〔自学时数〕26学时
〔目的要求〕
1.熟悉骨伤科的检查方法和鉴别诊断。
2.掌握具体的检查方法及其诊断意义。
3.熟悉检查的基本原则。
4.掌握辨证诊断的要点。
在临床工作中，对诊断十分重视，尤其是早期诊断，使疾病才能得到及时的治疗。骨伤科是医学诸门学科中的一门学科，其诊治方法，既有其他学科的内容，又有其独特的一面，包括症状诊断、四诊方法、局部检査法、辨证诊断、X线检查诊断和物理检査诊断等。
第一节 症状诊断
一、疼痛
疼痛是骨伤科最常见的自觉症状之一。临床上根据患者提供的疼痛部位和性质，疼痛出现的时间和变化，以及触按诊察中所获得疼痛的情况等，可以作为诊断疾病的依据之一。
（一）疼痛机理 疼痛是机体受到强烈刺激（包括物理的、化学的及其他因素）和遭到破坏时，通过神经系统作出的机体反应。骨伤科所见的疼痛，主要由损伤所致，由于经脉受损、气血凝滞、阻塞经络，而发生疼痛。
临床根据患者主诉的疼痛起因、部位、性质及其变化、加上医者的诊察，可判断病变在脏、在腑、在经、在络、在气、在血，又可辨其属风、属寒、属湿、属热、属虚、属实。骨伤科常见的疼痛有岔气痛、气滞痛、气虚痛、瘀滞痛、毒邪聚结痛、宿伤痛，以及筋伤痛、骨伤痛、骨折痛和脱位痛之别。一般而言，痛有定处是形伤，痛处游走是气伤。
（二）疼痛辨证
1.岔气痛：气血流行全身，循环反复，濡养全身。《素问•五藏生成篇》说：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。因闪挫或负重用力过度，可致气机岔道而行，窜于经络之外，发生疼痛，但不出现肿胀，其疼痛呼吸、喷嚏则疼更甚，多为窜性疼痛，常见发病部位有胸部、腰部及髋部。
2.气滞痛：起因多不明显，常与肝气不舒有关，气滞不通而疼痛。其疼痛局部不肿，皮色不变，压痛呈弥漫性，时轻时重，痛点可移动。发病部位常见于四肢关节处或两胁部。
3.气虚痛：常见于慢性劳损。劳则伤气，气伤则壅闭不通而痛，痛点固定，局部不肿，有压痛，其性质为酸困痛，或坠痛，遇热则痛减，遇冷则痛增，活动时始而痛甚，渐而痛轻；一天之内，早起痛重，上午痛轻，下午痛重。发病部位多见于四肢关节及腰骶部。
4.血瘀痛：肢体受伤，离经之血瘀滞不通而痛，局部肿胀，压痛明显，痛处不移，但不发热，早期皮色不变，严重者可逐渐出现青瘀斑，其疼痛常为刺痛，拒按，昼轻夜重。损伤之处即是疼痛之处。
5.瘀滞痛：伤病后期，伤肢痛多为气血不和，瘀滞不通而痛，局部微肿，朝轻而暮重，肢体发重，随肢体活动量多少而痛加重或减轻。一般关节活动有障碍，遇冷则僵凝。
6.宿伤痛：伤后留有疼痛，或伤后继发疼痛，其疼痛性质多为麻木样或刺痛，痛处不移，局部不肿，天气转阴之前，即有明显反应，劳累后则可发作。
7.骨、筋伤痛：新鲜创伤疼痛，都伴随着局部肿胀，损伤的轻重和疼痛程度是一致的。一般过程是外力侵及人体，筋骨受伤，首先产生外力打击人体的撞击痛，随着瘀血郁积而发生肿胀、疼痛，1〜3日肿痛达到高潮，然后开始消退。若为软组织损伤，触按时其疼痛部位多为一片，随肿胀消退而疼痛消失。若为骨骼受伤，触按时其疼痛常呈一点或线状，随肿胀消退而疼痛可减轻，但不会消失，直至骨伤基本愈合，疼痛才消除。另外，骨折所致肿胀与疼痛，比脱位所致更为严重；软组织损伤时肿胀与疼痛，较脱位为轻。损伤瘀痛初起表现为胀痛，继而表现为移动伤肢时剧痛；若出现焮热痛、跳痛，则非损伤所致，多是毒热内聚而产生，即有炎症或感染存在。
二、肿胀
肿胀也是骨伤科常见的症状之一。通过检查，根据肿胀出现的时间，肿胀的性质，肿胀部位的皮色，以及肿胀的增减变化，能为临床诊断提供依据。
（一）肿胀的机理 机体受伤，局部经脉必然受损，离经之血阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，首先是皮肉浮肿，继而肿处增大，表现为各种性质的肿胀。《素问•生气通天论》曰：“因于气为胀”。按此肿可有实肿、虚肿、热肿、寒肿、风肿、湿肿、血肿之分。有关伤症的肿胀，《素问•阴阳应象大论》载：“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也”。《理伤续断方》讲的较确切，“凡肿是血作”。这里指的主要是“血肿”。外伤后，体内血管破裂、血流入组织间隙而成。除此之外，还有水肿，由于某种原因体液渗入组织之间，组织增生，毛细血管扩张等，也可造成肿胀。
（二）肿胀辨证
1.新伤肿：机体受伤后，局部出现肿胀，其势迅速，但肿胀边缘清楚，触按较软，继而肿胀逐渐扩大或消散。根据损伤的轻重而范围大小各异，肿胀内部张力也不同，痛重则张力大，痛轻则张力小。若皮肤呈橘皮状变厚，高低不平，是瘀滞严重的征象；若瘀阻更甚者，肿胀硬如石，局部可出现水泡、血泡；若瘀滞气血阻断，除肿胀严重外，肢体青紫发凉，知觉迟钝或消失，此属危症。
临床上，骨折时发生的肿胀，较脱位时更甚，筋伤时则较轻，闪筋扭筋则一般不肿，开放性骨折因离经之血溢于体外，其肿胀较闭合性骨折为轻。新伤肿胀多数皮色不变，若出现青瘀斑，多是伤损较重，并且多在伤后3〜5日才出现瘀斑；若肿胀而皮色发红，既为外伤引起，并有热毒结聚（有炎症存在）。
2.经时伤肿：伤后青肿，边缘见绿黄色，说明伤已过3日以上。外伤肿胀一般在1〜2日内肿胀为最严重，3日后若无合并症，肿胀开始消退。其主要变化：①皮肤出现皱纹；②肿胀处发痒；③若为青肿块，其色则从边缘开始变为暗绿色，直至变黄而转为正常。
3.骨伤肿：外力侵及机体，过筋伤骨，气血瘀滞，产生疼痛、肿胀。损伤严重的，肿胀亦严重。由于骨折愈合较慢，故临床表现骨折的肿胀消退和功能恢复并不一致。肿胀基本消退而功能尚未恢复者，为骨折肿胀的表现。
4.筋伤肿：闪筋扭筋，临床表现疼痛，但不肿胀。挫伤筋肉或筋肉的撕裂伤，则出现肿胀。筋伤肿胀的消退，伴随着疼痛的减轻及功能的恢复。
5.气虚肿：气虚肿胀，临床表现为早轻晚重，肢体抬高肿胀可减，而肢端颜色转淡，肢体下垂时肿胀则加重，肢端颜色转深，这是因气虚运血无力所致。故凡气虚肿胀，指压留痕，经时才能消失。临床上常见于骨伤症后期，久病则虚，尤其是卧床病人，缺乏功能活动，多数出现气虚肿胀。个别早期瘀血肿胀，也可出现气虚征象，但多是局部性的，常因固定不当或缺少功能活动所致（即血循环回流畅引起的水肿）。
6.热毒结聚肿：不论内因引起的热毒结聚，还是外伤伴发的热毒结聚，其肿胀随着热毒结聚而加重，少有经3〜5日即消退者。其肿胀多表现为焮热而痛，皮色发红，局部多发热灼手，并且多数有恶寒发热，或寒热往来等全身症状（是炎症的局部或全身反应〉。
7.寒湿肿胀：寒湿肿胀，常有皮色变淡，局部温度偏低，肢体沉重，遇寒湿则肿胀加重，严重时触摸皮肤有湿腻感。此类肿胀多是损伤后期的并发症。
三、畸形和功能障碍
（一）畸形
1.筋伤畸形：筋伤畸形多是肿胀疼痛所致，并非骨骼变形引起。其表现多是姿势性畸形，不持重的情况下活动，畸形较轻；持重时，机体为了缓解疼痛采取特殊体位而出现畸形。如下肢筋伤时，卧位检查肢体不短，但当行走时，躯体向患侧摇摆，他觉和自觉均感腿短。
2.脱位畸形：是由于关节脱位所致。病位在关节部位，两侧对比，显而易见。病侧关节呈弹性固定，畸形姿势不能改变。如双侧下颌关节脱位，除口不能咬合外，下颏偏向健侧；肩关节脱位时，呈方肩畸形，患肢外展，肘不能靠近胸壁，常出现头屈向健侧，健手托患肘的必然姿势；肘关节后方脱位，侧面观肘尖后突，关节半屈曲，呈鞋样畸形；髋关节后方脱位，股骨大粗隆后移，下肢屈曲，内收内旋，膝关节贴靠健侧膝上，不能外展分离；髋关节前脱位，股骨大粗隆内陷，下肢屈曲，外展外旋，两膝关节不能靠拢。
3.骨折畸形：表现在肢体和局部，一是外力所致，一是机体本身为了缓解疼痛而出现的特殊姿势。如下颌骨折则牙齿对合不齐，下颏常歪向患侧；锁骨骨折则肩部下沉，面部转向健侧，头偏向患侧；上臂骨折处异常活动明显；前臂骨折弯曲显而易见；大腿部骨折，常出现大腿向前外侧成角畸形；骨折处可见异常活动。
（二）功能障碍 功能障碍建立在正常的解剖基础上。当机体遭外力损害，将反应出功能部分障碍或全部丧失。筋伤多为部分功能障碍，主要是肿痛所致，随着肿痛的消减而功能逐渐恢复；若表现肢体瘫痪，或功能全部丧失，则可能是神经损伤而致。骨伤患者除必然伴随的筋伤症状外，功能障碍主要是骨骼支架或关节结构遭到破坏而致。损伤的肢体，除远端不持重活动外，功能大部分丧失，而且随着局部肿痛消减，但功能不能相应恢复。
四、瘀血
（一）瘀血的机理 从现代的研究来看，瘀血包括以下几种病理变化：①血循环障碍，尤以微循环障碍而致的缺血、郁血、出血、血栓、水肿等病理变化。②炎症而致的组织渗出、坏死、变性、萎缩、增生。③代谢障碍引起的组织反应、组织的无限增殖。骨伤科常见的以第一、二类病理变化为主。临床上瘀血轻则表现于局部，重者则表现于全身。
（二）瘀血辨证
1.瘀在局部：瘀血表现在局部则为肿为痛。瘀血内停，经脉不通，气机受阻，不通则痛。故疼痛剧烈，如针刺刀割，疼处多见固定不移，按之则气机更窒，故疼痛甚而拒按；夜间阳气入脏，阴气用事，阴血凝滞更甚，所以疼痛更剧。瘀血内阻日久，气血运行不利，肌肤失养，筋肉消瘦，皮肤粗糙，局部麻木，甚或不仁。
