医案发展至明代已趋成熟。个案专著的大量涌现和医案类书的出现，是这一时期医案成熟的两个主要标志。个案专著有汪机《石山医案》、薛立斋《薛氏医案》、秦昌遇《幼科医案》、《孙文垣医案》、《周慎斋医案》、《王肯堂先生医案》、聂尚恒《奇效医述》、卢复《芷圆意草存案》、《程原仲医案》、《缪仲醇先生医案》、胡慎柔《慎柔医案》、陆岳《陆氏三世医验》、肖京《伤寒门医案》及《杂病门医案》、易大艮《易氏医案》、倪士奇《两都医案》、金九渊《冲壑老人医案》、《李中梓医案》、施沛《云起堂诊籍》、王纶《胎产医案》、《程茂先医案》、王意庵《意庵医案》等近30种。
江罐编著的《名医类案》12卷，是我国医学史上第一部医案类书。该书广辑自《史记》至明嘉靖止历代名医医案，旁及经史子集中所载医案近3000例。全书以病症分类，计205门，医案所涉病种以内科为主，兼及外、妇、儿、五官、口腔等临床各科医案。医案一般项目记录较全，一些案例还附有夹注或按语，以评论其得失，并阐明己见。该书实开我国医案类书之先河，为后世医案类书的编纂提供了宝贵的经验。明代医学论著中也载有大量医案。如《景岳全书》载医案30余则。这些医案充分反映出张氏审证求因、治病求本的辨证论治思想。《滇南本草》载案33例。每案均附于该味药物之后，以证实其疗效。杨继洲的《针灸大成》附医案33例。在中医理论和辨证施治的原则指导下，有的单用针灸，有的针药并用，对20多种病证的治疗，取得了良好的效果。医籍附案的还有《先醒斋医学广笔记》、《医宗必读》、《本草纲目》、《慎斋遗书》、《慎柔五书》、《医学正传》、《外科正宗》、《医贯》、《一草亭目科全书》、《济阴纲目》等。
明代首先从理论方面对医案书写格式进行研究，并指出医案书写应规范化、标准化的是韩𢘅的《韩氏医通》和吴昆的《脉语》。韩氏认为医案要“望、闻、问、切、论、治，六法必书”；吴昆主张医案应按“七书一引”格式书写。明•崇祯16年（1643年）喻嘉言撰著的《寓意草•与门人定议病式》，强调书写医案必须持严肃认真的态度，医案中的一般项目，必须记录详尽，理法方药必须齐备。韩𢘅、吴昆、喻嘉言三家从理论上对医案及其书写格式进行的研究，起到了促进医案规范化和提高医案科学性的作用。
本章共选录明代22位著名医家的临床医案60首。
3.1虞抟治中风案
予长嫂何氏，年五十七，身肥白，春初得中风，暴仆不省人事，身僵直，口噤不语，喉如拽锯，水饮不能入，六脉浮大弦滑，右甚于左。以藜芦末一钱，加麝香少许，灌入鼻窍，吐痰一升许，始知人事，身体略能举动。急煎小续命汤①倍麻黄，连进二服，复以衣被，得汗，渐苏省②，能转侧，但右手足不遂，语言蹇涩，后以二陈汤加芎、归、芍药、防风、羌活等药，合竹沥、姜汁，日进二三服。若三四日大便不去，则不能言语，即以东垣导滞丸③或润肠丸④微利之，则语言复正。如此调理，至六十四岁，得他病而卒。
（《医学正传》卷一）
〔注释〕
①小续命汤：方出《备急千金要方》。由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁、附子；防风、生姜组成。主治中风，口眼歪斜，筋脉拘急，半身不遂，舌强不语等。
②省（xǐng）：知觉，醒悟。
③东垣导滞丸：即枳实导滞丸。
④润肠丸：方出《脾胃论》。由大黄、当归梢、羌活、桃仁、麻子仁组成。主治饮食劳倦，大便秘结，不思饮食。
〔评按〕中风暴仆，痰涎壅盛，不省人事，用药灌鼻而达吐痰开窍之效，乃丹溪常用吐法之一。该法经虞氏验证，疗效确实，不失为中风急救的有效措施。关通窍开之后，方用小续命汤扶助正气，温散风邪，系急则治标之法。继用二陈合四物汤加减化痰养血祛风，间用导滞丸、润肠丸微下去邪，则是治本调理之法。本案辨证确切不移，治疗有条不紊，药随证转，步步为营，故获良效。
3.2虞抟治痰饮案
予侄妇何氏在室①时，四月间因多食青梅，得痰饮病，日间胸膈中大痛如刀锥，至晚胸中痛止而膝䯊②大痛，盖痰饮随气升降故也。一医作胃寒治，用干姜、良姜、官桂、乌、附、丁、沉辈，及煮胡椒粥间与。病日剧，加之口渴，小水③淋涩。求予治，诊其六脉洪数而滑，予作清痰处治，令其急烹竹沥服。三日口不渴，小水亦不淋涩，但胸中与膝互痛如旧。用萝卜子研汁，与半碗，吐痰半升许，至夜痛尤甚于前，正丹溪所谓引动其猖狂之势耳。次日用人参芦一两，逆流水煎服，不吐。又次日与苦参煎汤服，又不吐；又与附子尖、桔梗芦，皆不吐。一日清晨，藜芦末一钱，入麝香少许，酸浆水调与，始得大吐，至次日天明，吐方定，前后得顽痰及稠饮一小桶许，其痛如脱。后以软粥将理而安。
（《医学正传》卷二）
〔注释〕
①在室：此指婚前在娘家。
②䯊（kē科）：膝骨。
③小水：即小便。
〔评按〕痰饮之为患，可随气行而上下内外及于周身。此例患者因痰滞于胸膈而痛如刀锥；饮流于下而膝部剧痛；津液受阻，不能上承下行则口渴尿涩；脉洪数而滑，又系实邪壅盛之象。治宜速去其邪，但其病本在上焦胸膈之中，故遵《内经》“其高者因而越之”之理，用催吐法取效。
3.3虞抟治胃脘痛案
一男子，年三十五，胃脘作痛久矣，人形黄瘦，食少而胸中常若食饱。来求治，与加味枳术丸①，服不效，而日渐大痛，叫号声闻四邻，别父母妻子，嘱咐后事，欲自杀。予以桃仁承气汤作大剂与之，连二服，大下瘀血四五碗许，困倦不能言语者三日，教以稀粥少食，渐渐将理，病痊安，复壮如旧。
（《医学正传》卷四）
〔注释〕
①加味枳术丸：《医学正传》方。由白术、枳实、苍术、猪苓、麦芽面、神曲、半夏、泽泻、赤苓、川芎、黄连、白螺蛳壳、砂仁、草豆蔻、黄芩、青皮、莱腹子、干姜、陈皮、香附、瓜蒌子、厚朴、槟榔、木香、甘草组成。适用于痰、食、酒、茶、肉诸积而胃脘痛者。
〔评按〕此例胃脘痛系瘀血所致，虞氏初诊误作积治，用自家经验方加味枳术丸而病剧，后改桃仁承气汤方而取效。由此可见，久患胃痛，而痛势甚剧者，首当考虑瘀血作痛。
3.4虞抟治遗精案
莲塘朱显重，病遗精潮热，不起床三月矣，召予治。脉之，左右寸关皆浮虚无力，两尺洪大而软，与补中益气汤加熟地、知母、黄柏、地骨皮煎，吞下珍珠粉丸①；外做小篾笼②一个，以笼阴茎，勿使搭③肉。服药三十余贴，一月平安。
（《医学正传》卷六）
〔注释〕
①珍珠粉丸：即虞抟《医学正传》所引丹溪定志珍珠粉丸。方由人参、茯苓、远志、石菖蒲、海蛤粉、黄柏、樗根皮、青黛组成。主治心虚梦泄。
②小篾（miè灭）笼：即小竹笼子。篾：劈成条的竹片。
③搭：接触。
〔评按〕此例遗精，经用甘温除热，滋阴降火，安神定志之剂而愈。另用小篾笼外罩阴茎，避免衣物接触刺激，起到了配合药物增强疗效的作用。
3.5虞抟治大便秘结案
予族侄百一通判①之子，因出痘，大便闭结不通。儿医云：便实为佳兆。自病至痘疮愈后，不入厕者凡二十五日，肛门连大肠不胜其痛，叫号声达四邻外。医及予二三人议药调治，用皂角末及蜜煎导法，服以大小承气汤及枳实导滞丸②、备急丸③皆不效。计无所出。予曰：此痘疮余毒郁热，结滞于大小肠之间而然。以香油一大盏令饮，自朝至暮亦不效。予画一计，令侍婢口含香油，以小竹筒一个套入肛门，以油吹入肛内。过半时许，病者自云：其油入肠内，如蚯蚓渐渐上行。再过片时许，下黑粪一二升止，困睡而安。
（《医学正传》卷六）
〔注释〕
①通判：明代各府分掌粮运及农田水利等事务的官员。
②枳实导滞丸：方出《内外伤辨惑论》。由大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻组成。用于积滞内阻，生湿蕴热，脘腹痞满，闷乱不安，食欲不振，大便秘结，或泻痢后重，舌红苔黄腻，脉沉实者。
③备急丸：又名三物备急丸，方出《金匮要略》。由大黄、巴豆、干姜组成。主治胃中停滞寒凉之物，大便不通，腹痛。
〔评按〕痘后余邪留恋，津伤液耗，致大便燥结，疼痛难忍，取香油灌肠，润燥滑便，正是中的之法。
3.6汪机治妊娠恶阻案
一妇，形质瘦小，面色近紫，产后年余，经水不通。首夏，忽病呕吐，手指麻痹，挛拳不能伸展，声音哑小，岁不出声。医皆视为风病，危之①。予诊脉，皆细微近滑。曰：此妊娠恶阻病也。众谓经水不通，安有妊理。予谓：天下之事，有常有变，此乃事之变也。脉虽细微，似近于滑，又尺按不绝，乃妊娠也。遂以四君子加二陈治之，诸证俱减。尚畏粥汤，惟食干糕、香燥之物而生意。
（《石山医案》卷中）
〔注释〕
①危之：即认为病情危险。
〔评按〕产后停经年余是较常见的生理现象，特别是乳母哺育婴儿时。一位生育年龄的妇女，在此期间如出现呕吐现象，首先应该想到妊娠的可能性。并仔细地排除引起呕吐的其他疾病。汪氏此案，即为例证。
3.7汪机治发背案
一人年逾四十，发背①五日不起，肉色不变，脉弱少食，大便不实。予谓凡疮未溃脉先弱，难于收敛，用托里消毒散二剂方起发。彼惑一妪言，贴膏药，服攻毒剂，反盛，背如负石。复请予治，隔蒜灸三十余壮，彼负石已去，但痒痛未知。更用托里药，知痛痒，脓清。前药倍加参、芪，佐以姜、桂，脓稍稠。又为人惑，外贴猪腰子，抽脓血，内服硝、黄，遂流血五六碗许，连泄十余行，腹内如冰，饮食不进。不得已，速予诊之，脉尽脱，不可救。盖其症属大虚，一于温补，犹恐不救，况用攻伐，不死何侍。
