清代是医案发展的全盛时期。在这一时期内，临证书写医案已成风尚；医案著作的编纂出现了百花齐放的局面，在医案内容上，医学理论与临床实践经验结合地更加紧密，从而进一步促进了中医学术的繁荣和发展。
清代著名医家多有医案传世，且多反映了各自独特的学术思和医疗经验。例如温病四大家叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英的医案，体现了他们在温病学术方面的高深造诣。其他如高鼓峰善于温补，魏之琇善于养阴，王旭高擅长治肝，费伯雄精于虚劳，雷丰主专时病，谢映庐惯用成方等，都充分反映在各自的医案之中。
在医案形式上，各家医案又往往是匠心独运，各具特色。例如叶天士的医案，全系临证时在处方上的原始记录，虽然它缺少复诊和疗效观察，但其记录真实，叙证简要，寓意深刻，往往在只言片语之中，蕴含着作者精辟的学术见解，能给人以很大的启发；何嗣宗的医案，善于引经据典，详说细解，其医理精深，颇有见地，堪称医论之文；徐灵胎的医案，突出强调治法，不列具体方药，要在示人以规矩方圆；孔继菼的医案，说理甚详，记叙明畅，惟案语冗长，是美中不足；林珮琴的医案，则案语言简法备，使人一目了然；谢映庐的医案，先议证，后用药，理法方药，井然有序；陈廷儒的医案，寓医案于论病证之中。使脉因证治，昭然若揭。
清代医案著作的编纂有了空前的发展，经初步统计，医案专著就有200种左右。编纂形式更是门类俱全，品种多样，其既有个人医案专著、医案类书、医案丛书，又有专科、专题医案著作，以及医案评选、注疏专著等多种。叶天士《临证指南医案》可谓这个时期的个人医案代表作。该书系由无锡华岫云、胥江李国华“辑其晚年门人朱心传、吴厚存、张亮揆等日记医案”（曹畸庵《医学读书志》），并加评按而成，其学术价值颇高，嗣承其学的不乏其人，以致形成了中医学术发展中的叶派学说，著名的温病专著《温病条辨》，亦是在该书的基础上归纳、概括而成。魏之琇的《续名医类案》，是现存篇幅最大的一部医案类书，它收集乾隆及其以前的历代医案5000余首，对《名医类案》多所补充。俞震的《古今医案按》共收录60多位医家的医案1060余首，加按语530余条，其选案严谨，评论精辟，为医案类书暨评按专著中不可多得之作。
清宫医案是清代医案中别具一格的一部分，具有辨证精细，立法谨严，方药规范，疗效确实等特点。其选方多为经效之方，用药多属平淡之品，力求于平妥之中取实效。
清代还有一些会诊记录医案，如陈莲舫等七位名医会诊张越阶伏邪案，孙御千等四家会诊王仲良阳虚案等，反映了当时医家们互相尊重，共同切磋，团结协作，对病人高度负责的精神。
本章共选录清代31位医家的医案93首，其中清宫医案4首。
4.1张志聪治乳痈案
一妇人产后，乳上发痈，肿胀将半月，周身如针刺，饮食不进。余诊之，六脉沉紧有力，视左乳连胸胁皆肿。予用麻黄、葛根、荆、防、杏子、甘草、石膏，令温服取汗。次日复视之，曰：昨服药后，身有大汗，而周身之痛尽解，乳上之肿胀亦疏，饮食亦进，服药不啻①十有余剂，毫无效验，奚②此剂有如是之功也？予曰：《金匮要略》云：产后妇人喜中风。《生气通天论》曰：开阖不得，寒气从之，荣气不从，逆于肉理，乃生痈肿。此系风寒外壅，火热内闭，荣卫不调，以致肿痛，诸医止以凉药治热，而不知开阖故也。今毛窍一开，气机旋转，荣卫流行，而肿痛解矣。《内经》云：食气入胃，散精于肝。此肿属阳明、厥阴二经，是以饮食不进。今经气疏通，自然能食矣。
（《侣山堂类辩》卷上）
〔注释〕
①不啻：不止。
②奚：疑问词，表示“为什么”。
〔评按〕本案说理透析明澈，患者病于产后，外因风寒束表，内因火热遏闭，风寒束表则阳气不伸而周身尽痛，寒遏热闭则邪蕴肝胃之络而胸胁乳房肿胀。治用发散风寒的麻黄、葛根、荆芥、防风等外散表邪，清热泻火的石膏内清里热。病虽半月，乳痈尚未成脓，故邪去则诸证悉除，病即速愈。
本案提示，治局部外患亦须注重全身辨证，不能只见乳痈之热而不视风寒表邪，致成“凉药治热”不效之误；熟谙经典理论，确能有效地指导临床辨证，痈疡之患亦不例外。
4.2张璐治中风案
御前侍卫金汉光如夫人，中风四肢不能举动，喘鸣肩息①声如拽锯，不能著枕，寝食俱废者半月余，方邀治于石顽。诊其脉，右手寸关数大，按久无力，尺内愈虚；左手关尺弦数，按之渐小，惟寸口数盛。或时昏眩、或时烦乱。询其先前所用诸药，皆二陈②、导痰③，杂以秦艽、天麻之类。不应，又与牛黄丸④，痰涎愈逆，危殆益甚。因疏六君子，或加胆星、竹沥，或加黄连、当归。甫四剂而喘息顿除；再三剂而饮食渐进，稍堪就枕；再四剂而手足运动；十余剂后，屏帏之内，自可徐行矣。因思从前所用之药，未尝不合于治，但以痰涎壅盛，不能担当，峻用参、术开提胃气，徒与豁痰，中气转伤，是以不能奏勣⑤耳。
（《张氏医通》卷一〉
〔注释〕
①喘鸣肩息：气喘痰鸣，抬肩呼息。
②二陈；即二陈汤。
③导痰：即导痰汤。方由二陈汤加南星、枳实组成。功能燥湿豁痰。适用于痰涎壅盛者。
④牛黄丸：即《和剂局方》牛黄清心丸。方由白芍、麦冬、黄芩、当归、防风、白术、柴胡、桔梗、川芎、茯苓、杏仁、神曲、蒲黄、人参、羚羊角、麝香、冰片、肉桂、大豆黄卷、阿胶、白蔹、炮姜、牛黄、犀角、雄黄、山药、甘草、金箔、大枣组成。主治诸风缓纵不遂，语言蹇塞，心神恍惚，怔忡健忘，头目眩冒，胸中烦郁，痰涎壅塞，精神昏愦等证。
⑤勣（jī击）：功效。
〔评按〕本例中风系因脾虚痰盛所致。脾虚生痰，外窜经络则四肢不遂；上壅肺气则气喘痰鸣，病之为甚，寝食俱废。此属本虚标实之证，脾虚是本，痰盛是标。治宜标本兼顾，而以求本为主。前医不及其本，一味攻痰，致使中气愈伤，痰愈化生，所以病愈加甚。张氏方选六君，重用参术，以健脾益气为主；加胆星、竹沥、黄连等化痰清热为辅。总使脾健则新痰不生，胃开则浊邪不留，痰化则气喘必平而病愈。
4.3张璐治鼻衄案
朱圣卿，鼻衄如崩，三日不止，较之向来所发之势最剧，服犀角、地黄、芩、连、知、柏、石膏、山栀之属转盛。第四日邀余诊之，脉弦急如循刀刃。此阴火上乘，载血于上，得寒凉之药，转伤胃中清阳之气，所以脉变弦紧。与生料六味①加五味子作汤，另用肉桂末三钱，飞罗面糊，分三丸，用煎药调下。甫入喉，其血顿止，少倾，口鼻去血块数枚而愈。自此数年之患，绝不再发。
（《张氏医通》卷五）
〔注释〕
①生料六味：即未制成丸药的六味地黄丸配方。
〔评按〕张氏治血，注重按人体阴阳盛衰的病机进行辨证论治。此例鼻衄，反复发作，诊脉“弦急如循刀刃”，当属阴虚火旺，虚阳上亢之证，非阳盛实热所致。故服清热泻火之剂而病剧；用滋阴纳降的都气丸作汤，冲服肉桂以引火归源则病愈。
4.4高鼓峰治气虚发热案
庚子①六月，同晦木过语溪访吕用晦，适用晦病热证，造②榻前与之语，察其神气，内伤证也。予因询其致病之由，曰：偶夜半从卧室中出庭外与人语，移时就寝，次日便不爽快，渐次发热，饮食俱废，不更衣者数日矣，服药以来，百无一效，将何以处之？予曰：粗工皆以为风露所逼，故重用辛散，不进饮食，便曰停食，妄用消导，孰知邪之所凑，其气必虚，若投以补中益气汤，则汗至而便通，热自退矣。用晦欣然，辄命取药，立煎饮之。旁观者皆以热甚，又兼饱闷，遽③投补药必致祸。予慰之曰：无容惊扰，即便矣。顷之索器，下燥矢数十块，觉胸膈通泰④，旁观者始贺。是晚熟寐至五鼓，热退进粥。用晦曰：不谓君学问如此之深也，不然几败矣。连服补中益气数剂，神情如旧，逾日而别。
（《医宗己任编•四明医案》）
〔注释〕
①庚子：清顺治十七年（公元1660年）。
②造：到。
③遽（jù具）：急。
④泰：安宁。
〔评按〕夜间起卧外出而感邪发热，必因元气耗散在先，以致正不御邪，成气虚发热之证。气虚则脾胃滞运而饮食俱废，大肠传导无力而数日大便不行。此外，少气懒言，神困乏力之证亦在不言之中。经曰：劳者温之，损者益之。故用补中益气汤甘温除热，扶正袪邪，总使邪去正复而诸证霍然。
4.5高鼓峰治郁证案
用晦室人①患产后惊悸，初起时，见筐中绵絮，念将所生儿入绵絮中，不几②闷死，即作惊恐忧患之状。后凡有所触，意中以为不耐③即忧患不止，或一端执想，数日才已，饮食不进，面少精采，服诸补心养血药无一效，至是用晦招予治之。予诊其脉曰：孩时得毋因齿病致大惊否？用晦向室人问之，曰：十岁时果曾病齿，治齿者用刀钳之，几受惊而死，子何以能识之也？解曰：脉法当如是耳，不精于象数④钤法⑤之学者不能也。少时以惊受损，伤其君火，心包气散，痰得留之，今产后大虚，痰因虚动，病端见矣。夫心为君主，主明则下安，国乃大昌，故凡七情皆由心起，今心气虚甚，痰邪侵扰，思虑亦因之多变，况喜乐，气之阳也，忧思惊恐，气之阴也，阳虚则阴得乘之，又儿为其所爱，气虚痰入，则爱不得其正，因爱而过为防护之，惟恐不至，遂因而生忧耳。今先用归脾⑥、养荣⑦、八味⑧等类五十大剂，待其气血完备，然后攻之，痰可得而去，而病不再发矣。用晦如予言治之，果愈。
（《医宗己任编•四明医案》）
〔注释〕
①室人：妻子。
②不几：不多。
③不耐：经不起。
④象数：占卜术。
⑤钤法：指兵法。
⑥归脾：即归脾汤。
⑦养荣：即人参养荣汤。
⑧八味：疑为金匮肾气丸。
〔评按〕患者产后大虚，神气怯弱，由此惊恐而生，忧思不解，而成郁证。其病因之本为虚，宿痰动则为标。故治病求本，先用归脾、养荣、八味之类，使气血旺盛，元气充沛，然后攻痰，病遂痊愈。高氏见郁不开郁，见痰不先治痰，却从补虚入手，足见其善用温补，独有心得。惟其凭脉诊而知孩时曾因齿病大惊，未免有些玄乎。
4.6高鼓峰治产后血崩案
一妇人产后恶露不尽，至六七日，鲜血奔注，发热口渴，胁痛狂叫，饮食不进。或用四物汤调理，或用山楂、青皮、延胡索、黄芩等行血药，卒无一效。予至，见诸医议论纷纭，无一确实，细切其脉洪大而数。予曰：此恶露未尽，留泊血海，凡新化之血，皆迷失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，曷①以御之。遂以醋制大黄一两，生地黄一两，桃仁泥五钱，干漆三钱，浓煎饮之。或曰：产后大虚，药毋过峻否？予曰：生者自生，去者自去，何虚之有？第②急饮之，果熟寐竟夜，次早下黑血块数升，诸病如失矣。复用补中益气调理而安。
（《医宗己任编•四明医案》）
〔注释〕
①曷（hé合）：怎么。
②第：只管。
〔评按〕患者先是产后恶露不尽，继而鲜血奔注，乃成血崩之证。血崩有虚有实，此案当属瘀热实证。治必行瘀清热，用大黄行瘀除热，生地滋阴凉血，桃仁、干漆活血袪瘀，总使瘀去血止而病愈。
4.7高鼓峰治经闭案
曹远思内人①月水不至四月矣，腹痛不止，饮食少进，医作胎火治。予曰：此郁血也，然气禀怯弱，当补而行之。用八珍汤三大剂，果下血块升许，腹痛犹未除也，以大剂养荣②等药调理，而痛除食进。
（《医宗己任编•四明医案》）
〔注释〕
①内人：妻子的谦称。
②养荣：即人参养荣汤。
〔评按〕经闭腹痛，断为瘀血，似应活血通经方是，然而从体质辩证，又素体虚弱，乃为气血虚损之闭，故用气血双补之剂，使气血充实，而经血自行。
前案血崩，用行瘀之药；此案瘀血，却以补剂，若非有胆有识者，未能如此也。
4.8何嗣宗治咳嗽、胁痛案
两江制台①常鼐②病案，共二诊（滋水养血，治嗽与痛）。
老先生脉象左手缓小有神，按《脉经》曰：“大为病进，小为病退”，今小而反疼，正所谓时大时小者火也，宜用童便，取其降火而化痰；右寸关带滑，滑主痰多，明是肺胃有痰而作嗽，肝家挟火生痰而作痛也，宜用瓜蒌化痰以宁嗽，缓肝以理痛。夜痛而日稍宁，是肝经之亏也，归、芍以养血和肝，在所宜用。肝须条达，不达即痛，柴胡、陈皮所以宣达气血者，想宜采用者矣。肝藏血而主气，宜用血中之气药，气中之血药，以为和血理气之需，则郁金、延胡宜商酌一二味以止痛可也。治炫③年迈识荒，惟慎是守，不能出奇制胜，寤寐难安，伏惟垂鉴④。
柴胡五分 陈皮一钱半 炒木瓜七分 羚角尖七分（磨冲） 净归身一钱半 酒炒白芍一钱 炙甘草五分 茯苓一钱 炒全瓜篓四钱 酒炒延胡索七分 水二钟，加橘叶十片，取其香而不燥，能理肝气以止疼也。煎至八分，冲入童便、竹沥各一小杯服。
复诊：宪公昨用童便以降火滋阴，用竹沥以化痰养血，三日以来，痛嗽日减而相安，益知以滋阴养血，在所必先者矣。昨面谕云，须求病之根源图治。今谨详察，请一陈之：
宪公祖先天本不足，肾久内亏，故火易生而内热时形，所当壮水之主，以制阳光，此其一也。胁肋作痛，水亏不能荣木，所当滋水以养之，二也。筋作痛，血不养筋，所当养血以舒之，三也。痰嗽日多，火刑金而肺不宁，痰内升而气不达，故嗽而兼痛，务使水升而火乃熄，痰理而嗽乃平，二者交治，所当益肾以安痰，法须六味⑤四也。且稠痰日多，津液内烁，非滋水何以使火不内烁乎？故经曰：肾安则痰安，当以六味补肾，明矣。经又曰：肾虚挟痰者，肾气汤⑥补而逐之，五也。夜间手心热，脉常数，汗液出，非内伤火烁乎？不滋水，热安退，宜以六味滋之，六也。火内炽而上升，致烁上焦氤氲⑦之清气，胸膈时空而作饿也，亦当使水升火熄，自非六味不能，七也。消肌削肉，食气耗精，非火而何，为病一月，尤非苦寒之药所宜，夫火之未清，清之为急，火之稍清，壮水为先，设此时而不壮水，火将安制，急须六味，八也。病在上，求之下；病在火，责之水，理与法均须六味、九也。合之于脉，乍大乍小，非火而何；合之于昼夜，昼静夜热，非阴虚而何；参之于六气，厥阴风木交令，木旺生火，非水不润，六味在所必需，十也。脱⑧以地黄为滞而腻膈，现已上焦时空而气歉，中脘易饿而肠鸣，无患其滞也。古人云：熟地治虚，失于凝塞，此病中之常情也。析疑似，辨脉证，如非滋水，火无由制，则用六味有断断⑨者矣。况药之性，本乎天者亲上，本乎地者亲下，二地以重浊之质，有实下⑩之功，重则下趋，何滞之有？合之六味，又为缓剂，诚实下药也。若少壮新邪，当用重药急药；病久阴枯，宜静剂缓剂，所谓病宜攻者药务峻，病宜守者药务缓，此用药之大法也。岂不知王道无近功者，其如欲速则不达何，故不得不慎也。且地黄为实下之药，即寓纳气归源之理，并可预防老弱之虞也。灌其根而枝叶乃荣，滋其水而肝肺乃宁，今欲治嗽与痛，舍六味无正法，想宜采择焉。蒙宪谕谆谆，故敢直言以禀。治炫年衰识浅，恐负垂青，夙夜抱惭，伏惟慈鉴。
大熟地五钱（补肾水，养肝血，则下趋而不滞，为实下君主之药） 萸肉一钱五分 大生地四钱（凉肝血，袪肾热，能消宿滞，且化瘀血，本草可查） 怀山药二钱 丹皮一钱半 茯苓一钱半 泽泻一钱半 怀牛膝一钱半 麦门冬一钱半 水两钟，煎至一钟，冲入童便五钱、竹沥五钱，天明候温服。
（《何嗣宗医案》）
〔注释〕
①制台：明、清时总督的敬称。总督在清朝为地方最高长官，一般管辖两省的军事和政治。
②鼐：音nài。人名。
③治炫：何氏自称。炫为何氏名。
④伏惟垂鉴：下对上所用的敬语。
⑤六味：即六味地黄丸。
⑥肾气汤：即金匮肾气丸作汤剂。
⑦氤（yīn因）氤（yūn晕）：云烟弥漫貌。
⑧脱：倘若；或许。
⑨断断：绝对。
⑩实下：肾居下焦，补肾谓之实下。
〔评按〕患者高年咳嗽、痰多、胁痛，何氏一诊先治标，用逍遥散条达肝气，加瓜篓、竹沥化痰止嗽，羚羊角、童便清降肝火，木瓜、橘叶缓疏肝气，元胡活血止痛。药后胁痛、咳嗽日减而转图本，方用六味地黄汤加味滋水养血，兼以化痰。
何氏案语，洋洋洒洒，长逾千言，其医理精深，又颇有见地，堪称医论之文。案中列举十条，详加解说，说明制台之病非六味地黄汤不可的理由，其说有理有据，令人折服。
4.9何嗣宗治呕吐案
臬台①葛某病案（扶脾和肝，兼用五谷、五果、五蔬法）。经曰：“胃司受纳，脾司运化”，一化一纳，生身之本也。今先公祖胃虽能纳，脾不运化，因脾为思虑之所积伤，劳烦之所日耗，寒暑之所相侵，肝木之所相克，而运化之本惫矣。脾失法天本健之常，化生万物之职，由是日进饮食，不能化生精微，尽酿成痰浊，阻塞饷道，妨碍饮食，升降不清，呕吐渐加也。治之之法，贵在扶脾，脾健痰自安，脾健气乃和，脾健则能运能化，一切结气郁逆之在胸膈间者，庶渐舒和而宽解矣。若专急攻痰，则脾胃受伤，而痰反日生也，不可不慎。故书曰：“治痰不理脾胃，非其治也。”古人殷殷告诫，诚以脾胃为生身之本，又须淡泊饮食，和脾而勿使助痰；却怒解燋②和肝而勿使侮土；戒一切寒苦攻击之药，勿使伤胃而害正气；戒一切油香燥烈之品，勿使伤阴而呕吐。以油药泥滞而发吐，香药上窜而作呕，燥药助火而生痰。养之有恒，勿祈速效，缓缓调摄，渐望安舒，而格证可免，所望留神于早也。立方呈裁。
真老山人参（渐渐增至五钱为止） 茯苓一钱半 橘红一钱 炙甘草五分 九制白术一钱半（米泊浸一夜，土拌，饭上蒸三次，晒二次，又以人乳拌炒） 枇杷叶三钱（去毛，蜜炙）
