〔自学时数〕30学时
〔面授时数〕10学时
〔目的要求〕
1.熟悉六郁的病因病机及其主要治法。
2.熟悉梅核气、奔豚气的主证和治法。
3.掌握积与聚的鉴别及其不同的治法。
4.掌握虚劳病的辨证要领及治疗法则。
5.掌握咳血、吐血、鼻衄、便血、尿血、血淋、紫斑的证治。
6.熟悉瘿瘤与瘿气治疗上的异同。
概说：气、血、津液是人体的基本物质，又是人体生命活动的源泉；在生理上有温煦全身机体和推动全身的活动能力。是人体不可缺少的物质。
气、包括元气、宗气、营气、卫气，以及五脏之气，气的功能，推动全身的血液循行，通达于脏腑经络肢体；血的功能、主要是充润营养于周身，脏腑功能的协调，无不赖血以营养；津液是人体所需的正常水液，有充养血脉，濡润脏腑及肌肤的作用。
气的来源于脾肾。一为先天之元气，一为后天水谷之气。气达于周身，推动血的循环，即所谓"气行则血行”。若气滞则血瘀，气郁则气结痰凝，气虚则阳气不充，卫外不固，气竭则血脱，故有“气随血行，气为血帅”之说，若气机失调，脏腑不和，则产生各种疾病。如肺气失于肃降，则气逆而喘促；心气逆乱则神昏惊厥；脾气不升则泄泻；胃失和降则呃逆呕吐；肝气郁结，则情志失调而产生诸郁之证；肾气不固则遗泄，气化无权。此外，气机失调则七情无制，故有怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。说明五脏病变与气病的发病有一定的关系。
血的来源于水谷的精气，通过脾胃的生化输布，注之于脉而为血，血之所以能循行脉中，周流不息，与"心主血脉”的功能有关；又与气的推动运行功能有关，若脉络受伤，血溢于外，即为出血，血从上而出，称为血上溢，如咳血、咯血、吐血、衄血等；血从下而出，称为血下溢，如便血、尿血、崩漏等；血从皮肤而出，如紫斑、紫癜、肌衄、发斑等。
津液的来源于饮食，由脾胃运化而成。其中与脾、肺、肾三脏的协调，三焦、小肠、大肠的传导变化，通利水道，都有着密切关系。若这些脏腑功能失常，形成内生痰饮，水湿停聚之证，同时影响津液在体内的代谢作用，从而出现津液亏损，或伤津脱液的病理变化。
郁证
郁有忧闷、抑郁、结滞不通之意。凡人之情志及气、血、痰、湿、食、热等皆可因结滞不通畅而成郁，故郁证的范围相当广泛，本节所讲郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，易怒欲笑等为主证的病证。概括起来为气郁，血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁六种。其治则以理气开郁为主，配以行血、化痰、利湿、清热、消食诸法。
〔病因病机〕
郁证的病因为情志所伤。其发病除与情志所伤的强弱及时间的长短有关外，也与脏气虚弱有关。郁症所伤，主要在肝脏。肝郁久之则引起五脏失和，其中以心、肝、脾、肾受累以及气血失调最为多见。
1.起于肝郁 情志抑郁，则肝失条达疏泄之性，而发为肝郁证。肝气横逆乘脾，脾失健运，则呈现肝郁脾弱、肝脾不和等证。肝郁气滞，气机郁滞而成气郁；气为血帅，血为气母、气行则血行，气滞则血行失畅，因而气郁日久可成血郁；脾主运化水谷之精微，肝脾失调，健运失司，水湿留滞而成湿郁；肝郁化火，煎熬津液成痰，湿蕴日久，亦可成痰，痰气郁结而成痰郁；胃主纳谷，脾主运化，胃为阳土，喜润恶燥，脾为阴土，喜燥恶湿，痰湿郁阻，纳运呆滞，饮食难化，气郁食滞而成食郁；肝郁化火，阳热亢盛而成热郁。总之肝郁不解，六郁成矣。
2.起于心郁 所愿不遂，精神紧张，思虑不解，曲意难伸，则心气郁而心神不宁，日久肝气亦失于条达 出现心肝气郁之证。心气郁则母能令子虚，故脾运不健，湿聚生痰，上逆咽喉则发为梅核气；蔽阻心窍，扰乱心神者则呈现悲伤骂詈之狂证，或哭笑无常之脏躁证。若情志久郁、气机不畅，心之营血渐耗，神失所养，以致心血亏虚，可呈现心悸、失眠、健忘之证，耗伤心阴，则心火亢盛而见五心烦热，面色潮红等证候。
总之，郁证的病因为情志所伤，气机郁滞脏腑失和所致，以气郁为主，并可兼见其它诸郁，多属实证；日久则由气及血，并多由实转虚；虚实错杂，进而心脾俱伤，阴虚火旺等均属虚证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病多见于精神脆弱，或情绪易于激动者，譬如平时忧思过虑，易喜善悲之人，常因愤懑恼怒等精神刺激，致情志郁闷而诱发。本病多见于青壮年，女性尤为常见。临床表现特点是都有心肝气郁，情志不和等症状，此外，多兼其他脏腑见证，且症状复杂多变。故辨证要领一则辨虚实，二则辨脏腑。
1.辨虚实 实证多表现为心悸胸闷，精神抑郁，情绪不宁，急躁易怒，失眠多梦。虚证多见精神萎靡，神志恍惚、善思多疑，胆怯易惊，虚烦少寐或多梦纷纭，神倦喜欠伸等。阴虚阳亢，脏躁乃成。
2.辨脏腑 脏腑失和，心肝脾三脏为突出。
(1)心郁：心神失养致心悸，胸中憋闷，烦躁若郁而化热，郁久心肾阴虚，常见盗汗、五心烦热、眩晕、腰膝痠软、遗精、女子月经不调等证，此外，心神惑乱之脏躁证也属于心郁。
(2)肝郁：多因肝阴不足所致，证见两胁胀满，头晕，口干口苦，烦躁，目涩，小便黄，大便干。兼血瘀者，胸胁刺痛。
