〔自学时数〕25学时
〔目的要求〕
1.掌握头颈部、胸腰部、上下肢筋骨缝损伤的诊断与治疗。
2.熟悉造成各部筋骨缝损伤的原因。
人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊、神经、血管等在受到外力作用后，所发生的机能或结构的异常，祖国医学称为筋骨缝损伤。外界暴力、素体虚弱、风寒湿邪的入侵等均可引起，临床表现为疼痛、功能障碍、肌肉痉挛、畸形等，治疗方法有按摩推拿、针炎、外敷与温洗、水针治疗等。
第一节 头颈部筋骨缝损伤
一、颈背肌扭伤
颈背肌扭伤，是指颈部及颈背部的肌肉组织损伤。
〔病因病机〕
多因颈部突然后伸，两上肢突然上举的动作而致伤。如端盆泼水、打球投篮、高处取物等均可致伤，长期低头伏案工作者亦能致伤。伤后因肌肉呈保护性痉挛，而痉挛本身也会引起疼痛。久之，可由于局部充血和浆液渗出，肌肉相互粘连，从而造成长期不愈的颈背酸痛。
〔诊断〕
伤后颈部肌肉酸痛，颈背旋转或后伸时，疼痛加重。严重者，每于深呼吸、咳嗽或打喷嚏，亦可使疼痛加剧，患者颈部呈强直状，以躯干代替颈部扭转，肩胛骨内侧缘和下角处可有明显的压痛。
〔治疗〕
1.手法治疗：急性期，以轻手法为主，抚摩、揉捏、搓，根据局部症状轻重程度，也可适当增加摇晃、抖动等手法，配合点穴、选肩髃、臂臑、肩内陵、曲池、内关等。
2.药物治疗：手法后可内服活血丸、舒筋活络丸等。
3.封闭疗法：应用1%普鲁卡因5毫升加醋酸的松龙1毫升（25毫克）。局部痛点封闭，每隔5天注射一次，3次为一疗程。
4.针刺疗法：体针选用落枕、后溪为主穴，绝骨、昆仑、风池为配穴，用强刺激手法，同时也可结合理疗。
二、落枕
落枕又称失颈、失枕、颈强，以颈部疼痛，活动欠利为特征。
〔病因病机〕
可因睡觉时颈部位置不当，或风寒侵袭，劳动时头向一侧歪斜过久或过度伸展；颈项部外伤，如强力揿压，突然扭闪等因素造成局部筋脉拘急，气血运行受阻而致。
〔诊断〕
颈项部疼痛，疼痛连及肩背和上肢，严重者咳嗽、喷嚏、起卧及穿衣均有困难。头向一侧歪斜、颈项活动困难，颈部摸诊时可触及筋结或筋块，按之有压痛。
〔治疗〕
1.手法治疗：患者正坐凳上，医者站在患者背后，逐次点穴：百会、风池、肩井、肩髃、肩临、曲池、手三里、内关、外关、合谷、列缺，接着用手拇、食二指捏住颈部僵硬之筋，提捏数次，然后进行拨伸推按及摇晃转动捻等手法。
2.药物治疗：多数患者不需要用药，特殊病例，可应用些热敷疗法，以能除疼痛。合并有风湿者，可内服荆防败毒散、九味羌活汤，葛根汤等。
3.针灸疗法：选用天柱、落枕、绝骨、风池等穴。
三、颈椎病
颈椎病是指颈椎退行性改变（如颈椎骨性增生、椎间隙变窄、椎间盘变性）或颈椎附近软组织病变（如劳损、韧带钙化），所引起的颈、肩、臂部疼痛麻木等综合征，又称颈椎综合征、颈臂综合征。
〔病因病机〕
颈椎位于活动频繁、重量较大的头颅与缺少活动而比较稳定的胸椎之间，因此颈椎较其它部位的脊柱容易受到更多的外伤或劳损，老年人颈椎间盘退行性改变而使间隙变窄，椎骨间韧带和关节囊松弛，造成椎骨间异常滑动，加重椎管和椎间孔内径开大及缩小的变化。靑壮年长期处于颈部过伸过屈的不正常位置工作，造成慢性损伤，另外急性扭伤未能及时妥善处理，从而变为慢性损伤。
颈椎病变可以使颈椎局部和神经遭受直接或间接的刺激或压迫，发生充血、水肿和炎症，长期或严重的挤压则可造成神经组织器质性病变，以及颈椎对位不正，出现肌张力增高等代偿性的变化。
〔诊断〕
颈部及颈椎旁酸痛，其疼痛时缓时显，颈部活动受限或强直不利；若神经受到刺激时则可产生颈、肩、胸、上肢部疼痛和麻木。
颈椎型的颈椎病，当头部过伸或转动至某一方位使一侧椎动脉供血不足时，则会出现发作性眩晕，耳鸣、耳聋，呕吐，恶心，重视，甚至突然昏倒。如若头部方位改变，则可使症状得到改善和消失。
如脊髓受刺激或受压则会出现上运动神经原性截瘫。如中央型有步态不稳，四肢麻木无力，肌张力增高，腱反射亢进，骸、踝阵挛。如交感神经纤维受刺激或受压时，会有头痛、枕部、颈部痛，眼睑无力，眼窝胀痛，视物模糊，心律紊乱，心前区疼痛，血压升高或偏低，肢体发凉等。
临床上根据各症状的不同，分为神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型及混合型。
检查颈部活动明显受限，僵硬。颈及肩胛周围有压痛，手握力减退。
臂丛神经牵拉试验：检查者一手扶病人头的患侧，另一手握患侧上肢，将其外展90°，两手作相反方向牵拉，若有放射性痛或麻木感即为阳性。
压头试验：病人坐位，颈后伸、偏向患侧，检查者以左手托下颌，右手从头顶逐渐下压。出现颈部痛或放射性瘤者为阳性。
X线片可见颈脊柱前凸消失，椎间隙变窄，骨质增生，斜位片可见椎间孔变形。
〔治疗〕
1.手法治疗：
（1）点穴：定痛疏筋。选天柱、华陀夹脊、肩中俞、肩外俞、天宗、肩井、极泉、小海、合谷。
（2）轻提牵引，松解骨节；术者用一手前臂托住患者的下颌，另一手的拇指及食指夹住两侧风池穴，轻轻把患者的头颅向上提起，以达到松解颈椎上下小关节的目的。
（3）轻推旋转，拨正错位：此法是十九世纪流行的方法，是上法基础上的延续。具体做法：患者头部屈曲，医者一手通过下颌抱头，另一手拇指指腹部压迫患者颈椎棘突痛点，一旋一顶，双手配合，这样患者错乱的关节得以纠正（图6—1）。
（4）分筋理络，松解郁结：医者双手指沿颈椎间隙反复推拿，要求从上而下，顺着颈肌纤维走向，反复多次，目的在于松解粘连。
手法治疗需注意：如果有明显的骨质疏松症及颈椎结核、肿瘤等骨质破坏性疾病者，应予禁用。
2.颈椎牵引：坐位或卧位均可，重量4〜6公斤，每日半小时至1小时。
3.药物治疗：中药选用舒筋活血类药，如白芍、川断、木瓜、甘草、地龙、茯苓、丹参、葛根等。
西药选用消炎痛、扑炎痛、布络芬、维生素B~1~、B~12~或ATP等。
4.手术疗法：对反复发作，症状严重，长期间非手术治疗无效者，应考虑手术治疗，刮除病变的椎间盘。
第二节 胸腰部筋骨缝损伤
一、胸壁挫伤
胸壁挫伤是指胸廓软组织和胸肋关节损伤后出现以胸壁部疼痛为主要特征的疾病。
〔病因病机〕
胸壁挫伤多为直接暴力所致，如武术时被拳和棍棒击伤；篮球比赛时胸部被撞击，游泳跳水时姿势不正确，呈门板式入水，胸壁被水面拍击伤；劳动时被推车撞伤或桌子棱角碰伤等。这些损伤多为胸部肌肉挫伤，严重者撞击可累及肺部组织。
〔诊断〕
有受伤史，胸部疼痛，咳嗽，呼吸时疼痛加重，起卧或翻身困难，疼痛可沿肋间神经放射。肺部合并有挫伤者，可有呼吸困难，且呈紫色，痰中带血或咯血等症状，胸部局部隆起肿胀，明显压痛，痛点往往固定，胸廓挤压试验阴性，此点可与肋骨骨折相鉴别，胸大肌挫伤时，上臂抗阻力内收、内旋、屈曲时疼痛加剧，若治疗不当，血肿吸收不好，可发生粘连影响上臂的活动功能。
作X线检査排除无肋骨骨折，无血气胸等器质性病变。
〔治疗〕
1.内治法：选用活血化瘀或理气化滞类药，常用有复元活血汤或柴胡疏肝散、复元通气汤等。疼痛重者加玄胡、制乳香、制没药。咳嗽气逆加杏仁、贝母、半夏、橘红。
2.外治法：外敷弃杖散、双拍散，外贴止痛膏。
3.手法治疗：损伤的后期，以手法治疗为主。患者仰卧，双臂分别伸直放置在身旁两侧，术者首先点穴，选内关、膻中、期门、章门。然后用手掌拍打颤中，以振奋胸中之阳气，同时拍打两季肋部及胸部患部以调整肝经气机，能除胸中之郁结，最后以揉、滚等手法作用于胸肋部，以达到疏通气血，解郁除闷。以上手法治疗一日1次，五次为一疗程。
二、急性腰扭伤
腰部扭伤包括腰部肌肉、肌腱、韧带、筋膜或小关节的损伤，俗称闪腰、岔气。约有90%的病例发生于腰骶部，本病好发于青壮年和体力劳动者，男性较女性多见，伤后多有剧烈疼痛，腰部肌肉紧张、痉挛，运动受限。
〔病因病机〕
本病多由于姿势不正，用力不当，突然伸屈扭转或外力撞击等所致。此外，腰椎先天性结构不良，如两侧小关节面不对称，腰椎骶化等均可能影响脊柱的稳定和协调运动，造成腰部肌肉、韧带损伤、扭挫伤及撕裂伤。
〔诊断〕
有明显致伤史。损伤较严重者，当即可感到腰部有一响声，并伴断裂感，随之出现一侧或两侧腰痛，疼痛可因腰部活动、咳嗽、喷嚏和用力大小便时加重，部份患者牵涉到下肢腹部，病者躯干倾斜，行走迟缓，穿鞋不便，表情痛苦等，患部腰肌紧张，在脊柱旁可找到敏感的固定压痛点。
〔治疗〕
1.手法治疗：患者俯卧位，两下肢伸直，术者拇指分别按出委中、承山、环跳、腰眼、肾俞等。接着在腰部做揉、滚等分筋理络手法，然后患者仰卧，两下肢伸直，两前臂交叉置于腹部，术者立于右侧，左手扶住其上背部，右手按于两膝关节的前面固定下肢，令其腰部前屈的同时，左手可助其一臂之力，使腰部前屈至最大角度，如此可反复3〜5次，然后指按气冲、阳陵泉、绝骨等穴，手法治疗可根据病情轻重、缓急选择使用，可一日1次，也可隔日1次。手法务须轻快温柔和缓稳妥，切勿粗暴蛮干，加重损伤。治疗的同时，应嘱患者注意休息和避免作弯腰频繁及体力劳动。
2.药物治疗：内服壮腰健肾丸、大小活络丸。年老体弱者，服补中益气丸、六味地黄丸。
3.功能锻练：腰部可作不负重的各方向活动。
三、劳损性腰痛
劳损性腰痛是指腰部肌肉，腰臀部筋膜、腰椎棘上韧带、骶骼韧带等软组织的慢性损伤性腰痛。
〔病因病机〕
因长期弯腰操作，经常用力过度，腰部肌肉处于紧张状态而造成积累性劳损；或是素质虚弱，加之风寒湿邪的侵袭，气血凝滞，有腰椎先天性异常，如腰椎骶化，隐性脊柱裂，该部位活动失去平衡，也容易产生韧带劳损，急性扭伤未能及时治疗及反复扭伤，均可导致腰部腰肌的劳损.
