第四章 内科疾病

〔自学时数〕15学时

〔面授时数〕6学时

〔目的要求〕

1.掌握发热、呕吐、泄泻、腹痛的病因病机、辨证要领和论治要点；掌握疳证、惊风的常见证治、临证权变与简便验方。

2.熟悉喘嗽、哮喘、水肿、心悸、痿躄、遗尿、痫证的常见证的治则与方药，及其论治要点。

3.了解肺胀、呃逆、腹胀、消渴、眩晕、自汗盗汗、小儿痴呆、淋证、癃闭、便秘、痹证、小儿痿证、紫癜、疝气、脱肛的常见证治。

本章所述，为小儿脏腑常见病和多发病，而小儿特有的杂病及肠道虫病因其各具特点，则另章叙述，所以本章称之为“内科疾病”。

本章内容，若以病证名称而论，则有一部分同于中医内科学，但由于小儿生理病理的特点，决定了各病病机、治则、方药及临证权变之方法，均不能与成年患者等同，所以不能视本章为中医内科学之缩影，但二者可以相互参考。

学习本章内容，应从小儿的生理、病理出发，以寒热虚实为纲，辨析病因病机，掌握其病在小儿的证候特征，从而掌握论治要点和常见证、兼证、变证的治则与方药。

对于发热、呃逆、呕吐、泄泻、腹痛、腹胀、眩晕、自汗、盗汗、便秘等，凡以症为名者，应掌握其发病时间、部位、性质、特征及缓解方式，并注意与相类病证之鉴别。其次，要理解与掌握小儿内科疾病中常用的传统的名词术语，如惊风之“急惊风”、“慢惊风”、“四证”、“八候”；痹证之“行痹”、“痛痹”、“着痹”、“热痹”；疝气之“寒疝”、“气疝”、“水疝”、“狐疝”等。

发热

发热是指体温高出正常指标而言，它是儿科病证最常见的症状之一。临床以全身或部分肌肤灼热，脉数等为主要特征。

发热和热证不是同一概念，故热证而无发热者非本篇论述范围。同时，小儿发热的高低以及病情的轻重与患儿体质的强弱、正气盛衰有极为密切的关系，所以不能以发热的高低作为判断病情和预后的根据。

发热的辨治基本原则是：属外感发热者，按卫气营血或六经辨证论治；属内伤发热者，按脏腑、气血津液辨证论治。

〔病因病机〕

小儿发热的原因很多，大致可分为外感、内伤两类。

（一）外感

外感发热常由六淫之邪及疫疠之气所致。临床可见为风寒外入、暑湿郁蒸、燥气上犯、疫气相染。

1.风寒外入：小儿腠理疏薄，卫外不固，风寒之邪外袭皮毛，郁于肌腠，寒主收引，致卫阳之气外闭，毛窍不通，秽浊之气，不能外泄，致使肌腠闭郁而为热。

由于小儿的个体差异，风寒之邪入于里亦可化热而成里热实证。因感受风邪之后，若从寒化则成风寒，若从热化则成风热，风寒、风热皆可发热，不过发热的机理不同而已。

2.暑湿郁蒸：暑即夏日炎热，暑令大行，小儿感受暑邪发热者，称为伤暑发热。其中又可分为阴暑、阳暑，暑湿。所谓阴暑，是因暑而受寒，小儿畏暑贪凉，不避寒气，或居深堂广厦，或在乍热乍寒之时，未能及时涤减衣被，以致寒邪袭于肌表，因属暑月受寒，虽名“阴暑”，实即“伤寒”。所谓阳暑，是因小儿常在烈日之中，或坐于热地之上，或恣意冷浴所致。其证发热头痛，大汗大渴。暑湿，是因为暑月炎天烈日，时当长夏，湿令大行，小儿处此气交之中，暑邪感于外，生冷戕于中，暑湿相合而成。

3.燥气上犯：秋天燥气当令，必有凉气感人，小儿肤薄肌嫩，若调理失宜，易感秋凉燥气，伤于肺卫而为病。燥有温凉之分，初秋高热，秋乘夏后火之余焰未熄，感而受之，燥从热化，则为“温燥”;如深秋凉爽，接近寒冬，阴凝则燥，感而受之，燥从寒化，则为“凉燥”，所谓温燥，凉燥，实则是秋令感冒，寒化与热化的两种证候。

以上六淫致病，均可有发热的临床表现，此皆由于邪正相争而作用于抗御病邪的能力，因此，外感六淫的发热，在很大程度上是正气抗御病邪过程的反应。

4.疫气相染 疫疠之气是一类具有较强传染性的致病邪气。临床以发病急，发热高，病情重，传染性强等为特点。

（二）内伤

1.内伤乳食：小儿脾常不足，易为乳食所伤。如果饮食不节，生冷过度，饮食内停，伤害脾阳，脾虚不运，水湿不化，郁蒸为热。若积久不治，或误用攻下之法，脾胃愈损，脾损不能化津，而津液消亡，阳损及阴，亦可发展成疳热。

2.五脏积热：小儿体禀纯阳，阳邪易动，又是稚阴，津液易伤。若过食辛辣番燥炙煿之物、辛辣走窜，番燥动火，致使脏腑生热，或误服温热峻补，致使脏腑积热。诸如心脾积热而口舌生疮；肝经热炽而两目赤肿，肺火炽盛而鼻孔赤烂；胆热肾火而两耳化脓；脾胃积热而口鼻流涎且伴有发热。

3.惊恐内迫：小儿神志怯弱，肾常不足，易受惊恐。如耳闻异声，目睹异物，或大声呼叫，失足跌仆等均可卒受惊恐。惊则气乱，恐则气下，惊恐内迫，易动五志之火，火动则阳旺，阳旺则火炽，阳旺火炽引动肝风，风火相煽则致发热惊搐。

4.阴阳失调：小儿阴阳二气均不足，最易偏盛偏衰，在患病过程中，阳热易亢，阴液易伤，终成阴虚阳盛之发热；亦有表里俱实，略施汗下，用药偏凉，而致阳衰阴盛，表里俱虚，气不归原，阳浮于外之阳虚发热。

5.气血虚损：气属阳主动，气虚神怯，致真阳浮散于外而发热。此即内伤元气，则真阳下陷，内生虚热；血属阴主静，血虚津耗，可致虚阳独盛而蒸蒸发热。此因阴血虚而阳独盛。”

6.脏腑虚衰：小儿肺娇、肾弱，脾胃不足，凡大病之后，失于调养，津血虚耗，均可致脏腑虚损，而成虚性发热，此等发热，多由金燥水亏，阳热亢奋，虚火上炎，水不济火之故。或为呕吐下痢，脾胃阴虚而发热。此外，痨瘵损肺，肺津耗伤，而致骨蒸潮热者，亦不少见。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.小儿发热是多种急慢性疾病的共同症状，临床辨证颇为复杂，其原因虽多，但在辨证分型上不外寒、热、虚、实四类。

（1）辨表里：表证发热，除发热外，还伴见恶寒（或恶见），舌苔薄白，脉浮，或兼见头身疼痛、鼻塞、咳嗽等；里证发热，除发热外，还伴见汗出，烦渴饮冷，尿黄便干，舌质红，苔黄，脉洪数等。

（2）辨虚实：实热症现壮热烦渴，腹满拒按，甚则神昏谵语，尿赤便结，苔黄脉洪数等；虚热症现潮热盗汗、消瘦、五心烦热，口咽干燥，舌红少苔，脉细数等。

2.辨别病因：如伤寒发热，临床见恶寒较重，发热较轻，并伴有头痛身疼，无汗，苔薄白，脉浮紧等；温病发热，多有起病急，热势高，热象显，易伤津劫液等特点，初起多壮热，并伴有口渴、舌红、脉浮数等。

3.注意发热的特点：①发热恶寒多见外感表证。②寒热往来是邪踞半表半里，即寒时不热，热时不寒，往往一日一至数次发作。③壮热烦渴是里热炽盛的表现，常为阳明经、府证的特点。④日晡发热是肠胃燥热内结所致，常兼见痞、满、燥、实、手足汗出等腑实症状。⑤阴虚潮热是以五心烦热为特征，常伴有盗汗、颧赤、口咽干燥、舌少苔质红，脉细数等症状。⑥身热不扬是发热不甚，多在午后，常伴有身重倦怠，胸闷呕噁，苔腻等症状。⑦夜热早凉为邪热入里、深陷营血分所致。常伴有斑疹隐隐，出血或神昏谵语，舌绛等症状。⑧上热下寒为乳食内伤脾胃，内积不化，郁蒸为热。⑨发热肢厥有热深厥深和真寒假热二证。热深厥深者，可见发热肢厥，心烦口渴，唇舌俱红，脉数纹紫等；真寒假热者，可见发热肢厥，必伴下利清谷，脉沉微欲绝，唇舌俱淡等症状。

4.分辨发热的部位：全身发热，后枕比前额热，多属外感表热；两太阳穴热，多属伏热，常因表热转入里热，预示午后将发高热；手背热，多属表热证；手心热，常为阴虚或停食；手足烦热，多为内滞乳食；身热尿凉，内有伏热，或出疹；身热臀凉，多为表证；身热臀热，多属表里俱热证；身热手足凉，重证外感，肌腠郁闭，兼有里热或营分有热。

5.外感发热与内伤发热的鉴别见表3：

表3

分类 外感发热 内伤发热

发热方式 急迫 缓慢

病程与传变 病程较短，病情较变快 病程较长，病情变化少

发热情况 可有壮热，手背热高于手心 一般为低热，或仅自觉发热，手心热高于手背

临床表现 多表现为实证 多表现为虚证

脉象 多有力而数 多无力或细数

舌象 可见薄白苔或黄苔 一般少苔或无苔或薄白苔，舌淡或红绛

（二）论治要点

小儿发热极重审因求治。如表证无汗者，当以汗解，即《素问•阴阳应象大论》所说：“其在皮者，汗而发之”。里热便秘者，当通腑泻热，即谓“急下存阴”之意。内有积滞者，当消积导滞，即《素问•阴阳应象大论》所说：“中满者，泻之于内”。阴虚发热者，当养阴滋液。肾阴不足，水不制火者，当滋水益阴，补水以制火，即“壮水之主，以制阳光”。大热大渴实证实热者，当用寒凉，泻火解毒。总之，应辨证明确，方能用汗、清、泻下，疑似之间，但求和平，不得妄用攻下之法。

（三）常见证治

1.外感发热：

（1）外感风寒：

证候：发热恶寒，无汗，蜷缩畏冷，头痛身疼，鼻塞不通，喷嚏，鼻流清涕，咳嗽痰清，口和不渴，二便自调，脉象浮紧，指纹浮红。

治法：疏风散寒，辛温解表。

方例：荆防败毒散。

若患儿年幼体弱，去羌活、独活；食欲不振者，加神曲、桂肉；有化热之势者加黄芩；素体阳虚者加人参。

（2）外感风热：

证候：发热，微恶风寒，无汗或微汗，鼻流浊涕，头昏多眵，口干微渴，咳嗽，咽红，或喉核赤肿，唇舌红，舌苔薄黄，脉象浮数，指纹多浮紫。

治法：辛凉解表。

方例：银翘散。口渴甚者，加花粉；胸膈痞闷者加藿香、郁金；鼻衄者，去荆芥、豆豉加侧柏叶、白茅根；咽喉肿痛者加马勃、玄参、板兰根；咳嗽甚者，加杏仁、前胡。

（3）伤暑发热：

①阴暑发热：

证候：发热无汗，恶寒流涕，一身拘急，肢节痉痛，心烦气短，舌苔白滑，脉象浮紧或浮濡。

治法：清暑解表。

方例：香薷饮。若舌苔黄加黄连；舌苔厚腻加茯苓、甘草；关节疼痛、兼有吐泻霍乱转筋者，加木瓜。

②阳暑发热：

证候：壮热心烦，蒸蒸自汗，口渴引饮，头昏，躁扰不寐或面垢喘咳，或大便秘结，小便短少，面赤唇红，舌红苔白，脉浮洪数，指纹青紫。

治法：清暑解表，养阴生津。

方例：王氏清暑益气汤。渴甚者，加生石膏、花粉；呕吐者，加竹茹；泄泻者，加葛根、藿香；舌苔腻者，加苡米、佩兰；纳呆加生谷芽、生麦芽；咳喘者，加杏仁、瓜蒌。

（4）湿热发热：

证候：日晡发热，身热不扬，流涕咳嗽，头昏身重，胸痞不饥，渴不思饮，或见咽红，大便稠粘，小便短少，唇舌色红，舌苔白或黄或厚腻，脉象濡数，指纹青紫。

治法：清热渗湿，芳香化浊。

方例：甘露消毒丹。热重湿轻者，去菖蒲加黄连；湿重热轻者，可选用达原饮。

（5）燥邪发热：

①温燥发热：

证候：身热口渴，咽干口燥，干咳无痰或痰少而粘，舌红，苔薄白而燥，脉浮数，指纹紫。

治法：清宣凉润。

方例：桑杏汤。肺热甚者，加黄芩；咽喉肿痛者，加射干、牛子、板兰根；目赤者，加菊花、夏枯草；燥咳无痰者，加玄参、麦冬。大便燥结者，加生地、玄参。

②凉燥发热：

证候：发热恶寒，无汗，头微痛，咳嗽痰稀，鼻塞，苔白，脉象浮数或浮弦，指纹青浮。

治法：轻宣温润，宣肺化痰。

方例：杏苏散。

2.内伤发热：

（1）食积发热：

证候：发热以暮夜尤甚，不欲饮食，腹壁灼热，手心发热，夜卧不安，嗳腐吞酸，胸腹胀满，疼痛拒按，便秘或泻下酸臭，面色青黄，山根色青，唇红苔白厚，脉象沉滑，指纹紫滞。

治法：消食、导滞、清热。

方例：保和丸。大便秘结、腹胀、苔浊者，可合入小承气汤。

（2）惊恐内迫发热：

证候：发热自汗，心悸不宁，睡中惊叫，烦躁少寐，面青腮赤，唇舌色红，脉象弦数，指纹青紫。

治法：镇心安神，清热养血。

方例：朱砂安神丸加白芍、磁石、龙骨、牡蛎。

（3）气虚发热：

证候：发热恶风，自汗气短，神怯倦怠，便溏，面色㿠白，舌质淡而胖嫩，舌苔薄白，脉象虚无力，指纹淡红。

治法：益气补虚。

方例：补中益气汤。

（4）阳虚发热：

证候：发热汗出，肢凉，倦怠乏力，食纳不佳，眼眶凹入，囟门下陷，大便泄泻，面色青白，两颧发赤，唇舌淡白，舌苔白滑，脉沉细无力，指纹淡红。

治法：甘温除热。

方例：轻证选用六神散；若泄泻不止，肢厥脉微者，选用附桂理中汤；若呼吸短促，大汗如珠，脉细欲绝，甚则抽搐惊厥者，选用参附龙牡救逆场。

（5）血虚发热：

证候：发热夜甚，头昏眼花，甚则心悸，口燥咽干，或烦渴不眠，颜面苍白，两颧发红，眼睑爪甲淡白，大便燥结，舌质淡白，舌苔薄白，脉虚无力，指纹淡红。

治法：益气补血。

方例：圣愈汤。或以补血养阴，滋肾养肝之法，选用六味地黄汤加当归、白芍、龟板、制首乌之类。

（6）阴虚发热：

证候：发热夜甚，五心潮热，盗汗体瘦，两颧发赤，咽干，干咳无痰，舌质鲜红，少苔或无苔，唇樱红而干，脉细数，指纹紫滞。

治法：养阴润燥，清热除烦。

方例：秦艽鳖甲汤。若咽喉干燥及疼痛者，加玄参、麦冬、桔梗。

〔调护〕

1.加强小儿护理，慎衣食，谨调护，防止六淫侵袭。

2.“乳贵有时，食贵有节”，小儿乳食应按时、定量，特别是生冷瓜果，尤宜节戒。

3.凡疫痨之邪流行季节，不要带小儿在公共场所，以免感染病邪。

4.避免小儿乍闻异声，乍看异物。

5.凡大病之后，必须注意饮食营养与药物调理。

6.定期进行体格检査，有病早治。

〔应用例案〕

例一、鲍某某，女，2岁，门诊号，20712

外感夹食，发热二天，鼻流清涕，纳呆作噁，二便尙可，舌苔厚腻。治以疏消。处方：

淡豆豉9克 荆芥4.5克 防风4.5克 带叶苏梗4.5克 陈皮3克 采芸曲9克 炒山楂9克 炒炽壳4.5克 桔梗3克 二剂即安。

按：小儿感冒，常见兼夹食滞，此例为外感风寒兼夹食滞，疏解消导并用，二剂热退食消而愈。（摘自《幼科刍言•呼吸道疾病》）

例二、一小儿年方五岁，五、六月间身热不退，昼夜烦躁异常，身如枯柴，口渴喜饮，小便清长。医者汗、吐、和、解均施，未效。察其证纯是内热，何以小便清长，且神识清楚，绝不似外邪塞窍者比。静坐思之，小便长者，热在血分而不在气分，不须芩、连、知、柏苦寒之味，以治实热，于是用大生地十两、阿胶二两，麦冬去心二两，共煎浓膏一大碗，以开水冲化，代茶服之。一日而头有汗，二日而汗至胸，三日而汗至腰，四日而汗出足底，热退身凉，后以清凉食物，调养而安。（《尙友堂医案》）

按：甘寒为滋，苦寒为清。阴虚而生内热，宜滋不宜清。明于气血之辨，虚实之分，此案得之。

〔简便验方〕

1.紫苏10克，蒲公英10克，生姜二片，水煎服，毎日一剂，分3〜4次服。

2.葱姜红糖汤：葱白头（连须）3〜7个，生姜3〜5片，浓煎后加糖适量，热服取汁，适用于风寒外感发热初起。

3.大热大汗烦渴者，用生石膏适量煮水内服，或用白萝卜汁、青果汁内服。

4.鲜芦根，淡竹叶，板蓝根煎水内服。（以上均摘自《中医儿科学》）

〔文献摘录〕

《幼科全书•发热》：“凡伤风发热，其证汗出身热，呵欠面赤，目涩多肿，恶风喘气，此固解衣受风所致，宜疏风解肌退热，先服紫葛解肌汤，发去风邪，俟热之时，再服凉惊丸以防内热”。

《小儿卫生总微论方•诸身热》：“小儿身体发热，气促鼻塞，清涕喷嚏，寒毛立，眼泪出，或出痰水，此为伤寒”。

《温病条辨•下焦篇》：“邪热久羁，吸灼真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之”。

《证治汇补•发热》：“更有内伤劳倦，似阳明白虎，发热昼夜不减，此气血两虚，故亦齐作无间，脉必重按无力，仍当温补”。

喘嗽

喘嗽是小儿肺系疾患中常见的一种疾病。临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽、甚则涕泪闭塞，张口抬肩，摇身撷肚等为主要特征。病情严重者，可伴见面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝等心阳虚衰或壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，呼吸浅促等邪陷厥阴的危候。本病常继发于感冒、麻疹之后，或伴发于其它疾病过程中。先天不足、疳证等体质虚弱的病儿患此病后，病情常较重，且可反复发病或迁延难愈。

喘嗽的命名，首见于谢玉琼《麻科活人全书•气促发喘鼻煽胸高第五十一篇》，是对麻疹期中出现肺闭喘嗽症状时所立的证候病名。至于历代文献所述的“肺风痰喘”、“火热喘急”、“马脾风”等，均属喘嗽中的一种症状，未能包括本病的全部证候。

本病一年四季都可发生，而以冬春两季及气候骤变时更为多见。二岁以下的婴幼儿更易罹疾，年龄愈小，其发病率越高，病情越重。

〔病因病机〕

本病多由感受风邪，而又因小儿形气未充，肺脏娇嫩，抵抗力差而发病。秦景明《病因脉治》说：“肺家伏热，外冒风邪，束于肌表，肺热不得发泄。”可见导致本病发生往往是内外合邪为患，而内因即体质因素是发病的主要方面。风邪侵犯肺卫，引起肺气郁闭则是本病病机。风邪有夹寒夹热不同，故可呈现风寒或风热的证候，临床所见，风热者多于风寒，这是因为小儿为稚阴稚阳之体，疾病传变迅速，风寒之邪急速热化的缘故。

邪气闭阻于肺，肺络失宣，则水液输化无权，留滞肺络，凝而为痰，阻于气道，痰随气逆，往往壮热烦渴，喘嗽多痰，甚则痰声漉漉，如邪热化火，内陷厥阴，则可致狂乱，昏迷，抽搐之变证。

肺气闭塞，则血流不畅，脉道壅滞，故重症病儿常有颜面苍白，口唇指甲、舌质发紫等气滞血瘀证象。若正不敌邪，心血瘀阻加重，心失所养造成心气不足，可导致心阳不振之变。心阳不振则血脉不得温运，又会加重血瘀和肺气闭塞，造成恶性循环，最终出现阳气暴脱。

总之，主要是由于外邪侵犯于肺，使肺气郁阻，日久生热，肺热熏蒸，将津液化为痰浊，痰阻肺络，壅塞气道，不得宣通，因而上逆，发为喘嗽。其病位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝，其病机主要是肺气郁闭之演变，痰热是主要的病理产物。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.本病初期与感冒相似，但表证时间短暂，很快化热入里，发为喘嗽。证见喉间䶎齁，咳嗽不得舒畅，喘息不止，面青潮热，啼哭惊乱。

2.若火毒炽盛，内陷厥阴者，可出现壮热烦渴，狂乱，昏迷抽搐；若邪盛正虚，心阳虚衰者可出现面色苍白青灰，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微弱疾数等变证。

本病应与咳嗽、气管阻塞病证鉴别：

1.咳嗽：①以咳嗽为主要证状。②一般不发热或低热，全身情況好，症状较轻。③少有并发症。

2.气管阻塞（又称“支气管异物”）：①有异物吸入史，突然出现呛咳。②临床表现因异物的大小、阻塞的部位、阻塞的程度、以及体位变化等因素的影响而轻重不一。③病程迁延，复感外邪时可反复发热。

（二）论治要点

由于本病病因有风寒、风热不同，患儿年龄体质有别，故发病有缓急，病情有轻重，按本病发生发展的临床演变规律，可分常、变二证。常证以风邪闭肺、痰热闭肺最为常见，故本病的基本治则，以宣肺定喘、清热化痰为主。痰多者首应涤痰，喘甚者先予平喘，肺热者宜清肺泄热，病久气阴耗伤者则宜补气养阴。对于各种变证则应根据病情变化，灵活论治。

（三）常见证治

1.风邪闭肺：多为本病的早期，根据受邪性质不同，可分风寒闭肺和风热闭肺，其中以风热闭肺为多见。

（1）风寒闭肺：

证候：发热无汗，呛咳气急，不渴，痰白而稀，舌苔薄白或白腻，质不红，指纹青，脉浮紧，年长儿常自诉恶寒体痛，此证多见于气候严寒季节。

治法：辛温开肺。

方例：三拗汤合葱豉汤或华盖散。

咳嗽痰多者，加炒莱菔子、姜半夏；如寒邪外束，里有伏热，表现为咳嗽气促，发热口渴心烦，苔白腻脉数者，宜大青龙汤。

（2）风热闭肺：

证候：轻证可见发热恶风，咳嗽气促，微有汗出，口渴痰多，咽部红赤，舌苔薄白微黄，脉象浮数。重证则见高热不退，咳嗽频频，气急鼻煽，涕泪俱无，鼻孔烟霉，喉中痰鸣，口渴烦躁，面色红赤，小便黄少，大便不畅，舌质红、苔黄干，脉象浮数而滑。

治法：轻证以辛凉轻剂宣肺化痰；重证以辛凉重剂化痰定喘。

方例：轻证用银翘散；重证用麻杏石甘汤。痰多色黄者加浙贝、竹沥、半夏、天竺黄；热重便秘者，加桑白皮、制大黄；邪热伤阴者，加鲜石斛、鲜生地、荸荠汁等。

2.痰热闭肺：

证候：壮热烦躁，气急鼻煽明显，喉鸣痰涌，声如拉锯，面色青紫发绀，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄厚，脉象洪数。甚则两胁煽动，胸髙抬肩，摇身撷肚。

治法：清热宣肺，涤痰定喘。

方例：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。

热毒炽盛者，加黄芩、山栀、黄连；痰热壅盛者，加天竺黄、胆南星、竹沥、半夏。喘甚痰涌、便秘而病情较急者，可用牛黄夺命散。面唇严重青紫者，加紫丹参、当归、赤芍、红花。

3.正虚邪恶：多见于本病后期恢复阶段，其特点是虚多邪少，根据病邪性质和体质情况可分阴虚肺热和肺脾气虚二证。

（1）阴虚肺热：

证候：潮热盗汗，面唇樱红或潮红，干咳痰少，舌苔光剥，舌质红而干，脉象细数。

治法：养阴清肺。

方例：沙参麦冬汤

潮热干咳甚者，可选加青蒿、白薇、地骨皮、五味子、瓜壳、川贝等。

（2）肺脾气虚：

证候：低热起伏不定，面色㿠白无华，若易汗出，咳嗽无力，喉中痰鸣，气喘不甚明显，精神疲乏，消瘦纳呆，大便溏薄，舌苔白滑，舌质淡，脉细无力。

治法：益气健脾。

方例：人参五味子汤。

虚汗特多者，加黄芪。痰多者加陈皮、半夏、陈胆星。咳嗽甚者，加紫苑、冬花。胃纳不振者，加谷、麦芽。

（四）临证权变

在本病发展过程中，若突然面色苍白青灰，口唇发紫，呼吸浅促，额汗不盛，四肢厥冷，虚烦不安，右胁下并可按及瘀块，舌苔薄白，舌略紫，脉象微弱疾数者，乃是心阳虚衰的表现，应急予温补心阳，救逆固脱。宜参附龙牡救逆汤治疗。若气阴两竭，可加生脉散育阴潜阳救逆。同时于上方中酌加当归、红花、丹参等活血化瘀之品，以助血行畅利。若热邪炽盛，化火内陷厥阴者，可出现壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。法当急予平肝熄风，清心开窍。方用羚羊钩藤汤，牛黄清心丸为治。若痰多深度昏迷者，于前方加菖蒲、郁金开窍解郁，天竺黄、竹沥、猴枣散豁痰。其它如紫雪丹、安宫牛黄丸，亦可随证选用。

〔调护〕

1.保持室内环境清洁，空气新鲜及室内适当温度、湿度。

2.保持安静，经常变换体位。

3.饮食宜清淡易于消化，忌吃油腻荤腥、辛辣刺激食物，以免助热生痰。

4.对重证患儿要随时巡视，吸痰和观察病情变化。

5.对先后天不足，疳证等病儿患有本病者，除积极治疗本病外，同时还要治疗原发病。

〔应用例案〕

例一、何某某，男，9个半月。病历号：68068；1962年12月10日初诊。

患儿因咳嗽月余，日渐加重，且发热作喘，经某院诊为“支气管肺炎（极重型）”。

体温，39.8℃.精神不佳，时时烦扰昏睡，呼吸促迫，鼻煽胁动，喘憋（给氧气吸入），面赤唇红，大便每日8〜9次，有奶瓣，粘而色黄，小便黄少，脉浮数有力。

辨证：肺内蕴热，感受温邪，邪热充斥内外灼伤津液。

治法：清热解毒，宣肺疏解，少佐益阴。

方例：芥穗3.6克 板蓝根4.5克 花粉6克 炒栀仁3克 元参6克 射干1.8克 麻黄0.9克 杏仁3克 安宫牛黄散0.9克 分三次服。

服药三剂病情好转，体温渐降至正常，咳嗽有痰，大便正常，眠食均佳。上方去牛黄散加减，再予数剂告愈。（《中医杂志》10：8：1964。）

按：本例为肺内蕴热复感温邪，以致邪热充斥内外，津液灼伤，治宜清解疏宣，少佐益阴之品，方中加入安宫牛黄丸（《温病条辨》方）能加强清热解毒，兼开痰热之闭，故服之效如桴鼓。

例二、徐孩，发热六天，汗泄不畅，咳嗽气急，喉中痰声漉漉，咬牙嚼齿，时时抽搐，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，指纹色紫，已达气关。前医叠进羚羊、石斛、钩藤等，病情加剧。良由无形之风湿与有形之痰热互阻肺胃，肃降之令不行，阳明之热内炽，太阴之温邪不解，有似惊厥，实非惊厥，即马脾风之重症，徒治厥阴无盖也，当此危急之秋，非大将不能去大敌，拟麻杏石甘汤加减，冀挽回于十一。

麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱天竺黄二钱 郁金一钱 鲜竹叶三十张 竹沥五钱（冲） 活芦根一两（去节）

二诊：昨投麻杏石甘汤加减，发热较轻，咬牙嚼齿抽搐均定，佳兆也。惟咳嗽气逆，喉中尙有痰声，脉滑数，指纹缩退，口干欲饮，小溲短赤，风温痰热，交阻肺胃。一时未易清彻，仍击鼓再进。

麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱广郁金一钱 天竺黄二钱 兜铃钱半 冬瓜子三钱 淡竹沥五钱（冲） 活芦根二两（去节）

三诊：两进麻杏石甘汤以来，身热减，气急平，嚼齿抽搐亦平，惟咳嗽痰多，口干欲饮，小溲短赤，大便微溏色黄，风温已得外解，痰热亦有下行之势，脉仍滑数，余焰留恋，然质小体稚，毋使过之。今宜制小其剂。

净蝉衣八分 川、象贝各钱半 金银花三钱 通草八分杏仁三钱 炙远志五分 连翘钱半 花粉三钱 兜铃钱半 冬瓜子三钱 活芦根一两（去节） 荸荠汁一酒盅（冲） 冬桑叶三钱

〔简便验方〕

肺炎合剂：银杏9克、青黛3克、地骨皮9克、钩藤9克、车前草9克、陈皮9克，水煎服，每日一剂。

〔文献摘录〕

《幼科要略》：“风温肺病，治在上焦。……此证初因发热喘嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。若色苍，热胜烦渴，用石膏、竹叶辛凉清散，……。若日数渐多，邪不得解，芩、连、凉膈亦可用。至热邪逆传膻中，神昏目瞑，鼻窍无涕泄，诸窍欲闭，其势危急，必用至宝丹或牛黄清心丸。病减后，余热，只甘寒养胃阴足矣”。

《婴童百问•喘急》：“其伤寒肺气壅盛发喘者，是表不解，以小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤。辨其冷热而施治焉”。

肺胀

肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作、迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床以喘逆上气、痰多、胸闷胀满、心慌为主要特征。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危险证候。其病程缠绵，经久难愈。根据其临床表现与咳喘、痰饮、心悸、水肿等证有关。

本病不论老幼均可发生，但小儿较为少见。根据本病的临床证候特点，凡慢性咳喘，而有胸闷胀满者，均可参考本篇辨证论治。

〔病因病机〕

本病是由于多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈而致久病气虚，痰浊潴留，复加感受外邪而诱发致病。小儿最常见的续发于“喘嗽”、“哮证”以及“顿咳”等肺系疾病之后。其病机演变复杂多端。因小儿“肺常不足”，外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣降，则为咳喘。咳喘日久而致肺虚，肺虚卫外不固，更易感邪，久则子耗母气，肺病及脾，脾失健运，水湿内停，酿湿成痰，浊逆犯肺则咳喘，痰多胸闷等证。

另外肺主呼气，为气之主，肾主纳气，为气之根，日久肺肾两虚，而气喘加重，呼多吸少，动则更甚。又肺主通调，脾主转输，肾司开合。肺、脾、肾虚则三焦决渎失权，水湿泛滥。由于上焦凝为痰饮，为寒射肺则咳逆上气；水气凌心则心悸气短；侵及中焦则纳减呕恶，腹满便溏；泛于肌肤则为水肿。因此，本病多肺、脾、肾阳气虚衰，水停痰凝而发。三者之间可以相互影响和转化，如痰从寒化则饮，饮溢肌表则为水，痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀，瘀阻血脉，“血不利则为水”。以上病理因素都是在正虚的基础上产生的。病理性质由气虚、气阴两虚发展为阳虚。常常虚实夹杂，表现上实下虚之证，重证可见气不摄血，痰迷心窍，肝风内动，喘脱等危证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.本病的发病特点是：有长期慢性咳喘病史；有明显的由外感诱发而出现咳、喘、痰、肿四大主症。

2.其属性是本虚标实，邪盛时偏于标实，平时偏于本虚。偏实者须分清风寒、风热、痰浊、痰热、瘀血等情况。本虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。

3.本病兼感外邪，每致症状加重，当急则治其标，一俟标证得解，仍当缓图治本。如果标急本虚均较明显，亦可标本同治。

本病应与咳嗽、哮喘鉴别：

1.哮喘临床表现多为咳、喘、痰三症并见，而不出现面身浮肿；而肺胀发作，则多咳、喘、痰、肿四症并见。

2.咳嗽、哮喘，其发作经过治疗得到控制和缓解之后，其胸中胀满不舒亦多随之消除；而肺胀之咳喘虽经治疗缓解，但其气短不续，胸中胀满，则常持续存在。

（二）论治要点

肺胀的治疗大法有邪者，当祛邪或扶正祛邪；无邪者应敛肺固本。病轻者治肺，病重或迁延日久者，应予肺肾同治。

（三）常见证治

1.痰浊壅肺：

证候：咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，短气喘息，活动加剧，怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质淡，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

治法：化痰降气，健脾益肺。

方例：苏子降气汤合六君子汤。

加减：外寒内饮宜小青龙汤，饮郁化热，宜小青龙加石膏汤。

2.痰热郁肺：

咳逆喘息气粗，烦躁，胸満，痰黄或白，粘稠难咯，便干，口渴。风热犯肺则见发热微恶寒，有汗等表证，舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降气平喘。

方例：清气化痰丸。

加减：兼表热者可用越婢加半夏汤合小陷胸汤以治之。

3.痰蒙清窍：

证候：神志恍惚，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

治法：涤痰、开窍、熄风。

方例：涤痰汤。

4.肺肾气虚：

证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，舌淡或黯紫，脉沉细无力，或见结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方例：人参蛤蚧散。

5.阳虚水泛：

证候：面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸、喘咳、咯痰清稀，脘痞纳差、尿少、怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

方例：真武汤合五苓散。

（四）临证权变

由于肺胀是本虚标实之候，故在疾病发展过程中易出现闭脱的危候。闭证，属寒痰内闭者，可见面色青黑，四肢发凉，六脉沉伏，神志恍惚或不清，甚则舌短卷缩，言语不清，此乃痰塞气壅，痰迷心窍，阳气内闭所致。治宜温阳化痰开闭，方用三生饮加减。属热痰内闭者，可见面赤谵语，胸中闷胀，烦躁不安，神志不清，甚则舌强难言，此乃痰热内壅，蒙蔽心窍所致。治宜清热涤痰开窍，方用竹沥水送服猴枣散或至宝丹。脱证，可见胸高气促，额汗如珠，或冷汗自出，四肢厥逆，神志不清，鼻头发冷，脉微欲绝。此乃阳气上脱外脱所致。治宜回阳固脱。方用四逆汤加减。或参附汤送服黑锡丹。

〔调护〕

1.密切观察病情变化，若发生喉痹、肺气闭塞而出现发绀，呼吸困难时，应及时抢救。

2.对年龄较大的患儿可由医生护士或家长，带领患儿作有节奏的深呼吸，改善肺功能。

3.呼吸新鲜空气，避免吸入烟尘引起呛咳。

〔应用例案〕

李某，男，3岁半，1965年5月13日初诊：素有支气管哮喘，遇冷则复发作，喘咳有痰，夜间为重，不欲饮食，咳极作吐，大便稍干，小便稍黄，咽痛而红，舌质色红，舌苔淡黄，脉象滑数。证属：肺胃有蕴热，痰热内阻，复感风寒则肺气失宣，以致咳逆而喘，治宜。“兼清肺胃，宣肺平喘”为法，用麻杏甘石汤加减：

麻黄3克 炒杏仁6克 生石膏10克 苏子10克 法夏6克 白果6克 厚朴花6克 瓜蒌6克 桑白皮10克 射干5克 葶苈子3克 甘草5克

化风锭一丸日二次。上方进3剂喘咳减轻，余证均有好转，又以前方加减进6剂而愈。（《临床验集》科学技术文献出版社1985年3月第2版）

按：素有痰喘，遇冷而发，内外合邪，痰饮、郁热壅阻肺气而为肺胀。治疗本病以清热宣肺、降逆化痰为正治。《金匮要略》越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤为其代表方。案中以麻杏甘石汤加降逆气、化痰饮之品，师其法而不泥其方，药中病机，故收捷效。

〔简便验方〕

1.杏仁60克，胡桃肉60克同研，加蜜少许，作60丸，每日三次，每服1丸，生姜汤送下。适用于肺肾气虚之肺胀者。

2.生梨1个，柿饼2个，同煎。适于肺肾阴虚之肺胀者。

3.百合、枸杞子各250克，研细末蜜丸，每日三次，每次10克，适用于肺肾阴虚之肺胀者。

4.紫河车一具，烙干研末，每服3克，日3次，适用于脾肾阳虚之肺胀。

〔文献摘录〕

《灵枢•胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”。

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之”。

《丹溪心法•咳嗽》：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养血以流动手气，降火疏肝以清痰。”“有嗽而肺胀壅遏不得眠者，难治”。