(3)脾郁：脘腹满闷、少食。兼痰湿者，尚有胀痛痞满，嘈杂，吞酸。兼食郁者，腹胀痛，呕吐食臭，大便不调。脾虚则食欲不振，乏力，倦怠。
郁证中因心神惑乱所致的脏躁证应与癫狂鉴别。其要点为前者呈间接性发作，起因与精神因素密切相关，不发作时，神志一如常人；后者病程迁延，其心神失常的症状，极少自行缓解。
（二）论治要点
郁证虽有六郁之分，但其主要原因是属七情所伤，初期都为实证，若积郁日久，即可发展各种虚损之候。故治疗是舒肝理气解郁为主。实证以肝郁为主者宜重在疏肝理气、和胃行滞，随证兼佐燥湿，化痰、导滞、清热、和血等法；以心郁为主，情志怫郁之实证，宜疏导、宣窍、安神。虚证宜重在益心脾，滋心肾、补气养血，佐以疏肝、解郁等法。郁证病程多较长，故用药不宜峻猛。在实证的治疗中，注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，袪痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补而不燥，滋而不腻。具体运用分述如下：
1.疏肝理气解郁 疏理气机是治疗郁证的基本方法，在治疗郁证的全过程中可按证情的轻重，选用解郁药，并根据郁证，病位不同，分别选用不同药物。气郁情志不舒者，宜用柴胡、薄荷、白蒺藜、苏梗、陈皮，使行散而不燥烈；肝脾不和或肝胃不和者，宜用苏梗、陈皮、川楝子、香附、乌药、木香、青皮之类以疏肝理气;脾胃气机不畅者，宜用枳壳、厚朴、陈皮、香橼、佛手之类，以理脾气，行郁滞。此类药物皆辛燥，宜用于肝脾气郁的实证。心气郁，神志不宁者，宜用远志，石菖蒲、白蒺藜、合欢花之类。以宣心窍，舒气郁而宁神志。以上四类不同的舒郁药可分清主次轻重。随证选用。此外，若有累及肺气呈现胸膈闷胀者，宜加用桔梗、杏仁宣畅气机。对郁证的治疗，虽以解郁为主要方面，但不得一派疏散，如疏肝药宜佐用当归、白芍以养肝血，理气宜配白术、茯神健脾；舒心郁宜配用炒枣仁、柏子仁以养血安神。使辛散而不燥烈，解郁而不伤正。
2.调补正气 郁证日久，或过服辛散都可损伤营血阴津，故对虚证或虚实夹杂证中须调补扶正者，可选用滋阴、养血、润燥之剂。如心阴虚者，可选用生地、麦冬、阿胶；心血虚者，宜用当归、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉；若心神惑乱呈现脏躁证者，可加用小麦、甘草、大枣以益脾养血。肝血虚，宜用当归、白芍、首乌、枸杞、女贞子；血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，更加珍珠母、勾藤龙牡之类潜镇熄风。并须少佐舒肝解郁，醒脾快气之品，使其滋而不腻。郁证日久，元气渐伤，可用甘温补益之品，如脾气虚者，宜用人参、党参、黄芪、白术以益气健脾，佐用陈皮、砂仁，使其补而不滞，肝郁脾虚之泄泻，可用山药、莲子肉补脾，佐用木香行气而不破气；心肝久郁，累及于肾而泄泻者，用莲须、芡实、龙骨、牡蛎等固涩，配用车前子、泽泻以渗利水，皆取其燥涩而不滞碍气机，扶正而无助郁之弊。
3.散久郁之邪 郁证的发展变化过程中，产生湿、痰、食、火、血郁者，在疏散郁结中宜分别佐用祛湿、化痰、消食、降火、活血等法。湿郁常用苍术、厚朴；痰郁用半夏、陈皮。食郁用神曲、麦芽；火郁用梔子、龙胆草，血郁用当归、川芎。此为久郁的常用方法。气、血、痰、湿、食、火之六郁，皆起于肝气郁，故治宜疏气解郁为主，兼用攻祛之法即可。
（三）常见证治
1.实证
(1)肝气郁结：
证候：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行，苔薄膩，脉弦。
治法：疏肝理气解郁。
方例：柴胡疏肝散加减。
(2)气郁化火：
证候：烦躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛 目赤、耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，解郁和中。
方例：丹栀消遥散。
(3)气滞痰郁：
证候：咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，或兼胁痛，苔白腻，脉弦滑。
治法：化痰利气解郁。
方例：半夏厚朴汤加减。
2.虚证
(1)忧郁伤神:
证候：精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
治法：养心安神。
方例：甘麦大枣汤加味。
(2)心脾两虚：
证候：多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，头晕神疲，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
治法：健脾养心，益气补血。
方例：归脾汤加减。
(3)阴虚火旺：
证候：眩晕、心悸、少寐、心烦易怒或遗精腰痠：妇女则月经不调，舌质红，脉弦细而数。
治法：滋阴清热，镇心安神。
方例：滋水清肝饮。
〔调护〕
对郁证患者，应作好精神治疗工作，医护人员要持同情、关心的态度对待病人，以取得患者的充分信任，解除病人的忧思郁虑。患者也应正确对待各种事物，防止情志内伤，以促进郁证的完全治愈。