〔诊断〕
患者腰部往往是一侧或者两侧弥漫性疼痛，疼痛常为酸胀或钝痛，劳累后加重，休息后疼痛减轻，同一姿势不能维持过久。腰部可因轻度肌紧张而使活动受限。压痛点不明确。
〔治疗〕
手法治疗：可参考急性腰扭伤的手法治疗。
四、腰椎肥大性脊柱炎
腰椎肥大性脊柱炎，又称腰椎骨质增生症，一般为中年以上的腰痛患者常见疾病。尤其是椎体后缘两侧的骨赘，可压迫椎间孔内的神经根和血管，引起严重的腰腿痛和下肢麻木感，甚至可致双下肢废用性萎缩或瘫痪，生活不能自理，十分痛苦。
〔病因病机〕
一般分为原发性和继发性两种。原发性腰椎肥大，主要为老年人的生理退变，患者大多在40岁以上。因为人体随着年龄的增大，机体各组织细胞所含的水分和胶体物质减少，而含钙的物质增加，全身各组织细胞的生理功能也随之而衰退、老化。这时，腰椎椎体两侧后缘有不同程度的骨质增生，椎间盘发生变性，椎间隙变窄，椎间孔缩小，使腰骶部脊椎两侧神经根受到刺激和挤压，从而引起严重的腰腿痛。
继发性腰椎肥大，是继发于各种损伤，慢性炎症、贫血、新陈代谢障碍和内分泌紊乱等。因为这些病均可造成营养关节软骨板的血液循环障碍，从而导致软骨的炎性变和软骨下骨反应性的骨质增生肥大，压迫神经根，影响了血液的运行，引起腰痛。
〔诊断〕
本病患者多为40岁或以上的中年病员，病情发展缓慢，不伴有全身症状，病员主诉有腰腿痛和下肢麻木感。检查可见脊柱生理弧度改变，椎体肥大增生，腰骶部两侧肌肉有广泛压痛，屈腿试验为阳性，X线见椎体边缘有唇状骨质增生或骨赘、骨桥等即可作出诊断。
〔治疗〕
1.手法治疗：根据病情及病人体质情况可选用治疗急性腰扭伤的手法，但对腰椎椎体搭有骨桥的重症病例，应先行腰椎牵引1周后，做手法治疗。手法宜轻，不要侧搬和斜搬腰部，以防骨刺损伤血管和神经。一般每天牵引一次，每次20〜30分钟。
2.药物治疗，适当应用些抗骨质增生药物，如骨仙片、骨刺片。年老体弱的病员，可选用强腰补肾的中成药，如壮腰健肾丸、六味地黄丸、十全大补丸。对下肢麻痛的病员，可选用营养神经功能的药物，如维生素B120毫克，1日3次，维生素C200毫克，1日3次。
中药治疗；若辨证为风寒湿邪，则用加减乌桂四物汤，如果属肾亏损型，则选用右归丸加减。
五、腰椎后小关节紊乱症
腰椎后小关节紊乱症，常有局部肌肉痉挛，严重者可致腰部功能障碍。
〔病因病机〕
引起腰椎后小关节紊乱的原因，多因外伤或腰部扭伤，使腰椎后小关节错缝，以至腰部肌肉痉挛，两侧失去平衡，当骨膜被嵌入关节面之间时刺激骨膜，常引起严重的腰腿痛症状。
〔诊断〕
患者有外伤史，损伤的腰部一侧，疼痛非常曲显。任何加重挤压或嵌顿滑膜动作，都会引起腰部疼痛。检查病员棘突可见明显偏歪，腰部相应区域压痛，部位多在腰4、5或腰5骶1之间，腰部后伸严重受限。
〔治疗〕
1.手法治疗：
（1）掌根按揉法：病人俯卧位，医者立于病员左侧，用右手拇指或掌根部，按揉腰部棘突两旁。按揉时由上而下，由健侧到患侧，往返重复8〜12次，然后两手重叠，用掌根揉压腰部两侧（图6—2）。
（2）端坐旋腰法：病员端坐椅上，两腿分开，面向椅背，两手放于靠背上。术者立于病员背后，右手上臂和肘部置于病人右腋下，前臂手腕绕过左肩上方，手掌按于颈背部，左手拇指背前端顶住偏向右侧的棘突。然后两手配合，右手向左方旋转，左手拇指用力向左前上方推动。重复操作2〜3遍。如手法正确，可在拇指下感觉到棘突复位的响声。最后用双手拇指在扶正的棘突两侧和棘上韧带处，作上下挤压、推按，可使棘上韧带和棘间韧带理顺复位（图6—3）。
（3）反背过伸法：病人站立，腰部尽量挺直。术者与病员背靠背，用两肘弯挽位病人两臂之肘弯，向上慢慢地将病员背起。术者两下肢膝关节屈曲，使骶尾部抵于病人的骶尾部，然后嘱病人放松全身肌肉。术者以骶尾部抵住病人下腰之患处，两下肢膝关节一伸一屈，用力震动15〜20次，再向左右摇摆3〜5次，重复2〜3遍（图6—4）。
2.药物治疗：内服活血丸、补筋丸、外敷消瘀膏、舒筋膏。
3.功能锻炼：仰卧时可屈双膝，足踏床面使腰后伸离床练习腰背肌肉，俯卧时可将头足抬离床面，使腰后伸以练腰肌。
六、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘纤维环破裂后，髓核向外突出压迫邻近的脊神经根而出现的病症。常见于20〜40岁的男性，女性也有发生。
〔病因病机〕
往往因腰部受伤后，椎间盘受到强力或反复的挤压与牵拉、扭转而使纤维环产生破裂，引起髓核向外突出，压迫邻近的脊神经根。此外，局部受风寒刺激，使肌张力增高，并能诱发本病。
〔诊断〕
主要表现为：先腰疼而后腿疼，腿疼重时则不觉腰疼。腿疼表现为大腿后方、小腿外后方、足背外侧的坐骨神经分布区。腰痛往往向一侧下肢放射，行走困难，下肢麻木，但卧床或屈曲患侧下肢疼痛减轻。压痛点在4、5腰椎间隙或腰5骶1间隙。按压时除局部疼痛外，疼痛还沿坐骨神经走行方向放射。肌肉无力。如腰5骶1椎间盘突出时，可压迫第1骶神经根，影响它支配的小腿外后方和足底外缘的感觉和跖屈肌力，跟腱减弱。腰4、5间盘突出者，可压迫腰5神经根，影响到它支配的小腿前外侧、足背等的感觉与肌力。直腿抬高试验、弯腰屈颈试验，都使坐骨神经受到牵拉而出现腿痛症状。麻木无痛者，是神经破坏的表现；麻木疼痛并存者，是神经根受压表现。腿疼影响活动时，可出现肌萎缩现象。X线提示为椎间隙增宽或变窄，生理前突改变（弧度减小、消失或后突）。
〔治疗〕
1.手法治疗：取侧卧位，患侧在上，患侧腿屈曲，含胸，肩臂后仰，健侧腿在下伸直，令患者全身放松，医者一手抵住患者肩前部，另一手屈肘抵住后髋部见图4一22（2）。医者双手相继用力摇动患者的腰骶部，把腰被动旋转至最大限度后，两手同时用力作相反方向扳动，常听到“喀嗒”声音。另外，也可以端坐旋腰法治疗（见本章腰椎后小关节紊乱症）。
2.药物治疗：中药内服：选理气舒筋通络止痛之方药，如青皮、枳壳、木香、乌药、大茴香、香附、白芍、牛膝等。
3.骨盆牵引治疗：患者仰卧床上，在下腰部扎紧宽腰带，带的两侧系上长绳，通过足侧早备的滑车，在两绳端放30公斤重的砝码，且把足下的床脚垫高20°，以利对抗牵引，每天1次，每次30分钟。牵后最好用宽腰带保护。
第三节 上肢筋骨缝损伤
一、肩关节周围炎
肩关节周围炎（肩周炎），也称粘连性关节囊炎，俗称凝肩、冻结肩或露肩风。这是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症。其结果为关节内外粘连、阻碍肩关节活动。临床特征为肩痛、活动限制和肩周肌肉萎缩。
〔病因病机〕
本证大多数发生在40岁以上的中年、老年人。在日本俗称五十肩，其意在此。肱二头肌长或短头肌腱炎，冈上肌腱炎、冈上肌腱或肩袖撕裂，肩峰下滑囊窝等为本症的常见病因。
〔诊断〕
单侧肩部疼痛、隐痛、酸突发的病例疼痛较重，可牵连上臂及肘部、有时稍一触碰，即疼痛难忍，或夜不成眠，或眠后痛醒，并外邪侵袭者，可于受凉而疼痛加重。肩的活动渐受限制，不能摸背、梳头，甚至洗脸漱口也有困难。
检査：病程久者，往往有肩部筋肉萎缩，初因疼痛而不敢活动，久则失去活动能力，肩活动范围仅由肩胛骨的运动代偿。
〔治疗〕
1.手法治疗：患者取坐位，医者立于其患侧，点按肩髃、肩贞、肩内陵、肩井、天宗、臂臑、合谷。一手托抱其患侧上肢，另一手在其肩外侧、肩后侧、肩前侧用㨰法，在㨰肩部时以面带点，重点取上述肩部穴位，约10〜15分钟。外展活动障碍以㨰肩外侧为主，后伸活动欠利者以㨰肩前侧为主，内收活动困难者以㨰肩后侧为主。握腕摇肩3〜5次，同时结合肩关节板法见图4—22（l）。
初期治疗时手法宜轻柔，被动活动为辅，后期治疗时手法可稍重，以被动活动为主。
2.药物治疗：
（1）中药：以调理气血、袪风除湿，散寒通络为治疗原则。如羌活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、黄柏、生地、桑枝、灵仙、姜黄、秦艽、甘草。
（2）西药：消炎痛、扑炎痛、维生素B1、B12等。
3.功能锻炼：肩关节周围炎，功能锻炼极为重要，尤其主动活动，即使急性期也不可停止。运动范围和运动量须按病情而定。锻炼方法以俯身前、后、内、外摆动法，俯身画圈法和爬墙法等为最好。一日数次，忍着轻痛锻炼，逐渐加大运动量及运动范围。
二、网球肘
网球肘，又称肱骨外上髁炎、肘肌劳损等。好发于频繁伸腕的体力劳动和家庭妇女。
〔病因病机〕