2.瘀在全身：瘀血表现在全身则脉实大，低热，胸满，腹胀，大便秘结，小便短赤，不思饮食等。肝藏血，败血必归于肝，因而发热，胸肋胀满，肝木克脾上，则出现一系列消化道症状。正如薛己所言：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”（《正体类要》）。若瘀血蕴于肺则咳嗽吐痰带血，严重者日晡朝热；若瘀血流于胃脘则呕血，甚至高热谵语；若瘀血犯心则烦躁不安，或昏愦，或昏迷不醒。瘀不去，则新不生，因而许多骨伤科疾病的变化和后遗症均为瘀血所致。
五、亡血
人体血液的耗失或消亡，称为亡血。包括衄血、呕血、咳血、便血、尿血、创伤等各种出血。
血为水谷之精微变化而成，与气相互为用，循环运行于经脉之中，环周不息，充润营养全身，调和于五脏，洒陈于六腑。外伤出血造成血液亏虚，肌肤失养，面唇、爪、甲、舌体皆呈淡白色；血虚脑髓失养，睛目失滋，所以头晕；血虚心失所养则心悸；脉道失充则脉细无力。若大量出血，气随血脱，则面色苍白；阳虚不能温煦四肢，则手足厥冷；不能固摄肌表，则大汗淋漓；心失所养，神无所主，则为晕厥；舌体失养，则舌质淡白，脉道失充而现脉微细欲绝，阳气浮越外亡，脉见浮大而散，证情险恶。
外力所伤，轻者皮肉筋骨受损，可造成局部血肿及骨折；若多处受损或骨盆骨折，血液溢出脉外滞留组织间隙，离经之血越过一定限度，新生之血又得不到补充，则出现面色无华，头晕、目眩、心悸、爪甲无华，唇舌苍白，脉细无力等一系列血虚证候，即是亡血症。若皮破骨出，血液溢失于体外，出现上述亡血证候，亦称亡血症。内脏如肺、肝、脾、肾以及较大经脉受损，常常造成体内大出血，表现为气随血脱的危证，如救治不及，常常危及生命。
六、其他常见的几种症状
（一）损伤昏厥的机理与辨证 由损伤引起意识障碍或丧失，属于昏厥范围，或称为昏厥，是以沉昏，不省人事，四肢厥冷，移时方苏为特点。
1.气闭昏厥：从高处坠下，头部或胸部遭受较重的打击，由于惊恐或外力直接作用，常引起气激，心窍暂时壅塞，可致卒然昏倒，不论救治与否，1〜2分钟，即可苏醒，没有后遗症。
2.气脱昏厥：多处外伤或一处外伤严重，亡血气无所附，或疼痛严重，耗损正气，或遭遇环境过冷过热，消耗真气，或搬运不当，再次使机体遭到损害，均可致气脱昏厥。临床表现为面色无华，由表情淡漠渐致意识丧失，或由疼痛而卒然昏厥不醒。但凡气脱昏厥者，脉沉细，短时间内不易苏醒。
3.瘀滞昏厥：脑为元神之府，头颅外伤若颅内积瘀，元神受损而致昏厥。临床表现，首先是气闭昏厥苏醒后间隔一段时间，瘀血逐渐形成而再度进入昏厥，严重者四肢不收，或偏瘫，或口眼㖞斜。伤后瘀滞阻脉，可引起心痛，以致大汗淋漓，亡阳而昏厥；若伤后瘀阻肺络，则气机受阻，清气不入，浊气不出，宗气不能生成而致昏厥。临床上骨盆骨折及下肢多发性骨折患者，一般在7～20日之间多发昏厥，由烦躁而进入意识不清，但不出现肢体症状。
4.气随血脱昏厥：气血是相互依存的。若大量出血，则气无所附，而随之外脱。血失气脱，不能上荣于面，则面色苍白；不能温煦四肢，则手足厥冷；不能固摄肌表，则大汗淋漓。证见先出现烦躁，继之神随气散，神无所主，则发为昏厥。脉道失充，则脉微细欲绝；阳气浮越外亡，则脉见浮大而散，证情险恶。
（二）伤后发热的机理与辨证 伤后发热一般由瘀血、染毒及血虚所致。
1.瘀血发热：伤后组织受损，离经之血瘀滞体内，壅遏积聚，郁而发热。瘀血的轻重程度不同，发热的持续时间也不相同。一般从第二天开始发热，最长不超过2周，伴随瘀血症状（肿胀、疼痛）的消减而消减。其特点是“温无寒热”。体温不超过38.5℃，患者本身无特殊冷或热的感觉。瘀血热个别亦出现自觉发热，而体温不高或脉症不一致的现象。《金匮要略》说：“病人如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是淤血也。”
2.感受邪毒发热：外力侵袭人体，皮肤破损后，污浊之物染触伤口，而致外邪侵入机体，可出现发热，或内有积毒，又遇外伤，内外合邪而发热；或因伤后血瘀气滞，经络壅塞，积聚成痈而发热。不论感受何种邪毒发热，初期均表现为外感证，即发热，恶寒，头痛，全身不适，苔白微黄，脉浮数。若发热进一步发展，可出现壮热，口渴，出汗，烦躁，苔黄厚，脉洪大等里实证。此时病势顺转则脓肿破溃，发热渐退；若逆转可持续高热，导致毒邪攻心，昏厥而危及生命。
3.血虚发热：创伤早期，因亡血可导致阴血亏虚，阴不能制阳，虚阳外越而成血虚发热，证见日晡潮热，倦怠喜卧，面色无华，脉虚细等。损伤后期，若出现潮热自汗，舌体瘦，边尖嫩红，此为血虚阳浮，精髓亏耗而发热。
（三）损伤呕吐
1.瘀阻于上的呕吐：头部内伤，瘀血阻滞，气血壅塞，致升降失司而为呕吐，症见头晕，头痛，食后即吐，且多为喷射状呕吐。
2.气脱呕吐：亡血过多，气无所附，气机失常，清阳不升，浊阴不降，上逆作呕，临床证见心烦干呕，脉微细而散；或损伤严重，气脱昏厥发生时，由于胃失和降，亦可出现频频干呕。
3.肝气犯胃呕吐：跌仆打击，跳跃举重，闪腰岔气等，可造成肝气郁滞，肝木横犯脾土，脾胃受伤，胃气上逆，以致嗳气频繁，或作呕欲吐。
（四）伤后癃闭
1.经络瘀滞癃闭：严重的四肢骨折或脊椎骨折、脱位，或腹部损伤，或骨盆骨折，均可导致经络闭塞，膀胱气化功能障碍，使窍隧不通，而产生癃闭。大部分患者经过逐瘀活血治疗后，随着瘀血的消退，经络气血通顺，癃闭即可逐渐缓解；少数督脉损伤严重，合并下肢萎软的患者，则不易恢复。
2.津液亏损癃闭：损伤严或亡血证，由于疼痛剧烈，精神紧张，或阴液大耗，水源枯竭，可造成暂时癃闭，证见下腹不胀，无尿意。
3.尿路破损癃闭：患者阴部肿胀，并有青瘀斑，尿道口有血迹，证见尿频尿急感，但解不出小便，小腹部膨隆，或腹不膨隆而肿胀压疼（此为膀胱破裂尿外渗所致）。
4.下焦湿热癃闭：患者长期患癃闭不愈，或卧床日久，膀胱气化功能欠佳，可致湿热之邪蕴结膀胱造成癃闭。证见尿急、尿频、小腹胀痛，或小便赤热，尿中带血。
（五）伤后便秘
1.瘀血蓄结便秘：胸腹、脊柱、骨盆等损伤，或四肢多处损伤严重者，往往瘀血内停，继发气滞，因而肠道传导功能失常而致便秘。临床常见伤后腹痛腹胀，腹中坚实，疼痛拒按，按之痛甚，舌质红，苔黄厚而腻，数日不解大便等症状。
2.血虚肠燥便秘：伤后失血过多，或伤久阴液耗损，可致血虚肠燥而便秘。证见面色苍白，唇淡舌淡，苔薄，脉沉细弱，大便秘结；或有头晕目眩，心悸气短；一般腹不胀，无压痛，左下腹可触到燥屎之硬结。另外，发热伤津，或汗出伤津，亦可导致便秘，均属阴液亏损所致。
3.气虚失运便秘：损伤后期，由于长期卧床，中气不足，脾胃运化失常，可导致便秘。证见食欲不振，胃纳甚少，精神倦怠，便意甚弱，排便乏力，而大便并不干结。
（六）伤后痿软麻木 痿软是指筋骨痿废失用，肌肉消瘦无力，运动功能减弱或消失。麻木是指肢体知觉减弱或丧失。《杂病源流犀烛•麻木源流》说：“麻木、风虚病亦兼寒湿痰血病也。麻非痒非痛，肌肉之内，如千万小虫乱行，……按之不止，搔之愈甚，有如之状。木不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚感”。根据病因，可有下列三种：
1.经络瘀阻：伤后瘀血肿胀严重，或骨折脱位移位，或治疗手术不当，或夹板固定欠妥。《素问•逆调论》说：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用。”经络既阻，荣卫之气不通，轻则局部痿软麻木，或暂时痿软麻木；重则不仁，经久难愈。
2.气血亏虚：气有温煦、熏肤、充身、泽毛的功能，血有营养、滋润、灌溉一身的作用。若损伤后耗血伤气，或久病气血亏虚，均可导致肢体麻木。《景岳全书•非风》说：“气虚则麻，血虚则木。”另外，气血亏损，风寒湿邪可乘虚而入，可产生各种痹证，疼痛麻木，严重者瘫痪不用。
3.肢体废用：筋骨关节以刚为正，以柔为顺，以用为常，若损伤后，患肢固定时间过长，或卧床过久，或缺乏锻炼，久之则肌肉萎缩，肌腱挛缩，关节强直，甚至痿软而不用。
第二节 四诊
四诊（望、闻、问、切）是诊察疾病的主要方法，通过四诊，对疾病的发生、发展进行较全面的了解，根据八纲辨证将四诊所搜集的有关疾病的各种证状和体征，加以分析、综合、概括，从而作出正确的判断。
骨伤科同样是利用望、闻、问、切四诊，辨别内伤证的阴阳、表里、虚实、寒热，以及骨折、脱位、筋伤等情况。但在具体运用时，有一定的特点，如望诊时除一般的望诊外，还着重于局部形态的望诊，并用器具进行测量。切诊时除切脉以外，还着重于对损伤部位的骨、关节、筋肉以及经脉的切摸，正如《医宗金鉴•正骨心法》说：“以手摸之，自悉其情。”又如闻诊中的听取骨摩擦音，听取关节复位的“咯嗒”声以及听肌肉、肌腱等软组织的异常弹响声，都是十分重要的。在问诊时对损伤时暴力大小、方向，身体位置，跌仆姿势以及患者职业等，均需作较详细的询问。
在临床上要防止只重视局部和骨伤部位的特点，而忽视全身的情况。要根据“四诊合参”，进行全面综合、分析，才能得到正确的诊断。
一、望诊
骨伤科的望诊，除了对全身的神色、形态和舌象应作全面的观察外，对损伤的局部及邻近部位一般釆用与健肢对比观察和动态观察（即功能活动的观察），必要时要用器具测量，通过望诊一般可以初步确定损伤的部位、性质和损伤的轻重。