〔应用例案〕
例一、刘XX,女，16岁，学生。
因考学未中，羞于见人，终日精神抑郁，闷闷不乐，善长太息，性情由活泼而低沉。家人多方开导，仍神识呆痴，饮食不下，咽中如有物梗阻，懒与人言，喜静少动，夜不能眠，舌淡，苔白滑，脉弦滑。
辩证：肝气抑郁，痰气交阻，心血不足。
立法：疏肝理气，化痰开窍，养心安神。
处方：白芍12克 广木香5克 当归12克 半夏9克 橘红12克 胆星5克 云苓10克 炒枣仁12克 龙齿12克 远志12克 石菖蒲12克
复诊：服药5剂，夜能安眠，神志好转，饮食增多，仍宗上方加珍珠母12克，竹叶8克以增强安神之力，继服四剂调理治之，配合开导思想，病速愈矣。（《许玉山医案•郁证》）
按：本例因志愿不遂，肝郁抑脾，耗伤心血，脾失健运，聚湿生痰，故兼有痰气两郁，治以化痰开窍，理气疏肝为主，兼养心安神。盖此病之发，纯由精神抑郁而来，较易辨认。
例二、肖万舆治一妇，年四旬，怀抱郁结，呕痰少食，胸膈胀痛。虽热暑犹着绵衣，六脉浮结，或烦渴不寐。此命门火丧，元气虚寒也。以六君子加姜桂及八味丸，不两月而症痊矣。（《续名医类案•郁证》）
按：肝郁气结，肝气横逆克伐脾土，脾虚生湿生痰，日久损及肾气，终成脾肾气虚。肾气虚无以温煦，故盛暑犹寒。气不上行，口中津液不化，则烦渴。故以六君子汤补益脾气，姜桂及八味丸补益命火。
例三、高某，男，40岁。4个月前，因故发怒后突感胸闷憋气，头晕目眩，继而晕厥，少顷则复。以后即经常发生胸闷憋气，常牵及背部酸痛等症，且多与情绪波动有关。西医诊为“可疑冠心病”。近日复因恼怒，前症发作较频，并引右胁胀痛。察之面色微黯，唇有瘀色，舌稍胖边有齿痕，脉弦。方老诊为胸痹类证。定位在肝，证属肝郁气滞挟瘀。治以疏肝解郁，行气活血，佐以助脾以治其未发。拟加味丹梔逍遥散方。
丹参30克 当归12克 赤、白芍各12克 柴胡10克 茯苓30克苍、白术各10克 甘草6克 生姜6克 薄荷30克 姜黄10克 郁金10克 川芎10克 香附10克 枳壳10克 陈皮10克。
二剂后诸症大减，但午后，至夜仍偶感胸闷，于前方加党参15克，黄芪30克，继服4剂而愈。（王克勤：七情病因辨证的临床应用，《辽宁中医杂志》1985<10>：37)
按：据该患病发于恼怒的特点，析之“暴怒伤肝，怒则气上，气阻胸膈故胸闷憋气；血随气升，并于上，则头晕目眩甚而为厥；少顷气血平复，故得以缓解。因该患性急善怒致肝旺疏泄不及而成郁，此次发作又牵及胁肋胀痛，脉证合参，皆支持病位在肝，故服用疏肝解郁、行气活血之剂而效。至于复诊又加参芪者，乃因午后至夜仍偶感胸闷，见其舌胖有齿痕，系肺虚肝旺所致。肺主气，下午阳气始衰金不制木，故木旺而疏泄不及，所以于前方加参芪以补益肺金而制肝木。
郁证的辨证，首先宜分清因郁致病，或因病致郁，方不致动手便错。因前者为惜志疾病，后者乃多种慢性病过程中的一种情志变化，属于各该疾病的兼证。但郁证证候中亦可呈现诸如胁痛、泄泻、脘痛等证，不易分清其因果关系，此时须结合发病经过，分析证候出现的次序、轻重，方能进行正确的辨证论治。
〔文献摘录〕
《素问•六元正纪大论》："木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”
《丹溪心法•六郁》：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。……戴云：郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化；此为传化失常，六郁之病见矣”。
《景岳全书•郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。
《临证指南医案•郁证》：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。故先生用药大旨，每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此治疗之大法也。”
梅核气
梅核气是以自觉咽中不适，似有物梗、咯之不出、嚥之不下为特征的病证。多由七情所伤，气机不畅，痰气凝滞而成。尤以女性为多见，其发作与情绪波动有密切关系，常随喜怒而消长，属于郁证之一。
〔病因病机〕
梅核气的病因多由于七情所伤或肾精亏虚，从而逐渐引起脏腑失和，气机不畅，气滞痰凝，结于咽喉而成。分述如下：
1.肝气郁结 肝主疏泄，性喜条达，其经脉上行于咽喉，若愤懑恼怒，均可使肝失条达肝郁气滞，气郁不舒，随经上逆，结于咽喉，而成无形之气结。
2.脾失健运 由于长期伏案思索，精神紧张，使脾气郁结；或肝气郁结，横逆侮脾，致肝郁脾虚，运化失司，津液不得输布，积聚成痰，痰凝气滞循经凝结于咽喉，如物梗阻，咯之不出，吞之不下。
3.肾精不足 肾主水，真阴之脏，其经夹咽循喉，由于肾气衰，真阴不足，木失所养，肝失条达，气机不利，气滞痰凝、循经结于咽喉，而成本病。
本病是属情志内伤，气郁痰凝为主，多为实证。若久而不愈，耗伤脏腑的阴阳气血，也可转为虚实夹杂之证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
