〔自学时数〕60学时
〔面授时数〕20学时
〔目的要求〕
1.熟悉心悸与怔忡、惊悸的鉴别。
2.熟悉心痛与胸痹的鉴别。
3.掌握心悸、心痛的证治。
4.熟悉咳嗽、喘证、哮证的鉴别。
5.熟悉肺痿、肺痈、肺胀、肺痨的鉴别。
6.掌握咳嗽、喘证、哮证、肺痿、肺痈、肺胀、肺痨的证治。
7.掌握胃痛、吐酸、嘈杂、呕吐、霍乱、噎膈、反胃、呃逆、痞满的概念、鉴别点、常见证治及临证权变。
8.掌握泄泻、痢疾的概念、鉴别点及常见证治。
9.掌握便秘、黄疸的病因病机、辨证要领、论治要点、临证权变。
10.掌握腹胀、臌胀的概念、鉴別点、辨证要领、论治要点。
11.掌握遗尿、梦遗、滑精、阳痿、淋证、癃闭的概念、鉴别点、病因病机及辨证论治要点。
12.掌握关格的概念、病机及其临床表现。
概说：脏腑病证，是指某种因素导致脏腑生理功能失常所产生的病理现象。用辨别分析的方法，探求其病理现象所产生的原因、性质和规律性，得出脏腑疾病在发展变化过程中的病位、病因、病性、病势的概括，就是脏腑病证。
人体是一个以脏腑为主，由经络联络躯体官窍的整休，任何一种病证的发生与发展变化无不关及脏腑，且在病变过程中毎多相互影响，相互传移，因而临床辨证必须从整体出发，掌握病证的主证与本质，做到恰当的审因论治。脏腑病证的基本内容：凡脏腑从事生命活动所需的某些物质或功能不足，一般都表现为虚证；或对脏腑所需的物质不能变化施布及某些功能表现亢奋，一般都表现为实证。因脏腑功能失调，在其病理变化过程中形成的寒、热、郁、瘀及风、火、湿、燥、寒等继发因素，一般称之为内生之邪。内生之邪一般多虚证或本虚标实之证，但由于病人体质不同，及內生之邪性质的差异，如气郁、血瘀等又各有虚实之异。临床较常见的五脏病机，大致是：
心的生理功能主要是藏神与主血脉，与人的精神思维活动有关，是血液循行的动力所在。其病机：虚证为气、血、阴、阳不足；实证多气、火、痰、瘀为患。常见于心悸怔忡、失眠健忘、癫狂、梦遗、心胸痛、心络瘀血等病证。
肺的生理功能主要是司呼吸，主一身之气，能调节气机升降出入，朝百脉贯通于心，行治节，通调水道。其病机：虚证为气虚、阴虚、气阴两虚；实证多为寒、热、气、痰为患。常见于感冒、咳嗽、喘哮、肺痈、肺痿、肺胀、肺痨等病证。
脾的生理功能主运化水谷精微，统摄血脉，与胃相为表里，脾主运化转输、升清、喜燥恶湿，胃主受纳腐熟、和降、喜润恶燥，二者相辅相成共同完成水谷精微的消化吸收，故为气血滋生之源，后天之本。其病机：脾的虚证多为气虚、阳虚，胃的虚证多为胃阴不足；脾的实证多为寒湿或湿热，胃的实证多为寒、热、湿、食之邪留滞。常见病证为胃痛、呕吐、呃逆、噎膈、反胃、泄泻、霍乱、便秘等。
肝的生理功能主疏泄，其性刚，喜条达而恶抑郁，对精神情志有调节功能，对脾胃有疏理助运化的影响。又主藏血，有贮藏调节血量的作用。并主筋，司全身筋骨关节的屈伸。其病机：虚证多为肝阴虚、血虚；实证多为气、火、风、阳为患，及湿热浸淫或寒凝肝脉等病证，常见病证有眩晕、头痛、中风、痉证、癫狂、厥证、膨胀、寒疝、耳鸣耳聋等。
肾的生理功能主藏精，为人的生殖、生长发育、生命活动的根本，为元阴元阳之所在，只宜封藏，不宜耗泄，为先天之本。主骨、生髄，充盈脑海，滋荣脏腑。主水而能调节五液，维持水.液代谢的平衡。其病机主要为虚证，有阴虚、阳虚之不同。至于阴虚火旺的火为虚火妄动，阳虚水泛的水为阳虚不化的本虚表实之证。常见病证有虚损、眩晕、耳鸣耳聋、阳痿、遗精、癃闭、腰痛、水肿、消渴、五更泻等。
心悸
心悸是指病人自觉心中悸动、惊悸不安，甚则难以自持为主症的病证。临床多呈阵发性，易因情志波动或劳累过度而诱发。心悸包括惊悸和怔忡。
惊悸多因精神刺激而发，常突然发作，移时缓解，表现为阵阵发作，病情尚轻浅。怔忡常由久病逐渐形成，时因劳倦而增剧，持续难以速已，病情较深重。从发病情况来看，惊悸发作没有规律，或多日一发，或一日数发；怔忡经常悸动不安，每劳则增剧。从发作的证情来看，惊悸发作时悸动甚剧，发作后无悸动感觉，但可有精神不振，身倦乏力，甚或情志抑郁，失眠等症状；怔忡等悸动不已，伴有气短、胸闷、神倦身疲等虚弱症状。
另外，若兼见心痛者，当从心痛证论治。痹证日久，内舍于心的心痹，另有专节讨论。
[文献摘录]
《千金方》：“热结中焦，则为坚，下焦则为溺血，令人淋闭不通，此多是虚损人服大散，下焦客热所为，亦有自然下焦热者，但自少可善候之。凡气淋之为病，溺难涩，常有余涩。石淋之为病，茎中痛，溺不得卒出。膏淋之为病，尿似膏自出。劳淋之为病，劳倦即痛，引气冲下。热淋之为病，热即发，甚则尿血。”
《诸病源候论·淋病诸侯》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋。”
《医学正传》：“气淋为病，小便涩滞、常有余沥不尽；砂淋（石淋）为病，阴茎中有砂石而痛，溺不得卒出，砂出痛止；膏淋为病，溺浊如膏；劳淋为病，遇劳即发，痛引气冲；血淋为病，遇热则发，甚则溺血。”