（《外科理例》卷五）
〔注释〕
①发背：凡痈疽生于脊背部位，统称“发背”，其又有阴阳二证之分，阳证名“发背”或“背痈”，阴证名“发背疽”。
〔评按〕上面介绍的发背案，是中医外科内治法中温补助阳法的适应证。该案中有成熟的经验，也有误治的教训。温补助阳法适应于疮疡肿形漫软，不易酿脓腐溃，溃后肉色灰暗，新肉难生，并见大便溏薄，小便频数，肢冷自汗，倦卧嗜睡，脉象微细，苔薄舌质淡等阳虚见证者。禁用于毒邪炽盛，正气未衰，无虚寒见证者。否则，不仅无益，反有助邪为害之弊。
3.8薛己治内伤发热案
一妇人饮食无过碗许，非大便不实，必吞酸嗳腐，或用二陈、黄连，更加内热作呕。余谓：东垣先生云，邪热不杀谷，此脾胃弱，末传寒中①。以六君加炮姜、木香数剂，胃气渐复，饮食渐进。又以补中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏数剂痊愈。后怒，饮食顿少，元气顿怯，更加发热，诚似实火，脉洪大而虚，两尺如无，用益气汤、八味丸两月余，诸症悉愈。
（《薛氏医案选•内科摘要》）
〔注释〕
①末传寒中：久病之后，元气既虚，胃中多寒。
〔评按〕此例病情表现寒热虚实错杂，薛氏遵循李东垣《脾胃论》中阐发的饮食劳倦损伤脾胃，始病热中，末传寒中的一般发展规律，抓住食欲不振、大便不实（邪热不杀谷）、脉洪大而虚、两尺如无等反映疾病实质的主证、主脉，于疑似处细辨端倪，断定由命门火衰不能生土所致，相继用补脾温肾法治愈。
3.9薛己治乳痈案
至英内①，年二十有五，素虚弱，多郁怒，时疫后，脾胃愈虚，饮食愈少，又值气忿，右乳胁下红肿，膺内作痛。用炒麸皮熨之，肿虽少散，内痛益甚，转侧胸中如物悬坠。遂与加减四物汤，内肿如鹅卵，外大如盘，胸胁背心相引而痛，夜热势甚，时治者皆以攻毒为言。叩诸先生，乃曰：此病后脾虚，而复怒伤肝，治法惟主于健脾气，平肝火，则肿自消，而病自愈矣。承惠方以八物加陈皮、黄芪、柴胡、山栀、白芷，服八剂，病减六七；去白芷加青皮、木香、桔梗，又六剂而痊愈。奏功之奇，获效之速，盖出于寻常万万也。感激厚恩，昕②夕不忘，录此乞附医案，以诏后之患者，毋为攻毒者之所惑也。晚生尤至英顿首再拜书。
（《薛氏医案选•女科撮要》）
〔注释〕
①内：指妻子。
②昕（xīn新）：日将出时，黎明。
〔评按〕患者右侧乳房及胁下有红、肿、热、痛等症状，乳痈的诊断可以成立，然薛氏不用攻毒常法，而以健脾气、平肝火为治获得良效，关键在于他既观察到了乳痈的局部表现，又注意到了患者整体的状态（病后脾虚，而复郁怒伤肝）。
3.10薛己治舌强案
薛己治一妇人，善怒，舌本强①，手臂麻。薛曰：舌本属土，被木克制故耳，用六君加柴胡、芍药治之。
（《古今医案按》卷七）
〔注释〕
①舌本强：即舌强。指舌体强硬，运动不灵。
〔评按〕本案述证简括，一曰善怒，一曰舌本强，一曰手臂麻。肝主怒，而脾之经脉连于舌本，故其病责之肝木过旺，克及脾土；手臂麻者，经气不疏之故。治用六君子汤建脾益气，培土抑木，加柴胡、白芍疏肝养肝，条达肝气。总使脾健肝和，清阳得升，经气得疏，从而舌本自和，手臂麻自除。
3.11李时珍治风水案
一士妻自腰以下胕肿，面目亦肿，喘急欲死，不能伏枕①，大便溏泻，小便短少，服药罔效。时珍诊其脉沉而大，沉主水，大主虚，乃病后冒风所致，是名风水也。用千金神秘汤②加麻黄，一服喘定十之五，再以胃苓汤吞深师薷术丸③，二日小便长，肿消十之七，调理数日全安。
（《本草纲目》卷十四）
〔注释〕
①伏枕：指平卧。
②千金神秘汤：方出《医学发明》。由紫苏叶、桔梗、生姜、桑白皮、人参、茯苓、木香组成。
③深师薷术丸：方出《外台秘要》由香薷熬膏，加白术末和丸而成。主治风水，通身皆肿。
〔评按〕李氏把握本病风邪外袭，肺气先于宣降，不能通调水道而致水湿潴留体内之病机，结台患者具体病情，运用“提壶揭盖法”，即所谓上窍通，下窍利的疗法，从而获得良效。
3.12李时珍治腹痛案
一人素饮酒，因寒月哭母受冷，遂病寒中。食无姜、蒜，不能一啜，至夏酷暑，又多饮水，兼怀怫郁。因病右腰一点胀痛，牵引右胁，上至胸口，则必欲卧。发则大便里急后重，频欲登圊①，小便长而数，或吞酸，或吐水，或作泻，或阳痿，或厥逆，或得酒少止，或得热稍止。但受寒食寒，或劳役，或入房，或怒或饥，即时举发。一止则诸证泯然，如无病人，甚则日发数次。服温脾、胜湿、滋补、消导诸药，皆微止随发。时珍思之，此乃饥饱劳逸，内伤元气，清阳陷遏，不能上升所致也。遂用升麻葛根汤②合四君子汤，加柴胡、苍术、黄芪煎服，服后仍饮酒一二杯助之。其药入腹，则觉清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅发，诸证如扫。每发一服即止，神验无比。或减升麻、葛根，或不饮酒，则效便迟。
（《本草纲目》卷十三）
〔注释〕
①圊（qīng清）：厕所。
②升麻葛根汤：方出《阎氏小儿方论》。由升麻、葛根、白芍、炙甘草组成。
〔评按〕李氏运用健脾益气、升清降浊法治疗该例因饮食劳倦所致清阳下陷、寒中腹痛证取得良效。并点出升麻、葛根等具有升举阳气作用的药物是用方主药。通过对该例的治疗经验，进而推论凡“禀受弱而有前诸证者”俱“宜此药活法治之”。该案观察病情细腻入微，阐述医理贴切病情，辨证施治丝丝入扣。
3.13孙一奎治嘈杂案
叶润斋年近四十，心膈嘈杂①，好啖②肉，尤好鸡，一日不能缺。缺即身浮力倦，神魂无措，必急得肉乃已，见则大嚼。及入腹，腹又大痛。痛极则吐酸水稠涎然后定，稍定，又思肉啖也。其痛苦之态，喊叫之厉，难状。见者酸鼻，而润斋则甘心焉。市人咸以为祟，或有谕之者曰：古云与其好肉而受痛，孰若绝肉以无楚也，久病脾虚，肉入难化，故使作痛，此妇人女子且知之，汝大夫独不慎，何哉？润斋曰：吾岂不之绝肉之为愈也，盖痛虽苦，尚能嗷③，若嘈杂，则遍身淫淫苏苏，左右无可奈何，手足无所把捉，顷刻不能自存，有近于死不能熬，急需肉少苏，吾岂纵口求痛哉！不得已也。乃翁④延予为诊，六脉大小不等，观其色，唇红脸黄。予曰：据色脉乃虫症，非祟也，予能拯之。先与雄黄丸一服，不瘳。改以腻粉⑤五分，史君子末一钱，用鸡子打饼，五更空心饲之。辰刻下长蛲十条，内有二大者，长尺有咫⑥，自首贯尾皆红，下午又下小虫百余。自此再不喜肉，而嘈杂良愈。
（《赤水玄珠全集•孙氏医案》卷四）
〔注释〕
①嘈杂：俗称心嘈。指胃中空虚，似饥不饥，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊𢙐，莫可名状的一种病证。
②啖（dàn淡）：吃。
③尚能嗷（áo熬）：指尚能借呻吟、呼号以减轻痛苦。嗷：哀号声。
④乃翁：指患者父亲。
⑤腻粉：即轻粉。具有杀虫、攻毒、利水、通便等作用。
⑥长尺有咫（zhǐ旨）：约指一尺八寸。咫：古代称八寸为咫。
〔评按〕嘈杂可因胃热、痰气郁滞、酸水浸渍、胃虚血少、虫证等原因所致。此例嘈杂，即为虫证引起，虫吮水谷精微，体无所养，故食肉自救，缺则“身浮力倦、神魂无措”等；“久病脾虚，肉入难化”，加之食进虫动，故腹大痛。由于确诊无误，故用驱虫法而愈。
3.14孙一奎治下消案
一书办①，年过五十，糟酒纵欲无惮，忽患下消②之症，一日夜小便二十余度，清白而长，味甘甜，少顷凝结如脂，色有油光。治半年不验，腰膝以下皆软弱，载身不起，饮食减半，神色大瘁。脉之六部大而无力。书曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。法当温补下焦。以熟地黄六两为君；鹿角霜、山茱萸各四两，桑螵蛸、鹿角胶、人参、白茯苓、枸杞子、远志、兔丝子、怀山药各三两为臣；益智仁一两为佐；大附子、桂心各七钱为使，炼蜜为丸，梧桐子大，每早晚淡盐汤送下七八十丸。不终剂而愈。或曰：凡云消者皆热症也，始公具方，人多议之；今果以温补成功，此何故哉？予曰：病由下元不足，无气升腾于上，故渴而多饮；以饮多，小便亦多也。今大补下元，使阳气充盛，薰蒸于上，口自不干。譬之釜③盖，釜虽有水，若底下无火，则水气不得上升，釜盖干而不润；必釜底有火，则釜中水气升腾，薰蒸于上，盖才湿润不干也。
（《赤水玄珠全集•孙氏医案》卷二）
〔注释〕
①书办：管办文书的属吏。
②下消：又称肾消。多由肾水亏竭，蒸化失常所致。症见面黑耳焦，饮一溲二，溲似淋浊，如膏如油等。
③釜（fǔ斧）：古代的一种锅。
〔评按〕本案叙述洗炼，朴实无华，尤其是对令人颇为难解的下消证病机，以借喻的方式阐释的生动晓畅，颇具匠心。
3.15孙一奎治周痹案