（一）望全身 观察患者全身各部分情况为诊断的第一步。当医者与患者接触时，从患者的形态、面部表情与气色，都可以了解到与病情有关的资料。望诊的范围极广，有关神色、形态、舌象、目、耳、鼻、口、咽，以及痰液、大小便均在观察之列。而重点在观察神色、形态和舌象的变化。
1.望神色：首先察看面部的神色的变化。如无明显改变者，伤势较轻；如表情痛苦，精神萎顿，是伤情较重的表现。对重伤病员必须观察神志是否清醒，若患者表情淡漠，面色苍白，目暗睛迷，瞳孔缩小或散大，呼吸微弱，多属危急重症，不是气脱便是血脱；若神志不清，烦躁不安，则属危重。
2.望舌：舌为心之苗，脾之外候，通过经脉与五脏六腑有密切联系。《诊家直诀》说：“舌得胃气之熏发，五脏皆禀气于胃，故可诊五脏之寒热虚实也”。“凡察舌须分舌苔、舌质，舌苔虽恶，舌质如常，胃气移浊而已”。就骨伤科而言，舌苔黄厚是伤后内有瘀血，六腑不通之征；苔生芒刺则为瘀闭久而深，已伤津液；若舌光无苔，质嫩红者，为气机不通，阴亏虚热外露；舌质红淡是血虚；舌质紫红是血热；舌质色青或有青紫点者是内有淤血。
3.望形态：肢体受伤后，多出现形态的改变，随之会出现功能活动的障碍，并出现一些特有的被动姿势。因此，伤后的形态、姿势和动态变异处，就是所伤之处。各个部位的损伤都有其特有的异常姿势和动态，只要抓住这些特点，就能为诊断提供一定的依据。如颞关节脱位，口张而不能闭合，不断流涎，肩关节脱位出现方肩，上臂呈外展位，健侧手托患肢，头向健侧歪斜；胸部损伤的患者身体伛偻，常用一手或两手抚着伤处；腰部扭伤常是“蹓肩、歪腰、努臀”；下肢骨折常侧面而卧，下肢脱位常侧卧屈腿等等。
（二）望局部 首先使伤肢裸露，采用与健侧对比的方法，识别其变异，必要时用器具测量，观察患肢功能障碍和出现形态异常。
1.望畸形：骨折或脱位后，一般出现明显的畸形。伤后肢体短缩而有明显横错位者，多是脱位；肢体短缩而弯曲者，多是骨折；骨折后呈现的畸形和姿势易于改变，而脱位后呈现的畸形和姿势不易改变。不少的骨折和脱位，都有典型的畸形。如桡骨远端骨折向背侧错位的畸形；股骨颈骨折一般出现腿短、内收、外旋、膝直伸的畸形；髋关节前方脱位出现大腿延长、外旋、外展，髋关节后脱位出现大腿短缩、内旋、内收、膝屈曲。
2.望肿胀及皮色：损伤后肿胀的轻重与损伤的轻重成正比，损伤轻则肿胀轻，损伤重则肿胀甚。一般筋伤肿胀轻，骨伤肿胀重，脱位较骨折肿胀轻，而较筋伤肿胀重。肿胀最甚处，多是损伤最重处。不变色的肿胀多是新伤，有瘀斑的肿胀多为伤已数日，青瘀斑边缘出现黄色，一般为伤后10日以上。凡有青瘀斑的肿胀都表明损伤比较重，多为骨折。肿胀而皮色发红发热，侧表明合并热毒结聚。
3.望肢体运动功能：一般筋伤轻者，运动功能基本不受影响。伤筋重者，在忍痛情况下，还可以进行大部分的功能运动。骨折和脱位其运动功能则基本丧失。通过观察肢体运动功能情况，可判断损伤部位以及痛在筋还是在骨，并且可以通过连续观察发现病情的恢复及进展情况。
4.望伤口：新鲜创伤，要看伤口的大小、深浅及形状，伤口边缘是否整齐，有否污染及异物。辨别伤口是由外向里所伤，还是由里及外所致。还要注意伤口出血情况，是鲜红色还是暗红色血，是流血还是渗血。陈旧伤口也要看伤口的大小、深浅及分泌物的情况，观察伤口是否有腐肉及异物，同时注意肉芽的生长情况等。
二、问诊
问诊在骨伤科诊断上有特殊的意义，一定方向和强度的暴力及受伤时的姿势，决定发生某种损伤。如50岁以上的老人，侧身向后摔倒，最容易发生股骨颈骨折；若由高处摔下，两足或臀部着地，常发生脊椎压缩性骨折等。骨伤科的问诊除与内科相同，了解一般情况和既往史、个人史及家族史外，重点要询问以下几个方面：
1.问受伤原因：了解受伤原因，受伤部位以及受伤时的体位、姿势、暴力大小及方向等。如滑倒坐地，常出现骶尾部损伤；踝关节损伤，多为内翻性或外翻性损伤，轻者伤筋，重者撕脱骨折，更严重者造成双踝或三踝骨折；由高处坠下，足跟着地，多见跟骨骨折；矿井下塌方砸伤，常是脊椎压缩骨折；成年人摔倒，以手按地，多见桡骨远端典型的骨折。
2.问受伤时间：新伤多属实证，易于治疗；陈伤多属虚证，较难医治。损伤的临床症状是随时间而变化的，根据时间变化去分析证候，易于正确诊断。
3.问临床症状及变化：头部、胸部损伤者，应问伤时是否出现过昏厥，昏厥时间长短，以及醒后是否再次昏厥；有无恶心呕吐、咯血等症。开放型损伤者，要问清当时伤处情况，衣服是否被撕破，伤口有污染和污染程度，出血多少，渗血还是流血，血液的颜色。
另外应问清肿胀变化情况，一般最先肿起的地方，往往是损伤最重之处。肿胀出现早、发展快，说明损伤严重。
还应问清疼痛及麻木情况，通常说：“疼轻麻重木难医”。若伤后先疼，继而麻木尚好医治；若伤即麻木者，则难医治。形伤痛点固定，气伤痛无定处。一般情况下，伤后一、二日，疼痛开始缓解，若疼痛持续加重，则为伴有并发症的征兆。骨折或脱位后，患肢功能活动一般是立刻丧失，而伤筋后还能勉强维持一定的功能活动，经过一个短暂的时间，随着患处肿胀的发展而功能丧失，又随着肿胀的消退而恢复功能活动。
4.问治疗经过：治疗过程与效果如何，对取得正确诊断可提供有益参考。可避免不必要的探索，从而为选择治疗方案提供依据。另外，对危重急诊患者，应先抓住主要问题询问，以便从速采取抢救措施，待患者病情缓解后，再作详细问诊；若患者神志不清，或不能言语者，应请陪人代诉。
附：骨伤症问病歌：
一问因，二问痛，三问时日四问胸，五问饮食六问便，七问寒热及烦情，八问头晕九问吐，十问气衰小儿惊，临症再察十不治，并加切脉察吉凶。
三、闻诊
《难经》说：“闻而知之者，闻其五音，以别其病。”闻诊的范围，除耳闻以外，还包括鼻嗅。在听觉方面，要听患者的语言、呻吟、呼吸、咳嗽声音的高低清浊等，以分辨寒热虚实。一般气衰语言低微，为正气虚；气粗语声响亮，为邪气实；语无伦次，前后不相应，多是神志已乱；妄言谵语骂言，不避亲疏者，多是痰热蒙蔽心窍。呼吸气粗多挟邪热，呼吸气微多是虚寒。在嗅觉方面，闻患者的病气、呼吸、痰脓、二便以及汗津的气味，以辨别其病情。一般来说，腥秽臭浊之气为热；个别疾病有特异的气味，如胸部内伤肺部有瘀血的患者，其呼吸常常有血腥味；外伤后气滞血阻而致肌肉坏死的患者，有一种特殊的恶臭气。在骨伤科闻诊辨证中尤应检查以下几个方面：
1.听患者声息：气粗，语言声低，出言迟懒者，多是胸部或腹部有重伤；气微，语言声低，心烦意乱，多是亡血重症或重伤气脱之征；若咽有曳锯之声，多是肺内瘀血严重或重伤肺绝之候。
2.听骨摩擦音：骨摩擦音是骨折的主要症状之一。正如《伤科补要》所说：“骨若全断，动则辘辘有声，如骨损未断，动则无声，或有零星败骨在内，动则淅淅之声”。所以骨摩擦音不仅可以借以用来诊断骨折，而且以骨摩擦音的不同音响，还可以提示骨折可能属于何种类型。骨摩擦音清脆短小者，则多见于斜形骨折；若骨摩擦音短小较多而连续出现者，则多见粉碎性骨折；若骨摩擦音声响较大，间或夹杂短小响声者，则多见于横断骨折。骨摩擦音出现处，即为骨折处。裂纹骨折、劈裂骨折，嵌插骨折及分离骨折均无骨摩擦音。骨摩擦音多数是患者告知，或医者触诊检查时感觉到。但应注意检查时不能为追求骨摩擦音而增加患者的痛苦。骨摩擦音对完全骨折的诊断是十分确切的依据。如肋骨无移位骨折的早期，x线尚未发现时，触诊检查中若有骨摩擦音或骨摩擦感，即可确诊。
3.听复位声：《伤科补要〉说：“凡上骱时，骱内必有响声活动，其骱已上。若无响声活动者，其骱未上也。”这说明脱位复位时的“格得”声，即是上骱成功的信号。但应注意：若“格得”声钝而长，这是节头碰击臼缘音，是未复位的滑脱声响。另外，错缝和半脱位的复位声响，常是治疗性声响。
4.听筋的声响：若关节处血不荣筋，或是感受风邪而筋急者，则可有关节弹响。若筋肉连接处受伤，筋骨肿胀，可有“捻发音”出现，胸部受伤，气走窜皮下，也可有“捻发音”出现。
上述四点，实际上均是与摸法相配合而进行的。如小孩不能正确地说明伤情，家属又不能提供正确的病史时，医者可在触诊时，根据患者的表情及触摸的声响，得知一些有关疾病的情况，配合其它检查，可以做出确诊。
四、切诊
切诊就是医生用手在病人的躯体上的一定部位，或切或按，或触或叩，借以了解疾病的内在变化及体表的反应。如脉气的盛衰，腹部的柔软与坚实，手足的温凉等。在骨伤科方面，尤须切摸伤部，察其受伤情况，或轻或重。这种诊察方法是与望、闻、问结合运用、经过辨证，而进行诊断的。
骨伤科的切诊包括诊脉和摸法两个方面。切脉主要是诊其内部气血、脏腑、经络的虚实寒热的变化。摸法主要是了解外力侵入人体所造成损伤的部位、性质、深浅、轻重等情况。
（一）切脉 骨伤患者常见的脉象有如下几种：
浮脉 轻按应指，重按之稍减而不空，举之泛泛而有余。多见于新伤瘀肿，疼痛剧烈，或脑髓震动早期。
沉脉 轻按不应，重按始得。可见于内伤较重者，腰脊、骨盆损伤，或复杂性或多发性骨折后期，以及瘀血久滞的宿伤等证。
迟脉 每息脉来不足四至。可见于瘀血凝滞较深或伤病日久挟寒。
数脉 每息脉来五至以上。多见于在损伤发热时。当气脱时，亦可见细数脉。