哮喘

哮喘，是婴幼儿呼吸系统的常见病。临床以突然发作阵发性哮鸣气促、呼气延长，及反复发作、缠绵不愈为主要特征。多发于春秋两季，但也有常年发作的。一般年龄越小，身体素弱，发病率越高，随着小儿生长发育，体质渐充，发病率越少，发作间隙延长，以至逐渐缓解。但少数小儿亦可迁延反复，日久不愈，致成痼疾。

本病主要是由于感受外邪或其它因素触动肺中伏痰所致。小儿脾虚失运，水谷精微不化，导致宿痰内伏，忽又外感风寒雨湿，饮食酸咸，甘肥生冷，恼怒气逆，劳累乏力，即可诱发本病。若急性发作期，可按寒性哮喘、热性哮喘、虚寒哮喘，宜分别采用温肺化痰、清肺涤痰、温肺平喘、补肾纳气之剂治之；进入缓解期，当扶正以顾其本，分别予以补肺、健脾、益肾之法。

〔病因病机〕

哮喘的成因，有内外两重因素。小儿肺脏娇嫩，治节失司；脾气虚弱，运化无权；肾阳不振，失于蒸化，酿生痰湿内停，留伏肺俞，是为潜在内因；而气候变化，寒暖失常，感受六淫；饮食不当，或过食生冷酸咸；以及吸入花粉、绒毛、灰尘，接触油漆、煤气、刺激性气体；甚至啼哭呛乳，均乃诱发哮喘的外来因素。故本病虽发作于肺，而又与脾肾二脏有关。如宿痰伏肺，遇寒触发；痰热交阻，肺失清肃；寒痰壅肺，肾虚失纳；肺脾气虚，肾失摄纳等等。

（一）宿痰伏肺，遇寒触发 或坐卧湿地，或进食生冷，新感引动在里之伏痰，壅于气道，以致喘逆气促，哮鸣有声。肺气不宣，故胸感闷塞；而寒邪伤肺，凝液成痰，则痰吐色白，清稀多沫。

（二）痰热交阻，肺失清肃 风热犯肺，或寒因热化，內迫停痰；或嗜食肥甘厚味，酿痰积热，使肺气不宣，气逆而上，发为胸高气粗，咳喘哮鸣。且邪热灼津，痰火壅盛，故痰黄粘稠，烦渴而喜冷饮。

（三）寒痰壅肺，肾失纳摄 哮喘反复不愈，由肺及肾，致肾虚不能纳气，一旦气候变化，感受风寒，即寒痰壅肺，肾失摄纳。此时上虚下盛，哮鸣短气、端坐喘息。而肾虚气损，故肢冷面青，小便清长。

（四）肺脾气虚，肾失摄纳 哮喘日久，或大病之后，肺脾气虚，肾元亏耗，失其摄纳，气无所归，以致动则喘甚，呼多吸少，气不得续。且肺虚气失所主，脾虚精微不化，肾虚蒸化无力，故多伴有形瘦神惫，跗肿肢冷。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.有反复发作喘急哮鸣的病史。

2.有气候变化外感时邪、疲劳、起居失宜的病史。

3.有呼吸迫促，喉间痰鸣有声，咳嗽，咯痰，胸闷为主的临床症状。

4.突然呼吸困难，咳痰不利，喉中哮鸣，声若拽锯，至甚则张口抬肩，不能平卧，额渗冷汗，面色苍白，唇甲青紫，表情不安，为哮喘急性发作期的表现。若胸闷憋气缓解，痰鸣气喘消失，一如常人；或仍有轻度咳嗽咯痰，呼吸紧迫感，则转入哮喘缓解期。

本病应与慢性咳嗽、肺炎喘嗽相鉴别：

1.慢性咳嗽：①以咳嗽咯痰、经久不愈为主要特征；②病势可时轻时重，但无明显的发作与歇止。

2.肺炎喘嗽：①以身热咳嗽、气息鼻煽为突出见证；②多继发于感冒、麻疹之后，或其它疾病过程中；③无明显的复发性。

（二）论治要点

1.急性发作，邪实为主，治宜攻邪；缓解之后，肺脾肾虚，当宜扶正。

2.痰为本病之宿根，发时以宣肺豁痰为重点，寒喘温化，热喘清化；未发扶正，阳虚宜温补，阴虚宜润养。

3.若表邪未解兼恶寒发热、身痛者，可适当配合解表之药；若哮甚者，宣用降逆平喘之药；若痰多者，应增强化痰利气之药。平时治肾，发时治肺，治肺宜升，治肾宜纳。

（三）常见证治

1.发作期：

（1）寒性哮喘：

证候：咳嗽喘促，喉中哮鸣，痰吐色白、清稀、多沫，胸膈闷塞，形寒无汗，肢冷不温，面色晦滞，口不渴，或渴喜热饮，舌苔薄白或白腻，脉浮弦。

治法：温肺祛寒，化痰定喘。

方例：小青龙汤加减。

（2）热性哮喘：

证候：咳逆喘促，喉间哮鸣，痰黄稠粘，胸满气粗，声高息涌，呼出为快；身热面赤，烦渴喜冷，小溲黄赤，大便秘结，舌红、苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。

治法：清肺涤痰，降逆平喘。

方例：麻杏石甘汤加味。

（3）寒喘兼阳虚：

证候：咳嗽气促，喉间哮鸣如鼾声，痰多白沫，张口抬肩，端坐喘息；面色青灰，肢冷神疲，头汗涔涔，大便稀溏，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉细无力。

治法：温肺平喘，补肾纳气。

方例：真武汤加杜仲、故纸。

2.缓解期：

（1）肺气虚弱：

证候：自汗怕风，神疲倦怠，气短懒言，语声低微，面色㿠白，或喉中常有轻度哮鸣音，咳痰清稀色白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。每遇气候变化即发哮喘。

治法：补肺固卫。

方例：苓桂术甘汤加黄芪、淮药。

（2）脾虚气弱：

证候：食少纳呆，脘痞便溏，咳嗽气短，咯痰清稀量多，肢软无力，面黄少华，或虚胖浮肿；舌淡，或边有齿痕，脉濡无力。常因饮食不当而诱发作哮。

治法：健脾益气，补肾化痰。

方例：六君子汤加杜仲、故纸。

（3）肾虚不纳：

证候：静息短气息促，呼多吸少，动则心悸气促。阳虚者，面色㿠白，肢冷畏寒，大便澄清，夜尿遗床，或尿后余沥，舌淡胖嫩，苔白，脉细无力；阴虚者，颧红舌干，五心烦热，消瘦盗汗，腰膝酸软，便结尿少，舌红少津，脉象细数。

治法：补肾摄纳。阳虚，温肾纳气；阴虚，滋肾纳气。

方例：阳虚，金匮肾气丸；阴虚，都气丸。

（四）临证权变

哮喘发作严重，心阳受累，症见张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧。心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出肢冷，脉浮大无根或见歇止，或模糊不清者，为肺气欲绝，心肾阳衰的喘脱之象，急以参附汤送服黑锡丹扶阳固脱，镇摄肾气。若寒性哮喘见胸闷烦躁兼热渴者，宜辛凉并投，用麻杏甘石汤；若热性哮喘兼便秘者，宜清化、通下合施，用泻白散合小陷胸汤；若未发时，肺之气阴两伤，自汗怕风，气短乏力，呛咳，痰少稠粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数，宜益气养阴，用生脉散加黄芪、沙参、玉竹。若阴阳两虚，时值缓解期也气短息促明显，用参蛤散加胡桃肉或紫河车粉大补阴阳。

〔调护〕

1.发作时应保持安静，设法解除病儿的紧张情绪。

2.平时加强体育锻炼，提高小儿体质。

3.根据气候变化，及时增减衣服，防止受凉感冒。

4.保持空气新鲜，避免吸入烟尘和刺激性气体。

5.勿食过甜过咸及生冷之品。特别乳幼儿啼哭未定，不可立即喂乳，以免气逆引哮。

〔应用例案〕

朱姓儿，年九岁。素有奶哮。初起恶寒发热，面赤唇红，继则痰涎上壅，喉中䶎齁如水鸡声，或如拽锯，鼻煽口干，二便不利。脉右浮滑搏数，左浮弦，舌苔黄白相兼，脉证合参，此由于痰火内郁，风寒外束。治疗非麻黄不足以开其肺窍，非石膏不足以清镇痰火，故以为君；然痰为有形之物，故又以橘、半、蒌、枳为臣，辛滑涤痰，化脓为薄，化薄为无；佐以杏仁下气降痰，使以甘草调和诸药。处方：

麻黄1.5克 光杏仁4.5克 生石膏12克（研细） 清炙草1.5克 广皮红3克 姜半夏4.5克 栝蒌仁12克（杵） 生枳壳3克 生姜汁四滴 淡竹沥两瓢（分冲）

效果：一剂知，二剂诸症皆减，后用清金丹（莱菔子30克拌炒猪牙皂15克研细，姜汁竹沥打面粉糊丸，如绿豆大，每服十丸，朝晚各一次，用金橘脯一枚，剪碎泡汤送下），调理旬日而愈。（《重印全国名医验案类编》）

按：小儿奶哮，往往由儿患伤风，乳母不知忌口，以荤酒油腻盐醋酸咸姜椒辛辣等一概乱投，以致乳汁不清，醖酿而成，此案汤丸二方，确切病情，宜乎投之颇效，惜近世畏麻黄石膏如虎，不肯放胆照服以贻误病机。

〔简便验方〕

1.热哮发作，用冰片3克，调凡士林一两，敷贴膻中穴。

2.地龙焙干研粉，装胶囊内服，每次1〜3克，每日三次，连用三天，用于热性哮喘。

3.哮喘发作痰多，用皂荚15克煎水，浸白芥子20克，12小时后焙干，每次1〜1.5克，每日3次。

4.哮喘缓解期脾肾两虚，长期生食胡桃肉，每次3〜5克，每日3次。

〔文献摘录〕

《幼科释谜》：“大多幼稚多吃咸酸，渗透气脘，一遇风寒窒寒道路，气息喘促，故多发于冬初”。

《幼科释谜》引圣惠方：“小儿嗽而呀呷作声者，由胸膈痰多嗽动，其痰上搏于咽喉之间，痰与气相击，随嗽动息，呀呷有声”。

《幼科发挥》：“小儿素有哮喘，遇天雨则发者，苏陈九宝汤主之。”“发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾”。

《幼科发挥•肺所主病》：“一女子素有喘病，发则多痰，予用补肾地黄丸服之。或怪而问曰：喘者肺腑也，今补肾何也？予曰：肺主气，肾则纳而藏之，痰涎者，肾之津液所生也，哮喘吐涎，乃气不归元，津液无所受也，果服此丸而安。”

呃逆

呃逆，古称“哕”，俗称“打嗝”。是胃气上逆的一种病证。临床以气逆上冲，出于喉间，呃逆连声，声短而频，不能自止为主要特征。本证主要因寒热二气相搏，胃气上逆动膈所致。亦与肺、肝气郁，横逆犯胃，肾气不纳，厥气上冲等有关。其证有寒热之分，虚实之别。

呃逆可偶然单独发生，亦可兼见于他病，本节主要介绍单纯出现的持续性呃逆为主，若在其他疾病过程中出现呃逆，亦可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病多因饮食不当、中焦虚寒、湿热郁肺、胃阴不足所致。

（一）饮食不当 小儿脾常不足，胃肠狭小，若乳食不节，停积不化，则气滞不行，升降失常，胃气上逆动膈而发生呃逆。

（二）中焦虚寒 小儿禀赋不足，或后天失调，过食生冷；或过服寒凉药物，损伤中阳，中气虚寒，寒凝气滞，胃失和降，气逆动膈而呃逆。

（三）湿热郁肺 外感湿邪，内蕴中焦，郁而生热；或饮食不节，伤脾生湿，湿热内蕴，肺气痹郁，不得宣降，以致胃气上逆动膈而呃。

（四）胃阴不足 热病耗伤胃阴，或汗吐下太过，损伤胃津，致使胃中阴液不足，失于濡润，则虚火上炎，和降失常而发生本证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.呃逆初起，呃声响亮有力，连续发作，多实；呃而大小便不利者，多实。久病而乍呃，呃声低怯无力而断续者，多虚；呃而清便自调者，多虚。

2.寒证呃逆沉缓，面清肢冷便溏；热证呃声高响而短，面红肢热，烦渴便结。

3.轻证呃逆常偶尔发作，其势轻微，气顺则已；重证呃逆多屡呃不止，常在其他急慢性疾病过程中出现。

本证应与干呕、嗳气鉴别：

1.干呕：是指胃气上逆而出，有声无物的病证。呃逆是喉间呃呃连声，声短而频，不能自止的病证。

2.嗳气：是患儿将内郁之气嗳出，使中气得伸而为快，有时可兼酸腐气味，每因中焦气滞，胸膈胀满而发。与呃逆之喉间呃呃连声不同。

（二）论治要点

呃逆一证，有寒热虚实之分，治疗应分别采用温、清、补、泻的方法。凡呃逆声强气盛而脉见滑实者，多宜清降。若声小息数，脉见微弱者，多宜温补。寒呃可温可散，寒去气自舒。热呃可清可降，热退则气自平。阳气虚弱宜温补脾肾。胃阴不足宜养胃生津，并注意适当加入和胃止呃、平降气逆之品。

（三）常见证治

1.实证：

（1）客寒犯胃：

证候：呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒愈甚，纳减，口和不渴，二便清利，舌苔白润，脉象迟缓。

治法：温胃散寒，降逆止呃。

方例：丁香柿蒂汤。

寒甚者，加吴茱萸；呃甚而兼痰涎者，可加半夏、陈皮。

（2）胃火上逆：

证候：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤、大便秘结，舌苔黄，脉滑数。

治法：清火降逆，和胃止呃。

方例：竹叶石膏汤加柿蒂、竹茹。

大便难、腹胀满者，酌加大黄、枳实、厚朴。若胃热呃逆、小便不通、小腹胀满者，改用猪苓汤。

（3）湿热郁肺：

证候：呃逆连声，或兼咳嗽，咽阻胸闷，小便黄少，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清宣肺痹，清热渗湿。

方例：宣痹汤。

呃逆甚者，加旋复花、代赭石；热甚者，加黄芩、滑石；兼咳嗽者，加杏仁、川贝母。

（4）乳食停滞：

证候：呃逆连声，嗳腐吞酸，腹胀或痛，不思乳食，舌苔白厚，脉象滑实，指纹沉滞。

治疗：消食导滞，和胃降逆。

方例：保和丸加苏叶、黄连。

腹胀便结者，加枳实、厚朴、大黄。

2.虚证：

（1）中气虚寒：

证候：呃声低怯，气不接续，面色苍白，手足不温，甚或厥逆，神疲倦怠，食少便溏，舌质淡，脉沉弱，指纹淡青。

治法：温补脾胃，和胃降逆。

方例：附子理中汤加丁香、吴茱萸。

若中虚痰结、气逆不降者，用旋复代赭石汤加降香。

（2）胃阴不足：

证候：呃声急促而不连续，口舌干燥，口渴喜饮，大便干结，舌质红，舌苔少或花剥，脉象细数。

治法：益气养阴，和胃止呃。

方例：益胃汤。

临床应用时可加陈皮、竹茹、枇杷叶，胃气大虚，不思饮食可加太子参、山药。

（四）临证权变

呃逆初起，若仅系偶然发作，症状大多轻微，可以不治而愈。若呃逆持续不断，久呃伤胃，耗损胃气，往往可使症状由实变虚，或虚者更虚。若少数危重病人晚期出现呃逆，乃是元气衰败，胃气将绝之征象。

〔调护〕

1.进食不要急、快、冷、烫，要细嚼慢咽，进易于消化富于营养的食物。

2.小儿在啼哭气郁之时，不宜进食。呃逆发生之后，较大的小儿可令其作深呼吸，或按摩前胸，自天突至神阙，引气下行。也可听音乐，看电影、讲故事，使之转移情志。

(应用例案〕

东阳李氏子，病伤寒阳明内实，医与补药治而成发呃。十日后，召予诊其脉，长而实大，与大承气汤下之，热退而呃逆止。又盤松周氏子得伤寒证，七日热退而呃，连声不绝。举家徬徨，召予诊脉，六脉皆沉细无力，人倦甚。以补中益气汤作大剂，加炮附子一钱，一日三贴，兼与灸乳根（乳头直下，乳房下沟凹陷处，双）、气海（脐下1.5寸）三处，当日呃止，脉亦充而平安。（虞天民《医学正传》）

按：同是呃逆，治有温凉之异，补泻之殊，都用大剂挽回危局，设非潜神默察，切脉谛，辨证明，胆大而心细者，不能出奇以制胜。所以，陈修园说“医非聪明特达者莫为”，可以引人反思。

〔简便验方〕

1.刀豆6〜15克煎水，或焙干研末开水冲服均可。

2.广天仙子6〜9克煎水，频服。若配伍白芍、甘草，对治呃逆更能增效。

3.鬼针草6〜15克煎水频服。

4.黑芝麻、白砂糖各适量。将黑芝麻炒熟，杵碎，拌入白砂糖，每次服数汤匙。

5.威灵仙、蜂蜜各30克。煎水内服。

6.取艾条1支，点燃，安放在床头旁13〜15分钟。

〔文献摘录〕

《景岳全书•呃逆》：“哕者，呃逆也，非咳逆也。咳嗽之甚者也，非呃逆也。干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也。噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣”。

《景岳全书•呃逆》：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气逆而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者。但察其因而治其气，自无不愈……然实呃不难治，而惟元气败竭者，乃最危之候也”。

呕吐

呕吐又名“吐逆”，是多种原因导致的呕吐乳食为主症的病证。临床以乳食由胃中经口呕吐而出为主要特征。本证发病无年龄和季节限制，但夏秋季节易于罹患。

呕吐之发生，多因外感犯胃，内伤饮食，蝈虫侵扰或跌仆惊吓等导致胃失和降，气逆于上所致。婴儿哺乳后，乳汁自口角溢出，称“溢乳”，多为乳哺过量或过急所致。

本篇讨论的主要内容是由伤食、胃热、胃寒、肝气犯胃、惊恐等引起的呕吐。至于因外科急腹症、中毒、蛔虫窜扰等引起的呕吐，均不在本篇讨论范围。

〔病因病机〕

临床可由乳食积滞、胃有积热、脾胃虚寒、肝气犯胃、跌仆惊恐等因所致。

(一）哺乳不当，乳食积滞，小儿之胃容物不多，功能未臻完善，如哺乳不当，乳食过多，或较大儿童恣食生冷、肥腻等不易消化的食物，积滞中脘，损失脾胃，以致胃不受纳，脾失运化，升降气机失调，其气上逆而发生呕吐。

（二）胃有积热 乳母嗜食辛辣、炙煿之品，乳汁蕴热，儿食母乳，以致热积于胃，或较大儿童过食辛热之品，或感受夏秋湿热，热积胃中，皆可致脾胃升降失常，导致胃气上逆，而发生呕吐。

（三）脾胃虚寒 乳母喜食寒凉生冷，或小儿过食生冷瓜果，或脾胃素虚，均可致脾胃虚寒，引起呕吐。

（四）肝气犯胃 因坏境不适，或所欲不遂，或遭受打骂等，均可致肝气不舒，横逆犯胃而呕吐。

（五）跌仆惊恐 小儿神志怯弱，易受感触，若骤见异物，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下，以致气机逆乱，肝胆不宁，横逆犯胃而发生呕吐。如小儿素蕴痰热，偶然跌仆惊恐，一时气血逆乱，痰热上涌，亦可发为夹惊呕吐。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.呕吐清水，为胃寒。呕吐苦水黄水多为胆热犯胃。呕吐宿食腐臭，多为食滞。

2.寒吐多发于饮食过后，移时方吐，呕吐物清冷淡白，多为不消化之乳片，食物。热吐则食入即吐，随食随吐，呕吐物酸败腐臭，气热喷人。惊吐则多见频吐清涎，心烦不安，睡中惊惕、腹痛多啼。

3.呕吐的病因不同则兼证也不相同；如因寒滞者兼腹痛；因食滞者兼胀满；因气逆者兼见胀痛连于胁下；因外感者兼头痛恶寒；虚寒呕吐，必兼肢冷便溏虚寒征象等。

4.辨外感与内伤：外感六淫之呕吐，其发病多突然，伴有表证。内伤呕吐，起病缓慢，多见里证。

呕吐应与哕、反胃相鉴别：

1.哕：又称干呕，多见于较大儿童，哕时多有声无物，为一种嗳气症状。

2.反胃：以食后脘腹胀满，朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化为主要特征，起病较缓慢，缠绵难愈，伴见形体消瘦，面色少华、神倦乏力等证。

（二）论治要点

本证以脘腹胀满，嗳气、恶心、吐物酸馊或清稀痰液为主症。无论何种原因所致，皆因胃气上逆而成。治宜去除病因，和胃降逆，标本同治，而不能见呕止呕。此外，治疗呕吐要注意药物的配伍宜忌，一般含油质多及有腥臭气味之药物，多不宜作止呕之剂，如瓜蒌仁、桃仁、阿魏等。而橘皮、生姜、法夏、代赭石等，多为治呕要药，可辨证选用。

（三）常见证治

1.宿食伤胃：

证候：吐出物多呈酸臭乳块或不消化食物。不思乳食，口气臭秽，腹部作胀，大便秘结，或泻下酸臭，舌苔多厚腻。

治法：和胃导滞。

方例：伤乳为主者，消乳丸；伤食为主者，保和丸。

若呕吐较频者，可加少许生姜汁。若大便秘结者，可酌加枳实、大黄。

2.胃热上冲：

证候：食入则倾吐，呈喷射状，呕吐酸臭，口渴喜饮，身热烦躁，唇干面赤，大便气秽或秘结，小便黄短，舌红苔黄，脉象滑数。

治法：清热和胃。

方例：黄连温胆汤。

若口干燥渴、舌红乏津者，加石斛、麦冬。

3.胃寒上逆：

证候：起病较缓，病程较长，食久方吐，或朝食暮吐，吐出物多为清稀痰水，或不消化残余乳食，不酸不臭，时作时止，面色㿠白，精神疲倦，四肢欠温、或腹痛绵绵，大便溏泻，小便清长，舌淡苔白，脉细少力。

治法：温中散寒。

方例：丁蔻理中汤。

若腹痛绵绵者，加肉桂。四肢逆冷者，加附子。若阴寒过甚、格阳于外、服药即吐者，可于方中加黄连少许反佐给药。食欲不振者，加焦山楂、炒谷芽、炒麦芽、神曲等。

4.肝气犯胃：

证候：呕吐酸水，或嗳气频频，胸胁胀痛，精神郁闷，易怒多啼，舌红，苔多薄腻。

治法：疏肝理气。

方例：解肝煎。

若烦躁口苦、舌红苔黄者，加左金丸。

5.惊恐气逆：

证候：多发生于暴受惊恐后，以呕吐清涎、面色忽青忽白、心神烦乱、睡卧不安或惊惕哭闹为主要症状。

治法：镇惊止吐。

方例：定吐丸。

若头晕目眩者，加菊花、天麻。惊惕不安者，可加磁石、朱砂。亦可选用二陈汤加黄连、竹茹、甘菊、钩藤。

（四）临证权变

一般性呕吐，只要药证相合，多能向愈。如果失治或治疗不当，每生变证：如实证呕吐若治疗失宜，缠绵不愈，脾胃受损，即可转为虚证呕吐。如肝气犯胃，郁而化热，耗伤胃阴，可导致胃阴不足之呕吐。呕吐中虚，多食滋补，可使虚中夹滞不化。呕吐日久而饮食难进，形体消瘦者，常为脾胃衰败之危重证。

〔调护〕

1.注意饮食，宜定时定量，不宜太饱，食物宜新鲜、清洁。不要过食辛辣、炙煿和肥腻的食物。

2.哺乳不宜过急，以防吞进空气。哺乳后，可抱正身体，轻拍背部，使吸入的空气得以排出。

3.轻证呕吐可进易消化的流质或半流质食物，宜少量多次进食。重证呕吐应暂予禁食。

4.呕吐时令患儿侧卧，以防呕吐物呛入气管。

5.喂药时药液不要太热，服药宜缓、可采用少量多次服法，必要时可服一口，停一息，然后再服。

〔应用例案〕

张某某，女，9岁。患呕吐清涎一年余。1973年4月，患儿进食萝卜菜汤后，半日许即见腹胀，呕吐，内容初为未消化食物，继则吐出黄苦水。某卫生医院诊为“急性胃炎”，经治好转。其后每于饮水后半小时左右即吐出清水稀涎，迄今已一年余未愈，特来我处求治。现患儿除前述症状外并伴头晕，目眩，心悸不宁，纳谷不馨，时嗳气，大便溏薄，小便短少，面色萎黄，神疲乏力，形体消瘦，舌质淡胖，边尖有齿痕，舌苔薄白水滑，脉弦细小数。证属脾胃虚损，运化失司，水饮停聚，逆而上泛，发为水逆之证。治以健脾化饮，降逆止呕，予春泽汤加味：

党参9克 桂枝6克 白茯苓9克 炒白术9克 泽泻12克 猪苓6克 代赭石12克（先煎）每日一剂，连服6剂，水煎温服。

药后呕吐清涎未作，大便成形，诸证均减轻，舌质淡胖，苔薄白，脉弦细少力。脾虚有来复之机，饮邪有渐化之势，前方去代赭石，加炙甘草3克，继服5剂，药后诸证已消，惟进食尚少，舌质淡，苔薄白，脉象细弱。饮邪已化，脾虚未复，遂以六君子汤加谷麦芽以调理善后。随访三年，未见复发。（《中医杂志》（1）：44 1983）

按：寒伤于脾则胃不受纳，运化失司则水饮停聚，升降失调则发为呕逆。故呕逆为标，脾虚为本。此案以健运中焦立法，佐以温化水饮，且急则治其标，以代赭石之重镇降逆，缓则治其本，以六君子汤善其后，标本同治，故能以矢中的。

〔简便验方〕

1.生姜1它，挖空纳入波蔻一粒，湿纸包定煨热捣烂开水冲取，分数次呷服。用于胃寒呕吐。

2.竹茹10克，橘皮5克，黄连3克，水煎频服，适于胃热呕吐。

3.鲜芦根15克，竹茹9克，煎服；甘蔗汁一小杯，加白萝卜汁一小匙，频服。均可用于阴虚火旺呕吐。

4.陈醋、明矾、面粉各适量。将前药调成糊状，敷两足心，用沙布或旧布片包扎固定。一般于半小时后可起到止呕作用。本法适用于重证泄泻，因呕吐而不能服药者。

〔文献摘录〕

《小儿卫生总微论方》：“吐逆早晚发热，睡卧不安者，此惊吐也。心热则生惊，故睡卧不安而神不宁也，心神不宁则气血逆乱而吐也”。

《古今医统》：“脾为中州，胃为水谷之海，乳哺入胃，脾能克化，然后水谷分其清浊，传导得宜，则无呕吐之患”。

《婴童百问•呕证吐乳证》：“小儿乳哺，不宜过饱，若满则溢，故令呕吐，胃中纳乳，如器之盛物，杯卮之小，不可容巨碗之物，雨骤则沼溢，酒暴则巵翻，理之必然”。

《景岳全书•二十卷•呕吐》：“呕吐一证，最当辨虚实，实者有邪，去其邪则愈，其虚者无邪，则全由胃气之虚也。”又曰：“呕吐虽有火证详例各条，然凡病呕吐者多以寒气犯胃，故胃寒者十属八九，由热者十止一二，而外感之呕，则尤多寒邪，不宜妄用寒凉等药”。

《幼幼集成》：“盖小儿呕吐，有寒有热有伤食，然寒吐热吐，未有不因于食者，其病总属于胃”。

泄泻

泄泻是因脾胃功能失调而致泻下为主症的疾病。临床以排便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要特征。本病四季皆可发生，尤多发于夏秋两季。一般以2岁以下的婴幼儿为多见，年龄愈小，发病率愈高。

本病主要由于感受外邪、内伤乳食及脾胃虚弱等所致。若暴泻无度或治疗不当，易致耗伤气阴，出现伤阴、伤阳或阴阳两伤，甚则导致“慢脾风”。泄泻日久，常影响生长发育而形成疳证。

西医所称的“婴儿腹泻”或“肠炎”等，相可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病多由感受外邪、内伤乳食及脾胃气虚、脾肾阳虚等因所致。

（一）感受外邪 泄泻与天时气候的变化有着密切的关系。六淫之中以暑、湿、寒、热较为常见，其中尤以湿邪最为多见，因脾恶湿而喜燥，外来湿邪，最易困阻脾阳，脾失健运，水谷混杂而下，以致发生泄泻。所以有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说。其它寒邪和暑热之邪，既可侵袭肺卫，从表入里，使脾胃升降失司，亦可直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻，但仍多与湿邪相兼而致病。

（二）内伤乳食 小儿泄泻，伤于乳食者最为常见。由于小儿“脾常不足”，运化力弱，而生长发育迅速，所需水谷精微较成人为迫切，加之小儿饮食不知自节，若调护失宜，乳哺不当，或过食生冷瓜果及不洁之物，则损伤脾胃，脾伤则运化失职，胃伤则不能消磨水谷，宿食内停，清浊不分，并走大肠，遂成伤食泻。

（三）脾胃气虚 脾之运化，全赖阳气内充，若脾阳不足，运化无权，则水谷不化。若禀赋素弱，或病后失调，或寒凉药物攻伐太过，都可致脾胃虚弱，脾虚则无阳以运化，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃致合污而下，遂成脾虚泻。

（四）脾肾阳虚 肾中真阳能助脾胃腐熟水谷、帮助肠胃消化吸收。若小儿禀赋不足，或久病、久泻之后，脾虚必及肾，或肾阳本虚，不能温煦脾阳，遂阴寒内盛，水谷不化，并走大肠，而致澄沏清冷，洞泄不禁。且肾为胃之关，开窍于二阴，职司二便，肾阳不足，阴寒独盛，则洞泻不止。

小儿泻泄易于耗伤气液，故凡病情严重或治不及时者，常可出现，“伤阴”、“伤阳”或“阴阳俱伤”等重证。若久泻不止，元气受伤，脾胃虚弱，引起虚风内动，出现慢惊风或慢脾风等危重证候。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.可按粪便的性状与临床表现分辨寒热、审察虚实。凡暴泻者多实；久泻者多虚；迁延难愈者多虚中挟实。腹胀痛者多实；胀而喜按者多虚。粪便黄褐而臭者多属热；便稀如水，粪色淡黄或呈青、白色，臭味不甚者多寒。舌苔厚腻者多属湿滞；舌质红，苔黄者，多为热邪；舌淡胖边有齿痕者为伤阳；舌红绛而干者为伤阴。

2.从泄泻次数、性状及全身症状分辨病情属轻属重。轻证，便次不多，便溏如糊状或如蛋花样，身热不甚或无发热，无呕吐，精神尚佳；重证，便次较频，每日可达十多次或数十次，或伴呕吐，多伴身热，精神萎靡，烦躁不安，口渴不止，或目眶凹陷，前囟下陷，尿量减少，口唇樱红，舌绛而干，甚或四肢不温，腹胀肢厥。

本病应与痢疾相鉴别：痢疾虽亦有大便溏薄，便次增多的证候，但以腹痛、里急后重，利下赤白脓血为主症，且多有与痢疾接触史。

（二）论治要点

泄泻的发生，主要是脾胃功能失调，故治疗原则以调理脾胃为主，佐以利湿。挟有风寒表邪者，辅以疏解，挟有暑邪者，兼以清暑；挟食者，佐以消导。久泻脾虚者，应予健脾；肾阳虚衰者，宜温肾健脾；久泻不止者，宜固涩。但在具体用药时，应注意暴泻不可骤用补涩，即使久泻，也应在积去湿化之后，否则留邪在内而迁延不愈，故应注意补不留邪；对苦寒清热之品，务求中病即止，过服则伤脾胃；辛燥淡渗之品，多有伤阴之弊，切勿过量。脾健不在补，贵在运，过用补益亦能碍脾，使用消法时，也要“消不伤正”。

（三）常见证治

1.伤食泻：

证候：脘腹胀满，肚腹作痛，痛则欲泻，泻后痛减，粪便酸臭，或如败卵，嗳气酸馊，或欲呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻或微黄。

治法：消食化积。

方例：保和丸。

若脘腹胀满或腹痛者，加木香、厚朴。呕吐较甚者，加藿香、生姜。婴幼儿可用保赤散，以消食止呕，化积除痰，如积滞化热而见舌红苔黄，烦躁口渴者；可加黄连。

2.风寒泻：

证候：泄泻清稀，便多泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或兼恶寒发热，舌苔白滑。

治法：疏风散寒。

方例：藿香正气散。

若风寒束表，恶寒发热较重者，可加防风、羌活。寒湿内困，腹痛较剧者，加木香、砂仁。若兼食滞，大便臭秽者，加山楂、神曲。若湿邪内困，便稀溲短者，加泽泻、猪苓。

3.湿热泻：

证候：泻下稀薄，水份较多，或如水注，粪色深黄而臭，或见少许粘液，腹部时感疼痛，食欲不振，或伴泛恶，肢体倦怠，发热或不发热，口渴，小便短黄，舌苔黄腻。

治法：清热利湿。

方例：葛根黄芩黄连汤合六一散。

若腹痛甚者加白芍、木香。呕较频者，加半夏、生姜汁或玉枢丹。若舌苔厚腻，渴不欲饮，湿重于热者，加苍术、藿香、厚朴，若高热、烦渴引饮者，加石膏、寒水石。舌质红者可稍加重黄连、黄芩。此外，对夏秋之间，外感暑湿之邪所致之暴泻，亦可选用王氏清暑益气汤。

4.脾虚泻：

证候：大便稀溏，多见食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，神疲倦怠，肌肉消瘦，舌淡苔白，且易反复发作。

治法：健脾益气。

方例：参苓白术散。

若时见腹痛者，加木香。久泻不止而不挟杂积滞者，加诃子、赤石脂。下泻清稀，或水谷不化者，加干姜。若脾虚泻兼夹湿滞，证见泄泻、呕吐、腹痛、苔腻或口渴不止者，宜健脾化湿，理气止痛，升阳止渴，可用七味白术散。

5.脾肾阳虚泻：

证候：久泻不止，食入即泻，粪质清稀，完谷不化，或见脱肛、形寒肢冷，面色㿠白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉象细弱。

治法：补脾温肾。

方例：附子理中汤合四神丸。

若脱肛者，加黄芪、炙升麻。久泻不止者，加赤石脂、禹余粮。

（四）临证权变

泄泻重证兼有伤阴时，可见皮肤干燥或枯瘪，目眶及前囟凹陷，啼哭无泪，口渴引饮，齿干唇红，舌绛无津或起芒刺，小便短少。治宜酸甘敛阴，用连梅汤治疗。泄泻重证兼有伤阳时，可见泄泻不止，便稀如水，面色苍白，神疲气弱，表情淡漠，四肢厥冷，冷汗自出，舌淡苔白，脉沉微。治宜温阳救逆。用参附龙牡汤治疗。若阴阳两伤时，可见面色㿠白，神萎肢冷，哭而无泪，舌质光红。治宜阴阳两补，用上述两法配合应用。

〔调护〕

1.注意饮食的调摄。轻证患儿，宜适当减少乳食，缩短喂奶时间和延长间隔时间。重证患儿，初起即须禁食8~12小时，待病情好转，再渐给予少量母乳或米汤等易消化之食物。初愈后仍应注意调摄乳食，力戒油腻生冷之品。

2.每天注意大便次数，颜色、性状、气味的变化，及有否呕吐、腹痛、腹胀等症状。

3.保持凊洁，勤换尿布，每次大便后要用温开水冲洗臀部并拭干，扑上滑石粉，防止皮肤糜烂。

4.脾肾阳虚有泄泻者，如身凉肢冷而青，应注意保暖，尤以下肢保暖为重要。

〔应用例案〕

庞某，女，4个半月，于1970年7月1日入院，住院号10749。发热，腹泻，呕吐十余日，近五天病情加重。入院五天来仍发热，腹泻也未减轻，昨日达22次，有时呕吐，口不渴。自昨日起禁食12小时。要求中医会诊。临床所见：精神软弱，面色晦暗，前囟及眼窝凹陷，腹部胀满，肠鸣音减弱，大便呈淡黄稀便，量多，尿少，舌质红，苔白腻而粘，指纹青紫。体温39℃。

