〔自学时数〕18学时
〔面授时数〕6学时
〔目的要求〕
1.掌握痹证、痿证的概念、鉴别点、分类及其证治。
2.熟悉胸痹与悬饮、胃痛、心痛的鉴别。
3.掌握胸痹、胁痛、腰痛、腹痛、肩背痛的辨证论治要点、常用主方及临证权变。
4.掌握口眼歪斜、四肢麻木临床证候及主要治法。
概说：形体指整个躯体而言，包括头面官窍、项背胸腹、四肢手足，是由五体（皮、肉、筋、骨、脉）有机联合，与经络的相互联属而成完整躯体。五体又分别为五脏所主，由经脉循行输布营卫、气血、津液以濡养，保持其健劲有力，灵活机敏，以保护体内脏腑与从事人体生活与生产劳动的运动功能。若受外来损伤，或邪气侵袭，或脏腑病气窜扰，使其生理功能失常，便可产生各种不同的病证。在不同的病证中由于形体机能状态的差异，受邪轻重不一，而产生不同的病理变化。扼要的来说：如外邪侵袭、损伤不同部位的皮、肉、筋、骨、脉及关节等不同组织结构，或外邪痹阻经络血脉，或脏腑有病而内生之邪窜扰经脉形体，都可产生邪气痹阻，使肢体失于健劲机敏等邪实的证候。若脏腑有病则不能输布营卫气血以濡养，或久为外邪侵阻使营卫气血运行不畅，肢体关节失掉濡养而发生痿软等虚损的证候。兹选其常见病证十余种，分节讨论如下。
痹证
痹有闭阻不通之意。凡脏气不宣，可致脏腑之痹，如肝心肠胞之痹；肢体经脉气血凝涩不通，可致皮肉筋骨脉之痹，古称“五痹”。痹证所赅病证很多，本节所讲，仅限于以疼痛、肿胀、痠麻、重着、伸屈不利为主要证候的"五痹”。但临证辨治，历代各家所论不一，有依病因病机而分类的，亦有依病证特点及病变部位而分类的。
〔病因病机〕
风寒湿热之邪，乘虚侵袭人体肌肉、筋骨、关节之间，壅阻于血脉经络，气血为邪气阻闭而运行不畅；或痰浊瘀血，阻于经隧，深入关节筋脉，皆可发病。但总的来说，痹证的发生，与体质的盛衰以及气候条件、生活环境都有着密切的关系。其常见的发病机理如下：
1.体虚感邪 由于患者素体虚弱，气血不足，腠理空疏，故外邪易于入侵：既病之后，又无力驱邪外出，以至风寒湿热之邪，得以逐渐深入，留连于筋骨血脉而为痹证。因此，体虚是本病重要的内在因素。阳虚者以其卫外不固，易为风寒湿邪所伤，故感之者多为风寒湿痹；阴虚之体，阳气相对地处于偏盛状态，脏腑经络，先有虚热，故感之者多为风湿热痹。
2.外邪侵袭 风、寒、湿、热之邪通常地是引起本病的外在因素，体质柔弱者，固然易于遭致外邪入侵；也有平时体质尚好，但由于气候变化无常，寒热交错，或久居湿地，冒雨涉水，或劳力感受寒湿，或汗出入水等，日久也可导致卫外机能不固，外邪入侵，闭阻肌肤、关节，使气血运行不畅而发生痹证。
3.停痰留瘀 痹证日久，邪气留滞不去，经络血脉受阻，血行凝滞则生瘀，瘀阻津液凝聚则成痰。若痰瘀互结与外邪相合，使经络阻闭，进而深入骨骱，而致根深难以遂除。故痹症晚期所见到的关节肿胀、畸形，则多为痰瘀交阻于骨节之间所致。
总之，痹证的发生，一般多以素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因。一般初起以邪实为主，病位在肢体皮肉经络；久病则多属正虚邪恋，或虚实挟杂， 病位则深在于筋骨或脏腑。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
痹证一病，临床以肢体、关节疼痛、酸楚、麻木、重着，活动障碍为主要表现。然不同程度的疼痛伴随着活动障碍则是各型痹证的共同特点。其中由于其感邪有风寒湿热之异，体质有强弱之差，病程有新久之别，故在临床上又有其不同的表现，需在临证时认真加以辨析，从中掌握必要的诊断依据。
1.辨病邪之特点 由于痹证病邪有风寒湿热之异，临床上随着感邪的偏盛，在症状表现上也各有特点。如偏于风邪者，因风性善行而数变，故其疼痛呈游走性，部位不定，多发于上肢肩背部，称为行痹；偏于寒邪者，因寒性收引凝滞，使气血凝涩不通，故其疼痛拘急或冷痛，部位多在关节而不移动，往往因寒而加剧，得温则痛减，称为痛痹；偏于湿邪者，因湿性粘滞而缠绵，故其疼痛重着，脚腿沉重木胀，或一处肌肤麻木不仁，或关节肿胀，称为着痹；偏于热邪者，因热性急迫，最易灼伤津液，使之留聚成邪，致使筋脉失养，故可证见关节红肿热痛，疼痛较为剧烈，手不能触，并多兼髙热口渴等全身性症状表现，称为热痹。
2.察病情之虚实 痹证初起多为风寒湿热之邪乘虚入侵人体，阻闭经络气血，故病变多以邪实为主。如反复发作，或渐进发展，由于经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿浊不去而凝聚为痰，络脉瘀阻，痰瘀互结，致脉络痹阻，此时病变则以正虚邪实为多见。病久入深，气血渐耗，使肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，但以正虚为主。
3.辨病变之损害 部分患者在痹证反复发作期间，往往可以见到皮肤关节的病理损害，这些损害的出现，对于辨证是有一定价值的。如在四肢内侧或躯干部位的皮肤上出现淡红色不规则的环形红斑，即瘾疹时，多为热伤血络所致；若在关节的隆突部位，出现大如麻豆，坚硬而不易消散的皮下小结，即㾦㿔时，则多为痰浊凝结所致；若在关节部位出现肿大变形时，则多为痰湿、瘀血痹阻所致；若关节部位表现出红肿灼热时，则为邪热壅郁所致。
4.辨痰瘀之特征 在痹证病变过程中，由于经脉气血长期不得通畅，在病因作用下，往往产生瘀血和痰浊。痰留关节，瘀阻络脉，更加重了痹阻，使气血失荣，而见疼痛、麻木、肿胀，甚至骨节变形，活动受限，由于病邪深入，往往非一般袪风散寒除湿之剂所能奏效。所以必须要辨识痰瘀致病的特征。
(1)凡痹证日久，而治疗上用一般常法止痛效果又不明显时，都应考虑到其证是否与痰、瘀有关。此乃久病多痰、多瘀，痰瘀交结，痹阻不通，故其痛顽固不止。
(2)关节肿痛多为痰瘀交阻的病变，而关节肿大则多为有形之邪留注其间。一般来说，湿未成痰者，多见漫肿，按之柔软，而疼痛一般并不剧烈；痰瘀互结，则按之稍硬，肢体麻木，疼痛剧烈。
(3)瘀血证脉象细涩，舌有紫色瘀斑；痰浊证脉象濡缓，舌苔白腻。
5.与类证之鉴别 痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在肢体、关节处反映明显。痰证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着，屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。在辨认时，痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。
（二）论治要点
对于痹证的治疗，应依病邪的偏胜，病程的久暂，正气的盛衰来决定治疗大法。常用方法如下：
1.疏散祛邪 痹证发生的外在因素，主要为感邪而发，尤其是痹证的初起阶段，或痹痛虽已日久，但正气尚未大伤之人，其病理表现则多以邪实为主，故在治疗中应以疏散祛邪之法为其首要，并依其风、寒、湿、热之邪的偏盛多少，分别予以相应的药物。如偏于风者，常用羌活、防风、秦艽、独活、稀莶草、威灵仙、青风藤、海风藤、海桐皮等疏散风邪之药；偏于寒者，常用麻黄、桂枝、白芷、细辛等散寒祛风药；偏于湿者，常用防己、木瓜、薏苡仁、萆薢、苍耳子、晚蚕砂、五加皮等除湿祛风药，随其感邪的偏盛，用药也各有侧重。此外，风为百病之长，六淫之邪侵袭人体，每多兼风，故祛风寒湿邪，又常以疏风药为主要治疗药物。
2.温经散寒 寒为阴邪，其性凝滞主痛，凡寒邪伤人，初起在肌肤者易治，若久痹寒邪留伏之人，则非用大辛大温之品很难奏效，故临床常选用熟附子、制川乌、制草乌、肉桂、干姜、细辛之类以温经散寒，使阳气振奋，祛邪外出，以除痹痛。但乌、附之性燥热峻烈，且有毒性，久用易耗气动血，故在应用时应从小剂量开始，然后逐渐增加，以知为度，或得效后递减。在煎法上，乌、附均须久煎。久煎之后，毒性基本消失，而有效作用不致破坏，乌、附的煎煮时间，乌头须煎三小时，附子须煎二小时，并以口尝至舌间无麻感为度。
3.泄热通痹 热为阳邪，其性急迫，邪热壅于经络、关节，使气血郁滞不通而致风湿热痹。一般治疗可用黄柏、知母、丹皮、地骨皮以清热燥湿凉血，清热通络，宜用忍冬藤、络石藤、地龙、丝瓜络之清热凉血药。若兼见发热者，分别其热之轻重，适当用辛凉苦寒，泄气分实热之品，如生石膏、知母、黄连、黄芩、黄柏皆可选用之；若热入营血者，宜重用凉血泄热，如生地、丹皮、赤芍、地骨皮、龟板、鱉甲、白薇、白蔹之类，皆可随证选用，并配合用疏散泄邪而不温燥的药物。
4.养血活血 养血活血药具有通经脉、止痛的功效。痹证初起常用当归、川芎、赤芍、生地以养血活血，或可加桃仁、红花、姜黄、郁金等以增强活血止痛之力。若痹痛日久，痰瘀搏结，关节肿大者，除上述的养血活血药之外，还可用土鳌虫、乳香、没药、穿山甲、皂角剌、蜣螂等与温经祛邪药同用。并可少佐木香、乌药，或三棱、莪术之类，以行气而助血络之通畅。
5.虫类搜剔 因顽痹之证基于“久痛入络”机理，在此阶段，病邪深入经隧、骨骱，胶着不去，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，一般用祛风、散寒、燥湿、通络之品治疗，很难获效，惟虫类药物之搜剔之力最强，故临床治痹，虫类之药必不可少，此乃借虫蚁搜剔之性，窜走钻透之力以祛邪外出。常用药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、蜂房、土鳖虫、僵蚕、蜣螂、地龙等，临床可灵活运用，获效较佳。但这些药物大多性偏辛温，作用较猛，也有一定的毒性，故用量不可过大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服，既可节省用量，又能提高疗效。
6.益肾蠲痹 肾主骨，为一身之本。前人认为痹证的病因虽有风、寒、湿，热，或挫闷，或瘀血，或滞气，或痰积等的不同，但这些都属于标，而肾虚则是痹证之本。因此，在治疗上“益肾壮督”是治本的措施、在临床上可根据病情，适当地加一些如苁蓉、锁阳、仙灵脾、仙茅、巴戟天、川续断、桑寄生、狗脊等补肾的药物，对于痹证的后期，尤其是顽痹之证长期服用其它药物而效不显者，无论寒证、热证，均有提高疗效的作用。
7.养血顾阴 治疗痹证，总离不开祛风之品，这是常规之法，但风药多燥，易于伤阴耗液，需与养血顾阴之品同用，方能用其利而去其弊，所谓“治风先治血，血行风自灭"就是这个道理，故临床常以当归为主，伍用生地、石斛等养阴生津，以制风药之燥性。
8.引经选药 病有病所，药有药位，在治疗痹证的时候，适当的选用引经药，可以提高疗效。如上肢痛甚者，可选用羌活、姜黄、秦艽、桂枝；下肢关节痛甚者，可选用独活、续断、牛膝、杜仲；四肢痛甚者，可选用海风藤、络石藤、丝瓜络等；颈部强痛者，可配葛根等；脊柱痛者，常选狗脊、龟版、鹿茸等。
（三）常见证治
1.风寒湿痹
(1)行痹：
证候：肢体关节酸痛游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。
治法：祛风通络，散寒除湿。
方例：防风汤加减.
(2)痛痹：
证候：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。
治法：温经散寒，祛风除湿。
方例：乌头汤加减。
(3)着痹：
证候：肢体关节重着、酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：除湿通络，袪风散寒。
方例：薏苡仁汤加减。
2.风湿热痹
证候：关节疼痛，局部红肿灼热，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴，烦闷不安等症状，舌苔黄燥，脉滑数。
治法：清热通络，祛风除湿。
方例：白虎加桂枝汤加味。
（四）临证权变
痹证迁延不愈，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰， 痰瘀痹阻。出现疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫，苔白腻，脉细涩等症。治宜化痰祛瘀，搜风通络，用桃红饮加穿山甲、地龙、白芥子、胆南星、乌梢蛇等。
兼见亏虚症状者，治宜益气养血，补益肝肾，可选用独活寄生汤加减。
兼见气血不足症状者，治宜调补气血为主，用黄芪桂枝五物汤加当归。
热痹后期，出现气阴不足证候者，用生脉散、益胃汤、竹叶石膏汤加减。
〔调护〕
1.注意防寒、防潮。居处应通风、向阳、干燥。勿汗出当风。
2.痹证若关节肿胀，伴发热、恶寒表证者，应卧床休息，将痛肢以软枕垫起，采取舒适体位，以减轻疼痛。
3.对病情稳定的痹证病员，应鼓励患者作短距离步行。亦可指导病人作适当的体育活动，如太极拳、太极剑等，以增强体质。
4.饮食宜忌生冷滑腻之品。
〔应用例案〕
例一、周XX， 女，40岁，家务。初诊1957年4月17日。素患痹证，近日来遍体关节酸痛，游走不定，怕风，恶风出汗，咽痛，胃纳欠香。苔薄腻，舌边尖红，脉细。风湿留恋经络，气血流行不畅，《素问•痹论》以“风气胜者为行痹”，风邪所胜，故有恶风汗出之表证，咽痛充血兼有内热之象。治拟祛风化湿，清热通络。按《金匮》桂枝芍药知母汤加减。
桂枝6克 赤芍15克 知母12克 生地15克 炙甘草9克 制川乌9克，（先煎）鸡血藤30克 陈皮9克
六剂后关节酸痛已减，仍觉怕冷，咽痛消失，胃纳进步，神疲乏力，再守原意，另加服黄芪片。上方七剂后关节痠痛续减，纳香，精神好转，昨起感腰部酸冷。原方去陈皮，加狗脊15克。(节选自《黄文东医案》）
按：本例关节痠痛较甚，游走不定，怕冷，乃风寒湿邪流注经络、关节，而以风邪为先导，阻碍气血之运行所致。但患者咽痛充血，舌边红，则系内有蕴热无疑。如此病邪交错之症，用药自当细细斟酌。二诊时关节酸痛减轻，仍觉怕冷，神疲乏力，乃加黄芪片以益气固表。三诊时痛减，纳香，精神好转，因腰部酸冷，去陈皮，加狗脊以益肾强腰。
例二、张XX， 男，39岁，农民。1972年3月4日初诊。两下肢关节凉痛、酸沉困重已2个月。不红不肿，左侧较重，行走困难，遇风冷加重，阴部发凉，阳痿，小便失溲，大便稀溏。食少乏力。脉沉迟无力，舌质暗淡。此为肾阳不足，寒邪痹阻。治则：温经散寒，活络止痛。处方：阳和汤合乌头汤加减。
熟地30克 鹿角胶10克 白芥子6克 麻黄10克 桂枝10克 制川乌6克 鸡血藤30克 白芍10克 川牛膝10克 黄芪20克 当归10克 蜂蜜30克，冲
水煎服。10剂后凉痛减轻，行走有力，食欲好转，继进原方。二诊后下肢凉痛明显减轻，可以弃杖行走，阴部不凉，神色好转。（节选自《临证实效录》）
按：本例为肾阳大虚，寒邪久痹，经络不通之寒痹。“寒气胜者为痛痹”，守仲景法：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”，此方温经散寒，活络止痛；又以阳和汤之温阳补血、散寒通痹；加当归、鸡血藤、川牛膝等养血活瘀，通行经络，遂弃杖而行。
例三、周XX， 25岁。病历号：51.12.706。病起于1947年，自觉下肢无力酸楚，坐久即感麻木，后逐渐加重，起立行动均感困难，现只能勉强以足跟着地行走数米，屡经治疗未见好转。平素饮食尚可，二便正常。舌淡苔白，脉沉滑。辨证立法：气虚则麻，血虚则木，脾湿下注，寒凝不通。经云：“湿气胜者为著痹。” 治宜调补气血，健脾燥湿之法。处方：
炙黄芪24克 汉防己10克 於白术10克 炙甘草6克 薏苡仁12克 宣木瓜10克 杭白芍10党 云茯苓10克 豨莶草15克川桂枝10克 酒当归6克 紫河车10克 桑寄生24克 功劳叶12克 虎骨胶6克，另烊兑服
前方服二剂，甚平和，有小效。病已深久，非二剂可痊。原方加党参10克。三剂后，两腿自觉有力，痛麻减轻，初见功效，仍遵前法图治。四剂后已能连续行走四百余米，希予常方回家休养。处方：
杭白芍10克 川桂枝10克 炙黄芪24克 汉防己10克 云茯苓10克 炒白术6克 海桐皮12克 酒当归10克 川杜仲10克 川续断10克 桑寄生15克 炒桑枝15克 豨莶草12克 紫河车10克 炙草节10克 虎骨胶6克，另烊兑服（节选自《施今墨临床经验集》）
按：脾主湿，运化失职，湿气下注，两腿遂即沉重麻木；脾主肌肉四肢，久必肌肉萎缩，行动困难，故宜调补气血，健脾燥湿之法。
〔简便验方〕
1.豨莶草、臭梧桐各15克，水煎服。适用于风寒湿痹。
2.豨莶草15克，白术、薏仁各12克，水煎服。适用于风寒湿痹。
3.鹿衔草30克，水煎服。用于风寒湿痹.
