卷第二

伤寒例第三

四时八节二十四气七十二候决病法

二十四气，节有十二，中气有十二，五日为一候气亦同，合有七十二候，决病生死，此须洞解之也。

《阴阳大论》①云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰列②，此则四时正气③之序也。冬时严寒，万类深藏，君子④固密⑤，则不伤于寒，触冒⑥之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒⑦者，以其最成杀厉之气也。（80）

词解　①阴阳大论：古代医学典籍之一，今佚。

②冰列：“列”通“冽”，严寒的意思。

③正气：指四时正常的气候。

④君子：指能注意摄生的人。

⑤固密：保护周密的意思。

⑥触冒：即感触冒犯之意。

⑦毒：为害的意思。

［校勘］　“冰列”成本作“冷冽”，《千金方》作“凛冽”。

［语译］　“阴阳大论”说：春季气候温和，夏季气候炎热，秋季气候凉爽，冬季气候凛冽，这是四时气候变化的正常顺序。冬天的气候严寒，一切生物皆自动的收藏伏匿，因此懂得养生的人，也注意防护周密，就可不被寒邪所伤，反之感受了寒邪，就叫做伤寒病。其实春温、夏暑、秋燥、冬寒这四时的气候，皆可以使人致病，而这里所以特别提出伤寒为害者，因为它是严厉肃杀之气，是最厉害的致病因素的缘故。

［提要］　指出外感病与四时气候的关系，特举冬时伤寒为例，和揭示预防的重要性。

［浅释］　春夏主阳，秋冬主阴，阳主生长，阴主收藏，随着四时的变化更递，万物也不断的发展变化。《素问·四时调神大论》：“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……夏三月，此谓蕃秀。天地气交，万物华实……秋三月，此谓容平。天气以急，地气以明……冬三月，此谓闭藏。水冰地坼，毋扰乎阳。”这是古人从自然界寒暑递变，阴阳消长的现象，认识到人体生长收藏的生理动态，必须随着气候的转变而调节适应，才不致受到六淫的影响而发生疾病。冬三月阳气潜藏，纯阴用事，地坼水冰，寒风凛冽，在这时候，必须根据冬季气候严寒的特点，注意摄养身体，不使阳气外泄，庶不致被寒邪所伤。按照冬季养生御寒，以预防疾病的原则，推论到其他季节，当然也不例外。只有适应每个季节气候的特点，才不致被外邪所侵袭，不然的话，春风、夏暑、秋燥，无不可以致病，不但冬寒如此。

［选注］　汪苓友：《内经》“本论”中语云：天有四时五行以生长收藏，以生寒暑燥湿风。愚以仲景所云温和者，即是风气，其令为春而主生；云暑热者，即是暑气，其令为夏而主长；云清凉者，即是燥气，其令为秋而主收；云冷冽者，即是寒气，其令为冬而主藏。其不言湿气者，已具于四季之中，而生长收藏之道备焉，故云四时正气之序……冬气冷冽而为寒，则其令主藏，养生君子亦宜效万物而深藏。固密者，居处周密也，处不周密，则触冒严寒之气，所以谓之伤寒。

又：春风夏暑秋燥冬寒，此谓四时之气，成注以秋气为湿，误矣。愚以湿气，即具于长夏及四季之中，此言四时之气皆能为病，不独冬时之有伤寒也。

王朴庄：此言不善摄生者，正气亦能为病也，非指四时逆气言。

［按语］　春温、夏暑、秋凉、冬寒，是四时气候的正常变化，一般并不致病，只有当调摄不慎，才会生病。因此，本条主旨是示人应适应四时气候的变化特点进行调摄身体，庶可达到预防、保健的目的。这一精神，应该得到充分的肯定。不应当以人废言，即使是王叔和所作，也不应否定。汪注析理极是，王氏注语也颇切要。

中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒而致，非时行之气①也。（81）

词解　①时行之气：指四时不正常的气候。凡由气候不正，引起很多人发生症状相似的疾病，称为时行病。

［校勘］　“春夏多温热病者”，成本无“者”字。

［语译］　受寒以后，即时发病的叫做伤寒。如果未即时发病，寒毒藏在人体肌肉皮肤之间，到了春天发病的，就变成为温病；到了夏天发病的，就变成为暑病。暑病的热势最高重于温病。所以劳苦的人，在春夏多患温热病，正是由于冬天受寒，寒毒蕴藏而致，它不是时行之邪所致的疾病。

［提要］　本条以冬日感寒，随着发病季节的不同，区别伤寒，温病和暑病。

［浅释］　冬季触冒寒邪，有感而即发与伏而后发的不同：感寒即病者，邪客皮肤，伤及营卫，以致恶寒发热，头痛项强的，称为伤寒。其感而不即病者，因鉴于邪自皮毛而受，因推断为“寒毒藏于肌肤”，其实并非真是寒毒内藏，但是人体阳气为寒邪所遏，已伏下以后为温病、暑病的远因，及至次年春季阳气升浮，于是发生温病。也有春季未病，至夏季暑热之时，郁遏已久的阳气随炎暑而外发，即为暑病。暑病和温病，除了发病季节的区分，还有暑病的热势重于温病，也可作为参考。正由于劳苦的人，缺食少衣，冬季触冒霜雪，涉水履冰，受寒的机会极多，所以春夏多患温热疾病，当然，这只是一种推论，不必拘泥。然而，这类温病、暑病，人体内已先有变化，与单纯的感受温邪、暑邪而病，确实有所差异，所以又提出“此非时行之气也”的论断。无论在病因学上还是在诊断学上，仍具有一定的研究价值和现实意义。

［选注］　庞安常：君子善知摄生，当严寒之时，周密居室，而不犯寒毒，其有奔驰荷重劳力之人，皆辛苦之徒也。当阳气闭藏，反扰动之，令郁发腠理，津液强渍，为寒所搏，肤腠反密，寒毒与荣卫相浑，当是之时，勇者气行则已，怯者则著而成病矣。其即时成病者，头痛身疼，肌肤热而恶寒，名曰伤寒。其不即时成病，则寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其患与冬时即病候无异，因春温气而变，名曰温病也；因夏暑气而变，名曰热病也；因八节虚风而变，名曰中风也；因暑湿而变，名曰湿病也；因气运风热相搏而变，名曰风温也。其病本因冬时中寒，随时有变病之形态尔，故大医通谓之伤寒焉。其暑病、湿温、风温，死生不同，形状各异，治别有法。

王安道：即病谓之伤寒，不即病谓之温与暑。夫伤寒、温、暑，其类虽殊，其所受之原则不殊也。由其原之不殊，故一以伤寒而为称；由其类之殊，故施治不得以相混。

又：有病因，有病名，有病形。辨其因，正其名，察其形，三者俱当，始可以言治矣。一或未明，而曰不误于人，吾未之信也。且如伤寒，此以病因而为病名者也；温病、热病，此以天时与病形而为病名者也。由三者皆起于感寒，或者通以伤寒称之。夫通称伤寒者，原其因之同耳。至于用药，则不可一例而施也……伤寒即发于天令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之，此仲景桂枝、麻黄等汤之所以必用也。温病、热病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之，此仲景桂枝、麻黄等汤独治外者之所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类，兼治内外者之所以可用也。

［按语］　伤寒这一病名，有广、狭两种涵义，本条前节所说中而即病者名曰伤寒，就是指的狭义伤寒，不即病而到了春天发为温病，到了夏天发为暑病，乃是属于广义伤寒的范围。正如《内经》所说“今夫热病者，皆伤寒之类也”。又如《难经》所说“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”，都是指的广义伤寒。由于发病季节不一，因而分列各种病名。庞氏关于寒毒藏于肌肤与随时变病等问题都有阐发，王氏提出病因、病名、病形三个不同概念，据以说明伤寒与温、暑的异同，析理尤其精辟，不但明确了温、暑病的发病特点，而且突出了温、暑病的治疗大法和列举了一些代表方剂，颇能补《伤寒例》的不足。

凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。（82）

［校勘］　“而反大寒”，成本作“而复大寒”。

［语译］　所谓时行，是指春季当温暖而反大寒，夏季当炎热而反大凉，秋季当凉爽而反大热，冬季当严寒而反温暖，这些反常的气候，容易伤人致病，所以一年当中，在同一时间里老幼患病的证候相同，就属于时行病。

［提要］　本条提出时行病的特点。

［浅释］　时行病的成因和四时正气为病不同，乃由四时气候反常，或者太过、不足所致，所以大都是流行性的，在同一个时令内，不论长幼，病多类似。只要能掌握不正常的气候变化与病状相似的特点，还是不难鉴别的。

［选注］　成无己：四时气候不正为病，谓之时行之气，时气所行为病，非暴厉之气，感受必同，是以一岁之中，长幼之病多相似也。

王朴庄：四时失其正气，必即时发病，而长幼多相似，故曰时行。言外见治时行与伤寒有别；而伤寒之病，又有重感时行者，不可不审也。

［按语］　成、王二氏对时行病的看法是一致的。而成氏提出时行之气为病，不同于暴厉之气，王氏指出伤寒之病，又有重感时行者，对于病因学的认识，都有一定参考意义，临床诊疗确实不应该忽视。

夫欲候四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历①占②之。九月霜降③节后，宜渐寒，向冬大寒，至正月雨水④节后，宜解也。所以谓之雨水者，以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰⑤二月节后，气渐和暖，向夏大热，至秋便凉。（83）

词解　①斗历：“斗”是星宿中的北斗，“历”是历法。古人根据观察斗柄所指方向，以决定季节，如斗柄东指，是春季，南指是夏季，西指是秋季，北指是冬季。随着斗柄转指的方向，而测知季节的递变，故称之为“斗历”。所谓“斗柄”是北斗七星中第五、六、七三星所组成，其形排列如勺，是以又称“斗勺”。

②占：测也，候也。

③～⑤霜降、雨水、惊蛰：均是农历的节气名称，详见篇首二十四节气表中。

［语译］　如果要了解四季正常气候所导致的疾病，和不正常的疫气所造成疾病的方法，都应当按照斗历来测候、推算。农历九月霜降节以后，天气就应该逐渐寒凉，到了冬天就要更加寒冷，一直到了第二年正月雨水节以后，方才渐渐解除。所以称为雨水节，因这时冰雪已经溶解而成雨水的缘故。到了二月惊蛰节后，气候逐渐暖和起来，到夏季转为炎热，到了秋季便又开始凉爽。