滑脉 往来流利，如盘走珠，应指圆滑。在胸部损伤或上焦有瘀血的体实之人，多见此脉。
涩脉 往来艰涩，如轻刀刮竹。多见于血亏津少，不能濡养筋肉，或气滞血瘀的陈旧宿伤证。
洪脉 脉来极大，来盛去衰，滔滔满指。在伤后血瘀发热或伤口合并着风水而热盛肉腐时，可见此脉。
芤脉 浮大中空，为失血之脉。当创伤出血或内伤之血过多的早期，可见此脉。
濡脉 浮而细软，脉气无力。多见于劳伤，气血两虚之证。
弦脉 脉形端直以长，如按琴弦。在胸内伤或损伤后疼痛剧烈时，多见此脉。
细脉 脉来如线，软弱无力，但应指明显。在气虚不足，诸虚劳损，或久病体弱之时，多见此脉。
代脉 脉来缓弱而有规则的歇止，间歇时间较长。在损伤疼痛剧烈或老年人损伤早期，脉气不能相接时，可见此脉。
临床上，应注意脉证合参，综合分析病情。
（1）瘀血停积者，多系实证，脉应为坚强而实，不应虚细而涩。故脉洪大者顺，沉细者恶。
（2）亡血过多者系虚证，脉应虚细而涩，不应坚强而实。故脉沉小者顺，洪大者恶。
（3）外证虽重，脉来和缓有神者，预后良好；若六脉模糊，证虽轻，预后不良。
（4）在重伤病猛时，脉多弦紧，偶然出现结代脉者，系疼痛而引起的暂时脉象，并非恶候。
附：《伤科补要》脉诀
伤科之脉，须知确凿。蓄血之症，脉宜洪大；失血之脉，洪大难握。蓄血在中，牢大却宜，细涩而微，速愈者稀。失血诸症，脉必观芤，缓小可喜，数大甚忧。涩芤缓涩，失血者宜；若数且大，邪胜难医。蓄血脉细，元气必虚，脉症相反，峻猛难施。左手三部，浮紧而弦，外感风寒。右手三部，洪大而实，内伤蓄血，或沉或伏，寒凝气束。乍疏乍数，传变莫度。沉滑而紧，痰瘀之作。浮滑且数，风痰之恶。六脉模糊，吉凶难摸，和缓有神，虽危不哭。重伤痛极，何妨代脉，可以医疗，不须惊愕。欲知其要，细心习学。
（二）摸诊 摸诊在骨伤科诊断中极为重要，是一种不可缺少的诊法。《正骨心法要旨》说：“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨折、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬……筋歪、筋正、筋断、筋走”。《理伤续断方》提岀：“凡损伤处，只须揣摸，骨头平正不平正便可见”。“凡在左右损伤，只相度骨缝，仔细拈捺忖度，便见大概”。对损伤部位认真触摸，可帮助了解损伤的性质，是骨折、脱位，还是筋伤，并能帮助了解骨折的类型和复位的正确与否，还能帮助了解损伤恢复情况，有否再次移位，以及骨折愈合的程度等。
摸法应争取患者的配合，根据望、闻、问三诊所得的情况，有目的地或全身或局部进行检査，常用的有以下几种方法：
1.局部触摸法：一般用手指在肢体肌肉较浅薄部位或沿骨脊或突出部位进行推摸。先轻后重，由浅到深，由上到下，或由下而上，由正常部位向伤处推进，两侧对比，忖度病情。遇到血肿严重时，应先揉按，再慢慢揣探，把瘀血推至旁边，才能摸清伤情。
（1）切摸肿胀：肿胀严重伤情则重，肿胀轻微伤情则轻；一般新伤或表浅伤，血肿较软，二、三日后血肿则变硬；深部损伤及损伤严重者，血肿较硬；若肿胀部位按之虚有软感，并有“捻发音”者为气聚；若肿胀处发硬而有“捻发音”者为筋伤、气血聚于筋肉内所致。
（2）切摸患处温度：新伤局部温度不变，二、三日后局部温度可稍高。若局部灼热，多是合并热毒聚结，若局部发凉，多是气血瘀滞；若局部冷如冰，是气血瘀阻不通。
（3）切摸疼痛性质及部位：根据压痛的部位、范围及程度，可以辨别是骨伤还是筋伤。一般骨折痛甚，单纯脱位痛轻；骨折压痛有重点，压痛点常是骨折处，筋伤压痛为一片；骨折压痛点消失慢，筋伤压痛随着肿胀消退而消失。
（4）切摸畸形：利用推摸、擒拿、揣探仔细检查骨的形态和关节有否异常，关节间隙是否相合，骨突位置是否正常。若关节部位有凹陷，并在其旁有骨性圆形突起物者，常是脱位；关节周围有一个骨突移位者，常为骨折；骨干处若有高突不平者则为骨折，骨折端横形而齐者，为横断骨折，其骨折端尖者为斜行骨折，有多个断端，或锐形物突出皮下者，为粉碎骨折。
（5）切摸骨折愈合程度：一助手固定伤肢近端，术者一手持患肢远端，一手持患处，利用术者两手不一致的起伏动作，或左右前后摆动，或旋转患肢，从而测知伤处有无异常活动。在测试过程中，术者持患处的手要来回移动，避免检测段内骨异常活动的遗漏。这种测试活动，术者两手要配合，动作幅度不宜大，活动幅度越小，轻微的骨异常活动才能测知。一般情况下，若只有一侧发软的则为柳枝骨折，或不完全嵌入骨折；若在一个方向上或相对的方向上异常活动轻，而另一个方向或相邻的方向上活动明显，常为长斜性骨折；若各个方向上异常活动都同样明显，多为横断骨折或短斜性骨折；若侧方活动微弱，而旋转活动时相对明显，多为螺旋性骨折。利用本法可以判断骨折临床愈合程度，若骨不能作出异常活动，即达临床愈合。
2.挤压叩击法：用手掌挤压患者伤处的两侧，如发生挤压痛，则表示有骨折存在；如用手掌挤压胸骨，引起肋骨疼痛者，表示有肋骨骨折存在；用两手掌对挤压髂骨翼，引起骨盆内疼痛者，表示有骨盆骨折；另外，沿骨的长轴进行挤压，或叩击引起疼痛者，表示该段骨有骨折；如脊椎伤时，叩击头顶，脊椎伤处疼痛者，多是脊椎骨折。利用上述原理，还可以测试骨折愈合程度，若轴性叩痛消失，即表明骨折已临床愈合。
3.屈曲旋转法：本法运用于关节处损伤，术者持伤肢作伤肢关节生理范围内活动，如外展内收，外旋内旋、以及伸屈等，以观测关节活动有否障碍。若活动有障碍，而随着活动其耐受程度能改变者，多是筋伤；若活动障碍不能改变者（呈弹性固定〉，多是脱位；若有超正常范围的关节活动，并无弹性固定感者，多是关节内或近关节处骨折。
第三节 骨伤科局部检查法
局部检查是诊断疾病最基本的手段，是发现临床客观体征的重要方法，通过对局部检査结果的综合分析，判断疾病的变化或找出病变的部位、性质、程度以及有无合并症等。
一、检查的基本原则
骨伤科检查的基本原则，应在了解病史及完成全身检查后再进行局部检查。但对急症与重病人，可询问病史与局部检查同时进行。局部检查应按望、闻、问、切、摸、量的程序进行。由表入里，由浅入深，综合归纳，全面分析，才能得出较正确的结论。
二、检查的注意事项
1.充分暴露被检查的部位，防止误漏。
2.仔细对比。首先要与健侧对比，如果两侧都有病时与健康人的形态、解剖、功能相对比。
3.反复进行检查。经过多次的检查来补充或肯定前次检查的结果。
4.先检查病变以外的区域，后检查损伤部位，让病人思想上有准备及理解检查动作，以取得病人的密切配合，对儿童尤应如此。
5.在检查过程中，动作要轻巧，防止因检查粗暴加重病人的痛苦或带来新的损伤，并避免不必要的检查。
三、检查的主要内容
（一）骨与关节检查 骨与关节检查一般包括下列内容：
1.畸形：因先天性畸形或疾患所致的某一肢体的体位、姿势和步态等的异常，软组织肿胀或萎缩、凹陷或隆起，以及肢体长短或移位等变化，强直或有异常运动等。
2.皮肤病变：包括皮肤颜色、肿块、压痛、炎症、窦道、疤痕，以及创伤、血泡和水泡等的部位和性质等。
3.局部疼痛与压痛：一般地说，骨与关节出现肿胀、压痛或撞击痛，说明其骨关节可能有疾患，如局部直接叩击痛，间接的挤压痛试验和纵轴叩击痛试验等。这些间接压痛或撞击痛试验，对于线性骨折、深部骨折及关节内疾患的诊断尤有重要意义。关节运动时有疼痛和响声，说明其关节软骨或关节内软骨可能有病变，有交锁征，说明关节内有碎片。关节周围的压痛点，一般皆反映其局部关节结构的病变部位。
4.骨性标志改变：关节周围骨性标志，尤其是参与关节组成的骨骼移位缩短、变长等，是关节脱位或骨折的重要体征。这种体征比其他间接观察法或测量法等，更直接说明其关节的骨性改变。
5.关节囊损伤与其他疾患：关节囊和韧带撕裂，在此韧带的附着点处有压痛，并有牵张性疼痛；倘若完全断裂，尚可出现关节的异常运动或运动幅度过大，如侧向运动和反张畸形等。反张畸形也可因神经肌肉瘫痪所致。关节囊内层的骨膜疾患，可出现局部滑膜增厚，局部肿胀和关节积液；当积液少时，可有摩擦音（感）；积液多时，可出现关节波动感。
6.关节运动检查：关节运动检查分两种：一是病人按医嘱作的主动运动，一是检查者对病人作的被动运动检查。一般先查主动运动，后查被动运动。如果主动运动正常，说明其被动运动也将是正常的，故一般不必再查被动运动。如果主动运动异常，则应进一步检查其被动运动。
7.骨擦音：骨擦音（或骨擦感）与异常动作一样，都是骨折的可靠体征。由于这两种体征的检查，会增加组织损伤和加重病人痛苦，所以，如用其他检查已能明确诊断时，则不应再查此征。
存在骨擦音，说明已完全性骨折，同时，其局部尚可出现明显肿胀、畸形、血疱、水疱，以及剧痛和压痛等。至于移位不甚明显的骨折，如线状骨折、不完全骨折、绿枝骨折、嵌入骨折等，往往无异常运动和骨擦音，甚至可照样工作行走。
8.骨传导音，正常骨骼系统由于是固体，故能长距离传音。所以，除干骺端骨折和嵌插骨折外，四肢长骨干的骨折，其骨传导音都可有所改变。因此，检查骨传导音有助于骨折的诊断。
检查方法：在疑有骨折的长骨上，以指叩击其一端，而在其另一端上听诊，两侧肢体对比，即可显出骨折的这一侧音响较低。如骨折端内夹有软组织或大量血肿时，则骨传导音可消失。如两骨折端重叠移位，其骨传导音也逐趋正常，音响强度与性质渐与健侧相同。