4.青风藤15克，汉防己10克，水煎服。用于热痹、湿热痹。
5.葛根60克，银花藤45克，丝瓜络15克，路路通12克，水煎分三服，一日一剂。用于热痹、湿热痹。
6.艾叶200克，煎汤热浴，忌风。
7.食盐一斤，小茴香四两，炒热，布包熨患处。
〔文献摘录〕
《素问•痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”
《素问•痹论》：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”
《素问•痹论》：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不巳，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”
《伤寒论•太阳篇》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。” “风湿相搏，骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”
《诸病源候论•卷一•风湿痹候》：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉痠痛。风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也；由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变令身体手足不随。”
《儒门事亲•指风痹痿厥近世差玄说》："此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月太阳寒水用事之月，故草枯水寒为甚。或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处津湿，痹从外入。况五方七地，寒暑殊气，刚柔异禀，饮食起居，莫不相戾，故所受之邪，各有浅深。或痛或不痛，或仁或不仁，或筋屈而不能伸，或引而不缩。”
《杂病源流犀烛•诸痹源流》：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”
《类证治裁•痹症》：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”
《温病条辨•中焦湿温》："因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少。”
《医宗必读•痹》：“治外者，散邪为急；治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”
《证治汇补•痹证》：“…...风胜加白芷，湿胜加苍术、南星，热胜加黄柏，寒胜加独活、肉桂，上体加桂枝、威灵仙，下体加牛膝、防己、萆薢、木通。”
《临证指南医案》："从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热；外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络，故辛解汗出，热痹不减，全以急清阳明而致小愈。”
痿证
痿有痿废、软弱不用之意。凡脏腑伤损或外邪内侵，致使内脏精血虚耗，肢体皮肉血脉筋骨枯弱，无力以运动者，皆可成痿。痿证所赅病证很多，本节所讲，是以肢体筋脉弛缓，痿弱无力，失于自行活动及行走为主证的病证。本病又分为脉痿，筋痿，肉痿，骨痿，皮痿，概而言之为“五痿”。而临证常见则以下肢痿弱无力者为多，故又称之谓“痿躄”。本病当与痹证、痱证等病相区别。
〔病因病机〕
本病的外因多以热毒、湿热为主，内因又以脾肺肝肾的亏虚为多见。
1.热灼肺津 感受温热之邪，或病后邪热未清，肺受热灼，或燥邪伤肺，津液耗伤，水谷精微不得输布，以致筋脉失于濡养，而为痿。
2.湿热浸淫 久处湿地，或涉水冒雨， 感受湿邪，积久不去，郁而化热，浸淫筋脉，而成痿证；或因饮食不节，损伤脾胃，以致蕴湿积热，浸淫筋脉，壅郁经络，影响气血运行，亦可成痿。
3.脾胃虚弱 脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足以致筋骨失养，关节不利，肌肉削瘦而为痿。
4.肝肾亏虚 久病体虚，或房劳过度，损伤肝肾致精血亏虚，精亏不能滋髓养骨，血虚不能荣筋养脉而致痿软无力。且精血亏虚则虚热内生，更灼液伤津，以致阴虚火旺而诸症纷起。若日久阴损及阳，阳衰失于温煦荣养则转变为阳虚痿证。痿证日久，气血运行不畅则生瘀，津液不布炼而生痰，亦可成为兼痰兼瘀的痿证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
1.辨病因 温热之邪侵袭人体，多损肺伤津，病多发在温热病中或病后，证多并见呛咳无痰，心烦口渴，咽喉不利等肺燥证候。湿热浸淫，多有久卧湿地、涉水冒雨等感受外湿原因。且多伴有身重面黄、胸脘痞闷等湿热内蕴的证候。肝肾亏虚的痿证，发病多缓，多在房劳、久病之后，多兼有遗精、早泄、遗尿、腰脊痠软、头昏目眩等肝肾亏虚证候。脾胃虚弱的痿证，发病亦缓，多有饮食不节，过食肥甘、或久病，素体脾虚等原因，多兼有食少、腹胀、气短等脾胃虚弱证候。瘀血阻络的痿证多见于产后恶露未尽，或跌仆损伤后，证见手足麻木不仁，唇紫舌青，脉涩等血瘀证候，多有疼痛，此点是别于其他痿证而独具的证侯。
2.辨五痿 脉痿多见四肢关节如折，不能举动，筋骨纵而不收，足胫软弱，不能站立着地。多责之于心气热。肉痿多见肌肉麻痹不仁，四肢不能举动。多责之于脾弱和湿热。骨痿多见腰脊不能伸举，下肢痿弱。多责之于肾虚。筋痿多见筋纵拘挛渐至痿弱不用。多责之于肝热。皮痿多见皮毛枯萎或呛咳气逆等证，多责之于肺热。
3.辨类证 痿证的肢体痿弱无力，甚则不能持物或行走，肌肉萎缩，肢体瘦削，多无疼痛，只有血瘀阻络时方有疼痛，此者多有产后恶露未尽、跌仆损伤情况。痹证则因风寒湿杂至而使骨节痠楚疼痛麻木，部分患者因痹证日久， 瘀痰互结，导致关节畸型、肿大，活动障碍，重者则为肌肉萎缩。但痹证有明显的疼痛，而痿证肢体痿弱不用。依此则不难区别。痱证亦为四肢不收的病证，但其多具神志改变，发病卒然，而痿证则无神志改变。
（二）论治要点
关于痿证的治疗，《素问•痿论篇》有 “治痿者独取阳明”之说。所谓独取阳明，系指一般采用补益后天为治疗原则。《素问•痿论篇》指出：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。故迄今在临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，一般都重视调理脾胃这一治疗原则。但由于七情六淫致痿的病源多端，所以又在以上主要补养治法之外，还应认清虚实兼夹，不可为“诸痿独取阳明”之说所拘执。一般来说，实证的治法宜清热解毒为主，属温热者宜使用滋阴润燥；属湿热者宜使用清热利湿。虚证的治法，属气血虚者，宜益气养血；属肝肾亏者，宜滋补肝肾，配用强筋壮骨。虚实夹杂者，当补气血或养肝肾，与苦寒燥湿或清热利湿，或化痰、祛瘀等法并用，现将临床常用的几种方法介绍如下：
1.清热解毒 主要用于外感温热疫毒，或湿热浸淫而引起的痿证。初起有发热表现者，常以清热解毒之品，如板蓝根、大青叶、连翘、金银花、地丁、蒲公英、土茯苓、草河车等随证选用。若气分热甚，口渴，汗出，烦躁者，可用生石膏、知母、天花粉、芦根。若湿热相兼，而见胸闷烦热，身重困倦，脘腹痞满者，可用黄柏、黄连。这三类药常相互配合用于泄热，随具体证情的不同，各有侧重。
2.燥湿利湿 痿病的实证，临床常以湿热浸淫者较为多见，在治疗上以燥湿、利湿、化湿并用每能收到效果。如阴虚兼有湿热者，须佐用清热燥湿、利湿；气虚兼有湿邪者，常佐用化湿、渗湿。然燥湿之中又常以苍术、厚朴、黄柏等，苦温与苦寒并用，并随证情的湿热偏多偏少的不同，用药有偏苦温或苦寒的区别。利湿之中常用防己、萆薢、五加皮等；对脾虚或湿不盛者，宜用茯苓、泽泻、薏苡仁等淡渗药。化湿则常用于脾虚痿证，并多作佐使药用。常用的理气化湿药有厚朴、陈皮及芳香化湿的藿香、佩兰等。
3.强筋壮骨 肝主筋，肾主骨。痿病的虚证，筋骨痿软，日久皆伤肝肾，故强筋壮骨为治痿的必用药。但此类药物多偏温燥，初起有实热者，不宜使用。久病兼有湿热者，可与苦寒燥湿药相配用，以防湿热化火灼阴。常用的强筋壮骨药有牛膝、杜仲、川断、桑寄生、狗脊、虎骨等。此外还有补阳益精的肉苁蓉、锁阳、巴戟天、菟丝子等，其温补而不燥热者，皆能强筋壮骨。
4.滋阴润燥 痿证的临床表现既有阴虚，又有燥热，因此在治疗痿证中，滋阴润燥则常作为主要辅佐药来应用。如对于实证有热者，取其滋阴清热，生津润燥，常与清热药同用；对虚证之阴津不足者，取其滋阴生津，常与滋阴养血，补益精髓药同用，在临床上往往能收到很好的效果。常用药有麦冬、玉竹、天花粉、石斛等。
5.补气养血 对痿证无热者，可随证选用补气养血药。补气药主要用于脾气虚。还可作为辅佐药用于久痿肝肾不足，脾肾阳虚者，常用药如有人参、党参、黄芪、白术、黄精、山药之类。而养血药治痿则主要用于气血虚者，在应用上又多与补气药同用，精血亏虚者，应与补肝肾药同用。常用的养血药有当归、白芍、何首乌、枸杞、鸡血藤之类。
6.补益精髓 主要用治痿证而因精髓空虚，或痿证日久，肝肾精血被耗者。常用药有熟地、山萸、枸杞、鹿角胶、龟板胶、紫河车之类，有虚热者常配用生地、白芍、龟板、鳖甲之类育阴泄热之品; 无虚热者，当配用人参或党参、黄芪、当归、白芍、鸡血藤之类大补气血；阴损及阳者，配用熟附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、补骨脂之类以温养肾阳。
7.通经活络 痿证日久，可导致气血不行，因此，在治疗痿证时，可酌情配合通经活络消瘀之品，若属元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀，药如当归、赤芍、红花、川芎、桃仁、地龙、黄芪等。
（三）常见证治
(1)肺热津伤：
证候：病起发热或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。
治法：清热润燥，养肺生津。
方例：清燥救肺汤加减。
(2)湿热浸淫：
证候：四肢痿软，身体困重或麻木，微肿，尤以下肢多见，或足胫热气上腾，或有发热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，苔黄腻脉细数。
治法：清热利湿，通利筋脉。
方例：加味二妙散化裁。
(3)脾胃虚弱：
证候：肢体痿软无力，逐渐加重，食少，便溏，腹胀，面浮而色不华，气短，神疲乏力，苔薄白，脉细。
治法：补脾益气，健运升清。
方例：参苓白术散加减。
(4)肝肾亏损：
证候：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背痠软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，甚则步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。
治法：补益肝肾，滋阴清热.
方例：虎潜丸加减。
（四）临证权变
痿证的辨证论治。如肺热津伤之证，不免耗灼胃液，而致肺胃阴伤，症兼食欲减退，口燥咽干等候，治疗须结合养胃清火，宜用益胃汤加薏仁、山药、谷芽之类，使胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明”的临床体现。而湿热浸淫之证，又有偏重于湿和偏重于热之分，若湿邪偏盛，见有胸脘痞闷，肢重且肿者，可酌加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿；热邪偏盛者，往往最易伤阴，致成阴虚湿热成痿，症见自觉足胫热气上腾、心烦、舌红或中剥、脉细数等，故除湿之外，应兼以清养，可酌加生地、龟板、麦冬、花粉、沙参等，以滋肺肾金水之源。再如脾胃虚弱之证，最易兼挟食滞不运，治疗当结合运化、导其食滞，酌佐谷麦芽、楂肉、神曲等品；又有脾虚每多兼挟湿热不化，故在补益脾气之时，当结合渗湿清热，药如黄柏、苍术、黄芩、茯苓、泽泻之类。而肝肾亏损之证，又须分清有热无热，虚火当滋肾，药如黄柏、知母、熟地、龟板等；无火当专填精，药如牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶、枸杞子等：若久病阴损及阳，症见怕冷、阳痿、小便清长，舌淡、脉沉细无力者，不可用凉药以伐生气，宜用鹿角片、补骨脂、肉桂、附子等补肾助阳。但由于以上病因均能伤及五脏而产生五痿，是故临证之时，又当分别诊治。
1.脉痿 治宜养心安神举痿，方用硃砂安神丸加牛膝、木瓜。
2.筋痿 治宜清肝热壮筋骨，方用紫葳汤加木瓜、虎骨。
3.肉痿 治宜健脾益胃化湿，方用益胃汤加山药、苡仁。
4.骨痿 治宜健骨益肾，方用鹿角胶丸.
5.皮痿 治宜清热滋阴，方用犀角桔梗汤.
〔调护〕
1.急性者应卧床休息，慢性者应适当休息，结合功能锻炼。
2.患肢宜保暖，由于局部感觉失灵，严冬时防止冻伤，用烫壶或热水袋保暖时需防止烫伤。每次用当归和伤酒按摩患肢，一日三次，以利恢复。注意皮肤清洁干燥，病久患肢痿而不用者，要防止发生褥疮。
3.饮食宜易消化而富有营养的食物。如猪、牛蹄筋，羊、牛骨髓等，以充养筋骨。忌酒及炙煿辛辣之品。
〔应用例案〕
例一、封右，温病后，阴液已伤，虚火烁金，肺热叶焦，则生痿躄。两足不能任地，咳呛咯痰不爽，谷食减少，咽喉干燥。脉濡滑而数，舌质红苔黄。延经数月，恙根已深。姑拟养肺阴，清阳明，下病治上，乃古之成法。
南沙参9克 川石斛9克 天花粉9克 生甘草1.5克 川贝母9克 肥知母4.5克 瓜蒌皮9克 甜光杏9克 络石藤9克 怀牛膝6克 嫩桑枝9克 冬瓜子9克 活芦根1尺去节
二诊：前进养肺阴，清阳明之剂，已服十帖，咳呛内热，均见轻减，两足萎软不能任地。痿者萎也，如草木之萎，无雨露以灌溉，欲草木之荣茂，必得雨露之濡润，欲两足之不萎，必赖肺液以输布，能下荫于肝肾，肝得血则筋舒，肾得养则骨强，阴血充足，络热自清。治痿独取阳明。清阳明之热，滋肺金之阴，以阳明能主润宗筋而疏利机关也。
大麦冬6克 北沙参9克 抱茯神9克 淮山药9克 细生地12克 肥知母4.5克 川贝母6克 天花粉9克 络石藤6克 怀牛膝9克 嫩桂枝9克
三诊：五脏之热，皆能成痿，书有五痿之称，不独肺热叶焦也。然而虽有五，实则有二，热痿也，湿痿也。如草木久无雨露则萎，草木之被湿遏亦萎，两足痿躄，亦犹是也，今脉濡数，舌质红绛，此热痿也。叠进清阳明滋肺阴以来，两足虽不能步履，已能自行举起之象，药病尚觉合宜，仍守原法，加入益精养血之品，徐图功效。
北沙参9克 大麦冬6克 茯神9克 怀山药9克 川石斛9克 小生地9克 肥知母4.5克 怀牛膝6克 络石藤9克 茺蔚子9克 嫩桑枝9克 猪脊髓2条酒洗入煎 虎潜丸9克，清晨淡盐汤送服(《丁甘仁医案》）
按：本例属温病后肺热灼津之痿。故治以滋肺金之阴、清阳明之热，下病上治之法，使肺津得充、能下荫于肝肾，肝得血则筋舒，肾得养则骨强， 阴血充足，络热自清，则肢体筋脉何从痿废。
例二、何XX， 女，30岁. 初诊（1968年4月17日）：1967年11月，在开会发言时突然昏厥，约半小时后苏醒，醒后全身无力，两下肢痠软，两腿不能移动，经某医院诊断为“高血压”及“神经功能性障碍”。现觉头晕头痛，腰痠，下肢麻木，发凉，痿软不能站立，白带多，舌红无苔，脉细弱，血压为180/110毫米汞柱。症属气血两亏，筋脉失养，肝肾不足，上盛下虚。治拟调理气血，补益肝肾为主。
孩儿参12克 北沙参9克 石决明15克 生牡蛎30克 紫丹参30克 小蓟草30克 赤芍12克 当归9克 牛膝9克 川断9克 制狗脊15克 七剂。
二诊（4月25日）：脉症同前，原方加仙灵脾12克，仙茅9克， 共服21剂。
三诊（5月14日）：下肢抬举略便，站立较稳，尚有麻木，发凉感觉，血压140/100毫米汞柱，前法加入温肾壮阳之品，既见效机，并力再进。
党参9克 北沙参9克 石决明24克 生牡蛎30克 丹参30克 小蓟草30克 赤芍12克 当归9克 牛膝9克 仙灵脾15克 仙茅9克 健步虎潜丸9克，吞服
上方服三十余剂后，两下肢略能移动。以后基本按上方调治二年余而痊愈，重返工作岗位。（上海中医学院附属龙华医院《医案选编》）
按：本例属肝肾不足，气血两虚之痿。治则以调理气血，补益肝肾为主，并依其上盛下虚之候，辅以养阴柔肝之品，使亢阳下潜。用药相互协调，而得效果。
例三、五旬又四，阳气日薄，阳明脉络空乏，不司束筋骨，以流利机关，肩痛痹麻，行动痿弱无力。此下虚上实，络热内风沸起，当入夏阳升为甚。燥湿利痰，必不应病。议清营热，以熄内风。
犀角 鲜生地 元参心 连翘心 冬桑叶 丹皮 钩藤 明天麻（《清代名医医案精华•叶天士医案》）
按：脾胃气虚为痿之常因。观其病时，值为入夏之际，故以为络热内风沸起，而以清营热，熄内风之法治之。此因时而宜之例。
例四、薛立斋治一人，年逾五十，筋骨软痿，卧床五年，遍身瘙痒，午后尤甚，以生血药治之，痒渐愈，痿少可，更以加味四斤丸治之，调理谨守年余而痊。河间云：热淫于内，而用温补药何也，盖阴血衰弱，不能养筋，筋缓不能自持，阳燥热淫于内，宜养阳滋阴，阴实则火升水降矣。（《续名医类案•痿》）
按：年逾五十，其阳气已衰，气血不足，筋骨失养，则病发痿。血虚生风则痒，补血则风可去，痒即去，再则血生，痿可缓。继以加味四斤丸补益气血，调理年余，故痿必愈。
〔简便验方〕
1.熟地24克，山萸肉24克，山药24克，茯苓24克，杜仲25克炒，苍术24克，牛膝24克微炒，当归24克，香附米24克，腿肿者，加车前子24克微炒。
以上各药共研极细末，再用黄豆210克炒熟，研为极细末。用时，以药末9克，对黄豆末9克，调匀，再用木耳9克泡开洗净，于饭前2小时，以木耳蘸药末食之。每日吃一次，不可间断。服药期间经常用两手揉按两腿关节，腿能弯曲时，可以手扶床缘慢慢演习行动。
本方适用于下痿、两腿不能行动。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.
