“绵绵如洗漆”的说法，有一种漆很稠，漆工把漆烧化后用布包裹着挤压，从布中滤出来的漆叫“洗漆”，这种漆的流动肯定是不畅的，脉搏的流动非常之不通畅，就像洗漆一般黏稠，这叫“绵绵”；感觉上脉动似有似无，似流似止，时而“如弦绝”，就像琴弦突然断了似的；这种脉象是真阳衰竭的现象，预示病情严重，是死脉。
以上讨论的各种脉象，具有不同的病机和相应的临床表现。下面讲“望色”。
“夫精明五色者，气之华也”，这里“精明”指人的眼神，“色”指人的气色，意思是说观察病人的眼神，目的在诊察神气的情况。病人的眼睛有神采，说明病还没有到十分危险的阶段。精明、五色都是五脏真气在外的表现，故曰“气之华也”，“华”是“标志”之意。眼睛有神无神，气色是否温润，都反映了脏腑之气的情况。
五色包括赤、白、青、黄、黑。先言赤色，“赤欲如白裹朱”，《素问·五脏生成》中讲“以缟裹朱”，“缟”与“白”是一个意思，都是指纯洁、润泽的丝绸。正常的赤色，应该是白里透红，就好像用白丝巾包裹在红色外面一样，这种色是隐约而不直露的，明洁而细润，这反映人的阴精阳气尚存。“不欲如赭”，“赭”是红中带黄之色，如赭石色，这种红色不明透，也不细润，枯燥而无光泽，这反映人的阴精阳气已衰竭。下面对其他几种色的叙述，方式是一样的。白如“鹅羽”是表示明润，白“如盐”是表示不明润；青如“苍璧”表示明润，青“如蓝”表示不明润；黄如“罗裹雄黄”表示明润，黄如“土”表示不明润；黑如“重漆色”表示明润，黑如“地苍”是表示不明润，所谓“重漆”就是反复刷漆之意，漆厚则色亮润，所谓“地仓”是指尘土。总之色要分“欲”与“不欲”两个方面，关键就看其是否明润，明润预示五脏真精尚存，干枯预示五脏阴精已衰。
望色还要注意一点，即“五色精微象见矣，其寿不久也”。“见”是暴露之意，如虚劳病人，或者冠心病病人，若见两颧鲜红，像是着了胭脂一样，就是“精微象见”之象，预后多不良。因此正常的面色都是隐现的，不能直露，这对临床很有意义。
“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长”，这是在阐述“精明”的功能。人的眼睛有神即为“精明者”，就能视物、别白黑、审短长。若出现“以长为短，以白为黑”，是说眼睛没有视觉了，或出现以长为短、以白为黑的错觉，“如是则精衰矣”，说明五脏精衰了，“诸脉者皆属于目”嘛。
这节内容主要在鉴别色、脉的吉凶生死，很有临床意义。
第三节 观形态判断凶吉
【原文】五脏者，中之守也。中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也；言而微，终日乃复言者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶，不避亲踈者，此神明之乱也；仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。
其中“是门户不要也”的“要”读平声。
【提要】进一步阐述第一节中提出的“观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰”的认识。
【讲解】“五脏者，中之守也”，五脏位守于形体之内，意思是体表的一切表现都来源于五脏的变化。“中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。”“中盛脏满”指脏腑邪实而出现胀满，或胸闷、或腹胀；“气胜伤恐”是指气喘、气急，或无端惊恐等表现；“如从室中言”是指病人的声音像是在空房子中说话有回声一样重浊不清。这些都可能“是中气之湿也”，是脏腑内水湿邪气太重的缘故。
“言而微，终日乃复言者，此夺气也。”“言而微”指说话有气无力或断断续续；“终日乃复言”是指一天之中还说不上两句话，即说话费力；“此夺气也”，是肺肾之气大伤的表现；“衣被不敛，言语善恶，不避亲踈者，此神明之乱也”，这就是神志昏聩的一些表现。
“仓廪不藏者，是门户不要也。”“仓廪不藏”是指严重的腹泻，也称作“洞泻”，即使肠道里没有东西了但还有要大便的感觉，什么原因呢？“门户不要也”，即脾肾阳虚不能固敛之故。什么是“门户”？“关”即门户，肾为胃之关，肾的阳气弱了而不能收蓄；脾胃虽属中焦，但关锁脾胃的功能与肾气密切相关。“不要”是失去管束的意思，先后天的阳气都衰竭了，这种腹泻是很严重的，也很难控制，“补中益气汤”是起不了什么作用的；所以薛立斋就用“补中益气汤”加“附子”来治“飧泄”，用“川附片”来温补肾阳，把肾阳补起来，有这个物质基础了，然后才能升举，才能够解决“门户不要”的问题。
“水泉不止者，是膀胱不藏也”，这是膀胱不能守于中的情况。“水泉不止”包括现在的尿崩症，肾病、糖尿病都可见到“水泉不止”的表现。“水泉”为什么会“不止”？这涉及阴水与阳气的关系，膀胱与肾是相表里关系，下焦肾、膀胱之气虚而不能固涩，即“膀胱不藏”而“水泉不止”。
总之“得守者生，失守者死”，这里呼应了前面“五脏者，中之守也”的观点，一切病证只要脏腑之气能守于中，能够维持其正常的功能，即“得守者”，这种情况即使有病也有生机。反之，“失守者”，五脏之气失守，不能维系其正常的功能，则“死”，这里用“死”字是预示问题严重。这段文献也反映出中医脏腑学说以“五脏”为中心的学术观点。