《证治汇补》：“初为热淋，重为血淋，……。”
《类证治裁》：“石淋系膀胱蓄热，溺则茎中急痛，频下砂石，如汤瓶久受煎熬，底结白碱也。”
《张氏医辽》说：“膏淋者，……乃精溺俱出，精塞溺道，故便欲出不能，痛。”
《丹溪心法·淋》：“血淋一证，须看血色分冷热。色鲜者，心、小肠实热；色瘀者，肾、膀胱虚冷。”
《证治汇补·下窍门》：“劳淋，遇劳即发，痛引气街，又名虚淋。”
癃闭
癃指小便排出不畅、点滴而出；闭指小便闭塞难通，欲解不能。二者虽有区别，但都是排尿困难，只有程度上的不同，在临床上合称“癃闭”。所以癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主证的疾病。
关于本病的病位、病机，早在《内经》就有论述。指出癃闭证的病变部位在膀胱，本病的发生与三焦气化相关。古人对本证的严重性也早有认识，认为是一种比较难治的证侯。
癃闭一证，分而言之，有暴久之殊。久病多继发于水肿、膏淋等慢性疾患，病势发展缓慢；暴病多发于湿热淋、石淋以及各种不同原因引起的尿路阻塞。暴病初起有排尿困难，甚至点滴而出，迁延日久则与久病同。久病为宿有水肿、尿浊等疾病逐渐演变而成，病势进一步发展为水浆不入，小溲点滴不出的“关格。”
临床上常见膀胱湿热，肺热壅盛，肝郁气滞，尿路阻塞，中气不足，肾阳衰微等证。治疗应根据“腑以通为顺”，的原则，着重通利水道的方法。
[病因病机]
本病可因房室不节，情志损伤，或久病水肿、尿浊而致肾气亏虚，膀胱气化不利。或饮食劳倦，损伤脾气，中气升运无力，使水湿失于蒸化、转输，尿蓄膀胱，小便不利。或过食肥甘，蕴生湿热郁阻膀胱，均可演变成癃闭。
人体内水湿排泄的主要通道是膀胱，膀胱是汇集和排泄尿浊的器官，然膀胱为肾所主，其气化功能来源于肾，而肾又为主水之藏，故小便癃闭病变部位在膀胱而责之于肾。同时又与肺的通调水道，脾的运化转输功能有关。肾与膀胱相表里，肾为脏属阴，膀胱为腑属阳，“癃闭”病变部位在膀胱者多暴病，实证，较易治；病变部位主要在肾者，多久病，虚证，难治，其病因、病机分述如下： 1．湿热蕴结 暴病的病理变化，多为湿热之邪郁结膀胱使气化不利，小溲不得畅利排出，甚至点滴难下，为湿热癃闭的主要病理变化。若湿热壅盛，迫及于肺，则肺失肃降，使水道不得通调， 导致小便不利。若湿热壅阻中焦，中气受阻，不能运化水湿，水湿停阻影响膀胱气化，亦可引起小便不利。癃闭虽关及肺脾，但必累及肾与膀胱而后发为癃闭。
2．情志因素 因惊恐恼怒等精神刺激，致肝失疏泄，累及下焦气化功能，肾与膀胱气化不利，故小便不通，并兼见胸胁胀满，急燥易怒等气郁的症状。倘迁延失治，尿浊潴留膀胱，久则累及于肾，气阳受损可发展为久病重证。
3．肾元亏虚 多因纵情恣欲，或年老肾衰，或久病尿浊，水肿及暴病癃闭迁延不愈，肾元久伤，阴阳亏虚。属肾阳虚衰者，失于温化则膀胱气化不利，使小便排出无力，点滴难下，肾阳不足，气化无权，故小便潴留不通．有因久病湿热伤阴，或素体阴精暗耗而致阴虚，阴虚则阳无以化，阳失敛养而不能蒸化水气，膀胱失阳气的蒸化，故小便不利，为肾阴虚所致的癃闭。
4．脾阳不振 少数病人素体脾阳不振，升举转输功能不足，影响膀胱气化功能使小便不利，同时出现气虚症状，如面白身倦，乏力等，为脾虚所致的癃闭。
5．络脉受阻 久病跌仆损伤，使络脉受损，渐致血瘀；或房室不节，败精不泄，致使败精瘀血阻滞于肾或膀胱，小便不得通畅，常成为癃闭的主要病理变化。且“久病入络”，不同病理变化所致的癃闭，往往兼有瘀血阻络的因素。
6．肺热气壅 肺乃水之上源，热邪壅于肺脏，肺气失于肃降之职，津液输布功能失常，致水道通调不利，不能下输膀胱，又由于热气过盛，下移膀胱以致下焦为热气闭阻，而成癃闭。
总之暴病多湿热或气滞，久病多肾亏或脾虚，或血瘀。但是某些暴病实证，日久伤正气，可渐至久病虚证，某些久病虚证亦可因尿浊停蓄化热，变成湿热的实证。
[辨证论治]
（一）辨证要领
首先应认清是癃闭还是淋证，其主要鉴别点：淋证也具有小便淋沥涩痛等尿路刺激症状。石淋可因尿路突然阻塞而排尿中断或尿不下，当阻塞的砂石被排出或随体位改变而砂石移位时，则排尿豁然畅快无阻。癃闭排尿无频急刺痛而滴沥难下，甚则点滴不出。
1．辨病势轻重 一般认为病势发展变化初起为“癃”，后转为“闭”者，为由轻转重。初起为“闭”，后转为“癃”者，为由重转轻。暴病，病变部位在膀胱者轻。久病，病变部位在肾者重。初期小便频急涩痛，继之小便欲解难出，小腹胀满疼痛，甚至膨隆者，为病在膀胱。宿有小便不畅，或尿血，或尿浊，或水肿，渐至小便少或不通，无尿意，小腹胀满不甚或无胀满感者，为病在肾。