［提要］　根据斗历推算节气变化，借以测知四时发病的因素。

［浅释］　四时各有主气，在四时气候正常情况下，感受其主气而发病的，称为正气为病，因四时气候反常，而造成疾病流行，称为时行疫气，两者虽然同属于外感病，但临床证治却有很大不同，必须正确区分。如何才能分清四时正气为病与时行疫气为病？首先应了解四时气候变化的规律，本条就是讨论四时各种时病的总冒。

［选注］　成无己：四时正气者，春风夏暑秋湿冬寒是也。时行者，时行之气是也。温者，冬时感寒，至春发者是也。疫者，暴厉之气是也。占前斗建，审其时候之寒温，察其邪气之轻重而治之。

汪苓友：四时正气，即上第三节云，四时之气也。时行疫气，即上节云时行之气也。成注既言时行之气，又言温与疫者，误也。温，即冬时应寒而反大温之温，下文云“冬温”是也。况此节正文无温字，若言是春温，误之误矣。疫，即三时反寒反凉之气，下文云“寒疫”是也。

王朴庄：四时正气为病，即伤于春温夏暑秋凉冬寒之气也。时行疫气，即上文反寒反凉等语，是四时不正之气，以长幼病多相似，一如徭役，故疫字从役也。

［按语］　成氏注时行疫气，分为时行之气、伏寒化温与暴厉之气三种，未免曲解，汪氏驳之，极是。王注直接了当，概念清楚，尤足纠正成氏之误。

从霜降以后，至春分①以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。九月十月寒气尚微，为病则轻。十一月十二月寒冽已严，为病则重。正月二月寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。其冬有非节之暖者，名曰冬温，冬温之毒与伤寒大异，冬温复有先后更相重沓②，亦有轻重，为治不同，证如后章。（84）

词解　①春分：是农历二月中节气名称之一。

②重沓：重复、杂沓的意思。

［校勘］　“名为冬温”，成本作“名曰冬温”。

［语译］　从霜降节以后，至春分节以前，凡是因触冒霜露，身体感受寒邪而即时发病的，叫做伤寒。九月、十月之间，气候还不太冷，发病比较轻浅；十一月、十二月间，气候已经非常寒冷，发病必然严重。正月、二月之间，寒冷逐渐解除，发病也较轻微。这都因冬时调摄不当，恰巧感受寒邪，而即时发作的疾病。如果是因感受冬季非时之暖而发病的，就名叫冬温。冬温的病邪和伤寒完全不同，而且冬温的发病有迟有早，更是相互重复杂沓，病势有轻有重，所以治法也不相同，它的证候可参考以下篇章内容。

［提要］　讨论冬温与伤寒的区别。

［浅释］　本条指出冬季的时病，不但有伤寒，而且有冬温，伤寒是感受冬季当令之寒邪而病，属于正气为病，冬温由于感受冬季非时之暖而病，属于时行之气为病，二者在病因上截然不同，所以说“冬温之毒与伤寒大异”，这一论断无疑是正确的。

从霜降以后，至春分以前，也就是深秋到早春这一段时间里，容易患伤寒病，但是九月、十月的寒气尚微，与正月、二月的寒气将解，虽然感寒而病，病情亦必轻浅，决不会像十一月、十二月严冬季节伤寒病那样严重，这就充分说明了病情轻重与季节时间的关系。冬时伤寒如此，其他季节的时病也可以此类推。当然这仅是发病因素之一，此外，如病人的体质状况和所处环境等等，对于病情都有影响，不能仅据此一点就下诊断结论，而应当综合各个方面来分析判断，才能避免片面。

［选注］　汪苓友“体中寒”，《伤寒缵论》作“体虚中寒”，甚通。夫寒为冬月之正气，正气何能伤人，其为寒中者，因其人体气先虚故也。

王朴庄：此言冬时之时行也。非节之暖，必挟燥火，为冬时不正之气，过甚则成毒矣。伤寒者，伤于冬之正气，正气者非毒，以其杀厉，故成毒。然与冬温之毒大异，冬温宜辛凉，伤寒宜辛温，治不同也。

［按语］　汪氏对《伤寒缵论》体中寒应是体虚中寒的主张颇为赞同，提出“正气何能伤人”的疑问，认为必然是体气先虚，邪始得伤。果如所说，那么，四时正气为病都是必兼体虚了。应当明确这“虚”字，意指调摄不慎，外邪有隙可乘，不一定都是体虚，可见将体中寒改为体虚中寒，并不十分妥切。王氏将冬温与伤寒对比，补充出冬温宜辛凉，伤寒宜辛温，符合临床实际。

从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病。（85）

［语译］　从立春节以后的一段时间，并没有出现突然的严寒，也没有结冰落雪，却有人发生高热的疾病，这是由于春天的阳气上升，激发了冬季伏藏的寒邪，而变成温病。

［提要］　春季伏气温病的发病机制。

［浅释］　立春节以后，天气由寒冷逐渐转为温暖，这时发生的高热疾病，既不同于感寒即病的伤寒，也不都是春时正气为病的温病，有些是由于冬季感受寒邪，没有即时发病，而伏藏体内，至次年春季阳气升发之际，激动伏寒外发，而变为温病，这就是后世所说的伏气温病。感寒之因虽同，而发病的季节和病的性质已经改变，所以特提出“变为温病”，以期引起注意。

［选注］　成无己：此为温病也。《内经》曰：“冬伤于寒，春必病温。”

王肯堂：《内经》曰：“冬伤于寒，春必病温。”外邪唤出内邪也。

［按语］　王氏解释本条和成氏一样，都是引用《内经》这条原文，只是又增加“外邪唤出内邪”一语，大多认为即后世温病学说的“新感引动伏邪”，细玩王氏“外邪”之意，似指春天阳气升发，所以说“唤出内邪”。因此，不应与“新感引动伏邪”说完全等同。

从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。三月四月或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折①，病热犹轻。五月六月阳气已盛，为寒所折，病热则重。七月八月阳气已衰，为寒所折，病热亦微，其病与温及暑病相似，但治有殊耳。（86）

词解　①为寒所折：“折”，伤害的意思，即被寒邪所伤害。

［语译］　从春分节以后到秋分节以前这一时期，天气如果骤然寒冷，由此而得的热病，都是时行寒疫。三、四月间或有天气骤寒，这时阳气还较微弱，如被寒邪伤害而生病，发热还是比较轻微。五、六月间，阳气已经旺盛，被寒邪伤害而生病，发热就必严重。七、八月间阳气已经渐衰，受了寒邪伤害而生病，发热也必轻微。寒疫与温病、暑病有些相似，但治法却有显著的区别。

［提要］　指出寒疫病的原因，并说明其热势的轻重与季节气候的关系。

［浅释］　本条内容，有三个方面：第一，为寒疫的定义，所谓寒疫，是由于非时暴寒引起的流行热病。当春分至秋分这一阶段中，气候应该温暖炎热，却骤然寒冷，这是不正之气，伤人致病即属于时行之类，与四时正病不同。第二，指出寒疫病热势的轻重，决定于当时阳气的盛衰，如果阳气已经外盛，则热势必然严重，相反的，阳气尚弱或已衰减，虽然受到暴寒所伤，而发热也必较轻。但这仅指一般而言，不能视为绝对。第三，本病虽属热病，在发病季节和发热症状方面，颇与温病、暑病相近似，但其病因为非时的暴寒，与温病、暑病的病因迥异，所以治法截然不同，应该明确分别。

［选注］　王肯堂：此辨时行与伤寒相似，治法不同，要在辨其病源寒热温三者之异，则用药冷热之品味判然矣。

汪苓友：此亦时行之气，即前第九节云：春时反寒，夏时反凉者是也。然不曰春寒夏凉病，而曰寒疫者，此是外寒之气，郁其温热故也……成注云：此是疫气，夫冬温独非疫耶？大抵时行之反气皆是疫，何也？气与时反，人不及备，所以病无长幼，率多相似，如徭役之役，字从殳者，乃省文也。此非若正气之伤人，必待体虚而后中也。

又：按本节云寒疫轻重，以三四五六七八月阳气盛衰立论，其言亦不可拘。即如十月为纯阴，阳气已敛，斯时为寒所折，其病竟不发热者耶？倘其人病中寒，或不发热，若是伤寒，吾恐其病热，比之五六月时其势更盛，难言轻矣。

王朴庄：此言时行之寒疫也。不当寒而寒，则阳气为寒所折而为壮热，热盛于表，病与温暑相似，然必先解外寒。初起时，急用老君神明散、务成子萤火丸、东坡圣散子、《准绳》神效沃雪丹服之，不可迟也；内热甚者，大青龙汤。

吴绶：寒疫，乃天之暴寒为病也。凡四时之中，天令或有暴风寒之作，人感冒而即病者，名曰寒疫也，其证与正伤寒同，但暴寒为轻耳。治法：若初作头疼憎寒拘急，或呕逆恶心，中脘痞闷，或饮食停滞不化，或腹中作痛，未发热者，宜藿香正气散增损一二味主之。若已发热者，宜用十味芎苏散汗之。若身痛骨节疼而发热者，宜人参羌活散加葱白、葛根、生姜以汗之；或神术汤亦可。若有自汗，不宜再汗之，宜九味羌活汤主之。

［按语］　王肯堂着眼于辨证，指出“要在辨其病原寒热温三者之异”，深得要领。汪苓友对寒疫热势轻重取决于时令阳气盛衰之论，提出“亦不可拘”的商榷意见，亦颇中肯，但是主张寒疫都是外寒郁其温热，则失之偏颇而不符实际。关于寒疫的治法，王朴庄所补充的方剂，乃转引自《伤寒总病论》、《类证活人书》等医籍，缺乏实用价值；吴绶所述的内容具体翔实，有较大的参考意义。