“夫五脏者，身之强也”，意思是身体的强与不强决定于五脏的状况，身形之所以强于外，要靠五脏强于内。“头者，精明之府”，前面讲了，“精明”指“神”，眼的视觉、耳的听觉、鼻的嗅觉都是“精明”的表现，都集中在头部，所以说头是“精明之府”。若出现“头倾视深”的姿态，即头直不起、眼睛看不清东西，这预示着“精神将夺矣”，反映人体已经衰弱到极点，预示将阴阳两绝。“背者，胸中之府”，是因为心肺之俞穴在肩背部，若“背曲肩随”，即背驼了，肩也抬不起来了，这预示着“府将坏矣”，即脏腑之气将衰败了。“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，假使腰不能转摇了，预示肾气将败。“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，“膝”是人体最大的关节，“宗筋之会”的地方，对人的直立行走起着重要的支撑作用，若两膝屈伸不能，走起路来就会出现“偻附”之态，这预示“筋将惫矣”，即肝之精气将衰，筋膜之气失养。“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，走路摇摇晃晃，“不能久立”，是肾“将惫”。
总之，“得强则生，失强则死”。“强”是指前面“身之强”，若五脏之气衰惫于内，身体又怎样能够强得起来呢？所以观察人的形体、姿态，要联想到五脏六腑的盛衰，某脏病变，会出现某些形体、姿态的改变，以判断病之吉凶、人之生死。
第四节 四时阴阳与脉象
【原文】岐伯曰：反四时者，有余为精，不足为消。应太过，不足为精；应不足，有余为消。阴阳不相应，病名曰关格。帝曰：脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？岐伯曰：请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应。彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。微妙在脉，不可不察；察之有纪，从阴阳始；始之有经，从五行生；生之有度，四时为宜。补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。是知，阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤；上盛则梦飞，下盛则梦堕；甚饱则梦予，甚饥则梦取；肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭；短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。是故持脉有道，虚静为保。春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之，此六者，持脉之大法。
【提要】讲脉象会随着春夏秋冬的变化而变化，四季变化既影响人正常的脉象，也影响人体病变的脉象。
【讲解】什么是“反四时”之脉呢？《灵枢·禁服》是这样记载的：“春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。”春夏两季，“人迎”脉会微浮而大，因为春天阳气生，夏天阳气盛，“人迎”可诊三阳经，故脉“微大”；到了秋冬两季，自然之阳气渐退阴气渐盛，则“寸口”脉会“微大”，因为寸口可诊三阴经，故曰“微大”。也就是说，春夏人迎脉微大，秋冬寸口脉微大，这是正常的脉象，是“平人”应该有的脉象变化。这里的“反四时者”就是针对《灵枢·禁服》的记载而言的。“反”即“相反”之意，如果春夏季人迎脉不大，或者说寸口脉反大；秋冬季寸口脉不大，或者人迎脉反大，都是“反四时”之脉象。总之，阳气盛时脉随之而外，阳气衰时脉随之而衰，要先把这个基本精神理解了，才能够很好地理解“反四时”所指。脉象与四时是相应的，如果不这样，阳气生发时脉气不升，阳气下降时脉气不降，与自然阴阳之气相反，与四时升降不相迎合，这都叫“反四时”之脉象。
怎样识别“反四时”之脉呢？“有余为精，不足为消”这是分辨反四时脉象的一个原则。“有余”指阳气强盛，“不足”指阳气衰降，“精”是“强盛”之意，“消”是“衰减”之意。因此脉象“有余”总属邪气盛，称“精”，脉象“不足”总属正气衰，称“消”。这两句话与《素问·通评虚实论》中的“邪气盛则实，精气夺则衰”是一个意思，“有余”同“邪气盛”属“实”属“精”，“不足”同“精气夺”属“衰”属“消”。对“反四时”的脉象，主要看是反在“有余”方面还是“不足”方面，要具体分析。即使是顺应四时的脉象，也要从“有余”和“不足”两个方面来分析，主要在辨别是邪气盛还是正气衰。
“应太过，不足为精；应不足，有余为消。”“应”是“理应”之意，如春夏阳气盛时，脉象理应“太过”，而脉象反而出现了“不足”，则“为精”，这个“精”可理解为“严重”之意，与“有余为精”的“精”是同义，即主要矛盾在正气不足方面。“应太过，不足为精”可以这样理解：春天阳气生，夏天阳气盛，脉象应该有力一些，若反而出现虚弱的脉象，如脉象沉细，这种“不足”预示正气不足的情况是很严重的，病变的主要矛盾不在“有余”，而在“不足”方面。那么“应不足，有余为消”就好理解了，意思是说如秋冬季节阳气下降，脉象应该现沉、细等“不足”之象，反而出现“有余”之脉象，矛盾的主要方面在邪气方面，猖獗的邪气会削弱人体的正气。历代注家对这句话的诠释多不令人满意。