吴江孙质庵老先生行人，时患痛风，两手自肩及曲池，以至手梢，两足自膝及跟尻，肿痛更甚，痛处热，饮食少，请告南还，而伏蓐者三年。里有吴君九宜者，沈考功西席也，见予起后渠疾，因语行人逆予。诊其脉，皆弦细而数，面青肌瘦，大小腿肉皆削。予与言：此病得之禀气弱，下虚多内①，以伤其阴也。在燕地②又多寒。经云：气主煦之，血主濡之。今阴血虚，则筋失养，故营不营于中；气为寒束，百骸拘挛，故卫不卫于外。营卫不行，故肢节肿而痛，痛而热，病名周痹③是也。治当养血舒筋，疏湿润燥。使经络通畅，则肿消热退，而痛止矣。痛止，即以大补阴血之剂实其下元，则腿肉复生，稍愈之后，愿加珍重，年余始可出户。行人闻而喜曰：果如公言，是超白骨而肉之也，吾即未药，病似半去，惟公命剂。予先以五加皮、苍术、黄柏、苍耳子、当归、红花、苡仁、羌活、防风、秦艽、紫荆皮。服之二十剂，而筋渐舒，肿渐消，痛减大半。更以生地、龟板、牛膝、苍术、黄柏、晚蚕沙、苍耳子、苡仁、海桐皮、当归、秦艽，三十剂而肿痛全减。行人公益喜。予曰：病加于小愈，公下元虚惫，非岁月不能充实。古谓难足而易败者，阴也。须痛戒酒色，自培根本，斯饮药有效，而沉疴可除。据公六脉轻清流利，官必腰金，愿葆真以俟之，万毋自轻，来春气和，可北上也。乃用仙茅为君，枸杞子、牛膝、鹿角胶、虎骨、人参为臣，熟地黄、黄柏、晚蚕沙、茯苓、苍耳子为佐，桂心、秦艽、泽泻为使，蜜丸服，百日腿肉长完，精神复旧。
（《赤水玄珠全集•孙氏医案》卷一）
〔注释〕
①内：指房事。
②燕（yān烟）地：指河北北部。
③周痹：名源《灵枢•周痹》。以周身疼痛为特点的痹证。
〔评按〕本案采取夹叙夹议方式，对该例周痹的病因、病机、治则、方药、宜忌、疗效、愈后等记述详实，疗程转换层次清晰，论治处方俱为精当，堪为治痛者法。
3.16杨继洲治手臂不举案
乙卯岁①，至建宁②。滕柯山母患手臂不举，背恶寒而体倦困，虽盛暑喜穿棉袄，诸医俱作虚冷治之。予诊其脉沉滑，此痰在经络也。予针肺俞、曲池、三里穴。是日即觉身轻手举，寒亦不畏，棉袄不复着矣。后投除湿化痰之剂，至今康健，诸疾不发。若作虚寒，愈补而痰愈结，可不慎欤。
（《针灸大成》卷九）
〔注释〕
①乙卯岁：明嘉靖三十四年（公元1555年）。
②建宁：明代府名。即今福建之建瓯。
〔评按〕杨氏根据脉象沉滑，判断滕母的病患系由痰阻经络所引起，而排除了虚冷之因，遂以健脾化痰、疏通经络为治，取穴肺俞、曲池、三里而症状大减。继投以除湿化痰之剂而痊愈。辨证施治何其重要，针灸临床亦复如此！
3.17杨继洲治疳积案
戊辰岁，给事①杨后山公祖②乃郎，患疳疾，药日服而人日瘦。同科郑湘溪公，迎予治之。予日：此子形羸，虽是疳症，而腹内有积块，附于脾胃之旁，若徒治其疳，而不能治其块，是不求其本，而揣其末矣。治之之法，宜先取章门灸针，消散积块，后次第理治脾胃，是小人已除，而君子得行其道于天下矣。果如其言，而针块中，灸章门，再以蟾蜍丸③药兼用之，形体渐盛，疳积俱痊。
（《针灸大成》卷九）
〔注释〕
①给事：给事中之简称。明给事中分吏、户、礼、兵、刑、工六科，掌侍从规谏，稽察六部之弊误等权。
②公祖：明代士绅，知府以上地方官谓之。
③蟾蜍丸：方出《太平圣惠方》。由蟾蜍、麝香、蝉蜕、地龙、蛇蜕皮灰、猪胆、青黛、冰片、朱砂为末做丸而成，丸如粟米大，每服五丸，温水送下；再取适量，研吹鼻内。用于小儿干疳，形体羸瘦，毛发干枯，四肢无力者。
〔评按〕杨氏治疗本例疳积时，能够以标本缓急的原则正确处理疳疾与积聚的标本关系，恰当地安排治疗之先后，从而更加充分地发挥了针灸兼药物的治疗作用，因而取得了满意的疗效。
3.18杨继洲治腰痛案
壬戍岁，吏部①许敬庵公，寓②灵济宫，患腰痛之甚。同乡董龙山公推③予视之。诊其脉，尺部沉数有力，然男子尺脉固宜沉实，但带数有力，是湿热所致，有余之疾也。医作不足治之，则非矣。性畏针，遂以手指④于肾俞穴行补泻之法，痛稍减，空心再与除湿行气之剂，一服而安。公曰：手法代针，已觉痛减，何乃再服渗利之药乎？予曰：针能劫病，公性畏针，故不得已。而用手指之法，岂能驱除其病根，不过暂减其痛而已。若愈全可⑤须针肾俞穴，今既不针，是用渗利之剂也。岂不闻前贤云：腰乃肾之府，一身之大关节。脉沉数者，多是湿热壅滞，须宜渗利之，不可用补剂。今人不分虚实，一概误用，多致绵缠，痛疼不休。大抵喜补恶攻，人之恒情也。邪湿去而新血生，此非攻中有补存焉者乎？（《针灸大成》卷九）
〔注释〕
①吏部：明为官署名。掌管全国官吏的任免、考核、升降和调动等事宜，主官为吏部尚书。
②寓：寄居。
③推：推荐。
④以手指：即以指代针。
⑤全可：指疾病痊愈。
〔评按〕以指代针，是杨氏用针之活法。针药并用，又杨氏临证一大特点。
3.19杨继洲治腿痛案
庚辰夏，工部郎许鸿宇公，患两腿风，日夜痛不能止，卧床月余。宝源局①王公，乃其属官，力荐予治之。时名医诸公，坚执不从。许公疑而言曰：两腿及足，无处不痛，岂一二针所能愈？予曰：治病必求其本，得其本穴会归之处，痛可立而止，痛止即步履，旬日之内，必能进部。此公明爽，独听予言，针环跳、绝骨，随针而愈。不过旬日，果进部，人皆骇异。假使当时不信王公之言，而听旁人之语，则药力岂能及哉？是惟在乎信之笃②而已，信之笃，是以获其效也。
（《针灸大成）卷九）
〔注释〕
①宝源局：明、清两代铸造钱币的机构。
②笃（dǔ堵）：忠实；真诚。
〔评按〕环跳穴系足少阳、太阳交会穴，绝骨系八会穴之一（髓会绝骨），二穴均能主治下肢痿痹疼痛之疾，杨氏治病求本，取此会穴，故而疗效显著，使腿足尽痛随针而愈。
3.20缪希雍治伤寒案
姚平子伤寒，头痛身热，舌上苔，胸膈饱闷，三四日热不解，奄奄①气似不属②者。一医以其体素弱，病久虚甚，意欲投参少许。仲淳叱曰：参一片入口死矣。亟以大黄一两、瓜篓二枚（连子切片）、黄连、枳实下。主人惊疑，不得已减去大黄之半，二剂便通立解，遂愈。
（《先醒斋医学广笔记》卷一）
〔注释〕
①奄奄：形容气息微弱。
②属（zhǔ主）：连续。
〔评按〕患者久病体虚，但观其头痛身热、胸膈饱闷、大便秘结等证，皆一派实邪壅盛之象。故急则治其标，用大黄、瓜蒌、枳实、黄连泻热通下，使腑气通畅，实邪得去，正气得复而病愈。本案反映了缪氏重视祛邪，反对滥用补药的思想。
3.21缪希雍治消渴案
湖州庠友①张君时泰，辛酉正月，骤发齿痛，十余日而愈。四月间，焦劳过多，齿痛大发，医用石膏、知母等药投之不效，用刀去齿间紫血，满口痛不可忍，齿俱摇动矣。至六七月间，饮食益多，小便如注，状如膏，肌肉尽消。至十一月，身不能起。冬末，用黄芪、地黄等药，稍能起立，然善食易饥如故，小便如膏亦如故。今年二三月愈甚，亦不服药，齿痛如故，当门二齿脱落，复加口渴昼夜不止。此中下二消证也，予为立后方，服未数剂而瘳。
麦门冬五两 五味子三钱 黄连三钱 芦根五两 黄芪五钱 怀生地黄六钱 天门冬一两 用缫丝汤②十碗，煎二碗，不拘时服。
丸方于前药中加黄柏三两、牛膝五两、沙参六两、枸杞子四两、五味子六两。蜜丸常服，遂不复发。
（《先醒斋医学广笔记》卷二）
〔注释〕
①庠（xiàng）友：校友。
②缫（sāo搔）丝汤：煮蚕茧抽丝的水，亦名蚕茧汤。《朱氏集验医方》用此治消渴。
〔评按〕本例消渴侧重从中下两消（胃热肾虚）论治，重用麦冬等养阴生津之品，并辅以黄芪益气之味，俾使阳生阴长，故而疗效满意。全方药量悬殊很大，由此可见缪氏治消渴病运用方药之精巧。
3.22缪希雍治痢疾案
庚子秋，华氏妹归宁，忽痢，日夜几百行，身热发呕，一呕数十声不绝，吴医争欲下之，且曰补即死矣。时仲淳以先王母病留湖滨，怜其促治后事甚亟，曰：即已知危，何不以药试之？服如金丸①。因思饮，予固守仲淳前方，以人参五钱，炒黄连、白扁豆、升麻、滑石、炙甘草、橘红，再进如金丸二剂，势稍定，更数服愈。
（先醒斋医学广笔记》卷一）
〔注释〕
①如金丸：《先醒斋医学广笔记》方。由黃连为末，姜汁和水做丸服用。
〔评按〕缪氏治痢疾善用黄连、白芍、升麻。本例即取黄连苦寒以清热燥湿，理肠止痢，升麻辛甘以升清降浊，兼能泄热解毒；白芍酸苦以养血敛阴，缓急止痛。三药为主，再佐人参扶助正气，扁豆健脾去湿，滑石、甘草分清利浊，橘红理气健脾，俾使邪去而正安。
3.23王肯堂治头痛案
一人寒月往返燕京感受风寒，遂得头痛，数月不愈。一切头痛药无所不服，厥痛愈甚，肢体瘦削，扶策踵门①，求余方药。余思此症，明是外邪，缘何解散不效。语不云乎，治风先治血，血活风自灭。本因血虚而风寒入之，今又疏泻不已，乌乎能愈也。又闻之，痛则不通，通则不痛。用当归生血活血，用木通通利关窍血脉以行当归之力。问渠能酒乎？曰：能而且多，近为医戒之不敢饮。因令用斗酒入二药其中，浸三昼夜，重汤煮熟，乘热饮之至醉，则去枕而卧，卧起其痛如失。所以用酒者，欲二药之性上升于头也。至醉乃卧者，醉则浃肌肤，沦骨髓，药力方到。卧则血有所归，其神安也。有志活人者，推此用之，思过半矣。
（《灵兰要览》卷上》
〔注释〕
①扶策踵门：意为扶着拐杖登门。
〔评按〕此例头痛，系血虚受寒所致，虽为外感，然血虚不耐风药之燥，故而愈治愈甚。王氏针对病因，选用当归养血，木通通利，再加酒行药力至头，并使其达到至醉的程度而发挥最佳药效，从而取得了良好的疗效。推而广之，本案可为治痛者法。
3.24王肯堂治不寐案
余治一妇惊悸不寐已延半载，医治不效，乞余诊治。尺脉微数，两寸浮洪，显是阳不交阴，卫气仅行于阳而不行于阴，故心肾不交也。即仿前法，用川连二钱另煎待冷，桂心二钱另煎待冷，用半夏、秫米各三钱，取甘澜水①煎成，加连汁、肉桂汁和匀，乘温徐徐频饮。服后觉倦，至夜安睡甚酣。前患已瘳②，稍有惊悸，改用补心丹加减而愈。
（《肯堂医论》卷下〉
〔注释〕