2.紫河车粉3〜6克，1日2次。适用于一般虚弱者。
资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社1981.12.
3.陈京墨9克，开水磨汁，内服，服后吐痰。适用于湿热痿证。
资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集 江苏人民出版社1956.11.
〔文献摘录〕
《素问•痿论》：“黄帝问曰：‘五脏使人痿，何也’？岐伯对曰：‘肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚， 虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不住地也；肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热则胃干而渴，肌肉不润，发为肉痿；肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减发为骨痿’”。
《素问•痿论》：“帝曰：‘如夫子之言可矣，论言治痿者独取阳明何也’，岐伯曰：‘阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也’。”
《素问•生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。
《局方发挥》：“诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸证，大抵只宜补养，若作外感风邪治之，宁免实实虚虚之祸乎”？
又：“予曰，诸痿生于肺热，只此一句便见治法大意，经曰：东方实，西方虚，泻南方、补北方，此固就生克言补泻。而大经大法不外于此……五行之中，唯火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余……，故经曰一水不胜二火……若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣....肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣，肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有，补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有，故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此”。
《丹溪心法•痿》：“痿证断不可作风治，而用风药。有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血。”
《景岳全书•痿证》：“痿证之义，内经言之详矣。观所列五脏之证，皆言为热，而五脏之证，又总由肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。如丹溪之论治，诚得之矣。然细察经文，又曰：悲哀太甚则胞络绝，传为脉痿，思想无穷，所愿不遂，发为筋痿，有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证，此其有余不尽之意，犹有可知，故因此而生火者有之，因此而败伤之气者亦有之。元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣"。
《临证指南医案•痿》邹滋九按：“经云: 肺热叶焦，则生痿躄，又云治痿独取阳明，以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论，内经于痿证一门，可谓详审精密矣。奈后贤不解病情，以诸痿一症，或附录于虚劳，或散见于风湿，大失经旨，赖丹溪先生特表而书之，惜乎其言之未备也。夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。盖肝主筋， 肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。肺主气，为清高之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长。阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关。此不能步履、痿弱筋缩之症作矣。故先生治痿，无一定之法，用方无独执之见。
胸痹
胸痹是胸部脏气不宣通，引起以满闷疼痛为主证的病证。属于脏腑痹证的范畴。
本病多属本虚标实之证，病位在胸廓心肺，但与肝脾肾有关，常因素体胸阳不振，阴阳气血失调，外邪乘虚侵袭，或饮食不当，情志失调，年迈体虚，或痰湿、瘀血、水饮，外伤等因素而发。临证应与心痛、心悸、肺胀等病证相区别。
〔病因病机〕
胸居阳位，宜清旷而忌邪侵。若胸阳不振，寒邪侵客，或阳虚水寒上攻，或寒痰血瘀上乘，均能导致“阴乘阳位”，痹阻气机，发为胸痹。故本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。其病机有虚实两个方面: 实为寒凝、气滞、血瘀、水饮、痰浊停阻、痹遏胸阳，进而阻滞心肺; 虚为心脾肝肾亏虚，功能失调。兹就不同的病因病机分別叙述如下：
1.寒邪内侵 胸部为清阳所聚，诸阳皆受气于胸中，若素体阳衰，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，络脉失和，则可发生胸痹。
2.饮食不当 饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损仿，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。
3.情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而成痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞、痰阻，致使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，胸脉痺阻，而发为胸痹。
4.年迈体虚 本病常见于中、老年之人，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行不畅。以上均可导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，胸脉阻滞，发生胸痹。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病的辨证，应辨明虚实，分清标本。标实又应辨别阴寒、痰浊、气滞、血瘀、水饮的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
1.辨虚实 一般新发而病程短暂，疼痛较剧者，多属实证；病程较久，反复发作，或时作时止，疼痛势缓者，多属虚证。本病多由于“因虚而发”故本虚标实之证为多见。
2.辨疼痛 如胸骨一侧或两侧、局部有隆起，按之痛多为外伤、劳累、情志抑郁以致气滞痰浊血瘀痹阻而成，若痛在胸膺，呈阵发或闪击剧痛，每因大声呼喊、咳嗽或转侧而作剧痛，多为气滞或火郁痰阻。若痛在胸胁或胸背一侧， 固定不移，持续不已，痛剧如割如刺，伴有局部闷胀，咳嗽少痰等，多为痰浊瘀血蓄结。若久病之后，胸痛隐隐不已，劳累阴雨则甚，为胸阳不振，络脉血瘀，寒痰水饮痺阻而发。
3.辨痛位 若胸痛部位固定不移，常牵引一侧或胸背部皆痛，其痛隐隐不已，常随咳嗽的轻重而增减，多为肺气壅郁，痰浊久积，痹阻气机而致。若胸痛在左乳下，牵引左胸、背、肩，或左乳上下，或初起胸满闷痛，或彼轻此重，或彼重此轻，同时出现心痛，平时伴有心悸、胸闷、气短，多为气滞、寒凝、痰浊、水饮郁阻；左侧胸部闷痛，并见心痛如针锥频刺，固定不移，为络脉血瘀而成。另外，有发病胃脘心胸俱痛，伴有泛恶呕吐，颇似胃脘有病，但心胸窒闷、短气、心悸不宁等又不同于胃脘病，此乃多属中阳虚，里有痰饮。
4.辨类证 悬饮的胸痛与胸痹相似，但胸痹为当胸闷痛，并可引及左侧肩背或左臂内侧，部分患者常由于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作。而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，且多伴咳唾、转侧、呼吸时疼重加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰量多等肺系证候。
(1)胃脘痛：胸痹不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆。但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予鉴别。
(2)真心痛：可见于胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青冷至节，脉微细或结代等证。
（二）论治要点
本病多属本虚标实之证，治疗当分清标本虚实，治标当以通痹为主，疗本当以补虚为主。通痹多有温通、豁痰、祛瘀。补虚则以益气、补阴为主。临证中上述治法，多相互配合使用。
1.豁痰宽胸 多用于痰浊之邪弥漫于胸部，阻碍气血运行的胸痹，多以辛温之品，振奋胸阳，豁痰泄浊。常用药有栝蒌、薤白、半夏、陈皮、石菖蒲等。若因肝郁气滞，气郁化火，灼津生痰，或痰浊日久郁而化火成为痰火者，则应理气、清火和化痰三法合用。使气顺则火降、热清则痰消，痰消则火无所附，胸痹可得解除。常用药如枳实、竹茹、瓜蒌、半夏、陈皮、茯苓等。若痰浊与血瘀同时并见，则以通阳豁痰和活血化瘀法相并而用，但应根据两者的偏盛而有所侧重。
2.宣痹通阳 若心阳不振则“阳光不到之处即阴霾蹯踞之所"，故阴寒内侵致使阳气不运，气机阻痹，而成胸痹。故宜宣痹通阳之法，以通心阳，泄浊阴，而治胸痹。常用药有桂枝、附子、薤白、肉桂、川乌、葱白等。若阴寒极盛，而见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，多属胸痹重症，治宜芳香温通止痛，宜用大辛大热之品，以逐寒散结。常用药如附子、乌头、荜拨、良姜、蜀椒、干姜、肉桂、檀香、苏合香等。
3.益气养阴 多用于气阴两虚的胸痹，气虚甚者，则以益气为主，养阴为辅，阴虚甚者，则以养阴为主。但两者临证多合用。益气常用黄芪、党参、茯苓、白术、甘草等; 养阴多用麦冬、地黄、白芍、黄精等。若气虚兼血瘀者，可加丹参、参三七、红花、桃仁等通脉活血药物。
4.滋阴益肾 多用于心肾阴虚的胸痹，治疗以滋阴益肾，养心安神为主。常用药有熟地、山萸肉、枸杞子、麦冬、五味子、柏子仁、炒枣仁之类。若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热症者，常酌加首乌、女贞子、钩藤、生石决明、生牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳药物。
5.心胃同治 如在突发胸痛时，伴有恶心呕吐或上腹部饱胀等，或饱食厚味后诱发胸痛。此当心胃同治，可随证加用砂仁、蔻仁、陈皮等。
（三）常见证治
(1)心血瘀阻：
证候：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方例: 以血府逐瘀汤加减。
(2)痰浊壅塞:
证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。
治法: 通阳泄浊，豁痰开结。
方例：栝蒌薤白半夏汤加味。
(3)阴寒凝滞：
证候：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉細。
治法：辛温通阳，开痹散寒。
方例：栝蒌薤白白酒汤加味。
(4)肾阴虚：
证候：胸闷且痛，心悸盜汗，心烦不寐，腰痠膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。
治法：滋阴益肾，养心安神。
方例：左归饮加减。
(5)气阴两虚：
证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。
治法：益气养阴，活血通络。
方例：生脉散合人参养荣汤加减。
(6)阳气虚衰：
证候：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰痠，乏力，面色苍白，唇淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。
治法：益气温阳，活血通络。
方例：参附汤合右归饮加减。
(四)临证权变
胸痹的证候繁杂，临证时应审度虚实的偏重，重视传变的特点。如痰浊壅塞之胸痹，由于痰性粘膩，阻于心胸，窒阳气、滞血运，甚至痰瘀互结而见刺痛，舌紫暗等症，故在祛痰之时，适当配合活血行瘀之品；痰浊壅塞日久化热，而见胸痛闷热，咯痰黄稠，苔黄腻，脉滑数等，治宜清热豁痰为主，宜黄连温胆汤。如阳气虚衰之胸痹，因心肾阳虚、命门火衰、阳不化阴、阴寒弥漫胸中，饮邪痹阻心脉，可见心胸剧痛、胸脘满闷、四肢不温而汗出等，宜益气温阳，但应合以引水化饮之剂，如真武汤。若阳损及阴，阴阳两虚者，宜以温阳滋阴并用，可加麦冬、五味子等。若虚阳欲脱而见面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脉沉微欲绝之症者，则急当回阳救逆固脱，宜参附汤或四逆加人参汤等。
〔调护〕
1.胸痹程度较重者，应卧床休息，病情减轻后始可下床活动。
2.给病人以精神安慰，解除顾虑，避免紧张或激动。密切观察疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发原因、舌象、脉象、血压、面色等，并详细记录。
3.饮食宜清淡而富于营养，多食水果、蔬菜及豆类含品，少吃肥肉、奶油、鸡蛋、动物内脏。忌用烟、酒、咖啡及辛辣刺激之品。可适当饮茶。
4.保持大便通畅，养成定时排便习惯，避免大便时努责。
〔应用例案〕
例一、高X，女，43岁，工人。初诊： 1975年5月3日，近一个月来时常心悸胸闷胸痛，痛时牵及左肩背，两下肢发冷，甚则疼痛，有子宫肌瘤，每次月经量多，大便干结。经某医院心电图提示心肌损害，做运动试验阳性，诊断为“冠心病”。舌苔薄，脉细弦。胸阳不振，血液循环不畅，脉络痹阻，兼有气血亏耗之象，治拟宣痹通阳为主，用瓜蒌薤白白酒汤加减。
全瓜蒌15克，打 薤白头4.5克 郁金9克 当归9克 赤芍12克 丹参9克 党参9克 陈皮9克 木香9克 六剂。
二诊：5月10日。服药后胸闷胸痛减轻，本次月经量略少，胃纳佳，大便转润，再予前法，原方加续断9克。 六剂。
三诊：5月17日。胸闷不舒，太息，易心悸，下肢冷如浸水中。苔薄腻，脉细。再守原意，增强通阳活血之力。
全瓜蒌15克，打 薤白头4.5克 丹参9克 郁金9克 降香6克 党参9克 当归9克 桂枝4.5克 赤芍15克。 六剂。
四诊：5月24日。胸闷心悸已减，肢冷亦明显减轻，嗳气较多。再守原意，前方加旋复梗9克。 六剂。
五诊：6月7日，胸闷心悸，下肢阴冷酸痛均已减轻，夜寐安，舌质偏红。再予前法，原方六剂。（《黄文东医案》）
按：由于胸阳不宣，气机痹阻，故见胸痛胸闷，太息嗳气阳气不能温运于四末，寒邪侵袭，故下肢阴冷酸痛；心血不足则心悸不宁，并有血液循行不畅之征。方用瓜蒌、薤白辛温通阳为主。三诊时患者述及下肢冷如浸水中，乃阴寒太盛，须加桂枝温通经脉以散阴寒，故四诊之时下肢阴冷明显减轻。配合陈皮、郁金、木香理气解郁，当归、赤芍、丹参、降香养血活血，调气止痛，兼而调经。党参益气补中，起着推动作用。药能中病，胸中阳气旋运，气血得以通畅，阴寒渐渐消散，诸症明显轻减。
例二、关XX 男 60岁 门诊号：74/99060
一诊：1974年12月9日冠心病，左胸闷痛入夜痛甚，妨碍睡眠，畏寒口干，大便不实，脉虚弦迟，舌淡红，面色萎黄，头晕乏力气短，劳伤心气，浊阴上占阳清之位，气血流行失畅，治以强心利气活血。
熟附片6克，（先煎） 太子参12克 炒当归18克 薤白头6克 炒瓜蒌皮9克 桂枝3克 炙甘草6克 红花6克 沉香末1.8克 ，分吞 朱茯苓12克 煅牡蛎30克，先煎
二诊：1974年12月16日。左胸痛较减，恶寒艰寐便软亦稍转，气促稍平，脉弦小，舌淡红润，口干。仍守前法出入。
熟附片9克，先煎 太子参12克 炒当归18克 莲子心1.2克 桂枝4.5克 薤白头6克 炒瓜蒌皮12克 炙甘草6克 沉香末1.8克，分吞 补骨脂12克 煅牡蛎30克， 先煎
三诊：1974年12月26日。胸闷痛渐减，便软日三次，动则气急，脉虚缓，舌苔薄白。拟温补心脾佐以理气。
熟附片9克，先煎 党参18克 炒白术12克 炙甘草6克 薤白头6克 香附9克 炒当归12克 紫河车6克 补骨脂12克 杜红花6克 制半夏9克 砂仁2.4克，后下
四诊：1975年1月23日。上方连服二次，左胸闷痛大为减轻，便软转干，每日二次，心电图检查恢复正常，脉迟缓，无结代，舌淡红，苔薄腻。心脏损伤渐复，气血流行得畅，脾运亦见好转，继以原法调理善后。
熟附片9克，先煎 党参8克 炒白术12克 炙甘草6克 薤白头6克 麦冬9克 炒当归12克 紫河车6克 仙鹤草30克 炒枣仁9克 砂仁2.4克，后下（《张伯臾医案》）
按：本例患者面色萎黄，气短，畏寒，大便不实，脉虚弦，胸闷痛又好发于夜间，张老医生辨证为劳伤心气，心脾气虚，而血行失畅，除用宽胸理气活血祛瘀法外，合用温补心脾的药物，贯串于治疗的始终，获得良效。
〔简便验方〕
1.虻虫6〜12克，陈皮15克。
气虚者加党参30克，阳虚者加仙灵脾12克，阴虚者加玉竹15克，血虚者加生地20克。水煎服，每日1剂。适用于冠心病心绞痛。
资料采源：《千家妙方》战士出版社1982.7。
2.瓜蒌30克。
水煎服。适用于胸部闷痛。
资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社1981.12。
3.蒲黄10克，枳实10克，瓜蒌仁15克。
水煎内服，每日1剂，早晚分服。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10。
4.韭菜根2500克。
将韭某根洗净捣汁，疼痛即服之。适用于胸痹急痛。
资料来源：《中国民间小单方》科学技术文献出版社重庆分社1986.5。
〔文献摘录〕
《素问•藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，膺背肩甲间痛，两臂内痛……。”
《金匮要略•胸痹心痛短气病》：“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。” “心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”
“胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。
"胸痹之病，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。
《类证治裁•胸痹》：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，《金匮》、《千金》均以通阳主治也。”
胁痛
胁指肋骨下部与软肋之间的部位而言。胁痛是以一例或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，多为病人的一种自觉症状，由肝胆疾患及经络之气凝滞不通所致。
〔病因病机〕
胁位两侧，肝胆所居。肝喜条达、胆司疏泄。若肝郁血滞疏泄不利等，均可导致胁痛。其具体病因和病机分述如下：
1.肝郁阻络 因情志不遂，或暴怒伤肝，肝失条达，肝气郁结，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。
2.瘀阻胁络 气郁日久，血运不畅，逐渐瘀血停积，阻滞肝胆，出现胁痛；或因外伤，强力负重，致使胁肋受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦可引起胁痛。
3.肝胆湿热 湿热多受从于外，亦可由内而生。外感湿热，郁于肝胆，肝失疏泄，胆失通降，引起胁痛；湿热内生者，多因过食肥甘，损伤脾胃，运化失常，积湿生热，蕴结于肝胆，致肝胆疏泄失常，而致胁痛。
4.肝阴不足 久病体虚，或劳伤精血，肝阴亏虚；或肾阴不足。肝血亦亏，胁络失养，造胁痛。
综上所述，胁痛的病变主要在肝胆。其病因病机，除气滞血瘀，伤及肝胆胁络外，同时亦和脾胃、肾有关。临证所见，有虚有实，而以实证为多。实证以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝络失养。此外，实证日久，化热伤阴，肝肾阴虚，亦可出现虚实并见。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
胁痛之辨证，当分清外感与内伤，气血之虚实。初病在气属实，久病在络属虚，但以区别气血为要点。
1.辨外感与内伤 外感胁痛，起病较急。临床多有表证，如发热、恶寒，或寒热往来，并多同时伴有黄疸、恶心，呕吐等症状，脉象浮数或弦数，舌质红，舌苔黄腻或白腻，为湿热外邪侵犯肝胆所致。内伤胁痛，起病较缓，没有发热、恶寒等表证出现，多由肝气郁结，瘀血阻络或肝阴不足等引起。
2.辨胁痛性质 疼痛走窜不定，时痛时止，痛而胀剧者，多属肝郁不舒，气阻络痹所致；重着疼痛为主，痛有定处，触痛明显，持续疼痛，间歇加剧者，多为湿热蕴结肝胆，疏泄失司所致；隐痛为主，疼痛轻微，但绵绵不绝，疲劳后加重，按之反较舒适者，多属血不养肝，络脉失濡所致；刺痛为主，痛有定处，触之坚硬，间歇发作，入夜更剧者，多为气滞血瘀，瘀血阻滞经脉所致。另外绞痛者多见实证，灼痛者多见热证。
3.辨证候虚实 临证宜根据胁痛的病因，仔细辨其虚实属性。痛的性质，以及脉象，舌诊等方面，但是，很多胁痛病人，往往虚实互见，既存湿热，又有血虚，或是兼有瘀血停着；更宜详细审辨。从体质而言，年轻体壮者多实，老年体弱者多虚；从病程而言，新病者多实，久病者多属虚；从疼痛特点而言，无论胀痛或刺痛，痛势较剧者为实，疼痛绵绵，或时痛时止，痛势缓和者为虚；从舌脉而言，脉弦滑数有力或苔黄滑腻者为实；脉沉弦细弱无力或舌红少苔者为虚；从病理而言，因气滞、血瘀、湿热者属实，阴血不足，肝肾亏损者为虚。
4.辨湿热之轻重 胁肋部有发热感，或呈灼痛、钻痛、痛如刀割者，多属热；胁肋不适，坠着而痛者，多属湿。再结合其它见证，如口干苦者为热盛；口粘腻者为湿盛。舌红苔黄者为热，舌淡苔腻者为湿。脉弦数有力为热，脉弦滑或濡者为湿。
另外，因肝的疏泄与脾胃的运化有密切关系，且经络循行于少腹，故胁痛一症，常兼见胃脘或少腹作痛；又常与胸痹胸痛互见，亦可见于留饮病中，故临证当于上述病证互参，分清标本主次。
（二）论治要点
胁痛的治疗，应以通理为主，以补益为辅。其根据是“痛则不通，通则不痛”的原则。
1.疏肝理气 疏肝理气法是治疗肝郁胁痛的主要方法，常用药物有柴胡、青皮、香附、枳壳、陈皮、郁金、川楝子、木香等。其中柴胡、青皮等均可酌情选用。若气郁日久化火者，宜加丹皮、山栀、黄连之类；肝横逆胃者，宜加白术、茯苓、泽泻、苡仁、佛手、香橼等，郁火伤阴者，宜加当归、何首乌、枸杞子、菊花等。
2.化瘀通络 化瘀通络法是治疗瘀血停着胁痛的重要方法，常用药物有当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、丝瓜络、茜草等。瘀痛甚者，可加元胡、乳香、没药、穿山甲、姜黄等以增强活血止痛之力。若胁肋下有癥块，触之痛甚者，宜配用活血通络、消癥止痛药，如王不留行、穿山甲、莪术、三棱、土鳖虫、鳖甲等没。若病久血瘀而疼者，乃气血已虚。化瘀又需益气，气充则血通痛止，故宜配黄芪、党参之类。
3.清热泄火 气郁日久可以化火，湿邪郁结亦能化火，故清热泻火是治疗胁痛常用的辅佐法，药如黄连、山栀、黄芩、菊花等，若大便秘结者，宜用大黄、芒硝等以泄热通便。若兼热毒，发热，恶寒，胁痛剧烈者，可用金银花、连翘、蒲公英、半枝莲、板蓝根之类，以清热解毒。
4.清热利湿 清热利湿是治疗湿热胁痛的必用法则。因湿热蕴结，非利难清，故临证多以利湿为主，兼以清热。常用药物有龙胆草、木通、泽泻、车前子、茯苓、黄柏之类。对于脾胃虚弱而热象不著者，宜重用芳香化湿药，如藿香、苍术、厚朴、砂仁、半夏、陈皮之类；若湿热煎熬、结成砂石，阻滞胆道者，可用金钱草、海金砂、郁金等利胆排石。
5.养阴柔肝 养阴柔肝是治疗肝阴不足而致胁痛的主要方法，常用药物有当归、白芍、何首乌、枸记子、生熟地、麦冬、鸡血菔、怀牛膝等。若心中烦热、少寐者，加炒栀子、柏子仁、夜交藤以清热安神；头晕目眩者，可加黄精、女贞子、菊花以益肾清肝。
（三）常见证治
(1)肝气郁结：
证候：胁痛以胀痛为主、走窜不定、疼痛每因情志而增减，胸闷气短、饮食减少、嗳气频作、苔薄、脉弦。
治法：疏肝理气.
