〔自学时数〕20学时
〔目的要求〕
1.熟悉骨折发生的内外因素及其对诊断治疗方面的意义。
2.熟悉治疗骨折的几种方法及其骨折并发症的处理。
3.掌握上肢常见的十六个部位骨折的诊断与治疗。
4.掌握下肢常见的十三个部位骨折的诊断与治疗。
5.熟悉脊柱各部位骨折的诊断。
6.掌握脊柱各部位脱位的诊断与治疗。
7.熟悉肋骨骨折的检査、诊断与治疗。
8.熟悉开放性骨折的处理原则。
9.掌握关节脱位的治疗。
第一节 骨折概述
骨或软骨的完整性或连续性遭到破坏和中断称为骨折。人体以骨骼为支架，以关节为枢纽，通过肌肉的协调动作而进行活动。当骨或关节发生损伤后，人体因失去稳定的支架及灵活的枢纽而不能进行正常活动。导致骨折的原因很多，综合起来可分机体本身因素和外来因素两类。
一、骨折发生的原因
（一）机体本身因素
1.年老体弱：青年人身强力壮，骨质坚实，不易受损；老年、体弱，一旦受伤，较易引起骨折，如股骨颈囊内骨折、股骨粗隆间骨折等。
2.骨质本身病变：患有软骨病、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等疾病时，当稍受外力作用，骨质病变部位就易发生骨折。这类骨折称为病理性骨折。
3.骨的解剖结构上的特点：这对于一定部位的骨折相当重要。如肱骨下端扁而宽，在前面有冠状窝和后面的鹰嘴窝之间仅为一层薄薄的骨片，所以儿童往往因跌扑损伤好发肱骨髁上骨折。
4.骨与周围软组织的特殊解剖关节：这是某些部位易发生骨折的又一重要原因。如儿童的肱骨内、外上髁骨折，就是因为在跌倒时伸、屈腕肌群的强烈收缩所造成。某些青壮年，也可因股四头肌强烈、急骤收缩致将髌骨横断撕裂。
（二）外来因素 外来因素是指导致骨折的外来暴力。暴力所致的骨折称外伤性骨折。可分为二个方面：
1.直接暴力：暴力直接打击在骨折所在部位，骨折多为横断型、粉碎型或开放性，周围软组织的损伤也较严重。
2.间接暴力：当跌倒时手掌心着地，向下的体重力与地面对肢体的向上的反作用力，相互作用于肢体近端，而发生骨折（不是发生在肢体接触地面处）。这种向上传递的暴力叫间接暴力。由此引起的骨折多为斜型、螺旋型或闭合性，周围软组织的损伤相对较轻。
二、骨折的分类
根据与骨折有关的各种情况，种类很多，为便于辨证诊断和治疗，大致可分为以下几种类型：
1.按骨折的程度：可分为不完全骨折（即青枝型）与完全骨折。不完全性骨折是指骨或骨小梁的连续性仅有部分断裂者；而骨折后骨的连续性完全中断者，称为完全性骨折，骨折多有移位（图5—1）。
2.按骨折整复后的稳定程度：骨折端较稳定或经手法复位及适当的外固定后，不易再移位者，如横断骨折、压缩性骨折、嵌插性骨折等稳定性骨折（图5—2）。复位固定后骨折容易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、多段或粉碎性骨折等，称不稳定性骨折。
3.按骨折周围软组织损伤情况：骨折处皮肤或粘膜未破裂，骨折端与外界不相通者，称闭合性骨折；骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通者，称为开放性骨折。而骨折又根据其有否主要血管、神经的损伤，而分为复杂性骨折与单纯性骨折（图5—3）。
4.按骨折的部位分类：可分为骨干骨折、干端骨折、关节内骨折、骨骺分离及股骨颈囊内骨折等（图5—4）。
5.按骨折线方向及断端情况：可分为横断、斜行、纵行、螺旋形、粉碎牲及挤压性骨折等（图5—5）。
6.按骨折后的时间：可分为新鲜骨折和陈旧性骨折。一般以伤后三周以前就诊者为新鲜骨折；三周以后为陈旧性骨折。有些关节内或近关节骨折又应当别论，如肱骨外髁骨折有翻转移位者，一周以后复位即感困难。
7.根据受伤前骨骼有否病变分：骨折前，骨质结构正常，纯属暴力作用而产生骨折者，称外伤性骨折；如骨质原已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），遭受轻微暴力即能产生骨折者，称病理性骨折。
三、骨折的愈合过程
骨折的愈合过程，是指骨组织对骨折创伤的反应和修复活动的过程，修复的过程是连续进行的，并有一定的规律进行。一般分三个阶段：血肿机化期→原始骨痂期→骨痂改造期。这三期并无明显的界限，而是逐渐发展、相互交叉的过程，根据其在组织学上旳变化，分述如下：
1.血肿机化期：骨折后，因骨本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部位形成血肿，血肿于伤后6〜8小时即开始凝结成含有网状纤维素的血凝块。骨折端的骨皮质因血循环中断，逐渐发生坏死，约有数毫米长，骨细胞消失。随着红细胞的破坏，纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞、异物巨细胞的侵入，血肿逐渐机化，肉芽组织再演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这称纤维化骨痂，约在骨折后2〜3周内完成。此期又称为活血化瘀期。
2.原始骨痂期：充塞在骨折端之间由血肿机化而形成的纤维结缔组织，大部分逐渐转变为软骨，软骨细胞经过增生、变性、钙化而骨化，形成软骨内骨化。由骨外膜与骨内膜生发层内的成骨细胞增生后产生的骨样组织，逐渐钙化而成新生骨，即称骨膜内骨化。这些新生骨不断增多，紧贴在邻近上、下骨折端的骨皮质内、外两面，向骨折处逐渐增厚会合，形成两个梭形短管，将两骨折端的骨皮质象包夹板一样地夹在中间，称为外套管骨痂及内管壁骨痂。
与此同时，上、下骨折端坏死骨皮质间的幼稚组织也逐渐完成软骨内化骨过程而成为新生骨，因呈环状，称为环状连系骨痂。这三种骨痂，从各方面将上、下骨折端之骨皮质牢固地连接。然后，噬骨细胞和成骨细胞紧跟新生毛细血管，从各方面迅速侵入骨折端几毫米的坏死骨皮质内，进行“爬行代替”作用，使缺血坏死的骨皮质“复活”，再加骨髓腔内经血肿机化后，由软骨内骨化而成的骨痂，连接上、下骨折端，称为腔内短柱骨痂。待以上四种骨痂不断加强，直至能由肌肉收缩和负重而引起的屈曲力、剪力、旋转力时，骨折所达临床愈合一般需4〜8周后。
3.骨痂改造期：骨折部虽已由原始骨痂所连接，但欠牢固，通过原始骨痂进一步改造，成骨细胞增加，新生骨小梁也逐渐增加，且逐渐排列规则和致密，而骨折端无菌坏死部分经过血管和成骨细胞和破骨细胞的侵入，进行坏死骨的清除和形成新骨的“爬行替代”过程，骨折部位形成了骨性连接：一般需要8〜12周才能完成。
以后骨痂之骨小梁，根据伤员负重力线的需要，通过破骨细胞和成骨细胞的相互作用，进行重新排列，吸收不需要的骨痂，不足部位生长出新的骨质，使新骨构造完全适应它所耐受的张力和压力，骨髓腔重新沟通，从而恢复骨骼原形。最后骨折痕迹，在组织学或放射学上可完全或接近完全消失。成人一般所需时间2〜4年。儿童则2年以内。
四、影响骨折愈合的因素
全身因素、局部因素及治疗方法，都可直接和间接影响骨折愈合过程。
（一）全身因素：
1.年龄：小儿的发育迅速，脏气清灵，易趋康复，其组织的再生和塑形能力均强。因此，骨折愈合速度较成人快，功能恢复好。青年人肝肾气旺，筋骨强劲，骨折亦易修复。老年人“五脏皆衰，筋骨懈堕”，肝肾气弱，筋骨失养，骨折愈合速度和功能恢复均较缓慢。如小儿股骨骨折，一个月能基本愈合，而成人股骨骨折，往往需要3〜4个月才能基本愈合，老年人旳股骨骨折愈合速度和功能恢复则更慢。
2.全身健康情况：身体强壮者，“气主煦之，血主濡之”，有盛旺的气血温濡滋养，有利于骨折愈合。反之，患慢性消耗疾病者，其气血虚弱，肝肾亏损，经脉流行受阻，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤等病人，如发生骨折，则影响到骨折愈合延迟。
（二）局部因素
1.骨折类型：螺旋形和斜形骨折，因骨折断面接触大，有部分新生骨痂生长就容易出现临床愈合，横断骨折骨折断面接触小，虽有相当量新生骨痂形成，常未能达到临床愈合，往往需要较多量的骨痂才能达到临床愈合，故骨折愈合速度相对地较螺旋形和斜形骨折慢。
2.骨折段血液供给情况：骨折愈合过程中的组织再生，需要足够的血液供给，若骨折段血液供给减少，则骨折愈合速度变慢，骨折段血液供给受到严重障碍或完全丧失，则骨折愈合可发生延迟连接，甚至骨缺血坏死。
3.软组织损伤程度：直接暴力造成的骨折，软组织损伤严重，肌肉、血管、神经、骨膜均可能有不同程度损伤，骨折愈合速度就可能较慢。而间接暴力所致的闭合性骨折，软组织损伤轻，骨折愈合就较快。放射性复合所致的骨折愈合慢或不愈合。
4.感染的影响：开放性骨折发生感染，引起化脓性骨髓炎，或死骨形成，骨折端充血脱钙，骨折愈合很慢。
5.软组织嵌入：骨折断端之间，如有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入，妨碍骨折断面的接触，可阻碍骨痂会合。嵌入组织少，影响骨连接的程度轻；若嵌入组织量较多，是引起骨延迟连接或骨不连接的主要因素之一。
6.骨质的缺损：多发性骨折或一骨上多段骨折，骨折愈合速度也较缓慢。开放性骨折，如有大块和整块的组织缺损，使骨断端之间形成巨大的血肿，不易骨化，常是造成延迟连接或骨不连接的主要因素。
7.骨膜的完整性：骨膜的完整性对骨折的愈合有较大的影响。因为新骨的形成，来源于外骨膜和内骨膜。所以，骨膜完整的骨折较骨膜破裂的骨折愈合快。
（三）治疗
1.整复：骨折的治疗方法，有手法整复和手术整复。手法整复，骨折部基本上仍保持损伤后的血液供应，骨折愈合较快。若粗暴的手法或反复多次的复位，可加重了骨折断端及其周围软组织的损伤，破坏血液的供给，影响了骨折愈合。手术整复，一方面破坏了骨折的血肿，另一方面切开软组织，剥离骨膜，势必进一步破坏了骨折部血液供给，使骨折愈合的时间延长。
2.牵引：持续牵引，如牵引过重，超过了伤肢肌肉的张力，发生了过牵，使骨折断端分离，容易形成骨折延迟愈合。
3.固定：骨折整复后，有效的固定是维持骨折断端对位线，防止发生不利于骨折愈合的旋转或成角活动，使骨折愈合顺利进行。若固定不确切，骨折断端仍有剪力或旋转力，则可破坏愈合中骨痂或骨折的再移位，可导致骨折愈合的时间延长或不愈合。
4.锻炼：早期和恰当的功能锻炼，可促进伤肢局部血液循环，增强新陈代谢，有利于骨折端的进一步对合与加速愈合和关节功能恢复。相反，不利于骨折的活动和锻炼，则可造成骨折断端的分离或移位，影响到骨折愈合的时间延长。
5.中药：中医中药治疗骨折方剂较多，主要成分都相似，用药目的也一致。骨折分三期辨证施治：早期以活血化瘀生新为主，中期以养血接骨生筋为主，后期以补气养血强筋壮骨为主。外用药第一、二期，以活血散瘀、和血生新为治则，外敷贴药膏，后期骨折达到临床愈合，可应用熏洗药物，通过内、外药物应用，可以促进骨折愈合。
五、骨折的并发症及处理
当某一种暴力作用于人体，产生骨折的同时或骨折后，往往有可能出现全身或局部不同的并发症，影响到骨折愈合和受伤肢体的功能恢复，严重者甚至危及病人生命，应根据情况，作及时妥善处理。
（一）早、中期并发症
1.较严重的早期并发症，为创伤休克、脏腑损伤、开放性骨折伤口感染等。
2.血管损伤：骨折端刺伤重要动脉，或压迫血管而致血管痉挛、破裂，或血栓形成。如肱骨髁上骨折伸直型，骨折端可损伤肱动脉，伤肢血液循环受阻，招致伤肢远端皮肤苍白、麻凉、脉搏微弱或消失，严重者发生伤肢缺血坏疽。如动脉被刺破，可产生较大血肿，后期形成假性动脉瘤，如动、静脉同时被刺破，可产生动静脉痿。
3.缺血性肌挛缩：由于伤肢受到较重挫伤，或骨折处筋膜腔内瘀肿过大，挤压动脉致伤肢血循环障碍，血脉失荣，伤肢缺乏气血濡养，肌群缺血坏死。继后则肌群机化，疤痕形成，患肢肌肉挛缩，如前臂缺血性肌挛缩爪形手。
4.神经损伤：骨折时，由于解剖上的关系，对于某些骨折常易对周围神经受到牵拉、压迫、挫伤或刺伤所致，如肱骨骨折可并发桡神经损伤，腓骨上段骨折可并发腓总神经损伤。神经损伤后，其所支配的范围可发生感觉、运动和神经营养上障碍。严重的脊柱骨折或脱位，可并发脊髓损伤，而发生骨折平面以下截瘫，常发生于颈、腰段骨折。
5.感染：开放性骨折，如未及时清创或清创不彻底，创口不洁，污物残留，致病菌侵入，可发生化脓性感染，引起骨及关节的化脓性感染，甚至引起败血症。若发生特异性感染，如破伤风或气性坏疽，将会引起不堪设想的后果，要特别加以重视。要求清创彻底，并注意应用一定预防感染的药物。
6.脂肪栓塞：是长骨折或松质骨压缩性骨折，将髓腔内脂肪滴压挤入静脉，脂肪滴或被淋巴吸收后再进入血管，而引起肺栓塞或脑栓塞的一种较严重的并发症。由于并发率少，而缺乏认识，忽视预防或未及时诊断和治疗，常可危及生命。
（二）晩期并发症
1.坠积性肺炎：老年骨折病人，长期卧床和躯干肢体被固定不动，咳痰困难，导致小气管阻塞和肺部坠积性充血，致肺功能减弱，而易发生炎症。因此，对年老骨折病人，要鼓励他作深呼吸，帮助咳痰，并多作功能锻练，在不影响骨折治疗的情况下，要定时坐起和翻身，及早下床活动。
2.褥疮：躯干骨折后和肢体骨折并发截瘫者，骨突起处如骶骨部和足跟部，因长期压迫发生局部血液循环障碍，致组织坏死，形成溃疡，经久不愈。对此应加强护理，早期预防，褥疮好发部位要保持清洁、干燥，定期翻身、按摩，或在局部加用棉垫，毡垫或空气枕圈等，以减少压迫。
3.尿路感染：脊椎骨折合并截瘫者，长期留置导尿管，可引起尿路感染，故要在无菌条件下，定期更换导尿管和冲洗膀胱，防止尿路并发感染。
4.骨化性肌炎：在关节附近的骨骼发生骨折，软组织损伤较重者，或骨折的同时发生骨膜剥离，形成骨膜下血肿，因整复操作粗暴，致使骨膜下的血肿，渗入被损伤的肌纤维组织之间，血肿机化后，通过骨膜化骨的诱导，逐渐转变为软骨化骨，在关节附近软组织内可产生骨化性肌炎，影响了关节活动。故近关节内骨折，尤以肘部骨折，早期应予以妥善的整复和固定，辨证施治，以自主活动为主、循序渐进进行功能锻炼，尽量在整复和练功的过程中避免反复损伤。
5.关节僵硬：骨折后，关节被长时期固定，未作恰当的功能锻炼，造成关节囊和周围软组织粘连、挛缩。引起关节活动有不同程度障碍，称之为关节僵硬。对于关节内各类骨折，在不影响局部情况下，均应进行适当的功能锻炼，辨证施治，内外用药，预防关节僵硬。
6.损伤性关节炎：骨折线波及关节，若关节面软骨损伤或关节内骨折整复不良，畸形愈合，而致关节面不平；或关节附近的骨干畸形愈合，致使负重的关节面承受不均匀的压力，长期磨损可引起损伤性关节炎。
7.神经损伤：骨折后，因骨折畸形愈合，致神经局部受牵拉，或临近骨折处的神经受骨痂压迫或包埋所致。
8.缺血性骨坏死：骨折后，由于骨折段的供血被切断，可发生骨缺血性坏死。常见的有股骨颈骨折合并股骨头缺血性坏死及腕舟骨腰部骨折近骨折坏死等。
9.迟发性畸形：常见儿童干骺端骨折或骨骺分离，骨骺遭到破坏，或治疗上欠妥，影响骨骺的发育或正常生长，致后期逐渐出现肢体畸形。
六、骨折临床愈合标准
1.临床愈合标准：
（1）局部无肿痛。
（2）伤肢无纵轴叩击痛。
（3）局部无异常活动（自动和被动）。
（4）X线显示骨折模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
（5）外固定解除后，肢体能达到以下要求者：
上肢：向前平伸持重1公斤达1分钟。
下肢：不扶拐在平地上连续行走3分钟，并不少于30步者。
（6）连续观察二周，骨折不变形者。从观察开始第一周计算到受伤日期，其所需时间为临床愈合时间。
2.骨性愈合标准：
（1）具备临床愈合标准条件。
（2）X线显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失。
注意，在临床愈合标准中第（3）、（5）、（6）项的测定，必须慎重。以不损伤骨痂及防止再骨折为原则，临床上一般不需进行。
七、骨折的治疗原则
人体以骨骼为支架和杆臂，关节为支点及枢纽，肌肉为动力，进行活动。骨折后丧失了支架的稳定和肌肉动力平衡，不能保持正常的活动。骨折的治疗，不但要注意局部创伤情况，更要重视机体对创伤的反应，如有威胁病人生命的并发症，则首先加以及时的治疗。然后，争取在较短的时间内，使伤肢恢复原有的形态和活动功能。整复、固定、功能锻炼和内外用药是治疗骨折的四个基本原则。正确的整复是使骨折移位的断端得以整复到解剖或功能位置并使功能恢复。良好的固定是在正确整复的基础上，维持骨折断端的位置、形态，直至骨折愈合。功能锻炼是在不影响骨折的固定和愈合的前提下，病人伤肢进行循序渐进的合理运动。使伤肢的肌肉、肌腱组织和关节的活动得以恢复，防止肌肉萎缩，骨质疏松，关节囊粘连，关节僵硬。内外用药是在中医理论指导下，内外结合，治筋治骨并重，辨证立方，内外用药，促进骨折的愈合和肢体功能的恢复。
第二节 上肢骨折
上肢骨折，亦称上肢带骨折。上肢通过锁骨的胸锁关节、肩胛胸壁关节，肩、肘、腕各关节枢纽和协调作用，加上灵巧的手，完成各种复杂的动作，使灵活、敏感、精细、多能的上肢成为人类生活、生产劳动服务的重要器官。在日常活动中，上肢遭受损伤的机会亦较多，上肢的任何一骨发生骨折，都影响到上肢及手的功能，故必须进行细心及正确的治疗。
一、锁骨骨折
锁骨，又名锁子骨、缺盆骨、柱骨、肩整骨。它桥架于胸骨与肩峰之间，为唯一联系肩胛带与躯干的支架。它内端接胸骨柄，构成胸锁关节，外端连肩峰，构成肩锁关节。锁骨干较细，呈“〜”形，内侧的半段向前凸，外半段向后凸，其部位甚表浅，易于外力损伤而发生骨折。
〔病因病机〕
间接暴力或直接暴力均可造成骨折。间接暴力多因肩、肘部或手掌着地，暴力沿远侧段骨与关节向上传导至锁骨而造成骨折。直接暴力多因外力加于锁骨，多造成横断或粉碎性骨折。幼儿发生的骨折，多为横断或青枝型，由于幼儿骨质柔软，骨折后骨膜仍保持联系，在胸锁乳突肌的牵拉下，骨折处向上成角状如弩弓。成人骨折，多为横断型，偶有斜面或粉碎型。骨折好发于中段，在喙锁韧带与胸锁乳头肌锁骨头抵止部之间，骨折端除有重叠移位外，近折段因受胸锁乳头肌的牵拉，而向上、后方移位，远折段因受上肢重力和胸大肌、前锯肌的牵拉而向下、前方移位或短缩畸形（图5—6）。有时骨折可压迫锁骨下之神经及血管，如骨折端向外、上方移位时，可穿破皮肤而造成开放性骨折，但这两类骨折在临床上均少见。
〔诊断〕
锁骨位置表浅，骨折后局部肿胀，触之疼痛，易摸到骨折瑞，故诊断不难。但对幼年患者，由于缺乏自诉能力，锁骨部皮下脂肪丰富，畸形不明显，甚易误诊，经仔细询问，患儿均有跌伤病史。为了减轻胸锁乳头肌痉挛，头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧，活动患肢或压迫锁骨折处均感疼痛，可诊断为锁骨骨折。有移位外1/3段骨折易与肩锁关节脱位相混淆，可拍摄锁骨正位X线片，有助于明确诊断。
〔治疗〕
一般无移位的锁骨骨折或青枝型骨折，局部外敷外伤驳骨膏，伤侧上肢肘屈90°，用三角巾悬吊固定1〜2周即可。有重叠或成角畸形者，可按以下各项治疗：
1.手法整复：患者取坐位，用1%普鲁卡因5〜10毫升注入骨折部血肿内，患者双手插腰，双肩外旋后伸挺胸。术者站于患者背侧，左足䠀于凳上，用膝前顶于患者两肩胛之间（图5—7），两手把住两肩的前外侧，向背徐徐扳拉，嘱患者挺胸，后伸肩部，外旋上肢，并在骨折端轻轻提拉、按压，直至骨折畸形消失。锁骨骨折一般不必强求解剖上对位，外敷消肿驳骨膏，即可作骨折外固定。如多发性骨折，不能坐起者，可取仰卧位，在患者两肩胛之间，纵行垫一枕头，助手站在患者头侧，用两手按压患者两肩部前方，嘱患者挺胸、耸肩，使锁骨承受牵拉力，矫正骨折短缩或成角畸形，术者用两手拇、食、中指作两点捺正法，整复侧方移位，此法安全、稳妥、效果亦佳。
（1）“8”字绷带固定法：整复后两侧腋窝下垫以薄棉垫，用双头绷带由患侧腋窝过背部，经过对侧肩部，再绕过肩部前方通腋窝，横过背部至患肩顶部，如此反复包扎10-12圈，此后，再用同等宽的胶布固定绷带固定一圈（图5—8）。
（2）双圈固定法：利用固定圈两个（用绷带顶制成，其大小以套入两肩部上、下布带联扎紧，两圈间相距2〜4公分为度），骨折整复后，外敷消肿驳骨膏，上安放高低纸压垫紧压远端骨折段，使移位骨端向下向前，将事先准备好双圈套入两肩部，患侧之圈须压住纸垫，使之承压纸垫之约束力，从背后紧拉双固定圈，先用短布带将两圈下部紧扎住，再用一短布带松松扎住两圈的后上部，用一稍长布带在胸前缚住两圈前方，以防固定圈松动滑脱。但注意不能过紧，特别前布带，过紧则使肩部前屈，失去固定作用。
3.术后处理和功能锻炼：整复固定后，每日主动握拳，伸屈肘关节，双手插腰后伸肩部活动，禁忌肩部前屈外展活动，定期复查，注意手部的血运，晚间平卧硬板床，背部稍为垫高，使肩后伸，一般固定3〜4周，粉碎骨折可适当延长，骨折临床愈合，去除外固定。
二、肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈位于解剖颈下2〜3厘米，相当于大小结节移行于肱骨干的交界处，为松质骨与坚质骨接壤之处，在肱骨结节下部与胸大肌等附着点之间，该处无肌肉附着，最容易发生骨折，故称肱骨外科颈骨折，临床上较为多见。
〔病因病机〕
多为间接暴力的传导，是造成骨折的主要原因。当跌倒时，腕肘部伸直着地，身体倾向患侧，暴力向上传导，或由于跌倒时肘部着地而造成。直接暴力亦可发生骨折，如外力直接打击或摔倒时肩部着地而造成。当跌倒时上肢呈外展位，即造成外展型骨折，如上肢在内收位跌倒，即造成内收型骨折。骨折后断端相互嵌入，如非嵌入，不论其为外展型或内收型，均为以下的移位：由于岗上、岗下肌的牵拉，上骨折段外展外旋，由胸大肌背阔肌及大圆肌的牵引作用，下骨折段向内、向前移位，同时由于肱二头肌、三头肌的牵引并向上移位。并由于暴力及伤肢的重力影响，均可造成不同程度的向前成角畸形。如上臂在外展外旋位，遭受较严重的暴力，造成外展移位大骨折，其暴力未减而继续作用于骨折端，挤推肱骨头，形成肱骨头向前、下方脱出肩关节盂，上肢自身重力下垂，形成肱骨头骨折面向外、上方，远折段向外、上方严重的侧方移位和成角畸形。但此型在临床上罕见。
〔诊断〕
受伤后肩肿胀，上肢功能障碍，局部触痛，上臂纵轴叩击骨折处有锐痛，肩部常出现青紫瘀斑。除无移位的骨折外，伤肢较健侧略短，均可出现畸形、骨擦音和异常活动。肩关节脱位型骨折，肩部肿胀及青紫瘀斑亦较严重，肩峰下凹陷，在腋下可摸到肱骨头，但无关节脱位的弹性固定征。搭肩试验阴性，可与单纯肩关节脱位相鉴别。拍摄正侧位X线片，可助确诊骨折类型，加摄轴位或穿胸位X片，可了解骨折的移位情况。骨折类型临床分四型：即裂纹型、外展型、内收型和骨折并肩关节脱位型（图5—9）。
〔治疗〕