丸方名结气丸，出《本草纲目》人参条下：人参一两 橘红四两。第二料用人参二两 橘红三两（以后橘红渐减至一两，人参增至四两为止）。每日用汤用下一二钱。
从来调理脾胃之法最宜讲究，贵养正气不在药味，故用药宜少而清，清气旺则浊气下降，故厚味宜禁也。但得五谷以养之，五果以助之，五疏以通之，下通则上不格，清气胜则浊痰内化矣。另录大法于后：
五果汤：黑枣（陕中有一种肥大者最佳，如徽枣亦可用）数枚，榛仁③数枚，白果（去壳炒）、巴达杏仁④、桂圆肉、风栗⑤各数枚。煎汤代茶。如喜食，亦可随食五六枚。
五谷以养之法：小米粥、大麦粉粥、新米粥（粳、糯米各半，炒过后煮）、酸浆粥⑥、牛奶子粥（每作米粥时，先加牛奶一调羹，以后渐渐递加，至纯是牛乳煮粥，则脾胃大健矣）。
五蔬：菠菜、白头菜、野菜（即荠菜）、黑芝麻等皆宜也。
经云：呕吐之证，得药而安，安后不可骤用荤味厚浊之品，乃米饭、麦饭，以仓廩⑦未固也，犯之难治，愿留意焉。
（《何嗣宗医案》）
〔注释〕
①臬（niè聂）台：提刑按察司，俗称臬台。主管一省司法刑狱和官吏考核之事。
②燋（jiāo焦）：火伤。
③榛（zhěn枕）仁：落叶乔木榛树的果仁。功能调中开胃。
④巴达杏仁：落叶乔木巴旦杏的果仁。《随息居饮食谱》：“补肺，润燥，养胃、化痰。”
⑤风栗：即板栗。功能养胃健脾。
⑥酸浆粥：用粟米加工，经发酵而成的浆水熬粥即成。功能调中和胃。治呕哕。
⑦仓廩：粮仓。
〔评按〕本案方用五味异功散健脾养胃、行气化滞，加枇杷叶和胃降逆，针对呕吐，食物不化，脘闷不舒和痰多之证，殊为贴切。其方证虽平平，但医理之论述却甚佳。尤其用果蔬、稀粥调治脾胃，颇值效法。
4.10叶天士治风温案（二首）
某 风温上受，咳嗽，失音，咽痛。
杏仁 薄荷 连翘 桔梗 生甘草 射干
（《临证指南医案》卷二）
僧 近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛凉清上，当薄味①调养旬日。
牛蒡子 薄荷 象贝母 杏仁 冬桑叶 大沙参 南花粉 黑山栀皮
（《临证指南医案》卷五）
〔注释〕
①薄味：指清淡饮食。
〔评按〕某、僧二案均为风温初起，邪在上焦肺卫之证，故治用辛凉轻清之剂。薄荷具有能使风热之邪向外透解的作用，系风温必用之品。二案用药不同之处在于：某案因咽痛用射干；僧案因热灼肺津而用清而不燥的牛蒡子、象贝母、山栀皮，养阴清肺的桑叶、沙参，生津润燥的花粉等。
上列例案提示，温病的感邪途径是口鼻而入，初起病位在肺；治温病须时时顾护津液；风温之患，除药物治疗外，尚须以清淡饮食调养。
4.11叶天士治暑痉案
杨 暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪逆传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌音①缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉。热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至②急？考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识，若重药③攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉④也。
犀角 元参 鲜生地 连翘 鲜菖蒲 银花
化至宝丹⑤四丸。
《临证指南医案》卷七）
〔注释〕
①音：疑为“短”。
②至：最。
③重药：指大苦大寒之药。
④干涉：关系。
⑤至宝丹：方出《和剂局方》，由犀角、朱砂、雄黄、玳瑁、琥珀、麝香、冰片、金箔、银箔、牛黄、安息香组成。功能清热解毒，芳香开窍。主治中风、中暑痰热内闭及温病热入心包。《绛雪园古方选注》：“热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉汤药中用之，能袪阴起阳，立展神明，有非他药之可及。”
〔评按〕暑热稽肺，久而不解则内陷入营，逆传心包，其病理关键是心营热盛。心营热盛，热扰心神则神昏欲躁；心营热盛，引动肝风则手足牵引而发痉；心营热盛，阳气内闭不达则“热深厥亦深”而肢厥；心营热盛，外现苗窍则舌缩，并必有舌绛无苔之象。此热陷心营之证，切忌见热泻热，用大苦大寒之药，务须清心开窍为要。本案用犀角、玄参、生地、连翘、菖蒲、银花等诸药合至宝丹清心凉营、芳香开窍，即体现了这一治法。
本案提示，温病的传变规律是顺传阳明，逆传心包；热陷心包的治法必须是清心凉营，芳香开窍。
4.12叶天士治湿温案
某 脉缓，身痛，汗出热解，继而复热，此水谷之气不运，湿复阻气，郁而成病。仍议宣通气分，热自湿中而来，徒进清热不应。
黄芩 滑石 茯苓皮 大腹皮 白蔻仁 通草 猪苓
（《临证指南医案》卷五）
〔评按〕本案发病先由脾胃水谷之气不运，复感外邪（湿毒），阻遏气机，遂湿郁化热而成湿热胶结之候。其湿与热之关系乃热由湿化，湿裹热邪，热在湿中。根据此特点，治宜湿热并解，以化湿为主，使湿去则热孤而湿热易于分解。方用黄芩清热燥湿，大腹皮、白蔻仁宣畅中气以去湿，滑石、茯苓皮、通草、猪苓导邪下出而渗利去湿。
本案方药在吴鞠通《温病条辨》中名为“黄芩滑石汤”，专治中焦湿温，证属湿热胶结难解者。
4.13叶天士治温疫案
朱 疫疠秽邪，从口鼻吸受，分布三焦，弥漫神识，不是风寒客邪，亦非停滞里证，故发散消导，即犯劫津之戒，与伤寒六经大不相同。今喉痛，丹疹，舌如朱，神躁暮昏①，上受秽邪，逆走膻中，当清血络，以防结闭②，然必大用解毒，以驱其秽，必九日外不致昏愦，冀其邪去正复。
犀角 连翘 生地 玄参 菖蒲 郁金 银花 金汁③
（《临证指南医案》卷五）
〔注释〕
①暮昏：傍晚时神志昏愦。
②结闭：指毒结营血，热邪内闭之病势。
③金汁：取大便色黄者，以水搅取汁。功能解毒驱秽，为治时疫温毒之要药。
〔评按〕此例系典型的疫喉痧（又名“烂喉痧”）证，其临床表现和发病过程完全和现代医学的猩红热相符。“口鼻吸入”系传染途径；“喉痛、丹疹、舌如朱（杨梅舌）”等系临床特点；“必九日外不致昏愦，冀其邪去正复”系发病过程。由此可见，叶氏观察、记述本病十分细致、准确。
本例因邪入膻中，毒热已内陷营血，故治疗强调解毒、清络。方用犀角、连翘、生地、玄参、银花清营、凉血、解毒，菖蒲、郁金宣浊开窍，金汁解毒逐秽。如果病情进一步发展，因邪陷心包而神昏肢厥者，又当加入至宝丹以清心开窍为要。
本案证明叶天士是我国第一个认识、记载猩红热的医家。
4.14叶天士治中风案
某妪 今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋。上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固①为中厥之萌②。观河间“内火召风”③之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍，毋使浊痰壮水④蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。
上午服：金石斛三钱 化橘红五分 白蒺藜二钱 真北秦皮一钱 草决明二钱 冬桑叶一钱 嫩钩藤一钱 生白芍一钱
又 前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，故诸证亦觉小愈，虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护。自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。
九制熟地（先用水煮半日徐，加醇酒、砂仁再煮一日，晒干再蒸，如法九次，干者炒存性）八两 肉苁蓉（用大而黑色者，去甲切片，盛竹篮内，放长流水中浸七日，晒干以极淡为度）四两 生虎膝骨（另捣碎研）二两 淮牛膝（盐水蒸）三两 制首乌四两（烘） 川萆薢（盐水炒）二两 川石斛八两（熬膏） 赤白茯苓四两 柏子霜二两
上药照方制末，另用小黑穞豆皮八两，煎浓汁法丸，每早白、滚水服三钱。
议晚上用健中运痰，兼制亢阳火动风生，从《外台》茯苓饮意：
人参二两 熟半夏二两 茯苓四两（生） 广皮肉二两 川连（姜汁炒）一两 枳实（麸炒）二两 明天麻二两（煨） 钩藤三两 白蒺藜（鸡子黄拌煮洗净，炒去刺）三两 地栗粉二两
上末用竹沥一杯、姜汁十匙法丸，食远开水服三钱。
（《临证指南医案》卷一）
〔注释〕
①固：原本。
②中厥之萌：中风昏厥之前兆。
③内火召风：金代医家刘河间所倡首的中风病机学说。他认为中风系五志过极，化火生风所致。
④壮水：痰饮至盛谓之。
〔评按〕本例为中风前兆之证。初诊证见足膝无力，唇舌麻木，肢节如痿，治宗河间“内火召风”之说，用苦辛酸降法先治其标。复诊时肝胃阳风之势已折，故治病求本，滋阴熄风，涵养肝肾，方用熟地、肉苁蓉、牛膝、首乌等；同时健中运痰，兼制亢阳，方用人参、半夏、茯苓、天麻、钩藤、白蒺藜等。此乃叶天士标本分治，治标以挫病势，治本以求根本的具体案例。
本案中体现了叶氏的“阳化内风”学说。其学说是在刘河间“五志过极，皆能化火”和缪仲淳“内虚暗风”之说的启发下创立的。肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，主动主升，正常情况下，肝得肾水以涵，得心血以濡，得肺气以承，得脾胃水谷之气以培补，从而使刚劲之体得以柔和而保持健康状态，病理情况下，或因精血衰耗，或因气血衰惫，或因中土虚亏，或因烦劳火起，均可使肝失濡养，阴虚阳亢，内风动越，而成上实下虚之中风。治法主以“甘味熄风”。
本案强调，生活起居时中风的发生、转归有着重要意义，如案语所说：“颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。”
4.15叶天士治胃阴虚案（二首）
钱 胃虚少纳，土不生金，音低气馁，当与清补。
麦冬 生扁豆 玉竹 生甘草 桑叶 大沙参
王 数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和①，都属胃病。阳土②喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟③是治脾之药，腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。
麦冬一钱 火麻仁一钱半（炒） 水炙黑小甘草五分 生白芍一钱。临服入青甘蔗浆一杯。
（《临证指南医案》卷三）
〔注释〕
①九窍不和：此指与胃肠相关的孔窍出现了异常现象，诸如咽干口燥、舌红少苔、大便不通调等。九窍：即两眼、两耳、两鼻孔、口、尿道和肛门，《难经》言九窍有舌与喉，无尿道与肛门。
②金阳土：代指胃腑。
③竟：终究。
〔评按〕金元时，东垣创脾胃内伤学说，治病主于补脾、升阳、除湿和甘温除热，并制补中益气汤等方，其学说对后世影响很大，惟对胃阴认识不足是属缺陷。叶天士在推崇、继承东垣学说的基础上，进一步提出了“养胃阴”学说，并总结出了一套独特的治胃方法。上列例案，即体现了叶氏在此方面的学术思想和宝贵经验。二例俱属胃阴虚证。胃阴不足，胃体失养，纳腐无力，津亏源乏，腑气不和，必见脘痞不饥，不思饮食，咽干口燥，舌红苔少，肌肤燥热，少气懒言，大便秘结，或溏滞不爽等证。此外，胃体阴虚，“不荣则痛”，胃脘隐痛亦属必然之证。案中沙参、麦冬、玉竹清养胃阴，生扁豆健脾除湿而无燥烈之性，桑叶清散阴虚之热，火麻仁润下通腑，白芍、甘草酸甘化阴，合方则甘润清补，颇宜于阴虚胃病。后世有将钱案中方提出，命名为“叶氏养胃汤”，用于治疗胃阴虚者，疗效十分显著。而我们通过临床实践体会到，将两案中方药合用（即钱案方中加入火麻仁、白芍）则效果更好。因为，“腑宜通即是补”、“胃宜降则和”，清养胃阴固然可使津液来复而胃腑通降，但不如直接通降腑气的火麻仁作用迅速；白芍合甘草，既可酸甘化阴以养胃，又可缓急止痛以安胃，用于阴虚胃痛作用明显。如果阴虚较甚，尤其是慢性萎缩性胃炎胃酸缺乏者，尚须加入乌梅以助酸甘化阴。
4.16叶天士治积聚案
王 骑射驰骤①，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形②高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝③血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕④，怒劳努力，气血交乱，病必旋发⑤，故寒温消克⑥，理气逐血，总之未能讲究络病⑦工夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫议迅速飞走诸灵，使飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间⑧，录法备参末议。
蜣螂虫 䗪虫 当归须 桃仁 川郁金 川芎 生香附 煨木香 生牡蛎 夏枯草
用大酒曲末二两，加水稀糊丸，无灰酒送三钱。
（《临证指南医案》卷四）
〔注释〕
①驰骤：骑马奔驰。
②形：有形之物，指包块。
③气钝：气的运动缓慢，流行不利。
④癥痕：体内有形积块。
⑤旋发；很快地发病。
⑥寒温消克：用寒温之药进行消散攻克。
⑦络病：叶氏从经络气血辨证角度所提出的一种病证，具有日久得病、血分受伤、有形坚积，或虽无有形坚积，却见久病疼痛的临床特点。
⑧间：不同的意思。
〔评按〕本案集中反映了叶氏对络病的辨证思想，案语虽仅百余字，却深刻地揭示出整个络病的病因病机、临床特点和治疗原则。通过阅读本案，可以使我们对络病有一个概略的认识：1.其病由“寒暑劳形，阳气受伤”，“气钝血滞，日渐瘀痹”，“怒（嗔怒伤肝）劳努力，气血交乱”所致。2.临床表现为初病“气结在经”，“胀痛无形”；“久则血伤入络”，“形坚似梗”。3.治宜搜剔通络，主用虫蚁药物。
本案用蜣螂、䗪虫搜剔络邪，松透病根；当归、桃仁活血化瘀，辛润通络；川郁金和川芎均入血分，行血中之气；又气血相关，乃用生香附、煨木香理气行气；积块宿久，尚须软散，故佐生牡蛎软坚散结，夏枯草清散郁结。全方用药可谓丝丝入扣，考虑极周。
由于络邪深邃，非峻攻能驱，加之久病正虚，难耐汤剂荡涤，故给予丸剂，用酒送服，以图缓缓取效也。
4.17薛生白治暑湿案
春夏地气上升，身处山麓①亦有瘴气②混于水土之中，饮食不觉，脾胃气困，频年③长夏舌黄腹胀，便秘成泻，皆湿阻清浊不分。两年治效，多以分消，每交春深④，山行蔬食⑤俾气清流畅，则无是病。
生白术 米仁 广皮 苓皮 厚朴 生智仁 桔梗 金石斛 汁法丸
又煎方 草果 广皮 腹皮 猪苓 厚朴 苓皮 莱菔子 泽泻
（《扫叶庄医案》卷三）
〔注释〕
①麓：山脚。
②瘴气：南方山林中的湿热空气。
③频年：连续数年。
④春深：即深春，此指离夏季不远至接近夏季的一段时间。
⑤山行蔬食：山间行走（散步），清淡素食。
〔评按〕患者连年长夏季节均出现舌苔黄，腹胀，便秘，腹泻等证，乃暑湿之邪由口而入，稽于脾胃，阻滞气机，清浊不分所致。由于病时较久，且又季节性复发，故一用丸药长期服用，二用汤剂以求速效。剂型有二，法却不离健脾利湿，行气化浊。此外，薛氏嘱夏季发病前常在山间行走散步，且要清淡素食，旨在强调饮食调理和活动锻炼对疾病恢复的重要性。
4.18薛生白治湿温案
新沐、头痛鼻塞，状似风温。次日寒战大热，胁肋痛不可转侧，自利稀水，乃湿聚于经脉；病在气分，热渴欲饮水。今目黄上视，手肢发痉，舌苔白，齿板燥，胸中隐隐痛，皆邪深痉变凶。
木防己 桂枝木 大豆黄卷 茯苓皮 天花粉 菖蒲汁
用木防己汤，痉厥已缓，经脉郁伏湿邪已解，胃汁大伤，痰嗽气闪，与甘药不伤胃气。
甘蔗浆 南花粉 薏苡仁 炒黄川贝 麦冬
（《扫叶庄医案》卷三）