方例：柴胡疏肝散。
(2)瘀血停着：
证候：胁肋刺痛、痛有定处、入夜更甚，胁肋下或癥块，舌质紫喑，脉象沉涩。
治法：袪瘀通络。
方例：旋复花汤、复元活血汤。
(3)肝胆湿热：
证候：胁痛口苦、胸闷纳呆、恶心呕吐、目赤或目黄、身黄、小便黄赤、舌苔黄腻、脉弦滑数。
治法：清热利湿。
方例：龙胆泻肝汤。
(4)肝阴不足：
证侯：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦或数。
治法：养阴柔肝
方例：一贯煎。
(四）临证权变
胁痛一证，其因较多，临证应结合兼证，注意病的变化。
1.肝郁胁痛，失治误治，日久气郁血瘀，可以转化为瘀血胁痛，治疗则应在理气之中，重以祛瘀通络。
2.久病致虚，或久郁成劳，又可出现肝血不足，虚实互见之证，治疗又当以养血柔肝为主。
3.外感胁痛的病理转归，亦是如此，如外感胁痛多属湿热蕴结于肝胆致病。病久邪不去者，亦可见肝胆疏泄失职，气滞血瘀；邪毒久羁而耗伤肝血肝阴者，可转为虚实错杂之证。二者治疗又当与瘀血胁痛，肝阴不足胁痛相互参照。
此外，临床所见胁痛，尚有腋下结核而引及胁痛者，其腋下摸有结核如枣如卵，皮色不变，常与颈部结核同时出现，多为肝气痰浊凝滞而成之“痰核”，即瘰疬之类，可服内消瘰疬丸、小金丹、犀黄丸等。又有右胁下期门穴处隐痛微肿，拒按，继而胀痛，不能转侧，呼吸引痛，舌绛红，脉弦数者，俗谓之“肝痈”，实际不是病在肝脏，而是生于体表肝经“期门”穴位处之疾患，多因肝火灼血，湿痰郁结所致，治宜柴胡清肝汤、舒肝涤痰汤等加减。
〔调护〕
1.本病应注意饮食，忌酒，忌生冷、油腻、辛辣等食物，以清淡易于消化的食物。
2.性情舒畅，消除一切忧郁思虑。
3.避免重体力劳动，可作适当的体育锻炼。
〔应用例案〕
例一、吴XX， 男，46岁，教师，1963年3月15曰初诊。
病史：左胁痛连及少腹痛已四个月，睡眠较少，胃纳尚可，腹胀、大便欠畅。
检查：舌苔薄白润，脉沉细弦。
辨证：肝气犯脾，气郁阻络。
治则：疏肝理脾、行气散邪。仿四逆散加味。
柴胡3克 炒枳实4.5克 炒白芍9克 生甘草3克 醋青皮4.5克 片姜黄3克 茯苓9克 制香附9克 炒白芥子4.5克 水煎服
3月18日二诊：服药3剂，胁痛减，眠食同前，大便发干。舌苔薄白，脉同上，肝气稍略。按上方去姜黄、茯苓，加姜川朴4.5克， 麻仁9克， 炒麦芽4.5克。 水煎服。
3月21日三诊：服药3剂，胁痛止，其它均正常，苔脉同前。按二诊方加清半夏9克，六曲4.5克，生姜3片，大枣2个。水煎服。服药3剂而愈。（《吴少怀医案》）
按：《医学正传》说：“凡胁痛，皆肝木有余，……凡性情多怒之人，常患腹胁痛。” 胁痛初病在经，久则入络，是因经主气，络主血。治法不外内经所说甘缓、辛散、酸泻三法。肝为刚脏，用药必以柔济才好。吴老医师认为，胁痛当分左右，左胁痛者，多肝郁气滞化火，应疏肝行气通络；分别施治。胁痛实证居多，用药不可骤补，以免助邪阻络。吴老医师根据患者脉症认为，肝脾不和，气郁作痛，由经入络，故以四逆散方意，用柴胡、枳实配青皮；疏肝理气，升清降浊，芍药、甘草以酸甘缓急，加白芥子行气通络散结为主方，或加麻仁润燥通便，或加厚朴理气，或加炒麦芽疏肝和胃，药后病除。可见吴老师治病古为今用，理、法、方、药、丝丝入扣，并且常用青皮治胁痛。若肝胆二经气血不足、当先补血，少佐青皮，疏郁而不伤正，是其用药特点。
例二、陈XX， 女，42岁，工人。
初诊1975年1月10日。六年前患胆囊炎，以后每年发作，去年发病两次，近来右胁时时疼痛，牵及右肩痠痛，纳呆，食后作胀已二月余。面色萎黄，口干且苦，大便燥结，数日一次，尿黄。舌苔薄，脉细弦。此为肝胆湿热未清，气机郁滞，化火伤阴之象。治拟疏肝利胆，泻火养阴之法。
柴胡6克 制大黄9克 赤白芍各9克 延胡索9克 木香9克 郁金9克 元明粉9克，分冲 金钱草30克 北沙参12克 麦冬9克 六剂。
二诊：1月16日，服药后右胁疼痛明显减轻，大便每日一次，苔薄黄，脉细弦，再拟前法加减。原方去元明粉。六剂。
三诊：1月23号，近来未见胁痛，惟少腹微微作胀，略感头晕。气阴未复，胃纳较差，舌淡红，苔薄、脉细弦。症防复发，再从前法加减。
北沙参12克 麦冬9克 柴胡6克 制大黄9克 赤白芍各9克 延胡索9克 木香9克 郁金9克 金钱草30克 焦楂麯各9克 六剂（《黄文东医案》）
按：本例属肝胆气滞，湿热壅阻，脾胃运化失常，出现胁痛、口苦、纳呆腹胀、便燥尿黄等一系列症状。故处方以疏肝利湿泄热为大法，方用大柴胡汤加减。大量与元明粉同用，泻热通腑，配合郁金、金钱草等利胆作用颇为显著。因久病未愈，经常发作，脾胃不健，饮食减少，苦寒攻下药不宜久用，故二诊起即除去元明粉。三诊加焦楂麯以和胃消食。鉴于患者形瘦色萎，口干，故加沙参、麦冬之类以清养气阴，贯彻于治疗的始终。此类病人今后不但要注意饮食之调节，当大便不通畅时，必须及时服用利胆通便之剂，以防复发。
例三、吴孚先治蒋氏妇，善怒，两胁作痛，历所医用补脾伐肝不应。脉之左关细涩，右脉无疴。此肝胜则尅脾，脾败则自困。补尚嫌缓，何以伐为？乃与四物汤加阿胶、玉竹、枣仁、枸杞，令服三十剂，胀减七八，九服全瘳。（《续名医类案•胁痛》）
按：肝经布两胁，胁痛多因肝气而发，肝气横逆必伐脾土，治以健脾疏肝本合病证。治不应证，可能组方或剂量不妥，故达不到疏肝健脾作用，日久则脾败自现。肝用太过，而从补血途径以制肝用。
例四、久咳胁痛，不能左侧。病在肝，逆在肺，得之情志，难以骤驱。治法不当求肺，而当求肝。旋覆花、丹皮、桃仁、郁金、猩绛、甘草、牛膝、白芍、青皮、桑皮、紫苏、山栀、瓦楞子壳。（《清代名医医案精华•尤在泾医案》）
按：情志郁抑，肝气不舒，气郁日久化火，肝火上逆于肺，故久咳胁痛。治用清降肝火之剂。
〔简便验方〕
1.香附9克，郁金9克，柴胡6克。水煎服或等份研细末，每服2克，1日2次。适用于气滞胁痛。
瓜蒌12克，红花8克，甘草3克，水煎服。适用于血瘀胁痛，肋间神经痛。
当归9克，赤芍12克，川芎6克，山栀9克，丹皮6克，柴胡6克，水煎服。适用于肝火胁痛。
资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社1981.12。
2.冰片15克，白酒适量。
将冰片溶于白酒中，裝瓶备用。需要时棉签蘸上药涂擦疼痛部位。适用于肝癌疼痛。
资料来源：《山东中医杂志》1982.2。
3.威灵仙9克，刀豆壳5寸，糠壳（杵碎）一把。
浓煎去渣，一日三次。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3。
〔文献摘录〕
《景岳全书、胁痛》："胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感。如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛十居八九，外感胁痛则间有之耳。”
《古今医鉴、胁痛》：“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调，颠仆伤形，或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛，……治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣。”
《症因脉治•胁痛论》：“内伤胁痛之因，……或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”
腰痛
腰痛是指以腰部的一侧、两侧，或正中部位疼痛为主证的病证。
腰痛一证，《内经》论述较为详细。认为腰痛为足六经之病，与肾的关系最为密切。从腰痛性质来论，载有腰痛如折的“折腰”及腰痛牵掣筋肉强急的“腰脊强”。从腰痛连及的部位和放射范围来论，有腰背痛、腰脊痛、腰椎痛、腰尻痛、腰股痛、腰腹痛、腰胁痛等。从病因来论，归纳起来主要有虚、寒、湿三因。
另外，汉、隋、唐、宋及后世医家，对腰痛一证的论述及证治均有所发展，可供临证参考。
〔病因病机〕
腰痛原因可概括为外感、内伤两大类。外感六淫之邪阻滞腰部经脉引起腰痛，惟以湿邪重浊，痺着腰部引起疼痛者较多见，并有兼寒、兼热之不同。内伤多因劳累伤肾，致筋骨经脉失养而腰部气血阴精不充所致。此外因跌仆损伤，气血循行不畅，而致气滞血瘀腰痛。常见的病机如下：
1.感受寒湿 由于久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，都可感受寒湿之邪。寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰腿经脉受阻，气血运行不畅，因而发生腰痛。
2.感受湿热 岁气湿热行令，或长夏湿热交蒸，或寒湿积久化热，感受此邪，阻遏经脉，引起腰痛。
3.气滞血瘀 跌仆外伤，损伤经脉气血，或因病气血运行不畅，或体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，导致经络气血阻滞不通，均可使瘀血留着腰部而发生腰痛。
4.肾亏体虚 先天禀赋不足，加之劳累太过，或因久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。
总之，在腰痛的发病机制中，初起有外邪、外伤、劳累、七情的不同，日久皆累伤及肾，其病变部位主要在肾和经络。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
腰痛的辨证，须了解病史与发病年龄、体质、气候、劳倦的关系，并察其疼痛部位、性质、伴有的兼证。
1.辨外感 外感者，主要表现为起病较急，腰痛明显，伴有外感症状。如腰重痛，卧时不能转身，行时重痛无力者，属湿；腰冷痛，得热则舒，四肢倦怠，足寒逆冷，洒淅拘急者，属寒；腰部热痛，身热汗出，关节肿痛，小便热涩，属热。
2.辨内伤 内伤者，主要表现为起病较缓，伴有脏腑虚损症状，如全身乏力、神疲、腿软、面色㿠白、纳食不馨、头晕、目花、耳鸣等症，或有水肿，或有血尿，或有尿浊，或有癃闭等症。
3.辨虚实 一般发病急，病势重，形体壮实的青壮年，活动则立即痛剧者，为外邪或血瘀的实证；发病缓，痛势由轻渐重，形体虚弱或年老体衰，劳累后则痛甚者，为内伤或久病的虚证。
4.审脏腑病变 腰为肾之外府，腰痛与肾有密切关系、然肾又与骨髓、胞宫、精室、膀胱、肝等，都有内在联系，这些部位有病都可引起腰痛。如腰背拘急疼痛而恶寒发热，小便淋沥涩痛，尿意窘迫者，病在膀胱关及于肾；腰痛隐隐，劳累则甚，男子伴有遗精、阳痿，女子伴有月经不调，带下证者，病在精室、胞宫属于肝肾；若腰痛引及少腹，或腰痠痛而伴有阴茎疼蒲，睾丸胀痛，会阴不舒者，为肝经气滞。
5.判疼痛性质 虚证其痛隐隐、痠软。偏阳虚者，腰膝冷痛，下肢不温，少腹拘急，阳虚不能外达，四肢失于温养；偏阴虚者，痠软无力而痛，午后或劳累后则痛而有烦热感，并伴有阴虚内热。实证其痛发作急，痛较重，按之则痛剧。其病证偏风湿者，痛可时轻时重，牵引腰骶或腰背不定，痛无冷热的感觉；偏寒湿者，其痛冷重着，转侧不利；偏湿热者，其痛时作时止，局部有闷胀灼热感。久痛不已，其痛增剧，如刺如压，固定不移，仰俯转侧不利者，为瘀血痛。
6.诊疼痛部位 痛在腰脊骨为主者，须排除有无腰椎骨折、脱位，检查局部有无突起、弯曲等，从而排除骨外科疾患。一般属于内科范围的腰脊骨疼痛病变，多发展缓慢，痛隐隐不已，或伴有酸困、麻木、活动转侧不利，按之微痛有不适感，大都以肾虚为主；或有痛剧不能旋转，麻木累及下肢，多为兼有瘀血；腰脊有闷胀重着感者，多为兼有湿痰。痛在两侧为主者，属腰部肌肉、筋脉病，先审其有无外伤史，局部肌肤有无红肿青紫以排除外伤。
（二）论治要点
腰痛的治法，须辨虚实，虚证以补肾为主，实证以祛邪为主。补肾须分阴阳，阳虚者宜温补肾阳，阴虚者宜滋养阴精，但均须配用补腰肾，强筋骨的补肾壮腰之品。祛邪须分外邪即风湿、寒湿、湿热与瘀血之不同，祛外邪则风宜行散，寒宜温通，热宜清泄，而祛湿为必用之剂，惟兼寒者宜温散化湿，兼热者宜苦燥利湿。有瘀血者，宜活血化瘀，随病程之久暂，兼杂证候之不同，或配用补肾，或配以祛外邪，随证化裁，方能奏效。常用的具体方法，可概括为下列几个方面。
1.温补肾阳 主要用于肾阳虚腰痛，及久病腰痛累及肾阳者，一般须本“阴中求阳”之理，用熟地、山药、山萸、枸杞、肉苁蓉等补益精血，配用补骨脂、胡桃及较重剂的巴戟天、杜仲、淮牛膝、续断等温肾强筋骨。肾虚而温化和温煦功用不足，表现阳虚寒盛，腰膝冷痛者，则用补阳散寒之附子、肉桂之类。
2.滋补肾阴 主要用于腰痛久病肾阴虚而有虚热者，常用药有生地、枸杞、龟板、鳖甲等，阴虚火旺加知母、黄柏。
3.补肾强腰 是治疗肾虚及久病腰痛的主要方法，不拘肾之阳虚阴虚，凡腰痛虚证都可用，常用药如巴戟天、续断、杜仲、牛膝、狗脊、桑寄生、肉苁蓉等。
以上为治腰痛的补肾三法，临床常相互配合应用，作为腰痛虚证的主要治法。并根据具体证情每佐用祛风而不躁的秦艽、防风；祛湿而不通利的薏苡仁、木瓜；祛瘀的红花、桃仁、当归、没药等。
4.祛风寒湿 用于感受风寒湿邪的腰痛，以风湿为主。可用羌活、独活、豨莶草、威灵仙、五加皮、青风藤、海风藤、秦艽、防风等。腰痛偏于湿盛者，宜用燥湿渗利的苍术、薏苡仁、木瓜、防已、萆薢之类，同时应佐以风药，寓风能胜湿之意。腰痛偏寒盛者，驱风散寒宜用桂枝、细辛及补阳散寒之熟附子、肉桂、干姜之类。祛风、寒、湿之药，须相互兼佐，各有侧重的应用，并常佐以行气活血通络药。
5.活血化瘀 是用于治疗瘀血腰痛及跌仆损伤性腰痛的主要方法，亦是久病腰痛的常用辅佐法，这个方法常选用当归、川芎、红花、桃仁、穿山甲、土鳖虫、没药、丹皮、延胡索、五灵脂等。用活血法常酌情选用木香、乌药、香附、川楝子等理气之品，取其气行则血行之意。
以上二种祛邪方法，主要用于腰部肌肉、筋脉受邪的腰痛。
惟活血化瘀法则多用于久痛或脊骨有病的腰痛。
（三）常见证治
(1)寒湿腰痛：
证候：多发于素体阳虚或久病伤阳之人，寒湿阻滞经络而痛，常缠绵难愈。表现腰部疼痛重着，转侧不利，逐渐加重。静卧痛不减，遇阴雨天则加重。苔白腻，脉沉而迟缓。
治法：散寒法湿，温经通络。
方例：甘姜苓术（肾着）汤加味。
(2)湿热腰痛：
证候：多为外感湿热之邪，或素体阳盛，腰痛日久湿郁化热者。表现腰部驰痛，痛处伴有热感，热天或雨天疼痛加重，而活动后或可减轻，小便短赤，苔黄腻、脉濡数或弦数。
治法：清热利湿，舒筋止痛。
方例：四妙丸加减。
(3)瘀血腰痛：
证候：多因外伤而发病，或久病络脉阻而为瘀痛。表现腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯仰不便，重则不能转侧，痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，理气止痛。
方例：身痛逐瘀汤加减。
(4)肾虚腰痛：
证侯：腰痛以痠软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻、常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色㿠白，手足不温、少气乏力，舌淡，脉沉细，偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦数。