无移位的裂纹型骨折或外展型骨折有嵌入，仅有20°以内的成角及轻度侧方移位者，尤其是老年人，可不作整复复位，用三角巾悬吊伤肢肘屈90°于胸前3〜4周。有移位骨折，需在局麻或氯胺酮麻醉下，行徒手整复、夹板外固定术。
1.手法整复：
（1）外展型骨折整复法：患者仰卧位，伤肢外展45°，前伸30°，腋窝下置一牵引布带，助手作对抗牵引，矫正骨折嵌插或重叠移位。术者两手环抱骨折部，两拇指抵于骨折近段的外侧，其他各指抱骨折远段内侧，将骨折远段向外拉，同时令助手在牵引下内收肘部，矫正骨远段的内侧移位（图5—10）。助手持捏前臂，在继续牵引下前屈上举过顶，此时术者两拇指置于骨折远段后侧向前推顶，其余指环抱前侧（相当于骨折前成角处）挤按成角部，矫正骨折向前成角畸形。然后逐渐将患肢放下，置于肩外展10°，前伸20°〜30°，肘屈曲位，用上臂超肩关节夹板外固定。
（2）内收型骨折整复法：患者坐位或仰卧位，肩外展70°，前展30°，肘屈90°作持续牵引，术者两拇指抵住骨折部，将骨折远段断端向内推，其余四指拉骨折远段外展，助手在牵引下外展肘部，加大伤肢外展至90°〜120°左右，以矫正骨折向外成角及侧方移位（图5—11）。再辅以过顶手法，矫正骨折向前成角畸形。然后伤肢用上臂超肩关节夹板外展10°，前展30°，屈肘90°。胸前三角巾固定（图5—12）。
（3）肱骨外科颈骨折并肩关节脱位法：在麻醉生效后，患者取坐椅位，外展肩关节45°〜70°，伤肢腋窝跨处于椅托架上（也可用1〜2筒脱脂纱布直架于椅背上代之）。以伤侧高于健侧为宜，术者站于伤员患侧，一手推患肢腕掌部，使患肢在外展、外旋、肘屈90°，另一手按压肘前部，沿上臂纵轴向下徐徐牵压，利用椅托支点的杠杆作用，使脱位之肱骨头自脱位之反方向沿关节囊破裂处滑回关节盂内，此时随之感有还纳声，使脱位之肩关节还纳成功（图5—13），再按内收型整复法处理骨折。
（4）皮牵甩肩法：皮牵甩肩法，是利用皮牵引的适当重量及患肢自身的下垂，通过患者作主动活动操练，使骨折周围肌肉舒缩，从而达到骨折自行复位的一种治疗方法。此法操作简单，外用较方便，能防止肩周围组织粘连，肩关节活动恢复好的效果。适当于1、2、3型骨折。
2.固定：骨折复位后维持牵引下，外敷消肿驳骨膏，用绷带将上臂缠绕4〜5周。外展型骨折，取用超肩关节肱骨外科颈夹板，内侧板之蘑菇头板置于腋窝部，前、后、外侧夹板均超出肩关节约3厘米，用三条扎带先扎中段，后扎上、下端固定好。夹板上端系带，分别栓住带环于肩上，另用绷带绕过对侧腋窝前打结固定，注意用棉垫衬托好肩上带环及腋窝，以免皮肤损伤。内收型骨折固定与外展型相同，唯有内侧夹板倒置，将蘑菇头放置在肱骨内踝上部。
皮牵甩肩法之固定：患者取坐位，嘱患者握住1〜2公斤重量（儿童酌减），然后缓慢地伸直肘关节，医者用宽约5〜8公分的长条胶布自伤侧上肢肩峰贴至桡侧指端以下4公分，放一扩张板在其中（板中央钻一小孔）。再将胶布条向上粘贴尺侧至腋下（胶布粘贴范围超过骨折线为度），用绷带将胶布从肩至肘臂缠绕加固胶布2〜3周，松紧为度，扩张板下悬吊1〜2公斤的重量。
3.功能锻炼：固定后注意伤肢的血运情况，调节布带的松紧度。术后即开始功能锻炼，一般先作握拳活动，使上肢肌肉紧张，一周后开始耸肩活动。锻炼时外展型避免上肢外展动作，内收型避免上肢内收动作。一周后活动范围和活动量可以逐渐加大。
皮牵甩肩法的活动锻练，待皮牵做好后，即嘱患者做矢状面前后摆动，做时患者上半身略向伤侧倾斜。2〜3天后，患者上半身略向前倾，然后使伤肢在额状面作左右摆动锻炼，3〜4天后还要做伤肢做画圈动作锻炼。睡觉时，对内收型骨折，将伤肢外展40-50°，外展型可于中立位前屈30°作牵引，用2公斤重量在滑轮上维持牵引。
定期复查，了解骨折对位及愈合情况，每周改换外敷药一次，待骨折临床愈合，去除夹板，外洗舒筋活络中草药，积极锻炼肩关节活动功能。
三、肱骨干骨折
肱骨，又名臑骨，俗名胳膊骨。肱骨干是指外科颈以下至肱骨髁上以上处之间而言。肱骨干为管状骨，其上部较粗，自中1/3以下逐渐变细，至下1/3渐成扁平状，并向前倾。桡神经自腋部发出，绕肱骨中段后侧，沿桡神经沟，紧贴肱骨干，自内后向前外斜行而下，故肱骨中下1/3交界处骨折容易损伤桡神经。
肱骨干周围有许多肌肉附着，三角肌抵止于肱骨干外侧的三角肌粗隆，胸大肌抵止于大结节嵴，以及肱骨干前后的肱二头、肱三头肌、喙肱肌和肱肌等。由于以上肌肉的牵拉作用，在不同平面的骨折，可造成不同的方向移位。临床上，肱骨干骨折较为多见，骨折常分上1/3，中1/3及下1/3三部位。
〔病因病机〕
肱骨干骨折，可发生于任何年龄，但多见于成人。多为直接暴力所致，如重物撞、挤、压、打击，常使骨干上部和中部骨折，多数为横断形成粉碎形骨折，或开放性骨折。骨折线在三角肌止点以上时，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大圆肌的收缩向前、向内移位。骨折远段因三角肌的牵拉，向上、向外移位。骨干中部骨折位于三角肌止点以下肘，骨折近段因三角肌及喙肱肌的收缩向上移位（图5—14）。此外，造成骨折的暴力及受伤后前臂的位置，也影响远段的移位方向。一般骨折后，患者常前臂旋前，附贴在胸壁上固定，造成远段内旋。
骨干下部骨折，多为间接暴力所造成。如跌倒时，手或肘部着地，暴力经前臂或肘部传导至肱骨，多发生斜面或螺旋形骨折，骨折后多发生成角畸形，其成角可向前、向后，也可向内、向外。
〔诊断〕
移位不明显或无移位的骨折，伤臂可无明显畸形，但根据以下几点可确定诊断：局部有轻度压痛；上臂纵轴叩击痛；局部有轻度的柔软活动；测听骨传导音减弱。骨折移位明显者，均有显著疼痛，上臂短缩或成角畸形，有异常活动和骨擦音，上肢功能障碍者，拍摄正侧位X线片，以确定骨折部位和移位情况。
检查桡动脉搏动及手部的功能，有无虎口部麻木，腕、指能否背伸，以便确定是否合并桡神经损伤。
〔治疗〕
无移位的肱骨干裂缝骨折，无需整复，仅用夹板固定，内外用药，练功即可。有移位的肱骨干骨折，一般在局麻或臂丛麻醉下，徒手复位，小夹板外固定，辨证运用中药内服外用，练功，均能起到解剖或近解剖对位愈合。在治疗过程中，常因伤肢重力的下坠而易发生骨折的对位后分离，引起骨折迟缓愈合，为防止其发生，在骨折复位和夹板外固定时，常加以“触碰”手法（即在骨折的上、下端加以1〜2下扣击，使上下骨折端扣紧稳定），出现骨折端有分离现象，要加以弹力绷带肩肘绷扎固定；骨折合并桡神经、血管损伤，在利用整复和夹板固定治疗，必须密切观察伤肢的血运和神经恢复的情况，如4〜6周内功能无改善，或者确定有合并神经、血管损伤时，应考虑尽早手术探查。因为桡神经的走向与肱骨干中段紧贴下行，故肱骨中下1/3交界处骨折时，该神经不会受损，但在骨折固定或骨折愈合过程中，可能由于疤痕或骨痂的生长压迫，而产生桡神经迟延性损害，此时要考虑作桡神经探查松解术。
1.手法整复：
（1）在臂丛麻醉下，患者取坐位（幼儿和体弱老人可平卧），由两助手沿上臂肢体的纵轴对抗牵引，一人用布带兜过腋窝向上牵引，一人持握前臂于中立位向下牵引，一般牵引力不宜过大，矫正骨折重叠移位。
（2）上1/3骨折（骨折线有三角肌止点以上）：术者站于患侧，两拇指抵住骨折远段外侧，其余四指将近折段端提向外，使与远段轻微向外成角，继而两拇指由外侧挤按骨折远段向内，矫正侧方移位（图5—15）。
（3）中1/3骨折（骨折线在三角肌止点以下）：两拇指抵住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧。在维持牵引下，两拇指推按近折段断端向内，同时环抱四指将远折段断端向外端提，使骨折两断端内侧平齐，并轻微成角，两拇指再稍向内按，环抱四指再稍向外提，纠正成角（图5—16）。然后，术者捏住骨折部，助手放松牵解，此时再用“触撞”手法，使两断端互相接触，骨折基本复位。
（4）下1/3骨折：多为螺旋或斜行形骨折，整复时牵引力不宜太大，仅矫正过多的重叠移位或成角畸形。能将两斜面对合挤紧并将螺旋面扣上，两骨折段可留少许重叠，这样，可加大两折端的接触面，有利于骨折愈合。
（5）粉碎性骨折复位时，一般不用牵引，亦不用较重的整复手法，可由术者从两侧或前后挤压骨折部，使骨折面相互接触即可。
2.固定：骨折整复后维持牵引情况下，外敷消肿驳骨膏，用绷带缠绕4〜5周，并根据移位和成角情况，可采用两点或三点纸压垫加压，放置的位置与骨折移位方向相同（图5—17）。
夹板的安扎，一般将事先准备好三四块夹板，先安前后，后安内外侧夹板，用四度扎带捆扎，先扎中段二条，后扎上下二条，原则是上1/3骨折用超肩关节夹板固定，中1/3骨折不超关节，下1/3骨折超肘关节夹板固定。前臂置中立位三角巾肘屈90°胸前固定。
3.练功：患者半卧位，术后即可鼓励其做握拳及耸臂动作，使上肢肌肉处于紧张状态；做腕肩关节活动，注意避免前臂左右摇拉。定期复査，注意布带的松紧度及手指的血运情况。一般固定4〜6周左右，骨折达到临床愈合标准时，去除外固定，外用四肢损伤洗方，至骨性完全愈合。
四、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折，又名臑骨下端骨折。由于肱骨下端前后薄，而内外宽，呈一扁形骨端，其前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅隔一层薄骨板，故髁上部位易发生骨折。窝的内下方为滑车，外为肱骨小头，二者连成一块，并与肱骨长轴向前呈30〜50°的前倾角，正常时滑车比小头高，伸直位时造成5〜15°携带角。肘关节屈曲时，携带角消失。
肱骨髁部前方有肱动静脉和正中神经，于肱头肌筋膜下通过进入前臂。肱骨髁上骨折，易挤压或刺伤肱动静脉，引起缺血或正中神经损伤。临床上有因前臂缺血造成肌挛缩（浮克曼氏缺血挛缩），处理时要特别加以注意（图5—18）。
〔病因病机〕
此类骨折常发生于5〜10岁儿童，多为间接暴力所致。由于受伤时体位不同，致发生骨折移位有异。临床上分为伸直型、屈曲型两类，以伸直型多见。
1.伸直型：儿童跌倒前扑，肘关节在半层位或过伸位掌心着地，暴力经前臂向上传导，作用于肱骨下段，将肱骨髁部推向后方；由自上而下的身体重力，将肱骨干推向前方，形成了骨折线前下斜向后上方，使骨折近端向前方移位，骨折远段后移，造成了特有畸形（图5—19）。
当暴力同时来自肱骨髁部的前外方，肱骨髁部被推向后向尺侧方移位，即出现尺偏型肱骨髁上伸直型骨折。此类型骨折发生肘内翻率较高。当暴力同时来自肱骨髁前内方，肱骨髁部被推向后面桡侧方移位，即出现桡偏型肱骨髁上伸直型骨折，故在伸直型肱骨髁上骨折中，又有桡偏移位和尺偏移位之分。
2.屈曲型肘关节在屈曲位跌倒，肘后侧触地，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，使肱骨髁上脆弱部发生骨折，远端向前移位，骨折线由后下方斜向前上方（图5-20）。根据暴力的来源和骨折段移位的情况，也可出现尺偏型和桡偏型。
〔诊断〕
根据患者跌倒的姿势，肘部疼痛、肿胀。移位小的，肿胀也轻，移位大的，其肿胀也较严重，局部压痛甚剧，肘关节功能丧失。伸直型骨折肘关节呈半屈位，肘部后突，骨折近段因前移，使肘窝上方软组织前凸，有时可触及近折端的骨尖。局部伴有皮下出血，患肢较健侧短缩。
肱骨髁上骨折在临床上，易误诊为肘关节脱位。肘关节脱位以尺骨鹰嘴后凸较明显，肘屈功能受限较明显。肘后三角消失，拍肘关节正侧位X线片，即可确诊。
〔治疗〕
肱骨髁上骨折，如无移位，仅用肱骨髁上夹板或石玉托外固定；有移位者，肿胀不甚严重，皮肤无张力性水泡和血管神经损伤者，均可用手法复位，超关节夹板局部外固定，辨证用药。如肿胀严重，有水泡的病例，可在无菌操作下，将局部水泡穿破，抽尽渗出液体后，外敷金黄膏，使肿胀消退，防止感染。此时复位后以小夹板外固定，绷扎要稍松，术后严密观察伤肢血液循环。对于合并有血管神经损伤的患者，应及早进行手术治疗。
1.整复手法：麻醉生效后（一般用局麻或臂丛，必要使用氨胺酮麻）。患者取坐位或仰卧位，先矫正重叠移位，再矫正侧方移位，后矫正前后移位，以患肢右侧为例，其具体操作如下：
（1）拔伸牵引：前臂取旋后位，一助手握住患侧上臂，另一手握前臂，两助手顺势对抗牵引，矫正重叠畸形。
（2）矫正侧方移位：在维持牵引下，术者左手握骨折近端外侧，右手握骨折远端内侧，两手相对挟挤，侧方移位均获矫正。
（3）纠正前后移位：当重叠及侧方移位矫正后，术者双拇指在肘后推顶远端骨折向前，其他四指环抱骨折近段前侧牵拉向后，同时令牵引前臂之助手，在牵引下逐步曲屈肘关节近90°，矫正骨折前后移位。
2.固定方法：骨折整复后，外敷消肿驳骨膏敷料，在肘至上臂中下段，绷带适当松度缠绕包扎3层，肱骨髁上内后侧夹板远端各安放一梯形垫对鹰嘴部和内髁部，外侧夹板远端上方安放一塔形垫放骨折远端外侧。四块夹板相对放好，内、外、后侧夹板均超肘关节3厘米。然后用三条扎带捆好肘上及上臂扎带，保持上下移动1厘米松紧为度，最后将内、外侧夹板末端系带在肘下系带结扎。前臂中立位肘屈90°三角巾胸前固定（图5-21）。
3.术后处理：骨折复位固定后，注意检查和调节布带松紧度，桡动脉的搏动情况，伤肢肤温及血运情况，定期X线复査。患者术后即可开始练握拳、耸肩活动。练功过程中，避免做前臂伸直活动，每周在维持牵引下换外用药一次，辨证分期内服中药，3〜4周根据愈合情况解除外固定，外用四肢损伤洗方，练功肘关节功能。
〔注意事项〕
肘内翻是肱骨髁上骨折的主要并发症，因而在治疗中，要注意预防其发生。大多学者认为，肘内翻的发生原因，是由于损伤而影响肱骨下端骨骺发育。内外髁发育生长不均衡而造成尺偏型骨折部，尺侧骨皮质遭受挤压而产生一定的缺陷或嵌插，故在临床上尺偏肘内翻的发生率最多见。
骨折远端旋前移位也可以产生内翻畸形，因骨折部扁平远端旋前位时，则两断端形成交叉。骨折远段由于重力及肌肉牵拉，形成向内倾斜，也可造成内翻畸形。因此，对于尺偏型骨折，在复位时，切勿使尺侧骨膜断裂，以防骨折对位不稳。在其夹板外固定时，尺侧纸垫要低，作用点须在骨折部，并略偏高为妥。
五、肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折，又名臑骨下端岐骨“T”或“Y”字形骨折，临床上较少见。常因肱骨下端的薄弱环节，受到压缩性的暴力影响，产生纵形的劈裂，破坏关节，故为关节内骨折。其整复及固定较困难，处理不当常遗留肘关节活动障碍。由于该部为骨松质，局部血液循环丰富，骨折即易愈合。根据治疗后的功能要求，在整复时，除要求骨折力线好以外，更重要的是务必恢复其关节面之整复，方能达到治疗的预期效果。此骨折多见于青壮年。
〔病因病机〕
患者跌倒时，肘伸直位手掌着地，由地面向上传导暴力将肱骨髁向后推，由上而下的冲力将肱骨干向前推移，在造成髁上骨折的同时，尺骨鹰嘴的半月切迹撞击滑车沟，将肱骨髁再劈成两半，向后移位。或跌倒时肘关节屈曲着地，尺骨鹰嘴推顶滑车沟，在造成髁上骨折时肱骨髁劈成两块，并向前推移。根据骨折的受伤机理和骨折断端的移位方向，可分为屈曲型及伸直型（图5—22）。伸直与屈曲两型骨折均可造成“T”字型、“Y”字型和粉碎型骨折，一般粉碎型骨折除远段三块碎片以上，尚有一较大的游离碎片者，可称为粉碎型。鉴于造成髁间骨折的暴力较大，其骨折均有严重移位，内外两髁向两侧分开，有时且为穿破皮肤，造成开放性骨折。
〔诊断〕
有明显外伤史，肘部肿胀、疼痛严重，关节皮肤常有瘀血斑，常可摸到突起骨折端，压痛甚明显，稍被动伸屈肘关节时，可有骨磨擦音，内外髁间距离比健侧增宽，肘后等腰三角消失，肘关节功能丧失。应注意伤肢的感觉、肤温和血运情况，鉴别有否合并神经或血管损伤。摄取肘部正侧位X线片，可帮助骨折诊断。
〔治疗〕
对于此类骨折的治疗，其复位的重点是矫正远侧骨折片的侧方分离移位与关节面的平正，应从伤肢的功能恢复来决定治疗方针。对骨折远近端有移位而两髁尚未分离者，可按肱骨髁上骨折法治疗。髁上骨折远近段有重叠移位，且髁间分离者，手法复位，纸压垫和超关节肱骨髁上夹板固定不稳，需行尺骨上端骨牵引结合来维持骨折稳定。开放性骨折，伤口在1〜2厘米左右者，在清创术时可行手法复位，用消毒纱垫保护伤口，可用纸压垫、肱骨髁上夹板外固定，结合尺骨上端骨牵引。待骨伤一期愈合后，再稍加小夹板外固定的约束力维持治疗。如伤口较大，或合并有血肿、神经受压，可在清创术时行骨折复位克氏针（或骨栓）内固定。
1.手法整复：患者取平卧位，在臂丛麻醉下，肩外展70°〜80°，前臂中立位，术者站于患肢前外侧。
（1）夹挤抱髁：术者两手掌在肘部侧面抱髁，并向中心夹挤，以免在牵引时再加重两髁分离。
（2）牵引：一助手握上臂，另一助手把持前臂，肘关节在120°〜140°屈曲位作对抗牵引3〜5分钟，使重叠移位完全矫正。
（3）矫侧方移位：矫正骨折远端的尺偏或桡侧移位，在助手保持拔伸矫正近远折骨折重叠移位后。如远折段尺偏移位时，术者抱髁外侧之手掌徐徐移至外髁上，紧贴皮肤，与抱内髁部之手掌，作对抗推挤，有时可听触到骨折断端骨磨擦音，然后外侧之手掌下移，恢复两掌抱髁，并稍加用力，再作对向夹挤，使矫正之两髁侧移相互挤紧。如为桡偏型，一般轻度移位可不做整复，让其稍矫枉过正，移位较重者，此时术后内侧之手掌徐徐移至内髁上方，紧贴皮肤，与抱外髁部之手掌，作对抗挤压，亦可听触到骨断端骨擦音，然后内侧手掌下移，恢复两掌抱髁，并稍加用力作对向夹挤向中心挤压，叩紧分离两髁。
（4）矫正前后移位：术者两手仍为抱髁状，此时两手四指移至骨折近端，环抱于肘前，两拇指移至远端到尺骨鹰嘴处，两手虎口处对向压挤两髁，环抱两手四指将骨折近段拉向背，两拇指将骨折远段推向前，令牵引前臂之助手徐徐牵引将肘屈曲到90°，使四方的力量联合一致，同时合力，在保持两髁复位的情况下，矫正前移位。
一般的骨折经上述手法后，都能达到基本复位。但要注意，常因骨折远端的两髁近端受两侧关节囊韧带的牵拉，或术者在整复时两虎口未能紧压挤髁部，时有向外、内旋转分离，使滑车关节面不平。因此，术者一手需继续抱髁，另一手在髁上向中心推挤，使骨折扣紧。
骨折整复位，安放纸压垫及肱骨髁上夹板超关节固定绷扎，做术后X线复查，如关节面平整，仅有骨折远近段稍许重叠者，可用尺骨上端骨牵引来复位，如单一侧髁骨折片仍有分离时，可用拇指挤压或安置纸压垫处理，不必再行手法整复，如两髁明显移位，须再行复位，达到满意对位为止。
2.固定：根据肢体长短不同，可选用合适的肱骨髁上型超肘关节夹板，外、内侧夹板在髁上各放塔形垫，后侧夹板安放梯形垫抵压骨折远端；前侧夹板安放平垫抵住骨折近段，先捆上臂三条布带，最后将超肘关节之内、外侧夹板末端的系带结扎固定。前后侧板斜行结扎，布带卡在铝钉上，以免滑动。布带要松紧合适（图5—23）。
如骨折移位很大，手法复位或夹板固定骨折不稳定，在采用人骨上端牵引时，一助手固定骨折部，另一助手握住前臂，取尺骨鹰嘴下二横指穿针：常规消毒铺巾后，用骨钻钻入细克氏针，其力线与上臂纵轴一致，患臂置于活动的牵引架上，牵引重量1.5〜2公斤，患肢与躯干呈70°〜80°外展前臂中立位，肘关节屈曲90°〜120°范围内。
3.功能锻炼：在麻醉消退后，即可使患者做握拳锻炼。初期，一般只有10°〜20°的主动伸屈肘活动。要求患者在无痛下，自动加重活动范围，一般2〜3周后，其活动范围可40°〜50°左右，卧床骨牵引为4周以后，如经X线检查，骨折对位好，可解除牵引，再继续夹板外固定，待临床检查骨折部无痛，肘关节用力作伸屈活动，骨折临床愈合，即可解除外固定，外用四肢损伤洗方，直至肘关节恢复正常功能。
六、肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折又名臑骨下端外岐骨折，亦称肱骨小头骨骺分离。骨折远端往往包括外上髁、肱骨小头骨骺，部分滑车骨骺及干骺端的骨质（图5—24）。多发生于5〜10岁的儿童。
〔病因病机〕
多为间接暴力所致。因受伤时前臂伸肌腱的收缩力的大小不同，肘关节在跌倒时位置不同，以及前臂的旋转方向不同而骨折远端的移位亦就有异。在肘关节伸直情况下过度外展，桡骨小头撞击肱骨小头而产生骨折，骨折远端常向上、外、后方移位，肘关节在内收位受伤时骨折远端向下前方移位，又因肌肉收缩，牵拉骨折块发生旋转和翻转，有的甚至达180°，根据骨折移位情况，可分为三型：
1.无移位型：骨折线仅有为一裂隙，骨折面接触好。
2.轻度移位型：骨折块轻度外移，无旋转畸形。
3.旋转移位型：骨折后，由前臂传导来的暴力未减，骨折块被桡骨小头的压挤及附着于肱骨外髁后、外侧的桡侧伸腕长、短肌和伸指总肌的牵拉，使骨折段发生矢状面和冠状面的严重旋转移位，骨折块在冠状面上向外旋转可达90°〜180°。
直接暴力所致，肱骨外髁骨折，如跌倒时，肘关节屈曲，肩关节内收位，肘后、外侧着地，暴力由后向前撞击肱骨外髁而发生骨折。骨折块前移，同时受前臂伸肌群的牵拉而沿矢状轴向外翻转骨折，此型骨折较为少见。
〔诊断〕
肱骨外髁骨折的患者，肘关节呈半伸直位。肘部肿胀，在受伤早期可见到肿胀局限在肘关节外侧，局部触痛，有移位骨折者可轻度肘外翻，肘外侧可摸到活动的骨折块以及骨擦音，肘伸屈或外展活动疼痛加剧。骨折块一般比外上髁大。X线检查，有助了解骨折的移位和分型。
〔治疗〕
肱骨外髁骨折为关节内骨折，要求解剖对位，否则会影响肘关节功能。骨折的复位时间愈早愈好，历时愈久，骨折周围血肿→机化→粘连，给骨折整复将带来一定困难。无移位肱骨外髁骨折，可用石膏托肘关节屈曲90°固定，早期作空手握拳，耸臂功能锻炼，2〜3周后，视骨折稳定，可解除石膏外固定，外洗舒筋活络骨洗剂，行肘关节伸、屈功能锻炼。
1.手法整复：
（1）单纯向外移位之轻型骨折：在无麻醉下，术者一人整复。以患肢右侧为例，术者右手握住患肢腕背侧，将前臂旋后关节屈曲130〜150°，左手拇、食指抵住骨块的外后部将骨折块向内上挤压，同时右手在牵引下将肘关节外展、内收前臂，使两骨折端相互对位吻合，整复后，左手拇、食指捏住骨折块，余指环扣肘内侧，以肋助拇、食指加固骨折部，右手作轻度的伸屈肘关节数次，使骨折稳定（图5—25）。
（2）旋转移位型骨折：术者用左手拇指先将骨折块向肘后方按压，使骨折块推向肘后，右手在牵引下将肘屈曲并外展外旋前臂，左手拇食指叩住骨折块的外上端，由外下方推向外上方挤按，矫正骨块旋转的同时，将骨块向前、内侧挤压，将骨块复位吻合，整复后，再按轻度移位型稳定法固定骨折（图5—26）。
（3）针拨整复法：若手法复位不成功，可采用针拨法，在严格无菌操作下，摸住外髁滑车端（可配合X线透视下定位），用细克氏针刺入将滑车端顶入肘外侧间隙内的近段骨折面处，将肱骨外上髁端向外翘起：再用手指将外上髁向上翻转复位（图5—27），复位成功后，再按轻度型骨折处理。也可行闭合克氏针内固定，针尾留于皮外，石膏托肘屈90°位固定。