〔评按〕薛氏曰：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。”本案患者新沐后发病，是属由表感邪。其病初邪气在表，故头痛鼻塞，如风温之状。继而湿热入里，蕴结于经络，出现寒战大热、胁肋疼痛、自利稀水等证。“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，湿热相合，病势蒸腾，挟胆汁上溢则目黄上视，挟风窜于肢络则发痉。舌苔白乃湿盛之象，齿板燥乃热盛伤津之故。治用木防己合桂枝入走经络，散除湿热，大豆黄卷、苓皮、菖蒲分别清利、渗利与化湿，总使湿去而热势自减；花粉生津，补热灼之耗。由于方证契合，复诊时已病势大缓，惟胃津大伤，故处以养胃生津、健脾利湿之剂。
4.19薛生白治虚劳案
形瘦体质，不为湿害，经言瘦人以湿为宝也。盖课诵动心，谋虑必由肝胆，君相皆动，气升血溢，诸经气皆升举，凡安静怡悦稍安，情志怫郁病加，皆内因之恙，且劳心曲运神机，去酒色致伤两途，神气无形，精血有形也。
生地 丹参 远志 枣仁 麦冬 柏子仁 天冬 桔梗 当归 五味 茯神 元参
（《扫叶庄医案》卷一）
〔评按〕薛氏在案端首先以体质辨证，否定了湿邪致病的可能性。瘦人多火，不为湿害，恰以湿为宝，此乃一般规律。
案中用方系天王补心丹去人参，用治劳心过度，阴亏血少所致的虚烦心悸，失眠健忘，口舌生疮等证。
4.20徐灵胎治中风案
运使王公叙揆，自长芦罢官归里，每向余言：手足麻木而痰多。余谓：公体本丰脾①，又善饮啖②，痰流经脉，宜撙节③为妙。一日忽昏厥，遗尿口噤，手拳，痰声如锯，皆属危证。医者进参、附、熟地等药，煎成未服。余诊其脉洪大有力，面赤气喘，此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙矣。以小续命汤④去桂附，加生军一钱为末，假称他药纳之，恐旁人之疑骇也。戚觉莫不哗然，太夫人素信余，力主服余药。三剂而有声，五剂而能言，然后以消痰养血之药调之，一月后步履如初。
（《洄溪医案》）
〔注释〕
①丰腴（yú）：丰满而胖。
②啖：吃。
③撙（zǔn）节：指在饮食上要节制。
④小续命汤：方出《千金要方》，由麻黄、防己、人参、桂心、黄芩、芍药、甘草、川芎、杏仁、防风、附子、生姜组成。功能温散风邪，益气和血。主治风中经络，肢体拘急，半身不遂，口眼㖞斜，语言蹇涩等证。
〔评按〕中风危证，要在辨虚实闭脱。本案患者中风昏厥，口噤手拳，面红气喘，痰声如锯，脉洪大有力，属痰火内闭之实证无疑。方用小续命汤去桂附加大黄，妙在生大黄急下荡邪，能速去痰火之邪，所以“三剂而有声，五剂而能言”。
4.21徐灵胎治暑热案
芦墟迮耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床。此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便饮之，少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家曰：如醒而能言，则来载我。越三日来请，亟往，果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，煎成未饮，余至，曰：阳已回，火复炽，阴欲竭矣，附子入咽即危！命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑养胃而愈。
（《洄溪医案》）
〔评按〕此案颇有影响，曾在当时传为吴中佳话，袁简斋太史作《徐灵胎先生传》时，即将其写入传中。
徐氏在《临证指南医案》暑门中按道：“病重证危，属热邪横逆，不但人参不可轻用，而桂附干姜服之无不立毙。”可见暑证用药，最忌温热。然而此例暑热坏证，阳浮阴耗，瞬将脱亡，则又非参附不能挽回生机，故徐氏用之，何况有童便滋阴降火，既能引浮阳入阴，又能减参附之性热，所以自当无虑。急则治其标，缓则治其本，当阳回阴敛之后，暑热即是病本，故徐氏二诊时改用西瓜嘱食，并加清暑养胃之剂而病愈。西瓜甘寒清润，向有天生白虎之称，其善解暑热，尤能生津增液，用于暑热津伤，正气亏耗者颇为适宜。
4.22徐灵胎治痰喘案
观察①毛公裕，年届八旬，素有痰喘病，因劳大发，俯几不能卧者七日，举家惊惶，延余视之。余曰：此上实下虚之证，用清肺消痰饮，送下人参小块一钱，二剂而愈。毛翁曰：徐君学问之深，固不必言，但人参切块之法，此则聪明人以此炫奇耳。后岁余，病复发，照前方加人参煎，入而喘逆愈甚。后延余视，述用去年方而病有加。余曰：莫非以人参和入药中耶？曰：然。余曰：宜其增病也。仍以参作块服之，亦二剂而愈。盖下虚固当补，但痰火在上，补必增盛，惟作块则参性未发，而清肺之药已得力，过腹中而参性始发，病自获愈。此等法，古人亦有用者，人自不知耳。
（《洄溪医案》）
〔注释〕
①观察：清代道员的俗称。
〔评按〕上实下虚，上须清，下须补，治用清肺消痰饮送下人参小块，使药力相继而发，先后发挥各自的作用。其服法巧妙，值得研讨。
4.23魏玉璜治胁痛案
万某，年三十余，因析居①阋墙②，胁痛，左胁下有块如盘，按之坚硬，食下则胀，痛甚不能侧卧，百治莫应，枯瘁如柴矣。偶乎药肆，遇人谓之曰：此病唯淳佑桥魏某能治。因就诊。脉之弦且急，曰：肝举证也。肝叶左三右四，血足则润而下垂，今怒火伤阴，其叶燥硬，故举而不下也。经曰：肝病则迫胃逆咽。故左叶张则支腋而不可侧卧，右叶张则侵脘而不能容食。昧者不知，投以香散，则如火上添油耳。与生熟地、沙参、麦冬、蒌仁、米仁、杞子、川楝，十余剂，其病如失。
（《续名医类案》卷十八）
〔注释〕
①析居：分开居住。
②阋（xì戏）墙：兄弟争吵不和。
〔评按〕魏氏治病善于养阴，且自创一贯煎，随证化裁。一贯煎由北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝组成，用治“胁痛、吞酸吐酸、疝瘕、一切肝病。”此例胁痛，即用该方加减治疗。其病机为郁火伤阴，肝体失养。方用生地凉血滋阴以清阴虚之热；熟地、枸杞滋肾水以养肝体；沙参、麦冬清养肺胃以制肝用；蒌仁润燥利气；薏仁健脾益胃；川楝疏肝通络，条达气机。合方则滋阴疏肝，调和五脏。使肝柔胃和，阴充气畅，痛消食健而病愈。
4.24魏玉璜治疝气案（二首）
汪氏甥，素有疝证，发则囊如盛二升粟，憎寒壮热。或与小茴香、青皮、木香、胡芦巴等服之，囊肿赤而痛甚，势将成痈，次日仍与前药。诊之脉数大无伦，面赤黯，亟用熟地二两、杞子一两、川楝一枚，一剂而愈。后与人閧①，颠顶着棒，闷绝而苏，次日阴囊肿大如疝发时，于是颠痛甚则囊痛减，囊痛甚则颠痛减，寒热往来，专科递治无效。盖厥阴肝脉，下络篡②，上行颠，故上下相连，而其痛则互为消长也。与前方数剂，上下皆愈。凡疝治之失宜，过服香辛燥烈之剂，遂成劳损者颗矣。
鲍二官六七岁时，忽腹痛发热，夜则痛热尤甚。或谓风寒，发散之不效，又谓生冷，消导之不效。诊之，面洁白，微有青气；按其虚里，则筑筑然跳动；问其痛，云在少腹；验其囊，则两睾丸无有。曰：此疝痛也。与生地、甘杞、沙参、麦冬、川楝、米仁，二剂痊愈。
（《续名医类案》卷二十）
〔注释〕
①閧（hòng）：争斗。
②篡：人体会阴部位。
〔评按〕上列例案，一为睾丸之疝，一为腹内之疝，其均用一贯煎加减而愈。用一贯煎化裁治疗疝气，乃魏氏之经验，正如他在鲍案后说：“凡疝证，虽有寒、湿、痰、气之殊，余所愈，多以此方，捷如桴鼓。盖证虽不一，而病属厥阴则一也。要之肝木为病，大抵燥火多而寒湿绝少也。”
4.25魏玉璜治鼻渊案
沈晋培，年三十许，患鼻渊，黄浊如脓，时医以为风热上淫于脑，与薄荷、辛夷、川芎、苍耳、白芷、蔓荆古方，治之不效，反增左边头痛，所下涕亦惟左鼻孔多。就诊曰：此肝火上炎为疾耳。与生熟地、杞子、沙参、麦冬，十余剂而愈。是证由伤风用力去涕而得者易愈，若因火盛而成，必由水亏而致。盖肝脉上络颠顶，督脉会脑为髓海，为龙火①郁蒸，故脓浊腥秽，源源而下，有若渊然，久之督脉之髓亦随输泄，致成劳损者有之。
（《续名医类案》卷十七）
〔注释〕
①龙火：指肾火、命门之火。
〔评按〕鼻渊之证，用养阴取效，其独辟蹊径，为后世创一新法。
4.26孔继菼治久泄案
张太守傅亭先生，终养在籍，病泄泻，闻①二岁，屡招未暇往。甲寅②仲春病甚，予自马莲亭家往视，见几上一纸，书云：前二年病泄，诸药不效，用大黄得愈；去岁又泄，用大黄不愈，用椿皮得痊；今岁又泄，用椿皮亦不效。予问：此先生书乎？长公觐光曰：然。予曰：好时如何？曰：二年来，大约泄时多，不泄时少。及就诊，脉大而空，浮取甚劲，可六至。予曰：此证虚寒，非温不可。先生曰：予过饮得病，本属湿困，顷泻下半桶，血与水参，倾出皆红，非热安得泻血？且脉近六至，是为数脉，非热脉安得数？不如大利小便为正治，适先生已开利小便方，请更详之。予笑诺。出，见方置案头，胃苓汤也。予问：先生小便少否？长公曰：不少。曰：已利，何必再利？长公具纸请更立方。予曰：老先生已有成见，若不辨明即立方，安肯用药。即为辨曰：泄泻一证，本属湿热，故多发于夏秋之间。先生此证，因过饮而得，尤属湿热无疑，故诸药不效，用大黄乃愈，以大黄能涤荡湿热故也。然泻经数月，湿热已减，复经大黄推荡，湿热有何不尽？徒以久泻之后，脾胃受伤，克削之余，正气难复，故时泄时止。延至次年，必用椿皮之涩，乃能强固一时，而脾胃之元气甚虚，而复者仍如前也，故不旋时而泄又作，泄作而虚者又虚矣。直至今日，熟腐之力少，转运之力微，幽门、阑门之间，泊泊直下，已成坦途，岂复涩剂所能固？椿皮之不复奏功，固其宜也。当此之时，治法何待复商，又欲以小便一支，分大便之正溜。夫泄泻利小便，为暴病者言耳，且为小便不利者言耳。今小便本利，原非举州都之气化，尽归传导一途，岂能挽肠胃之受盛，尽入膀胱而下？而又泻经数载，利小便之药，不能上助胃阳，难免下损肾阴。夫肾，胃之关也，久泻伤阴，肾已损矣，损而又损，关门不更无扃键③乎？此利小便一说，所以不可复用矣。先生又自云：脉数。夫先生之脉，乃紧脉，非数脉也。数与紧不以至数分，而以形象辨，故数脉六至，紧脉亦可以六至。数脉或大或小，必近于滑疾；紧脉或长或短，必兼乎弦劲。数与紧之形象，如黑白之不相混，数与紧之主病，如冰炭之不容淆。今以为数则属热，其为泻当有稠粘腥秽，里急后重之证，是为滞下。今以为紧则属寒，其为泻则澄澈清冷，奔注急下之证，是为洞下。今试问先生之泻，滞下乎，洞下乎？而脉之六至者，近于滑疾乎，抑兼见弦劲乎？以此参之，可知先生之脉属紧，不属数矣。先生又云：顷间大泻，血与水俱，非热不应有此。夫阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。下血原不尽属热征，即因热下血，亦与粪俱，不与水俱，否则单圊④脓血。今血与水俱，正寒因也。仲景著《金匮》曰：小肠有寒者必便血。此意人多不解。盖小肠，丙火也，有火以化气，则气不滞，有气以载血，则血归经。今小肠虚寒，不能化气，以致奉养之精，不复收摄入隧，混入糟粕，与水俱下，危矣！揆⑤厥由来，总以脾胃之气陷而不举，其传变乃至此极也，尚作热治可乎？夫病势难以悬断，病机可以理求。大抵先生此证，始由湿热，及用大黄，而热已平，及复泻仍作热治，而虚乃起，虚之久，而寒从内生，泻成熟路，愈泻愈虚，愈虚愈寒，虚寒交迫，以至今日。当急理脾胃之阳，兼补肝肾之阴。然阴药亟投，又必滑而增泻，惟坎中一点真火，实为生土之根，须于建中补脾之外，培补真元，俟泄泻全止，调养既久，然后阴阳平补，徐冀康复。寻常治泻诸法，不可用也。案既立，呈之先生，先生讶曰；尚有如许曲折，予安能知。亟请疏方，并挽久坐。予曰：无暇也，越日再来。及再至，先生服二剂，泻已止矣，相见甚喜。太先生亦出谢，手持前案，反复吟诵，且曰：仓猝挥笔，立成数百言，不惟病机晓畅，亦且文澜翻腾，平日学养，于此可见。予逊谢。先生请善后术，予乃为增减前方，嘱再服数剂。越半载，又见先生，言前证不作，但苦中气下陷。予曰：中下俱虚，安得不陷？前言阴阳平补，犹未及也。立丸药一方，先生服未尽，会遭大故。予在曲阜二岁，不及晤，遂以他疾卒。明年，长公觐光亦殁。噫！三载之间，祖子孙三世相继，盛衰之际，可慨也夫！
（《孔氏医案》）
〔注释〕
①阅：经过。
②甲寅：清乾隆五十九年（公元1794年）。
③扃（jiōng）键：门闩之类。
④阖（qīng青）：厕所。这里指大便。
⑤揆（kuí魁）：推测揣度。
〔评按〕患者久泄二年余，先用大黄荡下，后用椿皮收涩，就诊时收涩亦不效，而欲服胃苓汤方以分利清浊，孔氏结合病史，据脉辨证，断为脾胃虚寒、久泻伤阴，力主理脾胃之阳，兼补肝肾之阴，终于以此获效。
本案说理甚详，叙述明畅，乃古案中之少有。惟案语冗长，是其不足。
4.27孔继菼治阴肿案
妪①某氏，凌晨叩门，为其女求治，意甚仓皇。予问：病者何以不来？曰：不能移动。问：何病？病自几时？曰：下体肿疼才三日耳，而重特甚。问其详，曰：言之殊惭，亦不得不言。此女素本无病，适人②未久，三日前，自其夫家来归，亦甚欢愉，及晚，稍觉腹中热疼，次日，阴股已肿，阴中有物外撑，痛乃甚，小便不利，通宵无片刻安。至昨日，阴中之物突出三四寸，赤红粗大，上带锋刺，触之疼彻心腑，不惟小便不能涓滴，并肛门撑阻，大便亦不能下，而其物且方长未艾③。目下惟支股卧榻上，哭求速死，不知尚可治否？予曰：但痛亦不至死，小便不通，胡可④久也。吾为立二方，一以饮，一以洗，或尚可瘳，然效与不效，明日必来回信。亲朋骇曰：此为何病？君敢慨立二方。予曰：病名予所不识，然其理可意断也。经曰：诸痛疮疡，暴病暴肿，皆属于火。刘守真曰：五志过极皆为火。此必五志之火郁于内，而少年新婚，又有以触之，故其火不炎而上焚，反吸而下就。夫火性极速，其发也暴，故三日而病至此极也。且病之似此者三：曰阴挺⑤，曰阴菌⑥，曰阴痔⑦。其为证多属产后虚劳，中气下陷之故，而总不闻其肿疼，亦必不至于阻便。今新婚未产，何至于虚？平日无病，气必不陷，不作火治，此外尚有他途乎？予但为之清火，保无舛错⑧。曰：风湿中无此证乎？曰：风之为性也动，必不骤结于一处；湿之着人也迟，必不猝发于一朝。惟心包之火，可下注于膀胱，而肝家之雷火，肾家之龙火，地近壤接，声音气求，势必翕然⑨归一，并起为害，斯其所以沸腾气血，鼓荡肌肉，以至肿劲而突出也。兹用丹皮、连翘清心包之火，佐之以龙胆，臣之以知、柏，凉之以地黄，和之以芍药，而又用车前子、牛膝导引直下，火势即不清，能不衰减乎？洗法特属末事，无足道也。次早，前妪至，讯之，突出之物果消归乌有，痛亦顿止，惟阴股尚余微肿。问：药可再服否？予曰：分量过重，减半服之可也。及服半剂，病遂痊愈。
（《孔氏医案》）
〔注释〕
①妪（yù玉）：老妇。
②适人：女子出嫁。
③艾：停止。
④胡可：怎么能。
⑤阴挺：妇女阴道有物下坠，或挺出阴道口外谓之阴挺。即子宫脱垂。
⑥阴菌：同阴挺，其物如菌谓之阴菌。
⑦阴痔：凡九窍有物突出古人皆称为痔，阴痔即妇人阴中突肉，同阴挺。
⑧舛（chuǎn喘）错：差错。
⑨翕（xī西）然：一致的样子。
〔评按〕治病据于理，是本案之特点。患者阴中肿物突出，既疼痛难忍，又影响二便，实属罕见。孔氏对此前所未遇，可谓毫无经验，然而他却据经旨以辨证，断为火发于下，投予清泄之剂，结果效如桴鼓。由此可见，辨证论治须以理论为指导，否则，单凭经验，遇到此类患者，就会束手无策。
4.28 吴鞠通治暑温案
壬戌六月廿九日 甘，二十四岁。暑温邪传心包，谵语神昏，右脉洪大数实而模糊，势甚危险。
连翘六钱 生石膏一两 麦冬六钱 银花八钱 细生地六钱 知母五钱 元参六钱 生甘草三钱 竹叶三钱 煮成三碗，分三次服。牛黄丸①二丸，紫雪丹三钱，另服。
七月初一日 温邪入心包络，神昏痉厥，极重之证。
连翘三钱 生石膏六钱 麦冬（连心）五钱银花五钱 细生地五钱 知母二钱 丹皮三钱 生甘草一钱五分 竹叶二钱 今晚二帖，明早一帖。再服紫雪丹②四钱。
（《吴鞠通医案》卷一）
〔注释〕
①牛黄丸：吴氏所用，应为《温病条辨》所载安宫牛黄丸方。
②紫雪丹：见《温病条辨》卷一。
〔评按〕暑温之邪，中人最速。此例发病即见热陷心包之证而神昏谵语，继而热盛动风则发痉，阳热内郁而昏厥，其危候确凿，故用白虎汤合清营汤加减气血两清，另用牛黄丸、紫雪丹清心开窍、解毒熄风，以挽一线之生机。
4.29 吴鞠通治伏暑案
乙酉①九月十八日 陶，五十八岁。伏暑②遇新凉而发，舌苔㿠白，上加灰黑，六脉不浮不沉而数，误与发表，胸痞不食，此危证也。何以云危？盖四气杂感，又加一层肾虚，又加一层肝郁，又加一层误治，又加一层酒客中虚，何以克当！勉与河间之苦辛寒法，一以通宣三焦，而以肺气为主，望其气化而湿热俱化也。