辩证：暑湿夹食作泻。

治法：清暑解表，利湿止泻。

方药：

六一散12.5克 藿香4.7克 葛根4.7克 云苓6克 大腹皮6克 姜厚朴3克 苏叶3克

服一剂后热退，身有微汗，呕止，腹胀减轻，尿渐增多。大便每日十次，色质略有好转，口润，舌已不粘腻。证属暑湿渐化，脾虚益显，拟健脾止泻。

方药：党参9克 云苓9克 炒白术9克 炒泽泻9克 陈皮9克 白扁豆9克 莲肉9克 炙甘草3克 炒山药12.5克 六一散8克 煨肉果6克 大腹皮6克 苍术4.7克

服2剂后，精神好转，腹胀消失，纳可，夜半至今晨大便2次，水分已少，尿量增多。拟方：

党参9克 云苓9克 炒泽泻9克 破故纸9克 炒白术9克 炒薏米9克 炙甘草3克每日一剂。

服四剂后一般情况好，面色红润，精神好，大便日2至3次，色、质正常，病愈出院。（《何世英儿科医案》）

按：本案为暑湿夹食作泻，高热与腹泻乃本病治疗之关键。然而，导致高热、腹泻之因则为暑湿挟食，而暑湿之为患尤烈。故首用清暑解表利湿之剂，一剂而热退；继以健脾止泻之方，两剂而泻止。审因明晰，施治果断，解表除热于先，健脾止泻于后，而始终把握其根本，即清暑、利湿、消滞、健脾。

〔简便验方〕

1.山药散：土炒山药30克，焦神曲12克，鸡内金（微炒）6克，共研细末。每日用量：6个月以内1.5克；6个月至1岁3克；1岁以上每岁增服3克，服时加糖适量，用热开水调成糊状，分三次口服，5日为一疗程，此方适用于小儿脾虚泻。

2.苍术粉、山楂粉等分。用于一般泄泻，久泻加炮姜粉混合，每次1至1.5克，一目3次，开水调服。

3.儿茶散：儿茶25〜50毫克/公升/日，分3〜4次口服，用于热泻。

4.大蒜头一个，煨熟吃下，或捣烂，开水冲服；或烧炭存性研末，冲服；或加红糖同煮服。治疗急性腹泻。

5.皮硝30克，或大黄粉加蜂蜜外敷脐部。用于重证泄泻腹胀者。

〔文献摘录〕

《小儿药证直诀》：“脾病，困睡泄泻，不思饮食。”“不思乳食，大便乳食不消或肉色，是伤食，当下之，后和胃。”“不思乳食，大便青白色，乳食不消，此上实下虚也。”“若吐乳泻黄，伤热乳也；吐乳泻青，伤冷乳也，皆当下之。吐泻昏倦，睡不露睛，胃实热也”。

《小儿卫生总微论方•泻论》：“泻多日，唇口及粪色皆白，粪颇多者，久因成冷，脾胃衰困，恐变脾风发痫，宜以药防备而温养，补助脾胃。泻于暑热时多患者，谓时热及饮食皆冷故也，不伤于热，必伤于冷，若伤热伏暑而泻者，则心脏烦热，必小便不利，清浊不分，泻色赤黄，宜利小便，解暑热；若小便快而泻者，冷泻也，色必青白，谷不化，宜温脾胃止泻”。

《幼科全书》：“凡治泄泻，不问轻重，只要乳食如常，不生他证者则易愈。”。

《幼幼集成•泄泻证治》：“凡泄泻肠鸣腹不痛者，是湿，宜燥渗之，饮食入胃不佳，或完谷不化者，是气虚，宜温补之；腹痛肠鸣泻水，痛一阵泻一阵者，是火，宜清利之；时泻时止，腹痛甚而泻，泻后痛减者，为食积，宜消之，体实者宜下之，如脾泻已久，大肠不禁者，宜涩之。元气下陷者，升提之”。

腹痛

腹痛是由多种原因导致腹内疼痛的病证。以胃脘以下、脐之四旁以及耻骨以上的部位发生疼痛的为主要特征。本证可见于任何年龄与季节，本篇所论多属感受寒邪、乳食积滞、脏气虚冷、气滞血瘀等所致。

腹痛一证，涉及范围甚广，许多内科、外科疾病，均可出现腹痛。本节主要将较为常见的小儿寒、积、虚、瘀四种腹痛加以论述。至于急腹症、肠内寄生虫、痢疾、泄泻、肠风脏毒等所致的腹痛，则不在本篇讨论。

〔病因病机〕

本证的病因常由于外感寒邪，腹部中寒；饮食不节，形成积滞；饮食不洁，形成虫积；中阳不振，脾胃虚寒；跌仆损伤，气滞血瘀等因素形成正邪交争，与脏气搏结而作。

（一）感受寒邪，凝聚为痛 小儿寒温不知自调，饮食不知有节，由于护理不周，外感寒邪风冷，侵袭于中，或寒冷积滞阻结胃肠，或恣食生冷太过，中阳受戕，均可导致气机升降失常，寒凝气聚，经脉不通，气血壅塞而腹痛。

（二）乳食不节，食滞不化 小儿脾胃薄弱，一旦恣饮暴食，或肥甘厚味停滞不化，或误食腐败不洁之物，或食积停滞，郁于胃肠，气机不畅，积而不通，升降不调，以致痞满腹胀而腹痛。

（三）气滞血瘀，痹阻而痛 若起居不慎，跌仆损伤，暴力所击，脉络受伤；或脏腑积瘀等，均致气血违和，瘀塞不通而发生腹痛。

（四）素体阳虚，寒从内生多由脾阳不运，脏腑虚而有寒，或病后体弱，以致脾胃虚寒：寒湿内停，气机不畅，形成腹痛。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.婴儿腹痛特点：婴幼儿如突然或阵发性反常哭闹，曲腰啼叫，时急时缓，或双手捧腹，起卧颠倒，烦躁不安；或屏气出汗，面色苍白，曲腰踡卧时，常为腹痛的表现。

2.凡暴痛者多实；久痛者多虚；剧痛而拒按者多实，隐痛而喜按者多虚；食后痛增者多实；得食痛减者多虚；热敷痛甚者多热，得热痛减者多寒；痛时走窜而无定处者为气滞，痛如针剌而固定不移者，以血瘀为多见。

3.注意疼痛部位；若大腹痛者病在脾胃、大肠、小肠；小腹痛者其病多在膀胱和大肠；脐腹痛多属大小肠；少腹痛多属厥阴肝经腹痛及肠痈、疝气之类。

本证应与胃脘痛、肠痈痛、疝气痛、蛔虫痛相鉴别：

1.胃脘痛：以胃脘部经常发生疼痛为主证。与腹痛之病因病理亦有类似之处，临床上往往两者兼见，但二者以疼痛部位有上、中之别，且胃脘痛又常伴有嗳气吞酸之特征。

2.肠痈痛：以右下腹痛为主证。多为内热郁滞，腹痛阵作。初为上腹痛，继则右下腹痛，拒按，按之痛剧，腹部拘急，或有包块，右下肢踡缩则舒，或伴发热、呕吐、腹泻或便秘等证。

3.疝气痛：脐疝、腹疝、小肠疝、水疝均为小儿所常见之疝气病，均可兼有腹痛之症状。但各种疝气痛，均系因体腔内容物向外突出的病证，故脐疝有脐部突出；腹疝则可扪及腹壁肿物；小肠疝则见阴囊肿大胀实、疼痛；而水疝则见阴囊肿大透亮，触之波动有水。

4.蛔虫痛：以脐腹痛为多见。若蛔虫扭结成团，阻塞肠中，则腹痛难忍，大便闭塞；若蛔上膈钻胆，则引起心腹猝痛，吐涎沫而厥，甚则伴寒热、黄疸。

此外，泄泻与痢疾均伴有腹痛。但泄泻以大便次数增多，便下稀薄或如水样为特征。而痢疾则以便下脓血、粘液为特征。

（二）论治要点

腹部多由六脏所居，胃、大小肠、膀胱皆属六腑之一。小儿腹痛多因感受寒邪、乳食积滞、气滞血瘀及脏腑虚冷等原因导致腹部脏腑经络的气机不畅，气血受阻，不通则痛。故治疗原则应以调理气机，疏通经络为主。但在各证分类治法中，因致病因素不同，在具体用药时，又须配合不同的治法，才能提高疗效。如腹部中寒之腹痛，法当温中散寒。然而寒凝气滞，脉络拘急，又须用理气通滞之法；又如乳食积滞之腹痛，法当消食导滞，然而食积壅塞，腑气不通，不通则痛，又须配合行气之法，才能止痛；再如气滞血瘀之腹痛，法当活血化瘀。然而瘀血壅塞，闭阻经络，不通则痛，因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，故通瘀之法，须加入行气之品，又如脏腑虚冷之腹痛，法当温中补虚，然而寒凝气涩，脏腑拘急，又须兼用甘缓之法，因甘温之药，可以补虚缓急止痛。

（三）常见证治

1.腹部中寒：

证候：腹部疼痛，阵阵发作，得温则舒，遇寒加剧。面色苍白，痛甚则额冷汗出，甚则唇色紫暗，肢冷，或呕吐，腹泻，小便清长，舌苔多白滑。

治法：温中散寒，理气止痛。

方例：理中汤。

如兼呕吐者，加生姜、法夏；兼腹泻者，加茯苓。此外，良附丸、木香肉桂逐寒汤、当归四逆汤亦可根据不同病情选用。

2.乳食积滞：

证候：腹部胀满疼痛，按之痛甚，嗳哕腐浊，口气酸臭，不思乳食，时转矢气，粪便秽臭，或腹痛欲泻，泻后痛减，时有呕吐，吐物酸馊，夜卧不安，时时啼哭，舌苔多厚腻。

治法：消食导滞，行气止痛。

方例：香砂平胃散。

如大便不通、或泻下不畅、又泻后痛减者，加槟榔、莱菔子。如积滞化热、面赤唇红、烦躁不安、口渴欲饮、大便秘结、舌苔黄糙者，去苍术、砂仁，加大黄、玄明粉。若积滞化热、腹满而痛、便秘者，可选用枳实导滞丸。

3.气滞血瘀：

证候：脘腹胀闷，痛而拒按，或痛如针刺，痛有定处，固定不移，或触之有包块，推之不移，按之痛剧，面无光泽，口唇色暗，舌紫暗有瘀点。

治法：活血化瘀，行气止痛。

方例：少腹逐瘀汤。

若气滞胀痛者，加川楝子、乌药。若癥块肿痛者，加三棱、莪术。但需中病即止，不可过剂以伤正。

4.脾胃虚寒：

证候：腹痛绵绵，时作时止，痛处喜按，得温则舒，得食则缓。面色㿠白，精神倦怠，四肢清冷，饮食较少，或食后作胀。大便稀溏，舌淡苔白。

治法：温中补虚，缓急止痛。

方例：小建中汤合理中汤。

若肾阳不足、足胫逆冷者，去生姜加附子，并用肉桂。若气血虚弱、面色青白者，去生姜加黄芪、当归。若呕吐清涎者，加丁香、吴茱萸。

（四）临证权变

本篇所论述的腹痛主要是指无外科急腹症指征的小儿腹痛，经过正确处理，预后多属良好，一般不出现变证。但腹痛时，必须全面应用“四诊”，详细检查，以便及早作出排除急腹征。

〔调护〕

1.适寒温，避免感受风寒，更要注意保护腹部温暖，以免中寒。

2.注意饮食卫生，不宜过食生冷瓜果。

3.寒性腹痛，宜温熨之。

〔应用例案〕

许某某，男，7岁。

1981年5月13日初诊，一年多来，脘腹疼痛时作，进食冷饮更剧，不思纳食，便下间隔，其脉沉弱，舌淡无苔。证属中土阳虚有寒，小建中汤主之。处方：

桂心2克 炙草3克 白芍12克 生姜二片 红枣三枚 淡附片6克 饴糖30克（冲）

服五剂后，腹痛已瘥，大便通下，纳食初动，舌苔薄润，方已应手，毋需更辙。上方去附子加木香3克，又服5剂后诸恙均平。昨因啖冰，腹痛又作，大便稀溏，舌苔薄润。仍宗原法，小建中加味。处方：

桂心2克 白芍12克 煨姜二片 红枣三枚 炙草3克 饴糖30克（冲） 吴萸6克 木香3克 焦白术9克 服5剂后旋安。（《幼科刍言•脘腹痛》）

按：儿病已一年，不思纳食，便下间隔者，乃中气虚衰，脾阳不运；得冷饮则痛，瘥后遇冷即发者，乃因阳衰而寒自内生，寒主收引，故腹痛。今主以小建中汤，重用白芍与饴糖，乃以酸甘和血脉之阴，补中焦之营；伍以桂附吴萸则温运脾阳而驱寒邪，佐以姜枣健脾胃、和荣卫，再焦术补土燥湿，故阴寒自散，腹痛自止，初诊如斯，复诊亦如斯，所谓有是病则用是方也。

〔简便验方〕

1.炮莪术研为细末，每服3克；或鸡内金9克，白胡椒10粒（焙枯）煎服；或焦三仙各9克，煎服。适用于食积气滞腹痛。

2.玄胡索粉0.9克，沉香粉0.6克，肉桂粉0.3克，顿服。适用于寒实腹痛。

3.小茴香6克、吴茱萸3克、橘核9克、广皮5克，水煎服；或肉桂3克、川椒1〜2克、炒白芍9克、甘草3克；水煎服，或丁香、川椒、干姜各等分，研末，每次1克，开水送服。适用于虚寒性腹疼。

4.用淡豆豉、大砂食盐适量，生姜数片，葱白数茎捣烂，同炒至热，用细布包裹，温熨脐腹部，同时轻轻揉按，冷后炒热再敷、直至痛止。适用于寒实腹痛。

〔文献摘录〕

《诸病源候论•小儿杂病诸候•心腹痛候》：“小儿腹痛者，肠胃宿挟冷，又暴为寒气所加，前后冷气重沓，动与脏气相搏。随气上下冲击心腹之间，故令心腹痛也”。

《小儿卫生总微论方•心腹痛论》：“更有一证，发则腹中撮痛、干啼无泪，腰曲背弓，上唇干，额上有汗，此名盘肠内吊之痛，亦由冷气入脏所为也”。

《古今医统•幼幼汇集•腹痛门》：“小儿腹痛之病，诚为急切，凡初生二、三个月及一周岁之内，多有腹痛之患，无故啼哭不已，或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。大都不外寒热二因”。

《幼幼集成•腹痛证治》：“可按者为虚，拒按者为实；久病者多虚，暴病者多实；得食稍减者为虚，胀满畏食者为实，痛徐而缓，莫得其处者为虚，痛剧而坚，一定不移者为实”。

腹胀

腹胀，是以腹部胀大，皮色苍黄，甚则脉络暴露，腹皮绷急如鼓为主要特征。本病为儿科临床所常见，但多续发于其它疾病过程中。在古代文献中，“胀”多指气而言，属气分病。由于脾胃位居腹部，同处中焦，为气血生化之源，阴阳升降之枢，所以腹胀主要责之于脾胃。

小儿腹胀多因食滞、虫积、湿热、脾虚、脏寒、气结、血瘀等所致。

〔病因病机〕

本证多因乳食不节、水寒伤中、湿热蕴结、肝脾血瘀、虫蛊积聚脾虚脏寒所致。

（一）乳食积滞 乳食不节，胃强能纳，脾弱不消，则停积不化，传导失常，气滞不行而致脘腹胀满。

（二）水寒伤中 多因寒水相搏，停聚中州而致水湿困脾，阳气不能输布，水停湿聚故腹部胀满。

（三）湿热蕴结 外感湿热之邪，蕴结脾胃，不得外泄，升降失调，气机郁阻而致腹胀。

（四）肝脾血瘀 小儿情志失调，或因恼怒伤肝，肝气郁结伤脾，而致脾胃运化失司，清阳不升，浊阴不降，水湿不能转输以排泄于体外。于是清浊相混，加之肝气郁滞，气血凝聚，脉道壅塞而致血瘀、水气内积故腹大胀满。

（五）虫蛊积聚 小儿如涉疫水，感染水毒，日久内伤肝脾，脉络瘀塞，升降失常，水聚中焦而生腹水，形成水蛊肿胀。

（六）脾虚气滞 由于先天不足，或后天失养，脾气素虚，或因吐泻之后，或因攻伐太过，戕贼正气，脾胃虚弱，饮食难化，脾气壅滞而致食少腹胀。

（七）脾胃虚寒 脾胃素虚，脏气不足，又因过食生冷之物，寒伤中阳，或外感风寒之邪，客于肠胃，中阳受损，寒邪凝滞，气滞不通，则腹部胀满。此即《内经》所谓“藏寒生满病”。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.本证在半月至1月之间不断进展，则属缓中之急，多为实证。阳证。若腹胀迁延数月，则为缓中之缓，多属虚证、阴证。

2.腹胀按之不痛为虚；痛者为实。腹胀时减，后复如故为虚；腹满不减为实。体弱色悴声短为虚；体强色红气粗为实。小便清长，大便溏泻者为虚；小便黄赤，大便秘结者多实。先肿于外而胀于里者为虚，先胀于里而后肿于外者为实。脉弦数微细为虚；滑数有力为实。

3.腹胀初起，按压腹部，随按随起，如按气囊，此乃以气结为主。若病情进一步发展，病变则以水裹或血瘀为主。以水裹为主者，腹部坚满，摇动有水声，按之如囊裹水。若以血瘀为主者，则见腹壁青筋暴露。

（二）论治要点

本病不外虚实两大类。对实胀，由饮食停积者，当去其积；因气滞者，当理其气；因血瘀者，当行其血。其余热者寒之，结者散之，清浊相混者分利之，或升降其气，或消散其邪。如属虚寒，当温补；如属实热之证，则宜攻逐。但小儿腹胀，自病之始，就有实中夹虚，故使用上法治疗时又往往耗伤脏气，因此遣方用药勿求速效，千万不能攻伐太过，以免耗伤正气。在选用温补脾肾等法，亦应兼顾祛邪，以免助邪增胀。

（三）常见证治

1.食积腹胀

证候：脘腹胀满，按之坚痛；或痛则欲泻，泻后痛减；或嗳腐吞酸，不思乳食，夜卧不安，手足心热；舌苔白厚，脉象沉滑，指纹沉滞。

治法：消食导滞，行气消胀。

方例：保和丸。

腹胀甚者加香附、厚朴或枳壳、槟榔；腹痛甚者加广木香、砂仁；兼呕吐者加苏梗、黄连。

2.水寒伤中：

证候：腹大胀满，接之如囊裹水，胸脘胀闷，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，或白腻，脉缓。

治法：温中行水。

方例：实脾饮。

小便不利者，加猪苓、桂心。脘胁胀痛者，可加香附、延胡索。脘腹胀闷者，加砂仁、枳壳。

3.湿热蕴结：

证候：胸痞腹胀，头晕身重，胸闷不饥，午后身热，口淡或甜，小便黄少，大便溏而不爽，舌苔白黄厚腻。

治法：清热渗湿，佐以芳香化浊。

方例：三仁汤加藿香、黄连。

若口甜者，加佩兰。腹胀甚者，加草果、大腹皮。若发黄者，加茵陈、黄柏。小便赤涩不利者，加白茅根、车前仁。

4.肝脾血瘀：

证候：腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，面色暗黑，唇色紫褐，口渴，饮水不能下，大便色黑，舌质紫红，或有紫斑，脉细涩或芤。

治法：活血化瘀。

方例：调营饮。

5.虫蛊腹胀：

证候：腹部胀满，胁下有痞块，小便减少，舌苔白薄，脉象有力。病情发展则腹胀益甚，面色苍白或萎黄，肌肉消瘦或虚浮，食量减少，倦怠乏力，小便短少，大便或干或溏，舌质淡或胖，脉象虚弦。

治法：初期行气利水，化瘀通络。中期攻补兼施。晚期攻补迭相为用。

方例：初期调营饮。中晚期化瘀汤和香砂六君子汤交替应用。

6.脾虚腹胀：

证候：面色痿黄，困倦乏力，不思饮食，食则饱胀，腹满喜按，大便溏薄，唇舌淡白，苔白，脉细弱，指纹青淡。

治法：健脾益气，佐以导滞。

方例：香砂六君子汤。

若兼食滞者，加焦三仙、鸡内金或谷芽。

7.脏寒腹胀：

证候：腹满时减，复如故，时腹自痛，呕吐下利，不思饮食，四肢不温，小便清利，苔白，脉沉迟。

治法：温中散寒。

方例：理中汤。

若兼呕吐者，加砂仁、半夏或丁香、吴茱萸，挟热口苦吐酸者，加黄连。脾肾阳虚者，加附子、肉桂温肾阳，补火以生土。

（四）临证权变

小儿腹胀尚有水蓄膀胱所致者，证见小便不利，少腹胀满兼见发热、恶寒、口渴、脉浮等。治宜化气行水，方用五苓散。此外，下焦蓄血亦可见少腹胀满或痛，大便黑色，小便自利等，治宜活血化瘀，泻热破结，方用桃仁承气汤。对于小儿蛔疳之腹胀，多见肚大青筋，腹皮胀急，或腹起硬块，或绕脐腹痛，面黄肌瘦，食欲异常，大便下蛔等。治宜驱蛔，方用加减下虫丸，驱虫后服香砂六君子汤调补脾胃善后。若腹胀中期积水不消，到了晚期则正气虚惫，渐见形消骨立，腹水有增无减，面色黧黑，腹壁青筋暴露，脐凸，脉息细硬如循刀刃或微细欲绝，舌体大多红绛，前半部无津液，则为危殆之候。治宜攻补兼施。

〔调护〕

1.注意饮食卫生，定时定量，多吃蔬菜，多喝开水。对于有过敏史者，慎食鱼虾品。

2.尽量避免乳蛾、烂喉痧及脓疱病的发生，如有发生要及时治疗。

3.避免与疫水接触。

〔应用例案〕

肠气不收，腹形胀大。

李某某，女，出生婴儿。生下，发现腹胀如蛙形，按之柔软而无疼痛表情，吮乳，排便均正常。一月后，有时夜啼，有时吐乳。

诊视指纹红活，舌苔薄白。诊为胎气不和，遗传及子，方用四磨汤加味。

广陈皮2克 花槟榔2克 炒枳壳2克 广木香1克 莱菔蔸1克 蝉蜕衣5个

按：本方连服至四十余剂，腹胀完全消失，乳哺增进，面容红润。此系妊娠中胎气不和，脾精失运，影响到胎儿。因此分娩时出现腹形胀大如蛙腹，然无其它症状。故用槟榔、橘皮、枳壳、木香，调理肠气，加莱菔以消乳滞，配蝉衣以消风滞，调整肠胃机能，气散能收，因而获效。（《李聪甫医案》）

〔简便验方〕

1.白术3克，或鸡内金3克，共研细服。或焦三仙9克煎服。用于食积气滞腹胀。

2.消胀散：绿萼梅、鸡内金（炒）各等分，共研细末。每次服1.6克，每日服2次，用于疳积腹大如鼓者。

3.猪肚1个，洗净，入大蒜子一球，桔饼1个，白胡椒30粒（勿捣碎），文火令极烂，分数次吃汤。

〔文献摘录〕

《幼科发挥》：“胀病有二，属虚者多，实者少，东垣、钱氏等从虚治。《内经》云：太阴从湿，谓寒湿也，作热治者误矣。当以脉证辨之”。

《幼幼集成•胀满证治》：“夫胀满者，腹胀气满也。因于脾肺气虚不能健运，所以作胀也”。

疳证 附：积滞、异食、厌食

疳证又名“疳积”，简称为“疳”。是多由脾胃虚损所致的全身虚弱性的小儿疾病。临床以长期形体消瘦、精神萎靡或烦躁不安、头大、发稀、发枯成束，肤色不华，颈细腹大、甚则青筋显露或腹凹如舟，饮食异常，大便不调为主要特征。本病为小儿所常见，尤以1〜5岁发病率最高。由于病情顽固复杂，故古人视为“恶候”，列为儿科四大证（痧、痘、惊、疳）之一。对于疳的含义，古人有两种解释，一种认为小儿饮食不节，恣食肥甘生冷等食品，损伤脾胃的运化功能，形成积滞，积久成疳。另一种认为疳证主要是气液干涸，身体羸瘦，形成干疳。前者着重言其病因，后者着重言其病机。

本病与积滞有密切的关系，伤于乳食，病情发展，可变成积；而积久不消，迁延失治，损伤脾胃，津液干涸，身体日渐羸瘦，可转化成疳。二者名虽异而源则一，但病情证候则有轻重深浅之不同。

脾胃失调是形成疳证的主要原因，而影响和损伤脾胃正常运化功能的因素，主要是乳食不节、喂养不当、感染诸虫或久病体弱等。

现代医学所称的“营养不良”和“维生素缺乏症”等，均可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病发生的原因，主要是饮食不节、喂养不当。病后失调、禀赋不足也是形成疳证的常见因素。临床可分为伤食、失养、虫积、虚损辨之。

（一）饮食不节，损伤脾胃 小儿乳贵有时，食贵有节，喂养必须定时、定量、定质。若乳食无度，或恣食肥甘生冷，壅滞中焦，脾胃运化功能障碍，往往形成积滞。积滞日久，脾胃受伤，乳食之精微无以运化，气血津液无以化生，脏腑供养陷于匮乏，毛发肌肉无以调养，渐至身体羸瘦，气液亏损，终成疳证。

（二）喂养不当，营养失调 若母乳不足，或过早断奶，未能及时添加辅食，则营养有亏，导致脾胃生化乏源，故不能濡养脏腑、肌肉、四肢百骸，而形疳证。或由于父母过于溺爱，随意妄投滋补品，或因偏食、挑食等不良习惯，导致胃不受纳，脾失健运，时日渐久，体日渐瘦而发生疳证。

（三）感染诸虫，转化成疳 小儿感染寄生虫后，若长期不愈，则脾胃运化功能受到严重损害，致气血津液不能正常化生，故营养失调，气血虚弱，津液干枯，肌肤羸瘦，精神疲乏，此乃由虫证转化成疳。

（四）病久体虚，演化为疳 《幼科铁镜•辨疳疾》说：“疳者……或因吐久、泻久、痢久、疟久、汗久、热久、咳久、疮久，以致脾胃亏损，亡津液而成也。”病久可致脾胃亏损，津液消亡，而成疳证。

疳证病变虽以脾胃为主，但缠绵日久，其他脏腑也会受到严重影响。如脾病及肝，导致肝血不足，可见两目羞明，白翳遮睛，谓之“眼疳”；脾病及心，导致心火内炽，可见舌糜烂或生疮，谓之“舌疳”；脾病及肺，肺气受损，可见咳嗽，潮热等，谓之“肺疳”；脾病及肾，则骨失所养，久则骨骼畸形，出现“鸡胸”、“龟背”、肋骨外翻、脊柱倾斜等，谓之“骨府”；脾病日久，中阳失展，气不化水，水湿泛滥，可产生全身浮肿之“疳肿胀”等。疳证日久，气血衰败，脾气欲竭可成“干疳”，干疳常可发生气不摄血，血行脉外，而见皮下紫斑，甚至阴竭阳脱而猝然暴脱。至于麻后牙疳、青腿牙疳，另有论述。

综上所述，导致疳证的原因虽然繁多，但其病变部位在于脾胃，所以“诸疳皆脾胃病”的论点，符合临床实际。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.轻证，病程较短，体重不增或日渐消减，但形体尚未至羸瘦，精神影响较轻，食欲不减或亢进或嗜食异物。重证，则见腹大肢细，或全身肌肉消削，皮包骨头，腹凹如舟，精神萎靡，少气懒言，食欲不振等证。

2.疳证见面目、爪甲发青，眼多眵泪，目涩难睁，摇头揉目，腹大青筋，身体羸瘦、躁渴烦急，大便色青者，多为乳食不调而肝经受热所致。若证见面色萎黄，形体羸瘦、腹膨如鼓，青筋暴露，嗜食异物，时或吐浮，不思饮食，困倦嗜卧者，多为乳食不节、损伤脾所致。若证见面色㿠白，毛发焦枯，咳嗽气喘，鼻流清涕，鼻颊生疮，肌肤干燥，四肢消瘦者，多为乳食不调而郁热伤肺所致。若证见面色萎黄，骨瘦如柴，四肢不温，齿龈出血，大便滑泄，及行迟，齿迟，解颅者，多为先天不足，禀赋虚弱，或疳证日久，脾病及肾所致。

本病应与厌食、积滞相鉴别：

1.厌食：厌食虽有较长时期见食不贪，食欲不振，甚则拒食，但精神状态一般均较正常，无脾气急躁或精神萎靡等证候。

2.积滞：积滞以不思乳食、食而不化，腹部胀满，嗳腐呕吐，大便不调为特征。无明显形体消瘦，精神状态改变亦较疳证为轻。

（二）论治要点

本病是一种以脾胃虚损为主的全身虚弱性病证，故治疗务必处处以顾护脾胃为本，调脾和胃，以助受纳和运化。但在疾病的不同阶段，应针对各自的主要病机采取相应的治疗，初期积滞伤脾证，宣消积理脾；中期脾胃气弱证，宜益气健脾消积；后期气血两虚证，宜补气养血。対本病的治疗还应注意补虚与消积兼顾。消积、清热与杀虫兼顾。兼宜用养阴生津之法顾护胃中津液。本病治疗不能急求全功，宜多用丸散剂缓图之。

（三）常见证治

1.积滞伤脾：

证候：形体消瘦，体重不增，毛发稍稀，面色萎黄，精神不振，胃纳欠隹，或多食善饥，情绪激动，易怒易哭，肚腹稍膨，便溏或便秘，苔薄白或薄黄，脉缓尚有力。

治法：和脾健胃，消积理脾。

方例：肥儿丸。

腹胀疼拒按者，加川朴、炒莱菔子。便结者，加大黄。呕吐者，加半夏、生姜。

2.脾胃气虚：

证候：面色萎黄无华，精神萎靡，毛发焦枯，发结如穗，肌肤羸瘦，头皮光急，发育障碍，食不消化，唇口干渴，大便溏泄，腹部凹陷如舟，四肢不温，睡卧不宁，露睛，时常啼哭，哭声不扬，唇舌色淡，苔腻，脉濡细无力，或濡细而滑，指纹色淡。

治法：益气健脾消积。

方例：参苓白术散。

兼有积滞者，加入焦三仙、鸡内金。兼有自汗、短气，加黄芪、五味子、牡蛎。手足不温、食不消化、大便溏泄者，为脾阳虚弱，可改用理中汤。

3.气血两虚：

证候：面色㿠白，唇干口渴，头大颈细，骨瘦如柴，腹部凹陷如舟，发音迟缓，神疲困倦，发黄枯干，睡卧露睛，哭声无力，纳呆厌食、大便溏泄，脉细弱无力，指纹淡。

治法：补气养血健脾。

方例：八珍汤。

面㿠舌淡，便下稀溏者，去白芍，加炮姜、淡附子。口干欲饮，舌质绛干，少苔或无苔者，加乌梅合白芍、甘草。全身出现紫斑、出血，属气不摄血者，用归脾丸。属阴虚血热者，选用二至丸、知柏地黄丸。

（四）临证权变

本病中、后期每多兼证，常见的有以下几种：①眼疳：证见二目干涩，畏光羞明，甚则眼珠混浊，白膜遮睛。治宜养阴益木柔肝。若肝阴不足，肝火偏盛者，用石斛夜光丸；阴血亏虚者，用羊肝丸。②心疳：证见身有发热，面赤唇红，口舌生疮，甚则麋腐堆积，秽臭难闻，五心烦热。治宜清心泻火，佐以养阴，用泻心导赤汤合清热甘露饮。③疳肿胀：证见全身或目胞、四肢浮肿，面色无华，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白。治宜温阳利水，用五苓散合五皮饮。

疳证若出现四肢冷，呼吸微弱，脉微细欲绝者，系气阳欲绝，应用参附龙牡救逆汤益气回阳，固脱救逆。

〔调护〕

1.合理喂养：提倡母乳喂养，若母乳不足或无母乳，应用牛乳（或乳粉）代替，随着年龄增长，并逐渐增加各种辅食，供给多种营养物质，以满足小儿生长发育的需要。

2.合理安排小儿生活起居，保证小儿充足的睡眠时间，经常参加户外活动，增强体质。

3.防止偏食、排食、零食，及时纠正不良饮食习惯。

〔应用例案〕

徐姓女孩，14月。住院号：15834 因高热咳嗽而住院，诊断为支气管炎、佝偻病。曾用青、链、红等抗生素，治疗一周，高热虽平，低热不清，请中医会诊。

疳积已久，形瘦骨立，毛发焦枯，继因外感，发热咳嗽，迁延不愈，舌苔厚腻，便下酸泄，腹部膨满，病因疳积在先，又遇外邪而发热，今高热虽平而低热不清，法须消疳健脾，扶元培本为主。

炒党参6克 焦白术6克 茯苓9克 甘草3克 陈皮3克 姜半夏9克 五谷虫6克 青皮6克 神曲6克 佛手6克

上药三剂，热净朘软，胃纳亦动，咳爽神安，虽形体仍瘦，便下溏薄，再拟扶脾以固其本，续服三剂，诸恙均和。《幼科刍言•求因》）

按：本例为疳证挟外感发热者。外感虽因低热不清，但终因积久成疳，疳久伤脾，伤脾则气虚，气虚则津竭，津竭则发热、咳嗽，不纳食，诸证缠绵。故以六君子汤加理气、健脾之品，遂能以三剂转机，此则所谓治病求本者也。

〔简便验方〕

1.疳积散：鸡内金30克、神曲、麦芽、山楂各100克，共研细末，每次1.5〜3克，糖水调服，日服三次，包应亦可，用量加倍。用于积滞伤脾证。

2.蟾蜍去内脏，入砂仁10克，缝合，黄泥酒调裹，米厚糠火内煨熟去泥，焙干研末，每次15〜30克，糖水调服，日服三次。用于脾虚气弱证。

3.鸡肝一具（或猪肝30克），苍术9克，煮汤。吃肝和汤，连服1〜2周，适用于眼疳。

4.牛黄消疳散：干蟾皮、五谷虫、神曲、茯苓、鸡内金各160克、胡黄连45克、人工牛黄10克、陈皮60克，共研细末，每服2克，开水调下，一日两次。用于疳证初期脾虚积滞证。

〔文献摘录〕

《小儿药证直诀•诸疳》：“诸疳，皆依本脏补其母及与治疳药，冷则木香丸，热则胡黄连丸主之。疳皆脾胃病，亡津液之所作也。因大病或吐泻后，以药吐下，致脾胃虚弱亡津液”。

《幼幼集成•诸疳证治》：“疳之为病皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者亦虚中之积，故治积不可骤攻，治寒不宜竣温，治热不亦过凉”。

附一：积滞

积滞是指小儿内伤乳食，停聚不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾患。临床以不思乳食、食而不化、腹部胀满、大便不调等为主要特征。本病在小儿任何年龄均可发生，但多见于婴幼儿。且一年四季可发生，夏秋季节，气候炎热，胃肠功能减弱，因而发病率增高。

本病系因乳食不节，损伤脾胃，或脾胃虚弱，无力消磨乳食，使宿食停聚，积而不化所致，其辨证有实证和虚中夹实证之分，纯属虚证者则少见。

现代医学所称的“慢性消化不良”、“轻度营养不良症”等，均可参考本篇内容辨证论治。

（一）乳食内积

证候：面黄肌瘦，烦躁多啼，夜卧不安，食欲不振，或呕吐酸馊乳食，腹部胀实，或时有疼痛，小便短黄或如米泔，大便酸臭或溏薄，或兼发低热，舌红苔腻，脉象滑数，纹紫滞。

治法：消乳消食，导滞和中。

方例：乳积，宜消乳丸，食积，宜保和丸。

若积滞较重，化湿化热，而腹胀痛拒按、大便秘结、舌红苔黄厚腻、脉滑数者可用枳实导滞丸，以清热导滞。

（二）脾虚挟积

证候：面色萎黄，困倦无力，夜睡不安，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，呕吐酸馊乳食，大便溏薄酸臭，唇舌色淡，舌苔白腻，脉沉细而滑，指纹青淡。

治法：健脾助运，消补兼施。

方例：健脾丸。

呕吐者加法夏、丁香、生姜；寒凝腹痛加木香、干姜、白芍；大便溏薄，小便少加炒薏仁、茯苓。若脾虚不运，腹胀便溏者，可用香砂六君子汤，以扶脾理气。若脾胃虚寒较甚，手足不温，泄泻清冷之积滞者，可用理中汤加入焦三仙以温中祛寒，补益脾胃，消食和中。

〔简便验方〕

1.鸡内金30克，瓦片焙黄研为细末，开水冲服，每日1〜2克。

2.炒麦芽10克、炒神曲6克、焦山楂6克，或加槟榔9克煎汤服，日一剂。

3.皮硝60〜90克，用布包后，扎于脐部。

4.山药120克，芡实60克、苡仁100克，用法：上药为末，半岁〜1岁每次服2克，1~2岁每次2〜4克，2~5岁每次4〜6克，每日1次加入米粉、代乳粉，或肉丸子，或鸡蛋蒸服。腹泻者重用芡实。