十五日得一气，于四时之中，一时有六气，四六名为二十四气。然气候亦有应至仍不至，或有未应至而至者，或有至而太过者，皆成病气也。但天地动静，阴阳鼓击①者，各正一气耳。是以彼春之暖，为夏之暑；彼秋之忿，为冬之怒②。是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降③也；夏至之后，一阳气下，一阴气上④也。斯则冬夏二至，阴阳合也，春秋二分，阴阳离也，阴阳交易⑤，人变病焉。此君子春夏养阳⑥，秋冬养阴⑦，顺天时之刚柔也。小人触冒，必婴暴疹⑧，须知毒烈之气，留在何经，而发何病，详而取之。是以春伤于风，夏必飱泄⑨；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温，此必然之道，可不审明之。（87）

词解　①阴阳鼓击：阴气与阳气相互作用，鼓动击迫的意思。

②彼秋之忿，为冬之怒：由忿到怒，比喻由秋季的肃收转变到冬季的严寒。

③一阳爻升，一阴爻降：爻是八卦中的单位符号，八卦以“—”代表阳爻，以“--”代表阴爻。基于节令气候的变化规律，不出阴阳升降之理，所谓一阳爻升，一阴爻降，是指农历十月，六爻都属阴，为（坤）卦。阴极则阳生，因而到十一月中冬至节后开始，一阳爻升，一阴爻降，形成（复）象。继续阳爻升而阴爻降，到了四月中小满节后，演变为六爻都属阳的（乾）卦。

④一阳气下，一阴气上：小满节后，六爻都属阳，阳极必生阴。到了五月中夏至节后，开始一阴气上，一阳气下，因而形成一阴初生的（垢）象。继续阳爻升而阴爻降，到了十月中小雪节后，又恢复成六爻都属阴的（坤）卦。由此可见冬至和夏至是阴气和阳气消长变化的转捩点。

⑤阴阳交易：即阴阳的相互交换变易。

⑥春夏养阳：饮食居处，注意以凉以寒，旨在益阴以配阳，勿使阳气太过，称为养阳。

⑦秋冬养阴：饮食居处，注意以温以热，旨在扶阳以配阴，勿使阴气太过，称为养阴。

⑧必婴暴疹：婴，触也，得也。疹，义同病。必然会得急性疾病。

⑨飱泄：指脾胃虚弱的泄泻。

阴阳升降十二月卦象图

［语译］　节气变化大约十五日变换一次，所以十五日为一个节气，在四时之中，每一时都有六个节气，四六共有二十四气。但气候的变迁，也不一定和季节完全一致，有的节气已到，气候应当随之改变而没有改变，有的节气未到，气候不该变化却提前改变了，有的节气已经更换，而先前候还是不去，有的节气至而气候太过，这些都是造成疾病的因素。但是天地动静阴阳鼓击的变化，有它一定的发展规律，四时季节各有相对固定的正常气候，一般由春季的温暖，发展为夏季的暑热，秋季的清凉，发展为冬季的严寒。因此，冬至以后，阳升阴降；夏至以后，阳降阴升。这就表明冬至夏至是阴阳二气接合之时，而春分秋分是阴阳分离之时。人如果不能适应节气的阴阳升降离合变化，就容易患病。所以懂得养生的人，春夏二季注意保养阳气，秋冬二季注意保养阴气，正是顺应天地阴阳刚柔的特性。不懂得养生的人，就容易触冒寒暑，发生急性病变。要知这些毒烈的致病因素，侵犯于那一经，会发生那些病，应经过详细诊察来决定处治方法。因而春季感受风邪，夏季就会发生泄泻，夏季感受暑邪，秋季就会发生疟疾，秋季感受湿邪，冬季就会发生咳嗽，冬季感受寒邪，春季就会发生温病。这种必然的道理，难道不应该考究明白？

［提要］　讨论季节气候变化的规律，及与外感疾病的关系。

［浅释］　大气的运行，以五日为一候，三候谓之一气，十五日得一气，因而十五日为一个节气，一年四季十二个月，共有二十四个节气，每个节气皆具有各自的特点，所以一年的气候变化有明显的季节性和一定的规律性。但是这一变化规律只是大致如此，而不是绝对的，气候的变化与节气规定常会不相对应，有时应至而仍不至，有时不应至而至，有时至而太过，这样的气候，容易使人致病，因此成为病气。一年四季的气候，所以会有季节性的变化，其形成机制总不外乎阴阳二气的鼓动击迫，升降消长，阴极必生阳，阳极必生阴，因而形成寒来暑往无穷的往复。在二十四气中，二至、二分尤为紧要，夏至一阴生，开始阳降阴升，冬至一阳生，开始阴降阳升，所以称为阴阳相合；春分阳气开始超过阴气，于是气候转温，秋分阴气开始超过阳气，于是气候转凉，所以称为阴阳相离。由于二至、二分是节气变化的主要环节，所以特举八卦的爻象来说明，其余节气可以类推。当节气变换的时候，如果不能适应，就容易感触而病。因此，养生的原则，首先要适应时令变化，《内经》说：“养生者，必顺于时。”就是对养生原则的概括。所谓春夏养阳，秋冬养阴，以顺天地之刚柔，则是“必顺于时”的具体要求。然而如何养阳，如何养阴？却存在两种截然不同的解释，一种认为春夏宜温以助阳，秋冬宜凉以助阴，似乎颇有理致，实际与必顺于时的精神是相背的，而且释养为助，显然不够恰当。另一种主张是春夏的饮食居处注意以凉以寒，勿使阳气太过；秋冬的饮食居处注意以温以热，勿使阴寒太盛，庞安常、成无己等皆执此说，无疑是正确的。当然，无论以凉以寒，以温以热，仍须注意适度，否则，还是不能达到“养”的要求。

至于“春伤于风，夏生飱泄”等病，乃引自《素问·阴阳应象大论》，意在说明疾病的发生，往往有它的远因，以证明顺时养生的重要意义。

［选注］　成无己：节气十二，中气十二，共二十四。《内经》曰：“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁。”

又：《内经》曰：“至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。”

又：《内经》曰：“阴阳者，天地之道。”清阳为天，动而不息，浊阴为地，静而不移，天地阴阳之气，鼓击而生春夏秋冬，寒热温凉，各正一气也。春暖为夏暑，从生而至长也。秋忿为冬怒，从肃而至杀也。

又：十月六爻皆阴，坤卦为用，阴极阳来，阳生于子。冬至之后，一阳爻升，一阴爻降，于卦为复，言阳气得复也。四月六爻皆阳，乾卦为用，阳极阴来，阴生于午。夏至之后，一阳气下，一阴气上，于卦为姤，言阴得遇阳也……阳生于子，阴生于午，是阴阳相接，故曰合；阳退于酉，阴退于卯，是阴阳相背，故曰离。”

又：天地阴阳之气，既交错而不正，人所以变病。《内经》曰：“阴阳相错，而变由生焉。”

又：《内经》曰：“养生者，必顺于时。”春夏养阳，以凉以寒，秋冬养阴，以温以热，所以然者？从其根故也。不能顺四时调养，触冒寒温者，必成暴病，医者当在意审详而治之。

王朴庄：冬至于卦为复，五阴聚而一阳为主，阴合于阳也。夏至于卦为姤，五阳聚而一阴为主，阳合于阴也。春分卦为大壮，四阳进而二阴渐退，阴离于阳也。秋分卦为观，四阴进而二阳渐退，阳离于阴也。阴阳消长之机，日夜不息，人在气交，苟不得养，未有不病者，况天地之气候亦有乖戾之时，则病气更为迭变矣。盖阳长之时，预为阴生于午之根，阴长之时，预为阳生于子之根，如乾坤二卦之刚柔相推而生变化也。春应泰卦，内刚外柔，秋应否卦，内柔外刚，故云顺天地之刚柔也。时有否泰，而君子则无时不保合太和也。盖风暑湿寒原为正气，故当时有不即病者，其夏之飱泄，升极必降也；秋之痎疟，散极必蓄也；冬之咳嗽，降极必升也；春之温病，蓄极必散也，故曰必然之道也。

庞安常：君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。谓时当温，必将理以凉，时当暑，必将理以冷，凉冷合宜，不可太过，故能扶阴气以养阳气也。时当凉，必将理以温，时当寒，必将理以热，温热合宜，不可太过，故能扶阳气以养阴气也。阴阳相养，则人气和平。有人好摄生者，盛夏亦复衣避风，饮食必热，而成发黄脱血者多矣。盛寒之时云井暖，当服以凉药，而成吐利腹痛者多矣。此皆凭庸人妄传，以为实理，往往横夭而尚不觉知，深可伤也。此是平人将理之法，其有夙热痼冷者，须当顺其性尔。

［按语］　成注深入浅出，概念明确，极有助于理解。王注对卦象的解释比较具体，虽不一定准确，但亦有参考价值。庞氏对春夏养阳，秋冬养阴的解释，理由充分，举出曲解者的后果，尤切时弊。

伤寒之病，逐日浅深，以施方治。今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹①，困乃告医②，医人又不依次第而治之，则不中病。皆宜临时消息制方，无不效也。今搜采仲景旧论，录其证候，诊脉声色，对病真方有神验者，拟防世急也。（88）

词解　①日数久淹：指病期拖延的时间太长。

②困乃告医：病势危重时，才请医生诊治。

［语译］　伤寒的病情，是随着日程而由浅转深，逐渐加重的，应该根据病情的轻重情况决定治法和处方。现在有很多人患了伤寒病，开始不及时治疗，或者治疗不对病证，或者拖延了很长日期，直到病势十分严重时，才来请教医生，医生又不按照治疗程序去用药，因之药不对证，怎么能把病治好呢！如果能依据当时的病情，斟酌制定方药，没有不收到效果的。现在搜采张仲景原来的著作，抄录他所论述的证候和切脉、闻声、察色等诊病方法，以及确实有效的处方，编次成书，以供社会上救治疾病的迫切需要。