“阴阳不相应，病名曰关格”，人体的内环境与自然界的变化不相适应，这叫“阴阳不相应”，上面讲的“反四时”脉象也是“阴阳不相应”的一种情况。如果此种情况发展到极致，出现阴阳阻格的病变，“名曰关格”，即或“关阴”或“格阳”。从正面来理解，这里在强调脉象变化要与自然阴阳的变化相适应，即人体的内环境要与自然之阴阳变化相适应，否则会引发“关格”一类的病变。
问曰：“脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？”此五问：一问，脉象怎样随着四时而略有变动？二问，怎样根据脉象的变化诊断病之所在？三问，病变的转归怎样从脉象来判断？四问，内伤病的脉象有什么特征？五问，外感病的脉象有什么特征？“请言其与天运转大也”，“天”是自然界，“运”即自然界万物的运动，“转”是周而复始之意。这句话的意思是，人体虽小，但其阴阳的变化与大自然的阴阳运转是一样的。“万物之外，六合之内”，是指整个宇宙空间，所谓“六合”是东、南、西、北，加上、下，宇宙不管怎样无穷大，也不外是这“六合”；六合在万物之外，万物在六合之内。宇宙间万物的变化总不外天地、阴阳之变化，任何事物都可容纳在“天地之变，阴阳之应”中。自然界无穷之大，事物无穷之多，都用“阴阳”概念来解释。阴阳变化是有秩序，是有规律的，宇宙之运行看起来是不可认识的，可以通过掌握人类身边阴阳变化的规律来认识宇宙，这是中医学的宇宙观。
先看四季变化的规律。“彼春之暖，为夏之暑”，“暖”及“暑”是阳气从春到夏的变化规律；“暖”为阳气之生，“暑”为阳气之盛，这是个发展的过程。“彼秋之忿，为冬之怒”，忿、怒是描述人的一种精神表现，“忿”是内在的，没有暴发出来的；“怒”是外在的，爆发出来的；这是喻指秋天阳气逐渐下降，到了冬天温度急剧下降，秋凉好比人之“忿”，冬寒好比人之“怒”。由“忿”及“怒”是个过程，先“忿”而后“怒”，先有秋凉才有冬寒。这是一年四季变化的规律，由春而夏而秋而冬，这里是有秩序的，也许每年春夏秋冬有早有迟有长有短，但基本的规律是不会变的。四时阴阳的变化，遵循了春夏阳气上升、秋冬阳气下降的规律，而脉象与之相适应的，故曰“四变之动，脉与之上下”。如何上下才是正常的呢？“春应中规”，“规”有“圆”意，春天阳气升发，自然界呈现出欣欣向荣的一派生机，人体的脉气也随之而升发，所以尽管春脉带弦意，但是很圆润的，脉象力道柔和，有种无棱无角的感觉，这是春天正常的弦脉。“夏应中矩”，“矩”有“方”意，夏天阳气盛，人体的阳气随之兴盛起来，与春脉相比要强盛有力得多，相对有种有棱角的感觉。“秋应中衡”，“衡”是平衡之意，秤之杆称作“衡”；秋天阳气趋于平和，阳气缓慢下降，有秋脉如毛之说，“毛”表示轻、浮，好比“衡”一样，脉气平和，不像夏脉那么盛强了。“冬应中权”，“权”是指秤砣，“权”是坠重而下沉的，从秋到冬，阳气内藏，于是冬脉多现沉。总之，“规”“矩”表示阳气逐渐上升之脉，“衡”“权”表示阳气逐渐下降之脉，这就是“脉与之上下”的意思。
再谈自然界阴阳之气上下的规律。“冬至”后的“四十五日”，包括小寒、大寒、立春三个节气；“阳气微上”，从冬至这天起，白昼（阳）一天比一天长，阳气逐渐上升；“阴气微下”，黑夜（阴）一天比一天短，阴气逐渐下降。“夏至”后“四十五日”，包括小暑、大暑、立秋三个节气；“阴气微上”，从“夏至”这天起，黑夜（阴）一天比一天长，阴气逐渐上升；“阳气微下”，白昼（阳）一天比一天短，阳气逐渐下降。时令的寒热，昼夜的长短，呈现出阴阳上下变化的规律，故曰“阴阳有时”。“与脉为期”，“期”在这里是“一致”的意思，人体脉象阴阳上下变化与自然界阴阳上下的变化一致；前面讲的“彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒”，则脉象“春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权”，都是“阴阳有时，与脉为期”。如果脉与时的一致性被破坏了，这意味着“期而相失”，那就要“知脉所分”，“分”是区分、辨别之意，分辨四季的脉象哪些与季节不合。“分之有期，故知死时”，这里的“期”是时间概念，或春、或夏、或秋、或冬；“死时”泛指生死，不单指“死”，可以理解为顺逆、轻重，通过脉的变化来分析病变的顺逆、轻重，当然也包括对某些慢性病后期通过脉象来判断生死预后。
脉法的规律是非常精细的，故曰“微妙在脉”，将来能不能通过仪器把脉象记录和表达出来，这还是个悬而未解的科学问题。脉之理虽很微妙，但“不可不察”，正因为其“微妙”，所以才要很认真地去认识和掌握它。如何认识和掌握脉法呢？“察之有纪，从阴阳始”，古人没有科学仪器，要摸到脉象的规律，从方法上讲，就是通过观察四季阴阳的变化，来体察人体脉象相应变化，找出脉象与自然环境变化的联系。怎样做呢？“从阴阳始”，从自然界的阴阳变化，体察人体的阴阳变化，以此为切入点。“始之有经，从五行生”，“经”有“理论”“规律”的意思；一年四季春夏秋冬的有规律的变化，是因为遵循了五行相生的秩序，即木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。“生之有度，四时为宜”，五行相生是“有度”的，是有规律的，如“冬至”后四十五日阳气微上，“夏至”后四十五日阴气微上，这就是“度”；一年二十四个节气，一年五个季节等，这些都是“度”。“四时为宜”是“生之有度”的具体反映，“五行相生”理论上是抽象的，但春夏秋冬的变化是具体的，是能被人感受和理解的，这就是“四时为宜”的含义。