2．辨病性 属湿者，小便黄赤短少，尿路灼热，滴沥不爽。兼见咽干，烦渴欲饮，为兼有肺热气壅；兼见痞满腹胀，大便干燥者，为兼有湿热中阻。属气机郁滞者，小便突然不通，或虽通而 不爽，兼见烦躁易怒，触之膨隆，或时作刺痛，或排尿自觉有阻塞感，或尿线变细。属脾肾气虚者，小便短少，甚则两、三日无尿意，虽小腹微隆，膀胱充盈而不思解或排出无力，自觉会阴部 重坠，用力下努小便始出，滴沥不畅。属阳虚者，可见神疲身倦，喜静嗜卧，形寒厥冷。属阴虚者，可见形体消瘦，五心烦热，眩晕不寐，口燥咽干等。
（二）论治要点
治疗本病，一是通利小便，一是调理脏腑气化功能。通利小便，有淡渗、苦利、滑窍之分；调理脏腑气化功能，有补虚泻实之异。补虚常用补气、补阳、补阴；泻实有理气、活血、泄热等。暴病多实证，宜重在通利尿浊，随证情的不同，分别选用泻实的方法为主。久病多虚证，宜重在调补，随证情的不同，分别选用补虚为主，兼用通利小便药，这是基本常用的方法：
1.通利小便 癃闭即尿浊停蓄膀胱，所以治疗宜用通利药，膀胱通利则气化功能自复。对暴病的实证当重用通利，宜选用甘苦寒凉的瞿麦、萹蓄、冬葵子、木通、滑石、猪苓、竹叶、白茅根之类。滑石、水菖蒲有利窍作用，每用为佐使药。对久病虚证当佐用通利，宜选用甘淡渗利的茯苓、泽泻、车前子、石韦、玉米须之类。应用这类药物时，虚证不宜过用苦寒利水药，以免克伐阳气，一般以扶补正气的党参、黄芪、肉桂等药，助膀胱气化为主，利尿药随正气的轻重，尿浊停蓄的多少而增减。
2．泄热 本病的实证，以湿热蕴结膀胱为多见，常用的苦寒泄热药有黄柏、黄连及黄芩、栀子、知母等为常用药。兼有肺热用黄芩、桑白皮、栀子、知母。胃肠有热大便干燥者，宜用大黄。若湿热伤阴者，宜用生地、知母、黄柏，或配用凉血泄热之丹皮、赤芍、白茅根、小蓟之类。金银花、连翘、蒲公英、地丁等清热解毒药，可酌情选用。
3．理气 宣畅气机有助于化水利小便，临床常用柴胡、升麻、杏仁、桔梗升提肺气。紫菀、桑白皮肃降肺气。或升降并用以宣畅气机，多用于腹胀满闷，小便不爽者。若偏于气虚、阳虚者，佐用小茴香、乌药。有热象或气滞或血瘀者，宜佐用青皮、川楝子、槟榔等。若气滞而致癃闭者，宜用舒肝理气为主，兼用通利。
4．活血 用于痰浊或砂石阻塞尿路者，应活血通瘀，常用药有当归尾、牛膝、炮山甲、地龙、桃仁、赤芍之类。对久病渐成小便不利，或由癃而闭者，常用益母草、拳参、丹参、醋制大黄。
5．补气 素患水肿、癃闭，由于气化不利，阳气不足，反复发作。宜重用补气温阳药，选用人参。黄芪等补气药同时重用肉桂、附子及温补肾阳的巴戟、仙灵脾、肉苁蓉之类。并适当佐用 补肾生精的枸杞、鹿角胶、龟板胶，以助阳气化生之源。
6．滋阴 凡久病渐成癃闭者，常见有阴虚或阴阳两虚者，当以滋阴为主，宜重用滋肾养阴药，常用药有生地、熟地、山萸、枸杞、女贞子、龟板、龟板胶之类。
（三）常见证治
(1)膀胱湿热：
证候：小便不利，点滴而下，甚则小便不通，大便干燥，小腹胀满，口干、舌红、苔黄，脉数。
治法：清热利湿。
方例：八正散加减。
(2)气机郁滞：
证候：表现突然小便不利，点滴而出，或小便不通，伴有头晕，心烦，急躁易怒，或情志抑郁，腹胀，胸胁胀闷，苔白，脉弦细。
治法：疏理气机，通利小便。
方例：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
(3)痰瘀阻塞：
证候：初起自觉排尿不畅，渐致滴沥不爽。若因尿路狭窄，肿物阻塞者，尿出如线细，小腹胀满，隐隐作痛，舌色紫暗，脉沉涩。
治法：行瘀，散结，利尿。
方例：代抵当丸加减。
(4)脾虚下陷：
证侯：面色苍白，身倦乏力，气短，食少，小便少而清白，排尿无力，甚则两、三日无尿意，虽小腹胀坠，膀胱充盈而不思解，舌淡苔薄白，脉缓或沉迟无力。
治法：补中益气，佐用通利。
方例：补中益气汤加减。
(5)命门火衰：
证候：小便排出无力，滴沥不爽，甚则尿闭，可出现三、四日无尿意。或颜面、四肢浮肿，面㿠白，精神萎靡，喜静嗜卧，腰膝痠软，乏力，肢冷，舌淡或淡而暗，脉沉迟细弱无力。
治法：益气助阳，温通小便。
方例：济生肾气丸加减。
(6)肺热壅盛：
证候：小便涓滴不通，或点滴不爽，咽干，烦渴欲饮，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黄，脉数。
治法：清肺热，利水道。
方例：清肺饮加减。
（四）临证权变
本病治法首先是通利小便以应急。但单纯用通淋利尿药，难以消除其致病之因。即或小便暂得通利，亦难根治。故治癃闭必是审因施治，调理脏腑气机，宣畅三焦气化，以通调水道为主要方法。一般实证宜清泄湿热，消瘀散结，宣畅气机，与通利小便并用；虚证属阳气虚者，宜温补脾肾，属阴血虚者，宜滋养阴血，与通利小便药并用。而滋补与通利孰多孰少，当灵活权变。癃闭发作急，少尿无尿，以致尿液蓄留，有浊毒内攻之势的实证，单用通利小便药往往难以奏效，腑以通为用，小便不利，可用通二便的方法，如大黄、黑白丑等，通腑泻浊，多能收功。若癃闭由水肿、尿浊、淋证逐渐演变而成，小便点滴难下，渐至闭塞不通者，可用补气升提法，助气化令清阳之气得升，浊阴之邪下降，用党参、黄芪之类补气，以升清降浊，配以桔梗、杏仁等，开宣肺气，使上窍开而下窍自行。此皆权变之法。同时须注意审因，因跌仆撞伤者，当活血行瘀；败精凝滞者，当消瘀散结；结有砂石者，当消石通利；热病津枯者，当滋阴生津，此皆随证化裁之法。总之，治癃闭着眼于通利。实证宜通腑，虚证宜升补，不论虚实都当行气，随病不同，兼用活血、散结，都应灵活立法处方。