［提要］　指出伤寒病应当早治和随证论治，并说明搜采仲景旧论的目的和意义。

［浅释］　伤寒是外感病证，病邪自外侵犯，由浅而深，传变较为复杂，所以强调应早期治疗，才容易痊愈。

诊治伤寒病需要理论指导，所以特搜采仲景旧论，拟防世急，就是编次《伤寒论》的动机与目的。由此可以证明《伤寒例》是王叔和所写，不是仲景的原著。

［选注］　成无己：仲景书逮今千年，而显用于世者，王叔和之力也。

喻嘉言：仲景之书，叔和但言搜采，其非寤寐神游可知，所以不窥作者之原，漫无表章之实，孰谓叔和为仲景之徒耶！

［按语］　成氏肯定叔和整理《伤寒论》的功绩，平允可以。喻氏过分贬低叔和，未免偏激，不符合实事求是精神。

又土地温凉高下不同，物性刚柔①，飡居亦异②，是故黄帝兴四方之问③，岐伯举四治之能④，以训后贤，开其未悟者，临病之工，宜须两审也。（89）

词解　①物性刚柔：物品的性能，有刚有柔。

②飡居亦异：“飡”与“餐”通，饮食居处的习惯，也有差异。

③黄帝兴四方之问：在《素问·异法方宜论》里，黄帝提出了东、南、西、北、中等各个地方的自然环境与生活习惯各异，因而发生的疾病和治疗方法也各有不同。由于中位于东西北南之中，所以实际是四方。

④四治之能：指砭石、毒药、微针、灸焫等四种治疗方法的功能。

［语译］　又因为地区有寒暖高低的不同，物品性质有刚柔的分别，人民的饮食起居、风俗习惯也各有差异，所以黄帝提出四方居民患病和治法不同的问题，岐伯更举出了砭石、毒药、微针、灸焫等四种治疗方法的功能，以教导后世的学者，开导那些墨守成规不知变通的医生。临床治病的医工，应当认真思考，全面地审察。

［提要］　强调治病应当遵循因时、因地、因人而异的原则。

［浅释］　本条是根据《素问·异法方宜论》黄帝与岐伯问答的精神提出的。说明治病不可执一，必须根据四方风土的燥湿温凉，居处高下，物性刚柔，以及生活习惯等方面，结合病情，作出适当的治疗。《素问·异法方宜论》说：东方地处海滨，居民多食鱼盐，鱼者热中，盐者胜血，故多生痈疡，其治宜砭石；西方丘岭沙石多风，故治宜毒药；北方风寒冰冽，居民野处而乳食，故多藏寒生满病，其治宜灸焫；南方地处卑湿，雾露所聚，居民嗜酸而食胕，故多病挛痹，其治宜微针；中央地处平原，气候温和，居民食杂而不劳，病多痿厥寒热，治宜导引按。以上是《素问》记载各方居处、生活习惯对疾病发生的影响，说明了疾病的发生和各地区的自然环境、生活习惯有密切的关系，所以治法也各有所宜，临床治病，必须结合起来考虑，采用相应的治法，方能避免片面，提高疗效。

［选注］　成无己：东方地气温，南方地气热，西方地气凉，北方地气寒，西北方高，东南方下，是土地温凉高下不同也。东方安居食鱼，西方陵居华食，南方湿处而嗜酸，北方野处而食乳，是餐居之异也。东方治宜砭石，西方治宜毒药，南方治宜微针，北方治宜灸焫，是四方医治不同也。医之治病，当审其土地所宜。

庞安常：一州之内，有山居者，为居积阴之所，盛夏冰雪，其气寒，腠理闭，难伤于邪，其人寿。其有病者，多中风中寒之疾也。有平居者，为居积阳之所，严冬生草，其气温，腠理疏，易伤于邪，其人夭。其有病者，多中湿中暑之疾也。

［按语］　成氏先释土地温凉高下不同，继释餐居之异，从而得出四方医治所以会有不同，最后指出医之治病，当审其土地所宜。层次清楚，析理透辟，对理解本条精神有很大帮助。庞氏仅举山居、平居的环境特点为例，说明环境对人的生理影响与疾病的关系，也起到深化“四方之治”理论的补充作用。

凡伤于寒则为病热，热虽甚不死。若两感于寒①而病者，必死。（90）

词解　①两感于寒：指阴经与阳经同时感受寒邪，如太阳少阴两感。

［语译］　凡是感触了寒邪，就会产生发热，热势虽然盛，也不会死亡，假使阳经和阴经同时感受寒邪而生病，就容易死亡。

［提要］　指出一般伤寒与两感于寒在预后上的差异。

［浅释］　一般外感病都有发热，这种发热是机体抗邪于外的反映，所以热势虽然很盛，也不会死亡。如果两感于寒，不但阳经受邪，而且伤及阴经，大多是正衰邪盛，所以预后比较危恶。

［选注］　成无己：《内经》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。”是伤寒为病热也。《针经》曰：“多热者易已，多寒者难已。”是热虽甚不死。表里俱病者，谓之两感。

［按语］　此条与以下六经形证诸条，皆引自《素问·热论》，惟文字略有增减改易。其实仲景的六经证治内容已经具有突破性的进展，此处仍全面引用，不仅无助于对《伤寒论》原文的理解，相反，带来了思想混乱，造成人为的障碍。

尺寸俱浮①者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府②，故头项痛，腰脊强。

尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉夹鼻络于目③，故身热，目疼，鼻干，不得卧。

尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发，以其脉循胁络于耳④，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。

尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发，以其脉布胃中，络于嗌⑤，故腹满而嗌干⑥。

尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发，以其脉贯肾，络于肺，系舌本⑦，故口燥舌干而渴。

尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发，以其脉循阴器⑧，络于肝⑨，故烦满而囊缩⑩。此三经皆受病，已入于府，可下而已。（91）

词解　①尺寸俱浮：这里的尺寸是指寸关尺三部而言，犹言从寸至尺三部脉都是浮象（尺寸以下五节意义相同）。

②其脉上连风府：风府是督脉经穴位，位于项后，正中枕骨之下陷。“其脉”指足太阳经脉，这一经脉，起于目内眥，上行额部至颠顶，入里络于脑，回出下行项后，循肩胛内侧，夹行脊柱两旁，抵于腰中，所以太阳经受邪，多有头项痛，腰脊强的证候。

③其脉夹鼻络于目：足阳明经脉起于鼻旁交中。入上龈环绕口唇．交叉于唇下沟承浆穴。向后沿腮下出大迎穴，经颊车上行耳前，沿发际到额部，有一支脉在大迎前，下行循喉咙入缺盆，下入膈中，联于胃，络于脾，挟脐下行，经髀关，循足而下，止于大趾尖端，这是足阳明经脉循行路线。本条所说夹鼻络于目，因为阳明经行于鼻的两旁，开始于目下的承泣穴（在目下七分），所以阳明经脉受邪，可见到目疼、鼻干。又因足阳明经脉内属于胃，胃不和则卧不安，因此有不得卧的证状。

④其脉循胁络于耳：足少阳经脉起于目锐眥，上行头角，下至耳后，其支脉从耳后进入耳内，出走耳前至目锐眥后方，循颈侧入缺盆，然后向下走胸中，再过膈膜，络于肝和胆，再到少腹两侧。至于直行的经脉，从缺盆经腋，沿胸胁部到髀关节外侧下行，直至外踝，止于足小趾。由于足少阳经循胁部络于耳，所以少阳经脉受邪会发生两胁疼痛，和耳聋的病变。

⑤以其脉布胃中，络于嗌：足太阴的经脉，开始于足大趾尖端，上行足内踝前方，沿胫骨内侧，经股内侧前缘，直抵腹内，入属脾脏，联系胃腑，穿过膈膜，循行咽部，连及舌根，散于舌下。由于足太阴经脉联及脾胃，经过咽部，所以太阴受邪，出现腹满嗌干之证。

⑥嗌干：即咽部干燥。

⑦以其脉贯肾，络于肺，系舌本：舌本指舌根，足少阴经脉，开始于足小趾，斜走足心出内踝前陷中。经内踝骨后，转走足根，由此上腿肚内侧，膝弯内缘，通过脊柱，入属肾脏，联及膀胱。直行的脉，从肾上行贯穿肝膈，入肺，沿喉咙至舌根。由于足少阴经脉络于肺，联系舌根，所以少阴受邪，出现口燥舌干而渴的证状。

⑧阴器：指生殖器。

⑨以其脉循阴器，络于肝：足厥阴的经脉，开始于足大趾，沿足背，至内踝前，上行膝弯内缘，沿股内侧，环绕阴器，至少腹和胃经并行，入属肝脏，联系胆府，向上贯穿膈膜，散布胁肋，沿喉咙后壁，过腭骨，上连于目系，出额部，与督脉会于头顶中央。

⑩囊缩：指阴囊上缩。

［校勘］　“以其脉夹鼻络于目”成本作“以其脉侠鼻络于目”。

［语译］　寸关尺三部现浮脉，这是太阳经受病，大多在一二日间发生病变。因为太阳经脉向上循行，连及风府，所以出现头项疼痛，腰脊牵强不舒的证候。

如果脉形溢出于三部而见长脉，这是阳明经受病，大多在二三日间发生病变。由于阳明经脉起于鼻旁交中而络于目，所以当病邪传入阳明的时候，就出现身热目疼鼻干不得卧的见证。

寸关尺三部都见弦脉，这是少阳经受病，大多在第三四日之间发生病变。由于少阳经脉循行人体两侧，经过胸胁部，并且络于耳部，所以当病邪传入少阳，就要出现两胁疼痛和耳聋的见证。