有纪、有经、有度，都是在讲规律，阴阳有规律，五行也有规律，但是这些规律是不是永恒的或者是一成不变的呢？不是的，规律是言一般，而事物往往都具有特殊性，所以经常会发生有余、不足的问题。如今年夏季特别热，去年夏季没有今年热，那么今年的夏季是阳热太过，去年的夏季是阳热不足。人与应之，那么有余就要“泻”，不足就要“补”，故曰“补泻勿失”；补、泻都是为了纠正阴阳之不足、有余，“勿失”是强调要有针对性，要正确掌握补泻的用法，该补则补，该泻则泻。这样便“与天地如一”了，“一”是一致之意，让人体阴阳与天地阴阳协调起来，使人体的变化能适应自然界的变化。完全依靠人体自我调节来达到与天地的统一有时是不可能的，所以经常要人为地去调整它，这是病人和医生共同的职责。“得一之情，以知死生”，“得”是“把握”之意，“一”指一致、统一，“情”是指道理、认识，即有了人与自然要协调一致的认识，便有办法来判断病的顺逆、轻重与转归，这是“以知死生”的意思。
“是故声合五音，色合五行，脉合阴阳”，这是具体论述与天地阴阳如一的具体方法。人之声有五音，即角、徵、宫、商、羽，“角”音属木应肝，“徵”音属火应心，“宫”音属土应脾，“商”音属金应肺，“羽”音属水应肾，这是“声合五音”的基本内容。人之色有青、红、黄、白、黑，与木、火、土、金、水相合，这是“色合五行”的基本内容。人之脉象在一年四季中有升降的变化，与天地之阴阳相应，这是“脉合阴阳”的基本含义。因此五音、五色、脉象之阴阳，都可用来作为诊断疾病的依据，掌握这些具体的诊断方法，就能做到“补泻勿失，与天地如一”。
下面有关“梦”这一段，林亿“新校正”的注解说：“详‘是知，阴盛则梦涉大水恐惧’至此，乃《灵枢》之文，误置于斯，仍少心脾肾气盛所梦，今具《甲乙》中。”我同意这个校注意见，《灵枢·淫邪发梦》篇中有这段文字，讲病变与梦境的联系，如热证做什么梦，寒证做什么梦，虚证有什么梦，实证有什么梦，心肝脾肺肾等不同病位的病会做不同的梦，这段文字放在这里与前后文都无联系，没有意义。
下面文献应接“是故持脉有道，虚静为保”。切脉不是个简单的诊断方法，其中有很深的理论支撑，“道”就是“理”，即理论之意。做医生的能否把脉法掌握好，关键看对脉学知识掌握得怎样。切脉的要点是“虚静为保”。“虚”是“虚怀”之意，这是对医生讲的，把脉时要客观，让脉象带着你的意识走，不能主观想象脉应该是什么样子；“静”是说要专注地去体会脉象，把脉时不能走神，不能心不在焉，这叫“静”。这两个字是很有道理的，一是不能用主观想象代替客观脉象，二是要把整个思想集中在把脉上，“保”即以此来保证把脉的质量。
四季正常脉象是怎样的呢？“春日浮，如鱼之游在波”，这是对“春应中规”的进一步解释，是形象化的具体描述。春天阳气升，脉气在“浮”（浮、中、沉）部，即脉浮。像鱼游水中，涟波自如；用“游”来诠释“规”，脉体在指下的表现是柔润而有神，非常自然，快慢得当，“如鱼之游在波”。
“夏日在肤，泛泛乎万物有余”，“肤”比“浮”更为浅在，手轻轻一搭就能感觉出脉的搏动，而且还很有力。“泛泛”是“大”之意，脉体较大，好比自然界“万物有余”的景象，这是对“夏应中矩”的具体解释；是用“肤”来诠释“矩”，脉体在指下肤浅而盛大。
“秋日下肤，蛰虫将去”，秋天阳气逐渐退却，“下肤”是从肤部下降的意思，脉象不再浮了，就像一些昆虫将要冬眠了一样，此时的脉象需稍重按才可感觉到，这是对“秋应中衡”的具体解释。这个部位至少是在“肤”之下，即所谓的“中取”。
“冬日在骨，蛰虫周密，君子居室”，冬天的脉象要重按到骨，好比蛰虫已经冬眠，“周密”是深入到土层里冬眠的意思；就像“君子居室”，冬天人在室内的时间多了，在室外的活动少了。这是对“冬应中权”的具体解释，“权”是重降的意思，由此来描述冬脉的“沉”，及其内藏的特点。
“知内者按而纪之，知外者终而始之”，“内”是指内在的脏腑，脉搏的不同表现源于内脏的变化，如春日“浮”是肝气的反映，夏日在“肤”是心脉的反映等，所谓“知内”是要了解心肝脾肺肾等内脏的特性，在按脉的时候心里就有数了，故曰“按而纪之”。“外”是指脏腑之外的经脉，即三阴三阳十二经，足经从足循行至头，手经从手走腹，且手足相交，有终有始，这些都是切脉所应具备的基础知识。
“此六者，持脉之大法”，“六者”是指上述的春、夏、秋、冬、内、外等，这六个方面涉及了阴阳、五行、脏腑、经络等方方面面的理论知识，这些理论知识是“持脉之大法”。就是说，寸口脉象虽说只有浮沉迟数等具体的一些表现，但其中有深刻的理论支持。
第五节 五脏虚实之脉象
【原文】心脉搏坚而长，当病舌卷不能言；其耎而散者，当消环自已。肺脉搏坚而长，当病唾血；其耎而散者，当病灌汗，至令不复散发也。肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆；其耎而散色泽者，当病溢饮，溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀；其耎而散者，当病食痹。脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；其耎而散色不泽者，当病足胻肿，若水状也。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰；其耎而散者，当病少血，至令不复也。帝曰：诊得心脉而急，此为何病？病形何如？岐伯曰：病名心疝，少腹当有形也。帝曰：何以言之？岐伯曰：心为牡脏，小肠为之使，故曰少腹当有形也。帝曰：诊得胃脉，病形何如？岐伯曰：胃脉实则胀，虚则泄。