附二：异食

异食是指小儿嗜食生米、茶叶、泥，炭等物为主症的病证。本证无明显的季节性，发病年龄以幼儿为多，但学龄儿童亦可见到。本证多因虫积及脾胃虚弱所致。

现代医学所称的“嗜异症”或“异食癖”均可参考本篇内容辨证论治。

（一）虫积

证候：面色苍黄，形体消瘦，神情烦躁，食欲失常，爱食泥土、生米杂物，嗜咬爪甲，肚腹胀大，时时腹痛，大便不调。巩膜蓝斑，唇口起白点，脉象弦细。

洛法：驱虫消积，健脾益气。

方例：万氏肥儿丸。

（二）脾虚

证候：面色萎黄，形件消瘦，精神疲惫，表情淡漠，好食泥土、生米等杂物，大便溏薄，唇舌色淡，脉细弱。

治法：健脾益气和中。

方例：香砂六君子汤。

脾胃虚寒，手足不温者，用理中汤温中散寒。脾虚胃热，干苔黄者，用异功散加黄连、乌梅。

〔简便验方〕

1.“吃泥，胃气热也。用黄芩、白术、茯苓、陈皮、软石膏煎服。”

2.青黛3克、紫草15克、绿豆15克、焦查12克、黄精15克、白矾3克，水煎服。（《实用儿科学下册•嗜异症》）

附三：厌食

厌食又名“恶食”，是指小儿较长时期见食不贪，食欲不振，甚则拒食的一种病证。本病发病无明显的季节性，但夏秋暑湿当令，脾阳受困，可使症状加重。本病各年龄皆可发生，但以1〜6岁的小儿多见，学龄儿童患病者明显减少。发病原因主要由于饮食喂养不当，导致脾胃不和，受纳运化失健。厌食患儿，一般精神状态均较正常。病程迁延，可伴见面色少华，形体消瘦等症状。严重者可发展成疳证，影响小儿健康和发育。

凡因外感，或某些慢性疾病而出现的食欲不振者，均不属本病范围。现代医学所称的“神经性厌食”可参考本篇内容辨证论治。

（一）脾运失健

证候：面色少华，不思纳食，或食而无味，拒进饮食，形体偏瘦，而精神状态一般无特殊异常，大小便基本正常，舌苔白或薄腻。

治法：和脾助运。

方例：曲麦枳术丸加陈皮、鸡内金。

暑令湿困，脘痞呕恶苔腻者加佩兰、藿香、蔻仁。腹胀嗳气者，加莱菔子、砂仁理气消胀。

（二）胃阴不足

证候：口干多饮而不喜进食，皮肤干燥缺乏润泽，大便多干结。舌苔多见光剥，亦有光红少津者，质偏红，脉细。

治法：养胃育阴。

方例：养胃增液汤。

饮食不化者，加谷芽、麦芽。口渴引饮者，加芦根、天花粉、梨汁。大便秘结者，加郁李仁、火麻仁。夜寐不宁、手足心热、口干舌红者，加胡黄连、丹皮、酸枣仁。

（三）脾胃气虚

证候：精神较差，面色萎黄，厌食、拒食，若稍进饮食，大便中夹有不消化的残渣，或大便不成形，容易出汗，舌苔薄净或薄白，脉无力。

治法：健脾益气。

方例：参苓白术散。

舌苔较腻者，白术易苍术。饮食不化者，加焦三楂、神曲。大便稀溏、口泛清涎者，加煨姜、益智仁。

〔简便验方〕

1.山楂膏（片）每服1〜3块。

2.鸡内金粉每服1〜2克，一日3次，有启脾开胃作用。以上二方均治脾运失健所致厌食症。

水肿

水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤的病证。临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿、尿量减少，或尿色茶红为主要特征。本病四季均可发生，但与脓疱疮有关的病例多发于夏季；与乳蛾、丹痧、感冒等有关的病例，则以冬春季较为常见。一般以3〜8岁小儿发病率为高。其病因主要由外感风邪，湿热内侵，脏腑功能失调，导致水液气化失常所致。

现代医学所称的“肾炎”、“肾病”均可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病产生的原因可分为两类：一是外因，为感受风邪、水湿或疮毒入侵，二是内因，主要是肺、脾、肾三脏功能失调。

（一）感受风邪 肺为水之上源，主一身之气，外合皮毛，风邪外袭，肺气失宣，则不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢于肌肤，发为水肿。

（二）湿热内侵 多因疮毒内归于肺脾所致。肺脾同病，通调运化失常，水湿泛滥，发为水肿。若湿热流注下焦，肾热传于膀胱，内伤络脉，可见血尿。此外，气候、居处潮湿，或涉水冒雨，水湿之气入侵，或饮食不节，伤及脾胃，致使脾失健运，不能升清降浊，水湿滞留中州，溢于肌肤，形成水肿。

（三）肺脾气虚 多因肿病迁延日久，肺脾两虚。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，因此，水不归经而横溢皮肤，渗于脉络，从而产生周身浮肿。

（四）脾肾阳虚 多因先天禀赋不足，后天失调，或水湿内侵迁延不愈，导致脾阳不足，命门火衰。无以温化水湿从膀胱排出，而泛溢肌肤为水肿。故水肿的发生与肺、脾、肾三脏关系密切。正如《景岳全书•肿胀》：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖因水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”因此，肺脾肾三脏之间的关系，实为治疗水肿的关键所在，对临床具有重要的指导意义。

在疾病过程中，少数患儿因正不胜邪，常出现水邪上迫心肺，或邪陷心肝、或水毒内闭等危笃证候。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.首先分清寒热、察明虚实：临床上一般以起病急，病程短、面部浮肿明显，肤色光亮而薄，按之凹陷易复者，多属实证、热证。而起病缓慢，病程长、下肢浮肿严重、肤色萎黄，灰滞，按之凹陷难复者，多属虚证、寒证。虚寒之证，在病程中因复感外邪，则可转化为虚中挟实，未虚标实证。实证、热证迁延日久，亦可转为虚证、寒证。

2.辨明病位：病在肺者，其中多以眼睑及颜面为甚，常伴见逆。病在脾者，其肿多以四肢为甚，尤以下肢显著，常伴有脘腹满闷、食少而便溏。病在肺肾者，其肿多以腰腹以下为剧，常伴有怕冷、便溏等症状。

3.注意尿量：一般来说，尿量愈少，浮肿愈甚，变证愈易。尿量增多，浮肿即逐渐消退，而病情开始缓解。

本证应与心脏病、肝脏病所致水肿鉴别：

1.心脏病所致水肿：有心脏病史，下肢先肿，常兼有心悸怔忡，心掣气短，胸闷或胁下痞決，脉结代等证。

2.肝脏病所致水肿：有肝病史，水肿缓起，但以单腹胀大及下肢浮肿较为明显，常兼胁肋满痛、青筋暴露、嗳气不舒等证。

（二）论治要点

本证的治疗，《内经》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”三条基本原则，对后世影响深远，一直沿用至今，其具体治法须根据病情的轻重缓急，病程长短、表里虚实选择运用。风水相搏者，治宜疏风利水。湿热内侵者，治宜清热利湿。肺脾气虚者，治宜健脾益气。脾肾两虚者，治宜温肾健脾。对每一治法的应用，要注意处理好扶正与驱邪的关系。由于水肿的消退，不等于余邪已尽，病根已除，故不宜立即放弃祛邪这一治疗环节而转入纯补之法。若过早补阳则助长热邪，过早补阴则助长湿邪，均可引起水肿复发。在水肿消退后的余邪未尽阶段，食用驱邪而不伤正、扶正而不助邪的和法治疗，待余邪已尽，再根据气、血、阴、阳的偏损情况，合理进行调补善后。此外，对兼有外感风邪者，应标本同治。若水肿严重，腹胀尿少，而体质壮实者，可考虑短期使用逐水法，使水液从大便排出。如体质虚弱的一般不宜用逐水法，但水肿严重不得不用时，应先补后攻，或攻补兼施。当水肿已明显消退后，须继续采用健脾益气的治疗方法。

（三）常见证治

1.风水相榑：

证候：水肿大都先以眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，小便少，或有尿血，并有发热，恶风、咳嗽，肢体痠痛、苔薄白，脉浮。

治法：疏风利水。

方例：麻黄连翘赤小豆汤。

若风寒表证明显，有发热恶寒者，去连翘，加荆芥、紫苏、防风。有因风热所致咽痛、乳蛾者，加银花、牛蒡子。浮肿明显、或伴有痒疹者，加浮萍。咳喘痰多者，加葶苈子、炙苏子、炒莱菔子。血尿者，加小蓟、木通、茅根。腰以下肿明显，属湿胜于风者，加黄芪、防己、猪茯苓、泽泻。

2.湿热内侵：

证候：稍有浮肿，或肿不明显，小便黄赤短少，甚至血尿、舌苔黄或黄腻、质红，脉偏数。

治法：清热利湿。

方例：三妙丸合导赤散。

若有皮肤疮毒而热毒较甚者，去苍术，加银花、紫花地丁、蒲公英。风盛搔痒或有湿疹者，加浮萍、白藓皮、地肤子、银花藤。有肉眼血尿者，加小蓟、牡丹皮，或掺三七粉、琥珀粉，另调服。亦可选用五味消毒饮加白花蛇草，茅根、玉米须等。

3.肺脾气虚：

证候：本证常在恢复期或在较长的病程中出现，浮肿不著，或无浮肿，面色少华，倦怠乏力，易出汗，易感冒、舌苔白、舌质偏淡，脉缓弱。

治法：健脾益气，

方例：参苓白术散合玉屏风散。

若迁延日久，肾阴不足，证见舌质红，少苔或无苔，脉细数者，治宜补益肾阴为主，可用六味地黄丸与五子补肾丸。

4.脾肾两虚：

证候：面色㿠白，全身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起。偏于脾阳虚者，大便多溏，脘腹闷胀，神倦肢冷。偏于肾阳虚者，多见腰痠怕冷，尿淡而频，夜间尤甚，舌胖质淡苔白，脉象沉细。

治法：温肾健脾。

方例：真武汤。

此证亦可用济生肾气丸，以温肾壮阳，利水消肿。如浮肿明显者，加五苓散、五皮饮复方以增强利水之功。

（四）临证权变

若水邪猖獗，上迫心肺，可见全身浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，烦躁不能平卧，咳呛气急，口唇青紫等证，法宜泻肺逐水，温阳扶正，用己椒苈黄丸合参附汤治疗。若心阳欲脱，伴见面色苍白，四肢厥冷，汗多，脉微者，宜急服独参汤或参附龙牡救逆汤，以扶正固脱。若邪陷心肝，可见头痛、眩晕，视物模糊，烦躁，甚或抽搐、昏迷。法宜平肝泄热。方用龙胆泻肝丸。若水毒内闭，可见全身浮肿，形寒肢冷，尿少或尿闭，头晕、头痛，恶心呕吐，甚或昏迷。法宜温阳利水，用真武汤。

〔调护〕

1.注意休息：本证无论轻重，在发病后二周内必须卧床休息。如尿量少，或烦躁，更应绝对卧床休息，浮肿消失、尿量增多，病情逐渐好转，在密切观察下方可逐步增加活动量。

2.调节饮食：浮肿尿少时，则严格控制饮水量，水肿早期可进无盐饮食，待尿量增加，水肿消退，可给低盐饮食。

3.预防感冒，保持皮肤清洁，彻底治疗各种皮肤疮节及乳蛾等。

4.尽量避免使用对肾脏有损害的禽物。

〔应用例案〕

一小童10岁。先因肾囊作胀，俗名“鸡肫臌”，觅单方服之，延四十日后，肢瘦腹胀，脐突而高，作喘，肾囊肿亮，茎肿转累，如螺如索，小便六七日未通，奄奄一息。余诊之，思如此危证，难于下手，急进济生肾气汤大剂，附、桂各一钱，倍车前、茯苓、泽泻。服两剂，小便渐通，一日数滴而已；后服五、六剂，小便渐畅，茎亦直而不转矣；再以原方减轻，服二十剂，腹胀亦消，惟形瘦不堪；后以参苓白术散调理而愈。（余听鸿《诊余集》）

按：此肿胀属肾虚，将近十龄之童，前后服桂附各一两余，所谓小儿纯阳一语，亦不可拘执也。

〔简便验方〕

1.荔枝草1〜2两，车前草1两，水煎服，每日一剂，适用于水肿，有利水退肿作用。

2.玉米须，鲜车前草各120克，水煎服，每日一剂。适用于水肿、有利尿消肿，降血压作用。

3.乌鱼一条，赤小豆30克，煮熟后食用，不加食盐。适用于虚肿，有利尿消肿作用。

4.白茅根60克、鸡内金15克、白术15克、广陈皮3克、生姜皮9克，同时葱熨脐部，治小儿重证水肿。

〔文献摘录〕

《诸病源候论•肿满候》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水，肾虚不能传其水液，脾虚不能治水，水气流溢于皮肤，故令肿满”。

《证治准绳•幼科》：“初得病时见眼泡早晨浮突，至午后稍消……饮食之忌，惟盐、酱、虀、酢、湿面皆味咸能溢水者，并其它生冷物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中施以烧盐少投，则其疾自不再作”。

《幼幼集成•肿满证治》：“治肿当分上下，经曰：面肿者风，足肿者湿。凡肿自上而起者，皆因于风，其治在肺，宜发散之，参苏饮合五皮饮。肿自下而起者。因于肾虚水泛，或因于脾虚受湿，宜渗利之。故仲景云：治湿不利小便，非其治也，宜五苓散合真武场加减”。

《何世英几科医案•肾病综合征》：“以五皮饮加麻黄治疗肾病高度水肿，多数在第五天开始尿量增多，八天后达到高潮，周身水肿迅速消退。……当水肿消退后，即应积极健脾补肾以治本。如果能坚持治疗，部分病儿可取得蛋白尿逐渐减少以至长期稳定的效果”。

消渴

消渴是由阴虚燥热引起的慢性疾病。临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦或尿有甜味为主要特征。本病的发生，无明显季节性，且小儿发病较少。然一旦患上此病，往往影响生长发育。若经久不愈，可并发疮疖、痈疽，骨蒸劳嗽、水肿等其他疾病而导致阴竭阳亡的危候。

本证多因先天禀赋虚弱，素体阴虚，复加饮食不节，劳倦内伤和情志失调等因素影响，以致机体燥热偏盛，阴津亏耗，肺、胃、脾、肾等脏腑功能失调而成。

现代医学所称的“糖尿病”与本病基本一致，现代医学所称的“尿崩症”亦具有本病的一些特点，可参考本篇内容辨证论治。

〔病因病机〕本病之本在阴虚，其标在燥热，多因饮食不节、禀赋不足、劳倦内伤、情志不遂所致。

（一）饮食不节 小儿嗜食肥甘、炙煿之品，积滞胃肠，郁而化热伤津，发为本病。

（二）禀赋不足 若父母体弱多病，精衰血少，可致小儿胎禀怯弱。若五脏虚羸，则精气不足。气血虚弱，肾无精可藏，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发为消渴。

（三）劳倦内伤 患儿素体虚弱，终日坐卧少动，课业劳累，心脾受损，气血化源不足，脾不为胃行其津液，上亏于肺，又不能化生气血精微下归滋养先天之肾，肾精亏损，虚火内生，则“火因水竭而益烈，水因火烈益干”，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。

（四）情志不遂 七情过度，皆可郁而化火，化燥伤阴而发本病。

所以，本病病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜。而至阴虚为本，燥热为标。但两者互为因果，阴愈虚燥热愈盛，燥热愈盛阴愈虚；消渴病变的部位虽与五脏均有关，但主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤责之在肾。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.消渴分为上消、中消、下消，三消各有主症。口渴多饮为上消最常见之主证，其特点是病程较长，口渴多饮，得水暂缓，移时复渴，不分昼夜。多食易消为中消之主证，其特点是虽能多食，仅解一时之饥，片刻复饥，不分昼夜，饮食不为肌肤。多尿为下消之主证，其待点是尿频量多，逐渐加重，经久不减，不分昼夜，或有甜味。

2.本病以阴虚为本，燥热为标，但标本互为因果，常因病程长短和病情轻重的不同，而表现各有偏重，初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由阴损阳，导致阴阳俱虚之证。

3.本病早期或经治疗之后，临床表现不明显时，当以辨病为主。如出现多饮、多食、多尿和消瘦为主要临床表现时，则以辨证为主。

4.辨明本证与并发症：本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次；多数患儿先见本证，随病情发展而出现并发症，但少数患儿与此相反，“三多”和消瘦的本证不明显，有时竟被家长忽略，常因痈疽、眼疾、心血管疾病而发现本病。

消渴病须注意与口渴症和夏季热相鉴别：

1.口渴症：系指口渴饮水的临床症状，尤为外感热病所常见，与消渴病的口渴引饮相类似，但外感热病之口渴无多饮，多食、多尿并见的特点。

2.夏季热：本病与消渴病均具有多饮、多渴、多尿的特点，但夏季热有长期发热不退、有明显季节性及秋凉自愈的特点。

（二）论治要点

本病的基本病理是阴虚为本，燥热为标，故清热生津，益气养阴为基本治则。由于本病的发病过程，常以阴虚燥热开始，随着病情的发展，则逐渐损及元气精血，久则由阴损阳，发展为阴阳两虚或以阳虚为主之证。因此，在治疗上除了运用清热生津、益气养阴的基本治则外，还应针对三消之主次，病之新久，配合清热泻火，润燥生津，益气健脾，养血补虚，以及温阳涩精等治法。由于小儿属“稚阴稚阳”之体，本病虽上焦有热，但苦寒凉药皆不可重用和久用，应据病情，适可而止，免伐小儿生生之气。对于过于滋腻之品也应慎用，否则可助湿伤阳，碍脾运化。至于中消胃热伤津所致便秘，攻下之品应当慎用，免伤正气。根据治病必求其本的原则，一但辨明本证与并发证的关系，在治疗上不可舍本逐末，忽略对本病的治疗。

（三）常见证治

1.上消（肺热津伤）：

证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多或伴遗尿，舌尖边红，苔薄黄、脉洪数或细数。

治法：清热润肺，生津止渴，

方例：消渴方。

若脉洪无力、烦渴不止、小便频数者，乃肺肾气阴两虚，可用二冬汤。若舌苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大者，乃肺胃热炽，损耗气阴之候，可用白虎加人参汤。

2.中消（胃热炽盛）：

证候：多食易饥，形体消瘦，大便秘结，舌苔黄燥，脉滑实有力。

治法：清胃泻火，养阴保津。

方例：玉女煎加黄连、栀子。

若大便秘结者，可加玄参。若兼上消口渴多饮气短乏力者，宜选白虎加人参汤。

3.下消：

（1）肾阴亏虚：

证候：尿频量多，浊如膏脂或尿甜，口干舌燥，腰膝痠软，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴补肾，润燥止渴。

方例：六味地黄丸。

若肾阴不足，肾虚偏盛者，宜加龙骨、牡蛎、桑螵蛸、黄柏、知母。

（2）阴阳两虚：

证候：小便频数，混浊如泔，甚则饮一溲一，咽干舌燥，面容憔悴，形体消瘦，面色黧黑，耳轮干枯，腰膝痠软，四肢欠温，畏寒怕冷，舌淡苔白、脉沉细无力。

治法：温阳、滋肾、固涩。

方例：《金匮》肾气丸。若以多饮多尿为主，他证不显著者，可选用滋膵饮，其用量宜大。

（四）临证权变

本病在中消胃热炽盛时多见并发疮疖、痈疽、可在相应治法方药中合用五味消毒饮、黄芪饮加减，以清热解毒，益气排脓。在下消肾阴亏虚时常并发目盲、耳聋，可选用杞菊地黄丸，以滋补肝肾。此外，消渴日久，尚可并发瘫痪、水肿、肺痨、昏迷等证，可参考有关章节辨证论治。若患儿表现高热，口渴引饮，呼吸气粗，汗出如珠，神昏谵语，舌红苔黄而干，脉虚数，此乃亡阴，宜益气养阴固脱，急用生脉散加酸枣仁、龙骨、牡蛎、浮小麦等。若患儿表现饮食不振，恶心呕吐，出冷汗，精神倦怠，甚则神昏，四肢厥冷、舌淡苔白，脉微欲绝。宜回阳救逆，急投参附龙牡救逆汤。

〔调护〕

1.合理调节饮食：饮食要定时定量，食物品种多样，相互调配。尤以米类蔬莱、豆类、瘦肉、鸡蛋等为宜。节制肥甘厚味和面食。

2.早期发现、及早治疗：如早期发现小儿遗尿，或尿布粘涩等，应予注意是否有本病之可能。

3.治疗少用针刺法，以免肌肤受损，发为痈疽。

4.预防皮肤感染：患病期间，要注意保护皮肤、粘膜清洁，对昏迷患儿，要勤翻身，轻擦洗，防止褥疮发生。

〔应用例案〕

水不能胜五火，火气燔灼，而成三消，上渴、中饥、下则溲多，形体消削，身常怕热，稚龄犯此，先天不足故也。

生地 北沙参 知母 花粉 石膏 甘草 麦冬 五味子 牡蛎 云苓 川连（《清代名医医案精华•王旭高医案》）

按：此先天肾阴不足，复因燥热伤阴，发为消渴之证。故取生地、麦冬、五味子、花粉、沙参、牡蛎、茯苓等以养阴生津，壮水即所以制火也；取石膏、知母、川连、甘草等泻火之品，泻火即所以存阴也，养阴与泻火并用，其效益彰。

〔简便验方〕

1.黄连3克，天花粉15克、生地24克、藕汁90克，牛乳120克、先煎黄连、天花粉、生地，煎后去渣，将牛乳煮沸和藕汁一并冲入频服。

2.猪胰1具，切碎煮熟，加蜂蜜500克，熬如膏，每次服15克。

3.活水蛇一条去皮为末，天花粉为末，麝香少许，蜗牛50个水浸涎，做成丸服，姜汤下。

4.熟地30克、山药30克、党参15克，复盆子15克、五味子5克、五倍子3克，水煎服，每日一剂。

5.生萝卜捣汁服，或以汁煮粥食之。

〔文献摘录〕

《景岳全书•三消干渴》：“三消之病，三焦受病也。上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸，古云其病在肺，而不知心脾阳明之火，皆能熏炙而然，故又谓之膈也。中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加消瘦，其病在脾胃，又谓之消中也。下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。此三消者，古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余也；有虚火者，以真阴不足也。使治消证而不辨虚实，则未有不误者矣”。

《医学心悟•三消》：“三消之证，皆燥热结聚也。大法，治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之，治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺、地黄汤、生脉散主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必固执正经，而滋其化源，则病易痊矣”。

惊风

惊风又称“惊厥”，俗名“抽风”。是见于多种疾病的一种小儿危急重证。临床上以频繁抽搐和意识不清为主要特征。本证见于多种疾病之中，其发生无明显季节性。1〜5岁的小儿最为常见，年龄越小，其病率越高。其发病突然，证情凶险，不及时抢救，往往威协小儿生命。

古代医家将惊风归纳为搐、搦、顫、掣、反、引、窜、视八候。八候的出现，乃惊风发作过程中各种不同表现。但由于发病有缓急之不同，证候有寒热虚实之异，临床以起病急暴，属阳证实证者称为“急惊风”；病久中虚，属阴属虚者称为“慢惊风”。

惊风出现的范围比较广泛，涉及到外感高热，小儿暑温，疫毒痢，重症肺炎等病过程中。但癫癎、脐风时所引起的抽搐，按传统认识，有所区别，另有专篇讨论。

急惊风

〔病因病机〕

急惊风，多因感受时邪（风邪、暑邪、疫邪），痰热积滞（饮食不节、误食不洁）、暴受惊恐所致。

（一）感受时邪 外感六淫，皆能致惊。其中以冬春之风邪，夏秋之暑邪为主。冬春气温多变，小儿肌肤疏薄，卫外不固，风邪侵袭，由表入里，化热化火迅速，火甚生痰，热极生风。初为外感表证，继则内热引动肝风。或风热之邪由肺卫逆传心包，迅即发生高热、昏迷、抽风。

夏秋暑气当令，小儿元气未充，真阴不足，易感暑邪。暑为阳邪，传变急骤，化火最速。暑热之邪内陷厥阴，即可引动肝风而为抽搐。又因暑必挟湿，湿被热蒸，化为痰浊，蒙蔽清阳则为神昏。若因感受疫疠之邪，则传变急骤，化热化火更为迅速，常致实热内闭，邪陷心肝而为神昏、抽搐。

（二）痰热积滞 小儿饮食不节，或误食不洁，宿食和邪毒郁结胃肠，化生湿热痰浊，湿热痰浊内阻，肠胃气机壅塞，“气有余便是火”，痰火湿浊内迫，蒙蔽心包，引动肝风，而为痰食惊风。

（三）暴受惊恐 小儿神气怯弱，元气未充，尤多痰浊内伏。若乍见异物、乍闻异声，或不慎跌仆，则暴受惊恐。惊则气乱，致使神志不宁，惊惕不安。甚则痰涎上壅，清窍蒙蔽，引动肝风而为惊厥。

由于心主热、主惊，肝主风，急惊风的成因，总离不开邪陷心肝二脏。故急惊风的病变部位，主要在心、肝二脏。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.注意先兆症状：如发热面红，烦躁不宁，摇头弄舌，咬牙齘齿，或神昏嗜睡，时发惊啼。

2.发热有属表属里之别：如发热面红，同时伴有咳嗽、流涕、少汗，多属外感风邪，化热而致惊。如高热口渴，便秘溲赤，腹部胀满，多属里实壅遏。如发热，神昏谵语，舌绛脉数，为邪逼心肝。

3.抽搐有轻重之分：急惊风抽搐发作次数不多，持续时间短暂，抽搐后神志清醒，经治疗后不反复发作者，为病势较轻。若来势猖獗，抽搐频繁，神志昏迷，经急救治疗后仍反复抽搐，为病势深重。

4.分清惊风四证的主次：急惊风发作时，往往热、痰、惊、风四证并见，辨证时要分清其主次。高热、目赤、面赤、唇红、烦渴、便秘、溲赤者，为热证。痰涎上壅，满口痰浊，喉中痰鸣，神志昏迷者，为痰证，惊叫恐惧者为惊证。牙关紧闭，口角牵引，二目窜视，四肢抽搐，项背强直者，为风证。

急惊风应与癫癎鉴别：

癫癎有家族史和反复发作史，醒后如常人，不发热，多见于学龄期儿童。

（二）论治要点

急惊风的治疗，当以热、痰、惊、风四证，作为对症用药的依据。即热盛者急先清热，痰盛者给予豁痰，风盛者迅速熄风镇惊。因热有表热里热之不同，痰有痰火和痰浊的差异，豁痰有芳香开窍，甘寒清心，涤痰通腑等差异。惊证有恐惧、惊惕的虚证，也有惊跳、嚎叫的实证。镇惊有安神镇惊，泻火平肝的方法。风有外风、内风的区别，治风有疏风、熄风的区别。总之，要分清缓急主次。然急惊风发作时，以汤剂治疗往往缓不剂急。故首先应运用针灸、按摩、丸剂、散剂、以及注射剂等综合治疗。以及时控制高热、抽风，促使昏迷苏醒。

（三）常见证治

1.外感惊风：

（1）感受风邪：

证候：多发于冬春季节。证见发热，头痛、咳嗽、流涕、咽红、烦躁、神昏、惊厥。舌苔薄黄，脉象浮数。

治法：疏风清热，熄风镇惊。

方例：银翘散。

可加蝉衣、钩藤、僵蚕、菊花熄风镇惊。恶寒无汗者加苏叶、荆芥、防风。

（2）感受暑邪：

证候：多见于盛夏季节。证见壮热多汗，头痛项强，恶心呕吐，烦躁昏睡，四肢抽搐，惊厥不已。舌苔黄腻，脉象洪数。

治法：祛暑清热，开窍镇惊。

方例：无汗者新加香薷饮；汗多者白虎加人参汤。

若抽搐不已者加羚羊角、钩藤、僵蚕清热、熄风、镇痉。若昏迷抽搐较甚者，可选用安宫牛黄丸、紫雪丹清心开窍。若兼有湿浊之邪，痰涎壅盛，舌苔黄浊厚腻者，可用白虎汤加入菌陈、佩兰、天竺黄、冬瓜仁、贝母、苡仁等，以清热、除痰、渗湿、化浊。

（3）感受疫邪：

①气营两燔：

证候：起病急骤，高热口渴，烦躁、谵妄、神昏、惊厥，舌质深红或绛，苔黄糙，脉洪数。

治法：清热解毒，凉血熄风。

方例：清瘟败毒饮。

若呕吐频者加玉枢丹辟秽止呕。便秘者加大黄、芒硝清下腑结。若喉间痰鸣，痰热壅盛者加菖蒲、郁金、竹沥、半夏、胆星以豁痰开窍。

②湿热疫毒：

证候：起病急骤，突然壮热，神志昏迷或烦躁谵妄，反复抽搐，呕吐腹痛，大便腥臭或夹脓血，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。

治法：清热化湿，解毒熄风。

方例：黄连解毒汤。

若抽搐频繁者，加钩藤，全蝎镇惊熄风。呕吐加玉枢丹辟秽解毒。下痢者，加白头翁汤，清肠治痢。

2.痰食惊风：

证候：先见纳呆，呕吐，腹痛腹胀，便秘。继而发热神呆，迅即出现昏迷痉厥，喉间痰鸣，呼吸气粗，舌苔黄厚而腻，脉象弦滑。

治法：消食导滞，涤痰镇惊。

方例：玉枢丹合保和丸。

若抽搐痰壅者加小儿回春丹镇痉熄风化痰。腹满胀痛，腑气不通者加大黄、玄明粉、枳实以攻下荡积。

3.惊恐惊风：

证候：面色时青时赤，频作惊惕，甚则痉厥，偶有发热，大便色青，舌象无异常变化，脉数乱。

治法：镇惊安神。

方例：远志丸。

若抽搐痰多，可用抱龙丸熄风化痰镇惊。

（四）临证权变

急惊风为阳证实证，但小儿寒热虚实变化迅速，邪正相争激烈时，正气易损而出现内闭外脱的变证。证见患儿突然四肢发凉，面色苍白，汗出不温，目光无神，神志不清，抽搐无力，脉细数且弱。此则宜急用回阳救逆、开闭固脱法，用参附龙牡汤合至宝丹。

慢惊风

〔病因病机〕

慢惊风每见于大病或久病之后，或因急惊风经治不愈转变而成。

（一）土虚木亢 由于暴吐暴泻，或久吐久泻，或急惊治疗不当，（如苦寒攻伐太过等），以及他病误吐误下，导致脾阳伤损，脾阴消耗，土虚木贼，肝亢生风。

（二）脾肾阳虚 由于先天禀赋不足，火不暖土，脾肾素亏，复因吐泻，而脾阳先伤；继而损及肾阳，导致二阳重伤，体内阳气衰竭。遂致纯阴无阳，呈虚极之候，故虚风内动。

（三）阴虚动风 急惊风或温热病后，迁延未愈，久热阴液耗伤，肾阴亏损，肝血不足，筋脉失养，致使筋脉拘挛遂致“水不涵木，阴虚动风”。

慢惊风的病变部位，主要涉及脾、肾、肝三脏。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.慢惊风，多为虚证，若因得之温热病后，真阴消烁，抽搐伴颧红唇燥，咽干口渴，舌光无苔，则为阴伤。

2.得之吐泻之后，脾胃虚损，抽搐伴面色萎黄，精神疲倦，形寒肢冷，便溏溲清，舌淡苔白，则为阳伤。

3.吐泻伤阴之候，亦不可固执脾阳虚而忽视胃阴虚。

4.若面色苍白，灰滞，精神萎顿，沉睡昏迷，口鼻气冷，四肢逆冷，手足瘈疭，痰涎上潮者，此又阳气衰败，为慢脾风之候。

（二）论治要点

正虚为慢惊之本，风动为慢惊之标。故虽属惊风范围，但其似搐非搐，无惊可疗，无风可逐。若误用逐风定惊之剂，反而损伤元气，耗（去刄）肝阴。因之，治疗大法是扶正治本。土虚木亢者，重在温运脾阳，补土抑木；脾肾阳衰者，急在温补脾肾，回阳救逆；阴虚动风者，当育阴潜阳，滋水涵木。若虚中挟实或寒热错杂者，又不可固执于久病属虚而施投补益之剂，治疗又必须标本兼顾，阴阳俱调。

（三）常见证治

1.土虚木亢：

证候：形神疲惫，面色萎黄，嗜睡露睛，大便清稀，时有痰鸣，四肢不温，足跗及面部微肿，神志不清，时或抽搐。舌质淡，舌苔白，脉象沉弱。

治法：补土抑木。

方例：暖肝理脾汤。

若抽搐频发者，加钩藤、天麻、白芍、全虫、僵蚕熄风解痉。

若虚寒明显者可用附子理中汤，以温运脾阳。

2.脾肾阳衰：

证候：面色㿠白或灰滞，囟门低陷，精神极度萎顿，沉睡昏迷，口鼻气微，额汗涔涔，抚之不温，四肢厥冷，手足蠕动震颤，大便澄澈清冷。舌质淡，舌苔薄白，脉象沉细无力。

治法：温补脾肾，回阳救逆。

方例：固真汤。

若汗多加五味子、白芍以敛汗。手足蠕动震颤加龙骨、牡蛎潜阳固脱。

3.阴虚风动：

证候：虚烦疲惫，面色潮红，身热消瘦，手足心热，肢体拘挛或强直，时或抽搐，大便干结。舌光剥无苔少津，脉象细数。

治法：育阴潜阳，滋水涵木。

方例：三甲复脉汤。

若四肢强硬，角弓反张者，加蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、天麻止痉熄风。

（四）临证权变

若证见抽搐伴皮肤干枯，目眶凹陷，啼哭无泪，口渴烦躁，小便短少或无尿，舌干少津。此为吐泻伤阴，致胃阴虚而肝阳亢，引起虚风内动。治宜益气生津，酸甘化阴，用生脉散合连梅汤。抽搐较频者白芍、甘草、钩藤、菊花。又有少数患儿虚中夹有痰热，出现身热起伏不定，口渴心烦，胸闷气粗，泛吐痰涎，两目斜视，反引掣颤，舌苔黄腻，脉数无力。此即慢惊中的“半阴半阳”之证。治宜扶正祛邪、清心涤痰。可用清心涤痰汤。若因邪恋不解，深居经隧，致使筋脉拘急，屈伸不利，皮肤枯槁不泽。此为络中之风，由于血不荣筋所致。治宜大补气血。用可保立苏汤加鸡血藤、桑寄生以补气养血，活络舒筋。若出现强直性瘫痪，可加用虫类药物，如全蝎，蔪蛇、乌梢蛇、地龙之属，以搜风剔邪。

〔调护〕

1.抽搐时，切勿强行牵扯，以免扭伤筋骨。

2.侧卧，并用多层次纱布包裹的压舌板，放置上下齿之间，以免咬伤舌头。

3.随时吸出咽喉分泌物及痰涎，保持呼吸畅通，防止窒息。

4.密切观察、注意体温、呼吸、脉象、血压、瞳孔、面色等情况。

5.昏迷惊厥者，经常改换体位，每天用酒精摩擦受压部位，使之气血流通，防止褥疮。

6.抽搐停止后，患儿往往非常疲倦，应予休息，保持室内安静，避免刺激，使其正气得到恢复。

7.惊搐时禁食油腻厚味，应以素食流质为主，但应注意供给充足的营养。

〔应用例案〕

例一、高热急惊

杨某某，女，10岁。住院号：5681

1962年6月3日一诊：壮热不退，已有一周（39.5〜40℃），神志昏迷，狂妄不安，便结五天，矢气频转，手足掣搐，汗少溲赤。两脉数实，舌苔黄腻。是阳明经腑实热，拟通腑结，下实热。处方：

川朴3克 生枳实6克 西锦纹9克 元明粉6克（冲） 紫雪丹3克（化服）一剂

6月4日二诊：神志仍昏，大便未下，汗出较多，小便赤涩，脉象同前而舌绛苔燥。为实热逼留肠胃，势已化火化燥，改用白虎汤加味以透邪清热，生津润燥。处方：

生石膏60克（先入） 知母6克 生甘草3克 陈粳米30克（包） 鲜生地30克 花粉9克 鲜竹叶50片 藓菖蒲6克 另紫雪丹3克 化服，一剂。

6月5日三诊：药后下大量宿粪，热退神清，知饥索食，津津有汗，舌转滋润，脉象平静。然余热未清，防其死灰复燃，拟竹叶石膏汤2剂。药后热清神安，调理而愈。

按：本例的急惊昏迷掣搐，是因阳明腑实热所致，用大承气釜底抽薪，未见显效，大便不下。此时病邪化火化燥之势转甚，故改进白虎加味清透泄热，增液润燥。药后腑气得通，热势顿和，神识即清，惊搐就定。此亦吴鞠通氏增水行舟之变法也。（《幼科刍言•医案》）