也可以将听诊器按在胸骨正中处，同时叩击两侧上肢的对称部位骨突，进行对比。叩击处可在桡骨茎突、尺骨茎突、屈肘时的鹰嘴等处。或将听诊器按在耻骨联合处，同时叩击两下肢的内踝、外踝、内上髁、外上髁、大粗隆等处。这个方法有利于两侧对比，但因距离较远，又跨关节，所以音响不如上法响亮。
（二）肌肉、肌腱检查 检查关节运动各种方式，也就是检查作用于此关节的肌肉功能。肌群是关节运动的动力，其配布位置与关节的运动方式或方向一致。关节的韧带是关节的稳固性结构，是关节运动的掣动装置，其配布位置基本上与关节运动方式和肌群配布的方向相反。当肌肉瘫痪时，表现其正常运动方式的受限，韧带断裂则出现异常动作或摆动等。肌肉、肌腱断裂其表现一般与肌肉瘫痪类同。主动运动时，只见肌肉收缩鼓起，不见关节运动或运动无力。被动运动以牵张该肌时，其张力消失。如肌腱附着点撕脱时，有时尚带有一骨片撕离。
局部肌肉萎缩，多见于肌肉疾患、神经损伤引起的瘫痪、骨关节疾患，动脉阻塞病变等，检查方法多用周径测量较清楚。
四、人体各关节测量法
（一）正常度数
1.颈部正常活动范围：颈椎有前屈、后伸、左右侧屈及旋转等运动。正常伸35°〜45°、屈35°〜45°、右侧屈45°、左侧屈45°，左旋60°〜80°，右旋60°〜80°（图3-1）。
2.腰段正常活动范围：腰部有伸、屈、侧屈、旋转等功能；正常屈90°、伸30°、侧屈20°〜30°，旋转30°（图3—2）。
3.肩关节活动正常范围：肩关节是全身运动幅度最大的关节，有外展、臂上举、内收、前屈、后伸、内旋、外旋等功能，正常外展90°、上举180°、内收45°、前屈90°、后伸45°、内旋80°、外旋30°（图3—3）。
4.肘关节正常活动范围：肘关节包括肱桡，桡尺、肱尺三个关节。有屈曲、伸肘、旋前、旋后等功能，正常屈曲140°、伸肘0°、旋前90°、旋后90°（图3—4）。
5.腕关节活动范围：腕关节有背伸、掌屈、桡侧、尺偏等功能。正常背伸35°〜60°、掌屈50°〜60°、桡侧25°〜30°、尺偏30°〜40°（图3—5）。
6.髋关节正常活动范围：髋关节有屈曲、过伸、外展、内收、外旋、内旋等运动。正常屈曲145°、过伸40°、外展25°、内收25°、外旋40°、内旋40°（图3—6）。
7.膝关节正常活动范围：膝关节有伸屈等功能，正常伸0°、屈145°、过伸10°、内旋10°、外旋20°（图3—7）。
8.踝关节正常活动范围：踝关节有背屈、跖屈等功能，正常背屈20°〜30°、跖屈40°〜50°（图3—8）。
（二）测量方法 可用关节量角器来测量关节活动范围，并以角度计算其活动的度数。正常度数或与健侧进行对比，如小于正常或健侧，则属关节功能异常；若影响功能，则应视为关节功能障碍。
操作时，应将量角器的轴对准关节中心，量角器的两侧紧贴肢体，并对准肢体的轴线，然后记载量角器所示的角度。本书采用的是中立位0°法，先确定每一关节的中立位为0°。如无量角器检查时，也可采用目测的方法进行估计，但一般不甚准确，仅作参考。
五、骨伤科专科检查法
（一）颈椎部检查法 通过这些方法进行检查，可诊断颈椎病等。
1.牵拉神经试验：令病人尽量使颈部前屈，术者一手放于头部病侧，另一手握住上肢腕部，呈反方向牵拉，如感觉上肢有麻木疼痛，则为阳性。
2.血管试验：病人端坐，两手置于膝部，先比较两侧桡动脉搏动力量，使病人尽力抬头作深吸气，并将头转向患侧，屏气；再比较两侧脉搏力量或血压，若患侧脉搏减弱或血压降低，即可说明血管受到挤压。
3.椎间孔挤压试验：病人坐位，头部微向病侧侧弯，检查者位于病人后方，用手按住病人头顶部向下施加压力。如患肢发生放射性疼痛，即为阳性。
（二）肩部检查法 可诊断肩关节脱位、肱骨头内脱位、二头肌长头腱鞘炎等。
1.杜加氏征：病人屈曲患肢肘关节，然后用病人的手去扪对侧的肩部，若肘关节能贴近胸壁即为正常。否则即为阳性，说明有肩关节脱位。
2.直尺试验：用一根直尺置于上臂外侧，先靠近肱骨外上髁部，后靠近上臂皮肤，若上端贴于大结节即为正常。若不能靠近大结节，反而靠近肩峰时即为阳性，说明肱骨头向内脱位。
3.肱二头肌长头紧张试验：令病人肘关节屈曲，前臂旋后时，若引起二头肌结节间沟处疼痛即为阳性，说明有二头肌长头腱鞘炎。
（三）肘部检查法 可诊断肘关节脱位、肱骨髁上移位骨折或先天畸形、肱骨外上髁炎症等疾病。
1.肘三角：正常人当肘关节屈曲90°时，肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴突，此三点形成一等腰三角形，称为肘三角。当肘关节伸直时，三点在一直线上，称为肘直线。肘关节脱位时，此三角解剖关系改变，三点也不在一条直线上。
2.髁干角：正常肱骨长轴与内外上髁连线成直角，髁上骨折移位或先天性畸形时，此髁干角发生改变，形成钝角或锐角。
3.密耳氏征：令病人将肘部伸直，腕部屈曲，同时将前臂旋前，如肱骨外上髁处感到疼痛即为阳性，对诊断肱骨外上髁炎有参考价值。
（四）髋部检査法 可诊断外伤性髋关节脱位、先天性髋脱位、髋关节病理性疾患等。
1.托马斯氏征：病人仰卧，屈曲其健侧髋关节，其患侧髋关节会自动屈曲者为阳性，说明患侧髋关节屈曲畸形僵直。
2.单腿独立试验：嘱病人先使健侧腿单独直立，患侧腿抬起，患侧臀摺向上升即为阴性。再使患侧腿单独直立，健侧腿抬起，健侧臀摺不上升反而下降者阳性，说明患侧臀中肌麻痹或萎缩。
3.锤跟试验：撞击足跟时，觉髋关节疼痛者阳性，说明髋关节有疾患（伸膝伸髋位）。
4.内拉通氏线：髂前上棘与坐骨结节之联线，正常通过股骨大粗隆，如股骨大粗隆有上移，表示髋关节脱臼或股骨颈有骨折。
5.蛙腿试验：病人平卧，检查者用手支持患者两侧膝部，屈髋、外展。先天性髋脱位者，患肢则出现外展受限现象。
6.望远镜试验：病人仰卧，助手按住骨盆，检查者两手握住患肢小腿，伸直髋与膝关节，然后上下推拉患肢，髋关节有脱位者，患肢能上下移动2〜3厘米，即为阳性。
（五）膝部检查法 可诊断半月板损伤、十字韧带松弛或断裂等疾病。
1.抽屉试验：将患肢屈曲约100°位置，检查者双手握住膝部下方（也可用肘关节压住足背固定患肢），向前后推拉，如小腿上端过度向前移位，表示前十字韧带断裂或松弛；如小腿上端过度向后移位，表示后十字韧带松弛或断裂。
2.半月板弹响试验：患者仰卧，检查者一手固定膝部，另一手握住足跟或小腿下端，将膝关节尽量屈曲，然后使小腿内收内旋，同时伸屈膝关节，如有弹响声，说明内侧半月板可能有破裂。反之，小腿外展内旋同时伸屈膝关节时，如有弹响声，说明外侧半月板可能有破裂。膝关节极度屈曲时发生弹响，可考虑为后角破裂。屈曲至90°时发生弹响，则为半月板中央破裂。至于前角破裂，原则上应在膝关节伸直位时发生弹响。
（六）踝部检查法 可诊断韧带损伤、踝关节骨折、脱位等疾病。
1.足内、外翻试验：如发现疼痛，说明内侧或外侧韧带扭伤。
2.跟骨叩击试验：检查者以拳击跟骨，如有疼痛发生，说明踝关节有损伤。
3.基恩氏征：踝关节的骨折脱位时，两踝横径增大。
（七）腰部检査法 可判断腰骶部病变、椎间盘突出症、坐骨神经痛、肌肉或小关节疾患等。
1.拾物试验：病人拾取地上物件时，仅屈膝与髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性，可检查脊柱有无弯曲运动障碍。
2.直腿抬高试验：病人仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压膝上以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前，引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性，可确诊为坐骨神经痛。
3.骨盆挤压与分离试验：病人仰卧，检查时将两手按压病人骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性，可确诊为骨盆骨折与骶髂关节疾患。
4.股神经紧张试验：病人俯卧位，检查者一手将患者骨盆下压固定，一手握患肢踝部，使其伸直或屈曲，强力将大腿向后引伸，如出现大腿前方放射样疼痛，即为阳性。表示可能有股神经根（腰神经2、3、4）受压现象。对上腰部椎间盘突出时（腰1、2、3）有诊断价值。
六、神经系统检查法
（一）感觉 感觉有深浅两种。深感觉包括震动觉、压觉和位置觉等。检查时将病人𧿹趾置于背屈或蹠屈位，看病人是否能辨别出来（位置觉）。用音叉放在髌骨或内踝处来测定其震动觉。
浅感觉包括触觉、痛觉和温觉。检查触觉一般用棉花或毛笔，检查痛觉时可以用针刺，检查温觉时可将热水（40°〜50℃）和冷水（5°〜10℃）分别放在试管中用以试验。试验痛觉时在不同的部位，应用同等的针刺力量，否则结果不准确。每一脊神经根的传入纤维来自一定的皮肤区域。此种节段性现象在胸髓表现得最明显，如乳头连线相当于胸4、剑突水平相当于胸6、季肋水平相当于胸8、脐平线相当于胸10等。上下肢的节段性感觉分布较复杂，周围神经损伤和神经根损伤在皮肤上表现的感觉障碍是完全不同的。