2.固定：可参照肱骨髁上骨折固定法。即在骨折复位满意后，外敷消肿膏敷料，缠上绷带2〜3周，用肱骨髁上夹板、纸垫进行固定。外侧板下端固定以有缺口的梯型垫，放置时缺口对准骨折块，内侧板以塔形垫压于髁上部（图5—28）。在固定过程中，不应放松对骨折块的挤压。布带捆好后透视复査，只要骨折面相对即可。
3.功能锻炼：早期以空手握拳，耸肩为主，中期在早期的基础上，做小云手练习骨折达纤维愈合，可适当做肘关节半伸曲活动，但活动度不宜过大，后期骨折已骨性愈合，应加强肘关节的伸屈活动，并配合肘关节功能。
七、肱骨内上髁骨折
肱骨内上髁骨折，又名臑骨下端内岐骨折、肱骨内上髁骨骺分离。常见于青少年。肱骨内上髁部附着强有力的前臂的屈肌群，肘关节尺侧副韧带也附着于该处，这些肌群的强烈收缩，是产生骨折的主要原因。其后方有尺神经沟，尺神经由此通过，故骨折易损伤尺神经。其骨化中心5岁儿童出现，18〜20岁闭合，儿童时期外伤常易发生骨骺分离。
〔病因病机〕
伤肢遭受直接和间接暴力均可产生骨折，但此种骨折在临床上以间接暴力多见。如跌倒时，由于前臂的过度外展，手掌着地前臂屈肌急骤收缩，肱骨内上髁被屈肌群牵拉而撕脱，骨折块向前下方移位，过重的暴力，甚至产生骨块旋转，肘关节脱位或内侧关节囊撕裂，骨折块嵌夹在关节内。直接暴力打击或撞碰于肱骨内髁处而产生的骨折者，但甚少见。根据骨折块的移位情况，可分为四种类型：
1.无移位型：无移位或有极轻度分离，其所受暴力较轻，骨折局部筋膜未破裂（图5—29（1））。
2.轻度移位：有明显分离或轻度旋转移位，因局部筋膜部分撕裂，骨折块仍位于肘关节平面以上（图5—29（2））。
3.嵌入关节型：骨折块有较大移位，且被嵌入关节内，这是由于伤肢遭受较大的外翻力，肘内侧关节囊撕裂，肘内侧关节间隙张开，使完全撕脱的骨块被屈肌腱牵拉到肘关节水平位，被关节腔的负压力吸肱尺关节腔内（图5—29（3））。
4.嵌入并关节脱位型：骨折块较大的移位，同时并肘关节向后外侧脱位，撕脱之肱骨内上髁被拉向肱骨滑车内，骨折面朝向肱骨滑车，此类骨折易被忽略，常易误为单纯肘关节脱位给予复位，以致骨折块被钳夹在尺骨半月切迹和肱骨滑车之间（图5—29（4））。
〔诊断〕
肘关节内侧肿胀，皮下瘀血，局部触痛，肘内侧牵拉性疼痛，肘关节活动功能受限，可触及活动的骨折块及锐利骨折部，6岁以下儿童骨骺尚未出现，X线检査一般为阴性，只要临床符合即可确诊。
〔治疗〕
无移位的肱骨内上髁骨折，可外敷消肿膏，用小夹板或石膏托固定于肘屈曲凹90°即可。骨折明显移位，但骨块翻转不超过90°者，用手法整复，纸垫、小夹板超关节外固定。整复不需麻醉，先在内上髁周围轻轻按摩，迫使局部肿胀消退，摸清楚骨折块及骨折部（图5—30）。然后屈曲肘关节135°左右，前臂呈中立位，术者用拇、食指固定骨折块，拇指自骨折块下方向上方推挤，使其复位。对位满意后在骨折部外敷消肿膏，绷带包缠3〜4周，用小夹板、纸垫固定。其外侧用塔形垫，内侧夹板下端固定以有缺口的梯形垫，使缺口对准骨折块（图5—31），在固定过程中，不应放松对骨折块的挤压。布带捆好后，透视检査复位后的情况，只要骨折面相对，待血肿吸收后，骨折面即可相接。术后每天检查，调整扎带的松紧度，2〜3周解除夹板，练肘关节功能。
对嵌入并关节脱之3、4型骨折，骨折块向关节内移位，影响肘关节功能，必须先使关节间隙内的骨折块逸出，而转化为1、2型骨折，再按1、2型骨折处理。
以右侧为例，术者左手握住伤肢前臂外侧近肘关节处、右手握伤肢掌指关节处，使伤肢前臂旋后，肘关节处于肘屈130〜140°之间，此时术者左手固定肘外侧略向内推、使肘关节内侧间隙口张开，右手使伤肢腕、指关节背伸，并使肘关节外翻伸直，上述三个手法同时在一瞬间进行，利用前臂屈肌群的骤然牵拉力及尺骨半月切迹关节面内移位的作用，使关节内骨块逸出，如复位成功，可按2型整复手法处理。此法操作时切勿用力过猛，必要时可反复数次进行，一般均能将3、4型骨折轻化为1、2型后，再按2型骨折处理。
如手法整复不成功，可采用切开复位，克氏针固定术。陈旧性肱骨内上髁骨折，无骨性连接，也可考虑手术治疗。若无神经损伤症状，虽有移位，不影响关节功能，则不需再进行手术治疗。
固定与功能锻炼：基本与肱骨外髁骨折相同，不同的是在安置纸垫时，内侧板安置梯形垫，缺口对准骨折块，外侧板安置塔形坠于髁上部。
八、尺骨鹰嘴骨折
尺骨鹰嘴又名肘骨，此处较尺骨其他部位粗大，前侧为尺骨半月切迹，是构成肘关节的主要部分，肱三头肌的肌腹下部，形成一个强韧的肌腱，向下止于尺骨鹰嘴。由于尺骨鹰嘴较表浅，也易遭受到直接暴力损伤。在儿童期尺骨上端短而粗，较肱骨下端坚固，故儿童尺骨鹰嘴骨折少见，多发生于成人。
〔病因病机〕
多为间接暴力所致，如跌倒时，肘关节半屈位，手掌着地，肱三头肌急骤性收缩，迫使肘关节伸展，暴力沿着手掌到前臂传导至肘关节，身体自身的重力沿肱骨下端直压在尺骨半月切迹上，致使尺骨鹰嘴发生骨折（图5—32）。骨折一般多为横断或小斜形，随着暴力的大小和肱三头肌腱膜的破裂程度，可发生不同程度的移位。
直接暴力所致骨折发生率较少，如在屈肘位跌倒时，肘部直接撞地或暴力直接撞碰于肘部造成尺骨鹰嘴骨折，多发生粉碎性骨折。
〔诊断〕
结合外伤史诊断比较容易，骨折后局部肿胀和明显压痛，关节活动障碍，有时在局部可触及到明显的骨折裂隙或骨擦音，损伤严重肘关节内积血，鹰嘴两侧凹窝处隆起。肘后三角的形态有改变，拍肘关节正侧位X线片，确诊骨折及移位情况。
〔治疗〕
尺骨鹰嘴除小块撕脱骨折外，都涉及关节，故强调正确对位，愈合坚固。若为无移位的裂缝骨折或移位不大的粉碎性骨折，可仅用上肢直角托夹板或石膏托肘伸直位外固定3周，须早期做恰当功能锻炼，有移位的骨折，肿胀较严重，需在无菌操作下，先抽岀关节内瘀血再行手法整复，小夹板固定。
1.手法整复：患者仰卧，肘关节呈10°〜30°微屈位，助手固定伤肢前臂。术者以点穴按摩法先松解肱三肌和上臂挛缩肌肉，然后以一手拇、食指推压在移位的尺骨鹰嘴上端的内、外侧，向远侧方向按挤，直到两骨折面接触，另一手再协助将骨折块向远折端按压，并稍作摇晃，令助手将肘关节直伸，使两骨端紧密对合。再轻推骨折块无移动亦无触感到骨擦音时，说明两骨折端分离移位已整复，此时术者仍须紧推固定骨折块，令助手将肘关节缓慢小幅度伸屈伤肢数次，利用肱骨滑车对骨折处的模造塑形，使半月板切迹的关节面复平。用超肘关节鹰嘴夹板加合骨垫肘屈30°胸前外固定。
如骨折块不稳定或复位不成功，行闭合克氏针固定法。在严格无菌操作下，在尺骨鹰嘴上端的外、内侧进针，分别交叉斜向将尺骨鹰嘴骨块固定，要求两针尖穿过尺骨后缘骨皮质处，将针尾弯曲置于皮外或埋于皮下覆盖无菌纱布，石膏托外固定。
粉碎型骨折移位较大，考虑关节面难以恢复平整，估计以后会产生创伤性关节炎者，可以将骨折近端切除，并将肱三头肌肌腱与修整后的鹰嘴断面缝合。亦可考虑行三头肌成形术。
2.固定：在固定的方法中须注意固定的早期，观察伤肢远端的血运情况，尤其5〜7天内，随着伤肢肿胀消退，肌肉挛缩的缓解，夹板易岀现松动，骨折易在此时发生分离移位，故应及时调整、定期X线检査，了解骨折对位情况，如有分离移位，需及时予以纠正，使两骨折端在紧密吻合下生长愈合，小夹板固定三周后，逐渐加大肘关节屈曲固定，骨折临床愈合，解除外固定，外洗舒筋活络洗剂。
3.功能锻炼：早、中期可作伤肢空握拳及耸肩活动，骨折临床愈合开始作肘关节伸屈功能锻炼。
九、尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位
尺骨上1/3骨折合并骨小头脱位，又名臂骨上段骨折及臑辅关节脱位，现代多称孟特阿氏骨折。为骨折和脱位同时发生的创伤，多见于青少年。
〔病因病机〕
常为间接暴力所引起，直接暴力多见于转动机器辗压或重物挤碰所致，但较少见。根据暴力作用方向和骨折的移位情况，临床上分为四型：
1.伸直型：多见于儿童。如肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后，掌心触地时，跌扑之力自肱骨传向下前方，地面的反作用力通过掌心传导向上前方，先造成尺骨斜行骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，向前外方脱出，骨折断端随之向掌及桡侧成角（图5-33）。在成人病例中，外力直接打击尺骨背侧，亦可造成伸直型骨折，骨折多呈横断或粉碎型。
2.屈曲型：多见于成人。如肘关节屈曲，前臂旋前位跌倒，掌心触地时，躯干重力通过肱骨向下向后。传导暴力通掌心向上向后时，在尺骨的较高平面先发生骨折，骨折面呈横断或短斜面型。桡骨头由于肘关节屈曲及向后传达的剩余暴力，使其向后外方滑脱，骨折亦随之向背侧、桡侧成角（图5—34）。
3.内收型：多见于幼儿。肘关节伸直，前臂旋前时，肱骨亦有45°的内旋，内、外两髁处于由内后向前外的方向。上肢略处于内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，在尺骨喙实部发生横断纵裂或纵行劈裂性骨折，骨折移位较少或仅向桡侧成角。桡骨头向外侧脱位（图5—35）。
4.特殊型：多由直接暴力所致，常见于成人。如前臂受重物撞碰或挤压或受转动之机器辗压、扎伤，造成尺、桡骨折双骨折，软组织伤较严重，桡骨头向前、外侧脱位（图5-36）。
〔诊断〕
结合外伤史，肘部及前臂均有不同程度肿胀。骨折移位者，可见尺骨成角畸形，在肘前、外或肘后方可摸及脱位之桡骨头，局部触痛。前臂及肘关节功能障碍。拍摄X线片时，前臂正、侧位需包括上、下肘腕两个关节。注意肱桡关节的解剖关系：正常桡骨头与肱骨小头相对，桡骨干纵轴线向上延长，通过肱骨小头中心。因桡骨头向外脱出，部分病例挫伤桡神经，但骨折整复后，挫伤之神经一般多能恢复。因桡骨小头脱位后，有的可能自动还纳，故凡尺骨上1/3骨折，不一定显示桡骨小头脱位。
〔治疗〕
治疗前，均应结合受伤原因，明确骨折类型及移位情况，确定治疗方案。采用手法整复，小夹板外固定法，均能达到满意疗效。
1.手法整复：
（1）牵引：患者平卧位、肩外展70〜80°，成人用臂丛麻醉，幼儿用氯胺酮全身麻醉（或不麻醉），伸直型骨折肘关节90°屈曲牵引，屈曲型骨折肘关节伸直牵引。前臂中立位置，两助手对抗牵引3〜5分钟，矫正骨折重叠移位。
（2）整复桡骨头脱位：以左侧伸直型骨折为例。在助手牵引下，术者站在患肢外侧。术者右手拇指在桡骨头外侧，左手拇指置于桡骨头掌侧，用力由外由掌侧向内向背推挤（图5-37）。如为屈曲型骨折，两拇指由外侧、背侧向内、向掌推按。有时可听到或感觉到桡骨复位的滑动。复位后，咐牵引近段的助手，用拇指固定桡骨头，维持复位。
（3）矫正掌、背侧成角或移位：一般伸直型骨折断端向掌成角，近侧骨折段重叠移位于远段掌侧。在固定桡骨头及牵引下，术者面向远侧牵引助手，用一手在骨折部的掌背侧夹挤分骨；另一手的拇指按压骨折远端，食、中、环三指捏住骨折近端，向掌侧徐徐加大成角，而后反折。在反折时，该手拇指仍然向掌侧按压骨折远端，而食、中、环三指用力提拉骨折近端向背，直至向掌侧的成角移位矫正为止。
屈曲型骨折与伸直型恰好相反，骨折向背成角，近段断端向背移位，远段断端稍偏掌侧。术者面向近侧牵引助手，施行以上相反手法，矫正骨折的向背成角移位。
（4）矫正尺骨桡侧移位或成角：在维持牵引下，将肘关节屈曲90°，然后术者用手捏住骨折近段向尺侧提拉，同时咐持远段之助手用力牵引手腕向桡偏，使尺骨远段向尺侧复位，从而矫正尺骨向桡侧移位（图5-38）。内收型骨折同时由桡侧挤按桡骨头，使之还纳，尺骨向桡侧成角亦可矫正。在维持牵引下临时作纸压垫、小夹板固定。经X线检查，如位置满意，即正式固定。
对于内收型骨折只需用拇指顶压桡骨头，使之复位或用快速捶击法复位，其固定同伸直型。
快速捶击法：患儿坐位，前壁旋后位置于桌面，一助手固定上臂，术者一手控前臂，在骤然用力牵引时，另一手握拳，由肘关节桡侧轻轻拳击向脱位之桡骨头，脱位可立即复位，向桡侧成角之尺骨骨折亦随之矫正。近年来，天津医院，对本骨折治疗，以先复位桡骨头脱位，极变肘关节屈曲位固定桡骨小头的稳定，以桡骨为支撑作用，自行将尺骨骨折对位，使尺、桡骨骨折及脱位相对稳定。幼儿以“8”绷带固定肘关节、成人加用石膏托、腕颈带胸前固定3周，待骨折纤维愈合，再改用前臂双夹板肘屈曲90°固定致骨折愈合，从而简化治疗方法。
特殊型骨折，受伤暴力较大，软组织损伤严重，在治疗前，必须认真检查，有无合并神经、血管损伤。在一般情况下，以先整复桡骨小头脱位并加以固定，然后以尺、桡骨折法整复骨折，以肘关节极度屈曲法固定，均取得预期的效果。如伤肢肿胀严重、肢端发白、变凉，感觉迟钝，脉搏减弱或消失，被动手指时疼痛加剧，应考虑神经或血管损伤，治疗中要密切观察伤肢的血运及肤温情况，如无改善，要注意预防前臂筋膜综合征的发生，必要时松解外固定，短期观察治疗，仍无改善血运情况，应行前臂探査减压手术治疗。
2.固定：在维持牵引并分骨下，稳定桡骨头。敷好消肿驳骨膏，包绕绷带2〜3层。首先在骨折部的掌背侧各放分骨垫一个。分骨垫在骨折线上、下各一半。屈曲型骨折背侧的平纸垫略厚于掌侧，以防骨折部向后成角。伸直型骨折的掌侧略厚于背侧，防止向掌侧成角。而后将葫芦形纸垫放于桡骨头的前外侧（伸直型）或后外侧（屈曲型），环抱桡骨头。最后在尺骨干的侧上、下两端，各放一平纸压垫（图5—39）。用前臂双夹板，以四条扎带捆扎，肘屈90°外固定，前臂中立位托板悬挂于胸前。屈曲型骨折固定与伸直型相反。
3.功能锻炼：基本与前臂双骨折同，但为了确保桡骨头复位后稳定，肘关节在屈曲位2〜3周才开始活动伸屈锻炼。在前臂功能锻炼时，应保持中立位，严防尺骨骨折处的旋转活动。
十、尺、桡骨双骨折
前臂由尺、桡骨并列组成。尺、桡骨又名辅、臂骨，有上、下尺桡关节连接。除尺桡骨有正常的生理弧度外，两骨之间有由桡向尺侧行走的骨间膜，桡骨借上、下尺桡关节及骨间膜的作用，能围绕尺骨作150〜180°的旋转活动，从而构成了前臂和手的灵活的旋转活动功能。前臂双骨折较常见，患者以青、少年为多。骨折后在骨折远、近段之间可发生重迭、旋转、成角和侧方移位。治疗时，须将两骨断端正确对位，畸形得到矫正，才能恢复前臂的旋转功能。
〔病因病机〕
当前臂遭受到直接或间接暴力或旋转暴力时均可发生此种骨折。
1.直接暴力：前臂受打击，重物撞碰或机器辗扎伤造成骨折，多呈横断或粉碎型，两骨的骨折线常在一或相近平面，软组织常伴严重损伤（图5-40（1））。
2.间接暴力：患者跌倒，掌心着地，暴力由掌面向桡骨上部传导，而致桡骨中、上部发生骨折，多呈横断型，然后残余暴力通过骨间膜即刻转移到尺骨，于是尺骨继桡骨而发生骨折，骨折线多呈斜型。软组织损伤较轻。在儿童则多为桡尺骨中段青枝型骨折（图5—40（2））。
3.扭转暴力：患者跌倒时由于前臂过度的旋转，故使前臂遭受传导暴力加扭伤暴力而造成骨折，两骨折部位不在一平面，尺骨多在近端，而桡骨多在远端，均呈斜面型，两骨折线走向一致（图5—40（3））。
骨折后断端的移位方向，多受肌肉牵拉及暴力的作用方向而定。如骨折发生在旋前圆肌止点以上，桡骨上骨折段因受旋后肌牵拉旋向前方，同时因受肱二头肌的牵拉而稍屈曲，其骨折下段则受旋前圆肌及旋前方肌牵拉向前旋转。如骨折发生在旋前圆肌止点以下，桡骨上骨折段因旋后肌及旋前圆肌的共同牵引而处于中间位，但其下骨折段因旋前方肌的作用而向前旋转。此外，由于前臂伸肌及屈肌的共同牵拉作用，上、下各骨端多有不同程度的重迭。
〔诊断〕
除具有骨折一般体征，如疼痛、肿胀与压痛外，前臂功能活动障碍，有明显的骨擦音及异常活动。不完全性骨折有明显的局部压痛，有时可摸到成角畸形，成人骨折时往往向背侧成角畸形。而儿童不完全性骨折一般向掌成角畸形。拍摄正侧位X线片，进一步明确骨折的类型及移位情况。
〔治疗〕
在治疗前，应根据前臂解剖、生理的特点与骨折后的病理变化进行具体分析，凡属闭合性各种类型的桡尺骨骨折，均可用手法整复，夹板外固定治疗。开放性骨折，伤口在3厘米以内，经清创缝合后，可按闭合性骨折处理。陈旧性骨折，骨折部骨痂不多，可试行手法整复对位，若骨折移位严重，手法整位经三次以上失败者，或有骨不愈合形成假关节者，可考虑转手术治疗。
1.手法整复：桡尺骨干双骨折，因骨折后形成四个骨折断端，存在着不同程度的旋转、成角、重叠和侧方移位，病理变化比较复杂，给骨折的整复和固定带来一定困难。我们在临床实践中，体会到在治疗尺、桡骨折中，旋转移位不获得矫正，不仅远近折段旋转不一，而且远、近骨间距不等，骨间膜松紧不均，桡尺骨干间的相互稳定性丧失，复位就难以成功。旋转移位是前臂骨折中主要矛盾，只要恰当地处理这主要矛盾，其他移位才能获得矫正。一般采用臂丛麻醉，上1/3骨折前臂取旋后位整复，中1/3和下1/3骨折时，前臂取中立位整复。双骨折中考虑一是稳定型骨折（如横性），一是不稳定型骨折（如斜螺旋或粉碎性等），应先整复稳定型骨折。若两骨均属不稳定型骨折，上1/3骨折先整复尺骨1/3骨折，下1/3骨折先整复桡骨骨折。在任何情况下，先整复比较难复位的一骨为首，如一是横断型骨折，一是斜形背靠背旋转180°移位，应先整复背靠背旋转移位之骨折，再整复横断型骨折，具体方法如下：
（1）牵引：患者取平卧位，肩外展90°，屈肘90°，中、下1/3骨折前臂置中立位，上1/3骨折前臂稍旋后位，两助手分别握住患肢腕部和肘部，顺势牵引3〜5分钟，以矫正重迭及成角畸形。
（2）分骨：是前臂整复的重要手法，术者用两手拇指及食、中、环指由骨折的掌背侧对向夹挤骨间隙，使向中间互相靠拢的桡尺骨断端，向桡尺骨各自分离。分骨时，由远至近端，手指与皮肤紧密相接，千万不要在皮肤来回磨擦，避免损伤皮肤（图5—41）。
（3）折顶：前臂肌肉比较发达或局部肿胀明显时，单靠拔伸牵引尚不能把重叠移位完全矫正，一般而应用折顶手法，此法既能比较省力地整复残余重迭，又能顺利地矫正侧方移位。分骨后，术者两拇指推按向上突出的骨折断端，其余手指托住向下陷的骨折断段，拇指用力下压，四指轻轻上托，使骨折原来的成角畸形变大，当拇指感到骨折的两断端在一侧相损时，就突然反折，即四指把下陷的骨折断端猛然用力向上提，拇指时续向下压突出的骨折断端，骨折可基本复位。
（4）端挤提按：折顶后，术者检查断骨情况，如仍有一些错位，再予矫正。术者一手拇指在分骨，食指握住固定骨折一端，如果断骨为上、下错位，另一手就把下陷的骨端向上提；如断骨为左、右错位，另一手就把骨折另一端向中心推挤，矫正骨折断端的残余侧方移位。
（5）摇摆：为使骨折断端接触更紧密，再行摇摆手法。术者两手拇指和食指从掌侧、背侧两面捏住骨折部，先让牵引远折端助手轻轻上下左右摇摆，然后术者再捏住骨折部上下摇动，摇动时可听到（或感到）轻微的骨擦音，待骨擦音消失，说明骨折已复位稳定。
2.固定：两助手维持牵引，术者在骨折部外敷消肿驳骨膏，松缠绷带3〜5层，放分骨垫：背侧的骨间隙放棒状分骨垫，掌侧骨间膜放塔形分骨垫。桡、尺骨在同一水平位骨折时，分骨垫中点正对着骨折处；桡、尺骨不在同一水平骨折时，分骨垫放在两骨的骨折处之间。棒状分骨垫放置时要靠近尺骨。分骨垫位置放准后，用手指用力挤压，胶布条固定（图5-42）。
放平纸压垫：在前臂背侧的上、下两头各放一平垫。因桡骨容易向桡侧移位，在骨折处的桡侧再安放一小平垫，分别用胶布条固定。
夹板安放：术者先放好掌、背侧夹板，用手固定，再放桡尺侧夹板，尺侧的带头夹板超腕关节、掌指关节部，然后用四条扎带分别捆好夹板。
伤臂以屈肘90°，前臂贴胸，指头到上之中立位、用托板三角巾悬吊在胸前（图5—43）。儿童多为不全之青枝骨折，如有成角畸形，只矫正畸形即可外敷中药、夹板外固定即可。
3.功能锻炼：术后一般分四步进行：
（1）术后鼓励伤员用力练习捏拳和耸肩活动。
（2）手部肿胀消退后，练习小云手。
（3）伤臂有力，不需健手托扶时，练习大云手。
4.成人一般在18周后（儿童4周）骨折临床愈合，去除外固定夹板、练习反转手，外用四肢损伤洗方。
十一、尺骨干骨折
尺骨又名臂骨，位于前臂内侧。此骨上段粗大，为构成肘关节的主要部分。骨干横切面为三角形，外观可分三缘：前缘和后缘之间是内侧面，后缘的全长浅在皮下；外侧缘锐利，又名骨间嵴，与桡骨嵴相对峙，为骨间膜附着处。骨干中、下段逐渐变细，下端为尺骨小头，小头端的周围为关节面，与桡骨远端内侧的桡尺切迹，构成下桡尺关节。
〔病因病机〕
尺骨干骨折为常见骨折之一，多为直接暴力所引起。骨折多呈横断或粉碎型。因尺骨下段细弱，且浅在皮下，故此段发生骨折为多。
间接暴力亦可造成骨折，如前臂遭受极度旋前的暴力损伤时，可引起尺骨下1/3段骨折，因受旋前肌的牵拉，骨折远段易向桡背侧移位（图5-44）。
〔诊断〕
骨折均有明显外伤史，肿胀，局部疼痛，因尺骨位置表浅，易于摸到骨断端及骨折的异常活动或骨擦音，伤肢抬举受限，若在尺骨鹰嘴处作纵轴叩击试验，骨折处疼痛加剧。尺骨下1/3骨折严重移位和成角畸形，常合并下尺桡关节脱位，故诊断前应注意检査上、下桡尺关节有无脱位。拍摄前臂上侧位X线片时，应包括肘、腕关节，可确诊。
〔治疗〕
尺骨干骨折，一般移位不大，且表浅于皮下，手法整复对位比较容易，前臂小夹板固定，辨证施治，均取得预期效果。
1.整复手法：患者平卧位，在局麻或臂丛麻醉下，肩外展50〜70°，肘屈90°，前臂中立位，一助手握住伤肢拇指及鱼际部，另一手握住余四指，另一助手双手握住上臂，作对拉牵引，矫正骨折重叠移位。若单纯的尺骨中、上段骨折有侧方移位者，术者可用“分骨法”整复，使尺骨远段向桡侧移位得到矫正，如若重叠移位在拔伸牵引时尚未能矫正者，亦可用“折顶法”或“回旋法”加以矫正，使骨的重叠、缩短移位得到复位。
尺骨下段骨折合并有下桡尺关节脱位时，尺骨小头向上脱出，下桡尺关节分离，应先将尺骨骨折端的短缩移位矫正，尺骨小头一般能自然的还纳回桡骨尺切迹的水平位上。此时，术者再用两手掌在尺、桡骨的下端作向轴心位相对夹挤，使下桡尺关节分离移位得到整复。
2.固定：尺骨骨折的固定，原则上同前臂双骨折。但因属单尺骨骨折，故选用之纸压垫要小，仅用于尺骨即可。如骨折有前后移位时，整复后可用两垫挤压法固定，纸压垫分别置于两骨端的掌、背侧，并同时在骨折的骨间隙加放分骨垫，以抵住向桡侧移位的骨折端。下桡尺关节脱位者，需在关节背尺桡侧安放合骨垫，以免使复位之关节再度分离。夹板外固定后，如为尺骨中上段骨折者，用三角巾将前臂处于肘屈90°中立位，而尺骨下段则以旋前位为妥。固定时间为4〜6周，待骨折达骨性愈合，再拆除外固定。
3.功能锻炼：与前臂尺、桡骨折相同。
十二、桡骨干骨折