飞滑石五钱 杏仁四钱 藿香叶三钱 姜半夏五钱 苡仁五钱 广郁金三钱 云苓皮五钱 黄芩三钱 真雅连一钱 白蔻仁三钱 广皮三钱 白通草一钱五分 煮三碗，分三次服。
廿一日 舌之灰苔化黄，滑而不燥，唇赤颧赤，脉之弦者化为滑数，是湿与热俱重也。
滑石一两 云苓皮六钱 杏仁五钱 苡仁六钱 黄柏炭四钱 雅连二钱 半夏五钱 白蔻仁三钱 木通三钱 茵陈五钱 煮三碗，分三次服。
廿三日 伏暑舌之灰者化黄，兹黄虽退，而白滑未除，当退苦药，加辛药，脉滑甚，重加化痰，小心复感为要。
滑石一两 云苓皮五钱 郁金三钱 杏仁五钱 小枳实三钱 蔻仁三钱 半夏一两 黄柏炭三钱 广皮三钱 苡仁五钱 藿香梗三钱 煮三碗，分三次服。
十月初二日 伏暑虽退，舌之白滑未化，是暑中之伏湿尚存也，小心饮食要紧。脉之滑大者已减，是暑中之热去也。无奈太小而不甚流利，是阳气未充，不能化湿，重与辛温，助阳气，化湿气，以舌苔黄为度。
半夏六钱 白蔻仁（研冲）三钱 木通二钱杏仁五钱 益智仁三钱 广皮五钱 苡仁五钱 川椒炭三钱 干姜三钱 煮三碗，分三次服。
初六日 伏暑之外感者，因大汗而退，舌白滑苔究未化黄，前方大用刚燥，苔未尽除，务要小心饮食，毋使脾困。
杏仁泥四钱 煨草果八分 川椒炭三钱 姜半夏五钱 苍术炭三钱 益智仁三钱 茯苓皮五钱 老厚朴二钱 白蔻仁三钱 生苡仁五钱 广皮炭五钱 神曲炭三钱 煮三碗，分三次服。
（《吴鞠通医案》卷一）
〔注释〕
①乙酉：清道光五年（公元1825年）。
②伏暑：吴鞠通曰：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。”
〔评按〕关于伏暑的发病原因，吴氏论到：“长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者但头晕片刻，或半日而已；次则即病；其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏而后出也，金气本所以退烦暑，金欲退之，而暑无所藏，故伏暑病发也。”由此可知，伏暑的发病特点是气虚邪伏，遇新凉而发。
本案患者一因四气杂感，二因肾虚，三因肝郁，四因误治，五因酒客中虚，总使病发后湿气弥漫，阻滞气机，三焦不通，成伏暑之重证。治法始终以调畅气机，宣通三焦为主。方用三仁汤随证化裁。
全案五诊，妙在据舌苔而辨证用药。一诊舌苔㿠白，上覆灰黑，此水湿为盛，用三仁汤去竹叶、厚朴，加藿香、郁金、陈皮、茯苓皮宣畅化湿，佐以芩、连清热；二诊舌苔化黄，湿热俱重，减化湿之药而去藿香、陈皮、郁金，增泄热之力而以黄柏易黄芩、木通易通草，并加茵陈；三诊黄苔已去，热势显退，故去泄热之黄连、木通及茵陈，复加郁金、广皮、藿香等以助化湿；四诊、五诊伏暑已退，苔白渐化，故去滑石、郁金、广皮、藿香等化湿之药，加益智仁、川椒、干姜、草果、苍术、厚朴、神曲等专事温中燥湿、健脾调胃。前后五诊，方方均用杏仁、蔻仁、苡仁，杏仁宣开上焦之气，蔻仁行理中焦之气，苡仁清导下焦之气，吴氏宣通三焦以化湿之精髓正体现于此。
4.30 林珮琴治痹证（肢痹）案
族妇 右臂痛，手不能举，此为肢痹。用舒筋汤（片姜黄、当归、羌活、炙草、姜渣、海桐皮）加桂枝，四五服渐瘳。凡筋得寒则急，得热则纵，緛短为拘，弛长为痿。风寒湿三气杂至，合而成痹，风胜为行痺，寒胜为痛痺，湿胜为着痺，宜宣风逐寒燥湿，兼通络。如臂痛，服舒筋汤，必腋下漐漐汗出，则邪不滞于筋节，而拘急舒矣。如气虚加参、芪，血虚加地、芍，肩背加羌活、狗脊、鹿胶，腰脊加杜仲、独活、沙苑子，臂指加姜黄、桂枝，骨节加油松节、虎膝，下部加牛膝、薏苡、五加皮、虎胫骨，经络加桑寄生、威灵仙、钩藤。久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络，加桂心、胆星、川乌、地龙、红花、桃仁以搜逐之。
（《类证治裁》卷五）
〔评按〕言简法备，一目了然。
4.31 林珮琴治阴痒案
夏氏 暑月孕后，小水①赤涩，子户痒甚，日晡寒热。此由胞宫虚，感受湿热也。内用龙胆泻肝汤，加赤苓、灯心煎服；外用蛇床子、川椒、白矾煎汤熏洗；再用杏仁、雄黄、朝脑②研末，掺入户内愈。
《类证治裁》卷八）
〔注释〕
①小水：小便。
②朝脑：即樟脑。
〔评按〕阴痒多由肝经湿热，化生䘌虫所致，其轻则痒，甚则痛，或脓水淋沥，痛苦不堪。治疗多予清利湿热，外用杀虫止痒。本案正是体现了这一治疗原则。其内外合治，汤方、洗剂、掺药并用而综合取效，是治疗阴痒的必要措施。
4.32 程杏轩治单腹胀案
莱佣某，初患腹胀，二便不利，予用胃苓之属稍效。渠欲求速功，更医目为脏寒生满病，进桂、附、姜、萸，胀甚，腹如抱瓮，脐突口干，溲滴如墨，揣无生理。其兄同来，代为恳治。予谓某曰：尔病由湿热内蕴，致成单胀①，复被狠药吃坏，似非草木可疗。吾有妙药，汝勿嫌秽可乎！某泣曰：我今只图愈疾，焉敢嫌秽。令取干鸡矢一升，炒研为末，分作数次，每次加大黄一钱，五更清酒煎服，有效再商。某归依法制就，初服肠鸣便泻数行，腹胀稍舒；再服腹软胀宽；又服数日，十愈六七。更用理脾末药而瘳。众以为奇，不知此本《内经》方法，何奇之有？予治此证，每用此法，效者颇多，视禹功神佑诸方，其功相出远矣。
《杏轩医案》初集）
〔注释〕
①单胀：即单腹胀，亦名臌胀。因肢体无恙，惟腹胀大而名。
〔评按〕本案用方，乃《素问》鸡矢醴方加大黄。鸡矢利水泄热，大黄荡下实浊，药虽二味却效力颇专，尤其五更服药，取其空腹，更能充分发挥药物作用，故疗效卓著。
4.33 程杏轩治休息痢案
族人联升，患休息痢①，淹缠两载，药如清火、固涩、补中、升提，遍尝无效。偶遇诸涂，望其色萎气怯，知为脱血之候。谓曰：尔病已深，不治将殆。渠告其故，予曰：吾寓有药，能愈尔病，盍往取之。比随至寓付药，再服即愈。渠以两年之疾，百治不瘳，此药效速如此，称为神丹②。方用鸦胆子一味，去壳取仁，外包桂圆肉捻丸，每早米汤送下三十粒，旋以食压之。此方初得之人传，专治休息痢，并治肠风便血，少则一二服，多则三四服，无不应验。然其物不载本草，无从稽考，其味极苦，似属性寒。后阅《幼幼集成》书云：痢久，邪附大肠屈曲之处，药力所不能到，用此奇效。思治虚怯沉疴，参、芪、归、地有用数斤愈者；治伤寒热病，姜、附、硝、黄有用数两愈者；何此物每用不过二三分，治积年之病，其效如神，物理真不可测。先哲云：千方易得，一效难求。信矣。
（《杏轩医案》初集）
〔注释〕
①休息痢：痢下时作时止，积年累月，缠绵不愈者为之。
②神丹：《幼幼集成》名至圣丹。
〔评按〕鸦胆子味极苦，性凉，功能凉血解毒，善治热毒血痢和休息痢。服法多种，或元肉包送，或装胶囊，或糖水送服。服后如有腹痛，可用芍药甘草汤煎服。
本案提示，药不在多，而在于精、效。
4.34 程杏轩治产后发热案
丹溪云：产后当以大补气血为主，他证从末治之。言固善矣，然事竟有不可执①者。
乾隆乙巳②仲夏，岩镇许静亭翁夫人病，延诊。据述产后十二朝③，初起洒淅寒热，医投温散不解，即进温补，病渐加重，发热不退，口渴心烦，胸闷便闭。时值溽暑④，病人楼居，闭户塞牖。诊脉弦数，视舌苔黄。告静翁曰：夫人病候，乃产后感邪，医药姑息，邪无出路，郁而为热。今日本欲即用重剂清解，恐生疑畏，且与一柴胡饮⑤试之。但病重药轻，不能见效，明早再为进步。并令移榻下楼，免暑气蒸逼。诰朝⑥视之，脉证如故，舌苔转黑，众犹疑是阴证。予曰：不然。阴阳二证舌苔皆黑，阴证舌黑，黑而润滑，病初即见，肾水凌心也；阳证舌黑，黑而焦干，热久才见，薪化为炭也。前方力薄，不能胜任，议用白虎汤加芩连。饮药周时，家人报曰：热退，手足稍冷。少倾，又曰：周身冷甚。静翁骇然，亦谓恐系阴证，服此药必殆。予曰：无忧。果系阴证，前服温补药效矣。否则，昨服柴胡饮死矣，安能延至此刻。此即仲景所谓热深厥亦深也。姑待之。薄暮⑦厥回，复热烦渴，欲饮冷水。令取井水一碗与饮，甚快。予曰：扬汤止沸，不若釜底抽薪。竟与玉烛散⑧下之。初服不动，再剂便解黑矢五六枚，热势稍轻，改用玉女煎数剂，诸候悉平，调养经月而愈。众尚虑其产后凉药服多，不能生育。予曰：无伤。经云：有故无殒。至今廿载，数生子女矣，壬戌⑨岁，与订朱陈⑩焉。
予来岩镇谭医，自静翁始。
（《杏轩医案》初集）
〔注释〕
①执：拘泥之意。
②乙巳：清乾隆五十年（1785年）。
③十二朝：十二日。
④溽（rù入）暑：夏天潮湿而闷热的气候。
⑤一柴胡饮：方出《景岳全书》。由柴胡、黄芩、生地、陈皮、芍药、甘草组成。可治疗因感四时不正之气，发热恶寒；或产后、经后，因冒风寒，以致寒热如疟等证。
⑥诰朝：约定的早晨。
⑦薄暮：临近傍晚。
⑧玉烛散：方出《儒门事亲》。由当归、川芎、熟地、白芍、大黄、芒硝、甘草组成。主治血虚里热，大便秘结。
⑨壬戌：清嘉庆七年（1802年）。
⑩朱陈：缔结婚姻。
〔评按〕患者产后感邪，药用温补，致使病情加重，经程氏辨证，断为里实热盛之候，用白虎汤、玉烛散等清、下之剂取效。由此可见，产后患病，确属实热者，即该清者清，该攻者攻，不必拘于“产后宜温”之说。再则，本案患者就诊时发热、口渴、便闭、舌苔黄、脉弦数，应该说实热确凿，但程氏并不因此骤用重剂清解，而是慎之又慎，先用作用相似，力量较轻的一柴胡饮进行试探性治疗，待证情反映百无一疑时，方才放胆投与清热攻下之剂。从而给后世留下了产后可以清下，但又当审慎认证的绝好范例。
4.35 谢映庐治温热传变案
车觐廷妻，傅羽仪令爱也。初日恶寒发热，次日大热不寒，饮水不辍①，唇焦红，舌燥烈，大便闭，胸前板痛，烦躁莫当。余诊之，脉纯躁无静，刚劲冲指，谓曰：此乃温热病，非伤寒证也。若伤寒证，从皮毛而入，由传变渐入于胃，结成可下之证。至温热病，从口鼻而入，不由传变，直入而附近于胃，结成大下之证。其来路异，其去路一也。然此证才二日，即一团邪热内结，如火燎原，其势已极，亦温热病之最速者，须防物极则反，或有痉厥之变，稍迟有朽肠腐胃之事矣，是所谓急证急攻，无庸迂缓。疏方以凉膈散，大黄重用。药方煎时，掀衣发狂，怒目而视，牙关略紧，面红目赤，扬手掷足，乃邪火一概上冲，莫可止遏之势。忙进前药，灌至半，势稍平。剂终，人事略醒，自索前药，以其滓再煎服之，随取前方再进一剂，其病悉清。
讵②调摄不善，半月后因口角盛怒，时见微热，初不以为意，倏③于某日申酉刻④，自觉难支，睟时声音悉闭，奄奄一息。问其苦否，但点额摇头，可见心地尚明，惟哑不能声耳。尤有奇者，腰以上发热去被，扬手摸胸；腰以下畏寒厚覆，两足僵直。医数辈，未敢下药，举家慌甚。羽兄即夜来请，余念知己之女，戴月而往。诊脉寸部浮数，尺中紧涩，似乎上下阻截。因其证从未经见，方非易拟，然目睹其状，心甚怜之，兼之房中稚子失乳，老姑抚孙相哭，吾大为踌躇，默以其证证诸经旨，以冀一悟。其夫含泪问曰：前日重恙，幸叨再造，今复病此，先生亦蹙额无法耶？答曰：斯疾大奇大疑，泛泛一视，难明其理，吾正在谛审，且止啼哭，吾自当竭诚以报知己。因环步思议，已而笑谓曰：此证虽奇，吾得之矣。窃思人身之气，全赖肺以运之，今上下不通，无非治节不行，失其常度，而为上热下寒之证。其上热下寒之由，盖前此温邪未得清解，今复加感冒，又值大怒，其气愈阻，愈阻愈结，其气遂横于胸。其热邪因气不流行，仍亲乎上，热多动，必扰其血，故见上热去被之证。其寒邪新感，亦因气不流行，仍亲乎下，寒多静，必滞其血，故见下寒僵硬之证。总因气结于胸，不能周流，以故旧热新寒，各随上下而相亲，热自热，寒自寒，俨然分疆界焉。曰：此先生大开生路之论，未知古圣亦有此论否？余曰：大哉问也，吾为子悉言之。尝读经曰：气并于阳，血并于阴。此上下相亲之义也。曰：其声哑如何？曰：夫声音发于肺，肺为娇脏，最易受伤，今气已结，更被热邪伤之，又被寒邪塞之，欲其出声，其可得乎？譬之钟磬，内以物塞之，外虽重敲，冀其响不可得。是其病之所受，全在于肺，法宜先开肺气而祛寒，使气宣通，热得下流，而胸结可散，后泻其蕴热，则肺可清，而壅塞自除。时际鸡鸣，疏方先以乌药顺气散⑤一剂，以开肺气而祛寒。比晓，遍体微汗，下身发热减盖，脚可屈伸，胸前亦宽，惟声音虽出，犹不清，时仍哑。日出，进泻白散合白虎加桂枝汤，此方足以泻热而清肺，一剂潮热悉退，声音清亮。前后两剂，病如冰释，后以保肺生津之药调理而健。
（《谢映庐医案》卷一）
〔注释〕
①辍（chuò）：停止。
②讵（jù）：曾。
③倏（shū书）：很快。
④申酉刻：下午3点到7点的时候。
⑤乌药顺气散：方出《和剂局方》。由麻黄、陈皮、乌药、炒僵蚕、川芎、枳壳、炒甘草、白芷、桔梗、炮姜、大枣、葱白组成。
〔评按〕患者初系温热郁聚胸膈，阳明燥结不行之证，故用凉膈散清上泻下而病情缓解。后因调摄不善，温邪未尽，复加感冒，又值大怒，致使气机不通，阻热于上，格寒与下，成上热下寒、声哑不出之证。证虽奇，但寒遏、气阻、热郁之理显明，故先用乌药顺气散宣肺散寒，继用泻白散合白虎汤泻热清肺，总使气畅、寒散、热清而病愈。
本案提示，对于疑难奇证，务须先求明理，推究出病证机理，然后立法处方，方能收到良好的效果。
4.36 谢映庐治慢脾风案
聂秀章之子，三岁，尚不能行，皆由体禀素弱，时值长夏，患烦渴吐泻之证，医者不究其脾胃之虚，执用外感之治，误投知、连、陈、半之属，延经十日，愈治愈危。商清于余，冒暑视之，神已大败，呼吸将绝，视其眼生翳膜，肌肤削极，吐泻交作（脾胃败也），小水赤涩（泄多亡阴也），口中时渴（津液亏也），声微息促（气不相接也），昏睡露睛（脾败不能合也），四肢厥逆（阳气竭绝也），手足微搐，喉内痰鸣（粘液无统也），脑后腹上发热（虚阳外越也），通计诸状，皆由脾肾两败，真慢脾风证。然喜尚能饮乳不辍，但不能久乳（因其虚而乏力之故〉。众曰：此证患者皆死，何治之有？余亦蹙额踌躇。然慢惊之证，固由脾肾之虚，至古人所制金石脑麝之方，后贤已辟其谬，今极重之证，非取后贤所选理中、六君之药，大剂急投，鲜克有济。遂将古方十全、理中、六君、胃关①之意，加入驱风之品，酌为一方，每剂十两之重，每日夜令进三剂，缓缓与服，如灌溉之法，欲其周身空虚之地，无处不到，每药嘱其戚人聂方兄督进，毋令稍减。如此三日，败证稍回，神已渐醒。四日内白珠赤脉贯眼，口舌糜烂，白垢满布，状似积粉，如月内小儿鹅口之形。众嗟热药之误，急欲更医。聂方兄委曲周旋，邀余再视。众持改用凉药之见。余曰：服补剂而眼红口烂，不但世俗谓之燥，即医者亦多谓之燥矣。殊不知虚火上冲，阳气将回，游移不定，扰攘于外，尚未归宅，斯正岐伯先师所称阴病见阳者生，正属可喜。此时若改用凉药，势此前功悉废。遂将开水拭去口中白垢，仍令原方加熟地三钱以和其阴，再进日夜三剂。次早视之，口中润滑，眼内俱清，遂减一剂，每日令服二剂，逐日渐愈，不一月，前后共计药三十斤，肌肉充盛，遂能趋步行走，众始钦服。然余尝叹小儿之死于慢惊者，多由于此。即如此证，设认定其虚，或知用其药，而不能以重剂、多剂救之，是为病重药轻，延绵复死。即进此方后，多有阳回而现阳证者，咸疑为热，稍无定见，每多意乱心迷，乃至大变其法，改用凉剂，无不立毙。余每于斯证临治之时，苦心体察，深恨世医所治小儿吐泻之证，无分寒热虚实，专守辛散清凉之药，实者侥幸得功，虚者脾唇两败，露眼厥逆，吐舌抽搐，遂曰惊风。复不分急慢虚实等情，更以凉散香疏汤药丸散灯火杂投，以致二便不禁，四肢冰冷，五脏竭绝而死，至死不明其故，良可悲也。近时人体禀气浇薄，夏月极多此证，堪为痛心。是以愈加精研，博览古训，参以拙见，似有寸长，久欲与同道勘破，恐管窥之见，有不尽然。近年阅历稍深，凡治慢惊，悉用此法，屡验不爽。敢望同志之士，共明夏月伏阴在内之理，当先顾脾胃为主，后察其六淫兼证，战战兢兢，毋伤其正，庶几得焉。因名其方曰大回生汤。
大回生汤 专治小儿夏月吐泻，及杂病误治成慢脾风证，一切脾肾虚寒，发癎惊风，实有起死回生之功。
人参 白术 黄芪 附子 枣仁 枸杞 干姜 茯苓 肉桂 丁香 白蔻 钩藤 全蠍 甘草
用水一碗，煎至不见水，提起入夏布巾内取汁，调赤石脂，缓缓服后，如吐不止，加赭石调服，姜、夏同煎。肝木旺者，羚角汁调服。痰甚者，加泡星、天麻。肾阴亏者，加熟地、枸杞，不炒。泄止厥未回者，加当归引药入于血分。服数剂后，或眼内翳膜不能退清，加冬瓜仁二三十粒，以润肝燥。小便利者，去茯苓。方内只有干姜之性，取其大能补火生土，阴虚者未免有劫水之弊，用者量之。肺气虚及津不生者，加五味。
（《谢映庐医案》卷六）
〔注释〕
①胃关：即胃关煎，方出《景岳全书》。由熟地、炒白术、炒干姜、吴萸、炙甘草、炒扁豆、炒山药组成。治脾肾虚寒泄泻，或久泻腹痛不止，冷痢等证。