（二）运动 观察肌肉萎缩的程度，肌肉张力增强或减弱，按0〜5级判断肌力。肌肉的神经支配亦可分为脊髓节段型和周围型两种。同一周围神经支配的肌肉群都麻痹了，应判断为周围神经损伤或病变。同一脊髓节段支配的肌群产生麻痹则意味着脊髓或神经根的损伤或病变。
1.肌肉营养情况：比较两侧有无肌萎缩或假性肥大现象，后者可能系肌营养不良症。
2.不自主运动：震颤、肌纤维及束性颤动、手足徐动等。锥体外束有病变时，出现此症状。
3.肌紧张力：是肌肉被动运动时的张力。病人肌肉放松，医者屈伸其关节，观察各肌肉的张力。当小脑、后索、后根或周围神经有病变时，张力减弱或消失，锥体束有病变时，张力増大出现肌痉挛，上肢不易伸直，下肢不易屈曲；锥体外系统有病变时，张力更大，出现肌肉强直。
4.共济运动：
（1）指鼻试验：病人用食指尖点触自己鼻尖，若不能准确地触及鼻尖，则为阳性。
（2）跟膝胫试验：病入将一侧足跟置于另侧膝上，然后沿胫骨下移，如不能完成这一动作，则为阳性。
以上检查，开始时不要闭目，如阳性体征不明显，再请病人闭目后检査。共济失调者，以上动作笨拙有误差。
（三）反射检査
1.生理性反射：
（1）浅反射：腹壁反射：病人仰卧，腹壁放松，用火柴棒划腹壁皮肤，可分上、中、下三部分划。正常时可看到腹肌收缩。截瘫病人或锥体束有疾患的反射消失。反射中心上腹壁在胸髓7〜8，中腹壁在胸髓9〜10，下腹壁在胸髓11〜12。
提睾反射：划大腿内侧皮肤，同侧睾丸上提。有锥体束疾患，截瘫病人此反射消失。反射中心在腰髓1〜2。
肛门反射：轻划肛周皮肤，引起肛门外括约肌收缩。反射中心在骶4〜5。
（2）深反射：一般指腱反射。肱二头肌反射：将病人前臂屈曲成90°〜100°，医者左手托该臂肘部，左拇指置肱二头肌腱上，用右手持叩诊锤叩左拇指，病人前臂屈曲。反射中心在颈髓5〜6。
肱三头肌反射：病人前臂屈曲成90°，医者以左手托该臂肘尖，用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，前臂稍有伸展，反射中心在颈髓6〜7。
桡反射：病人屈肘至90°，前臂略旋前，叩击桡骨茎突，即见前臂有屈曲和旋后的动作。反射中心在颈髓5〜8。
膝反射：病人仰卧或坐位，将一腿置于另一腿上，叩击髌韧带，可见股四头肌收缩及伸膝动作。仰卧时医者左手略将膝关节托起，使股四头肌放松，用叩诊锤叩击髌韧带。反射中心在腰髓2〜4。
胫后肌反射：病人仰卧，下肢髋、膝关节微屈呈外旋位，医者用叩诊锤叩击内踝上方的胫后肌腱，可见足内翻，此反射有时不易引出。反射中心在腰髓5骶〜髓2。
踝反射（跟腱反射）：病人卧位，髋关节外旋，膝关节屈曲，医者一手推足底，使踝关节略背屈，另一手用叩诊锤叩打跟腱，可见足有蹠屈的运动。如不易引出，可让病人跪在床边，医者一手推足底使背屈，另一手用叩诊锤叩击跟腱。反射中心在骶髓1〜2。
腱反射的强弱因人而异，但在同一人其两侧或上下肢腱反射不相同则提示可能有神经系统疾患。腱反射减弱或消失是反射弧遭破坏所致，常为下运动神经元瘫痪；亢进则为上运动神经元瘫痪。通常用下列方法表示反射的程度：（-）消失，（+）减退，（++）正常，（+++）增强，（++++）亢进并伴有阵挛。
亢进的腱反射常伴有阵挛，常见的有两种：
膝阵挛：常与膝反射亢进同时存在。患者仰卧，膝关节伸直，医者用手将髌骨由上向下迅速推动，则见髌骨发生连续而迅速的上下颤动。
踝阵挛：常与跟腱反射亢进同时存在。病人仰卧，医者用手托住患者腘窝，另一手握足，骤然向上背屈并抵住不使足蹠屈，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。
2.病理性反射：锥体束征。
（1）弹拨中指指甲试验（霍夫曼氏征）：医者用左手握患者一手的腕部，右手食指和中指夹住病人中指，并以拇指轻弹其指甲，若病人拇指及其他各指出现屈曲动作则为阳性。此征见于颈髓5〜6以上的病变，为上肢最重要的锥体束征。此征偶可出现于反射活跃的正常人。
（2）划足底试验（巴彬斯其氏征）：医者左手握病人足跟部，右手用棉花签棒头轻划病人足底外缘，由后向前，如𧿹趾缓缓背屈，其他各趾轻度外展，则为阳性。
（四）肌力测定法 肌力检査一般沿用Code氏六级记分法，观察方法为肌肉收缩运动，外加手指轻触该肌，即触检肌肉运动。但病人应有一定的体位，例如，对四肢肌力尚好的肌肉，在检查时应取对抗地心吸力的坐位，对软弱无力的瘫痪肌肉行对抗地心吸力检査时，应取卧位为宜。另外，区别个别肌肉力量和协同肌群力量，如果混淆，就会作出错误判断。例如，半卧位，未知腘绳肌是否瘫痪，下肢从伸直位变为屈髋屈膝位时，不可误认为腘绳肌功能良好，须知屈髋肌带动屈膝活动。又如俯卧位膝关节伸直，后伸髋部，须知腘绳肌和臀大肌协调作用的结果。如令膝关节屈曲，其伸髋运动即为臀大肌的作用。
此外，还应当注意有利于发挥肌力最大效应的关节运动范围。如膝关节在屈于45°位时，对股四头肌的伸膝作用最为不利，当伸膝接近180°位置时，则为发挥伸膝效应最有利位置。又如手掌背屈位时，对发挥伸指作用不利，而在中立位或微掌屈位时，对伸指作用则较有利。
Code氏肌力测定六级表示法：
0级：用力作肌肉的收缩运动，若不能触到肌肉收缩，为肌肉完全瘫痪。
Ⅰ级：可见到或触到肌肉收缩，但不能带动关节运动。
Ⅱ级：无地心吸力时，能带动关节运动。
Ⅲ级：抗肢体的地心吸引力时，能带动关节运动，但不能抵抗阻力。
Ⅳ级：外加阻力时，仍能完成肢体运动。
Ⅴ级：正常肌力。
一般按健侧相同肌的肌力作为对照。但是两侧肌肉都有瘫痪时，应按被检查相同年龄，一般体质的该肌肉肌力概念进行衡量。因此，它的精确性受到限制，还可因检査者的经验、方法、顺序等因素而有差异。对于初次来诊的病人，由于对检査方法不得要领，会做出不合检查者要求的动作，亦可因反复连续检查引起肌疲劳，而降低了评定肌力级别。所以，第一次检查的结果，与连续第二、第三次检査结果略有差异，一般稍有下降。
第四节 辨证诊断
中西医结合的诊断方法，要求把辨病和辨证结合起来，因此辨证是诊断的一个组成部分。它是建立在望、闻、问、切四诊和结合现代物理检查（主要是X线检查）、实验室检查所收集到的临床资料基础之上的。辨证的要求是：既要注意病变局部的改变，又要注意全身的变化；既要注意病邪的消长，又要注意机体的抵抗力盛衰的情况。
一、伤筋辨证
（一）伤筋的寒热证 寒、热是辨别疾病性质的。寒与热是阴阳偏盛偏衰的具体表现，《素问•阴阳应象大论》说：“阳胜则热、阴胜则寒”。素体阴盛之人，跌扑闪挫，损伤筋脉后，多表现为筋寒证；阳盛之体，则多表现为筋热证，也有久伤不愈，由寒化热或由热转寒的。
1.筋寒证：素体阴寒内盛，或伤后过服寒凉之剂，耗伤阳气，或损伤日久，失于治疗，阳气日损等，均可致筋寒证。表现为：筋伤之处疼痛，但按压局部不甚疼痛，活动或遇劳后则疼痛增强；或伤筋后局部疼痛缠绵，日久不愈，遇风雨时疼痛增强，症状夜重昼轻；局部不红不肿，喜温喜按，触之筋腱松弛，指压有滑移感；常伴有畏寒喜暖，口淡不渴，面色㿠白，肢冷踡卧，小便清长，大便稀溏，舌质淡，苔薄白而润滑，脉迟或紧。
2.筋热证：本证多因七情过激，郁而化火；或饮食不节，积蓄生热；或房室劳倦，劫夺阴精，阴虚阳亢，损伤筋脉后所致。亦有直接感受火邪（烧伤，烫伤）而致者。多表现为：损伤之处疼痛，肿胀较明显，昼重夜轻，局部皮肤青紫或有瘀斑，关节活动受限较明显，局部按之痛甚，这些症状多在损伤早期出现。常伴有：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄而少津，脉数等症。
（二）伤筋的虚实证 虚实是辨别邪正盛衰的。虚指正气不足，虚证是由正气不足所表现的证候；实指邪气过盛，实证是邪气过盛所表现的证候。此即《素问•通评虚实论》所说的：“邪气盛则实，精气夺则虚”。
1.筋虚证：虚证的形成，主要责之于先天不足和后天失养，但以后天失于调养为主。如饮食失调，后天之本不固；七情劳倦，内伤脏腑气血；房室过度，耗散体内真阴；或大病、久病后以及疾病失治、误治损伤正气，再加之损伤局部筋脉后，便可致筋虚证。此外年老病人和严重伤筋的恢复期亦表现为本证。表现为：损伤后局部疼痛，肿胀不甚，缠绵日久，痛遇劳则增，按之筋腱松弛且无明显按痛点。常伴有：面色淡白或萎黄，头晕目眩，精神萎靡不振，身倦乏力心悸气短，语言低微，自汗盗汗，形寒肢冷或手足发麻，皮肤干燥，或关节僵硬，活动不利，甚则肢体拘急，小便失禁，大便滑脱，舌质淡苔少或无苔，脉虚沉迟等。
2.筋实证：指局部损伤后，体内或局部有形及无形之邪结聚。它的局部症状与筋热证有许多相似之处，但以气血壅滞之症更为明显。本症多在伤筋的早中期出现。表现为：局部疼痛肿胀明显，关节活动受限，有瘀血斑，触之局部皮肤温度往往比健侧高，拒按，有明显压痛点和范围。由于损伤的部位不同，全身症状表现多样，常见的有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚则神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。
二、伤骨辨证