例二、慢惊风

宋某，男，1岁半。1963年10月28日诊。

患儿素体较弱，泄泻十余日，间亦呕吐，食欲不振，曾服清热消积之中西药多剂，泄泻减轻，渐生抽掣，复用麝、脑之类散剂追风镇惊，不但抽掣未减，反而精神萎靡。

诊见：脉象微细欲绝，舌质淡，四肢懒动欠温，手足口眼频频抽掣，抽势无力，嗜卧露睛，目光滞钝，呼之不应，气息微弱，面色萎黄，涕泪俱无，肌肉松弛。

辨证：脾胃极虚，气阴两伤，土虚木贼，虚风内动。

治法：补气养阴，扶土抑木。

方药：红参6克 金石斛6克

浓煎频服，一剂之后，抽掣即止，脉息和缓，目光有神，复诊时以五味异功散加黄芪、白芍二剂。参苓白术散一盒以调理善后，未过旬日，饮食精神即恢复。

按：此例为吐泻之后，复用开伐之剂，脾胃之阳气与阴液均受损耗，呈气阴两虚有抽掣欲脱之势。故选人参补气固脱，金石斛养阴除惊，不寒不热，药少量大，力专功宏，故效卓而捷。正如《小儿则总论》云：“小儿脏腑清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈”。（《陕西中医》12，1985）

〔简便验方〕

（一）急惊风

1.蝉衣（去头足）3克、朱砂0.3克、薄荷叶2.4克，共研细末，分3次用开水送下。（《实用中医儿科学》陕西科学技术出版社1986年6月，下同）

2.僵蚕7个，全蝎3个、朱砂0.3克，共研细末，用母乳汁调服。

3.白头颈蚯蚓（韭菜地中的最好）7条、冰片1.5克，将蚯蚓捣烂，入冰片调和，贴于患儿囟门上约半小时，抽风即可缓解。

（二）慢惊风

胡椒1克、炮姜2克、丁香5粒、肉桂1克、灶心土90克，水煎，分3〜4次温服。亦可将前四味共研细末，用灶心土煮水送服。

（三）牙关紧闭

乌梅1个，去核外用擦牙关。

〔文献摘录〕

《幼科全书》：“惊风有二，有急有慢。急惊风为实为热，当用凉泻，慢惊风为虚为寒，当用温补……凡治急惊风，除伤饮食一证外，不可遽用下药……凡治慢惊风，不可妄用辛香之药，寒凉之剂，盖辛香能走窜元气，寒冷反伤脾胃故也。”

《幼科释谜•惊风》：“小儿之病，最重惟惊。惊必发搐，惊必窜睛，惊必牙紧，惊必面青，惊必鱼口，惊必弓形。心经热积，肝部风生，肝风心火，二脏交争，血乱气壅，痰涎与并，百脉凝滞，关窍不灵。或急或慢，随其所撄，急由阳盛，慢属阴凝，急缘实病，慢自虚成”。

《周慕新儿科临床经验选•惊厥》：“对于表症属风热者，常用僵蚕、荆芥穗、钩藤、蝉衣解表清热镇痉。对于热入血分，表仍不解者，用当归、白芍、生地、钩藤、秦艽、荆芥、桑枝、牛膝解表清热，柔肝定痉。对于里热重者，加羚羊角、竹沥氷，清热化痰镇惊，对有寒者，加桂枝、细辛温通散寒镇痉。对于痰热惊厥者，除汤剂外，他常加用至圣保元丹、太极丸、牛黄抱龙丸，琥珀抱龙丸或牛黄镇惊丸。处理惊厥正在发热的患儿，周慕新老医生一般先用痧药如通关散等取嚏，再刺十宣出血，口服救急散以定风，然后再辨证施治”。

痫证

痫证又称“羊痫风”，是小儿常见的一种发作性神志异常的疾病，临床以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作猪羊叫声，发过即苏，复如常人为主要特征。有反复发作倾向，苏醒后对发作情况不能记忆。本病多见于4〜5岁以上的儿童。其预后与发病轻重，及其持续时间的长短有一定的关系。若发作后，昏睡不醒，另继以另一次发作，如此持续，意识不恢复者，称为“痫证持续状态”，如不及时解除，往往预后不良。

〔病因病机〕

先天因素（胎中受惊、元阴不足），但滞心窍以及惊风之后，痰阻窍道是发病主要原因；外感风邪，内伤饮食，惊骇恐惧可成为诱发因素。痰阻气逆、瘀血滞窍为其主要病机，病位在心、肝、脾、肾。临床可分为惊痫、风痫、痰痫、瘀血痫四个证型。屡发病久不愈者，亦可引起气血耗散，肝肾亏损之虚证，由虚而病，因病致虚是造成经久难愈的原因。

本病相当于现代医学的"癫痫”。

本病可由先天因素及顽痰阻窍、血滞心窍、惊后成痫等因所致。

（一）先天因素 小儿痫证与遗传有关。胎中受惊或元阴不足，致胎内发育不良、气血逆乱。如《素问•奇病论》说：“人生而有病癫疾者，病名曰何？安所得之？歧伯曰，病名为胎病。此得之母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”《慎斋遗书》说："羊癲风系先天之元阴不足，以致肝邪克土伤心故也”。凡因惊而痫者，称为惊痫。

（二）顽痰阻窍 朱丹溪云：“痫属惊与痰”。痰之所生，常因小儿脾虚，内伤积滞，运化不健，水谷精微凝聚为痰，痰浊停膈，上逆阻塞窍道，绝其脏腑气机升降之道路，阴阳不相顺接，一时清阳蒙蔽，因而作痫。

（三）血滞心窍 由于难产手术或惊恐跌仆，脑部损伤，血络受损，瘀血停积，血滞心窍，窍道不通，以致神志昏乱，筋脉失养，时抽搐频作，发为痫证。因血阻窍道而成痫者，称为“瘀血痫”。

（四）惊后成痫 小儿会慢惊风，反复发作，未得根除，常导致风邪与痰浊内伏，进而阻塞心窍，横窜经络，续发为痫证。

以上各种病因，往往相互影响，其病理变化，多为风痰上涌，邪阻心窍，内乱神明，外闭经络，神志怫郁，故一时发作，因痰有聚散，风有动静，故作止无常。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.意识丧失是本病的特点之一，但应辨明轻重。轻者，持续时间短暂，抽搐轻微，或仅有眨眼点头、咀嚼动作，而无叫声或吐涎沫，但意识丧失为必有之证状；重者，意识丧失和抽搐时间较长，发作亦频繁。一般初起较轻，如反复发作，正气渐衰，痰结不化，愈发愈频而正气愈弱，证情亦逐渐加重。

2.发作时点头眨眼，意识丧失，身体颤动，则为风痰鼓动；如发时倒地，口角流涎，喉间痰涌，苔腻脉滑，则为痰蒙清窍；如发时吐舌急叫，惊惕不安，恐惧则为惊后成痫：发时头晕眩仆，皮肤枯燥色紫，舌见瘀斑，则为瘀阻成痈。

本病应与惊风相鉴别：两者均有昏迷抽搐。急惊，多有高热，热退后昏迷抽搐缓解，伴有感冒或胃肠道症状，昏厥很少复发，多见于1〜5岁婴幼儿。慢惊，往往由于大病久病之后，低热或无热，有轻度惊厥抽搐，不一定有意识丧失。而病反复发作，醒后如常人，不发热，多见于学龄期儿童。

（二）论治要点

痫证的治疗，宜分标本虚实。发作时一般以治标为主，可根据不同证情，选以豁痰清火，活瘀通窍，熄风定痫等法，一般不用补益之品，以防助邪生痰，加重病情。缓期则应注意固本培元，宜选健脾化痰、调补气血、养心益肾之法。有的也可标本同治。

（三）常见证治

1.惊痫：

证候：发作时吐舌惊叫急啼，面色发青，惊惕不安，如人将捕之状，脉象弦细而数，苔薄白，指纹青紫。

治法：镇惊安神。

方例：镇惊丸。

如胆虚惊悸不眠者，宜清胆泄热、安神祛痰，可用温胆汤。如惊痫日久，发作无常，惊悸不寐，脉象无力者，此心虚血少，宜服养心汤。若平时及愈后神疲乏力者，此正气虚弱，可用大补元煎，或紫河车丸。

2.风痫：

证候：发作前常有眩晕等先兆，旋即两眼发花、神昏跌仆，面色红赤，手指明显抽搐，屈伸如数物状，两目上视或斜视，牙关紧闭，舌苔白腻，脉弦猾，指纹青紫。

治法：熄风定痫。

方例：定痫丸。

若发作时四肢抽搐不已，舌苔黄腻，脉象弦滑而大者，为风阳炽盛，挟痰热上扰，用羚角钩藤汤以清肝熄风，化痰通络。

3：痰痫：

证候：发作时痰涎壅盛，喉间痰鸣，口角流涎，瞪目直视，神志模糊，面色萎黄，手足抽搐不甚明显，舌苔白腻，脉象弦滑。

治法：涤痰开窍。

方例：涤痰汤。

若痰火壅实，大便秘结，宜攻逐痰火，可用竹沥达痰丸。若脾虚生痰，痰随气逆，时作痫证者，宜健脾、燥湿、除痰，可用六君子汤，可加天麻、钩藤，以防风动再发。

4.瘀血痫：

证候：见于有外伤及产伤史的患儿，发作时头晕眩仆，神昏窍闭，四肢抽搐，形体消瘦，肌肤枯燥色紫，面色泛青，舌红少津，可见瘀斑，脉象细涩，指纹沉滞。

治法：活血化瘀，通窍定痫。

方例：通窍活血汤。

若抽搐较重者，加全蝎、地龙。血瘀较重者，加当归、三七、阿胶。频频发作不止者，酌加失笑散。“痫证持续状态”如不解除，可以引起高热、乃至死亡，应当及时抢救

（四）临证权变

各种痫证，若病久不愈，发作控制较长时间后，宜治其本。如见神怯食少，面色不华，形容憔悴，时时头晕，智力迟钝，腰膝痠软，脉软无力者，多属肝肾亏损，气血耗散，治拟滋补肝肾，养心益脾，可用大补元煎。久而不复，宜常服紫河车丸。若见面色无华，时作头晕，神疲乏力，食少运迟，大便溏薄，痰多气逆，舌苔淡白，脉象无力者，为脾虚痰盛，治拟健脾燥湿除痰，可用六君子汤。

〔调护〕

1.孕母要注意健康和营养，避免惊恐跌仆和情志抑郁，产期要保护胎儿不受损伤。

2.注意及时治疗婴幼儿期的发热抽风，避免惊风多发而致痫。

3.平时注意儿童身心徤康，减少忧思愁虑，避免惊恐和精神刺激。

4.患儿不要到水边，火边玩耍，不到公路上游玩，外出有成人相随，以防跌仆、致瘀或受惊。

5.发作时不要强行扳动，防止损伤，应使患儿侧卧，解开衣领，保持呼吸通畅，将纱布裹好的压舌板插入上下齿间，以防舌头咬伤。

〔应用例案〕

王某某，男，11岁，病历号，199884

患儿在8年前患癫痫至今未愈，现每年发作一至三次，多在晚间发作，发作时口吐痰沫，牙关紧闭，不省人事。近日发作较勤，抽搐时间较长，服苯安英纳或注射镇静药后方解，发作后感觉头痛睡眠不安，时有烦躁。曾在各医院治疗不效，故来门诊，诊为癫痫。为平素痰热内伏，复受惊恐，犹乃厥阴所致。

治法：清热化痰，镇惊定搐，活血熄风。

方例：

生侧柏10克 天竹黄6克 胆草6克 地龙6克 青（石䝉）石10克 橘红6克 磁石10克 红花3克 桃仁5克 钩藤5克 全蝎3克 焦山楂10克 化风锭一丸，日二次。

上方加减共进36剂，症状平稳，惟痰多，纳差，舌无苔，脉弦缓，再拟前法化裁：

钩藤5克 青（石䝉）石12克 法半夏5克 桃仁5克 红花6克 磁石10克 全蝎3克 地龙10克 化橘红6克 胆草6克 神曲10克 炒麦芽10克 化风锭一丸，每日二次。

上药又进16剂，合化风锭20丸后，三周来门诊诉服药后未再发作抽搐，继续治疗四个月后，用（石䝉）石滚痰丸和医痫无双丸交替服用，巩固疗效。一年后来门诊痫搐基本痊愈。

按：赵老治疗痫证，以逐痰、镇惊、清心安神、平肝定搐，通经活络为大法。痫证不论哪一类型，都有痰迷心包，心失所养的病机，所以凡属因惊挟热，炼液生痰，阻于心窍，即有突发昏仆搐搦之象，迨痰阻外泻，卫气苏回，则神清搐止，赵老在治疗各种类型的痫证时，都不能缺少豁痰、祛痰类药物，如半夏、竹沥、胆南星、天竹黄、杏仁等。此例以痰热为主，故除重用豁痰药物外，还配以通经活血的生侧柏、红花、桃仁镇静定搐；平肝熄风的胆草、钩藤、全蝎等，疗效较满意，（《赵心波儿科临床经验选编》）

〔简便验方〕

1.代白散：白胡椒、代赭石，配方比例为2:1，共为细末。每次服2〜4克，每日1〜2次，白萝卜汤或开水送服，

2.白金丸：明矾、郁金等共研细末炼蜜为丸，每重3〜6克，1日2次。

3.紫河车一个、辰砂3克、紫河车焙干与辰砂共研为细末，每次服2〜4克，每日1〜2次，白开水送服。本方更宜于体质虚弱的患儿，疗程1〜3个月。

4.蝉衣、白僵蚕、全蝎、蜈蚣各等分，共研细末，和匀，每次2克，每日2次，开水送下。

〔文献摘录〕

《活幼心书•痫证》：“胎痫者，因未产前，腹中被惊……成为七情所汩，致伤胎气，儿生百日有者是也”。

《幼幼集成•痫证》：“初病时误作惊治，轻于镇坠，以致蔽固其邪，不能外散，所以留连于膈膜之间，一遇风寒冷饮，引动其痰，倏然而起，堵塞脾之大络，绝其升降之隧，致阴阳不相顺接，故卒然而倒”。

《证治准绳•幼料•痫》：“痫，小儿之恶候也。……大概血滞心窍，邪气在心，积惊成痫。通行心经，调平血脉，顺气豁痰，乃其要也”。

《幼科刍言•癫痫的治疗经验》：“治痫之法，首先治痰，痰在上者吐之，痰在里者下之，以豁痰利窍，清心抑肝，先治其标，痰祛以后，再图其本。常用之药，以钩藤、天麻平肝熄风，胆星、竹节白附子、天竺黄、川贝母豁痰利窍，或痰得上越吐出，亦可用竹沥、保赤散、（石䝉）石滚痰丸等下其顽痰，而以龙齿、菖蒲入心镇痫。痰浊涤除，其痫日轻。有显者痫发即止，然后再以金箔镇心丹培补元气，养心安神，平肝息风，杜其复发”。

心悸

心悸是多种疾病引起的自感心中悸动不安的一种证候。临床以自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主，或脉见参伍不调为主要特征。临床上分为惊悸和怔忡两种，多见于能主诉自觉症状的较大儿童。本证由于心失所养，或痰饮内停、瘀血阻滞、心脉不畅所致。

西医学所称的“心肌炎”、“心包炎”及各种原因引起的“心律失常”、“心力衰竭”等，可参考本篇内容辨证施治。

〔病因病机〕

小儿心悸，多由心虚胆怯、心血亏虚、心气不足及肝肾阴虚、痰饮内停、血脉瘀阻等因所致。

（一）心虚胆怯 心主神志，为精神意志活动之中枢。胆性刚直，有决断功能，故心虚胆怯之小儿，一惊吓，即心神动摇，不能自主，惊悸不宁，渐次加剧，而发本证。

（二）心血亏虚 小儿或因禀赋不足、或因病后失调、或因脾胃虚弱，或因失血过多，而心血亏虚，致心失所养，发为心悸、怔忡。

（三）心气不足 心阳不足，一则使心失所养、心神失摄而为心悸；心阳不足，二则使气化失常，水液不得下行，停于心下，上逆亦可为悸；且心气不足，血行不畅，心脉受阻，亦可导致心悸。

（四）肝肾阴虚 肝肾精血亏虚则心血不足，心失所养则为心悸。又肝阴不足，则肝阳上亢，肝火内炽，上扰心神而致心悸。

（五）痰饮内停 痰饮内停而致本病者，历代医家十分重视。至于痰饮内停的原因，常见的是脾肾阳虚，气化不行，水液停聚而成饮，或火热内郁，煎熬津液而成痰。此外，心血不足，也可导致痰饮内停。如《证治汇补•惊悸怔忡》说：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。

（六）血脉瘀阻 心阳不振，不能鼓动血液运行，寒邪侵袭，寒性凝聚，故使血运不畅甚或瘀阻而引起心悸怔忡。

总之，小儿心悸，外因可由惊恐等精神因素引发，内因则责之于心之气血阴阳不足，瘀血、痰火等等。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.心悸，除因失血所致者属单纯虚证外，一般为虚实夹杂。本虚标实为常见证候，虚因心、肝、脾、肾不足，实为痰、饮、瘀内停。

2.惊悸和怔忡统称心悸，二者区别是：惊悸，常因外界刺激而发病，发作时心悸阵阵，甚或有厥脱之状，而发后除觉倦怠乏力外，可无特殊不适，病情较轻。怔忡，则无惊自悸，经常自觉惕惕，悸动不安，稍劳尤甚，多有脏腑气血阴阳亏虚之象，时有痰饮、瘀血夹杂，病情较重。

3.小儿一呼一吸脉来六至以上为数脉，脉来四至以下为迟脉。心悸脉来细数者，为心阳不足之征；脉来迟缓者，多由心肾阳虚所致；其脉参伍不调者常属气血两亏，阴阳俱损之候。

4.从伴随症状辨别，如伴心烦急躁，身热痰多，脉象弦滑而数者，则为痰浊内停，扰动心火之象；伴有失眠，脉象弦细而数，数而齐、舌质暗而尖红者，多为气血瘀阻之象；伴有失眠多梦、脉细数无力、又多为心血不足之征；伴有自汗、盗汗，手足心热，头晕腰痠腿软，脉细而数者，多为肝肾阴虚之候；伴有气短、畏寒喜暖，四肢发凉，脉来参伍不齐者，多为心肾阳虚。

（二）论治要点

本证病位在心，特点是虚实相兼，以虚为主，故补虚是治疗本病的基本原则。当视脏腑亏虚情况的不同，或则补益气血之不足，或则调理阴阳之盛衰，以求阴平阳秘。本病邪实，以痰饮内停及瘀血阻络最为常见，故化痰涤饮、活血化瘀为治疗本病的常用治则。又因患儿自感心中悸动不安，故常在补虚及祛邪的基础上，酌情配伍养心安神或重镇安神的方药。

（三）常见证治

1.心虚胆怯

证候：心悸，善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒，食少纳呆，恶闻响声，舌象正常，脉细略数或弦细。

治法：益气养心，镇惊安神。

方例：平补镇心丹。

心虚胆怯夹痰者，可选用十味温胆汤。此外，琥珀养心丹，宁志丸等，也具有益气养心，镇心安神的功效，亦可酌情选用。

2.心血不足：

证候：心悸，面色不华疲乏无力，头晕目眩，短气自汗，纳差口和，或失眠，舌质淡红，脉象细弱。

治法：补血养心，益气健脾。

方例：归脾汤。

若见心动悸，脉结代者，可用炙甘草汤。

3.肝肾阴虚：

证候：心悸失眠，五心烦热，晕眩耳鸣，急躁易怒，腰痛遗精，舌红而干，脉细数。

治法：补肝肾，养心神。

方例：一贯煎合酸枣仁汤。

若便秘者，可加栝蒌仁，且重用生地；阴虚潮热，手足心热者，可加地骨皮，白薇，阴虚火旺而见心烦、急躁易怒者，可加莲子芯、知母、黄柏。

本证用一贯煎合朱砂安神丸治疗，亦可收到较好的效果。

4.心肾阳虚：

证候：心悸倦怠，少气懒言，腰痛阴冷，畏寒肢凉，小便不利，舌质淡苔白腻，脉沉细迟或结代。

治法：偏于心阳虚者，宜温振心阳、益气定悸，偏于肾阳虚者，宜温补肾阳。

方例：偏于心阳虚者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤；偏于肾阳虚者，肾气丸。

如阳气暴脱者，宜温振欲亡之元阳，宜用四逆汤加减。兼见面赤，而有格阳于上者，可用通脉四逆汤祛阴通阳。

5.水饮内停：

证候：心悸，面色㿠白，短气，形寒肢冷，纳差神疲，甚则喘息浮肿，尿少，胸脘痞满，苔白滑，脉细弱或小弦。

治法：温阳行水。

方例：苓桂术甘汤。

如水饮上逆、口不渴，而见恶心呕吐者，可用小半夏加茯苓汤。若气欲上冲、而悸在脐下者，可用茯苓桂枝甘草大枣汤。若心悸而四肢厥冷、苔白不渴、头眩筋惕肉𥆧者，此为肾水凌心重证，当急用真武汤。

6.瘀血内阻：

证候：心悸，胸膺憋闷，疼痛阵作，面色不华，或带紫暗，舌质偏淡，或偏紫，或有瘀斑、脉细、涩、迟或结代。

治法：温通心阳，活血行瘀。

方例：血府逐瘀汤加三七粉、血竭、五灵脂、蒲黄。

如形寒肢冷者，加附子。

（四）临证权变

本病发生每与他脏有关。因之，不可单纯治心止悸，而应重视原发疾病的治疗，分清标本主次，重在治本。本病晚期，每易气血两亏，阴阳俱损，临床常见心肾两衰之证，则应以益气与温阳育阴兼用为大法，以防阳脱阴竭。

〔调护〕

1.注意寒暑变化，避免因感受风、寒、湿、热之邪而加剧或诱发本证。

2.重病患儿，应绝对卧床休息。轻病患儿每日可作适当活动。心悸初愈，不宜作剧烈运动。

3.饮食宜清淡而富于营养，忌肥甘厚味及辛辣之品。且不宜过量，以少吃多餐为宜。重证患儿应给予流质饮食。

4.治疗过程中应坚持服药，症状缓解后，当遵医嘱服药以巩固疗效。

〔应用例案〕

吴厚先治薛氏子，吐血止后，忽患心跳振衣或时惊恐。用：

熟地一两 山药五钱 女贞三钱 山萸三钱 枸杞三钱

服20余帖，本方加玄武胶为丸，症顿减，间药一日即跳动。偶一医用六君子加补心镇心之品，证情复增。吴曰：此心跳，乃虚里之动也。经曰，胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。凡患肾劳怯者，多见此证。肾属水而肺主气，气为水母，肾虚不纳，故宗气上泄，而肾水愈竭于下。欲纳气归元，惟补阴配阳为是耳。（《历代儿科医案集成》）

按：血以载气，血为气母，患儿因失血后而见心动应衣，显见为血不养心，气无所附，而“宗气泄”，故用熟地、山药、女贞、山萸、枸杞、峻补精血，补阴配阳。然纯补之品，最易滞脾，可加入运脾之品，以防虚不受补。

〔简便验方〕

1.丹参5克、甘草3克，水煎服，1日一剂，分3次温服。

2.益母草10克，甘草3克，水煎服，1日一剂，分3次温服。《实用中医儿科学》陕西科学技术出版社，1986年6月，下同）

3.生铁落10〜15克、灯芯草3克，水煎服，1日1剂，分3次温服。

4.磁石10〜15克、龙齿10〜15克，水煎服，1日1剂，分3次温服。

〔文献摘录〕

《济生方》，“夫惊悸者心虚胆怯之所致也。……且心者君主之官，神明出焉，胆者中正之官，决断出焉。心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所也。或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂致惊悸”。

眩晕

眩晕是目眩与头晕的总称。是多由内伤所致、可发于年长儿的病证。临床以患儿自感目眩（即眼花或眼前发黑，视物模糊）和头晕（即感觉自身或外界景物旋转，站立不稳）为主要特征。由于目眩与头晕每并见，故统称为“眩晕”。本证的发生多责之于肝，可由风、火、痰、虚等多种原因引起。

〔病因病机〕

引起小儿眩晕的原因很多，外感六淫、内伤饮食、七情皆可致病。

（一）六淫之邪，上扰清窍 风寒暑湿皆能导致眩晕，但以风邪为甚。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，易遭外邪侵袭，则风阳旋沸产生眩晕，所以，小儿外感眩晕临床较为常见。

（二）饮食失节，脾胃内伤 小儿饥饱失时，或过食肥甘，最易损伤脾胃。“脾为生痰之源，脾失健运则聚湿生痰，痰湿交阻，清阳不升，浊阳不降，发为眩晕。或痰饮内生，伏留阳经，遇火则动，随气上厥而眩晕。诚如朱丹溪所云：“无痰不作眩，痰因火动"。

（三）性情急暴，恼怒伤肝 小儿肝常有余，若恼怒伤肝，肝阳上亢则木旺风腾。化火伤阴，肝阴耗伤则风阳益亢，上扰清空而眩晕。

（四）禀赋不足，肾精亏损 小儿先天不足，肾虚髓减，髓海空虚，水不涵木，木摇风动，风扰清窍而眩晕。

（五）气血亏虚，脑失所养 李东垣曰：“血虚不能上荣于脑，则眩晕作矣"。小儿因吐衄便血，致气血两虚，生化无源，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养而为眩晕。

（六）跌扑外伤，血瘀闭窍 小儿年幼不慎，失于调护，亦可由于跌扑等击伤头部而引起眩晕。

〔辨证施治〕

（一）辨证要领

1.注意舌脉：眩晕病机复杂，但要之不过虚实两端。眩晕辨虚实，如气血虚者多见舌质淡嫩，脉细弱；肾精不足偏阳虚者多见舌嫩红少苔，脉弦细数；肾阳虚者，多见舌质胖嫩淡暗，脉沉细、尺弱；痰湿重者，多见舌苔厚滑或浊腻，脉滑；内有瘀血者，可见舌质紫黯或舌有瘀斑瘀点，唇黯、脉涩。

2.多属本虚标实之证：肝肾阴虚，气血不足，为病之本，痰、瘀、风、火，为病之标。痰、瘀、风、火，都各具特点，如风性主动，火性炎上，痰性粘滞，瘀性留著，都需加以辨识。

（二）论治要点

小儿眩晕，当分虚证实证，别外感、内伤，虚证当以滋肾养肝，益气补血，健脾和胃为主，至若肝阳上亢，化火生风者，则清之，镇之，潜之，降之。痰浊上逆则荡涤之，兼外感则表散之，兼气郁则疏理之，兼瘀血则活血祛瘀。故临床宜审察风、火、痰、瘀之多寡，适当佐以治标之品，待症状缓解之后，又当从本为治。

（三）常见证治

1.风热眩晕：

证候：头目弦晕、头痛鼻塞、发热恶风，口渴咳嗽，面目红赤，便干尿赤。舌苔薄黄，脉象浮数。

治法：清泄风热。

方例：桑菊饮加减。

热重者，加石膏、知母、黄芩。

2.风寒眩晕：

证候：头晕目眩，筋挛掣痛，发热恶寒，无汗口不渴，咳吐白痰，舌苔薄白，脉象浮紧。

治法：疏散风寒。

方例：神术散。

3.风湿眩晕：

证候：憎寒壮热，肢体酸楚，头重如裹，纳呆胸闷，身倦无力，苔粘腻，脉濡细。

治法：祛风胜湿。

方例：羌活胜湿汤。

湿重者，加苍术、厚朴、陈皮。夏季暑湿内胜者，加用藿香、佩兰、荷叶。

4.肾精不足：

证候：眩晕神疲，健忘痴呆，腰膝酸软，失眠多梦。偏于阳虚者，面色㿠白，四肢不温，大便稀溏，脉象沉细，苔白舌淡。偏于阴虚者，面色潮红，低热盗汗，五心烦热，口干作渴，大便干结，脉弦细，舌红少苔。

治法：偏阳虚者，温肾壮阳；偏阴虚者，补肾滋阴。

方例：偏阳虚者，右归丸；偏阴虚者，左归丸。二方均可加龙骨、牡蛎以潜镇浮阳。

若属肾精亏虚，髓海不足者，杞菊地黄丸加鹿角胶、龟板胶、紫河车等填精补肾之品。

5.气血亏虚：

证候：头晕眼花，动则加剧，面色苍白，唇甲无华，毛发不泽，神疲懒言，心悸少寐，纳呆便溏，舌淡少苔，脉细弱等。

治法：补益气血，健脾安神。

方例：人参养营汤。

若脾胃虚寒，兼见形寒，肢冷，便溏者，可加肉桂、干姜。

6.肝阳上亢：

证候：眩晕耳鸣，噁心欲呕，头闷脑胀，心烦易怒，喜静恶躁，兼见胸胁苦满，面红目赤，口苦咽干，少寐多梦，舌红苔黄，脉象弦数。

治法：平肝熄风，滋阴潜阳。

方例：天麻钩藤饮。

若偏于火盛，见头痛如刀劈，口苦，目赤，脉弦数者，可加龙胆草、夏枯草、丹皮。偏于风盛，见眩晕急剧，泛泛欲呕者，可加龙骨、牡蛎。

7.痰浊上扰：

证候：眩晕而头重如裹，甚者摇摇欲倒，耳鸣耳聋，不能坐起，不能视物，动则恶心呕吐。兼见头胀身重，胸闷不适，纳呆多寐，痰多心悸。舌苔白腻，脉濡滑而沉缓。

治法：健脾燥湿，祛痰熄风。

方例：半夏天麻白术汤。

如眩晕较重、呕吐频作者，加代赭石。脘闷不食者，加白蔻仁。

8.瘀血闭窍：

证候：头晕头痛，定着不移，入夜更剧，舌质紫暗，有瘀斑，脉象沉涩。

治法：去瘀通络，调气养血。

方例：通窍活血汤。

（四）临证权变

治疗眩晕，要考虑治疗原发病。如因跌仆外伤，吐衄失血而引起的眩晕，重在治疗失血；脾胃不健，中气虚弱的，重在治疗脾胃。原发病得愈，眩晕亦随之而愈。切忌脱离追求一方一药之疗效，如一见眩晕，便投以天麻，菊花之类，则鲜能中病？

〔调护〕

教育小儿学习时，尤其是功课繁重之时，要适当休息，起居有常，忌肥甘厚味之品。发病期间，注意静养。

〔应用例案〕

汪某某，女，8岁。病历号：91597

六年来时有眩晕发作，甚则恶心呕吐，两眼发花，头痛且晕，每日余发作一次，屡治不愈，听力尚好，精神饮食可，二便如常。两脉沉缓，舌无苔垢。为肝气上逆，阳明胃热所致。

治法：和肝清热，活血散风。

方药：

香白芷9克 藁本6克 生石决12克 知母6克 川芎6克 槟榔6克 菊花12克 生地12克 桃仁泥5克 杭芍6克 炙远志6克 银花10克

服药三剂，头眩止，余证悉无，舌质稍赤无苔，两脉弦细，仍以和肝清热之剂巩固之。（《赵心波儿科临床经验选编》）

按：头痛眩晕，两眼发花，甚则恶心呕吐，此乃肝阳有余，上扰清窍，内干胃腑之证。且头痛六年不愈，“久痛入络”，似有瘀血停滞之虞，故以和肝清热，活血散风为治。用生石决、菊花、知母、杭芍清肝火，白芷、藁本，银花泄胃热，生地、桃仁、川芎散瘀血。依法遣方，自然效如桴鼓。

〔简便验方〕

1.五日艾生用45克，黑豆30克，煲鸡蛋服食；或川芎10克，鸡蛋一个，煲水服食；或桑椹子45克，黑豆12克，水煎服。治血虚眩晕。

2.羊头一个（包括羊脑），黄芪15克，水煮服食；或胡桃肉三个，鲜荷蒂一枚捣烂，水煮服；或桑寄生30克，水煎服，治肾精不足眩晕。

3.生地30克、钩藤30克，益母草60克，小蓟30克，白茅根30克，夏枯草60克，山楂30克，红花9克，地龙30克，草决明30克，浓煎成160毫升，每次服30毫升。治瘀血眩晕。

4.生明矾、绿豆粉各等分研末，用饭和丸如梧桐子大。每日早晚各服五丸，常服。或明矾五粒（如米粒大），晨起空腹开水送下，治痰饮眩晕。

5.草决明30克，海带二尺，水煎服；或野菊花15克，钩藤6克，益母草15克，桑枝15克，苍耳草15克，水煎服。治肝阳眩晕。

〔文献摘录〕

《素问•玄机原病式》：“诸风掉眩皆属于肝木，风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，二阳相转，则为之旋复转”。

《证治准绳•幼科》：“眩运（晕）惊悸，风痰内作也。”

自汗与盗汗

自汗与盗汗是多种疾病引起的非正常出汗的病证。自汗，临床以不分寤寐、无故汗出为主要特征。盗汗，临床以睡中汗出、醒时汗止为主要特征。小儿腠理疏薄，在日常生活中，因气候闷热，或衣被过厚，或食姜椒辣物，或喂奶过急，或活动剧烈，或精神紧张都可引起汗出，如无其他疾苦，都属正常生理现象。小儿由于禀赋不足，或由疾病影响，或由病后失调，由服药发散不当，或由脾胃亏虚等因素，导致阴阳失衡，气血失和，营卫失调，表卫失固，则阴液从而外泄，遂成自汗或盗汗。此证多见于婴幼儿和学龄前儿童，亦可见于较大儿童。体质虚弱者多见。

本篇讨论的是以汗出为主诉的自汗，盗汗，至于某些疾病过程中出现的自汗、盗汗，除审证求因外，也可参考本篇内容辨证论治。但因温热病所致的汗出，阴阳离决危候之绝汗，肿胀历节之黄汗，以及红汗、战汗等，则不属本篇讨论范围。

〔病因病机〕

汗是人体五液之一，为心所主，由阳气蒸化津液，发泄于腠理而来。本证产生的原因，主要是阴阳偏胜，气血失调，心失所养，以及营卫不和，腠理疏薄。临床可分为表虚不固，营卫失调、脏腑积热、气阴两虚辨之。

（一）表虚不固 卫表之气，由脾精所化生，由肺气而敷布，为人身之藩篱。外御邪气，内守营阴。若因病邪所侵或病后失调，或先天不足，或发散太过等，致使卫阳不固，腠理开泄，均可导致津液外泄而时时汗出。

（二）营卫失调 营行脉中，以滋阴血；卫行脉外，以固阳气。小儿形气未充，营卫之气不足，肌肤疏薄，易受损伤，若四时杂感，或发散太过，卫阳受损，营阴内亏，均可导致营卫失和，腠理开合失司，卫气虚则不能外护而固密，营气虚则不能内守而敛藏，故汗液外泄。

（三）脏腑积热 小儿体禀纯阳，若恣食肥甘，或疾病影响，或调护不当，均可导致脏腑积热。最常见者为胃肠积热。六阳之脉皆上至于头，三阴之经至颈而还，故阳明积热多有头颈汗出。

（四）气阴两虚 营卫之行，在于气血所养。若因大病、久病，或病后失养，致可导致气血虚弱。元气虚则不能敛阴，血虚则心失所养，心液失藏，汗自外泄。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.辨自汗：自汗多属阳虚，但也有虚实表里之不同。汗出溱溱，多见于上半身，常伴畏风者，多属表气虚。汗出而冷，动则加甚者，多属里气虚。但临床表里气虚又常互见。汗出不透，伴有微恶风寒或兼胸痞不舒者，多属表受微邪。汗出蒸蒸，或遍身大汗，或头项、胸口、手足心汗多，兼见烦渴引饮或兼见腹胀腹痛、口中气臭者，多属里热薰蒸。

2.辨盗汗：盗汗多主阴虚，但又有虚火、实热之别。兼见潮热、肌肉消瘦、手足心热，舌红绛而干，脉细数者，多属阴虚。虽兼见潮热、手足心热，但多又兼口臭腹痛、大便或秘或泻，而臭秽异常，舌苔厚腻而黄，脉多沉滑而数者，多属实火。

3.辨局部出汗：半身出汗者，多属营卫失调、气血不和。头汗蒸蒸而出者，为胃中湿热薰蒸，头汗湿冷者，为阳气虚弱，但头汗出而无其它不适者乃清阳发越之象。心胸部位汗出，多主心气虚弱，或心血不足。手足心热而汗出，伴有全身盗汗潮热，兼舌红绛而干、脉象细数者，多属阴虚。手足心汗而肤冷者，多属阳虚。手足心濈然汗出，兼见肚腹热、口臭、大便秽臭者，多属胃有热滞。

本证应与生理性汗多、肺痨鉴别：

1.生理性汗多是指小儿入睡时常有微汗出，尤其是头额部位汗出较多，小儿别无所苦，睡眠饮食正常，精神活泼。俗称“蒸笼头”，这是因为小儿体禀钝阳，清阳发越所致，是属常态。