[调护]
1.癃闭患者因心情紧张或忧思恼怒致病者居多，必须加强精神护理，解除病员的紧张情绪，保持心情舒畅，切忌忧思郁怒。
2.实证瘫闭，饮食以清淡为宜，并注意防止外邪侵入，消除助湿生热的各种因素，如忍尿、过食肥甘等。
3.虚证癃闭要节情欲，勿过劳，以促进疾病早日康复。
[应用例案]
例一、张XX，男，70岁，工人。于秋分燥金当令之际来诊，主诉自去年患小便频数，时愈时犯，今夏某日突然小便不通，少腹憋胀疼痈难忍，口干不喜饮水，坐卧不宁，靠导管排尿至今已三日。诊得脉象沉细而数，舌苔白，大便干结。辨证：湿热蕴积，水热互结。立法：清利湿热，通利小便。
生地10克 黄柏6克 瞿麦12克 木通10克 竹叶9克 车前子12克 滑石12克 甘草梢6克
二诊：服上方三剂，小便仍点滴全无，大便三日未行，舌苔转为黄燥，脉沉数，此湿热蕴结大肠，邪热上灼，肺津耗伤，大肠愈燥，须两顾之，急下存阴，佐以清热润肺。
熟军9克 元明粉9克，另包，分二次冲服 瞿麦12克 萹蓄12克 黄柏6克 麦冬15克 木通10克 栀子6克
三诊：煎服一剂，大便通，小便利，口干好转，少腹畅快，又进二剂，诸症若失。（《许玉山医案》）
按：患者主证小便不利，但无便数而茎痛，所以虽有便秘口渴，苔黄脉数，仍诊断为癃闭，症属湿热蕴积，水热互结。先治以清热利湿不效，后见三日未大便，将成热结之势。用大黄、元明粉通下、清肺、利水、泻热之剂而获效。
例二、卢XX，女，57岁。1964年4月20日初诊。小便癃闭已20余天，赖导尿管排尿。四肢厥冷，面色无华，腰痠头晕，胸脘气闷不舒，小腹胀满。素体虚弱，曾患小便淋漓不尽之症。苔薄根腻，舌质淡，脉细。肾阳亏损，膀胱气化不利，治拟温肾通阳，益气利水。
黄芪30克 桂枝9克 玉桔梗4.5克 炒杜仲9克 白蒺藜9克 穞豆衣9克 炒枳壳9克 车前子30克 泽泻9克 济生肾气丸6克，包煎。
二诊：服上药二剂后，已自行小便，但仍不畅通，头晕亦有减轻。苔薄白根腻，脉细。再以前方出入，原方加茯苓12克，桂枝改用15克。二剂。
三诊：病情大有进步，二日来已去除导尿管自行小便，但仍感不畅。胃脘不舒，有时作痛，腰背痠痈，面色无华，肢体恶寒。苔薄腻，脉细。再拟前方加减。
黄芪24克 车前子30克 炒枳壳4.5克 大腹皮4.5克 川桂枝12克 炒白芍9克 炒泽泻12克 云茯苓9克 青陈皮各4.5克 制香附9克 广郁金9克 炒杜仲9克 六剂。 （《医案选编》）
按：患者表现面色无华，四肢厥冷，腰痠头晕，苔薄质淡、脉细，属肾阳不足，膀胱气化不利而致癃闭，故用温肾通阳，益气利水之法以治之。方用济生肾气丸，杜仲温补肾阳，桂枝通阳，黄芪益气，泽泻、车前、大腹皮、茯苓等利水。温肾通阳，水因气化，而排尿得以顺利，诸恙悉除。
例三、一妇，年五十余岁，秋月小便闭结，脐下胀痛，不能坐卧，三日夜矣。其脉左关沉结，右尺沉弱，右关沉濡。乃肝热、脾湿淤而闭也。用小柴胡加桂枝木、茯苓、车前子，一剂；外用麝香少许，涂于脐下，膏药盖之。不时水利而愈。（《王氏医存·临证略述》）
按：下焦湿热淤结，小便闭结，肝热则气机不行，失其疏泄之责，亦为小便不通，脐腹疼痛。故以小柴胡汤疏理肝气，桂枝、茯苓、车前子温化利水。
[简便验方]
1．硼砂0.6～1.2克。 每次1剂，日服3剂，温开水送服。或装入胶囊内服。
资料来源：《辽宁中医杂志》 1980.5。
2．鲜青蒿200~300克。
上药搅细碎（勿让汁水流掉），旋即敷于脐部，药面覆盖25X30厘米塑料薄膜及棉垫各1块，胶布固定。待尿排后即可去药。适用于急性尿潴留，但对老年性前列腺肥大所致梗阻性尿潴留无效。
资料来源：《中医杂志》1982.4。
3．鲜柳树二层皮2500克。 洗净切片，加水5000毫升，煎煮2小时，过滤，滤液浓缩至1000毫升，加适量防腐剂贮存备用。成人每次口服10毫升，每日2~3次。适用于外科术后尿潴留、内科疾病伴尿潴留，但前列腺肥大及肿瘤引起的尿潴留无效。
资料来源：《赤脚医生杂志》1978.1。
4．葱白250克。
将葱白切碎炒热，用纱布包好，在脐部及其周围热熨至患者自觉有热气入腹内。适用于产后及妊娠合并尿潴留。
资料来源： 《玉林医药》（广西）1978.1．
[文献摘录]
《灵枢·本输》：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”