①甘澜水：据《伤寒论》载作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
②瘳（chōu抽）：病愈。
〔评按〕不寐的原因很多，本案为心肾不交所致。治用交泰丸合《灵枢》半夏秫米汤取效。黄连清心火，肉桂引火归源，二药合用，使心肾相交，水火既济而入寐；半夏和胃，秫米化浊，二药合用，使胃和则卧安，配合交泰丸调节心神而增强疗效。
3.25王肯堂治蓄血中焦案
来熙庵廉宪急柬①招予诊其侄，力大，身体丰硕，伤寒已二十八日，人事不省，不能言语，手足扬掷，腹胀如鼓而热烙手，目赤气粗，齿槁舌黑。参、附、石膏、硝、黄、芩、连无不服，诸名公已言旋②矣。予诊之，脉独鼓手，用大黄一两，佐以血药一剂，下黑臭血一二斗，少，四剂始清。熙庵公问：予侄昏三日，所存唯一息耳，君何用剂且大、且多，幸遂生全，敢问其说。予曰：治病用药，譬之饮酒，沧海之量，与之涓滴，则喉唇转燥矣。以若大躯壳，病邪甚深，不十倍其药，何效之臻。且此恙寒邪入胃，蓄血在中，其昏沉扬掷是喜妄如狂之深者也。不知为病而望之为死，不弃之乎。夫大黄未尝不用，苟投非其时，品剂轻小，一或不应，用心惑矣，宁能放胆而用哉。
（《肯堂医诊》卷下）
〔注释〕
①柬（jiǎn检）：信件、名片、帖子等的泛称。
②旋：倾刻，不久。
〔评按〕《伤寒论》有太阳表邪不解，外邪化热入里，与血相结而成蓄血证者，方用桃核承气汤、抵当汤等攻下瘀热为治。此案亦为蓄血，惟其蓄血部位不同，彼在下焦，此在中焦，故见昏沉扬掷、腹胀灼手、目赤气粗、齿槁舌黑等阳明血瘀燥热之证。治用大剂量大黄为主，其泻热、凉血、行瘀，最能切中病机，故而药后病愈。
3.26王肯堂治热厥案
余于六月中旬，治戴姓一证体厥①，脉虚，肢冷，周身赤点隐隐于皮肤，口渴，谵妄。前医不明，妄用辛温回阳，几危。因辨之曰：此乃阳症似阴之象，况时当盛暑，拟用温热急下存阴法治之，以西洋参三钱、锦纹军三钱、枳壳一钱、生甘草八分、风化硝二钱（和冲）服后，得下黑矢②如胶者甚多，小便赤涩亦减。以本方去硝、黄，加连翘、山栀、银花数贴而安。若非力辨辛温之误，岂不死于庸俗之手，而人皆以三阴症而不疑。吾所以知非阴症者，因口渴、谵妄、欲饮、舌苔焦黄而燥。肢体厥逆乃热深厥深之现象，于是用河间温热例治之而愈。
（《肯堂医论》卷中）
〔注释〕
①体厥：指身体出现逆冷的现象。
②矢：通“屎"。
〔评按〕本案的辨证要领为口渴、谵妄、欲饮、舌苔焦黄而燥，其中尤以舌苔的表现更为可凭。阴症亦可见到黑苔或黄苔者，然其必润滑而不燥。由于辨证准确，方药贴切，故而获得预期疗效。
3.27陈实功治痈疽案
一男子年五十余，背心生疽十三日矣。汤水全然不入，坚硬，背如负石，烦闷不语，请视之，疮势虽重，皮色亦紫，喜其根脚交会明白，毒尚结局于此，未经入内，故可治之。须行拔法，使毒外发，不致内攻为要。随煮药筒提拔二次，共去恶血碗许。又脉实便秘，以内疏黄连汤①及猪胆套法，大便通利二次，使内外毒气皆得通泄，随夜睡卧得宁，背重失其大半。次用托里排脓之药，外以桑木灸法，肿硬渐腐，脓毒渐出，换服十全大补汤加麦冬、五味数服，腐肉自脱，饮食渐进，疮口渐合，调理两月余而愈。
（《外科正宗》卷一）
〔注释〕
①内疏黄连汤：方出《素问病机气宜保命集》。由黄连、芍药、当归、槟榔、木香、黄芩、栀子、薄荷、桔梗、甘草、连翘组成。适用于痈疽肿硬，发热作呕，大便秘涩，烦躁饮冷，舌干口苦，脉沉实有力者。
〔评按〕本案随着痈疽病程的推移演变，初中晚期辨证有据，施治层次分明，内治外治结合得体，展现了痈疽辨证施治的全过程，为学习治疗痈疽提供了范例。
3.28陈实功治附骨疽①案
一男子右腿肿痛两月余。予曰：脓已成久，何不开之？彼曰：二老医同治，俱称内消无脓，其脓不知真否？此当再请二老决之。又曰：此必无脓。但患者昏沉不醒，命在危笃。予强开之，出脓盆许，以独参汤连进二服而苏，后以十全大补汤调理百日外而安。
（《外科正宗》卷三）
〔注释〕
①附骨疽：初起多见寒热往来，病处漫肿无头，皮色不变。继则筋骨疼痛如锥刺，甚至肢体难以屈伸转动。久则郁而化热，肉腐成脓，溃后稀脓淋漓不尽，色白腥秽，不易收口，形成窦道或有死骨脱出。
〔评按〕本案的诊断难点在于患者右腿深部大量积脓，而皮肤颜色未变，无脓肿的一般现象。经陈氏确诊，断然采用手术治疗（排脓），并在术后大补气血而痊愈。由此可见，陈氏的外科临证经验是很丰富的。
3.29易思兰治内伤发热案
一士夫，素耽①诗文，夜分忘寝，劳神过极，忽身热烦渴，自汗恶寒，四肢微冷，饮食少进，初以为外感，先发散，次解和，不应。又用补中益气，参加二钱，逾月而诸证仍前。一日午后发热，忽耳聋不知人，恍惚谵语。时季冬，请予诊，与一宿医同视之。宿医曰：此少阳证也，当以小柴胡和之。予诊得六脉皆洪大无力。曰：此非少阳证，乃劳神过度，虚火证也。宿医持前议，遂以小柴胡去半夏，加花粉、知母。予谓其友曰：服此药必热愈甚，当有如狂证作。服之少顷，果胸如火炙刀刺，发狂欲走，饮冷水一盏始定。复求予治，以人乳并人参汤与服之。当日进四服，浓睡四五时，病减其半。次日又进四服，六脉归经，沉细有力，终夜安寝，诸证悉除。
（《易氏医案》）
〔注释〕
①耽：酷嗜。
〔评按〕患者劳神过度，心脾两伤，致阴火内盛，气阴双亏。用人乳合人参汤服，对此体弱不耐峻药者，颇为适宜。盖人乳“大能益心气，补脑，治消渴证、风火证。”（《韩氏医通》）人参亦“治脾胃阳气不足及肺气促，短气，少气，补中缓中，泻肺脾胃中火邪（阴火）。”（《医学启源》）故药后气阴得复，阴火自降而病愈。
3.30易思兰治产后真热假寒案
瑞州一妇，产后半月余，胃中有清水作逆而吐，以为胃寒，令煮鸡，信用姜椒，初觉相宜，至三五日清水愈多，以姜椒煎汤时时饮之。近一月，口气渐冷，四肢发厥，昼夜作逆，腹中冷气难堪，有时战栗，用四物汤、人参一钱至二钱，初服少安，久则不应。又加炮姜，亦不效，众议用附子理中汤。主人自度非寒证，请予。予诊六脉俱无，以食指复按尺部，中指、无名指按尺之后，脉来实数有力，左右皆同；发言壮厉，一气可说三五句，唇焦颊赤，大便五六日一次，小便赤少，此实热证也。询之，其俗产后，食胡椒炒鸡为补，此妇日食三次，半月后遂得疾。予用三黄汤①治之，连进四盏，六脉俱现，姜椒汤不欲食矣。又进四盏，身不战栗，清水减半。服四日，口中热气上升，满口舌尖俱发黄小粟疮，大便八日不通，以四苓合凉膈散空心一服，至午不动。又以甘草煎汤，调元明粉五钱热服，一时许，腹中微鸣，吐出酸水一二碗，大便连去二次。又服元明粉五钱，所下皆黑弹粪十数枚。后以四苓散②、三黄、山栀、枳壳调理一月，全愈。
主人曰：荆人之病，医皆以为虚用姜附，生窃疑之，欲以为热，而六脉俱无；欲以为寒，而姜附不应，先生一诊，而遂用大剂三黄汤，更加元明粉寒凉之剂以通之，不以严为掣肘，公何见也？予曰：脉证明显，不详察耳。脉法云：极大极微最宜斟酌。凡诊脉遇有极大无力者，须防阳气浮散于外；若极微之脉，久久寻而得之，于指稍稍加力，按之至骨愈坚牢者，不可认作虚寒。今脉左右三部初按愈无，再以食指按其尺部，中指无名指按其尺后，脉来实数有力，所谓伏匿脉是也。此乃阳匿于下，亢之极矣。又大便秘结，小便赤少，唇焦颊赤，气壮言高，自脉与证视之，甚为实热明矣。若果虚寒，脉当浮大无力，何以实数有力？证当气息微弱，何以言貌强壮？谓其虚而用姜附者，未当也。主人曰：既为热证，然而口气冷，吐清水，四肢厥，时战栗，此数者又有似于阴，何也？曰：此正热极似水，亢则害，承乃制也。犹之天地之冬，阳遏于下，地泉反热；阴浮于上，寒威凛冽。故今之口气冷，四肢厥，而吐清水者，亦阳遏阴浮之义也。至于战栗，则热入血室，热极则生风然。热在肝肾，不在心经，故言语真诚而不妄也，其至病之由，在于食椒鸡过多，盖产后之证，肝肾虚寒，胡椒之性，味辛热，能散寒逐败，鸡属巽而入肝，性温，能活滞血而养新血，鸡可常食，椒性大热有毒，不可过多，多则热毒积于阳胃之中，而诸怪证作矣。至于服姜椒而反现寒证者，正古云：服黄连多而反热，服姜附多而反寒之谓也。予用三黄者，黄连味苦入心，苦能下泄，如天气下降，引地气上升，阳气升则寒邪退；黄芩利大肠之热毒，黄柏生肾水以治火毒。甘草稍解诸药之毒，元明粉软坚，四苓合凉隔散清利大小便。此药一服，故口舌生疮，其毒自口而出，虽不补严后之虚，内邪既去，则正气自昌而虚弱者充实矣。显不补之中而有大补者在也。
（《易氏医案》）
〔注释〕
①三黄汤：即黄连、黄芩、黄柏为方。
②四苓散：即五苓散去桂枝。
〔评按〕易氏此案，述证明畅，论理甚详。其于疑似处辨寒热，据脉证以别真假，足以启发后学。
3.31张景岳治诈病案