多由气血虚弱，血不荣筋，肌肉失却温煦，筋骨失却濡养，加上前臂伸肌联合腱在肱骨外上髁处长期反复牵拉刺激所致。此病的发生，一方面与职业工种有关，另一方面与全身和局部的代谢失调有关。
〔诊断〕
起病缓慢，无急性损伤史。常诉肘关节外侧疼痛，可向前臂外侧远方放射，握物无力，容易掉落，握拳拧毛巾时疼痛尤甚。检査时，肘外侧不红不肿，肘的活动正常。在肱骨外上髁到桡骨颈的范围内，有一个极为局限、极为敏感的压痛点。伸肌腱牵引试验（密尔斯Mills试验）阳性。方法：肘伸直、握拳、屈腕、然后将前臂旋前，即发生肘外侧部剧痛。
〔治疗〕
1.手法治疗：患者取坐位，术者立于患侧。一手握住患腕，另一个拇指放在肱骨外上髁部，屈曲肘关节，在压痛部位进行揉按推拿，反复操作3〜5分钟。然后将患肘伸直，握拳，屈腕、前臂旋前，使伸侧肌腱拉紧，再使前臂过度旋前后伸，继而将患手以背后经腋下向前伸直，则会将粘连撕开，反复操作3〜5次，然后将肘关节屈曲，在局部用力按摩数次，改为局部轻揉。术后嘱病人切勿过劳。
2.药物治疗：内服活血丸，补筋丸。外敷珠红膏、金黄膏等。亦可用强的松龙加普鲁卡因封闭治疗。
3.手术治疗：对长期非手术疗法无效的病人，可考虑手术治疗。手术切断从肌筋膜上穿出的微血管神经束。
三、腕管综合征
腕管位于腕骨掌侧面的凹陷处，由腕横韧带与腕骨之间形成的腔道，称为腕管。管内有正中神经和拇长屈肌腱与其余四指的深、浅屈肌腱等共有九条肌腱和一根神经由此通过。
〔病因病机〕
腕管综合征，又称腕正中神经挤压症。主要表现为正中神经挤压症状。亦称腕管狭窄症，多属腕管内容积变小而挤压正中神经。可因腕部枕伤瘀血凝滞或因骨折、脱位、韧帯损伤等的演变为腕管内的纤维组织增生、骨增生、韧带增厚，使管腔变窄，挤压和摩擦肌腱和神经，使之产生腱周围炎症、充血、渗出等，更增加管内压力，因而多在晚期出现症状。
〔诊断〕
患者主诉手指麻木和刺痛。睡后也常因这种麻木刺痛而惊醒。麻木等症状主要在食指和中指，拇指和无名指、小指不被累及，手指感觉减退。病程长者，大鱼际可出现肌萎缩现象。
〔治疗〕
1.手法治疗：
（1）弹拨腋下神经法：患者坐位，患手搭在医者上臂，医者以一手臂托患侧肘关节，另一手拿、推患者上臂，并以拇指弹拨其腋下神经，直至局部麻木并向下串至腕部。
（2）点按法：患者坐位，医者一手拿患侧腕部，一手以拇指点按患侧小海穴、支正穴、天井穴、肘髎穴、郄门穴、内关穴、神门穴、中泉穴等。
（3）抖法：患者坐位，患手臂放松，自然外展。医者立其侧，双手分别拿患者拇指与四指，微微用力：轻柔，不可过猛，频率逐渐加快，以腕关节胀麻感消失为宜。
2.药物治疗：内服活络丸、养阴壮骨汤等，早期外敷袪瘀膏，消瘀膏等。
四、腱鞘炎
腱鞘炎最常见于手指和腕部。大多发生在家庭妇女和轻工业工人。在手指，为指屈肌腱鞘炎；在拇指，称为拇屈腱鞘炎或弹响指；在腕部，常为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎；通称桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。
〔病因病机〕
多属慢性劳损，因腱与鞘之间的频繁磨擦所致，亦可因经常手部着凉，腱失去韧性，局部气血凝滞，血不荣筋而伤。无论哪种因素，都能消耗鞘内滑液，久之可产生慢性的无菌性炎症、水肿、渗出使鞘壁增厚，鞘内逐渐变狭，肌腱通过渐感困难。严重时，腱在鞘内部分变细，被绞锁在鞘内影响关节活动，亦称狭窄性腱鞘炎。
〔诊断〕
1.桡骨茎突腱鞘炎：亦称外展拇长肌狭窄性腱鞘炎，有轻度肿胀，压痛明显，局部有小硬结突起，拇指伸直和外展会加剧局部疼痛。如将指内收，并指倾向尺侧亦会加剧疼痛。重者，拇指固定于半屈曲位，而不能自动屈伸，早起第一次活动时疼痛严重，再继续活动则痛轻。
2.拇屈腱鞘炎：在第一掌指关节的掌侧面有明显压痛点，局部有硬结，拇指过伸或过屈时均痛。有的拇指屈不能伸，若勉强伸直，要经过弹响和疼痛，若在伸直位屈伸时亦有弹响和疼痛。
3.指屈腱鞘炎：如发于第四掌指关节的掌侧，压痛，局部有硬结，其症状与拇屈腱鞘炎相同，亦有称为“扳机指”和“弹响指”。
〔治疗〕
手法治疗；先在局部作推揉手法，先轻后重，待将肌腱推按柔软时，把不能伸直的手指被动伸直，这时痛指会出现突然疼痛，但随即消失。
五、腱鞘囊肿
腱鞘囊肿是手与足部的关节或腱鞘内粘液增多而发生的囊性疝出，内含浓液的粘液或胶冻样液。多见青壮年，女多于男，在腕部背侧多见。
〔病因病机〕
一般人认为是由于手或足部肌腱，或腕间关节或跗间关节的长期过度使用而引起，但也有人认为是肌腱或关节周围的结缔组织发生粘连性变化引起。
〔诊断〕
起病缓慢，在腕部与足背出现一个圆形包块，直径约为1〜1.5厘米，表面光滑，与皮肤无相连，基底固定，橡皮样硬度，有波动感。疼痛与压痛均较轻。
〔治疗〕
1.手法治疗：
（1）指推法：以囊肿发生于腕的背侧为例。患者取坐位，前臂旋前腕掌屈，术者用两手环握腕部，两拇指重迭抵在囊肿的基底部，向关节间隙方向用力推挤，即可消散。
（2）敲击法：患者将腕部置于软枕上，手背向上，手下垂呈掌屈位。术者一手握患手勿令活动，另一手持精装书一册，用书背敲击囊肿，多可一击即散，如有未散者，再击2〜3次可散。
2.针刺疗法：应用三棱针一根，先将皮肤正常消毒，把针放平，针尖对准囊的基底部，用另一手拇指顶在囊肿的另侧，急针刺入囊中，稍停拔针，同时用手指紧压囊肿，用力向外推挤囊内液体，即可消散于皮肤外面，囊液消散后，用纱布做垫，放在囊肿部位，用胶布贴牢，上覆硬纸板，用绷带包扎固定。3周能除固定。多可一次治愈。
第四节 下肢筋骨缝损伤
一、梨状肌综合征
梨状肌综合征，为临床引起坐骨神经痛的常见原因之一。主要由于梨状肌损伤后，痉挛、变性，以致梨状肌孔狭窄。从而使通过该孔的坐骨神经和其它骶坐神经以及臀部血管等组织受到挤压和刺激，或牵拉而引起的一系列临床症候群。
〔病因病机〕
多因剧烈或不协调的运动，如髋关节突然外展时外旋，或由蹲位突然起立等使臀部梨状肌拉长或过牵，而发生急性损伤，若未能及时治愈，也可变为慢性。诸如上述因素，均可使梨状肌充血、水肿、痉挛、粘连而压迫坐骨神经出现神经症状。
〔诊断〕
自觉症状为臀部一侧酸疼，胀痛，其痛向下沿大腿后方、小腿外后侧放射，走路感觉腿短无力，麻木感。严重者臀部剧痛，下肢伸直困难，影响睡眠。
检查可见病者走路跛行或弯腰缓前移动，臀肌多有萎缩弛顿，直腿抬高试验在60°以前可出现牵拉痛，超过60°以后疼痛反而减轻，此点可与神经根受压作鉴别。按压梨状肌部位有明显压痛、肌束紧张或成索条状有韧性，用指拨动时，弹性较差，周围组织松软无力。若用普鲁卡因作局部封闭试验时，则坐骨神经症状减轻或消失，即可诊为本病。
〔治疗〕
1.手法治疗：患者俯卧床上，全身肌肉放松，术者立于患侧，用右肘尖按压在相当于梨状肌腹的表皮上，用分筋法上下拨动梨状肌，以分离粘连，然后用镇定手法，按压不动，以解除痉挛，疏理肌纤维，促进血循。手法每日一次，五次为一疗程，轻者一般一个疗程可愈，重者可延长。
2.药物治疗：内服疏络丸或活络丸，每日3次，每次1〜2丸。药用热敷袋外敷疗法。
二、闪髋症
闪髋症是儿童的一种特有性损伤，所以临床又称小儿髋部伤筋，或髋部损伤。发病年龄5〜10岁最多见，尤其是男孩。
〔病因病机〕
如摔跤、跳绳、跳皮筋、踢球、踢毽，由高坠下、赛跑、练腿等原因，使下肢突然外展和内收，导致髋部肌肉撕裂伤。肌肉损伤后可因疼痛的刺激而痉挛，痉挛又可引起疼痛，互为因果痉挛不易解除。内收肌痉挛时，可牵骨盆向健侧倾斜，患肢相对变短。外展肌群痉挛时，可牵骨盆向患侧倾斜，患腿相对变长。不论患腿变长或变短，可使股骨头在髋臼内处于非正常位置。长期位置不正，则圆韧带便能受到反复捻挫和挤压出现水肿，圆韧带的供血受到障碍。如股骨头长期供血不全，则出现缺血性坏死。小儿的股骨头无菌性坏死是否与此有关，临床应加注意。
〔诊断〕
有受伤史，但部份患儿不能主诉原因亦有之。症见髋关节痛，屈髋痛重，跛行。检查可见骨盆倾斜，两腿长短不齐。如用皮尺按骨性标志测量，两腿是等长，故亦称“假性延长和假性缩短”。两侧腹股沟不对称，膝、跟不在同一水平位。患侧腹股沟压痛，腿短者内收肌紧张，屈髋外展外旋受限且引起剧烈疼痛。腿长者臀部肌肉紧张，屈髋内收内旋受限且有剧烈疼痛。腿长者走路呈拖拉步态，腿短者跛行。初时X线片上无变化。此时则也可诊断为股骨头无菌性坏死、股骨头骨软骨炎。
〔治疗〕