太阳、阳明、少阳，这三经受病，邪气尚未传入胃府，可用发汗的方法治疗。

寸关尺三部均见沉细脉，是太阴湿土受病的征象，大多在四五日间发生病变。太阴经脉分布在胃肠，络于食道咽部，所以太阴受病，会发生腹满、咽干的证候。

寸关尺三部都是沉脉，那是少阴经受病，大多在第五六日间发生病变。由于少阴经脉过肾上布于肺，连系舌根，所以当少阴受邪，会产生口燥舌干作渴的证候。

寸关尺三部都现微缓之象，这是厥阴经受病，大多在六七日间发生病变。厥阴的经脉循行阴器，上络于肝，所以当厥阴受邪，会产生烦闷和阴囊上缩的证候。

太阴、少阴、厥阴，这三经受病，假使热邪已经传入胃府，都可用泻下的方法治疗。

［提要］　说明六经病发病的大约日期和主要脉证，以及三阳病、三阴病的治疗原则。

［浅释］　本条所说是根据《素问·热论》六经形证的内容，补充出每经病的脉象，并据脉测病，把受病日期改为发病日期，且出以推断语气和放宽了日期的幅度，就显得更加全面和灵活。同时改“脏”字为“腑”字，增加了“已入府，可下而已”，应该肯定这皆是叔和的贡献。然而《素问·热论》的三阳病都是表证，三阴病仅是热证、实证，与《伤寒论》的六经证治，决不应相提并论，等同看待。因为仲景在继承前人理论的基础上，结合丰富的实践经验，已经将六经证治理论大大地推进了一步，充实了新的内容，赋予了新的涵义。六经病不仅有实证热证，而且有虚证寒证，乃表里寒热虚实阴阳的八纲俱备，六经病的治法不仅是汗下两法，而且是汗、吐、下、和、温、清、消、补等八法俱全。有些注家看不到《伤寒论》理论的发展，仍然援用《素问·热论》六经的内容来解释《伤寒论》，犹如刻舟求剑，不可能得到正确的理解。

［选注］　成无己：太阳为三阳之长，其气浮于外，故尺寸俱浮，是邪气初入皮肤，外在表也，当一二日发……三阳受邪，为病在表，法当汗解。然三阳亦有便入府者，入府则宜下，故云未入于府者，可汗而已……厥阴脉微缓者，邪传厥阴，热气已剧，近于风也。当六七日发，以少阴邪传于厥阴，烦满而囊缩者，热气聚于内也。三阴受邪，为病在里，于法当下，然三阴亦有在经者，在经则宜汗，故云已入于府者，可下而已。

王三阳：厥阴风脉固当缓，但缓脉多是胃气和，脉有胃气，乃欲愈之候，病传厥阴，亦甚危笃矣，岂有胃气乎？必缓中带弦直而无神气，方是病传厥阴之恶候也。

喻嘉言：入府，未入府，少变《内经》入脏原文，此处却精。

汪苓友：以上论六经受病，与《内经·热论》中文大同小异。“热论”云一日二日，上却云一二日、二三日，其论更觉圆活。又“热论”云“脏”，上却云“府”，“热论”无此三经皆受病，已入于府，可下而已三句，上却从而补之，非仲景孰能引经作论，如此其切当耶！第其于每经之首，必先言脉者，此与经旨大悖。夫伤寒以识证为先，而辨脉次之……既识其证，则某病见某证，当显某脉，不宜某脉，某脉则吉，某脉则凶，此为最要之诀……上文言尺寸俱长，俱弦，俱沉细，俱沉，俱微缓，与受病之经，皆不相合，吾恐叔和在当日，虽善切脉，苟不问病家所苦，但据尺寸以测受病之经，不无误矣。

［按语］　成氏释六经之脉，随文敷衍。王三阳对厥阴脉微缓提出商榷，颇有见地，但主张“缓中必带弦直而无神气”，也未必是。要之据脉定证，违背了脉证合参原则，不足凭信。关于脉证的关系，汪氏的分析极为中肯，有借鉴意义。

若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛口干，烦满而渴；二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵语；三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入①，不知人者，六日死。若三阴三阳、五脏六腑皆受病，则荣卫不行，脏腑不通，则死矣。（92）

词解　①水浆不入：即汤水不能下咽。

［校勘］　“脏腑”，成本作“府藏”。

［语译］　假使互为表里的阴阳两经，同时感受了寒邪，如第一日太阳经受邪，就和少阴经一起发病，而出现头痛口干、心烦胀满口渴等证。第二日阳明经受邪，就和太阴经一起发病，而出现腹胀、身热、不欲食、谵语等证。第三日少阳经受邪，就和厥阴经一起发病，而出现耳聋、阴囊收缩、四肢厥冷、汤水不得下咽，甚至昏迷不识人等证。到了第六日，就要死亡。如果三阴经三阳经五脏六腑都受了病，那么，营卫之气不行，脏腑之气不通，就必死无疑了。

［提要］　两感证的临床表现及其不良预后。

［浅释］　两感证是一脏一腑同时受病，表里证一起发作，显见邪气充盛，正气不支，所以预后不良。东垣的经验：“虚而感之深者多死，实而感之浅者或生。”足资佐证。第一日出现头痛口干，烦满而渴，为太阳少阴两感；第二日出现腹满谵语，身热不欲食，为阳明太阴两感；第三日出现耳聋、囊缩、厥逆，为少阳厥阴两感，如果汤水不入，昏不知人；延至第六日即会死亡。所谓“若三阴三阳五脏六腑皆受病，则荣卫不行，脏腑不通，则死矣”，就是死亡机制的补充说明。这样危重的证候，为什么要至第六日才死亡？《素问·热论》已经讨论过这个问题，而且得出了答案。“帝曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也。其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣”。可作参考。

［选注］　成无己：阴阳俱病，表里俱伤者，为两感。以其阴阳两感，病则两证俱见，至于传经，则亦阴阳两经俱传也……谓三日六经俱病，荣卫之气不得行于内外，脏腑之气不得通于上下，至六日脏腑之气俱尽，荣卫之气俱绝，则死矣。

王三阳：二三日内，谵语囊缩，水浆不入，不知人者，此真两感也，其死必矣。太阳经少阴经，头痛口干，烦满而口渴者，有似于暑病热病，宜仔细辨之。且太阳证，人本亦作渴，不可便断是两感病也。然两感先少阴，传经先太阴者，何也？盖两感太阳与少阴俱病者，太阳膀胱也，少阴肾也，肾与膀胱为表里，表里同病也。阳证传经先入太阴者，阳邪内陷，脾胃为仓廪之官也，况木来克土，势易侵也。

汪苓友：阳明为十二经之长，以上诸经之气血盛，则诸经之病热亦甚，热甚故不知人。方其初病三日之时，诸经之邪热虽甚，而阳明之元气未尽，故不即死。又三日则阳明之元气尽，不能胜诸经之邪热，故云必不免于死耳。

［按语］　《素问·热论》的六经证都是热证，已为大家公认，所说的两感证，从临床证候来看，绝无一点寒象，实际也是温热病证，所以病势猛，传变快，预后差。只因被“寒”字印定眼目，注语多曲解附会。王三阳以太阳少阴两感，有似于暑病热病，宜仔细辨之。也因惑于“寒”字，其实就是暑病热病，而不是类似。综观两感证的病情固然比较严重，但并不一定都是死候，如果治疗及时、恰当，还是可以治愈的。只有当失治误治，而病势进一步恶化，到达热势鸱张，津枯液竭的地步，才不免于死亡。

其不两感于寒，更不传经①，不加异气②者，至七日太阳病衰，头痛少愈也；八日阳明病衰，身热少歇也；九日少阳病衰，耳聋微闻也；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止，舌干已，而嚏也；十二日厥阴病衰，囊纵③，少腹微下，大气皆去，病人精神爽慧也。（93）。

词解　①传经：指病情的变化发展，由这一经的证候，演变为另一经的证候。

②异气：指又感受了另外一种病邪。

③囊纵：指阴囊由缩入转为松缓。

［语译］　病有不是两经同时受邪，又未出现另一经证候，并且没有重感其他病邪，那么到了第七日，太阳病势衰减，头痛就可减轻；第八日，阳明病势衰减，身热就可渐轻；第九日，少阳病势衰退，耳聋就可微有改善；第十日，太阴病势衰退，则腹满全除，食欲如常；十一日，少阴病势衰退，则口不渴，舌不干，而且有喷嚏；十二日，厥阴病势衰退，则阴囊缓纵，仅少腹微感下坠。这时大邪都已消除，病人的精神也随之爽适而清晰了。

［提要］　叙述六经病衰的日程和临床表现。

［浅释］　本条主要精神是说明外感病六经证的一般病程。如只是一经受病，且未发生传变，又没有重感其他外邪，经过六七日时间，病邪渐衰而正气渐复，就会转向痊愈。病愈的日数乃随发病日期的迟早推算而来，所谓十二日厥阴病衰，实际仍为六七日，绝对不是什么六经传遍。

［选注］　成无己：六日传遍，三阴三阳之气皆和，大邪之气皆去，病人精神爽慧也。

李士材：不两感者，非表里双传也。更不传经者，邪在此经，更不传彼经也。不加异气者，不复感寒、感风、感温、感热、感湿，而变为他病也。如是则可以期六经病愈之日矣。“太阳篇”曰：“发于阳者，七日愈。”以是计之，乃知六经之病，自一日受者，七日当衰，二日受者，八日当衰。故一日邪在太阳，不传阳明，更无变证，则至七日太阳病衰，头痛少愈。二日传阳明，更不传变，至八日阳明病衰，身热少歇。三日传少阳，更不传变，至九日少阳病衰，耳聋微闻。四日传太阴，更不传变，至十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食。五日传少阴，更不传变，至十一日少阴病衰，渴止，舌干已而嚏。六日传厥阴，更不传变，至十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下。大气皆去，精神爽慧。明乎此，而上章成氏之误，不辨自明矣。

汪苓友：少阴脉络于肺，嚏者，肺热得泄，阴阳和畅也。

［按语］　李氏于《伤寒括要》中特撰写“辨成氏再传之讹”与“六经七日病愈论”等专章，以阐明“六经以次受病，其愈皆以七日为期”的论点，理由比较充分，足以纠正“日传一经”说的错误。关于少阴病衰何以作嚏？汪氏认为是“肺热得泄”，根据肺与肾的关系，亦于理可通，可以备考。

若过十三日以上不间①，寸尺陷者②，大危。（94）

词解　①不间：是指病势不减，仍然继续发展的意思。

②寸尺陷者：三部脉沉伏而按摸不到。

［校勘］　“寸尺”成本作“尺寸”。

［语译］　假使已经过了十三日，病势仍未衰减，三部脉皆沉伏的，那就非常危险了。

［提要］　病逾期不解，邪炽正衰的危候。

［浅释］　外感疾病，不论病在何经，都有一个邪退正复的过程，一般为六七日之间。此承接上条厥阴病应在十二日病衰而向愈，可是十三日以上，病势仍然不减而继续增重，同时三部脉皆沉伏，这表明邪势仍炽，正气衰败，因此断为十分危恶之候。