〔评按〕患者先天禀赋不足，脾肾本虚，夏患吐泻，又投苦寒伤正之品，致使阳气衰败，成慢脾风证。治用大回生汤益气回阳，温中散寒，熄风解痉。且取大剂、多剂频频与服，终使阳回阴生而病愈。
4.37 谢映庐治咽喉肿痛案
陈继曾尊堂，体素清癯①，高年无病。旧冬患伤风咳嗽，疏解已痊。随患咽喉微肿，小舌垂下，盐点无益，守不服药之戒，渐至喉间窒塞，饮食维艰，始延医治。投疏风化痰之药，口舌糜烂；啜芩、连、知、梗之属，喉痛愈增，吐出蛔虫二条，人事大困，肌肤发热。医者群至，俱称风火，然见高年形衰色败，究竟不敢下手。余视牙关甚松，会厌口舌一带俱白。细思咽主胃，喉主肺，今肺家无恙，故呼吸无碍，其舌吐甚艰，是病在于咽，而不在于喉也。又赤色为阳，白色为阴，今满口色白，其为阴火明矣。若果阳火为患，咽喉出入之地，岂能久待累月乎？必高年脾胃既衰，中土聚湿，新进水谷之湿不能施化，与内中素蕴之湿，挟身中生生之气，郁蒸如雾，上冲咽嗌，故作痛楚。延于口舌则糜烂，浮于肌肤则身热，是少火变为壮火，良民变为匪类矣。奈何反进苦寒戕②胃，致中土湿而且寒，故蛔虫外出，而成种种危候。急与理中丸五钱，青黛为衣，令其口含嘴化。是夕咽痛减半，竟得安睡。继进连理汤③数剂而安。其病愈后，同道咸议余为补医，以咽痛烂舌之证，从无参、术、干姜之治。岂知凡病有阴有阳，有虚有实，法当随证施治，岂独咽喉口舌为然哉。
（《谢映庐医案》卷四）
〔注释〕
①廬（qú渠）：瘦。
②戕（qiāng枪）：伤害。
③连理汤：方出《症因脉治》。由理中汤加黄连组成。
〔评按〕谢映庐氏曰：“凡病有阴有阳，有虚有实”，咽喉肿痛亦不例外。本案患者咽喉肿痛、口舌糜烂、肌肤发热，似为实热火炎所致，然视会厌口舌俱白，毫无红肿之像，则属脾胃阳虚，阴火上炎无疑，故用理中丸合青黛、加黄连而愈。
4.38 王旭高治中风案
王 两手关脉皆见一粒厥厥动摇之象，此脾虚木盛，内风动跃之候也。左半肢体麻木不仁，头眩面麻，此属偏枯，虑延仆中。
制首乌 当归 白芍 茯苓 陈皮 煨天麻 秦艽 石决明 刺蒺藜 池菊 钩钩①桑枝
复 两关脉厥厥动摇之象大减，其内风有暗熄之机。左手屈伸稍安，右足麻木未愈。今拟补肾生肝，为治本之计。
地黄饮子去桂附。
（《王旭高临证医案》卷二）
〔注释〕
①钩钩：即钩藤。
〔评按〕左关脉主肝，右关脉主脾，王氏据脉辨证，知为土虚木盛，肝风内动之候。因属中风前兆，病情轻微，故用药后病势速减，复诊即改固本之法。
4.39 王旭高治偏脑疽案
刘 偏脑疽①自右延及于左，三候②有余。偏右穿溃脓少，偏左木肿未腐，头顶平塌，根脚散蔓。此气虚不能引血化腐成脓，托毒外出，高年殊虑内陷。至舌苔白腻，大便闭结，在疡科指为火毒内闭，湿热上蕴，而用内疏黄连③等法。阅倪先生方案，渭内夹杂气，邪伏膜原，引用达原、三消数剂，异想超出寻常。今大便已通，舌苔稍化，然右脉软弱，胃气残惫，疡不甚肿，色不甚红，深恐阳变为阴。大凡外疡起发脓腐，须赖元气承载。所谓元气者，卫外捍御之气、胃中冲和之气、三焦升降之气也。亏则脓腐不克依期，从此生变。故黄芪为外疡托毒之圣药，即兼别证，再参他方。古法有攻补兼施、补泻同用者。拙见欲托毒，必扶正。
生黄芪 当归 赤苓 陈皮 藿梗 法半夏 香附 穀芽
又 脑疽将四候，起发脓俱迟。欲问真消息，阴阳各半推。阳多方是吉，阴长便生危。顶不高兮根不束，皮不腐兮脓不足。凡此皆因气血衰，顺逆安危有结局。乃若疮流鲜血，即为变陷之端；况夫年逾六旬，尤宜加谨为要。兹当补托，佐以疏通。补其正而托其毒，疏其气而通其壅。俾胀满宽而加穀，期阳毒化而收功。聊以解嘲，非敢说梦。
黄芪 当归 制僵蚕 皂角刺 陈皮 川朴 赤苓 法半夏 香附
（《王旭高临证医案》卷四）
〔注释〕
①偏脑疽：生于脑后项背或偏于左或偏于右的疽。
②候：古人将五天称为一候。
③内疏黄连：即内疏黄连汤，方出《素问病机气宜保命集》。由黄连、芍药、当归、槟榔、木香、黄芩、栀子、薄荷、桔梗、甘草、连翘，大黄组成。
〔评按〕患者高年气虚，病延日久，毒滞难化，大有内陷之势。对此，王氏力主益气扶正以托毒外出，故用黄芪为主药。“欲托毒，必扶正。”可谓经验之谈。
4.40 王旭高用药枣法案
张 稚龄形瘦色黄，痰多食少，昼日微咳，夜寐则喉中嗘吼有声。病已半载，性畏服药。此脾虚湿热蒸痰阻肺也。商用药枣法。
人参 炙甘草 冬术 茯苓 制川朴 苍术 宋半夏 陈皮 川贝 榧子
上药各研末，和一处。用好大枣一百枚，去核，将药末纳入枣中，以线扎好。每枣一枚大约纳药二分为准。再用甜葶苈一两，河水两大碗，用枣煮，候枣软熟，不可太烂，取出，晒干。候饥时，将枣细嚼一枚。一日可用五六枚。余枣汤去葶苈，将汤煎浓至一茶杯，分三次先温服。
此平胃、六君子汤加川贝、榧子也。制法极好。治脾虚湿热蒸痰阻肺，喉中痰多者，从葛可久白凤膏化出，颇有巧意。服之遂愈。
（《王旭高临证医案》卷四）
〔评按〕因患儿畏惧服药，故王氏制以药枣法。其心思至巧，剂型绝妙，足资参考。
4.41 王孟英治伤风戴阳案
何叟年近八旬，冬月伤风，有面赤、气逆、烦躁不安之象。孟英曰：此喻氏嘉言所谓伤风亦有戴阳证也，不可忽视。以东洋参、细辛、炙甘草、熟附片、白芍、茯苓、干姜、五味、胡桃肉、细茶、葱白，一剂而瘳。孟英曰：此真阳①素虚，痰饮内动，卫阳不固，风邪外入，有根蒂欲拔之虞②，误投表散，一汗亡阳，故以真武、四逆诸法回阳镇饮、攘外安内以为剂，不可施之阳实邪实之伤寒。
（《王氏医案绎注》卷一）
〔注释〕
①真阳：即肾阳。
②虞：忧虑。
〔评按〕患者高龄，肾阳素虚，今伤风感邪，痰饮内动，阳浮于上，与风邪相合，而成戴阳之证。参阅喻嘉言和王氏有关类似医案可知，本案除上热假候之外，还当有肢冷便溏，小溲清长等下寒真候，以及豁大而空之脉象。虚阳飞越，根柢不固，非急须温补下元不可，故用参附汤、真武汤、四逆汤合方为治，并加细辛、葱白、细茶以去外邪，五味子、胡桃肉潜纳浮阳。其方药贴切，所以一剂取效。
4.42 王孟英治温热神昏案
孙某患感，医投温散，竟无汗泄，至十一日孟英视之，业已神昏囊缩，面赤舌绛，目不识人，口不出声，胸膈微斑，便泻而小溲不行者已三日。医拟温补，孟英急止之曰：阴分素亏，而温散劫津，邪热愈炽，则营卫不行，岂可妄云漏底①，以温燥竭其欲绝之阴乎？浦上林云：泄泻为热邪之出路，求之不可得，胡可止也？以西洋参、生地、麦冬、丹皮、连翘、生芍、石菖蒲、盐水炒黄连、甘草梢、百合、茯苓、贝母、银花、紫菀为方。一剂即周身微汗而斑退；三剂始得小溲一杯而识人；四剂乃得大汗而身热退，面赤去，茎亦舒，复解小溲二杯。次日于方中减连翘、菖蒲、丹皮、黄连，加知母、玉竹、竹叶投之。舌始润，神始清，知渴索水，孟英令将蔗、梨等榨汁，频灌不歇。其汗如雨下者三昼夜始休，于是粥渐进，泻渐止，溲渐长。前方又去贝母、银花、紫菀，加石斛、龙眼肉，服之痊愈。
（《王氏医案绎注》卷三）
〔注释〕
①漏底：元气大脱之谓。
〔评按〕患者素体阴虚，又经温散，致使津亏液耗，热邪炽盛，营血受灼，成阴伤欲竭之候。故治用生津养液、清热凉血之剂，并加蔗、梨甘寒之汁以补液，总使津液生复，热邪渐去而病愈。
温邪入内，当以邪有出路为佳。本案证见泄泻，即属危证中之佳象，故王氏引言：“泄泻为热邪之出路，求之不可得。”此说固属前人理论，但又确为王氏经验之谈，具有一定的临床实用价值。
4.43 王孟英治春温发痉案
吴女患感，诸医首以升散，继进温补，至三月下旬，证交三十五日，昏痉谵语，六昼夜不交睫，旬日不沾米饮。孟英会诊，脉弦滑而微数，齿不能开，窥其舌缩苔垢。孟英曰：尖虽卷，色犹红润，且二便不秘，尚有一线生机未绝。揆其受病，原不甚重，只因谬治逾月。并谓病已逾月，腰以下得毋磨坏。书方以犀角四钱、石菖蒲二钱、贝母二两、整块硃砂两许，竹沥碗许，佐以竹叶、竹黄、竹茹、知母、花粉、元参、旋复、丝瓜络、苇茎、银花、鳖甲，调下紫雪丹。次日渠母云：王君明视隔垣，小女腰下果已磨穿，糜溃如柈①。昨药服后，证亦少减。孟英仍主原方，四服后夜始眠，痉才息，舌甫伸，苔乃黑。孟英于前方去鳖甲、硃砂、菖蒲，加生地、栀子。数服后，苔转黄，大便黑如胶漆，且有痰色。盖从前大解黄色，似乎无甚大热，不知热由补药所酿，滞于肠胃曲折之地而不能下行，势必薰蒸于上，致有内陷入脏之逆也。黑矢下而神识渐清，余热复从气分而达，痰嗽不爽，右脉滑搏。孟英主用竹叶石膏汤加减，四剂渐安。而外患痛楚，彻夜呻吟，虽敷以珠黄，滋以甘润，未能向愈。孟英令以大蟾蜍治净煎汤，煎育阴充液之药服之。果痛止肌生、眠食渐进、汛事②如期而瘳。
（《王氏医案绎注》卷五）
〔注释〕
①柈：同“盘”。
②汛事：月经。
〔评按〕患者神昏谵语，动风发痉，病势可谓危急，然据舌色红润，则知阴液未竭；二便不秘，则热邪又有出路，故断定“尚有一线生机”；此预测病势之经验十分宝贵。
用蟾蜍治褥疮，古有记载，惟王氏在用法上做了改进，将炙末外用变为煎汤内服。
4.44 王孟英治晨泄案
一人患晨泄有年，累治不效，春间尤甚。孟英按脉曰：汝虽苦泻，而泻后腹中反觉舒畅。其人对曰：诚然，苟①不泄泻，又胀闷减食矣。服四神、附、桂之药，其泻必加，何故？曰：此非温升补涩之证，乃肝强脾弱，木土相凌，处一方，令其常服，数帖即安，后竟无恙。方用白术、苡仁、黄连、楝实、桑枝、茯苓、木瓜、芍药、蒺藜、橘皮而已。
（《王氏医案绎注》卷二）
〔注释〕
①苟：如果。
〔评按〕肝旺于春，据春季病加而知于肝强。又询得泻后腹中反觉舒畅，更进一步证实了肝强脾弱的判断。故治用健脾止泻、疏肝理气之剂而获效。
本案提示，晨泄不尽属脾肾阳虚，亦可因肝强脾弱所致。
4.45 潘名熊治暑邪变疟案（二首）
暑之阴阳①，治各不同②，其分别固为重要。复思长夏湿热交蒸，暑必挟湿；夏热人喜当风，易感暑风，更当分别何者轻重。余在羊城诊琴友杨君星门暑邪变疟一证，初患暑时，医谓外感重而暑湿轻，用柴、葛、羌、防从风治（暑风作冬日风寒治，谬甚）；更医谓湿重，用苍术、茵陈；又更医谓热重，用芩、连、知、柏，终归罔效，以致暑热不解而成疟。邀余诊，以三说询余。余曰：是不难辨，即君亦能自辨之。古人谓伤风恶风，伤寒恶寒，伤食恶食，推之凡察其所恶，即知其所伤。今君喜披襟当风，是不恶风，非伤于风可知；渴喜凉饮，饮多无痞满之患（湿病多饮，必觉胸脘痞满），且进西瓜、梨汁，更觉胸脘畅适，是不恶湿，非伤于湿可知；疟来身热炽，且心热而烦（暑先入心，心烦是暑的证），贪凉而恶热，是伤于暑热可断，况脉亦洪大耶。但暑热无质无形，本伏三焦气分，后医未读刘河间先生书，不知治暑法程，徒用苦寒，作六经实热主治，故仍不效耳。兹拟方遵河间治暑热当先清肃上焦气分法，选辛凉轻清之品投剂，谅无不效。果服二剂病减，四剂病痊。方用石膏、知母、麦冬、鲜嫩竹叶、滑石各三钱，莲子心、甘草各八分，香薷五分同煎服。其出入加减，亦不过地骨、莲叶、洋参、粳米。
黄君于飞，余旧知也。余尝学琴于其尊人太原广文，于飞时少，亦同学焉。今复同道而学医也。其尊堂夏日偶患暑疟证，适于飞外出，延医某治之。误用小柴胡，再加苦寒升散药服二剂，病增剧，寒多，呕恶不食，汗大泄。于飞旋里，频进温补，继复邀余同诊。六脉弱而无神，面、唇、舌俱白，且有一种寒冷象。阅近服方，多用六君加归、芪、草果、姜、枣等。余曰：药从温补，病宜渐轻。于飞曰：仅得纳食，而疟至之苦依然也，疟将作必先频呕，疟止而呕仍不即止，家慈最苦者呕，君先除之。余曰：此呕原过服羌活、柴胡，升动肝风所致。肝风既欲动，更乘疟势一作，益挟之，以肆其升逆之威。夫木动必乘胃土，邪阻胃降，呕斯作矣。用术、草、枣而培胃虚以制肝，用黄芪而维阳气以固卫，原治久疟汗多善法，但现苦频呕，有升无降，此等究属升提守中。愚见姑拟暂停，专取降逆理虚一法。方用生左牡蛎块一两，吉林参三钱同煎，当归五钱，桂枝、白芍、制半夏、生姜片各一钱。于飞见信，果一服疟即不复作。疟止后，仍用于飞参、芪、术、归、草、枣旧方法，加入附子，温少火以生气，而调养复元。
（《评琴书屋医略》）
〔注释〕
①暑之阴阳：指阴暑、阳暑。
②治各不同：潘氏曰：“伤阴暑者，其脉虚，证见发热恶寒，手足微厥，腠理开则洒洒然寒，闭则蒸蒸热闷，治有三物、十物香薷饮、清暑益气汤等法；中阳暑者，其脉洪大，或洪而弱，证见大发热，烦渴，自汗，面垢，体倦，气息喘促，日晡病减，治有六一散、白虎汤加人参、加竹叶、麦冬等法。”（《评琴书屋医略•暑证》）
〔评按〕潘名熊，字兰坪，清末广东名医，学宗叶天士。广东一带每多疟疾之患，潘氏对此颇有心得经验，故选列两案，以供参考。
二案俱为暑邪变疟，均经误治而延潘氏。杨案辨为邪入气分，但热不寒，治用白虎汤合六一散化裁取效；黄案寒多热少，肝强脾弱，元气不足，治用降逆理虚，调和肝胃法取效。
潘氏医案具有论述医理明若观火、记述文字浅显易懂、用药平淡而见奇效的特点。
4.46 潘名熊治咳血案
羊城宋君勉之，知医，素喜清凉，稍涉温补不敢服。久患咳血，所服药饵，无非清降，以致年余反复不已。近服犀角地黄汤，纳谷渐减，因邀余相参。诊右脉空大无神。余曰：《金匮》云：男子脉大为劳。谓阳气虚；未能收敛也。即据君述证，咳频则汗泄，显是气失统摄，络血上泛之征，倘依然见血投凉，见嗽治肺，胃口从兹败坏矣。愚见主急固脏真，正合仲景师元气伤当进甘药例，能守此法，胃土自安，肺金自宁，吐血痰咳亦自止。方拟黄芪四钱，人参、麦冬、白芍各一钱，五味、炙草各七分，杞子、南枣肉各二钱。勉之见信，连服四帖，血止，胃渐进。此后从余言，自用归脾汤加减调养而获愈。
（《评琴书屋医略》）
〔评按〕气不摄血，所以用参芪补气摄血；久病伤阴，故用麦冬、白芍、五味、枸杞等育阴养脏。此乃固本培元，以止咳血之法。
4.47 潘名熊治失音案
凡治病，问其见证如何，问其致病之因如何，似较望、闻、切为倍要。余尝医郭廉访夫人，年约三十外。廉访久以计偕①宿京，得等补外②，因接眷赴任。夫人得喜信后，忽患喑③病，咳多痰少，夜里每觉火升，喉舌微痛，而日间饮食无碍。遍访名医，迭治罔效，延余诊。余曰：贵恙咳先乎，抑喑先乎？家人曰：喑先，余恙后渐起者。余复问曰：起此恙日，曾多饮醇酒乎？曰：无。偶因夜坐，看木鱼书劳神，明早即觉音破耳。余诊其脉，两尺动数有力。阅旧服方虽多，亦不外清肺疏肺，止咳除痰，中上两焦药。余转用上病治下一法，龟板八钱，大生地、黄柏各四钱，知母、茯苓各二钱，羚羊、丹皮、泽泻各一钱。余曰：据述病因，与脉相对，沉疴似易起者，药不十帖当见效。家人速于赴任，闻余言喜甚。时吾友谢司马茹坪偕余往，郭其戚也，独讶余言，曰：痰咳而用龟、地，谅难见效；且重用黄柏，更属不通。余笑曰：子姑验之。次日初七复到诊，是夜已不觉火升、咳呛、喉舌痛矣，仍用前方，黄柏减一钱，再服。初八诊，两尺渐缓，声音渐起，仍用前方，去丹、泽，方中改用龟板四钱，羚羊、黄柏各八分，加鲜菖蒲五分煎，调入珍珠末七分服，连服三帖。十一日复到诊，音出已亮，但欠清耳，又转用清肃上焦气分方法，沙参八钱，丽参、黄芪、天冬、麦冬（连心）各一钱，白菊、杭菊各四分，加南枣四枚、鸡子白一枚同煎（鸡子先蒸熟，去壳、去黄，取白煎）。仅服四帖，声音渐清而愈。茹坪曰：药已效矣，吾究未得其解也。余曰：此忖情度理耳。夫妻契阔数年，一旦相聚有期，谁复无情？况夜静独坐，倍易触拨情思，且我粤之木鱼书，多艳写男女之私，以过去之情，感未来之情，相火尤易妄动。脉更得两尺动数，证亦由迅速而起（五行中最迅速者，莫若风火），谓非龙相火而何？龙火一动，势必上升，上升必凌烁肺金，金空则鸣，金实则无声矣。夫肾脉循喉绕舌，厥阳④惯从子丑⑤奔腾，此喉舌夜痛所由来也。余用地以滋之，龟以潜之，知、柏、丹、泽、苓、羚以降之、泄之，而复疏通之（羊角最灵动，能疏泄火邪之入络者），斯龙雷潜伏而安其位，肺金清肃而守其常，其喑又安有不速愈者？茹坪曰：善！善！审问之，慎思之，明辨之，作医之道，亦当如是乎！
（《评琴书屋医略》）
〔注释〕
①计偕：指举人赴会试。
②补外：委任官职。
③喑（yīn因）：声哑不出。即失音。
④厥阳：有阳无阴谓之厥阳。
⑤子丑：半夜11点到3点的时候。
〔评按〕此失音乃相火妄动，阴耗于下，火炎于上所致，故治用滋阴降火之剂而病愈。
本案提示，详问病因十分重要。
4.48 马培之治咳血案
壮左①脉弦细兼涩，肝肺不和，夹有瘀血，胁肋作痛，痰中夹红，清晨咳嗽。法当养阴，以清肝肺。
沙参 象贝母 茜草 蛤粉 茯苓 合欢皮 藕节 粉丹皮 姜皮 橘红 甜杏仁 紫丹参 枇杷叶
二诊 胁痛痰血已止，惟清晨咳嗽，肺虚肝阳不静，左关肝部尚带弦数。还宜养阴清肝肃肺。