《景岳全书·癃闭》：“小水不通是为癃闭，此最危最急证也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。”
《张氏医通·小便不通》：“闭癃者，合而言之，一病也；分而言之，有暴久之殊。盖闭者，暴病，为溺点滴不出，俗名小便不通是也……癃者，久病，为溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次，名淋病是也。”
《诸病源候论·小便不通候》：“小便不通，为膀胱与肾俱有热故也。……热入于胞，热气大盛，故结涩令小便不通。”
《千金方·秘涩第六》：“有人因时疾瘥后，得闭塞不通，遂致夭命，大不可轻之。”
关格
关有隔塞之意，指二便俱闭，下不得出；格为隔绝拒阻，指水谷入胃即吐，上不得入。关格指升降失调，隔塞拒阻引起以小便不通、恶心呕吐、水浆不入为主证的病证。
早在《内经》以脉象来概括此证，认为是人体精气耗竭，阴阳格拒之证。《证治汇补》把关格证附之于癃闭之后，并较准确的记述了它的症状及其后果的严重性。
近些年来，在辨证沦治的基础上，应用历代治疗关格的方法，治疗西医学之尿毒证，取得了一定的疗效，可供参考。
[病因病机]
本病多因素患水肿，癃闭，尿浊，反复尿血，腰痛等病发展演变而成。
《内经》认为“阴阳俱盛，不得相营”。《丹溪心法》认为“有痰”和“中气不运”。《景岳全书》则认为“肾虚”等。从正气来说，主要在肾，波及于脾。从邪气来说，在于水湿内渍。迁延日久脾阳不振，肾阳不足，命门火衰，造成关格。其病变为浊邪壅塞三焦，使正气不得升降，三焦之气不行，故浊气逆而吐逆，下壅而不得大小便。浊阴不化，导致上于清窍，或在其发展变化过程中产生风阻痰火所致。
1．尿浊浸淫脏腑 此证因久患水肿等病，肾脏损伤严重，功能衰竭，肾阳虚衰，不能蒸化水气；脾阳虚衰不能运化水湿，致水湿停聚，尿浊壅塞，则小便不利。尿浊留滞不去，内侵脏腑，外淫肌肤。在脏腑潴留膀胱，尿浊不泻；停阻中焦则脾胃升降受阻，浊气上逆；尿浊之气上逆，犯及心肺，则肺失清肃，心气不舒；浊邪不能下降，清阳不得上济，则清窍失聪；肾与膀胱、心、肺，脾胃俱病之证。浊邪外淫肌肤，则肌肤甲错，瘙痒落屑，尿浊停阻，及心、肺、脾、胃、膀胱、脏腑俱病其证甚危。且病久气血被耗、脾肾阳虚气血资生之源不足，表现一派气血不足，脏腑经络失养之危证。
2．内生风阳痰火 若阳损及阴，渐至阴精衰竭，阳失敛养，则孤阳亢盛，亢阳失制，易化火生风，风火煎津成痰，就形成了风，阳、痰、火炽盛的证候。这样的病理变化，往往由脾肾阳虚，渐次累及肝肾阴虚，久之阴虚则火旺，虚火灼津则成痰，或阴虚不能制阳则阳亢，阳亢则肝风内动，挟痰火上扰，浊邪上干神明，则清窍失聪，神识被蒙。或肝风内动，风阳横逆经脉，则头摇，肢颤，抽搐。或风火伤于络脉，络脉被损，容易出血，可出现鼻衄，齿龈出血，大便色黑等。也有一些病人，不出现阴虚症状，以阴精暗耗，尿浊久留化热，出现湿热尿浊停阻诸证。 总之，本证的病理以阳虚，阴阳两虚为本，尿浊滞留，侵害肾、肝、心、脾、肺、及膀胱、胃等脏腑，病理变化过程中可产生风、阳、痰、火，久留化热为标证，临床常有虚实兼杂出现者。
[辨证论洽]
（一）辨证要领
临床见有呕吐，及小便不通两大症状时，即可诊断为关格病。但一般先有小便不通而后出现呕吐。本病大抵为本虚标实，证情多表现虚实相兼，寒热错杂。临床辨证宜先察其证情的轻重。对患有水肿、癃闭的病人，出现头晕头痛，神倦身疲，不欲饮食，皮肤干燥，小便少，甚或小便不利，常为本证的早期症状，病情轻浅。若进一步出现腹胀，呕吐或泄泻，口中及尿有臊气，皮肤瘙痒，落屑，为尿浊浸淫的重证。若发展至昏迷，头摇或肌肉膶动，甚则痉挛抽搐，已为危重症侯。
次辨其虚实，虚有阴虚，阳虚的不同；实有尿浊浸淫上逆或风阳痰火上扰之异。一般阳虚者，多兼尿浊浸淫之邪实。阴虚者，易见风阳痰火之邪亢盛。
1．阳虚 主要是脾、肾阳虚。表现水肿，面色苍白或晦暗，不欲饮食，唇淡神疲乏力，手足欠温，腰痠病，形寒肢冷，白天尿量减少，甚至小便不通，但晚上尿量增加，便溏或泄泻，舌苔薄，苔微有光泽，舌质淡而胖，边有齿痕。
2．阴虚 主要在心、肾，表现浮肿、面色萎黄，心烦不宁，少寐，午后潮热颧红，手足心热，大便干燥，头晕，头痛，目花，舌质红嫩少苔。
3．尿浊浸淫 常见尿浊潴留膀胱，小便不通，停阻中焦则不食，腹满。浊气上逆则恶心，呕吐。上干心肺则心悸，气短。上扰清窍则头晕眼花，甚者神志不清，意识模糊等。若尿浊上逆则口有臊味，尿浊外溢则皮肤干燥，甚则甲错搔之落屑，为本病常见且可为较长期存在的症状，可见于不同的证型。
4．风阳痰火 风阳窜扰表现头摇，手足搐动，抽搐；或有胸闷，心悸，甚则心前区疼痛．痰火内闭表现神识不清而狂躁，口干唇焦，面秽齿垢，鼻衄，齿衄，皮下出血，月经量多色淡，舌苔由白转黄，由腻转干，或出现剥苔；脉象临床以沉细、细数、结代为主。