1.辨主证 患者自觉咽喉中有异常感觉，如有物梗阻，咯之不出，吞之不下，不疼不痛，不碍饮食。肝喜条达而恶抑郁，故其症状每随情志之波动而变化，时轻时重。检视咽喉，并无异常，或虽有变异，亦甚轻微。
2.辨兼证 本病几乎全部伴有精神抑郁，焦急苦闷，多疑善感，对咽部之异常感觉，顾虑重重。但因肝郁之程度不同，证状差异也很显著。轻者可对咽部症状不甚介意，重者则烦闷欲死。肝脉布于两胁，故本病多兼胸胁胀满。若肝气横逆犯脾，脾失健运，则纳呆、困倦、消瘦、便溏；若痰郁化热，则见呕恶、烦躁、口苦；若久病耗伤阴液，或绝经期前后，则见头眩目干，腰膝痠软；气滞病久则血瘀，而呈现瘀血征象，如胸胁刺痛，月经有瘀块，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩等。
本病须与阴虚喉痺及噎膈相鉴别。喉痹者，可因感冒，长期饮酒及嗜食辛辣食物等而引起发病。咽部除有异物感外，尚觉咽干，灼热、咽痒、常咯出藕粉样痰块，咽部症状与情绪波动无关。噎膈者多发于老年，梗塞感觉在胸骨后，吞嚥食物困难，伴有大便秘结，并逐渐加重，终至形消骨立，因而不难区别。
（二）论治要点
梅核气初起，总属情志所伤，肝郁痰结，多为实证。当开郁散结，多以《金匮要略》半夏厚朴汤为主方。也有迁延失治，耗伤脏腑之阴阳气血而转为虚证或虚实挟杂者。虚证宜根据病情，或治以补益脾胃，或治以滋补肝肾；虚实挟杂者，又当视虚实的偏重而攻补兼施，本病病程较长，故其用药不宜峻猛，以免邪未去而正气先伤。兹分述其治法如下：
1.行气开郁，化痰散结 梅核气初起，多属痰气郁结，宜半夏厚朴汤。用半夏、生姜、厚朴、以散结降逆，行气导滞，更加茯苓以佐半夏除痰渗湿；紫苏以疏通气郁，俾气舒痰消，则咽中炙脔之感可除。
2.疏肝理脾，补中益气 若肝气横逆犯脾，宜逍遥散之意疏肝扶脾，以柴胡、青皮、川楝、郁金、白芍、当归等以养血舒肝；枳壳、木香、陈皮、砂仁之类以理气醒脾，虚甚者合补中益气汤、益气补中。
3.化痰清热，理气开郁 此法适用于梅核气由痰热而起者，宜用半夏、陈皮、茯苓、贝母、瓜蒌皮、莱菔子等化痰；常用竹茹、黄芩、黄连等以清热；以厚朴、枳壳、柴胡、青皮等开郁。
4.滋养肝肾 用于梅核气日久肝肾阴亏者，常用一贯煎以生地、麦冬、枸杞、当归、沙参以滋肝肾之阴，佐用香附、郁金以开郁。
5.活血化瘀 用于梅核气病久入络，呈现瘀血征象者，常用郁金、丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍、绛香之属，并宜与滋养肝肾法合用攻补兼施，俾祛瘀而不伤正。
此外，梅核气证亦偶见于男性，不独为妇人特有之病。临证时可用半夏厚朴汤加香附、陈皮、枳壳、旋复花、佛手或咸味化痰药海浮石、海蛤壳等以增强理气幵郁、化痰降逆之效。
（三）常见逆治
(1)痰气郁结：
证候：胸膈痞闷，两胁胀满，纳食泛噁，咽中哽阻，如有物堵塞，吞嚥不下，咯吐不出，苔薄白，脉弦滑。
治法：开郁化痰。
方例：四七汤加减.
(2)痰阻气滞：
证候：痰涎壅盛，纳少呕吐，气逆喘急，舌苔白腻，脉象弦滑。
治法：降气行痰。
方例：苏子降气汤加减，或半夏厚朴汤。
(3)胃失和降：
证候：气逆上冲，噫气频作，胸闷腹胀，胃纳减少，泛噁呕吐，苔薄，脉弦。
治法：和胃降逆。
方例：旋复代赭汤加减。
(4)虚火灼津：
证候：咽干少津，吞嚥不利，干咳少痰，舌红苔薄脉细数。
治法：养阴生津。
方例：沙参麦冬汤加减。
〔调护〕
梅核气因七情郁结致病者，应注意精神调养，保持心情愉快，勿忧虑恼怒。痰滞气阻者应忌食油腻厚味，以免助湿生痰，饮食以清淡为宜，忌烟、酒及刺激性食物。
〔应用例案〕
例一、关X，女，四十余岁，喉似物梗，咯之不出，咽之不下，时历三月，苦楚难言，曾服药二十余剂，均未见效，按此症即《金匮》所谓妇人咽中如有炙脔之病，半夏厚朴汤加旋复花、代赭石、柿蒂以助降逆，并以甘草和之，连服两剂，病即自愈。(《福建中医医案医话选编》第二辑）
按：原作者认为梅核气的治疗，自仲景倡半夏厚朴汤治疗本病后，历代医家多宗其法，几近律条，临床泥于开郁化痰一法，间有不效者。所谓梅核气为痰气阻结于咽喉，乃言其常，而未其变，梅核气经久不愈，虚实挟杂，脏腑失调，累及冲脉，正如唐容川所云，"冲脉亦挟咽中，若是冲气上逆，壅于咽中而为梅核"。故本例病历三月，屡治无效，拟以半夏厚朴汤加旋覆花、代赭石，柿蒂等平肝镇冲降逆之品，以开郁化痰的同时，重视调整脏腑经络，连服二剂即愈。这说明在临床中，不宜墨守成规，应知常达变，灵活辨证，才能立竿见影。
例二、姜XX，女，20岁，工人，1980年11月初诊。近三个月来，咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出；但饮食无阻，检査咽喉部无异常。曾服中药数剂无效，观其方药多属理气开郁祛痰之剂，即半夏厚朴汤加味。细诊其脉弦细数，舌质淡红、苔腻，咽干，胸闷、心烦，性情急躁，此属肝郁血虚，痰气结于咽喉。治当以疏肝养血，理气祛痰，开郁散结。方取逍遥散加减。
柴胡8克 香附10克 当归10克 白芍12克 茯苓10克 桔梗10克 白术10克 薄荷6克 苏梗10克 青果10克元参10克 连翘10克