予向同数友游寓榆关。客坻①内一友，素耽风月②。忽于仲冬一日谯鼓初，闻其友急扣予户，启而问之，则张惶求救，云：所狎之妓忽得急证，势在垂危。倘遭其厄，祸不可解。予随往视之，见其口吐白沫，僵卧于地。以手摸之，则口鼻四肢俱冷，气息如绝。陡见其状，殊为惊骇，因曳手诊之，则气口和平，脉不应证。予意，其脉和如此，而何以证危如是。第以初未经识，尤不知其为诈也，然沉思久之，则将信将疑。而复诊其脉，则安然如故，始豁然有悟，其即仲景之说也。遂大声于病妓之旁曰：此病危矣，使非火攻必不可活，非用如枣如栗之艾亦不可活，又非连灸眉心、人中、小腹数处亦不可活。余寓有艾，宜速取来灸之。然火灸尚迟，姑先与一药使其能咽，咽后少有声息，则生意已复，即不灸亦可。若口不能咽，或咽后无声，当速灸可也。即与一药，嘱其服后即来报我。彼狡奴闻予之言，窃已惊怖，惟恐大艾着身。药到即咽，咽后少顷即哼，声出而徐动徐起矣。予次日间其所以乃知为吃醋而发也。予闻之大笑，始知姊妹行中，奸狡之况有如此。
（《景岳全书》卷三十四）
〔注释〕
①坻（dǐ底）：旧指高级官员的住所。此处指客店。
②素耽风月：指宿花眠柳一类不正当的男女关系。风月，旧指男女恋爱的事情。
③曳（yè）：拉。
〔评按〕此例病情看似严重而脉象正常，这正是判断诈病的关键所在。尽管张氏初诊已有考虑，但仍经过反复仔细观察，“沉思久之”方下结论，这种对诈病诊断慎之又慎的态度，给我们提供了一个范例。
3.32 张景岳治消渴不寐案
省中周公者，山左人也，年逾四旬。因案牍①积劳，致成羸疾，神困食减，时多恐惧，自冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余。而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液。尪羸②至极，自分必死。及予诊之，岂其脉犹带缓，肉亦未脱，知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香，及大补元煎③之属，一以养阳，一以养阴，出入间用至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也。可见消有阴阳，不得尽言为火，姑计此一案，以为治消治不寐者之鉴。
（《景岳全书》卷十八）
〔注释〕
①案牍：公事文书。
②尪（wang汪）羸（lei垒）：瘦弱。
③大补元煎：《景岳全书》方。由人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草组成。功能滋阴血、补阳气。
〔评按〕此例消渴、不寐，系由劳神过度，营气不足，精血暗耗所致，正是张氏所谓“神消于上，精消于下之证”。营气不足，心神失养则不寐；精血暗耗，阳不化气，气不摄精则溲多膏浊。其阳气、阴血俱亏，故治以归脾汤合大补元煎方补气养阴而愈。人参大补元气，能使神气充沛，津血化生，气阳摄固，用于无火之消渴、不寐颇为适宜，故张氏取重，用为方中主药。
3.33 张景岳治背疽案
向予长男，生在癸丑及乙卯五月，甫及二周，而患背疽。初起时，背中忽见微肿，数日后按之则根深渐阔，其大如碗而皮色不变，亦不甚痛，至十余日身有微热，其势滋甚。因谋之疡医，或云背疽，或云痰气，咸曰：荤腥温补一毫不可入口，乃投以解毒之药一剂，而身反大热，神气愈困，饮食不进矣。予危惧之甚，因思丹溪有云：痈疽因积毒在脏腑，当先助胃气为主，使根本坚固，而以行经活血佐之。又曰：但见肿痛，参之脉证虚弱，便于滋补，气血无亏，可保终吉，是诚确论也。因却前医而专固元气，以内托其毒。遂用人参三钱、制附子一钱，佐以当归、熟地、炙甘草、肉桂之属，一剂而饮食顿进，再剂而神采如旧，抑何神也。由是驰其口腹，药食并进，十剂而脓成。以其根深、皮厚，复用针出脓甚多，调理月余而愈。向使倾信庸流，绝忌温补滋味，专意解毒，则胃气日竭，毒气日陷，饮食不进。倘致透隔内溃，则万万不保矣。且此儿素无虚病，何敢乃尔。盖以其既属阴证，又无实邪，见又确真，固敢峻补脾肾，方保万全。呜呼，医之关系皆是类也。因录此案，用告将来，以见肿疡、溃疡，凡虚证未见，而但无实热壅滞可据者，便宜托补如此，则其受益于不识不知有非可以言语形容者。
（《景岳全书》卷四十六）
〔评按〕本案提示，疮疡内治采用托补法，宜于中期疮形平塌，肿势散漫，用消法已不可能使其吸收消散，而患者正气虚弱，酿脓难以成熟时。若用于毒邪炽盛，正气未衰时，不仅无益，反有助邪之弊。
3.34 张景岳治喉痹案
余友王蓬雀，年出三旬。初未识面，因患喉痹①十余日，延余诊视，见其头面浮大，喉颈粗极，气极声哑，咽肿口疮，痛楚之甚。一婢倚背坐而不卧者累日矣。及察其脉，则细数微弱之甚。问其言，则声微似不能振者。询其所服之药，则无非芩、连、栀、柏之属。此盖以伤阴而起，而复为寒凉所逼，以致寒盛于下，格阳于上。即水饮之类俱已难入，而尤畏烦热。余曰：危哉，再迟半日，必不救矣。遂与镇阴煎②，以冷水顿冷徐徐使咽之。用毕一煎，过宿而头项肿痛尽消如失，余次早见之，则癯然③一瘦质耳，何昨日之巍然也。遂继用五福饮④之类，数剂而起，疑者始皆骇服。自后感余再生，遂成莫逆。
（《景岳全书》卷二十八）
〔注释〕
①喉痹：凡证见咽喉肿痛、声音嘶哑、吞咽困难等统称为喉痹。
②镇阴煎：方出《景岳全书•新方八阵》。由熟地、牛膝、炙甘草、泽泻、肉桂、制附了组成。用于格阳上热喉痹者。冷服。
③癯（qu渠）然：瘦貌。
④五福饮：方出《景岳全书•新方八阵》。由人参、熟地、当归、炙甘草、白术组成。用于五脏气血亏损者。
〔评按〕张氏治阴虚于下、格阳于上之喉痹，经用镇阴煎滋阴潜阳而获得良效。此类病证，若用芩、连、栀、柏等苦燥寒凉之品，则会更使寒盛于下，而阳浮于上，不惟不能使症状减轻，反而愈治病情愈重。本案的难点在于病机分析。作到病机分析正确很不容易，这要求临床医生有博深的中医理论知识和丰富的临床经验，两者缺一不可。张氏在本案中用滋阴温阳药治疗喉痹的经验及其思路颇具新意，值得借鉴。
3.35 胡慎柔治小儿咳嗽案
王姓女，六岁，痘后患咳嗽，将三月，不思食。迎予视之，六脉弦细，此脾肺虚寒也。六君加姜、桂、门冬、五味，四剂，饮食顿进，嗽亦稍止。此真元①未散，药力易得，再十余剂，去十九。然脉尚弦细，较前不过略和，教以服前剂，不允而止。明年复患如上，脉亦仍前，以煎剂治之，痊愈。第②脉终未和缓，犹带弦细也。予曰：病虽瘳，脉气未复。又明年三月，重患如前，又视之如故，以十全大补汤、门冬、五味，四剂而愈。予思之，犹未脱也，当补中大补剂百余，方获五脏坚牢，而宿疾亦不再起矣。不然，年盛时色念一动，将有不胜其喘患矣。世医以咳嗽之疾，全作痰火，尽治以清痰降火，顺气克伐之剂，遂至脾土中损，多致不救。不知咳嗽之疾由脾胃不和，肺金失养，金不生水，心肝二火陡起于内，乘所不胜，遂咳嗽不止。而肺病奄奄，脾胃益虚，此子病母忧，化气使然也。正宜补脾胃，生肺金，不拘剂数，使脾肺得养，五行暗化，土盛金生，而咳嗽自休矣。
（《慎柔五书》卷五）
〔注释〕
①真元：真气、元气。
②第：但。
〔评按〕疾病的发生和发展，有时和五脏生克关系的异常有关。因此治疗时，除了对病变的本脏进行治疗外，还应考虑到其他有关的脏腑，并调整其关系，控制其传变，以达到治疗的目的。此例咳嗽，由肺及脾，而“不思食”，此子病及母，成脾肺虚寒之候，治用六君子汤加味初愈；次年复发，继用前方又愈。三年复发，主以“补中大补剂百余”而图永效。其治疗先后始终贯穿着“培土生金”的原则，使“土盛金生，而咳嗽自休。”本案具体运用了五行学说，可供临床参考。
3.36 胡慎柔治小儿虚劳案
三月间，予六弟年九岁，先于二月十八日病痧，疹退发热不已，不飧饭食，惟饮冷水，啜数口，少顷即出，延至三月来报。余思之曰：不思食，脾胃虚也；欲饮水，热也；饮少顷即吐，中虚假热也；且兼吐酸水，此木旺土衰之病。以六君加姜炒山栀，服二剂，热住，少顷复热，此中气虚极，得药力则退，药衰复热，此药力少而病气重也。往诊之，脾胃脉弦无神，五六至不定，见迟，左三洪漫。看指上三关俱透，命关脉已黑。喘气昼夜不休，遍身发热六日，十日余不更衣矣。遂胆导①一次，出粪不黑不硬而带溏，非真气之热，乃脾胃气虚不能升降耳。小便赤涩，欲便则叫呼痛楚之极，乃阳气馁而下陷，升降失司，气化失职所致。用补中合六味汤三贴，加麦冬、五味子，喘气即止，热亦退，惟小便涩痛不已。仍用补中益气加麦冬、五味子，牛膝、车前、干姜（炒黑），清肺生水，升阳益胃暖中，一剂小便出血，并血块若干，乃邪火煎熬，阴血干枯而成也。又二剂痛止，饮食顿增，痊愈矣。予曰：用前剂而获如此之效，岂非补脾养肺，金盛水生，气化自出之谓乎。了吾先师云：无非清气下陷，不升不降。此翁谆谆言之，治百病无不验。识此以语后昆②。
（《慎柔五书》卷五）
〔注释〕
①胆导：为通便法之一，即《伤寒论》猪胆汁导法。用“大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物”。宜于病后、年老或产后因肠胃津液不足，大便秘结，体虚不任攻下者。
②昆：后裔，子孙。
〔评按〕患者病后中气虚极，阴火炽盛，证见发热、气喘、便秘、尿涩诸症。胡氏根据“甘温除大热”的理论，以补中益气汤为主方，并酌情加入六味地黄汤等，使中气健，阴火降，阴液复而病遂愈。本案反映了胡氏重视整体辨证的思想，并提示我们临症时不可拘泥于常规常法，必须详加分析病情，明确病因病机，对症下药，始可获得预期疗效。
3.37 喻嘉言治真寒假热案
徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖①洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：此用人参、附子、干姜之症，奈何以为下症耶？医曰：身热目赤，有余之邪躁急若此，再以人参、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠蒸②，必有大雨，此症顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳症，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜、附，所谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差误，吾任其咎③。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战，戛④齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。
（《寓意草》卷一）
〔注释〕
①牖（yǒu友）：窗户。
②燠（yú玉）蒸：指天气闷热如处蒸笼之中。
③咎（jiù旧）：责备。
④戛（jiā夹）齿：指因寒战而上下牙齿碰撞。
〔评按〕真寒假热系由阴寒内盛，格阳于外所致。它同真热假寒一样，其寒热性质判若冰炭，但临床却每易于混淆。一般假象的出现多在四肢、皮表或面色方面，而疾病的本质主要表现在脏腑、气血、津液方面的变化，故辨证时当以里证、脉象、舌苔为诊断依据。喻氏于本案即主要根据“得水不欲饮”之里证及“洪大无伦，重按无力”之脉象而断为真寒假热证，此一临床经验值得借鉴。
3.38 喻嘉言治燥咳案
吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽，然病未甚也。服表散药不愈，体日尪羸①。延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌②欲绝，食饮不思，有咳无声，泻利不止，危在旦暮。医者议以人参五钱，附子三钱，加入姜、桂、白术之属，作一剂服，以止泻补虚，而收背水之捷③。吉长彷惶无措，延仆诊毕，未及交语，前医自外亟至，见仆在坐，即令疏方，仆飘然而出。盖以渠见既讹，难与语至理耳。吉长辞去前医，坚请用药。仆因谓曰：是病总由误药所致。始先皮毛间洒淅恶寒发热，肺金为时令之燥所伤也。用表散已为非法，至用参术补之，则肺气闭锢，而咳嗽之声不扬，胸腹胞胀，不思饮食，肺中之热无处可宣，急奔大肠，食入则不待运化而直出，食不入，则肠中之垢污亦随气奔而出，是以泻利无休也。今以润肺之药兼润其肠，则源流俱清，寒热、咳嗽、泄泻一齐俱止矣。但取药四剂，服之必安，不足虑也。方用黄芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿胶。初进一剂，泻即少止。四剂毕，而寒热俱除。再数剂，而咳嗽俱全愈矣。设当日与时辈商之，彼方执参、附为是，能从我乎！
（《寓意草》卷三）
〔注释〕
①尪（wáng汪）羸（léi雷）：瘦弱。
②厌（yān奄）厌：同“奄奄”，形容气息微弱。
③背水之捷：典出《史记•淮阴候列传》。汉将韩信，率兵攻赵，使万人背水而阵，及战，大破赵军。后人称之为背水阵，背水之捷，或背水之战。
〔评按〕该患者罹患秋燥咳嗽，又误用表散药及参、术补剂而益增其燥，进而引起肺气闭锢，移热于大肠而泻利不止。喻氏治此，遵“必伏其所主，而先其所因”之经旨，用黄芩、地骨皮、杏仁、阿胶、甘草清肺润燥，兼治其肠，肺与大肠相表里，源流俱清，燥咳与泻利即俱止。喻氏对燥咳一证深有研究，其辨证施治经验堪为后世所法，本案即为例证之一。
3.39 喻嘉言治痢疾案之一
周信川年七十三岁，平素体坚，不觉其老，秋月病痢，久而不愈。至冬月成休息痢，一昼夜十余行，面目浮肿，肌肤晦黑，求治于余。余诊其脉沉数有力，谓曰：此阳邪陷入于阴之症也，吾以法治之，尚可痊愈，明日吾自袖药①来面治。于是以人参败毒散本方煎好，用厚被围椅上坐定，置火其下，更以布条卷成鹅蛋状，置椅褥上殿②定肛门，使内气不得下走，然后以前药滚热与服，良久又进前药，遂觉皮间有津津微润，再溉以滚汤，教令弩③力忍便，不得移身。如此约二时之久，皮间津润总未干，病者心躁畏热，忍不可忍，始令连被卧于床上。是晚止下痢二次，已④后改用补中益气汤，一昼夜止下三次，不旬日而全愈。盖内陷之邪，欲提之转从表出，不以急流挽舟之法施之，其趋下之势，何所底⑤哉！闻王星宰世兄患久痢，诸药不效，苏郡老医进以人参败毒散，其势差减，大有生机，但少此一段斡旋⑥之法，竟无成功。故凡遇阳邪陷入阴分，如久疟、久痢、久热等症，皆当识此意，使其缓缓久久透出表外，方为合法。若急而速，则恐才出又入，徒伤其正耳。
（《寓意草》卷二）
〔注释〕
①袖药：带药，备药。
②殿：当为“垫”。
③弩：亦作“努”。
④已：通“以”。
⑤底：通“抵”。
⑥斡旋：扭转；挽回。
〔评按〕本例老年久痢，经喻氏精察脉证，审时度势，断为“阳邪陷入于阴”，先用人参败毒散煎汤热服，加以厚被火薰取汗，将内陷之邪提之从表而出，继用补中益气汤培补中气，升清降浊而终获全功。此即喻氏创用的逆流挽舟法，用治痢疾，只要方法妥当，均可取到良好的效果。即或久病患者，也如喻氏所言：“虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出于外，则死证可治，危证可安。”后世名医张聿青、丁甘仁等常仿此法治痢，每获良效。
3.40 喻嘉言治痢疾案之二
朱孔阳年二十五岁，形体消瘦，素享安逸，夏月因构讼①，奔走日中，暑湿合内郁之火而成痢疾，昼夜一二百次，不能起床，以粗纸铺于褥上，频频易置，但饮水而不进食，其痛甚厉，肛门如火烙，扬手掷足，躁扰无奈。余诊其脉弦紧劲急，不为指挠，谓曰：此症一团毒火蕴结在肠胃之内，其势如焚，救焚须在顷刻，若二三日外，肠胃朽腐矣！于是以大黄四两，黄连、甘草各二两，入大砂锅内煎，随滚随服，服下人事稍宁片刻，少顷仍前躁扰。一昼夜服至二十余碗，大黄俱已煎化，黄连、甘草俱煎至无汁，次日病者再求前药。余诊毕，见脉势稍柔，知病可愈，但用急法不用急药，遂改用生地黄、麦门冬各四两，另研生汁、而以天花粉、牡丹、赤芍药、甘草各一两，煎成和汁，大碗咽之。以其来势暴烈，一身津液从之奔竭，待下利止，然后生津养血，则枯槁一时难回。今脉势既减，则火邪俱退，不治痢而痢自止，岂可泥润滞之药，而不急用乎！服此药，果然下痢尽止，但遗些少气沫耳。第三日思食豆腐浆，第四日略进陈仓米清汁，缓缓调至旬余，方能消谷。亦见胃气之存留一线者，不可少此焦头烂额之客②耳。
（《寓意草》卷二）
〔注释〕
①构讼：打官司。
②焦头烂额之客：借指关键时刻起作用的药物。
〔评按〕本案痢疾危证，突出表现在两个方面：一是内热炽盛，其势如焚；一是下痢频数，津液耗伤。喻氏采用大剂大黄、黄连、甘草以急下存阴。继而变通其法，改“用急法而不用急药”，投大剂生地、麦冬、天花粉、丹皮、赤芍、甘草生津养血以防津液枯竭。由于喻氏抓住了患者主要病证及其主要矛盾，并能事先预防津液耗竭所致之恶果，故而能够挽此危证。
3.41 李中梓治伤寒案
儒者吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。余诊其脉浮而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤之甚力，以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。余曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众用之。及夜而笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
（《医宗必读》卷五）
〔评按〕本案虽有谵语、大便不通，但腹无所苦，小便清，故知病不在里而仍在表，其谵语系汗多心液耗伤所致。用桂枝汤则表解而里自和。此乃伤寒中风与阳明腑实证鉴别诊断之例案，具有一定参考意义。
3.42 李中梓治中风案
徽商汪华泉，忽然昏仆，遗尿手撒，汗出如珠，众皆以绝证既见，绝无生理。余曰：手撒脾绝，遗尿肾绝，法在不治，惟大进参附，或冀万一。遂以人参三两，熟附五钱，煎浓灌下，至晚而汗减。复煎人参二两，芪、术、附各五钱，是夜服尽，身体稍稍能动，再以参附膏加生姜、竹沥盏许，连进三日，神气渐爽。嗣后以理中、补中等汤，调养二百日而安。
（《医宗必读》卷六）
〔评按〕此例中风脱证，宜温补固脱为急。方用参附固守肾气，术附固守脾气，芪附固守卫气，归附固守营气。先固其气，次治其风。此中风脱证正治法之例证。
3.43 李中梓治痰饮案
李士材治秦景明，素有痰饮，每岁必四五发，发即呕吐不能食。此病久结成窠囊，非大涌①之，弗愈也。须先进补中益气，十日后，以瓜蒂散频投，涌如赤豆沙者数升，已而复得水晶色者升许。如是者七补之，七涌之，百日而窠囊始尽。专服六君子、八味丸，经年不辍。