桡骨又名辅骨，桡骨干系指桡骨颈以下至腕关节以上3厘米段之坚质骨。桡骨除支持前臂外，主要参与前臂的旋转活动，其通过上端桡骨头的“自转”和下端围绕尺骨的“公转”，使前臂具有旋前、旋后的功能。桡骨干单骨折，因有尺骨的支持，一般骨折重叠移位不多，而主要是肌肉造成的旋转移位。骨折常以青少年多见。
〔病因病机〕
桡骨干单骨折，可由直接暴力（打击伤或挤压伤）或间接暴力，如患者跌倒，掌心着地的传导作用造成。当桡骨干上1/3骨折时，由于附在桡骨结节的肱二头肌及旋后肌牵拉作用，骨折近段向后旋转移位。附于桡骨中、下段的旋前圆肌及旋前方肌的作用，将骨折远段向前旋转移位。桡骨干中1/3或中、下1/3段骨折时，骨折线位于旋前圆肌之下，因肱二头肌与旋后肌的旋后倾向，被旋前圆肌的旋前力量抵消，骨折近端处于中立位，而骨折远段受旋前方肌的影响，即向前移位（图5—45）。
〔诊断〕
一般局部肿胀，触之骨折部疼痛，若为完全性骨折，可摸到骨折端的异常活动和骨擦音，前臂旋转功能障碍。应拍摄包括腕关节的正、侧位X线片，以便确定骨折类型和有否下桡尺关节脱位。
〔治疗〕
单纯桡骨干骨折，一般移位不大，主要为旋转移位，或因骨间膜的挛缩而造成的向尺侧成角畸形，骨折远、近段很少发生重叠。无移位的骨折，仅敷消肿驳骨膏，给予夹板外固定2〜3周，早期功能锻炼。有移位之骨折，亦容易整复和维持骨折稳定。
1.手法整复：患者平卧位，臂丛麻醉。患肢肘关节屈曲位，一助手把住拇指与四指，另一助手握住上臂作对抗牵引。骨折在中、下段前臂中立位牵引，中、上1/3段骨折旋后位牵引。两助手持续牵引3分钟左右，待骨折分离后，以分骨法：术者两拇、食指分别在骨折的掌、背侧，由远到近顺次向骨间膜隙夹挤。然后术者一手固定住骨折近端，而另一手的拇、食、中、环指捏住向尺侧倾斜移位的远折段向桡侧提拉，矫正向尺侧移位。如有掌、背侧移位可加用折顶法，一般都可以复位成功。
桡骨干上1/3段骨折时，桡骨近端向桡倾，后旋，而远折段尺倾，前旋移位，复位时应充分考虑到骨折移位与前臂诸肌肉的牵拉作用之机理，此时应用前臂旋后位牵引，令另一助手在两手分骨下，固定骨折远端，并用力将远段推向桡侧、背侧，术者用拇指向尺侧、掌侧挤按近段。骨折复位后，术者两手捏住骨折部，嘱牵引助手将臂旋回到中立位。经X线透视，如对位满意，再敷消肿驳骨膏，行前臂夹板外固定。
2.固定：在维持牵引下，先敷消肿驳骨膏，缠绷带3层，骨折部分别在背、掌侧放置分骨垫各一个，用胶布固定；再将前臂夹板，用四条布带捆扎，前臂中立位，肘屈90°，胸前三角巾悬吊固定。
3.术后管理与功能锻炼：基本与前臂双骨折相同，但每步骤可比前臂双骨折提前1周进行。
十三、桡骨骨折合并下桡尺关节脱位
桡骨骨折合并下桡尺关节脱位，又名辅骨。骨折兼辅臂关节脱位，亦称盖里济氏骨折。桡骨下端较大，近似方形，内侧桡骨尺切迹，与尺骨小头构成下桡尺关节。自桡骨切迹下缘和尺骨茎突之间有一三角形关节盘，名为三角软骨盘，它与下桡尺关节囊和下桡尺韧带共同维持下桡尺关节的稳定，这些组织损伤，常致下桡尺关节脱位（图5—46）。
〔病因病机〕
直接和间接暴力均可引起此类骨折。直接暴力如伤肢被重物打击前臂桡骨背侧或被卷入旋转的机器轮带中发生骨折，其残余暴力随桡骨沿下或直接压挤使三角软骨盘和下桡骨韧带损伤破裂，并发下桡尺关节脱位。儿童病例中，下桡尺关节常不发生脱位，但多合并尺骨下端骨骺分离。尺骨骨骺端仍保持其正常位置，尺骨下端骨骺随桡骨下端向背侧、近段移位。
间接暴力所造成的骨折，和桡骨下端骨折（科累斯氏骨折）相似。如患者向前跌倒，前臂在旋前、旋后位或中立位，掌心触地所产生的对抗力所致。但在发生原理上和桡骨下端骨折有所不同，跌倒时，手掌着地，前臂纵轴离开躯干中线较远，和地面所成的角度呈45°以下，因而所造成的骨折平面较高，常发生在桡骨中、下段交界处骨折。骨折一般以横断为多，螺旋或斜行型较因骨远端被外力推向上方时，三角纤维软骨及尺侧韧带损伤或尺骨茎突骨折（撕裂性）而产生下桡尺关节脱位。如跌倒时，前臂在旋前位着地，一般桡骨骨折远端向背侧移位，前臂旋后位或中立位时，则桡骨远折段向掌侧移位，临床上以后者多见。
〔诊断〕
伤肢前臂较肿、疼痛，局部触痛，桡骨中、下段骨折有向掌、背侧成角移位时，可触及到骨折端的异常活动或骨擦音，尺骨小头常向尺侧突起，腕呈桡偏状，此类骨折合并脱位的病理变化比较复杂，临床上分三型：
1.稳定型：桡骨干下1/3横断（或青枝）骨折，骨折无明显移位并尺骨下端骨骺分离，骨折稳定，常见于儿童。
2.不稳定型：桡骨下1/3骨折，骨折呈短斜面或螺旋型，偶而粉碎，骨折远端向掌、背侧移位，合并下桡尺关节脱位。
3.特殊型：桡骨干骨折，下桡尺关节脱位合并尺骨干骨折或弯曲畸形，拍摄正侧位X线片，以助明确诊断。
〔治疗〕
明确骨折类型及骨折移位情况，以便确定整复步骤。特殊型以先整复尺骨骨折的成角移位，再按本骨折复位方法整复，小夹板外固定。
1.手法整复：
（1）拔伸牵引：患者平卧位，臂丛麻醉，一助手握住患肢拇指及四指，另一助手握住上臂，肩关节外展70〜80°，肘关节屈曲90°，前臂在中立位置牵引3〜5分钟，远段助手加重拇指侧拔伸，使桡侧承受较大的牵引力，以减轻拇长展肌和拇短伸肌对远段骨折的挤压，矫正骨折重叠移位。
（2）整复下桡尺关节：在两助手牵引下，将重叠移位完全拉开后，术者先用拇指及中、食指挤平掌、背侧移位，再用两拇指由桡、尺侧向中心扣紧挤压下桡尺关节（图5—47）。关节脱位整复后，用合骨纸压垫，置于腕部背侧，由桡骨茎突掌侧1厘米处绕过背侧到尺骨茎突掌侧1厘米，作半环状包扎。用胶布固定后，由远段牵引之助手，用两手抱握腕部，并用力环抱下桡尺关节维持固定。
（3）分骨提按法，矫正掌、背移位：桡骨远段向尺、掌侧移位，术者站于患者前外侧与持腕部的助手几乎平行，一手拇指在背侧食、中、环三指作近段分骨，另一手拇指及食、中、环三指作远段分骨。然后在两手拇指的分骨下，右手掌侧三指由掌侧提托远段向背侧。同时，右手拇指由背侧挤按近段向掌，使之对位（图5—48）。
（4）分骨折顶法：应用以上提按方法未能将掌、背侧移位矫正，远段向掌侧移位者，可用两拇指抵于向背移位的骨折近段与其他四指夹挤骨间隙，在分骨情况下，先将近段按掌侧加大成角，因有尺骨未断，不能前臂双骨折一样成角太大，待感有阻力后，托于远段右手食、中、环三指，骤然提托远段向背侧反折。在反射过程中，一般掌、背侧移位均可矫正。如仍留有桡骨远段向尺侧残余移位时，术者左手拇指及食、中、环三指在分骨下固定远段，右拇指用力向中心推挤近段，使之完全对位。
（5）夹挤腕法：骨折完全复位后，应再检査下桡尺关节固定是否稳定，如固定有松脱，应再次夹挤腕部，重新固定，整复完成后，用分骨垫、小夹板临时固定，经X线复查，如有移位，须再整复。
2.固定方法：在维持牵引下和分骨下，捏住骨折部，先敷消肿驳骨膏，用绷带包绕固定，随后放置分骨垫，背侧置于桡骨缘，掌侧置于尺侧腕屈肌与掌尺肌腱之间。分骨垫在骨折线远段占2/3，骨折线以上占1/3（图5-49）。以胶布条分别固定，根据远段移位方向，再相应再加平纸垫，然后放置夹板；背侧夹板下达桡骨茎突”限制腕关节背伸只能达25°左右，上平桡骨头，掌侧板下达腕横纹，上连肘窝下2厘米，以不妨碍肘关节屈曲90°为宜，桡侧板下连掌腕关节、上平桡骨头，尺侧板上连尺骨鹰咀，下连尺骨茎突。能使腕关节尺偏30°，用四条扎带捆扎夹板。
3.术后处理和功能锻炼：术后要观察伤肢肿胀及血运情况，定时X线复查，如有移位应即时矫正，麻醉消失后，即开始作手部握拳、耸肩活动，练功步骤与前臂双骨折同，但在治疗期间，每周在维持牵引下，更换外敷中草药及敷料一次，每两周拍片一次，达到临床愈合标准，即可拆除外固定，外洗舒筋活络中草药洗剂。
十四、桡骨下端骨折
桡骨下端骨折，又名辅骨下端骨折。此骨折比较常见，以骨折发生在桡骨下端2〜3厘米范围内。多发生在成人及老年患者。桡骨下端与腕骨组成桡腕关节，为松质骨，背侧表面不平。正常时桡骨下端关节面向掌侧倾斜10〜15°，向尺侧倾斜20〜25°，桡骨茎突较尺骨茎突长1〜1.5厘米，因关节面以上2〜3厘米处为坚质骨与松质骨接壤处，故此处易发生骨折。
〔病因病机〕
直接暴力和间接暴力均可发生桡骨下端骨折，但以间接暴力所致多见。根据所遭受暴力的作用方向，受伤时患者的体位和所产生骨折的病理变化，临床分为伸直型和屈曲型：
1.伸直型：桡骨下端伸直型骨折，又名科累斯氏骨折，多为间接暴力所致。当患者前臂在旋前、腕背伸位跌倒，手掌着地时，由于身体重力向下的力量与地面向上的反作用力，交集作用于桡骨远端，引起骨折。骨折后，桡骨下端关节面的倾斜度改变。偶见于直接暴力，如驾驶员在摇发动机之摇杆打击于桡骨远端引起骨折。暴力轻者，发生的骨折无明显移位，若暴力持续作用时，则腕关节的正常关系改变，骨折远端向背桡侧移位。近段向掌侧移位或上、下骨折端互相重叠，桡骨远段关节面正常解部发生改变。若并发尺骨茎突骨折，下桡尺关节之三角形纤维软骨盘随骨片分离移位，如骨片完整，移位明显时，三角韧带可能发生撕裂，掌、背侧屈、伸肌腱亦发生移位，肌腱滑动将发生障碍。
2.屈曲型：桡骨下端屈曲型骨折，又名史密撕氏骨折。它和桡骨下端伸直型骨折相反，在临床比较少见。一般为间接暴力所造成。如跌倒时，前臂旋前腕关节掌屈，手背部触地，身体重力沿桡骨向下冲击，地面反作用力沿手背向上作用于桡骨下端，骨折线由背侧下方斜向掌背上方，远端骨折呈三角形，骨折块连带腕骨向掌桡侧移位。直接暴力造成的骨折，如在桡骨远端的背侧被重物打击，撞碰或轧压等，也可产生此类骨折，其骨折特点与上述相同。
〔诊断〕
一般患者都有明显外伤史，局部肿胀，腕关节活动障碍，典型伸直型桡骨下端骨折，骨折远端向背桡侧移位，前臂下端有向掌侧隆起畸形，背侧凹陷。X线片显示：桡骨远段关节面改向背倾斜，而向尺侧倾斜减少或完全消失，甚至成相反方向，在背侧可摸到骨断端。
屈曲型桡骨下端骨折，前臂下段有轻度向背隆起畸形，掌侧凹陷，从侧面观看呈“壶嘴”样畸形。
若为幼儿骨骺块压缩性骨折或裂纹骨折，畸形不明显，只局部压痛，腕关节功能受限，拍摄正侧位X线片，有利确诊和分型。
〔治疗〕
对无移位的裂纹性骨折或轻度嵌插型骨折，可不用整复，外敷消肿驳骨膏、小夹板外固定，三角巾肘屈位悬吊胸前2〜3周，骨折临床愈合，即拆除外固定。对于有移位的骨折或骨骺分离，皆需施行手法整复，骨折局部小夹板外固定。
1.整复手法：整复前先了解受伤原因，局部肿胀情况，结合X线片认清骨折的移位方向及情度。可用1%普鲁卡因5〜10毫升作骨折内血肿注入（先抽血然后再注入）。
（1）伸直型桡骨下端骨折整复法：
牵抖复位法：适用于骨折断端向掌成角或骨折远端向背侧移位，但骨折线未进入关节骨折不粉碎者（图5—50）。患者取坐位，对年老体弱者取平卧较妥。肘部屈曲90°前臂中立位，一助手握住肘部，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于远段的背侧，其余四指置于腕掌部，扣紧大、小鱼际肌。触摸准确后，在牵引下适当矫正旋转移位，稍旋后10〜15°而后猛力牵抖。牵抖时仍用力牵引，利用牵引力，顺纵轴方向骤然猛抖，使之加大牵引力而对位，同时迅速尺偏掌屈，不要旋转，骨折即可复位（图5—51）。如未完全整复，术者把患手交给另一助手在维持牵引下，然后再两拇指捏住骨折部，迫使骨折远端尺偏掌屈，可达到解剖对位。
提按复位法：适用于老年患者，骨折线已进入关节，骨折粉碎者（图5—52）①牵引：患者肘关节屈曲90°，前臂中立位，一助手握住患者手拇指及其他四指，另一助手紧握患肢上臂，两助手对抗牵引，持续2〜3分钟，使骨折断端的嵌插完全解脱，一般骨折远段容易旋前，应同时矫正旋转移位。②矫正侧方移位：术者站于患肢外下方。一手握住前臂下1/3向桡侧推挤，另一手握住腕部向尺推挤。矫正骨折远段的桡侧移位。③矫正掌、背侧移位：术者两手食、中、环指重叠，置于近段背侧，向上端揭，两拇指并列顶住远端的背侧，向掌侧挤按，使之向掌侧复位。矫正掌背侧移位。
（2）屈曲型桡骨下端骨折：
整复方法：在局麻下，肘关节屈曲90°，前臂中立位，一助手持握手指，另一助手握上臂，对抗牵引待骨折重叠牵开后，术者可用两手拇指由掌侧将远段骨折片向背推挤，同时用食、中、环三指将骨折近段由背侧向掌侧压挤。复位后术者捏住骨折部，牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸，使屈肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。
每当骨折完全整复，腕部外形恢复正常后，均应辅用舒理伸、屈肌腱，避免骨折整复后筋仍出槽，达到筋骨并治的目的。
2.固定：骨折整复后，外敷消肿驳骨膏，再用绷带包缠。先将横档表垫放于桡骨远段的背桡两侧，掌侧放方形平垫，（要求厚度稍大于横档表垫），然后安放桡骨下段小夹板固定，用三条布带捆扎。桡背侧夹板应超过桡腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动（图5—53）。屈曲型骨折，在掌、背侧各置平纸方垫一个，掌侧平垫在前，压远端向背侧：背侧平垫在后压近端向掌。掌侧夹板下端越过腕关节以下2〜3厘米，防止掌屈。背侧板下端平桡骨茎突以下使腕关节能背伸20〜30°活动。夹板与伸直型相同，肘屈90°胸前三角巾前臂中立位固定。
3.术后注意事项及功能锻炼：与前臂双骨折相同。
十五、腕舟骨骨折
腕舟骨又名高骨，又名龙骨。腕舟骨是近腕骨中最大的一骨，位于腕部外侧，呈长弧形，其状如舟，故名舟骨。其远近两端较粗，中段较细似腰，该骨四面为软骨关节面，缺少骨膜组织，一般血液供应为一支血管由远侧舟骨端进入，另一支血管由舟骨腰部背侧进入，故舟骨腰部发生骨折或近端骨折，常影响其血运不良，对骨折的愈合带来影响。
〔病因病机〕
腕舟骨骨折多发生于青壮年，儿童到7〜8岁舟骨骨化中心始出现，故儿童舟骨不易产生骨折。此骨折常由于间接暴力所致，患者跌倒时，手腕部极度背伸桡偏，手掌着地，地面冲击暴力由舟骨结节向上传导，舟骨被锐利的桡骨下端切入暴力，而发生骨折（图5—54）。根据骨折发生部位，可分为三型：
1.腰部骨折：为关节内骨折，最为常见。骨力作用产生骨折后，一般骨折无移位，若暴力过大，可使骨折近段向掌、尺侧移位，远骨折段向背、桡侧移位，由于血液供应差，误诊失治，可致骨折延迟愈合或不愈合，或发生骨折近段缺血性坏死。
2.结节部骨折：舟骨结节即舟骨远端，在关节外，有掌侧腕韧带附着，血运充足，骨折多能愈合。
3.近端骨折：为关节内骨折，舟骨近端处于桡骨下端关节窝部，大部为软骨关节面所覆盖，无血管进入，骨折后，舟骨结节和腰部进入血液断绝，发生骨不愈合或缺血性坏死可能性大。
〔诊断〕
新鲜舟骨骨折鼻烟窝处多显肿胀，且有明显压痛。桡偏腕关节或沿2、3掌骨头作纵轴叩击时骨折处疼痛，腕关节有一定限制，确诊需拍摄腕关节正、侧、斜三种方位的X线片，若骨折线不清，而临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理。待两周后，再重拍片，由于骨折处骨质吸收，骨折线多能明显认出。但应与先天性双舟骨及陈旧性舟骨折鉴别。先天性双舟骨在X线片上，两块骨之间，界线清楚，边缘整齐、光滑，无致密坏死或边缘不整齐的现象。
〔治疗〕
一般新鲜性舟骨无移位骨折，可用纸夹板或短臂石膏管型将患肢腕关节固定在背伸30°，稍尺侧偏斜、拇指对掌之前臂中立位。固定范围包括远至掌横纹，近至前臂上1/3段为限，以不妨碍捏拳及各手指伸、屈活动为度（图5—55）。固定时间应根据骨折情况而定，一般需2〜4个月，腰部及近端骨折固定时间应较长。如骨折不愈合或缺血性坏死，经治疗仍未愈合，疼痛严重，且妨碍伤肢功能者，可考虑手术治疗。
1.整复手法：在无麻醉下，患者坐位或仰卧，肩外展80〜90°，取前臂于轻度旋前，腕关节中立稍尺偏位，一助手握住肢拇指，一手握住伤肢2〜4指，另一助手握住上臂作对抗牵引3〜5分钟，术者站于伤肢外侧，面对伤肢远端，以两拇指按住远折的背桡侧，余指重叠地托住腕关节掌尺侧，助手先将腕关节背伸，轻度桡偏，术者两拇指向掌、尺侧按压。然后助手随之将腕关节掌屈、尺偏，骨折一般都可整复，骨折多较稳定。
2.固定：同桡骨下端骨折。
3.功能锻炼：固定后，即嘱患者加强作握拳、手指伸活动，促进血液循环，由于肌肉收缩力而使两骨折产生纵轴加压而紧密吻合，待骨折愈合，拆除外固定。腕关节的各种活动，在外洗舒筋活络中草药后进行。
十六、指骨骨折
指骨，又名竹节骨，共14节，为较小的管状骨，每节指骨的近端称基底部，远端称头部，基底部与头部除末节指骨远端外，均有关节面覆盖。指总伸肌腱附着末指指骨基部的背侧，指深屈肌腱附着于末节指骨基部掌侧，指浅屈肌腱附着于中节指骨的中部掌侧；骨间肌起自掌骨中部，附着于近节指骨掌侧，蚓状肌由指深屈肌膜和近节指骨背侧面。这些肌肉的牵拉，常是骨折移位的原因。
〔病因病机〕
直接暴力和间接暴力均可引起指骨骨折，直接暴力造成的骨折多呈横断或粉碎性骨折，间接暴力为远端遭受撞击，暴力传导致骨折，骨折多呈斜形或螺旋形。据骨折的部位，可分为近节指骨骨折、中节指骨骨折和末节指骨骨折。
1.近节指骨骨折：较常见，多为间接暴力指骨远被撞击，暴力向上传导而致。直接暴力如近指节指骨局部被重物压砸，也可发生骨折。骨折后，远端骨折因受骨间肌、蚓状肌的牵拉常向掌成角移位。
2.中节指骨折：直接暴力、间接暴力均可产生。骨折线在指浅屈肌止点之上时，骨折常有背侧成角移位，如骨折发生在屈指浅肌止点之下时，则骨折端多向掌侧成角移位。但骨折移位不多。
3.末节指骨骨折：多为直接暴力砸伤所致，如打击或挤压伤，骨折多呈粉碎型。且常合并软组织破裂为多。因末节远端无肌肉附着，骨折移位不大，基部由于有伸、屈肌腱附着，若为基部背侧撕脱骨折，小骨片受伸指总肌腱牵拉而向上移位，由于屈肌腱的牵拉而形成锤状指畸形。
〔诊断〕
骨折部位肿胀、疼痛、压痛明显，骨折附近关节功能丧失，有移位的近节、中节指骨骨折均可摸到明显畸形，末节指骨折，若为开放性时，不能摸诊，可根据外伤史及损伤情度作出诊断，拍摄正、侧位X线片，以助确诊。
〔治疗〕
对于指骨各型骨折的处理，必须正确整复对位，不能有成角、旋转、重叠错位畸形，否则造成手指功能障碍。在整复固定时，既要充分固定，又要适当活动。固定骨折时，一般将其附近关节处于屈曲位，有利于骨折复位，并防止关节囊挛缩，但未受手指不能固定，以保证各指及关节经常活动。开放性骨折，要争取伤口一期愈合，同时也要注意骨折正确整复的原则。指骨骨折，采用手法整复和小夹板固定治疗。
1.整复方法：患者取坐位或平卧位，用神经阻滞麻醉或局麻，术者操作拔伸和对抗牵引。
（1）近节和中节指骨骨折：使伤指处于屈曲位，术者以左拇、食指夹执伤指基部两侧或掌指关节处作对抗拔伸，右手中、环、小指紧紧握住伤指远段用力牵引，并稍为左、右移动，然后再以右拇、食指分别置于骨折的背侧面和掌侧面，根据骨折向掌或背侧成角移位情况，挤压骨折部，使之与近段对合复位，矫正骨折的成角和侧方移位。
（2）末节指骨折；骨折移位不大，可不复位，基部背侧撕脱骨折，可用小夹板外固定。如末节指骨粉碎性骨折，其折块较小，且合并开放性损伤时，在清创缝合伤口前，需将游离碎片切除，以免将来指端疼痛。
2.固定：指骨骨折的固定，可用小夹板，其长度相当于指骨，不超过指间关节。先在原成角部放一薄毡垫，以细条胶布固定，掌、背侧各放一小夹板，然后用小细条胶布固定。如为小斜面型骨折有轻度重叠或成角移位时，尚可在指骨两侧加用小毡垫，并用侧方小夹板固定。掌、背侧成角移位的近、中予指骨，也可用铅制丁字铅板功能位外固定。
各部指骨骨折，固定约3〜4周，待骨折到临床愈合，方可拆除夹板，在固定期间，应注意观察伤指的血运及肿胀情况，如发现指端肿胀及疼痛较重，应松解固定胶布条，重新粘贴，使其松紧度适宜。
3.功能锻炼：骨折一经固定后，凡未固定的关节应尽早作主动活动功能锻炼，练功与上肢骨折相同。
第三节 下肢骨折
一、骨盆骨折
骨盆又称盆骨或盆骨环，系由骶、尾、髂、耻、坐骨连结形成一完整的骨环，整个骨盆形如盖又名盖骨。尾骶骨又称尻骨，坐骨又称髓骨，耻骨又称交骨。各骨借骶髂关节及耻骨联合彼此连接。幼年时各骨间借软骨连接，16岁以后相互融合，髋向在髂、耻、坐之骨交界处，与股骨头构成髋关节。骨盆有保护盆腔内脏，成为躯干与下肢的桥梁，有传导躯干重力到下肢，下肢的震荡传达脊柱的作用。骨盆有负重的主弓和副弓各两个，站立时重力线经骶髂关节至两侧髂关节称为骶般弓，即主弓。另外两个副弓起约束作用，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节称为骶坐弓，即副弓。副弓比较薄弱容易发生骨折，主弓有骨折时副弓大多同时有骨折。骨盆周围除骨隆起部位，如坐骨结节、耻骨联合及髂前上棘等处外周围肌肉较多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。
〔病因病机〕
骨盆骨折常见的原因是：骨盆环受到侧或前后方的挤压，如车压、房塌或其他重物撞击等。挤压引起骨盆骨折多发生在薄弱的耻骨支，也可以累及其他部位；肌肉强烈收缩造成骨盆边缘部撕脱性骨折；直接暴力冲击，如向后跌倒可引起骶骨骨折，可常发生尾骨脱位。
1.骨盆环保持完整的骨折：如骶前上下棘和坐骨结节撕脱骨折，髂骨翼骨折，一侧耻骨骨折、骶骨骨折和尾骨骨折，这种骨折对骨盆的持重功能无大影响。
2.骨盆环断裂骨折：可发生于单处或多处。如耻骨上下支单侧骨折并耻骨联合分离（图5—56）或耻骨联合分离并一侧骶髂关节脱位或（图5-57）两侧耻骨上下支骨折（图5-58）或髂骨骨折并耻骨联合分离（图5—59），这种骨折下来的折块处于游离状态，移位大而不稳定，影响骨盆持重，且骨折片常造成盆腔内脏或局部神经的压迫等。
〔诊断〕
骨盆骨折除局部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、下肢活动和翻身困难外，因盆腔血管丰管可造成大量出血而出现休克。一般检查可出现挤压试验阳性，尚可能有下肢缩短畸形。如骶尾骨骨折，肛门指诊可有压痛并可触到移位的骨折片。X线片检查，可以明确诊断，但必须包括整个骨盆和两侧髋关节拍摄，如考虑骶尾骨骨折或脱位，还必须摄侧位片。
有腹膜后血肿时，可有腹胀、腹痛、腹肌痉挛、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，须注意与肠管破裂和腹膜炎的鉴别。
骨盆骨折时，骨折端可能刺破膀胱，引起腹膜炎、腹外盆腔炎等；耻骨支骨折，易损伤尿道，两者都可发生尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁等。
骨盆骨折还有可能损伤直肠，引起直肠周围感染，发生腹膜炎，以及神经受压迫而引起麻痹等，也应加以注意。
〔治疗〕
应注意全身的情况，如有休克或危及生命的并发症应首先处理。