1.手法治疗：患儿仰卧床上，医者站在伤侧，将髋、膝关节屈曲，使膝靠近胸部，足跟接近臀部，并用顶腹股沟部之手由膝向上到腹股沟捋顺之，同时将伤肢拨直（图6—5），接着一手握住小腿下端，另一手扶着膝部，将伤肢拨直，环转摇晃伤肢的髋关节6〜7次，最后患者转侧卧位，患肢在上，将伤肢尽量屈曲，使膝靠近胸部，足跟接近臀部，另一手在髋部用力向下按压。
2.固定疗法：新伤手法后不用固定，只在3〜5天内不让患者站立走路即可防止复发。若损伤超过一个月以上者，手法后将两腿用宽布带固定在一起，勿使两腿分开活动，在两脚并拢的情况下也可走路，一般固定2〜3周。
3.药物治疗：新伤一般不必用药，陈伤者可内服补筋丸，或活络丸等。外用海桐皮汤局部热敷。
三、膝关节副韧带损伤
膝关节是人体中最大，结构和运动机能比较复杂，最能抵御机能性损害的关节。副韧带的功能主要是防止膝关节过度的内翻、外翻活动。一般副韧带损伤，多见于内侧，外侧较少。损伤部位以韧带的附着部较多，韧带本身则少，其损伤程度以部分断裂者多，完全断裂者少。
〔病因病机〕
如单腿坠入坑地，使另侧小腿外展，膝关节过度外翻，可将内侧副韧带自其抵止部撕脱或其本身断裂。其损伤程度与外力大小成正比，常伴有半月板边缘撕裂。
〔诊断〕
内侧副韧带损伤者，局部肿胀或出现青紫血斑，在股骨内上髁或胫骨内髁外有腿压痛。小腿外展试验：患膝伸直，医生于一手握踝上，一手放在膝外侧，两手配合使小腿强行外展，则膝关节内侧可出现疼痛，如继续外展小腿而膝关节出现侧方活动时，即可诊断为内侧副韧带断裂。X线拍片，可见患膝内侧关节间隙加大。
〔治疗〕
1.手法治疗：如果韧带无断裂者，尽量避免手法治疗。如果韧带已完全断裂，可将患膝屈至45°，在侧副韧带松弛状态下进行理筋手法，术者用一手拇指沿关节间隙横椎韧带，使夹挤或挛缩的韧带得到舒展和解脱，屈膝关节至最大限度后伸膝，并沿韧带走行方向推揉理顺，但需注意，手法务须和缓、稳妥，切忌强力按压、牵拉。凡肿胀明显者，手法更需轻快温柔。
2.固定治疗：将患膝置于屈曲30°的体位，使断裂韧带充分接触。三周后可置膝关节于伸直位，无韧带断裂者，可不用固定。
3.药物治疗：内服活筋丸、中华跌打丸，每日2〜3次，2周后停药，外敷消瘀膏，祛瘀膏等。
4.若做膝关节固定，要经常做股四头肌的锻炼及踝关节活动。韧带断裂多可自行修复，所以一般多是釆用保守疗法。
四、膝关节十字韧带损伤
膝关节的前十字韧带起于胫骨骨髁间前窝内侧，止于股骨外髁后内面上部。其作用可防止胫骨向前移，限制小腿外翻内旋。后十字韧带起于髁间后窝外侧，止于股骨内髁前外面。其作用可防止胫骨向后移动及限制小腿内翻外旋（见图2-19，2—20）。
〔病因病机〕
单纯的十字韧带损伤临床较少见，往往都伴有侧副韧带或半月板损伤。
前十字韧带损伤：这种损伤大多是因暴力直接撞击胫骨上端的后方，使胫骨前滑移，造成前十字韧带的撕裂，有时伴有胫骨隆突撕脱。
后十字韧带损伤：损伤时，膝关节处于半屈位，暴力直接打击胫骨上端的前方，迫使胫骨向后移动，引起关节囊后壁破裂，它可将胫骨附着处的骨片撕脱，或韧带从股骨内髁的附着处撕裂，发生腘窝血肿。
〔诊断〕
前十字韧带损伤多见于青壮年。暴力比较严重，伤后感到关节松弛，不稳。关节肿胀明显，疼痛，关节活动消失，不能伸直，有时同时有髁间隆突骨折。屈曲时，抽屉试验阳性，胫骨能向前移动，若伴有内侧副韧带损伤，胫骨的向前活动幅度就更大。
后十字韧带损伤，可见膝关节后脱位倾向，胭窝血肿较明显，有明显压痛，抽屉试验阳性，胫骨能向后移动。
〔治疗〕
1.固定疗法：将膝关节置于伸直位，用管形石膏固定4〜5周，解除石膏后进行膝关节锻炼活动，但不能操之过急，逐步加大活动范围。对陈旧性损伤，韧带已有瘢痕挛缩不能很好愈合者，可考虑做韧带修补手术。
2.药物治疗：可参考副韧带损伤部分。
五、膝关节半月板损伤
半月板亦称半月软骨，位于膝关节内外两侧的股骨两髁与胫骨平台之间，呈一圆弧形的软骨，故称半月板。它们附着于胫骨两髁的边缘，因边周部较厚而中央部较薄，故其作用是加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度，使膝关节更臻稳定。当膝关节屈伸和旋转时，半月板也在关节内随之滑动，它始终保持关节窝的一定深度，起到稳定作用。
〔病因病机〕
当膝关节完全伸直时，两侧副韧带处于紧张状态，关节比较稳定，当膝关节处于半屈状态时，半月板向后方移动，如果此时突然将膝关节伸直，并伴有旋转，重力在挤压的软骨上研磨，半月板即可发生破裂。因此造成半月板损伤必须有个因素，即膝的半屈、内收或外展、挤压、旋转。例如内侧半月板损伤的典型病史是患膝略屈，是固定于地面，如果上身突然向前，向中线扭转，股骨内髁急骤强力内旋，内侧半月板被股骨髁与胫骨面辗轧，造成内侧半月板破裂。
长期工作于下蹲位，可产生外侧半月板的慢性损伤。随着不同的暴力的影响，可造成不同类型的半月板撕裂。
〔诊断〕
半月板损伤多见于运动员、搬运工人、矿工等，男性略多于女性。大多数病入有明确的膝扭伤史，伤后关节活动时经常发生绞锁伴有疼痛和弹响音。膝关节间隙的压痛点是诊断半月板损伤的较重要依据。
膝关节过伸试验：膝关节半月板破裂，并有游离半月板裂片进入关节内时，膝的过伸将引起剧烈疼痛。
膝关节过屈试验：有时半月板后角破裂时，膝关节的过屈也将引起剧烈疼痛。
研磨试验：病人俯卧，将膝关节屈至90°，在加压的情况下，研磨（即施转）膝关节，破裂的半月板可引起疼痛。
回旋挤压试验：伤员仰卧，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，尽量屈膝，使后踝接触臀部，然后使小腿在极度外展、外旋或外展、内旋，再逐渐伸直，如果听到响声，或疼痛，根据响声和疼痛的部位，确定损伤类型和部位。
但必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应将临床症状、压痛点和各种阳性试验综合起来，才能作出最后决断。
〔治疗〕
1.手法治疗：患者仰卧，术者立于患侧，一手握踝部，一手持膝部，将患侧的关节间隙加大后，用一拇指沿关节间隙向关节内推按半月板，反复操作4〜5次，然后置关节于伸直位。隔日手法治疗1次，5次为一疗程，1〜2个疗程即可痊愈。
2.固定手法：急性损伤，手法后应用石膏托适当限制膝部活动，尽量避免走路过多。
3.药物治疗：局部用消肿止痛的中药外敷，如乌龙膏、消瘀膏。内服活络丸、补筋丸等。
六、髌骨软化症
髌骨软化症又称髌骨软骨病，或叫髌骨软骨炎。属于一种退行性病变，主要由髌骨软骨局部外伤与劳损所致。
〔病因病机〕
此病多见于青壮年，尤是体育运动员，如田径、排球、登山运动员等。经常长途骑自行车也易发本病。显然，本病之发生与慢性损伤（劳损）有关。当膝关节处于半屈曲位时，髌骨与股骨髁间凹接触最紧密，在此种情况下过度用力，则髌股关节面的软骨受到过大磨损，久则产生髌软骨损害。偶然髌骨碰伤，可能成为本病的诱因。
〔诊断〕
膝部疼痛或酸软，劳累后加重，尤其于半蹲位时，症状逐渐加重，出现跛形。偶尔轻微活动时有“卡住”感和清脆的弹响，髌骨及髌骨后面压痛。股四头肌萎缩，半蹲试验阳性。伸膝抗阻力试验阳性，X线检查，见髌骨软骨面下有囊性改变。
〔治疗〕
1.手法治疗：
（1）放松法：患者仰卧，医者在患膝关节周围采用摩法、拿法、捏法等广泛放松膝关节软组织。
（2）点按法：取患肢承山、血海、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、双侧膝眼、髌上囊等穴重点施行用指揉法、指捏法。
（3）揉髌法：医者拇指与其它四指分别置于髌骨两侧，将髌骨掐起用指着力揉捏、刮动。
2.药物治疗：中药外洗，方剂选川乌、草乌、花椒、艾叶、苍术、独活、防风、红花、刘寄奴、透骨草、伸筋草各9克。每日外洗两次。
七、踝关节损伤
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。内踝是胫骨远端内侧的突出部份，而外踝则是腓骨远端的突出部分。胫骨远端后缘呈唇状突出，称后踝，踝穴由胫骨远端关节面、内踝、外踝和后踝组成。它承受着全身的重量，踝关节的稳定，主要依赖内侧有三角韧带、外侧有腓跟和腓距韧带与胫腓下关节韧带等维持。它的活动，以伸屈为主。
〔病因病机〕
多因道路不平、下楼梯、走坡路、不慎失足等，由于足的过度内翻或外翻而引起侧副韧带损伤者多见。一般踝部扭伤，轻则拉松或部分撕裂，重则完全断裂，并有踝关节半脱位，或并发骨折或骨折脱位。
〔诊断〕
有明显扭伤史、跛行，外踝前下方或下方有疼痛、肿胀及皮下瘀斑.