水煎服，三剂。上方服药三剂，诸证大减，继服原方六剂，咽中无梗阻之感，余证悉除而愈。（张太康：梅核气治验一得，《山东中医杂志》，1985.〈6〉）
按：三个月来咽中梗阻，咯之不出，吞之不下，按常法服半夏厚朴汤数剂不愈，而改用逍遥散以疏肝养血理气祛痰法治之获效。分析其原因，乃肝属木，性喜条达，为藏血之脏，体阴而用阳，情志不遂，则木失条达而郁结，肝郁克脾，运化失常，聚湿生痰，痰气凝结于喉，而成梅核气。可知肝郁血虚为病之本源，痰气凝结乃为其标。半夏厚补汤辛以散结，苦以降逆，宣气化痰唯治其标，况且苦温辛燥之品，多易伤阴耗液。故妄伐肝阴，则肝用失和，郁结益甚，凝结之痰气难解，宜其久治不愈。案中以逍遥散化裁治疗疏肝养血，治其本，理气祛痰治其标，法取补疏兼施，补中寓散，使柔肝而不留痰，宣散痰结而不伤阴，故收良效。
〔简便验方〕
1.芹菜1000〜1500克。
洗净捣取汁，再加蜜少许，文火熬成膏。每天半茶匙，开水和服。
资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集江苏人民出版社
1956-11。
2.马兜铃12克。
水煎，待温慢慢服下。
资料来源：《赤脚医生杂志》1977.11。
3.梅子杏100粒（以立夏前后未成熟的新鲜果实为佳），白矾适量。
将梅子杏的核取出，装入白矾适量，以装满为度，用线缠住，以免白矾外漏。取向阳坡大瓦一个，置上药于瓦上用微火炙干，研为细末，装瓶备用。用芦苇筒或竹筒装入药粉适量，吹入患者咽喉，每日数次，至愈。
资料来源：《河南中医学院学报》1979.1。
4.硼砂粉15克，大豆1小把。
先用温水将大豆浸泡膨胀，然后煮熟，取出，如入硼砂粉不断搅拌，使大豆表面挂匀硼砂面而为度。每次咀嚼熟豆4〜5个，嚼烂后，徐徐咽下，每日3次。5~7天为1疗程。
资料来源：《辽宁中医杂志》1982.5.
〔文献摘录〕
《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“热在下焦者，则尿血、亦令淋秘不通。”
《丹溪手镜•溺血》：“溺血，热也”.
《医学入门•血类•溺血说》“溺血纯血全不痛，暴热实热利之宜，虚损房劳兼日久，滋阴补肾更无疑。”
紫斑
紫斑是以血液溢至肌肤之间，而出现点状、块状、条状、片状，色紫暗、青紫斑为主证的病证。本病可单独发病，亦做为其他血证中的一种证候。若遇热病过程中引起的发斑，不属本篇讨论内容。
〔病因病机〕
1.热毒内蕴，迫血妄行 外邪内侵，或饮食、药物因素，致使热毒内蕴，热灼阴络，血热妄行，溢至肌肤，而成紫斑。
2.虚火内炽，血热妄行 饮食不节，劳倦，房室过度，情志过极，均可损伤脏腑，暗耗阴精，而成阴虚火旺之势。虚火内炽，灼伤阴络，血溢肌肤之间，而为紫斑。
3.脾虚不摄，血脱为斑 饮食失宜，劳倦过度，或久病体虚均可致脾气亏虚，脾虚不能摄血，血脱而为紫斑。
阴虚、气虚的加重与频频出血有关，血脱气损，阴精暗耗。故两者之间互为因果。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病辨证主要在于辨清紫斑的特点，是否兼有其他部位出血，有无火热之证及属虚属实。兹归纳为以下两方面。
1.辨轻重 紫斑的面积小，数量少，斑色红赤，无伴有其他部位出血者，一般病情较轻；紫斑的面积大，数量多、斑色紫黑，伴有其他部位出血者，病情较重。
2.辨虚实 紫斑的证候主要因火热迫血和气虚不摄所致，火热迫血有虚实之别。热毒炽盛者为实火，紫斑以下肢居多，形状大小不等，甚至相互融合成片，并见发热、苔黄，脉弦数或滑数等实热见证。阴虚火旺者为虚火，时轻时重，并见五心烦热，潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数等阴虚见证。气虚不摄者为虚证，紫斑多为散在出现，时起时消，反复发作，过劳则加重。
（二）论治要点
1.清热凉血 用于紫斑属实热者，此法为最常用的方法。其主要方剂多为清营汤、犀角地黄汤。在应用时当明辨热毒炽盛的轻重和热盛部位。若热毒过盛，紫斑严重，可酌加生石膏、龙胆草或冲服紫雪丹，以助清热解毒之功。若以血热炽盛为主者，宜用犀角地黄汤。若以胃热亢盛为主者，宜用化斑汤。因药物多属寒凉，易伤脾阳。过于寒凉亦可使气血凝滞，此两点在临证中可资参考。
2.益气养阴 益气多用于气虚失血，气虚不能摄血。气血亏虚，气不摄血者宜归脾汤。气损及阳，兼见阳虚者宜保元汤。若中虚偏寒，略显阳虚者宜黄芪建中汤。若兼气虚下陷者宜补中益气汤。养阴，可分为养阴清热，如生地、玄参等。育阴清热，如玄参、龟版、女贞等。滋养胃阴多用石斛、玉竹等。
3.理气化瘀 气有余便是火，气逆而血妄行。故治血若不调气，而纯以寒凉是施，则血不归经，为寒所滞。故当治气，气治则血顺。在临证中理气与活血化瘀往往相兼而施。理气药常用木香、陈皮、乌药、枳壳等，因其药性多偏燥，用时应注意选择和配伍。化瘀药常用丹参、红花、桃仁、五灵脂等。
（三）常见证治
(1)血热妄行：