1.骨盆边缘骨折：骨盆环边缘骨折而骨盆环保持完整，骨折无移位或移位不明显者，可以卧床2〜3周，即可起床下地练功。但要注意相应的体位：发生在髋前上、下棘的骨折，可取屈髋屈膝位，坐骨结撕脱骨折可取伸膝位。
2.骨盆环骨折：骨盆环骨折，如发生于一侧或两侧耻骨升支和降支，闲孔附近的骨折，耻骨联合轻度分离等，一般移位不明显，可取屈髋卧床体位休息3周，即可下床练功。若骨盆环两处中断，游离段发生移位或并耻骨联合分离，骶髂关节脱位等骨折严重，骨环解体，易发生并发症，治疗较为复杂，较常见的有：
（1）双侧耻骨上下支骨折：由于腹肌的牵拉，使游离骨折段向上、向后移位。复位的方法是患者仰卧，助手站在患者头侧双手分别扳住患者双腋窝向上拔，术者同时双手扣住游离骨用力向下扳压捺正，术后触骨折处平整即已复位。术者再用力两手对挤髂骨，使骨折端互相嵌插，助手用多头布带外包扎固定，或用帆布兜带悬吊骨盆4〜6周，即可下地练功。
（2）单侧耻骨上下支骨折并耻骨联合分离：复位手法与上述基本相同。
（3）单侧耻骨上下支骨折并骶髂关节脱位：复位的手法是助手仍扳住两腋窝向上拔伸，还需一助手在患肢相对拔伸下肢，术者轻推患侧髂骨向外以解除嵌插，利于复位；再向下推按髂骨嵴，有时可听到“喀嚓”声，触摸骨折处无凹凸畸形，用多头布带或骨盆兜夹板包扎固定，同时做患侧下肢皮牵（4〜6公斤），垫高床尾，早期做股四头肌和踝关节活动，4〜6周去掉皮牵，卧床做屈髋膝关节活动，6周以后，考虑下床活动。
（4）耻骨联合分离并骶髂关节脱位以及髂骨骨折并耻骨联合分离：复位的手法与单侧耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位基本相同。
3.功能锻炼：通过肌肉的舒缩、上下关节的活动，有利于血液循环、消肿，防止肌肉萎缩和关节僵硬。所以一般骨盆骨折后第一周可做局部肌肉的舒缩活动，第二周做关节活动，第三周可下床扶拐慢走。对有移位的，因影响负重，应相应推迟一周练功。
二、骶尾骨骨折
骶尾骨又称骶尾椎。骶骨又称尻骨、尾骨又称橛骨。成人骶骨由五个骶椎融合而成的一块三角形角，构成骨盆的一个部份，骶骨与第五椎骨借椎间盘相连接，尾骨接在骶骨的尖端由四块退化了的尾椎构成。其骨折以青、壮年妇女为多见。
〔病因病机〕
一般多有向后仰面摔、滑倒或从高处跌下，骶尾骨撞到地面或其他硬物所致。
〔诊断〕
骶骨骨折线多局限于骶髂关节平面以下，移位不多，骨折局部微肿，疼痛，有时涉及到腰部，不能坐及仰卧、翻身困难。尾骨骨折或脱位，远端由于肛肌和提肛肌牵拉，常向前移位，肛门指诊，可有触痛和异常活动，大便时疼痛尤甚，走路腰弯或起坐时疼痛加重。
〔治疗〕
首先注意饮食，常服润肠丸药物，保持大便通畅，以免干结。
骨折若有移位的，可以将手指插入肛门内将折骨向后推挤复位，若是向右或左侧偏，则相应向左、右侧推挤复位。复位后可用胶布固定，自尾骨尖至腰部做悬吊牵引固定，轻的可以不固定。陈旧性尾骨骨折，尾部疼痛严重者，经封闭治疗无好转者，也可考虑手术治疗。
三、股骨颈骨折
股骨头、颈又称髀杵俗称胯骨轴。股骨骨折是老年人常见的损伤，女性多于男性。老年人的骨质疏松，不小心滑、跌倒，极易引起骨折，预后亦较差。
股骨颈与股骨干轴线形成一个颈干角，正常范围为110〜140°，平均为127°，儿童可达150°，大于正常为外翻，小于正常为内翻。股骨颈与股骨干不在同一平面，股骨头稍向前倾斜与股骨干的额状面成一个痛度称之为前倾角，幼年时该角较大，随着年龄的增大逐渐减小，至成人约是12～15°。
关节囊起于髋血内缘，大部分止于股骨颈的基底部，其前上方有髂股韧带加强，后上方、内方有坐股韧带加强，仅有后外下方小部份暴露于关节囊之外，所以股骨颈骨折，大多属囊内骨折，少数属囊外骨折。
股骨大转子处附着臀大、中、小和股外侧肌，小转子附着髂腰肌，股骨的内后方有内收肌群附着，由于股骨颈骨折后关节囊与韧带失去轴性的作用，肌肉的收缩使下肢外旋和断端发生剪刀式应力，所以复位和固定较为困难。
股骨头的血液供应，来自三个主要途径：①关节囊支来自旋股内口外侧动脉，是股骨头的最主要供血途径，旋股内侧动脉分成上下干骺端动脉和骺外侧动脉，经关节囊进入股骨头，并在股骨头内互相交通。旋股外侧动脉供应股骨头的4/5～2/3范围，但供血量转旋股内动脉少，故损伤旋股内动脉易引起股骨头坏死。旋股内外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。②圆韧带支，供血少只局限于股骨头的凹陷处。③骨干营养动脉一般仅达股骨颈，对股骨颈的血液供应甚少。
〔病因病机〕
多见于60岁以上的老年人，由于骨质疏松，一不小心滑倒，或由床上跌下，或下肢突然用力扭转，或外力撞击，均可引起股骨颈骨折，若发生于青壮年，一般均有严重的外伤史。偶因负重或行走过久，而发生的骨折，称之为疲劳骨折。根据骨折不同情况，分类如下。
1.按骨折的X线片表现分类：
（1）内收骨折：为临床上较常见的骨折，远端骨折线与股骨干轴线的垂线的交角大于50°（图5-60（1）），这是由于肌肉的收缩力影响而发生的剪刀力作用，使骨折远端向上，又因髂腰肌及外旋小肌收缩和下肢的重力的作用，致使下肢外旋位。
（2）外展骨折：这种骨折较为少见。骨折远端骨折线与股骨干轴线的垂线的交角小于30°者（图5—60（2）），即为外展骨折。这种骨折由于体重和肌肉的收缩作用，易呈嵌插状，故骨折易愈合。
2.按骨折部位分类：可分为：①头下骨折。②经颈骨折。③基底部骨折（图5—61）。前两者称为囊内骨折，后者称囊外骨折。头下骨折，由于血液供应量差，极容易造成缺血性股骨头坏死，是三种中最严重的一种经颈骨折，血液供应比头下骨折稍好，但血液供应亦相对差，也易发生骨不连接，预后不良。基底部骨折血供良好，一般愈合图良好。
3.接移位程度分类：可分为：①不完全性骨折；②完全性骨折不移位；③完全性骨折部位移位；④完全性骨折完全移位（图5—62）。
〔诊断〕
多见于老年人，且有外伤史，患侧髋部疼痛，压痛明显，不能活动，有大转子突出和患肢缩短，伤肢外旋畸形，再加X线，不难诊断。但必须注意嵌顿型的患者股骨颈断后尚能走路来就诊，疼痛甚轻，但有下缩短，局部有压痛和叩痛，总有外旋畸形。
〔治疗〕
1.外展（嵌入）型骨折：仰卧硬板床持续皮牵1〜2公斤，纠正外旋畸形，必要时可穿一只丁字鞋，2周后拍片复查，若无移位，可以后用单杖。5个月左右拍片，若有大量的骨痂形成，骨折线模糊，可以弃杖行走。
2.内收型骨折或有移位型：是治疗上较为多见的一种骨折。目前一般早期以手法复位或三刃钉、三根钢针内固定，采取硬膜外麻醉或局部血肿内麻醉，前者效果好，肌肉松弛完全，但对血压影响大，老年人，体弱者不宜用。手法复位法：患者仰卧，助手固定骨盆，一助手顺患肢畸形方向将患肢缓伸直，向远端牵引，以恢复患肢长度，同时纠正重叠，二助手内旋股骨并外展至20〜40°，同时术者用手掌推大转子向内侧，一般可使两骨折面相互对准复位，用皮牵引或骨牵引。经X线片或X线透视，若上述手法不能正确复位，可采取下一步方法：一助手固定骨盆，术者一手放置腘窝，一手扶住踝部，使髋、膝关节均曲至90°，用力往上拔大腿，将髋关节外展20〜30°并在拔伸，外展内旋髋关节的同时，将下肢伸直，如足不再外旋，表示复位成功。按上述方法牵引，并穿一只丁字鞋以保持下肢的中立位，防止伤肢外展、外旋。三个月后可以扶拐下床活动，6个月后弃杖行走。
手术内固定的方法适用于内收型有移位的骨折，陈旧性股骨颈骨折，儿童以及年龄较大的人的股骨颈骨折。对陈旧性的股骨颈骨折国内近来有人采用三刃钉内固定，疗效良好，骨折获得愈合。儿童股骨颈骨折一般均属基底部骨折引起缺血性坏死较成人更易见。因此通常使用钢钉内固定再加以外展夹板固定或穿丁字鞋，对于年龄较大的股骨颈骨折一般因易发股骨头缺血性坏死机会亦大，一般适宜做手术内固定，对70岁以上的高龄患者即使做内固定，但未必有骨折愈合，所以一般在全身情况的允许下，行股骨头置换，三周后即可下床扶杖行走。若全身情况差，应做皮牵引，穿丁字鞋，半卧位，三个月后可以下床扶杖行走。
3.功能锻炼：手法复位或内固定后，可以逐渐作股四头肌的舒缩活动和踝关节的活动，但不能翻身、坐起和盘腿等。X线片检查待有骨折愈合后，方可下床活动，后期辅以手法治疗和熏洗。
四、股骨粗隆部骨折
股骨粗隆部骨折，亦叫未躯骨上骨折。系指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位发生的骨折，是老年人常见的骨折。由于粗隆部血液供应丰富，骨折面接触又大，所以一般均能骨折愈合，但易发生髋内翻、畸形愈合，处理过程中，必须加以注意。
〔病因病机〕
老年人均有不同程度的骨质疏松，若过度外展、内旋、内翻或跌倒撞击大粗隆部，可发生骨折。按损伤的原理，一般可分为三型：
1.外旋型骨折：骨折线自小粗隆或小粗隆的稍上、下部位，斜行向外上方与股骨干纵轴相交成较小的锐角，小粗隆可单独撕脱或连同其上下的部分骨皮质一起骨折，成为外旋型股骨粗隆部骨折的一部份，因肌肉收缩和重力的影响使远端后上及外旋移位，但颈干角变化不大（图5—63）。也有少数患者因肢体的内收而发生髋内翻畸形。这种骨折（除严重粉碎者外）一般手法整复、牵引、外展夹板固定后，骨折即不再移位。这是最多见的一种稳定性的骨折。
2.内翻型骨折：这种骨折的部位接近股骨颈的基底部，较外旋型骨折部位高，骨折线由内下方向外上斜行至大粗隆与股骨长轴形成一较大的锐角，内侧骨皮质因受内翻应力的影响，常互相嵌插，小粗隆亦因受暴力的作用，发生类似长骨干蝶形的骨折，颈干角变小（图5-64），因内侧骨皮质受破坏较严重，常遗留髋内翻畸形。
3.内旋型骨折：骨折线由小粗隆与股骨颈基底之间开始由内上斜行向外下达股骨干上端外侧，呈斜形或短螺旋形骨折。小粗隆有时连在远段断端上，也可以发生撕脱骨折，骨折近段因外展外旋肌的牵拉，形成外展外旋畸形（图5—65）。远端因内收肌与腰大肌的强力牵拉，向内和内上移位，形成髋内翻畸形，这种骨折整复后，容易再重迭移位，是一种不稳定性骨折，但不易发生髋内翻。
〔诊断〕
一般症状比较明显，患者不愿坐位和站立、行走。局部疼痛不严重，但髋关节的主动运动或被动活动，均使局部疼痛加剧。患肢缩短内收、外旋畸形，大转子往上移，局部有按压痛和叩痛，且肿胀，皮下瘀斑，有时可触到骨擦感，这种骨折不易与股骨颈骨折相鉴别，需拍X线片，以明确诊断。
〔治疗〕
本病的治疗主要是手法整复和外展固定夹板固定。
1.嵌插或不全性骨折：这种骨折不需手法复位外固定，仅穿丁字鞋（图5—66），及砂袋固定即可。保持患肢外展，足稍内翻或中立位，4〜5周后，复査X线片，骨折稳定，骨痂生长良好，可以在外展夹板的保护下，起床扶杖步行。待骨折愈合后，开始患肢负重。
2.完全骨折部份移位或年龄较大不适合骨牵引：可手法整复后皮牵引，手法前用血肿内麻醉法，助手固定骨盆，术者握住患肢，顺中立位拔伸，待骨折部有向下摩擦重叠矫正后，按骨折类型将患肢置于适当的位置。如外旋骨折应外展内旋；内翻骨折应将远端向内推，患肢外展内旋；内旋骨折患肢保持中立位。复位后X线照片显示满意者，将患肢放在妥马氏架上直膝作皮牵引，牵引重量约2〜4公斤，要防远端向上移位。4〜5周后，改用外展夹板。6〜7周后，在外展夹板的保护下，扶杖下地活动。8周左右，根据骨折愈合情况，改为单拐负重步行。
3.完全骨折移位大：全身情况许可，可做骨牵引。牵引的重量，根据病人的体重、局部肌力强弱而定，一般用4〜6公斤，24小时后X线片检査，整复满意后，维持牵引4〜6周，再拍X线片骨折端稳定，可考虑除去牵引，改用外展夹板固定。5〜6周后，可持双拐步行。8周后，可单拐步行。
4.功能锻炼：固定后不能盘腿和侧卧，在牵引的条件下，常起坐和做股回头肌舒缩和踝关节活动，以及上肢活动。解除牵引后，在外展夹板的保护下，可扶双拐步行。对不稳定的骨折，待骨折临床愈合后，方能逐步负重。
五、股骨干骨折
股骨又称髀骨、大腱骨，是人体中最大的管状骨，它可以承受较大的支柱作用。股骨干的皮质很致密，因此骨折的愈合，要较长时间才能恢复正常强度。其表面光滑，在后方有一粗线隆起称股骨嵴，有许多肌肉附着，整复或手术切开复位时，骨嵴是骨折端是否对准的重要标志。股骨的营养血管多由骨嵴进入，手术和手法整复时，应尽量减少损伤。股骨干周围有三群肌肉包围，其中伸肌群最大，屈肌群次之，内收肌群最小。
由于肌内大厚，釆用中西医结合治疗骨折时，除用木板纸压垫包扎固定外，还要短期的骨牵引。股动，静脉在骨干中下1/3交界处穿内收肌孔紧贴股骨干下1/3的后侧，因此下1/3股骨干骨折，最易损伤血管，可造成大量出血，而合并休克。
〔病因病机〕
直接暴力，如重物击伤、车轮辗轧、火器伤等，均可引起股骨的横型或粉碎骨折。间接暴力如从高处跌下、车撞伤、机器绞伤等，可引起斜形或螺旋形骨折。儿童骨皮质柔软，骨折的一侧皮质断裂而对侧皮保持完整，这种骨折称为青枝骨折。
1.股骨上1/3骨折：骨折近段因受髂腰肌、臀肌及其他外旋肌群的影响，有屈曲外展外旋的移位，骨折远段向上后向内移位（图5—67（1））。
2.股骨干中1/3骨折：两骨折端除有重迭畸形外，常随暴力的方向而变化。当两骨折段尚有接触而无重迭时，远段因内收肌的牵拉而向外成角畸形（图5—67（2））。
3.股骨干下1/3骨折：因腓肠肌的牵拉作用，使远端骨折向后倾斜移位，并且可能压迫损伤腘动脉、静脉以及坐骨神经（图5—67（3））。
〔诊断〕
患者都有比较严重的外伤史，并可能有出血性休克，自觉局部疼痛，不愿做髋、膝活动，局部肿胀，可有缩短畸形，活动异常，压痛、叩痛明显，被动运动和主动运动疼痛加甚，有时可触到骨摩擦感和听到骨摩擦音。X线拍片，可明确骨折的部位、类型和移位的情况。注意检查患肢的血液循环和坐骨神经的情况，以排除动脉和神经的损伤。
〔治疗〕
股骨骨折可根据病的年龄、骨折部位、骨折类型和骨折的移位方向的不同，采用不同的治疗方法。
1.手法整复：
（1）上1/3骨折：近端因髂腰肌、臀肌及其他肌肉的牵拉，而呈屈曲、外展、外旋移位。手法开始先抬高患肢，外展并略加外旋以适应近端移位。拔伸牵引消除重迭后，术者一臂放于近骨折段的外前方，另一臂放在远侧骨折段的内后方，同时用力使两臂之间形成一个钳式剪力，迫使骨折对位。对位满意后，牵引稍松，以免过度，用小夹板屈髋外展位固定、牵引。
（2）中1/3骨折：除有重迭外，因受内收肌的牵引，骨折端多向外成角，故复位时患肢应在外展牵拉位，开始时牵拉力较大，当听到骨折端有骨擦音时，牵引力不再加大；术者用双手左右挤夹，直至骨折端摩擦音消失，断端稳定为止，并保持牵引，调整牵引的重量。保持中立位或稍屈髋稍外展位。
（3）下1/3骨折：因骨折远端受膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，一般都向后旋转移位，复位时膝关节屈曲牵引，以放松腓肠肌，向后旋转移位即基本复位。若移位不理想，术者可以用两臂上、下挤夹，挤远端的骨折向前，压近端的骨折向后，骨擦音消失两折端稳定即可复位。并继续稍屈髋中立位维持牵引。
2.固定与牵引：经过上述手法复位后，X透视整复理想，即在大腿周围敷外伤膏，缠好绷带，根据骨折部位放置纸压垫，以防成角畸形。小夹板固定方法：上1/3骨折时，应将纸压垫放在近段断端的前立和外方；中1/3骨折时纸压垫应放在骨折线的外方和前方；下1/3骨折时纸压垫应放在骨折近段端的前方（图5—68）。然后用胶布把纸压垫固定，放置木夹板。外侧板上达股骨大粗隆尖，下至股骨外踝下缘；内侧板分叉向上使内收肌位于分叉之间，下达股骨内踝的内收结节处；前侧板上达腹股沟斜缘，下至髌骨上缘；后侧板上至坐骨结节，下至腘窝，以不妨碍膝屈曲为度。各板放妥后，用4条布带结扎固定，带的松紧度以1公斤的力上下拉动约1厘米为度，木板固定后把大腿置于牵引架上继续牵引。
（1）竹帘固定法或硬纸壳固定法：对无移位或移位很少的新生几股骨骨折，仅用竹帘固定或硬纸壳固定，移位大的可以加拔伸复位即可固定或患肢与健肢绷在一起固定法，2周后可除去固定。
（2）重直悬吊法皮牵：适用于三岁以内的儿童。胶布粘粘在两大腿的内、外侧皮肤上，胶布的近端最低不得低于骨折线下4厘米，用滑车将两腿同时垂直向上吊起，重量以臀部刚离床面为度，健侧的重量应比患侧的重量轻，牵引3周左右即可，牵引过程中注意肢体的血运和肤温及胶布有否脱落等。
（3）平衡牵引：适用于3岁以上的儿童至15岁左右的青少年以及成人的股骨干骨折，可用持续皮牵引或骨牵引，并放在Braun氏架上（图5—69），这种既有复位又兼有固定的作用，在牵引的早期要进行密切的观察，纠正成角缩短，旋转等移位。并有侧方移位可以用小夹板和固定垫进行调整。牵引力与股骨长轴平行，皮牵引时踝关保持90°，开始时的复位重量一般用1/8〜1/7体重，以后根据情况调整维持重量。
（4）悬浮牵引法：适用于成年人。牵引时病人可以自由活动不影响牵力。方法是：将患肢放在妥马氏架上，膝关节屈曲，小腿放在Pearson氏连接架上，妥马氏圈足端和连接架以及胫骨的牵引针均通过滑车系统，系以重量，伤肢和支架一起浮动，并保持牵引力的作用。重量约为体重的1/8〜1/7，7〜10天内复位符合要求后，调整重量为维持量，切忌过度牵引。8周后改皮牵引。
（5）90°—90°—90°牵引法：适用于已感染的开放性骨折，既方便换药和引流，又有利于腘绳肌放松，有利于控制和对合两断端。方法是：在小腿上打石膏管，然后在股骨踝上位或胫骨胫骨结节处作骨牵引，向上作垂直牵引，保持髋、膝、踝关节90°位。牵引的重量约1/8～1/7体重。
3.功能锻炼：麻醉消退以后做股四头肌的舒缩以及踝关节活动。1周后开始锻炼髋膝关节伸屈动作。3周加大伸髋、膝关节活动，4周左右在上述操作下，两手拉横牵引杆可以站立床上。5周后根据临床表现和X线片，骨折段稳定，骨折线模糊有少量骨痂形成，即可解除牵引。6周以后可考虑双拐下床活动，逐渐换单拐。达临床愈合后可弃拐解除外固定。
六、髌骨骨折
髌骨又称连髌骨、膝盖骨，是人体最大的一个子骨，呈三角形的扁骨，为股四头肌伸膝作用的主要支点。它位于膝的前方，后与股骨髁部面构成髌股关节，下部附着股四头肌韧带松成完整的一个伸膝关节装置，加强行走和跑跳的作用。本病多见于壮年男性。
〔病因病机〕
1.横形骨折：多数是由于间接暴力引起，占髌骨骨折的多数。当患者步行，膝关节微屈时，髌骨正在股骨滑车面的顶点，股四头肌为维持关节的位置正在用力收缩，此时若膝关节因外力而骤然增加屈曲，髌骨可发生横行折断。因此这种骨折，多发生于跳跃运动，由高处落下和失足滑倒时而发生骨折。骨折线经过下1/3部最为常见，经过上1/3或中央部比较少见。下段骨折块多呈粉碎性，髌骨两旁的股四头肌筋膜，关节囊及滑膜亦被横行撕裂。撕裂的程度与肌肉的收缩力成正比，上段被股四头肌牵引向上移位，最多可达2〜3厘米，软组织撕裂严重者，其移位也明显，下段无肌肉牵拉，移位甚少，移位亦轻微。
2.粉碎性骨折：多由于暴力直接作用于髌骨上所致，如踢伤、车撞伤、重物打击伤等。这种骨折移位甚少，关节囊及髌骨旁腱膜多保持完整，但髌骨与其触碰的股骨髁关节面损伤较严重，影响日后的功能。
〔诊断〕
患者伤后即觉膝部疼痛、无力，不能完全伸直膝关节，不能站立，髌骨前面局部有明显的血肿和皮下瘀斑，明显压痛，虽有肿胀，但因髌骨位置浅，仍可触到骨折端，若移位明显可触到骨折间凹沟，骨块可以上、下推动。X线片可以明确骨折的类型和移位的情况，注意边缘骨折须与副髌骨相鉴别。
〔治疗〕
在整复前，应根据病人受伤的原因，肿胀的情况，X线片所见，准备好所需的固定器材，确定整复的步骤。
1.手法整复：首先行股N阻滞淋麻醉或硬膜外或腰麻，抽净关节内的血肿，以利于整复。
髌骨骨折的最大特点是骨折端向上、向下移位，骨折远段只有较短的髌韧带附着，伸展性不大；而骨折近段则附着股四头肌腱，伸展性大，故复位时须用近端去对远端，才能获得整复。患肢伸直位或膝关节微屈160〜170°，术者站于患侧，一手拇中指捏挤远段向上推，并固定；另一手拇中指捏挤近段上缘的内外两角向下推挤，使骨折段接近。经上述手法后，如以手指触摸有不平感，X线透视有前后移位时，一手食指固定向后下陷的一端，一手食指挤按向前突出的一端，使之对齐。最后将骨折远近段端挤紧，用纸压垫，弹性带固定。再作X线透视，若仍有移位，再根据情况施行整复手法。有时骨折之关节面已平坦，而髌骨前面尚有一哆裂缝，亦认为是满意的，隔1〜2日再推挤一次，有时第一次整复，只能达到基本整复，虽然有哆裂缝隙，在用弹性带固定后，可遂步持续对位。
2.固定：
（1）布兜多头弹性带固定法：上述复位后，两拇中指将上下骨折段相对挤按，再将活动木板置于膝关节后，活动板的活动轴正对膝关节活动处，外敷外伤膏，将半月形抱骨垫分别卡于髌骨上下缘，正好是两手推挤的位置。并用两道粘胶固定，再用半月状多头弹性带先固定在远端的抱骨垫上。兜带稍向膝上方伸斜，将5根弹性带分别系于活动板的螺丝鼻上，后再用另一多头弹性带固定在近端的抱骨垫上，此带稍向膝下方偏斜，将5根弹性带分别系于活动板的螺丝鼻上。上下的2〜3条弹性带可在膝侧交叉，松紧度要一致，然后再放上髌前弹性带，此带通过抱骨垫对骨折断端直接产生压力，弹性带过松失去固定的作用，过紧可压伤皮肤，过于偏斜使骨折线裂隙张开或使骨折段向关节内倾斜。
因此弹性带必须松紧度适宜，上下左右用力要均衡，才达到固定的作用。最后用绷带将膝后活动木板绑在大腿上以及小腿上，以免滑动。固定的方法、方向与抱骨垫的位置厚薄、随患肢的胖瘦而有所不同，须灵活掌握运用。
术后抬高患肢，在一周内应透视1〜2次如有移位应及时纠正，每日观察弹性带松紧以及布兜有无移动，有无腓总N受压现象。2周后可做被动活动膝关节，但范围不超过150°，3周后不负重持双拐下床步行。4〜5周收单拐结合X线片，骨折愈合可解除木板，练习膝关节功能，活动度逐渐增大，以病人不痛为度。
（2）棉圈抱膝方法：此法适用于无移位或移位不多容易整复也比较稳定的病人的髌骨骨折，根据髌骨的轮廓大小用绷带做成一个圆圈，缠以棉花，圈上另加布带4根、各长60厘米。整复时患膝伸直，常规消毒抽去膝内积血，注入局麻药，对轻度移位者，用手法轻轻推挤髌骨上下远近端，整复满意后或原来无移位者，敷上外伤膏后上抱膝圈，膝关节后置活动木板，将抱膝圈缠至木板上结扎（图5—70）。第一周透视1～2次，如有移位应及时纠正，每天观察固定带的松紧，固定圈有无移动，若肿胀消退，根据髌骨的大小缩小抱膝器，3～4周后解下棉圈、练习活动。
七、胫骨干骨折
胫骨称䯒骨。单纯的胫骨干骨折并不少见。儿童期由于腓骨弹性较大，故导致胫骨干骨折并不是太大的暴力，如有较大的暴力，必会造成胫腓骨双骨折。此骨折因有腓骨的支持，骨折端移位比较轻，如骨折段重叠较，则腓骨可发生弯曲或腓骨头向上脱位。
〔病因病机〕