【提要】五脏病脉主要是五脏虚实的脉象，即五脏有余、不足的病脉表现。
【讲解】这一段主要讲两个问题：一是“脉搏坚而长”，一是脉“耎而散”，把这两种脉象理解了，就理解这段文献所讲的五脏虚实问题了。“搏坚而长”的脉象是一种弦而有力的脉象。弦脉属长脉之一，犹如竹竿之末梢，“坚”是有力、坚硬的意思。“耎而散”与“搏坚”相反，既不弦又无力，“散”与“长”相对，“搏”与“耎”相对。脉之所以“散”，是因为气虚而不能聚合；脉之所以“搏坚而长”，是因为邪气太盛。因此“搏坚而长”是有余的脉象，“耎而散”是不足的脉象。
“耎而散”的脉象反映的是机体正气不足的状况，没有病邪的问题。五脏“耎而散”的脉象一般来说都是比较良好的，因为只是虚，而虚中无实，这种情况比较单纯，容易解决，若虚中夹有实邪，那病情就复杂得多了。这个精神要体会到。
至于“心脉搏坚而长”，为什么就“舌卷不能言”？大家可以看看诸家的解释。“消环自已”是说短时间内自己就会好，因为没有邪气，仅限于亏虚。“消环”是“稍缓”之意，“消”是“稍”之意，“环”是“缓”之意。
有的同学注意到，在这段文字中，肝病之肿言“色泽”，脾病之肿言“色不泽”，但都是水邪而为，临床上如何分别呢？这要结合病人的具体情况来分析。“色泽”，这个“泽”不是正常之“泽”，是皮下水分过多的表现，是水湿浸润的状态。临床上接触过很多水肿病人，这种浸润状态的“泽”，和正常皮肤的润泽完全不是一回事，这种“泽”看上去皮肤很薄，这是水肿病的特征性表现。“色不泽”还是指水，为什么又说“不泽”呢？因为病在脾虚，脾主四肢，脾胃之气达不到四肢，尤其达不到下肢，所以膝以下水肿而色不泽，这是脾虚不能制水的缘故，治疗时要健脾以利湿。因此对水肿症要分虚肿、实肿。“溢饮”周身都肿，属于“风水”的实肿范畴；水气串到皮肤里面去了，往往要用发汗、开魄门的方法来治疗，如麻黄汤、越婢汤等，使水从皮肤而解。而“病足胻肿，若水状也”，虽然也有水肿，但这种“肿”是气分的虚肿。凡“肿”都有水邪问题，临床上要看是属正气虚（病在气分），还是属邪气实（病在水分），“溢饮”责在水分，后面的虚肿责在气分。所以这段文献两个“泽”的含意是不一样的。
问曰：“诊得心脉而急，此为何病？病形何如？”“急”是一种“紧脉”的表现，即心脉紧，这是阳衰阴盛的脉象，紧脉主寒嘛。这是什么病？“病名心疝，少腹当有形也”，这是“心疝”。中医学所谓“疝”症，其特征性表现就是“疼痛”，寒邪凝聚是这种疼痛的基本病机，所以有“寒疝”之称，而无“热疝”之说，即疝症十之八九都因于寒，临床因于热者很少见。心是阳脉，心是主火的器官，心脉来急，就说明寒邪太盛，而心阳不能克制它，所以“少腹当有形也”，这个“形”是寒邪集聚而引发的。
问曰：“何以言之？”心脏在上焦，为什么少腹会有形（肠疝的一种表现）呢？原因有二：第一，“牡脏”的“牡”表示“阳”，即心为阳脏，心为阳中之太阳嘛，故少腹有形之根源是心阳衰微；第二，“少腹”是小肠所在的部位，小肠与心有表里之关系，由于心阳不足，小肠接受不到心阳的温煦，寒湿之气越积越盛，故少腹有形。这个例子的意思是，分析病情要联想到脏腑的关系，这就是上节讲的“知内者按而纪之”的意思。
此节文献，主要是讲五脏之“有余”和“不足”的脉象、病证，通过实例讲解了“知内者按而纪之，知外者终而始之”在临床的运用。至于提到的那些病证，大家都有些临床经验了，应结合临床来思考、讨论。古文献中各家注解很多，见解多不一致，我们听谁的？还是要通过临床实践来取舍，能够通得过实践检验的就接受，在临床上体会不到的就保留存疑。
第六节 病成而变之色脉
【原文】帝曰：病成而变何谓？岐伯曰：风成为寒热，瘅成为消中，厥成为巅疾，久风为飧泄，脉风成为疠，病之变化，不可胜数。帝曰：诸痈肿、筋挛、骨痛，此皆安生？岐伯曰：此寒气之肿，八风之变也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：此四时之病，以其胜治之，愈也。帝曰：有故病五脏发动，因伤脉色，各何以知其久、暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉问也！征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也；征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤，不见血，已见血，湿若中水也。
【提要】叙述各种杂病之变化在色、脉方面的反映。
【讲解】“病成而变”的意思是指各种病会随病情的发展变化而出现不同的情况。如有的伤于“寒”而病为“热”，有的伤于“寒”表现亦为“寒”，有的原为“伤寒”而变成“温病”，这都叫作“病成而变”。“变”是复杂的，但通过反映出的脉、色，是可以认识的。下面列举了几种病的变化情况。
“风成为寒热”。感受风邪，可以变成寒证，也可以变成热证，风善行数变嘛，关键就看是阳盛，还是阴盛。阳盛，风就从阳化，转变为热证；阴盛，风就从寒化，变化成寒证。即使是寒证、热证，还有表虚、表实之别。所以不察“变”是不行的，特别是“风”的变化是非常迅速的。在《伤寒论》中记载，“伤寒”之病的变化不大，而“中风”之病的变化就很复杂，即“麻黄汤证”变化比较少，“桂枝汤证”变化就多了，寒热虚实都可以出现。
“瘅成为消中”。“瘅”作“热”字解，即瘅热之意。有种疟疾名“瘅疟”，一般疟疾多表现为先寒后热，而瘅疟只发热不发寒，在广西这种病多见，包括恶性疟疾。“消”是“消耗”之意，“中”指机体内部，“消中”要区别在上焦、在中焦、在下焦之不同，即瘅热变于里有上、中、下三焦之别。
