至真要大论篇第七十四

（此篇讲解内容据录音资料整理，《黄帝内经章句索引》作参考）

篇解： 所谓“真要”就是“精要”的意思，略谓全篇的内容极为精要，与《素问·天元纪大论》所谓“谨奉天道，请言真要”之意同；《素问·上古天真论》的“真”也是“精”的意思，“精”即经典、精华的意思，是在强调文献内容的重要性。此篇文献，首先从人与自然的关系切入开始讨论，从宏观的角度阐明了天、地、人、物之间的气化问题。其次极为详尽地分析了天、泉、胜、负诸变化的证治，其中主要内容涉及六个方面，包括天地之位、胜负之机、内伤外感、五味补泻、治有标本、五味先后。次之又提出病机十九条来，并将五味阴阳之用、有毒无毒之辨、方剂大小之制、逆之从之之理、寒之热之之义等，贯通于其间。总而言之，辨证不外乎内外之虚实，论治不外乎五味之补泻，是一篇至精且要的宏文巨作。全篇可分作五章。

【讲解】这篇文献在《内经》中的确占有很重要的位置，其中讨论了“辨证论治”这一重要的命题，并作了较全面的叙述。周学海很欣赏这篇文献，他说愿意把这篇文章抄一万本、念一万遍，直念到口角流沬，写到手起老茧。同志们，你们有没有这种精神？如果有，那是中医的希望所在。故去的老先生们把这篇文献重视到这个程度，是因为他们的确是学有心得、用有体会，如果没有心得、体会就不会激发出这种精神来。其实，只要我们理解深入了，基本要点掌握了，倒不一定要口角流沬、手起硬胝这么辛苦。

文章中涉及了大量的五运六气的内容，所涉的这些内容也是为讲解辨证论治的方法及精髓。有人因为排斥运气学说，主张把这篇文献废弃，但又碍于文献中辨证论治的内容不得不存留。此篇文献对辨证论治的讨论，是从人与自然的关系谈起的，这是文献牵涉五运六气主题的原因，因而“运气”说是此篇文献的主导思想，认为辨证论治首先要解决是自然与人的关系、人与气运变化的关系等的认识问题，这是此篇文献很重要的学术思想。不管有没有运气学说的内容，《至真要大论》都是一篇重要的文献。“五运六气”是古人认识自然界气候变化规律的学说，尽管不能与现在的自然科学相提并论，但这个学说认为在大自然当中的人，其生理、病理都要受到自然因素的影响，这一认识还是符合自然科学认识的。最近，我们请中央天文台的同志给大家作了两次报告，他们也没有全部否定中医学的运气学说，即使是从现代科学的角度也还不能全部否定这个学说。我国的天文学、气象学、历法学都发展得很早，远古之人全靠观察和实践，逐渐寻找到自然界运动的规律。我国是农业大国，什么时候该耕耘？什么时候该种植？什么时候该收割？这是非掌握不可的经验和知识。现在虽然使用公元纪年法，但二十四节气表仍然是农民的看家法宝，因此他们深切体会到，“节气”的规律对农业生产有着太直接、太重要的关系了。

这篇文献的内容极其丰富，其主导思想是通过五运六气的讨论来强调辨证论治的学术观点，比较充分地反映了中医学的主要特点，故名曰“至真要大论”。全篇主要的精神有两点，即辨证和论治，辨证不外乎内外虚实，论治不外乎气味补泻。其中涉及“五运六气”的内容，因时间关系不可能全面介绍，文献中牵涉到的就讲一讲，没有牵涉到的就不讨论了，如果一点不讲，文献的内容就难以理解。

第一章　万物之气化关系

【原文】“黄帝问曰：五气交合”至“流散无穷，此之谓也”。

【提要】主要讲天、地、人、物等自然界存在事物的气化关系，这是辨证论治理论之所本。此章可分成三节。

【讲解】什么叫“气化”？古人认为“气”是物质体，所见之物质是由“气”构成的，看不见的物质也是由“气”构成的。也就是说“气”看得见或看不见，这个物质都是客观存在的。“气”是运动和变化的，无穷运动、变化的“气”，就叫做“气化”。在人类的视觉中，宇宙间看起来是空空洞洞的，实际都充满了“气”的物质，“气”是很细微的物质体，这些物质体在有规律地运动、变化。本篇文献首先讨论了天、地、人、物的气化关系，通过对天、地、人、物气化的发挥，引申出辨证论治中的根本问题，其目的是要求医者要具备这样的宇宙观和认识论，由此可见辨证论治的理论体系是建立在人和自然统一的关系上的。

第一节　气与运及病生之绪

【原文】黄帝问曰：五气交合，盈虚更作，余知之矣。六气分治，司天地者，其至何如？岐伯再拜对曰：明乎哉问也！天地之大纪，人神之通应也。帝曰：愿闻上合昭昭下合冥冥，奈何？岐伯曰：此道之所主，工之所疑也。帝曰：愿闻其道也。岐伯曰：厥阴司天，其化以风；少阴司天，其化以热；太阴司天，其化以湿；少阳司天，其化以火；阳明司天，其化以燥；太阳司天，其化以寒。以所临脏位，命其病者也。帝曰：地化奈何？岐伯曰：司天同候，间气皆然。帝曰：间气何谓？岐伯曰：司左右者，是谓间气也。帝曰：何以异之？岐伯曰：主岁者纪岁，间气者纪步也。帝曰：善。岁主奈何？岐伯曰：厥阴司天为风化，在泉为酸化，司气为苍化，间气为动化；少阴司天为热化，在泉为苦化，不司气化，居气为灼化；太阴司天为湿化，在泉为甘化，司气为黅化，间气为柔化；少阳司天为火化，在泉为苦化，司气为丹化，间气为明化；阳明司天为燥化，在泉为辛化，司气为素化，间气为清化；太阳司天为寒化，在泉为咸化，司气为玄化，间气为藏化。故治病者，必明六化分治，五味五色所生，五脏所宜，乃可以言盈虚病生之绪也。

【提要】明天化、地化是诸多病变之所在，略及五味以言治。

【讲解】此节是全篇的概述，涉及五运六气的内容，意思是如何运用运气学说的理论知识于辨证论治。

问曰：“五气交合，盈虚更作，余知之矣。六气分治，司天地者，其至何如？”所谓“五气”是指“五运”，即用五行学说来阐述一年四时的基本特征；“交合”是“配合”之意；“五气交合”，是指五运和六气的交合。“运”与“气”相互作用的关系就是“交合”的基本概念，在《素问》的“天元纪大论”“五运行大论”“六微旨大论”“气交变大论”“五常政大论”“六元正纪大论”等六篇文献中已有介绍。运、气的关系表现为“盈虚更作”，“盈”是太过，“虚”是不及，五运、六气都有太过、不及的两个方面；“更作”是相互影响的、反复发生的意思，这是因为五运、六气都有阴阳属性，阳为太过，阴为不及。六气司天、六气司地（即“在泉”）的具体表现是怎样的呢？“至”是主持、管理的意思，如厥阴风木司天即为厥阴风木之气至，阳明燥金司天即为阳明燥金之气至。

所提出的这个问题可不是个小问题，是关乎天地的“大纪”，故曰“天地之大纪，人神之通应也”。这里的“天地”是指司天、在泉而言，六气司天、在泉，关系到一年气候变化的大规律，故曰“大纪”。这里略解释一下，每一气的司天、在泉要主管一年，司天之气管上半年，在泉之气管下半年，一年的气候变化基本是司天、在泉之气所决定的，故曰“天地之大纪”。“神”是指事物变化无穷之“神明”，指左右自然界变化的未知领域，也可以理解为泛指六气的变化。司天之气、在泉之气的变化与人类是相通的，人存在于自然界，生理、病理都与六气的变化密切相关，就看人能不能够适应，适应者健不适者病，这是“人神之通应”的基本精神。

问曰：“愿闻上合昭昭，下合冥冥奈何？”上合、下合是指司天、在泉而言，人神通应，上合于天下合于地嘛。“昭昭”是“明明白白”之意，是说天上的日、月、星、辰、风、云、雷、雨等种种的现象和变化，在一日昼夜间或一年四季时，都在变化，这些变化都是清清楚楚的。“冥冥”是指自然界潜移默化的物质变化，如春天来了，不见其所养而物自长，冬天到了，不见其所藏而物自亡，这就叫“冥冥”；尽管人眼看不见细微的变化，而自然界的万物时时刻刻在不停地变化着。上合司天、下合司地（在泉）的变化是怎样发生的呢？答曰：“此道之所主（编者按：任老读作‘生’），工之所疑也。”上合昭昭、下合冥冥之理，这当中都是有规律的，故曰“此道之所生”，其道在天地上下之间也。“工”是指人，“疑”是不清楚、疑惑之意，是说人对大自然运动规律的认识是很有限的，绝大部分的规律都还没有被认识。

问曰：“愿闻其道也。”究竟司天、在泉的规律是怎样的呢？先看看六气司天是怎么回事。什么是“六气”？古人用十二地支来代表六气运行的符号。子、午，为少阴君火之气的符号；丑、未，为太阴湿土之气的符号；寅、申，为少阳相火之气的符号；卯、酉，为阳明燥金之气的符号；辰、戌，为太阳寒水之气的符号；巳、亥，为厥阴风木之气的符号。在《素问·六节藏象论》中提到过“六六之节”，这也是其内容之一。为什么要这样搭配呢？王冰有个“对化”说，可参见图2（六气正对化说图解）。今天暂不讲解，大家知道用十二地支配成六对符号来表示六气这种方法就行了。例如，今年是“戊午”年，“戊”是天干符号，“午”是地支符号，若从六气来看，逢“子”逢“午”都是少阴君火司天。

图2 六气正对化说图解

六气在一年中是分成六步来运行的，六气中有主气、客气的区分，“主气”包括少阴君火、太阴湿土、少阳相火、阳明燥金、太阳寒水、厥阴风木，此六气分主于一年四季之中，可参见图3（六气主时节气图解）。其规律是：“初之气”是厥阴风木；“二之气”是少阴君火；“三之气”是少阳相火；“四之气”是太阴湿土；“五之气”是阳明燥金；“六之气”是太阳寒水。这是相对固定不变的秩序，故称作“主气”，主气的秩序符合五行相生的关系，即“木生火，火生土，土生金，金生水，水生木”。

图3　六气主时节气图解

这六步之气在一年中如何分主春夏秋冬四时呢？每一年的六气分布都是从头一年的“大寒”开始计算，若计算今年的六气分布，要从去年的大寒节气开始计算，若计算明年的六气分布，要从今年的大寒节气开始计算。“初之气”分布于“大寒”到“春分”这个阶段，即农历的十二月中到第二年的二月中，“大寒”一般都是在农历十二月的十四、十五日左右，这个阶段是厥阴风木主气。“二之气”分布于“春分”到“小满”这个阶段，即从农历二月中到四月中，这个阶段是少阴君火主气。“三之气”分布于“小满”到“大暑”这个阶段，即从农历四月中到六月中，这个阶段是少阳相火主气。“火”气有君、相之分，“君火”在前，“相火”在后，所以“君火”是二之气，“相火”是三之气，这也是不能改变的推算规则。“四之气”分布于“大暑”到“秋分”这个阶段，即从农历的六月中到八月中，这个阶段是太阴湿土主气。“五之气”分布于“秋分”到“小雪”，这个阶段，即从农历八月中到十月中，这个阶段属阳明燥金主气。“六之气”分布于“小雪”到“大寒”这个阶段，即从农历十月中到十二月中，这个阶段是太阳寒水主气。一年六气的分布最终交会于“大寒”，一年的周期结束。这就是六气分主于一年之气的计算方法，每一步是六十天多一点，不到六十一天，确切的是60天零87.5刻。“主气”计算方法年年如此，亘古不变，之所以称为“主气”，意思是居于主位而不动。古人将1天按100刻计时，用今天钟表的24小时来换算，1天只有96刻，还剩下4刻，因此古人1刻钟比现行的1刻钟略长一点，1天要长出4刻的时间。

上面讲的是六气中的“主气”，均匀地分主于24个节气，每年总是在“大寒”交汇，年年如此没有改变。什么是“客气”呢？客气与主气相反，是不固定的。岐伯说：“厥阴司天，其化以风；少阴司天，其化以热；太阴司天，其化以湿；少阳司天，其化以火；阳明司天，其化以燥；太阳司天，其化以寒。”“司天”就是指“客气”主事而言。客气包括司天之气、在泉之气，也分作六步运动。可参见图4（司天在泉左右间气图解）。

图4　司天在泉左右间气图解

图4中间这个“圈”是周围六个圈的图例，看懂中间这个圈，周围这六个圈的内容就容易懂了。客气也分六步计算，所以图例中间写有“六步”字样。“司天”在上，“在泉”在下。司天、在泉之气总是相对的：如司天是三之气，在泉就是六之气，初之气是在在泉的左方称“左间”，二之气在司天的右方称“右间”，三之气是司天本身，四之气在司天的左方称“左间”，五之气在在泉的右方称“右间”，六之气是在泉本身。因此这张图被称作“司天在泉左右间气图”，又作“司天在泉四间气图”。“司天”在上，有两个“间气”，“在泉”在下，也有两个“间气”。

“客气”的计算方法总是从在泉的左间开始计算，也分作六步，这与“主气”的算法大不一样。其秩序是先三阴后三阳，如“初之气”是厥阴风木，“二之气”是少阴君火，“三之气”是太阴湿土，“四之气”是少阳相火，“五之气”是阳明燥金，“六之气”是太阳寒水。三阴三阳都是按照一、二、三的顺序，即厥阴是一阴，少阴是二阴，太阴是三阴，少阳是一阳，阳明是二阳，太阳是三阳。这就是客气循环的规律。在每一年中，客气的司天、在泉、左右间气等，都是互为对应的。“司天”与“在泉”相对，在上的“左间气”与在下的“右间气”相对，在上的“右间气”与在下的“左间气”相对。从图4可以看出，“司天”之前的第二位，就是“在泉”的“左间气”，每年的“客气”都从这里开始计算。其顺序是：初之气（在泉的左间）、二之气（司天的右间）、三之气（司天本身）、四之气（司天的左间）、五之气（在泉的右间）、六之气（在泉本身）。而每一步仍然是60天又87.5刻，客气每一步的时间与主气是一样的。这是计算客气的基本方法。

举例，比如今年是“戊午”年，前面讲了，逢子、逢午都是少阴君火司天之年（对化理论），那么今年就是“午火”年。从图4中可以看出，午火年的客气分布是“少阴君火司天、阳明燥金在泉”。所谓的“少阴司天阳明在泉”，是从甲子年号的地支上计算的，不能从天干上计算，如今年“戊午”年，不能从“戊”字上计算，要依据“午”字来计算，这是客气计算的一些特点。其计算方法是：第一步从“大寒”开始（在泉的左间）是太阳寒水之气；第二步是厥阴风木之气；第三步是少阴君火之气；第四步是太阴湿土之气；第五步是少阳相火之气；第六步是在阳明燥金之气。司天之气主管上半年的六个月，在泉之气主管下半年的六个月。比如今年的主气是君火司天之年，上半年与客气的少阴君火司天之气相重合（气候特征一样），但在下半年会被客气的在泉阳明燥金之气影响。

“主气”与“客气”的关系是怎样的呢？这涉及“客主加临”的概念。前面讲了，主气以木、火、土、金、水的秩序编排，初之气厥阴风木，二之气少阴君火，三之气少阳相火，四之气太阴湿土，五之气阳明燥金，六之气太阳寒水，每年如此，亘古不变。现在要把客气的司天、在泉、左右间气叠加到主气上去，看它们会有怎样的关系。可以参见图5（六气客主加临图解）。

图5　六气客主加临图解

以今年“戊午”年为例：第一步，主客关系是水与木，主气是厥阴风木，客气是太阳寒水；第二步，主客关系是木与火，主气是少阴君火，客气是厥阴风木；第三步，主客关系是少阴君火合少阳相火，主气是少阳相火，客气是少阴君火；第四步，主客关系均为太阴湿土，主气是太阴湿土，客气也是太阴湿土；第五步，主客关系是火与金，主气是阳明燥金，客气是少阳相火；第六步，主客关系是金与水，主气是太阳寒水，客气是阳明燥金。从所发生的关系来分析，若为“相生”关系那就比较好，若为“相克”关系就可能有问题。

明年是“己未”年，那就要依据“未”来计算，今年是“火”司天“金”在泉，明年就是“土”司天“水”在泉。由于客气每年都是变化的，因此主客的关系每年一定是变化的。总之变与不变的规律充满于大自然之中。

有了这些基本知识，“岐伯曰：厥阴司天，其化以风；少阴司天，其化以热；太阴司天，其化以湿；少阳司天，其化以火；阳明司天，其化以燥；太阳司天，其化以寒”，对这些话就比较好理解了。“厥阴司天”，从图5上可以看出，逢“巳”逢“亥”年客气是厥阴司天；“其化以风”，厥阴之气属风木嘛。以此类推，少阴之气是君火，所以“其化以热”；太阴之气是湿土，所以“其化以湿”；少阳之气是相火，所以“其化以火”；阳明之气是燥金，所以“其化以燥”；太阳之气是寒水，所以“其化以寒”。这个“化”是指六气的性质而言。

岐伯曰：“以所临脏位，命其病者也。”把运气的知识运用到对人体生理、病理的解释，这是“临脏位”的意思，例如“厥阴”临肝位，“少阴”临心位，“太阴”临脾位等。如此才能“命其病者也”，如今年是少阴司天，君火旺，会不会或是不是心火内盛？即用三阴三阳六经合风湿火热燥寒六气，来归纳病变的规律，这就是“命其病者”的意思。“临脏位”讨论的是生理问题，“命其病”讨论的是病理问题，因此只有“临脏位”才能“命其病”。

问曰：“地化奈何？”“地化”是指“在泉”而言。为什么又不用“司地”而要用“在泉”一词呢？关于这一点古人还是有点道理的。他们认为“地”存在于太虚之中，“太虚”即宇宙，从宇宙的角度看，“地”是在空中悬着的，古人没有提到“地”是什么形状，但是他们知道“地”是在辽阔的太空之中悬浮着的，“六气”围绕着整个地表上下运行，为了有别于“司天”的状况，所以不叫“司地”而是叫“在泉”，“泉”是居于地之下的。这里是问在泉之气如何认识呢？“司天同候，间气皆然”，在泉与司天的内容是一样的，也分厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳等六气，所代表的大气特征也一样，如厥阴其化以风，少阴其化以热等等。不仅在泉之气与司天之气的特征是一样的，即天之左右、泉之左右的四个间气，其特征也一样的，故曰“间气皆然”，仍然是厥阴其化以风，太阴其化以湿等等。懂得了“司天”之气的气候变化，就懂得了“在泉”之气的气候变化，也就懂得了“间气”的气候变化。所谓“间”是指在天地之间，或曰在司天、在泉之间。

问曰：“间气何谓？”“岐伯曰：司左右者，是谓间气也。”所谓“左右”，是指在司天的左间、右间，或者在泉的左间、右间，这些都是“间气”。

问曰：“何以异之？”六气皆然，怎样区别司天之气、在泉之气、左右间气呢？岐伯曰：“主岁者纪岁，间气者纪步也。”“主岁”是指司天之气、在泉之气而言，“司天”主上半年，“在泉”主下半年，司天、在泉主管一年的气候变化，故曰“纪岁”。“间气”不主岁，只管一年中的某个阶段，故曰“纪步”，一步也是60天又87.5刻。这就是司天、在泉、间气的区别，也是“客气”大不同于“主气”的地方。

问曰：“岁主奈何？”六气主岁的情况具体是怎样的呢？“厥阴司天为风化，在泉为酸化，司气为苍化，间气为动化。”因为司天、在泉、间气穿插于每一时段（每一步）中，于是客气的每一步都有这样三化。厥阴的三化是：司天为“风化”，在泉为“酸化”，间气为“动化”。意思是说，厥阴之气属风木，厥阴司天其化以“风”，厥阴在泉其化以“酸”，厥阴间气其化为“动”。风、酸、动都是厥阴风木的特性所在，或曰本质特征所在。“司气为苍化”不是“六气”的内容，而是“五运”的内容，是指年运是“厥阴风木”之年，“苍”是风木之色，厥阴主风、主酸、主动，其色主苍。所以这里所谓“四化”，是从运、气的总体上讲的，从“客气”来讲只有三化。

涉及“五运”，就介绍一下有关的内容，可参见图6（五运主运图解）。前面讲的主气、客气都是以“地支”为符号来表达的，而五运与地支毫无关系，是以“天干”为符号来表达的，即甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。推算五运的基本规律是：甲、己属土运；乙、庚属金运；丙、辛属水运；丁、壬属木运；戊、癸属火运。不难看出，五运是把十天干配成五对来表达的，一般称作甲己化土、乙庚化金、丙辛化水、丁壬化木、戊癸化火。而且还有阴干、阳干之别，甲、乙、丙、丁、戊属阳干，己、庚、辛、壬、癸属阴干，阳干主“太过”，阴干主“不及”。如今年是“戊午”年，年运属火，戊癸化火嘛，而且是“阳火”，同时又逢客气是少阴君火司天，两“火”相遇天气肯定会很热，今年有段时间就相当热，南方中暑死了不少人，福建、上海、广州有半个月够紧张的，这就是火气太过。

图6　五运主运图解

五运也分主、客，有主运、客运之别，主运与客运如何推算？可参见图6（五运主运图解）。主运是以木、火、土、金、水的秩序排列的，是依据五行相生的秩序，木生火，火生土，土生金，金生水，分主于一年中的五个季节。第一步，“运”也是从大寒时节开始计算，具体要看是在大寒时节的哪一天哪个时刻交会，就从交会的那个时刻起开始计算木运；第二步，在春分后的第十三天起计算火运，木生火嘛；第三步，从芒种后的第十天起计算土运；第四步，从处暑后的第七天起计算金运；第五步，从立冬后的第四天起计算水运。年年如此，计算方法不变，这叫“主运”。主运的每一步是73天零5刻，比六气的每一步时间要长一些。

“客运”是以每年的“中运”为“初运”开始计算，所谓“中运”就是统管这一年的运，比如今年是“戊午”年，就从“戊”开始计算，明年是“己未”年就从“己”开始计算。所谓“中”，是“运”位于司天、在泉之中的意思，所以统管一年的运都称为“中运”。客运就是从“中运”起算，所以客运是变化的，主运年年是从“木运”开始，不随天干甲子的变化而变化，这是主运、客运的不同点。但客运、主运的秩序都是依照五行相生的秩序，均分五步计算，这是它们相同之处。因此前面所谓“司气为苍化”，是指五运而言。

“少阴司天为热化，在泉为苦化，不司气化，居气为灼化。”少阴司天，就为“热化”，今年就是这种情况，逢午年嘛；少阴在泉，即为“苦化”，“苦”是“火”之味，“苦化”是“热化”的另一种形式；“不司气化”这是指五运，不是指的六气，如何理解“不司气化”？这个问题出在君火的概念上，认为少阴君火可以主管所有的“运”，用通俗的话来说，不是说不管，而是统统都管，所谓“不司”就是“都司”的意思，这也是对君火的一种解释。“居气为灼化”，“居气”是指“间气”，不称“间”而叫做“居”，也是因为是君火缘故，“君”与众不同嘛。热、苦、灼都是“火”的特征，即少阴之气主火热。

以此类推，以下“司气为黅化”“司气为丹化”“司气为素化”“司气为玄化”都是指五运而言。“黅”为黄色，是土之色；“丹”为红色，是火之色；“素”是白色，是金之色；“玄”是黑色，是水之色。以上六气中的“司气”者都是指五运之气，不是讲六气，两者不能混淆起来。但是其中每气的意义没有什么不同，木、土、火、金、水，无论在五运中还是在六气中，意义都是一致的。如水主寒，五运的水主寒，六气的水还是主寒；木主风，五运的木主风，六气的木还是主风。再比如“在泉”都用“味”来解释，“司天”都用“气”来解释，这是因为阴阳属性的关系，但是性质还是一样的。如太阳之气，司天寒化，在泉咸化，间气藏化，“寒”是水之气，“咸”是水之味，“藏”是水之用，气为阳，味为阴，区别是有的，但本质还是水的性质。

最后一句是总结前面的内容，前面先讲主气司天，后面讲客气司天、在泉、左右间气，还兼讲五运，把这些问题交代清楚了，最后还是归结到辨证论治上来。文曰：“故治病者，必明六化分治。”“六化”是指六气之化，“分治”是指六气分别所主，如木主风、主动，水主寒、主藏等。“五味五色所生，五脏所宜”，用五运来分辨五味、五色，如木味酸，色青，木主肝脏等，这些属性及其关系要掌握。六气分治和五运味、色、脏的关系都掌握了，“乃可以言盈虚病生之绪也”，“盈虚”即“虚实”之意，“盈”是太过，“虚”是不及，五运有太过、不及，六气也有太过、不及，总是要从太过、不及来分辨虚实。例如今年火运太过，那么疾病的发生与火运太过会有一定的关系。“之绪”的意思是说，面对复杂的疾病，要运用运气的理论知识捋出头绪来。从五运六气来讲，主气、客气、主运、客运等，这些都是“绪”，而五脏六腑要与运气之绪发生联系，这也是“绪”，如此来研究疾病，分辨病之虚实。

第二节　天地合气物化其中

【原文】帝曰：厥阴在泉而酸化，先余知之矣。风化之行也何如？岐伯曰：风行于地，所谓本也，余气同法。本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。此之谓也。帝曰：其主病何如？岐伯曰：司岁备物，则无遗主矣。帝曰：先岁物何也？岐伯曰：天地之专精也。帝曰：司气者何如？岐伯曰：司气者主岁同，然有余不足也。帝曰：非司岁物何谓也？岐伯曰：散也，故质同而异等也，气味有薄厚，性用有躁静，治保有多少，力化有浅深，此之谓也。帝曰：岁主藏害何谓？岐伯曰：以所不胜命之，则其要也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：上淫于下，所胜平之，外淫于内，所胜治之。帝曰：善。平气何如？岐伯曰：谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。

【提要】言天地合气，物化其中，故物化之气味，足以调治内外淫胜的病变。

【讲解】在大自然中，万物随着天地气化而变化，天地气化物在其中，因此物之气味所偏，可以用来纠正风寒暑湿燥火六气之所偏，这是中医药治病的基本原理。我的体会是：天地之合气，物化在其中，要掌握不同的物化规律来辨证论治。

问曰：若是厥阴风木在泉，即下半年风木之气盛，某些植物、药物受到风气的影响而变为“酸”味，故曰“厥阴在泉而酸化”；“先余知之也”，这个道理通过前面的解释已经懂得了；“风化之行也何如？”具体会有些什么表现呢？

以“厥阴”为例子来说明。所谓“风行于地”就是说风气在泉，“于地”是“在泉”之意，即风气盛行于下半年；下半年所有事物发生以“风”为其特征，故曰“所谓本也”。六经与六气的关系是标本关系，六气为“本”六经为“标”，这是中医学的基本概念，在天之六气是万物之本，就人体而言，不管是生理还是病理，都要源于这个“本”，而“本”源于当时的主气。厥阴如此，少阴、太阴、太阳、少阳、阳明等都如此，故曰“余气同法”。如太阴在泉，湿行于地，“湿”即所谓“本”也，其余几气可以类推。

“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也。”“本乎天者”，是指司天而言，司天之气主上半年；“本乎地者”，是指在泉而言，在泉之气主下半年。“天地合气，六节分而万物化生矣。”司天在上，在泉在下，天气要下降，地气要上升，上下相互交合，故曰“天地合气”。《素问·六微旨大论》篇说“人之居也”，人之居也就是物之居也，万物居于天上地下之间；“六节分而万物化生矣”，“六节”是指六气而言，万物由此而变化，抽象一点说是春生、夏长、秋收、冬藏，具体一点说，是甘化、苦化、咸化、风化、湿化、燥化等等。某些事物受到主气的影响，某些事物受到客气的影响，某些事物受到主运的影响，某些事物受到客运的影响，而主气、客气、主运、客运各自的禀赋不一样。中药学的药性理论强调药物所秉之气，就是这个道理，或禀金之气，或禀水之气，或禀火之气，是药物在气交之中而化生的秉性。

“谨候气宜，无失病机，此之谓也”，是说辨证时有必要了解气运的变化规律，这样才能更准确地认识病机的本质，辨别是属火、属热、属风、属寒？再进一步分析是有余，还是不足？从而分析病机是寒证、热证、虚证、实证？

问曰：“其主病何如？”是问“五味”的主病如何，即酸化、苦化、甘化、咸化、辛化等五味之化，其各所主病是什么？

“司岁备物，则无遗主矣。”所谓“司岁”是指每年气运的运动规律，“运”有司岁之运，“气”有司岁之气，应不同气运而万物具备，这就是“司岁备物”的意思。如得风之气则酸化，得湿之气则甘化，得寒水之气则咸化，得暑热之气则苦化，得燥之气则辛化，万物之备是应司岁之气而化生的，也就是说酸、苦、甘、辛、咸五味是由五运六气所化生的，万物生长，由于五运六气的变化而有收缺的不同。天人相应，具体到人体的藏象，酸味入肝，甘味入脾，咸味入肾，苦味入心，这就与治疗联系起来了。如咸之味总是性寒者多，可用以泻热；苦之味性热者多，也可用以泻热；甘之味性温者多，可用以补虚，等等。“则无遗主矣”，总有适应病情的药物而不会有遗漏。这是说，药物的四气五味是完备的，只要能掌握其规律，无病不治也，这就是“司岁备物，则无遗主”的意思。

问曰：“先岁物何也？”万物的生长，总会有些是突出的，如今年的棉花长得特别好，或者今年小麦长得特别好，这都叫“先岁物”。即自然气候的某种状态，很适应某些作物的禀赋而长势非常好，这就叫“岁物”。如风木气盛之年，酸味之物就会长势很好，君火气盛之年，苦味之物就长得好，作为医生还要了解气运与物种的关系。下文解释“先岁物”，是“天地之专精也”，所谓“天地之专精”，是指物种所接受的司天、在泉之气与己之禀赋非常适合，所以发育得壮实、良好。这一认识对药材的种植、培育是有指导意义的，因为不同的气运会影响药植的生长发育，这也是药材有优劣好坏之分的原因。

问曰：“司气者何如？”“司气”是指上文中五运之气，即“厥阴司天为风化……司气为苍化”“少阴司天为热化……不司气化”“太阴司天为湿化……司气为黅化”“少阳司天为火化……司气为丹化”“阳明司天为燥化……司气为素化”“太阳司天为寒化……司气为玄化”等。五运所主之气怎样呢？前面讲的“天地之专精”，是指六气而言的，“天地”是指司天、在泉，所以这里又进一步问五运之司气又是怎样的？即问五运对自然界生物的影响是怎样的？其原理与主岁的司天、在泉之气是一样的，所以岐伯曰：“司气者主岁同，然有余不足也。”所谓“司气者主岁同”，如土运之年对属性为“土”的生物非常有利；但还是有阳年、阴年之别，阳年是太过之年，阴年是不足之年，如甲、己都属土，甲属阳，已属阴，甲土之年主土气太过，己土之年主土气不足，有如俗称之大年、小年。

问曰：“非司岁物何谓也？”“非司岁物”与“岁物”相对，即指与主岁之气不相适应之物种。答曰：“散也，故质同而异等也，气味有薄厚，性用有躁静，治保有多少，力化有浅深，此之谓也。”“散”即不是“专精”之品，对药物来说即指药性差一点的药物，“散”物不是“岁物”，属四个间气的物类。司天、在泉都是主岁的，一个主上半年，一个主下半年，四间气也会影响万物的生长，在其影响下其物类为非专精之物，被称作“散物”。散物也有所秉，仍具酸、苦、甘、辛、咸、寒、凉、温、热、平等气味特征，但其力较弱，“故质同而异等也”。“气味有薄厚，性用有躁静，治保有多少，力化有浅深”是对“质同而异等”的解释。即同样的气、同样的味，但有“薄厚”之分；性格就有“躁静”之别，厚者主躁，薄者主静；“治保”，“治”是“治疗”之意，“保”是“保养”之意，有些药物用于调养，有的药物用于治疗，无论调养还是治疗都有“多少”之别；其“力化”也有浅有深，“力化”是指功效而言。厚薄、躁静、多少、浅深的差别，即“异等”的具体内容。

问曰：“岁主脏害何谓？”一年中的司天、在泉之气对于人体五脏的影响是怎样的？答曰：“以所不胜命之”，意思是说其影响主要表现在“所不胜”方面。比如今年火气盛，对水虚或火旺之人就很不利，这是因为火热伤耗阴精，火热将更加助长火势；再如厥阴司天，上半年风木旺，对脾虚的人就不利，“脾”对风木来说是“所不胜”的一方，即脾虚不抵风木的克制。“则其要也”，“要”即指关键所在。“所不胜”不能片面地理解为只是“相克”的关系，如今年火旺，阴虚的人还是有“所不胜”的问题，火气越亢精气越伤嘛。总之五行生克乘侮的理论是理解运气与人体关系的关键所在。