治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。
方例：偏阳虚者以右归丸，偏阴虚者以左归丸。
（四）临证权变
腰痛作为一个临床症状，可见于各种疾病过程之中，一般说，原发病得愈，腰痛亦可随之好转或消失。但某些腰痛，如日久不愈，可转化为慢性，迁延经年，甚至为痿为瘫，或转为它病。故医者当细审邪正主次轻重，在补肾强腰的基础上，依情而变。如肾为先天，脾为后天，二脏相济，温运周身，若肾虚日久，不能温煦脾土，或久行久立，劳力太过，腰肌劳损，常致脾气亏虚，甚则下陷，临床除有肾虚见证外，可兼见气短乏力，语声低弱，食少便溏或肾脏下垂等，治法当补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，酌加党参，黄芪、升麻、柴胡、白术等补气升提之药，以助肾升举。再如肝郁腰痛，所发为肝气不舒，气滞腰胁，诸筋纵弛而致，症见多以腰痛连胁腹胀满，似有气走注，忽聚忽散，不能久立行走，脉弦细为主，此时之治当调肝为主，佐以滋肾益阴，输通肾气，酌加枸杞子、女贞子、旱莲草、桑椹子等肝肾同补之品，以壮腰脊。此谓常中有变，变中有常之法。此外，即使在补肾之中又因其症情之异而所治不同，如补肾之中不但有温肾益气和滋肾益阴之分，且在治疗虚劳腰痛之时，由于阴阳俱损，病情复杂，选用杜仲丸之剂，既有温肾之杜仲，破故纸，温而不燥；又有滋肾之枸杞、龟板，润而不腻；亦有补肝肾之五味子、芍药，补气血之黄芪、当归，清相火之知母、黄柏。再如房劳过度而致的肾虚腰痛，又在补肾之中，加用血肉有情之品来调理，药如河车大造丸、参鹿补膏、补髓丹等，这些都应在临证权变之中所用。
〔调护〕
1.患者要避免坐卧湿地，如涉水冒雨或劳累出汗，应及时换衣擦身。不能因夏季炎热，贪凉外宿，以防疾病复发或加重。
2.急性腰痛，应适当休息，积极治疗，以免转变为慢性，造成终生痛苦。慢性腰痛应保护腰部，使之不受损伤，注意保暖，或加用腰托。腰痛的病员，可自我按摩，活动腰部，打太极拳，勤洗澡，或用热砂袋、热铁砂袋熨敷。
3.腰痛若由淋证、癃闭、水肿、关格等病引起者，可参照有关章节调护方法。
〔应用例案〕
例一、张XX，女，42岁，工人，1964年11月5日初诊
病史：身重，腰以下冷痛已两年之久，近来侧卧不能转身，行则沉重无力，两腿酸软，每天起床疼痛更为明显，胃纳尚可，恶冷食，大便溏，小便自利。
检査：舌苔灰白，脉沉弦迟。腰肌拒按，硬而压痛，脊柱正常。
辨证：腰受寒湿，久着不去，发病为肾著。
治则：温脾利湿祛寒。仿肾著汤加味。
生白术9克 茯苓9克 干姜1.5克 生甘草3克 炒杜仲9克 炒川断9克 清半夏9克 陈皮4.5克 制香附9克 川牛膝9克 通草4.5克 水煎服。
11月8日二诊：服药3剂，腰痛减轻，腿仍酸，眠食均好，大便已调，舌苔淡白，脉仍沉迟有力。按上方去通草，加制茅术4.5克。水煎服。
11月11日三诊：服药3剂，除晚间腰部稍有沉重感外，诸症均愈。苔脉同前，按上方加木瓜9克。水煎服，服药5剂，痊愈。（《吴少怀医案》）
按：腰为肾之府，肾与膀胱相表里，因足太阳膀胱经主表、行人身之后，故腰在经属太阳，若寒湿侵袭太阳致发腰痛，则为太阳经腰痛。其症身体重着，腰部及腰以下冷痛，口不渴，小便自利，治宜温脾补中，利湿祛寒。如清代尤在泾说：“肾受冷湿，着而不去则为肾著。然病不在肾之中脏，而在肾之外腑，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”。本例寒湿腰痛病变虽在腰部，但在肌肉而未至肾脏。据其恶冷食，大便溏，知其脾阳不运。脾主肌肉，运化水湿，故以温脾胜湿之法，用肾著汤原方加苍术燥湿健脾，加半夏、陈皮、香附和中行气，加牛膝木瓜通络下行，加通草淡渗利湿，患者病虽两年之久，但竟然服药11剂痊愈。
例二、李XX，腰痛数年不愈，为之诊治。其疼剧时心中恒觉满闷，轻时则似痛非痛，绵绵不已，亦恒数日不痛。其脉左部沉弦，右部沉牢。自言得此病已三年，服药数百剂，其痛卒未轻减。观从前所服诸方，虽不一致，大抵不外补肝肾强筋骨诸药，间有杂以祛风湿药者。因思《内经》谓通则不痛，而此则痛则不通也。且即其脉象之沉弦，沉牢，心中恒觉满闷，其关节经络必有瘀而不通之处可知也。爰为拟利关节通络之剂，而兼补正之品以补助之。
生怀山药30克 大甘枸杞24克 当归12克 丹参12克 生明没药12克 生五灵脂12克 穿山甲6克，炒、捣 桃仁6克 红花4.5克 䗪虫5枚 广三七6克，捣细。
药共二十味，先将前十味煎汤一大盅，送服三七细末一半。至煎渣再服时，仍送服其余一半。此药服至三剂，腰已不痛，心中亦不发闷，脉较前缓和，不专在沉分。遂即原方去山甲，加胡桃肉12克。连服十剂，自觉身体轻爽。再诊其脉，六部调匀，腰痛遂从此除根矣。就此证观之，凡其身形不羸弱而腰痛者，大抵系关节经络不通，其人虽然羸弱而腰痛者，或肝肾有所亏损而然也。
按：腰痛数年不愈，前医多以肝肾亏虚而治之，要知瘀血之证本为不通，纯用补正之品，必犯“实实”之忌，故以利关节通络之剂，三剂则痛已，十剂而痊愈。
例三、立斋治一妇人患腰痛脚弱，弛长不能动履，以人参败毒散加苍术黄柏泽泻而愈。（《续名医类案•腰痛》）
按：本案为下焦湿热所致腰痛脚弱，故以人参败毒散清除湿热，疏导经络，复加苍术、黄柏、泽泻更助清湿除热。
〔简便验方〕
1.地盘蛇250克。
上药加水1000毫升，煎至500毫升左右，每日1剂，分3次内服。适用于肾虚、风湿、扭伤等腰、腿痛。
资料来源：《湖北卫生》1975.5。
2.制何首乌180克，生苡仁120克。
上药共浸泡于白酒中，蜡封瓶口，置阴凉处15天后去渣服用，每日早晚各服1次，每次约2酒盅。
资料来源：《浙江中医杂志》1982.5.
3.白术30克，炙穿山甲6克。
上药置适宜的容器中，加入20〜30度白酒100毫升（以浸过药面为度），加盖，加热至沸腾后减弱火力，保持微沸半小时，后将煎液滤出，药渣照上法重煎1次，2次煎液合并，分早晚服用。每天1剂，连服2〜3天。适用于慢性腰腿痛。
资料来源：《中级医刊》1982.6。
〔文献摘录〕
《金匮要略•五脏风寒积聚病》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
《证治准绳•腰痛》："有风、有湿、有寒、有热。有挫闪、有瘀血、有滞气，有痰积、皆标也；肾虚其本也”。
《景岳全书•腰痛》：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛；或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛及喜寒而恶热者，热也；郁怒而痛者，气滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也，当辨其所因而治之。”
《医学心悟•腰痛》：“腰痛拘急，牵引腿足，脉浮弦者，风也；腰冷如冰，喜得热手熨，脉沉迟，或紧者，寒也；并用独活汤主之。腰痛如坐水中，身体沉重，腰间如带重物，脉濡细者，湿也，苍白二陈汤加独活主之。若腰重疼痛，腰间发热，痿软无力，脉弦数者，湿热也，恐成痿证，前方加黄柏主之。若因闪挫跌仆，瘀积于内，转侧如刀锥之刺，大便黑色，脉涩，或芤者，瘀血也，泽兰汤主之。走注刺痛，忽聚忽散，脉弦急者，气滞也，橘核丸主之。腰间肿，按之濡软不痛，脉滑者，痰也，二陈汤加白术、萆薢、白芥子、竹沥、姜汁主之。腰痛似脱，重按稍止，脉细弱无力者，虚也，六君子汤加杜仲、续断主之。若兼肢冷，更佐以八味丸。大抵腰痛，悉属肾虚，既挟邪气，必须祛邪，如无外邪，则惟补肾而已”。
腹痛
腹部是脐上二寸，肋胁以下、气街、阴器以上部分。脐周部位称大腹，脐以下部位称为小腹或少腹。腹痛，是指以腹部疼痛为主证的病证。本病可因感受外邪、食滞所伤，气滞血瘀，或气血亏虚，经脉失荣等，均可导致腹痛。本病涉及范围广，应当注意与妇科、外科等有关病证加以区别。临证时还应与痢疾、腹泻、霍乱、积聚、肠痈、疝气、虫证所致的腹痛作鉴别。
[病因病机]
感受寒邪，阻逆为痛，外受寒邪风冷，侵袭于内，或寒冷积滞阻结胃肠，或恣食生冷太过，中阳受戕，均可导致气机升降失常，阴寒内盛作痛。
1.外感时邪，阻逆为病 寒、暑、湿、热之邪侵入腹中，使脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞。
2.饮食不节，食滞不化 暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；或恣食肥甘厚腻辛辣之品，湿热积滞，蓄结肠胃；或误食馊腐不洁之物；或过食生冷，遏阻脾阳等，均可致脾胃受伤，气机失调，腑气不利，而作痛。
3.气滞血瘀，痹阻为痛 情志怫郁，恼怒伤肝，气血郁滞；或肝气横逆，乘脾犯胃，以致脾胃不和，气机不畅，均可引起腹痛。
4.阳气素虚 脾阳不振，健运无权；或寒湿停滞，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养，遂致腹痛。
此外，腹痛尚有虫积、结石阻塞等原因，亦可阻滞腑气而为痛。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
腹痛的辨证，应根据病因，疼痛部位，疼痛性质等。辨别腹痛寒、热、虚、实。
1.辨痛疼 暴痛多因寒邪，湿热，食滞，气滞，或因虫急而发者，其特点是发病突然，疼痛剧烈，病情多重，痛疼日久多属内伤，多因病久由气及血或脏腑虚寒、发病缓慢，疼痛缠绵，病程迁延。但亦有慢性腹痛因各种因素诱发而急性发作，显现急性腹痛证，或急性腹痛经久不愈，正气暗耗，而转为慢性腹痛的虚证。
2.辨部位 大腹痛，多属脾胃之病，多因食积、外邪所致；小腹痛，多属肾、膀胱、大小肠和冲任之病变，多由瘀血、痰结、或沉寒下虚，或积热内郁，或房劳伤肾等因素而发；脐腹痛，多属大小肠的病变，常因积热、痰火、虫积而发；少腹痛，多为肝经病变，右侧多为肠痈，左侧多为泻痢。
3.辨性质 腹痛隐隐，痛而喜按者属虚；腹痛剧烈，痛而拒按者属实。久痛多虚，暴痛多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。腹部绞痛，痛无歇止，遇冷加剧，得热则减者为寒证，腹痛腹胀，时轻时重或阵阵增剧，身热便秘，得热痛甚者为热证。腹部胀痛，走窜不定，或兼聚块而其状时大时小，时聚时散者为气滞；腹部刺痛，部位固定，或夜间痛剧者为血瘀；腹部憋胀痞满而痛，喛腐吞酸者为食滞。
4.辨内、外科 内科病腹痛一般的特点是不发热或先发热而后腹痛者多；以自觉疼痛为主，压痛不明显；疼痛不局限，定位不明确。但外科病腹痛则相反，一般是先腹痛而后发热，疼痛部位局限、压痛、拒按，腹肌紧张。
（二）论治要点
腹痛的治疗当分寒热虚实。“不通则痛”，为实证疼痛的病机，法当通利，常用法有攻下、温通、活血通络、理气散结、消食导滞。虚痛当以补为主，常用温中补虚的方法。
1.攻下法用于热结于内，腑气不通的腹痛，以大承气汤为主。用于寒实内结，升降之机痞塞的腹痛，则以大黄附子汤为主。若伴腹胀满可加厚朴、木香行气导滞。体虚而有积滞者，应用制大黄。体虚较甚者，可酌加党参、当归。
2.活血通络法用于瘀血阻滞，阻碍气机的腹痛，以少腹逐瘀汤为主。若瘀血积于腹部，连及胁间，可用小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄。若血蓄下焦，可用手拈散或桃仁承气汤加活血药。
3.理气散结法多用气机郁滞，升降失司的腹痛，以四逆散为主。若少腹绞痛、或阴囊疝痛，可用天台乌药散加减。若寒气滞痛而胀满者，可用排气饮加砂仁去泽泻。
4.消食导滞法用于食积不化，肠胃壅滞的腹痛，以枳术汤加木香、砂仁送服保和丸。若大便秘结、小便短赤者可用枳实导滞丸。
5.温中补虚法用于中阳虚寒，络脉不和的腹痛，以小建中汤。若偏血虚，可加当归。兼气虚，加黄芪。若厥阴寒痛，可用当归四逆汤。
（三）常见证治
(1)寒邪内阻：
证候：腹痛急暴，得温痛减，遇冷更甚，口和不渴，小便清利，大便自可或溏薄，舌质淡，舌苔白腻，脉象沉紧。
治法：温中散寒。
方例：良附丸合正气散。
(2)湿热壅滞：
证候：腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。
治法：泄热通腑。
方例：大承气汤加减。
(3)中焦虚寒：
证候：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减，大便溏薄，兼有神疲、气短、怯寒，舌淡苔白，脉象沉细。
治法：温中补虚，和里缓急。
方例：小建中汤加减。
(4)饮食积滞：
证候：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，喛腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。
治法：消食导滞。
方例：轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸。
(5)气滞血瘀：
证候：以气滞为主者，证见脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气或矢气则胀痛可减，遇恼怒则加剧，苔薄，脉弦。以血瘀为主者，则痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。
治法：以气滞为主者，宜疏肝理气；以血瘀为主者，宜活血化瘀。
方例：疏肝理气，以柴胡疏肝散加减。活血化瘀用少腹逐瘀汤加减。
（四）临证权变
腹痛所涉范围较广，证情繁多，故临证时应注意对变证的辨识，而随证治之。若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，治宜通脉四逆汤以温通肾阳。如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，治宜暖肝煎以温肝散寒。如腹中冷痛，手足厥冷，而又见身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒。如腹中雷鸣彻痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤以温中降逆。若虚寒腹痛见症较重，呕吐肢冷脉微者，用大建中汤以温中散寒。若腹痛自利，肢冷脉沉迟者，则属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾肾。
〔调护〕
1.慎起居，适寒温，避免外邪侵入诱发本病。
2.合理安排饮食是腹痛证调护的重要环节。实证腹痛甚者，应暂时禁食；虚寒性腹痛，饮食应以甘温之味；食滞腹痛，应节制饮食；热痛，可给温食；忌油炸、厚味及辛辣刺激食物；寒痛，则给热食，忌生冷。
3.腹痛而伴有面色苍白，冷汗淋漓，肢冷，脉微者，尤注意观察病情，给予及时正确处理，谨防发生变端。
〔应用例案〕