直接暴力如重物打击，车辆撞伤等外力的作用下发生横断或短斜面骨折，间有1〜2个碎骨片，暴力作用的皮肤发生轻重不等的挫伤或破裂。间接暴力如从复从跌下或强力扭伤，滑倒等间接或传导暴力作用，所造成的骨折，多为螺旋形或斜形骨折，骨折线多在中下1/3交界处这种骨折很少穿破皮肤。10岁以下儿童，可发生青枝骨折或裂缝骨折，在裂缝骨折中被伤胫骨仅有一斜形或螺旋形的裂缝，骨折段无移位。裂缝周围的骨膜尚保持完整，此骨折比较稳定可称为骨膜下骨折。
〔诊断〕
骨折的临床症状与胫腓双骨折相似，但程度较轻，由于腓骨的支持，移位不明显或无移位。X线片可明确诊断。
〔治疗〕
手法整复与胫腓骨骨折基本相同。患者仰卧位，两助手相对拔伸牵引骨折处，术者运用提挤按手法，使骨折复位。然后用小腿夹板固定。抬高患肢注意远端运和绷带的松紧度。
八、腓骨干骨折
腓骨又称辅骨。腓骨居小腿之外侧，单纯的腓骨骨折比较少见。主要因直接暴力作用所致，因有胫力支持故移位小，一般除局部肿胀、疼痛外，无小腿活动功能障碍，也不影响负重，所以骨折后一般主张不需特殊整复。治疗可外敷外伤膏，用小腿夹板固定。卧床1周疼痛、肿胀减轻，可下床扶拐行走。进行练功，以促进骨折愈合。
九、胫腓骨干双骨折
胫腓骨是膝下踝上小腿骨的总称，俗名膁胫骨，古称臁骨。胫腓骨两骨组成不腿骨，上端胫骨与股骨下端组成膝关节。胫骨下端坐于距骨之上，与腓骨一起组成踝关节（距上关节）胫骨是支承体重的重要骨骼，其干呈三棱形管状骨，中上1/3部横断面呈三角形，下1/3部横断面呈四方形，中下1/3交界处骨质细弱，因此在此易骨折。胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖，骨折时断端易穿破皮肤，因此胫骨骨折常为开放性骨折并易引起感染。胫骨略有生理弓形，但膝踝两关节面是互相平行的，这种解剖关系可作为骨折复位是否符合的准则。胫骨的营养动脉，自骨干上.1/3后侧进入，中下1/3骨折后由于血液循环不佳，常发生延迟愈合和不愈合。胫腓骨骨折临床上最常见，儿童尤为多见，其中胫骨干骨折占多数，胫腓骨双骨折次之，腓骨骨折最小。
〔病因病机〕
直接暴力：小腿遭受重物的打击，踢伤、撞伤、砸伤、车轮压伤等直接暴力，均可造成胫腓骨干骨折。其中以横断型骨折和短斜面型居多，也可能有粘碎型。两骨的骨折线常同一平面且常在暴力作用的一侧有一三角形碎骨片。肌肉的牵拉可造成骨折端重迭或侧方移位。重力和外力的作用，可造成骨折远端成角和旋转。
间接暴力：如从高处跌下、扭伤、滑倒也可造成骨折，此时腓骨的骨折线较胫骨的骨折线高。多为斜面、螺旋型。横断、粉碎型少见。与直接暴力一样两骨折段可造成重迭和成角或旋较畸形。按骨折不同情况分类：
1.上1/3骨折：近端因股四头肌和腘绳肌的内则头牵拉常发生向前、向内移位。远端因肢体重力和小腿三头肌的作用，常发生向后、向上移、多有外旋畸形。
2.中下1/3骨折：视暴力方向不同，可向前、向后等移位，又由于重力的影响，远端多有外旋畸形。
3.下1/3骨折：其移位的情况，因伤力的作用方向和大小的不同而不同。但小腿受外前方的暴力多，所以向后向内成角移位畸形居多。
〔诊断〕
伤肢局部疼痛、肿胀、压痛明显，功能丧失，可有骨摩擦音，严重者可见患肢缩短及成角畸形或足外旋，一般在胫骨前面可以摸到骨折端，X线片检查可明确诊断，注意检査足部神经的功能看有无腓总神经的损伤。
〔治疗〕
整复前要结合X线片，了解骨折类型、部位、移位情况，确定整复的步骤，以及骨牵引的指征。如小儿骨膜下骨折及成人无移位骨折；勿需整复：有移位的稳定性骨折如横断型骨折则需手法复位后，用纸压垫和木板固定，如长螺旋型及长斜面型骨折则手法整复后，用纸压垫和木板固定。但此型复位不甚理想。其他不稳定的骨折，如粉碎性骨折，除手法复位和木板、纸压垫固定外，还要跟骨牵引，预防股骨短缩。对开放性骨折应处理伤口，在清创缝合植皮时即行手法整复，跟骨维持牵引。待伤口愈合后，才用纸压垫和木板固定。整复前，先根据移位多少以及肌力强弱等选择麻醉方法，麻醉有效后，才能开始手法整复。
1.手法整复：患者仰卧位，屈膝呈150〜160°，一助手握住大腿下部或腘窝部，另一助手握住足踝部，对抗牵引，3〜5分钟后，矫正重迭或成角畸形。如有前、后侧移位，一助手用肘关节套位患膝腘窝，双手固定近段勿动，术者用两手拇指置于远段前侧，其余四指环抱小腿后侧，在维持牵引下，近段拔伸之助手将近段向后按压，而术者的两手四指端提远段向前使之对位（图5—71）。如仍有左右侧移位，可同时施以挤捺手法，捺近段向外，挤远段向内，一般即可复位。
此时术者向内、外侧作轻轻摇摆，可以使骨折更紧密相接。然后在胫骨前嵴和内侧面触摸，看是否平整，最后在X线透视下复位，外敷外伤膏，上纸压垫和木夹板固定，按上述情况选择是否牵引。
2.固定：在维持牵引下，术者捏住骨折部，先敷以外伤膏，缠上绷带，对斜面骨折在骨折远端的前面（相当于胫腓骨间）放分骨垫，分骨垫上缘平骨折线，然后在骨折部内侧及小腿外侧的上下两端各放一个纸压垫。对横断骨折的已解剖对位者，不用分骨垫。余同斜面骨折加垫。未达到解剖对位者，一般近端易向内，可将内面的纸压垫放在向内移位的骨折端，分骨垫放至远端的前外侧（图5—72）。外用两道胶布固定。再用木板固定。根据骨折的部位的不同木板放置的方法亦不同。
上1/3骨折：膝关节屈曲呈100〜140°位，内外侧板下达内外踝上4厘米，上超过膝关节10厘米，胫骨前嵴两侧放前侧板。靠外面的前侧板正压在分骨垫上。前侧板上平胫骨内外两髁，下达踝上4厘米，后侧板上端超腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定。
中1/3骨折：外侧板下平外踝，上达胫骨外髁上缘。内侧板下平内踝，上达胫骨内髁上缘后侧板下端抵于跟骨结节跟缘，上达腘窝下2厘米，以不妨碍膝关节屈曲90°为度，两前侧板下达踝上，上齐胫骨结节。
下1/3骨折：内、外侧板上达胫骨内外髁平面，下达跟骨结节下缘，两前侧板与中1/3骨折同。
按上述放置好木板后，用4条布带，先在中间捆扎两道，后捆扎两端。
下1/3骨折的内外侧板在跟骨结节下缘作超踝关节结扎固定，上1/3骨折内外侧板在股骨下端作超膝关节结扎固定。对不稳定性骨折，除手法整复夹板固定外，还需跟骨牵引配合。其方法是：在局麻和无菌操作下，于伤肢的内踝与跟骨连线的中点处打一细钢针，穿针时跟骨外侧比内侧要高1厘米，约有15°斜角，当垂直牵引时，细钢针的15°斜角即变平行，力量集中传导向上在骨折部。
3.术后处理 抬高患肢，小腿于中立位，膝关节屈曲呈150°〜160°左右，每天观察血运以及布带的松紧度，木板和纸压垫有无移动，应及时纠正。
此外还有用接骨板、螺丝钢钉内固定，也有髓内钢针固定。对陈旧性骨折和畸形愈合不能手法折断以及不愈合者，仍考虑手术治疗。
4.练功：术后即可背屈活动踝关节及股四头肌舒缩活动跟骨牵引者，此时要两手支持起臀部作此活动，以免因牵引力之重量使骨折段向前成角。2周后可以抬腿屈曲膝关节活动，3周后可双拐下床不负重步行。跟骨牵引者，X线片有骨痂形成，骨折稳定。3周可去牵引并在床上再练功1周，方可下床双拐不负重步行，病人不疼痛，自觉有力，即可改用单拐。
十、踝部骨折
踝骨是胫腓骨下端内外突出的骨突，分别称之为内踝和外踝，与下面的跟骨构成踝关节，内踝俗称合骨，外踝俗称核骨，胫骨后下端后踝即踝关节的第三踝。踝部骨折包括：单、双三踝骨折、踝上骨折，胫骨下关节面前后缘骨折等。此骨折可合并踝关节的内外侧韧带或下胫腓联合韧带断裂或撕脱和跟骨向外，向内、或向后脱位，踝关节主要以背屈和跖屈为主。踝关节的活动范围是：25°（背屈）⇌45°（跖屈〉，足外缘与小腿垂直时为中立位。因负重较大骨折的机会亦多，常见于青少年，有些病例的骨折部位，骨折形态或合并距骨脱位情况，几乎完全相同，但其骨折的机制却完全不同甚致相反治疗上亦不相同。各型踝骨折除踝上骨折外，均在关节内。所以整复时要十分注意正确性，因为即使遗留极轻度的移位，亦会妨碍踝关节的活动功能，或日后引起损伤性关节炎。
〔病因病机〕
根据其受伤的机制，解剖的改变，常见有外旋骨折、外翻骨折、内翻骨折、垂直压缩骨折。
1.外旋骨折：发生在小腿不动，足部强力外旋或足部不动，小腿强内旋时，距骨体的前外侧挤压外髁的前内侧，迫使其向外向后移位，一般下胫腓联合韧带的坚强性超过两踝的骨质，因而发生了下列变化，如距骨的外旋力量加大，使腓骨下端发生斜形或螺旋形骨折，而成第一度损伤；若暴力继续进行，内侧韧带断裂，或内踝被撕脱，发生双踝骨折，称二度骨折；若暴力继续增大，因内侧韧带牵掣消失，距骨及外踝向外向后侧及向外旋转移位，严重时可将胫骨关节面后缘碰折一块，造成三踝骨折（图5—73）。
2.外翻骨折：是由于足强力外翻引起，如由高处落下时，足内侧着地，或小腿外侧下方受暴力直接冲击，若暴力先作用在内侧韧带，因为韧带甚坚强，不易撕断，遂将内踝撕脱，即为一度骨折，如暴力继续作用，由于距骨体向外上方推挤，致使腓骨在胫腓联合的下方发生横形或斜骨折称二度骨折；如暴力继续作用，偶尔发生胫骨下关节面后缘骨折，造成三踝骨折称之为三度骨折（图5—74）。
3.内翻骨折：由于足强力内翻引起，如从高处落下，足外缘先着地或小腿内下方受暴力直接打击等使足突然内翻，外侧韧带部分断裂，是常见的踝部内翻扭伤，有时外踝尖部小块骨质撕脱，或整个外踝被横行拉断，属一度骨折；内外踝同时骨折属二度骨折；若暴力再大，胫骨下关节面后缘骨折和距骨脱位，属三度骨折（图5—75）。
4.垂直压缩骨折：高处落下足底着地，踝关节中立位，暴力垂直作用发生粉碎骨折或Y型、T型骨折。若踝关节过度背屈或跖屈，可发生胫骨下关节面前缘或后缘骨折，同时可发生距骨向前脱位或向后脱位。另外外界直接暴力撞击多为粉碎性骨折。
〔诊断〕
一般均有明显的外伤史，症状明显，局部疼痛、肿胀，多有瘀斑瘀血，有不同程度的畸形，功能丧失，有明显的压痛，有时可有骨磨擦音，被动活动局部疼痛加剧，X线片可以明确诊断。
〔治疗〕
1.手法整复：患者平卧，膝关节90°屈曲，在腰麻下一助手站于患者外侧，用臂夹住患肢大腿（右患肢用左臂，左患肢用右臂），双手抱住膝腘窝往上拔伸；另一助手在足部踝关节跖屈位，一手托足跟，一手握足前部，顺着骨折移位的方向徐徐用力向下牵引。内翻骨折先内翻拔伸，外翻骨折先外翻拔伸，无内外翻畸形的一般则垂直牵拉，但用力要均匀。
纠正内外翻畸形前，首先纠正旋转畸形，一般情况下，外翻骨折都有外旋，内翻骨折则有内旋，外旋骨折必有外翻，所以拔伸足部的助手将足内旋或外旋并同时改变拔伸的方向，外翻骨折的拔伸方向由外翻逐渐变成内翻，内翻骨折的拔伸方向，由内翻逐渐变成外翻，同时术者在踝关节上下对抗挤压，促使复位，内翻时内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推送外踝；外翻时，外侧手掌在踝上，内侧手掌向外推内踝。
对有胫腓联合分离的病例，术者用手紧贴内外踝部，嘱助手同时稍稍旋转变方向牵引，术者反复扣挤两踝，直至分离消失，距骨内外侧脱位完全整复为止。
最后木板固定。术者一手握足前部向前拉，另一手把住小腿下端向后推，使后脱位的距骨回到正常位置。在推拉过程中，将踝关节背屈至90°，使向前张口的内踝亦随之复位。如仍有裂口，可用拇指由内踝的后下方向前方推挤。复位满意后，用踝关节活动夹板固定。
三踝骨折一般均有移位。骨折发生的机制距骨可向外后（外翻骨折）或向内向后（内翻骨折）或向外旋转移位（外旋骨折），后髁骨折块不超过胫骨下关节面的1/3时，都可以手法复位。整复时，先整复固定内、外两踝，然后再整复后踝。整复后踝时，一助手用力挤压两侧木板，术者一手握胫骨下端向后推，一手握足向前拉，慢慢背屈，使向后脱的距骨回到正常的位置，同时在背屈踝关节时，可利用紧张的后侧关节囊把后踝拉下，直到与胫骨下关节面相平，透视检查复位满意后，用踝关节活动夹板固定。
对后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3以上时，单纯夹板不易达到解剖对位。可先整复两踝后，在患腿套上一个袜套，袜套上达大腿根部，用宽约8厘米的胶布一半粘在皮肤上，一半粘在袜套上。袜套下端超过脚尖20厘米。用细绳结扎，然后再根据骨折的类型整复内外两踝，放好纸压垫，木板超过关节固定。将膝关节屈曲位做悬吊牵引。
2.固定方法：手法复位后，在维持牵引下，踝部敷上外伤膏，绷带松缠，在内外踝的上方，各放一塔形垫，下方各放一梯形垫，使上下固定垫的高度与两踝突出的部份平面一致。主要是使各部位承受木板的平均压力，以免木板因受力不均而发生倾斜以及皮肤压伤。
对仅有两踝侧方移位的骨折，用直型木板将足固定于中立位，内外翻骨折，须将足固定在与原骨折类型相反的位置。内翻骨折，在内踝下方的梯形纸压垫适当加厚，使固定后的足轻度外翻；外翻骨折，外踝下方的梯形纸压垫加厚些，使足轻度内翻。然后用胶布两道固定纸压垫，木板放置好，先捆扎小腿部的三道布带。最后捆扎足底的一道，捆扎这道时，布带作“8”字形交叉，松紧度一定要适宜。最初1周透视1〜2次，经过2次透视，骨折仍维持在整复后的位置，以后的骨折则不再变位。
3.功能锻炼：术后抬高患肢，注意观察血运以及布带的松紧度，纸压垫和木板有无移位。第1周内应透视1〜2次，若有骨折移位，应及时调整整复。自行活动足趾和一定背屈位的踝关节活动约为10〜20°。第2周可加大踝关节的活动。三踝骨折对上述活动稍晚1周。4〜6周可以解除外固定。
十一、距骨骨折
距骨高居其他跗骨之上，分头、颈、体三部。头部突出与舟骨关节面相关节，体的上部与胫骨下关节面相关节，其内侧与内踝相关节，其外侧与外踝相关节。体的下面与跟骨上面对应的关节面相关节。距骨血供主要靠距骨颈进入的滋养动脉，故骨折后不易愈合，甚至发生缺血性坏死。
〔病因机制〕
距骨骨折较少见，从高处跌下，足先着地可发生。由于足部所受外力不同，而产生不同类型的距骨骨折。如距骨后突骨折、距骨体骨折和距骨颈骨折，其中以颈部骨折最多见。距骨后突骨折时，骨块轻度向上向后移位；距骨体骨折时，一般为纵行骨折，可发生距骨的上面或下面。
〔诊断〕
有明显的外伤史，症状体征明显，踝部疼痛剧烈，肿胀迅速严重，一般均有皮下瘀斑或瘀血，功能丧失等。X线拍片可进一步明确诊断。
〔治疗〕
1.手法整复及固定：本病主要以手法治疗为主。
距骨突骨折时，无需麻醉，使足背屈，两手拇指深压跟腱两侧，并推按骨片使之复位。术后用夹板固定于足轻度背屈位，3日后离床扶拐不负重步行，4周后拆除夹板。若有骨折移位至内踝后面，手法不易复位，可作小切口将游离骨片取出。
距骨体骨折无移位者，仅包塑形夹板，足轻度背屈位固定，3周后离床不负重步行，8周后除固定。有移位者，需在腰麻下将患肢膝踝关节屈曲，使跟腱松弛，然后拔伸足以便使嵌入解脱，将足再做充分的正常范围背屈、跖屈活动。恢复踝关节的正常轮廓，同时作充分内翻及外翻，使距下关节与轮廓恢复，再以手法推挤骨折片使之复位，术后处理同上。
距骨颈的骨折无移位者，仅需包塑形夹板固定踝关节中位6〜8周，骨折愈合后解除固定。对合并有距骨下关节半脱位者，手法复位后，在拔伸下将踝关节跖屈及外翻，并用夹板固定，3周后改换功能固定，10周后骨折愈合解除固定。距骨颈骨折合并距骨体后脱位者应立即复位，夹板固定，以免压迫内侧皮肤及血管神经引起坏死。手法复位失败，可手术切开复位或距下关节固定术。对粉碎性距骨颈骨折，可考虑三关节融合术。
2.功能锻炼：距骨血供不足，骨折愈合较慢，固定的时间相应较长。必须达临床愈合后，才能解除固定，并逐渐加强踝关节不负重活动。后期配合熏洗点穴按摩，促进骨折愈合。
十二、跟骨骨折
跟骨又名立骨、踵骨，是最大的一块跗骨，近长方形，呈弓状，分体部和跟结节。体的上前有前、中、后关节面与距骨相应，跟骨结节与体后关节面间联线及体的前、后关节面间联线构成结节关节角，正常约40°。
跟骨骨折，是跗骨骨折中常见之一，且多发生于中年男性。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连、僵硬、骨刺形成和跟骨畸形愈合，可遗留患足疼痛和运动功能障碍。治疗时着重于功能锻炼，以求功能恢复，不必过分强调骨折的解剖复位和坚强的固定。
〔病因病机〕
跟骨骨折最多见的原因是从高处跌下，足跟着地，暴力垂直从距骨传到跟所造成。按骨折的部位、形态可以分为二类：
1.跟骨体压缩性骨折：从高处跌下，足跟先着地，暴力由距骨冲击跟骨可造成跟骨体压缩骨折。根据挤压的程度的不同，又可分为三度：①轻度，跟骨体压缩骨折，这时结节关节角减少，但骨折线未进入关节面。②中度，跟骨体压缩骨折结节关节角减少，部分跟距关节面塌陷。③重度，跟骨体压缩性骨折，结节关节角明显减少或消失，跟距关节面严重粉碎塌陷。
2.跟骨周围边缘骨折：由高处跌下，足跟后部先着地，造成跟骨结节纵行骨折（图5—76）；足尖先着地，腓肠肌突然收缩使跟腱猛烈向上牵拉，造成跟骨结节横行骨折（图5—77）。以及跟骨前部扭转外力所造成的载距突骨折和跟骨前外侧撕脱骨折等。
〔诊断〕
症状典型，足后跟后有剧烈疼痛、肿胀，局部有瘀血斑和压痛，严重者引起压缩性骨折，岀现足底扁平，增宽，外踝下部正常凹陷消失，足内、外翻活动功能完全丧失。X线拍片时，应拍正、侧、轴心位片。由于本骨折常影响脊柱和颅底，所以应特别加以注意检查。
〔治疗〕
1.手法整复及固定：治疗过程中要严格防止后遗症的发生，如跟骨增厚及骨刺形成，足跟变宽，足跟外翻，距下关节或其他跗骨间的外伤性关性炎，跗骨周围粘连等。具体的方法如下：
（1）对未累及关节面的跟骨骨折：无移位的局部敷外伤膏，缠以绷带夹板固定，抬高患肢。骨片有移位者，采用手法复位后固定。
①跟骨结节纵行骨折无移位或轻微者，外敷消肿膏加压包扎，不负重活动3〜4周即可。对移位较大的需在跟骨结节钢针牵引下使骨折复位，术后夹板固定，取跖屈位和屈膝30°位4〜5周。固定的方法：跟骨两侧各置一梯形固定垫，用小腿两侧弧形夹板作超关节固定，前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节之上缘，足底放一平足垫（图5-78）。5周后拔针去固定，练习功能活动。
②跟骨结节水平骨折，需在局麻下自跟骨后中部穿钢针至跟骨外侧骨块前部，并向下搬动，使骨折恢复位和恢复跟骨结节节角（图5—79）。夹板固定4周后拔针。6周去固定。练习足、踝及距下关节活动。
（2）移位不明显的跟骨体压缩骨折：轻度压缩者，仅在两侧对挤压后，包扎固定3〜4周即可下床步行。中度压缩者需手术及牵引复位后，夹板固定，重度压缩者疗效较差。
（3）粉碎性骨折：对结节移位体部粉碎性骨折情况较轻者，行手法复位，夹板固定3〜4周。情况严重者，需手术及牵引才能矫正复位，然后夹板固定6〜8周，方可下床活动。
2.功能锻炼：根据骨折的情况，分别进行适当的功能锻炼。对未累及关节面的，练功宜早些，负重亦宜早；累及关节面的，练功可以晚些，但负重也不宜提前。
十三、跖骨骨折
跖骨又名力骨，每足共28块，正常足有三个主要的足弓：内侧纵弓、外侧纵弓、前跖骨弓。足有三大功能：负重、行走和跑跳。本病的治疗，采用特制木平足鞋，以平足鞋的鞋垫来维持足的纵弓；以木板当中的横突经过两侧木板的挤压，来保持横弓的完整，再利用背侧跖骨间的分骨垫，跗加竹帘的弹性的作用，避免侧方移位。早期练功，以恢复生理弹性。
〔病因病机〕
跖骨骨折多因重物直接打击足背所致，以基底部骨折为多见，骨干骨折次之。直接暴力打击以粉碎型骨折多见，或穿过皮肤开放性骨折，也可有单纯的横断骨折。斜面型多为间接扭转外力造成，移位一般不明显。但少数骨干骨折，因暴力作用也有成角畸形或重迭畸形。跖骨骨折常为多个，单发少见，并多有跖跗关节脱位，以第一及第五趾骨脱位为常见，有时跖骨全部脱位。
〔诊断〕
有明显的受伤史，脚的局部肿胀、疼痛，行走时尤甚，足背肿胀，皮下瘀斑瘀血，局部压痛，纵向挤压加甚。常可触知骨擦音和骨擦感。X线片一般不难诊断。
〔治疗〕
治疗时要注意足三个着力点，复位要求较高。
1.手法复位：无移位的裂纹骨折，不需整复，仅用竹片或硬纸壳包扎固定。有移位的，在麻醉下，患者平卧，一助手固定小腿下部，术者一手将骨折远端对抗拔伸3〜5分钟，一手纠正跖骨成角和重迭，施行挤按提等手法，使骨折整复。若跖骨骨折合并跗跖关节脱位，应先整复脱位，在拔伸牵引下，施行顶推提挤按法使脱位整复，后行整复骨干骨折，整复完成后，用两手掌在跖跗关节外由背跖两侧相对挤按，再将足的内外两侧相对挤按，使完全复位。
2.固定：复位后在维持牵引下，先敷外伤膏，绕绷带顺跖骨间安放分骨垫，用胶布二道固定，安放扇状小竹帘。此帘要求顺跖骨方向，其压力才平均，竹帘放妥后，用二道胶布固定，再用绷带松缠，穿上木板鞋，两侧木板再用布带固定结扎（图5—80）。
目前亦常用石膏固定，对复位失败者也用切开复位法髓内针固定，趾骨牵引。
3.术后处理：术后抬高患肢，作踝关节背伸活动和抬腿屈膝动作，2周后更换外伤膏一次。2周后根据骨折类型及X线片复位满意者，可下床双拐不负重步行。3周后改单拐，4周下去拐，4〜5周左右解除外固定，改换带有平足垫的鞋练习行走。但对合并跖跗关节脱位者，下地步行及解除外固定，应推迟1〜2周。
十四、趾骨骨折
趾骨名足三𨃴，俗称足节骨。主要是被重物直接撞击伤引起粉碎性骨折。可有用力踢硬物所引起横断或斜面形骨折，常并有趾甲和皮肤的损伤。如甲下有血肿，应刺甲放血后。对有移位的骨折，拔伸拿捏，使之复位。对无移位的骨折，用竹片或硬纸壳外固定或与相邻两健趾一起固定，2〜3周即可行走。此时可配合熏洗药物。
第四节 脊柱骨折与脱位
脊柱由23个椎体构成，其中颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个（成人融合成一块），尾椎3〜5个。颈、胸、腰、尾椎的各椎体各分开，骶骨互相融合。正常脊柱有4个生理性弯曲，颈段、腰段向前突，胸段和骶段向后突。
除第1、2颈椎及骶、尾椎外，其余的椎骨结构基本相似。脊椎分开为椎体、椎弓根、椎板、横突、上下关节突和棘突构成。椎弓根都有一个切迹，上下两椎弓根的切迹组成椎间孔，为脊神经通过之处。两侧椎弓根向后相互合并成为椎板和棘突并与椎体的后壁共同构成椎孔，各椎孔连结构成椎管，内为脊髓。
相邻的椎体间以椎间盆相连结，骶椎的椎间盆成年后发生骨化。椎间盆由玻璃样软骨盆、髓核和纤维环构成。
各椎骨间有韧带相连结。椎体前面有前纵韧带，后面为后纵韧带，在各横突间有横突间韧带，各棘突间有棘上韧带和棘间韧带。颈部的棘上韧带特别发达，称项韧带，故上位颈椎不易在皮下触及。椎板间亦有坚强的韧带连结，该韧带略呈黄色，称黄韧带。各韧带在维护关节和脊柱运动功能上极为重要。