“厥成为巅疾”。“厥”是“逆”之意，凡气上逆都叫作“厥”。“巅”是指“头”，人体的最高处，厥气上逆，头部会出现多种不同的表现，如头晕、头疼、头重脚轻等，都是气逆的结果。不同的表现取决于逆气的性质，是寒气，水湿之气，还是风湿邪气？气逆是从下而上的，会出现种种不同“巅疾”，包括视力、听觉等，总是头上的病变。
“久风为飧泄”。风邪是六淫邪气之一，多由外感而得，但外感会变化成内伤。“久风”是指风邪长期侵犯人体，演变成慢性的伤害，直接影响到肝，由此再影响到脾胃功能，就会生变为“飧泄”。“飧泄”是一种严重的腹泻表现，由长期的消化不良引起，这是个外邪引起内伤之变的例子。
“脉风成为疠”。“疠”读作“癞”音，“疠”包括麻风病等传染病，“疠”是风邪长期客于经脉所致。“疠”是很严重的疾病，但病因并不复杂，归结于风邪，特别是风毒、风热等；风寒比较少见，如“麻风”一般都是风毒、风热邪气长期滞留在经脉里面所致。疠风多表现在三阳经，特别是在阳明经，阳明是多气多血之经，阳明之经脉布于面，所以麻风病人首先表现为面部、鼻部的病变。
总而言之，“病之变化，不可胜数”，有一点大家要掌握，即病因与病位的关系。风、寒、暑、湿、燥、火有什么样的演变规律？病位是在上，是在腹，还是在经脉？在脏者具体在哪一脏？在腑者具体在哪一腑？在经脉者具体在哪一经？临床辨证总要从病因、病位具体来分析和理解。有的医生为什么临床上会辨证不准确呢，就是这些基础知识不扎实的缘故。讲病因，总不离风、寒、暑、湿、燥、火；讲病位，总离不开五脏六腑、三阴三阳、精神、气血。这段文献告诉我们，要认识到疾病发展的过程是变化的，不是一成不变的，这也是“知内者按而纪之，知外者终而始之”的道理。
上面讲的是全身性的病变，下面是讲局部的病变对整个机体的影响。问曰：“诸痈肿、筋挛、骨痛，此皆安生？”根据中医学的整体观，局部的病变不限于是局部的问题，如“痈肿”是局部病变，但“痈肿”还会引发筋挛、骨痛等全身性反应。这是为什么呢？答曰：“此寒气之肿，八风之变也。”痈肿虽然发生在局部的经脉上，但经脉与营血密切相关，所以即使是很小的痈、疖，往往也会演变成筋挛、骨痛的全身表现，这就是前面讲的“知外者终而始之”。痈肿之初，由“寒气”客于经脉引起，病邪可能很浅，“寒气”所指包括风寒或风寒化热等病因，痈肿由经脉而影响筋膜，由筋膜而影响骨节，疾病逐步发生了变化。“八风之变”的“八风”，可以从《灵枢·九宫八风》篇中找到具体的解释，是指东、西、南、北、东北、西北、东南、西南等四正、四余之风，这里有阴阳寒热的区别。“八风之变”是指病因都是复杂的，如风有八风之不同，南方的风与北方的风不同，东南的风与东北的风不同，风邪也有风寒、风热、风湿之别、之变，这就是在讲局部与整体的关系。
问曰：“治之奈何？”答曰：“此四时之病，以其胜治之，愈也。”凡是四时六淫之病，无论内、外，总是应该以“胜气”来治疗，具体内容包括寒能治热、热能治寒、燥可祛湿、湿可润燥，这就是“以其胜治之”的含义。如热证用凉药治，寒证用热药治，燥证用润药治，寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，均为“以其胜治之”的范畴，属于中医学的“正治”法。
问曰：“有故病五脏发动，因伤脉色，各何以知其久、暴至之病乎？”这里提出新病、久病的关系问题。“故病”即久病属慢性发作的病；“暴”病是新发作的病；“五脏发动”意思是说，有宿疾存在，没有诱因可以不发作，一旦有诱因宿疾就会发作；这种慢性病的急性发作，会通过脉、色反映出来，故曰“因伤脉色”。“以知其久、暴至之病乎？”怎样通过病人的色脉来判断是旧病还是新病呢？“征其脉小色不夺者，新病也”，“征”是“验”之意，若病人脉小，脉不洪大，也不快，而呈细小、虚小之象，脸色“不夺”，与常人气色一样，说明邪气不盛，而且得病不久，这些往往是“新病”的脉色表现。意思就是病人脉搏比较稳定、安静，气色也没有什么特殊的改变，邪气初袭机体，病尚不深，还没有伤及正气。“征其脉不夺其色夺者，此久病也”，若验得病人的脉象改变不大，而气色的改变很大，这往往是“久病”的脉色表现。“色夺”是“久病”的常见表现，因久病会伤精、伤肾的缘故，凡是慢性病，不伤脉之经气的还可见到，而不伤神、不伤形、不伤精的很少，因此病人的气色会不好，如长期的消化不良，影响营养的吸收，脸色就会很差，这是因为精气伤及神色，脸色就要改变。还有一种情况，即“征其脉与五色俱夺者，此久病也”，病人的脉、色都改变了，这是明显的“久病”脉色的表现；相反，“征其脉与五色俱不夺者，新病也”。这一段文献的基本精神是从色和脉来判断新病、久病，特别是色与久病的关系。临床上区别新病、久病是很必要的。
文献在最后举例深入阐发上述认识。“肝与肾脉并至”，验得病人肾脉沉、肝脉弦，即临床常见的脉沉而弦。“其色苍赤”，“苍”是青中带黑之色，为肝肾主色，肝主青，肾主黑，“赤”是火之色，说明火热邪气损及肝之血、肾之精。“当病毁伤”，就“毁伤”而言，有两种情况，伤于内者脉沉弦、面色苍赤，属邪热伤了阴精；伤于外者损及筋脉、皮下瘀血而色青紫，这只限于外伤。“不见血，已见血”，无论出血与否，“其色苍赤”都是筋脉气血凝滞的颜色。“湿若中水也”是指受损部位出现肿胀。这个例子是说，出现肝肾的脉色，但没有肝肾病证的表现，如火热伤精血，只限于一般外伤，气血凝滞经脉，而出现苍赤的瘀斑，甚至肿胀，这属新病。这段文意主要是讲，新病、久病的脉与色，都要结合病人具体的临床表现来分析和诊断，即色、脉是一个方面，其他症状体征更是主要的一面，只看脉、色不看症是片面的，要综合临床表现与色脉来判断病之新久。