问曰：“治之奈何？”答曰：“上淫于下，所胜平之，外淫于内，所胜治之。”“淫”是指太过为害，“上淫于下”，“上”指自然界之太过的六气，即风寒暑湿燥火之邪气，“下”指人体三阴三阳六经，在天之六气淫于人体的六经；“外”是指地气的五味，太过之五味伤及五脏，这叫“外淫于内”；无论是“上淫于下”，还是“外淫于内”，这些都以“所胜”治之。比如火气太过伤及水脏之阴精，就治之以寒，寒能胜火嘛；若湿气太过而伤及脾胃，便治之以燥，燥能胜湿嘛；因此这里的“所胜”是指五味之气而言。气运之影响于人体主要是“所不胜”的问题，就要以“所胜”来治疗，如以寒治热、以热治寒、实则泻之、虚则补之等等，这些都是“所胜”的治法。据此可知，“所不胜”是指人体的病理状况，“所胜”是指治疗的原则和方法。

问曰：“平气何如？”“平气”不是在泉之气，也不是司天之气，是指四间气而言，这和平之气对人体有没有影响呢？当然是会有影响的，只是影响不那么明显或激烈罢了。“岐伯曰：谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”，是说具体还是要看阴阳偏盛偏衰的情况，要看四间气是属少阴、属太阴、属厥阴、属阳明、属太阳、属少阳？病于人体是属阳证、属阴证、属寒证、属热证？根据具体情况进行调理，这就是辨证论治。主岁之气是如此，不主岁的间气也是如此。总之“以平为期”，“平”是“恢复”之意，病变好转、身体恢复就达到目的了。“正者正治，反者反治”，这是治疗的原则，不管是外感还是内伤，也不管寒热虚实，都要依照这个原则进行治疗。“正者”是指阴阳、寒热、虚实等病理特征鲜明者，虚则补之、实者泻之、以寒治热、以热治寒，这是“正治”之法，即所谓逆治法。“反者”与“正者”相反，虚实夹杂、真假相间者，比如有些外热实质是内寒，外热是个假象，那就要热因热用，内为实证外有虚象，虚象是假，就要实因实用，临床上虚因虚用、寒因寒用、热因热用、涩因涩用、通因通用等等，这些都叫“反治”；“反”与正治法相反，即所谓“从治法”。寒因热用、热因寒用、涩因通用、通因涩用，属正治法；热因热用、寒因寒用、涩因涩用、通因通用等是反治法。

第三节　南北政与寸口脉象

【原文】帝曰：夫子言察阴阳所在而调之，论言人迎与寸口相应，若引绳小大齐等，命曰平，阴之所在寸口何如？岐伯曰：视岁南北，可知之矣。帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：北政之岁，少阴在泉，则寸口不应；厥阴在泉，则右不应；太阴在泉，则左不应。南政之岁，少阴司天，则寸口不应；厥阴司天，则右不应；太阴司天，则左不应。诸不应者，反其诊则见矣。帝曰：尺候何如？岐伯曰：北政之岁，三阴在下，则寸不应；三阴在上，则尺不应。南政之岁，三阴在天，则寸不应；三阴在泉，则尺不应。左右同。故曰：知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。此之谓也。

【提要】从调治方法引申到切脉应象，这里所谈的“切脉”，是谈在气运中如何切诊寸口之少阴脉，而知“平脉”是辨证必备的知识。

【讲解】问曰：“夫子言察阴阳所在而调之，论言人迎与寸口相应，若引绳小大齐等，命曰平，阴之所在寸口何如？”“论言”之“论”，是指《灵枢·禁服》这篇文献，其中有这样几句话：“寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。”这里概略地叙述了《灵枢·禁服》中的这句话。“人迎”脉是颈动脉，“寸口”脉是手动脉，一个在颈部，一个在手腕部，不在一处，但两者之间的搏动是相应的，就像被同一根绳牵动一样；人迎动寸口也动，而且“小大齐等”，即人迎脉大寸口脉也大，人迎脉小寸口脉也小，如是者称作正常脉象。我想了解的是阴脉与寸口的关系是怎样的？

答曰：“视岁南北，可知之矣。”这涉及运气中“南北政”的概念，意思是要看五运六气中是“南政”主岁，还是“北政”主岁？什么叫南政、北政？黄道以南的天体叫“南政”，黄道以北的天体叫“北政”，若用图来表示，南政在上，北政在下。“黄道”是什么概念呢？古代的天文学家包括现在的天文学家还是有“黄道面”的称谓，是地球围绕太阳公转的轨道平面与天体相交的大圆。从地球的角度看，“黄道”就是太阳运行的轨迹，是以赤道为中心南北摆动的一个面，这个“面”是太阳运行周天的一个大环，被称作“黄道”，一年一个周天。

古人把天体分为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥等十二个方位，可参见图7（南北政分宫次星土图）。其中有六个方位在黄道以南，另有六个方位是在黄道以北，一年中太阳在黄道运转，经春夏秋冬四季完成一个周天，即所谓“移光定位正立而待”。“移光”是指太阳在不同位置发射出的光，一年中它是不断变化的；光移到“未”就是“未位”，光移到“申”就是“申位”，光移到“酉”就是“酉位”，这叫“定位”；人背朝北面向南，左东右西，东南西北四个方位就可确定下来，子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥的方位随之而定，这就叫“正立而待”。黄道以南为南政，黄道以北是北政，这个概念就叫“南北政”。所谓“政”是“管理”之意，上面亥、子、丑、寅、卯、辰等六个方位主事的时候就是南政，下面巳、午、未、申、酉、戌等六个方位主事的时候就是北政。

图7　南北政分宫次星土图

对“南北政”的这种解释，是我个人的一点体会。古代注家解释“南北政”有两种说法，一种认为“南政”是指甲、己两个年份，其余八年都是北政；还有一种认为戊午年是南政，除戊午年而外其余都是北政，因为戊午化火，火属南方。这两种说法颇难解释。根据《易经》所分南北来看，南、北是对待的，也不可能出现两个南政八个北政的情况。另外，如果戊癸化火是南政，那么子午的君火又该属什么政呢？所以我不能接受这两种解释。我综合《内经》中的相关内容，在1959年撰写的《五运六气》中提出了我对“南北政”的解释。我是根据这篇文献的具体内容来认识“南北政”的。这里说“视岁南北，可知之矣”，是提出南北政之年来诊断少阴脉，关于这一点我在临床上体会不多，这个问题可以当作一个研究课题来考虑，大家还可以通过临床实践来研究。

南北政与少阴脉的关系是怎样的呢？“北政”在下，所以说是“在泉”，反之“南政”在上，即为“司天”，可见“南北政”归根结底还是司天、在泉的问题。许多注家都认为是甲、己二年为南政，是从五运来讲的，这里完全没有这样的概念。“南北政”是基于天体的十二宫的认识，天体有十二个方位，几千年来天体的南北分位是科学家们共识的，这种认识不是基于五运的。就切脉而言，“尺”主司天，“寸”主在泉，凡是“北政”之年，司天之气要从尺脉脉象反映出来，在泉之气从寸脉脉象反映出来，应该有这样的规律。

“北政之岁，少阴在泉，则寸口不应。”“少阴在泉”是指逢“酉”之年，如癸酉、乙酉、丁酉、己酉、辛酉，这五年是阳明司天、少阴在泉，“酉”在北方嘛。所谓“不应”不是说少阴之脉不来，是指这一年少阴之脉极其沉细而伏，少阴之脉气极其微弱，这一点古代注家的意见是一致的。这句话的意思是，北政之岁，如逢酉年，是少阴在泉，在泉之气反映在两寸，故两寸出现沉伏而弱的脉象。

“厥阴在泉，则右不应。”“厥阴在泉”是指逢“申”之年，如壬申、甲申、丙申、戊申、庚申等，这五年是少阳司天、厥阴在泉，“申”也在北方，属北政。“则右不应”是指右寸不应。为什么是“右”呢？从六气的分布来看（可参见图3六气主时节气图解），是因为厥阴之气在少阴之气的右方。右寸不应，即右寸的脉沉细而伏。这句话的意思是，北政之岁，如逢申年，是厥阴在泉，在泉之气反映在右寸，故右寸脉象沉细而伏。

“太阴在泉，则左不应。”“太阴在泉”是指逢“戌”年，如甲戌、丙戌、戊戌、庚戌、壬戌等，这五年是太阳司天、太阴在泉。“戌”在赤道之北，属北政。“则左不应”是指左寸不应。与前同样的道理，因为太阴之气在少阴之气的左方。三阴的秩序是一厥阴、二少阴、三太阴，少阴是居两阴之间的，所以右是厥阴，左是太阴。少阴在泉则寸口不应，这个“寸口”就是指左右两个寸部，因为少阴居中嘛，而太阴、厥阴在其左右。左寸不应，即左寸的脉沉细而伏。这句话的意思是，北政之岁，如逢戌年，是太阴在泉，在泉之气反映在左寸，故左寸部脉象沉细而伏。

至此，这里所言少阴在泉、厥阴在泉、太阴在泉，主要就是指逢酉年、逢申年、逢戌年，这三个年都是在黄道之北，属于北政之年。以上是北政的十五年，下面分析南政的十五年。南北是相对的，即是相反的。北政之岁，尺脉主司天，寸脉主在泉，所说的都是三种寸脉之象。而南政之岁，寸脉主司天，尺脉主在泉，与北政相反，凡逢南政之年，那么司天之气就会影响寸脉，在泉之气影响尺脉。北政之年是从在泉之气来看，南政之年是从司天之气来看。

“南政之岁，少阴司天，则寸口不应。”“少阴司天”是指逢“子”之年，如甲子、丙子、庚子、戊子、壬子等，这五年是少阴司天、阳明在泉，“子”属南政嘛。“寸口不应”与前一样是指两个寸部的脉象，即两手的寸脉沉细而伏。

“厥阴司天，则右不应。”“厥阴司天”是指逢“亥”之年，如乙亥、丁亥、己亥、辛亥、癸亥等，这五年是厥阴司天，“亥”亦属南政。“则右不应”，这个“右”是指右寸，则右寸不应，即右寸脉沉细而伏。

“太阴司天，则左不应。”“太阴司天”是指逢“丑”之年，如乙丑、丁丑、己丑、辛丑、癸丑等，这五个年都是太阴司天，太阳在泉，“丑”亦属南政。“则左不应”，这个“左”是指左寸，即左寸脉沉细而伏。

以上就是南政、北政之年对脉象的影响。由此看出“南北政”还是应该从十二地支来解释，不应该从十天干的五运来解释；以黄道划分，按照天体的南北，分为南政、北政。然后与少阴在泉、厥阴在泉、太阴在泉、少阴司天、厥阴司天、太阴司天相配合，可以得到一个比较合理的解释。依据南北政的司天、在泉之气来观察少阴脉的变化，实事求是地说我在临床上没有多大的体会。这种方法，在张景岳的文献中也有所解释，在一些时行病中可以一用，这可以作为一个研究课题来研究，我这里只是介绍南北政相关的一些概念。黄道以南就是南政，黄道以北就是北政；凡逢酉年、申年、戌年是北政之年，凡逢子、亥、丑年是南政之年；北政之年，是以在泉之气来体会少阴之脉；南政之年，是以司天之气来体会少阴之脉的。

总之“诸不应者，反其诊则见矣”，“不应”与前意思一样，不论是司天之气还是在泉之气，都会在手少阴脉之寸口有所反映，其规律已如上述。北政之年观察的是在泉之气应于寸口的情况，南政之年观察的是司天之气应于寸口的情况，南北政是相反的，这是“反其诊则见矣”的意思。

问曰：“尺候何如？”以上都是从寸部观察的少阴寸口之脉，那么尺部脉的反映又怎样呢？答曰：“北政之岁，三阴在下，则寸不应；三阴在上，则尺不应。”“三阴在下，则寸不应”这两句话就是重复上面的少阴在泉、厥阴在泉、太阴在泉的情况，即北政之岁在泉之气对三阴之脉的影响。“三阴在上，则尺不应”，“三阴在上”是指厥阴、少阴、太阴司天之气；“则尺不应”，若少阴司天两尺之脉沉细而伏，厥阴司天右尺之脉沉细而伏，太阴司天左尺之脉沉细而伏。“尺”与“寸”是相对来讲的，三阴在泉反映于“寸”，三阴司天反映在“尺”，而其左右是一样的。

“南政之岁，三阴在天，则寸不应。”这两句话就是重复上面的少阴司天、厥阴司天、太阴司天的情况，即南政之岁司天之气对三阴之脉的影响，这个道理上面也讲过了。“三阴在泉，则尺不应。”南政之岁，少阴在泉、厥阴在泉、太阴在泉之气影响少阴脉象，则尺脉沉细而伏，即少阴在泉两尺不应，厥阴在泉右尺不应，太阴在泉左尺不应，与北政相反。

“左右同”，左寸右寸、左尺右尺是相同的。如北政之岁三阴在下，则寸不应，三阴在上，则尺不应，寸不应的左右关系与三阴在泉是一样的；如南政之岁三阴在上则寸不应，三阴在下则尺不应，尺不应的左右关系与三阴司天是一样的。

“故曰：知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。此之谓也。”南北政的理论知识看起来好像很复杂，但抓住要点还是很容易理解的，其要有二：第一，南政、北政的划分是以黄道为界的，黄道以南是南政，黄道以北是北政，用其来表示时间，黄道以南的六个地支属于南政之年，黄道以北的六个地支属于北政之年，这是要点之一；第二，南政、北政是相对的，北政之岁，尺主司天、寸主在泉，南政之岁，寸主司天、尺主在泉，这是要点之二。这两点即所谓“要者”，如逢酉年北政是少阴在泉，逢申年北政是厥阴在泉，逢戌年是太阴在泉。理解了要领“一言而终”，复杂的问题就变得简单了。“不知其要”，没有掌握主要精神；则“流散无穷”，概念不清则得不出要领，简单的事情就变得十分复杂而难以理解。“此之谓也”，道理就是这么个道理。究竟临床上实际应用情况怎样？我刚才申明了我的体会不多，但是什么是“南北政”大家要理解。

以上就是第一章第三节的文义。从“调治”而引申到“切脉”，主要是切少阴脉，至于说为什么要切少阴脉？为什么要强调南政、北政之司天、在泉？由于我的体会不多，所以我也讲不好这个问题，但是我基本上同意张介宾的解释，他认为是“阳道实”“阴道虚”的关系。阳常有余，阴常不足，故曰：阳道实，阴道虚。少阴是人的先天之本，观察病变的根本有没有动摇是很重要的。一般来说，少阴之气总是不足的，所以张介宾认为不论南政北政，在复杂的病变当中，要抓先天，要抓少阴，要看先天之本动摇没有。我还是同意他这个见解的，人体不外乎就是个先天、后天问题，有的重视先天，有的重视后天，而这里在讨论五运六气与人的关系，基本上属于先天的内容，分析病变不要忽略了人体先天之本。这是张介宾的学术观点，从天人相应的认识出发，这一认识还是很有道理的。

第二章　气运与疾病治疗

【原文】从“帝曰：善。天地之气，内淫而病何如？”至“此治之大体也。”

【提要】分析司天之气、在泉之气、胜气、复气所主的病证和治疗方法，这些认识是六淫之气辨证论治的基础。此章可分作六节。

第一节　在泉之气的辨证论治

【原文】帝曰：善。天地之气，内淫而病，何如？岐伯曰：岁厥阴在泉，风淫所胜，则地气不明，平野昧，草乃早秀；民病洒洒振寒，善伸数欠，心痛支满，两胁里急，饮食不下，膈咽不通，食则呕，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重。岁少阴在泉，热淫所胜，则焰浮川泽，阴处反明；民病腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，寒热、皮肤痛，目瞑、齿痛、 肿，恶寒发热如疟，少腹中痛，腹大，蛰虫不藏。岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜，则埃昏岩谷，黄反见黑，至阴之交；民病饮积，心痛、耳聋，浑浑焞焞，嗌肿喉痹，阴病血见，少腹痛肿，不得小便，病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别。岁少阳在泉，火淫所胜，则焰明郊野，寒热更至；民病注泄赤白，少腹痛溺赤，甚则血便，少阴同候。岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿雾清暝；民病喜呕，呕有苦，善大息，心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热。岁太阳在泉，寒淫所胜，则凝肃惨栗；民病少腹控睾，引腰脊，上冲心痛，血见，嗌痛颔肿。帝曰：善。治之奈何？岐伯曰：诸气在泉：风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之；热淫于内，治以咸寒，佐以苦，以酸收之，以苦发之；湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之；火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之；燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之；寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。

【提要】六气在泉的病证和论治的方法。

【讲解】问曰：“天地之气，内淫而病何如？”“天”是指司天，“地”是指在泉，“淫”是“侵害”之意，“内淫”是指六淫邪气自外而入于内，即言司天、在泉的六淫之气自外侵入于人体内而发生的病变、病证是怎样的呢？

先看厥阴在泉之气对人体的病理影响。“厥阴在泉”之岁是指逢寅、逢申年，气候特征是少阳相火司天、厥阴风木在泉。厥阴为“风淫所胜”，那么寅年、申年的下半年应该为风木之气所胜。由于“风淫所胜”于是“地气不明”，“地气”是指土之气，土湿之气被风淫之气所克胜，所以“不明”，“不明”是“不振作”之意。从自然界来看，中土之气失去了正常状态，于是“平野昧”，到处是雾蒙蒙、昏沉沉的，尘土风扬，一派混昧之象。“草乃早秀”，“秀”是“成熟”之意，草木早熟是因为风气旺而升发之气太过之故。从人类的疾病来看，风木之气太过，脾土受到损害，于是“民病洒洒振寒，善伸数欠”，伸、欠都是气不舒的表现，在《灵枢·经脉》篇里记载“洒洒振寒，善伸数欠”，这是阳明胃病的症状。“饮食不下，膈咽不通”，是肝气上逆、胃气不降之故。“食则呕，腹胀善噫”，“噫”读作“易”音，这是一般文学书的读法，在中医书上没有这种读法，应该读作“嗳”，即指打饱嗝，是胃气不降的表现；正因为“腹胀”才会“善噫”，尤其是饮食后特别明显；噫出来的是所吃东西的气味，古人称之为“饱食息”，即饱食以后的气息。“身体皆重”也多见于太阴脾土病的表现。为什么会“心痛支满，两胁里急”？这与厥阴经脉的循行部位有关，因为厥阴肝脉贯肝布胁肋。“洒洒振寒”，这不是太阳表证之恶寒，是阳明经病的恶寒表现，如《伤寒论》的白虎汤证就有“恶寒”，阳明主肌肉，更何况阳明经脉主表，所以在发热初期是可能出现恶寒的。“得后与气，则快然如衰”，是说矢气后腹胀缓解，身上感觉痛快了许多——就是因为脾土运化功能减弱，气郁在里腹气不通的缘故。以上即厥阴在泉之风气所胜影响的病证表现，主要表现在“木”和“土”的关系方面。

少阴在泉之气对人体的病理影响。“少阴在泉”之岁是指逢卯、逢酉年，气候特征是阳明燥金司天、少阴君火在泉。少阴君火胜为“热淫所胜”之年。从自然界的现象来看，“焰浮川泽”，“川泽”是水，即水之上有火焰，也就是火热胜于阴处，所以“阴处反明”。阴处不暗反明，于是“蛰虫不藏”。“蛰虫不藏”这四个字应该出现在这个地方，阴气胜阳在内则蛰虫藏于内，现在是阳气胜故蛰虫不藏，比如今年立春早，气候早暖，生物的活动就早，冬眠的微生物也早早活动起来了。从人类的疾病表现来看，气分有热，故“腹中常鸣”；火性炎上，故“气上冲胸”；气逆所以“喘不能久立”；热邪在经脉，故“寒热皮肤痛”，凡病在经脉大多有寒热皮肤痛的表现，前面“洒洒振寒”之阳明经的恶寒症也都与经脉的分布有关；热邪重，于是“目瞑、齿痛、 肿”，“目瞑”即目昏、目暗，“ 肿”是两眼眶肿，即目肿；“恶寒发热如疟”是阴阳相争的缘故，阴胜则寒，阳胜则热；“少腹中痛腹大”，是热在下焦的表现。以上，寒热皮肤痛、气上冲、喘而不能久立等，是火热刑金的表现；眼睛发黑、怕阳光、齿痛、目肿等，是热邪乘阳明经的表现。这些症状在临床不一定会同时出现，这里对病变表现的描述，对如何把握少阴经热胜的表现很有启发性，把少阴经与其关联的脏腑联系来辨证是临床常用的方法。

太阴在泉之气对人体的病理影响。太阴在泉之岁是逢辰、逢戌之年，气候特征是太阳寒水司天、太阴湿土在泉。从自然现象来看，“太阴”属湿土，湿土胜草长得好，故曰“草乃早荣”；“岩谷”是指土气最胜的地方，即高岩深谷，“埃”是指土湿邪气重，“湿淫所胜，则埃昏岩谷”，是说整个岩谷里充满了土湿之气；“黄”是土气主色，“黑”是水湿的主色，“黄反见黑”是说阴寒水湿太重了；“至阴之交”，是补充说明“黄反见黑”的原因，脾属“至阴”，肾也属“至阴”，土也胜，水也胜，两个“至阴”相交，所以“黄反见黑”是至阴之交之故。再从临床上看，患者出现这一系列的症状体征，民病饮积、心痛是寒湿太过损伤心阳之故；“浑浑焞焞”是描述听力下降、耳鸣的表现；出现耳聋、嗌肿、喉痹，在《灵枢·经脉》中也有此话，说的是三焦的证候，这些症状的出现，说明湿邪弥漫于三焦；“阴病血见，少腹痛肿，不得小便，病冲头痛”，这些是湿邪化热的现象，湿邪重而得不到清除，湿就要化热，湿热阻滞所以少腹肿痛、不得小便，湿热之气往上逆而头痛；“目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别”，这些症状在《灵枢·经脉》中是指膀胱经的病，项、腰、髀、腘、腨等部位，即从颈、背到腿的外侧，这是膀胱经的循行部位，是土湿淫胜克制膀胱寒水之故，土湿重于是睛胀如脱，脖子像受了伤一样活动受限，腰像折断一样不能动，骨关节不能弯曲，膝盖结滞不通，腓肌像不是自己的一样，这些都是水湿严重的表现。通过这一系列的症状表现可以看出，水湿过胜，可引发脾土、三焦、膀胱、肾等诸多脏器的病变，因此临床上对水湿进行辨证就要从这些方面去联系。

少阳在泉之气对人体的病理影响。少阳在泉之岁是逢巳、逢亥年，气候特征是厥阴风木司天、少阳相火在泉。从自然现象来看，厥阴风木司天一定是少阳相火在泉，故曰“火淫所胜”；火淫所胜“则焰明郊野”，到处像火焰明烧一样炎热；“寒热更至”是说气候时寒时热，这也是少阳的特点之一，温度越高，寒水越降，天气热极了就会下雨，雨过放晴又是大热天，寒了热、热了寒，反复地出现。从民病方面来看，为什么会“注泄赤白”？“赤”是血分有热的表现，“白”是气分有热的表现，下痢有赤有白，说明热邪已经伤及血分了，甚至于还会出现“血便”；“溺”一般读作“腻”音，但在医书中常读作“尿”；“少阴同候”，意思是少阳之热是这样，少阴之热的表现也是这样，无非是有君火、相火的区别，但热象总是大同小异的。由此可知，前面讲的“少阴在泉”的那些表现可不可以在“少阳在泉”时出现呢？完全是可以出现的，当然一个是“表”，一个是“里”，还是有不一样的地方。

阳明在泉之气对人体的病理影响。阳明在泉之岁是逢子、逢午之年，气候特征是少阴君火司天、阳明燥金在泉。从自然现象来看，阳明在泉是以燥金之气胜为特点的，即所谓“燥淫所胜”；自然界中“霿雾”为同类，“雾”轻“霿”重，“清”是清冷之意，“暝”是昏暗之意，因雾重成霿之故，雾暗如霿、清冷暝晦这是金气的特性，清肃之气旺。从临床表现来看，“民病喜呕，呕有苦，善大息，心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热”，这在《灵枢·经脉》中是指足少阳胆经的病变表现，这说明金邪太胜而伤及肝胆，金克木嘛，肝是阴木，胆是阳木。口苦、善太息、心胁痛不能反侧，甚则面有尘、身无膏泽、足外反热，这是足少阳胆经的病变表现，这是金气克阳木；嗌干、面尘是厥阴肝经的病变表现，金气克阴木。

太阳在泉之气对人体的病理影响。太阳在泉之岁是逢丑、逢未之年，气候特征是太阴湿土司天、太阳寒水在泉。从自然现象来看，太阳是寒水之经，故曰“寒水淫胜”；寒水胜“则凝肃惨栗”，“凝肃”是寒的特性，寒主收引嘛。从临床表现来看，“病少腹控睾，引腰脊，上冲心痛，血见，嗌痛颔肿”，这些症状是膀胱与肾的病变表现，属寒水自伤，即膀胱和肾之阳气不足，影响到少腹、睾丸、心、腰脊、嗌、颔等部位发生病变；太阳是多血少气之经，所以还会有出血表现，“血见”则要具体分析，是见于上，还是见于下？

以上是三阴在泉之气、三阳在泉之气淫胜的情况，六气淫胜不外两个方面：一是淫胜自伤，伤及本经、本脏、本腑；二是淫胜他伤，气胜而伤及他经。无论是自伤还是他伤，都不外阴阳、表里的关系，或者五行胜制的关系。

问曰：“治之奈何？”怎样治疗呢？“诸气在泉”，即指三阴三阳在泉之气的影响，均按照以下的方法治疗。

“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之”，这是讲治“风”的原则。风气胜要“治以辛凉”，“辛”是金之味，风木旺要以金气来克胜之；风动往往火随之也动，所以在用辛凉的同时，还要佐以苦，“苦”可以泻热；辛散、苦泻容易伤脾胃之气，所以要用“以甘缓之”，何况风木克脾土，用“甘”固脾土益其津气，因为辛散、苦泻太过会伤津、伤气。总之风木太胜主要用辛散去息风，但完全去散是不行的，还要用甘缓之药；肝脏最怕的是“急”，肝气亢、肝风动都是“肝急”的表现，所以要用“甘缓”，如具有代表性的方子是“芍药甘草汤”。苦甘相继以针对经脉痉挛、少腹拘急诸症，其治疗原则是甘缓其急、辛散其风。这一点要求大家要深刻理解，这关系到临床上如何治风？以辛为主，以苦甘为佐，这是治疗的原则，在临床上用成方也好，不用成方也好，只要掌握这个原则，可以自拟组方。

“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”，这是讲治“热”的原则。寒与热的关系是水、火关系，要用水之味、水之性来治火，“咸”是水之味，“寒”是水之性，这是热病的基本法则，还要佐以甘、苦，“甘”可以泻虚热，“苦”可以泻实热。所谓“甘温除大热”是治疗虚热，虚热要用甘寒之药，以寒为主而佐以甘，“甘”可以益气升津；所谓虚热多伴有津伤、气虚，因此“甘”有利于去虚热、虚火。“苦”有利于治湿热、实火，比如黄芩、黄连、黄柏、黄栀子等，都是苦味药，都具有泻火的功效，用于实火、实邪。若是虚热用这些苦味药就不合适了，因为凡是苦味药，既有泻火的一面，又有伤津的一面，凡是苦味药都带燥性，比如大黄、黄连、黄芩都带燥性，燥性伤津嘛，温热学家之所以用苦味药那么谨慎就是这个道理。所以“佐以甘苦”就要分虚实，虚佐以“甘”，实佐以“苦”，虚用“甘寒”，实用“苦寒”。“以酸收之，以苦发之”，“收”是指收虚火、虚热，“发”是指发实火、实热。如虚阳外炎、虚阳上逆，要用“酸”味药来敛之，比如“五味子”就属于这种药；浮阳于外，用收敛使之入于内，所以用“酸”来收之。如是实热、实火，就用“苦”去泻、去发，泻火之药大家都较熟悉了，像“山栀子”这类的药，凡是郁火、郁热，就要用“栀子”这类的苦药来发、来散，散发郁积之热。

“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，这是讲治“湿”的原则。湿气胜，以苦、热药为主，“苦”能燥湿，比如“苍术”就是苦温的药，大能燥湿，所以用苦热药治寒湿是基本的治法。湿证有寒湿、湿热之分，寒湿一定要苦热药、苦温药，温性才能够散寒嘛，所谓热性、温性是不同程度而言。“佐以酸淡”，“酸”有酸收、酸泻之分。治湿要用“酸泻”之药，不能用“酸收”之药，比如“米醋”是酸泻的，临床报道喝醋可以排泄胆道蛔虫，“山楂”也是酸泻药，冠心病用山楂以其酸泻来通营；“酸收”的药如五味子、枣仁等，对湿邪来说，只宜酸泻，不宜酸收。“淡”味药有渗湿的功能，如茯苓、白术、苡仁等都属淡渗药，能够渗湿。渗湿与泻湿、排湿不一样，“渗湿”是使湿邪慢慢地分解出去，所以治湿要用酸淡。“淡”有利于窍，属于利窍药，所谓“利窍”就是指其排泄湿邪而言，茯苓、泽泻、苡仁都有这种作用。“以苦燥之，以淡泄之”，“苦”可以燥湿，“淡”可以渗湿。“苦寒”药可不可以用呢？那就要看是不是湿热证，若湿而化热，就不宜用“苦热”了，而要用“苦寒”药，“苦”以燥湿，“寒”以胜热。

“火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之”，这是讲治“火”的原则。火热胜要治以“咸冷”，“冷”即“凉”之意，“咸”是水之味，凉、咸是水之性。“苦”可泻热、泻火，实火要用苦寒药泻之，郁火要用苦辛药散之。“以酸收之，以苦发之”，这个治法与治“热淫于内”是一样的，虚火用酸收，实火用酸泻，也就是说相火、君火都有虚实需要辨别，虚实不同治疗的方法也不同。

“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”，这是讲治“燥”的原则。燥气胜要用“苦温”药，这是总的原则。燥证要区别“凉燥”和“温燥”，从气运来讲，七、八两个月，多半为温燥季节，从八月下旬后转入凉燥的季节，“苦温”可用于治凉燥。如是温燥，就要“佐以甘辛”。这里说的“辛”与前面的“辛散”又不一样，“辛”也有两种性格，有的“散泻”有的“辛润”；如“知母”和“黄柏”的性格不一样，“知母”是辛润的，“黄柏”是苦燥的；若用于泻相火，知母不仅泻相火，还能养肾阴，所以知母、黄柏用法是不同的。燥淫于内，治以“甘辛”是其常法，要用辛润之药；若是外燥，就要用“霜桑叶”等辛平之药，也带有散性。总之治燥不能大散，即使是外感燥盛也不能用大量的辛散药，因为燥邪伤津，再用大量的辛温药去“散”，不利于治燥，大温、大辛都是不合适的；大苦也不合适，苦味主燥，甘露饮、清燥救肺汤就是两个以“润”为主的典型方剂。所以这里提出的苦、温、辛的治燥之法，需要结合临床准确把握，用好辛润、甘温、甘润、甘缓之药，是治燥邪基本的原则。

“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之”，这是讲治“寒”的原则。寒水邪气胜，要“治以甘热”，即用甘温药，“温”与“热”是不同程度而已，轻则“温”，重则“热”，寒邪气胜，不管是虚证、实证都适于用甘热、甘温之药，这是主要的、基本的治法。“甘”是土之味，土能克制水，而“热”以胜寒，所以“寒淫于内”要“治以甘热”，把“土”气扶起来以治寒“水”，以阳热之气来散阴寒之邪，这是“治以甘热”的意思。“佐以苦辛”，“苦”是火之味，所以用以治寒，但“苦”味药性寒者较多，所以这里“苦”要理解为“苦温”，如“苍术”这种苦温药是可以用的。这里提出了“辛润”，“辛润”只适应于虚寒证，我认为“辛润”应该放到“燥淫于内”的论述中比较合适，燥淫于“辛润”更需要强调。“以苦坚之”的“苦”指火性之味而言，只能这样来理解，除了苦温、苦热药外，苦寒药是不适合寒邪之证的。寒属水性，肾是水脏，所以用“咸”味药、“苦”味药，这是从五行理论来讲的，从药学理论的角度来看，一般的“苦味”药是不适合治疗“寒淫于内”的。