［选注］　成无己：间者，瘳也。十二日传经尽，则当瘳愈。若过十三日以上不瘳，尺寸之脉沉陷者，即正气内衰，邪气独胜，故云大危。

［按语］　成氏解“不间”作不瘳，颇是。但解十二日传经尽，则非。

若更感异气变为他病者，当依后坏病证而治之。若脉阴阳俱盛①，重感于寒者，变成温疟②。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒③，温毒为病最重也。阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。一本作疟以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说。（95）

词解　①脉阴阳俱盛：阴指尺部，阳指寸部，所谓关前为阳，关后为阴。以下几节，所指均同，盛是脉象盛实。

②温疟：《素问·疟论》“温疟者，得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不得自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也。如是者阴虚而阳盛，阳盛则热矣，衰则气复反入，入则阳虚，阳虚则寒矣，故先热而后寒，名曰温疟”。根据《素问》所载“温疟”，乃先热后寒的一种疟疾。

③温毒：此证因冬时温暖，热毒内伏，至春气候骤热，伏毒与时热并发所致。多见烦闷呕逆、面赤身赤、狂乱燥渴、咽喉肿烂、发斑神昏等证，最为危险，宜大解热毒为主。（参《中国医学大辞典》）

［校勘］　“当依后坏病证而治之”句，成本作“当依旧坏证病而治之”。“变成温疟”句，成本作“变为温疟”。“更遇温热”句，成本无“更”字。

［语译］　如果重感新邪，而变为另一种坏病，应当按照后面所述坏病的证候去治疗。如三部脉均盛实有力，是因再次感受了寒邪，变为温疟。如寸脉浮滑，尺脉濡弱的，是因又遭受了风邪，变为风温。如寸脉洪数，尺脉实大的，是因又遭受了温热，变为温毒，温毒是最严重的一种病。如寸脉濡弱，尺脉弦紧的，是因又遭受了温邪，变为温疫。因为这些都是冬季先感受了寒邪，又感他邪而发为温病的，应当审察其脉证的变化，依照变证的特点，选取治疗方法。

［提要］　指出重感异气的各种不同变病，及施治原则。

［浅释］　在感受了寒邪以后，又感了另一种病邪，因而变为其他病的，就不能按照单纯伤寒的治法去治疗，而应该根据坏病的脉证，探求出主要病机，随机论治。本条举出重感异气的变病有温疟、风温、温毒、温疫等四种。尺脉为阴，寸脉为阳，脉阴阳指尺寸的部位而言，文中提出的四种脉象，于重感之前，也是属于倒装文法，实际是变病的脉象，只有这样理解，才有辨证意义。由此可知温疟的病因是重感寒邪，温疟的脉象是尺寸盛实有力。风温的病因是重感风邪，风温的脉象是寸脉浮滑，尺脉濡弱。温毒的病因是重感温热，温毒的脉象是寸脉洪数，尺脉实大。温疫的病因是重感温气，温疫的脉象是寸脉濡弱，尺脉弦紧。这四种更感异气的变病，以温毒的病情最重。尽管变病不一，但是总有一定的临床表现，只要能详细诊察当时的脉证，从中得出关键性的病机，然后选用相应的治法和方药，还是可能收得预期效果的。“脉之变证”的“脉”字，此处当作动词，诊察的意思，就是诊察变病的证候。

［选注］　成无己：异气者，为先病未已，又感别异之气也，两邪相合，变为他病。脉阴阳俱盛者，伤寒之脉也。《难经》曰：“伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。”《经》曰：“脉盛身寒，得之伤寒。”则为前病热未已，再感于寒，寒热相搏，变为温疟。

又：此前热未歇，又感于风者也。《难经》曰：“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱。”风来乘热，故变风温。

又：此前热未已，又感温热者也。阳主表，阴主里，洪数实大，皆热也，两热相合，变为温毒，以其表里俱热，故为病最重。

又：此前热未已，又感温气者也，温热相合，变为温疫。

汪苓友：仲景言坏病止二条，有太阳病不解之坏病，有本太阳病不解，转入少阳之坏病，皆以发汗吐下温针，病仍不解，为医所坏，故云坏病。然仲景于两条之下，皆云观其脉证，知犯何逆，随证治之。岂有更感异气，变为温疟、风温、温毒、温疫等病，亦与坏病同一治法者耶！况仲景论中，但言治坏病之法，无治坏病之方，叔和偏以此四种温病，皆因冬伤于寒所发，且云，脉之变证，方治当如其所言，依坏病之法而治之。庶起叔和于今日，而求仲景治坏病之方，彼将何所指也。

又：按上四种温病，喻氏《尚论篇》已辨其妄，且此系叔和杜撰之文，愚因起而删之，免致后学于脉上寻此四病，又欲于仲景坏病条，求治温之方，徒增疑惑耳。

［按语］　成注随文解释，并引《内经》、《难经》言脉的内容，可供参考。四种温病的病因是否一定为重感异气？《伤寒例》之外还未见到相同的记载，多数注家皆持怀疑、否定态度，不独喻、汪二氏。重感变病的说法，理由确实不足，但由此提示病因的复杂性，尚有一定启发意义，应当作进一步的探讨研究。至于汪氏引用《伤寒论》由误治所造成的“坏病”来否定本条所说的“坏病”，其意似指四种变病不得称为坏病。其实“坏病”的含义，不过是指证候变乱复杂罢了，所以没有固定的治法和方剂。《伤寒论》中的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”与本条的“当依后坏病证而治之”，以及“脉之变证，方治如说”，两者精神是一致的，都是指的治疗原则，而不是具体方法和方剂。由此可见，汪氏这一责难并不确切。

凡人有疾，不时即治，隐忍冀差①，以成痼疾②，小儿女子，益以滋甚③。时气不和④，便当早言，寻其邪由⑤，及在腠理⑥，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难可制。此为家有患，备虑之要。凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。（96）

词解　①隐忍冀差：“差”同“瘥”，对疾病隐瞒忍耐，希望能自己好转病愈。

②痼疾：顽固不愈的久病。

③滋甚：更加严重。

④时气不和：指感受时令不正之气而身体违和。

⑤寻其邪由：寻找致病的原因。

⑥腠理：指肌肉皮肤间的纹理。

［校勘］　“如或差迟”，成本作“若或差迟”。

［语译］　大凡有了疾病，应该即时治疗，如果不能即时求医诊治，而隐瞒着、忍耐着，希望侥幸自愈，往往因此而酿成积久难愈的病。尤其是小儿与妇女，更容易拖延不治，使病势更加严重。如果因外受时令之邪而身体不适，就应当及早告诉家里的人，请医生诊治。寻找致病原因，乘病邪还在腠理的时候，及时进行治疗，很少有不愈的。如果病人隐瞒忍耐，过了许多日才说，病邪已经侵入脏腑，那就难于制止了。这是家中发生患病的人，应当考虑注意的要点。凡须制作汤药，不可拘泥时间的早晚，一旦感到有病，就应立即延医治疗，只有这样，才容易治愈。如或稍有拖延，病情就会发生变化，这时虽然要求医治，一定难于收效了。

［提要］　患病应当早治，切忌拖延。

［浅释］　本条针对患者有病拖延不治，希望侥幸获愈的心理，提出患病必须早治的意义，及失治的严重后果。有许多疾病，因为未能及时治疗，以致病邪日深，病势日重，而成为难以治愈的沉疴痼疾；尤其是小儿和妇女，由于小儿不能诉说病情，妇女多隐疾难言，因而失治的后果更为严重。因感受时令不正之气而发生的疾病，病势发展很快，更应当注意早期治疗，以免病邪向里传变，酿成难以救治的危局。在服药方面，也不可拘于早晚，一感觉有病，就应随时医治，随时服药，只有这样，才能很快痊愈。否则，病情恶化以后，再去求医服药，就难于为力了。

［选注］　成无己：凡觉不佳，急须求治，苟延时日，则邪气入深，难可复制。《千金》曰：“凡有少苦，似不如平常，即须早道，若隐忍不治，冀望自差，须臾之间，以成痼疾。”此之谓也。小儿气血未全，女子血室多病，凡所受邪，易于滋蔓。腠理者，津液腠泄之所，文理缝会之中也。《金匮要略》曰：“腠者是三焦通会元真之处，理者是皮肤脏腑之文理也。”邪客于皮肤则邪气浮浅，易为散发，若以时治之，罕有不愈者矣。《金匮玉函》曰：“主候常存，形色未病，未入腠理，针药及时，服将调节，委以良医，病无不愈。”邪在皮肤则外属阳而易治，邪传入里则内属阴而难治。《内经》曰：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者半死半生也。”昔桓侯怠于皮肤之微疾，以致骨髓之病，家有患者，可不备虑。《千金》曰：“凡始觉不佳，即须治疗，迄至于病，汤食竞进，折其毒势，自然而差。”

［按语］　成注极佳，足以证明早期治疗的重要意义。

服药不如方法，纵意违师，不须治之。（97）

［语译］　服药不能依照规定的方法，任意违背医嘱，那就不必治疗。

［提要］　服药应当遵循医嘱。

［浅释］　临床治疗除了医家处方用药必须符合病情，是愈病的条件外，在煎药用水方面，煎药时间方面，投药先后方面，服药时间方面，药后调护方面等都有一定的法度，这需要病家的密切配合，才可能取得预期的疗效。否则，不仅难以收效，甚至发生其他变化。本条所述，正是这方面的经验总结。具体内容详见于《伤寒论》，这里从略。

［选注］　成无己：《内经》曰：“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病不必治，治之无功矣。”