例一，韩XX，男，49岁，住院号73/1434一诊：1933年5月10日，今年一月起，腹痛连绵，喜热喜按，怕冷，时已夏令，需重裘厚被始适；大便溏薄，日行一次，有暴注下迫现象，但无肛门灼热感觉，纳食减少，时有泛恶，脉虚弦，苔白腻，舌边红。阳虚恶寒，脾又失健，湿浊易生，下注则泻，脉症参合，太阴虚寒明显，湿邪郁久生热，拟连理汤加味。
熟附片9克 党参12克 茅白术各9克 炒干姜4.5克 炙甘草3克 炒川连3克 广木香6克 姜半夏9克 砂仁2.4克 焦楂曲各9克 五剂。
二诊：1973年5月15日，药后腹痛十减八九，大便成形，怕冷减轻，苔腻渐化，脉虚弦。阳虚之体，寒湿阻脾，虽有化机，仍应前法助以益阳之品。
熟附片9克 肉桂3克 党参12克 茅白术各9克 炒干姜4.5克 炙甘草3克 炒川连1.8克 炒川椒9克 砂仁4.5克 焦楂曲各9克 五剂。
三诊：1973年5月20日，阳虚之体，肾阳必亏，肾阳或微则恶寒，脐中痛，便溏、脉苔如故，前投温阳化湿之剂，恶寒时轻时重。非药不对症，乃病重药轻也。因此宗前人法而大其量。
熟附片18克 肉桂丸4.5克，分吞 党参12克 炒茅白术各9克 炒干姜4.5克 炒川椒9克 甘草4.5克 茯苓12克 六剂。
四诊：1973年5月26日，重投温振脾胃肾阳气之剂，诸恙若失，唯饮食欠馨，食入作胀，脉虚弦，苔薄腻。治当前法参入和运之品，以期巩固。
熟附片18克 肉桂丸4.5克，分吞 炒茅术9克 川朴6克 制半夏9克 陈皮6克 炒干姜4.5克 炒川椒9克 茯苓9克 砂仁3克 焦楂曲各9克 三剂（《张伯臾医案》）
按：本例腹痛连绵、喜按喜热，怕冷殊甚，大便溏薄，舌苔白腻，知由脾胃阳虚，寒湿内停，寒冷之气客于胃肠之间，结聚不散，正邪交争相击而痛，治宜温振脾肾阳气，散寒止痛。然患者又见舌红，便溏而有暴迫下注之症，乃寒湿郁而有化热之象。虚寒挟热，寒重热轻，故予连理汤，颇为切的。后因暴迫下注之症已除，而恶寒之症未罢，故去黄连加肉桂，重用附子，遂使脾肾之阳得振，而恙诸若失。
例二、汤XX，女，34岁，农民。
初诊：1975年5月17日。脘腹经常隐痛，有时作胀，上下走窜不定，并且引及肩背。饮食、大便尚正常，去年秋季曾患痢疾。舌质紫，苔腻，脉细弦。患者平时常易情绪抑郁，肝气不舒、久痛入络。沿拟疏肝理气，化瘀止痛。
柴胡6克 延胡索9克 制香附9克 木香6克 郁金9克 降香6克 陈皮9克 制半夏9克 当归9克 红花4.5克 六剂。
服上方后，腹胀消失，疼痛明显减轻，引及肩背也少见，舌质紫，脉细弦，再守原意。
原方去陈皮、半夏，加丹参9克 六剂（《黄文东医案》）
按：本例在外地曾服调补气血药三十余剂未能见效，来沪医治。患者情绪抑郁，肝失疏泄，故上下攻窜不定。腹痛经久不愈，舌质紫，是由气滞而伴有血瘀之象，非属气血方耗之症。故方以疏肝理气为主，佐以陈皮、半夏、降香和胃降逆，当归、红花等活血化瘀，服药后见效较快。
例三、张XX，女，成年，1971年3月7日，主诉腹中疼痛，精神欠佳，痰多。前医以峻补及镇痛之法，未见效果，反而加剧，诊得舌黑而有水滑苔，脉象濡弱。此为脾肺虚寒，水饮内聚，治宜温运脾肺，行水化痰。桂枝6克，茯苓9克，白术9克，陈皮9克，法半夏9克，生姜2片，泽泻9克，猪苓9克，白芍9克，甘草3克。服上方二剂后，腹痛即止，诸症尽减，续服二剂后，病即痊愈。（《李斯炽医案•腹痛》）
按：此例为脾肺虚寒，水饮内聚之腹痛，故以温补、理气之法不奏效。舌黑而舌苔滑，脉濡弱，均主虚寒水饮内聚之象。用温运脾肺、行水化痰之法，而见痊愈。
〔简便验方〕
1.炒蒲黄10克，延胡索10克，五灵脂10克，制没药10克。
水煎服，或制成散剂。成人每次3〜5克，儿童酌减。适用于因气、血、虫、食、寒滞塞不通而致腹痛。若病人系腹中肿瘤，炎症、器质性病变如穿孔，勿用。
资料来源，《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10。
2.牛膝50克，木瓜50克，白酒500毫升。
将上药浸于酒中7天，（药渣可继续浸泡2次，每次仍用白酒500毫升），过滤，每晚睡前饮1次，每次饮量可视个人酒量而定，以能耐受为度。适用于术后肠粘连。
资料来源：《新中医》 1981.5。
3.鬼针草30克，败酱草30克。
上药用水3碗，煎成1碗，频服。日服1剂，重症患者日服2剂。适用于阑尾炎。
资料来源，《赤脚医生杂志》1975.2。
〔文献摘录〕
《素问.举痛论》：寒气客于脉外则脉塞，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得热则痛立止。”
《金匮要略•腹满寒疝宿食病》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。” “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
《外台秘要•腹痛》："病原腹痛者，由脏腑虚，寒冷之气，客于肠胃募原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击，故痛。”
《证因脉治》："痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛；若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰胃痛，而非腹痛。
《景岳全书•心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多。其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多由后四症，……可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀痛畏食者为实。痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实”。“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不通，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。”
肩背痛
肩背痛，指肩关节连及肩胛疼痛而言。凡以肩关节疼痛为主要病证，且连及其周围的肌肉筋脉，一般上不过肩胛，下不及臂者为肩背痛。病久疼痛较重者，可影响上臂活动，举臂时疼痛增剧，甚或臂不能举，不能外展内旋。临床须注意与其他部位有病，累及肩背者鉴别。
古人对背痛连及一侧肩胛者，亦称为肩背痛；而肩痛连及上臂者，称为肩臂痛；上臂痛连及肘手者，称为臂痛。这些不同部位的病证，除局部损伤，或局部痰核疽瘤之外，大抵皆属肌肉、筋骨、经脉为病，其证治相近。又五痹证能概括肩背痛的部分证候，临证可以与本病互参。
〔病因病机〕
本病多见于中老年人。常因睡眠时肩背外露，或汗出脱衣，或体弱气血亏虚，为风寒湿邪侵袭，郁阻关节筋脉，气血运行不畅而发生。或闪挫损伤，气血运行受阻而发。
1.风寒凝滞 汗出受风，睡眠时衣被失盖或虚人卫阳不固，为风寒湿邪侵袭，留著肩关节，经络气血循行不利，发为肩背痛。
2.湿痰留著 体虚年老，气血循行不畅，津液布散不周，结聚成痰，流注于肩关节，阻滞经脉，气血凝涩不利，发为肩背痛。
3.闪挫血瘀 跌仆闪挫，肩胛部筋脉损伤，气血运行受阻，而突发肩背痛。或久病肩背痛，气血循行不畅，日久络脉血瘀，而发为风寒、湿痰兼见血瘀的肩背痛。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
辨证须先分清部位，弄清是否为肩关节连及肩胛而痛。背、臂、颈部有病都可累及于肩，但都先见各自的症状，而后连及背、臂或颈椎，且其疼痛或为牵扯痛，或为麻痛。本病多实证，久病可见气血亏损之虚证。一般为寒证较多，热证极少。
1.审病因 一般起病急，病程短，其疼痛局限于肩或连及肩胛，甚者可牵扯及肩的周围肌肉筋骨疼痛者，多为风寒凝滞，起病缓，病程长，逐渐痛剧，久则肩关活动受限、动则疼痛增剧者，多为湿痰留著。有明显外伤，或伴有局部青紫肿胀，或久病兼见血瘀证，其痛缠绵难已者，多为瘀血阻滞。
2.辨疼痛 钝痛、隐痛，往往牵扯项背拘急不适，肩端发冷，喜得热得按者，多属风寒。其痛闷胀痠重，感觉不敏，活动则疼痛增剧，久则活动困难，每阴雨遇寒则痛重，得热则痛缓者，属湿痰留著。外伤初起疼痛剧烈，有压痛，拒按，可伴有局部青紫肿胀；久病痛如针刺，或伴有筋脉不柔，肌肉瘦削者，多为瘀血阻滞。
3.察兼证 一般可无兼证，初起兼见表证者，多为外感风寒。久病而痛，兼见身倦乏力，短气自汗者，为气虚痰阻；兼见肌肤干涩，或萎瘦，舌紫暗有瘀斑，脉沉涩者，为络脉血瘀。
（二）论治要点
治疗的基本法则，一是除病因，二是益气血，三是止疼痛。除病因在于外驱内消，益气血在于托邪外出，止疼痛在于解除标症。具体方法如下：
1.祛风散寒 是驱邪外出常用方法，适用于风寒凝滞的肩背痛。常用药物有麻黄、桂枝、羌活、防风、桑枝、威灵仙、细辛等。
2.燥湿涤痰 是内消饮邪湿浊的重要方法，适用于湿痰留著的肩背痛。常用药物有苍术、白术、半夏、陈皮、制南星、茯苓、白附子等。
3.活血化瘀 是治风先治血，血行风自灭理论的具体运用，适于瘀血阻滞的肩背痛。常用药物有姜黄、土虫、地龙、乳香、没药、穿山甲、桃仁、红花、川芎、赤芍等。
4.益气养血 是扶助正气，托邪外出的治疗方法，适用于久病正虚的肩背痛。益气常用党参、黄芪等药；养血常用当归、白芍等药。因临证常见正虚标实之象，又当配合其它治法。
5.止疼痛 是急则治其标或标本兼顾时的辅佐方法。常用行气活血以止疼痛法。行气药如木香、青皮、枳壳等；活血药如姜黄、土鱉虫、地龙、乳香、没药等。另外疏风活络以止痛，亦为多用，药如羌活、防风、细辛、川芎等。
(三）常见证治
(1)风寒凝滞：
证候：因汗出或睡眠受风，突然肩部或连肩胛部钝痛不已，或影响项部拘急不适，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒，益气和血。
方例：黄芪桂枝五物汤。
(2)湿痰留著：
证候：初起自觉肩背不适，迅即疼痛，渐次疼痛增剧，活动时疼痛更甚，安静时痛而闷胀痠重，甚则木重不仁。常伴有身倦气短，舌淡苔白，脉弦或弦细。
治法：燥湿祛痰，益气养血。
方例：薏苡仁汤。
(3)气虚痰阻：
证候：多见于中、老年人，平时气虚体弱，多一侧或两侧肩关节疼痛，活动不便，渐至臂不能举，难以外展内旋，日间痛轻，夜间痛重，阴雨天冷痛重，夏季天热痛轻，畏寒喜热。伴面色不华，身倦神疲，气短，舌淡苔白，脉细弱或沉迟。
治法：益气养血，通络止痛。
方例：身痛逐瘀汤。
(4)瘀血阻滞：
证候：闪挫跌仆、肩背受损，瘀血阻滞，肩或连及肩胛疼痛。初起可伴有红肿青紫，久则红肿消失。或虽无外伤史，但痛久入络，气滞而瘀血阻滞。其痛如刺如掣，累及肩臂活动困难，经久肩臂或肩胛肌肉瘦削，伴有肌肉干枯，舌紫暗有瘀斑，脉沉涩。
治法：行气活血，通络止痛。
方例：复元活血汤。
（四）临证权变
本证初起一般多因外感，邪袭肩胛脉络，大多数无表证，或仅有周身不适，脉浮，极轻的外感征象，往往被人忽视。治当不失时宜的用疏风散寒湿之剂，驱邪外出，同时温复局部，令微有汗出，多有良效。若早期疏散外邪不愈或失于治疗者，当重在调气血，通经络，故治疗外感风寒证，多选用黄芪桂枝五物汤，方中有芪、芍，意在益气和血。若经久不愈，权变之法当重用调补气血药。
其次，注意病程的久暂，证情的轻重，在辨证施治的基础上，选用善行肢臂，通达经络的药物，如桑枝、桂枝、青风藤、海风藤、丝瓜络、片姜黄、鸡血藤之类。迁延不愈，邪阻络脉，必有瘀滞，故谓久痛入络，当用活血行瘀、搜剔络脉，药如地龙、土鱉虫、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等虫类药，疗效较好。
久病不已，肩臂抬举旋转不利者，多为湿痰停阻，宜精选燥湿涤痰驱风药，常用制南星，白附子之类，以祛风除痰。此外，还应注意选用引经药，如柴胡、桔梗能引药上行等。适当採用外治法，如按摩、外敷药等。
〔调护〕
避免受风寒，适当的活动锻练，并作些按摩，使其血脉通畅。
〔应用例案〕
例一、幸XX，男，49岁，省卫生厅干部，右肩阵发性疼痛三个月，后伸内旋触及腰带，内收搭肩，肘尖距中线差20cm，上臂举150°，活动时痛剧，脓二头肌长短头腱三角肌下均有压痛，诊断为右肩关节周围炎。迸行手法活动，服用"增损逍遥散”共服药6剂痊愈，随访未复发。辨证：风寒之邪乘虚而入，凝之于肩，肩凝作痛。治法：疏肝和脾，散寒祛风。
柴胡10克 当归10克 白芍15克 陈皮15克 清半夏10克 羌活10克 桂枝10克 白芥子10克 附子10克 秦艽10克 云苓10克
以白酒作引，水煎服，毎日一剂，于饭后分两次服。（摘自《千家妙方》青海 郭焕）
按：幸某，右肩痛三个月，为时较久。原系正虚风寒凝阻，液沫为痰，凝阻肩部，气血运行不通而疼痛，湿痰停阻日久，累及周围筋脉，故肩下臂上的肌肉筋脉皆痛，按之痛甚。治用舒肝脾之气，使气机通畅，液得布则湿痰可消，故用半夏、陈皮、云苓，取二陈汤之理脾祛痰；桂枝、附子、羌活、秦艽，温通宣散以除风寒；当归、白芍以柔肝，配柴胡之疏郁以利肝气；白芥子助二陈以消痰利气。共奏祛风消痰，通络止痛之效。
例二、李XX，男，54岁，内江三中教师。1979年5月患肩关节周围炎，曾去多处求治无效，已拖延20余天。患者左肩不能上抬外展内旋。治疗服用“加味黄芪桂枝五物汤”20余剂痊愈。中医辨证：卫气亏虚，贼风邪气入侵，寒湿阻滞经络。治法：补卫气，通经络，散寒湿。
黄芪60克 当归20克 桂枝12克 白芍20克 炙甘草16克 大枣10克 威灵仙12克 川山甲6克 防风12克 蜈蚣2条 生姜10克 羌活12克 水煎服，毎日一剂。
冷痛者加制川草乌各10克。兼湿痰者加法半夏12克，南星10克，病久三角肌蒌缩者加制马前子0.3克。局部可配合针灸治疗，(摘自《千家妙方》四川•胡国栋）
按：李某，左肩不能上抬、外展，内旋属“肩不举”证。古医籍也称之为“手臂不可上头”、“肩痛不可举”、"肩重不举，臂痛”、“肩痛不能自举”等。临床肩背痛与肩不举常同时并见。此案医者辨证为卫气亏虚，邪风入侵所致，必有气虚身倦乏力等症状。风寒湿邪侵袭关节，痹阻经络，致肩痛不能举，不得旋转之证。故治用黄芪桂枝五物汤，以益气和营，疏风散寒；加当归、穿山甲以养血活血；威灵仙、防风、羌活以疏风止痛；蜈蚣以搜风通络而治愈。
例三、邹，五旬又四，阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛，当通补脉络，莫进攻风。
生黄芪 於术 当归 防风 姜黄 桑枝 （摘自《临证指南医案》）
按：邹某，年五十有四，中气虚衰，阳明脉不得荣灌四末，则肩胛筋缓，不御风寒，风寒湿邪，郁阻经络，故肩胛不举而痛。故治用补气养血，疏风止痛之法，方中黄芪、於术以补益中气；当归以养血；桑枝、防风，祛风湿，止疼痛；姜黄内行气血，外散风寒，为治肩痛的常用药。
〔简便验方〕
1.枳实30克（炒），肉桂36克。
共为细末，每服6克，温酒或橘皮汤调下。
2.丹参30克，檀香9克，乌药15克。
共烘干研末，开水送服。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3。
〔文献摘录〕