检查时，足内翻将加重疼痛，足外翻无痛。部分撕裂时，内翻角度不增加，但有剧痛。完全撕裂时内翻角度明显増加。半脱位时，在极度内翻位可在外髁下方摸到空隙。内翻位的X线正位片可见外侧关节间隙增宽。伴有骨折时外髁骨突有明显压痛，X线片可见骨片撕製。
〔治疗〕
1.手法洽疗：
（1）外踝扭伤：患者侧卧，伤肢在上，助手握住伤侧小腿远端固定，勿使摇动。医者两虎口相对，双手拇指按住外踝，余四指拿住伤足，将足环转摇晃6〜7次。然后与助手相对拔伸，并将足内翻。接着将伤足外翻，双手拇指向下戳按再用揉捻法，按摩舒筋。
（2）内踝扭伤：患者侧卧，伤肢在下。助手用双手握住伤侧小腿下端固定，勿使摇动。医者两手虎口相对，双手拇指按压内踝，余四指拿住伤足，将足环转摇晃6〜7次，与助手相对拔伸，并将伤足外翻，再将伤足内翻，双手拇指向下戳按，最后揉捻法按摩舒筋。
2.固定方法：韧带损伤较重者，可用2厘米宽的粘膏条，敷贴踝部，自小腿内侧下1/3处起，绕过足底，使足外翻，贴于小腿外侧1/3处，互相重迭宽度的一半，再外贴横胶布条，围绕小腿周径内、后、外侧，让前侧敞开，以防粘贴过紧，发生绞窄作用，引起血液循环障碍。外用绷带包扎，固定2〜3周。
如果韧带完全断裂者，或有半脱位者，手法复位后，用管形石膏固定伤足于伸屈中立位和外翻位4〜6周，然后拆除石膏，鼓励病人活动。
八、足跟痛
足跟痛是由于急性或慢性损伤所引起的以足跟疼痛为主要症状之病症。临床多见于中老年。足底三点负重，即跟骨结节、第一跖骨头和第五跖骨头。而跟骨结节是主要的着力点。跟骨与皮肤间，有一弹性脂肪组织的特殊结构称为跟骨下脂肪垫，可起到一定程度的缓冲作用。
〔病因病机〕
有部分病人主诉在走路时，足跟踩着一小石块，或下楼梯时用力过猛足跟着地后即觉疼痛。但大部分患者并无明确的外伤史，逐渐发现足跟疼痛。这类病人大多因身体骤然发胖，或因足有畸形（如外翻足、缠足），足跟着力过大，负担过重，致跟骨下软组织垫遭受反复挤压性损伤，病程日久，则可在跟骨结节负重面产生骨质增生——跟骨刺，使症状加重，变为持续性疼痛。
〔诊断〕
表现为足跟疼痛，不敢走路，尤其在路面不平疼痛更甚。初期，每于晨起踏地时痛重，稍活动后则痛减，行走过多痛又加重，休息则痛减，休息后再走则疼痛增剧。检查可发现足跟着力部软组织坚韧肥厚、压痛。有跟刺时，可触及到高突之硬结。X线拍片可见软组织增厚，或为鸟嘴样跟骨刺。
〔治疗〕
1.急性期疼痛重者，应适当休息，避免再度损伤。
2.将鞋内加衬厚鞋垫，鞋垫后跟挖一洞，此洞与足跟疼痛部位对应，使行走时足跟疼痛处不受压。
3.药物治疗：药物以外用为主。选用威灵仙90克、水醋各半，水煎烫洗。
复习思考题
1.筋骨缝损伤这一概念的含义是什么？
2.造成筋骨缝损伤的病因是什么？
3.如何诊断筋骨缝损伤？
4.运用手法治疗筋骨缝损伤注意哪些事项？
5.各部位筋骨缝损伤常用的治疗手法是什么？
第七章内伤
〔自学时数〕5学时
〔目的要求〕
1.了解内伤好发部位。
2.熟悉内伤的检查与辨证。
3.熟悉内伤的处理原则。
4.掌握内伤的治法。
5.了解内伤危重症的临床表现与体征。
第一节概论
凡暴力引起损伤，导致机体气血、经络、脏腑功能紊乱者，统称内伤。但伤科之内伤必有外力损伤病史，与内科所说的七情劳倦、饮食内伤是不同的。
祖国医学对内伤方面的论述甚多，如《杂病源流犀烛·跌打扑内挫源流》指出：“跌仆内挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。“必气为之震；震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅，而凝聚一处，是气失其所以为气矣。气运平血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出，虽受跌受内挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既瘀，其损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤，其为症有不可胜言，无从逆料者矣”。中医有“筋伤内动于肝”，“骨伤内动于肾”之说，“其言内而不言外者，明乎伤在外，而症必及内，及治之之法，亦必于经络脏腑间求之，而为之行气，为之行血，不得徒从外涂抹之已也……。”因此，对损伤必须按整体观念阐明其内外关系，然后进行辨证施治。
一、内伤的病因病机
因直接和间接暴力作用于机体，而引起内伤。如用力过度、屏气而引起的内伤，称屏伤，以伤气为主。由于负重或用力超过了本身的负担能力，强力忍受导致气机不利，气滞血瘀，致成内伤，以胸腰受损为多见。或由于外来暴力突然侵犯人体，如跌仆堕落、拳击或各种机械冲撞等，以伤血为主，并可直接震伤其所在部位的内脏器官，严重者可致内脏破裂出血，危及生命。
二、内伤的辨证诊断
根据暴力作用的部位、损伤的内在对象、受伤的时间长短，临床上可分为头、胸、胁肋、腹、腰背等部位内伤。分伤气、伤血、伤脏腑，其中以伤气、伤血为多见。
（一）伤气 “气为血帅，气行则血行”，气是机体活动的动力。伤气后而气机的运行失常，通常有气闭与气滞之分。气闭多因骤然损伤而使气机闭塞不通，以致不省人事。气滞则多因损伤而致气机不利，临床以痛无定处，范围较广，压痛点不固定为其特征，常见有胸闷、气急、胀满、游走窜痛等证候。
（二）伤血 “血为水谷之精华”，“脉为血之府”，血在经脉之中，行而不居，循运周身内外，滋养脏腑肢体百骸，一旦损伤，经脉受损，影响血的正常循行灌输，或溢体外，或瘀滞于体内而形成瘀血、亡血等证。
1.瘀血：伤后血脉不得循经流注，不得宣通，滞留局限于部分体内而形成瘀血停滞，或谓局限性血肿形成，疼痛和压痛部位固定，此多属伤血症的轻型。
2.亡血：伤后较大的血脉破裂，血速而猛溢脉外或溢于体内脏腑经络之间，或及血自诸窍而溢出于体外，而为伤血症重型。临床上可表现为吐血、便血、衄血、尿血，甚至因出血性休克而危及生命。
3.气血两伤：唐容川《血证论》说：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得而静谧，气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”。气与血是相互依存的，当机体遭受损伤时，亦难将两者绝然分开。内伤症多肿痛并作，出现气血两伤证候，且两种证候的出现亦有先后；一般伤气之先，伤血在后，故为气伤及血证，反之则为血伤气症，治疗当亦应有所偏重为宜。
4.伤脏腑：人体脏腑是化生气血之源，脏腑又依赖气血的温煦濡养，机体一切生命活动均依靠各脏腑不同功能分工协调维持，一旦遭受损伤，轻为伤脏腑精气，机能失调，出现各种不同证候，重为脏腑器质性损伤，甚至危及患者生命。故临证时尤应审慎周详，不能稍有疏忽。一般可分开放性和闭合性两类：开放性损伤主要由枪炮、弹片、刺刀者其它锐器等引起；闭合性损伤多属钝器伤，如跌撞、坠落、挤压、打击等，也有因骨折断端压迫或刺伤脏器所致。按发生部位不同又可分为头部内伤、胸部内伤和腹部内伤等。根据机体遭受损伤的经穴部位、性质、轻重，所致脏腑、经络气血功能失调而产生一系列的临床各种证候而进行辨证诊断施治。
三、治疗原则
内伤的治疗须以调理气血为主，气运血活有利于损伤的修复，更应区分所伤处经穴部位及有关脏腑、气分血分，按“急则治其标，缓则治其本”的原则进行辨证论治。
（一）伤气治法 针对内伤伤气症，气机郁结，不能运行，用调理法，理气解郁，“结者散之”，“滞者导之”，“扶虚者补而养之”，“虚甚者补而敛之”，“浮越者，镇坠之”等立法原则，治气之法有调气、降气、破气、补气等法。
1.调气法：伤后气道受阻，气坠不能顺行，气滞不调而致厥逆，攻冲作痛，宜调和其气，不攻不破，药性平和使气机复元通畅，可用陈皮、香附、木香、砂仁、郁金、川芎、柴胡、佛手、白檀香、瓜蒌和调经汤、复元通气汤、柴胡疏肝散等药物及方剂。