脊髓呈圆形，位于第一腰椎下缘平面以上的椎管内。脊髓发出31对脊神经，包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。在人体的生长发育过程中，脊髓的生长速度比脊柱慢，成人的脊髓末端达第一腰椎的下缘，第二腰椎以下无脊髓，只有马尾神经，所以椎体的节段与脊髓的节段是不相符合的。一般说来，颈部脊髓分节平面等于颈椎数目加1，如第五颈椎平面，脊髓分节应为第6颈神经，上胸段脊髓分节平面相当于胸椎数目加2，下胸段为胸椎数目加3，腰脊髓位于第10〜11胸椎之间，骶尾脊髓位于第12胸椎〜第1腰椎之间。
脊髓有两个扩张部，一个在第3〜7颈椎之间，称颈膨大，上肢的运动和知觉中枢集中于此；另一个在第10胸椎〜第1腰椎之间，称腰膨大，下肢的运动和知觉中枢及膀胱自主排尿中枢集中于此。大脑通过椎体束控制脊髓中枢。椎体束控制上肢脊髓中枢的神经纤维排列在外围，控制下肢脊髓中枢的神经纤维排列在内侧。因此，在颈部脊髓受到外来压迫时，往往先影响上肢，有时上肢发生麻痹，而下肢仍能活动自如。
〔病因病机〕
多由于间接暴力所致。例如自高处坠下，足或臀部先着地，或重物由高处落下，冲击患者头部，肩部或背部，或因翻车、跳水等事故，脊柱受到的冲击、压缩的暴力，均可引起脊柱骨折或脱位。暴力使脊柱骤然过度屈曲所致者，称为屈曲型骨折脱位，临床上占所有脊椎骨折脱位的90%以上，其中大部分（超过70%）发生在胸腰段。由于脊柱在屈曲位所伤，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上下椎体的挤压，故该椎体被压缩成楔形。若生理前凸较大的第3〜4腰椎椎体受到平均挤压力时，则可使椎体增宽压成偏平状，如受伤时患者体位倾斜，椎体被挤压部位局限于一侧，可引起椎体一侧挤压较多（图5—81）。暴力强大，椎体可被压成碎块，并向各方向移位，暴力继续作用，则可发生上部脊椎向前或向侧方移位，这种情况提示有椎弓骨折或关节突骨折，脊髓往往遭致损伤。此外，还可合并椎间盘和韧带的损伤。
若患者从高处仰面跌下，背部或腰部冲击在地面的木梁或其他坚硬物体上，使脊柱骤然过度后伸，可发生脊椎骨折脱位，还可能合并前纵韧带、椎板、关节突或棘突骨折，称为伸直型骨折脱位，临床上比较少见，仅限于颈椎和腰椎。此类损伤比较严重，特别是颈椎部，可伴发致命的脊髓损伤。
此外，突然旋转、强力伸屈可引起椎弓峡部骨折，肌肉骤然猛烈收缩可引起棘突骨折，直接暴力打击也可造成横突骨折。
根据骨折的稳定程度，临床上把单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩在1/2以下，不合并附件骨折或韧带撕裂、或单纯附件（横突、棘突或椎板）骨折，称为稳定型骨折；骨折伴有脱位，附件骨折或韧带撕裂等，称为不稳定型骨折。椎体压缩性骨折好发于第12胸椎、第1、2腰椎，脱位好发于第1、2、5、6颈椎。
〔诊断〕
脊柱损伤的诊断，要结合临床的检查，进一步分析是否合并有脊髓损伤，以及其部位、性质和程度，对脊髓损伤作出比较准确的诊断。诊断标准如下：
1.骨关节的损伤：
（1）骨折类型：分为屈曲、屈曲旋转、屈曲伸展、伸直等四型。
（2）椎体压缩的程度：侧位X线片上，将伤椎上、下椎体中线高度之和的平均值，分为四等分：Ⅰ度：在1/4以内；Ⅱ度，在1/4-1/2；Ⅲ度：1/2〜3/4；Ⅳ度：为3/4以上。
（3）椎体楔度程度：在侧片X线片上，将椎体前缘高度的平均值分为四等分：I度：在1/4以内；Ⅱ度：1/4〜1/2；Ⅲ度：1/2-3/4；Ⅳ度：为3/4以上。侧方楔度的分度方法与此法相同。
（4）椎体脱位程度：脱位方向以上一椎体为准，将其下缘分为四度。脱位1/4以内者为I度，1/4〜1/2为Ⅱ度，1/2〜3/4为Ⅲ度，脱位3/4以上者Ⅳ度。
2.脊髓的损伤（截瘫指数）：脊髓主要功能分为运动、感觉和括约肌三部分。各种功能丧失程度以0、1、2表示。0为正常，1为部分丧失，2为完全丧失。例如，某一伤员下肢感觉运动完全消失，大小便不能控制，其截瘫指数为6（运动2、感觉2、括约肌2）。根据数字的大小可以推断截瘫的轻重。数字越大损伤越重，反之损伤越轻。
3.截瘫的定位：外伤性截瘫根据感觉、运动和植物神经系统的功能来定位，临床检查时，应注意以下几点：
（1）感觉：完全性截瘫和不完全性截瘫用针尖刺激以检查痛觉范围。
（2）运动：按通用的0〜5级评定主要的肌力，然后综合分析节段性支配区域及其平面。肌电图检查在定位中有相当价值。
（3）膀胱功能：以膀胱功能作为植物神经功能代表，也可同时观察排便和出汗等功能。膀胱的功能按泌尿外科分为四种，即：随意膀胱、反射性膀胱、自主性膀胱、无张力性膀胱。
胸腰椎骨折脱位所引起的脊神经根损伤，多为牵涉性，影响的平面较高。所以在确定损伤平面时，不能只按感觉、运动和植物神经系统的功能来确定。应以骨折平面推算损伤节段数，作为脊髓损伤的部位。
〔治疗〕
（一）颈椎损伤
颈椎损伤约占脊柱损伤的3.8%，以屈曲型损伤为主，其次是颈椎伸展型损伤。颈椎活动度大，关节腔的方向接近水平，易致脱位而损伤脊髓。
颈椎损伤后属于何种类型，在现场难于判断。在这种情况下应使伤员仰卧，颈部固定于中立位，搬运时，将颈部固定。合并颈髓损伤者，应注意保持呼吸道通畅。
1.颈椎骨折：
（1）单纯压缩骨折：这种骨折较少见，多发生于下部颈椎，受伤的椎体被压成楔形，有时有骨块分离，但无脱位，损伤的颈椎后部结构保持完整，故不易出现脊髓压迫症状。单纯颈椎压缩骨折可以牵引复位，复位后带一颈围领（石膏、皮革式均可）固定。至X线显示骨折愈合。
（2）颈椎棘突骨折：这种骨折多发生于颈7胸1，多因背部肌肉强烈收缩所致。但直接暴力也可引起骨折。前者为撕脱性骨折，后者骨块为纵行方向，多与棘突分离。早期石膏围领或皮革围领固定。如不愈合，仍有症状，可将骨片切除。
2.颈椎骨折和脱位：
（1）环椎脱位：由于环枢关节的活动度较大，附着于关节面上的韧带比较松弛，故环枢之间容易脱位。伤员有颈位损伤史，检查是颈部活动受限，并固定在某一位置。双侧环椎脱位，颈部倾向前方。单侧脱位，则面部旋向健侧，颈部向患侧倾斜。X线侧位和开口位摄片可以确定诊断。用颌枕带牵引复位，围领固定3周，然后练习活动。用手法复位治疗环椎脱位应当慎重，要在有经验的医师指导下进行。
（2）枢椎齿状突骨折合并环椎脱位：因交通故或从高处跌下所致，多为前脱位。损伤的情况不同，临床表现也各异。轻者可步行就诊，只感颈部疼痛，转动受限。因枕大神经在环枢两椎板的韧带中穿行，上行至枕部，因此枕部感到疼痛。环椎向前脱位合并齿状穿行，上行至枕部，因此枕部感到疼痛。环椎向前脱位合并齿状突骨折多无脊髓受压症状，而向后脱位可累及脊髓，轻者上肢麻木疼痛，四肢感觉减退，重者因延髓受压迫发生高位截瘫甚至迅速死亡。有的伤员因骨折逐渐移位，晚期才出现脊髓受压症状。前后位和侧位X线片可以确诊。经过颅骨牵引，多数脱位伤员能获得整复。如齿状突骨折处无明显移位，只用围领固定。经上述牵引和石膏固定治疗后仍有再移位时，则考虑行颈椎~1、2、3~融合术。
（3）环椎骨折：垂直的暴力打击于头部并传导至环椎，可致侧块后方的后弓断裂，有时前弓也可断裂。临床表现为颈部肌肉紧张痉挛，活动受限，枕大神经支配区有放射性疼痛，侧位X线片可见骨折和移位。如无脊髓和神经压迫症状，可用颅骨牵引，使骨折复位，然后再用头颈部石膏背心固定。如遗有颈部疼痛，活动受限，可行颈枕融合术。
（4）单纯颈椎脱位：颈部屈曲型损伤可致单纯颈椎脱位。颈~4、5~或颈~5、6~之间是好发部位。常伴有严重颈髓损伤。过伸性颈部损伤可致后脱位，同时前纵韧带撕裂，椎间盘向后突出甚至出现脊髓压迫症状。
颈椎单侧关节绞锁也属于颈椎半脱位。头颈部常处于半屈位或有轻度斜颈，易被误诊为颈部扭伤。X线片可确诊，用颅骨牵引，解除绞锁。
（二）胸腰椎损伤
胸腰椎骨折和脱位，是常见的脊柱损伤。上胸椎因有肋骨固定，活动度小，骨折机会较少。胸10〜腰2骨折最多见。直接暴力所致的胸腰椎伸展型损伤和椎弓骨折也偶有所见。
单纯胸腰椎骨折：
单纯胸腰椎骨折比较多见。轻者有椎体的楔形变，重侧压缩椎体的前缘，可以有碎骨片脱落，严重者则为粉碎性骨折。胸腰段屈曲型骨折，受挤压处多为椎体上缘，还可以见椎间盘破裂脱出、胸腰部肌肉及韧带撕裂、关节突分离、前纵韧带皱折，有时碎骨片脱落或挤于椎旁。
诊断：
伤员从髙处落地双足着地，同时有足跟部疼痛。胸腰段骨折造成的畸形比胸椎明显局部软组织肿胀和压痛，有时皮下有血肿出现。由于椎前出血，后腹膜血肿刺激，肠蠕动减弱而致腹胀。如合并内脏严重损伤，可出现休克。
早期诊断主要依靠典型的受伤史和X线检查。前后位和侧位X线片可显示骨折部位和损伤程度。椎体的压缩、楔变、脱位可用四度分类来说明损伤程度。陈旧性胸腰椎骨折应与脊椎结核鉴别，后者椎体有破坏，椎间隙变窄或消失，并有骨密度变化炎症改变，再结合化验，不难鉴别。伤员无外伤史，局部无症状，胸~1、2~椎体如有轻度楔变，这种改变也常见于正常范围以内。
治疗：
1.功能锻炼疗法；对于单纯胸腰椎骨折的治疗，近年来均采用功能锻炼疗法。专家们认为，胸腰椎骨折后治疗得好坏并不决定于复位，而视其腰背肌锻炼得如何，如背部肌力加强，受伤脊柱可因椎间盘代偿性扩张来调节，弧度仍可保持正常。传统的复位后石膏背心固定法的疗效远不如功能疗法。对粉碎性胸腰椎压缩骨折，用垫枕复位和功能锻炼法，也收到良好的效果。
具体做法：骨折1〜2周以内，局部仍疼痛、肿胀，甚至有血肿，最好通过肌肉的收缩和放松，促进血液回流，使组织肿胀尽快消退，预防肌肉萎缩。先是做仰卧五点背部肌肉锻炼法（图5—82）。次数多少，量力而行，每日练三次。骨折2〜3周后，改为三点背部肌肉锻炼法（图5—83），4周以后行飞燕点水法练功，每日坚持锻炼，逐渐增加运动量。不练功时，需卧硬板床，背部垫枕，以利自动慢性复位，枕头规格长30厘米，宽20厘米，高10〜15厘米，如小于这个规格则起不到复位作用。不稳定型胸腰椎骨折，可在局麻下一次复位。伤员俯卧位，胸和骨盆处垫枕，助手在双腋下及双下肢对抗牵引，畸形处（或疼痛处）加压复位。然后翻身垫枕维持。同时施行功能锻炼。约在2〜3月左右，背肌有力，骨折处压痛消失，可以持拐下地活动，但不应蹲坐或弯腰，并继续加强锻炼，直至去拐活动无任何背部酸痛为止。
在治疗过程中，根据病期可选用中药对症治疗。早期活血化瘀，中期固本培元、强筋健骨。早期亦可外敷药膏，有利于消肿止痛。但有皮肤过敏者不宜使用。
2.外固定疗法：近年来，国内外对胸腰椎骨折椎体压缩小于50%的患者，早期在胸（腰）背支架或塑料紧身背心的保护下，下床活动。对于压缩大于50%以上者，可以外固定3〜4月，早期炼功及下床活动。如果晩期骨折处出现不稳定，应行手术固定。
另外有双踝悬吊法：患者俯卧，两踝部衬上棉垫后用绳缚扎，将两足徐徐吊起，使身体与床面约成45°角，术者可将后突处适当按压，以恢复脊柱轴线，复位后采用垫枕法，适用于屈曲型单纯性胸腰椎压缩性骨折且体格健壮者。
两桌（或三桌）整复法：患者俯卧于高度不同的两桌（或三桌）上，桌面高度相距约25〜30cm，使其上肢和下颌伏于高桌上，下肢自大腿中部以下伏于低桌上，躯干悬于两桌之间，此法可借患者自身重量使骨折复位，复位后应继续用垫枕法。适应症与双踝悬吊法相同，这两种方法可根据伤员及环境条件选用。
（2）胸腰椎骨折脱位合并脊髓和神经损伤：胸腰椎骨折脱位合并截瘫，是脊柱创伤中比较严重的损伤。致伤主要原因为骨折或脱位致椎管内径变窄压迫或切断脊髓；另外，也可为损伤的软组织、椎间盘或碎骨折片挤入椎管造成脊髓的压迫，再次为受压部位缺血坏死和微循环障碍造成脊髓继发性损伤。
胸腰椎段脊髓解剖结构比较特殊，可以出现不同类型的损伤。如为胸11以上的骨折脱位，多引起脊髓横断。腰2以下的骨折脱位属于单纯马尾神经损伤。胸~11~〜腰~1~的骨折脱位，除可能伤及脊髓和圆椎体，周围还有多个脊神经根和马尾神经，故损伤时可出现单纯脊髓损伤，脊髓和神经根部分损伤，脊髓和神经根完全损伤。脊髓比神经根脆弱且容易损伤，单纯受压在4〜6小时内解除，还有恢复希望，如损伤或受压时间延长，则难于恢复。神经根和马尾属于周围神经，即使受压或已切断，可通过减压和修复使其功能有所恢复。
〔诊断〕
通过拍X光照片可明确胸腰椎骨折及脱位情况，及类型、程度可按前述。脊髓损伤的情况则检査伤员的感觉、运动及膀胱功能等来确定诊断。
〔治疗〕
目前对胸腰椎骨折脱位合并截瘫治疗的意见仍有分歧。根据国内外文献记载，有人主张所有的截瘫均行非手术治疗，而另有人主张早期手术，甚至急症手术减压。现将各种疗法分述如下：
1.过度伸展复位法：伤员仰卧硬板床上，背部垫一软垫，每2小时翻身一次。在翻身过程中，可调整垫枕高度，使骨折逐渐得到复位。
2.早期手术疗法：脊柱骨折合并截瘫的非手术疗法与手术疗法的疗效虽然大致相同，但手术减压和复位固定，对某些类型和特定的部位仍然是必要的。如胸腰段脊椎骨折脱位累及腰骶髓、神经根或马尾，应行手术减压和探查。
根据实验研究和临床实践，早期手术和彻底减压，恢复椎管内径，解除压迫等，是非常必要的积极措施，要早期手术治疗，在探査时，即或发现脊髓已横断或已液化，只要在有坚强的内固定保护之下，术后也可以早期功能锻炼。
3.合并症的防治和护理：外伤性截瘫的合并症主要是长期卧床所致。其中以褥疮和泌尿系感染最易发生，因此，护理工作非常重要。
（1）褥疮：应强调以防为主。硬板床上铺有平整而厚软的垫褥，患者皮肤和床单要保持干燥、清洁，防止粪便污染，若已污染要及时更换床单，并用温水洗净皮肤，骨突部位如骶部、股骨粗隆、足跟、双膝内侧的皮肤，易因受压而发生缺血坏死，故应该用气垫软枕或棉圈保护。要勤翻身，一般每2小时一次。白天对褥疮好发部位要在翻身后擦红花酒精（或50%酒精），干后扑上爽身粉或滑石粉。可改善局部血液循环，增强皮肤抵抗力。
如已发生褥疮，应积极处理，局部可放拔毒生肌膏或象皮生肌膏等药。并要勤变换体位，不使疮面受压，若继发感染，要加用抗菌素。褥疮较大时，应输液和少量多次输血，加强营养，待全身情况改善后，施行植皮术。
（2）泌尿系感染：住院后，应留置导尿管，导尿管用无菌橡皮管接床边消毒瓶，夹住橡皮管，每4小时开放一次，每周换尿管一次。换导尿管时先排空膀胱，少饮水，最好让尿道有6〜7小时休息，当膀胱有明显膨胀时再放入导尿管。每次放夹排尿时应鼓励患者使用腹压或作下腹按摩，逐步训练建立自动膀胱，形成反射性排尿。一旦这种反射建立，则可去除导管行自动排尿试验。如果排空良好，则可去除留置导管。若残余尿多或有尿路感染出现，仍需留导尿管，继续进行训练。
如发生尿路感染，应积极处理，鼓励患者大量饮水，每日约饮2500〜3000毫升左右，若不能饮足，宜静脉补足。有留置导尿管者应持续开放引流。尿量每日不应少于1500毫升。同时每日用1/4000呋喃西林液冲洗膀胱1〜2次，保持尿路通畅，尽快控制感染。
（3）便秘：内服麻仁丸或双醋酚汀。亦可用生理盐水或肥皂水灌肠，每3天一次，逐渐训能自动排便。如粪块积聚，灌肠仍不能排便时，可戴手套，手指涂润滑油挖粪块。
（4）肺炎：长期卧床易引起坠积性肺炎，原因是一方面机体抵抗力差，二是肺活量减少，排痰不畅等。要经常翻身、拍背，鼓励患者排痰（咳痰），给予化痰止咳、消炎等药物。
功能锻炼：为了使患者早日康复，努力恢复肢体的功能，并为下地活动准备条件，应尽早鼓励患者开始肌肉锻炼。对于瘫痪的肢体及关节，亦应早期做按摩和被动活动，并尽可能要达到正常活动范围，以防挛缩和畸形。按摩手法应轻柔，不可用力过猛。早期功能锻炼还可预防呼吸系统、泌尿系统的并发症。
早期（伤后数天）即开始锻炼上肢肌力，可手拉弹簧、举哑铃等；其他关节作被动伸屈活动；急性期以后，练习抓住床上支架作坐起、翻身、坐轮椅等活动；后期练习双杠法、推车法、然后扶双拐、单拐，逐渐能生活自理及到户外活动。
第五节 肋骨骨折
肋骨骨折多见于成人，可发生于一个或几个肋骨，亦有一肋骨同时有2〜3处骨折者。小儿不易复重伤，肋骨弹力较大，即使受伤也不易骨折，但内脏损伤可能严重，必须详细检查。
〔病因病机〕
造成骨折的暴力可以分为四种：
1.直接暴力：骨折发生于暴力作用部位，呈横断型或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸的机会较多。
2.传达暴力：当外力作用胸壁前部，使胸腔的前后径缩短，左右径增长，致肋骨的侧部断裂。骨折多为斜面型，骨折片向外突出，刺破胸膜的机会较少，如力量很大，骨片偶尔刺破皮肤，造成穿破性骨折。
3.混合暴力：一骨双折，常系直接和传达暴力合作的结果。直接冲击力使局部骨折，而其余力未尽，残余力量即成为传达暴力，造成该肋骨的另处骨折，此种骨折常造成胸内损伤。
4.肌肉收缩：肋间肌急骤强力的收缩造成下部肋骨骨折。可见于严重咳嗽、打喷嚏、产妇及百日咳病人。第一肋骨亦可因不平衡的斜角肌收缩作用而骨折，多见于长期患病脱钙的病人，故可视为病理骨折。
〔诊断〕
1.好发部位：骨折多发生于第4〜9肋骨角的前外侧，肋骨角以后少见。在胸前易发生肋骨和软骨间的分离或脱位，1〜3肋骨因处于深部，有锁骨和其他组织的保护不易骨折。11〜12肋骨因其外端游离，受冲击时可以回让而将暴力缓冲，骨折亦少见。
2.骨折种类：
（1）不全骨折：线状或青枝骨折，多见于儿童，外力较小时，亦可见于成人。
（2）完全骨折：横断型、斜面型、粉碎型骨折。
（3）多发性骨折：一骨双折、数根肋骨骨折。
3.自觉症状及体征：骨折部疼痛，咳嗽，喷嚏和躯干转动时疼痛加剧。局部软组织可能有血肿、瘀血等受伤痕迹。骨折处有明显压痛，有时可有骨擦感，按压骨折的肋骨，两手前后或左右挤压胸廓，均可引起骨折处剧痛。病人不敢深呼吸，喜好坐位。常以手捂盖损伤部位，自己能指出最痛点，一般即为骨折处。
肋骨骨折时可产生多种胸部并发症，骨折断端穿破肺部时就产生气胸、血胸、纵膈及皮下气肿、咯血甚至休克等。骨折处疼痛，病人呼吸浅短，不敢咳嗽吐痰，致呼吸道内分泌物积留，堵塞支气管，引起肺不张和肺部感染。
多根肋骨多处骨折时，胸壁软化下陷，在呼吸运动时与正常胸廓步调不一致，出现反常呼吸。吸气时胸内负压增高，正常部位的肋骨上举胸廓扩大，但骨折部位分的胸壁反而陷落，呼气时胸内负压减低，正常部分的肋骨下降胸廓缩小，而骨折部分的胸壁反而隆起，这样就减低了肺的呼吸功能。同时两侧胸腔内压力不一致，吸气时伤侧压力较高，呼气时伤侧压力较低，使纵膈在呼吸运动中来回扑动，阻碍静脉内血液回流，影响循环机能，产生呼吸困难、紫绀、休克等严重症状。
4.检查：有明确外伤史及局部体征，检査时使病人指明最疼痛的部位。检查者用双手前后或左右轻轻挤压胸廓，骨折处可产生剧烈疼痛。而后在痛区的周围沿肋骨逐个触摸找出压痛点，如病人不胖，局部不肿，在压痛点常可触到骨折片及骨擦音。胸壁挫伤的病人，仅有局部压痛而挤压试验为阴性，且压痛区范围较广，不象骨折部位压痛点那样明显局限。若怀疑有胸腔内并发症，应同时进行胸腹部检查；注意面、颈部颜色，心脏、气管位置，胸部外形及呼吸运动等情况。在有条件时，应做X线检查（拍片或透视），以明确诊断，对有无胸内并发症提供依据。
〔治疗〕
1.外治法：单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少移位，不予处理，亦能自行愈合。即使对位不良，畸形愈合后，亦不妨碍呼吸。但肋骨骨折所引起的各种并发症需及时地处理，否则会造成严重的后果。因此，在处理时首先要注意各种并发症的预防和治疗，骨折处理是次要问题。
（1）少数肋骨一处骨折：用胶布条固定胸壁，限制胸壁呼吸运动，让骨折端减少移动，可达到止痛及利于骨愈合的目的。具体做法是：用宽胶布条（5〜7厘米），长度是病人半周长加10厘米。病人坐位，两臂外展或上举，当呼气之末，即胸围最小时，先在后侧超过中线5厘米处贴紧胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴于骨折部位，而后上下以迭瓦状各增加2〜3条，胶布重迭以前一条1/3即可。这种方法简单、易做，可以减轻骨折端摩擦及疼痛。但其缺点为固定不牢，尤其是夏天出汗多时，妨碍呼吸，不利咳嗽、排痰。在多根骨折、老年、肥胖病人不宜采用。
（2）多根双处肋骨骨折：除一般疼痛外，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉血回流，严重影响循环。治疗措施主要是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。范围较小的，可用厚敷料垫于伤部，然后用胶布固定。或用肋骨牵引固定术，具体做法是：在浮动胸壁的中央，选择1〜2条能吃力的肋骨，在局麻下，用布巾钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，牵引重量用0.5〜1公斤，牵引时间1〜2周。如为新鲜开放性肋骨骨折，在开胸处理胸腔内脏器之后，可用钢丝把骨折两个断端固定在一起。横断骨折，采用钢丝穿孔固定法。斜面骨折采用横行钢丝绑捆法，在绑扎处作一小骨槽，以利固定，防止滑脱。
2.内治法；伤气型宜理气止痛，佐以活血化瘀，可选用理气止痛汤、柴胡疏肝散、金铃子散等。伤血型宜活血化瘀，佐以理气止痛，可选用和营止痛汤、复元活血汤等，痛甚可加云南白药或田七粉。气血二伤型，无论有无肋骨骨折，早期宜活血化瘀、理气止痛并重，可用理气止痛汤合复元活血汤加减。肋骨骨折中期式选用接骨、续筋汤（剂、片等），胸胁陈旧伤可选用三棱和伤汤、柴胡疏肝散等。
3.并发症的处理：
（1）气胸：若是闭合性气胸而胸腔积气较少，不需特殊处理，让患者卧床休息，胸内空气将会自行吸收，如果积气较多，为了减轻气体对肺和纵膈的压迫，促进肺的扩张，可自锁骨中线第二肋间处行胸腔穿刺抽出积气。对开放性气胸，应在急救时用消毒纱布或凡士林纱布封闭伤口，阻止胸腔内与外界空气沟通，然后在手术室进行清创术。如合并内脏损伤者，应该先处理脏器损伤，再处理骨折。若无并发内脏损伤者，要去除异物、碎骨片和部分失去活力的胸壁软组织，尖锐的骨折端也应修剪去一部分，以免刺伤软组织。是否放引条则视胸膜污染情况而定，缝合伤口后按闭合性气胸处理。对张力性气胸应于急救时在前胸第二肋间插一针头排气，暂时降低胸腔内的压力，以后插入引流管进行水封瓶引流。
（2）血胸：进行性血胸应争取时机，在抗休克并给予静脉或动脉内输血的同时，积极准备剖胸探查，妥善处理出血点，有效控制出血。对非进行性血胸可于伤后12〜24小时后施行胸腔穿刺术，在腋中线第6〜7肋间抽吸积血，一次尽量多抽，但不宜超过1500毫升。如有胸痛、咳嗽，则应停止抽吸。如积血较多，可分几次吸出，每日一次，每次抽吸后可注入青霉素20万单位。疑有胸部内脏损伤或严重血胸须手术止血者，转胸科或请胸科处理。
第六节 感染、开放性骨折