临床病势较轻者，以正虚的症状为多见。病势急而较重者，以邪实的证状为多见。临床必须辨正虚邪实的孰多孰少，方无贻误。
（二）论治要点
临床主要可概括为：一是补，宜温肾助阳，或滋阴泄热。二是泻，宜平肝熄风，或清热降逆。三是降，宜和中降逆。本着急则治标，缓者治本的原则，治本宜温阳、养阴。治标宜降泻、熄风等。
1．温阳 重在补脾肾。固护先后天之本，使阳复而能化阴浊。常用人参（或党参）、附子、干姜、炙甘草之类补气温阳药。
2．养阴 重在滋心肾。肾阴足而虚阳得制，心阴足而火不亢，故治心肾为制风阳痰火之本。宜用生地、白芍、麦冬、玄参、天冬之类，扶正治本常佐用敛气益阴药，如五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎等。
3．降泻 降泻是治标证的方法，须根据标证的缓急，分别选用不同性质的降浊药。一般证情较缓而无热象者，宜用和中降浊，常用药有半夏、厚朴、陈皮、白蔻仁等。证情较重兼有热象者，宜用清泻降浊，常用药有竹茹、枇杷叶、大黄，及重降痰浊药如旋复花、代赭石等。热甚邪壅者，可用通腑降浊，宜牛膝、芒硝、大黄。
4.熄风 平肝熄风是较常用的方法，并多与清热、潜阳药同用。常用药有钩藤、菊花、白蒺藜、胆南星、僵蚕、全蝎等。严重者酌加羚羊角。
5．消热与开窍 多用于证情较重的病人，常用药如牛黄、胆南星、石菖蒲、郁金等。清热解毒药常用金银花、连翘、地丁、蒲公英等。清热凉血可用赤芍、丹皮、拳参、紫草。
6．潜阳 为风阳痰火较盛的必用药，常用药有龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、珍珠母等，并多与熄风，清热药并用。
（三）常见证治
(1)脾肾阳虚：
证候：颜面苍黄浮肿，精神萎靡，倦怠乏力，下肢浮肿，腹胀满，恶心不欲食，口中有尿臊气，舌质浮胖色淡，苔白腻，脉沉缓无力。
治法：温阳降浊，健脾温中。
方例：四逆汤合人参汤加味。
(2)浊邪困脾：
证候：神疲乏力，四肢困重无力，面色无华，恶心呕吐，厌食腹胀，或腹有痞块，口腻而甜。舌苔厚腻，舌质色淡或舌体胖，边有齿印，脉沉细或濡细。
治法：温阳健脾，行气化浊。
方例：实脾饮。
(3)浊邪犯胃：
证侯：恶心，干呕或呕吐频作，纳呆，腹胀。热化者见大便不通，苔黄腻或干糙，脉细数或弦数；若寒化者，并见大便溏薄，便次反而增加，数次至十余次，苔薄白，舌质色淡而舌胖，脉濡细。
治法：和胃降逆化浊。
方例：小半夏汤合旋复代赭汤加减。
(4)痰浊壅肺：
证候：表现咳嗽气急，痰声漉漉，呼吸低微；或出现呼吸缓慢或深；或形寒肢冷、汗出不止，皮肤甲错或皱瘪凹陷。脉沉细而数，苔薄，舌淡。
治法：健脾渗湿，温化痰饮。
方例：苓桂术甘汤加减。
(5)邪陷心包：
证侯：神志昏迷不醒，烦躁不安，谵语，鼻衄或皮肤紫斑，舌强不语，苔焦黄，舌质红，脉细数或结代。或心悸，胸闷，气急不能平卧，形寒肢冷，汗出如雨，昏迷甚或痉厥，尿闭，脉微 细欲绝或沉伏。
治法：宣利气机，开窍醒神。
方例：苏合香丸。若痰浊化热，热入血分宜配合至宝丹或紫雪丹。
(6)肾阴衰竭，风阳痰火上逆：
证候：头晕，头痛，心烦不寐，呼气有尿臊味，恶心呕吐，皮肤甲错，搔之落屑，神识不清甚或惊厥，手足搐动，四肢抽搐，舌红苔黄焦黑而干，脉细数。
治法：育阴熄风，清热化痰。
方例：加减资液救焚汤。
（四）临症权变
本病多因水肿、癃闭、淋浊等病发展演变而来，一俟关格证候出现，即成笃重之证。证情多为虚证，或本虚标实之证，而以肺脾气虚，脾肾阳虚为重；或肺脾气血两虚，或肝肾阴虚，或相互兼见。从邪实来看，尿浊浸淫，久成浊毒，以肺脾气虚，不得宣达运化，而湿痰壅盛，浊毒弥漫；肝肾阴虚而阳亢风动，致成风、阳、痰、火与浊毒相杂之邪实。
临床对此证须有全面了解，正确估计，分清标本，别其缓急，急则治标，重用以降泻、熄风、潜阳、清热、通窍之剂。标证缓解，当扶正固本，或标本同治，以温补气阳，滋养阴血之剂为主，调理脏腑，翼其徐徐康复，不可妄图速效。
具体治法的应用，一般情况下都应标本兼治。凡气虚阳虚者，多兼有浊毒之邪，治宜温阳降浊，益气降浊。凡血虚阴虚者，多兼风、火、痰、阳之邪，故治宜养血降浊，或滋阴降浊，同时火盛者，应清热凉血解毒；浊毒风火炽盛，窜扰血分，证见吐血、衄血者，宜清热凉血，活血止血；阳亢风动者，宜潜阳熄风。治疗及时得法，多能缓解症情。倘病重势急，用药可不过猛竣，如补阳常重用参附，补阴重用生地、玄参，清热用黄连、栀子，降浊用大黄芒硝等，以免病重药轻，难以奏效。此外，应注意保护脾胃，常因浊气上逐而呕吐，方中当佐用竹茹、半夏、陈皮、姜、枣之类，和胃降浊。对病势演变应注意观察，及时处理，见有昏迷、抽搐、喘急、出血，都是病情恶化之征象，治疗应随时采取应变措施。
[调护]