2.降气法：内伤后气机逆乱，升降失和，有升无降，气上奔急，宜下降其升腾之气，可用乌药、枳实、苏子、沉香、降香、柿蒂、旋覆花、代赭石和沉香降气散、苏子降气汤等药物及方剂。
3.破气法：伤后气机壅聚不宣，属实证新伤，患者体质壮实，宜用破法，可用枳壳、厚朴、青皮、莱菔子、槟榔和导气丸、木香槟榔丸等药物和方剂。
4.补气法：内伤后期，身体虚弱，气血亏损，正气虚弱不能运行，致病邪滞著经络、脏腑，留而难去，宜用补气法即能行滞活络，如人参、黄芪、白术、山药、孩儿参和四君子汤、补中益气汤等药物及方剂。
5.通窍开闭法：伤后气闭晕厥，宜通窍开闭，可用冰片、麝香、苏合香和苏合香丸、夺命丹，外用（搐鼻药）通关散等药物和方剂。
（二）伤血治法 血以滋为养、行为用、守为顺、溢为逆，故善理血者，枯者滋之，瘀者行之，逆者顺之。治血之法有攻下祛瘀、活血和营、祛瘀止痛和补血法等。
1.攻下祛瘀法：瘀血不去，则新血不生，且血妄行而致变症多端。内伤气血留滞，壅塞经道，按“留者攻之”的治则，可用桃仁、赤芍、三棱、莪术、土鳖、大黄、芒硝和大承气汤、桃仁承气汤等药物和方剂。
2.活血和营法：伤后皮不破而内损者，必有瘀血未尽，宜通其瘀，活其血，按“结者散之”的治则，可用当归、丹参、川芎、红花、郁金、苏木、泽兰和跌打丸、活营止痛汤、通窍活血汤等药物及方剂。
3.祛瘀止痛法：血瘀壅塞于脏腑经络之间，不通则痛，宜用延胡、乳香、没药、羌活、防己、五灵脂、田七、姜黄和祛伤汤、大黄䗪虫丸等药物及方剂。
4.补血法：内伤伤血多症均导致血虚，故有“阴血者，难成易亏”之说。“虚者补之”，常用补血药有熟地、首乌、阿胶、杞子、当归、鹿角胶、紫河车和四物汤、十全大补汤、归脾汤等药物及方剂。
临床上多气血两伤并见，如气伤及血症以治伤气为主，兼治伤血；血伤及气伤以治伤血为主，兼治伤气；气血双亏则用气血双补法。故治气治血之方药常合参使用。若为脏腑气机损伤而致机能失调，可据受伤的部位及涉及的脏腑，进行辨证论治，以调理气血基本治法，加用脏腑引经药。脏腑器质性损伤是危重症，宜速查明病情及时救治或请有关专科共同诊治。
第二节 头部内伤
头部内伤也是常见疾病之一，为头部遭受直接暴力以致脑髓及其周围有关组织损伤，呈现一系列脑损伤症候者，称头部内伤。《医宗金鉴》记载：“头为诸阳之首，位居最高，内涵脑髓，为元神之府，以统全体者也。"说明头脑在人体的重要，也是生命要害所在。《医宗金鉴•正骨心法要旨》对于脑髓受损区分为“轻则头昏目眩、耳鸣有声；甚则昏迷闭目，少时或明，重则昏沉不省人事。”故头部内伤重症多病情危重、死亡率高，后遗症亦多，须谨慎诊治。
〔病因病机〕
多因头部遭受直接暴力所致，如被重物击伤，碰撞伤，或坠堕跌仆、头部着地而受伤。亦可由间接暴力所引起，如自高处跌下，臀部、足部或身体其他部位着地，暴力经脊柱向上传导至颅部，产生颅底骨折的同时导致颅脑内伤。亦因胸腹部遭受暴力损伤后，使腹部压力突上升，使气血壅激而上，而致脑络损伤。“脑为髓海”，为柔嫩器官，任何暴力使脑在颅骨腔内受到撞击、摩擦、旋转、牵拉及头颅受挤压变形，骨折端刺伤或骨折块压迫等均造成头部内伤，而致中枢神经功能和脑机能障碍或失调而形成轻、重的脑震荡、脑挫伤、脑干损伤、颅内血肿等症。
〔诊断〕
1.脑震荡：头部被暴力打击后，而致中枢神经系统过强的刺激，神经细胞受震荡而机能障碍，发生了超常抑制，但在病理解剖上，无明显形态上的变化和器质性损害。表现为受伤后有短时间失去知觉，轻者神志恍惚，并伴有头痛眩晕和耳鸣有声，坐卧不安，呕恶纳呆，近事遗忘症。重者可昏迷，隔时才醒，或昏沉嗜睡，四肢乏力等中枢神经细胞障碍症状。做神经系统检查无病理反射，脑脊液化验检查均在正常范围内。呼吸、体温、脉搏、血压改变亦不明显。少数患者伤后留有后遗症状，但大多数可以完全恢复。
2.脑挫伤：可多发生在头部直接遭受暴力打击的部分，少数也可出现在被打的对侧脑部对冲性损伤，为脑器质损伤，在脑表面或深层发生散在或聚集的出血点，重则脑组织断裂，挫伤部位出现脑水肿，脑组织坏死，尔后产生神经胶质增生而形成永久性瘢痕。
脑挫伤因部位和受伤程度不同，临床表现亦有差异。因由于颅内压增高而有明显头痛，呕吐、烦躁不安，甚至瞳孔散大，对光反射消失，血压波动，呼吸不规则或潮式呼吸，脉搏细数，体温持续升高达40～41℃，或高级中枢麻痹而致意识完全障碍，并出现定位症状，如前中央回有挫伤时，出现对侧肢体麻痹，常有血性脑脊液。
3.脑干损伤；即指中脑、脑桥和延脑等处的损伤。由于头部遭受暴力撞击或因坠堕跌仆，足、臀部着地，力量传导至颅底，或因子弹、骨折片的直接作用，引起颅内脑组织大幅度移动，脑干被扭挫、牵拉、贯穿或压迫致伤。另外，颅脑损伤后所造成的血肿、水肿等颅内压高压而引起枕骨大孔疝；或长期颅内高压，脑水肿压迫引起脑干缺血所致，也可引起继发性脑干损伤。
原发性脑干损伤是受伤后立即意识障碍，并且持续时间较久，恢复较慢，轻者数周，重者数月，早期出现生命体征紊乱；另一特点是大脑强直，四肢伸肌张力增高，呈过度伸直、颈项后仰的角弓反张状态，轻者为阵发性，重者可为持续，当外界刺激时（如压眶、针刺等）均可诱发，并伴有鼾声，痰鸣，吞咽动作消失，四肢无自主动作，大多数在伤后均出现双侧病理性反射阳性。有些严重患者，由于早期全部反射均消失，而病理反射也查不出，到病情稳定后才出现阳性病理反射。脑干损伤部位如较局限，可有明显的定位体征，如中脑损伤常有瞳孔双侧散大或缩小，不对称，时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，脑桥损伤则可双侧瞳孔极度缩小，眼球同向偏斜；延脑损伤则为急性呼吸循环衰竭，呼吸由不规则到很快停止，血压下降到测不出，随之心跳亦很快停止。
4.颅内血肿：外力作用于头部，引起脑震荡而产生昏迷，即为原发性昏迷。这种昏迷一般在短时间内逐渐恢复。若因颅骨骨折（特别是骨折线通过血管沟时）损伤了脑膜血管，或由于脑挫裂伤而致脑组织出血，血肿逐渐扩大，并占据了颅腔的一部分空间，引起颅内压增高，而造成脑组织静脉回流不畅，而致缺血、缺氧，产生脑水肿。这样又进一步使颅内压增高。同时，血肿同侧脑组织受到挤压，发生移位，形成脑疝，它一面压迫同侧的动眼神经，引起同侧瞳孔扩大，同时又压迫脑干，造成再次昏迷。对侧肢体的不全瘫痪，病理反射的出现（如划足底反射阳性），和产生生命体征紊乱。随着脑疝的继续发展，加重了对脑干的压迫，对侧瞳孔也扩大，血压下降，呼吸停止，如不及时抢救，最后可导致死亡。在观察中，如发现头痛、呕吐剧烈、血压升高，神志由躁动不安逐渐进入昏迷，而且不断地加深，虽未出现定位体征，也应注意有颅内血肿的可能。头部着力点和颅骨骨折是很有价值的血肿定位依据。在硬膜外血肿中，80%的血肿部位是与着力点或颅骨骨折线相符合的。头颅X线照片可了解颅骨骨折情况及部位。头颅超声波检査显示中线波偏向一侧，若移位大于0.4厘米以上，则对诊断颅内血肿有一定价值。脑血管造影能分别血肿在硬膜外、硬膜下或脑内，特别是对多发性血肿的诊断有一定可助确诊，脑脊液有血性改变。
〔治疗〕
头部内伤的治疗可根据头部受伤后所出现各种证候，按辨证规律给予恰当的处理和治疗。
1.一般处理：脑震荡患者早期一般以卧床休息为主，取头部抬高15〜30°位休息1〜2周。脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿患者，一般取侧卧位或头转向一侧，维持呼吸道通畅，保持五官、口腔清洁卫生，保护眼睛，预防感染和褥疮，有尿潴留者须留置导尿管，必要严密观察病情发展和其他体征变化，直到好转，对出现危重证候或颅内器质损伤患者须请脑外专科医师会诊，必要时可行手术治疗。
2.内治法及针刺疗法：根据上述各型头部内伤的各种证候，对病因病机进行分析，明确伤后是属伤气、伤血或气血两伤证候，按辨证规律进行辨证调理，采取内治法和针刺疗法。内治法可参照前章概论治疗原则。针刺疗法，昏迷：取人中、十宣、合谷、涌泉。嗜睡：取风池、百会、太冲、内关。头痛眩晕：取列缺、曲池、三阴交、太阳、合谷。呕恶纳呆：取足三里、胃俞、脾俞、中脘、内庭。失眠：取三阴交、内关。惊厥抽搐：取风池、人中、曲池、内关、心俞、肝俞、阳陵泉。血瘀头痛；取曲泽、委中、砭刺出血。偏瘫：取人中、风府等穴。