王朴庄：……作汤药者，指麻桂青龙三方言之，伤寒与热病初起，不外此三方也，方后有煎法、服法，皆不可忽。

［按语］　王氏注“服药不如方法”，专属之麻桂青龙三方，反而缩小了原文意义，欠妥。

凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，入里则不消矣。未有温覆①而当，不消散者，不在证治。拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表已解而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除。若表已解而内不消，大满大实坚，有燥屎，自可除下之，虽四五日，不能为祸也。若不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利②，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃③。重者必死矣。（98）

词解　①温覆：服药后用衣被覆盖，使周身温暖，以利于汗解。

②协热遂利：指表证因误下而邪内陷，致发生下利，称为协热利。

③困笃：指病变沉重难医。

［语译］　大凡伤寒病，多由感受风寒而致，开始风寒在表易治，传里就不易消除了。在服解表药时，温覆得当，表邪没有不消散的，不会再有其他证候，不须再作治疗。如果出现里实证，打算治以攻下，应注意是否还有表证，必须表解以后才可使用下法。如表证已解而里证未除，但不是大满，且还伴有寒热，此时虽用攻下，病也不会消除。如表证已解而里实证较甚，大满大实，燥屎坚结，自应该放胆使用攻下，虽然仅四五日，也不会有所妨碍。如不宜下而便用下法，必然正伤邪陷，发生协热下利、烦躁等难以数计的变证，轻的重笃难治，重的就成为死候了。

［提要］　论治疗外感病使用汗下的一般原则应以辨证为前提，既要防止早下误下，也要避免应下失下。

［浅释］　本条主要讨论以下几个问题。一是风寒表证，治当及时解表，再能温覆得当，就容易治愈。否则，表邪传里，就较难消散，即使兼有里实证，也应先解表，表解后再攻里，这是治疗外感病的一般原则。二是举出表证已解，里证未除的时候，使用下法还应根据里实程度的轻重，以及其他情况来全面衡量，然后作出决定。所谓“非大满”，说明里实的程度不甚，“犹生寒热”，说明还兼有外证，但是已断言表证已解，则这一寒热，不是太阳之表，属于少阳可知，既然少阳证尚在，当然也非下法所能治愈。汪氏主张此是大柴胡证，可供参考。至于里实证已甚，肠有燥屎，大实坚满，则当及时攻下，切不可拘于日数，所以说“虽四五日，不能为祸也”。深刻地阐明了可下、不可下，迟下、早下，都应以辨证为依据，决不是固定于日数。后世“伤寒下不厌迟”的说法，显然是片面的。三是论述不应下而误下的后果，由于误用下法，势必正伤邪陷，从而发生协热下利、烦躁等许多变证，轻病加剧，重病则垂危莫救。

［选注］　成无己：凡中风与伤寒为病，自古通谓之伤寒，《千金》曰：“夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气分争，荣卫偏隔，周身不通而病。”始自皮肤，入于经络，传于脏腑是也。风寒初客于皮肤，便投汤药，温暖发散而当者，则无不消散之邪。先解表而后下之，则无复传之邪也。表证虽罢，里不至大坚满者，亦未可下之，是邪未收敛成实，下之则里虚而邪复不除，犹生寒热也。外有表证，里有坚满，为下证悉具。《外台》云：“表和里病，下之则愈。”下证既具，则不必拘于日数。下之不当，病轻者证犹变易而难治，又矧重者乎！

汪苓友：温覆而当，则在表之风寒已散，不至传入于里，不须再议汤药，故云不在证治。上言非大满，犹生寒热，是表虽解而未尽解也，若但下之，则病不除。愚意云：此是大柴胡汤证。成注云：非大满是邪未收敛成实，下之则里虚而邪复不除，犹生寒热，斯言误矣。上言四五日不能为祸，因医人于四五日之伤寒，每不敢轻用下药。要之下证悉具，即用下药，实无所害，非云证属可下，复可迟至四五日也。愚意云此是大承气汤证无疑。

喻嘉言：叔和笔力软弱缠绕，如此一段，入理深谈，正未可及。后人不善读者，每遇阳明二三日下证，借为口实，延至六七日方下，而枯槁无救者多矣，此则于叔和何尤！

［按语］　成注与汪注尽管解释略有差异，但主要精神是一致的。成云“下证既具，则不必拘于日数”，汪云“要之下证悉具，即用下药，实无所害”，皆能重点突出。汪氏将“不在证治”连在“未有温复而当，不消散者”之后解释，顺理成章，可补成注之不足。至于释“犹生寒热”，成注确实牵强，汪氏纠之亦是。学习前人的论述，应该持这种态度。喻氏对叔和所作的《伤寒例》，主要是批判、否定，但对本条用下不拘时日，也不得不承认“入理深谈，正未可及”，由此可见，《伤寒例》的内容，也决非一无是处，必须具体问题具体分析，具体对待，决不可拘执成见，以人废言。

夫阳盛阴虚①，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛②，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹③安可以误发，甘遂④何可以妄攻，虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！况桂枝⑤下咽，阳盛即毙，承气⑥入胃，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然⑦不知病源，为治乃误，使病者殒没⑧，自谓其分，至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！（99）

词解　①阳盛阴虚：指热邪盛而里阴被灼的证候。

②阳虚阴盛：指寒邪盛而表阳被遏的证候。

③神丹：是一种发汗剂。

④甘遂：为峻逐水邪的药物。

⑤桂枝：指桂枝汤。

⑥承气：指承气汤。

⑦懵然：“懵”音“蒙”，糊涂的样子。

⑧殒没：即死亡。

［校勘］　“阳盛即毙”成本作“阳盛则毙”，“殒没”作“殒殁。”

［语译］　热邪盛而阴液损伤的证候，不可发汗，误汗就会导致死亡，应当攻下，泻去热邪，就能够痊愈。寒邪盛而卫阳被遏的证候，治宜发汗，不可攻下，发汗则邪自表解而病愈；误下则正伤邪陷而病变加剧，也可引起死亡。正因为这样，所以神丹岂可以误用，甘遂岂可以妄攻，需知虚与实的治法，相去很远，用药的当否与病情的安危，有着密切的影响，治病岂是容易的事呀！何况误用桂枝汤，阳热过盛就会毙命，误用承气汤，阴寒愈增就会死亡。顷刻之间死生立判，眼望着病人死去，来不及计算日期。这种阴阳虚实交互错杂的变化，在证候表现上极其轻微，若误用了发汗吐下等治法，就会很快发生不良的后果。医术浅薄狭窄的人，糊糊涂涂地不了解病的根源，当然会犯治疗错误，促使病人死亡，还说是病人本来该死。以至误治而死的尸体遍于旷野，富有仁爱之心的人，能不感到痛心吗！

［提要］　本条以汗下治法各有宜忌，说明辨寒热虚实阴阳表里的重要意义。

［浅释］　辛温发汗法适用于表寒证，苦寒攻下法适用于里热证，法随证施，庶不致误。如果治法与证相反，里热证误用辛温发汗，表寒证误用苦寒攻下，那么，必致病变加剧，甚至死亡。所以说“虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响”。关于阳盛阴虚与阳虚阴盛，有着许多不同的解释，根据“邪气盛则实”、“精气夺则虚”的虚实定义，所谓阳盛阴虚，当是指邪热盛而里阴虚，所以治宜下法以泄热救阴，切忌辛温发汗。所谓阳虚阴盛，当是指寒邪盛而表阳被遏，所以治宜发汗以解表散邪，切忌苦寒攻下。这就充分说明汗下治法各有所宜，亦各有所忌，万一误用，必然发生不良的后果。接着举出“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”，就是具体的证明。之所以会发生如此的错误，总由于庸医糊涂，辨不清病源的缘故。真是无限感慨！

［选注］　王安道：夫邪之伤人也，有浅深焉，浅则居表，深则入里，居表则闭腠理，发怫热，见恶寒恶风头痛等证，于斯时也，惟辛温解散而可愈。入里则为燥屎，作潮热，形狂言谵语大渴等证，于斯时也，惟咸寒攻下而可平。夫寒邪外客，非阴盛而阳虚乎？热邪内炽，非阳盛而阴虚乎？汗下一差，生死反掌。

赵嗣真：《经》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”因正气先虚，以致邪气客之而为盛实，于是有阴虚阳盛，阳虚阴盛二证之别。盖盛者指邪气而言，虚者指正气而言。且正气在人，阳主表而阴主里；邪气中人，表为阴而里为阳。若夫表之真阳先虚，故阴邪乘阳而盛实，表受邪者，阳虚也，脉浮紧者，阴邪盛于外也，是谓阳虚阴盛，所以用桂枝辛甘之温剂，汗之则阴邪消，温之则真阳长，使邪去正安故愈。又若里之真阴先虚，故阳邪入阴而盛实，里受邪者，阴虚也，脉沉实者，阳邪盛于内也，是谓阴虚阳盛，所以用承气酸苦之寒剂，下之则阳邪消，寒之则真阴长，使邪去正安故愈。如其不然，阳盛而用桂枝，下咽即毙，阴盛而用承气，入胃即亡，是皆盛盛虚虚，而致邪失正也。

王朴庄：“自谓其分”者，言医以误药之病诿诸大数，谓其分固当死也。按《伤寒论》自序云：“庶可以见病知源。”而叔和此章亦提出“病源为治”四字，欲读斯论者，知其所当然，又必明其所以然，始可出而应世也。

［按语］　王氏赵氏注释均有阐发，对领会本条精神，极有帮助。

凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷用意①者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理实违。夫智者之举错②也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速，安危之变，岂可诡哉！世上之士，但务彼翕习③之荣，而莫见此倾危④之败，惟明者居然能护其本，近取诸身，夫何远之有焉。（100）

词解　①执迷用意：以意推测，固执己见而迷惑不悟。

②举错：“错”同“措”，举动与措施。

③翕习：亲近习熟的意思。

④倾危：倾覆危害。

［校勘］　“执迷用意”成本作“执迷妄意”。

［语译］　凡属两感病而同时发作的，治疗应有先后的步骤，因为发表和攻里，本来是作用不同的治法，而秉性固执，缺乏分辨能力的人，仅靠自己的猜测，竟说神丹和甘遂可以合起来使用，既能解表，又能除里，说的巧妙，似乎颇有理致，实际是违反了治疗的理论。聪明人的举动措施，常常是经过周密思考而且十分慎重；愚蠢人的行为动作，必定是鲁莽武断并急于求成，这牵涉到病人的生死安危，怎么能听信诡辩呢？现在有知识的人，但追求那亲近习熟的光荣，而看不到这倾覆危害的败坏。只有明白医理的人，平时能爱护自己的生命，并能推己及人，将别人的疾病，看成自己的疾病一样，果真如此，怎么会因病人的关系疏远而漠不关心呢。