《临证指南医案》徐灵胎评"有臂背痛”，"痛定于肩背，此著痹之类，必用外治之药，以攻之提之，煎药不能取效也。”
《医宗金鉴》："治太阳经风湿肩背痛，即羌活、独活、藁本、甘草、蔓荆子，防风、川芎也。兼气郁滞痛者，则常常作痛，加木香、陈皮、香附也。气虚郁痛者，则时止时痛，加升麻、柴胡、人参、黄芪也。血虚郁痛者，则夜痛不止，加姜黄、五灵脂、红花也。凡气郁盛者，痛则项背强，加威灵仙也。湿气郁盛者，痛则肩背重，加苍术、白术也。痰风凝郁者，甚则呕眩，用本汤（羌活胜湿汤）研送青州丸子（生白附子、生川乌、生南星、生半夏，皆有毒不可轻试也。”
《杂病广要》：“森立夫云：愚谓肩背痛者，属二经，手太阳小肠经，上肩髃，绕肩解。足太阳膀胱经，循肩髆，侠背脊，二经之气相通。若逆而不顺，或外感寒邪，或劳伤，以致二经之虚，皆足使痛。其痠痛为虚，重痛为寒，刺痛为气逆也。”
口眼歪斜
口眼歪斜又称面瘫、吊线风、口僻、歪嘴风等，是指面络阻滞，弛张不用，引起以患侧面部麻痹不仁、口目歪斜而不能闭合为主症的病证。其临床所见为前额皱纹消失，眉毛下垂，眼睑裂扩大，鼻唇沟平坦，口角下垂，面部被牵向健侧。在面部运动时，因正常侧面肌的收缩牵引，使症状更为明显。病人不能皱额、蹙眉、闭目、露齿、鼓气和噘嘴。口歪重的则口角流涎、咀嚼时食物滞留在患侧齿颊之间，又因面瘫口歪，说话则吐字不清。此外，前人在长期临床实践中，观察到口眼歪斜是中风的先兆之一，因此积极治疗口眼歪斜，不仅仅可以解除病人痛苦，而且对于中风的发生，有着积极的预防作用。
〔病因病机〕
面部以足阳明经和经筋的分布最广，凡风邪外袭，肝风内动，肝气郁结，气血亏虚，风痰阻遏等，均能使面部阳明脉络不利和经筋急而不调，出现口眼歪斜。常见的病机有如下几种：
1.风邪外袭 风为阳邪，其性轻扬，袭人成病往往上先受之，当人体正气不足之时，络脉空虚，卫外功能不固，风邪乘虚客于面部阳明脉络，使气血运行异常，脉络失荣，因而发生口眼㖞斜。此外，古人又认为风胜则动，动则经筋急而牵引口眼肌肉歪向另一侧，出现口眼㖞斜，但风邪为病又多有兼夹，故临证有感受风寒、风热与风湿之别。
2.肝风内动 肝为刚脏，体阴而用阳，若恚怒气逆，肝阳化风上窜面部，损伤阳明脉络，牵动缺盆与面颊，遂而出现口眼㖞斜，甚至面部肌肉抽动或肉瞤筋惕。
3.肝气郁结 多见于精神郁闷，多愁善感的女性。发病前有明显诱因，或与他人发生口角，或独自思虑不遂，或耳闻目睹不快之事，致肝气怫郁，阳明脉络不和，出现口眼㖞斜。
4.气血亏虚 气主煦之，血主濡之，气属阳主动，血属阴主静，气虚不能上奉于面，阴血亦难灌注阳明，面部肌肉失却气血的温养，出现口眼㖞斜。
5.风痰阻络 素体气虚，伏有痰饮，或气郁扰痰，痰动生风，或偶遇风寒，风袭痰动，风痰互结，流窜经络，上扰面部，阳明络脉壅滞不利，即可发生口眼㖞斜。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
口眼㖞斜在临床上并不少见，其辨证首先要了解发病的原因，掌握病变的属性，区别病症的特点，以作出准确的诊断。
1.辨明病史 如露宿野外，或睡眠时直对开启窗门，或旅行途中面部当风等而发者，为风邪外袭；若素体有眩晕、耳鸣或肢体麻木等而发者，为肝风内动；若平时精神郁闷，为肝气郁结而发者；若产后体虚，或大失血后，或其他慢性疾病后期而发者，为气血双亏；若素体形盛气衰，或嗜食醇酒肥甘，经常头弪、目眩、呕恶等而发者，为风痰阻络。
2.辨病因特点 由于发病原因不同，故临证特点各异。如风邪外袭之口眼㖞斜，有明显的外感症状，兼有耳下压痛。其中风寒者患侧面肌有发紧或疼痛感，皮肤发厚僵硬；风热者患侧面肌松驰，皮肤有烘热感；风湿者患侧面肌壅肿，眼睑或有浮肿。肝风内动之口眼㖞斜，有风扰之前兆，如眩晕、耳鸣，肢体麻木等，严重时可见面部肌肉抽动或肉瞤筋惕。肝气郁结之口眼㖞斜，有明显的情志刺激诱因，面肌时而抽动。气血亏虚之口眼㖞斜，临证无寒热可察，无风象可稽，起病较缓，恢复较慢，面肌松驰，眼睑无力。风痰阻络之口眼㖞斜，常见于形体肥胖，眼失神采，面色晦滞，或眼周暗滞，或眼胞虚浮，或面呈污垢不洁，临证特点为患侧面肌麻木，有虫行感，牙关紧。通过对于以上各类病因特点的辨别，有助于提供辨证的依据。
3.辨虚实属性 口眼㖞斜一证，临床所见实者为多，虚者少之。凡急性起病，恢复较快者，多为实证；病程迁延，恢复缓慢者，多虚中挟实；经治效果不佳，面部难以复原者，多为虚证。而实证多由风邪外袭或肝气郁结所致，虚中挟实则为肝风内动或风痰阻络而发，虚证可因气血两亏引起。
4.辨别类证 口眼㖞斜应与颜面抽搐加以鉴别。颜面抽搐是指眼睑、嘴角及面颊肌肉的抽搐，通常仅出现于一侧，若口眼㖞斜久治不愈，亦可并发颜面抽搐，然口眼㖞斜是以患侧面颊肌肉麻痹，口目歪斜不能闭合为主；而颜面抽搐则没有口歪眼斜之象。
（二）论治要点
本证的治疗，当以祛邪解痉通络为主，依其病因的不同，分别施以疏散外邪，平肝熄风，理气解郁，养血益气，化痰祛风等法。现将几种常用治法介绍如下：
1.疏散外邪 高巅之上，唯风可到，故外感所致之口眼㖞斜，其邪虽有兼类，但总以风邪为主，治疗当重视疏风药物的运用，因为疏风药大都具有轻扬升散作用，既能疏散外邪，又能鼓动药力上行于头，对于风邪外袭所引起的口眼㖞斜，依其风寒、风热、风湿的不同，在选用疏风药时，宜从辛温、辛凉着手。如外感风寒者，宜辛温宣散，常用羌活、蒿本、白芷、防风、細辛、荆芥、秦艽之类。外感风热者，宜用辛凉宣散，常用葛根、桑叶、蔓荆子、菊花、薄荷之类。外感风湿者，宜别其兼寒兼热之不同，分别选用辛温或辛凉疏散，同时选用霍香、紫苏、苍术之类疏散芳香化湿药。然白附子长于治头面之风，白芷散阳明之风，不论风寒、风热、风湿所致的口眼㖞斜皆可应用，并常以主药用之。此外，根据古人治风先治血，血行风自灭之意，往往在疏散外邪的同时，佐加养血活络之品，如当归、川芎、赤芍、红花等，可以增强疏散的作用。
2.平肝熄风 是治疗肝风内动之口眼㖞斜的主要方法，由于病因不同，可分别与滋阴、潜阳、清热、豁痰等法相互配合。其中薄荷、防风、菊花.、钩藤皆入肝经，对外风可散，内风可熄，配蒺藜、天麻，为常用平肝熄风药。若阳亢风动者，可配生龙骨、生牡蛎、代赭石、石决明、珍珠母等镇肝潜阳；若风阳化火者，可配夏枯草、黄芩、羚羊角等凉肝清热；若肝肾阴虚者，可配白芍、玄参、龟板、生地、山茱萸、枸杞子等滋补肝肾；若风痰上扰者，可配胆南星、天竺黄、猪牙皂、竹茹、竹沥等涤痰熄风。
3.理气解郁 肝主筋，气郁则经筋急而㖞斜，或肝气怫郁；气机受阻，面部阳明脉络不和，亦可出现㖞斜之症，故舒肝解郁是治疗肝气郁结之口眼㖞斜的常用方法。一般可用柴胡、川楝子、香附、枳实、郁金、菖蒲、旋复花等理气解郁缓急。若肝郁化火者，可用夏枯草、菊花、黄芩；气滞血瘀者，可加当归、赤芍，红花、川芎之类。
4.养血益气 对于气血虚亏之口眼㖞斜的治疗，应根据其偏亏的不同，如气分偏亏者，治宜补气活血解痉，常用党参、黄芪、白本、炙甘草等；血分偏亏者，治宜养血祛风，常用当归、白芍、熟地、川芎等。并根据病情，同时还可加荆芥、蔓荆子、桔梗等散风解痉而无辛燥耗气伤血之弊。
5.化痰祛风 风痰互结，多缘内风，但也有外感风寒，风袭痰动，或气郁扰痰，痰动生风者，故治疗之时要分清病性。一般除痰可用胆星、天竺黄、竹茹、竹沥、川贝等，外感风寒者可用白附子、羌活、防风之类，气郁扰痰者可用钩藤、白蒺藜、菊花以平肝熄风，依其风痰的侧重不同，以分别应用。
(三）常见证治
(1)风邪外袭：
证候：突然口眼歪斜，面部感觉异常，并兼有头痛、鼻塞、颈项发紧不舒，颜面肌肉抽动，脉浮，舌苔薄白。
治法：疏风散寒。
方例：葛根汤
(2)肝风内动：
证候：口眼歪斜突然发作，面部潮红、肢体发麻、耳根胀痛、眩晕加剧，头重脚轻，舌暗红，苔黄或少苔乏津，脉弦数有力。
治法：平肝熄风。
方例：天麻钩藤饮。
(3)肝气郁结：
证候：口眼歪斜常随精神刺激而出现，伴有太息、胸胁苦满，不欲饮食，悲痛欲哭，苔薄白，脉弦。
治法：舒肝解郁，调和络脉。
方例：抑肝散加减。
(4)气血两亏：
证候：口眼歪斜，面肌松弛，眼睑无力，少气懒言，舌质淡嫩，舌苔溥白，脉细无力。
治法：大补气血。
方例：十全大补汤。
(5)风痰阻络：
证候：口眼歪斜，面肌麻木，语言不清，喉有痰鸣，舌体有僵硬感，否苔白腻，脉弦滑或弦缓。
治法：化痰祛风，开窍通络。
方例：导痰汤加减。
(四）临证权变
本病主要表现为口眼歪斜，是风中脉络，病邪尚浅。如治疗及时确当，一般2〜3个星期可开始恢复，1〜2个月可完全恢复正常。若逾期未恢复者，多为病久气滞，痰浊瘀血壅塞脉络，恢复较慢；若经治六个月以上，仍效果不佳者，往往恢复比较困难。若病久体虚，气血不足，当以益气养血，息风活络，补泻兼施，勿过用风药，恐其辛燥伤阴。需要熄风止痉的可在辨证施治基础上，配服牵正散。若误治失治，则面部难以复原，或继发颜面肌肉痉挛、蒌缩等症状。
〔应用例案〕
例一、沈XX，男，58岁，初诊1958年。口颊㖞斜，头胀脑鸣，肢末作麻，脉象弦小而滑，舌苔白腻，胃纳不香，风袭经络，内风挟痰上扰、类中之兆已见、惧防跌仆。
白蒺藜去刺炒9克 竹沥半夏9克 煨天麻3克 煅石决明15克，先煎 炒杭菊6克 嫩钩藤9克，后下 化桔红6克 枳实2.4克 炒竹茹4.5克 生葛根9克 陈胆星2.4克 水炒川雅连1.5克 焦六曲9克 指迷茯苓丸12克，包煎
二诊：口颊㖞斜稍正，头胀脑鸣见减，指麻、纳食尚香，大便黄薄。痰浊有泄化之机。但风犹未尽，仍防类中。原方去炒杭菊 加酒洗桑枝9克。
按：本方辛凉祛风、以散外风；咸寒潜降、以平内风，是内外风并治的方法，生葛根以泄阳明之热、为颊车引经药。在和胃、化痰方面，用黄连温胆汤、六神汤，于全方占很大比重。指迷茯苓丸以祛经络之痰湿，而给以下泄之出路，本例是风痰袭于经络之证。（《程门雪医案》）
例二、一妇人，经行口眼㖞斜，痰涎壅盛。此血虚而肝火动，用加味逍遥散加丹皮，治之寻愈。后因饮食停滞，日吐痰涎，此脾气虚不能摄涎归经也，用六君子二十余剂而安。（《续名医类案•中风》）
按：观此案的治疗全过程，可知该妇人平素脾气虚弱，痰湿内停。妇人行经之时，血虚生风，而致口眼㖞斜。治疗未用风药而愈，皆因识其病本，以加味逍遥散补肝血，清肝火，火息风除故愈。后以六君子补气，以收功。
例三、赵XX，男，30岁，1974年12月4日初诊。
病史：口歪七天。患者睡时头靠门口，夜间受风，先感舌不灵敏，继而唇厚发木，第三天发现口歪，右眼不能闭合，流泪，张嘴困难，说话不流利，右臂痠痛，脉弦数，舌淡，苔白腻。
检査：右眼裂增大，不能闭合，右额纹消失，不能鼓腮吹哨，右鼻唇沟消失。
辨证施治：风痰侵袭，痰随风动，气血痹阻，阻滞脉络。治以祛风除湿，化痰通络之法。处方：
藿香9克 佩兰9克 苍术12克 厚朴4.5克 陈皮9克 黄芪30克 防风6克 地龙9克 当归9克 川芎6克 白附子9克 甘草3克两剂。
二诊：服药后说话较前流利，张嘴灵活。上方加桑枝15克，苡仁24克。
三诊：右眼已能闭合，右侧额纹可见，右上肢麻木也好转。
黄芪15克 白附子3克 全蝎9克 地龙9克 当归9克 川芎6克 防风3克 藿香9克 茯苓12克 苍术9克 苡仁15克 桑枝15克
患者共服药14剂，病除症消，恢复健康。（罗国钧编《实用中医内科学》）
按：为风痰阻遏之症，故在治疗上除疏散外邪外，其重点在于祛痰之患，因面部乃以阳明络脉为主，而痰之所生则由脾胃不运而致，故祛痰则可扶正，痰除则可络畅，㖞斜速可纠正。
〔简便验方〕
1.蓖麻子仁15克，冰片1克。
先将蓖麻子仁去皮、捣烂，再加人冰片，搅匀后贴敷患侧(向左侧歪斜贴右侧，向右侧歪斜贴左侧）。一般敷3付即愈。
资料来源：《辽宁中医》 1977.试刊号。
2.皂角250克，田三七15克，米醋适量。
皂角、三七共为细而，毎次取2匙放入铜勺内，用米醋调和为稀糊，文火熬成膏，摊在白布上，趁温贴患侧，3〜7天揭去，再贴第二次，一般1〜2次可愈。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》 河南科学技术出版社1983.10。
3.鹅不食草（干品）9克，研为细末，加凡士林调成软膏，涂在纱布上，再用鲜品15克捣烂如泥，铺在软膏上。患者左侧歪斜贴右边，反之则贴左面。2天换药1次，2〜3次即可痊愈。
资料来源：《中草药通讯》 1974.2。
〔文献摘录〕
《灵枢•经脉》：“胃足阳明之脉，......是主血所生病者……口㖞......。”
《灵枢•经筋》：“足阳明之筋，……其病……，卒口僻。”
《诸病源候论.风病诸候》：“风邪入于足阳明、手阳明之经，遇寒则筋急引颊，故使口㖞僻，言语不正，而目不能平视。诊其脉，浮而迟者可治。”
《景岳全书•外风》：“凡外风口眼口内斜，有寒热之辨，在经曰：‘足阳明之筋引缺盆及颊，卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒则急，引颊移口。有热则筋驰纵，缓不胜收，故僻’。此经以病之寒热，言筋之缓急也。然而血气无亏，则虽热未必缓，虽寒未必急，亦总由血气之衰可知也。”
《医林改错•口眼歪斜辨》："或曰：半身不遂，既然无风，如何口眼歪斜？余曰：古人立歪斜之名，总是临症不细心审查之故。口眼歪斜，并非歪斜。因受病之半脸无气，无气则半脸缩小，一眼无气力，不能圆睁，小眼角下抽，口半边无气力不能开，嘴角上抽，上下相凑，乍看似歪斜，其实并非左右之歪斜。”
“又曰：口眼歪斜，尽属半脸无气乎？余曰：前论指兼半身不遂而言。若壮盛人，无半身不遂，忽然口眼歪斜，乃受风邪阻滞经络之症。经络为风邪阻滞，气必不上达。气不上达头面，亦能病口眼歪斜。用通经络散风之剂，一药而愈，又非治半身不遂方之所能为也。”
四肢麻木
麻是指肌肤顽麻，木是指肌肤木然而不知痛痒。四肢麻木，是指四肢肌肤气血凝涩不通引起顽麻如蚁行，甚或不知痛痒为特点的病证。但临证四肢俱见麻木者不多，而以双侧上或下肢，或单侧肢体麻木者为多见。
麻木一证，历代医家又把它列为中风先兆之一。凡中年以上，形体丰盛之人，如见拇指或中指、食指发麻，应考虑为中风先兆，特别是兼见风痰阻络与肝风内动的麻木尤易发生中风，对此类证候积极治疗四肢麻木，对预防中风是有着十分重要的意义。
〔病因病机〕
四肢麻木一证属气血的病变。“气主煦之”，"血主濡之”，故气虚失运，血虚不荣于四肢，发生麻木，若经络空疏，风寒湿邪入侵，或痰浊瘀血互结，阻于经隧，影响气血运行，亦多发麻木。
1.气虚失运 饮食劳倦，损伤中气；或房室不节，精亏气少均可引起气虚。气虚则卫外失固易致邪侵，气虚则无力推动血的运行，经脉、肌肤得不到气血的温煦与濡养，所以出现麻木的症状。
2.血虚不荣 素体阳虚，或产后、或失血伤津，或久病失血，血虚则经脉空虚，皮毛肌肉失养，因而出现麻木感。
3.风湿痹阻 风寒湿邪，乘表虚入侵，客于肌表经脉，使气血运行受阻，而为疼痛、麻木、重着等症。
风性善行，最易耗伤人体气血，湿邪粘滞缠绵，易于影响气血的流通，故有“风麻湿木”之说，而寒邪之性阴凝，易伤阳气，阳气至虚之处，正为寒湿盘踞之所，风寒湿邪合而痹阻，留连不解，始则疼痛，久则因病邪阻遏，气血失运，可见麻木不仁。另外，外感湿热，或湿遏日久化热，郁阻络脉，气血壅塞不能达于肢端，亦可发生麻木。
4.痰瘀阻滞 痰瘀既成，往往胶结一处，留于经隧、关节，阻遏气血流通，而为久麻久木。其证以痰的变化为多，痰浊与外风相合，即为风痰；久停不去，深入骨骱，积为顽痰；蓄而化火，即为痰热或痰火。