第二节　司天之气的辨证论治

【原文】帝曰：善。天气之变何如？岐伯曰：厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰；民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄瘕水闭，蛰虫不去；病本于脾，冲阳绝，死不治。少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政；民病胸中烦热，嗌干，右胠满，皮肤痛，寒热 喘，大雨且至，唾血血泄，鼽衄嚏呕，溺色变，甚则疮疡、胕肿，肩背臂臑及缺盆中痛，心痛、肺 ，腹大满，膨膨而喘 ；病本于肺，尺泽绝，死不治。太阴司天，湿淫所胜，则沉阴旦布，雨变枯槁；胕肿骨痛阴痹，阴痹者按之不得，腰脊头项痛，时眩，大便难，阴气不用，饥不欲食， 唾则有血，心如悬；病本于肾，太溪绝，死不治。少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平；民病头痛，发热恶寒而疟，热上皮肤痛，色变黄赤，传而为水，身面胕肿，腹满仰息，泄注赤白，疮疡 唾血，烦心胸中热，甚则鼽衄；病本于肺，天府绝，死不治。阳明司天，燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变；民病左胠胁痛，寒清于中，感而疟，大凉革候， ，腹中鸣，注泄鹜溏，名木敛，生菀于下，草焦上首，心胁暴痛，不可反侧，嗌干、面尘、腰痛，丈夫 疝，妇人少腹痛，目眛眦，疡疮痤痈，蛰虫来见；病本于肝，太冲绝，死不治。太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至，水且冰，血变于中，发为痈疡；民病厥心痛，呕血、血泄、鼽衄，善悲时眩仆，运火炎烈，雨暴乃雹，胸腹满，手热肘挛掖冲，心澹澹大动，胸胁、胃脘不安，面赤、目黄，善噫、嗌干，甚则色炲，渴而欲饮；病本于心，神门绝，死不治。所谓动气知其藏也。帝曰：善。治之奈何？岐伯曰：司天之气：风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之；热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之；湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之；湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止；火淫所胜，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之，以酸复之；热淫同；燥淫所胜，平以苦湿，佐以酸辛，以苦下之；寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦，以咸泻之。

【提要】是讲司天六气的病证和治疗方法。

【讲解】从运气理论来说，司天之气主上半年气候，在泉之气主下半年气候，但具体对人体的影响，司天之六气与在泉之六气是没有什么分别的。如司天之风气与在泉之风气，对人体的影响是一样的。掌握了这个精神，以下的内容就用不着详细地讲解了，只解释一些生僻的词语和难以理解的地方。但需要强调的是，大家在自学的时候，对文献中提出的每一个症状都要认真地思考，要联系地进行分析，这对临床辨证技能的掌握大有好处。

问曰：“天气之变何如？”这个“天”是指司天六气，司天之气的变化对人体病理的影响具体是怎样的呢？

厥阴司天之气对人体的病理影响。其中的“太虚”是言太空，太空满是尘埃，天昏地暗，这是风气太过的表现；“云物以扰”，云在动，物在动；风为阳邪，主升发，风木主温，由冬寒而化为春温，故曰“寒生春气”；风阳之气渐强，水流而“不冰”。从《灵枢·经脉》的记载来看，当心而痛（即胃脘痛）、饮食不下、舌本强、食则呕、腹胀、溏泄瘕、水闭等，这些都是足太阴脾的病变表现，这要从肝与脾的关系来考虑，是木胜土的缘故，所以说“病本于脾”，即风木克制了脾土。“冲阳绝，死不治”，这是从风木克制脾土的角度来讲的，“冲阳”是足阳明胃经的经穴，风气旺而冲阳脉绝是很不好的现象，预示胃土这个后天之气将要断绝，临床上叫做“无脉证”。若寸口无脉，但是冲阳脉还在，还是可以想些办法的；如果“冲阳”也无脉，临床上确实没有几个能救治的。在临床上“人迎”可以诊，“冲阳”可以诊，这两处的脉都代表后天之脉。将这许多的症状综合起来分析，可以发现这里完全没有提到风气本身的病变，风气胜，肝风自身也会有病变表现的，所以大家要意识到这样一点，这样来认识就比较全面了。

少阴司天之气对人体的病理影响。其中“怫热”是指郁热，热气太过郁积不散叫“怫热”；“胕肿”就是“浮肿”。所记述的少阴司天这些病证表现，主要是少阴心和太阴肺的病变表现，火热刑金嘛，故曰“病本于肺”。其中还有手阳明大肠的病变表现，因为肺与大肠相表里，阳明大肠也属燥金。“尺泽绝，死不治”，“尺泽”是手太阴肺脉之穴，如果肺气伤至尺脉都摸不着的程度，那病情就严重了。

太阴司天之气对人体的病理影响。太阴司天而湿气旺，“沉阴旦布”的“旦”是指白天，意思是白天像夜晚一样阴阴沉沉的。“雨变枯槁”，水湿邪气太过，庄稼长不好而枯槁，这些都是阴盛阳衰的表现。“心如悬”是心发空的一种感觉，好像心被悬吊起来了一样。所述的病变表现，有的属于足太阳膀胱经的病变，有的属于足少阴肾的病变，肾和膀胱相表里嘛。肾与膀胱都属“水”，太阴胜则土克水，土气太旺而伤肾水，所以说“病本于肾”。这种情况往往由于阳虚引发，阳若不虚水湿旺不到这个程度。“太溪绝，死不治”，“太溪”是足少阴肾脉之穴，“太溪”脉绝，说明肾阳虚到极点，是土湿邪气胜极的表现。

少阳司天之气对人体的病理影响。相火淫胜，火要克金，所以“金政不平”，“金政”是指秋金之气，是指秋金时节火热邪气流行，“平”是“正常”之意。所描述的这些病变表现基本上是太阴肺金的问题，火热克太阴肺金，所以说“病本于肺”，是火气伤了肺津、肺气之故。“天府绝，死不治”，“天府”是手太阴肺脉之穴，“天府”脉绝，说明肺气虚到极点，是少阳相火邪气胜极的表现。

阳明司天之气对人体的病理影响。阳明司天而燥淫胜，“晚荣”是指草木迟迟地长不起来，“晚生”是“迟生”之意，木之晚荣、草之晚生都是燥热太过之故。“鹜溏”是极稀的粪便，即粪便中夹有水，不是一般的溏泻；“痤”是皮肤上的小疖子，疮比痤要大，痈比疮更大，这些皮肤疮肿是燥热邪气轻重不同的表现，甚则为“痈”，其次为“疮”，轻者为“痤”。这里所记述的病变表现，均为少阳胆、厥阴肝的病变表现，阳明燥金之气胜，金克木，所以说“病本于肝”。在临床上肝与胆的关系要掌握，比如胸胁痛、两胁疼痛，是责于少阳胆，还是责于厥阴肝？这取决于是外感还是内伤；外感胁痛一定要考虑少阳胆，内伤胁痛一定是考虑厥阴肝，这是由经脉的表里关系所决定的。“太冲绝，死不治”，“太冲”是足厥阴肝脉之穴，“太冲”脉绝，说明肝气伤到极点，是阳明燥金邪气胜极的表现。

太阳司天之气对人体的病理影响。太阳司天是寒淫胜，“寒气反至”的“反”是“反常”之意，太阳司天应该是寒气主事，但不是正常的寒气，是反常的、过剩的寒气。“水且冰”是描述反常之寒气胜的物候。“炲”是煤烟的发黑的颜色。这里所记述的病变表现，在《灵枢·经脉》中都是手厥阴心包络的病变表现，水克火嘛，水气盛则火气衰。为什么还有痈疡、呕血、血泄、面赤这些表现呢？这要从水与火的关系来认识，往往是寒邪太胜，火热郁于体内不能散发。临床可以见到“寒火积胸证”，不要只认识到是“寒”，“寒”克制了“火”，但“火”并没有消失，相反的“火”郁积于内，要出现种种热证的表现，于是外寒内热证就出现了。寒水克制心阳，心阳不能宣通，以至于影响到血分、气分，于是出现这些病证，故曰“病本于心”。“神门绝，死不治”，“神门”是手少阴心之穴，“神门”脉绝，说明心阳伤到极点，是太阳寒水邪气胜极的表现。

“所谓动气知其藏也”，“动气”是指前面所列举冲阳、尺泽、太溪、天府、太冲、神门，这些可以诊到脉动的部位，通过“动气”的状况，可以了解相应脏器的情况，这是“所谓动气知其藏也”的意思。

第三节　间气反胜的辨证论治

【原文】帝曰：善。邪气反胜，治之奈何？岐伯曰：风司于地，清反胜之，治以酸温，佐以苦甘，以辛平之；热司于地，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛，以咸平之；湿司于地，热反胜之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之；火司于地，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛，以咸平之；燥司于地，热反胜之，治以平寒，佐以苦甘，以酸平之，以和为利；寒司于地，热反胜之，治以咸冷，佐以甘辛，以苦平之。帝曰：其司天邪胜何如？岐伯曰：风化于天，清反胜之，治以酸温，佐以甘苦；热化于天，寒反胜之，治以甘温，佐以苦酸辛；湿化于天，热反胜之，治以苦寒，佐以苦酸；火化于天，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛；燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘；寒化于天，热反胜之，治以咸冷，佐以苦辛。

【提要】讲四间气反胜对人体的影响及其论治之法。

【讲解】什么是“反胜”？或者是司天之气不足，或者是在泉之气不足，司天左右两个间气或在泉左右两个间气，就要反过来胜司天或胜在泉，这就叫“反胜”。从五行关系来看，“反胜”是基于五行的“相克”理论，包括了“乘”（过克）、“侮”（反克）两种关系。总之这里的“反胜”是指左右四间气而言的。

问曰：“邪气反胜，治之奈何？”遇到“反胜”气候影响的病证如何治疗呢？

风气反胜燥金的证治。“风司于地”是说厥阴风木在泉，为逢寅、逢申年。“清反胜之”，“清”是指燥金之气，若在泉风木之气不及，正常的金、木相克关系发生改变，清金之气过克风木之气。用什么来泻反胜之清金之气呢？“治以酸温”，“酸”可以增长风木之气，以扶木抑金，“温”属火性可以治清金之气，火能胜金嘛，所以要用“酸温”。“佐以苦甘”，“甘”可以缓肝之急，“肝苦急，急食甘以缓之”嘛，“苦”是火之味，可针对“金”之清气。“以辛平之”，用“辛”去补肝气之不足，辛散主升发，可以助长风木之气，使“清金”之气趋于平和。

寒气反胜君火的证治。“热司于地”是指少阴君火在泉，为逢卯、逢酉之年。若君火之气不及，则“寒反胜之”，水克火嘛，水寒之气过克君火之气。“甘”是土之味，土能治水嘛，寒水之气有余就用土来治水，又“热”可治寒，故曰“治以甘热”。“苦”是火之味，可以治“寒”，寒得“苦”而温，寒得“辛”而散，所以要“佐以苦辛”。“以咸平之”，“咸”是水之味，咸能泻水，“水”胜用咸来泻之，使寒水之气趋于平和。

热气反胜湿土的证治。“湿司于地”是指太阴湿土在泉，为逢辰、逢戌之年。若湿气在泉不及，则“热反胜之”，即阴湿之气不及，阳热之气反胜于它。“治以苦冷”，“苦冷”可以抑制火热之邪气。“佐以咸甘”，“咸”性下走，能抑制火热炎上之性；“甘”能够补土，土湿不足嘛，用“甘”补之。“以苦平之”，“苦”指苦寒而言，用苦寒药来平息火热之气，使阳热之气趋于平和。

寒气反胜相火的证治。“火司于地”是指少阳相火在泉，为逢巳、逢亥之年。若相火不足，则“寒反胜之”。水寒之气反胜，要“治以甘热”。这与上面“热司于地，寒反胜之”的治法是一致的，热司于地、火司于地，无非是君火、相火的不同，性质都属“火热”。

热气反胜燥金的证治。“燥司于地”是指阳明燥金在泉，是逢子、逢午之年。燥金之气不足，则“热反胜之”。火热克金，就要“治以平寒”，这里强调不要用“大寒”而要用“平寒”。“佐以苦甘”，“苦”寒泻火，“甘”为土之味，培土生金，以缓燥金之不足。“以酸平之”，“酸”味药物，无论“酸收”还是“酸泻”都有利于调解过胜的热邪，使其趋于平和。

热气反胜寒水的证治。“寒司于地”是指太阳寒水在泉，是逢丑、逢未之年。寒水不及，则“热反胜之”。热太过，就要“治以咸冷”，以抑制火邪。“佐以甘辛”，火伤津，以“甘”补之，“辛”能散郁火。“以苦平之”，苦寒可以泻火，使其趋于平和。

总之不管哪一个间气反胜在泉之气，其治法是以“和”为目的。“以和为利”就是以达到体内平和为最佳状态，故以上最后都有“平之”二字。能够恢复平和状态，恢复其正常状态，没有太过，也没有不及，这就达到治疗的目的了。以上这些治疗在泉之气不足，左右间气反胜的方法，总不外是要相互牵制，遵循的是阴阳、五行克胜关系，只要掌握这个原则就容易理解这些文字了。

问曰：“其司天邪胜何如？”假使司天之气不足，左右间气反胜于司天的情况又是怎样呢？其“反胜”的原理，司天、在泉基本是一个样，只是年份不一样。风木司天，是逢巳、逢亥之年；君火司天，是逢子、逢午之年；湿土司天，是逢丑、逢未之年；相火司天，是逢寅、逢申之年；燥金司天，是逢卯、逢酉之年；寒水司天，是逢辰、逢戌之年。其治法与反胜在泉之气的治法是一样的。

其中有一点需要注意，即“湿司于地，热反胜之”、“湿化于天，热反胜之”，按照五行理论，湿不足是土气不足，应该是风木之气反胜，为什么说热反胜之呢？“风”为阳邪，有风火相煽的说法，即风气胜无有不兼火的，故曰“热反胜之”。从全文来看，如果说是“误”，没有足够的证据，因为前前后后都是这样认识的，若是“错”，会是某一处错，不会错得如此一致，所以还是把“风木”当作“相火”对待了。风木亢盛，无有不相火亢盛的，这一认识也是符合临床实际的。

第四节　六气相胜的辨证论治

【原文】帝曰：六气相胜奈何？岐伯曰：厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃膈如寒，大风数举，倮虫不滋，胠胁气并，化而为热，小便黄赤，胃脘当心而痛，上支两胁，肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白，甚则呕吐，膈咽不通；少阴之胜，心下热，善饥，脐下反动，气游三焦，炎暑至，木乃津，草乃萎，呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃；太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外，病在胠胁，甚则心痛热格，头痛喉痹项强，独胜则湿气内郁，寒迫下焦，痛留顶，互引眉间，胃满，雨数至，燥化乃见，少腹满，腰脽重强，内不便，善注泄，足下温，头重足胫胕肿，饮发于中，胕肿于上；少阳之胜，热客于胃，烦心、心痛，目赤、欲呕，呕酸、善饥，耳痛、溺赤，善惊、谵妄，暴热消烁，草萎水涸，介虫乃屈，少腹痛，下沃赤白；阳明之胜，清发于中，左胠胁痛，溏泄，内为嗌塞，外发 疝，大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃，胸中不便，嗌塞而 ；太阳之胜，凝凓且至，非时水冰，羽乃后化，痔疟发，寒厥入胃，则内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利，互引阴股，筋肉拘苛，血脉凝泣，络满色变，或为血泄，皮肤痞肿，腹满食减，热反上行，头项囟顶脑户中痛，目如脱，寒入下焦，传为濡泻。帝曰：治之奈何？岐伯曰：厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之；少阴之胜，治以辛寒，佐以苦咸，以甘泻之；太阴之胜，治以咸热，佐以辛甘，以苦泻之；少阳之胜，治以辛寒，佐以甘咸，以甘泻之；阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之；太阳之胜，治以甘热，佐以辛酸，以咸泻之。

【提要】讲六气相胜的证治。

【讲解】什么是“六气相胜”呢？“六气”是指司天、在泉、左右四间气，“相胜”是六气之间经常发生的互有强弱的状况。司天、在泉、间气的强弱变化会改变相互间的胜制关系，只要某气一弱，马上就会受到其他气的胜制，这叫“六气相胜”。

问曰：“六气相胜奈何？”六气相胜的病变表现都是什么呢？

风木气胜的表现。“厥阴之胜”是风木气胜。风邪太过，临床可见耳鸣、头眩，因肝经汇于头部的巅顶，耳鸣、头眩是风气内动的现象；风木伤胃土，中焦胃土隔拒，所以“愦愦欲吐”；木太过胃土虚寒，所以“胃膈如寒”；“大风数举”是说肝风内动，“数举”是反复发作之意；“倮虫”在五行中属土，如蚯蚓之类都属“倮虫”，风气旺，风克土，倮虫不滋，即其繁殖受到影响。这是描述风气旺土气衰的自然景象。病变表现如下：“胠胁气并”，“胠胁”是肝之经脉循行的部位，邪气聚于胠胁，“气并”是指肝的邪气并聚；“化而为热，小便黄赤”，在前面提到过，肝风动最易化热，肝木自带相火嘛，所以极易化热，于是“小便黄赤”；受到肝气冲逆的影响，故“胃脘当心而痛”，《伤寒》《内经》中有不少“心”字都当“中”字讲；“两胁”是肝经循行的部位，肝气上逆，两胁撑胀，故曰“上支两胁”；临床上把吃什么泻什么的表现叫做“飧泄”，并伴有“肠鸣”，甚至于还“注下赤白”，说明肝邪动血了，也是肝木克制脾土的病变表现；“膈咽不通”仍然是肝邪伤了胃肠的缘故。

以下的病证表现，希望大家自己去分析，分析的方法前面已经谈过了，或依据经脉的循行分布，或依据五行生克的关系，或依据脏腑的特性和联系，只要掌握了这些理论知识，相信大家都可以分析得有道理，我就不详细讲解了。

君火太过的表现。“少阴之胜，心下热，善饥，脐下反动，气游三焦，炎暑至，木乃津，草乃萎，呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。”“脐下”是少阴的部位，“赤沃”是指或大便下血、或小便带血，这是心经火急妄行的缘故。

湿土气盛的表现。“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外，病在胠胁，甚则心痛热格，头痛喉痹项强，独胜则湿气内郁，寒迫下焦，痛留顶，互引眉间，胃满，雨数至，燥化乃见，少腹满，腰脽重强，内不便，善注泄，足下温，头重足胫胕肿，饮发于中，胕肿于上。”正常情况是火生土，土气胜往往是火气衰造成的，即火气不能生土，土湿之气反侮木火之气而使“火气内郁”，火气不能宣发而郁积于内的情况临床上常见，即外寒内热证，或者是外湿内火证，于是“疮疡于中”，内脏会生疮疡，或胃痈、或肺痈、或肠痈。

相火过胜的表现。“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥，耳痛溺赤，善惊谵妄，暴热消烁，草萎水涸，介虫乃屈，少腹痛，下沃赤白。”少阳是相火，相火过胜，火不仅不生土反而胜制脾土。“介虫”在五行中属“金”，火气胜制金虫，属金的虫就繁殖不起来了，这也是金气衰的表现。“下沃赤白”与“赤沃”同义，临床表现为“赤白痢”。

金气旺胜的表现。“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛溏泄，内为嗌塞，外发 疝，大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃，胸中不便，嗌塞而咳。”“清”是指“金”这个属性，秋金之气是阳明燥金之气。“毛虫”在五行中属“木”，金气旺胜制木气，毛虫繁殖不起来了。

寒气太过的表现。寒气太过，不该结冰的时节水却成冰，故曰“非时水冰”，这就是“凝凓”的意思。“羽乃后化”，“羽”是指羽虫，即长鳞毛的虫，“羽虫”在五行中属“火”，太过的水寒胜制火气，羽虫发育繁殖被推迟了，就是火气不足的表现。“隐曲”指腹泻，历史上许多注家把“隐曲”解释为房事，这是没有根据的，水寒气胜出现“腹泻”是临床常见的病变表现。此段记述多是太阳经脉的病变表现。

以上就是六气之胜影响下的病证表现，不论司天、在泉、间气，只要之间的关系出现“胜制”（相乘）的表现，就要发生“胜气”的病变，或者“所克”的病变。

问曰：“治之奈何？”六气相胜出现的病证如何治疗呢？

厥阴之胜的治则。“厥阴之胜”是木旺土衰，所以就要“治以甘清”，用“甘”补土，而“清”秋金之气可以平木；“佐以苦辛”，“苦”可泻木火，“辛”可散风邪；“以酸泻之”，用“酸泻”之气去泻过旺的木气。

少阴之胜的治则。“少阴之胜”是火气胜，要用“辛寒”散火，用“苦咸”泻热，“甘泻”是泻“虚火”。

太阴之胜的治则。“太阴之胜”是湿气胜，所以要“治以咸热”，“咸”能润下，引湿气从下排出，“热”能燥湿；“佐以辛甘”，“辛”能温土，“甘”能补土；“以苦泻之”，“苦”为火味故多燥，以燥胜湿。

少阳之胜的治则。“少阳之胜，治以辛寒，佐以甘咸，以甘泻之”，治则与前面“少阴”的意思是一样的。阳明之胜的治则。

“阳明之胜”是燥金之胜，要“治以酸温”，燥金之胜的病变主要表现多与肺和肝有关，“酸温”可润燥缓肺，或泻肺补肝；“佐以辛甘”是补土培金之意，用于燥金之虚；“以苦泄之”，“苦”应理解为苦寒之意，用于燥金之热。

太阳之胜的治则。“太阳之胜”是水胜火衰，就要“治以甘热”，用甘温补土以治水；“佐以辛酸”，“辛”可散寒，“酸”指酸泻以利水；“以咸泻之”，用“咸”引水下行，从下排出。

第五节　六气之复的辨证论治

【原文】帝曰：六气之复何如？岐伯曰：悉乎哉问也！厥阴之复，少腹坚满，里急暴痛，偃木飞沙，倮虫不荣，厥心痛，汗发呕吐，饮食不入，入而复出，筋骨掉眩清厥，甚则入脾，食痹而吐；冲阳绝，死不治。少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏，少腹绞痛，火见燔焫，嗌燥，分注时止，气动于左，上行于右， ，皮肤痛，暴瘖、心痛，郁冒不知人，乃洒淅恶寒，振栗、谵妄，寒已而热，渴而欲饮，少气，骨痿，隔肠不便，外为浮肿、哕噫，赤气后化，流水不冰，热气大行，介虫不复，病痱胗疮疡，痈疽痤痔，甚则入肺， 而鼻渊；天府绝，死不治。太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化，阴气上厥，胸中不便，饮发于中， 喘有声，大雨时行，鳞见于陆，头顶痛重，而掉瘛尤甚，呕而密默，唾吐清液，甚则入肾，窍泻无度；太溪绝，死不治。少阳之复，大热将至，枯燥燔爇，介虫乃耗，惊瘛 衄，心热烦躁，便数、憎风，厥气上行，面如浮埃，目乃 瘛，火气内发，上为口糜、呕逆，血溢、血泄，发而为疟，恶寒鼓栗，寒极反热，嗌络焦槁，渴引水浆，色变黄赤，少气脉萎，化而为水，传为胕肿，甚则入肺， 而血泄；尺泽绝，死不治。阳明之复，清气大举，森木苍干，毛虫乃厉，病生胠胁，气归于左，善太息，甚则心痛痞满，腹胀而泄，呕苦、 哕、烦心，病在膈中，头痛，甚则入肝，惊骇、筋挛；太冲绝，死不治。太阳之复，厥气上行，水凝雨冰，羽虫乃死，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满，头痛善悲，时眩仆，食减，腰脽反痛，屈伸不便，地裂冰坚，阳光不治，少腹控睾，引腰脊，上冲心，唾出清水，及为哕噫，甚则入心，善忘善悲；神门绝，死不治。帝曰：善。治之奈何？岐伯曰：厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之；少阴之复，治以咸寒，佐以苦辛，以甘泻之，以酸收之，辛苦发之，以咸耎之；太阴之复，治以苦热，佐以酸辛，以苦泻之，燥之，泄之；少阳之复，治以咸冷，佐以苦辛，以咸耎之，以酸收之，辛苦发之，发不远热，无犯温凉，少阴同法；阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸补之；太阳之复，治以咸热，佐以甘辛，以苦坚之。

【提要】分叙六气之复的病变表现，及其论治大法，提出寒、热、清、温、收、散、润、缓、软、坚、补、泻等十二大法，而为诸胜复之气的治则。

【讲解】什么是“六气之复”？“复”是报复、回复之意，与“胜制”相对。“复气”实质还是“胜气”的问题，因为气胜才有报复、回复的资本。复气与胜气的区别仅在有“前后”之别，胜气在前而复气在后，仅此而已。复气与胜气是分不开的，即有“胜”就有“复”，无“胜”则无“复”，事物都是相互对待的，这就是“六气之复”主要精神所在。

问曰：“六气之复何如？”前面讨论了六气之胜，现在再讨论六气之复，讨论就比较全面了，故曰“悉乎哉问也！”

厥阴之复的病变表现。“厥阴之复”是说厥阴风木先被燥金胜制（相乘关系），之后报复燥金（反侮关系），即风木之气反侮燥金而胜制湿土。于是“少腹坚满，里急暴痛”，“少腹”是厥阴肝经的循行部位，所以会出现少腹坚满、里急、暴痛；“偃木飞沙”，是描述大风把树吹倒、飞沙走石的状况；“倮虫不荣”，“倮虫”在五行中属土，风大就要胜制土，所以倮虫就繁殖不起来；“冲阳绝，死不治”，“冲阳”是胃脉之穴，若肝气强伤及胃气，病情就加重了。

少阴之复的病变表现。“少阴之复”即君火之气胜，是少阴君火先被寒水胜制（相乘关系），之后报复寒水（反侮关系），即君火之气反侮寒水而胜制燥金。“介虫不福”，“福”是“安”之意，“介虫”在五行中属“金”，火克金，故介虫不安。“天府绝，死不治”，“天府”是肺经之穴，若火旺伤及肺，肺气绝，病情就加重了。

太阴之复的病变表现。“太阴之复”即湿土之气胜，是太阴湿土先被风木胜制（相乘关系），之后报复风木（反侮关系），即湿土之气反侮风木而胜制寒水。“鳞”指水湿中生长的鳞虫，鳞虫见于陆地，说明水湿太过。“窍泻无度”的“窍”是指前、后阴，水湿太重，前后阴不能约束，“无度”是指泄泻次数多。“太溪绝，死不治”，“太溪”是肾经之穴，土克水，土气太胜会伤及先天之肾水，若到了这个程度病情就加重了。

少阳之复的病变表现。“少阳之复”即相火过胜，是少阳相火先被寒水胜制（相乘关系），之后报复寒水（反侮关系），即相火之气反侮寒水而胜制燥金。“介虫乃耗”，是说属金的介虫就不能正常生长发育。“尺泽绝，死不治”，“尺泽”是肺经之穴，火克金，若火旺伤及肺，肺气绝病情就加重了。

阳明之复的病变表现。“阳明之复”即燥金之气过胜，是阳明燥金先被君火胜制（相乘关系），之后报复君火（反侮关系），即燥金之气反侮君火而胜制风木。“清气大举”是燥气大举；“毛虫乃厉”，“厉”是“受病”之意，“毛虫”是属木之虫，金旺克木，毛虫受病；“太冲绝，死不治”，“太冲”是肝经之穴，燥金胜制肝木，病情就加重了。

太阳之复的病变表现。“太阳之复”即寒水之气过胜，是太阳寒水先被湿土胜制（相乘关系），之后报复湿土（反侮关系），即寒水之气反侮湿土而胜制君火。“厥气上行”，“厥气”是寒水之气，“上行”是厥逆；“羽虫乃死”，属火的羽虫就不能正常生长发育；“神门绝，死不治”，“神门”是心经之穴，水气过胜制心火，病情就加重了。

以上是六气之复影响下的病证表现，由此可以看出，“复”与“胜”影响下的病证表现，其病机基本上没有什么区别。

问曰：“治之奈何？”六气之复引发的病证如何治疗呢？

“厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之”，这是对厥阴之复的治法。“酸”可泻风木之气，“寒”可治风木之相火，所以要“治以酸寒”；“辛”可散肝，风过胜土用“甘”补土，故曰“佐以甘辛”；风过肝急，故曰“以甘缓之”。

“少阴之复，治以咸寒，佐以苦辛，以甘泻之，以酸收之，辛苦发之，以咸耎之；太阴之复，治以苦热，佐以酸辛，以苦泻之，燥之，泄之；少阳之复，治以咸冷，佐以苦辛，以咸耎之，以酸收之，辛苦发之，发不远热，无犯温凉，少阴同法；阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸补之；太阳之复，治以咸热，佐以甘辛，以苦坚之。”这些前面都讲过，大家完全可以自己来完成分析。

第六节　胜复之气的治疗原则

【原文】治诸胜复，寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者耎之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。

【提要】对胜、复之气影响下的诸病证治则的总结，通过热之、寒之、清之、温之、收之、散之、润之、缓之、耎之、坚之、补之、泻之等十二种治疗方法，“各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗”。

【讲解】“各安其气”是指风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水等六气既不太过也无不及；“必清必静”是指没有任何干扰，如六气规规矩矩地按照六步运行，很有规律，很有秩序；“病气衰去，归其所宗”，上面这些治疗方法无非就是达到这么个目的，“所宗”是各有“所主”“所司”之意，如肝主风木、心主君火、脾主湿土等，从六经来讲，太阳主寒水、厥阴主风木等，这是“所宗”的意思；“此治之大体也”，“大体”是指治疗的大原则。

解释一下，“抑者散之”的“抑”是“郁积”之意，故要“散之”；“坚者软之”，临床上见到的积、聚、包块等，都属“坚者”，故要“软之”；“脆者坚之”的“脆”是“脆弱”之意，故要“坚之”，如气虚补气，血虚补血，脾虚补脾，都是“坚之”的方法。

第三章　胜复气与主客气

【原文】从“帝曰：善，气之上下何谓也？”至“开发腠理，致津液通气也。”

【提要】阐明司天、在泉之胜复的原理，以及主气、客气的区别，“以名命气，以气命处，而言其病”是其大要。可分成三节。

第一节　司天在泉与人体结构

【原文】帝曰：善，气之上下何谓也？岐伯曰：身半以上，其气三矣，天之分也，天气主之。身半以下，其气三矣，地之分也，地气主之。以名命气，以气命处，而言其病。半，所谓天枢也。故上胜而下俱病者，以地名之。下胜而上俱病者，以天名之。所谓胜至，报气屈伏而未发也。复至则不以天地异名，皆如复气为法也。

【提要】把人体与司天、在泉联系起来，司天在上，在泉在下，对人体的认识也有分上下的必要。此节的具体内容不可拘泥，但体现了一种认识方法。

【讲解】问曰：“气之上下何谓也？”“气”就是指六气，六气有上下之分，司天之气在上，在泉之气在下，这在人体上是怎样体现的呢？也可以说司天、在泉之六气与人体的关系是怎样的呢？

“身半以上”是指上半身；“其气”是指三阴、三阳之气；阳气有三，阴气也有三，故曰“其气三矣”。按照经络学说，六经分手、足，手之六经在上，包括手三阴经、手三阳经，这是“其气三矣”的意思。“天之分也”，指手之六经在上而言。“天气主之”，就像自然界司天之气主上半年一样，人体的手六经与司天之气相应。

“身半以下”是指下半身；“其气”也是指三阴、三阳之气；阳气有三，阴气也有三，故曰“其气三矣”。按照经络学说，即指足之六经，包括足三阴经、足三阳经。“地之分也”是指足之六经在下而言。“地气主之”，就像自然界在泉之气主下半年一样，人体的足六经与在泉之气相应。

“以名命气”，如“三阳”是“名”，即命之曰一阳、二阳、三阳，一阳是少阳相火之气，二阳是阳明燥金之气，三阳是太阳寒水之气，这就是“以名命气”的方法。“以气命处”，如三阳之气行于背，三阴之气行于腹，三阳之气行于人体外侧，三阴之气行于人体的内侧，行走在手的是手经，行走在足的是足经，就是“以气命处”的方法，“处”是指部位。在此基础上再谈病的问题，故曰“而言其病”，如足太阳膀胱经从头到足循背、夹脊而行，故太阳经病常见有头痛、恶寒、发热、项似拔、腰似折、腘如结、腨如别等一系列的病变表现。总之，每一经都有其循行的部位、特殊的性质、所属的脏器、关联（相互表里）的其他经脉，在此基础上才能“言其病”。这种认识疾病的方法在中医学中是有普遍性的。

“半，所谓天枢也。”“半”一个字单独成句，是指人体上下的分界部位，被称作“天之枢”。在自然界中，司天在上，在泉在下，中间还有“五运”，即上下六气之间有“五运”，所以“运”又统称为“中运”，见于上下之间。人体也是这样，在上下之分的交界之处，是人体的枢纽所在，人体肚脐旁两寸有个“天枢”穴，就是这样命名的。从肚脐以上为人的上半身，肚脐以下为人之下半身，人之身半就是所谓“天枢”也。《素问·六微旨大论》中云：“上下之位，气交之中，人之居也。故曰：天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之。”意思是说，天上地下有位，即司天在泉有位，天气要下降，地气要上升，人在气交之中，人即为“天枢”，这里用“天枢”一词来认识人体之“半”。