沙参 象贝母 姜皮 蛤粉 橘红 女贞子 粉丹皮 石决明 甜杏仁 茯苓 炙紫苑 枇杷叶 藕节
（《孟河马培之医案论精要》）
〔注释〕
①左：代指男性。
〔评按〕本案用药甚精，总以养阴清肝，化痰肃肺为主。一诊时瘀血作痛，故用茜草、丹参活血通络；二诊时突出咳嗽，且肝阳不静，故用紫苑止嗽，女贞子养肝阴，石决明平肝潜阳。
4.49 马培之治吐血案
陶左 平昔嗜饮①，阳明湿火薰蒸，肝火内燔，气血紊乱，不能循经入络，散于脉外，随气火上升，巨口吐红，甚则溢出，或鲜或紫，大便溏结。脉象劲弦搏指，左关犹大。阴分虽亏，而络瘀不清，古人治血，必先袪瘀。拟清肝胃，兼除旧布新。
生军（炙灰冲） 细生地 桃仁 茜草 丹皮 南沙参 当归 牛膝 参三七（磨服） 姜皮 藕节 十灰散（童便调服）
（《孟河马培之医案论精要》）
〔注释〕
①饮：指饮酒。
〔评按〕吐血较甚，应速折其势，大黄泻热降火而能行瘀，故堪当此任；三七散瘀止血，功效尤捷，与大黄同为血家圣药；余药总有凉血、化瘀、止血之效。合方有行有止，以行为主，用于肝胃实火所致吐血，颇为适宜。
4.50 马培之治湿痹案
潘左 湿痺①一月有余，膝踝肿胀，动则作痛，脉弦细舌白。络湿未清，营血未能流通。拟养营通经络之痺。
茅术② 独活 黄柏 赤芍 萆薢 川牛膝 薏苡仁 桔梗 五加皮 威灵仙 当归 桑枝
二诊 湿痺痛减，肿热未清，筋脉抽掣，入暮多热。阴虚络湿不清。仍养阴通络。
炙鳖甲 薏苡仁 防己 陈皮 川黄柏 苍术 独活 桑枝 秦艽 归身 川牛膝 痺薢 丝瓜络
（《孟河马培之医案论精要》）
〔注释〕
①湿痺：即着痺。因湿性重浊粘滞，故病证特点为肢体重着，麻木不仁，痛有定处。
②茅术：即苍术，因产于江苏茅山一带者质量最好，故名。
〔评按〕湿邪久滞，化热入络，因而关节肿胀作痛；久病伤阴，故又见筋脉抽掣、入暮多热之证。治疗总以清热燥湿，养阴通络为主，方用四妙散加味。
4.51 马培之治鹤膝风案
王左 肝肾阴亏血少，风与湿邪袭于经络，两膝盖肿热作痛，迄今四月，腿肉渐消，已成鹤膝风①。防其残废之虞，急为养阴通络。
当归 炙龟板 黄柏 苡米仁 萆薢 赤芍 独活 川牛膝 秦艽 中生地 丝瓜络 桑枝（酒炒）
二诊 鹤膝风两膝肿热作痛，脉细数，内热口干，当养阴清络。
细生地 黄柏 知母 秦艽 丝瓜络 鳖甲 当归 萆薢 川牛膝 赤芍 地骨皮 桑枝 地龙
（《孟河马培之医案论精要》）
〔注释〕
①鹤膝风：生在膝部，因证见膝盖肿大，上下股胫肌肉瘦削，形似鹤膝，故名。其相当于西医所称的膝关节结核。
〔评按〕马氏对鹤膝风素有研究，且积有丰富的临证经验。他极力强调，鹤膝风首须认定寒热，斯无贻误。如证属肝肾阴亏，阳明湿热下注，膝肿热痛者，先宜通络利湿，方用通络利湿汤：大豆黄卷、防己、赤芍、秦艽、川牛膝、萆薢、地龙、归须、黄柏、白茄根、桑枝；继以养阴清络，方用养阴清络饮：炙鳖甲、秦艽、黄柏、炙龟板、地龙、石斛、独活、赤芍、川牛膝、当归、萆薢、苡仁、桑枝。切忌辛温之剂，以免助热耗阴，成肿溃败证。本案即属阴虚湿热之证，故用养阴清络饮加减治疗。
4.52 马培之治乳核案（二首）
程右①乳核胀大，形如李大。恙由情志内伤，肝气郁结，胃经痰浊凝结所致。拟清肝解郁，化痰散结。
丸方：当归46克 赤芍46克 大贝母60克 连翘46克 法半夏46克 姜蚕46克 橘红30克 蛤粉60克 全瓜蒌90克 夏枯草60克 粉甘草12克 橘叶10张②
上药研末，泛丸。每服9克，一日二次。此例共服丸两科而消。
程右 无锡 脉弦细尺弱，肝脾两伤，又多肝郁，两乳房结硬，似如筋挛，经事行则作痛，恼怒亦痛，带多，谷食不香，月事少而色淡，寒热时作，气血乖和。养营调畅肝脾，以舒木郁。
当归 丹皮 冬术 郁金 炙甘草 陈皮香附 白芍 柴胡 川贝母 茯苓 橘叶 红枣
（《孟河马培之医案论精要》）
〔注释〕
①右：古时女性之别称。
②方中剂量系今世整理者据原方所换算。
〔评按〕乳核，即乳癖，系乳中结核的简称，它和西医所说的“乳房结核”完全不一样。乳房乃肝经分布之处，又有胃经通过，肝气不疏，乳络受阻；肝气犯胃，聚湿生痰，循经积于乳，从而乳核形成。治疗原则为疏肝通络，化痰散结。上列例案即具体体现了这一治疗原则。惟前案当有肝热之象，或为烦躁易怒，或乳块红肿热痛，故用有赤芍、连翘、夏枯草等清凉之药；后案且有肝胃不和之象，故以逍遥散为基础方疏肝和胃。
4.53 费伯雄治中风案
人之一身，大俞①十有二经，络三百五十三溪②，全赖营血灌输，方能转运。操劳太过，营分大亏，外风乘虚袭入内络，以致作痛，不能屈伸，积湿着脾，故两腿尤重着。痛风大证，不易速瘳，宜养血去风，化痰通络，渐望轻减。
大生地四钱 当归身二钱 酒白芍一钱半金毛脊二钱 甜瓜子三钱 化橘红五分 制半夏一钱 怀牛膝二钱 酒独活一钱 广木香五分 川断肉二钱 晚蚕沙三钱 苡仁一两 红枣五枚
（《孟河费伯雄先生医案•中风》）
〔注释〕
①大俞：即十二俞。
②溪：分肉之交会处，相当于经穴的部位。
〔评按〕费氏认为，中风之证皆由营血亏损，经俞络溪不得灌养，外风乘虚隙入所致。本案即体现了他的学说观点。患者因劳伤营血，外风乘虚入络，内有积湿困脾，证见肢体疼痛，双腿沉重。治疗方法为养营血以去风，化痰湿以通络。方中用甜瓜子止痛可谓独特经验。
4.54 费伯雄治虚损案
一水①能济五火②，一金③能行诸气，肾为下渎④，肺为上源，金水相涵，方能滋长。今诊脉象两尺虚细而数，左关细弦而数，右部浮芤而数。失红⑤之后，呛咳漫热，大肉消瘦。盖肾水久亏，肝阳无制，熏灼肺金，损证已成，实非轻浅，勉拟壮水柔肝、清养肺胃之法竭力挽救。
天门冬 麦门冬 北沙参 潼沙苑 败龟板 旱莲草 左牡蛎 生甘草 川石斛 怀山药 女贞子 毛燕窝 川贝母 莲心（《孟河费伯雄先生医案•虚损》）
〔注释〕
①一水：即肾水。
②五火：心为君火，命门、肝、胆、三焦中均寄有相火，合而即为五火。
③一金：即肺金。
④渎（dú读）：水道。
⑤失红：指咯血。
〔评按〕此例虚损充分体现了费氏的脏腑辨证思想，他认为，生理情况下，肺肾是“金水相涵”，互为滋长，病理情况下，则与肝有密切关系，肾水久亏，水不涵木，肝阳无制，肝火灼肺，致使咯血成损；在治疗上，除滋肾柔肝、清养肺阴之外，则又兼养胃阴，胃乃五脏六腑之大源，肺肾亦需其资化源。此治肺肾虚损顾及于胃，可谓考虑十分周全。
4.55 费伯雄治妊娠暑痉案
初诊 怀孕八月，气郁阻中，暑风外迫，猝然发厥，神昏不语，目闭口噤，柔痉不止，卧不着席，时时齘齿①。《金匮》云：痉为病，胸满口噤，卧不着，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。但系胎前身重之际，当此厉病，断难用大承气法。然不用承气，证属难挽；如用承气，而胎欲下动，亦断无生理。势处两难，但不忍坐视。先哲云：如用承气，下亦毙，不下亦毙，与其不下而毙，不若下之，以冀万一之幸。既在知己，不得已而勉从古法立方，以慰病家之心，亦曲体苦衷矣。
川纹军四钱（生磨汁） 净芒硝二钱 酒炒当归三钱 姜炒川厚朴一钱 炒枳实一钱 大丹参片五钱 盐水炒杜仲一两 高丽参四钱 陈仓米一合
二诊 昨方进后，幸胎未动，诸证悉退。盖前方乃系涤热，而非荡实，故孕安而邪亦净。但舌色微红少津，是因暴病大伤，未能骤复。法宜养心和中。能恬惔自畅，调摄得宜，则可也。
青蒿梗 佩兰梗 炙甘草 大丹参 白归身 香白薇 怀山药 真建曲 法半夏 广陈皮 南沙参 川杜仲 赤茯苓 乳荷梗 红枣 陈仓米
祖怡注：此道光廿六年东下塘探花第刘宅二十六岁右案。
（《孟河费伯雄先生医案 • 妇科》）
〔注释〕
①齘（xiè谢）齿：上下牙齿相磨。
〔评按〕妊娠感暑，热郁阳明，证见痉厥，据《金匮》文用大承气汤通腑泄热，胎未动而证悉退，此即《内经》“有故无殒亦无殒也”。费氏遵古训而用承气，却又妙在加大量杜仲并人参以固胎元。由此可见，其不单对经典娴熟自如，而且能发挥创造，形成自己的独特风格。
4.56 何书田治温热案
右 34岁。证自十一日始，寒热如疟，每晚必至，渐致神思昏乱，连次发厥。现在心志稍清，而耳不聪听，懒言目瞪，舌苔黄而带黑，脉象弦大不摄。此温邪由少阳而转入厥少二阴矣，势颇棘手，且在怀妊之体，尤可俱也。旦晚防其痉厥，此方勉拟。十一月廿七日诊。
犀角五分（磨冲） 鲜生地七分 黄芩钱半 石决明七分 川连四分 黑山栀钱半 丹皮二钱 石菖蒲钱半 生草四分 赤茯苓三钱 橘红八分 茅根 竹心
复诊 前用清心泻热之法，夜间疟热稍轻，神志略觉清楚，舌根黑色未退，脘闷烦躁，脉右大于左，而不甚数。可见时邪尚盛，阳明宿垢未得通达，转而为呃逆昏愦，不可不防。姑照前方略添承气法。未知效否。廿九日诊。
犀角四分 鲜生地六钱 柴胡梢五分 石决明六钱 川连四分 黑山栀钱半 肥知母钱半 生甘草四分 赤苓三钱 牡丹皮二钱 青麟丸①钱半（研冲）
又复 昨用清通之法，宿垢已下，神思渐清，似属转机，但温邪尚盛，舌黑色退而未净，安危尚未定也。再与清热滋润，以图渐添佳境为幸。
犀角尖四分 鲜生地六钱 肥知母钱半 生苡仁三钱 羚羊角一钱 牡丹皮二钱 天花粉二钱 赤茯苓三钱 白归身二钱 芦根五钱
三复 日来热势渐退，夜间疟疾已止，舌黑十去其八，此佳兆也。但时邪去而真阴内亏，神志躁烦，夜卧不安，脉形弦大，此属三阴证之见象，不可以小效遂视为稳境也。
原生地 炙龟板 白归身 麦冬 知母 茯苓 羚羊片 牡丹皮 京元参 鲜斛 花粉 枣仁 竹心
（《竹簳山人医案》卷三）
〔注释〕
①青麟丸：方出《邵氏经验良方》，由大黄为主药，用柏叶、绿豆、麦芽、黑豆、槐枝、桑叶、桃仁、柳叶、车前、茴香、陈皮、荷叶、银花、苏叶、冬术、艾叶、半夏、厚朴、黄芩、香附、砂仁、甘草、泽泻、猪苓煎汤蒸制大黄，研末，牛乳、梨汁、姜汁、童便和丸。功能清泄湿热，有轻泻作用。
〔评按〕寒热如疟，邪在少阳；神昏而厥，懒言失聪，为厥阴、少阴之证。此乃何氏用六经辨温病法。二诊见脘闷烦躁，神识欠清，知为阳明里实，取承气法意，变用青麟丸轻泻里实。此又乃何氏活用仲景治法例。
4.57 何书田治林则徐夫人泄泻案
林少穆①中丞②于壬辰③夏来抚吾吴，其冬十二月，以夫人病，遣辕弁④见招，苏公子小鳌口荐也。时风雪严寒，星夜飞棹⑤而往，公子导入内室，见夫人卧床呻吟，腹作痛而泻泄不禁。前一日有投左金丸加味者，而痛益甚。中丞焦急，欲用补剂未决。山人诊其脉，六脉俱沉，左关微弦，右关尺细濡无力。就证而论，乃太阴脾土失司，肝木乘之为患，而下无命火，又不克熏蒸水谷，堤溃而痛且泻，理固然也，非大剂温补不可。中丞曰：服之果效乎？山人曰：不效即有损矣，呜呼可。遂以参、术、姜、附等味进。明日，泻减而痛未止，即原方重用参，复加肉桂进之，病去七八。五日后往视之，已全瘳矣。中丞手书楹联⑤为赠，山人于是名噪吴中，奔走官厅，不胜劳悴云。
（《竹簳山人医案》卷五）
〔注释〕
①林少穆：即林则徐，字少穆，又字元抚，名则徐。
②中丞：清代将掌管一省民政、军政的巡抚称为中丞。
③壬辰：清道光十二年（1832年）。该年林则徐任江苏巡抚。
④辕弁（biàn便）：在衙署供职的低级武官。
⑤飞棹（zhào照）：飞速划船。棹：桨；划（船）。
⑥楹联：内容为：“读史有怀经史略，检方常著活人书。”
〔评按〕脾胃虚寒，肾失温煦，故泄泻不禁；脾虚则肝木乘之，故腹作痛。证属脾肾阳虚，故用附子理中汤旋愈。
单就本案泄泻而言，实属平凡而常见，其意义在于通过此次医患之间的交往，何氏与林则徐建立了深厚的友谊。后来，何向林献《东南利害策》十三道，林选中九道；何撰成戒鸦片的《救迷良方》，林曾在道光十八年的奏折中着意介绍。一个民间医生，亦为以后的戒烟活动尽到了微薄的政治力量。
4.58 何鸿舫治咯血案
左 频发吐血①，血色甚鲜，虽不咳嗽，而浮火上炽头晕，背脊及左胁酸楚殊甚，热升，彻夜无寐，气不舒畅，舌干不润，常觉苦味，诊脉右关尺皆平，寸部细数；左部尺和，寸细数不调，关则紧数带弦。夫肝藏血者也，失所养，则真阴不能滋溉，烦火易致亢越；火动烁金，血随火升，肺脏清肃无权，晨间频致汗泄。兹当燥火流金，阴日亏，火日炽，恐其气随火而越。总属劳思伤神，须节劳，达观勿郁，庶药有济焉。管见然否，祈高明裁用之。
黄芪 生地 山栀 桑皮 丹参 秦艽 石斛 犀角尖 甘草 元参 牛膝 白菊 橘红 竹叶
复诊 血渐止，已得安寐，脉数略平，惟背脊痛殊甚。良由去血过多，营虚失养也。接以滋养清热法。
黄芪 北沙参 原生地 玉竹 丹皮 牛膝 秦艽 甘草 煅牡蛎 远志 陈皮 辰砂拌茯神 细桑枝 十大功劳
三诊 吐血咳呛，遇节又发，脉细数，骨热，尚未安境也。
生黄芪钱半 炒丹皮钱半 生鳖甲三钱 桑白皮三钱 生草四分 北沙参三钱 秦艽钱半 蜜炙紫苑钱半 远志钱半 陈皮八分 冬虫夏草二钱 加枇杷叶二片（去毛）
四诊 吐血止，咳呛亦减，惟脉弱。金水交困，亟宜静心调养。
生黄芪钱半 秦艽钱半 麦门冬三钱 原生地三钱 怀牛膝三钱 桑白皮三钱 陈皮八分 生甘草四分 煅牡蛎三钱 炒丹皮钱半 加荷蒂②四枚
（《何鸿舫医案》卷一）
〔注释〕
①吐血：血由气道而出，与胃无关，当称咯血。
②荷蒂：即荷叶蒂，药用部分为荷叶基部连同叶柄周围的部分叶片。功能益气和血。
〔评按〕本例咯血总由劳心过度，阴虚火旺，肺络受损所致。前后治疗不外滋阴凉血、清心除烦，且又有黄芪益气摄血。何氏在大队清凉之品中主以甘温，合群药而速见卓效，其奥妙之处耐人寻味。
4.59 何鸿舫治鼓胀案（三首）
朱 24岁 丁丑①三月十二日未刻。
腹胀足肿，脉细涩。系劳力食冷所致，鼓疾已深矣。
炒党参钱半 焦白术钱半 煨益智钱半 广木香四分 炒枳实钱半 炮黑姜五分 大腹绒钱半（洗） 泡吴萸四分 广陈皮一钱 山查炭三钱 炒小茴香六分 加砂仁壳六分 官桂五分
左 劳力食冷，腹胀、泄泻交作，脉细涩。肝脾久困，鼓疾有日深之势矣。
焦冬术钱半 炒枳壳钱半 广木香五分 香附炭三钱 白茯苓三钱 煨益智钱半 炮黑姜四分 大腹皮钱半 制附片五分 炒小茴香五分 炒艾绒一钱 炒青皮钱半 加砂仁壳六分
左 劳倦食冷，致腹痛下血，作胀，脉细软。脾阳衰，木郁气阻，鼓病之重候也。
炒党参三钱 炒萸肉钱半 广木香五分 槐花炭三钱 泡吴萸四分 炙草六分 焦冬术三钱 制附片五分 焦白芍钱半 炮黑姜五分 茯苓三钱 陈皮八分 加炒艾绒八分 禹余粮三钱
（《何鸿舫医案》卷二）
〔注释〕
①丁丑：清光绪三年（1877年）。
〔评按〕上选三例，一为腹胀足肿，一为腹胀泄泻，一为腹胀下血。其均为劳伤食冷所致。治疗总以肝脾两调为主，方用香砂六君子汤化裁。鼓胀主要病变在肝，治用香砂六君子汤，符合《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。
4.60 何鸿舫治产后虚热案
右偏产①后瘀滞大下，畏寒，手足酸麻，舌干口燥，脉细数无力。因去血过多，浮火上炽，调理非易也。暂拟和营清热一法。
生芪 归尾 丹参 炒丹皮 白芍 牛膝 远志 木香 炒黄芩 炮姜 陈皮 炙甘草 藕节 姜汁炒竹茹
（《何鸿舫医案》卷二）
〔注释〕
①偏产：产时用力过早，儿头偏歪而肩先露者称为偏产。
〔评按〕今人何时希曰：方用归尾、丹参以去恶露，生芪、炙草以益气帅血，丹皮、黄芩以清浮火，炮姜以引血归经，一气一血，一凉一温，配合之妙，令人叹服。
4.61 赵海仙治湿温案
暑湿内伏，新凉外加，身热作哕，胸闷不舒，谷食不甘。拟方速图，方免别生枝节。
广藿香一钱五分 赤茯苓三钱 福橘皮八分（盐炒） 制半夏三钱 川朴花①一钱（姜炒） 焦神曲一钱五分（炒） 粉葛根二钱 江枳壳一钱五分（炒） 西砂仁五分（研） 苦杏仁二钱（去皮尖） 肉桂子五分（研） 荷梗②尺许
复诊：加香苏茎③一钱五分，黄玉金一钱五分，减葛根一钱，去杏仁。
服前方身热、作哕已止，因食桃数枚，以致胸口闷塞。反复无常，防其歧变。
制半夏二钱 赤茯苓三钱 福橘皮八分（盐炒） 藿香梗一钱五分 川朴头六分（姜炒） 福橘络八分 老山木香五分 西砂仁五分（研） 江枳壳一钱（炒） 黄玉金一钱五分 肉桂子四分（研）焦神曲一钱五分（炒） 荷梗尺许
（《寿石轩医案 • 湿温》）
〔注释〕
①川朴花：即厚朴的花蕾。功能理气化湿，治胸膈胀闷。
②荷梗：莲的叶柄或花柄。功能清热解暑，通气行水。治暑湿胸闷等。
③香苏茎：即紫苏梗。
〔评按〕湿遏卫气，在表则身热；在里则气机不畅而胸闷，胃气不和而作哕。治用芳香、理气、清络、和胃之品，共奏宣畅化湿之功。全方轻清灵巧，用药平淡却有新奇，细细玩索，确能令人回味无穷。