开放性骨折即为有创伤口的骨折。这类骨折常有发生感染的危险，所以在治疗上必须及时正确地处理创口，以防止感染，力争伤口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。如果感染得不到控制，一系列后果（如骨不连接、骨髓炎、肢体功能丧失等）将接踵而来，不但会延长治疗时间，严重时可致肢体无法保全，甚至丧失生命。
（一）鉴别伤口是否污染或感染
不是所有的污染细菌都会变为感染细菌。许多原来寄生于人体的细菌并不一定会造成危害，但在合适于细菌生长的条件下，一些寄生细菌就可变成致病细菌。骨感染的表现为：伤口周围发红、肿胀和疼痛；引流物的培养显示阳性细菌生长；有骨髓炎的X线证据；骨折处的细菌培养阳性。如果仅是伤口轻度刺激或周围发红，骨折迟缓连接或不愈合，而细菌培养属阴性，不能轻易诊断为伤口感染。临床上常见的细菌有需氧菌即表皮葡萄球菌、腐生性棒状杆菌、腐生性杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、大肠杆菌、团集肠杆菌、绿脓杆菌等和厌氧菌有腐生性丙酸菌、腐生性芽胞杆菌、厌氧性球菌等。因此，可以明确认为即使开放性骨折似乎没有明显感染，但可被细菌或霉菌所污染，所以开始的彻底清创和灌洗对降低细菌数量很重要，且很难预料这些污染细菌不会在一定条件下发生感染。故早期进行组织块的细菌培养和药物敏感试验，对了解细菌的性质非常重要；尤其对抗药的革兰氏阴性细菌的认别更为重要。此外，定量的细菌培养为正确使用抗生素的剂量也十分重要。Robsoh认为如果伤口缝合无感染机会将达80%，若小于10^5^/克组织，伤口的缝合是安全的。由此可确立延期缝合的时间。从抗生素使用和不断改进局部伤口和骨折处理以来，感染率急骤下降，骨折愈合率和肢体功能恢复率也随之上升。在具体治疗方面，对开放性骨折感染，要防止骨髓炎的形成，除应用有效抗菌素外，可内服五味消毒饮（金银花、蒲公英、紫地丁各30克，野菊花15克，天葵子9克），以清热解毒。伤口换药用黄连膏（黄连、黄柏、姜黄各9克，当归15克，生地30克，黄蜡120克，麻油360毫升。除黄蜡外，将其他药入油内浸泡一日后，文火煎至药枯，去渣滤清，再入黄蜡熔化搅匀，冷凝后根据创口大小摊于布上外贴）。即可清热解毒，又可活血排脓及润燥止痛。
（二）开放性骨折的处理：遇有开放性骨折，都应视为紧急情况，应按急症迅速处理。由锋利的或钝性的暴力所产生的创口，可分为三层区域。第一层是组织破裂而形成的缺口；第二层是坏死组织和异物及细菌；第三层是因震荡或挫伤和血管痉挛而受损害的组织，这层组织虽没有坏死，但其生活力已降低。按照Anderson等的意见，开放性骨折可分为三类，Ⅰ类包括小于1厘米长的清洁伤口之开放性骨折；Ⅱ类是指超过1厘米长的撕裂伤的开放性骨折，但没有广泛性软组织损害或皮瓣撕脱；Ⅲ类包括开放性节段性骨折，或伴有广泛软组织损伤的开放性骨折，或创伤性截肢，另包括枪伤，任何开放性农业损伤，以及伴有需要修补的血管损伤的开放性骨折。因此，开放性骨折的治疗应按三类分别处理，消灭伤口，将开放性骨折变成闭合性骨折。
1.开放性骨折清创术要点要求：在决定行清创术后，于摄X线片时即应作手术准备，争取及时进行处理，术前应给予足量的抗菌素，并酌情备血。一般认为在伤后6〜8小时之内的伤口为污染阶段，为清创术的最好时机，若超过此时间，伤口的细菌己开始繁殖，进入深层，则不易达到清创的目的。但也应视伤口情况而定，若伤口较为清洁，全身情况良好，有适宜的抗菌消炎条件，伤后24小时以内者，也可施行清创术。但缝合与否应据创口情况而行。若已有严重炎症，则不应作清创术。超过24小时的伤口，通常不宜作清创术。可敞开创口，继续观察，酌情决定处理方法，如延期缝合、二期缝合或植皮等。
（1）作清创术时最好不用止血带（大血管破裂时除外），以避免①无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织；②创口第三层区域内的组织因血液供应隔绝而生活力更降低；③因创口缺血，促使厌氧性细菌更易生长。先给予适当而有效的麻醉，将患肢置于适当的位置，术者常规洗手，戴手套，将伤口用无菌纱布覆盖，外露之骨折端切忌还纳，伤口周围剃毛，用汽油或乙醚擦去油污，清洗伤口时，先从伤口周围开始，逐步超越上、下关节，以消毒之软毛刷蘸肥皂水洗涤2〜3次，每次用大量生理盐水或冷开水冲洗，并更换毛刷，然后以消毒纱布擦干皮肤，更换手套，用3%双氧水冲洗伤口，最后用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净，也可用1‰新洁尔灭液漫泡创口3分钟。擦干皮肤后，伤口周围皮肤用2%碘酊和75%的酒精消毒，注意勿流入伤口内。铺盖无菌巾，用有齿镊子夹住创口边缘皮肤，顺一定方向以利刀依次切除巳撕裂不整齐和挫伤的皮缘（约1〜2毫米），手部的皮肤尽量不切除。切除已挫灭和污染的皮下组织、肌肉、筋膜等，并将所有异物彻底清除。必要时扩大创口，不使有创腔存留，以除去深部污物，并便于止血。最后用无菌生理盐水彻底冲洗。
（2）对于骨折端，应除去与软组织完全脱离的小骨片，较大的骨片和仍与组织连接的骨片应予保留，用咬骨钳将骨折断端咬去少许，骨髓腔刮除深约1厘米左右，以减少感染可能。应用手法将骨折端复位，至于内固定，视具体情况而定。近年主张对Ⅰ类和Ⅱ类伤口在清创和灌洗后，应即刻置入内固定物；对Ⅲ类伤口，可适当使用于关节内骨折，严重创伤的开放性骨折，伴有血管损伤的骨折、多发性骨折、以及老年人开放性骨折。内固定是造成感染的因素，相反，确定的内固定可降低感染率，减少骨折不连接的发生率。若不作内固定，则复位后，保持对位，待伤口缝合后，采用可靠的外固定。
（3）对于其他损伤的组织，如中、小血管的损伤，一般均可结扎止血，小出血点用止血钳止血即可；大血管损伤，有造成肢体坏死可能者，应予以修补和吻合；神经干的损伤，应将其污染的断端切除少许，行对端缝合，若不能缝合时，将断端固定在周围组织上，可留待二期修补（2〜3月后）；挫灭之肌腱应切除，横断之肌腱，若情况许可，应予以缝合，不宜缝合者，可用丝线将断端固定于周围组织，以便伤口愈合后修复时寻找。
（4）伤口污染不严重的开放性骨折，经较彻底的清创和灌洗后，特别是Ⅰ类伤口，可以作一期缝合，一般不必放引流条。但对清创的彻底性把握不大者，宁可作延期缝合，也不冒伤口感染的危险。如果污染较重，时间较长，清创不甚彻底，皮肤张力过大，或其他条件不允许者，不宜缝合或简单缝合并放置引流条。应当说对这些伤口应作延期缝合或延期植皮。
2.开放性骨折清创术后处理：应即刻给予肌注破伤风抗毒素1500国际单位。患肢用石膏托固定，以便于搬运或用持续牵引法维持，待伤口愈合后，即可作一般闭合性骨折处理。在伤口愈合前，除极少的开放性骨折外，一般不宜用小夹板外固定。密切注意观察病情。内服预防感染中药，如清心药之类（当归12克，川芎9克，生地18克，赤药12克，桃仁9克，丹皮12克，黄连6克，黄芩9克，连翘15克，栀子9克，甘草6克，水煎服）。以化瘀消肿，清热解毒。抗生素的使用应在清创前和手术中。若伤口一期缝合，抗生素可使用3天；若延期缝合，则在缝合后加用3天，以作为预防性措施。抗生素以头孢菌素为有效，但仍应根据细菌培养，细菌敏感试验，以及细菌量来考虑恰当的抗生素。在急诊时，以选用广谱抗生素为宜。
若发现特殊感染，如气性坏疽，破伤风等，应采取紧急有效措施，中西医结合，进行隔离和抢救。
第七节 关节脱位
人体正常关节受外来暴力作用，使构成关节的骨骼脱离原来位置，以致失去其正常的活动功能，称为关节脱位。造成关节脱位的暴力多为间接暴力。外伤性脱位，多见于青壮年，儿童及老年人少见。同样的暴力作用，对于不同年龄患者产生的后果有所不同：儿童的关节受暴力作用后，常发生骨骺分离；老年人则因骨质脆弱，易发生骨折。关节脱位中以肘关节为最多，其次是肩关节，髋关节。
一、颞颌关节脱位
颞颌关节由颞骨的下颌窝和关节结节与下颌骨的关节突构成，左右各一关节。
在颞颌关节的关节腔内有一软骨盘，软骨盘将关节划分为上下两部，关节上部控制下颌骨前进，后退，关节下部使嘴张开和闭合。
关节囊的前壁比较松弛，也没有韧带加强，在大力张口时，下颌骨的关节突已滑到颞骨的关节结节处，故容易造成下颌骨向前方脱臼。
〔病因病机〕
张口过大，打呵欠，大笑或呕吐时，由于翼外肌骤然强烈收缩，使下颌骨的关节突向前滑动。处于不稳定的位置而发生脱位。
〔诊断〕
1.双侧脱位：双侧脱位时，下颌松垂，突向前方，口不能闭，不能说话和咀嚼，口涎不断流出。两侧关节处凹陷，托下颌时上下牙齿不能闭合。
2.单侧脱位：单侧脱位时，下颌骨突向健侧，患侧较健侧低，口部外形不对称。能说话，但不清晰。健侧关节的解剖关节正常；患侧关节处凹进，可在原正常位置的前方摸到下颌骨的关节突。
〔治疗〕
1.双侧脱位的复位法：患者头靠墙而坐，医者立于患者前方，两手拇指裹以纱布伸入患者口腔，分别按在下颌骨两侧的下臼齿上，向下用劲；其余四指在口外将下颌骨向上托起，即可复位（图5—84）。复位后，口即能闭，此时医者应速将两拇指向两旁移至臼齿与颊部之间或收至口外，以防患者骤然闭口将拇指咬伤。
2.单侧脱位的复位法：术者两拇指分别置于惠者下颌骨两侧的下臼齿上方，患侧的拇指用力下压，健侧的拇指轻轻扶住，进行复位。复位后，用绷带将下颌托起。1〜2周内不应张大口腔，以待破裂的关节囊愈合。
二、肩关节脱位
肩关节脱位比较多见。因肱骨头大，肩胛骨关节盂浅小，关节囊松弛，关节囊的下方缺少韧带和肌肉的保护，而肩关节又是人体运动范围最大的关节，因此当遭受外伤时，肱骨头很容易自关节的前下部穿破关节囊而发生脱位。肩关节脱位，按肱骨头位置可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三种，以前脱位最多见。临床所见的喙突下脱位和锁骨下脱位均属前脱位类型。
〔病因病机〕
前脱位发生于上肢外展，后伸而跌倒时手或肘着地。后脱位系在上肢向前屈曲并内收时跌倒，手或肘着地所致，机理与前脱位相反。亦可因直接暴力所致。
肩关节前脱位时，有时由于大结节与肩胛盂前下缘相撞，造成大结节撕脱骨折，约占肩关节脱位的1/3。骨折片大小不一，有的可不分离，有的则完全分离，被冈上肌拉向内上方。腋神经有时因牵拉或被肱骨头压迫，而发生暂时性损伤，引起三角肌麻痹或肩部感觉消失，一般都能自行恢复。
〔诊断〕
肩部疼痛与肩关节功能障碍，用健手托住伤肢前臂，肩部外形呈“方肩”畸形。触诊时有肩峰下空虚感，在腋下，喙突下或锁骨下可摸到移位的肱骨头。将伤肢手掌放于健侧肩部，其肘关节内侧不能靠贴胸壁，如肘关节靠贴胸壁，则伤肢手掌不能触及健侧肩部。X线检查可以了解脱位类型，或有无合并骨折。
〔治疗〕
肩关节脱位后立即来诊治者可不用麻醉，或仅予吗啡10毫克皮下注射，或杜冷丁100毫克肌肉注射。在伤后几小时，可采用针刺麻醉。若肩峰下脱位已数日，由于脱位关节周围的肌肉挛缩，应考虑用全身麻醉。
1.手法整复：
（1）牵引手压法：患者取坐位，助手由健侧环抱伤肩腋下，另一助手握住伤肢前臂部由轻而重，向前下方作牵引。以后逐渐转为内收内旋位，在牵引与反牵引的同时，术者立于伤肩外侧，二手大拇指压住肩峰，两手其余四指安放于腋下，将肱骨头向外上方托起，即可复位（图5-85）。此法安全易行，适用于各种类型的肩关节脱位，是临床上最常用的手法复位法。
（2）牵引足蹬法：病员仰卧，术者二手握住伤肢腕部，外展60〜70°，将一足置于腋下（脱去鞋子，左肩关节脱位用左足，右侧用右足），逐渐用力向下牵引外旋，同时足跟用力略向外顶腋窝，并将伤肢在继续牵引下过度内收，此时即以足跟为支点，将肱骨头挤入关节盂内。
（3）椅背复位法：将伤侧腋窝跨于一衬垫好的椅背上，然后屈曲肘关节，沿上臂纵轴方向牵引，直至复位成功。
2.固定方法：肩关节复位后，必须给予固定，否则日后可引起习惯性脱位。固定方法为：
（1）放棉垫于伤侧腋下。
（2）用绷带围绕上臂与胸壁。
（3）前臂用三角巾悬吊。
固定2〜3周后拆除。在固定期间可作肘关节，腕关节与手指活动，拆除固定后，肩关节要作自动活动锻炼，切忌作强力的被动牵伸活动，防止发生外伤性骨化性肌炎。
三、肘关节脱位
肘关节是屈戍关节，由三个关节（肱尺关节，肱桡关节和上尺桡关节）组成，共有一个关节囊。肱尺关节是肘关节的主要活动部分。肘关节囊的前后部松弛，后方较前方薄弱，两侧部紧张，坚厚，有尺侧副韧带，桡侧副韧带和桡骨环状韧带加强；关节后面的尺骨鹰嘴凸出，前面的冠突不显著，故肘关节后脱位较为多见，而前脱位必伴有尺骨鹰嘴部骨折。
〔病因病机〕
肘关节后脱位最为常见，极少发生前脱位。肘关节后脱位，多因间接暴力所致，跌倒时上肢外展，肘关节过度伸直位，前臂旋后，手掌着地，此时暴力向上传导，即可将关节囊后侧方撕裂，造成肘关节后脱位。由于环状韧带和骨间膜将足、桡骨比较牢固地束缚在一起，所以通常前臂两骨均向背侧移位。
肘关节脱位的绝大部分是单纯的向后脱位，但尚有一小部分是属于一些少见的类型，其中以向后外脱位较为多见（图5—86）。因为跌倒时，以手撑地，前臂处于旋前位时，暴力向上传导，除可造成肘关节向后脱位外，也可以造成肘关节向后、向外脱位。当前臂向后向外移位的同时，肱骨内上髁也可以撕脱，有时尺骨喙突也可发生骨折。
〔诊断〕
受伤后肘部肿胀，剧痛，肘部功能障碍，弹性固定在120°左右半伸位，尺骨鹰嘴明显向后突出。要注意与肱骨髁上骨折相区别，触摸肘部骨性标志。肱骨髁上骨折时，肘三角关系正常，在肘关节后脱位时，肘三角正常关系消失。正常情况下在肘关节外侧面触诊可摸得肱骨外上髁比桡骨头稍突出一些。如果摸得桡骨头和肱骨外上髁相平，或前者反而更为突出，即应注意肘关节是否有向外脱位的可能，须仔细观察X线片，以免漏诊。
〔治疗〕
1.手法整复：
（1）肘关节后脱位复位法：患者仰卧或取坐位，肩关节外展。助手握住伤肢手部，术者一手握住上臂远段前侧方，固定肱骨作对抗牵引，另一手握住前臂远段，与助手同时顺肘关节原有畸形的方向进行牵引（图5—87），即可听到复位的滑动声，检查肘部骨性志时，肘三角正常关系已恢复。做手力牵引时，应顺肘关节原有畸形方向进行牵引，不可在过伸位或屈曲成直角进行牵引，否则可增加肱前肌或肱三头肌肌纤维的损伤。
（2，肘关节向后、向外脱位复位法：肘关节向后、向外脱位时，除关节两侧的韧带撕裂外，关节囊和其周围的软组织常被嵌于关节内，因而采用上述单纯的牵引方法，不易达到完全复位的目的。复位的方法，患者仰卧，在麻醉下先用错对捺正手法整复向外侧的脱位，使其转变为单纯的向后脱位，再采用上述牵引方法，就易于使复位完全成功。复位完成后，须仔细触摸肘部骨性标志，观察肘后部肘三角正常关系以及肘外侧部桡骨头与肱骨外上髁的正常关系是否已恢复，并须过细阅读正、侧位X线片，观察复位是否确已成功。若在复位前未过细触诊肘部骨性标志及阅读X线片（特别是正位X线片），只见到一般多见的明显的向后脱位，而未注意到同时还合并有向外侧脱位，因而复位时仅采用牵引法，虽说也可听到滑动声响，肘部明显的尺骨鹰嘴向后突出的畸形也已消失，侧位X线片上也可显示已复位，但事实上这只过是一个假象。如果在这种情况下即将肘关节固定于90°功能位置，则待3〜4周拆除外固定后，经过后续治疗，伤员肘关节活动功能未能恢复，到这时再摄正、侧位X线片，方才发现肘关节向外脱位已漏诊与漏治，以致形成了陈旧性肘关节向外脱位。这时，用手法复位已较困难。
2.固定方法：用上肢直角托板固定肘关节于屈曲90°位置，并在上臂与前臂之间加“8”字形绷带包扎，防止肘关节伸展活动（上肢直角托板规格同肱骨髁上骨折的后侧夹板）。
3.术后处理及功能锻炼：
（1）注意手部血液循环，抬高伤肢。
（2）外固定4周。
（3）术后应作上臂及前臂肌肉收缩活动，腕部及手指伸屈，以及肩部各种活动等。
（4）拆除夹板后应逐渐作肘关节的主动伸屈活动，并用舒筋汤熏洗，切勿作强力的被动牵伸活动，以免产生损伤性骨化，影响关节功能恢复。
四、腕掌关节脱位
第一腕掌关节脱位，多合并第1掌骨基底骨折。第2、3、4、6腕掌关节脱位，多向背侧移位，因有尺侧及桡侧腕伸肌群牵拉所致。临床表现为手背部肿胀，手指和腕关节活动时疼痛加重，手背隆起处可触及掌骨基底。X线片提示明显脱位。
治疗：助手双手牵引各手指，术者双手握腕，两拇指将掌骨基底向掌侧和远侧用力推压，使之复位。用短臂管型石膏固定于功能位。陈旧性脱位，用手法不能成功者，则手术开放复位，或行关节融合术。
五、髋关节脱位
髋关节是人体最稳定的关节，由股骨头和髋臼组成。髋臼深而大，边缘有一层环状纤维软骨，围绕其上方、前方和后方，能容纳整个股骨头，使之不易脱出。髋臼下缘较浅，有一切迹，有一横韧带填于其上。髋臼底为骨盆外侧壁，有一粗糙面，有圆韧带附着，通过圆韧带与股骨头相连。髋关节所以稳定，除此之外，还有强有力的关节囊和韧带，前面有髂股韧带最坚韧，后方有耻骨关节囊韧带和坐骨关节囊韧带，均较前者薄弱。因此，髋关节脱位多由强大的间接暴力所致。以后脱位最多见，前脱位和中心脱位少见。
〔病因病机〕
髋关节后脱位，多由间接暴力引起。在髋关节屈曲90°时，股骨在内收内旋位，股骨头易受杠杆的作用离开髋臼，如膝受到由前向后的冲击外伤，即可造成后脱位。前脱位因髋关节强度外展，大粗隆顶端与髋臼上缘接触，伤力再使肢体外旋，股骨头即突破前关节囊而形成脱位。中心脱位是外力作用于大粗隆，而将髋臼底造成骨折，外力继续作用，股骨头突入臼底，形成为中心性脱位。
〔诊断〕
髋部均有肿胀，疼痛和功能障碍，但根据脱位部位不同，临床症状亦有不同，其不同体征见下表。X线照片，可明确诊断。
髋脱位症状表
部位 项目 外形 肢体长度 股骨头 髂坐线
后脱位 髋关节内收骨旋屈曲 短缩 臀部摸到 大粗隆起过此线
前脱位 髋关节外展外旋屈曲 增长 腹股沟附近摸到 大粗隆低过此线
中心脱位 无明显改变 无改变 摸不到 大粗隆不易触及
〔合并症〕
1.髋关节脱位可合并髋臼、股骨头和股骨干骨折：有股骨干骨折者，可先将骨干骨折开放复位内固定，然后手法整复髋脱位。
2.神经损伤：后脱位可挫伤坐骨神经，前脱位可挫伤闭孔神经，所产生的麻痹均可逐步恢复。后脱位复位困难时，要考虑坐骨神经有被夹在髋臼和股骨颈之间的可能，应行开放复位。
3.无菌性坏死：股骨头无菌性坏死，是髋关节脱位的晚期合并症。由于关节囊、圆韧带断裂，使内骺和外骺动脉也可能受到不同程度的损伤，使股骨头血运不足而造成。采用措施无效，可发展为严重的创伤性关节炎。
4.创伤性关节炎：是晚期合并症之一，因复位后处理不当，可以使之发生或提前发生。故在复位后2〜3年内，患者应尽量避免负重过多及步行和站立过久的工作，可以减少或推迟创伤性关节炎的发生。
〔治疗〕
新鲜髋关节脱位，应在腰麻或用2.5%硫喷妥钠20毫升，加弗来西德40—80毫克，静脉麻醉下，进行手法复位。若有髋臼大片骨折，碎片夹在股骨头和髋臼间等合并症时，则应采用手术切开复位术。其复位手法很多，我们常用的复位方法如下：
1.后脱位整复手法：患者仰卧位，助手两手按压髂嵴以固定骨盆。术者将患肢徐徐屈髋屈膝至90°位，一手前臂绕过腘窝向上牵拉，一手按住小腿上端下压，使股骨头向前移位接近髋臼，在此牵引下，内收旋转大腿多能使复位成功，此即阿力斯复位法。术者亦可骑跨于患小腿上，双臂上提腘窝进行整复，若仍不能成功，可在牵引下使髋膝关节极度屈曲，并内收旋转股骨，同时助手二可向前顶推大粗隆，即能取得复位的成功，此即毕加洛氏复位法（图5—88）。
2.前脱位整复手法：患者仰卧位，一助手扶按髂嵴把住骨盆，二助手双手环抱膝关节在屈膝90°，髋外展外旋姿势下进行牵引，在牵引中加大外展、外旋和髋关节屈曲，使股骨头离开耻骨横枝和闭孔，术者双手在股骨上份的鼠蹊韧带下，将股骨向外及下方按压，将股骨头推入髋臼，使复位成功（图5—89）。
3.中心脱位的治疗：中心脱位不主张快速人力手法整复，因为复位的目的不仅整复股骨头脱位，而且要整复髋臼底的粉碎骨折片的移位，故以采用持续骨牵引为好。方法：健肢用裤型石膏固定，患肢用股骨髁上牵引，重量为6〜12公斤，应根据具体情况调整。在髋关节外展30°位进行牵引，应在2〜3天使脱位复位。再改用4〜6公斤的维持重量牵引，至8〜12周，移除牵引，逐渐锻炼髋关节活动，负重要晚一点，以减轻和推迟创伤性关节炎的发生。
4.复位后处理：复位后，患肢用皮肤牵引，或石膏裤固定在轻度外展位。前脱位，则应避免在外展位固定。牵引及固定时间3周，即可扶双拐下地活动，3月后才能渐次负重活动，经X线摄片证明股骨头血运良好，才能弃拐步行。
合并髋臼边缘骨折，一般复位后骨折片亦能复位。若不能复位，骨片应行开放复位内固定；骨片小，可以不处理；骨片进入关节，应用手法将骨片挤出，不成功应用手术摘除。复位后，可以用石膏裤固定3〜6周。
5.陈旧性髋关节脱位：脱位超过3周，即为陈旧性脱位。脱位超过3个月后，髋关节周围软组织均已愈合，手法复位很难成功。我们曾对脱位6周的老年患者复位成功，超过此期限者，还未取得成功。在青壮年脱位3〜4周后，复位即很困难，不可勉强用暴力复位，以免造成股骨颈骨折。尤以软组织内有钙化者，开放复位都很困难。在手法复位前，应先行骨牵引，将股骨头拉至髋臼平面，再按总论叙述的方法解除粘连，然后按新鲜脱位复位手法复位。不能成功者，则开放复位。
六、膝关节脱位
〔病因病机〕
膝关节脱位较少见，因膝关节周围有坚强的韧带和肌肉保护。但强大暴力直接作用胫骨上端或间接暴力使膝关节受旋转或过伸损伤，则胫骨上端可发生前脱位，后脱位，内侧脱位或外侧脱位，偶见旋转脱位，但以前脱位和内侧脱位常见。常伴有关节囊破裂，关节内交叉韧带损伤及肌肉破裂，还可合并胫骨髁间棘骨折，半月板破裂或移位。腘窝内血管、神经也可被压迫或损伤，检查时应注意足背动脉搏动情况，胫后神经和腓总神经有无损伤征。
〔诊断〕
病者伤后疼痛剧裂，膝关节肿胀明显，并有不同程度的畸形，功能丧失，X线摄片可明确诊断及了解有无胫骨棘骨折，特别注意足背动脉搏动是否消失，足部功能有无障碍，一旦确诊应及时处理。
〔治疗〕
在单侧腰麻下，病员仰卧位，抽尽膝关节腔积血，一助手握住踝部牵引，另一助手固定骨盆，术者两手按脱位的相反方向推挤或提压股骨下端与胫骨上端，使其复位。若有撕破关节囊嵌入，则影响复位。复位后，血管神经受压一般可解除。用长腿前后石膏夹板固定膝关节150—161°伸直位，固定期间加强股四头肌的锻炼，6〜8周后拆除石膏。加强不负重的关节伸屈锻炼，以后渐次下地负重。若有关节嵌入影响复位，或血管、神经损伤，应开放复位，处理血管神经。陈旧性伴有损伤性关节炎者，应行膝关节加压固定术。
复习思考题
1.引起骨折的因素是什么？
2.治疗骨折有几种方法？
3.处理骨折并发症的基本方法是什么？
4.详述上肢、下肢、肋骨、骨折，脊柱各部位脱位及关节脱位的诊断与治疗？