“故上胜而下俱病者”是指上盛则下虚之证，是在上的胜气侵犯在下之位。自然界也一样，司天之气胜，就要克制在泉之气，反过来在泉之气胜，就要克制在上的司天之气，故曰“下胜而上俱病”。总之“上”影响“下”者，其病在于“下”，所以“以地名之”；由“下”而影响“上”者，其病在“上”，所以“以天名之”。人体上下的关系是互为影响的，上下虽然悬殊，而上下的关系是非常密切的。

六气中所谓“胜至”是指过胜之气猖獗之时，如厥阴风木之气胜时、太阳寒水之气胜时、阳明燥金之气胜时等。“报气屈伏而未发也”，“报气”就是前面讲过的“复气”，即报复之气的意思；复气尚在“屈伏”时，是指复气还没有能发作的阶段，这个阶段只能见到“胜气”，不能见到“复气”；比如寒水之气克制少阴君火，当其寒水之气胜的时候，只看到寒水之气而看不到少阴君火的表现，所谓“胜至”就是指这个阶段。“复至则不以天地异名”，“复至”是指复气发作阶段，不管是司天之气还是在泉之气，不管是在上还是在下，对“复至”与“胜至”是没有本质区别的，故曰“复至则不以天地异名”。“皆如复气为法也”，意思是说都要遵照治疗原则进行治疗。这几句话是在阐明“胜气”和“复气”的关系：当只有“胜气”而不见“复气”的时候，为“胜至”，这时“报气屈伏而未发”；当“复气”出现，而先于它的“胜气”不见的时候，为“复至”，这时是胜气屈伏而未发；因此复气、胜气的区别不是以天地、上下来区分的，故曰“不以天地而异名”，只是以先后而异名，先至者为胜气，后至者为复气。

第二节　胜复之气致病与治疗

【原文】帝曰：胜复之动，时有常乎？气有必乎？岐伯曰：时有常位，而气无必也。帝曰：愿闻其道也。岐伯曰：初气终三气，天气主之，胜之常也。四气尽终气，地气主之，复之常也。有胜则复，无胜则否。帝曰：善。复已而胜何如？岐伯曰：胜至则复，无常数也，衰乃止耳。复已而胜，不复则害，此伤生也。帝曰：复而反病何也？岐伯曰：居非其位，不相得也。大复其胜则主胜之，故反病也。所谓火燥热也。帝曰：治之何如？岐伯曰：夫气之胜也，微者随之，甚者制之。气之复也，和者平之，暴者夺之。皆随胜气，安其屈伏，无问其数，以平为期，此其道也。

【提要】讲“胜气”是太过之气，“复气”也是太过之气，故两者俱能病人。

【讲解】问曰：“胜复之动，时有常乎？气有必乎？”胜复之气的发作在时间上有没有规律？“常”是“规律”之意，“必”是“必然”之意，胜复之气发作的规律是不是必然的？

“时有常位，而气无必也”，这句话给运气学说的理论做了个基本的评价。司天在上、在泉在下、左右间气，这是“时有常位”的一种现象；一之气厥阴风木、二之气少阴君火、三之气太阴湿土、四之气少阳相火、五之气阳明燥金、六之气太阳寒水，也是“时有常位”的一种现象；春夏秋冬的循序规律，也是“时有常位”的一种现象；“气”有主气、客气之分，“主气”主一年二十四个节气，分六步运行，一步六十天多一点，这也是“时有常位”；“客气”包括司天、在泉之气，分六步运行，也是“时有常位”。也就是说，“时有常位”是指胜复之气的发作是有时间规律的，但是司天之气、在泉之气、左右四间气不是必然出现的，故曰“而气无必也”。

为什么说这句话给运气学说的理论做了个基本的评价呢？因为这句话的意思是说，万物都是有规律可循的，但这些规律不是机械地推算可得的，不是说必然如此。俗话说天有不测风云嘛，人类的认识相对于万物的变化来说是非常有限的，这是“而气无必也”的意义所在，任何规律都是有时空局限的。如古人认为“至高之地，冬气常在，至下之地，春气常在”，高寒地带雪一年四季都不融化，怎样去算一之气、二之气、三之气？像东南沿海一带一年四季气温都很高，又怎样去计算呢？“运气学说”发源在黄河流域，这些地区一年二十四个节气的气候变化非常明显，其规律就又不同了，所以看问题一定要辩证地去看。

“帝曰：愿闻其道也”，请把这个道理给解释解释吧。“初气终三气”是指上半年司天之气，即从初气、二气到三气，故曰“天气主之”；胜气在前，所以天主之气是“胜气”，这是一般规律，故曰“胜之常也”。“四气尽终气”是指下半年的在泉之气，即从四气、五气到六气（终气），故曰“地气主之”；复气在后，所以在泉之气是“复气”，这是一般规律，故曰“复之常也”。这里的胜、复也不能机械地理解，所谓“前后”也是相对的，在泉之气也可以在前呀，先有在泉之气胜，后有司天之气复，也是可以的。“有胜则复，无胜则否”，意思是说“复气”取决于“胜气”，有“胜气”便有“复气”，没有“胜气”便没有“复气”。

问曰：“复已而胜何如？”复气过后，胜气又来了，是怎样一种情况呢？答曰：“胜至则复，无常数也，衰乃止耳。”从理论上来说，胜复之气的反复是“无常数”的，直到复气衰竭，不可胜为止。《素问·五常政大论》中云“微者复微，甚者复甚”，是说胜气微则复气也微，胜气甚则复气也甚，复气完全决定于胜气。“复已而胜，不复则害，此伤生也”，“复已而胜”这是符合规律的，若胜而不复了，反而不好了，有胜有复是正常生态，胜而不复就不正常了，故曰“此伤生也”。

问曰：“复而反病何也？”胜气致病可以理解了，复气致病是什么道理呢？答曰：“居非其位，不相得也。”“位”是指运气的六步之位，是说“复气”不一定正好出现在自身所主的时节，如厥阴之复，不一定出现在厥阴主事的那六十多天，也可能出现在阳明燥金主事的那六十多天中，也可以出现在太阴湿土主事的那六十多天中，这叫“居非其位”。因此也就“不相得也”，即气候一反常态了，该热不热、该冷不冷。“大复其胜则主胜之，故反病也”，这是从主、客之气来讲的，由于主客之气“不相得”，若客气“大复其胜”，复气盛过必衰，“则主胜之”，最后导致“主气”又胜，所以“复气”也会使人病。“所谓火燥热也”，这是举例，以火热之胜复为例，火为君火，热为相火，这是六气中的两个“火”，按照胜复的规律推算，或是“寒水”之气先胜“火热”之气复之，或是“火热”之气先胜“燥金”之气复之。当然，土湿、风木等，都有这样的胜复关系。

关于“胜复”的理论归纳起来有四个要点：第一，胜气在前，复气在后；第二，胜复循环没有定数，胜气微复气就微，胜气甚复气就甚；第三，胜气、复气都会致病，致病的特点遵循五行生克规律；第四，胜气、复气都是太过之气，不是不足之气。

问曰：“治之何如？”如何治呢？治疗胜气所致病证的方法，要依据其胜气的强弱而定，故曰“夫气之胜也，微者随之，甚者制之”；若胜气微小，就要随其微小的程度而治，如证无大热，就不要用大苦大寒的药，要用平气药来“随之”；若胜气“甚者”，如为高热、陈寒之证，就不能“随之”了，而要“制之”，大热要用大寒药，大寒要用大热药，那才能“制”，以寒制热、以热制寒嘛。治疗复气所致病证的方法也是一样，也要依据其复气的强弱而定，故曰“气之复也，和者平之，暴者夺之”；“和者平之”与“微者随之”是一个意思，“暴者夺之”与“甚者制之”是一个意思。

因此，“皆随胜气，安其屈伏，无问其数，以平为期，此其道也”。“皆随胜气”的“胜气”包括“复气”在内，“复气”的实质也是一种“胜气”。总之，治疗胜复之气致病的原则是一致的，要视病势的强弱而定，即随胜复之气的深浅、轻重不同而不同。“安其屈伏”是治疗的目标，“屈伏”是顺服之意，就是说病情平稳了、安定了。“无问其数”，不管治疗多少次，总之是要“以平为期”，这就是治疗胜复之气致病的理论、方法，故曰“此其道也”。

第三节　主客气之胜制与治疗

【原文】帝曰：善。客主之胜复奈何？岐伯曰：客主之气，胜而无复也。帝曰：其逆从何如？岐伯曰：主胜逆，客胜从，天之道也。帝曰：其生病何如？岐伯曰：厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩，甚则 ；主胜则胸胁痛，舌难以言。少阴司天，客胜则鼽嚏颈项强，肩背瞀热，头痛少气，发热耳聋目瞑，甚则胕肿血溢，疮疡 喘；主胜则心热烦躁，甚则胁痛支满。太阴司天，客胜则首面胕肿，呼吸气喘；主胜则胸腹满，食已而瞀。少阳司天，客胜则丹胗外发，及为丹熛、疮疡，呕逆喉痹，头痛嗌肿，耳聋血溢，内为瘛 ；主胜则胸满 仰息，甚而有血，手热。阳明司天，清复内余，则 衄嗌塞，心膈中热，不止，而白血出者死。太阳司天，客胜则胸中不利，出清涕，感寒则 ；主胜则喉嗌中鸣。厥阴在泉，客胜则大关节不利，内为痉强拘瘛，外为不便；主胜则筋骨繇并，腰腹时痛。少阴在泉，客胜则腰痛，尻股膝髀腨胻足病，瞀热以酸，胕肿不能久立，溲便变；主胜则厥气上行，心痛发热，膈中，众痹皆作，发于胠胁，魄汗不藏，四逆而起。太阴在泉，客胜则足痿下重，便溲不时，湿客下焦，发而濡泻，及为肿隐曲之疾；主胜则寒气逆满，食饮不下，甚则为疝。少阳在泉，客胜则腰腹痛而反恶寒，甚则下白溺白；主胜则热反上行而客于心，心痛发热，格中而呕，少阴同候。阳明在泉，客胜则清气动下，少腹坚满而数便泻；主胜则腰重腹痛，少腹生寒，下为鹜溏，则寒厥于肠，上冲胸中，甚则喘不能久立。太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛。帝曰：善。治之奈何？岐伯曰：高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之，佐以所利，和以所宜，必安其主客，适其寒温，同者逆之，异者从之。帝曰：治寒以热，治热以寒，气相得者逆之，不相得者从之，余以知之矣。其于正味何如？岐伯曰：木位之主，其泻以酸，其补以辛；火位之主，其泻以甘，其补以咸；土位之主，其泻以苦，其补以甘；金位之主，其泻以辛，其补以酸；水位之主，其泻以咸，其补以苦；厥阴之客，以辛补之，以酸 泻之，以甘缓之；少阴之客，以咸补之，以甘泻之，以咸收之；太阴之客，以甘补之，以苦泻之，以甘缓之；少阳之客，以咸补之，以甘泻之，以咸耎之；阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之；太阳之客，以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之，开发腠理，致津液通气也。

【提要】分辨主客气胜复的病证，并提出论治大法。所谓主胜者内伤也，客胜者外感也，故以内伤为逆，外感为从。

【讲解】此节涉及“客主加临”的内容。什么是“客主加临”？把“主气”与“客气”综合起来分析一年气候变化的规律，叫“客主加临”。即把客气六步运行的规律加载于主气六步运行的规律中，这样来进行综合地分析，推算一年气候的变化。主气、客气的关系表现在病证上主要包括两个方面，或者是主气胜客气，或者是客气胜主气。结合临床来看，主气胜多见于内伤，客气胜多见于外感，主胜的病证重，客胜的病证轻，所以主胜为“逆”，客胜为“从”。

主气、客气究竟如何“加临”的呢？依据“主气”概念，其所主六气的时节是不变的，初之气厥阴风木，二之气少阴君火，三之气少阳相火，四之气太阴湿土，五之气阳明燥金，六之气太阳寒水，这个秩序分主于一年二十四个节气中，这个顺序是不变的。“客气”则不然，司天、在泉之气所主的六步运行规律是变化的，每年都不一样，十二年一个轮回。“客气”如何加临于“主气”呢？先根据一年甲子代号的五行属性确定六气特征（客气），然后将此特征加临在主气的“三之气”这个位置上，这样一年气候的六步运行秩序就基本确定了。举例来说，比如今年是“午戊”年，“午”年是君火司天，就把“少阴君火”加临在“三之气”上，于是从前面的图5（六气客主加临图解）可以看出这样的客主关系：第一运，也就是第一步，在司天的前二位，是寒水和风木的关系；第二步是风木与君火的关系；第三步是君火和相火的关系；第四步是两个湿土的同气关系；第五步是相火和燥金的关系；第六步是燥金和寒水的关系。这个顺序体现的关系并不是最终的结果，运气学说认为还要受到司天、在泉之气各主半年的影响，司天、在泉之气必然要与主气之六气发生联系来影响这一年的气候。

仍以今年为例，今年是午戊年，逢“午”是君火司天、燥金在泉，把司天之气加临之后，客主关系是这样的：第一步，基础的关系是“水生木”，故风木之气旺盛，又受到少阴君火司天的影响（木生火），风木中含有相火就更旺了；第二步，基础的关系“木生火”，故君火之气旺盛，又受到少阴君火司天的影响（同气相加），少阴君火更加旺盛；第三步，基础的关系是君火、相火相遇（同气相加），又受到少阴君火司天的影响后，少阳相火更加旺盛。由此看来，今年上半年的火热之气是特胜特旺之势。下半年燥金在泉其客主关系为：第四步，基础的关系是两个湿土相遇太阴湿气胜，土生金，又受到燥金在泉的影响，燥金之气会旺盛；第五步，基础的关系是火克金，阳明燥金之气会衰减，受到燥金在泉的影响，燥金之气的衰减有限；第六步，基础的关系是“金生水”，太阳寒水之气会旺盛，又受到燥金在泉的影响，寒水之气会更加旺盛。这就是“客主加临”的基本秩序，其关系包括相克、相生、同气。

问曰：“客主之胜复奈何？”“客”是指天地之六气，即司天、在泉之气及四个左右间气，“主”是指二十四节气中按照木、火、土、金、水的秩序排列的六步主气，主客之间的胜复关系怎样来理解呢？是客气胜主气，还是主气胜客气？答曰：“客主之气，胜而无复也。”客气每年的秩序变动很大，主气的秩序年年一样，因此客气强就要胜主气，但对气候的影响不大。因为客气是变化的，相克、相生都是一过性的，从这个角度来说，主客之间没有胜复关系，即胜复关系不出现在客主加临的关系中，而只出现在客气之间，故曰“客主之气，胜而无复也”。

问曰：“其逆从何如？”从客主相胜的关系来看，何为逆，何为从？答曰：“主胜逆，客胜从，天之道也。”主气胜制客气是“逆”，因为主气有固定的秩序，主若胜就会较长期地克制客气；客气胜制主气是“从”，因为客气的秩序是变动的，过了这一步就变化了。“天之道也”，自然界六气主客之间运动的规律就是如此。这句话讲了两个问题：第一，胜复之气是限于客气范围的，不出现在主客的关系之间；第二，就主客之间有相互胜制的关系而言，主胜为“逆”，客胜为“从”。

问曰：“其生病何如？”主客之间胜制关系对病证的影响会怎样呢？

厥阴司天致病的情况。“厥阴司天”是逢巳、逢亥年，上半年的三步均受到风木之气的影响。客胜，是指能胜制主气厥阴风木、少阴君火、少阳相火的“气”，也就是要看“厥阴风木司天之气”与主气厥阴、少阴、少阳这三步的关系。参照图5六气客主加临图解，司天之气是“风”，主气的第一步也是“风”，风木之气旺盛相火就易妄动，所以出现耳鸣、掉眩的病变表现，为风热之象；厥阴风木之气上逆形成木侮金之势就会出现咳嗽，故曰“甚则咳”；这是客气胜，木气上逆，风邪太过的缘故。主胜，是指木火之势，从图5中可以了解到，主气的第一气是“木”，第二气是“君火”，第三气是“相火”，一“木”两“火”，主气的木火之气要胜过厥阴风木的司天之气，就会现“胸胁痛”，胸胁是心包的部位，是君火的部位；“舌”为心之苗，少阴心经脉系于舌本，故“舌难以言”，是风火严重影响少阴经所主之窍的缘故。

少阴司天致病的情况。“少阴司天”是逢子、逢午之年，上半年的三步均受到君火之气的影响，是以司天的君火之气加临于主气厥阴风木、少阴君火、少阳相火之上。客胜，火木之气胜，上焦火热会特别重，出现颈项强、肩背瞀热（“瞀热”是“闷热”之意）、头痛、少气、发热、耳聋、目瞑等表现，甚则胕肿、血溢、疮疡、咳喘，这些都是上焦少阴君火旺盛的表现。主胜，仍然是木火之象，是心肝二经的问题，出现心热、烦躁，甚则胁痛支满等。

太阴司天致病的情况。“太阴司天”是逢丑、逢未之年，上半年的三步均受到湿土之气的影响，即司天湿土之气加临于厥阴风木、少阴君火、少阳相火等主气之上。客胜，加之主气的风火，于是湿热之气会旺盛，所以出现头面浮肿、气喘的表现，这是湿热在上的缘故。主胜，是木火之气胜，风热加之太阴湿土，所以出现胸闷、腹满、食后头晕目眩、头脑不清爽昏昏沉沉的，这些是湿热的典型表现。

少阳司天致病的情况。“少阳司天”是逢寅、逢申之年，上半年的三步均受到相火之气的影响，是司天的相火之气加临于厥阴木火、少阴君火、少阳相火等主气之上。客胜，相火旺盛，所以出现丹胗、丹熛疮疡、呕逆、喉痹、头痛、嗌肿、耳聋、血溢这一系列的火热证的表现，“瘛瘲”是邪热伤筋出现的抽搐症。主胜，木火相加，出现胸满、咳喘，甚而出血、手热等热在上焦的表现。

阳明司天致病的情况。“阳明司天”是逢卯、逢酉之年，上半年的三步均受到燥金之气的影响，是司天的燥金之气加临于厥阴风木、少阴君火、少阳相火等主气之上。金居火位，客不胜主（火客金），所以这里没谈客主之胜。“清复内余”，“清”是指燥气，燥气有余，出现咳嗽、衄血、嗌塞、心膈热、咳不止等表现；“白血出者死”，“白血”是指从肺经来的血，是燥金之气损伤肺气的情况。

太阳司天致病的情况。“太阳司天”是逢辰、逢戌之年，上半年的三步均受到寒水之气的影响，是司天的寒水之气加临于厥阴风木、少阴君火、少阳相火等主气之上。客胜，寒气胜制火气，所以出现胸中不利、流清涕、感寒即咳嗽的表现。主胜，风火之气胜，寒水瘀积在内，所以出现气管中有痰鸣音，痰湿不除之象。

后面讲的是在泉之气致病的情况，其原理与司天之气致病是一样的。如：“少阴在泉，客胜则腰痛，尻股膝髀腨胻足病，瞀热以酸，胕肿不能久立，溲便变；主胜则厥气上行，心痛发热，膈中，众痹皆作，发于胠胁，魄汗不藏，四逆而起。”“少阴在泉”是逢卯、逢酉之年，下半年的三步均受到君火之气的影响，是在泉的君火加临于太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水等主气之上，客胜、主胜的表现无不与此有关。司天是与厥阴、少阴、少阳的关系，在泉是与湿土、燥金、寒水的关系，其规律遵循五行之相生相克。因此后面的内容不一一讲解了。总之，这种对客气与主气关系的认识是机械的，“客胜”一般是指外感而言，“主胜”一般都是内伤而言。

问曰：“治之奈何？”答曰：“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之，佐以所利，和以所宜，必安其主客，适其寒温，同者逆之，异者从之。”这些都是治疗的原则。

问曰：“治寒以热，治热以寒，气相得者逆之，不相得者从之，余以知之矣。其于正味何如？”这里提出了一个“正味”的概念，具体内容包括风木之气的正味、热火之气的正味、湿土之气的正味、燥金之气的正味、寒水之气的正味。

“木位之主，其泻以酸，其补以辛”，这是讲治风木之气的正味。治风木之气的正味一是“辛”一是“酸”，用“酸”来泻，用“辛”来补。“酸”为什么能泻风木之气呢？这要从风木本气的性质来分析，风木之气主升散，所以要治以“酸收”，这里的“酸”指“酸收”而言，反其性而行之即属于泻法，故曰“泻以酸”。为什么说“辛”是补法呢？因为“辛”味有升散之性，可助风木之升散，顺其性而助之即属于补法，故曰“补以辛”。“酸泻”是抑制木气升散，“辛补”是协助木气升散。

“火位之主，其泻以甘，其补以咸”，这是讲治热火之气的正味。“甘”味为什么能泻火？《素问·脏气法时论》中云“甘以缓之”，因为火性炎上，火之气升、火之性烈，而“甘”味性缓，“甘”可缓火性之烈，一反火之升烈之性，反其性而行之属于泻法，故曰“其泻以甘”。“咸”对火来说为什么可以补呢？“咸”是水之味，用水来软化火之烈性，使其不要过分炎烈；另外火为阳，阳存于阴中，“咸”是阴之味，阴虚火亢，阴足火软，所以说“其补以咸”。总之，用“甘”缓火之性，用“咸”养火之性。

“土位之主，其泻以苦，其补以甘”，这是讲治湿土之气的正味。“土”的特点是湿，“苦”能燥湿，反其性而行之属于泻法，故曰“其泻以苦”。“甘”是土之味，“甘”能养土，故云“其补以甘”。

“金位之主，其泻以辛，其补以酸”，这是讲治燥金之气的正味。“金”之性收敛，“辛”之味主散，与“金”之气相反，反其收敛之气而散之，故曰“其泻以辛”。“酸”是指酸收，酸收之气有助于“金”的收敛下降之性，故曰“其补以酸”。

“水位之主，其泻以咸，其补以苦”，这是讲治寒水之气的正味。“水”性为寒，寒主收引，寒则凝聚，“咸”是水之正味，其性能软坚，与凝聚相反，反其寒性而行之为泻，故曰“其泻以咸”。“苦”性能坚，“苦”能助水以坚，故曰“其补以苦”，“苦”之所以燥湿就是取其能坚之性。“苦”与“咸”其性相反，“咸”能软坚，“苦”能燥坚。

综上所述，对“正味”可以得出这样一个概念：所谓“泻”是反其性而行之，如散与收、升与降、凝聚与软化，这个理论与以寒治热、以热治寒、胜者逆之等是一致的；所谓“补”是顺其势而助之，如散与升、收与敛、降与肃、坚与燥等。正味的理论知识是有临床意义的，不管遣药也好，制方也好，若要“泻”总要反其势而行，若要“补”总要助其势而用。

下面“厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之；少阴之客，以咸补之，以甘泻之，以咸收之；太阴之客，以甘补之，以苦泻之，以甘缓之；少阳之客，以咸补之，以甘泻之，以咸耎之；阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之；太阳之客，以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之，开发腠理，致津液通气也”。这些是对“正味”理论具体运用的讲解，有了“泻”与“补”的概念，可随三阴、三阳客气的变化具体运用。大家可以自己试着来分析。

第四章　娴脉法与精制方

【原文】“帝曰：善。愿闻阴阳之三也何谓？”至“资以所生，是谓得气”。

【提要】是从脉法与制方的角度讨论辨证论治。“辨证”需要熟练地掌握脉法，要把“脉”与“症”结合起来辨证，善于辨证者必善于脉法；“论治”必定要精于制方，处方组配不好，疗效就不会好。可分作三节。

第一节　制方之要在于求本

【原文】帝曰：善。愿闻阴阳之三也何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。帝曰：阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。帝曰：气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。《大要》曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。故曰：近者奇之，远者偶之；汗者不以奇，下者不以偶；补上治上制以缓，补下治下制以急；急则气味厚，缓则气味薄。适其至所，此之谓也。病所远，而中道气味之者食而过之，无越其制度也。是故，平气之道，近而奇偶，制小其服也。远而奇偶，制大其服也。大则数少，小则数多。多则九之，少则二之。奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。帝曰：善。病生于本，余知之矣。生于标者，治之奈何？岐伯曰：病反其本，得标之病，治反其本，得标之方。

【提要】论制方之法，制方之要在于求本。处方分奇偶、大小、缓急，目的都是为求本。这段主要讲在掌握了四气五味理论知识的基础上如何制方。

【讲解】问曰：“愿闻阴阳之三也何谓？”阴阳各有三，三阴为厥阴、少阴、太阴，三阳为少阳、阳明、太阳，三阴三阳是根据什么来划分的呢？答曰：“气有多少，异用也。”“气”是指阴阳之气，而阴气、阳气是相对而言的，不是绝对平均的，这是“气有多少”的意思，多则盛少则衰，这是“异用也”的意思。基于“气有多少”的认识，所以把“厥阴”称为一阴，把“少阴”称为二阴，把“太阴”称为三阴；把“少阳”称为一阳，把“阳明”称为二阳，把“太阳”称为三阳。三阴三阳有多有少，其用不一。

问曰：“阳明何谓也？”“少”即少，“太”即多，那么“阳明”怎样理解呢？答曰：“两阳合明也。”“阳明”介于太、少之间，“两阳”是指太阳、少阳，两阳之气合于阳明。

问曰：“厥阴何也？”什么是厥阴呢？答曰：“两阴交尽也。”“厥阴”介于太阴、少阴之间，“两阴”是指太阴、少阴，两阴之气尽交厥阴。“两阴交尽”从字面意思是太少二阴都尽于厥阴，阴尽则阳升，这是厥阴风木之气的基本活动规律。因此在《伤寒论》中，厥阴病有寒厥、热厥之分。寒厥者“厥”多“热”少，阴不尽则阳不升，是阳不能回复之象；热厥者“厥”少“热”多，阴尽则阳回，是阳气回复之象。所谓“两阴交尽”就是指这两种情况而言。

问曰：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？”三阴三阳之气有多有少，多则盛少则衰，所以病也就有盛衰，治疗就有缓有急，制方有大有小，问这其中的要点是什么呢？“约”是“概要”之意。答曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”“高”是指司天在上之气，“下”是指在泉在下之气；“近”指新病，“远”指旧病；“中”属里证，“外”属表证；病证不同，治疗也就不同，故曰“治有轻重”。总的原则是“适其至所为故也”，“适”是“恰当”之意，“所”是指病之所在，意思是治疗要求做到恰到好处。如病在“表”，处方要能治其表；病在“上”，处方要能治其上；病在“里”，处方要能治其里。这叫“适其至所”。“故”是“缘故”之意，意思是说，之所以能“适其至所”，就是因为找到了病之根源，抓住了病之本质的缘故，若没有找到所以然之故，治疗就不会取得“适其至所”的效果。

“大要”是古代一部医学文献的名称。《大要》云方剂有奇、偶之分，“君一臣二”为三，为奇数之制；“君二臣四”为六，为偶数之制；“君二臣三”为五，是“奇之制”；“君二臣六”为八，是“偶之制”。奇、偶表达的是阴阳概念，“奇”属阳，“偶”属阴，阳走上、透表，阴走下、入里。若病在表、在上，属“近”，就用“奇”方，病在阳嘛；病在里、在下，属“远”，就用“偶”方，病在阴嘛。从临床用药来分析，奇方多为轻而缓的一类方子，偶方多为重而急的一类方子。病在上属新病者，病在阳分，可以用轻而缓的方药来处理；病在里属久病者，病在阴分，可以用重而急的方药来处理，故曰“近者奇之，远者偶之”。“汗者不以奇，下者不以偶”，王冰注解认为这里的奇、偶用颠倒了，应该是“汗者不以偶，下者不以奇”。他认为，汗药不以偶方，因为气不足以向外发泄；下药不以奇制，因为药毒攻而致过。我认为应该按照王冰这个注解改过来，若“汗者不以奇，下者不以偶”，与“近者奇之，远者偶之”的意思就不相符了。“补上治上制以缓”，要用奇方，“近者奇之”嘛；“补下治下制以急”，要用偶方，“远者偶之”嘛。具体如何用药呢？“急则气味厚，缓则气味薄。”气味厚的药偏于下走，如厚朴、大黄、芒硝是气味厚的药；气味薄的药偏于上走、透表，如麻黄、桂枝是气味薄的药。即阴急之病，用气味厚重的药；阳缓之病，用气味薄轻的药。能不能制好缓方、急方，关键在掌握药之气味的厚薄；能不能用好缓方、急方，关键要有气味薄者上走、气味厚者下走的认识。故曰“适其至所，此之谓也”。

“病所远”是指病灶深在，如下焦之病深在肝、肾，或者邪在膜原之病，都属“病所远”。药之气味是要通过中焦才能到达病所的，药之气味怎样才能顺利达到“病所”呢？“食而过之”，意思是可以通过饮食来调节，让药之气味保持并通过中焦而到达病所。如病邪在下，病灶深在，用药应该食前服，即空腹服药，隔少许时间再进饮食；如果病在上，病灶浅在，用药应该食后服，吃饭以后隔一个短时间再吃药。“食而过之”，即指通过饮食的调理，而使药性气味在远、在近、在上、在下都能发挥作用而达到治疗之目的。“无越其制度也”，只要不违反这种服药的方法、原则，就可以使药之气味达到病所。在临床上，丸药、膏脂药、汤水药的用法又不一样。要求急效者，以汤水药为主；要求缓效的，为巩固疗效者，用膏脂药或用丸药。治外感的方子，如桂枝汤、银翘散、桑菊饮等，这些都要求速效，所以用汤、散、饮等方法服用。这其中都含有“食而过之”的理论知识。

所谓“平气之道”，这里是治疗的意思，寒者热之、热者寒之、实者泻之、虚者补之，这都是“平气之道”，这里的“平气”与运气学说中的“平气”是两个不同的概念。“近而奇偶，制小其服也。远而奇偶，制大其服也”，这是讲方之大小，不是讲方之奇偶。病“近”者，无论奇、偶，总应该制小方；病“远”者，无论奇、偶，都要制大方。病近用奇方，病远用偶方，这个原则前面已经讲过了，这里是在强调方之大小而已。

怎样是大方？怎样是小方呢？“大则数少，小则数多”，意思是说，方之大小不取决于药味的数上，大方的药味可以少，但数少而量重，小方的药味可以多，但数多而量轻。“多则九之，少则二之”，九、二都是从“数”来讲的，没有从“量”上来讲。大方是数少量重，因为量重才专，如大承气汤、小承气汤都是三四味药，但分量不能轻，这样力量才能专。小方数多量轻，如银翘散、桑菊饮等，都有八、九味药，或十多味药，但分量轻，轻则散而不专。九之、二之是最多、最少的意思；“九”是极数，最多，超过九又为一了；对组方来说“二”也是极限之数，最少，至少要有个君、臣或主、次的区别吧；不要理解为小方就只能是九味药，大方就只能是二味药。

制方用药要灵活，不能死守“近者奇之”“远者偶之”之说。“奇之不去则偶之”，是说若“奇方”不效就用“偶方”，“是谓重方”是奇方、偶方交互使用的意思。“偶之不去，则反佐以取之”，若制“偶方”不能去病，要进一步考虑用“反佐”的方法以取之；例如寒证应该用热药，但是病人出现隔拒热药的情况，于是在热药里面加少量的凉药做引导，或者热药凉服，这是“反佐以取之”的方法；寒病用寒药、热病用热药、温病用温药、凉病用凉药，这些也都属于“反佐以取之”的方法。“所谓寒热温凉，反从其病也”，“反”者表面上看用药与病相从，实质性用仍是相反的，如热药凉服，实际药性还属热的，只是凉服的方法与寒证相从而已；所谓“反从其病”，是通过这个“反”去引导机体接收药物的性味。在临床上是能遇到这种情况的，如寒证拒热药、虚证拒补药、实证拒攻药等，凡遇这种情况都要用“反佐以取之”的方法，“反从其病”来引导。

问曰：“病生于本，余知之矣。生于标者，治之奈何？”这里所谓的本、标，是指病之先后，或曰本质和现象。先病者为“本”（即本质），后病者为“标”（即现象），如人先伤于寒而病为热，伤寒是“本”，发热是“标”。对于这种“标”之病如何治疗呢？答曰“病反其本，得标之病”，病有标、本之别，辨证要寻找病之“本”，即病之根源所在。如“发烧”是个临床表现，是个体征，要根据发烧的情况，反求其发烧的病机，这是“病反其本”的意思。如外感可以有发热表现，内伤也可以有发热表现，阴虚可以发热，阳虚也可以发热，伤风可以发热，伤寒也可以发热，所以要辨证来求其本源，就能知道“发热”究竟是什么性质的了，这就叫“病反其本，得标之病”。临床辨证就要有“病反其本，得标之病”的功夫，要从临床表现出的现象分析出病机的本质。“治反其本，得标之方”，是说找到了病的病因、病机，就要从“本”而治，据“本”制方，缓解或解决病痛，这就是“得标之方”。例如阳虚发热，知道阳虚、气虚这个本质，于是就用“补中益气汤”，补中气而退热，这就是“治反其本，得标之方”的例子。再如阳虚发热、阴虚发热、伤风发热，这三个“标”热的本质是不一样的，所用方药也就不一样了。凡治病总要反求其“本”，即分析出其病的性质，从“本”而治疗，因此“病反其本，得标之病，治反其本，得标之方”这话的意思很重要，中医临床就要有这种功夫。