损伤骨折，多由暴力所致，其病理机转，早、中期主要是气滞血瘀，亡血耗气。此外，伤筋动骨，势必内及脏腑，甚则耗血消髓，对脏腑机能及肝肾养筋充骨的功能，产生不良影响。因而后期多表现为气血失调，肝肾的不足和脏腑功能的失调等。
（一）实证
1.气滞血瘀：筋骨折伤，轻则震荡经脉，使经气逆乱，气结不散，重则损伤血脉，使恶血留滞，壅寒脉道，气血不得畅通。故而表现为：损伤之处疼痛、肿胀明显，关节功能障碍，常有皮肤青紫或有瘀斑，痛有定处而拒按。常伴有夜间发热口干，欲漱水而不欲咽，面色晦暗；早期可见舌质淡红，苔薄白，脉弦紧；中、后期可有胸脘胀闷，疼痛夜间加剧，舌暗或舌边尖有瘀点、瘀斑，脉细或涩。
2.瘀热证：骨折后，经脉不通，气血瘀滞，瘀久生热所致。表现为：局部疼痛、肿胀明显，痛有定处，局部皮肤温度触之烫手，痛处拒按。伴有发热，面红目赤，心烦不宁，口干不喜饮，身热，以夜间为甚，胸脘痞满，大便秘结，小便短赤，舌质红，边尖常有瘀斑、瘀点，苔黄而干，脉数。
（二）虚证
1.亡血耗气：多见于急性创伤骨折，或发生于开放性损伤出血过多，头部外伤及骨盆骨折等。气为血帅，血为气母，血脱则气焉附，故气亦随之而脱。表现为：损伤局部疼痛、肿胀，功能障碍，或创伤部位出血，伴有头晕目眩，手足发麻，烦躁不安，甚或不省人事，目闭口开，面色苍白，呼吸浅促，四肢厥冷，冷汗淋漓，二便失禁，舌质淡，脉微细欲绝，或见芤象。
2.气血不足：多因久病不愈，气血两伤，后天之精微不能及时补充；或先有失血，气随血耗；或先因气虚，不能生化而继见血少，以致气血不足。表现为：局部肿胀疼痛不明显，但痛肿缠绵不休，关节活动受限，或有骨畸和骨不连而有异常活动。伴有少气懒言，乏力自汗，面色淡白或萎黄，心悸失眠，形体消瘦，舌质淡嫩，脉细弱等。
3.肝肾不足：肾主骨，生髓，肝主筋，筋骨的修复有赖于肝肾精血的濡养，故而骨折后期多呈肝肾不足。此外，骨伤后气血不通，经络阻滞，瘀血内停，肝脏受损，肝肾同源，日久又累及于肾。表现为：局部肿胀、疼痛不明显，但肿痛缠绵，关节活动受限不明显。伴有头晕目眩，健忘失眠，耳中蝉鸣，口燥咽干，胸胁胀痛，腰酸腿软，颧红盗汗，五心烦热，甚或肢体麻木，屈伸不利，手足拘挛，舌质红而少苔，脉沉细或细数。
第五节 X线检查诊断法简介
正常人体骨骼含有大量钙盐，钙吸收X线量要比骨骼周围组织大30〜40倍，因此骨骼和周围组织结构有良好的天然对比。就骨骼本身结构而言，骨皮质、骨松质和骨髓腔密度不同，这样亦成对比。X线拍片检查可解决多数骨、关节病变诊断的需要。由于X线对骨与关节病变的诊断和鉴别诊断具有特殊的效果，所以成为临床上的主要检查手段。
一、骨骼系统的X线检查方法
骨骼系统的检查方法包括透视、拍片、特殊造影、电子计算机体层摄影（CT）等。
1.透视：是一种粗略的检査方法。将病人或所需检查的部位，置于X线管与荧屏之间，直接检査。它的优点为简便、经济，不仅能观察骨骼和组织器官的形态，并可了解其运动情况，可随时转换病人体位，从不同的角度观察病变并确定病变的部位和骨折复位等。但荧光影像不甚清晰，微细的变化易被忽略，不适观察头颅、脊椎等较厚部位，影像不能留记录，复查时比较困难。
2.摄片：利用X线的感光作用，将病人所需检查部位置于X线管与胶片之间，映出的影像再进行检査。它可具备补偿透视的缺点，同时，透视的优点也正是摄影的缺点。是骨与关节系统的主要检查方法。一般采取二个方位进行摄片，即正位和侧位。根据部位和临床上要求，必要时还辅以斜位或切线位，使X线片呈现良好的黑白对比，清晰地显示骨的结构，对检查骨和关节病变，具有高度的特异性和敏感度。
3.特殊造影：由于关节内半月板、椎间盘内的髓核、骨和软组织内血管等结构，对于X线的吸收和邻近软组织相近，缺乏天然的对比，因而利用造影剂增加对比度，使其显示。常用于关节、骨髓静脉、髓核、窦道、四肢血管和骨外膜充气造影等。
4.电子计算机体层摄影（CT）：CT是一种无创伤性的安全检查方法，应用于骨骼系统检查日趋增多，其分辨组织密度差异的能力，比普通X线检查的敏感度大10〜25倍，对脂肪、血块、神经和肌腱等组织都有可能识别，能较好地显示骨内、骨外、骨髓腔和周围软组织的结构，确定病变部位和范围，了解病变组织与邻近大血管、神经和脏器的解剖关系，也可发现普通X线检查难以发现的病变，对确定病变性质有一定帮助。CT虽对骨关节病变有高度的敏感性，但其特异性较低，因此它决不能代替现有的X线检查方法，只有两者互相补充，才能提高病变的发现率和诊断的正确性。
二、骨的发育及正常变异
1.骨的发育与骨骺：人体在胚胎早期全身骨骼系由软骨组成，随胚胎的生长，软骨逐渐为骨组织所代替，此种程序为骨化。骨化开始于胚胎软骨的骨干中心，渐向周围发展，此区名为原发骨核。出生以后，骨骼的主要部分全为骨组织所代替，仅于某些部位，如长骨的两端等处尚存有软骨。此种先由软骨构成骨骼的雏形，复由骨组织逐渐取而代之的发育过程序名为软骨内化骨。人体大部骨骼的发育过程均经过这一程序。但颅骨及少数的面骨的发育，系在胚胎期先形成纤维组织的膜，膜的中央出现骨核，渐向四周发展，名为膜内骨化。
出生以后长骨的生长，主要由长骨两端软骨（称为骨骺）的增殖及骨化，随着身体的发育，在不同年龄，两端骨骺出现骨化中心名为骨核。年岁渐长，骨骺软骨亦逐渐为骨代替，其与骨干间仅存一薄层软骨，名为骺板，在X线上，表现为密度低的线状阴影，故称为骨骺线。待身体发育停止，骨骺线即全部骨化，骨骺与骨干完全长合，名为骨骺融合，通常约在18〜25岁之间。
学习X线诊断应熟悉骨骺的位置，其出现的年龄及发育方式，但骨骺出现的年龄，在常人间亦略有差异。
2.正常骨关节：了解骨关节的病变，必须对其正常影象有所熟悉，利用正常X线片与解剖图谱或骨骼标本对照学习，颇易收效。此外，尚须了解在解剖学上的变异现象。
（1）成入正常骨关节像：
骨干——骨皮质、骨髓腔与骨营养动脉孔均明显可见。一般正常骨膜不显影。骨皮质呈密度较高的均匀条状影，于骨干中部较厚，两端渐薄，皮质的内侧有薄层网状松骨，再向内可见较透亮的管腔为骨髓腔。有时可见斜行贯穿皮质的细小管状影代表营养动脉管。
长骨端——由松骨构成，呈不规则的网状。构成条状的细微结构称骨小樑，其排列因支重而有一定的方向，以股骨颈及跟骨最明显。骨皮质成线状包绕骨端，位于关节部者较厚，称为关节皮质（或称关节面）。
关节——在X线片上正常关节软骨不显影，关节间隙即代表软骨的厚薄。关节软骨如因疾病侵蚀破坏，则关节间隙变窄；若积液则显示关节间隙增宽。
（2）儿童期正常骨关节像：长管骨分骨干及骨骺，接近骨骺的骨干分称为干骺端，生长期的干骺端比较肥大。先期钙化带是干骺端的白线，代表化骨之初软骨的钙化。因骨骺软骨未完全骨化，故儿童期关节间隙在X线片上表现特别宽。
3.解剖上的变异：
（1）副骨：种子骨和副骨常分布于手腕及足跗处。膝关节后方腓侧常见一副骨，髋臼外上缘可见一副骨名髋臼外小骨。
（2）于胫骨上端腓侧、桡尺骨骨间侧及股骨下端髁上部后方等处，骨皮质可隆起，易误为骨膜炎。
（3）脊柱变异：成人胸腰椎横突尖端每有未融合的骨骺存在。侧面像各椎体前上角或前下角亦可见一三角形的骨骺。第十二胸椎甚大，形似一腰椎。末一腰椎多呈骶骨化，即椎体一侧或双侧横突宽大与骶骨融合。隐性脊椎裂常见于末一腰椎及上段骶椎，其椎弓后部未融合。骶骨腰椎化为第一骶椎形似腰椎，其单侧或双侧翼游离形似横突，比较少见。第十二胸椎和第一腰椎在侧位片上有时稍呈楔形。
三、骨像异常
1.软组织异常：
（1）肿胀：可由于发炎、出血、脓肿、水肿和肿瘤所致。发炎的软组织肿胀弥漫，其肌肉层次不清，皮下脂肪层增厚，亦不清晰。肿瘤、血肿则为局性密度增高阴影。恶性肿瘤侵入软组织，其境界不清。水肿时皮下脂肪层增厚呈粗糙网状。
（2）钙化：血管瘤内血栓可有多发性钙化呈椭圆形或环状阴影，各静脉面肌肉或软组织血肿可钙化或骨化。常见于肘部、股四头肌或屡次脱位后的关节周围。死的寄生虫卵、生长缓慢的肿瘤如纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤均可呈现钙化。
（3）气肿：软组织存气，透明度显著增高很易看出。气体可表现呈孤立的圆形气泡，如多量气体存在可呈条状或带状影并使皮下层及肌层增宽；渗入肌间隙则显出肌束的条纹，气体可来自外界，如外伤、手术或体内含气器官穿破，如食道、气管；或穿刺伤后，招致细菌感染，如气性坏疽等。
（4）溃疡或痿管：形成皮肤或软组织的缺损。
2.骨膜异常：骨膜为主要造骨组织，骨膜对刺激的反应为新骨形成，一般可有四个类型：
（1）平行型：新骨与骨干平行成层状排列，常见外伤后，化脓性感染。
（2）花边型：多见于梅毒。
（3）幅射型：新骨成细而整齐的骨针与骨干垂直伸入软组织呈光芒状幅射。见于恶性肿瘤。
（4）唇型：于恶性肿瘤的两端可见骨膜新骨增生，呈三角形或唇状，称为反应性三角或骨膜唇状突起。
3.骨质改变：
（1）一般性骨密度减低，见于骨质软化病或退行性病变。
（2）骨质增生：引起骨影致密，如慢性骨髓炎、骨膜炎、脊椎炎。
（3）骨质破坏：形成骨质缺损，如结核即以骨破坏为主，骨膜炎即以增生为主，化脓性骨髓炎则兼有破坏及增生。恶性病变的骨破坏发展迅速，皮质早期即穿破而破坏甚为彻底不留残迹。