2.肺疲亦见盗汗，但常兼见虚弱、消瘦、潮热、咳嗽、咯血等。

（二）论治要点

本证表虚不固者，益气固表；营卫不和者；调和营卫；气阴虚弱者，益气养阴；脏腑积热者，清泄实热。不论何种治法，关键在于平调气血、阴阳之偏盛；分清表里、脏腑；辨别虚实、寒热，则不止汗而汗自止。若见汗止汗，纯用敛汗固涩之剂，则非徒无效，反而有害。要平调气血阴阳之偏盛、必须懂得津液与脏腑之间关系，方能探其本源，证治相合。

（三）常见证治

1.表虚不固：

证候：以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身，或以头部、肩背部明显，动则益甚。神倦无力，面色少华，肢端欠温，舌质淡红，或舌边齿印，苔薄白，脉象较弱。

治法：益气固表。

方例：玉屏风散合牡蛎散。

兼有表邪者，去牡蛎散。因于风寒者，加生姜、大枣，防风用量亦增。因于湿热者，加藿香、佩兰、滑石、甘草。不兼表邪，仅汗出过多者，去防风，牡蛎散用量加大，或迳用小麦煎汤。另可配合外治，即用龙骨、牡蛎粉外扑，盗汗过多者可在睡觉时扑之。

2.营卫不和：

证候：自汗为主，或遍身出汗，或半身汗出，汗出不透，微恶风寒，不发热或伴有低热，精神疲倦，胃纳不足，舌质淡红，苔薄白，脉缓。

治法：调和营卫。

方例：黄芪桂枝五物汤。

汗出不止者，加浮小麦，龙骨、牡蛎。精神倦怠，胃纳不振，面色少华者，加党参、黄芪、淮山药。胃阴不足、伴口渴、尿黄、虚烦不眠者，加石斛、芦根、五味子、柏子仁。

3.气阴虚弱：

证候：以盗汗为主，也常兼自汗，汗出较多；形瘦神萎，心烦少寐，口干，手足心热，或伴潮热，哭声无力，形体虚弱，口唇淡红，舌质淡，苔少，或见剥苔，脉细弱或细数。

治法：益气养阴。

方例：生脉散。

偏于阴津不足，虚热较甚者，可用西洋参或北沙参代人参，气虚偏甚，其汗出动则加剧、面色无华、神萎气弱之证较重者，加黄芪、白术、炙甘草、浮小麦。阴虚偏甚，潮热心烦、手足心热、睡卧不寐、盗汗骨蒸之证较重、舌质红绛少津者，合秦艽鳖甲散。阴虚火旺明显者，可用当归六黄汤。阴虚内热，火扰心神，出现心烦不寐、夜啼不宁、小便短赤者，加酸枣仁、莲子心，石菖蒲、导赤散。气血虚亏，心失所养，面色不华、唇舌爪甲淡而失荣、心悸怔忡、夜惊不宁、动则汗出更甚者，合归脾汤加龙骨、牡蛎、浮小麦。

4.脏腑积热：

证候：自汗盗汗，头额心胸汗多，面黄肌瘦，口臭纳呆，腹胀腹痛，或肚腹胀大，大便或秘或泻，臭秽异常，小便或黄或米泔，睡卧不宁，齘齿易惊，或夜间潮热，舌红，苔黄腻，脉滑有力。

治法：清热理脾，消积导滞。

方例：枳实导滞丸。

以肝胆湿热为主者，则用龙胆泻肝汤。积滞日久，损伤脾胃，虚实夹杂者，可用异功散合保和丸。

（四）临证权变

本证在小儿，病情复杂多变。常见有卫表不固，又兼外感新邪者；有表虚卫阳不固，又兼外感新邪者；有表虚卫阳不固，又兼里虚心肾阳亏者；或兼食积化热，或兼湿热薰蒸，治疗必须权衡轻重、急缓、随机应变。或消食导滞，或清利湿热，或先表后里，或表里同治，不可固守一方一药。其次，春夏阳气发泄，皮肤松弛，疏泄多汗；秋冬阳气收藏，皮肤致密，少汗多尿。江南气候多湿热，人体腠理多稀疏；北方气候多燥寒，人体腠理多致密。所有这些，甚至晴天雨天，饮食的种类，都会影响病人汗液的排泄，影响病情的变化，临证时，不可不知，治疗时，亦需作相应的改变。

〔调护〕

1.积极治疗各种原发疾病，注意病后调理。

2.注意饮食调节，合理喂养，避免辛辣、煎炒、炙煿食物，以免辛热助汗。避免甘厚肥腻，或饥饱无度，以免损伤脾胃，而致积滞伤脾，脾气受伤。

3.谨防风邪，拭汗勿用冷湿毛巾，以免受凉感冒。

4.多汗易致津耗气伤，应注意多饮开水，可适当加入食盐，注意饮食营养。

5.慎用或忌用辛散之药物食品。以防开泄腠理，汗漏不止。

〔应用例案〕

例一、谷某，男，八个月。患儿平素睡眠后常有少许盗汗，一周前患腹泻，已治愈。三天来突然大汗肢冷，曾经补液，口服阿托品，谷维素等无效。1975年4月12日来诊时，全身大汗淋滴，头发衣服，尽皆湿透，家属诉每隔2〜3小时即须更换衣服，寤寐皆然，小儿面色㿠白，四肢清冷，下颌颤抖，哭吵不安，舌淡，苔少，因哭吵无法切脉。细究病机，乃素体气虚，病后益甚，致卫阳不固，阴失屏障而然，至面白肢冷，系阳虚生外寒之象。处方：

桂枝4.5克 白芍4.5克 附子6克 生黄芪9克 生白术9克 党参9克 煅牡蛎30克 煅龙骨15克 磁石30克

服药两帖后汗减大半，下颌颤抖停止，三剂后汗敛、肢温、神静。

4月16日复诊时，小儿已嬉戏如常，舌苔薄白，中略剥，舌质不红，脉濡。此为阳气已复，阴液耗伤，故舌中苔小剥，并非附、桂温燥所致。若因附、桂温燥灼伤津液所致，则舌质应干红。遂予生脉散益气生津，佐茯苓、炙草、陈皮健脾调中和胃。方用：

党参9克 麦冬9克 五味子4.5克 茯苓9克 炙草3克 陈皮4.5克

4月30日来诉，药后诸症均除，眠食俱佳。

按：先用温阳益气固表，调和营卫之法，待汗敛、肢温后，又以益气生津之剂，证变药变，方药对证，故疗效显著。（《上海老中医经验选编•儿科部份•顾文华医案》）

例二、载治一位11岁男孩，患头颈汗出淋漓已有两年；久治无效，兼见怕热肤痒，咽痛而红，烦躁唇赤，睡时面赤，舌质淡红，脉细而数。先用凉膈散合当归六黄汤加减，其汗略减。二诊改拟凉膈合白虎汤，汗出即和，其热初退。旋见气阴受耗，故增太子参、麦冬以清养之，尤可怪者，其汗大减之时，热疮满头，足见郁热得外达之机。随后因势利导，再加桑叶、竹叶，清泄疏化，其证即平。

按：头为诸阳之会，胸膈郁热，蒸腾而上作汗，用清泄上中二焦之邪热的方法，使邪热清，汗出和。说明必须有实证，用是药，不可拘泥于一家之说，搬用某方某法，则延误病机。本案用非常之法，而取非常之效，即可说明之。（《幼科刍言•医案•头汗》）

〔简便验方〕

1.黄芪散：牡蛎粉、黄芪、生地各30克，共为细末，每服3〜6克。适用于盗汗。

2.牡蛎粉、五倍子粉等量，调匀，适量撒扑出汗部位。适用于汗出较多不止者。

3.浮小麦15克、凤凰衣10克、麻黄根15克，水煎服。用于表虚自汗。

4.五倍子粉适量，温水或醋调成糊状，外敷脐部。

5.五倍子、明矾，共研末，调敷脐中。

6.白矾20克，葛根20克，煎水洗手足，一日数次，治手足汗多。

〔文献摘录〕

《幼科类萃•诸汗门》：“夫汗者心之所藏，在内为血，发外者为汗。盖汗乃心之液，故人之气血平则宁，偏则病。经云：阴虚阳必湊，则发热而自汗，阳虚而阴必乘，则发厥而自汗，皆由阴阳偏胜而致也”。

《保婴撮要•盗汗》：“多因心肾不交。水火不能既济，肾虚则闭藏之令失守，故有是证。宜用六味丸、十全大补汤。血虚内热者，当归六黄汤。心经有热者，导赤散。肝经虚热者，六味地黄丸。血脱盗汗者，当归补血汤。肝胆风热者，柴胡清肝散。食积内热者，二陈枳实山栀。胃气虚热者，六君子汤及浮麦散。血气俱虚者，人参养荣汤”。

《张氏医通•汗》：“盗汗……盖平人脉虚弱微细，是卫气不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液。当卫气行阴，目瞑之时，血气无以固其表，腠理开则汗；醒则行阳之气复散于表，则汗止矣”。

《幼科条辨•汗证》：“若因血瘀脉络，影响气血运行和津液输布，亦可形成汗出。……方用血府逐瘀汤。王清任在《医林改错》中指出：竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，……用血府逐瘀汤，一两付而汗止”。

痴呆

痴呆，俗称“白痴”，临床以智能低下为主要特征。是智力障碍的一种疾病。轻则智力不足、反应迟钝、呆滞；重则智力缺陷、生活不能自理。本病多由先天大脑发育不全，或后天脑病后遗症所致。

〔病因病机〕

引起本病的病因，有先天、后天两个方面。

（一）禀赋不足，先天有亏，父母精血虚损，失于胎养。胎之始成，禀受父精母血化生，若早婚早育，或纵淫多欲，则精薄而血弱，阴阳二气俱为不足，可致精血亏损异变，心脑发育不全而痴呆。《奇效良方》云：“小儿所禀形质寿命长短者，全在乎精血，二者和而有妊，……聪明愚痴，皆以预定”。此外，近亲结婚，因血缘相近，亦能影响胚胎正常发育而致痴呆；在妊娠期间，误用药物，损伤胎元，使胚胎发育受到影响，亦可发生本病。

（二）痰阻瘀滞，后天受损，分娩难产、窒息，颅脑损伤出血，食物中毒，罹患温热疾病，或跌仆损伤，可因痰阻瘀滞引发本病，而病变过程中又可产生新的痰瘀，使病情进一步加重而沉痼难愈。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.痴呆的主要表现是智能低下，症状为愚笨，智力不足、反应迟钝，举止粗鲁，或智力完全缺乏，生活不能自理，饥饿不知，二便失觉等。

2.常伴有五迟、五软等发育迟缓的病证。

3.注意询问胎养情况及父母有无血缘关系，有无遗传性疾病。

4.追询既往病史。如是否患过“脑膜炎”等。

本病应与癫证、痈证相鉴别：

1.癫证：癫亦沉默愚痴、反应迟钝，与本病相类。其证“或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知”（《证治要诀•癫狂癎总论》），但不发病时并无愚痴，且小儿少见此病。

2.痫证：痫证亦有神志改变，其病“发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚则瘈疭抽掣，目上视，或口眼㖞斜，或可作六畜之声”（《证治要诀•癫狂癎总论》），痫为发作性疾病，且见证亦与痴呆有异，据此不难鉴别。

（二）论治要点

本病临床常见禀赋不足、肾虚髓空，瘀阻脑窍及痰蒙心神三种情况，前者多见于先天性痴呆，后两者多见于后天性痴呆，治疗先天性痴呆者，补肾以填髓，而㳽补先天不足；治疗后天性痴呆，则或化瘀，或豁痰，以开窍醒神，启迷去痴。本病终为沉痼顽疾，不易获效，切不可操之过急，想毕功于朝夕之间，服药外，尚可配合针灸等疗法。

（三）常见证治

1.肾虚髓空：

证候：愚笨，智力不足或完全缺乏，反应迟钝，举止粗鲁，甚则生活不能自理，饥饿不知，二便不晓，常兼有五迟、五软之证，呈愚型面容，脉多弱，舌淡红。

治法：补益脑肾，填精养髓。

方例：河车八味丸，先天痴呆，在脑肾亏虚的同时，亦可兼

有瘀血或痰阻，故方中可加入化瘀豁痰之品。

2.瘀阻脑窍：

证候：除智力低下外，常见形羸消瘦、舌暗、脉涩或正常，多有生育时小儿头脑外伤史，可兼见瘫痪、痫证等。

治法：通窍活血。

方例：通窍活血汤。方中麝香昂贵难得，可试用冰片或辛荑或白芷替代。

3.痰蒙心神：

证候：除智力低下外，多见肥胖多痰，舌苔多腻、脉滑或弦。

治法：豁痰醒神逐呆。

方例：逐呆仙丹。

（四）临证权变

本病顽固难愈，疗程很长，治疗过程中，如出现肢体震颤、抽风现象者，为肾水不能荣肝木而肝风内动，宜在滋肾阴的基础上佐入生紫贝齿、生石决明之类以平肝熄风；兼患外感者，先治外感，再治本病；若出现脾虚气弱而纳化失常者，又宜健脾益气，调其纳化，如六君子汤加鸡内金、麦芽、砂仁之类。

〔调护〕

1.加强智力训练，注意看护，防止跌仆损伤。

2.饮食宜于消化吸收，多吃蛋类、鲜鱼、动物脑髓、豆制品和新鲜蔬菜水果。

〔应用例案〕

高某某，女，6岁，1974年3月7日初诊。患儿出生后四天高热，并伴有黄疸。热退黄疸消失后，遗留下点头、摇头等症状。到半岁后出现抽搐，到一岁后抽搐虽然消失，但遗留点头、摇头、流口水、两手内翻而摆动，走路不平等症状。到三岁后又增加失语等症状，其症呈进行性，现已六岁，智力迟钝，对事物无反应。经脑系科检查，诊断为大脑发育不全。舌质红、脉象弦细。辨证：肝风未已，脑髓不充。治则镇肝益智。处方：

生紫贝齿62.5克 生紫石英62.5克 生石决明62.5克 珍珠母31克 旱莲草31克 合欢花15.6克 白蒺藜25克 女贞子25克 益智仁25克 蜗牛壳12.5克 天竺黄12.5克 胆南星12.5克 天麻18.8克 麝香1克 共研细末为蜜丸，每丸6克重。每日两次，每次1丸，长期服用。

经服上药年半，患儿智力有明显进步，已能说简单说话，对事物有反应，并可提出问题或进行反问。点头、摇头、手摆动等症状已基本控制。其它症状也有好转（《何世英儿科医案》，宁夏人民出版社，1979年9月）

按：脑为髓海，由肾精所化，小儿先天不足或后天肝肾受损，均可导致大脑发育不全智力低下而为痴呆。又因肝肾同源，肾不足者，肝必虚，肾虚则肝木失荣而为内风，证见痉挛拘急抽搐等，故案中用旱莲草、女贞子、益智仁、合欢花、白蒺藜等益肾健脑以治本，珍珠母、紫贝齿、紫石英、石决明以平肝，天竺黄，胆南星等化痰通络，麝香开窍以治标。标本兼治而收卓效。临床亦可加入菖蒲、远志、茯神等药。

〔简便验方〕

1.清脑益智合剂，鹿角粉20克（冲），熟地20克，生龙骨30克，炙龟版15克，石菖蒲9克，远志3克，枸杞9克，益智6克，丹参15克，砂仁4.5克捣拌。每日一剂，水煎服，连服两个月为一疗程，12岁以下小儿减半，6岁以下小儿减3分之2，试用于痴呆轻证。（《中西医结合杂志》2（1）：22，1982）

2.红参5〜10克，黄牛脑髓一具，蒸熟吃，放少许食盐、葱姜。适用于脑外伤后痴呆轻证。

〔文献摘录〕

《素问•脉要精微论》：“头者精明之府”。

《素问•阴阳应象大论》：“肾生骨髓”。

《灵枢•海论》：“脑为髓之海”。

《诸病源候论•惛塞候》：“人有禀性阴阳不和而心神惛塞，亦有因病而精采闇钝，皆由阴阳之气不足，致神识不分明”。

《小儿卫生总微方论•语迟》：“心气怯者，则性痴而语迟”。

淋证

淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛（即尿频、尿急、尿痛）小腹拘急，痛引脐中为主要特征。临床可分为虚、实两类及热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种。

现代医学的泌尿系统炎症、结石等病均可参照本篇辨证论治。

〔病因病机〕

本病多因膀胱湿热、肝郁气滞、肾气亏虚所致。

（一）膀胱湿热 小儿常因外阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱；或小肠邪热，或心经火热炽盛，或下肢感受丹毒，壅遏脉络，波及膀胱；或多食肥甘煎炸之品，积湿生热，湿热流入膀胱，因之引起膀胱气化不利，遂发为淋证。若湿热毒邪客于膀胱，小便灼热刺痛，则为“热淋”。若膀胱热盛，热伤阴络，迫血妄行，血随尿出，则为血淋”。若湿热久蕴，煎熬水液，尿液凝结，聚成砂石，则为“石淋”。若湿热稽留，阻滞络脉，脂液不循常道，渗于膀胱，与尿液相混，则为“膏淋”。

（二）肝气郁结 小儿每因惊恐影响肝气之疏泄，气郁而化火，热移下焦，使膀胱气化不利，则发为“气淋”，是为实证。如病久而致肝木侮脾，脾气失健，使输布精微之力减弱，上使肺气不足而令气化不及膀胱，脾气衰则中气虚而温运不行于下，则发为“气淋”，是为虚证。

（三）肾气亏虚 小儿脏腑娇嫩，肾气常虚。肾与膀胱相表里，肾虚不约膀胱，则发为“劳淋”。肾虚不摄脂液，则发为“膏淋”。肾阳亏虚阳虚火旺，迫血妄行者，则为“血淋”。

所以，淋证的病因以湿热为主，病位在肾与膀胱。病初多邪实之证，久病则由实转虚，如邪气未尽，正气已虚，则表现为虚实夹杂之证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.小便频急，淋沥涩痛，小腹拘急，痛引腰腹，为诸淋之基本特征，是诊断淋证的主要依据。

2.有无尿痛是鉴别虚实的重要指征。尿痛者为实，不痛者为虚。而尿痛的轻重程度往往与湿热邪气的盛衰相关，尿痛甚者湿热邪气亦甚，随着湿热邪气被清除，尿痛也减轻或消失，这在热淋、血淋尤为明显。

3.小便混浊黄赤多为湿热邪盛，溺液清白多为邪退或正虚。

4.各种淋证的临床特点是：血淋尿血而痛。气淋脘腹满闷胀痛，小便涩滞，尿后余沥不尽。石淋小便窘急不能卒出，尿道刺痛，痛引少腹，尿出砂石而痛止。膏淋小便涩痛，尿如脂膏或米泔水。劳淋遇劳倦加重或诱发，小便涩痛不显著，余沥不尽，腰痛缠绵，痛坠及尻。

本病之血淋应与尿血鉴别：血淋和尿血都以小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血为共有特征，其鉴别点是尿痛的有无。《丹溪心法•淋》指出：“痛者为血淋，不痛者为尿血”，血淋多为实证，尿血多为虚证。

（二）论治要点

实者清利除邪，虚者补肾扶正，是治疗淋证的基本原则。膀胱湿热者，清热除湿；血热妄行者，凉血止血；气滞血瘀者，理气化瘀；砂石结聚者，涤除砂石；正气不足者，或滋肾，或补中，或益气养阴。

（三）常见证治

1.热淋：

证候：小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，或伴有腰痛拒按；或见寒热口苦，恶心呕吐；或并见大便秘结。苔黄腻，脉濡数。

治法：通淋除湿，清热解毒。

方例：八正散。

若腹胀便秘甚者，加枳实，并加重大黄用量；若小腹坠胀者，加川楝子、乌药。素体阴虚，舌上少苔，脉细数者，用猪苓汤育阴，血虚舌淡脉细，面色萎黄少华者，用五淋散。以上二方均可加银花藤、车前草、紫花地丁。

2.血淋：

主候：尿色红赤，或夹紫暗血块，溲频短急，灼热痛剧，滞涩不利，甚则尿道满急疼痛，牵引脐腹。舌尖红，苔薄黄，脉数有力；或尿色淡红，尿痛滞涩不著，腰膝痠软，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

治法：实则清热通淋，凉血止血；虚则滋补肾阳，清热止血。

方例：实证，小蓟饮子。虚证，六味地黄丸加龟版、阿胶、

女贞子、旱莲草。

若病热较重者，加黄芩，白茅根；有瘀血征象者，加三七、琥珀粉、川牛膝等。体虚者，宜四物汤加桃仁、牛膝、通草、红花、丹皮等。

虚证若肝郁胁痛腹胀者，加白芍、柴胡。阴虚湿热未尽者，用阿胶散。

3.气淋：

证候：实证，小便滞涩，淋沥不畅，余沥难尽，脐腹满闷，甚则胀痛难忍，脉沉弦，苔薄白。虚证，尿频溲清，滞涩不甚，余沥难尽，小腹坠胀，空痛喜按，不耐劳累，面色㿠白，少气懒言。舌质淡，脉虚无力。

治法：实证，宜理气和血，通淋利尿。虚证，宜补中健脾，益气升陷。

方例：实证沉香散。虚证，补中益气汤。

实证，若小腹胀满难涩，气滞较剧者，加木香、青皮、乌药，开郁破气；有刺痛感等瘀血证象者，加川牛膝、红花、赤芍。

虚证，若兼血虚肾弱者，用八珍汤加淮牛膝、枸杞、杜仲。

4.石淋：

证候：实证，尿中时夹砂石，小便滞涩不畅；或尿不能卒出，窘迫难忍，痛引少腹；或尿时中断；或腰痛如绞，牵引少腹，连及外阴，尿中带血。苔薄白或黄，脉弦或数；虚证，或虚实夹杂证，可伴见少腹空痛，少气无力，或手足心热，或腰痠隐痛，或舌红少苔，或脉细而弱。

治法：实证，涤除砂石，通淋利尿。虚证，益肾消石，攻补兼施。

方例：实证，石苇散加金钱草、鸡内金、海金砂。虚证，治石淋方加金钱草、海金砂、车前草、滑石。

5.膏淋：

证候：实证，可见小便混浊不清，呈乳糜色，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹凝块，或混血液，尿时不畅，灼热疼痛。舌质红，苔黄腻。虚证，可见反复发作，淋出如脂，涩痛不著，形体消瘦，腰膝痠软，头昏无力。舌淡苔腻，脉细数无力。

治法：实证，清热除湿，分清泌浊，清心通络；虚证，补肾固涩。

方例：实证，萆薢分清饮。虚证，六味地黄丸合金锁固精丸。

实证，若小便黄热而痛甚者，加龙胆草、木通，栀子；腹胀尿涩不畅者，加乌药、益智仁，小便带血者，加大蓟、小蓟、藕节、白茅根。

6.劳淋：

证候：病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发，尿液赤涩不甚，溺痛不著，淋沥不已，余沥难尽，不耐劳累。苔薄，脉细。

治法：温阳益肾。

方例：金匮肾气丸。

如小腹坠胀，大便时小便淋漓而出，脉沉弦或微弱者，属气虚下陷，用补中益气汤。

（四）临证权变

淋证之治疗，前人有忌汗、忌补之谈。但是，若淋家新感外邪，证见恶寒发热，鼻塞、流涕、咽痛，咳嗽等肺卫表证者，解表治标势在必行。唯需审其有无正气不足之象，若有气虚、阴虚、血虚等表现者，又当酌情参以补益之品，扶正祛邪并用，使邪去而正不伤。至于淋证忌补之说，及是指实证而言，补则犯实实之戒。诸凡肾虚脾弱，气阴两虚者，决非禁补。故徐灵胎在《临证指南医案•淋浊》评语中说：“治淋之法，有通有塞，要当分别”。

〔调护〕

1.消除各种外邪入侵和湿热内生的因素，如忍尿，过食肥甘，外阴不洁，湿热丹毒等。积极治疗消渴、痨瘵等肾虚疾患，避免不必要的导尿等。加强儿童清洁卫生的教育。

2.淋证应多喝开水，饮食宜清淡，忌食辛辣香燥之品。

〔应用例案〕

吴某，女，6岁。1968年1月24日初诊：一周来，患儿尿短赤，尿频、尿痛，不发热，纳呆，精神不振，大便偏燥，舌质浅红，苔白腻微黄，脉滑数，查尿常规，蛋白，（-），红细胞0〜2，白细胞10〜15。

辨证：膀胱湿热。

治则：清热通淋。

处方：

车前子9克 滑石18克 瞿麦9克 扁蓄9克 冬葵子9克 甘草梢4克 琥珀末1.6克（冲服） 水煎三剂。

1月26日复诊：尿色不赤，尿次减少，尿痛消失，一般情况见好，脉滑缓，尿常规（-），前方再进二剂以巩固疗效。（《何世英儿科医案》）

按：尿频、尿赤，尿痛，舌红苔腻而黄，脉滑数，此乃膀胱湿热无疑，法当清热通淋，车前子、滑石、瞿麦、萹蓄、冬葵子、甘草梢、琥珀末，均为清热利尿之品，紧扣病机，立法确切，选药精当。

〔简便验方〕

1.海金砂草，地锦草、薏苡仁、车前草、萹蓄、白茅根，白花蛇舌草、榆白皮、栀子，任选一、二种，每种15〜30克，水煎服，一日一剂。治疗热淋。

2.赤芍、槟榔各7克，鸡肠草，石苇各7克，淡豆豉10克，水煎服，日三次，治气淋。

3.醋炙鳖甲，牛角烧灰，鱼脑石，鸡内金，菝葜，任用一种，研末，每次3克，日三次；或金钱草30克，车前草30克，葵花子30克，胡桃肉十枚，任选一种，水煎服，日三次，治石淋。

4.荠菜花，芹菜根，水蜈蚣，向日葵茎（取中心粳子），玉米须，任选2种，每日用30克，水煎服，日三次；或鲜葎草一捤捣汁，加醋过量，日三次。治膏淋。

5.菟丝子10克，水煎服，日三次，治劳淋。

〔文献摘录〕

《丹溪心法•淋》：“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛，……执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热。其于调平心火，又三者之纲领焉。心清则小便利，心平则血不妄行”。

《医学入门•五淋》：“治膏淋、石淋，郁金，琥珀开郁，青皮、木香行气，蒲黄、牛膝破血，黄柏、生地滋阴”。

癃闭

癃闭是以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主要特征（即“尿少，尿难，尿闭”）。小便不利，点滴而短少，病势较缓者，称为“癃”；小便闭塞，点滴不通，病势较急者，称为“闭”。其病位在膀胱，但与三焦气化有关而又责之于肺、脾、肾三脏。多因湿热、气结、瘀血阻碍气化，或中阳不足、肾阴、肾阳亏虚致气化不行所致。

现代医学的各种原因引起的尿潴留及无尿症，可参考本篇辨证论治。

〔病因病机〕

本病多由湿热蕴结、肺热气壅，心火炽盛、肝郁气滞、脾肾虚衰、膀胱阻塞等因所致。

（一）湿热蕴结 中焦湿热不解，下注膀胱；或肾热移于膀胱，膀胱湿热阻滞，导致气化不利，小便不通，而成癃闭。

（二）肺热气壅 热壅于肺，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱，以致上、下焦均为热气闭阻，而成癃闭。

（三）心火炽盛 小儿心火容易亢盛，若心经有热，心火上炎，不能降济，肾水亦不能上升，心火移热于小肠，邪热壅塞下焦而小便不利。

（四）肝郁气滞 小儿可因惊吓等情志因素引起的肝郁气结，疏泄失职，从而影响三焦水液运行及气化功能，致使水道的通调受阻而癃闭。且因肝经绕阴器、抵少腹，故经气阻滞影响膀胱气化，亦可产生癃闭。

（五）脾肾虚衰 久病体弱，劳倦伤阳，则脾肾不足，“无阳则阴无以生”，以致膀胱气化无权，气虚则水停，小便闭塞不通。或因下焦积热，日久不愈，导致肾阳不足，“无阴则阳无以化”，阴津不足，亦能导致癃闭。

（六）膀胱阻塞 多因跌扑外伤，损及经络，致气血瘀阻，亦可成癃闭。

所以，本病的病位在膀胱，与三焦、肺、脾、肾关系密切。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾土虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水；肾阴不足，阴不化阳，均可引起膀胱气化失常，而形成癃闭。一般来说，湿热蕴结，肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞多属实证；而脾气不升，肾元亏虚多属虚证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.如小便短赤灼热、苔黄、舌红、脉数者，属热；如口渴欲饮，咽干、气促者，为热壅于肺；如口渴不欲饮，小腹胀满者，为热结膀胱；如尿线变细，或时而通畅，时而不通，为尿路阻塞；如小便不利兼有少腹重胀，肛门下坠者，为中气不足。

2.实证多发病急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数；虚证多发病缓慢，面色不华或㿠白，小便排出无力，精神疲乏，气短，语声低细，舌质淡，脉沉细弱。

3.初起病“癃”，后来转成“闭”者，为病势由轻转重；初起病“闭”，后转成“癃”者，为病势由重转轻。癃闭如见有小腹胀满疼痛，胸闷，气喘、呕吐等证，则病情较重；如见烦躁、抽搐等证，则病情危笃。

（二）论治要点

1.小儿癃闭的治疗，应根据“六腑以通为用”的原则，着重于通利。

2.若见急迫不通，下腹胀满难忍者，内服药物缓不济急，则可采用针灸、按摩、敷贴、探吐以及导尿等法，以解燃眉之急。

3.实证宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道；虚证宜补脾肾、助气化。

（三）常见证治

1.湿热蕴结：

证候：小便点滴不通，或数量极少而短赤、灼热，或小便涓滴难涩，小腹胀满，口苦口粘，但口渴不欲饮水，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉沉数。

治法：清热利湿，通利小便。

方例：八正散加减。

若湿热壅结，三焦郁闭甚者，宜用黄连温胆汤加车前子、白茅根、木通。

2.肺热气壅：

证候：小便不畅，或点滴不通，咽干，烦渴欲饮、或有咳嗽、呼吸气促，舌苔薄黄，脉数。

治法：清肺热，利水道。

方例：清肺饮加减。

若兼见鼻塞、头痛、咳嗽、脉浮者，可加薄荷、杏仁、桔梗。

3.心火炽盛：

证候：小腹急迫，小便频胀不行，点滴不能出，兼见舌红面赤，或口糜舌疮，心烦意躁，口渴数饮，饮后愈急。

治法：泻心火、利小便。

方例：导赤散。

热甚者，可加黄连、栀子、滑石。

4.肝郁气滞：

证候：小便不通，或通而不畅，胁腹胀满，或多烦善怒，年长儿可见情志抑郁。舌红、苔薄或薄黄，脉弦。

治法：疏利气机，通利小便。

方例：沉香散合六磨汤。

若气郁化火，可加龙胆草、山栀。

5.脾肾两虚：

证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，面色㿠白，神衰气弱，怯冷而腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细，或兼见咽干心烦，手足心热，舌质光红，脉细数。

治法：偏阳虚者，温阳益气，补肾利尿；偏于阴虚者，滋补肾阴。

方例：阳虚用济生肾气丸；阴虚用六味地黄丸。

若肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，小便量少，甚至无尿，呕吐，烦躁，神昏者，宜用《千金》温脾汤合吴茱萸汤。若阴虚阳不化气，可用滋肾通关丸。若阴虚而下焦有热，可加知母、黄柏。

6.膀胱阻塞

证候：小便滴滴不爽，或阻塞不通，小便时有堆塞疼痛感，少腹胀满而痛，舌质如常，或偏紫暗，脉涩。

治法：行瘀散结，通利水道。

方例：代抵当丸。

若久病气血两虚，面色不华者，加黄芪、丹参、归身。若小便一时不通、胀闷难忍者，可加麝香少许吞服；若尿路有结石，可加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、萹蓄，若见尿血，可吞服三七，琥珀粉。

（四）临证权变

小儿癃闭，可致湿浊尿毒内攻，此时应详辨以正虚为主，属于脾肾两亏，气阴耗伤者，宜健脾补肾，益气保津。方用制附子3克，肉桂1克，生黄芪、黄精各10克，人参、茯苓、白术各6克，生苡仁10克，车前子10克，白茅根20克，川牛膝、泽泻、猪苓、丹参各6克，川芎4.5克。以此为基本方加减。以邪实为主者，可根据血瘀阻络、热邪炽盛及湿热内蕴等不同情况，分别选用活血化瘀、清热解毒及清热利湿的药物。

〔调护〕

1.注意消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿、过食肥甘及煎炸之品。

2.积极治疗水肿、淋证等疾患。

〔应用例案〕

少司农王老先生孙女，年十三岁，因小便不通甚危而延余治，时当初夏也。细问其故，二三岁，乳母恐其尿床，切切醒戒，由是梦寐之中，以出小便为紧务，刻刻在心，数年以来，日中七八次，夜中七八次，习以为常，渐有似淋非淋之象，年来益甚。伊外祖颇知医道，以导赤利水之药投之，初服稍应，久则反剧，点滴不通，故延余治。诊其脉，六脉洪数，久按无神，乃知梦寐惊恃，勉强小便，心肾久虚，又加常服利水之药，真阴益槁，五脏即涸，津液何生？虽有气化之致，徒增胀闷之端，余以八味汤加麦冬、五味子，取秋气降白露生之意也。每剂熟地重用二两，连进二剂，使重浊以滋五内之滋腴，为小便之张本。再进其渣以探吐之，取其上窍既开，下窍自通，果连便数次而愈。不意失于调理，一月之后，正当盛暑，而其症复发，伊外祖悉以前进地黄汤二剂服之，其渣亦令探吐，岂期药后不惟不效，初止少腹胀闷欲绝，一吐之后，连胸膈闷难堪矣，余曰：前者时当初暑，气伤未甚，况暴病未久，神气未衰，故所患者止五脏滋腴不足，即以补五脏滋腴之药济之足矣。今时当盛夏，气伤已甚，况日夜胀闷不堪，睡卧饮食俱废，汗多心跳精力甚疲，虽有滋水良药，苦无中气运行，岂能济乎？但六脉洪大而空，中枯极矣。二剂浊补滋腴之本断不可少，然必继助中气以流动，则中焦气得升降，前药始能运行。乃令连服加减八味丸二剂，果上下胀闷益甚，乃以人参一两，附子三钱，浓煎一盅混和服之。少倾，自胸以至小腹，辘辘有声，小便连行数次而愈。信乎药不执方也。（《冯氏锦嚢秘录》）

按：本例患者之病癃闭，属于心肾久虚，真阴不足。补肾滋阴，自当速效。再病之后，酷暑伤气，中阳不足，升降失调，难免药不中病。临床上，病情繁杂，久治不应者，求助于中气，缓缓图之，每能收效。

〔简便验方〕

1.倒换散：生大黄8克，荆介穗8克，晒干后（不宜火焙，否则效力减弱）共研末，分二次服，每隔四小时用温开水调服一次，一日二次。

2.一味瓜蒌汤坐浴：瓜蒌30〜60克，煎汤坐浴约20分钟左右。用药时有出汗及轻度头晕，余无不良反应。

3.独头蒜一个，栀子三枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。

4.用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探讨，也有用皂角末0.3〜0.6克，吹鼻取嚏，均可。

〔文献摘录〕

《谢映庐医案•癃闭门》：“小便之通与不通，全在气之化与不化，然而，气化二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍吸而下窍之气不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾俞，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水以制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土制水而化之”。

《幼科类萃•小便诸症门》：“曾氏曰：婴儿小便闭而不通者，有阴阳二证。阴闭者，为冷湿乘虚入里，因而不通，名曰阴闭……阳闭者，因暴热所迫，涩而不通，名曰阳闭。又有癃闭与淋不同，《内经•宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃”。盖癃乃内脏气虚受热壅滞，宣化不行，非涩非痛，但闭不通，腹胀紧满”。

《证治汇补•癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者，有脾虚气弱，通调失宜者。……一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化；虚寒者，非温补则阴无以生；吐闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行。脾虚气陷者，升提中气，下焦阳虚者，温补命门”。

便秘

便秘又名“便闭”，是排便时间延长，或排便困难的病证。临床以大便秘结不通为主要特征。本证为儿科临床所常见，有时单独出现，有时续发于其他疾病过程中。

小儿便秘，多因燥热内结，乳食积滞，气血两虚所致。

现代医学所称的“习惯性便秘"、“肠蠕动减弱”所致便秘，“肛裂痔疮直肠炎”等肛门直肠疾患引起的便秘以及药物引起的便秘等，均可参考本篇内容辨证论治。高热患儿兼见便秘，除按热性病辨证治疔外，亦可参考本篇内容处理。

〔病因病机〕

本证多因燥热内结及肝气郁结、乳食积滞、气血两虚所致。

（一）燥热内结 多因素体阳盛、或过食辛辣香燥之品，而致肠胃积热；或过用辛温香燥药物，而致伤津耗液；或热病之后，余热留恋，燥热内结肠道，津液不足，失于输布，肠道干涩，传导失常，形成热秘。

（二）肝气郁结 忧愁思虑，或久坐少动，或手术后肠道粘连，或跌打损伤损及肠胃，或虫积肠道，或肺气不降滞，导致大肠气机郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停而形成气秘。