证候：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄，齿衄，便血，尿血，或有发热，口渴便秘。舌红，苔黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血止血。
方例：犀角地黄汤。
(2)阴虚火旺：
证候:皮肤青紫斑点或斑块时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴降火，宁络止血。
方例：茜根散加减。
(3)气不摄血：
证候：久病不愈，反复发生肌衄，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
治法：补气摄血。
方例：归脾汤加味。
（四）临证权变
1.热盛与阴虚相兼者，可用养阴清热的方法治疗。用药如生地、天冬、麦冬、黄芩，知母、地骨皮之类。
2.气阴两虚者，可用益气养阴法加减化裁治疗。益气用党参、黄芪、白术、生甘草，养阴用生地、石斛、花粉、沙参之类。
3.本病尚有中焦虚寒，可用附子理中汤治疗。血凝阴络者可酌情选用桂枝、当归、川芎、丹参、红花等药。
〔调护〕
发病急出血较多的患者应绝对卧床休息。一般的紫斑患者，亦应适当休息，避免劳累。注意冷暖变化，预防感冒。饮食应富于营养而易于消化，避免香燥、辛辣动火（如姜、葱、韮)之物及鱼虾蟹牛乳等腥味之品。对于紫斑的发生与进食某些食品有密切关系的患者，更应注意饮食的宜忌，切忌食用有关易于诱发紫斑的食品。
〔应用例案〕
例一、黄××,女，29岁。83年5月8日诊四肢皮下出血已五个月，查血小板52,000，某院诊断为“血小板减少性紫癜”。诊见：四肢内侧有散在出血点及斑块，色晦暗，伴面色㿠白，神疲乏力，食欲不振，心悸，气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细。此乃心脾血虚不足，气不摄血。治宜补益心脾，益气摄血。处方：炙甘草12克 小麦30克 大枣18克 生地15克 熟地15克 黄芪24克 白芍12克 山萸12克 阿胶10克，烊化 白茅根30克 炒茜草9克 仙鹤草30克 丹皮9克 三七粉3克，分三次冲服。
六剂后，皮下出血已止，但感神疲嗜睡，再进前方二剂后诸证悉愈，继用补中益气丸调理善后。（邓晓航：血小板减少性紫癜治验二则，《四川中医杂志》，1986；<1>：49）
按：本例因皮下出血已五个月，病情迁延，正气损伤。审视脉证，乃心脾不足，气不摄血所致。故先以加味甘麦大枣汤，益心脾而补气血，六剂血止，共八剂而诸证悉愈。继以补中益气汤调理善后。药证合于法度，取效如鼓应桴。
例二、张××,女，33岁，职员。于1973年2月28日就诊。患者时常鼻龈出血，全身皮肤可见出血点及紫斑，午后自感身热，口干咽燥，全身乏力，食欲差，尿黄，便秘。检查红细胞420万/mm3,血红素12克％,白细胞7500/mm3,中性68%,淋巴32%，血小板60000/mm3，大便潜血（+）,尿红细胞（卄），临床诊断为血小板减少性紫癜。其舌质红，苔黄少津，脉沉细略数。脉证合参，系风热毒邪，伤其血络，营血瘀滞，淫于肌腠。治宜清热凉血，滋阴解毒。投以“犀角地黄汤加味方”。服药三剂，鼻出血已止，齿龈出血亦减。但口渴喜冷饮，便秘仍不解，是其胃火亦盛，阳明燥结之症。上方中加石膏30克，黄连10克，火麻仁10克，侧柏叶10克，嘱再进三剂。服后，鼻、龈出血全止，口干舌燥亦减，大便通顺，紫斑渐退，未见新斑出现。舌质红，脉沉细。检查便潜血已转阴。尿中红细胞（+），血小板已升至75000/mm3。方已显效，又进三剂，食欲增加，精神好。惟下午有五心烦热、口干、舌少津、苔淡黄，脉沉细无力。此为病久不愈，火热内炽，耗伤阴液，阴虚内热之证，仍以前方加减，当重用滋阴清热药为主，其方为：
牛角30克 生地30克 丹皮10克 知母10克 沙参12克 寸冬10克 石斛10克 生龟板15克 旱莲草10克 侧柏叶10克 阿胶10克 杞菓15克 大青叶10克
进连十二剂后，诸症得除，紫斑皆退，未见新起。尿便检查正常，血小板已升至18万/mm3。(《千家妙方•吉林谭家兴》)。
按：本例系风热毒邪，损伤血络，兼有阳明燥结之症，拟清热解毒、滋阴凉血法，投犀角地黄汤加味方治之。服药九剂，三更其方，其热毒之邪锐减，诸症渐瘥。但火热久炽，阴液耗伤较甚，阴虚内热之象愈显。故于原方中重加清热养阴之品，凉血消斑，壮水制火，以救耗伤之阴而愈。
〔简便验方〕
1.羊蹄9克（羊蹄Rumex Japonicus Neisn属蓼科酸模属植物）。
煎成药液500毫升，每日2次，口服。
资料来源：《黄岗医药》1974.4
2.黑芝麻30克（捣碎)，鸡蛋2只（去壳）。
加适量白糖或少许食盐，同煮熟分2次服，每日1剂，连服10天。
资料来源：《广西中医药》1978.4.
3.黄鼠狼粉。取民间保存二年以上阴干的黄鼠狼切块，用阴阳瓦烘干，碾成粉状。每次服3克，1日3次。小儿酌减。2〜3周为1疗程。一般2周后血小板明显上升，再巩固1〜2周即可停药。
资料来源：《新医学》1977.1.
4.仙鹤草根100克，红枣50〜100克，牡蛎10克，甘草10克，连翘10克，丹参10克。
每曰1剂，水煎，分2次服。
资料来源：《辽宁中级医刊》1980.1.