第七节 尺肤诊部位分布
【原文】尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。
【提要】讨论尺肤诊对应脏腑的部位分布。
【讲解】“尺肤”是指从寸口至肘窝这一段皮肤，有注家把这个“尺”解释成“寸关尺”的“尺”，这是不对的，一是《内经》中没有“寸关尺”的概念，二是“寸关尺”部位的意义也不是如文献这样划分的。我列了个表，有了这个表大家就容易理解这段文字了，我就不具体讲解了，现在临床上尺肤诊比较少用了。
尺肤诊部位分布表
需要说明的是尺肤分作三段，即文献中的“尺”“中附上”“上附上”，每段有左右手和内外侧之别。总的来看，有“前以候前后以候后，上竟上者胸喉中事也，下竟下者少腹腰股膝胫足中事”这样的规律。“上竟上”是“超过”之意，过腕横纹近鱼际，后一个“上”字是尽头的意思。“下竟下者”，接近肘横纹部了。简单地说，“上竟上”就是上部之上，“下竟下”就是下部之下。
在《内经》的多篇文献中，多处有“尺”与“脉”对应着阐述的，如“尺涩脉滑”，“脉”是指寸口脉象，“尺”是指尺肤，“尺涩”是说尺肤摸上去不润滑，缺少水分的表现。古人候尺肤，是分辨这段皮肤的寒、热、粗、细、滑、涩等状况，再结合各个部位的不同，协助诊断。前以候前、后以候后、上以候上、下以候下，这是尺肤诊的一个原则。这与寸口脉诊是一致的，两寸诊心、肺（上），两关诊肝、脾（中），两尺诊肾、命门（下）。
第八节 相近脉象与主病
【原文】粗大者，阴不足阳有余，为热中也。来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾；来徐去疾，上虚下实，为恶风也。故中恶风者，阳气受也。有脉俱沉细数者，少阴厥也；沉细数散者，寒热也；浮而散者为眴仆。诸浮不躁者皆在阳，则为热；其有躁者在手。诸细而沉者皆在阴，则为骨痛；其有静者在足。数动一代者，病在阳之脉也，泄及便脓血。诸过者，切之，涩者阳气有余也，滑者阴气有余也。阳气有余，为身热、无汗；阴气有余，为多汗、身寒；阴阳有余，则无汗而寒。推而外之，内而不外，有心腹积也。推而内之，外而不内，身有热也。推而上之，上而不下，腰足清也。推而下之，下而不上，头项痛也。按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也。
【提要】提出了几种相类似的脉象，如“来疾去徐”与“来徐去疾”相类似，“脉俱沉细数”与“沉细数散”相类似，“浮不躁”与“其有躁”相类似等。这些比较类似的脉象与“证”的关系要结合临床表现来进行分析。
【讲解】脉来“粗大者”是浮取而现洪之脉象，即浮洪脉，往往是“阴不足阳有余”的表现，属里热证，故曰“为热中也”。如“白虎汤证”会出现这种脉象，症见脉洪大、汗大出、大渴，往往是阴不足的表现，其“渴”的病机即大热伤阴，津液被邪热所耗。当然，白虎汤证不都有阴不足，要看在哪个阶段，病的初期不一定有阴不足。
脉象“来疾去徐”，“来”“去”是指脉之起伏，“来疾”即带有数、躁之象，“去徐”是指脉去时指下还隐隐地有点感觉，不是搏一下就消失了。这种脉象主“上实下虚”证，其病机是热气向上冲逆，脉象因上冲时比较快，回落时因下虚而缓。这种脉象常见于“厥巅疾”，“厥”指厥逆，热气上冲，症见头痛、头晕等。
脉象“来徐去疾”，这是和上面相反的脉象，这种脉象主“上虚下实”证，“上虚”是阳气不足于上，“下实”是邪气充实于里。上虚下实证可症见“恶风”，即表虚，阳气不足于上、不足于外的缘故。这种表现不仅见于一般外感，也可见于一些很严重的疾病，如“中恶风者”，如前面讲到的疠风、麻风等，均被称作“恶风”，这是由一种特殊病因引起的传染性疾病。其病机是由于表先虚，阳气不足于卫外，“恶风”之邪气从阳经而入。同见“恶风”，而病情轻重不同，前者是一般性的良性疾病，而后者是特殊性的恶性疾病。病情虽然有轻重、良恶的分别，而其感受病邪都是从“阳气受也”，三阳经主表嘛。
再看“脉沉细”的鉴别。“脉俱沉细数”是少阴肾病的脉象，“沉细”兼“数”，是阴中有火之象，病位在少阴肾，病性属少阴火动，病机是“少阴厥也”，少阴相火厥逆于内。若脉“沉细数散”，即脉“沉细”中现“数散”，“散”脉比“细”脉的脉体要宽大得多。“散”音读作去声，“散”有脉象浮游不定的意思，这种脉象属阴，主阴精失固之证，病机为阴不固守于内，阳即随之散于外；临床会出现“寒热”，即时而寒时而热的表现，阳入之于阴即为“寒”，阳出之于阴即为“热”，这是少阴经阴阳两虚的现象，阴不固、阳不强。如《伤寒论》少阴病的寒化证和热化证，就有这样的表现。这是脉“沉细数”与“沉细数散”主病的区别，一个是阴火内动之象，一个是阴阳两虚不固之象。“散”脉还有“沉”与“浮”的区别，脉“浮而散”者，是阴不足而阳气浮于外的表现，即阴不能涵阳，临床可表现为“眴仆”。“眴”是目眩眼花，或眼前一片漆黑；“眴仆”即昏厥，这种昏厥休息一会儿便可以缓解，是一过性的，临床上一过性的或暴发性的脑缺血会出现这种情况。
“浮脉”要区分“躁”与“不躁”，“躁”脉是急躁、不安静、不稳定的一种脉象表现。若脉“浮不躁”，多见于阳经的病，如阳经受风热邪气之扰；若脉浮而“有躁”，往往是手三阳经受邪，故曰“其有躁者在手”。当然，这也不是绝对的，这里表达的是“上以候上”的意思。