（4）髓腔改变：骨髓腔狭窄可见于慢性骨髓炎或骨梅毒。良性肿瘤、骨囊肿可使髓腔增宽。
（5）死骨：化脓性骨髓炎的死骨为不规则的大块或长条状致密阴影，边缘清楚，四周为一稀疏区域所包围。结核性死骨较小，较圆，密度较淡，轮廓不清，每个破坏区域可含数块。肿瘤无死骨形成。
此外，尚应考虑病变为单发或多发，是否双侧对称或为全身性。病变范围如何？位置在骨骺或骨干，皮质或在髓腔？考虑以上各点，在诊断上均有意义。
X线抽查虽能显示骨关节病理变化，但诊断时应结合临床表现和病历。如年龄，先天性畸形多在出生时或出生后不久发现。三岁以前常见佝偻病，5〜20岁之间以结核和化脓性感染的为常见，原发性肿瘤多见青年，老年多为骨的癌转移。性别上亦有相当关系，如男性多有成骨性转移，而女性多有破骨性转移。病程结核须以年计，而化脓性骨髓炎的变化即在数周以内。
4.X线检查注意事项及分析要点：X线检查对于骨与关节病变的诊断和鉴别诊断具有特殊的效果，以成为临床不可缺少检查手段，但必须注意：
（1）进行骨折的X线检查时，必须避免因检査而产生新的损伤。
（2）长骨干的检查须包括骨折部以上或下的一个关节，前臂骨折尚须包括上、下二个关节，以免忽略邻近部位的骨折或脱位，并有利于骨折移位的分析。
（3）对于每个部位的检查，X线片至少投照正、侧两个方位，必要时应配合斜位、轴位。微细的骨折或骨骺分离不明确时，应进行健侧对照检查，以资对照比较。
（4）分析骨折时，注意骨折是否进入关节。长骨干骨折，一般以上、中、下三段以说明骨折部位。
（5）骨折的形态，以横行、纵行、斜形或螺旋形等叙述。骨折呈为数块称粉碎骨折。儿童骨质较韧，其骨皮质可一侧断裂而他侧仅见屈曲，名青枝骨折。如骨皮质仅折叠而无真正的断裂，称皱折或膜下骨折。细微的骨片分离常见于韧带或肌肉附着处，称碎屑或撕脱性骨折。
（6）骨折断端如有移位，应以骨折下段说明其向前后或左右的移位，因复位时一般均以下段去对上段。两断端互相重叠，或一端插入另一端（即嵌入现象）或成角畸形均须阐明。
（7）凡骨折端与外界相通，称开放性骨折。如有感染存在，须在三、四周以后X线征象才明显。此外，应注意软组织内有无异物存在，如发现气体，应注意是由于外伤还是气性坏疽所致。
（8）骨本身有病变，随后产生自发性骨折者，称病理性骨折。如老年可因癌瘤的骨转移而致骨折，此时应注意断端骨结构是否正常。骨质软化病、成骨不全症等，可有多发性病理骨折。
（9）骨折的愈合情况，X线表现为断端骨折线模糊或骨痂的连续生长，骨折线消失，骨痂的密度须近于正常的骨影，称骨折愈合或骨性愈合。但愈合与否，并非全靠X线可以识别。因坚实的纤维愈合，在X线上是看不出的。椎体、扁平骨和关节内骨折的骨痂不明，故此处愈合的指征为骨折线消失及骨小樑的连续。诊断上有时困难，应结合临床体征。骨折经过一定时期的固定治疗后，仍未愈合者，须考虑是否列为迟缓愈合或不愈合病例。在X线片上显示断处仍清晰可见，骨断因吸收而呈萎缩现象。断折面骨质密度增高、硬化，骨髓腔闭锁，可形成假关节。
（10）成年以前各骨的骨骺线，慎勿误为骨折，应注意加以区别。
第六节 物理检查诊断法简介
骨科的现代物理诊断手段，除了X线的检查外，常用的还有以下几种。由于物理检查系现代医学一门专门学科。有条件临床应用，应会同各该专科进行。兹简介如下：
一、活体组织检查
对骨病变的实质，有时依靠临床检查和X线检查还很难确定，尤其是对骨肿瘤的诊断很难确诊。因此病理学的诊断，便显得尤为重要。但单纯依靠病理学的组织形态作出诊断，则可能会因不同肿瘤在某些部位可有相似的组织结构，甚至与非肿瘤组织如骨痂相似，而易造成误诊。因而对骨肿瘤的诊断应采用临床、X线和病理三结合的诊断方法。
骨活检的诊断准确性，与标本采取是否恰当有很大关系。骨活检的标本，主要要求获得组织细胞团块，才能辨清其组织性质。例如骨囊肿需取囊肿壁上的组织；骨样骨瘤需取X线片透亮区内的细胞团块组织。但有的骨肿瘤在不同部位有不同的组织结构。如骨巨细胞瘤在不同部位有不同的恶性变化程度，可表现为一部份已有恶性变化，而另一部份仍为良性。因此要取不同部位的组织标本作病理检查，才能了解全貌。如果采取标本不符要求，将影响正确的诊断。
常见骨活检方法有：
（1）小针穿刺抽吸活检：用粗注射针头（如9号针头）抽吸，此法抽吸的标本，只能看细胞形态，而看不到组织团块结构。
（2）大针穿刺抽吸活检：用带芯管针或环钻抽吸，可取得组织芯，观察到组织结构，并能抽取不同部位的多个组织芯，此法较常用。
（3）切开活检：可取得较大的组织团块，诊断准确率较高，但对恶性肿瘤可有出血多，易导致肿瘤扩散的作用。而且一般只能取表面一处标本，不利全面了解病变组织的不同部位。
（4）手术时冰冻活检：此属切开活检。手术切除应在止血带控制下进行，可防肿瘤扩散。但因冰冻切片不能脱钙，故只适用于含软组织的病变。
二、同位素扫描
同位素扫描是利用放射性核素所释放出的γ射线（光子）或β射线（电子束），经过不同组织吸收散射后在体外予以接收，并根据其不同衰减所形成的体外放射量差别所形成的图像来协助诊断。
某些放射性核素或其标记物有趋骨性，在骨代谢更新活跃的部位如骨肿瘤，早期骨折修复反应，炎症反应处，出现放射性核素密集（称为“热区”），这种改变常较X线改变为早，可协助进行早期诊断。骨缺血坏死的早期，可出现放射性核素吸收减少或不吸收（称为“冷区”），也比X线改变出现快。故对早期诊断有帮助。但这些改变无特异性，因而不能分辨病变的准确程度。须注意的是骨缺血时常伴有周围软组织和骨组织的反应性充血和再生，使放射性核素密集，掩盖了缺血区，而易造成假象。现代采用特别精确的针眼准直仪或用断层摄影技术，使记录高度局限，可避免周围组织的干扰而达到准确诊断。
同位素扫描主要用于：
（1）早期X线检查难于发现的小骨骨折（如腕骨）和早期骨折与软组织扭挫伤的鉴别。
（2）发现早期骨肿瘤，除组织细胞瘤和骨髓瘤外，其他原发性骨恶性肿瘤多有明显放射性核素密集，但应注意原发性良性骨肿瘤也多有放射性核素密集。故对鉴别良性与恶性骨肿瘤用处不大。
（3）用于活动性骨与关节炎症的诊断。如类风湿性关节炎有多关节对称性密集，化脓性关节炎有单关节局部密集，化脓性骨髓炎有骨内密集。
（4）其他应用，如畸形骨炎、代谢性骨病、先天性骨病等有时亦可有同位素扫描的改变，但其诊断意义不大。此外恶性肿瘤的骨转移病灶，也有放射性核素密集，且较X线表现为早。γ照相机作全身扫描，可发现全身骨骼的多处转移灶。
常用放射性核素有99m锝砱酸盐，可作骨标记，67镓作肿瘤标记，113m铟用于显微外科显示血管吻合是否通畅，125碘或241镅作前臂骨吸收测量，测定骨的矿物质含量。48钙被中子激活产生不稳定的49钙，而放出γ射线，用碘化钠探测器测量其γ射线可测定体内钙的相对含量。
三、核磁共振
核磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）成像技术是近10余年来发展起来的一项新技术。由于它检测的是原子核水平的大量信息，对人体不致产生危害，可将人体某一段的整体各部信息号在不同方位检测，获得整体各部位的信息，经电子计算机储存、处理，然后复制成不同断面（横切面、矢状面、额状切面等）的图像（称为NMR-CT），在人体疾病的诊断方面，较X线、CT更为优越。但它成像需有强大的静磁场和脉冲交变磁场，不宜用于体内有心脏起搏器和金属假体等植入物的病人，对新近曾发生心肌梗塞和有癫痫病史的病人也不宜使用。目前它对胎儿的生物效应尚未了解，故对妊妇暂不宜用。
核磁共振在骨科的应用，目前主要通过骨与其周围软组织如肌肉、脂肪、肌腱等组织间信号强度的对比，来显示骨的轮廓，某些骨肿瘤（如巨细胞瘤）和炎症的弛豫时间增长，从而对这类病变的诊断和判断疗效有帮助。但目前它尚未能分辨骨组织内部的细微结核。
四、关节镜检查
关节镜检查对某些关节疾病的诊断和治疗有其独特的优点。目前较广泛应用的有膝、肩关节的关节镜检查。但应注意关节镜检查不能观察到关节内所有的部位，因可能会造成漏诊。使用不同观察角度和不同管径的关节镜，从不同部位穿刺进行观察，可减少漏诊。关节镜在结合临床症状，确认有必要做时才应行，不宜滥用。
膝关节，用有不同镜面角度的直管关节镜，通过套管针，于髌骨旁或髌腱旁插入用生理盐水充盈的关节内，接上冷光源，可观察到其他方法（如X线、造影等）不能显示或显示不清的病变，如半月板破裂、关节软骨面损伤，脂肪垫病变、滑膜病变、交叉韧带损伤、透X线的游离体和异物等。此外可用另一套管针在适当部位插入另一套筒，即能在关节镜下用特别手术器械进行关节镜内手术。
肩关节，用直径3.8毫米的关节镜从后方插入关节内，同时由助手将肩关节间隙拉开，可观察肩关节约87%的范围。对某些关节炎的诊断和确定肩袖断裂的程度有帮助，此外亦可通过关节镜作些手术。
复习思考题
1.骨伤科的主要症状有哪些？鉴别要点是什么？
2.四诊在骨伤科诊断上意义及其重点？
3.骨伤科局部检查法的原则、注意事项，及其主要内容是什么？
4.详述骨伤科专科检査法。
5.试述神经系统检査法。
6.试述骨伤科常见证候的鉴别诊断。
7.简述X线检査中几种骨像异常的特征及其临床意义。
8.简述物理检査法。