第二节　胜复标本与辨诊法

【原文】帝曰：善。六气之胜，何以候之？岐伯曰：乘其至也。清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉；热气大来，火之胜也，金燥受邪，肺病生焉；寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉；湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉；风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。所谓感邪而生病也。乘年之虚，则邪甚也；失时之和，亦邪甚也；遇月之空，亦邪甚也；重感于邪，则病危矣；有胜之气，其必来复也。帝曰：其脉至何如？岐伯曰：厥阴之至，其脉弦；少阴之至，其脉钩；太阴之至，其脉沉；少阳之至，大而浮；阳明之至，短而涩；太阳之至，大而长。至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，阴阳易者危。帝曰：六气标本，所从不同，奈何？岐伯曰：气有从本者，有从标本者，有不从标本者也。帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：少阳、太阴从本；少阴、太阳从本、从标；阳明、厥阴，不从标本，从乎中也。故从本者化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也。帝曰：脉从而病反者，其诊何如？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。帝曰：诸阴之反，其脉何如？岐伯曰：脉至而从，按之鼓甚而盛也。是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者，有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。逆，正顺也；若顺，逆也。故曰：知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问。此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经。故《大要》曰：粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始，同气异形，迷诊乱经。此之谓也。夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害，言标与本，易而勿损，察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式，天之道毕矣。

【提要】讲“六气之胜”的病机和脉象，及标本之病证与诊法，盖本为胜而复为标，但胜复又各有标本，皆为病气传变之事。

【讲解】问曰：“六气之胜，何以候之？”胜气，即过胜的邪气，怎样来辨六淫致病之候呢？“乘其至也”，还是要通过临床表现来辨别，是风气胜？还是寒气胜？还是燥气胜？如：“清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。”“清”是指清肃之阳气，阳气清肃下降，这是“燥之胜”的表现；燥气胜就会影响“风木”，金克木嘛，所以“肝病”就随之而生。下面的“热气大来”“寒气大来”“湿气大来”“风气大来”等，是列举火气之胜、水气之胜、土气之胜、木气之胜的辨证依据，主要是依据五行关系来辨证的。总之是“所谓感邪而生病也”，“邪”是指“胜气”，感胜气而生病，如感燥气胜生肝病、感热气胜生肺病、感寒气胜生心病、感湿气胜生肾病、感风气胜生脾病是也。

“乘年之虚，则邪甚也；失时之和，亦邪甚也；遇月之空，亦邪甚也。”这是解释燥气胜、热气胜、寒气胜、湿气胜、风气胜的原理。前面讲过五运的规律是甲己化土（土运）、乙庚化金（金运）、丙辛化水（水运）、丁壬化木（木运）、戊癸化火（火运）；五运又有阳运、阴运之分，阳运主太过，阴运主不及；如逢己、逢庚、逢辛、逢壬、逢癸属阴为不及之年，如逢甲、逢乙、逢丙、逢丁、逢戊属阳为太过之年。所谓“乘年之虚”是从五行关系来分析的，若今年是阴土年（逢己年），又赶上厥阴风木司天，风木过胜弱土而为邪；若今年是阳土年（逢甲年），又赶上厥阴风木司天，尽管有木克土的关系，但阳土可以抵抗风木，使风木不会过胜阳土而成邪。总之“胜气”问题，还要结合“岁气”来分析，这是“乘年之虚，则邪甚也”的意思。“失时之和，亦邪甚也”，前面是从“年运”来分析，这里是从“时节”来分析。“时”是指一个季节，分析这个季节的主气、客气关系，客、主协调即“时之和”，客、主不协调，相互有克胜，这就是“失时之和”，“失时之和”的胜气为病也是很厉害的。“遇月之空，亦邪甚也”，是从月亮的圆缺来分析，每月的二十几号到三十号是“月空”的时候，假使胜气而逢月空的时候，这种邪气致病也是很厉害的。反过来说，若年运不虚、时气和、月满，邪气虽胜但要好得多。乘年之虚、失时之和、遇月之空，从这三个自然条件可以分析出邪气甚否。

“重感于邪，则病危矣；有胜之气，其必来复也。”假使说邪气胜而逢年之虚、逢失时之和、逢月之空，人在这种条件下感邪，即为“重感于邪”，“则病危矣”。胜气要结合多方面因素来分析，要从年、从季、从月来分析。有一点是肯定的，即“有胜之气，其必来复也”，有胜气必然就有复气，有胜则有复，无胜则无复，胜甚则复甚，胜微则复微。

问曰：“其脉至何如？”胜复之病的脉象是怎样的呢？答曰：厥阴脉弦、少阴脉钩、太阴脉沉、少阳脉大而浮、阳明脉短而涩、太阳脉大而长。三阴三阳的脉象都是由阳气的盛衰来决定的，其规律是“至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，阴阳易者危”。“至而和”的脉象是种什么状态呢？如“少阴之至其脉钩”，这个“钩”的脉象平和而不过，是少阴的正常脉象。“至而甚”的脉象则相反，如少阴脉象过分地“钩”，脉象洪大有力，这是邪气盛的表现，属少阴之病脉。“至而反”是指出现相胜制的脉象，如金气胜而出现肝木的弦脉，木侮金了，这是“至而反”的脉象。“至而不至”的脉象是不及的表现，即时气已到脉象还未出现，如厥阴之脉不弦、少阴之脉不钩、太阴之脉不沉、少阳之脉不大而浮、阳明之脉不短而涩、太阳之脉不大而长，这些都是内伤气虚的表现。“未至而至”是指胜气还没有到，而相应的脉象出现了，这是太过的表现。以上至而平、至而胜、至而反、至而不至、未至而至，这些脉象所反映的是病人的体质，或曰基础状况。分析病情时要把病性和病人体质结合起来分析，这也是中医辨证的一个特点，不能抛开人的体质单看病性。所谓“阴阳易者危”，是说不管胜气至也好，复气至也好，若阴阳颠倒了，即阳证出现阴脉，阴证出现阳脉，阴阳严重失调，这种病情预后就不好了，故曰“阴阳易者危”。

问曰：“六气标本，所从不同奈何？”风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病有标本之别，在临床辨证时，什么情况下从标，什么情况下从本呢？答曰：“气有从本者，有从标本者，有不从标本者也。”六淫致病，临床辨证基本有三种类型：从本、从标、不从标本而从中。问曰：“愿卒闻之。”具体的情况是怎样的呢？

前面讲过“六气”为本、“六经”为标的理论，少阳之气是相火，少阳之经属阳，太阴之气是湿土，太阴之经属阴，也就是说少阳、太阴的本、标是一致的，故曰“少阳太阴从本”。少阴之气是君火，从热而化，而少阴经脉属阴，这是阴从乎阳，少阴本、标不一致，本为君火，标为少阴。太阳之气是寒水，从寒而化，太阳经脉属阳，这是阳从乎阴，太阳本、标也不一致，本为寒水，标为太阳。正因为少阴、太阳的标本不一样，或从乎本，或从乎标，即少阴有从阳化的也有从寒化的，太阳有从寒化也有从热化的，少阴从热化是从其“本”化，少阴从寒化是从其“标”化，太阳从寒化是从其“本”化，太阳从热化是从其“标”化，故曰“少阴太阳从本从标”。阳明、厥阴既不从标也不从本，而“从乎中也”，“中”指中气。阳明之气是燥金，从燥而化，阳明经脉属阳，阳明与太阴有相表里关系，表为阳明里为太阴，所以阳明往往从太阴之中气而化，即燥金从湿土之化。厥阴之气是风木，从风而化，厥阴经脉属阴，厥阴与少阳有表里关系，表为少阳，里为厥阴，所以厥阴往往从相火之化，木气从相火之化。也就是说，阳明“本”是燥金，“标”是阳明经，“中”是湿土；厥阴“本”是风木，“标”是厥阴经，“中”是少阳，故曰：“阳明厥阴不从标本从乎中也。”“故从本者化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也”，这是对上述的总结，即少阳、太阴从本，是从其本气之化；少阴、太阳或从标或从本；阳明、厥阴既不从标也不从本而从中，阳明从湿土之化，湿土属中气，厥阴从相火之化，少阳相火也属中。这个理论在运气学说中有所体现，在《伤寒论》的研究中，特别是陈修园和张志聪的相关论著中强调了这个理论。这在临床上是有一定意义的，其原则就是少阳、太阴从本，少阴、太阳从本从标，阳明、厥阴不从标本从乎中。

问曰：“脉从而病反者，其诊何如？”脉与证不相符时怎样诊断？答曰：“脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。”阳病见阳脉即是“脉至而从”。“按之不鼓”是重按无力的脉象，意思是说看上去像是阳脉，如脉浮、脉洪、脉大等，但稍一重按便“不鼓”，这样的脉象是阴脉，这就是“病反”之脉，即脉与证不相符。“诸阳皆然”，阳证就该见实脉，阳证而反见虚脉，即都是反脉。

问曰：“诸阴之反，其脉何如？”与诸阳相反，其脉象又如何呢？答曰：“脉至而从，按之鼓甚而盛也。”阴证见阴脉属正常脉象，但要注意的是，初切之脉象沉虚，但重按之非常有力，这是阳脉、实脉而不是虚脉、阴脉。“从”即阳证见阳脉、阴证见阴脉，脉与证相符；“反”即阳证见阴脉、阴证见阳脉，脉与证不符。

什么是“逆取而得者”？热证用寒药、寒证用热药，这就是“逆取而得者”，逆其病势而得，这叫“逆取”。例如，若真寒、真热，则寒者热之、热者寒之；若真虚、真实，则虚者补之、实者泻之。什么是“从取而得者”？是指从其假象而取之，例如，若为假热真寒则反而用热药，若为真寒假热则反而用寒药，这就是“从取”。一般来说“从取”者都属于假寒、假热、假虚、假实，表面现象是假的，还是要针对病之本来治疗。“逆取而得”是正治法，正治为“顺”；“从取而得”是逆治法，顺其表象而治为“逆”。

懂得了标本关系，掌握了标本的治疗方法，临床上就不会发生什么意外了，故曰“知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问，此之谓也”。“殆”是“危险”之意，对标本一致的病就逆取而得，对标本不一致的病则顺取而得，像这样掌握了逆治、顺治的方法，准确地施治就不会发生意外事故。不掌握标本、逆顺的理论知识，不仅不能取得疗效，反而扰乱了脏腑、经脉正常的运行规律，故曰“不知是者，不足以言诊，足以乱经”。

“粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始，同气异形，迷诊乱经。”“粗工”是指不下工夫的医生，“嘻嘻”是指不懂装懂的样子，自以为标本顺逆的理论知识很简单，而于实践中诊断不明确疗效就不好；如辨为“热”证，但寒药不但没有起作用，反而出现了“寒”的表现，这说明辨证错误。临床上的情况是非常复杂的，同一个病因可以引发不同的病证。如同为风木之气致病，但有太过、不及之分，有外感、内伤的不同；同是寒水之气致病，也有阴水、阳水之别；同为火热之气致病，尚有真假虚实的区别。所以“同气”是有“异形”的，不能简单化，需要明辨阴阳虚实。“迷诊”是指诊断不清楚、不准确，“乱经”是指把藏象的正常状态搞乱了。

“夫标本之道，要而博”，“要”是要领、概要的意思，“标本”的理论总结起来很简单，不外标、本、中三种情况，但其涵盖内容却很广博。只有掌握了“标本”的理论知识和方法，才能把握百病之要害所在，故曰“小而大，可以言一而知百病之害”。运用“标本”理论可以简化认识事物本质的过程，如三阴三阳不外就是标与本的问题，故曰“言标与本，易而勿损”，“勿损”是不破坏事物规律性的意思，如从标、从本是不能颠倒的。能够洞察标本，就能调治诸气，故曰“察本与标，气可令调”。“明知胜复，为万民式”，掌握了胜、复的关系，就可以“为万民式”，“式”是“模式”之意，是说标本、胜复这些理论能适应万病之模式，例如，凡六气致病都可分标、本、中之模式。“天之道毕矣”，这些都是“天之道”的基本内容。

第三节　胜复气致病的诊治

【原文】帝曰：胜复之变，早晏何如？岐伯曰：夫所胜者，胜至已病，病已愠愠，而复已萌也。夫所复者，胜尽而起，得位而甚，胜有微甚，复有少多，胜和而和，胜虚而虚，天之常也。帝曰：胜复之作，动不当位，或后时而至，其故何也？岐伯曰：夫气之生，与其化衰盛异也。寒暑温凉盛衰之用，其在四维。故阳之动，始于温，盛于暑；阴之动，始于清，盛于寒。春夏秋冬，各差其分。故《大要》曰：彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，谨按四维，斥候皆归，其终可见，其始可知。此之谓也。帝曰：差有数乎？岐伯曰：又凡三十度也。帝曰：其脉应皆何如？岐伯曰：差同正法，待时而去也。《脉要》曰：春不沉，夏不弦，冬不涩，秋不数，是谓四塞。沉甚曰病，弦甚曰病，涩甚曰病，数甚曰病，参见曰病，复见曰病，未去而去曰病，去而不去曰病，反者死。故曰：气之相守司也，如权衡之不得相失也；夫阴阳之气，清静则生化治，动则苛疾起。此之谓也。帝曰：幽明何如？岐伯曰：两阴交尽故曰幽，两阳合明故曰明，幽明之配，寒暑之异也。帝曰：分至何如？岐伯曰：气至之谓至，气分之谓分，至则气同，分则气异，所谓天地之正纪也。帝曰：夫子言春秋气始于前，冬夏气始于后，余已知之矣。然六气往复主岁不常也，其补泻奈何？岐伯曰：上下所主，随其攸利，正其味，则其要也，左右同法。《大要》曰：少阳之主，先甘后咸；阳明之主，先辛后酸；太阳之主，先咸后苦；厥阴之主，先酸后辛；少阴之主，先甘后咸；太阴之主，先苦后甘。佐以所利，资以所生，是谓得气。

【提要】叙述关于胜气、复气的脉象和治疗方法，尤其偏重于复气一面。

【讲解】问曰：“胜复之变，早晏何如？”“早”是“速”之意，“晏”是“迟”之意，意思是说胜气、复气有迟、有速，其具体的情况是怎样的呢？“所胜者”指胜气；“胜至已病”是指胜气致病，如厥阴风木之气胜而致病；“愠愠”是说病在潜伏中或病之初期；“复已萌也”，这是指复气早至的情况，如风木所胜之病还在潜伏中或病之初期，而复气已经开始活动了；“所复者”指复气；复气一般是“胜尽而起”，即胜气过后复气才开始；“得位而甚”，复气主事的时候即为“得位”；自然六气的基本规律是，胜微则复少，胜甚则复多，胜和而复和，胜虚而复虚，故曰“天之常也”。

问曰：“胜复之作，动不当位，或后时而至，其故何也？”这是问胜复之晚至的情况，胜气已经过去了，而复气还没有到，这是什么原因呢？六气的发生和变化是有盛有衰、有早有迟的，故曰“夫气之生，与其化衰盛异也”，早至是因胜复之气强，迟至是因胜复之气弱。寒冬、暑夏、温春、凉秋四时的变化无非是阴阳盛衰而已，故曰“寒暑温凉盛衰之用，其在四维”。所谓“四维”可以从两个方面理解：一是指寒暑温凉在四季的变化，此“四维”是指春夏秋冬；二是指一年的四个季月，即每个季度的第三个月，如三月是春之季月，六月是夏之季月，九月是秋之季月，十二月是冬之季月，这是运气学说的“四维”。运气学说认为，若为太过之年，季月之气会很旺盛，若为不及之年，季月之时还没到，其气就衰了。“故阳之动，始于温，盛于暑；阴之动，始于清，盛于寒”，这是运气之规律，春天阳气刚刚启蒙其势尚衰，到了夏天阳气旺盛起来其势为盛，秋天凉意渐起其势为衰，到了冬天寒气旺盛其势为盛，春夏秋冬无非是阴阳二气盛衰的作用所为。《大要》认为，“春之暖”是“夏之暑”的基础，“秋之忿”是“冬之怒”的基础，事物总是积渐而发展的。春夏秋冬这一年明显的季节变化，其规律是温归之于春，暑归之于夏，凉归之于秋，寒归之于冬，各有归属，故曰“斥候皆归”，“斥候”是“大候”之意。从春之温，便知阳气在上升，可以推知到夏之暑热，从秋之凉便知阳气开始衰降，可以推知冬之寒冷，故曰“其终可见，其始可知”。

问曰：“差有数乎？”这种差别的现象是不是可以推算出来呢？答曰：“又凡三十度也。”“三十度”就是三十天，即差分不出一个月，意思是春夏秋冬的气候有早有晚，早晚均不会超过三十天。

问曰：“其脉应皆何如？”气候的变化对人的脉象有影响吗？“差同正法，待时而去也”，“差”是指阴阳变化、阴阳的差分，“正法”是指自然的规律，意思是人体之阴阳变化与天地之阴阳变化是相适应的，凡是事物总是循序渐进的，总是有规律可循的，一年四季的变化也反映在人体经脉的盛衰方面。“《脉要》曰：春不沉，夏不弦，冬不涩，秋不数，是谓四塞。”《脉要》是古代文献之一；春脉“不沉”，是指春脉应该带有“弦”象，春脉之弦是由“沉”而变化为“弦”的，因为春由冬来，水生木嘛；夏脉“不弦”，是指夏天的脉应该有“洪”象，夏脉如“钩”嘛，夏之洪脉应该由“弦”而变化为“洪”的，因为夏由春来，木生火嘛；秋脉“不数”，是指秋脉应该有“浮数”象，秋脉如“毛”，秋之浮脉是由“洪”变化为“浮数”的，因为秋由长夏来，土生金嘛，毛、浮数都属秋脉；冬脉“不涩”，冬天的脉应该带有“涩”意，冬之涩脉是由“数”变化为“涩”的，因为冬由秋来，金生水嘛。这几句话应该这样来理解：“沉”是春“弦”的基础，“弦”是夏“洪”的基础，“洪”是秋“数”的基础，“数”是冬“涩”的基础。正常脉象都是顺应四时变化而变化，如果不沉而弦、不弦而洪、不洪而数，不数而涩，没有了差分，这都是“四塞”的脉象，这些不正常的脉象是突变而不是渐变，渐变才是万物和谐的变化规律。

“沉甚曰病，弦甚曰病，涩甚曰病，数甚曰病”，这就是没有差分的脉象，无论是否属正常脉象，太过了就是病脉。“参见曰病”，“参见”是指脉气杂乱无章的现象。“复见曰病”，是说脉象本已随时节改变后又回复到原来的脉象，这也是病脉。“未去而去曰病”，是说节气还没有变化而脉象却已经变化了，这也是病脉。“去而不去曰病”，节气已经变化了而脉象没有随之改变，这还是病脉。“反者死”，“反者”是指相克之脉，如春天得秋天脉就属“反者”，金克木嘛，夏天得冬脉也是“反者”，水克火嘛，凡表现出相克的脉象都意味着病情严重了。

“故曰：气之相守司也，如权衡之不得相失也。”“守”指六气恪守六步运化的规律；“司”指主事的气候特点，如太阳司寒水、阳明司燥金等就是各有所司；若六气在一年二十四个节气的阴阳变化中能有守、有司，则“权衡之不得相失也”，“权衡”是指天平，意思是说六气各有所守、有所司，其气既不太过也无不及而平衡协调。

“夫阴阳之气，清静则生化治，动则苛疾起，此之谓也。”“阴阳之气”的平衡协调是至关重要的，“清静”是指安定、平稳的状态，阴阳处在“清静”的状态下，才能有“生化”的功能，该盛者盛，该衰者衰，事物变化而“治”，“治”是正常之态，如彼春之暖为夏之暑，彼秋之忿为冬之怒，阳之动始于温盛于暑，阴之动始于清盛于寒，这些都是“治”的一种状态。“动”是“乱”之意，或太过，或不及，春不沉，夏不弦，冬不涩，秋不数，这些就是“动”，是指阴阳失调的状态，于是疾病就发生了，故曰“动则苛疾起”。

问曰：“幽明何如？”阴盛为“幽”，阳盛为“明”，阴阳两者极盛是什么情况呢？答曰：“两阴交尽故曰幽，两阳合明故曰明，幽明之配，寒暑之异也。”“幽”“明”是两个极端的现象，“两阴交尽”就得寒，“两阳合明”就得暑，寒、暑是两极表现，故曰“幽明之配，寒暑之异”，幽则寒，明则暑。

问曰：“分至何如？”“分”是指春分、秋分两个节气，“至”是指冬至、夏至两个节气，为什么称作“分”和“至”呢？答曰：“气至之谓至，气分之谓分，至则气同，分则气异，所谓天地之正纪也。”冬至一阳生，夏至一阴生，是“气至”的现象，所以称作“至”。“冬至”是阳气至，天气一天天见长；“夏至”是阴气至，天气一天天变短。春分、秋分是一年中阴阳相对平均的时候，昼夜平分一样长短，所以称作“分”。夏至后天气渐渐变热，夏与热“气同”，冬至后天气渐渐变寒，冬与寒“气同”，故曰“至则气同”。春分、秋分的昼夜一样长短，春分后白天渐长夜晚渐短，秋分后白天渐短夜晚渐长，变化是相反的，故曰“分则气异”。天地阴阳的这些变化规律是自然界正常的变化，被称作“天地之正纪”，“纪”是“规律”之意，“正”是“正常”之意。春分、秋分、冬至、夏至、立春、立夏、立秋、立冬是一年阴阳关键的节气，在这八个节气中，二“分”二“至”是变化最明显的时节。

问曰：“夫子言春秋气始于前，冬夏气始于后，余已知之矣。然六气往复主岁不常也，其补泻奈何？”运气学说讲六气分六步，“初之气”是始于“立春”前的十五天，“四之气”始于“立秋”前十五天，所以言“春秋气始于前”。“三之气”始于“立夏”后第十五天，“终之气”始于“立冬”后第十五天，所以说“冬夏气始于后”。这些都已经清楚了，但是运气六步之气运行中，客气年年都是变换的，今年是厥阴风木为初之气，明年就不是了，今年是厥阴风木司天，明年就不是了，往复、主岁是变化的，那么在治疗疾病时如何运用补泻呢？

治疗要根据司天、在泉“上下所主”的情况来具体分析。“上”是指司天主上半年，“下”是指在泉主下半年，要具体分析司天、在泉之气的特点。“随其攸利”，“攸”当“所”讲，即随其所利。具体怎样做呢？“正其味”，如风气的正味是泻以酸、补以辛；“则其要也”，这是关键所在；“左右同法”，“左右”是指“上下”的左右，即司天、在泉的左右间气，间气主事也是一样的。

“《大要》曰：少阳之主，先甘后咸；阳明之主，先辛后酸；太阳之主，先咸后苦；厥阴之主，先酸后辛；少阴之主，先甘后咸；太阴之主，先苦后甘。佐以所利，资以所生，是谓得气。”《大要》文献所说与前面“正其味”的认识基本是一致的，就不重复了。

“佐以所利，资以所生，是谓得气”，意思是说要在“正味”理论的指导下来进行补泻的治疗。“佐以所利”，意思是治疗太过之气，要在正其味的基础辅佐有利的药味。“资以所生”，意思是治疗不足之气，要用能资其化源的药味，如木不及要资水，火不及要资木等，“资”是“助”之意。“是谓得气”，了解六气致病的基本原理和特性，掌握其治疗的基本原则和方法，这就是“得气”。

第五章　辨证论治之要义

【原文】从“帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”至篇尾。

【提要】围绕辨证论治这个主题，讨论了病机、制方、药性气味、治疗方法等问题。前面就运气学说讲了那么多内容，其目的是要通过了解运气中的各种关系来掌握辨识病机、遣药组方的方法。可分作五节。

第一节　辨证重病机分析

【原文】帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化、之变也。经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气 郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜， 其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。

【提要】讲论治必须要先辨证，辨证是论治的基础，辨证的要点在分析病机，所以提出了病机十九条作为临床辨证的基础。

【讲解】问曰：疾病虽然很复杂，但从病因、病机来归纳不外风、寒、暑、湿、燥、火几个方面，区分内伤、外感是其要点，除了“暑”没有内生而外，其他都有外感与内伤的区别。“风寒暑湿燥火之化之变”，其“化”多指大自然正常之规律，如春天风气旺、冬天寒气盛、夏天暑气盛等，这属于“化”的范畴；其“变”是指太过、不及的反常变化，风寒暑湿燥火常有太过、不及的变化。所有这些都会反映于疾病之中，所以辨证首先是要考虑内、外、虚、实的问题。“经言”的“经”是指当时的一个古籍文献，“经”中提出的泻实、补虚的方法。“锡”是“赐”之意，把“经”之理论方法给予一些“方士”，但是这些医生用这些方法治病也没有取得“十全”的疗效，即有的用之有效，有的用之无效，没有取得“要道必行，桴鼓相应”的效果；“要道”是指泻实、补虚治疗理论和方法，“必行”意思是把这些理论和方法应用于临床，“桴鼓相应”是疗效十分明显的意思。“拔刺雪污”引自《灵枢·九针十二原》，是说医生治病“犹拔刺也，犹雪污也”，病如“刺”如“污”，医生治病就是“拔刺”，就是“雪污”。“工巧神圣”说的是四种不同手段及不同程度的治疗方法和疗效，最高是“圣”，第二是“神”，第三是“巧”，第四是“工”。正如《难经本义·序》中所云：“望而知其病者谓之神，闻而知者谓之圣，又问而知之谓之工，至于诊脉浅深，呼吸至数，而后能疗者，得巧之道焉。”综合这句问话的意思就是：要想让医生掌握泻实补虚的治疗方法，在临床上拔刺雪污，取得桴鼓相应的疗效，达到神圣工巧的水平，应该怎样做呢？

不能简单理解“盛者泻之，虚者补之”，立法是否恰当取决于辨证的准确，而辨证的关键在于“审察病机”，因此要在病机的分析上下工夫。“机”是指病变的机制，可以理解为是中医的病理学，从病因到发病，再到病理变化，直至临床出现的病变表现，这一过程就是“病机”。“无失气宜”，“气”包括了人体生理、病理多方面的概念，从脏腑来说有五脏之气，从病因来说有风寒暑湿燥火之气，准确反映生理、病理实际情况的辨证即所谓“气宜”。“审察病机，无失气宜”是辨证的关键所在，是论治的基础。

问曰：“愿闻病机何如？”非常想了解有关病机的知识，如何分析病机呢？下面讲解了常见的一些病机，这些病机的分析可归纳为两个方面，一是从脏腑来分析，二是从六淫来分析。以下是具体内容，我归纳为“病机十九条”。

第一条“诸风掉眩，皆属于肝”和第五条“诸热瞀瘛，皆属于火”，可以放在一起来分析。“掉”“眩”是临床上两种病证表现：“掉”是“振颤”之意，如“真武汤证”的“振振欲擗地”，即浑身振颤、站立不稳；眩，就是眩晕。从病因来讲这属由“风”引发的疾病，因风而“掉”“眩”；从病位来讲，属于“肝”的病变，肝属风木嘛。“瞀”是“瞀冒”之意，也是眩晕一类的表现，即头上好像裹了很多层东西一样，所以“眩”与“瞀”是不同程度的眩晕表现，因热而瞀“皆属于火”，“火”是指胆火。“眩”是肝风，“瞀”是胆火，把这两条结合在一起分析，即肝风、胆火上逆而冲于头目，可以造成眩晕或瞀冒。“头”为清阳之府，无论是胆火上炎干扰清阳，还是肝风上逆干扰清阳，都可以造成这眩晕和瞀冒的病变表现。对临床辨证来说，仅仅定位在肝风、胆火还不够，还要辨虚、实。肝风，是虚风还是实风？胆火，是虚火还是实火？辨出虚实后还要区别阴阳上下，属阴虚还是属阳虚？是下虚上实，还是上虚下实？假使眩晕、瞀冒属实证，还要分析是否兼有痰邪，临床上风、火、痰、涎都是眩晕、瞀冒的常见病因。于此，才能基本概括了眩晕或瞀冒的病机。课堂上讨论不了临床的全部问题，我仅就“瞀”属火、“眩”属风的问题再深入分析如下。

肝风内动引起的“眩晕”以虚风证为多见，所谓“虚风”就是风之虚证。虚风眩晕在临床上如下特点：时好时坏，日重夜轻，喜静恶动，不耐劳作。这是肝虚的表现，肝虚升发之气不足，肝升发的是少阳之气、清阳之气，清阳之气不能上养是其病机。临床上可用“黄芪四物汤”来治疗，我一般用“黄芪四物”加升麻、菊花、钩藤，升麻可助肝之升发，菊花、钩藤为佐药，可平息风阳缓解“眩晕”，“黄芪四物”是根本，四物汤养肝，黄芪、升麻可助长升发之气。

胆火引发的“眩晕”（瞀冒）多为实证。火盛则风生，火亢则风动，风乘火势，火借风威，这些都是说“风”与“火”的关系，临床常见高热可引发抽搐，抽搐是“风”的表现。火热风动出现头晕、瞀冒，临床往往伴有头痛、耳鸣、头面潮红等阳热亢动的表现，这种病人性情急躁、睡眠不好、梦多、口干、口苦、舌红等。肝胆风火相煽是其病机，属实证。这种情况可以考虑用“龙胆泻肝汤”，泻胆火、平肝风。我用“龙胆泻肝汤”时常用“玉竹”换“当归”，玉竹、当归都养肝阴，但“当归”辛温不适合于火盛风生的病变；“龙胆泻肝汤”里还有“木通”，用“石决明”换木通，因为风火伤津，所以不用“木通”是避免津液再伤。

总之治疗“眩晕”要辨虚实，虚证用“黄芪四物汤”，实证用“龙胆泻肝汤”，符合实火应泻、虚火应养的原则。治疗实火，临床常用“泻心汤”，火性上炎，所以用大黄、黄连、黄芩之类导火下行。治疗虚火，最理想的是用“甘露饮”这类的方子去养，“甘露饮”中有二冬、二地、石斛、茵陈等。

“眩晕”虽属肝风，还要辨血分、气分之别。若偏于血分，还应考虑用“丹栀逍遥散”这类的方子，既要养肝，又要用丹皮、栀子来清风热。若偏于气分，就要考虑用“戊己丸”来平肝息火，“戊己丸”就是黄连、吴茱萸、白芍三味药，这是专门平肝的方子。临床的眩晕、瞀冒，常可见于内耳性眩晕、脑动脉硬化眩晕、高血压眩晕、贫血性眩晕、神经衰弱性眩晕，对这些眩晕都可从肝胆来辨虚实，从风火两方面来考虑。

“振掉”是经脉不能约束引发的一种病变表现，经脉的重要作用是维持人体支架的平稳、自如，经脉失去约束功能就会出现“振掉”的表现。这里认为“诸风掉眩皆属于肝”，“眩”属于肝可以理解，“掉”也属于肝就不一定了。从临床上看，有的属于肾阳虚证，如“真武汤证”，其病机是肾阳虚衰，阳气不能充沛于肌肉经脉之间，而引发“振掉”的表现，所以用真武汤温肾阳，这里的“振掉”绝不是肝的问题。还有的是因为脾湿生痰，痰滞于经脉，经脉不能约束而发生“振掉”。还有的属于气血两虚证，特别是心经气血两虚，不能营养经脉，也要发生“振掉”。所以“振掉”不能全属于肝，但有属于肝的，因为肝主筋膜之气，筋膜不能约束人体，同样要发生“振掉”，而且“振掉”是肝风内动的现象。

由肝引发的“振掉”有如下几种情况。如肝热盛而风动要“振掉”，动摇是风之象，属肝热动风证，可以考虑用“泻青丸”，这是钱乙《小儿药证直诀》中的方子，处方中用山栀子、大黄、龙胆草来清肝，用当归、川芎来养肝，用羌活、防风去息风，其功效是泻木息风，针对的是肝经郁火引起风动证。再如因肝阴虚而风动也会出现“振掉”，这是阴不能养肝出现的风动，属虚风证，即“六味地黄丸”证，用“六味丸”来养肝，最好是加用龙骨、牡蛎去镇惊息风。前者“泻青丸证”是火动风生，所以用羌活、防风散之，是第一种情况；后者是阴虚而风动，只能用“六味丸”来养，用龙骨、牡蛎镇之，这是第二种情况。再如肝风动而脾胃虚也会出现“振掉”，这是肝木克制脾土出现的风动，往往出现在营养不良的人群中，属脾虚肝风证，那就要用“六君子汤”加当归、白芍、钩藤等来治疗；用“六君子”来培土，用当归、芍药、钩藤养血息风，这是第三种情况。再如肝血虚而风动也会出现“振掉”，这是血不能养肝出现的风动。这里没有阴虚，阴虚而风动往往有体温波动的表现，血虚风动一般不伴有体温问题。这是血虚风动证，要考虑用“定震丸”来养血息风，定震丸以四物汤为基础，只是用的是“生、熟地”，再加天麻、秦艽、防风、细辛、全蝎等，这是第四种情况。