关格病是由水肿、淋证、癃闭、臌胀、黄疸、肾痨等病证发展而来。预防本病，首先应防止以上诸病的发生和发展。若已经患了关格，尚需注意以下几个方面：绝对卧床休息，给予容易消化的高热量、高脂肪、低蛋白、富有维生素的饮食。皮肤发痒者，应保持皮肤清洁，每天以热水洗擦，不得用肥皂和酒精。呼吸有臭味者，宜多嗽口。饮食不宜过咸，忌肥腻，炙煿等不易消化等物。
[应用例案]
例一、李XX，男，42岁，教师，1975年4月13日。
患者因右肾肿瘤而手术，以后肾功能欠佳。今年二月，感冒后，出现恶心、尿少，当地医院诊断为“慢性肾炎尿毒症”。目前噁心呕吐，厌食，腹泻，小便不利，面色萎黄虚浮，倦怠乏力，头昏，腰痠，下肢浮肿下午尤甚，有时四肢抽筋，胸肩痠楚。脉濡细无力，舌质淡胖，脾肾阳虚，气化不利，浊气上逆，胃失降和。病势沉重。先拟温肾益气，解毒和胃，大黄附子汤加减。
熟附子9克，先煎 制川军6克 黑料豆15克 党参9克 白术9克 山药9克 生牡蛎30克 陈皮9克 姜竹茹6克
二诊：上方共服22剂，近日呕吐已止，腹泻亦减，四肢抽筋消失，小便较前略畅，头昏，困惫无力，胸肩痠楚。舌，脉如前。病情略有起色。再守原意，原方去山药，加丹皮9克，制川 军改为9克，黑料豆改为30克。
三诊：上方七剂，头晕恶心均减，精神好转，食欲进步，每餐三两，有时胸肩部牵痛，足跟疼痛，晨起四肢无力，大便每日3-4次。脉濡细，舌质淡胖。再守原法。
四诊：胃纳如前，无恶心呕吐，头晕，胸部隐痛已减。再守原意。
熟附子9克，先煎 制川军9克 黑料豆30克 萹蓄草12克 党参9克 白术9克 茯苓12克 当归9克 陈皮9克
五诊：无恶心，纳食佳，胸腹部略感不舒，翻身及咳嗽时隐痛，肢软无力，每日大便3-4次。
熟附子9克，先煎 制川军9克 黑料豆30克 党参9克 白术9克 茯苓12克 陈皮9克 郁金9克 丹参9克 萹蓄草12克 七剂。（《黄文东医案》）
按：患者由于脾肾阳虚，气化不利，以致腰痠、头昏、尿少、浮肿；由于浊气上逆，胃失降和，以致呕吐、厌食。此乃本虚标实，虚实夹杂，属于危重的“关格”症。故用熟附子以温肾助阳；党参、白术、山药以益气健脾；制川军配黑料豆以解毒，使浊邪得从二便中排泄出去；生牡蛎以潜阳，兼有制酸解毒作用；陈皮、竹茹以和胃降浊。经一段时间治疗呕吐消失，精神好转，胃纳增加，使病情逐步转危为安。
例二、凌十一，52岁，1975年3月2日初诊。患者于1972年因劳动过甚，引起腰痛、浮肿，而未引起重视，继续从事繁忙的农活，至1975年2月出现尿频、尿急，逐渐发展到尿闭，呕恶不能进食，全身浮肿，精神疲乏，神志不清，消瘦，面黄少华；全身有浮肿。以下肢为甚。舌尖红，苔略干，脉细数。辨证：肺肾阴亏热结，水道通调失常。治法：滋阴清热，化气行水。通关丸：
肉桂3克，焗 黄柏10克 知母10克 水煎服。
二诊：1975年3月3日。服上方一剂后，排出小便1000毫升，四肢浮肿明显消退，但眼睑仍浮肿，鼻唇沟消失。就诊前一天晚开始呕吐多次，神志仍未完全清醒。此为水毒上逆犯胃，治拟降逆和胃，化气利水。
上肉桂3克，焗服 黄柏10克 知母12克 竹茹6克 川连6克 法夏6克 水煎服，两剂。
三诊：1975年3月5日。服上方后，意识较清楚，颜面浮肿消退，每日排出小便1500～2000毫升，但仍有呕逆，呕吐甚时带有痰血，舌干绛，苔黄灰，唇色干裂。此乃水毒化热，凌心犯胃，肺胃津液日渐干涸之象。治拟滋阴利水，降逆和胃。
云苓18克 泽泻15克 淮山药12克 丹皮12克 石斛12克 麦冬12克 竹茹6克 知母10克 水煎服，两剂。
四诊：1975年3月7日。服上方后，呕吐减，小便排泄正常，色淡黄。继服上方。
五诊：1975年3月16日。自15日晚起，觉精神烦躁不安，头胀痛，眩晕眼花，一度出现神志不清，手足瘈疭，血压上升。此乃阴伤阳亢，肝风内动，筋脉失养使然，拟以镇摄虚阳，养阴熄风。
阿胶12克，烊化冲入 麦冬12克 龟板18克 生地15克 龙骨30克，先煎 珍珠母30克，先煎 钩藤12克 羚羊角1.2克，磨汁冲入 水牛角30克，先煎 水煎服。
六诊：服上方两剂后手足抽搐已平，已能入睡，每日排小便2800毫升左右，能进食少许。继续上方调治。
七诊：服药八剂，血压逐渐恢复正常，大小便通调，食量增加，诸症有所好转。以后转入养阴调理培本之法，用六味地黄汤加减，病情日趋稳定。至1975年5月2日症状完全消失，体力渐恢复，尿常规检查完全正常。（《奇难杂症》）
按：患者表现浮肿，尿少，后发展肾阳衰微而尿闭，水毒上逆而现吐逆，神志不清，此乃肺肾阴亏热结，水道通调失常，以致小便不通，浊气上逆，实属“关格”症。故治以滋阴清热，化气行水之剂。因病重日久，肾亏膀胱气化不利而无尿，临床上并非易治，所以治疗一程后，在方中加入大剂养阴益肾清肺之品，这样上焦既宣，肾能气化，水液得以下行而入膀胱，故小便遂自利。治疗过程中，又出现躁动不安，手足瘛疭，失眠，头胀头晕，口唇干燥，舌干无津。是为水毒上攻，阴虚风动，筋脉失养，故致烦躁瘛疭。此因病已日久，肾阴亏虚，阴津日耗，水不涵木，以致虚风内动，如不及时镇摄虚阳，滋阴熄风，则阴液势将涸竭，阴阳便可能由此而离决。因此治疗用阿胶、麦冬、龟板、生地养阴滋液；龙骨、珍珠母镇摄浮阳；羚羊角、水牛角、钩藤平肝熄风，故能使症状缓解。后用六味汤加减调理，使病情日趋好转而获痊愈。