4.62 赵海仙治咳嗽案
有声无痰为咳。火灼金伤，卧则气急，牙龈浮肿，食入作呕，已延数月。夜来盗汗，肺胃中伤，肾水亦亏。理当金水六君①，因秋燥伤肺，未便腻补。谨防喉痛音哑。
老苏梗一钱五分（蜜炙） 白桔梗一钱五分 粉甘草五分 太子参二钱 炙冬花一钱五分 川百合一钱五分 苦杏仁三钱 云茯苓三钱 糯稻根须②四钱
复诊 加南沙参三钱。
复诊 咳、呕、盗汗已止。尾闾疼痛，肾亏，督脉亦虚。加胡桃肉三钱。
（《寿石轩医案 • 咳嗽》）
〔注释〕
①金水六君：即金水六君煎。方出《景岳全书》。由二陈汤加当归、熟地组成。功能滋养肺胃，祛湿化痰。主治肺肾阴虚，咳嗽、呕恶、痰多、喘急等证。
②糯稻根须：功能止虚汗，退虚热。可用于阴虚盗汗。
〔评按〕证属肺肾阴虚咳嗽，符合金水六君煎方证，治却虑及秋燥伤肺，胃亦不和，腻补则滞邪碍胃，而用清淡养阴，和胃宣肺，兼止盗汗之品。由此可见，证、法本系一理，方、药凭巧可异。
4.63 赵海仙治吐血案
血证复发，昨吐红紫，咳嗽不止，脉亦不静，饮食减少，胃气不能砥定中流，肺虚不能主持诸气。谨防喘汗血脱，回府调治为妙。
大生地一两 粉丹皮二钱 大麦冬三钱 犀牛角镑①片二钱 野于术三钱 北沙参三钱 蜜炙老苏梗一钱二分 杭白芍五钱（藕粉炒） 淮牛膝一钱 糖山楂三钱 粉甘草八分 童便
复诊 吐血、咳嗽俱止，间或痰内夹血。
原方加藕四两，煎汤入药。
（《寿石轩医案 • 吐血》）
〔注释〕
①镑（páng旁）：削。
〔评按〕赵氏认为：“肝藏诸经之血，肺司百脉之气，胃为气血之纲”（《寿石轩医案》），故本例用药，在取生地、丹皮、犀角（合芍药为犀角地黄汤）凉血止血，以速折吐血之势的同时，又不离柔肝平肝和补养肺胃之品。如藕粉炒白芍，可养肝平肝，此符合缪仲淳治吐血“宜补肝不宜伐肝”之说；麦冬、沙参，可清养肺胃之阴；白术、糖炒山楂，可健补脾胃。此外，苏梗行气解郁而“通血脉”（《侣山堂类辩》）、牛膝引降血气又能逐瘀通经、山楂则又有消散瘀血的作用，用此类药又符合缪仲淳治吐血“宜行血不宜止血”、“宜降气不宜降火”之说。至于用童便降火止血，是因其并非苦寒之品，且又能滋阴，故宜之，正如褚澄所云：“饮童便一物汤，则百无不死，若用寒凉，则百无一生。”（《褚氏遗书》）另外，复诊用藕汤煎药，更属善用药者，缪仲淳曰：藕“生者甘寒，能凉血止血，除热清胃，故主消散瘀血，吐血……。”（《本草经疏》）总观全方，用药至巧，故而疗效显著，复诊时即见“吐血、咳嗽俱止”。
4.64 雷丰治春温案
城东章某，得春温时病，前医不识，遂谓伤寒，辄用荆、防、羌、独等药，一剂得汗，身热退清，次剂罔灵，复热如火，大渴饮冷，其势如狂。更医治之，谓为火证，竟以三黄解毒为君，不但热势不平，更变神昏瘛疭。急来商治于丰，诊其脉，弦滑有力；视其舌，黄燥无津。丰曰：此春温病也。初起本宜发汗，解其在表之寒，所以热从汗解，惜乎继服原方，过汗遂化为燥；又如苦寒遏其邪热，以致诸变丛生。当从邪入心包、肝风内动治之。急以祛热宣窍法①，加羚羊、钩藤。服一剂，瘛疭稍定，神识亦清，惟津液未回，唇舌尚燥，守旧法，除去至宝、菖蒲，加入沙参、鲜地，连尝三剂，诸恙咸安。
（《时病论》卷一）
〔注释〕
①祛热宣窍法：雷氏立此法专治邪入心包，证见神昏谵语，或不语，舌苔焦黑，或笑或痉者。处方为：连翘三钱（去心） 川贝母三钱（去心） 鲜石菖蒲一钱 加牛黄至宝丹一颗（去蜡壳化冲）。
〔评按〕雷氏曰：“春温之病，因于冬受微寒，伏于肌肤而不即发，或因冬不藏精，伏于少阴而不即发，皆待来春加感外寒，触动伏气乃发焉。”此例春温，初起误治，继而又误治，至雷氏诊治，已成热入心包、肝风内动之势，故用连翅、犀角清心，羚羊角清肝，川贝化痰，石菖蒲开窍，钩藤熄风，更用牛黄至宝丹清心开窍。合方则清热宣窍，熄风止痉。总使神清痉止，另佐养阴而愈。
4.65 雷丰治阴暑案
古黔吴某，晚餐之后，贪凉而睡，醒来头痛畏寒，壮热无汗，气口脉紧，舌苔边白中黄。丰曰：此阴暑①兼食之证也。即以藿香正气散去白术，加香薷治之，服一煎未有进退。又更一医，遂驳阴暑之谬，暑本属阳，何谓为阴？见病人身热如火，遂用白虎汤加芦根、连翘等药。初服一帖，似得小效；继服一帖，即谵语神昏，频欲作呕，舌苔灰黑。医谓邪入心包，照前方再加犀角、黄连、紫雪等品，服下全无应验，仍求丰诊。其脉右胜于左，形力并强，此邪尚在气分，犹未逆传心包，视其舌苔，灰黑而厚，依然身热、昏谵、呕逆等证。窃思其邪必被寒凉之药所阻，非温宣透法，不克望其转机。当用杏仁、薤白、豆卷、藿香、神曲、蔻仁、香薷、橘壳，加益元散②合为一剂。服头煎热势益剧，次煎通身有汗，则壮热渐退尽矣。来邀复诊，神未清明，谵语仍有，舌苔未退，更觉焦干，右脉仍强，愈按愈实。丰曰：汗出热退，理当脉静津回，神气清爽，今不然者，定有燥结留于肠胃。思表邪退尽，攻下无妨，用黄龙汤③以芒硝改元明粉，以人参换西洋参。服下半日许，遂得更衣，诸恙忽退。继用苏土养阴之法，日渐全可。
（《时病论》卷四）
〔注释〕
①阴暑：雷氏曰：“阴，阴寒也；暑，暑月也。暑月伤于阴寒，故名阴暑。”
②益元散：方出《河间六书》。由六一散加辰砂组成。功能清暑利湿，镇心安神。适用于感受暑湿而兼见心烦不安者。
③黄龙汤：方出《温疫论》。由大承气汤加熟地、当归、人参组成。功能扶正攻下。用于需攻下而又体虚者。
〔评按〕暑分阴阳，由明 • 张景岳明确提出。其论曰：阴暑证，或在于表，或在于里，惟富贵安逸之人多由之，总由恣情任性，不慎风寒所致也，阳暑证，惟辛苦劳役之人多有之，由乎触冒暑热，有势所不容己也。……凡有病暑者，阳暑多不见而阴暑居其八九。雷氏继前人之说，立辛温解表法（防风、桔梗、杏仁、陈皮、淡豆豉、葱白，水煎服）与清凉涤暑法（滑石、甘草、青蒿、白扁豆、连翘、白茯苓、通草、西瓜翠衣、水煎服）分别施治于阴暑和阳暑。本案即属阴暑，且兼食滞，医用白虎汤等阳暑治法，病邪不解，反遏寒湿之邪，雷氏改用辛温宣透，使邪从汗解而表邪尽退；继用扶正攻下法去其燥结、甘润养阴法恢复正气而病愈。全案层次分明，方证契合，可示后学。
4.66 雷丰治中湿案
丁丑①孟秋，炎蒸如夏，乍雨如霉，患急病者甚众。有城北王某，刈稻归来，正欲晚餐，倏然②昏倒，不知人事，痰响喉间。吾衢土俗，以为龌龊③，即倩人④揪刮，神识略见清明。邀丰诊之，脉来沉细，舌苔白滑。丰曰：此中湿⑤也。傍有一医曰：沉细之脉，白滑之苔，当是中寒，分明四逆、大顺⑥之证。丰曰：欲用桂、附，则予谢不敏矣。彼医不言而退，其妻泣涕求治。丰闻呼吸之声，将有痰起，风云之变，恐在顷刻。即用藿香、神曲、川朴、杏仁、制夏、陈皮、菖蒲、远志、竹沥、姜汁，合为一剂。服之未有进退，令加苏合香丸，痰响渐平，人事稍醒。守旧略为增损，连尝数剂而瘥。
（《时病论》卷六）
〔注释〕
①丁丑：清光绪三年（1877年）。
②倏（shū舒）然：突然。倏；极快地。
③龌（wò）龊（chuò）：不干净。此指中邪。
④倩（qiàn）人：请人。
⑤中湿：与中风相似，亦可因痰涎壅塞而突然昏倒，神识昏迷，惟无口眼㖞斜之证。其病因如雷氏所说：“必因脾胃素亏之体，宿有痰饮内留，偶被湿气所侵，与痰相搏而上冲”所致。
⑥大顺：即大顺散，方出《和剂局方》。由甘草、干姜、杏仁、肉桂组成。用于暑月中寒，阴气较盛者。
〔评按〕寒、湿之患，俱可见舌苔白滑和沉细之脉，仅据此证，若断为中寒亦为不差，然患者未有呕吐、泄泻、腹痛、肢冷等证，再结合当时、当地初秋湿盛之气，则为中湿无疑，故用芳香化湿、宣窍化痰之药取效。由此可见，辨证当参时令气候。
4.67 孙御千等会诊阳虚重证案
丁亥①冬至前，王仲良患伤寒，宋朝宗用羌活冲和汤②二剂不效。戚向书诊之，身热脉沉而头不痛，曰：此少阴证，须服麻黄附子细辛汤发表温经。连进三服，亦无效。盖因其人生意操劳过甚，又多外宠，胃中有寒湿宿病蛰③藏，与干健之阳素已衰微不振，直宜少阴附子汤法，细辛、麻黄，过于外散，尚非法也。次日再诊，其父缵臣初不为意，向书曰：脉中神情来往不续，病难收功。举家惊惶无措，请体乾曰：事虽急，速进大剂参附，犹可挽回。用附子五钱，人参二钱，日夜各一服。不效，且神思散漫，口中白沫，勃勃上泛，进吴茱萸汤又不效。再拟方：
人参 附子 五味 龙骨 牡蛎 益智仁
连进二剂，脉象或断或续，竟无寸功。招予同王履安、姜体乾、戚向书四人共商议。用黑锡丹④碾化，参汤调服，白沬始下，少顷复上，再服又止矣；煎剂仍以前方频服，无可更改。日夜服参三四钱。两日后，脉象来复，有向安之兆，伊新亲唐叔文竟邀陈杏三来看，用六君子汤加减一剂，次日，脉右尺又断续，左关微弱如丝，涎沫又上，危证复见。仍守前法二日，脉续，涎沫可咽，而疲倦不堪，反甚于病重时矣。此后证屡增屡退，计服黑锡丹九钱，人参三两余。后改用八味，从阴恋阳，膏子以平调上下。立春前始能起身，犹腹痛胀闷，进真武汤而泄泻胀宽，再以参剂调补平安。
是证也，赖有向书之先识，体乾之主持，二人之功居多，而予与履安商酌赞襄，他人不能生别议，方克起一生于九死，为无功之功也。
（《龙砂八家医案 • 孙御千先生方案》）
〔注释〕
①丁亥：清光绪十三年（1887年）。
②羌活冲和汤：即九味羌活汤。
③蜇（zhé哲）：潜伏之意。
④黑锡丹：方出《和剂局方》，由沉香、胡芦巴、阳起石、炒茴香、补骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、黑锡、硫黄等炼制成丹。功能温壮下元，平冲降逆。主治肾阳虚损，肾不纳气，胸中痰壅，上气喘促等证。
〔评按〕证属肾阳虚衰，真元不足，用麻黄、细辛祛邪，与证不符；六君子汤益气，与证殊远。惟大剂参附回阳，黑锡丹温下，方属正治而病安。
四人会诊，共同切磋，且又评价公允，不掠人之美，反映了古代医家的高尚医德。
4.68 陈廷儒论治虚人感冒案
春夏地气上升，秋冬天气下降，人在气交中，一呼一吸，与时消息①，间有不和，名曰感冒。为病本轻，平人患此，表散和解便愈；若系虚人，初起施治，即当标本兼顾，于祛邪中寓扶正法，否则，虚虚之祸，变不可言。
丁亥②，余授徒于家，及门③梅锦培病感冒，一月后，病势由重转危，一二时流④，断为立毙，其家请诊于余。余视之，身热未清，神气已极昏弱，脉象微不可辨，似有若无，时盖胃虚欲脱，非补不治。因急饮以参汤；少顷，又与以米汤；米汤后，再继参汤，更番迭进，一日数次。明日复诊，脉来有神，惟夜不安寐，独参汤外，又用冬地归脾汤，并戒其家曰：饮药后，必安睡，安睡后，必大便，防脱，须多备参汤以待。及饮药一时许，果睡甚酣，夜半果大便，便时汗大出，如欲脱状。频饮参汤，得无恙。阅日⑤又诊，身热已退，神识亦清。后以补中益气汤、八珍汤等方出入加减，温补而痊。
或问曰：前医皆云此证不可服参，独先生见之，即知非参不起，何也？余答曰：参之用不用，视证之虚不虚。人惟邪热积滞大实证，误用人参，酿祸最酷。乃世俗鉴此，视人参如砒毒，虽病至虚危欲脱，亦禁服参，未免太愚。夫虚者于参，譬如饥者于食，渴者于饮，实有相需以养，相赖以生之势。惟其人不饥而食，不渴而饮，所以停积为灾，使见停积为灾，遂疑饮食非生人之具，甘饥渴而死，有是理乎？喻嘉言曰：人受外感之邪，必先汗以驱之。惟元气旺者，外邪始乘药势以出。若虚弱之人，药力外行，气从中馁，轻者半出不出，重者反堕元气缩入，发热无休，故表药中必用人参三五七分，稍助元气，为袪邪之主，庶使邪气得药，一涌而出。又曰：伤寒专科，从仲景至今，明贤方书，无不用参，今日单除不用，全失相传宗旨，使体虚之人，百无一活，曾不悟其害。由是而思，参为虚人必用之药，彼不敢用参者，盍味⑥斯言？
（《诊余举隅录》卷上）
〔注释〕
①消息：一消一长，互为更替。
②丁亥：清光绪十三年（1887年〉。
③及门：正式拜师求学的弟子。
④时流：即时人。
⑤阅日：经过一天。
⑥盍（hé何）味斯言：何不玩味这些话。
〔评按〕虚人感冒，务须用参以扶正祛邪，乃本案之中心思想。
4.69 陈廷儒天人参治案
世人称医道者，每曰术究天人，诚以天有六气，人有七情，病虽千变万化，其大致要不外是。
甲戌①夏，予与友汤某雇一叶舟，偕往澄江应试，黄昏解缆后，汤某齿缝见血。据云：前患衄血两次，盈盆盈碗，几濒于危，今又有血，将若之何？余切其脉，浮大而数，询是当午阳盛之时，负日而行，背受薰灼所致。因令舟人去一窗板，嘱伊起坐，以背承其夜气，觉冷，然后安眠。伊俱曰：又添感冒奈何？余曰：以凉治热，以阴济阳，适可而止，何感冒之有焉？依法试之，果愈。
（《诊余举隅录》卷下）
〔注释〕
①甲戌：清同治十三年（1874年）。
〔评按〕病感于当午阳盛之时，治取夜气相克，以阴济阳，诚乃天人合一之绝佳治案。
4.70 柳宝诒治湿温案
冯 湿邪郁遏中焦，复夹浊积，阻结不通。寒热间日而重，舌苔黄厚带腻，烦渴脘闷，有汗不解，大便不行，邪无外泄之路。脉象左弦，右关浮大而数。少寐神烦，有热入厥阴之象。刻下①当先疏邪导滞，俾得下泄乃松。
豆豉 黑山栀 制半夏 川连 枳实 杏仁 黄芩（酒炒） 川朴 带心翘 块滑石 通草 赤苓 莱菔子 竹茹
二诊 昨日多行垢粪，刻下舌上黄灰已退，底色嫩红，此积垢去而胃阴伤也。自觉虚热烦扰，脉象软数，此阴液烁而虚火浮也。存阴即是泄热，是此病最要之义。所嫌胃口不开，胸脘气闷，滋补之剂，犹恐壅塞。兹拟养阴和胃，兼畅气机。
西洋参 麦冬肉（川连包扎刺孔） 霍石斛 醋半夏 白扁豆（炒） 炒于术 鸡内金（炙） 枳壳炭 生牡蛎 白芍（土炒） 柿蒂 玫瑰花 竹二青② 鲜稻根穗（煎汤代水）
（《柳宝诒医案》卷一）
〔注释〕
①刻下：目下，现在之意。刻：立刻。
②竹二青：指青竹叶和青竹茹。
〔评按〕湿温之病，邪遏中焦，要在通下以给邪于出路，故柳氏在清热燥湿、利尿去邪的同时，施以枳实、厚朴、莱菔子导滞通便，从而药后速予获效。惟邪去阴伤，虚火上浮，所以后来改用养阴理气之剂。
4.71 柳宝诒治中风案
梁 痰火乘风阳①之逆，上蒙灵窍，外注经络，神明形体均觉废而不用。右关弦硬，歇止不匀，舌蹇语塞，经络之气为痰涎阻窒。此类中门中痰之证。病历半年，神情呆钝。当清泄痰火，先疏经络，后治脏腑。
羚羊角 西洋参 川桂枝 胆星 石菖蒲 细川连（盐水炒） 广郁金 东白芍 归须 橘络 丹皮 刺蒺藜 黑山栀 远志 另竹沥、荆沥和入姜汁两匙冲服。
二诊 前与清泄痰火，脉象歇止较和。但内而灵窍，外而经络，均为痰涎所用，闭塞不通，木火内逼，风阳复煽。苟②非痰涎清化，无由③而平。仍当清化痰涎为主。
于术 洋参 白芍 桂枝 白芥子 左牡蛎 竺黄 胆星 枳实 橘络 羚羊角 夜交藤 刺蒺藜 竹沥 姜汁
（《柳宝诒医案》卷四）
〔注释〕
①风阳：指肝风、肝阳。
②苟：如果。
③无由：无从。
〔评按〕痰火内扰，风阳內动，致成中风中经络之候。治从调肝入手，既是柳氏擅用之法，又是本案着意之处，针对痰火风阳之邪，施以清肝化痰、潜熄风阳之剂。清肝如羚羊角、丹皮、栀子等，化痰如胆星、石菖蒲、竹沥、郁金等，潜熄风阳如刺蒺藜、白芍等。二诊时火势已衰，故药减苦寒，加白术健补脾胃，白芥子、枳实豁痰利气，又用竺黄增强清化痰涎作用，牡蛎增强潜熄风阳作用。
4.72 张聿青治吐血案
某 吐血时止时来，胸脘作痛，时易火升。此由努力任重，伤损肺胃之络。缪仲醇谓“宜降气不宜降火，宜行血不宜止血”，旨哉言乎。
磨①郁金 侧柏炭 丹皮炭 磨三七 茜草炭 瓜蒌炭 黑山栀 代赭石 生赤芍 醋炒当归炭 鲜藕②煎汤代水
（原注：此证经陈莲舫治过，用止血药，故案有隐射语。正蒙附志）
（《张聿青医案》卷六）
〔注释〕
①磨：取粗底碗，持原药在水中研磨。
②鲜藕：《本草经疏》：“藕，生者甘寒，能凉血止血，除热清胃，故主消散瘀血，吐血，口鼻出血……；熟者甘温，能健脾开胃，益血补心。”
〔评按〕宜降气不宜降火，故用代赭石降气止血；宜行血不宜止血，故用郁金、三七、茜草、赤芍等药散瘀止血。名医陈莲舫用止血药不效，故张氏引缪氏语以影射之。
4.73 张聿青治淋证案
某 小肠有气则小便胀，有热则小便痛，有血则小便涩，此定理也。今淋浊大势虽退，而水道仍有梗阻之状。良以①肝火湿热有余，瘀浊不能悉化。再理湿热，参以化瘀。
细木通 滑石块 瞿麦 黄柏片 车前子 黑山栀 泽泻 知母
上沉香 西血珀（二味先服）
（《张聿青医案》卷十三）
〔注释〕
①良以：确因……。良：确实。以：原因。
〔评按〕本案叙证简略，却病机甚详。湿热为患，小肠气滞血瘀，故小便淋浊。治以八正散合通关丸加减为主，以清利湿热；且又妙在用沉香合琥珀为末另服，以行气散瘀而通淋。善用药末治病，乃张氏用药一大特点。