总之，“振掉”属于肝者，要分肝火盛、肝血虚、肝阴虚、肝阳亢等不同情况，要这样分辨才能满足临床需要。振掉、眩晕都要辨肝之虚实。

第二条“诸寒收引，皆属于肾”。“收引”是指经脉拘挛的病变，从临床上看，拘挛表现多属精虚血少，其病机是津液不足、营血亏虚不能濡养经脉，引发经脉挛缩。这里说的“寒”，是指虚寒，是精虚血少之寒。为什么说“皆属于肾”呢？因为肾藏精，血需要依靠精的不断供给，假使肾能维持精血充足，经脉能得以濡养，就不会发生拘挛了。这样看来，拘挛之属于寒、属于肾之说，是指虚证，属内寒病变。有没有因外寒而引起的拘挛呢？从临床上看，因外寒而引起的经脉拘挛还是有的，但还是由于营卫之气先虚，又遭受外寒，而引发经脉拘挛。因此“诸寒收引，皆属于肾”涉及两方面的病机：一是精血不足之虚证，一是营卫气虚而遭受外寒。由外寒而引起的拘挛，临床上用“五积散”，五积散辛温，能温经和营，多用于风湿、寒湿等证。若是营卫气虚的风湿证，包括现在的关节炎病，可以考虑用“羌活胜湿汤”。若是肾之精血不足的虚证拘挛，可以用“金匮肾气丸”去温肾。临床上还有营卫气虚、风寒湿三气合至的痹症拘挛，可以考虑用“续断丹”（出自《证治准绳·类方第五册·挛》），处方中川续断、川萆薢、牛膝、杜仲、木瓜都是温养肾之精血的药，处方药性温散，牛膝、萆薢、木瓜还可祛风湿。

第三条“诸气 郁，皆属于肺”和第八条“诸痿喘呕，皆属于上”，把这两条结合起来分析。“ ”是指呼吸不利，是气郁积不通的表现，即肺气不宣而出现气喘，“喘”与“ ”没有什么分别，“上”是指“肺”，肺在上焦嘛。气喘，是临床上的常见症，风、寒、燥、火四大邪气都可以使人病“喘”，皆属于肺，辨证要分虚实。

风寒实证之喘。风寒之邪通过皮毛而入于肺，肺失宣发、肃降，所以气 郁而喘，肺郁而不能宣发、肃降是其病机所在。要治以辛散，用辛散去宣通肺气，临床上常用的“定喘汤”（出自《摄生众妙方》）就是属于这类的方子，处方有麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏、苏子、款冬花、白果、甘草等几味药。麻黄、杏仁宣肺，桑白皮、苏子、半夏、黄芩降气，一宣一降，适用于风寒阻肺之喘，还可用于慢性气管炎的急性发作。“定喘汤”加一钱半的“地龙”效果也很好，这源于叶天士“久病入络”的认识，慢性支气管炎的急性发作，往往是由于感冒引起，在处方中加用“地龙”，取其能入络而通经活络的功效。如果是老年性的喘病，或气管炎病久者，用“麻黄”效果不好的，可以考虑用“参苏饮”来辛温宣肺定喘。以上是风寒实证之喘，临床还会兼有风寒表证的现象。

火热实证之喘。临床表现的特点是时好时坏，犯病时表现很严重，不犯时与正常人一样，这是火热实喘的一个特点；还有的表现为饭后发作，这是火热实喘证的又一个特点，因为饭后胃热增加，马上会影响肺热。肺为清肃之脏，火热在肺，肺失清肃，需要去清肺，最常用的方子就是“泻白散”（出自《小儿药证直诀》），甚至可以用“麻杏石甘汤”（出自《伤寒论》），这都是治疗火热犯肺的好方子。特别是“麻杏石甘汤”，对于体温高的患者，效果非常好。

肝肺气逆之喘。这种“喘”在临床上的表现特点是呼吸迫促，没有痰，喉头有声，好像是“痰鸣音”，实际不是，属无痰而有声者。这是气逆证之实喘，气郁积于气道内是其病机所在，这种气逆多为肝气犯肺引起；肝气上逆，气郁于上焦，上焦的肺气不能清降，即所谓“诸气 郁”。治疗肝肺气逆证之喘临床上有两种方法，一是用“开散”的方法，一是用“润降”的方法。常用的方子“四磨饮”（出自《济生方》），这是行气降逆；或者用“七气汤”（出自《太平惠民和剂局方》），人参、官桂、半夏、甘草、生姜等这么五味药，这是润降的方子；或者用“苏子降气汤”（出自《备急千金要方》），该方散而降。“气逆”就要降逆，气下行了肺气就宣通了，这是治疗气逆证的基本方法。

水饮犯肺之实喘。这种喘临床多见，表现为喉头痰鸣音十分明显，有痰、心悸、怔忡是病人明显的感觉，还有的出现头面浮肿。肺为娇脏，不管有形之邪还是无形之邪，只要有感，肺就会有所反应，更何况是水饮之邪！水饮集聚于肺，肺气不通，肺气上逆，就会出现喘。水饮犯肺需要祛除水饮，一般常用的方子是“导痰汤”，这是“温胆汤”（出自《三因极一病证方论》）加枳实、天南星；还可以用“小青龙汤”（出自《伤寒论》），若要温散而涤饮，“小青龙汤”是最理想的。

以上从实证来分析的，“诸气 郁”可从实证考虑，包括今天的气管炎、支气管炎偏于实证者，总不外这么四个方面。虚证的喘，一般来说总不外两个方面，一是脾肺的问题，一是肝肾的问题。虚喘与实喘的临床表现不同，虚证的喘一般病程都比较长，十年、八年不等，最少也要有一两年的病史，积渐而成。虚喘病人最突出的表现是“气短”，与实喘气郁、气壅不同，虚喘即使不活动也会上气不接下气，稍微活动量大点喘则加剧。脉搏、神色方面也会有相应的表现。

首先讨论虚喘的脾肺病机。脾为肺之母，一定程度上肺气虚不虚决定于脾，前面已经讲过这个问题，脾气散精上归于肺嘛。若脾不散精给肺，肺的精气就没了来源，所以临床上治疗虚证的喘，首先要资其化源，即治肺先要治脾。这样治法的疗效还是比较高的，因为毕竟是中、上二焦的问题，只要把脾气扶起来了，脾能不断地散精于肺，临床疗效是肯定的。但是，这种情况也要分有热、无热，有的脾肺虚证有热象，有的脾肺虚证无热象。若脾肺气虚有热象者，可以考虑用“生脉散”（出自《医学启源》）来滋精保肺；无热象的可以考虑用“宇宙散”（出处不详），就是黄芪、人参、白术、百合、百果、干姜、桔梗、贝母这么八味药，黄芪、人参、白术、干姜补脾，白果、百合、桔梗、贝母润肺，虽然只有八味药，但是方意非常清楚。为什么叫“宇宙散”？是指肺在上如天，脾在其下如地，“宇宙”泛指天地而言。对无痰、无饮、无热纯虚证的喘，“宇宙散”是理想的方子。

其次讨论虚喘的肝肾病机。肝肾属下焦，肺与肝肾有什么关系呢？肺主气而肾为气之根，就呼吸而言，肺主“出”肾主“纳”，即肺主呼气肾主吸气。气不下降，不能深呼吸，呼吸浅表，这是肾不能纳气的表现。肾是气之根，肺气要根于肾；肝是肾之子，肝木需要肾水养涵；肾亏了肝就要亢，肝气亢逆，肺气就更不下降。所以下焦肝肾对上焦肺的影响是比较直接的，特别是慢性支气管炎的后期，十有八九都关乎肾，即关键不在肺而在肾。肾虚气不能纳，肝气逆肺气不能降，气不能归根，浮散而喘。对这种虚喘的治疗难度比较大，一般来说要用纳气归源法，要让肾能够纳气，最常用的方子是“桂附八味丸”，或者是“都气丸”（出自《症因脉治》）、“七味丸”（出自《冯氏锦囊·杂症》）等，假使阳虚而带有水饮者，就用“真武汤”（出自《伤寒论》），这些都是摄纳元阳的方子，元阳伤了，阳气不能归根，就要纳气摄元。

总之，喘症单辨在“肺”是不够的，“诸气 郁皆属于肺”，“诸痿喘呕皆属于上”，这只是喘症的一个方面，需辨虚实，要结合中焦、下焦来辨证，这样才能说基本上掌握了喘症的辨证。

在这条病机中还提出了“郁”的病机，朱丹溪非常重视“郁”的问题。丹溪学派，包括后来的戴元礼，都特别重视郁证。什么是“郁”呢？该升的不能升，该降的不能降，该散的不能散，该化的不能化，这些都是“郁”的病机。朱丹溪提出了“六郁”，即气郁、血郁、湿郁、痰郁、火郁、食郁，“越鞠丸”（出自《丹溪心法》）就是针对这六郁而创制的。凡是不升、不降、不散、不传化等，都是郁证的主要病机，这个概念在《内经》中就已经有了。从明代以后对“郁”的认识有所发展，大家在临床上都有体会，郁证最多见的是情志问题，甚至“郁证”已经超出了呼吸异常的表现而多指情志异常。《内经》中的郁证是指气郁、食郁，气郁中又包括木郁、土郁、水郁、火郁、金郁等运气的五郁，而情志郁在《内经》里没有被单独提出来，朱丹溪所说的“六郁”也不包括情志郁，从明代以后逐渐提出了情志郁。如果是朱丹溪提出的六郁证，就用“越鞠丸”（出自《丹溪心法》）加减，一般习惯于用“越鞠丸”加木香、香附；至于情志的郁证，一般会用“逍遥散”（出自《太平惠民和剂局方》）加减，需要具体分析属于什么样的情志郁结。现代医学诊断的神经官能症、神经衰弱、抑郁症、更年期综合征等，都有情绪抑郁的表现。中医学所谓的思郁、怒郁、忧郁等情志的郁积，主要责之肝、脾，这里说“诸气 郁皆属于肺”，这个“肺”只是强调了“气”的方面，其他方面就包括不了了，之所以“喘”，就是由于气郁积不散，临床确有这种郁证。现在所说的“郁证”包括了情志方面的问题，甚至是强调情志的问题，但对“诸气 郁”一般注家都是认为是肺气郁，这也是有道理的，应该说情志的郁证是中医学郁证中的一种。

第四条“诸湿肿满，皆属于脾”和第十六条“诸病胕肿疼酸惊骇，皆属于火”，把这两条放在一起讨论，因为这里主要讲“水肿”的病机。水肿的病机是怎样的呢？“皆属于脾”，这个认识基本是对的，脾属湿土，湿土不运，聚而成肿。但从临床看，“脾”不能概括水肿的全部病机，水肿病机涉及肺、脾、肾三脏的功能，即上中下三焦都要联系起来分析。水肿是水道不通条的缘故，脾气散精上归于肺，肺气才能通条水道，《素问·灵兰秘典论》中讲“肺者，相傅之官，治节出焉”，“治节”就是指肺通条水道的功能，气行水行嘛。脾不能运化，也要影响水道的通条。肾为水脏，肾司启闭，也会影响水道的通条。总之，肺的“治节”功能失调，脾的“运化”功能失调，肾的“启闭”功能失调，都可以发生“水肿”的病变。这里有个要点，即水肿不能只关注“水”，还要从“气”来考虑，肺之治节是气的作用，脾的运化也是气的作用，肾的启闭还是气的作用，所以“水肿”的关键在于“气”。临床辨“水肿”，要从上、中、下三焦来分辨虚实，“诸湿肿满皆属于脾”只是其中之一，“诸病胕肿疼酸惊骇皆属于火”，也只是病机之一种而已。实热也可以引发水肿，临床属于火热水肿者不多见，远远不能概括今天临床上所有水肿的病机。

先讨论“水肿”病有关脾的病机。临床水肿属于脾者，以脾阳不运为多见，脾阳虚不能运化水湿，水气聚而为肿，治以“实脾饮”（出自《重订严氏济生方》），方中主要的三味药是白术、附子、干姜，用来温脾，补土以制水，这是虚证水肿的辨治。如果是实证水肿，往往是湿郁化热；脾湿不化，郁而成热，湿热泛滥于经脉发为水肿，临床上可用湿脱饮子化湿热行水，用桑白皮、泽泻、赤小豆、椒目、大附皮、梹榔等，这些都是化热行水、分利湿热的药。

再讨论火热致肿的病机。这种“热”是内生之火，热从内逼迫水外溢而现浮肿，这是“大青龙汤证”（方出《伤寒论》），要用开魄门的方法，发汗以泻水。若热郁于下焦而水不利者，这是“蒲灰散”证，蒲灰散（见《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治》）就是两味药，香蒲草（烧灰）和滑石，这是清以利之的方法，即清下焦热以排水邪。大青龙汤证是热在内，蒲灰散证是热在下，如果火热在气分，气滞而水不行，也可以引发水肿，这是“舟车丸证”，要用“舟车丸”（出自《景岳全书》）来疏气泻热以利水。不过这个方子一般都用丸剂，忌用汤剂，因为这里面有黑牵牛、芫花、甘遂、大戟等药，所以一般只做成丸药，丸药分量小，药性较缓而不会伤及正气，行水此药有效。

第五条“诸热瞀瘛，皆属于火”。“瞀”前面已经分析过了，这里讨论“瘛”的病机。什么是“瘛”？“瘛”即“瘛疭”，就是抽搐，俗称抽筋。“瘛疭”是不是皆属于火？这个“火”该如何来辨？这要从临床的实际出发来分析。“抽搐”多见于暴病，即突然发作，体温居高不下就会引发抽搐，这属于“火”，多由于风痰、肝火郁于经脉，属实证。若是经大汗以后，或是大病之后，尤其是妇女产后，或大失血以后，出现抽搐，这是由于气血、津液两伤，经脉失养造成的，这是虚证的抽搐。因此“诸热瞀瘛皆属于火”只是部分“抽搐”的病因。即使是属于火热引起的“抽搐”，临床也还要进行分辨，若是心火上炎的抽搐，多伴有神昏、脉搏有力，这是属于君火不利，要泻心火。临床常用“导赤散”（出自《小儿药证直诀》）加黄芩、黄连、栀子，过去还用“犀角”，现在不能用了，一般都用“广角”来代替，虽然不如“犀角”效果好，还是可以起些作用的。若是肝热生风的“抽搐”，往往伴有往来寒热的表现，目睛上视、头摆动、脉弦急，这可以考虑用“丹栀逍遥散”（出自《内科摘要》）加羚羊角、钩藤来清肝息风。《温病条辨》记载：治小儿暑温证，高热突发抽搐，称为“暑痫”，用“清营汤”，或者用“紫雪丹”。现在临床上的流行性乙型脑炎、钩端螺旋体感染等，临床表现抽搐伴高烧，多属于心火、肝火、暑火，可以照此辨证。所谓“暑火”，多发于夏秋之季，且有流行性。

第六条“诸痛痒疮，皆属于心”，这是关于疮疡的病机。所谓“疮疡”有广泛的含意，包括痈、疽、疖等疾病。为什么说“皆属于心”呢？因为心主血脉，心为营血之本，痈、疽、疖等均属于血脉的病变，其病机是营血瘀滞。营血瘀滞的病因又是什么呢？最常见的是“火热”，是火热郁于营分，心主营血，心为阳中之阳脏属火，火热邪气郁滞于营血中，于是引发疮疡，所以说“皆属于心”。在“心”的概念中，“火”和“血”是重要内容。

痈、疽、疖都伴有或痛、或痒的症状，但痛、痒的临床辨证是有分别的。风盛则“痒”，不单纯是“火”，同时还有“风”，就会出现痒；热多则“痛”，因为热邪郁积，营血流通受阻就会出现疼痛；痛证多实，是热邪郁滞于营血的缘故，治以泻热；痒症多虚，疮疡在溃脓之前，或者脓溃后的生肌阶段，都会出现“痒”的表现；先痒而后痛或者痒多痛少者，是风邪逐渐化热的表现；先痛而后痒者，是实证转化为虚证的表现。总之痛、痒的表现要分辨是风是热？是虚是实？这是疮疡辨证的关键所在，这个概念是必须具备的。

从疮疡的局部表现来分析。疮疡按之不陷，疮顶不太热，这说明脓未成；疮按之顶软，疮的部位有热烫感，这说明脓已成；脓未成者宜“消”，脓已成者宜“托”，“消”属攻法，是排除疮毒，“托”属补法，是保护正气。疮疡表现为皮肤的外症，但还是要从内外去分辨：凡疮疡病脉来沉实有力、发热、烦躁、局部红肿，这是毒热在内、在里，应该用疏内的方法，要先疏其内；脉来浮大、浮数、疮肿严重，说明毒已经外散，就要用托里的方法，避免毒气内攻；疮毒尚在发作阶段，处在内外之间，外散还不到时机，内疏又过晚了，在疏通的同时还要调和营气；所以托里、疏通、和营是治疮疡的三法。疏通脏腑，常用“犀黄丸”（出自《外科证治全生集》）；托毒外走，可用“人参败毒散”（出自《小儿药证直诀》）；调和营气，可用“托里营卫汤”（见《证治准绳·疡医卷一·肿疡》）；因此犀黄丸、败毒散、托里营卫汤是治疮疡的三大主方。

总之，痈、疽、疖表现不一样，要具体分析。从病势辨，“痈”病根较深，“疽”属阴毒，“疖”多病在浅表；从虚实辨，痈、疖多实证，疽多虚证；从寒热辨，痈、疖多属火热证，疽多属阴寒证。关于“疽”，其火证很少，有“痈为阳疽为阴”之说，如慢性结核性溃疡，久不溃脓，属阴寒证，其病机不是火有余，而是火不足，要用人参养荣汤（出自《三因极一病证方论》）、八珍汤（出自《瑞竹堂经验方》）之类的方子，要大量地补气补血才能解决问题。

第七条“诸厥固泄，皆属于下”，这里提出了厥、固、泄三大症。“厥”即“厥逆”；“固”包括前后阴的病，如便秘、癃闭等；“泄”是“腹泻”。“厥逆”很复杂，可分为两类，一是阴阳之气不相顺接，表现为手脚冰凉，另一是气血败乱，表现为突然昏倒、不省人事。这两种“厥逆”表现完全不一样，为什么说“皆属于下”呢？“下”是指足经而言，即足三阴经、足三阳经，阳虚于足经，特别是三阴经（脾、肾、肝）的阳气不足，阳虚则阴乘，阴寒之气猖獗，这是造成“手足厥冷”的基本病机。至于“昏厥”，总是脏之精气先伤，气血败乱，冲逆而上，特别是肝肾两经，《素问·生气通天论》中讲的煎厥、薄厥属于此类。如“薄厥”就是发之于肝，精血不能养肝，肝阳无所依附，兼以大怒这样的情志激动，于是肝气上逆引发昏厥，肝在下焦嘛。再如《素问·脉解》中说“内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也”，肾的真阴、真阳内夺，特别是肾阴虚损，阴不能涵阳，阳气亢逆上越，则为“瘖俳”，“瘖”是失语，“俳”是瘫痪，这是肾虚之“厥”，肾在下焦。综上所述，厥逆的病机是由于下焦阴阳之气亏损，一般都是阴气亏损而阳气上夺，所以说厥“属于下”。

先讨论“厥”。厥逆的病机如上所述，但“手足厥冷”在临床上有因寒、因热的区分。阳气衰于下则为“寒厥”，表现为脉沉而微，或脉沉细无力，体温偏低，这是“四逆汤证”（方出《伤寒论》）或“附子理中丸证”（方出《太平惠民和剂局方》），这要益火之源，以消阴翳；阴气衰于下则为“热厥”，表现为脉沉而滑，脉搏快而有力，喜冷饮，病人怕热、烦躁、便秘，这是肾水枯竭阳盛于外的表现，这是“六味地黄丸证”（方出《小儿药证直诀》），要壮水之主以制阳光。

辨“昏厥”也有气厥、血厥、痰厥、食厥的不同。“气厥”又要分气虚、气实两种情况。实证气厥，临床上表现为人事不醒、形气愤然、气壅堵不畅、口中没有痰涎流出，即所谓的“中气”，这是“四磨汤证”；“四磨汤”（出自《济生方》）就是人参、槟榔、乌药、沉香四味药，用之降逆，或用“乌药顺气散”（见《太平惠民和剂局方·卷一·治诸风》）来顺气调肝降逆。虚证气厥，临床表现为昏厥，形体索然，即人很消瘦、很狼狈的样子，就像极度的营养不良，面青、面黑，脉搏微弱，甚至摸不到脉搏，体温低，这是元气虚脱的表现，要用张景岳的“大补元煎”（出自《景岳全书》），用大量的人参、山药、熟地、山茱萸、当归、枸杞等，大补元阳。

“血厥”病在血分，分血逆、血脱两大证。血逆之血厥，如妇人月经期间或产后，受到强烈的精神刺激，血从气而逆，这需要先调气，气调血才能顺；可用“通瘀煎”（出处不详），方用当归尾、山楂、香附子、红花、乌药、青皮、木香、泽泻等，香附、乌药、青皮、木香调气，归尾、山楂、红花行血，气行血降。为什么不用“化瘀”而要“通瘀”？因为方中用的是大量走气分的药，乌药降气、青皮降气、香附降气、木香可升可降，泽泻也是下导的药，“通瘀煎”治疗血逆之血厥证是比较理想的。血脱之血厥证，总是出现在大出血以后，气随血脱，病人突然昏倒不省人事，这种情况单纯补血不够，要积极去救“气”，用“独参汤”是最理想的。用大量的人参把“气”挽救回来，血才能补回来。抢救时为什么要掐“人中”穴，就是“收气”的手法，使气不再脱；还有的灸“丹田”穴，也是一个道理，血脱要先固气。

“痰厥”多出现于脂肪多的人。临床表现为昏厥、喉中痰鸣、口流痰涎、脉来沉滑，这是痰湿阻滞清道的表现，阳气的通道被阻而造成昏厥，这是痰厥的病机。痰厥要用“导痰汤”（出自《重订严氏济生方》）加竹沥、姜汁，这个时候“姜汁”是最理想的，“生姜”挤水冲到汤药里面服用，这是豁痰开窍法。

“食厥”是由于饮食停滞中焦，胃气不行引发的昏厥。食厥多发生在暴饮暴食后，这要用吐法，首先探吐，若能马上吐出来，胃气就可以回苏。探吐后可用“保和丸”（出自《丹溪心法》）加木香、厚朴行气导滞。

综上所述，诸厥属“下”基本可以理解了，不管是阴虚还是阳虚，都是从下而上逆，所以称“厥”，但是痰厥、食厥不一定是“下”的问题，疾病是复杂的，看问题也不能绝对化，对文献的理解也是这样，总是在讨论一般的情况，或者说是大多数的情况，不是讨论特殊的情况，或全面的情况。

再讨论“固”。首先讨论“大便秘结”，这是常见的临床表现，大便秘结不通属于“下”，这好理解，总是大肠的问题嘛，但其辨证也很复杂，常见的有热秘、冷秘、风秘、气秘，总的来说，热秘好治，而风秘、气秘、冷秘治疗的难度还是不小的。

“热秘”是因为热积于里，热伤津液，大便秘结不通，表现为脉数、脉大、腹胀闷。轻者用“更衣丸”（见《时方妙用·卷下·滑可去着》）润下，或用“四顺清凉饮”（见《景岳全书·卷五十五·攻阵》）养血清热通便，重者要用三承气（出自《伤寒论》），大承气汤、小承气汤、调胃承气汤分热之轻重使用，泻热攻下。

“冷秘”则毫无热象，以阴寒凝结为病机。要考虑用《金匮要略》方“三物备急丸”，就是巴豆、干姜、大黄三味药，泻下寒积。“巴豆”这味药用起来比较复杂，一般只能用“巴豆霜”，直接用的副作用太大，会引起剧烈地呕吐，因此剂量不能大。巴豆霜的质量也要辨其优劣，把巴豆霜放在纸上一两分钟，若没有变化表明巴豆霜的质量比较好，若一两分钟后纸上出现油浸的痕迹，这说明巴豆油没有去尽，再用纸覆在药上用力碾压，让纸尽量将油吸走才能用，因为巴豆的副作用主要是巴豆油引起的。还有一种“冷秘”是阳衰湿滞证，多见于老年人，可用“半硫丸”（出自《太平惠民和剂局方》），方中只有半夏、硫黄、生姜汁三味药。

“风秘”是因为风邪伤肺，由肺传入大肠造成便秘。风气滞于大肠，可以考虑用“活血润肠丸”（见《证治准绳·类方第六册·大便不通》），就是当归尾、防风、羌活、大黄、麻子仁、桃仁、皂角仁这些药，防风、羌活驱风，大黄、麻子仁、皂角通利，共奏逐风润燥之功。

“气秘”是气不能升降而引发的便秘，临床表现为腹胀、后坠、后重。要用“苏子降气汤”（出自《备急千金要方》），开肺气通肠道，可加槟榔、枳实，“苏子降气汤”中升药多，降药不够，所以加槟榔、枳实来助气之升降，气机有升有降了，自然就正常了。

再来讨论“固”的另一种情况，即小便不通，临床叫“癃闭”，是尿道严重障碍，尿液点滴难通的一种病证。癃闭在临床上有气滞、气虚两种类型。

气滞癃闭，发病具暴发性，往往是由于气滞引发，表现为小腹胀闷、尿意频频，病情受情绪影响比较大。气郁滞于下，要采用疏通利窍法，有时也用升提利窍法，即所谓“上窍开下窍利”，临床常用“补中益气汤”（出自《内外伤辨惑论》）、“五苓散”（出自《伤寒论》）等方。“五苓散”靠“桂枝”升提，“补中益气汤”靠“柴胡”升提，升提使气得以宣发，改变下窍气郁的状况。还有种方法就是灸“百会”穴，这也是升提的一种方法，在百会灸七、八壮以后，小便通利了。还可以用催吐法，用探吐的办法来通下窍，也属于升提法。

气虚癃闭，是指慢性病的小便不利，表现为尿意频频，解又解不出，或小便点点滴滴，可见于老年人的前列腺炎、前列腺肥大等病，其病机是气虚不能化水。治疗需要滋养化源，要补气、养精，临床常用“地黄丸”（即“六味地黄丸”，见《小儿药证直诀·卷下·诸方》）加“黄芪”来补气养阴，也可用“生脉散”（见《证治准绳类方·卷一·中暑》引《医录》方）加“黄芪”来补气养阴。肺气不能治节，小便就不利，所以要用“黄芪”，若见有化热迹象也可以用“黄芪”，就是源于“肺主治节”的理论认识。

最后讨论“泄”。“泄泻”从病机范畴看，包括的病十分广泛，“泄泻”的临床辨证涉及脾、胃、大肠、小肠、肝、肾等脏腑，大肠、小肠属于“下”，肾、肝也属于“下”，但属于脾胃的泄泻临床也不少见，所以这个“下”不是绝对的。由肝而引起的腹泻，其表现为痛而兼胀，便后腹仍痛，这是肝邪伤及脾胃的缘故。由脾胃而引起的泄泻，表现为腹痛即泻，泻后腹痛缓解，这是消化系统的问题。肝泄要考虑用“抑青丸”（见《景岳全书·卷五十一·寒阵》）来泻肝，方子简单效果也好。“抑青丸”就是吴萸、黄连两味药，和“左金丸”（见《景岳全书卷·五十七·寒阵》）的组成一样，但是吴萸、黄连的用法不一样，“抑青丸”是用“吴萸”煎水来泡“黄连”，泡上一晚上，再把“黄连”取出另煎。脾泄可以用“抑青丸”并“四君子汤”（出自《圣济总录》），用“抑青丸”泻肝，用“四君子”补脾。肾引起的泄泻，即所谓的“五更泄”，肾气不固是其病机，要用“四神丸”（出自《内科摘要》）温纳肾气。肾司二便，肾司启闭，所以要用这几味药来加强肾的收纳功能。小肠泄，表现为小便不通利，甚至还有尿血、小腹疼痛、腹痛即泻等表现，心热下移于小肠火热动于内是其病机，方用“导赤散”（出自《小儿药证直诀》）加黄芩、白术，用“导赤散”来泄心之热，用黄芩、白术平复小肠的泻泄。大肠泄，表现为进食即泻、肠鸣、腹痛，大肠气滞是其病机，这是“五苓散证”，用“五苓散”（出自《伤寒论》）加“木香”来治疗，行其气而止泻。

以上所列举的泄泻大部分是针对“下”的，从临床辨证来看，有属于下焦小肠的，有属于下焦大肠的，有属于下焦肝的，有属于下焦肾的，属于脾胃的泄泻也是由肝邪所引发的。从病因方面来分析泄泻，类型就更广泛了，如饮食可以引起腹泻，湿热可以引起腹泻，伤暑可以引起腹泻，风邪也可以引起腹泻，消化不良之宿食也可以引起腹泻，因为这里主要是讨论“皆属于下”的泄泻，故没有涉及这些内容。

第八条“诸痿喘呕，皆属于上”。“喘”在前面已经讲过了，这里就不讨论了，但这里还提出了痿、呕两个症，需要分析一下。

“痿”包括临床痿、躄。四肢瘫废，手不能举，脚不能行，甚至全身的肌肉一天天消瘦、萎缩，这是“痿”；下肢不能动，从表面上看不出有什么异常，就是不能动或者动而无力，这是“躄”。“痿”的意义广泛些，涉及全身的肌肉，“躄”主要是指两腿的肌肉而言。“痿躄”为什么属于“上”呢？《素问·痿论》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著，则生痿躄也。”因此燥热伤了肺气而津亏液损是其病机，所以说“属于上”。在《素问·痿论》中还提出治疗痿症要“独取阳明”，为什么呢？肺金是阳明之土所生嘛，“痿”属于“上”，这个“上”是指“肺”，是指上焦肺之气伤、津伤的病证。临床辨“痿”，一是肺热，二是宗气不足，肺热津伤气耗是其病机。肺主宗气，宗气是人体之动气，人的一言一语、一呼一吸、一举一动都靠宗气推动，宗气是动力的来源，宗气伤了就要发生痿弱而不能动。另外人体的营气、卫气通达于周身，而营气、卫气也是由宗气推动的，所以宗气一伤还要间接地影响到营卫的运行，这就可以理解，为什么痿症的肌肉会越来越萎缩了。上焦肺热证，要用甘寒清金法，用“寒”泻热，用“甘”补气生津，可以考虑用喻嘉言的“清燥救肺汤”（出自《医门法律》），或者再加天冬、石斛这类的药物，滋土润金。对宗气不足、宗气大虚、阳明中土不及者，不仅是肺热的问题，还有宗气虚的问题，可以考虑用“四君子汤”（出自《圣济总录》）配合“黄芩汤”（出自《伤寒论》）来治疗。黄芩汤就是四味药，黄芩、党参、甘草、白术，“四君子汤”并“黄芩汤”就是“四君子汤”加黄芩。

“痿”是不是与“下”毫无关系呢？临床上也还不能这样说，如湿热下注证之“痿”就与“下”有关，临床上用“二妙丸”（见《证治准绳类方·卷四·痛痹》引丹溪方）治疗，“二妙丸”即苍术、黄柏两味药，常用“二妙丸”加牛膝、防己、萆薢、龟板来治疗。湿热下注证特别表现在膝关节或股关节的病变上，往往肌肉没有异常变化，但不能行动，伴有尿黄等湿热下注的表现。再如肾气大虚之“痿”，即“虎潜丸证”（方出自《丹溪心法》），尤其是一些慢性的痿躄，表现为小腿不能动，用“虎潜丸”中的血肉之品，如羊肉、虎骨、龟板等，来补肾精、肾气。

总之“痿”如果是属于“上”者，泻火清金这是根本之法。肺气不清就会影响到肝，肝对“痿”还是很有影响的，因为肝主筋膜嘛。所以治痿，一方面要清火肃肺金，一方面要保护肝气不能伤。肝气伤了不能营养筋膜，肝气不伤脾胃也好呀，脾胃是肺之化源嘛，所以清金火润肺燥既可以益肝又可以保脾胃，遵循肺与脾胃、肝的关系，在临床上辨证论治就更灵活了，遣药制方才更周全。