（三）乳食积滞 多因喂养不当，乳食不节，或过食肥甘生冷和难以消化之物，伤害肠胃，以致运化失常，停滞中焦，久而成积，积久化热，积热蕴结肠道而致便结。

（四）气血两虚 多因禀赋不足或后天失调，或吐衄便血，或壮热大汗，或妄施攻下，使津液耗竭，均致身体虚弱，气血两衰。气虚则大肠传导无力，血虚则津液不能滋润大肠而致便秘。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.平素喜食辛辣厚味，煎炒油炸者，多致胃肠积热而成热秘；因跌仆、手术或有痰湿虫积，多致气机郁滞而成气秘；若病后妄施攻下、吐衄便血、或壮热大汗，其便秘多为气血阴津亏损所致。

2.大便坚硬者，多为热秘或阴血虚秘；大便不干不硬者，多属气虚秘。

（二）论治要点

本证的治疗当本于六腑“传化物而不藏”，“以通为用”之旨，以开闭通下为治。但临床上尚须根据病因和兼证之不同，分别应用清热通下、行气通下，消导通下，养血通下，益气通下等法。

下法应用，尚须注意病之标本缓急，如形实、气实、脉实又能食者，当下则下，但须中病即止。虚证虽有可下之证，亦宜缓图，以免攻伐太过，损伤正气。

（三）常见证治

1.燥热便秘：

证候：大便干结，排出困难，甚至便秘不通，腹胀，或兼呕吐，或兼口臭唇疮，面赤身热，小便短黄，舌苔黄燥，脉象滑实，指纹紫滞。

治法：清热润肠通便。

方例：麻子仁丸。

若口干舌燥津液伤耗甚者，可与增液汤合用。若痞满燥实坚俱备者，再加芒硝。腹胀痛者，加广木香、槟榔。

2.气滞便秘：

证候：胸胁痞满，噫气频频，胃纳减少，欲便不便，甚则腹胀疼痛，舌质红，苔白或腻，脉弦纹滞。

治法：理气导滞通便。

方例：六磨汤。

大便已通去大黄。胸痞甚者，加桔梗、瓜蒌、香附。噫气不除者，加旋复花、降香、苏子或苏梗。若气郁化火，证见口苦咽干者，加黄芩、花粉。

3.食积便秘

证候：大便秘结，脘腹胀痛，不思乳食，手足心热，小便黄少，舌苔黄腻，脉象沉实或指纹紫滞。

治法：消积导滞，清热化湿。

方例：枳实导滞丸。

4.血虚便秘：

证候：面唇爪甲㿠白无华，自觉目眩心悸，大便干燥，努挣难下，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉象细弱，指纹色淡。

治法：养血润燥通便。

方例：增液承气汤合四物汤。

可加淡苁蓉、火麻仁等润下之品，心悸者，加枣仁、柏子仁。若血虚有热，兼见口干心烦、舌苔剥蚀、脉细数者，加玄参、麦冬、丹参。兼气虚者，加参芪以益气养血。

5.气虚便秘：

证候：大便或不干硬，虽有便意而临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出，短气，便后疲乏，面白神疲，肢倦懒言，舌淡嫩，苔白，脉弱。

治法：益气润肠通便。

方例：黄芪汤。

若气虚下陷脱肛者，加人参、升麻、柴胡、桔梗。肺虚久咳短气者，合生脉散。若服上方不效者，宜兼补肾，可用大补元煎加味。

（四）临证权变

便秘日久，肠道气机阻滞，常伴见腹痛，脘闷嗳气，甚则腹痛呕吐。若大便过于干硬，排便时过度用于努挣，往往出现面色苍白，冷汗淋漓，呼吸浅弱、脉微等虚脱之证。宜急用参附汤以回阳救逆。

〔调护〕

1.平时应节戒香燥辛热的食物，纠正偏食、零食习惯。

2.在便秘时更应注意多食蔬菜、水果和清淡饮食。

3.乳婴儿以牛奶为哺者，便秘时适当多加一些白糖。

〔应用例案〕

例一、一儿年六岁，因食纳过多，不能消化郁结肠中，不大便六七日，腹中胀满，按之硬如石，用一切通利之药皆不效。乃用葱白4斤，切细醋炒至极热，分作两包乘热熨脐部，凉则互换，不可间断。熨三小时，其腹渐软，又熨三小时，大便通下如羊矢，其胀遂消。（《医学衷中参西录》）

例二、高某，女，生后七个月，1977年4月1日初诊生后一直排便困难，必须灌肠始能大便。已确诊为先天性巨结肠症，等待手术。患儿之母要求中医治疗，乃每曰给服一捻金散0.3克，配合扩肛，每天均能保证大便1〜2次，通畅无阻。连治四个月，停止治疗，排便依然保持通畅，患儿生长发育基本恢复正常，避免了手术。（《何世英儿科医案》）

例三、靖色熊维周先生孙女，半周失乳，恣食肥甘煎炙，以致热积于内，肠胃枯槁，大便燥结，六七日大解一次，粪如算子二、三枚，外褢血丝，艰涩异常，两目胞肿如桃，紧闭不开，将一月矣。余曰：此系脾实血亏之症，宜用生地、白芍、丹皮、泽泻、油当归、火麻仁、麦芽、神曲以养血导滞。服五剂而便通；继以生津润燥之药，十余剂而目肿亦消，晶光莹莹，顾盼如旧。（尚友堂医案》）

按：大肠传导糟粕、“以通为用”，而燥热内结、积滞瘀阻、气血两虚者，皆可致大肠传导失司而便结。上述三例虽均大便硬结，且常用之通利之法皆罔效，然其因机有别，治法亦自不同：气机郁结者，以葱白外揉脐部；先天肠道畸型者，以一捻散（一捻金）补泄兼施，通利而不伤正；脾实血亏者，以养血导滞、润肠通便之方缓图，均能效如桴鼓，故治便秘未可胶柱于一法也

〔简便验方〕

1.蕃泻叶2〜3克，开水泡服。

2.生首乌20〜30克，水煎服。

3.决明子炒研粉，每次5〜6克开水冲服。适用于习惯性便秘。

4.莱菔子散：莱菔子炒黄研末，瓶装备用。每晚用（糖或蜂蜜）开水送服5〜6克，视年龄大小而定。

5.葱蜜外导法：取如小指粗的葱白一根，蘸蜂蜜少许，徐徐插入肛门内至一寸半左右，再来回拉动两三下，然后拔出。

〔文献摘录〕

《金匮要略•五脏风寒积聚病》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之”。

《景岳全书•秘法》：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘，寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要，而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者为二，则曰阴结，阳结而尽之矣”。

痹证 附：舞蹈证

痹证是感受风寒湿热之邪所致的病证。临床以肌肉、关节等处疼痛、重着、麻木、酸楚、肿胀和屈伸不利为主要特征。由于感邪之寒热不同，小儿之体质有异，痹证又有风寒湿痹和热痹两大类型。

现代医学所称之“风湿热”、“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“多发性肌炎”等可参考本篇内容辨证施治。

〔病因病机〕

本证病因可分外因、内因两种。

（一）外因

1.风寒湿邪闭阻经络：小儿素体虚弱，腠理空疏，若久卧湿地，触冒风雨，风寒湿邪乘虚而入，搏结于肌肉、筋骨、气血痹阻不通而致痛、麻诸症。

2.风寒湿邪，久郁化热：小儿体禀纯阳，感受风寒湿邪，日久易从热化而成热痹，此即《类证治裁》所谓：“初因风寒湿邪郁闭阳分，久则化热致痛”之证。

3.风湿热邪注络成痹：外感风湿热邪，或脾湿内蕴，日久化热，湿热流注关节经络，气血郁滞，导致关节红肿热痛之热痹。

（二）内因

1.阳虚致痹：小儿脏腑娇嫩，气血阴阳易虚，阳虚则卫外不固，腠理空疏，风寒湿邪乘虚侵入而成痹。

2.阳盛致痹：小儿为纯阳之体，阳气偏盛或阴液不充，感邪之后，易从热化，而成热痹。

所以，小儿痹证，是在正气先虚的条件下，外邪侵袭，阻滞经络血脉，气血运行不畅而形成的。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.痹证常因风、寒、湿邪或风、湿、热邪杂至而成，但临床表现各有偏重。风邪盛则成“行痹”，因风性善动，故表现为关节游走性疼痛；寒邪盛则成“痛痹”，因寒性凝滞，络阻痛甚，故表现为关节剧痛；湿邪盛则成“着痹”，因湿性重浊，故表现为关节肿胀、麻木、沉着；热邪盛则成“热痹”，因热阳邪，故表现为关节红肿。

2.痹证初起多为风寒湿热之邪侵袭人体，阻闭经络气血，以邪实为主；如反复发作，或渐进发展，由于经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，多为正虚邪实；病久入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋脉失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。

3.病程日久，迁延不愈，即能波及脏腑，如络脉瘀阻，可以出现心悸、怔忡的症状，故《内经》指出：“久病不去者；内舍于其合也”。这是辨病程新久时要注意的。

4.痹证发作时间，部分患者可见到㾦㿔或瘾疹，前者多见于关节隆突部位，大如麻豆，坚硬，不易消散，但无触痛。《千金要方》把它作为历节病的症状之一。《类证治裁》亦云：“其历节风痛无定处，遍历骨节，痛如虎啮……风之甚者也，其手指挛曲，身多㾦㿔”。后者多发生于四肢内侧和躯干部，为淡红色不规则环状圈，时隐时现。㾦㿔和瘾诊的出现，不仅有一定的诊断价值，而且其数量的多少和存在时间的长短，与病情的轻重、进退有关。

（二）论治要点

小儿痹证，初病多为实证，治以散邪为先，久病多为虚证，治以扶正为主。风痹痛无定处，多以祛风为主；痛痹疼痛剧烈，重在散寒；湿痹肢体沉重麻木，首先利湿；热痹局部红肿热痛，急宜清热。因此，祛风、散寒、利湿、清热四法，是针对引起痹证的外邪及其偏胜的治疗总则。一般说来，治痹新病忌温补，久病忌苦寒。

（三）常见证治

1.行痹：

证候：肢体关节疼痛，游走不定，涉及多个关节，而以腕、肘、膝、踝为多见，关节屈伸不便，或见恶心，发热等表现，舌苔薄白或白腻，脉象浮或浮缓。

治法：祛风通络为主，佐以散寒燥湿。

方例：防风汤或蠲痹汤。

若臂肩、肘、腕关节痛甚者，为风胜于上，加白芷、桑枝、川芎；若腰、膝、髋、踝关节痛甚，行动不便者，为风湿胜于下，加续断、五加皮、晚蚕砂。

2、痛痹：

证候：肢体关节疼痛，痛有定处，疼痛剧烈，遇寒则痛增，得热则痛减，关节屈伸不利，局部皮肤不仁，触之不热，舌苔白，脉弦紧。

治法：温经散寒为主，佐以祛风燥湿。

方例：乌头汤或乌头桂枝附子汤。

四肢疼痛甚者，酌加海风藤、鸡血藤，关节肿甚者，加五加皮、苡米、晚蚕砂。气血不足者，加黄芪、党参、当归、白芍。

3.着痹：

证候：肢体关节疼痛重着，活动不灵，痛处固定不移，或肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。

治法：利湿活络为主，佐以祛风散寒。

方例：薏苡仁汤。

日久不愈，气血不足者，可用加味黄芪桂枝五物汤，病及肝肾、筋骨者，可用独活寄生汤或三痹汤；因痰瘀阻络而致之局部刺痛，冷痛、麻木、皮色紫黯，关节畸形者，应予化痰祛瘀通络之剂，如法夏、广皮、丹参、红花、䗪虫、蜣螂之类。

4.热痹：

证候：关节红肿疼痛，局部灼热，恶风，发热、多汗、口渴、闷烦不安，舌苔黄燥，脉滑数等热甚之证；或见胸闷脘痞，身重，汗多而粘，面黄，舌苔灰腻或黄腻，或疼痛常以下肢为甚等湿热证。

治法：清热化湿，宣通经络。

方例：白虎加桂枝汤或宣痹汤。

发热甚、咽痛者，加桔梗、生甘草；口渴饮冷，多汗者，加天花粉、麦冬、石斛；皮肤红斑者，加丹皮、生地、玄参；筋脉不利者，加地龙、蚕沙。

（四）临证权变

久病患儿治风宜结合养血，所谓“治风先治血，血行风自灭”，以四物汤加味；治寒宜结合补火（肾阳），阳气足则阴凝散，以真武汤加淫羊藿、杜仲、狗脊、巴戟、牛膝等；治湿宜结合补脾气，所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻。”以补中益气加防风、威灵仙，豨猃草等；出现瘀血症状者，可用身痛逐瘀汤，或大、小活络丹。

〔调护〕

1.平时注意加强体育锻炼、提高身体素质；注意防寒保暖，避免常在潮湿之地嬉戏。避免汗出当风，防止感冒。

2.适当增加营养，以增强抗病能力。

〔应用例案〕

吴某，女，11岁，省民航局家属。

1973年9月30日初诊：发热六十余日，两度高热住院，治之热退，出院又发。最近上午热平，下午热起，体温在38℃以上，咽痛口臭，面色萎黄，四肢削瘦，两膝及足跗酸楚，红肿作痛，难以行走，脉濡而数，舌质红，苔白腻，多次检查抗O、血沉均升高，此属风湿下受，久而化热，蕴于肌体，深达筋络，应以祛风湿、清湿热，佐以宣络为治。处方：

防风4.5克 独活3克 秦艽4.5克 威灵仙3.5克 炒苍术4.5克 汉防己6克 川萆薢6克 五加皮6克 宣木瓜6克 炒川柏3.5克 生薏仁12克 怀牛膝4.5克 5剂。

10月6日复诊：药后肢节酸楚略松，膝肘作痛亦轻，午后仍有低热，守原方加减，加海桐皮6克，豨猃草6克，忍冬藤9克，除牛膝、秦艽、防风，再进5剂。

10月11日三诊：筋络宣和，酸楚已定，低热乃清，苔腻退薄，脉濡，仍按原法施治，处方：

桑寄生6克 豨猃草9克 海桐皮4.5克 石楠叶4.5克 炒苍术4.5克 薏苡仁9克 川萆薢6克 木瓜6克 络石藤9克 忍冬藤9克 5剂。

10月18日四诊：叠进宣风祛湿，清热通络之品，体重肌酸，关节酸痛渐次消失，但不耐行走时间过长，低热早已不起，当循序推进，以求根愈，再守原方增损。加寻骨风6克，鬼箭羽6克，除苍术、黄柏，5剂。

10月24日五诊：诸症消逝，本月22日复查抗O在500单位以下，为巩固疗效，嘱服木瓜丸祛湿清热，每日二次，每次6克，连服一月。（《儿科临床医案》）

按：风湿兼热，感于肌表，循经入络，投用祛湿清热之剂，单用不足以祛邪，须佐宣通筋络之品，反复固旋，服药20剂乃愈。

〔简便验方〕

（一）内服方

1.苍术、滑石、黄柏、川牛膝、桑枝，水煎服，对热痹有效。

2.鸡血藤、海风藤各10克，水煎服，对风寒痹有效。

3.舒筋活络丸，每服一粒，日二次。

4.骨碎补30克，狗肉适量，燉服。

5.老鹤草、豨猃草各10克，水煎服。

（二）外治方

1.川乌30克、草乌30克、松节30克、生南星30克、生半夏30克，研末，酒浸，搽患处。

2.生艾叶15克、生川乌9克、白芷9克、川芎9克、羌活9克，共为粗末，分为两份，各装入布口袋，封口放入水中煎煮，煎时加鲜大葱4〜5根，生姜一片，均捣碎，老酒一杯，煮沸20分钟后，取出一个口袋，将水压干，趁热敷贴痛处，两口袋轮流使用，每次热敷15分钟，每日二次，每剂可用2〜3次，热敷时注意避风，敷后擦干，注意保温。本方适用于痛痹。

3.海桐皮、桂枝、海风藤、路路通、宽筋藤、两面针各30克，水煎，趁热薰洗关节，每日1〜2次，每次20〜〜30分钟，坚持一月以上。

〔文献摘录〕

《类证治裁》：诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，久而成痹。

《医宗必读•痹》：治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废；大抵参以补血之剂。盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也；着痹者，利湿为主，祛风解寒也不可缺，大抵参以补膊补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。

附：舞蹈证

舞蹈证是由于风湿内侵入脑所致的疾病。临床以四肢运动呈舞蹈样姿式，睡眠时又自行消失为主要特征。

舞蹈证之产生，总由风湿之邪侵入体内，日久不解，郁而化热，灼伤阴血，使筋脉失养，而出现四肢自动。《证治准绳•振顫》曰：“筋脉约束不住，莫能任持，风之象也。”此风非外风之谓，乃“阴血衰则热而风生焉”（《金匮翼•振顫》）

“脑为元神之府”，若风湿之邪直侵于脑，则病深难解，日久化热伤及脑阴，使脑不主神，不能司宰四肢百骸，则见肢体不自主运动，如舞蹈之状。

本病的基本病机是风湿郁久化热使阴血受损，或脑阴被灼使肢体筋脉失其濡养或失其主宰而成。

本病多见于5〜15岁的女孩。患儿记忆力减退，运动乏力，容易激动，举止笨拙，衣着不能自理；最突出的表现是不自主的无意识动作，颜面肌肉抽搐而表现奇异面容，且变换不已，如呶嘴伸舌，抬眉眨眼，似笑非笑；上肢运动过多时有耸肩，握物易掉，阵挛样舞动；下肢运动增强时行路蹒跚易倒，不能直至，有时躯干亦有绕脊柱的扭动。这些不自主的动作，于激动、紧张和厌倦时加剧，入睡后即停止。舞蹈证的病程中，同时伴有痹证者并不多见。根据上述症状，可作诊断。

本病须注意与癎证鉴别，癎为发作性疾病，“发则卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦，背脊强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏”（《古今医案•五癎》）。这与舞蹈证的不自主性运动有别，只要掌握二者特点，不难鉴别。

本病治疗的基本原则是滋阴养血熄风和填充脑阴。

（―）阴血亏虚、筋脉失养

证候：四肢不自主运动，运动不协调，烦躁，表情怪异，可伴有手足心热，舌质淡红，少苔，脉细数。

治法：滋阴养血，兼祛风通络。

方药：防己地黄汤。

（二）脑阴受损

证候：除不自主、不协调的肢体运动外，尙见头目晕眩，或记忆力减退，脉细弱，舌红。

治法：滋阴补脑。

方药：麦味地黄丸加猪脊髓、龟版等。

痿证

小儿痿证是由湿热之邪所致肢体筋脉弛缓的病证。临床以抬举、握持、起坐、行走、蹲站等软弱无力，不能随意运动，日久肢体瘫痪废用，甚至肌肉痿缩为主要特征。因下肢痿较多见，故亦有称为“痿躄”者。本病一年四季均可发生，但以5〜10月多见。任何年龄均可罹患，但一般以5〜10岁发病率最高。

本病的发生，大多数起于湿热病之后，亦有部分患儿，出生之后随年龄增长而逐步显现症状。致病主要原因是气热伤津，湿热侵淫，脾胃虚弱及肝肾亏虚。

现代医学所称“脊髓灰质炎后遗症”，“多发性神经根炎”，“进行性肌营养不良”，“重症肌无力”等，均可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病多由气热伤津、湿热侵淫及脾胃虚弱，肝肾亏虚等因所致。

（一）气热伤津 小儿稚阴未长，感受六气之邪则极易化热、耗伤津液。使水之上源干涸，不能输布津液以润五脏，遂致四肢筋脉失养，手足痿弱不用。此即《素问•痿论》所言“肺热叶焦，发为痿躄”。

（二）湿热侵淫 因久处湿地，或外感湿邪，久积不去，郁而生热，湿热侵淫筋脉，以致经脉弛缓不用，成为痿证。或因小儿饮食不节，过食膏梁厚味，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，致脾胃不能生化精微，筋脉肌肉失养，产生痿证。《素问•生气通天论》说：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。说明湿热蕴积，不能及时消除，可以产生痿证。

（三）脾胃虚弱 小儿素体脾胃虚弱，或久病致虚，脾胃受纳、运化和输布的功能失常，气血津液生化之源不足，可使肌肉筋脉失养而产生痿证。如《医宗必读•痿》：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”。

（四）肝肾亏虚 小儿先天禀赋不足，或久病失调，元气败损，肝肾亏虚。肾虚则腰脊不举，骨枯髓减。肝阴不足则筋膜干枯，筋挛拘急，导致肢体松弛，大肉削减，骨骼畸形，而形成痿证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

凡患儿自觉下肢或上肢，一侧或双侧肢体软弱无力，不能隨意运动，患侧肢体形成弛缓性瘫痪或肌肉萎缩者，即可诊为痿证。但本证应与风、痹、厥、偏枯、脚气其他类似痿证相鉴别：

1.风、痹、厥：痿与风、痹、厥是四种不同的证候。但在痿证发病过程中，往往混同出现，不易辨别。《儒门事亲•指风痹痿厥近世差互说》谓其“四末之疾，动而或劲者为风；不仁或痛者为痹；弱而不用者为痿；逆而寒者为厥。”此说可作为辨别要点。

2.偏枯：偏枯，属中风的一类。起病急骤，证见一侧上下肢偏废不用（半身不遂），或兼疼痛。久则患部肌肉枯瘦。痿证多起于温热病后，大病之余，缓慢起病，多为双下肢，或单个肢体痿软无力，很少一侧上下肢瘫痪。

3.脚气：脚气多有肿胀苦痛之状。故《罗氏会约医镜》云：“凡痿证与脚气相关。脚气外因风寒湿，正气与邪气相搏，故作肿痛，多邪实也。痿由内脏不足所致，但不任用，亦无痛处，此气血之虚也”。

（二）论治要点

本证的治疗，应紧密结合发病情况和临床证候进行辨证论治。若因得之温热病后，湿热浸淫，起病初期多因病邪未去，故治疗应以祛邪为先。如因于热病伤津者，重在清热润燥；因于湿热不攘者，则宜清热渗湿。若因瘘证日久或得之脾胃虚弱或肝肾亏虚者，治疗又应以扶正为主，分别采用益气健脾，补益肝肾等法。然而，痿之为病，迁延日久，终为一虚证，《素问•痿论》言“治痿独取阳明”，一般系指采用补益后天为治疗原则。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，若能使脾胃功能健旺，气血津液充足，脏腑功能协调，五体得以濡养，则有利于痿证的恢复。故补益后天这一治疗原则，不失为治痿之大法。

（三）常见证治

1.气热伤津：

证候：突然两足痿软无力或四肢全瘫，伴发热，皮肤干燥，口渴心烦，咳嗽咽干，大便干燥，小便短赤。舌红苔黄，脉细数或滑数。

治法：清热润燥、养肺益胃。

方例：清燥救肺汤。

身热神倦，食纳不振者，宜原方去石膏加山药、苡米、红枣、生谷芽、生麦芽。高热、口渴、汗出、脉洪大者，可用白虎汤加鲜生地、银花、连翘。

2.湿热侵淫：

证候：两下肢痿软，足跗微肿麻木，喜冷恶热，身重身热，面色发黄，胸脘痞满，小便短赤热痛。舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清热渗湿。

方例：三妙丸。

可加木瓜、苡仁、香砂、萆薢、防己、泽泻加强清热渗湿之功。胸脘痞闷，肢体痠软者，加厚朴、陈皮、茯苓。长夏季节加藿香、佩兰。热邪偏重，热甚伤津，消瘦而足热心烦，口燥咽干者，加鲜生地、龟版、麦冬。肢体麻木不仁，足软兼痛感，舌紫脉涩，病久兼瘀血阻滞者，可加桃仁、红花、丹参、鸡血藤。素体肥胖成痿，气虚多痰者，可用原方加六君子汤。素体瘦弱成痿，血虚有火者，原方加四物汤。

3.脾胃虚弱：

证候：下肢逐渐痿软无力，肌肉消瘦，甚至萎缩，饮食减少，大便溏泻，甚则脱肛，面色不华或面部虚浮。舌苔薄白，脉细。

治法：益气健脾。

方例：参苓白术散。

脾气下陷脱肛者，用补中益气汤。病久肌肉萎缩，体质虚羸者，宜脾肾双补，补脾用四君子汤加黄芪、山药；补肾用六味地黄丸加川牛膝、紫河车。痿而兼厥者，可加附子、肉桂。

4.肝肾亏虚：

证候：起病缓慢，肢体痠软无力，腿胫大肉渐脱，甚至步履全废，头晕遗尿。舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴清热、补益肝肾。

方例：虎潜丸。

面色萎黄，头晕心悸，因于血虚者，加黄芪、党参、首乌、鸡血藤。久病阴损及阳，肢冷不温，脉沉细者，可用加减金刚丸。

（四）临证权变

肝肾亏损、筋骨失养者每致瘫痪，瘫痪日久则见肌肉松软萎缩，四肢不温，甚至可致各种畸形，即兼具“瘫、萎、软、松、冷、变”六个特点，并伴有全身虚弱症状，舌淡苔白，脉细纹淡。此则仍应以扶正固本为法，补肝肾、强筋骨，可选用七宝美髯丹为主方，益气健脾，补益肝肾，使气血得生，筋骨得养。方中还可加用紫丹参、大伸筋、活血藤、威灵仙、桑枝、木瓜等活血化瘀、舒筋通络之品。并配合针灸治疗，举臂困难者，选穴为天宗、肩三针、举肩（肩峰前下3.5寸）、曲池、合谷；抬腿困难者，选穴为肾脊（二、三腰椎棘突旁开五分）、环跳、鼠蹊、脾关、伏兔、健膝（屈膝，胫骨上3寸）、委中。

〔调护〕

1.讲究饮食卫生，加强体格锻炼。及时接受预防接种。

2.注意妊娠保健，防止妊娠感染和外伤，避免产程过长和产伤。

3.病后及时治疗，加强患肢功能锻炼及按摩推拿。

4.患病后，注意加强护理，对瘫痪病儿要保持皮肤清洁，改善患肢局部血循环，避免发生褥疮。

〔应用例案〕

邱男，7岁，病历号：63116。两年前患脊髓灰质炎，结果造成腰以下、两髋、两膝及小腿均瘫痪，卧床不能翻身。不能坐立，腰肌无力，脊柱侧弯，小腿肌肉萎缩，屡经多方求治，两年余迄无好转，乃转诊来院。

诊断：脊髓灰质炎后遗症。

辨证：舌洁脉缓，乃风热注于经络，久痿失用。

治疗经过：住院后始用大补气血，舒筋活络之剂，调治半月余，无好转，改由赵老医治。脉舌合参，乃经络、关节之余毒未清，用下方：

桑寄生12克 生石膏30克 伸筋草10克 生地12克当归6克 川牛膝10克 知母6克 金银藤12克 南红花3克 焦军5克 生侧柏6克 木通6克 紫雪0.6克 日服三次。

服药三剂，腰肌较前有力，可以挺坐，七剂后可以翻身爬行。原方化裁并配合针灸、封闭、按摩及加兰他敏等西药综合治疗。两月后改投强筋健骨补益之剂。

炒杜仲12克 生侧柏9克 川牛膝9克 菟丝子6克 巴戟天6克 肉苁蓉10克 当归6克 生熟地各6克 秦艽6克 独活5克 桑寄生12克 炮姜3克

半月后双膝及小腿肌力增加，可以独立蹲于地上，可以上床。继续内服强筋健骨之剂。外用虎骨膏贴于髋部，又十余日后，可于蹲地横行数十步，再十余日可以扶床起立，并扶行数步，肌力显著增加，乃出院继续调治。

按：本例病情复杂，瘫患范围广，时间长，实属难治之症。赵老根据脉舌断其余热未清，先用生地、知母、金银藤、生石膏等清热；继用杜仲、巴戟天、肉苁蓉、当归、牛膝等补肾强筋骨，养血活络之剂而获显效。（《赵心波儿科临床经验选编》）

〔简便验方〕

1.布精起痿汤：天门冬、麦门冬、怀牛膝、怀山药、饭蒸白术、白茯苓各4.5克，玉竹、炒苡米各9克，炙甘草、黄柏各2〜4克。煎服，日二次。主治：温热病后，足躄不能行，或因温证误服辛温太过成痿。

2.苍术5克、黄柏10克、石斛30克，水煎服。主治：下肢痿弱。

3.川牛膝15克、五加皮15克，水煎服。主治：足软无力。

4.紫河车粉、猪或牛骨髓烤干研粉加入米粉，白糖调服。主治：下肢痿软，肌肉萎缩。

5.桂枝、地鳖虫各等分研末，6月〜1岁，每次二分。1岁〜2岁，每次三分。3岁〜5岁，每次五分。均每日三次，连服二周，适用于瘫痪初起。

〔文献摘录〕

《素问•痿论》：“肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。

肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。……论言治痿者，独取阳明，何也？曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。

《临证指南医案•卷七痿证》：“痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。肺主气，为高清之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵.，宗筋纵则不能束骨以利机关，此不能步履、痿弱筋缩之症作矣”。

痿躄

痿躄，是由于风热暑湿疫毒之邪所引起的一种传染病。临床以先发热而后全身肌肉疼痛，继而出现肢体痿软、肌肉松弛和萎缩为主要特征。本病多发生于夏秋季，但春季也可偶见。以1〜5岁为好发年龄，尤以6个月〜2岁为最多，学龄儿童及成人亦偶有发生。

本病初起症状为外感风热暑湿时邪所致，属风温范畴；后期出现肢体痿软，肌肉萎缩畸形，则属于痿证等范畴。初期以邪实为主，后期则以虚为主或虚中夹实。现代医学所称的“小儿麻痹证”可参照本病诊治。

〔病因病机〕

本病由于风热暑湿疫毒之邪，从口鼻入侵，初起邪在肺胃。肺失清肃，出现类似感冒的发热，身痛，咽红，咳嗽等症状；胃失和降，则见呕吐，腹胀，便秘等胃肠道症状。若疫毒入侵肺胃后，旋即流注经络，波及四肢、百骸。盖肺主气而朝百脉，使气血通畅，经络流利；胃为水谷之海，主润宗筋，而利关节。由于邪毒流注经络，气血运行不畅，宗筋不利，从而发生肢体疼痛，渐至出现麻痹状态。如病久则损及肝肾，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾被损，精血不足，无以濡养筋脉，故后期筋、骨、脉均失所养而致筋软，骨痿，松弛不收，及肌肉萎缩、骨骼畸形等后遗症。故本病与一般温热病的传变不同，不是温邪袭肺或暑湿壅阻肠胃的病证，而是手太阴、足阳明、足厥阴、足少阴四经受病，肌肉、血脉、筋骨三者受损的疾患。临床可分肺胃受病、经络湿热、气虚血瘀、肝肾亏损辨之。

（一）肺胃受病 肺主气，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，朝百脉使气血运行于全身以灌溉诸经。咽喉为肺卫之门户，外邪犯肺，则肺失清肃。故出现发热、咳嗽，头痛，汗出，全身不适，咽红等证。脾胃为后天之本，气血生化之源，外邪犯胃则胃失和降，故见恶心呕吐，纳呆食少，腹痛腹泻，苔薄白，舌质红，脉濡数等皆为外感风热之证。

（二）经络湿热 胃为水谷之海，五脏六腑皆禀水谷之气以为养，阳明为宗筋之长，主束骨利机关。湿热内蕴阳明，窜犯经络，故再度发热，肢体疼痛，转侧不利，拒绝抚抱，烦躁不安；湿热薰蒸于里，故见汗多，苔腻舌质红，脉濡细。

（三）气虚血瘀 机体赖气血以为濡养，气血以经络为通路。若经络为外邪阻闭，致气血运行不畅，筋脉失养，气血受损，气虚则不能运血，血虚则不能养气，气因虚而滞，血因滞而为瘀，加之湿热虽退未清，故见热退后，肢体麻痹，瘫痪无力或口眼歪斜，苔腻，脉濡。

（四）肝肾亏损 长期瘫痪，患部经络闭塞，久失气血的濡养，故肌肉逐渐萎缩。肝主筋，肾主骨，肝肾两伤，筋骨无所养，故见肌肉明显消瘦，肢体变细，皮肤欠温，关节纵缓不收，骨骼畸形，苔薄、脉细等。

〔辨证论治〕

（一）辨证论治

1.本病发生于夏秋季节；多见于1〜5岁的小儿，6个月〜2岁的小儿尤为多见。

2.本病初起与感冒相似，故诊断较为困难。在发生瘫痪的前期，可见身热复起（称“双峰热”），患儿多有面赤，咽红，出汗，呕吐等。其特点：①全身肌肉或四肢疼痛，且非常敏感，不许别人抚摸触动，穿盖被服亦觉沉重不适；②项背强直疼痛，不能转侧；③足部肌肉拘急，四肢震顫。此乃瘫痪期的先兆。

3.瘫痪的特点是分布不规则，而且不对称，常见者为四肢，见于下肢者更多，而又很少出现双侧对称性瘫痪。

4.若瘫痪不能恢复，则形成持久性麻痹，患肢肌肉明显萎缩，甚者骨骼变形。

（二）论治要点

本病初起可按一般外感及肠胃疾患处理。瘫痪时可采取疏通经络，调和气血，补益肝肾等治则，并同时配合针灸、推拿等综合疗法。

（三）常见证治

1.邪犯肺胃：

证候：发热有汗，咳嗽流涕，咽红咽痛，全身不适，或有头痛，腹痛腹泻，便秘，噁心呕吐，精神不振，嗜睡或烦躁不安，苔薄白，舌质红，脉数。

治法：疏风解表，清热化湿。

方例：葛根芩连汤。

咳甚者，加桑叶、前胡、桔梗、浙贝以疏风止咳；表湿盛者，加防风、晚蚕砂解表祛湿；湿偏重者，可加藿香、半夏、苡仁和胃化湿；烦躁不安者，加灯心，地龙安神镇静；嗜睡苔腻者，加陈胆星、茯苓、菖蒲等化痰浊；大便秘结者，加全瓜蒌、决明子清热润肠。

2.邪注经络：

证候：再度发热，肢体疼痛，转侧不利，拒绝抚抱，烦躁不安，汗多，苔薄腻微黄，舌红，脉濡数。

治法：清热化湿，疏通经络。

方例：三妙丸。

湿热盛者，加苡仁、滑石清热化痰；经络痹阻者，加海风藤、地龙、络石藤疏通经络；肢体麻木不仁或有痛感者，加桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀止痛；局部有冷感，去黄拍，加桂枝温通经脉。

3.气虚血滞：

证候：身热不退，肢体麻痹，瘫痪无力，面色苍黄，苔薄，舌质稍暗，脉细弱。

治法：补气养血，活血通络。

方例：补阳还五汤加丹参。

4.肝肾亏损：

证候：长期瘫痪，肌肉萎缩，肢体畸形，皮肤欠温。

治法：滋养肝肾，温经通络。

方例：虎潜丸。

（四）临证权变

病轻者，通过治疗可完全恢复，病重者可致终身残疾。有些患儿，可因邪陷心胞而出现烦躁不安，神昏谵语，频繁抽搐等证，治当清心开窍，可选用安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹合羚羊钩藤汤；若痰阻肺络，呼吸不利者，当用豁痰理气之法，加服葶苈子、猴枣散，痰多者，加鲜竹沥；若见呼吸麻痹者，可针刺会阴穴。具体操作方法，取2寸长的灸针，会阴穴常规消毒后，进针1.5寸，强刺激，不留针。

〔调护〕

1.注意补充营养。

2.早期瘫痪的患儿，应绝对卧床休息，以减缓瘫痪的继续发展。

3.有肌痛者，可局部热敷。

4.肢体瘫痪者，宜将患肢置于功能位置，防止手足下垂等畸形发生。

5.后遗症患儿，应加强锻炼，以求改善功能。

〔应用例案〕

张培，仓浜，子十余岁，己未三月患温邪，越两月后，余热逗留，肉削肤枯，体痿不起。五月招诊，述知当热重时，谵妄昏痉，多医贵药，且事巫神，华祖仙方龙眼百粒，炮姜一钱，且进之也。示其体仅胜皮骨，面形枯腊、大股无肉，宛若截竹，危状若斯，以资乏，拟不予治，询可治否。余思热久伤阴，如云难治，其家必坐视其殆，乃允设法。见证形羸，干咳，便艰，溲赤溷浊，痿软不起，脉虚数，苔淡黄，是脏阴大伤，余热尙蒸，宗吴氏甘苦合化阴气法，甘露饮加味。如石斛、生地，天冬、黄芩、黑山栀、北沙参、地骨、花粉、桑皮、功劳叶、白薇、珍珠母、黑芝麻等，出入为方。另嘱以甜杏仁、西瓜子去壳，杵烂，煮酪饮之，咳止便润，溲淡热清，续以香粳米粥，猪肺肚腰煮汤以养之，并饮人乳，渐能坐起；越半月，能行步，肤转润泽，肉渐壮复，拟石斛、丹皮、生地、山药、玉竹、二冬、白芍、牛膝、龟板、鳖甲、西洋参，以清养脏阴乃痊。