（《古今医案按》卷五）
〔注释〕
①涌：指涌吐法。
〔评按〕金•张子和善用吐法，多于身体壮实者，既或是怯弱者，也只是小量轻吐，而本案七补七涌，先补以扶正，后吐以袪邪，则又技高一筹，丰富了吐法的内容。
3.44 李中梓治淋证案
邑宰①严知非，患淋经年，痛如刀锥，凡清火疏利之剂，计三百贴，病势日盛，岁暮来就诊。余曰：两尺数而无力，是虚火也。从来医者皆泥痛无补法，愈疏通则愈虚，愈虚则虚火愈炽。遂以八味地黄丸料加车前、沉香、人参，服八剂痛减一二，而频数犹故。原医者进云：淋证作痛，定是实火，若多温补，恐数日后必将闷绝，不可救矣。知非疑惧，复来商之。余曰：若不宜温补，则服药后病势必增，今既减矣，复可疑乎？朝服补中益气汤，晚服八味丸，逾月而病去其九。倍用参芪，十四日而霍然矣。
（《医宗必读》卷八）
〔注释〕
①邑宰：县令。
〔评按〕痛有虚实之因，因实则不通而痛，因虚则不荣而痛。实痛宜通，通则不痛；虚痛宜荣，荣则痛止。若不分虚实，一律用疏通法，实痛则愈，虚痛则愈疏愈虚，愈虚愈痛。此例患淋经年，尺脉数而无力，即为虚火致痛，故用八味地黄丸加味而痛减，继用补中益气汤倍参芪而收功。痛有补法，本案即为例证。
3.45 龚廷贤治劳嗽发热案
一妇人患劳嗽，不时发热，或时寒热；或用清热之剂，其热益甚，盗汗口干，两足如炙，遍身皆热，昏愦如醉，良久，热止方苏；或晡①热至旦方止，此阴血虚而阳气弱也。余朝用六味丸一料，夕用十全大补汤。月余，诸症稍愈。更兼以补中益气，两月余而痊愈。
（《万病回春》卷六）
〔注释〕
①晡（bū）：申时，即午后三时至五时。
〔评按〕虚劳咳嗽，并见发热，本属正虚，岂有实理，故用苦寒清热之剂则更伤气阴而病剧。朝属阳，朝则阳气偏旺而阴气不足，故用六味地黄汤以滋阴，夜属阴，夜则阴血趋盛而阳气不足，故用十全大补汤以增气阳。朝夕相治，协调阴阳，更兼以补中益气汤甘温除热，故而病愈。大凡虚损较甚，既见阴火之证，又阳气不足者，俱可仿此为治。
3.46 龚廷贤治遗精案
陈桂林秀才，患夜梦遗精，每月一二次或三五次。遗后神思昏沉、身体困倦。予诊六脉微涩无力，此阴虚火动之症。以辰砂既济丸加紫河车、龙骨服之数月奏效。奈其数患于不能谨守，因口占俚语一章以戒之曰：培养精元贵节房，更袪尘累最为良；食唯半饱宜清淡，酒止三分勿过伤；药饵随时应勉进，功名有分不须忙；几行俚语君能味，便是长生不老方。
（《万病回春》卷四）
〔注释〕
①辰砂既济丸：方载《万病回春》，由黄芪、人参、当归、山药、枸杞、锁阳、龟板、牡蛎、熟地、牛膝、知母、破故纸、黄柏、白术、辰砂组成。适用于元阳虚惫，精气不固，夜梦遗精者。
〔评按〕治疗遗精症，辨证用药固然重要，然若忽视宜忌事项，就难以获得巩固的疗效。本案成功之处，就在于注意到了这一点。
3.47 吴有性辨寒热厥证案
施幼声，卖卜颇行，年四旬，禀赋肥甚，六月患温疫，口燥舌干，苔刺如锋，不时太息①，咽喉肿痛，心腹胀满，按之痛甚，渴思冰水，日晡②益甚，小便赤涩，得涓滴则痛甚，此下证悉具。但通身肌表如冰，指甲青黑，六脉如丝，寻之则有，稍按则无，医者不究里证热极，但引陶氏全生集，以为阴证。以手足厥逆，若冷过乎肘膝，便是阴证，今以通身冰冷，比之冷过肘膝更甚，宜其为阴证一也；且陶氏以脉分阴阳二证，全在有力无力中分，今以脉微欲绝，按之如无，比之无力更甚，宜其为阴证二也；阴证而得阴脉之极，有何说焉，其内诸阳证，皆置不问，遂投附子理中汤。未服，延予至，以脉相参，表里互较，此阳证之最甚者，下证悉具，但嫌下之晚耳。盖因内热之极，气道壅闭，热极反兼水化，《内经》之亢害证也。乃至脉微欲绝，此脉厥也。阳郁则四肢厥逆，若素禀肥盛，尤易壅闭，今亢阳已极，以至通身冰冷，此体厥③也。六脉如无者，群龙无首之象，证亦危矣，投大气承汤，嘱其缓缓下之，脉至厥回，便得生也。其妻闻一曰阴证，一曰阳证，天地悬绝，疑而不服。更请一医，指言阴毒，须灸丹田④。其兄叠延三医续至，皆言阴证，妻乃惶惑。病者曰何不卜之神明，遂得从阴则吉，从阳则凶，更惑于群医之议，阴证者居多，乃进附子汤⑤，下咽如火，烦躁顿加。乃叹曰：吾已矣，药之所误也。言未已，更加踯躅，逾时乃卒。嗟乎，向以卜谋生，终以卜致死，可为巫卜之鉴。
（《温疫论》上卷）
〔注释〕
①太息：叹气。
②日晡（bū）：申时，下午三时至五时。
③体厥：吴氏曰：“阳证阴脉，身冷如冰，为体厥”。
④丹田：指脐下三寸的部位。
⑤附子汤：方出《伤寒论》。由附子、茯苓、人参、白术、芍药组成。具有温经助阳，袪寒化湿的作用。
〔评按〕温疫患者，在持续高热情况下，突然出现全身厥冷、脉微欲绝，乃热深厥深之故。本例患者有口干舌燥、苔刺如锋、咽喉肿痛、尿赤涓滴作痛、心腹胀痛等证，是为内真热；全身肌表如冰、六脉如丝，是为外假寒。吴氏脉证相参辨为热厥，是抓住了疾病的本质。而他医囿于见闻，不识真热，惑于假寒，致使患者误治而死，此当痛以为戒。另外，患者用药以卜取舍，亦是荒唐。吴氏对此狠加批驳，也充分反映了他不信鬼神的科学思想。
3.48 吴有性治温疫阳明腑实证案
朱海畴者，年四十五岁，患疫得下证，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上苔刺。问其所苦不能答，因问其子，两三日所服何药，云进承气汤三剂，每剂投大黄两许不效，更无他策，惟待日而已，但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉悉具，药轻病重也。先投大黄一两五钱，目有时而转动。再投，舌剌无芒，口渐开能言。三剂舌苔少去，神思稍清。四日服柴胡清燥汤①，五日复生芒刺，烦热又加，再下之。七日又投承气养营汤②，热少退。八日仍用大承气汤，肢体方能少动。计半月，共服大黄十二两而愈。数日后始进糜粥，调理两月方平复。
（《温疫论》上卷）
〔注释〕
①柴胡清燥汤：《温疫论》方。由柴胡、黄芩、陈皮、甘草、花粉、知母、生姜、大枣组成。具有和解除热、生津润燥的作用。
②承气养营汤：《温疫论》方。由知母、当归、芍药、生地、大黄、枳实、厚朴、生姜组成。具有滋养营血，攻下实热的作用。
〔评按〕下法是治疗温疫病的主要方法之一。吴氏善用下法，主张“凡下不以数计”，但又不妄用下法，强调“有是证则投是药”。并指出，在服用下药期间，应根据具体病情适当给予清热解毒、凉血养阴、调和胃气的不同方剂，以达驱邪扶正的治疗效果。本案生动、具体地为吴氏下法之论点下了注脚。
3.49 吴有性治痢疾案
张昆源室，年六旬，得滞下，后重窘急①，日三四十度，脉常歇至。诸医以为雀啄脉②，必死之候，咸不用药。延余诊视，其脉参伍不调③，或二动一止，或三动一止而复来，此涩脉也。年髙血弱，下利脓血，六脉短涩，固非所能任。询其饮食不减，形色不变，声音烈烈④，言语如常，非危证也。遂用芍药汤加大黄三钱，大下纯脓成块者两碗许，自觉舒快，脉气渐续，而利亦止。数年后又得伤风咳嗽，痰涎涌甚，诊之又得前脉，与杏桔汤二剂，嗽止脉调。方知此妇凡病俱作此脉。大抵治病，务以形色脉证参考，庶不失其大段，方可定其吉凶也。
（《温疫论》上卷）
〔注释〕
①后重窘急：肛门重堕，便意急迫。
②雀啄脉：脉象急数、节律不调、止而复作，如雀啄食样，是生命垂危时的脉象。
③参伍不调：参伍：错杂。指脉搏不整，三至或五至一停。
④声音烈烈：声音洪亮。
〔评按〕此例脉证不符，吴氏据证决病，断其不危，遂用通下止痢之剂而病愈。由此可见，脉证不符的原因是多方面的，具体病例应具体分析。正如吴氏在《温疫论•脉证不应》中所说：“夫脉不可一途而取，须以神气形色病证相参，以决安危为善。”本案即属一例证。
3.50 岳甫嘉治男子不育案
一友自幼患羊痫之症，及其壮也，又患滑泄之症，而痫益频，无子。医者上驱其痰，则药必疏利，而精愈泄；下固其精，则药必补涩，而痫愈发；若疏利与补涩并用，则二药频仍，终不能愈，如何得子？诸医束手。一日召予往视，予诊其脉，上盛下虚。细简诸医之方，皆稳当而未能奏效。踌躇半响，因问痫状。曰：发时如羊鸣一二声，猝然晕倒，手足牵搐，咬牙痰涌，不省人事，一饭时方醒。醒则一二日身体微热，精滑不止，倦怠之甚。因问精滑状，曰清精不时溢出，淹滋不净。又问夫妇交感亦精多否，曰甚少。予思痫乃自幼之沉疴，滑乃后来之添症。滑则断欲可葆其元，药饵可徐收其效。若痫症不去，则饮食皆化为痰，久则身且不保，安望得子。今身体尚虚，未可投药，请夫妇分处，断房事一月，然后予可得而施治矣。友果如言。越一月，遇痫发时延予往，予预制三子散①为末以待，将牛黄丸用竹沥化开，候其痫将止痰将退时灌下。盖先则痰方涌盛药力不入，后则痰归窠络，药攻无力也。灌下牛黄丸，苏醒时，随将三子散用河水三碗煎一碗如稀粥样，带热服下。计申时痫发用药，到初更时腹中连响，夜半大解，去积痰半桶。后痫不复发，滑亦渐止。戒以绝欲半年，常服安神丸，后服心肾种子丸②，期年而得子。
（《妙一斋医学正印种子编》上卷）
〔注释〕
①三子散：《妙一斋医学正印种子编》方，由苏子、白芥子、韭菜子组成。用于积痰宿滞者。