“呕吐”与“上”的关系又怎样理解呢？这个“上”不是指病位，是上逆的意思。不管是什么原因引起的“呕吐”，总是以胃气上逆为基本病机，临床上辨呕吐也还是从虚、实两个方面来考虑。虚证的呕吐多见于脾胃大伤之后，实证的呕吐，或是因痰饮、或是因寒湿、或是因食滞、或是因胃热、或是因肝气上逆等等，这些都可以引发呕吐。虚证呕吐的病机比较单纯，实证呕吐病机比较复杂，而临床上往往是虚实夹杂证较为多见。如胃虚又有湿热的呕吐，这是“半夏泻心汤证”，“半夏泻心汤”（出自《伤寒论》）是寒热并用，既用黄芩、黄连来清热，又用干姜、人参、甘草、大枣来补胃虚，“半夏泻心汤”的主要作用是燥湿清热，以“半夏”为主药去燥湿，用黄芩、黄连来清热，用干姜、人参、大枣来温中。如暑热犯胃的呕吐，一般来说是“竹叶石膏汤证”（方出《伤寒论》），用竹叶、石膏、生甘草来清暑养胃。如肝气犯胃而引起呕吐，可用“抑青丸”（见《景岳全书·卷五十一·寒阵》），用“吴萸”水泡“黄连”，用“黄连”泻火，用“吴萸”平肝，泻火降逆而止呕，“黄连”有泻火的作用，“吴茱萸”有降逆的作用。为什么用“茱萸”水泡“黄连”后不再用“吴茱萸”呢？因为“茱萸”毕竟是温热性的药物，所以只取其“降”不取其“温”。如胃热夹痰的呕吐，就可用“二陈汤”（出自《太平惠民和剂局方·卷四·治痰饮》）加“黄芪”来治疗，用“二陈汤”涤痰，用“黄芩”清火降逆。如呕吐伴有小便不通利者，可用张景岳的“抽薪饮”（出自《景岳全书·卷五十一·寒阵》），“抽薪”是“釜底抽薪”之意，方中有黄芩、黄柏、木通、泽泻、石斛、生甘草、栀子、枳壳这么几味药，方中用黄芩、黄柏、木通、泽泻引火下行。总之，治疗“呕吐”要逆其势而行之，忌用升散的药。

关于“呕吐”，在“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”条中也谈及，“水液澄彻清冷”是指“呕吐清水”的临床表现，属于胃寒证。但呕吐清水不止于寒证，也可见于气虚证，也有消化不良的宿食留滞证，也见于痰饮证，还可见于虫证，尤其是寄生虫病者多伴有“呕吐清水”，如蛔虫病等。若是胃寒证的呕吐清水，表现为水入即吐，就考虑用“姜附散”，就是干姜、川附片这么两味药。“水入即吐”又被称作“水逆”，这有两种情况，一是“五苓散证”，一是“神术丸证”。“五苓散”（出自《伤寒论》）是靠“桂枝”来温化寒邪，靠猪苓、茯苓、泽泻引水下行；“神术丸”（出自《景岳全书·卷五十四·和阵》引《本事方》），伴有大便干燥、食欲减退，主药是“苍术”，所谓“神术”就是指“毛苍术”而言，用大量的“苍术”加芝麻、大枣，“苍术”可以健脾行水、降逆、燥湿。

第九条“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。这里提出了两个“症”：一是“禁”，是指“口噤”，即牙关紧闭不开；一是“鼓栗”，是指寒战、战栗。“如丧神守”是说病人口噤、战栗不能控制，自主能力丧失。

“口噤”的病机属于三阳经的病变，因为口、颊、唇周这些部位均有三阳经脉分布，尤其是阳明经环于口唇入于齿龈，与“口噤”关系更密切，或风、或热、或寒、或痰等邪滞三阳，三阳经脉拘急是其病机。这里说“属于火”，应该说“火”是病因之一。临床上的热性病，如“流脑”会出现高烧、口噤，“乙脑”也可见高烧、口噤、抽搐，这种情况属于“火证”的多见。“口噤”属实火者，最好用刘河间的“凉膈散”（出自《太平惠民和剂局方》），“凉膈散”通泻三阳热邪，可清、可泻、可散，在表之热可散，在里之热可清、可泻。像流脑、乙脑等的热盛，但还没有出现阳明腑实证，可用“白虎加人参汤”（出自《伤寒论》），要用大量的“石膏”，可用到四、五两，来清热生津，因为高热伤津是经脉拘挛的主要原因，这个方子在治疗流脑、乙脑时是常用方。若高热而又有腑实表现者，如大便不通，几天不解，这是高热伤津腑实于内的病机表现，这要用“增液承气汤”（出自《温病条辨》）。这是“皆属于火”之“口噤”的辨治，还有些属于血管性的病变，如中医所谓的中风、中痰出现的口噤，就不一定是“火”的问题了，还有其他不属于“火”的情况这里就不讨论了。

“鼓栗”是指周身发抖、毛孔紧缩（皮肤上起鸡皮疙瘩），是一种严重的恶寒表现。如疟疾先寒后热的表现等，《素问·疟论》中的解释是“阳虚而阴盛，外无气，故先寒栗也”，而这里说“皆属于火”，一说“寒”，一说“火”，怎样理解呢？临床上确实有“火郁证”的战栗，火热邪气郁滞于里而不能发散出来，即刘河间所谓的火极似水、热深厥深，这的确属于火，又被称作“寒火证”，外面表现是“寒”内在本质是“火”，这就要考虑用“升阳散火汤”（出自《脾胃论·卷下·调理脾胃治验》）。方中有柴胡、防风、升麻、葛根、羌活、独活、生甘草、人参、白芍等药，用柴胡、防风、升麻散外寒，《素问》上讲“火郁发之”嘛，通过散寒火，“郁”得以发散。“火郁发之”适用于郁于经脉之火，或郁于中上焦之火；若是火郁于中下焦，那就发散不了了，只能考虑用“承气汤”之类的方子，或大承气汤（出自《伤寒论》），或小承气汤（出自《伤寒论》），或调胃承气汤（出自《伤寒论》），或刘河间的“三一承气汤”（出自《伤寒标本心法类萃》）都可以考虑。由此看来，“鼓栗”属于火者，往往是火郁证，要辨其郁于中上焦还是郁于中下焦，郁于中上焦者散之，郁于中下焦者泻之，“散”用升阳散火法，“泻”用承气法。

第十条“诸痉项强，皆属于湿”。“项强”与“痉”这是两种病，“痉”属于抽搐一类的病变表现，如角弓反张、项背强急、四肢抽搐、两目上视等，这都属痉病一类。痉病的病因这里说“属于湿”，实际痉病的病机一般来说是阴虚血少，“阴”亏“血”也会不足，阴津血液不能营养筋脉是造成筋脉拘挛的病机所在。这可以从《金匮要略》中找到依据，其一说：“太阳病，发汗太多，因致痉。”这是发汗过多造成的痉病，汗过津伤筋脉失养是其病机，包括现在医学的“脱水”表现。《金匮要略》又说：“夫风病，下之则痉。”是说原本是太阳中风，发热、恶风、自汗，“自汗”是伤津的基础，若再用下法，便使津大伤致“痉”。《金匮要略》上还说：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”“疮家”是指有慢性溃疡的病人，即使这种病人外感时邪也不能用“汗法”来治疗，一发汗就会出现抽搐，因为慢性溃疡会长期消耗津血，再发其汗，会伤津液而致“痉”。从《金匮要略》中对痉病的论述来看，从本质上来说，津伤血少是造成痉病的根本病机。

回过头来再看，这里所谓“属于湿”又怎样理解呢？在《金匮要略》中，痉、湿是归纳在一起的，为什么呢？这是由于湿浊邪气凝滞于筋脉，阻碍了正常津液的输送，筋脉失养，发为拘急、抽搐。出现“痉”的表现，其本质还是津伤血少。在临床上辨湿引发的痉病，要辨其是风湿还是湿热？

风湿引起的痉病，发病即可见头痛、项强直，进一步发展可见角弓反张、恶寒、发热、肢体酸重、脉浮紧等，这些是风湿邪气滞于筋脉的表现。治疗风湿痉病要排除风湿之邪，可以考虑用李东垣的“羌活胜湿汤”（出自《内外伤辨惑论》）；用羌活、独活、川芎、防风、藁本、蔓荆子、甘草去散湿祛风，这里“湿”是“风”带进来的，所以就要用羌活、独活、防风、藁本去散。还可以用“羌活胜湿汤”（见《脾胃论·卷上·分经随病制方》）加大量的葛根、芍药，“葛根”是治疗痉病的特效药，而且要用大剂量，要以“两”计才行，“葛根”这个药最大的一个作用就是能输送津液，所以在痉病的治疗中，不论内伤、外感的原因，都要用大剂量的“葛根”。“芍药”与“甘草”配合可以缓解痉挛，有些人脚容易抽筋，大剂量地服用“芍药甘草汤”（出自《伤寒论》），就能够缓解症状，因为这也是风湿痉病的表现，所以要祛风散湿。

热湿引起的痉病，会出现高烧、项背强、手脚拘挛、便秘、腹胀、小便不利、脉弦数有力等表现，是要用“增液承气汤”（出自《温病条辨》）加葛根、知母、全瓜蒌等来治疗。泻热胜湿的同时还要回生津液，“增液承气汤”是泻热保津的，大剂量的葛根、全瓜蒌就是为回生津液之用，使津液得以恢复。这种方法在流脑、乙脑的治疗中得到应用，邪热入腑的阶段要用增液承气加葛根、全瓜蒌。

“项强”是什么问题呢？脖子强直活动受限，显而易见是三阳经的问题。颈项这个部位是三阳经脉必过之地，由于邪气滞于三阳经脉，所以出现拘急、强直，特别风湿、寒湿的项强，热湿滞于三阳经也可以造成项强。《伤寒论》中的“桂枝加葛根汤证”就属风湿证，“项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，方用“桂枝汤”去驱风，用“葛根”宣通经脉输送津液，这是治疗风湿之项强。

寒湿的项强，如《伤寒论》中说“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”，“无汗”这是寒邪束表的表现，“自汗”是风湿袭表的表现，项背强、汗出、恶风，所以这里就用“葛根汤”。“葛根汤”是以“麻黄汤”为基础，寒湿在表，所以要用“麻黄”来散寒。

热湿的项强，表现为项强痛、恶寒、发热、无汗、脉数，“葛根汤证”脉不数，多表现为脉浮紧，而“脉数”是湿热滞于三阳经的脉象，这是“柴葛解肌汤证”，柴葛解肌汤（出自《伤寒六书》）的作用是散湿清热。

以上是“项强”的三大证，桂枝加葛根汤证、葛根汤证、柴葛解肌汤证，即风湿证、寒湿证、热湿证。

第十一条“诸逆冲上，皆属于火”。“诸逆冲上”是指气逆上冲的症状表现，属于冲逆症，临床上见到的嗳、哕、呃、呕、吐都属于此类，都属于“冲逆”的范围。

“嗳气”表现在饮食后，是脾胃气滞的表现，也有虚实之分。虚证之嗳气，脾胃虚寒是其病机；实证之嗳气，是饮食或痰饮阻滞脾胃气机，或由于火气冲逆而致。这里所说“属于火”，是嗳气的类型之一，这个“火”多指脾胃痰火，可以考虑用“二陈汤”（见《太平惠民和剂局方·卷四·治痰饮》）加“川黄连”来治疗。“二陈汤”祛痰，“川黄连”降火，这是火证的一种情况。若胃中没有痰，也无饮食停滞，是由于下焦肝肾之火冲逆而使胃气不降，表现为嗳气频作，这要用“滋肾丸”（见《兰室秘藏·卷下·小便淋闭论》）才能解决问题，“滋肾丸”仅三味药，知母、黄柏、肉桂，又叫“通关丸”，方中的关键药味是“肉桂”。火热上逆用知母、黄柏容易理解，为什么要用“肉桂”呢？肝肾之火为水中之火，需要将其归入肾中，所以用“肉桂”将火安抚在肾水之中，用知母、黄柏滋肾，用“肉桂”安火，是治疗虚火、相火亢的方法，属“引火归原”的方法之一。一般肾阳弱了而小便不通，又有虚火亢逆的情况，就要用货真价实的“肉桂”引火归原，“滋肾丸”治疗此类的小便不利效果很好，主要是“肉桂”的作用。以上是治火证嗳气的两种方法：一是胃中痰火证，用“二陈汤”加“黄连”；一是下焦相火冲逆证，用“滋肾丸”。

“哕”又称“干呕”，也可说是干呕的重症。“哕”不是“呃逆”，病人“哕”起来很痛苦，声音大而长，吐也吐不出什么东西。为什么会“哕”？少阳之气不舒而气机冲逆是其病机。病在少阳就要疏利少阳，若热盛之少阳枢机不利，可用“大柴胡汤”（出自《伤寒论》）；若是热不盛，只是少阳枢机不利，用两味药就可以解决问题，即“橘红生姜饮”。“橘红生姜饮”只用橘红、生姜，生姜取汁，用化橘红煎水后，冲入姜汁服用，这是治疗气机不利之哕逆。还有寒热不和的哕逆，要用《外台》的“黄芩汤”，方用黄芩、人参、干姜、桂枝、半夏、大枣等，这个方子是寒热并用，是仿照“泻心汤”来制方的。还有湿热引发的哕逆，有湿有热，湿热郁滞于中焦是其病机，可以考虑用“黄芩加半夏生姜汤”（出自《伤寒论》），方用黄芩、甘草、薄荷、大枣、生姜、半夏等，也是个寒热并用的方子。

“呃逆”俗称“打嗝”，胃气受阻气不能降是其病机，呃逆也有虚实之别。虚证的呃逆，多由脾肾阳虚引起，这种呃逆往往还很严重，一般见于慢性病的晚期，病人表现为呃逆不断，病情很难控制。实证的呃逆，有因于饮食停滞的，有因于气滞的，有因于痰饮阻滞的，也有因于瘀血阻滞的，也有寒湿凝聚阻滞的。这里是说属于火证的呃逆，是指火气冲逆的呃逆，临床表现为呃逆阵发、呃声粗大，伴有口燥、咽干、口渴、舌苔黄，脉有力，胃中有火而阳明燥金火热上冲是其病机。可考虑用“安胃饮”（出自《景岳全书》）来清降胃火，方用黄芩、川石斛、陈皮、木通、泽泻、山楂、麦芽等药。呃逆也有腑实证，伴有大便闭结不通，表现为腹胀，特别是中下腹胀满，这是阳明燥热极盛之故，属承气汤证，要用“承气汤”来泻火。

至于“呕吐”就不谈了，前面已经讲过，总之“诸逆冲上，皆属于火”包括嗳气、干哕、呃逆、呕吐而属于火证者。

第十二条“诸胀腹大，皆属于热”与第十五条“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”两条结合起来讨论，是因为都涉及“胀”这个症状。“胀”是鼓胀病的主要表现，所谓“鼓胀”表现为腹胀、腹大如鼓、四肢消瘦、腹部青筋外露，这些是鼓胀的特征性表现，包括肝硬化腹水，以及腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等疾病。“鼓胀”是怎样的病机呢？《灵枢·胀论》提出“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀”，厥逆之气从下而起，营气、卫气受到厥气的干扰而不能循环，即营卫留滞，寒水逆上，阴寒水湿之邪上逆，正气与邪气相互斗争，于是“两气相搏，乃合为胀”。归纳其病机之要点，关键是病在气分，解决“行气”问题是治疗胀症的关键，因此对水肿，不要仅从“水”来考虑，还要从“气”来考虑，水停是厥气逆、营卫气滞造成的，是阳气不能宣布的缘故，这是鼓胀的基本病机。第十五条说“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，“有声”是指“肠鸣”而言，“鼓之如鼓”是说敲击腹部有像敲鼓一样的感觉，这个“胀”与第十二条的“胀”同属实热证，所以说“皆属于热”。实热的“胀”是鼓胀病一种类型而已，不能理解为是鼓胀病机的全部，如是肿瘤、肝硬化见到的鼓胀，其热证还不多见，属于虚证者倒很普遍。

但“鼓胀”还是有阳证、热证的，比如说肝木乘脾证，肝木的相火加之于脾土，在肝木之火热与脾土之寒湿共同作用下，湿热瘀滞于中下焦，就会造成清气不升、浊气不降的情况，升降失常，病人表现出脸色青黄，一派营养不良的现象，腹胀、腹皮青筋暴露、不能食，这要考虑用李东垣的“中满分消丸”（出自《兰室秘藏》）来治疗。“中满分消丸”是仿“半夏泻心汤”而制方的，此方用药很复杂，包括有六君子汤、四苓汤、泻心汤、二陈汤、平胃散等方义，其功效是行气、燥湿、清热。所谓“中满分消”的“分”是“分化”之意，在祛湿邪的同时祛燥、清热，还有补虚的用意，所以用了“六君子汤”，用“四苓汤”泻实，用“泻心汤”清热，用二陈汤、平胃散和胃气，此方有十几味药，基本用意是用行气、燥湿、清热来分消诸邪。在临床上，不管是癌症还是肝硬化，只要是肝木乘脾、湿邪滞中的腹胀，就可以考虑用李东垣的中满分消法，因为这种“胀”不适合只用攻下法，如用大戟、芫花等来攻下是不合适的。若湿热滞于下焦，而又口干、肠鸣、腹胀、小便不利，可用《金匮要略》的“己椒苈黄丸”，即用防己、椒目、葶苈、大黄等药。“己椒苈黄丸”用的是前后分消法，“大黄”是从后分消，葶苈、防己从前分消，湿热滞于下焦证适合用前后分利的方法。若腹胀而无热证表现者，那就不属于这里讨论的范围了，那是理中汤证、健脾丸证，就要用理中、健脾之法。从临床上看，湿热证的腹胀为多见，病位多在肝脾，特别是肝硬化，一定要从肝、脾两方面来考虑，基本是肝强、脾弱这样一个病机，控制肝强、扶持脾弱是治疗的关键。总之鼓胀病治疗的难度是相当大的。

第十三条“诸躁狂越，皆属于火”。狂越、烦躁，都是神志方面的问题，“越”是反常之意，“狂越”的病人其行为、言语越出常轨，如精神分裂症精神反常的一些表现。从病位来看，总不外心、肝、胆、胃等脏腑，特别是三阳之邪热并而上炎，火盛痰多，痰火涌塞于心窍，神明失去主宰，心主神明嘛，这些认识是符合临床实际的。“狂越”基本属阳证，很少见到阴证的狂越，所以有“重阳则狂，重阴则癫”的说法。在临床上辨“狂”，不单辨“火”，还要辨“痰”，应该从痰、火来分辨。辨痰火有多寡之别，是痰多还是火多？这关系到立法。

若为上焦湿热的“狂”，如心火上炎、神志紊乱，就可以考虑用“生铁落饮”（出自《张氏医通》），方用生石膏、生铁落、伏神、玄参、秦艽、防风、龙齿等药，这是清镇法，石膏、玄参是“清”，铁落、龙齿、伏神是“镇”，就是清火、镇摄心神的方法。

若属阳明火热证之狂，是因于胃火，热湿积于阳明腑，有热、有积，因此伴有大便不通、舌苔黄厚，就可以考虑用“大承气汤”来荡涤邪热。这种类型的狂证一般疗效都比较好，只要是“下”通了，病人马上就能安静下来。若是阳明经热，有热而无积，没有腑实的表现，只是无形之邪热，那就可用“白虎汤”（出自《伤寒论》）凉泻阳明胃经的邪热，要用大剂量的“生石膏”。

若属心火亢盛证之狂，只是神志错乱、胡言乱语、寸脉数、舌红、无苔，这是“牛黄清心丸证”，或用“黄连泻心汤”来治疗。“黄连泻心汤”只有“黄连”一味药，“黄连”要用酒炒一炒，这是苦降法，用苦味来降息君火。

若是痰火两盛证之狂，痰火瘀积于心者，常伴有舌苔厚腻、大便秘结，这种精神分裂的病人表现为不仅“乱说”，而且还“乱动”，行为异常，这要用“礞石滚痰丸”（出自《泰定养生主论》）来劫痰，若“痰”不去，这种“火”是降不下去的。

临床上常见到的“狂越”基本就是这么几个类型，“生铁落饮”是清镇法，“承气汤”是荡涤法，“白虎汤”是凉泻法，“牛黄清心丸”“黄连泻心汤”是苦降法，“礞石滚痰丸”是劫痰法。临床上非火的狂证虽然少见，但还不能完全排除，如平素气血两虚体质的人，受到剧烈的精神刺激，而引起气血的郁积，这种情况非“辛开温补”不可，可用“孔圣枕中丹”（出自《备急千金要方》），辛开兼温补。

顺便说说“躁”，这里的“躁”是“烦躁”之意。“烦”和“躁”是有区别的，“烦”是“烦热”之意，“躁”是“躁动”之意。所谓“烦”，病人自己感觉体内有热而很不舒服，是内热郁积，外表没有什么表现，是病人自我的一种感觉，如心烦意乱；“躁”则不然，病人坐卧不安、手脚躁动，内不静、外不安；“烦热”的病机多属于心肺火郁，“躁动”是下焦肾火躁动不安；所以有“阳烦阴躁”的概念，即“烦热”属阳证，“躁动”属阴证。临床辨“烦躁”，不外乎表、里、虚、实四个方面。

若外邪袭表之躁，表现为少汗。病在表而汗不出，汗不出可以使人烦躁，形成内外皆热之势，病人躁扰不安。这种“烦躁”只要汗一发，表里之热散了，病人就安静下来了。

若里热郁积之躁，这是热邪实于里，里不通可以使人烦躁，表现为大便不通、心烦意乱、坐卧不安、脉躁动。这是承气证，用大承气、小承气法，“下”通了病人就安静下来了。

若火热客于心之躁，热在上焦，病人感觉心烦，且躁动不安，宜用黄芩、黄连、山栀子这类的药为君，去清心，稍用一点“炮姜”作引经药，以“炮姜”的热性为使，避免高热隔拒凉药，使病人迅速安静下来，这就是“热因热用”的顺治法。或者用刘河间的“凉隔散”（出自《太平圣惠和剂局方》），“凉隔散”治上焦热郁，引热下行。

如果通过发汗、泻下后而烦躁不减，甚至于烦躁到要发狂的程度，表现为满面通红、咽干、唇赤，可以考虑用“葶苈苦酒汤”（出自《证治准绳》）来探吐。葶苈苦酒汤就是葶苈、苦酒、陈艾汁这么三味药，“吐法”即“其在上者因而越之”的方法，这是治疗病在上焦的方法。当降法效果不好时，可因势利导，让邪从上出，这只适合于实证的烦躁。

但有一种“烦躁”与上不同，是由于肾阳上越于外，形成了无根之火，即火不归元证。病人表现为烦躁不安、手足躁动，多见于某些慢性病的晚期，甚至病人燥热不安想找个凉快地方待着，这是“附子理中证”或“四逆汤证”。这种“烦躁”绝不是火热的问题，治疗要用一定量的“川附片”来扶肾阳，要让妄动之阳回归于肾水，如果将这种“烦躁”当作实火证来治疗，就会出大问题。《伤寒论》少阴篇中有四条关于“躁”之死证的论述。“少阴病”本质是肾阳虚证，这种病人出现烦躁、捻衣摸床、惕而不安，这些都是“躁”的表现，在慢性病的后期出现这些表现预后多不良，这是肾阳浮越证，临床上治疗的难度是很大的。

综上所述，“狂越”属于“火”者临床多见，但也有少数属于虚证；“躁”的情况比较复杂，甚至基本不属于“火”，属于“火”者也多为虚实夹杂，轻则伤“津”重则伤“阴”，最严重的是肾阳浮越火不归根，所以“躁”与“狂”差别是很大的。

第十四条“诸暴强直，皆属于风”。“强直”是全身关节僵硬不曲的表现，或者某一部位的关节拘急不柔，这也属于“强直”的范畴。比如说前面讲的“项强”就是局部的强直症，“痉病”中的项背强直、角弓反张也是强直症，中风病的半身不遂也属强直症。这些“强直”总归于筋膜的病变，凡是六淫之邪伤了筋膜，都可以使人强直，这是“强直”的基本病机。所以说“诸暴强直，皆属于风”，因为“筋膜”为肝所主，肝气正常，筋膜是柔软的，肝气不正常，就会发生变动而为“风”，风气可以损伤筋膜之气，发为“强直”。所以这里的“风”有特定的含意，不能理解为六淫邪气中一般的“风邪”，这个“风”要与“肝”的特性、功能联系起来，因此对“强直”病的基本治法是“柔肝息风”。

若是暴发性的“强直”，这往往是由于“外风”引发，如因感冒而引起的中风，这属于“实风”，可以考虑用“小续命汤”（出自《备急千金要方》）加减来治疗。“小续命汤”可祛三阴三阳的风邪，是外邪引发中风较常用的方剂，适用于风中经脉证。

若属于虚风的强直，往往是先有肝虚，血不养肝，于是肝风内动，那就要养血息风。有个方子叫“滋血通经汤”（出自《辨证录》），方用当归、干地黄、黄芩、麦冬、五味子、天花粉、秦艽等，这个方子有柔肝息风的作用。方中用当归、地黄来滋血，花粉、秦艽来通经脉，当归、地黄、天花粉、麦冬、五味子等药，药性柔润，有生津养血之效。

总之“强直”涉及的病很广泛，临床上要具体分析虚、实。实风证可以引起不同的强直，虚风证也可以引起不同的强直，暴发性的往往是外风的问题，慢性发作的一般属虚风者多。因此“诸暴强直”的“风”，首先就要辨是“虚风”还是“实风”，属“内风”还是属“外风”。

第十五条“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”讲的是“鼓胀”，前面已经讨论过了，这里不谈了。第十六条“诸病胕肿疼酸惊骇，皆属于火”，这里提出了三个症，胕肿、酸疼、惊骇。“胕肿”就是“水肿”，前面已讲过，这里讨论疼酸、惊骇两症。

“疼酸”是指“酸楚”的一种自我感觉，病人感觉很难受而又说不清楚。“疼酸”常常出现在四肢关节，如肩关节、股关节、膝关节等，也可出现在各部的肌肉，而内脏很少有这种感觉，这种酸楚难受的感觉到严重时可以出现“抽搐”。酸楚的病因主要是由于湿邪引起，是风湿邪气侵蚀筋膜所引发的一种不快的感觉。而这里说是“属于火”，这个“火”指的是湿积化热之火，这种“火”在临床上也要分几种情况。

如风湿热邪伤卫证，表现为上半身酸楚，如肩关节、腰关节酸楚，基本是阳经的病变，可以考虑用“羌活防风汤”（出处不详）。方用羌活、防风、山栀仁、秦艽、荆芥、木通、黄芩，辛散凉解，祛风散热除湿。

若是湿热相搏证，表现为酸楚、身重，可以考虑用李东垣“当归拈痛汤”（出自《医学启源》）。方用茵陈蒿、黄芪、苦参、知母化热，用羌活、苍术、泽泻、防风宣湿，此方有宣湿化热的功效。

若是阴虚火旺证，其酸楚主要表现在下肢关节，特别是膝关节、足关节酸楚，这是朱丹溪的“虎潜丸证”（方出《丹溪心法》），虎潜丸的主要作用是滋阴降火。若出现肩背酸疼、酸楚的，可考虑用“地黄丸”（出自《小儿药证直诀》）加鹿角来治疗。“酸楚”除了属于“火”的情况外，风邪、寒邪也可以引起关节或肌肉的酸楚感。

“惊骇”“属于火”是从脏腑的性质来认识的。“惊骇”首先是心的问题，心属火，心火要靠“血”来营养，若血不养心，心火就要上炎，心主神明，神不守舍，这是“惊骇”的基本病机。为什么有些人容易受惊，而有些人不容易受惊，这取决于心的神明功能。如与成人比较起来儿童最容易有惊骇表现，这与儿童的生理有关，小孩子的神志比较脆弱，所以容易受惊。治疗“惊骇”要安心神，可从两个方面入手，一是滋养心血，一是清泻心火，亦即养血泻火。在临床上辨心火也有虚实之别，一般来说血虚火扰的情况为多见，最常用的方子就是“朱砂安神丸”（出自《内外伤辨惑论》），要用大剂量的当归、生地来养血，用“黄连”泻心火，用“朱砂”镇心神。

若是儿童惊骇，在治法上与成人有些不一样，因为小孩子的“惊骇”不单是“心”的问题，同时还有肝、胆的问题。肝、胆都是涵有相火的器官，小孩子在生长发育阶段，肝、胆之相火最容易动，稍有所惊相火就动，而影响君火不安，所以小孩的“惊骇”往往伴有“抽搐”，如小儿惊风病，惊骇、抽搐、神昏、肢厥，甚至于角弓反张、口噤，这些体征都是由于肝胆不利而引起的，或是由于外风，或是由于内风，都可以引发；这要用甘凉、甘寒的药来清内热、柔肝、息风，如“安宫牛黄丸”（出自《温病条辨》）是最常用的方子，或《温病条辨》的“清宫汤”也适用，总是要兼清君、相之火。

“惊骇”多见于实火证，如小孩流脑、乙脑出现的“惊骇”，即“急惊风”等，多属实证。

第十七条“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，这里提出两症，一是“转戾”，一是“尿浊”。“转戾”就是“转筋”，经常发生在下肢，“转”是指经脉痉挛，“戾”是指转筋伴有紧痛的感觉。“转筋”是不是都“属于热”呢？《金匮要略》中有治转筋的“鸡屎白散”，这个“转筋”属于热证，因为“鸡屎白”是清热润燥的药。但是从临床上来看，“转筋”属热证者并不多见，而属寒证者为多见，往往是受凉，或气虚血少，或津液大伤的人最容易转筋。《灵枢·阴阳二十五人》说：“血气皆少，则善转筋。”也就是说，不论属热、属寒，血气虚少、津伤血燥、筋膜失养是“转筋”的基本病机。若属热邪伤津血燥证，就可以考虑用“地黄煎”（出自《备急千金要方》），方用生地黄、生葛、玄参养血，用石膏、栀子、犀角清热，用“大黄”泻火，还有升麻、麻黄等药，此方有养血清热泻火的功效。若属虚寒证，就用“四逆汤”（出自《伤寒论》）或“芍药甘草汤”（出自《伤寒论》），“芍药甘草汤”治脚转筋一般的效果是很好的。此方寒甘相济，针对筋脉失养的病机，用大剂量的“芍药”来养营，但为什么要用相同分量的“甘草”呢？因为“甘草”有缓急的作用，芍药养营血，甘草缓筋脉之拘急，这样苦甘相济，不论是热证还是寒证，“芍药甘草汤”都是治疗脚转筋必用的方子。

“水液浑浊”是指小便浑浊，“尿浊”临床常见多属热证，但这个“热”也要区分几种情况。若属暑热伤津证，表现为小便颜色深黄（夏天小便颜色都会变深，因为暑热天排汗多，膀胱中尿液少，所以小便颜色就比较深）、尿浊，可用“五苓散”（出自《伤寒论》）或“生脉散”（出自《医学启源》），要清暑，要利小便。若属阴火伤津证，小便色深、尿量减少、尿浊，这就要养阴清火，用“六味丸”（即“六味地黄丸”，出自《小儿药证直诀》）加麦冬、五味子去养阴清火。若属肝火伤津证，表现为尿频、尿浊，小便时还有不通畅的感觉，甚至出现尿道痛，这是肝火伤筋膜之气，因为肝主宗筋，肝主前阴，这要考虑用“六味丸”（出自《小儿药证直诀》）加“牛膝”来养阴柔肝降火，“牛膝”养阴清火可引火下行，引火从前阴而出。若属胃热伤津证，表现为口淡、口干、尿黄、尿浊，这要用“竹叶石膏汤”（出自《伤寒论》）来养胃清热。若为膀胱热证，表现为小便不通、小便不利、尿黄、尿浊，那就是“滋肾丸证”，滋肾丸（出自《兰室秘藏》）方用知母、黄柏、肉桂，清热化气，为什么热证反而用“肉桂”呢，那是考虑到膀胱的气化作用，重用知母、黄柏，轻用“肉桂”，由此达到泻热化气的作用。

“尿浊”也有不属热证的时候，甚至尿中出现沉淀物，肉眼即可见，尿成泔白色，这是所谓的“浊症”，分赤浊、白浊两种情况，属于肝、脾、肾的病变。肾阴虚而膀胱热重的“浊”，表现为排尿不通畅、排尿困难，可以考虑用“六味地黄丸”（出自《小儿药证直诀》），但要去掉“山茱萸”，加萆蔛、黄柏等。“山茱萸”为什么不能用？因为其药性味厚黏滞，所以凡排尿困难者，不管肾阴虚到什么程度，都须谨慎不可轻用。若属脾胃湿热并湿热下注证，表现为尿浊、小便淋沥不尽，临床上常用“治浊固本丸”（出自《医学正传》），方用生甘草、猪苓、茯苓、益智仁、砂仁、黄柏、黄连、半夏、莲心，燥湿清热。若属下焦肝经湿热证，表现为脉数、小便滞涩、尿黄、尿浊，这要用“龙胆泻肝汤”（出自《医方集解》）。若属心经虚热下注小肠证，就要用“清心莲子饮（出自《太平惠民和剂局方》），养心泻火。若为陈年尿浊，病有十年、八年之久，这往往是肾精伤损证，有个方子叫“真珠粉丸”（出自《景岳全书》），就是黄柏、真珠、蛤粉三味药，真珠粉现在药材资源少了，价格昂贵，一般用“青黛”代替，用“琥珀”也可以，此方有燥湿泻火之功效。