〔文献摘录〕
《金匮要略•百合狐惑阴阳毒》谓：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉病，唾脓血”，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”
《诸病源候论》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气薰发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体，”“凡发斑不可用发表药。令疮开泄，更增斑烂，表虚故也。”
《丹溪心法•斑疹》，“内伤斑者胃气极虚，一身火游行于外所致。”
《丹溪手镜•发斑》：“发斑，热炽也。舌焦黑，面赤，阳毒也。治宜阳毒升麻汤、白虎加参汤。”
瘿病
瘿，《说文》解为颈瘤。亦有指颈部肿大如瘤形之意。
瘿病是以颈前肿大为主要证状的疾病，多由于水土因素、体质因素、七情内郁等原因，致气结痰凝，聚于颈前发病。临床根据其肿块的形状、软硬及全身症状的不同，可将其分为瘿囊、瘿瘤和瘿气三类。瘿病的治疗原则以理气化痰，消瘿散结为主，质硬而有结节者，宜配合活血化瘀药。因其主征为颈部肿大，临证应与瘰疬相鉴别。瘿病中的瘿气，常兼有多食易饥的症状，又当与消渴病相鉴别。
〔病因病机〕
1.水土因素 中医很早就认识到，瘿病的发生与水土居处有极为密切的关系。由于久居离海较远的山区，食溪谷之水，感受冷毒之气，使脾失健运，水湿不化，气血运行失常，聚而生痰，结于颈前，发为瘿病。
2.情志内伤 忧思恼怒，情志内伤，也是形成瘿病的重要原因。由于情志调摄失宜，肝气失于条达，气机郁滞，津液不能正常的循行和输布，凝聚成痰，痰气郁结，壅于颈前而患本病。
3.体质因素 妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，常易因情志、饮食等因素，引起气郁痰结，气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚者，痰气郁滞后易于化火伤阴，导致阴虚火旺的病理变化，使病程缠绵。
〔辨证论治〕
(―)辨证要领
1.辨瘿肿特点 瘿囊颈前肿块较大，比较对称，光滑，柔软，多由水土因素致病；瘿瘤颈前肿块多偏于一侧，但也有两侧均大的，大小如核桃，质较硬。严重者，肿块迅速增大，质坚硬，结节高低不平，多由情志内伤、水土因素等多种原因致病；瘿气主要为情志内伤致病，一般伴有明显的阴虚火旺的证候。
2.辨兼证 瘿病气郁痰结日久，易于化火伤阴，导致心、肝、胃、肾阴精亏虚的病理变化，临床上呈现出与之相应的证候，应注意辨识。
随着疾病的发展，阴损及阳，病人也可出现心悸、乏力、纳差、食少，甚至畏寒等心脾气虚，乃至脾肾阳虚的证候。
颈前瘿肿生长迅速者，会出现胸闷、发憋、咳嗽，甚至吞咽困难等证候。
(二)论治要点
1.理气化痰 气滞痰凝是瘿病形成的主要病机，故瘿病的治疗应重视理气化痰法则的运用。常用的理气解郁药为柴胡、青木香、青皮、陈皮、香附等；常用的化痰软坚消瘿的药物有昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、牡蛎、贝母、瓜蒌等。
2.活血化瘀 瘿病日久，痰瘀互结，肿块质硬或有结节者，应加用活血化瘀药物。临床上常选用当归、川芎、三棱、莪术、丹参、黄药子等。病情严重的，可酌加露蜂房、山慈菇、蛇莓、半枝莲、肿节风等，以散瘀通络，解毒消肿。
3.养阴清火 用于出现阴虚火旺证候的病人。养阴生津药常选用天冬、麦冬、沙参、花粉、生地；清火泄热则以黄芩、知母、丹皮为宜；清泄肝火可选择龙胆草、夏枯草、白蒺藜等药物。
(三)常见证治
(1)气郁痰阻：
证候：颈前正中肿大，质软不痛，肿块光滑、柔软。肿块大小程度不一，大者可如囊如袋，垂于胸前。胸闷，善太息，或兼胸胁窜痛，病情常与情绪波动有关。脉弦，苔薄白。
治法：理气舒郁，化痰消瘿。
方例：四海舒郁丸加减。
(2)痰结血瘀：
证候：颈前肿物质地较硬或有结节，多偏于一侧，经久不消。胸闷，纳差。脉弦或涩，苔薄白或白腻。
治法：理气活血，化痰消瘿。
方例：海藻玉壶汤加减。
(3)肝火旺盛：
证候：颈前肿物呈轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手颤，面部烘热，口苦。脉弦数苔薄黄.