②心肾种子丸：《妙一斋医学正印种子编》方，由首乌、生地、熟地、麦冬、天冬、山药、白茯苓、赤茯苓、枸杞、人参、鹿角胶、白芍、锁阳、酸枣仁、五味子、牛膝、丹皮、龟板、当归、泽泻、黄连、菟丝子、黄柏组成。功能生精养血，固本保元，主要用于心肾阴虚者。
〔评按〕不育证一般多从女性研究而入产科，《妙一斋医学正印种子编》则从男女双方论治，入广嗣，分男科、女科各一卷。岳氏主张男子宜葆合先天之精，寡欲、节劳、惩怒、戒醉、慎味为求嗣之道，反对不孕专责女方。
3.51 赵献可治小儿发热吐血案
一童子年十四，发热吐血，余谓宜补中益气，以滋化源。不信，用寒凉降火，愈甚。始谓余曰：童子未室①，何肾虚之有，参芪用之奚为？余述丹溪云，肾主闭藏，肝主疏泄，二脏俱有相火，而其系上属于心，为物所感，则易于动，心动则相火翕然而起，虽不交会，其精已暗耗。又褚氏《精血篇》云：男子精未满而御女，以通其精，则五脏有不满之处，异日必有难状之疾。遂与补中益气、六味地黄而瘥。
（《医贯》卷三）
〔注释〕
①未室：指未婚。
〔评按〕本案发热吐血，赵氏认为其病机为相火妄动，肾阴暗耗，化源不济。故用六味地黄汤（丸）滋补肾阴、补中益气汤（丸）培补中气以滋化源而病愈。
本案提示，未婚少年亦有肾虚之患。
3.52 赵献可治小儿吐泻案
一小儿患呕吐泻利，烦躁搐搦，或以为惊，或以为风，余见其口燥，手指茶壶，腹中鸣，出对诸医曰：易治也，借药笼中三味药足矣。用黄连五分、甘草三分、人参五分，水煎冷服，下咽顷刻，即睡而安。或问曰：黄连、甘草解毒善矣，又加人参五分，谓何？余曰：若不用参，此儿当病气弱数日，得参明后日复如无病矣。次日果然。
（《医贯》卷六）
〔评按〕本案是赵献可在《医贯•中暑伤暑论》中所列出的例案，患儿感受暑热之邪，上吐下泻，正虚邪实，故用黄连、甘草清热解毒，治吐止泻，并加人参补气扶正，标本兼顾，遂而病得速愈。
3.53 周之干治痰饮案
一妇血崩后，咳嗽痰涌，十月未愈，夜间发热自汗，此肾虚也。痰之本在肾，吐痰身瘦，肾之①脾胃虚也。用熟地一钱，茯苓七分，山药、肉桂、小茴、五味、益智、姜汁炒杜仲各五分。三贴愈。丸方用八味丸。
（《慎斋遗书》卷九）
〔注释〕
①之：由（肾）导致…。
〔评按〕“痰之本在肾”是周氏在本案中强调的病机要点，故用温补肾阳法取效。痰饮治肾，当以见到肾阳不足之确候，再予温补方为恰当。
3.54 秦昌遇治慢惊风案
一儿九岁，忽患手足抽掣动摇，弄舌吐沫，面白唇青。或作风治，或作惊治，或作火治，或作痰治，杂用珠、犀、金、石，牛黄、琥珀、蜈蚣、全蜴等药几殆。余诊之，右手脉沉弱而无力，左手脉滑大，此脾虚生风之症，理宜大补，用归脾汤加桂、附一钱。搐定，减去桂、附，大剂参、芪，六服痊愈。
（《医验大成•中风章》）
〔评按〕惊风分急、慢两大类。急惊风病来急暴，实象毕具；慢惊风病来缓慢，虚证明显。此例患儿忽患惊风，从病程来看，似为急惊，但凭脉据证，其弄舌吐沫、面白唇青、脉沉弱无力等，则又为脾虚生风之慢惊风无疑，故以补脾益气、培土温阳为治，方用归脾汤加味而愈。
本案提示，临床辨证当全面考虑，综合分析，以便抓住疾病的实质，切忌着眼一点，不计其他，而误诊、误治。
3.55 聂尚恒治便秘案
戊子初秋，先大人偶患左胁痛，服行气药，又服当归芦荟丸，旬日而愈。其时予未甚究心于医也。大人胁痛愈未数日，予偶检箧①中旧书，得《丹溪纂要》残编一叶，因取而观之，有秘结一条，分别实秘、虚秘，且云：实热秘结，则宜下利，虚秘因气虚不能传送，若误用硝、黄等峻药下之，杀人如反掌。是日下午，先大人向予说，大便偶秘，欲用大黄丸。予因见丹溪秘分虚实说，又思大人旬日内服疏导药已多，何以复秘，遂不用大黄丸。疑是血涩，用当归润肠汤数剂，不通。至次日，小便又秘，用蜜导等法亦不通。至第三日，加以腹胀，事愈急矣。予细察其大便欲解不解之状，润而不干涩，因思此非血枯，想是气虚不能传送，遂于当归等药中加参、芪等补气之剂。才服一茶钟，停一时而大便即通且顺利，小便亦通而清长矣。服此药数剂而痊安。
原用补气药方：
人参 蜜炙黄芪 当归身 白术（去芦，刮去皮炒）四味各一钱 炙甘草 广陈皮各五分 白茯苓（酒炒） 白芍 熟地黄各七分 川芎五分
生姜一片，大胶枣一枚（洗净，去核），水一碗半，煎至七分，温服。
（《奇效医述》卷一）
〔注释〕
①箧（qie妾）：箱子一类的东西。
〔评按〕聂氏观察到患者解大便时有“欲解不解之状”，以及大便“润而不干涩”的特点，参照患者系高龄，以及屡用疏导药而复便秘的病史，遂下气虚便秘之诊断，于当归等药中加参、芪等补气药而愈。全面地、准确地掌握临床客观资料是正确诊断的前提，因而聂氏这种亲自细微观察病情的医疗风是值得学习的。
3.56 聂尚恒治小儿暑月感寒案
癸卯季夏，吉洲大旱，毛公奉巡道命往百里外请龙祷雨。其公子年十一岁，夜间忽然身发大热，头痛身痛。夜分，其夫人发捕官来请予治。时方盛暑，予初闻以为此必感暑症也，挟暑药以往。及至衙，详问其致病缘由，又细査其脉，乃知系是感寒，而非感暑也。因谕以必须发汗。其母又以现今汗多为疑。予曰：此汗不可作数，必须用药发汗方可除病。因制发汗药一大剂，令其热服出汗。至天明而身热、头痛、身痛等症尽除。再服清解药数剂，调理旬日而安。
原用发散药方：
防风 羌活各六分 陈皮 甘草各三分 小川芎 白芷各四分 赤芍五分 香薷一钱一分 白干葛一钱二分 苍术 苏叶 生香附各八分
生姜三片，水一碗半，煎至八分，热服取汗。
（《奇效医述》卷二）
〔评按〕本案经聂氏诊为暑月感寒，拟以发汗治疗，时值暑夏，患儿又正汗出，再予发汗，岂不是火上浇油？其母疑虑亦在于此。孰不知发汗与自汗截然不同，自汗属病理性质，其绝无袪邪作用，惟有用药发汗方能够托邪外出。这在张仲景《伤寒论》中早有明训，如用桂枝汤发汗治太阳中风汗出即是。由此可见，聂氏学有渊源，故而断言：“此汗不可作数，必须用药发汗方可除病。”
3.57 聂尚恒治小儿泄泻案
予家仆一幼男，年二岁，泄泻不止，医用药不效，抱来予看。见其面赤、身发热、口渴又甚。初疑其热泻，用四苓散加木通、车前子，略加姜汁炒黄连少许，一剂与之。又看其儿，神气困倦，疑其未必热也，戒之曰：此药煎熟，姑用酒杯少与半杯，若服不相宜，即止勿服，速来换药。其儿服药半酒杯，泄不止而又呕吐。其母又抱来看，而其身热、面赤、口渴则如故也。予知其脾胃极虚，则阳气无所依，而欲外散，是以身热、面赤；脾胃极虚，则津液内枯，是以口渴。因制参术姜桂饮与之服，一剂而泄止，服二剂而痊安。
原用参术姜桂饮：
人参五分 白术（炒）七分 干姜（炒） 官桂各三分 白茯苓 扁豆（姜汁炒） 山药（炒）各六分 广陈皮 熟甘草各四分
生姜一片（去皮），好胶枣一个（去核，洗净）同煎。
小儿虚寒吐泻，犯此症者甚多，时医见其身热、面赤、口渴，皆视为热症，而投以凉剂，其误甚矣。凉剂误投，或半日，或一日，或二日，即传慢惊而死者，不可胜计，而庸医俱籍口病不可治，不知其投凉实杀之也。彼且以为纯阳何虚之有，至于脾胃虚极，阳气外散，极虚似热之理，则举世执迷，致死不误。儿童之患此症者，何其不幸也，亦可悲矣。予自悟此理，依此法活儿童甚多，难以尽述，姑举其初悟颠末以示后云。
（《奇效医述》卷二）
〔评按〕面赤、身热、口渴等症状，小儿热泻可有，虚寒亦可出现。因此两者的鉴别诊断，必须结合其他见症，以及对病情的动态观察。聂氏诊此例患儿，着眼于“神气困倦”，并慎用小剂量药物试探，终使虚寒泄泻得以确立。他所指出的小儿泄泻中极虚似热之理值得我们注意。
3.58 王意庵治疮疡案（二首）
给事中蔡敛庸，江西人。颈生一疮，久不收口，疮科治之不效。余视之，乃少阳之经，多气少血。医以败毒之剂虚者虚，疮故不收口矣。以远志末二钱，酒调，二服而愈。
乃妾左颧生一疮，焮肿半面，此盖阳明多气多血之经，以硝黄败毒之剂，一下而愈。
盖治疮必明经络气血多少。
（《意庵医案》）
〔评按〕根据十二经络之气血多少，对疮疡进行辨证施治，具有一定临床参考价值。
3.59 王意庵治鼻衄案
刑部主事赵方州，四川人。鼻洪①百治不止，对之无奈何。余诊之，脉浮而紧，按而锐。盖素有积热，偶寒遏腠理，火气不能发越，载血而上者也。以通圣散②倍麻黄、大黄，加牡丹皮。一服得微汗，大便俱下，血随而止。
（《意庵医案》）
〔注释〕
①鼻洪：指鼻出血量多。
②通圣散：又名防风通圣散，方出《宣明论方》。由防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍、白术、栀子、大黄、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、甘草、滑石组成。
〔评按〕此例鼻衄，系寒邪束表，加之素有积热，大便燥结，遂用防风通圣散加味，一服而微汗出，燥屎下，衄血止。该患者鼻出血量大，“百治不止”，可谓衄家，但其表里俱实，并无不可发汗之忌症，故王氏敢于对衄家投以解表通下的防风通圣散。由此可见，《伤寒论》“衄家不可发汗”之说应活看，即对具体的病例、病证作具体的分析，以病证为据而对症下药，不可将经文视为教条。
（李景荣 王怡）