综上所述，“尿浊”以湿热者为多见，所以治“浊”以除湿清热为基本治法，“尿浊”包括尿检中蛋白阳性，据研究的材料报道，“土茯苓”有特效，可作参考。总之“水液浑浊，皆属于热”，要辨虚热、实热，虚寒者很少有“尿浊”的情况。

第十八条“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”。这个“澄彻清冷”是指胃反清水的表现，属于胃虚寒证，这在讨论“呕吐”时讲过了。要注意的是“吐清水”与“反酸”是两码事，“吐清水”不是“反酸”。

第十九条“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。这里提出两个症，一是“吐酸”，一是“下迫”。“吐酸”包括“反酸”在内，严重者在吐酸水后口腔内有酸涩感。“吐酸”总归是脾胃的病变，脾胃湿滞化热是“吐酸”的基本病机。但这个“湿热”也有多种情况，有的是饮食消化不良引起，有的是水饮停滞中焦引起，有的是脾胃气虚引起。从临床上看有两种情况值得警惕：一是素体湿热之人，因饮食不节，或过食辛辣、或过食凉饮，引发热证，这是火热木化，即从酸化，酸为木之味，且为阳木之味，所以出现“吐酸”，这种情况可以考虑用“左金丸”（出自《丹溪心法》）合“二陈汤”（出自《太平惠民和剂局方》），“二陈汤”利湿，“左金丸”泻肝热；第二种情况是湿热久蕴，转化为木盛土衰、肝亢脾虚者，对这种“吐酸”要考虑用“左金丸”合“逍遥散”，泻肝培土为治。吐酸还有属于寒证者，在李东垣的《脾胃论》中可以见到相关记载，他认为寒证的“吐酸”，一般是脾虚的病变，临床可用“香砂六君子汤”（出自《古今名医方论》）治疗。

“暴注”是指“腹泻”，“下迫”是指“里急后重”的症状，里急、后重是两个症状，“里急”是迫不及待想要大便的感觉，“后重”是肛门重坠的感觉，甚至肛门下脱，重坠感明显但大便并不多，这就是“下迫”。那么“下迫”是不是都是热证呢？这也要进行分别，不管“里急”也好，“后重”也好，都有虚、实之别。实证的“里急”多属热，火热有余是其基本病机；虚证的“里急”，营阴不足是其基本病机。实证的“后重”多属热，实热邪气下注是其基本病机，比如痢疾就是湿热下注；虚证的“后重”，中气下陷不能升举是其基本病机。凡是“里急”，想解而又便不出者，多为火郁于肠，重者用“承气汤”来通泻郁热，轻者用“芍药汤”来泻火开郁，芍药汤证、承气汤证，是轻重不同的火郁证，这都属于实证“里急”的范围。凡是实证“后重”，肛门有明显的下坠感，邪热下迫于大肠，以至大肠无力升举而外脱，可以考虑用“香连丸”（出自《太平惠民和剂局方》），木香、槟榔是常用药。承气汤证、芍药汤证、香连丸证，这些都属于“热”；补中益气汤证，中气下陷不能升举而大肠外脱，就不属于“热”了。

以上病机十九条共三十个病证，归纳其中的要点如下。

第一，认为上述“病机十九条”是中医辨证的基本认识，我不同意这个看法，这“十九条”从系统性、概括性来看都不够全面，我认为这“十九条”无非是举例而已。刘河间也看到这个问题，他认为病机属热者这么多，属寒、属湿又这么少，而且没有一条是属燥的，于是他补充说：“诸涩沽涸，干劲皴揭，皆属于燥。”其实补不补关系都不大，补一条也仍然是不完整。此篇“大论”主要是讲运气学说，如何结合自然之六气来进行辨证，是作者的用意所在。

第二，“十九条”涉及两种辨证方法，一是脏腑辨证，一是病因辨证。属于热、属于火、属于风、属于寒、属于湿等都是病因辨证法，属于肝、属于肾、属于肺、属于脾、属于心等是脏腑辨证法，其中“属于上”“属于下”之说，也是指上下的脏腑而言。刘河间、张元素认为，风、寒、湿、火、热等，属于“六气”范畴，肝、肾、肺、脾胃、心等，属于“五运”范畴，他们用“运气说”来进行归纳，但总不如用“六淫”、“脏腑”来归纳要明确得多。

第三，“十九条”中包括三十个病证，作者用举例的方法，表达了临症辨证的要点还是要从阴、阳、表、里、寒、热、虚、实来做具体的分析。

第四，“十九条”对病因的分析尽管不全面，但还是表达出抓住病因特性是关键这样一个概念，如“风善行数变”是其特性，清风是柔和的，亢风就变得刚强劲急了，所以把抽搐、振颤、强直、眩晕等临床表现与“风”联系起来，这就是抓住了病因的特点。

第五，“十九条”讨论的热、火病机最多，在中医丰富的文献中，讨论病机时，有的归于“热”，有的归于“火”，“火”与“热”在概念上究竟有没有区别呢？我查阅了若干的文献，基本上看不出有什么区别。两者究竟有没有区别？又如何分辨？在座的同学们可以考虑一下这个问题，搞中医研究，首先要把中医的一些概念搞清楚。我认为，“火”与“热”还是有同有异的。从病变来讲，“热”与“火”区别不大，如果说有点区别的话，“热”往往都是从外因来讲的，“火”往往是从内伤来讲的，当然不是绝对的。从六淫邪气来讲，风热、暑热、湿热都有“热”，从内伤来看，有心火、肝火、肾火、肺火、虚火、实火之说；但其中的分别也不是绝对的，内伤谈“热”的也有，如虚热、实热等。因此从病变来看，“火”与“热”分别不大。如果从人体正气来讲，即从人的生理来讲，“火”是人体中的正气之一，如心的火、肾的火、胆的火、肝的火、三焦的火等，这都被称作“火”，而绝不能说成心的热、肾的热、胆的热、肝的热、三焦的热，如“君火”不能称作“君热”，“相火”不能称作“相热”，“命门火”不能说是“命门热”。为什么？因为五脏“火”的概念，是指藏于五脏之内的“阳气”，是人体的元阳，正常情况下阳气是涵于阴精之内的，只有当阴阳失去了平衡，阳气亢逆于外了，其性质才发生了本质性的改变而成为病邪，如“阴虚阳亢”，阳气亢盛后成为了病邪，有称之为“火”的，也有称之为“热”的。因此可以这样说，从生理的角度来认识，只有“火”的概念而没有“热”的概念，即“热”与“火”从生理来讲有不同的含义，但从病变的角度来认识，两者实难区分，若要强分也就是个外感、内伤的区别而已。

第六，关于“十九条”语言表达的方式。“十九条”文献都是用一种程式来表达的，即“诸……皆属于……”如何理解这样一个程式呢？我的体会是，作者主要是企图把一类病机用概括性的方式表达出来，想从不同的病证中寻找出它们内在的共性联系，即找出它们相同的病因、病机。比如“诸风掉眩，皆属于肝”，“振掉”和“眩晕”是不同的两个病证，但是这两类症状表现都有属于“肝风”病变的共性，即都有由肝风引发的可能性，那么通过治“肝”，既可以治愈“振掉”，也可治愈“眩晕”，也就是说振掉、眩晕是两个不同的症，然而它们的病机相同，所以治法也就相同。“十九条”中这个“诸”不能解释为“一切”，“诸”表示不定量的多数，“诸”者“众”也；同样，“皆”只是“同样”的含意；“属”是“有关”或“接近”的意思，不能理解为“隶属”的意思。那么如“诸风掉眩，皆属于肝”应该诠释为：临床所见属风的病变表现，如振掉、眩晕等，大多与肝相关。言外之意还有其他，否则就失去了“辨证”的真谛。“辨证论治”是中医学的特点，病机“十九条”谨守了这一特点，病机十九条有没有价值，就看能不能用辨证论治的精神来理解它。从认识论的角度来看，病机“十九条”中具备有一定的辩证法因素，因此要用辩证的方法来看待这“十九条”，不能把这十九条简单化、绝对化，甚至是孤立地、机械地来理解这些条文。

文献的结束语说：“故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，踈其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。”这就是辨证论治的大原则，尤其是“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，踈其血气，令其调达，而致和平”，这句话应该贯通在每一条之中，所谓“有者求之，无者求之”正是辨证的关键所在。“有”什么？有风，有寒，有热，有燥，有湿，有火，这就是“有”，即有邪气存在。“无”什么？无气，无血，无精，“无”是“虚”之意。“求之”就是去分析，去辨别，分辨其是虚、是实，所以“求”有、无是辨证，“责”虚、实是论治。如肝风火动而眩晕，求责肝之“有”，即有风火之邪，于是“盛者责之”，那就要清火息风；如是肝虚风动的眩晕，求责肝之“无”，即肝虚风动，于是“虚者责之”，那就要补肝息风。所以不管病机有多少，最紧要的就是“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。

怎样“求”呢？“谨守病机，各司其属”就是答案，即要掌握各个脏腑的生理特点，以及六淫邪气的致病特点，风寒暑湿燥火致病的病机和五脏六腑的病机变化规律。怎样“责”呢？“必先五胜，踈其血气，令其调达，而致和平”就是答案，所谓“五胜”是指五行之间相胜的关系，风寒暑湿燥火有五行关系，肝心脾肺肾也有五行关系，找出相互间相胜制的关系，由疏通气血入手，令其通畅无阻而致“和平”。

这个总结作得很好，尽管病机“十九条”的内容说不上系统，也谈不上全面，但提炼出的辨证论治原则、精神却非常到位。

第二节　内外调治的法则

【原文】帝曰：善。五味阴阳之用何如？岐伯曰：辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。六者或收、或散、或缓、或急、或燥、或润、或耎、或坚，以所利而行之，调其气，使其平也。帝曰：非调气而得者，治之奈何？有毒无毒，何先何后？愿闻其道。岐伯曰：有毒无毒，所治为主，适大小为制也。帝曰：请言其制。岐伯曰：君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之、下之、摩之、浴之、薄之、劫之、开之、发之，适事为故。

【提要】讲内外调治的基本法则，属“论治”范畴，以五味阴阳调其内，以有毒、无毒及制方大小治其外。

【讲解】中医治疗的法则在《内经》时代就已经有了，在这些治则中提出了“五味阴阳”的概念。为什么可以用“五味”来调治疾病呢？前面已有伏笔，“必先五胜”嘛。风寒暑湿燥火六气是用五行理论来认识的，脏腑的肝心脾肺肾也还是用五行理论来归纳的，用五味之气味来调治疾病仍然是用五行理论来指导的。并提出五味有毒、无毒的概念，这个“毒”与现在的“中毒”概念不是一回事。这里的“毒”是指药的性能而言。有毒性者药之性能强烈，无毒性者药之性能和平。《周礼》上讲医师“聚药毒以共医事”，所谓“药毒”就是指“药性”。医生是做什么的？医生就是掌握了大量的药物之性能并在医疗上运用的人。这里还提出大毒、小毒之不同，药性强烈程度是有区别的，大毒者暴烈，小毒者次之，如大黄、芒硝，会令人泄泻属“大毒”范畴，如干姜、附子的药性也比较强，属“小毒”范畴，如甘草、茯苓、白术等药性缓和属“无毒”范畴，这些知识都是制方所必备的。

问曰：“五味阴阳之用何如？”“五味”是如何用阴阳理论来认识和区分的呢？在五味中，辛、甘之味均主发散，从阴阳属性的特征来讲，辛、甘之味是具有阳性特征的药味，故曰“辛甘发散为阳”。酸、苦都有涌泄作用，味比较厚，故曰“酸苦涌泄为阴”。咸味往下走，也是具有阴性特征的药味，故曰“咸味涌泄为阴”。淡味具有外散的作用，是具有阳性特征的药味，故曰“淡味渗泄为阳”。

“六者”是指辛甘发散、酸苦涌泄、咸味涌泄、淡味渗泄而言，它们发挥着收散、缓急、润燥、软坚等不同的作用，故曰“六者或收、或散、或缓、或急、或燥、或润、或耎、或坚”。应用时，应发散者就用辛、甘之味，应涌泄者就用酸、苦之味，据药之性能来应用，这就是“以所利而行之”的意思。通过五味的调制，使病人机体恢复正常，即达到“调其气，使其平也”的目的，这是五味调气的方法。

问曰：“非调气而得者，治之奈何？有毒无毒，何先何后？愿闻其道。”如果不按照五味之气的特性来调治，还有别的方法吗？如按照有毒、无毒的方法来调治，应如何掌握其先后呢？岐伯回答说，问题的关键是要掌握其恰到好处的分寸，“有毒”的药可以用，“无毒”的药也可以用，以所要达到的效果为准。如用“辛甘”的目的是发散，用“酸苦”的目的是涌泄，达到目的才是主要的，即所谓“有毒无毒，所治为主”。同时还要掌握药的剂量，即“适大小为制”，有的药可以用大一点的剂量，有的药可以用小一点的剂量，所谓“大小”就是处方用药轻重多寡，既掌握了药之五味的功用，又掌握了其有毒、无毒特性的大小；何多用，何少用，何轻用，何重用，就有了尺度，所谓“为制”就是制定标准，用的量太大不行，有的量太小也不行，太过、不及都是“不为制”，所以要“适大小为制。”

问曰：“请言其制”，具体用药的标准或曰尺度是怎样的呢？这里提出了小、中、大是指三种不同的用药标准，这里显然是从药味的多寡来讲的。“君一臣二”只用两三味药，属“制之小也”，即小制之方；“君一臣三佐五”，用七八味药，属“制之中也”，即中制之方；“君一臣三佐九”，用了十味以上的药，属“制之大也”，即大制之方。这些都是相对而言的，不要绝对化。不管大方、中方、小方，要达到治疗的目的，前提是要符合治疗的原则。如治疗寒证就要用温热，即“寒者热之”；如治疗热证就要用寒凉，即“热者寒之”；一般的病就用逆治法，即“微者逆之”，逆其病势而治；对出现假象之“甚者”，往往要从其标象而治，即“甚者从之”，如治疗内真寒而外假热者就要用热药，从其表象而治。

以下“坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之、下之、摩之、浴之、薄之、劫之、开之、发之，适事为故”就不用解释了，大家都能读得懂。

第三节　正治反治之要义

【原文】帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。帝曰：善。气调而得者何如？岐伯曰：逆之从之，逆而从之，从而逆之， 气令调，则其道也。帝曰：善。病之中外何如？岐伯曰：从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及，则治主病。

【提要】阐明“微者逆之，甚者从之”之义，凡治病之逆从，均尽乎于此。

【讲解】问曰：“何谓逆从？”什么是“逆治”？什么是“从治”？“逆治”是正治法，“从治”是反治法。如寒者热之、热者寒之，这是逆其病机而治，即热病用寒药、寒病用热药、虚者补之、实者泻之，这是正治法，临床常用的都属正治法范畴。如有热象反而用热性药，有寒象反而用寒性药，这是反治法，这个“反”相对“正”来讲的，是从其表象而治。所谓“从治法”是需要依据表、里、真、假的具体情况来把握其分寸的，或是表寒而里热，或是表热而里寒，或是真热而假寒，或是真寒而假热，因为“从治”法面对的现象和本质是不一致的，情况往往非常复杂，如二分假八分真，那么针对这“二分”用反治法，那“八分”还是要用正治法，所以说“从少从多，观其事也。”

问曰：“反治何谓？”具体的反治法是怎样的呢？“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已”，这是具体的一些反治方法。

对“热因寒用，寒因热用”的理解有两种意见：一种意见认为应该改为“热因热用，寒因寒用”，在日本，有的版本已经这样修改了；还有一种意见认为这个问题可改可不改。我同意后者的意见。若改作“热因热用，寒因寒用”是有道理的，“从治”法嘛，有热象反而用热药，有寒象反而用寒药，这是可改的理由。但在临床上确有寒因热用、热因寒用的治疗办法，也属于从治法，比如《素问·五常政大论》中讲：“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之。”就是说，热病应该用寒药来治，但可用“热服”的方法，这是“寒因热用”的意思；相反，寒病应用热药治疗，但可以采用“凉服”的方法，这是“寒因热用”的意思。这种药物的服法，就属于从治法，是针对“服法”的，这是可不改的理由。所以我认为这个问题可改可不改，关键在正确地理解。在临床上，病寒该用热药，但因热与寒相对抗的缘故，病人拒药，于是采用热药凉服的方法，病机与药不相隔拒了，药可被顺利服下，药的本性还是热性的，如肉桂、附子等，可直接对抗体内的寒邪。这就是“热因寒用，寒因热用”的道理，也是“从治”的方法之一。所谓“从”是从表面现象来讲的，“从治”的本质还是正治法，比如真寒假热证，用热药针对真寒，因此严格地说“从治”还属“正治”。

“塞因塞用，通因通用”，如有些脾胃虚的“腹胀”，因由脾失健运引起，故属虚胀，要用“附子理中丸”（出自《太平惠民和剂局方》），这就是“塞因塞用”的治疗方法，“胀满”者阻塞也，不用“通泻”反用“温补”，表面上看确为“塞因塞用”，但实质是针对了脾不健运的病机，是虚则补之的正治法。再如有些湿热内积的“腹泻”，因热积旁流或湿热内积引起，一天中腹泻数次，属湿热下注之实泻，要用刘河间的“解毒散”，方用黄连、黄芩、栀子、大黄等药，这就是“通因通用”的治疗方法。特别是湿热性的痢疾，非通泻不可，要把湿热之邪清泻出体外，才能缓解里急后重的症状，若见到一天十次八次频繁的腹泻，就急用收涩之法，反而会留邪于体内，病情会越来越严重。

“必伏其所主，而先其所因”，“主”是指病证而言，如腹胀、腹泻等，“伏”是“降服”之意，“必伏其所主”就是控制临床表现的意思。怎样才能控制或改善症状呢？“而先其所因”，意思是要找到病因，要分析其病机，要从根本上解决问题，不管从治、逆治，求“因”就是求“本”，即是治病求本。

“其始则同”是指塞因塞用、通因通用、寒因寒用、热因热用等这些“从治”法而言。意思是说从表面上看治法与病证一致，但“其终则异”，“终”是指治疗结果，即治疗的结果却相反；如塞因塞用后，“塞”反而“不塞”了，通因通用后，“通”反而“不通”了。

在临床若能掌握上述的法则和方法，就可以收到很好的疗效。如“可使破积”，即有内积者可以破；“可使溃坚”，即有坚块者可以使其溃；“可使气和”，即气不和者可使其和；一句话“可使必已”，即病一定能得到控制。“可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已”就是“必伏其所主”的具体内容，不管病有多严重，只要辨出病因、病机，治病求本，就能解决问题，最反对的是头痛医头、脚痛医脚的做法。

问曰：“气调而得者何如？”前面所谓的寒、热、塞、通等，都是气不调和的表现，是五脏六腑之气、阴阳之气不调的缘故，如果没有这些情况，即“气调”者受到寒、热、风等诸邪的侵袭，又会怎样呢？“逆而从之，从而逆之，踈气令调，则其道也”，即使是一时性感受外邪，其治疗的原则还是一样的，或用从治法，或用逆治法，此即“逆之从之”；病情复杂一点的，或者是先逆治而后从治，或先从治而后逆治，故曰“逆而从之，从而逆之”。也就是说，病大病小、病轻病重、或外感、或内伤，只要人体的阴阳之气、脏腑之气能够调和，就达到了治疗的根本目的，中医学的理论精髓在此，故曰“踈气令调，则其道也”。

问曰：“病之中外何如？”“中外”是“内外”之意，指病在里、病在表而言，里证怎样治？表证怎样治？“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及，则治主病”，这里涉及了病之标、本，以及疾病发展的机势等问题。

“从内之外者，调其内”，“内”病是本，“外”病是标，病从内而生逐渐出现外症者要从“本”来调治，即要治之“内”。如平素体质较差，或中气虚弱、或有五脏内伤的人，出现一些外证表现，便当作一般的外证来治疗，其病就会越演越烈。如慢性支气管炎急性发作的病，多由感冒引起，就不能当作一般的外感去治疗，如果用汗法去发散，于是津气两伤，病情越来越重；还是要先考虑慢性支气管病者一般都会有肺气虚弱的一面，这种体质的人得了外感，要在补肺气的基础上轻解外邪。

“从外之内者，治其外”，病是从“外”而得逐渐出现了“内”证者，即先病于“表”而后演变成为“内”证者，若“表”证还在，要以治疗“外”证为主。如果外感表邪没有及时治疗，或治疗不当，外邪从太阳传阳明或传少阳，此即由“外”传“里”了。只要表邪还在，还是要先解表，不解表这个病始终解决不了，整个《伤寒论》中都贯穿了这个精神。

“从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外”，如果先有内伤而后现表证，而且这个表邪很盛，这种情况与前“从内之外者”虽然有些区别，即表证表现得很重、很突出，还是要先调其“内”后治其“外”。

“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”，先有表证，逐渐地外邪入里出现里证，而且里证表现得很突出，那仍然要先治其“外”而后调其“内”。

这里讲的是先病、后病的标、本问题，先病是主要的，为病之“本”，后病是次要的，为病之“标”，“治病求本”是临床上始终不能放弃的治疗原则，即使是“盛于外”“盛于内”的情况也是这样。如素有气管炎、心脏病等慢性疾病的人，感冒发烧了，该如何处理？是不是只用“桂枝汤”“麻黄汤”来治疗？不能这样简单地处理，那就要视情况使用补气发汗法，或用养阴发汗法等，补气、养阴等是可以与“发汗”同时使用的，不要拘泥先、后。

“中外不相及，则治主病”，既不是“从内而之外”也不是“从外而之内”，这就是“中外不相及”，即病没有内、外的联系，“则治主病”，即病在经治经，病在脏治脏，病在腑治腑。

第四节　内伤寒热的治疗

【原文】帝曰：善。火热复，恶寒发热，有如疟状，或一日发，或间数日发，其故何也？岐伯曰：胜复之气，会遇之时，有多少也。阴气多而阳气少，则其发日远；阳气多而阴气少，则其发日近。此胜复相薄，盛衰之节，疟亦同法。帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？岐伯曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。帝曰：善。服寒而反热，服热而反寒，其故何也？岐伯曰：治其王气，是以反也。帝曰：不治王而然者，何也？岐伯曰：悉乎哉问也！不治五味属也。夫五味入胃，各归所喜功，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。

【提要】申明“寒者热之，热者寒之”之义，阐明寒热之治，而以五味之“所喜功”为归宿。

【讲解】问曰：“火热复，恶寒发热，有如疟状，或一日发，或间数日发，其故何也？”发热、恶寒“有如疟状”者，不同于一般外感病的恶寒、发热，而是由体内的火热之邪引发的病证。“火热复”的“复”是指“复气”，是脏腑之间的复气。脏腑火热邪盛而出现恶寒、发热的症状，叫“火热复”，这个“火热”是内生的，不是外感六淫邪气引发的。恶寒、发热多见于外感病，但也可见于内伤病，由于体内火热强盛，而出现恶寒、发热的表现，就像“疟疾”一样，往来寒热而且还反复地发作，有的一天一发，有的几天一发，这是什么原因呢？

胜气也好，复气也好，都为“太过”之气，是火热强盛之气，根据阴阳理论，阳有余则阴不足，阴阳的平衡被破坏了，阴与阳之多、少出现较大的差别，具体地说“阴气多而阳气少，则其发日远；阳气多而阴气少，则其发日近”。由于阴与阳性质不同，从运动方式讲，阳快，阴缓，若阴盛阳衰，那么寒热的症状几天才发作一次，若阳盛阴衰，那么寒热的症状会一天一发。疟疾病寒热的病机，与胜复之气的盛衰规律是一样的，故曰“此胜复相薄，盛衰之节，疟亦同法”。尤其是南方的医生治疟疾会有这些体会，天天发寒热的疟疾比几日一发的疟疾要好治得多。

问曰：寒者用热药、热者用寒药，这是逆向的正治法，但有的病热者用寒凉药结果是越清越热，有的病寒者用温热药结果是越温越寒，于是热病照热、寒病照寒，不仅“二者皆在”，更多的病变表现都出来了，这又是什么问题？应该怎样治疗呢？若热证用寒凉药去清而其热不退者，这是阴虚发热，是阴虚阳亢的表现，不能一味地去清热，还要去养阴，故曰“寒之而热者取之阴”。若寒证用辛温药祛寒而寒不去者，这不是一般的寒证，不是外感之寒，而是阳衰之内寒，就要去补阳，故曰“热之而寒者取之阳”。前者属阴虚，后者属阳虚，“所谓求其属也”，即要分析病变根源的性质，“求其属”与前面讲的“先其所因”是同义。

问曰：“服寒而反热，服热而反寒，其故何也？”服凉药反而热，服热药反而寒，这是为什么呢？答曰：“治其王气，是以反也。”“王气”是指病变的表象，看到“王气”之寒热，就去治热、治寒，而没有搞清楚这个寒、热是什么原因造成的，如内“真寒”而外“假热”，把“假热”当作“真热”用以寒凉，或内“真热”外“假寒”，把“假寒”当作“真寒”用以温热，没有通过表象辨出病的实质，故曰“是以反也”，所以寒药越吃越热，热药越吃越寒，得到的是相反的结果。

问曰：“不治王而然者，何也？”假使不是治“王”气这种情况，临床还是有“服寒而反热”“服热而反寒”的现象，又如何理解呢？这个问题问得好，问得深入，问得透彻。这是因为对药性的五味知识及其配伍使用的方法没有透彻掌握的缘故，即所谓“不治五味属也”。“夫五味入胃，各归所喜功”，五味进入到胃，便分道扬镳各归各的路了，意思是说五味各有各的归属，如酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入肾等。但《灵枢·九针论》中说“病在筋，无食酸；病在气，无食辛；病在骨，无食咸；病在血，无食苦；病在肉，无食甘”，此说法与之刚刚相反，又怎样理解呢？“酸”有酸收、酸泻两种性能，若肝气太盛，就要用酸泻，如肝气不足就要用酸收，还是要辨证用药。“苦”有苦温、苦寒两种情况，若属寒证就要用苦温，若属热证就要用苦寒。“辛”有辛润、辛散两种性能，若是肺有实邪，就该用辛散，若属肺虚，就该用辛润。五味都有两个方面，同样的“味”可以泻、可以补，所以五味入五脏不能简单化，还是要分辨虚实寒热来用药，全面掌握这些理论知识，这叫“治五味属也”。

“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”，是说凡是一种药，片面地久用，也是要出问题的。如就补药而言，补气、补血之药吃的时间长了，温热之气就会太过，这就是“久而增气”，此“物化之常也”，这是事物变化的一般规律。临床上可以见到，养阴药、滋补药吃多了，会把胃口吃坏，出现消化不良表现。“气增而久”，比如阳虚用补阳药太过，会导致阳气偏盛，阳盛反过来消耗阴精，于是“夭之由也”，“夭”是指病变。《素问·生气通天论》中说“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”，这句话可以解释“气增而久，夭之由也”，即酸味入肝，但过于酸，肝气满溢，横逆伤脾，于是“夭之由也”。《素问·生气通天论》中又说“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”，肾虚，多用咸味补肾，但过于咸，反而会伤肾，阴寒之气徒增，出现畏寒，反而会抑制心气，于是“夭之由也”。所以用药要有度，不要“不及”也不能“太过”。

以上是第四节的内容，寒者热之、热者寒之是一般的正常治法，但是寒热是要辨虚实的，不辨虚实就不能正确地使用五味药物。另外，五味对五脏“各归所喜功”，这个“功”是“治疗”的意思，不全面的掌握五味的理论知识，疗效也不会好。最后提出用药要有度，不能太过，如血虚就去一味的补血，阴虚就一味地滋阴，这样做不能适应临床的复杂情况。

第五节　方剂配伍与治则

【原文】帝曰：善。方制君臣何谓也？岐伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上下三品之谓也。帝曰：三品何谓？岐伯曰：所以明善恶之殊贯也。帝曰：善。病之中外何如？岐伯曰：调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命。帝曰：善。

【提要】如何掌握药物的性味来配制方剂。

【讲解】问曰：“方制君臣何谓也？”制方讲“君臣佐使”，什么是“君臣佐使”呢？“主病之谓君”，“主病”即针对病的主要方面，什么是病的主要方面呢？即前面讲的“病机”，针对病的主要病机而用药者为“君”，如心气衰用“桂枝”来温扶心阳，那么“桂枝”就是君药。有的强调药物使用的“剂量”来解释君药，但君药不一定是剂量最大的药，如“炙甘草汤”，“炙甘草”只有四两，而“地黄”用的是半斤，“地黄”比“炙甘草”的剂量大得多，但“炙甘草”大养心气是君药。又如“桂枝汤”的君药是“桂枝”，但桂枝、白芍、生姜都是三两，剂量一样大，不能说这三个药都是君药。因此说，君药的关键在“主病”，在其归经、气、味等综合因素，这是绝对重要的，然后才是剂量，而剂量的多寡往往要受到药性的限制。“佐君之谓臣”，配合君药而发挥作用的是“臣药”。“应臣之谓使”，配合君、臣而发挥作用的是“佐使药”。因此配制方剂基本要有三个要素，一是君药、二是臣药、三是佐使药，有了这样的配伍结构才称得上是“方剂”。而药之君臣佐使“非上下三品之谓也”，“上下三品”是指《神农本草经》对药物的分类方法，即上品药、中品药、下品药，意思是说方剂的君臣佐使不能用上中下三品来配伍。

问曰：“三品何谓？”《神农本草经》的“三品”是怎样归纳的呢？《神农本草经》中的“上品”药是指没有毒性的药，多以补益药为主，被称作“善”；“中品”药中，有的有毒性，有的没有毒性，一般多为调理用药；“下品”药是毒性很大的药，如发汗、攻邪、泻下等用药都属此类。“所以明善恶之殊贯也”，所谓“善恶”是指药物的特性而言，“上品”药平和，“中品”药有个性，“下品”药的药性强烈，《神农本草经》是依据药性来归纳分类的，和君臣佐使的概念完全不同，所以称“殊贯”。

问曰：“病之中外何如？”前面讲的“从内之外者调其内，从外之内者治其外”的内容，基本属于“标本先后”的问题，这里的“中外”主要是指内证、外证而言，外证属阳，内证属阴。问对内外之病证其要点怎样把握呢？答曰：“调气之方，必别阴阳。”这个“方”不是指方药，是指治疗方法而言，即治疗疾病方法的制定必以分辨阴阳为前提。“定其中外，各守其乡”，“定”是定位之意，即辨病之所在，“乡”是指病位，在“中”者是里病，在“外”者是表病；在“中”者要辨在上焦、中焦、下焦，辨在五脏、六腑；在“外”者要辨是风、是寒、是暑、是湿、是燥、是火，辨在阴经、在阳经。“内者内治，外者外治”，这个意思很明确，大家一看就明白。“微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之下之”，“微者”是指一般性质的阴阳失调，是指病情轻微者，如一般的寒证用点温药调理，一般的热证用点凉药调理；“其次”是指病情较重者，如大寒、大热，大热者要用寒药来“平之”，大寒者要用热药来“平之”；“盛者”是指邪气强盛的病，这就不是“平”能解决问题的了，而要“夺之”。什么是“夺”呢？“汗之、下之”，若邪气盛于表就“汗之”，如用“麻黄汤”等，若邪气盛于里就“下之”，如“承气汤”类。即调之、平之、夺之是临床上最基础的三种治疗方法。

“寒热温凉，衰之以属，随其攸利。”不管用药是寒、是热、是温、是凉，总以“衰之”为治疗目的；“衰之”是指衰其病势，微者调之、其次平之、盛者夺之，都是“衰之”的具体方法。“以属”是强调治疗方法要随证而定，随微者、次者、盛者而定，这是“属”的意思。如见“热”，要分析“热”的程度，再决定是用“甘寒”还是用“苦寒”，是用“大寒”药还是用“小寒”药，不掌握这个尺度，治疗效果就不会好。“随其攸利”就是“随其所利”，“随”是随病势之意，即在掌握了药性的基础上怎样合适就怎样用。如证为小热却用大寒药治疗，这就是不“利”，证为大寒却用微温药治疗，这也是不“利”，总之要随其病势的轻重大小，恰当地运用寒热温凉之药性。

“谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命”，“道”是指辨证论治的理论知识，“如法”是“得法”之意，“万举万全”是说疗效显著，“气血正平，长有天命”，是说血气平和，方能人尽天命。

《素问·至真要大论》这篇文献的主要精神，是以“六气”为纲，贯通辨证论治的要义在其中，包括病因、病机、病证、五味、治法、治则、制方等重要内容，有重要的临床价值，因此历来为医家所重视。