脉“细而沉”反映的是少阴经病变，少阴经肾主骨，所以临床可见“骨痛”。细沉的脉象要区分“静”之与否，“静”与“躁”相对，是说脉象比较稳定、沉实。脉象细沉而静，往往是足三阴经受邪，故曰“其有静者在足”，这与前“在手”相对，脉沉而实说明邪在里、在下，这里有“下以候下”的意思。
脉“数动一代”，“数”是脉快，“代”是脉有间歇，“动”是脉短，这种脉表现为脉搏在极快中出现偶尔的间歇。这种脉象是“病在阳之脉也”，即火热之阳邪伤及阴血的证候，临床上可见腹泻，甚则“便脓血”，其病机是阳热之邪损伤经脉，伤及精血。
“诸过者切之，涩者阳气有余也，滑者阴气有余也。”“过”这里泛指各种病证，一切病脉在指下都会表现出来，在阴、在阳、在表、在里、在脏、在腑、为寒、为热、为虚、为实，脉搏必然有所反映。若脉在指下现“涩”，是“阳气有余”，阳有余就阴不足，即阳热邪气伤了阴血，故脉会现“涩”。脉来“滑者”，是阴邪之气的现象，如饮邪、痰邪、水湿邪气，都是阴邪。换句话说，涩脉主虚，滑脉主实。
从阴阳两方面的病机来分析，“阳气有余”者，多表现为“身热、无汗”，这是热邪伤阴之故。“阴气有余”者，多表现为“多汗、身寒”，这是阳不足不能固其表而实于内的缘故。“阴阳有余”者，不管是阴有余还是阳有余，都会出现“无汗而寒”的表现，但病机完全不同。阳有余之无汗而寒，这是表实证，可用“麻黄汤”治疗；阴有余之无汗而寒，是阴寒邪气积于表。总之，阴阳有余、不足都要分析邪与正的情况，这段文献是说脉证在临床上是非常复杂的，需要细细推敲。
如何推敲？文献最后说：“推而外之，内而不外，有心腹积也。推而内之，外而不内，身有热也。推而上之，上而不下，腰足清也。推而下之，下而不上，头项痛也。按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也。”这里的“推”字，是推求、分辨的意思。这句话的意思是说，要把脉、症结合起来进行分析。如“推而外之”时，实际可能是“内而不外”证，如心腹有积；“推而内之”时，实际可能是“外而不内”证，如外感之“身有热”等等。以下也是这个意思，总之要具体情况具体分析。
此句在《甲乙经》中作“推而上之，下而不上”“推而下之，上而不下”，我看《甲乙经》更有道理些。“推而上之，下而不上”，意思是从病的症状、脉象看，像是上焦的病，实际是下焦的病，所以才会“腰足清”；“推而下之，上而不下”，从病人的脉象、症状来看，像是下焦的病，实际病变在上焦而不在下焦，所以会“头项痛”。《甲乙经》中把这两句话调整了一下，文意表达就准确多了，与前面“推而外之，内而不外”句式也一致了。否则“推而上之，上而不下”，为什么会“腰足清”？“推而下之，下而不上”，为什么会“头项痛”呢？当然，这句话也没有什么实际的意义，意思是告诉我们，临床上所遇到的病往往都不是单纯的，辨证时总要从多方面进行考虑，在上、在下、在表、在里，总是要把脉、症的依据找出来，然后作出最终的判断。
举个例子，“按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也”，脉沉到“按之至骨”的程度，这是“脉气少”的脉象，即气血衰微、阴阳两虚，尤以阳气虚为主，结合“腰脊痛”的表现，便可诊断为“身有痹也”。
以上是《脉要精微》最后一节的内容，中心的思想是说在临床上要把脉症结合起来进行综合的比较分析，才能逐渐掌握辨证的精髓。整篇文章讨论了诊断方面的若干问题，这些问题都是应该深刻理解和研究的问题，因此这篇文章很有实际意义。
答 疑
问：为什么说“征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也。”
这是关系到辨色、辨脉的诊断学问题。新病、久病都有脉色的变化，但程度不同。“新病”是不是就一点也不影响“色”呢？也不一定，昨天气色还很好，今天感冒了，气色马上就不好了，这是常有的现象。不用说感冒，就是一个晚上没有睡好觉，第二天气色也会有变化。所以对“征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也”这两句话不能机械地去理解，认为凡是“久病”不影响脉只影响色，“新病”只影响脉不影响“色”，文献不是这个意思。这里的意思是，“久病”之人，可能脉象尚好，而气色变化很大，这都是比较而言、相对而言的。一个久病的人，如果脉象还可以，就否定或忽略“久病”的存在，是不可以这样诊断的，还要看“色”的情况。这是文献的原意。
问：“涩者阳气有余也，滑者阴气有余也。”这句话是不是矛盾的？
我看并不矛盾。阳气有余一般见脉滑或脉数，为什么涩脉还会“阳气有余”呢？阳有余的人一般都阴血少，阳热耗阴血嘛，阳热把阴血耗散了，血少了，所以脉可见涩。脉涩是血少之脉，对这句话的理解要补充进这个意思，即阳有余而血少者可见涩脉。有余之阳不是正常之阳，有余之阳属于邪气，邪气就会耗伤阴血，阴血一耗伤就会出现涩脉。
“滑者阴气有余”，为什么呢？阴有余是因为阳不足，阴有余就是血盛，阴寒气盛，阴盛就会现滑脉，正因为阴有余所以会“多汗身寒”，正因为阳有余耗伤了阴血所以会“身热无汗”，下面的文字不是有解释嘛，与后面两句结合起来就好理解了。
问：心脉搏坚而长、肝脉搏坚而长、脾脉搏坚而长、心脉耎而散、肝脉耎而散、脾脉耎而散，何以区别心脉、肝脉、脾脉？
这要由寸口脉部位来区分，心、肺在“寸”，肝、脾在“关”，肾、命在“尺”。《脉要精微》中提到脉诊部位与现在应用的部位不一样，现在诊脉部位是依照《难经》提法为标准的。