第三节 胸胁部内伤
胸即指身前缺盆以下，腹部以上，有胁骨之处；胁即指胸部两侧，腋下有肋骨处。胸为肺之分野，肝经之脉，由上而下循胸胁，因其部位相近，紧密关连，证候有相同之处，故并名胸胁。胸胁内伤即指上述部位受伤，致气血经络受伤而产生胸胁部位的病证。一般损伤多“由外及内”，胸胁内伤多与胸胁挫伤、肋骨骨折同时发生，有时系骨折所引起，故一并叙述。
〔病因病机〕
多由负重屏伤或暴力撞击所致。《内经》云：“气伤痛，形伤肿”。心主血，肺主气。胸为肺之分野，肝经之脉由下而上布胁肋，胆经之脉由上而下循胸胁。《难经•二十二难》云：“气留而不行者，为气先病，血壅而不濡者，为血后病也”。胸胁廓属伤多以伤气为主，因气机阻滞导致运化失职，经络受阻，不通则痛；胸胁部挫伤则以伤血为主，多因络脉受损，血溢于经络之外，以致瘀积于肌腠、肋膜之间而停滞。气血是相辅相成，相互联系，相互影响的，有气伤而后及于血，亦有血先伤而后于气。
肋骨靠肋软骨和胸骨相连构成胸廓的主要部位，第1〜3肋较短，且有锁骨及肩胛骨的保护，较少接触外力，故不易受伤，第8〜10肋骨借助肋软骨与胸骨间接相连，弹力较大不易折断，第11、12肋骨呈浮肋，较短小，活动范围较大，不易骨折，故上述肋骨骨折较为少见，第4〜7肋骨易受到暴力作用，容易发生骨折。当骨折发生在受打击处，肋骨向内弯曲折断，当直接暴力所致；当胸廓受到挤压，肋骨在腋中线附近向外弯曲发生骨折，则属间接暴力所致。骨折可发生在一根或数根肋骨，每一肋骨一般只有一处被折断，但亦有少数为肋骨前后两处被折断者，称为双处骨折。使骨中多根多处骨折段时失去连接呈游离状，胸廓失去支持，故在吸气时，胸腔内负压增加而伤处胸壁内向凹陷，呼气时，胸腔内负压减低而向外凸出，成为反常呼吸活动。骨折端或异物刺破胸膜，空气进入胸膜腔，可形成气胸，若刺破肺和胸壁血管，血液流入胸膜腔，则形成血胸。
〔诊断〕
1.胸胁部挫伤，及内伤由于胸胁部受挫击，血溢脉外，留瘀停于肌腠、肋膜之间，痛处固定，压痛明显，局部微肿，胸闷，脉多见弦涩。偶有受伤当时疼痛不重，往往在几天之后，疼痛逐渐加重，为血分损伤，多伤血证。若由于挑担负重，搬物屏气，或劳作不息，振努伤气，而致气机壅滞，经络失宣，症见胸胁疼痛、闷胀，痛呈走窜不固定，局部无明显压痛点，呼吸、说话时有牵掣痛，甚至不能平卧，气急咳嗽、神疲纳呆、脉弦缓、舌质红苔薄白，属伤气型。若胸廓遭突然暴力挤压，使血液自心脏和胸腔内静脉，逆行涌入头部、颈部、上胸部组织内，引起广泛散在性毛细血管破裂，这些部位皮肤呈赭红色，鼻腔出血，结膜下充血，或存在鲜红色大块瘀斑，肺出血，甚至还可引起暂时性知觉丧失、听力减退、视力模糊，为胸廓挤压征属气血两伤证。
2.气胸：常因胸胁部遭受暴力，致支气管肺组织破裂，或胸壁有伤口和胸膜腔相通，致气体进入胸膜腔，或同时与较重的肋骨骨折同时发生，属气血两伤，伤气为主，临床可分三种类型。
（1）闭合性气胸；胸膜穿破口呈已闭合，但流入的空气破坏了胸膜腔内正常负压，挤压肺组织，使伤侧肺发生萎缩，并且使纵膈偏移，健侧的胸腔由于被纵膈挤压，使健侧肺也可出现不同程度的压缩。影响了正常呼吸功能和血液循环。患者出现缺氧症状，如胸廓叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。重者气管和心浊音区偏向健侧，X线检查可见肺萎缩和外围积气，或伴有小积液。
（2）开放性气胸：胸膜穿破口未闭合，胸腔与外界大气相沟通，使腔内负压消失，且不再随呼吸时胸廓的扩张和收缩而改变，与健侧胸腔压力处于不平衡状态，纵膈随呼吸而摆动，影响了上腔静脉的回流与血液的循环。若患侧肺完全萎缩，其腔内积存大量空气，当吸气时，纵膈移向健侧，伤侧肺内部分废气及外界空气难进入健侧肺内；呼气时，纵膈移向伤侧，健侧肺内部分废气又可排回伤侧肺内。反复不断吸入排出，使健侧肺所吸入的空气含氧量降低，造成严重的缺氧症状，患者呼吸急促困难，呼吸音低微，面色苍白，舌、唇发绀，胸壁伤口在呼吸时，可听到气体进出声，伤侧胸廓叩诊呈鼓音。
（3）张力性气胸：胸膜穿破口如果形成阀门，吸气时，空气可通过穿破口进入胸腔，但呼气时，此口阻塞，而不能将空气排出胸腔，使胸膜腔内的压力逐渐增高，对肺和纵膈的压迫也愈来愈大，则患者可出现喘息肩，鼻翼煽动，咳嗽痰血，或发紫绀，皮下气肿，甚至休克，胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，呼吸音极度减弱或消失，气管与纵膈向健侧偏移。胸部X线照片可明确显示气胸程度，肺萎缩，横膈下降，心脏、气管、外围积气透光和纵膈移位的情况，如有积液则可见到液平面。
（4）血胸：是胸胁内伤的常见病之一，属气血两伤，伤血为主，临床可分两种类型：若血胸形成后，如果破裂的血管被血块所阻塞，出血停止，移为非进行性血胸，如破裂的血管继续出血，症状逐渐加剧，则移为进行性血胸。由于肺、膈和心脏的不断搏动而有去血纤维蛋白的作用，因此胸腔内的积血在短时期内不易凝固，但胸膜受到刺激后，常渗出纤维素，时间较久则在胸膜敷盖成层，呼吸动作减弱或消失后又可失去血纤维蛋白的作用，而造成凝固性血胸。最后，可形成机化血胸。
血胸的症状随出血量的多少而不同，少量（不超过400毫升）的积血可无明显自觉症状，大量积血（血量达1,500毫升以上）时，可出现休克，面色苍白，呼吸浅促、脉搏低弱，心率加快；如果肺和纵膈被积血所压迫，可出现呼吸困难、发绀等现象，并可见肋间饱满，叩诊呼吸音低微甚至消失，胸穿刺若抽出血液则诊断明确。若将抽出的血液进行细胞计数和细菌培养，可确定有无脓胸存在。X线照片显示肋膈角消失，积血液较多时则下肺部为积血所掩盖而模糊不清。如同时存在气胸，则出现气液平面。
〔治疗〕
1.外治法：
（1）胸胁部挫伤，若轻度的挫伤，可外敷消肿止痛，三包敷药用绷带包扎胸廓以减少震痛。陈伤可用宝珍膏，损伤风湿跌打药膏等。若有肋骨骨折，可按肋骨骨折固定方法处理。
（2）气胸：治疗的主要目的在于将伤侧胸腔内积气排出，使该处恢复正常负压，肺恢复正常膨胀。若闭合性气胸而胸腔积气较少，不需特殊处理，让患者卧床休息，胸腔内空气将会自行吸收，如果积气较多，为了减轻气体对肺和纵膈的压迫，促进肺的扩张，可自第2〜3肋间，即胸前锁骨正中线处，在无菌操作和局麻下行胸腔穿刺抽出积气。若有胸膜渗液或血液积留时，可在腋中线或腋后线上第7〜8肋间做穿刺术抽出积液。对开放性气胸，应在急救时可用大块多层无菌纱布或凡士林纱布覆盖封闭伤口，外用绷带包扎，阻止胸腔内与外界空气沟通，然后，在手术室进行清创术；如合并内脏损伤者应先处理脏器损伤，再处理骨折，若无并发内脏损伤者要去除异物、碎骨片和部分失去活力的胸壁软组织，尖锐的骨断端也应修剪去一部分，以免刺伤软组织。是否改引流术则视胸膜腔污染情况而定，缝合伤口后按闭合性气胸处理。术后服祛瘀、清热解毒药或抗菌素药物预防感染。对张力性气胸应于急救时在前胸第2〜3肋间插一针头排气，暂时降低胸腔内压力，以后插入引流管进行水封瓶引流。
（3）血胸：一般性血胸胸膜腔内小量积血（400毫升以下），可自行吸收，可用中药止血活瘀法加以促进；若积血量较多，须及早作胸腔穿刺，排出积血，使肺及早扩张。对进行性血胸应争取时机，在抗休克并给予静脉或动脉内输血的同时，积极，准备剖胸检查，妥善处理出血点，有效地控制出血。对非进行性血胸可于伤后12～24小时后施行胸腔穿刺术，在腋中线第6〜7肋间抽吸出积血，一次尽量多抽，但一般一次不超1,500毫升。如有胸痛咳嗽，则应停止抽吸，如积血较多，可分几次吸出，每日一次，每次抽吸后应注入青霉素20万单位。疑有胸部内脏损伤或严重血胸须手术止血者，转胸部外科处理，对感染性血胸，尽早作胸腔穿刺或闭式引流术，彻底排脓，消灭脓腔，促使肺膨胀，并用中药清热解毒法或抗菌素类药物。