总之，四肢麻木一证，以气血亏虚为本，风寒湿邪及痰、瘀为标。病机皆为气血不能正常运行，以致皮肉经脉失养所致。
〔辨证论治〕
(一）辨证要领
本病有新久虚实之分，轻重缓急之别，故在临证时要详加辨认。
1.辨新久虚实 一般地说，新病多实多麻，久病多虚多木。实证麻木患肢，麻木疼痛肿胀，多由外感风寒湿邪或在里之湿痰瘀血阻闭经脉，气血循行不畅所引起。虚证麻木患肢，麻木软弱无力，多因气血不荣或阴虚所致。若日久而见久麻久木，不知痛痒者，多属因虚而致实，为痰瘀互结，有形之邪阻于经隧而成。
2.辨病情轻重 麻与木虽为一证，而有区别。麻是指发麻感，局部尚有一定知觉，非痛非痒，肌肉内如有虫行，按之不止；木则是局部失去知觉，不痛不痒，按之不知，掐之不觉，如木厚之感。故麻轻木重，麻为木之渐，木为麻之甚。在病理上，麻多属气病，气虚为本，风痰为标；木则多为气病及血，而且多夹湿痰死血。
3.辨发病部位 麻木在上肢者多属风湿，或气虚挟痰；在下肢者，以寒湿、湿热为多见。两脚麻木，局部灼热肿胀者，多属湿热下注；指端麻木，多为经气虚，内风挟痰；四肢及浑身麻木，多为营分阻滞，卫气不行。
4.辨麻木性质 麻木一证，如由风寒湿邪引起的，往往麻木与疼痛兼见，其中风邪偏盛的呈走窜性麻木，无固定患处；寒邪偏盛的麻木伴有疼痛，患处固定；湿邪偏盛的见重着性麻木，病多缠绵。而风寒多侵犯人体上肢部位而为麻木不举；寒湿多侵犯下肢部位而为腿脚木重；湿热则为下肢麻木，且有灼热疼痛感。由痰瘀阻滞而致的，往往麻木日久，木重于麻。其中风痰者，麻木而有痒感；内风挟痰者，麻木伴有明显震颤；湿痰者，麻木兼有重着；顽痰者，久麻久木而不解；痰火者，麻木多有低热。而气滞血瘀所致的四肢麻木，往往表现出麻木兼郁胀，按之则舒的特点，若气滞偏重的麻木时轻时重，但少有疼痛；血瘀偏重的麻木而兼疼痛，无有轻时。若湿痰与瘀血相合，则局部不知痛痒，遇阴寒尤甚。由气虚失运而发的，四肢麻木而软弱，抬举无力，肌肤内犹如虫行。血虚不荣而成的，麻木而皮肤干燥，多有震颤，爪甲不荣。
(二）论治要点
四肢麻木以气血的病变为主，多属虚证或虚中挟实证，故其治疗应以调补气血，助卫和营为主。但由于麻木与外邪、瘀血、痰湿而引起久麻久木，不知痛痒者，多属因虚而致实。
1.补气 气为血帅，气虚则鼓动无力，血涩不利，而为麻木。故补气之法为治疗气虚失运麻木的主要方法，其常用药有人参、党参、黄芪、白术、云苓、甘草等，使气壮则血行畅。气虚麻木往往兼有阳气下陷和阳虚的表现，在治疗上又佐以升清与助阳之品，如升麻、柴胡、桂枝、附子等，效果较单纯补气为好。
2.养血 血主濡之，血虚则经脉空虚，皮毛肌肉失养，因而出现麻木。临床治疗常用熟地、当归、芍药、肉苁蓉、龟板胶、阿胶、龙眼肉等以甘润养血。血虚液躁，加首乌、枸杞子、沙苑。病在手，加桑枝、蒺藜；病在足，加牛膝、木瓜。若血虚有热者可配用生地、丹皮、地骨皮之类凉血药、
此外养血即能固气。一般气血两虚的麻木，可用黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣等，兼肝肾不足者，酌加养血、益阴、柔肝、熄风之品，如枸杞子、白蒺藜、沙苑子、天麻之类，并兼用丹参、鸡血藤、红花、五加皮等以活血通络。
3.疏散祛邪 主要用于风湿痹阻麻木的初起，以邪实为主的症候，或麻木虽日久，但正气尚未大伤者，常用药有羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝等，偏风者可加防风；偏寒者加制川乌；偏湿者，加防己、苡仁、苍术。病在上肢加姜黄、威灵仙；病在下肢加牛膝、续断、五加皮、木瓜。而湿热痹阻者，则以清利湿热为主，佐以通络，药如苍术、黄柏、牛膝、萆薢、地龙、乳香、豨签草、鸡血藤、海风藤、姜黄、防己之类，使病邪去，营卫复，则麻木自愈。若湿热羁留不去，久而伤阴，证见局部灼热，肿胀、活动不利者，宜用生地、白芍、当归、地龙、蚕砂、僵蚕、龟板、知母之类，以清热利湿养阴。
4.化痰行瘀 主要用干痰瘀交阻的麻木。一般偏于瘀者，可用当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、苏木、乳香、没药之类，并可适当加用全蝎、地鳖虫、地龙、穿山甲、蜣螂、白花蛇等虫类药物搜剔通络，提高疗效。偏于痰者，可用陈皮、半夏、白芥子、茯苓、竹沥、南星、姜汁等涤痰通络，其中顽痰者，可加大戟、芫花；痰火者，可加瓜蒌、黄连、黄芩；风痰者，可加防风、白芷，随其偏盛，用药各有侧重。
5.滋养肝肾 主要用于麻木日久，肝肾亏虚之症。常用药有桑寄生、杜仲、牛膝、首乌、枸杞子、黑芝麻、沙苑子、白蒺藜等。若阴虚风动所引起的麻木，应以滋养肝肾治其本，平肝熄风，通络化痰治其标，常用天麻、钩藤、石决明、生牡蛎、生龙骨、龟板、桑寄生、杜仲、牛膝、玄参、天冬、豨莶草、老鹳草、桑枝等；若痰盛者，可加陈皮、半夏、云苓、石菖蒲、竹沥、远志之类。待火降风熄，则以填补为主。
(三）常见证洽
(1)血虚不荣：
证候：手足麻木，形瘦色苍，而唇淡白无华，眩晕，心悸，失眠，爪甲不荣，舌质淡，脉细。
治法：养血和营。
方例：四物汤加味。
(2)气虚不运
证候：手足发麻，犹如虫行，面色㿠白，自汗畏风，短气乏力，倦怠嗜卧，懒于行动，语言无力，易于感冒，食少，大便稀溏或先干后溏，次数増多，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弱。
治法：补气实卫。
方例：补中益气汤加减。
(3)风湿痹阻：
证候：长期渐进性肢体关节肌肉疼痛，麻木、重着，遇阴天雨湿而加剧，或呈发作性剧痛，局部多喜暖恶寒，其病久入深者，往往表现为关节不利，麻木不仁，而疼痛反不剧烈，甚至不痛。其舌质多淡，苔薄白或白腻，脉沉迟。
治法：祛风通络。
方例：蠲痹汤加减。
(4)湿热郁阻：
证候：下肢麻木伴有灼热疼痛感，患肢扪之发热，或有肿胀，尤以两足灼热明显，甚则必踏凉地而缓解，舌质多红，苔黄腻，脉细数或滑数。
治法：清热利湿。
方例：三妙丸加味。
(5)痰瘀阻滞：
证候：麻木日久，或固定一处，或全然不知痛痒，舌上有瘀斑，舌苔或滑或腻，脉沉滑或沉涩。
治法：化痰行瘀。
方例：双合汤加减。
(6)阴虚风动：
证候：四肢麻木伴有震颤，并有头晕，头痛，烦躁，易怒，失眠多梦等，舌质黯，苔少，脉弦细有力。
治法：滋养肝肾。
方例：天麻钩藤饮加减。
(四）临证权变
四肢痳木作为一个症状而言，其范围是较广的，临床所治除上述证型外，还应依其所因，结合兼证来进行治疗。如气虚兼痰者，一般用补中益气汤合二陈汤加减。若痰盛者，可相机先用青州白丸子或止麻清痰饮；若因顽痰不化，可酌用礞石滚痰丸，控涎丹加桃仁、红花以祛风痰，通经络，待痰去十之六七，再用补中益气汤加减调补。若血虚而风寒袭之，手足麻木疼痛者，可用当归四逆汤或桂枝汤加当归、红花等温经活血；血虚而兼风湿者，宜用神应养真丹。若四肢兼口舌麻木者，多属痰火，可用止麻消痰饮加减以治之；四肢兼颜面麻木者，多属风痰阻络，常用牵正散加白芷、防风、钩藤、蜈蚣等；四肢兼头皮麻木者，多属痰湿阻络，治宜消痰饮加减。
〔应用例案〕
例一、陆XX，男，53岁，1960年5月12日初诊。形胖，患风湿病已多年，腰背疼痛。十多天来右上肢麻木，时有出冷汗，平时吐痰多，大便溏，失眠已久。脉阳浮阴弱，两关弦滑；舌根苔白腻。外风侵袭，与内湿搏结，营卫被阻，治宜调和营卫，祛风利湿。处方：
生黄芪9克 桂枝6克 赤芍6克 炙甘草3克 明天麻6克 防风6克 白术6.5克 羌活3克 秦艽3克 桑枝15克 生姜6克 大枣四枚 陈皮3克 两剂。
二诊：右上肢麻木已除，痰稍减，睡眠尚差。脉滑，舌苔灰黑而润。本体脾弱痰盛，卫阳不充，兼用脑太过，宜六君子汤合归芪建中汤（蜂蜜代饴糖），佐强心补肝之品。处方：
红人参15克 白术18克 茯苓18克 半夏15克 化橘红9克 炙甘草9克 黄芪18克 当归9克 白芍9克 桂枝9克 明天麻15克 川芎9克 肉苁蓉30克 酸枣仁18克 山药18克 枸杞子18克 红枣肉18克 远志肉9克
共研为细末，炼蜜为丸，每丸重三钱，早晚饭前各服一丸，白开水送服。（《蒲辅周医疗经验》）
按：本例为痹证日久，外邪与内湿搏结，营卫之行愈涩，故疼痛麻木兼见，用黄芪建中汤调营卫，健脾胃，合玉屛风散加减，固卫祛邪，上肢麻木即消失，而随后转用调理之法。
例二、李士林治文学陆文湖，两足麻木，自服活血之剂，不效。改服攻痰之剂，又不效。经半载后，两手亦麻，左肋下有尺许不知痛痒，李曰，此经所谓着痹也，六脉大而无力，气血皆损。用神效黄芪汤，加茯苓、白术、当归、地黄，十剂后，小有效。更用十全大补五十余剂，始安。（《古今医案按》）
按：为气血不荣而致麻木，然病者不究其本，反而妄投活血、攻痰之剂，则使气血越伤，不但麻木不减，更增两手也麻，故用补气养血之剂而收效。
例三、患者王XX，男性，60岁，干部，河北蔚县人，病历号110312。因浮肿二年，麻木一年，于1963年2月8日来我院门诊求治。
患者二年前，由于心情抑郁，加之营养较差，发生面部及下肢浮肿。一年前开始四肢及胸部麻木，时轻时重，有时四肢稍有异常感觉并触觉迟钝，全身疲乏，肌肉无力，口鼻干燥，口渴思饮，胸闷气短，腹胀并伴有肠鸣，矢气多，小溲较黄，惟食欲良好，大便尚调。脉象大而硬，舌苔黃腻，舌底晦暗，舌边红紫。脉大而硬中气有伤，舌黯边紫，肝有瘀滞，肝郁则影响于脾，以致中焦不运，腹胀浮肿，胸闷体麻，且脉大则病进，系难治之症。暂以木香疏气饮疏瀹之，连服10剂后，胸闷腹胀大见好转，脉硬亦减，但仍浮肿及全身麻木，肌肉无力，阴雨时麻木较重。仍服前方至2月21日，腹胀胸闷基本消失。至四月下旬又来门诊治疗，症状有所复发，脉仍较大，苔白舌边红紫，面部红赤。口鼻干燥，麻木无力同前，曾服三痹汤，黄芪五物汤等未效。至5月6日乃以祛风活络、清热滋液为治，方用甘露饮去茵陈、枇杷叶、石斛、甘草，加桑枝、葛根、白术、丹皮、淫羊藿为治，服药3剂后，肢麻虽见减轻，但面红口鼻干燥同前，脉象及舌苔无变化，于原方加花粉，再服3剂后，仍无变化，故认为气液虽有増加，而血瘀未有改善，乃以清血为主，佐以祛风活络。方用：
鳖甲12克 青蒿6克 赤芍9克 茜草9克 生地黄12克 丹皮6克 小蓟9克 连翘9克 竹叶9克 防风9克 丝瓜络9克
再服5剂后，症状续有好转，面红减轻，肢麻亦减，仍有口鼻干燥，乃易养阴清热，活血祛风之剂。方用：
生地黄12克 金石斛9克 天门冬9克 玄参9克 龟板30克 丹皮9克 赤芍9克 小蓟12克 山药6克 防风9克 桑枝15克
连服10剂后，面红仅剩右侧少许，麻木仍头面偶有，脉右关尺稍大，舌边紫色退，但仍红，依前方加天麻9克，钩藤9克，独活3克，以驱头面之风。续进5剂后，至5月10日，四肢麻木基本消失，行动灵活，精神焕发，脉不大，舌边转为淡红，以原方去防风、独活，加女贞子9克，旱莲草9克，育阴以巩固之。
按：患者浮肿腹胀肠鸣，正是脾胃虚弱之症，体虽丰而气本虚，故脉现大而硬象，气郁于中而有胸闷不舒之感，为本虚标实，先服木香疏气饮标本同治，殊为合适。药后胸闷腹胀基本消失，但肢麻无力未减，且日久有所反复，是荣卫气血不足，风邪乘虚而入，《金匮要略》有云：“邪在于络，则肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。”营卫运行不畅，不能濡养肌肤，麻木沉重何以能愈，同时患者表现口鼻干燥，面红脉大，舌边红紫等阴虚内热之象，乃以祛风活络，清热滋液同用，服后小差。但热象仍未减轻，血瘀证未见改善，遂以清血为主，佐以法风活络，药后症状续有好转，面红亦减。终以养阴清热，活血祛风继续治疗，达到麻木基本消失，行动灵活。最后减少祛风药品，加滋养肾阴之品以巩固疗效。
〔简便验方〕
1.仙灵脾15克，川木瓜12克，甘草9克。水煎服或将上药装入热水瓶内，开水泡透，代茶饮之。亦可药量加倍泡白酒500毫升，7天后服，每次15毫升，日3次。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》 河南科学技术出版社1983.10。
2.补骨脂60克（炒），研细末，每服6克，盐汤或温酒送下。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3。
3.老鹳草30克，木瓜12克，当归9克，白酒一斤。
药泡酒中，7天后即可饮服，每次一酒盅。
资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社 1981.12。
〔文献摘录〕
《素问•逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用。”
《素问•痹论》："其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。”
《丹溪心法》：“手足麻者属气虚，手足木者有湿痰死血，十指麻木，是胃中有湿痰死血。”
《赤水玄珠•麻木》：“亦有气血俱虚，但麻而不木者；亦有虚而感湿，麻木兼作者；又有因虚而风寒湿之气乘之，故周身麻木掣痛并作者。”
《张氏医通•麻木》：“麻则属痰属虚，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若不然似也。”
《杂病源流犀烛•麻木源流》：“麻木，风虚病亦兼寒湿痰血病也。麻，非痒非痛，肌肉之内如千万小虫乱行，或遍身淫淫如虫行有声之状，按之不止，搔之愈甚，有如麻之状。木，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚。……气虚是本，风痰是标，当先以生姜为响导，枳壳开气，半夏逐痰，防风羌活散风，木通、牙皂通经络，僵蚕为治虫行之圣药。在手臂用桑条，在股足加牛膝，待病减，用补中益气汤，多加参芪。若经年累月无一日不木，乃死血凝滞于内，而外挟风寒。阳气虚败，不能运动，先用桂附为响导，乌药木香行气，当归、阿胶桃仁红花活血，木通牙皂穿山甲通经络，待病减，用八珍汤大补气血，无不验。此治麻木之大法也。……治之之法，总须以补助气血为培本之要，不可专用清散，切记切记。至人有大指次指麻木不仁者，二年内须防中风，宜一切预防，常服十全大补汤，加羌活秦艽。”
复习思考题
1.什么叫痹证？如何分型？
2.行痹、痛痹、着痹和热痹的主要证候、治法是什么？
3.何谓痿证？五痿的成因有那些？
4.如何理解“治痿独取阳明”的含义？
5.痿证和痹证如何区别？二者有何联系？
6.何谓胸痹？如何与悬饮、胃痛、心痛相鉴别？
7.胸痹的病理基础与病理因素是什么？
8.胸痹的治疗有何特点？
9.试述胸痹的辨证论治？
10.试述胁痛的病因病机？
11.如何辨别胁痛的实证与虚证？
12.胁痛四证分型如何辨证论治?
13.腰痛与什么脏腑的关系极最密切？为什么？
14.如何辨別腰痛的病因寒、热、虚、实、瘀血、痰湿？
15.腰痛的论治有几种？
16.腹痛的概念是什么？
17.腹痛的病因病机与哪些经络、脏腑有关？
18.腹痛的论治有几种要点？
19.肩背痛的证治，用哪些主方？
20.简述肩背痛的辨证论治？
21.肩背痛的临证权变，有何方药？
22.为什么风、痰是口眼歪斜的主要病因病机？
23.口眼歪斜的临床证候及主要治法有哪些？
24.四肢麻木的病因是什么？
25.四肢麻木的辨证要领有哪些？