4.74 张聿青治鼓胀案
汤左 冬温之后，继以便血，旋即大腹胀大，二便涩少。此湿热内滞，流行不宣，鼓胀重证也，未可轻视。
上川朴二钱 木猪苓二钱 大腹皮二钱 西茵陈二钱 方通草一钱 陈皮一钱 杏仁三钱 范志曲二钱 桃仁三钱 建泽泻二钱 鸡内金四个（炙，研细末，调服）
二诊 胀势大减，溲亦稍利，然大腹仍然胀大。虽见转机，尚不足恃也。
杏仁 范志曲 茯苓皮 连皮槟 瞿麦 猪苓 桃仁 西茵陈 新会皮 川椒目 通草 小温中丸①
三诊 胀势大退，脐突稍收，按之亦渐觉软。既得叠见转机，当仿效方进退。
制川朴一钱 木香五分 广藿香一钱 大腹皮一钱五分 上广皮一钱 木猪苓一钱五分 泽泻二钱 杏、桃仁各二钱 范志曲三钱 瞿麦三钱 白茯苓三钱 砂仁七分（后下） 西茵陈一钱 小温中丸（开水送下）
（《张聿青医案》卷十一）
〔注释〕
①小温中丸：方出《丹溪心法》，同名方有三首，治积聚方为：青皮、陈皮、黄连、香附、苍术、半夏、针砂、白术、苦参，共为细末，面糊为丸。一方无青皮、陈皮、白术、苦参，有山楂、神曲、栀子、厚朴、川芎、治证相同。
〔评按〕热病之后，湿热内滞，气、血、水（津液）俱瘀聚不通，所以成鼓胀重候。治用宣畅气机、化瘀通络、利水去湿之剂，即是针对气、血、水的病理变化而立法组方。由于方证合拍，故能使十分棘手的疑难重证速见效果。
张氏行医于无锡，当地乃血吸虫病流行地区。本案首述“冬温之后”，可视为患者曾有过感染血吸虫病的早期发热病史；"继以便血”，又可为血吸虫病的中期下痢之症；“旋即大腹胀大”，显系血吸虫病的晚期肝硬化腹水无疑。全案叙证虽简，但扼要介绍了血吸虫病各个时期的临床特点，由此可以窥视古代医家治疗血吸虫病之一斑。
4.75 余听鸿治暑厥案
常熟大东门外余义大店伙，余姓，年五十余。因暑天到浒浦，舟中受热受风，是晚回店，发热极盛，至晨，脉伏肢厥，二便皆秘，遍体无汗，项背几几，体寒。邀余诊之，曰：风袭太阳之表，暑湿热郁于里，急宜开表通阳，迟则恐成刚痉。叶天士曰：通阳莫如通小便。使膀胱一开，一身之阳气皆通。即进以五苓散，每服五钱，煎沸汤一大碗饮之。饮两次，小溲通畅，而汗出脉起厥回，体转热矣。此证虽轻，如作热深厥亦深，投以沉寒凉药，危矣。故志之以示后学。
（《余听鸿医案 • 暑风痉厥》）
〔评按〕发热极盛，脉伏肢厥，一般易作“热深厥亦深”处理，然患者外有表证，系感受暑风，邪遏表阳所致，非因暑热内闭，证见神昏谵语所比，故用五苓散通阳化气，利尿去邪而诸证悉除。
4.76 余听鸿治异物呛肺案
长田岸有孩六岁，正吃饭，被母打一下，大哭，饭正满口，有饭粒呛入肺窍中，后即咳嗽，无寒热，饮食二便如常。就余诊，服肃肺清散之品五六剂，见有寒热，饮食渐减。又停半月来诊，见痰中血丝，色殷而少，胸中隐痛，服苇茎汤合疏开气法，罔效。细询其病之始末，其母曰：吃饭大哭，呛咳而起，咳嗽月余，见血后口中臭秽。余细视血中有白点微黄，脓也。余思食物呛入肺管，壅塞为痈，将灯心刺鼻孔，使其喷嚏；吹以皂角末，后得嚏，痰血稍多；再将旱烟喷之，使其咳更甚，咳甚大哭作呕，呕血块两枚，如蚕豆大，兼脓痰。余将血块拈起剔开，中有白色朽腐如饭米形。服以苇茎汤合《金匮》旋覆花意①，另服皂荚丸，一日一粒。服药三剂，丸三粒，脓血清楚。再服麦门冬汤加枇杷叶、沙参、石斛之类而愈。故人饮食之间，不可多言喜笑，倘有物呛入肺管成痈，医不能知，自亦不知，酿成大患，可不慎欤。此孩幸是藜藿②农家，听医所为，若绅宦之家，娇养柔嫩，即医肯尽心施治，病家未必信；即病家信，医家亦未必肯独任劳怨，治病之弊如此。故治病误于医者固多，病家自误者亦不少。余治肺痈，以宗《金匮》法最多，芳香金石之品，从来未敢轻试。
（《余听鸿医案 • 肺痈》）
〔注释〕
①旋覆花意：即旋覆花汤（旋覆花、葱、新绛）化裁。
②藜藿：藜与藿，贫家所食野菜。代指贫穷人家。
〔评按〕异物呛肺，取喷嚏、咳嗽之法，用药物刺激肺管，依靠肺气上逆的作用，促使异物排出。此顺应肺的生理特性而治疗，殊为科学。
4.77 余听鸿治肿胀案
常熟西门俞义庄俞濂洲先生之少君瑞舒世兄，年二十三四。时正酷暑，邀余诊之，腹胀如鼓，足肿卧床。余问其病由，素有便血证。按脉极细，小便短赤。余曰：此乃久痢便血，脾肾两虚，土败之证也。观前医之方，大约槟榔、枳、朴、五皮①、香、砂、苓、泻之类。余曰：此证非大用温补，助火生土，断难有效。使其向虞山言子坟上取黄色泥土百斤，将河水搅浑澄清，煎药、炊茶、煮粥均用此水。若水尽再换泥一石，搅水两石，用尽再换，取土可补土之义。进参、术、附、桂、补骨脂、益智、黄芪、枸杞、巴戟、杜仲、熟地等大剂。腹上系绳紧束。服大补药三剂，以绳验之，约松三指许。后余恐其太补，方中稍加枳壳，所系之绳，仍紧如故。以此验之，破气之药一毫不能用也。专以温补大剂，服百余剂，其胀已消。约用去熟地四五斤，参、芪各四五斤，杞、仲、术等称是。起床后服金匮肾气丸并补剂而痊。至今六年，惟行路常有气喘耳。下焦之虚，不易填也。
（《余听鸿医案 • 虚胀》）
〔注释〕
①五皮：指大腹皮、生姜皮、茯苓皮等。
〔评按〕足、腹肿胀，证属脾肾两虚，取黄土之性补土，用温补之剂补肾，正是治本之法。肾气足，脾胃健，则气机宣畅，水湿得运，故肿胀自消而病愈。
4.78 余听鸿治鼓胀案
常熟西弄少府魏葆钦先生之媳，因丧夫悒①郁，腹大如鼓，腰平背满脐突，四肢瘦削，卧则不易转侧。余于壬午②秋抵琴川，季君梅太史介绍余至魏府诊之。面色青而脉弦涩。余曰：弦属木强，涩为气滞，面色青黯，肢瘦腹大，此乃木乘土位，中阳不运，故腹胀硬而肢不胀也，中虚单腹胀证。虽诸医束手，证尚可挽。以枳、朴、槟榔等味，治木强脾弱中虚之证，如诛罚无罪，岂不偾事③？恐正气难支，急宜理气疏肝，温中扶土抑木，进以香砂六君汤，加干姜、附子、刺蒺藜、桂枝、白芍、红枣、檀香等。服五六剂，仍然。然终以此方为主加减出入，加杜仲、益智、陈皮等。服四五十剂，腹胀渐松，肢肉渐复，服药百余剂而愈。再服禹余粮丸④十余两，金匮肾气丸三四十两，腹中坚硬俱消，其病乃痊。今已十五年，其健如昔。吾师曰：胀病当先分脏胀、腑胀、虚胀、实胀、有水、无水等因，寒凉温热，攻补消利，方有把握。若一见胀证，专用枳、朴、查、曲、五皮等味，无故攻伐，反伤正气，每致误事耳。按此胀属肝脾。
（《余听鸿医案 • 虚胀》）
〔注释〕
①悒（yì义）：忧愁不安。
②壬午：光绪八年（1882年）。
③偾（fèn奋）事：把事情搞坏了。
①禹余粮丸：方出《三因极一病证方论》。由蛇黄、禹余粮、羌活、木香、茯苓、川芎、牛膝、白豆蔻、土茴香、莪术、桂心、炮姜、青皮、三棱、白蒺藜、炮附子、当归组成制丸。主治水气病。
〔评按〕前案足、腹肿胀用温补取效，本案单腹胀用健脾温中、理气疏肝之剂，要在前为脾肾两虚，此为肝强脾弱。《金匮》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”本案方用香砂六君子汤为基本方进行加减，正是体现了这一治疗原则。
余氏引师之言，论治胀病首当分清脏腑虚实和有水无水，可谓经验之谈。
4.79 余听鸿治齿衄案
常熟寺前毗陵人木梳店俞姓，年二十余岁。齿衄如注，血流盈碗，面红目赤，脉来虚浮兼数，重按无力，神静不烦，口不臭秽，言语轻微。余曰：此乃少阴龙火①上燔，齿热则龈肉离脱，齿缝血出不止，手足清冷。急用肉桂五分，研末饭丸，先空心服下，食以糜粥，使其压之下焦；再进甘凉咸寒滋降，导龙入海；再将生附子、麝香作饼，贴左足心涌泉穴。一剂血止，两剂手足转温，脉渐敛，和平如常矣。
（《余听鸿医案 • 齿衄》）
〔注释〕
①龙火：指肾火、命门之火。
〔评按〕齿衄有虚实之分，患者神静不烦，口不臭秽，言语轻微，即非实火所致，面红目赤，脉浮数而虚，定为虚火上炎无疑。故用肉桂末引火归原、汤剂滋阴降火、贴药釜底抽薪而病愈。
4.80 曹沧洲治温病案
杨左 伏邪病已延四候，阴损在先，无力托邪外达。音低语少，红㾦满布，气滞胸闷，头晕，口干不欲饮，便闭，脐下结硬如块，痰腻而厚，口糜遍满。正不敌邪，厥脱堪虞，强挽颇不易也。
西洋参三钱（生切，另煎，代茶） 原生地七钱（用薔薇花露二两浸研绞汁，冲入） 鲜霍斛六钱（打） 生鳖甲心七钱（打，先煎） 桑叶二钱 丹皮二钱 赤芍三钱 白杏仁四钱 帶心连翘三钱（朱拌） 车前子四钱（包） 枇杷叶四钱（去毛） 白茅根二两（去心)
［后因神情烦躁，小溲窒涩不利，加用羚羊角七分（镑煎）、血珀四分（研末）另服。］①
又外治熓②方：两头尖③七钱 川楝子四钱 延胡索四钱 广木香四钱 枳实三钱 莱菔子一两 干菖蒲四钱
上药布包，河水浓煎，再用布绞，熓脐腹硬结处。
复诊：脉伏幸得畅，不调之象渐解，转为弦数，是邪有外达之机。脐下坚结亦得渐消，口糜大退，舌干糙，质紫绛，少津液，疹㾦满布，较能安寐。病延四候，阴夺在先，邪恋正乏，风波未定，病势尚在险途，弗以小效为恃，姑再勉力图治。
西洋参三钱 京玄参四钱 原生地七钱（研，绞汁，冲） 鲜霍斛一两（打） 生鳖甲一两 生石决明一两 丹皮三钱 赤芍三钱 带心连翘三钱 知母三钱 车前子五钱 白杏仁四钱 枇杷叶四钱 芦根尖二两
（上海中医药杂志1963,1:18）
〔注释〕
①全句据《吴门曹氏三代医验集》补。
②熓（wū乌）：即热敷。
③两头尖：即雄鼠屎。《本草纲目》：“治伤寒劳复发热，男子阴易腹痛，……傅折伤、疔肿诸疮。”李时珍又曰：“鼠屎入足厥阴经，故所治皆厥阴血分之病。”
〔评按〕阴虚感温，伏邪不能外达，治当扶正祛邪，故用养阴凉血、清热利尿之剂。少腹坚硬，乃病前夺精，伤及肝肾之阴，发病后邪滞肝经所致，故用鼠粪等理气消滞之品熨散邪气。病位不同，取内外合治，其相辅相成，俾益于病邪尽快去除。
4.81 邵兰荪治湿热发黄案
湿热发黄，脉弦，肝木偏横，腹臌跗浮①，癸趱迟②，属重极。宜鸡金散加减。
鸡内金三钱 绵茵陈三钱 地鳖甲一钱五分 海金砂四钱（包） 沉香五分（冲） 厚朴一钱 香附二钱 地骷髅③三钱 原粒砂仁一钱 通草一钱五分 大腹绒三钱 四帖。
（《珍本医书集成 • 邵氏医案》）
〔注释〕
①跗浮：脚背浮肿。
②癸趱（zǎn）迟：指月经推后。
③地骷髅：即萝卜老根。能利水消肿除积。
〔评按〕湿热发黄，鼓胀足肿，血滞经迟，的系极重之证。案语不多，寥寥数语，但却言简意赅，深中肯綮；用药清利湿热、活血理气、利水消肿，亦是常见之品，但却轻灵至巧，配伍精当，难怪乎后人赞其可和叶案相媲美。
4.82 邵兰荪治经泻案
血虚气滞，每癸来腹痛作泻，脉细涩，心惕①，宜五苓散主治。
炒白术一钱 猪苓一钱五分 延胡三钱 丹参三钱 桂枝五分 泽泻三钱 厚朴一钱 龙齿一钱五分 茯苓四钱 广木香八分 香附三钱 玫瑰花五朵 三帖。
（《珍本医书集成 • 邵氏医案》）
〔注释〕
①心惕：指心中惊慌不安。
〔评按〕血不荣心则心惕；肝郁气滞，橫逆克土则经来作泻，气血不畅则腹痛、脉涩。治用五苓散健脾利水以止泻；元胡、丹参活血止痛；厚朴、木香、香附理气止痛；龙齿重镇安神；玫瑰花舒肝开郁，为邵氏调和肝气的必用之药。
4.83 施焕治肝胃不和案（清宫慈禧医案）
光绪三十四年八月二十九日。臣施焕请得皇太后脉左关弦而带大，右关弦劲中仍有滑象，寸尺平。滑即胃脘饮邪，大乃肝经微风。证全现于关脉，应从肝脾胃三经调起。肝宜疏，脾宜健，胃宜和，总三经以求法，应从调气和中内，参以加减思食丸随便酌用。冀其肝气渐畅，脾气渐旺，胃气渐强，夫然后湿可解，饮可化，风可息矣。谨拟和中益气汤药，外附酌①丸方制法敬呈。
人参一钱五分 云茯苓三钱 于术二钱（佩兰叶水同糯米蒸透） 玉竹二钱 陈皮一钱（蜜蒸） 石菖蒲三分（金石斛水炒） 炙甘草八分 阿胶珠二钱（蛤粉炒成珠，略枯，以开水泡汤试验浓否，如浓另用淡姜汤调服，不浓即入药同服） 引用藿香梗五分（去叶），红枣二枚。
附呈加减思食丸制法：
神曲四钱（炒黄） 麦芽四钱（炒黄） 佛手二钱 乌梅六钱 宣木瓜三钱 云苓三钱 炙草二钱 冰糖一两（上传）
上七味共研极细末，炼白蜜为丸，如梧子大。每服五丸或七丸，口干时噙化二三丸。便收纳肝胃之气。
（中医杂志1981,7:4）
〔注释〕
①酌：此指随意服用之意。
〔评按〕左关主肝，右关主脾胃，据脉辨证，断为肝胃不和，脾气不健之证。故治用五味异功散益气和中，加玉竹养胃，石菖蒲、藿香芳香化湿，阿胶养血熄风。所附加减思食丸，神曲、麦芽消食导滞，佛手理气和胃，乌梅、木瓜、冰糖酸甘化阴，苓、草去湿健中，合成消食养胃之剂，总使脾健胃和肝舒，而饮食自增。两方用药俱不多，但却丝丝入扣，甚为合拍。
4.84 施焕治腰痛案（清宫光绪医案）
九月初九日。臣施焕请得皇上脉左关尺弦而不数，右三部均沉中有滞。腰胯左右中间酸痛木疼，昨晚直不能转侧，从申①至酉②卧八刻余后，不能起立。夜寐尚可，寅③起未见大便，行动为难。查腰痛大端有五，总由肾脏阳虚，不能御风寒湿气之痺著。前从肝肾、脾肾、治风、治湿，并重理气，继专从肾想法，均不应效。想系病久体虚，草木药品不与气血相生之理。当从血肉有情之品以求法，如鹿属阳，虎属阴，鳖甲通经，羊腰达肾等药，配以表里相宜之味，以为探证。医从意会，治从理想，以意度理而成方。但久病探药尚轻，宁可药不敌证，如有影响再为加用。谨拟上呈。
虎脊骨二钱（酒炙酥） 鹿角霜一钱 鳖甲一钱五分（酒炙酥） 桑寄生六钱 藁本六分 粉丹皮六分 桂心三分 续断二钱（盐水炒） 胡核桃二枚（连硬壳捣碎） 九味共煎成汤药。
外用羊腰一对，不沾铁器，用竹木刀或银器剖开，刮去白膜，以茴香二钱，杜仲一钱，青盐一钱，三味共研细末，入羊腰，外将麦面调稠，包腰，并加细纸数层，包好烧熟（用木炭火烧），去面与内药，只取腰，拭净，拌葱蒜，先食此腰后，再服前汤药，以为引导。
（中医杂志1981,7:4）
〔注释〕
①申：下午三点到五点的时间。
②酉：下午五点到七点的时间。
③寅：夜间三点到五点的时间。
〔评按〕此为光绪皇帝临终前一月余的一例脉案。光绪素来肾虚，此患腰痛，诸法施治不效，当责之肾虚过极。虽经改用血肉有情之品，且又配合食疗，可谓治法得宜，但也难以扭转日甚一日之病势。
4.85 施焕治阳虚水饮案（清宫经方医案）
光绪三十四年十月初四日酉刻。张仲元、戴家瑜请得皇太后脉息左关稍劲，右寸关滑，中取鼓指。食后嘈杂，头闷目倦，有时作呕，腹中水响，大便尚泻，身肢力软。总由中气郁遏，脾不化水，大肠有寒，不能熟腐水谷所致。谨拟仍以真武汤加味调理。
茯苓六钱 于术二钱（糯米汁炙） 川附片八分（炙） 生杭芍三钱 广皮一钱五分 甘草一钱 引用生姜二片 川附片同甘草煮熟，入余药同煎。
光绪三十四年十月初五日。施焕请得皇太后脉左关弦缓，右关外弦内软，寸尺略带迟象。夜间尚有水泄，胸旁两胁亦尚有水气作鸣。夜本阴胜，凡饮动阳衰，必扶阳以济之。又治饮先取辛甘，欲其动也。后用温和，乃可平复。苓桂术甘汤乃治饮之正方，惟夜泄胁响未愈，胸前微觉现空，但取其方，尤恐不能助阳镇逆，拟参用附片、粳米，使太阳寒水司令，得与离照相和煦，庶可望饮邪平服，水不再逆矣。谨拟上呈。
云苓五钱 炙草二钱 肉桂三分（去皮，白蜜煎） 川厚附片五分（盐水制） 于术三钱 佩兰梗叶二钱（黄糯米炒）
先煎附片、炙草，待附片熟后，加药同煎，熟时加白粳米一把，滚二、三沸即取汁用。
（上海中医药杂志1981,9:4）
〔评按〕阳虚水饮，上呈头闷目倦，中有水响、作呕，下见大便水泄，其病位重点应在中焦脾胃，方用苓桂术甘汤最为合拍。然张氏等仍遵前法，用真武汤温阳利水，则就稍有欠妥之处。因为真武汤重在治肾，且仲景原文又有“若下利者，去芍药，加干姜”之训。故次日复诊证状未见改善，且增“胸前微觉现空”之证，并见脉迟等寒甚之象。施氏于微妙处识真机，改用苓桂术甘汤合附子粳米汤加减以温中暖下，去寒化饮，由是选方用药，遂于证合。
4.86 李德立等治厥脱案（清宫急救医案）
同治十三年十二月初五日申刻。李德立、庄守和请得皇上六脉散微无根，系病久神气消耗，偶因气不运痰，厥闭脱败，急用生脉散一帖竭力调治。
高丽参五钱 麦冬五钱 五味子一钱（炙） 水煎温服。
（上海中医药杂志1984,6:25）
〔评按〕用生脉散及其加减方救治濒死，乃清宫御医们常用的急救方法，光绪、慈禧、隆裕、瑾妃等临终时俱用过此法。方中人参补气，麦冬济阴，五味子酸收耗散之气，三药合用，总使气足、脉充、血运而危候可除。现今多将该方制成生脉液、生脉针而广泛地用于临床，抢救气阴两伤的危重病人。
（姜晓）