2.内治法：伤气型宜理气止痛，佐以活血化瘀，可选用理气止痛汤、柴胡疏肝散、金铃子散等。伤血型宜活血化瘀，佐以理气止痛，可选用和营止痛汤、复元活血汤等，痛甚可加云南白药或三七等。气血两伤型，无论有无肋骨骨折，早期宜活血化瘀、理气止痛并重，可用理气止痛汤合复元活血汤加减。有肋骨骨折中期可选用接骨丹、接骨片等。胸胁陈伤可选用三棱和伤汤，黎洞丸、柴胡疏肝散、八珍汤等。
第四节 腹部内伤
腹部位于膈下、耻骨之上，两季肋之前方为无骨骼保护区域，较易遭受暴力损伤，临床上常可分为闭合性和开放性两大类：前者在受伤后腹壁表面仍处于封闭状态；后者腹壁表面破损，甚至腹腔与外界相通。若按损伤程度又可分为单片腹壁挫伤和腹腔内脏破裂伤。
〔病因病机〕
闭合性损伤多由腹部遭受钝性暴力所致，如拳击、足踢、车撞、坠堕或塌方、挤压等，肝脾肿大或饱食者受外力冲击时，腹肌松弛未及防御性收缩，则更易引起内脏损伤。开放性损伤多因枪弹、炸弹、尖刀等利器所造成的，常伴有腹部内脏破裂，甚至多个内脏穿孔或胸腹联合损伤，但有少数只是腹壁遭受穿破。《圣济总录》云：“伤折腹中瘀血者，因高坠下，倒仆，气血离经，不得流散”。腹伤轻则脉络破损，营血阻溢于经隧内外，气机阻塞络道，重则内动脏腑，甚至脏腑破裂，患者可发生休克、腹膜炎等危重证候，如不及时抢救，死亡率很高。
〔诊断〕
1.单纯腹壁挫伤：为腹壁被挫伤及腹部气血机能损伤，无脏器破裂。一般症状较轻微，无腹膜炎或内出血征象，伤处有肿胀、瘀斑、腹痛、触痛和腹肌强硬，大多局限于受伤部位。若伤气为主，则气闷胀满，疼痛走窜，腹软喜按，得嗳气或矢气则痛减；若伤血为主，则腹部刺痛，瘀肿拒按，但两者都随着观察期的延长而逐渐缓解，采用非手术疗法多数能痊愈，只有少数巨大血肿需要手术治疗。陈伤多由腹壁或腹腔内脏损伤后，组织、脏腑粘连，气血虚弱凝滞、经络壅塞不通、脏腑气机郁结所致。症见体弱形瘦，面色不华，食欲锐减，局部隐痛，轻按则舒，重按则痛，平时乍轻乍重，可由于劳累受寒而疼痛明显，脉濡细，痛时脉多弦紧，舌苔白腻，临床所见多属虚症。
有时腹壁损伤与腹内脏腑损伤很难鉴别，还须仔细诊断严密观察。
2.腹腔内脏破裂伤：可分为有腔脏器穿破和实质脏器破裂两种。
（1）有腔脏器穿破：主要表现是腹膜炎，随着胃肠道的内容物进入腹腔，体温继续升高，脉搏逐渐加快，恶心呕吐明显，局部膨胀性疼痛，触痛和腹膜刺激等征象愈益明显，范围逐渐扩大，甚至腹壁板硬。肝浊音界可能缩小或消失，肠蠕动音减弱或消失，腹腔穿刺可获得浑浊液体。X线检査若发现膈下有游离气体则可证明为气腹征。对诊断起决定性意义，如处理不及时可因腹膜炎中毒性休克而死亡。不同的腔脏器穿破会出现不同的证候。
若胃和十二指肠穿破裂伤，胃除胃窦外，大部分受肋弓的保护，且胃壁较厚，有一定的活动性，不易受伤；十二指肠部位较深，大部分位于腹膜后，受伤机会亦少。若患者遭受较重的撞击或挤压力，并在患者上腹部或下胸部有挫伤或挤压伤（多见于饱食后），上腹部有剧烈疼痛、呕吐，吐物带血，有腹膜刺激、炎症证候、肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，腹腔有大量的游离气体，肛门指检直肠前壁饱满、压痛，X线透视显示膈下游离气体等以上证候者则可确诊。
十二指肠穿破如系腹腔内的部分，则临床病象与胃穿破大致相同，若系腹膜后部分破裂，则表现为右上腹部痛、背痛、呕吐、无明显腹膜刺激证，吐出血性物，或出现皮下气肿，无血尿及肾脏损伤征象，X线检查显示腹膜后组织积气，显出肾脏轮廓，沿脊椎旁至膈内侧有透明区，腰大肌阴影模糊不清，则诊断可确定。
小肠破裂：小肠占据腹腔大部分，受伤机会较多，为腹部遭受直接暴力，肠管被挤压在脊柱上而引起肠壁破裂，亦有因肠系膜损伤，影响到部分小肠的血供给而全肠坏死。可产生腹膜刺激和腹膜炎症候，肠鸣音消失，肝浊音减弱或消失，X线检查可见气腹。早期损伤破裂较剧，出血过多也可出现休克证候。
结肠破裂：结肠破裂有其一定的特殊性，升结肠和降结肠位置较固定，而且部分肠壁在腹膜外，有时只伤及腹膜外部分，如检查不仔细，可能不被发现，这种部位受伤可引起严重的腹膜后感染，且容易扩散。结肠壁较薄，血运较差，愈合能力不如小肠。结肠内容物较干，含细菌甚多，感染力较小肠内含物为强，但刺激性则较少。左侧结肠尤为如此。早期症状可能不严重，但感染的危险性很大，须加注意仔细检查。
（2）实质脏器破裂：主要表现是内出血，脉搏迅速增快，血红蛋白和红细胞逐渐减少呈贫血状态，但白细胞上升，休克逐步加重，有时输血也不易矫正，腹膜亦有刺激征象，范围迅速地扩大，甚至有转移性浊音，肝、脾浊音界可增大。如不及时手术治疗，可因休克而死亡。常见为肝、脾破裂。
肝破裂：肝脏位于右季肋后，受胸廓和膈肌的保护，一般不易损伤，但当暴力撞击或挤压，致季肋迅速向后内塌陷、骨折或枪弹、尖刀等贯穿而导致肝脏损伤，或为开放性损伤。亦可分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂三型。前二型损伤出血较少，因被膜完整、血未流入腹腔，故无腹膜刺激征，仅右季肋有疼痛和触痛。但中央破裂易使肝脏内部出现血肿，可引起肝细胞压迫性坏死，也易继发脓肿。被膜下破裂是肝实质表面出血，而被膜完整，在完整的被膜下形成血肿，使被膜和肝的实质为血肿所分离。肝脏真性破裂是被膜和肝的实质同时破裂，破裂口岀血和胆汁流入腹腔，刺激膈肌及腹膜而引起呃逆，右肩部牵涉性疼痛和剧烈腹痛，伴有面色苍白，出冷汗、口渴、气急、脉搏加快、血压下降或心力衰竭，叩诊有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出不凝固血液，X线透视显示右膈肋升高，活动受限，肝阴影增大。
脾脏破裂：正常脾脏位于左侧第9〜11肋内面，受季肋的保护，轻暴力不易损伤，由于脾脏组织比肝脏组织脆弱，因此临床上脾脏因外伤而引起的破裂比肝脏多见。脾脏破裂的受伤机制与肝脏破裂相类似，也分为三型，即中央破裂、被膜下破裂和真性破裂。前两型较少见。如果被膜下破裂内出血不止，形成张力性血肿，在数日或一个月后，可因活动或用力、咳嗽，使血肿挤破被膜而发生大出血，根据脾破裂出现的各种特征，即可确诊和治疗，一般患者受伤部位多在左下胸或左上腹部，有时合并肋骨骨折，以左上腹或左侧腹部疼痛较显著，且有压痛。因损伤刺激膈神经呈左肩背放射性疼痛，腹部叩诊有移动性浊音，左侧腹部如有血块凝结可出现固定性浊音，作左下腹腔穿刺可抽出不凝的血液，出血量大时，可出现休克征象，X线腹部检查显示左膈上升，活动受限。吞钡透视可见胃向右移位，胃大弯有受压现象，结肠脾曲下降，胃与横结肠间距增宽。
〔治疗〕
1.外治法：对腹部开放性腹壁损伤须及时清创缝合，用清热解毒药剂或抗菌素类预防感染，服玉真散或用破伤风抗毒血清，防破伤风。闭合性损伤以内治法为主。陈旧性损伤可外贴治伤膏药。对脱出腹外的肠管和大网膜一般不宜纳还腹腔，可在敷料之外覆盖清洁饭碗后行包扎固定，如脱出内脏较多，则可纳还腹腔，以免因内脏暴露或肠系膜牵拉而加重休克。
若为脏腑破裂伤或有高度怀疑时，即应转腹部外科，积极作好手术准备。对内出血患者在抗休克的同时，迅速手术探查，腹部脏器损伤较轻，须观察无继发性出血，腹膜炎有明显局限趋势者，可用非手术方法治疗，如作胃肠减压、补液、输血、禁食、针灸法、辨证内治法等。
2.内治法：对单纯腹壁挫伤的内治活血祛瘀、行气止痛为主，偏以伤气者，用顺气活血汤；偏于伤血者，用膈下逐瘀汤、桃仁承气汤等。新伤后期或陈伤可用参苓白术散加减调治。对脏腑破裂所致脏器内出血可拟凉血止血法，用犀角地黄汤等。如患者出现休克均因机体血脱、气脱、热厥、寒厥所引起或并发腹膜炎危重病象，均用辨证结合辨病法，证病合参，拟方选药，及时对症治疗。
复习思考题
1.骨伤科内伤是如何发生的？
2.骨伤科内伤的部位及其临床表现。
3.骨伤内伤常用的诊断与治疗。
4.如何釆用应急措施处理内伤危重症。