[简便验方]
1.牙皂三枚。
炒熟为细末，蜜和为丸。将丸捏作笔尖状，塞入肛门，大便可通。如小便不通，将丸纳入脐内，上覆热毛巾，小便可通。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》 人民卫生出版社 1971.3．
2．田螺三个，青盐9克。
将田螺捣烂后，加入青盐，揉成膏，贴在脐下一寸三分处。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》 人民卫生出版社。1971.3．
[文献摘录]
《证治汇补·癃闭·附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶；此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候，”
《灵枢·脉度》：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。”
复习思考题
1．详述心悸的病因病机？
2．心悸与怔忡、惊悸有何不同？
3．谈谈心悸的脉象与辨证？
4．心痛有伤心之正经，伤心之别络，有何不同？心痛与胸痹有何不同？
5．心痛的辨证应掌握哪几个要领？
6．心痛有轻重缓急的不同，治疗有何权变之法？
7．咳嗽有哪证候？怎样辨证论治？它和哮证有何异同？
8．试述外感咳嗽的证治？
9．试述内伤咳嗽的病机？及其转化？
10．肺热咳嗽与肺寒咳嗽如何论治？
11．试述肺痿的病因病机特点？
12．虚寒肺痿与虚热肺痿是怎样形成的？
13．肺痿的主要治法，以何法为首？
14．试述肺痈的发病原因，分期特点，如何辨证论治？
15．肺痈初期与风热感冒如何鉴别？
16．试述肺痈临证权变的主要证治？
17．试述肺胀的主要病证？
18．肺胀的病因病机有几种类型？
19．肺胀在什么病程中用敛肺纳气法？
20．何谓喘证？其病因病机怎样区别？
21．喘证在临证时怎样辨治？
22．喘证有哪些证侯？常用哪些主方？
23．哮证有何特点？
24．寒哮与热哮有何区别？
25．哮证缓解期应如何辨证论治？
26．肺痨辨证论治的要领是什么？
27．肺痈、肺痿、肺痨都可见咳嗽、咳吐脓血痰，应如何进行鉴别？
28．肺痨的病因是什么？痨虫侵肺的病机如何理解？
29．简述胃痛的病因病饥？
30．胃痛为什么常与肝脾密切相关？对治疗有何意义？
31．试述吐酸与（饣曹)杂的辨证论治？
32．试述呕吐的概念？及其病因病机与肝、脾、胃之间的关系？
33．简述胃病虚实为纲的辨证原则？
34．呕吐在治疗、用药有何特点？
35．何谓霍乱？试述霍乱的病因、病机？
36．霍乱有哪些先兆证状？如何预防？
37．简述霍乱亡阴、亡阳的辨证与治疗？
38．噎膈应如何掌握辨证论治要领？
39，噎膈的证情演变过程中，对不同的证情应如何调治？
40．反胃的概念及其证状特点？
41．反胃的主要病机是什么？
42．反胃多因什么病证逐渐发展的？
43．简述呃逆的定义及病因病机？
44．呃逆有哪些主要证型？在临证时怎样辨证施治？
45．痞满的病因病机有何特点？
46．痞满的论治有几个要点？
47．什么叫泄泻，治疗法则是什么？
48．为什么说泄泻的病理关键是湿盛？
49．试述泄泻的辨证要点、治疗原则及各常见证候？
50．痢疾的基本概念是什么？与泄泻有何不同？
51．试述湿热痢、疫毒痢、虚寒痢、休息痢的常见证侯，及其治疗法则？
52．便秘有何特点？其病因病机是什么？
53．便秘有热秘、冷秘、气秘、虚秘有何区别？治疗用何方药？
54．哪些原因能引起腹胀？常与哪些病证同时存在？
55．如何辨腹胀证侯的虚实寒热？
56．综述腹胀的论治要点？ 57.试述黄疸的形成与病机？
58.如何分辨阴黄与阳黄的论治？
59.膨胀的概念及特征是什么？
60.试述膨胀的辩证要领？
61.简述寒湿困脾、湿热蕴结、脾肾阳虚和肝肾阴虚膨胀证侯的辩证诊治？
62.简述遗尿的病因病机？
63.试述遗尿的论治要点？
64.遗精的梦遗和滑精有何不同？其治疗有何区别？
65.阳痿的辩证论治有哪几个要点？
66.淋证的病因有哪些？有何主证？
67.试述热淋、膏淋、石淋、的特点和治疗？
68.试述癃闭的病因病机？及如何辨其虚实？
69.癃闭与淋证的区别？
70.如何辨别癃闭病证的轻重，及其不同治疗？
71.何谓关格？常由什么疾病演变而成？
72.试述关格的病机变化？