治法：清肝泄火。
方例：栀子清肝汤合海藻玉壶汤加减。
(4)心肝阴虚：
证候：瘿肿大小不一，质软，病起缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手颤，眼干，目眩，倦怠乏力。脉弦细数，舌质红，舌体颤动。
治法：滋养阴精，宁心柔肝。
方例：天王补心丹加减。
（四）临证权变
虚风内动，手指颤抖者，应加用石决明、钩藤、白蒺藜、白芍、牡蛎平肝熄风；胃热内盛，多食善饥者，加生石膏、知母清泄胃热；脾胃气虚，纳差便溏者，加白术、茯苓、淮山药健脾益气；久病正气耗伤，精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少或闭经，男子阳萎者，应酌加黄芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌补益正气，滋养精血。
瘿病的治疗主要应通过内服药取效，决不可轻易在局部施用刀针。但对于瘿肿巨大，内治效果不理想者，也可考虑结合外科手术治疗。
〔调护〕
1.病人应保持心情舒畅，勿郁怒生气，以防疾病的复发或加重。
2.饮食应忌肥腻、肉类食物香燥、辛辣之品。
3.治疗中应注意观察瘿肿的大小及软硬变化，以及早判断疾病的顺逆。
〔应用例案〕
例一、陈××,女，29岁。以颈前肿大一年余，伴自汗、心悸住院。一年前，患者发现颈前肿大，当时未介意。半年后，颈肿逐渐明显，且出现两目发胀，心悸，头晕易汗，经期先后不定，经××医院确诊为“甲状腺机能亢进症”。住院治疗一个半月，转请中医诊治。现患者颈部中度肿大，质软，无根，苔薄黄，脉弦数。此乃瘿气，因情志内郁，气滞痰凝致病，但日久化火，阴血耗伤，故治当平肝软坚，滋养阴血。处方：
昆布10克 海藻10克 山甲珠10克 贝母6克 小蓟10克 山慈菇10克 元参10克 远志10克 大力子10克 茯神10克 柏子仁10克 夏枯草10克 三七3克，研粉二次冲服
二诊：上药服十六剂，心悸好转，脉搏每分钟不越百至，汗出渐少，颈间舒畅，已不堵闷。
处方：草决明10克 海藻10克 生牡蛎12克，打，先煎 生龙骨12克，打，先煎 石决明20克 昆布10克 山甲珠10克 生鹿角15克 远志10克 夏枯草10克 龙眼肉10克 茯神10克 浙贝母6克 山慈菇10克 小蓟10克 黑玄参10克 三七粉3克，分二次冲
三诊：前方已服二十七剂，中间曾停药数次观察。停药时证状有反复，故拟丸方缓图，以冀巩固。处方：
生龙齿60克 淡昆布30克 苦桔梗15克 山甲珠30克 大小蓟30克 润元参30克 川当归30克 柏子仁30克 旱三七15克 杭白芍30克 仙鹤草60克 桂圆肉30克 淡海藻30克 浙贝母30克 炒远志30克 生牡蛎60克 白人参15克 夏枯草30克
共为细末。炼蜜为小丸。每日早，晚各服10克，白开水送。(《施今墨临床经验集》)
按：本例医者根据病人颈前肿物形态及头晕、心悸、易汗、月经先后不定、脉弦数等证，诊为瘿气病（肝火旺盛型)。治疗除以海藻、昆布、甲珠、三七化痰活血软竖外，又换用了玄参、夏枯草、小蓟等养阴清热药，故收效较速。继以丸药巩固疗效，以期根治疾病。
〔简便验方〕
1.象贝母：煅牡蛎、广郁金、海藻各等分。
上药焙干研末，每日服2次，每次3克，黄酒送服，严重患者。亦可用上药适量水煎与药粉同服。适于地方性甲状腺肿。
资料来源:《浙江中医杂志》1980.8.
2.鹿角霜150克，当归150克，浙贝母15克，香附15克，陈皮15克，莪术15克。
每日1剂，水煎,早晚分服。适于甲状腺瘤。
资料来源：《佳木斯科技》1981.1.
3.露蜂房、黄药子各等量。
上药共研为细粉，每次服0.5克，日服3次，饭后黄酒冲服。服药后避风，少许发汗即可。也可将上药装入胶囊内服。适于甲状腺囊肿。少数病例服药期向出现恶心、头晕、食欲不振等副反应，停药后即行消失。
资料来源：《河南医药》1981.1.
4.海藻15克，白果仁15克，独活15克，当归15克，川芎5克，浮海石15克，法半夏11克，白芥子11克，三棱15克，莪术15克，牡蛎15克，黄药子10克，黄芪30克，甘草3克，三七5克，夏枯草球10克，昆布15克。
每日1剂，水煎，分2次服。适于甲状腺机能亢进。心悸较剧者加青龙齿、琥珀、远志，夜寐不安者加枣仁、合欢花、凌宵花，突眼肿胀者加磁石、枸杞、地骨皮、白蒺藜。
资料来源：《湖南医药杂志》1980.1.
〔文献摘录〕
《诸病源候论•瘿候》：“瘿者由忧恚气结所生，亦由饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”
《太平惠方•瘿气咽喉肿塞》：“夫瘿气咽喉肿塞者，由人忧恚之气在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也，咽门者，胃气之道路；喉咙者，肺气之往来。今二经倶为邪之所乘，则经络痞塞，气不宣通，故令结聚成瘿，致咽喉肿塞也。”“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿、是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情、情之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也。”
《外科正宗•瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”“但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。已成色红坚硬，渐大微痒微疼者，补肾气，活血消坚。”
《杂病源流犀烛•瘿瘤》：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿。亦名瘿气，又名影袋。”
复习思考题
1.如何理解郁证因郁致病或因病致郁？
2.试述郁证的“六郁”病因病机？
3.为什么说郁证病机与心、肝、脾关系最为突出？
4.郁证有哪些主要治法？
5.详述梅核气的主证？
6.治疗梅核气用哪些方法？怎样具体应用？
7.试述奔豚气的主证和兼证？
8.奔豚气在临床上怎样区别肝肾气上逆和寒水上逆？
9.试论奔豚气证的治疗原则？
10.积与聚二者在症状上有何区别？治法上有何不同？
11.形成积聚的主要病因病机是什么？
12.何为虚劳？其病的范畴有哪些？应注意与何病鉴别？
13.试述虚劳的病因病机？与五脏的关系？
14.虚劳病的辨证要领、如何分析？
15.简述虚劳病的治疗法则？
16.试述咳血与吐血的区别？
17.咳血与肺痈的主证怎样鉴別？
18.咳血的辨证要领有哪些？
19.吐血的病因病机有哪些？
20.吐血的虚证与实证的辨別？
21.吐血的治法、主方、用药、应如何处理？
22.何谓鼻衄？其病因病机是什么？
23.鼻衄的权变治法、应怎样处理？
24.便血的定义是什么？
25.对便与血的先后怎样分折？
26.便血的病机要点有几类？
27.尿血与血淋的辨别?
28.尿血的病因病机有哪些？
29.尿血如何辨证论治？
30.紫斑的辨证要领是什么？
31.紫斑有哪些治疗方法？
32.瘿病的病因病机有哪些？
33.瘿瘤和瘿气的治疗有何异同？