按：观此儿之疾，若单以药治而不以食养，难以奏效；若但以食养而不以药治，则性命难保。周氏以良药起沉疴，以（美）食养身体，可谓因人制宜。（《历代儿科医案集成•周小农医案》）

〔简便验方〕

（一）内服法

1.野菊花、银花藤、鲜扁豆花各30克，水煎服。适用于初起阶段。（王伯岳主编《中医儿科学》）

2.桂枝、地鳖虫各等分，研末。6月〜1岁，每次0.6克，1〜2岁每次1克，3〜5岁，每次1.5克，每日三次，连服2周。适用于瘫痪初期。（同上）

3.猪或牛脊髓，加黄豆适量煮食。适用于恢复期或后遗症期。（同上）

（二）外治法

桑枝15克、川芎、当归、桑寄生、土牛膝各10克，煎汤，加黄酒一盅。每日用清洁纱布蘸药液在瘫患部位揉擦2〜3次，使筋脉流通。（同上）

〔文献摘录〕

《素问•痿论篇第四十四》：“肺热叶焦，发为足躄，……阳明合于宗筋，阴阳㧾宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。

《诸病源候论》：“夫风邪中于肢节，经于筋脉，若风挟寒气者，即拘急挛痛；若挟于热，即缓纵不随”。

《临证指南医案•卷七痿论》：“痿证之旨，不外于肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。肺主气，为高清之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能润养筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨利机关，此不能步履，痿弱筋缩之症作矣”。

紫癜

紫癜又名“紫斑”，是血液溢于肌肤的一种疾病，临床以皮肤呈现青紫斑点或斑块为主要特征。并常伴齿衄、鼻衄。本病多发于小儿，尤多见于学龄前儿童。患病后经过积极治疗，一般可控制症状或痊愈，若反复发作且出血严重者，往往迁延难愈，甚至危及生命。

本病多由热毒炽盛、阴虚火旺或气虚不摄所致。

现代医学称的“原发性血小板减少性紫癜”及“过敏性紫癜”均可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病发生的原因，主要有两个方面，一为感受外邪，化热内侵，迫血妄行；二为脏腑功能失调，导致气血逆乱，血流失常，发为紫癜。故临床可分血热妄行、气虚不摄、阴虚火旺、瘀血阻滞辨之。

（一）血热妄行 主要由于感受外邪，化热化火，或阳盛蕴生内热，热窜入营，灼伤脉络，迫血妄行，血从肌肤腠理溢出脉外，瘀积于肌肤之间，使皮肤呈青紫颜色的斑点或斑块而形成紫癜。少则成点，多则成片。

（二）气虚不摄 多因禀赋不足，后天失调，导致心脾两虚。脾气亏损，正气不足，不能统摄血液，心气虚，则血失其主，血液外溢肌肤形成紫癜。或因久病不愈，长期反复出血，则血出既多，气随血失，故气亦耗乏，以致气血两亏、心脾不足。脾虚不能统血，气虚则不能摄血，血失统摄，溢于肌肤而成紫癜。

（三）阴虚火旺 由于素体阴虚，或因饮食等原因导致脏腑内伤，或先天肾精亏虚，虚火内炽，火热灼伤血脉，血液溢于肌肤之间而成紫癜。此外，若血热妄行之紫癜的病情迁延，每因热盛伤阴及反复出血，精血亏耗，以致渐成阴虚火旺之紫癜。

（四）瘀血阻滞 多因脏腑功能失调，气滞不行，或气虚无力，导滞血流凝涩，产生瘀血阻滞，以致血流不畅溢于脉外，发生紫癜。此外，因热盛、虚火、气虚等所致紫癜，即有瘀血阻滞，常因新血不生，血瘀内停，产生瘀血内阻，进而导致血不循经、加剧紫癜出现。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.实证，多见于本病早期，起病较急，多见上部诸窍出血；虚证，病程往往迁延，反复出血，常见下部便血、尿血。

2.轻证，紫癜面积较小，数量少，出血较少，斑色红赤，除血溢肌肤而表现紫斑外，一般不伴其他部位出血。重证，紫癜面积大，数量多，出血较多，斑色紫黑，除皮肤紫癜外，还常伴有齿衄、鼻衄、或尿血、便血。

（二）论治要点

本病由火热薰灼、血溢脉外所致者，当以清热凉血为主。属实火者，当着重清热解毒。属虚火者，当侧重养阴清热。而凉血止血、化瘀消斑的药物，则对实火、虚火都可配伍使用。对于反复发作，久病不愈，以气血亏虚，气不摄血为主要表现者，又当以补气摄血为主，适当配止血、消斑的药物。对于虚实兼见者，则清热凉血与补气摄血兼用之。

若出血严重，突出面色苍白，四肢厥冷，气息微弱，汗出不渴，脉细弱者，法当回阳固脱。急用独参汤或参附汤治疗。

（三）常见证治

1.外感风热：

证候：起病急，可有全身不适，发热，食欲不振等现象。起病方式多样，一般以紫癜反复发作为常见，紫癜好发于下半身，尤以下肢和臀部为多，颜色较鲜红，丘疹或红斑，大小形态不一，可以融合成片，面部微肿，可伴有搔痒，皮疹常呈对称性，并可见关节肿痛，或恶心呕吐，腹痛，便血，尿血等，舌质红，苔薄腻，脉浮数。

治法：祛风清热、凉血止血。

方例：连翘败毒散。

如恶心呕吐，皮肤瘙痒或反复发作者，加赤小豆、苡米、地肤子、白藓皮、蝉衣等。关节肿痛者，加茜草、防己、淮牛膝。表证已解、紫癜消失，仍有血尿者，加生地炭、鲜茅根、大小蓟、茯苓、旱莲草、藕节炭等。久病脾气虚，面黄乏力者，加太子参、白术、淮山药，仙鹤草、红枣等。

2.血热妄行：

证候：发病较急，皮肤瘀点或瘀斑，颜色薄紫，量多成片，或伴有衄血，或有血尿，血色鲜红，面赤心烦，口渴便秘，或腹痛或发热，舌质红绛，舌苔薄黄，脉象滑数。

治法：清热解毒，凉血止血。

方例：犀角地黄汤。

热重，加银花、连翘以透表清热。鼻衄，加鲜茅根、侧柏叶；腹痛便血，加蒲黄炭，煨木香、地榆炭、荆芥炭、红枣。血尿，加大小蓟、旱莲草，兼口渴喜冷饮、汗出、脉洪大者，可加生石膏；见烦渴便秘、舌苔黄燥、脉沉实者，加大黄；出血量多者，加藕节、地榆炭、茜草炭。

3.气不摄血：

证候：紫癜反复发作，瘀点或瘀斑色较淡，病程较长，面色不华，神疲乏力，头晕心慌或腹隐痛，饮食不振，口唇色淡，舌质淡胖，脉沉细无力，且常见鼻衄、齿衄。

治法：健脾养心，补气摄血。

方例：归脾汤或保元汤。

血出不止者，可加服云南白药、蒲黄炭、阿胶（烊冲）。出血虽不多，但精神萎软、神倦乏力、畏风怕冷、四肢欠温、腰痠足软、面色㿠白不华等，肾阳不足者，可加用鹿胶或鹿角霜、淡苁蓉、巴戟天等。

4.阴虚火旺：

证候：皮肤紫癜，下肢尤甚，时发时止，伴有头晕、耳鸣、低热盗汗，面色淡红，手足心热，舌红少津，脉象细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

方例：茜根散或玉女煎。

前方适用于阴虚火旺之偏于血热者，可加牡丹皮、紫草。阴虚较甚者，可加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草。后方，适用于阴虚火旺中胃热较盛、胃火上炎，兼见齿衄、鼻衄者，可于方中加牡丹皮、紫草。胃阴不足较著、口渴、舌红少津者，加石斛、玉竹。对于本证中之肾阴亏虚而火不甚，证见腰膝痠软、头晕、乏力、手足心热、舌红少苔，脉细数者，可用知柏地黄丸滋阴补肾，加茜草根、紫草。

（四）临证权变

本病在儿科临床上，常发生多种兼证，如因瘀血内阻，流注关节，可出现关节肿痛，瘀血阻于肠络，则见腹痛、舌质紫暗，脉涩。法当活血化瘀。用桃红四物汤加三七、血竭、云南白药等治疗。若兼见少尿、血尿，浮肿等。法当清热解毒、利水消肿，用小蓟饮子治疗。

本病以出血为其主症，若出血太多，应急以止血为主，根据出血部位而随证用药；若气随血脱，则应遵“有形之血不能骤生，无形之气尤当急固”的原则，治以益气固脱。若出血危及生命，除积极采用止血外，应输给新鲜血液。

〔调护〕

1.积极寻找并尽早除去引起本病的各种原因；驱除体内各种寄生虫，不吃容易引起紫癜的饮食及药物。积极防治各种感染性疾病。

2.安静卧床休息，有大出血者，应绝对卧床休息，并积极采取各项预防及急救措施。

3.防止外伤。

〔应用例案〕

赵某某，男，4岁半。

初诊：1969年3月12日。“过敏性紫癜”之患儿，腹痛剧烈而阵作，大便下血已二天，卧床不能转动，下肢暗红褐色紫斑较多，舌苔中黄边白，脉沉弱无力，不能进食，病情危急，医院要施腹内手术止血，病儿家属因病虚弱之极，不敢同意手术治疗，要求中医协同治疗，急拟补血、止血。处方：

阿胶9克（烊冲） 丹参9克 生地13克 生白芍9克 白芨片9克 紫草15克 侧柏炭12克 地榆炭12克 蒲黄炭9克（包） 五灵脂9克 赤小豆30克 牡蛎9克（先煎） 白茅根30克

服三剂后，腹痛已止，大便下血减少，紫斑已消失，病情好转，能进半流质饮食，仍以上方去五灵脂，蒲黄炭、白茅根，加党参、白术、怀山药以健脾摄血，连服10余剂而治愈出院。（《浙江中医学院学报》（3）：18：1981）

按：本例紫癜外发，腹痛内作，兼之大便下血，病情危急，“病从内易之外者，先治其内后治其外。”本方用白芍（应有甘草）、失笑散解痉挛以止痛；白芨、阿胶诸炭药，行血以止血。内证缓解，则外斑亦化。用药得当，遂未经手术治疗而愈。

〔简便验方〕

1.鲜茅根500克，煎汤作茶饮。

2.红枣10枚，紫草12克，煎汤服。

3.赤小豆30克、生苡仁30克、红枣5枚、牡蛎30克、生甘草3克，水煎服。

〔文献摘录〕

《小儿卫生总微论方•血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。血得热则流溢，随气而止，从鼻出者为鼻衄，从口出者则为吐血，少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血。渗入小肠而下者为溺血，又有血从耳目牙缝、舌诸窍等出者，是血随经络虚处渗溢，自皮孔中出也”。

《幼科金针》：“小儿稍有寒热，忽生青紫斑点，大小不一，但有点而无头，色紫如葡萄，发于头面者点小，身上者点大，此表症相干，直中胃腑，邪毒传攻，必致牙宣……”。

疝气

疝气又称为“小肠气”、“小肠气痛”、“偏坠”、“胎疝”等。是指睾丸、阴囊肿胀疼痛，或牵引少腹疼痛的疾病。临床以少腹及阴部疼痛为主要特征。根据中医历代文献记载，疝气的范围极为广泛，但归纳起来，其临床所指有三：一为腹部剧烈疼痛，兼有二便不通之病证；二为阴部病证兼有腹部症状者；三为阴囊或腹股沟肿大，摸之有条索状物伴有脐腹疼痛的病证。本篇所论限于睾丸之疝，不包括腹中之疝。

现代医学所称的“腹股沟斜疝”、“鞘膜积液”、急、慢性“副睾炎”等，均可参考本病内容辨证论治。

〔病因病机〕

本病发生的原因，主要是先天不足，本脏虚弱，复因外感风邪，内食生冷，寒邪凝滞而成，或因湿热郁于中，复被寒邪束于外，并流入厥阴而发。

（一）寒邪凝滞 患儿多为素体阳虚，或久居潮湿之地，病邪侵入后，客于肝肾经脉，以致寒邪凝滞，聚于阴分，因而成疝。

（二）湿热搏结 多因素有湿热，复加外寒或寒湿之邪，久羁郁而化热，湿热之邪不得外泄，势必随经下注于肝经任脉，搏结而成疝。

（三）气虚下陷 患儿先天不足，发育不全，气虚下陷，筋脉弛缓，不能摄纳而成。

（四）肝郁气滞 小儿忿怒号哭，气胀流窜，内动肝气，气机失于疏泄所致。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.寒疝、水疝、气疝、狐疝的各自具有的特征是：寒疝，阴囊肿硬发冷，睾丸痛引少腹，唇舌淡白；水疝，阴囊水肿，状如水晶；气疝，阴囊肿胀偏痛，少腹有下坠感或疼痛，时缓时急，舌淡苔薄；狐疝，阴囊一侧肿大，时上时下，如有物状，卧则入腹，立则入囊，胀痛俱作。

2.上述常见的四种小儿疝气，就其本身来说，需进一步辨别寒热虚实，如寒疝为寒，但有虚寒和实寒之别；水疝为湿，亦有寒湿和湿热之分；气疝为气，但有气滞、气虚之辨。

3.疝气多为气分病，但久病入络，亦可病入血分，出现瘀血凝聚之疝。

（二）论治要点

小儿常见疝气病可分为寒疝、水疝、气疝、狐疝等四种。寒疝治宜温经散寒、疏肝理气；水疝治宜化气利水；气疝治宜益气举陷；狐疝治宜疏肝理气。疝气病，多病在气分，因此治疝必先治气，此为治疗疝气病的主要原则。

（三）常见证治

1.寒疝：

证候：阴囊肿硬而冷，牵引少腹作痛，啼哭不安，面色青白，唇舌淡白，脉沉迟，指纹青紫。

治法：温经散寒，行气止痛。

方例：椒桂汤。

若阴囊肿胀而冷、按之不坚、腹中切痛、形寒肢冷、脉沉细者，宜暖肝煎。若兼气滞明显者，可选用天台乌药散加肉桂、吴萸。

2.水疝：

证候：阴囊肿如水晶，坠重而痛，囊湿汗出，或少腹按之作水声，小便短小，舌苔白腻，脉濡，指纹滞。

治法：化气利水。

方例：五苓散加橘核、木香。

若有水气聚结者，加黄芪、苡米。舌苔白厚，湿邪盛者，去白术，加苍术、苡米。苔黄脉数，兼挟湿热者，去桂枝，加黄柏。啼哭不安，疼痛甚者，加橘核、金铃子。若寒湿之邪郁久化热，或复感外邪，出现阴囊红肿而痛痒、皮肤破损而出黄水、小便短赤、舌苔黄腻者，此乃湿热内蕴之征，宜大分清饮加川柏、龙胆草。

3.气疝：

证候：阴囊肿胀偏痛，反复发作，时因哭闹、咳嗽等引发，少腹胀痛有下坠感，小便短涩不畅，舌淡边有齿印，苔薄，脉弱无力。

治法：益气举陷。

方例：补中益气汤。

若虚中夹滞者，可酌加橘核、茴香、川楝子。兼肾气虚者，加巴戟天、淫羊藿、肉桂。

4.狐疝：

证候：阴囊肿大，或左或右，卧则入于小腹，行立则出小腹入囊中，疝之出入，上下往来，与狐相类。一般唇、舌、脉、纹无大变化。

治法：疏肝理气。

方例：导气汤加乌药、玄胡索、青皮，橘核。

若久病气虚者，可加人参、黄芪、柴胡、升麻。血分不足者，宜加当归、白芍。阴寒内盛者，加肉桂、附片。

（四）临证权变

小儿上述四类疝气，经过适当的治疗，多能使症状缓解或痊愈。若由于热毒壅盛而致阴囊溃烂成痈者，应积极治疗，密切观察。

〔调护〕

1.注意环境卫生，居处避免潮湿。

2.避免感冒、咳嗽、哭闹及过分的情绪激动。

3.疝病发作期，应卧床休息。

4.根据疝气属性不同，注意饮食禁忌。如一般寒疝禁服水果生冷，热疝禁食辛辣油炸的食物。

5.患儿内裤布质要柔软，以免摩擦损破阴囊、睾丸。

6.可用布带或弹性绷带托住肿胀的阴囊，以减轻坠胀和疼痛。

〔应用例案〕

杨某，男，2岁。寒湿久滞，右疝大如鹅卵，时坚时软，脐腹胀痛，曲腰啼哭，大便溏薄，纳谷不香，面色苍黄，夜烦寝汗，舌苔薄腻，脉象濡弱。证系肝肾虚寒，脾胃湿滞也。治以温通化湿。处方：

桂枝2.4克 桂心2.4克 白芍6克 广木香2.4克 陈香橼6克 陈皮3克 煨生姜2片 红枣3枚 橘核9克 槟榔6克 山楂炭9克 川朴2.4克 四剂。

复诊：胀痛减轻，纳谷好转，神色转润，舌苔已薄；夜眠欠安，大便稀溏。兹拟补中益气。处方：

太子参4.5克 炙黄芪6克 麦冬9克 焦白术9克 柴胡1.5克 五味子2.4克 炙甘草2.4克 陈皮3克 当归6克 煨生姜2片 红枣3枚 五剂。

三诊：药后疝肿日见缩小，舌苔薄润，胃口已佳，夜睡亦安；神色稍振，惟便稀稠。则阴邪已散，肾阳未复也。宗丹溪通阳泻浊法，以杜其根。处方：

肉桂1.5克 淡附片3克 杜仲6克 淮山药9克 小茴香3克 广木香2.4克 橘核9克 萸肉4.5克 六剂。

四诊：疝肿已平，痛止不哭，纳佳色润，大便亦调。再予温补肝肾，以使巩固。处方：

炙黄芪9克 淡附片3克 当归4.5克 淮山药9克 荔枝核9克 熟地12克 巴戟肉9克 龟版12克 橘核9克 桂心2.4克

上药连服十剂而愈

按：本例疝症，为肾阳虚，寒湿内阻。初诊时投以桂枝加桂法，温经暖下，理气化湿，即见胀痛减轻；改予补中益气法加减，疝肿亦见缩小。三、四诊时以肾阳未复，余邪未尽，乃以温补肝肾，通阳泄浊主之，其疾遂平。（《幼科刍言》上海科学技术出版社1983年8月）

〔简便验方〕

1.桂枝15克，蜘蛛14枚（焙），共为细末，每服8分，蜜丸亦可。（《金匮要略》）

2.橄榄核、荔枝核、山楂核，共烧存性，研细末，每服3克，小茴香汤空心送下。

3.全蝎不拘多少，炒焦为末，每服8分，小茴香酒送下。

4.雄黄30克，矾石60克，生甘草20克，煎水薰洗阴囊，有较好的止痛消肿效果。

5.鲜地骨皮及糯米饭适量，捣烂后外敷睾丸处，局部感热痒即除，可治睾丸肿痛。

〔文献摘录〕

《医宗金鉴•幼科杂病心法要诀》：“多因先天不足，本脏虚弱，复因外感风邪，内食生冷，寒邪凝滞而成者有之，或因湿热郁于中，复被寒邪束于外，邪气乘虚并于血遂，流入厥阴。厥阴属肝，其性急速，故牵引睾丸少腹绞痛也”。

《景岳全书•疝气》：“故治疝者，必于诸证之中，俱当兼用气药”。

脱肛

脱肛是指直肠脱出于肛门外的疾病。临床以直肠头外翻、从肛门下坠脱出为主要特征。常继发于咳嗽、下痢、泄泻等病证之后，因体质虚弱而单纯脱肛者少见。本病多见于1〜3岁小儿，5岁以上则少见。常因气虚下陷、关门不固或湿热下坠引起。本病若不及时治疗，久则真气耗损，肛门愈见松弛、滑脱不收，甚为难治。

现在医学所称的“直肠脱垂”与本病相类似，可参考本篇内容辨证论治。

〔病因病机〕

本病多由气虚下陷、关门失守和饮食不当，湿热下坠等因所致。

（一）气虚下陷、关门失守 小儿先天不足，后天失养，或久泻久痢，中气下陷，气虚不摄，可致脱肛。脱肛与肺脾关系密切，因肺主气，经脉下络大肠，互为表里；脾气主升，运化水谷精微。若久泻久痢，中气下陷，气虚不摄，易患脱肛。故《诸病源候论》：“小儿患肛门脱出，多因痢久肠虚冷，兼用躽气，（曲身屏气努责），故肛门脱出”。

（二）饮食失节、湿热下坠 小儿饮食不节，恣食辛辣厚味，积热蕴于大肠，火热下迫，而使肛门脱出；或因肺热下移于大肠，热邪迫于脱门，亦可致肛头脱出。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.虚证，多见面色㿠白，形体虚弱，倦怠无力，自汗气短，肛门脱出无疼痛、赤肿、舌淡、脉弱。实证，多见面赤身热，便干溺赤，肛门疼痛，红肿瘙痒，舌红苔黄，脉数有力。

2.排便时自觉有肿物自肛门脱出，便后自行复位者，为轻证。排便后脱出之物不能自行复位，且常常因咳嗽、哭闹、走路、多站即可脱出者，为重证。若久病脱肛不收，又陡见神乱心慌，冷汗如珠如油，呼吸不能接续，脉象如蛛网游丝者，为危候。

本病应与痔疮鉴别：内痔之痔核突出，外痔之肛异物感，皆易被错诊为脱肛。但痔疮常有剧烈疼痛和出血，脱肛一般不痛，亦不出血，仅是直肠脱出于肛外。

（二）论治要点

因本病常继发于他病之后，故应重视对原发疾病的治疗，视其具体情况，分别采取虚者补之，陷者升之，脱者收之，热者清之等治疗方法，而重在治本。由于脱肛属虚证者居多，故大下大利，行气破气之品均当慎用，即使是湿热蕴结大肠，苦寒攻下之剂亦当中病即止，不宜久服。

（三）常见证治

1.气虚下陷：

证候：大便后直肠脱出于肛门外，肛门色淡无红肿疼痛，无血液，久病虚甚者，往往咳嗽、行走、站立、排尿时稍用力即脱出。患儿常见面色淡白、疲倦无力，气短声低，纳差便溏。舌淡苔薄白，脉弱或指纹淡。

治法：补中益气固脱。

方例：补中益气汤。

面色㿠白，舌淡脉弱属阳虚者，加制附片、炮姜。食少腹胀者，加山药、鸡内金、砂仁、焦三仙。气虚挟热者，加黄芩、白芍、槐花。久脱不收者，酌加金樱子、乌梅。

2.大肠实热：

证候：直肠脱出于肛门外，红肿疼痛，肛门灼热。兼见面红唇赤，口干口臭，腹胀便结，小便短赤，舌红苔黄，脉数或指纹紫滞。

治法：清热凉血，益气解毒。

方例：黄连解毒汤加生地、赤芍、槐花、乌梅。

大便秘结难解者，加玄明粉。红肿盛者，加银花、丹皮。出血多者，加地榆炭。病久兼气虚者，加人参、升麻。

3.脾肾两虚：

证候：直肠滑脱不收，肛门常有下坠感，兼见神疲乏力，行动气促，气晕心悸，小便频数，夜尿多，舌淡，脉弱。

治法：脾肾双补。

方例：大补元煎加兔丝子、肉苁蓉、五味子。

（四）临床权变

脱肛的变证虽属少见，但久病疳于之儿，脱肛不收，陡见神乱心慌，冷汗如珠如油，呼吸不能接续，脉象如丝者，则应知为元气暴脱之候，当急回阳固脱，用参附龙牡救逆汤治疗。

〔调护〕

1.及时治疗原发疾病。

2.饮食宜清淡，不要过食辛辣及肥甘厚味。

3.注意休息。不宜过分用力，生活要有规律。

4.加强营养，保持大便不干燥，避免用力排便。

〔应用例案〕

李某，男，3岁。初诊时，患儿大便稀粘，日夜20余次，后病脱肛已半年，屡治未愈。证见面黄乏力，易汗纳呆，精神不振，时有哭闹，瘦弱，睡眠不安，舌质淡红，苔薄白中心厚，脉弦缓。此属脾虚湿滞，酿成虚实相兼之证。治宜健脾益气化湿导滞。方用：

童参9克 茯苓9克 苍术9克 白术9克 莲子肉9克 桔梗9克 银花9克 炒扁豆10克 山药10克 炒苡仁10克 陈皮6克 木香3克 槟榔炭3克

水煎，共3剂。药后患儿大便次数减少，无粘液夹杂，脱肛亦轻，精神好转，睡眠已安，舌脉如前。原方加乌梅炭6克，继服3剂后，大便日2次，已不稀，脱肛愈，饮食增加，面色仍黄，乏力，精神如常，舌质淡红，苔白不厚，脉缓有力。原方去苍术、槟榔炭，继服3剂后家长来告患儿痊愈。（《幼科条辨•脱肛》）

〔简便验方〕

1.乌龟头放在瓦上，用文火焙干（勿使焦），研成细面，每天服2个，早晚各1个，开水冲服。一般6〜8个可愈。

2.棉花根30〜60克、升麻9克、防风1.5〜3克、白术9克，水煎服。

3.乌梅5个煎汁，冰片0.2克和匀，外涂。

4.五倍子、煅龙骨各等分，研极细末，瓶装备用。先以温开水洗净患处，用棉花蘸药粉轻扑肛之周围，轻轻按上，令睡一小时。

5.石榴皮30克，明矾15克，水煎洗患处。适用于脱肛不收。

〔文献摘录〕

《医宗金鉴•卷五十五•气虚脱肛》：“脱肛一证，因泻痢日久，中气下陷，肠胃薄瘦，遂令肛门滑脱不收。现证面色青黄，指梢冷，脉沉细，唇色淡白，宜温补为主，先以补中益气汤升提其气，再以真人养脏汤温补固滑，外以涩肠散掺之，则气升肛涩而肠自收矣”。

遗尿 附：尿频

附：尿频

遗尿又称“遗溺”、“尿床”。是多种原因导致膀胱失约的病证。临床以睡中小便自遗，醒后方觉为主要特征。本病多见于3〜12岁的儿童。多自幼得病，但也有在儿童期发生者，可以为一时性，也有持续数月后消失，而后又再出现者，有的持续数年到性成熟时才消失。若长期不愈，可使儿童精神抑郁，产生自卑感，影响小儿智力、体格发育。本病由于下元虚寒、脾肺气虚、肝经湿热所致。

〔病因病机〕

本病病因可分为下元虚寒，脾肺气虚两类。

（一）下元虚寒 小儿因先天禀赋不足，或素体虚弱，病后失调，导致肾气不足，下元虚冷，则膀胱失其温养，气化制约功能失调。而夜主阴，卧则阳气内收。故肾阳不足，下元虚冷，此时尤甚，遂使肾之开合闭藏失职，膀胱制约失司，而见遗尿。

（二）脾肺气虚 因大病久病，或病后失调则脾肺气虚。肺气虚，则治节不行，上不能输布津液，下不能制约膀胱，故决渎失司，津液失藏；脾气虚，则不能散精于肺，也不能制水于下。由是上虚不能制下，水道约束无权。气属阳，气虚则阴盛，夜卧主阴，故夜间遗尿。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.多从尿色、尿量、尿气味，尿时有无热感来辨遗尿之寒热：溺出频数而量少，尿味腥燥，有热感者，属热；溺出不觉而量多，色清白，无味，无热感者属寒。

2.遗尿之初，形体尙盛，脉象有力，或性情急躁，尿黄短涩，舌红苔黄者，属实（热）证；遗尿日久，神疲气短，脉细无力，或尿色清长，形寒肢冷，面白唇淡者，属虚（寒）证。

本病应与小便失禁鉴别：古代医家所称之遗溺实则包括遗尿与小便失禁，但遗尿与小便失禁有所区别：遗尿乃睡中自遗，醒后方觉，以小儿居多；而小便失禁乃尿自遗而不分寤寐，不论昼夜，出而不禁，量少而次数较多，多见于老年人，或兼见于患中风、瘫痪、外伤等疾病者，也可见于先天发育不全及脑病后遗症的小儿。

（二）论治要点

遗尿的发生，是由于膀胱失约，而酿成膀胱失约的原因是多方面的。应根据遗尿的情况及其兼见证，进行辨证。肾元虚寒者，则温补肾阳，佐以固涩；肺脾气虚者，则健脾益气，升阳固摄。故本病论治的关键在于分清虚实，根据虚者补之，实则泄之的原则进行治疗。但遗尿病程较长，毕竟虚证多见，补法常用。遗尿常兼见困睡呼之不醒，尿遗不觉，多因痰浊蒙闭心窍，故又应佐以清心、化痰、醒神为治，使心肾交通，则疗效更佳。除辨证用药内治之外，若善用说服教育、注重护理、配合针灸推拿等其它疗法，则有助于提高疗效。

（三）常见证治

1.下元虚寒：

证候：睡中经常遗尿，量多次频，多则一夜数遗，醒后方觉，神疲乏力，面色苍白，肢凉怕冷，下肢无力，腰腿痠软，智力较差，小便清长，舌淡苔白，脉象沉细或沉迟。

治法：温补肾阳，佐以固涩。

方例：菟丝子散。

伴有痰湿内蕴、困寐不醒者，加胆星、半夏、菖蒲、远志。纳差、便溏者，加党参、白术、茯苓、山楂。

2.脾肺气虚：

证候：睡中遗尿，量不多但次数频，神疲乏力，少气懒言，面色苍黄，食欲不振，大便溏，常自汗出，舌质淡或胖嫩，舌苔薄，脉弱。

治法：健脾益气，升阳固摄。

方例：补中益气汤合缩泉丸。

困寐不醒者，加菖蒲。若大便溏泻者，加炮姜。

（四）临证权变

遗尿分虚实两证。虚寒者，多责之于肾；实热者，多责之于肝。小儿为稚阴稚阳之体，实热与虚寒容易互相转化，而成虚实夹杂之证。治则必须作相应的变化，否则将犯“虚虚实实”之弊。遗尿为膀胱失约之证，固涩小便之品常用，但固涩之剂，多为治标之用。使用亦必须分清虚实寒热，或涩或利。遗尿之因，有因禀赋不足，病后失调，体质虚弱而引起者，也有自幼未养成按时排尿，任其自遗而成。明•张介宾《景岳全书•遗溺》说：“其有小儿从幼不加检束，而纵肆常遗者，此惯而无惮，志意病也，当责其神，非药所及”。对蛲虫刺激尿道所致者，当根治蛲虫。

〔调护〕

1.应自幼儿期开始，培养其按时排尿的习惯及卫生习惯。

2.白天不使小孩游玩过度，以免疲劳贪睡，同时，睡眠时最好使之采用侧卧位。

3.每日晚餐及晚餐后，注意控制饮水量，少给流质饮食，少喝水，汤药也应安排在白天服完，以减少夜间尿量。

4.临睡前令小孩排空小便，夜间按时唤醒排尿，逐渐养成自行排尿的习惯。

5.对已患遗尿的患儿，要耐心教育和引导，说明疾病是暂时的，可治的。以消除害羞和紧张情绪，增强战胜疾病的信心。不要采取羞辱、斥责及惩罚的方法，以免增加其精神负担。

〔应用例案〕

周某，男，6岁。小溲短涩而清，夜眠遗尿，纳食一般，形神较疲倦，舌淡苔白。证系肾阳不足，关门不固。治以温肾固涩。处方：

黄厚附片4.5克 菟丝子9克 复盆子9克 五味子3克 党参9克 淮山药9克 炙内金4.5克 天冬9克 萸肉6克 桑螵蛸9克 缩泉丸9克（包） 七剂

二诊：形神较振，尿数频仍，夜尿较多，舌淡苔白，再以温补肾气。原方出入。上方去桑螵蛸，加太子参9克，黄精9克，七剂。

三诊：诸症好转，尿数亦减，纳佳苔净。原方加乌梅6克，花粉9克，七剂。药后遗尿即愈。（《幼科刍言》上海科学技术出版社1983年8月）

按：肾气亏虚，则州都气化失职，关门不固而为遗尿，故补肾固涩为治遗尿之常法，如菟丝子、复盆子、桑螵蛸、缩泉丸等。但“固涩之剂，不过固其门户……而非塞源之道也”（《景岳全书》）本案小溲色清，舌淡神疲，是下元本虚而偏于阳虚者，故加附片、党参等药补气助阳，则下元固而遗尿止。可知论治必本于辨证。

〔简便验方〕

1.鸡肠一具，烧灰存性，牡蛎、茯苓、桑螵蛸各16克，肉桂、龙骨各8克，共为细末，每服3〜4克。

2.益智仁10克，醋炒研末，分三次开水冲服。适用于肾气不足，膀胱虚冷者。

3.桑螵蛸3克，炒焦研末，加白糖适量，温水调服。适用于肾气不足，膀胱失约者。

4.芡实、莲子适量，煮羹，作点心服，适用于脾肺气虚，膀胱失约者。

5.五倍子、何首乌各3克，研末，醋调，敷于脐部。每晚一次，连用3～5天。

〔文献摘录〕

《类证治裁•闭癃遗溺论治》：“睡中自遗，幼稚多有，俟其气壮乃固，或调补心肾自愈，寇氏桑嫖蛸散”。

《幼幼集成•小便不利证治》：“小便自出而不禁者，谓之遗尿；睡中自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也，益智散加附、桂、龙骨”。

《幼科刍言•医案•遗尿》：“遗尿的证治，不能只顾止涩，对肾气不足者必须重视命门，分别情况温补肾阳或滋阴扶元”。

附：尿频

尿频又称“溲数”，是小儿常见的一种尿道疾病。临床以小便频急而数为主要特征。本病多见于学龄前儿童，尤以婴幼儿期发病率较高。女孩多于男孩。一岁以内婴儿，因脏腑之气未足，气化功能尙未完善，小便次数较多，无尿急及其它所苦，不属病态。

本病主要由于湿热下注和脾肾气虚所致。治疗以清热利湿及益气补肾为主。本病急性发病者及时治疗多能痊愈。慢性发病或反复发作者，常迁延日久，影响小儿身心健康。

尿频在临床上涉及的疾病较多，而本篇所论述的以淋证所致的尿频为主。

（一）湿热下注

证候：起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，尿液淋沥混浊，小腹坠胀，腰部疼痛。婴儿则时时啼哭不安，常伴发热畏寒，烦躁口渴，头身疼痛，恶心呕吐，舌红，苔薄腻微黄，或黄腻，脉数有力。

治法：清热利湿。

方例：八正散。

若小便带血，尿道刺痛，排尿突然中断者，常为砂石阻滞所致，可加金钱草、海金砂、大蓟、小蓟、白茅根。若小便赤涩，溲时尿道灼热刺痛，口渴烦躁，舌红少苔者，为心经火盛，移热于小肠所致，可用导赤散。若肝气郁滞，少腹作胀，尿下不利者，可加用柴胡、川楝子、玄胡。

（二）脾肾气虚

证候：疾病日久，小便频数，淋沥不尽，尿清或尿液不清，精神倦怠，面色苍黄，饮食不振，甚则形寒怕冷，手足不温，大便稀薄，眼睑微肿。舌质淡或有齿痕，苔薄腻，脉细无力。

治法：益气补肾。

方例：缩泉丸。

若脾气虚弱为主，证见面色萎黄，饮食不振，大便稀薄，小便频数，尿液混浊，苔白，脉软者，可用参苓白术散。若以肾阳虚为主者，证见面色㿠白，形寒怕冷，手足不温，下肢及眼睑浮肿，小便频数，尿液尙清，苔薄脉弱，可用济生肾气丸。若湿浊未化，尿液不清者，可加茯苓、车前子。

此外，疾病日久，湿热留恋，肾阴偏伤，证见低热，尿频，尿赤，尿短，唇干，舌红苔少，脉细数者，亦可用知柏地黄丸。此时治疗，一般较难掌握，应加注意。滋阴之品多滋腻，每易滞湿恋邪；清利之品又易耗伤阴液。故临床应根据病情的偏轻偏重，斟酌应用。

〔简便验方〕

1.土茯苓（或鸭跖草；或车前草）30克，水煎服。适用于湿热下注之尿频。

2.酢酱草30克、海金砂12克（包煎），水煎服，适用于石淋所致之尿频。

3.白茅根30克、芦根9克、车前子9克，水煎服。适用于湿热下注之尿频而又小便带血者。

复习思考题

1.简述发热、呕吐、泄泻、肢痛的病因病机、辨证要领和论治要点。

2.何谓疳证？为何小儿易患疳证？疳证如何辨证论治？为什么疳证的治疗重在健聛和胃和养阴生津？

3.何谓惊风四证、八候？急惊风、慢惊风、痫证三者有何区别？惊风如何论治？

4.试述喘嗽、哮喘、水肿、心悸、痿躄、遗尿、痫证的常见证治。

5.肺胀、消渴、痹证、淋证、癃闭、小儿痿证、紫癜、疝气、脱肛各有哪些主症？为什么会出现这些主症？如何辨证论治？

6.治疗发热、呃逆、腹胀、眩晕、自汗盗汗、遗尿的基本原则是什么？