［提要］　主要讨论两感病的治疗原则，并对错误论点的批判。

［浅释］　治疗两感病，应当全面权衡病情的轻重缓急，来确定治疗的步骤，一般应先解其表，表解后再攻其里。但也不是绝对的，也有先攻其里的变法，应当活看。至于主张神丹与甘遂合用以两解表里，似乎为治疗开辟了一条捷径，能够毕其功于一役，其实是一种主观愿望，违反了因势利导的治疗原则，何况神丹与甘遂都是峻烈之品，所以王叔和对这个问题的分析批判，应该说是正确的。当然也不能认为解表与攻里一概不能同用，后世防风通圣散，就是一张表里同治的方剂，这应视为医学理论的发展。但是，防风通圣散毕竟有它一定的主治范围，决不能通治两感病。因此，先表后里的治则，仍有一定的指导意义。

［选注］　成无己：两感病俱作，欲成不治之疾，医者大宜消息，审其先后次第而治之。若妄意攻治，以求速效者，必致倾危之败。

王朴庄：诡，欺也。惟愚故妄，妄则必至于欺己欺人，当其用神丹、甘遂之时，未尝不冀其转危为安，然无是理也……居然者，安重之貌，言凝然不动，守其本心而不为名利所摇者，不过视人之病如己之病，不置他人生死于度外而视同秦越也。

［按语］　成注简明，王注扼要，对“何远之有”的解释，尤为确切。

凡发汗温暖汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间①，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉。病重者，一日一夜，当晬时②观之。如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解。若汗不出者，死病也。（101）

词解　①当促其间：即缩短服药的间隔时间。

②晬时：指一昼夜。

［校勘］　“温暖”成本作“温服”。

［语译］　凡用发汗法，应该服温暖的汤药，处方上虽说明每日服三次，但若病情严重，一服后症状并不减轻，可以缩短每次服药的间隔时间，本应一日服完三次的，现在可改为半日服完。如果药不对证，服药后就会发现不适的感觉。病重的，应该日夜注意，加强护理，一周时后，再观察病情的演变。如服完一剂以后，病证仍然未减，可以再予原药饮服。至于不易出汗的，有连服三剂才能汗出而愈。若始终不能出汗，那就是死证了。

［提要］　本条专论给药的法度。

［浅释］　给药方法包括药汁的温凉，服药的时间，次数的多少等，对于方药的疗效，有很大的影响，所以无论医家、病家都是一个不容忽视的问题，它是前人长期实践的经验总结，值得珍视和研究。本条内容与《伤寒论》桂枝汤后的服法大致相同，显然录自《伤寒论》，可参考太阳病篇，但叔和也有补充，那就是服发汗药后不得汗解，并非都是病重药轻，药力不够，也有因为药不对证的，就不能照搬缩短给药间隔时间的办法，更不能连服二三剂。否则，定会发生严重的后果。怎样才能区别是药未胜病还是药不对证呢？“若与病相阻，即便有所觉”，就是药不对证的主要根据。这一经验，足补仲景之不足，也不应忽视。

［选注］　成无己：发汗药须温暖服者，易为发散也。日三服者，药势续也。病势稍重，当促急服之，以折盛热，不可拘于本方。设药病不相对，汤入即便知之，如阴多者，投以凉药即寒逆随生，阳多者，饮以温剂则热毒即起，是便有所觉。晬时者，周时也，一日一夜服汤药尽剂，更看其传，如病证犹在，当复作本汤以发其汗。若服三剂不解，汗不出者，邪气太甚，汤不能胜，必成大疾。《千金》曰：“热病脉躁盛而不得汗者，此阳脉之极也，死。”

王三阳：亦有黄芪建中补之而后汗出者，若服三剂发汗药，汗复不出，其死必矣，宜仔细候脉消息之，毋妄治也。

［按语］　两注都有阐发。成氏引《千金》：“阳脉之极也，死。”与原意不尽相符。

凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何者？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日大渴欲饮水者，犹当依证而与之，与之常令不足，勿极意也①，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕②，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也。（102）

词解　①勿极意也：不使过度的意思。

②哕：音“悦”，呃逆。

［语译］　凡得时气病，到五六日的时候，口渴想饮水，而不能多饮的，那就不应当勉强给他水饮。为什么呢？因为病人里热未盛，不能消水，水入不行，必然增加它病。到了七八日口大渴欲饮水，还是应当依据病情，酌量饮服，勿使病人满足，譬如说病人能喝一斗，只可给予五升。若饮水后患者感到腹部饱满，小便不利，或气喘，或呃逆，就不可再与了。如果喝水后，忽然大汗出，那就是病要自愈的征象。

［提要］　对时气病口渴的护理原则。

［浅释］　口渴是时气病的常见症状，但渴饮的情况各有不同，所以应当分别对待。一是渴欲饮水而饮不能多，护理原则是“不当与”，因为里虽热而未甚，饮水不消反能增病。二是大渴欲饮，护理原则是“勿极意”，言能饮一斗，只与五升，以免过量。三是因过饮而水停气滞，发生腹满，小便不利，水气上逆，或喘或哕，护理原则是“不可与”，使忍耐不饮，还能起到治疗作用。四是停饮自解的转归，忽然大汗出，此是水气得以宣散的表现，因而知为“自愈。”

［选注］　成无己：大热则能消水，热少不能消之，若强饮，则停饮，变为诸病。至七八日阳胜气温，向解之时，多生大渴也。亦须少少与之，以润胃气，不可极意饮也。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕者，为水饮内停而不散，不可更与之。忽然阳气通，水气散，宣发于外，作大汗而解。

王朴庄：凡病必胃气有余，始能多饮，胃得水谷，敷布于外，使风邪随水气升腾，从皮毛出。若过多则胃反受困，火被水郁，阳气不伸，病既不愈，转生诸变。

［按语］　成注“向解之时，多生大渴”，理由不足。王注对饮水后汗出而解机制的分析，比较合理，但究竟如何？还须进一步研究。

凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴①者，乃强与饮之，因成其祸，不可复数也。（103）

词解　①小渴：轻度的口渴。

［语译］　凡得病之后，反而能喝水的，这是阳气恢复，疾病将要痊愈的佳兆。有不了解病理的人，只听说病人能喝水就会自愈，一旦见到病人出现轻微口渴，就强迫大量喝水，因而酿成灾祸，为数不少。

［提要］　进一步提出饮水过量的为害。

［浅释］　凡阴证、虚证，当阳气恢复的时候，每见渴欲饮水，但并非里热津伤，因此决不能恣意多饮。多饮之后，刚刚才恢复的阳气，尚不能温运大量水分，必致水停不化而发生喘满呕哕等变证。

［选注］　成无己：小渴者为腹中热少，若强与水，水饮不消，复为诸饮病也。

［按语］　成注“小渴者与腹中热少”，仅是小渴机制的一个方面，还有阳气复、寒饮去等都可出现小渴，如服小青龙汤后出现口渴，为寒去欲解，就是一个实例，所以尚欠全面。

凡得病，厥①脉动数②，服汤药更③迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证也。（104）

词解　①厥：作“其”字解。

②脉动数：脉象数而圆滑有力。

③更：谈平声，改变的意思。

［语译］　大凡患病，在开始的时候，脉象动数，服了汤药以后，改变成迟脉；或原来是浮大的脉，现在转变为小脉；或开始是躁烦不安，现在精神安静，这些都是疾病将愈的征象。

［提要］　病将向愈的脉证。

［浅释］　阳热亢盛，脉多动数，服药以后，转变为迟脉，这是表明邪热已退。脉浮为邪在表，脉大是邪势盛，现在转变为小脉，这是表明邪势已衰，表证已除，即所谓“大则病进，小则病退”，病由烦躁不安，转为神情安静，更是邪退正安的表现，因此，根据前后脉证的比较，就可以预断这是病将向愈的机转。当然仅是举例而言，还应结合全部病情来分析判断。

［选注］　成无己：动数之脉，邪在阳也，汤入而变迟者，阳邪愈也。浮之之脉，邪在表也，而复减小者，表邪散也。病初躁乱者，邪所烦也，汤入而安静者，药胜病也，是皆为愈证。

［按语］　成注简明扼要。

凡治温病，可刺五十九穴①。（105）

词解　①五十九穴：又称五十九刺，穴名见于《素问·刺热论》与《灵枢·热病》。其分布区域，头部二十五穴，胸部与四肢三十四穴。

［语译］　凡治疗温病，可刺五十九穴以泄其邪热。

［提要］　温病可用针刺法治疗。

［浅释］　针刺法有良好的泄热作用，所以《素问》、《灵枢》皆有专章论述。五十九穴的主治各有所宜，可以根据病情选取，不是五十九穴都要针刺。兹将各个孔穴的名称及其主治功用分述如下。

（1）泻诸阳之热，计二十五穴：上星、会、前顶、百会、后顶（各一穴），五处、承光、通天、络却、玉枕（各二穴），临泣、目窗、正营、承灵、脑空（各二穴）。

（2）泻胸中之热，计八穴：大杼、膺俞、缺盆、背俞（各二穴）。

（3）泻胃中之热，计八穴：气街、三里、巨虚上廉、巨虚下廉（各二穴）。

（4）泻四肢之热，计八穴：云门、髃骨、委中、髓空（各二穴）。

（5）泻五脏之热，计十穴：心俞、肝俞、肺俞、肾俞、脾俞（各二穴）。

［选注］　成无己：五十九穴者，以泻诸经之温热。《针经》曰：“热病取之诸阳五十九穴，刺以泻其热而出其汗，实其阴而补其不足。”

汪苓友：盖以热邪之气注入经络，一时汤药不能取效，非针则无以泄其热，况仲景亦有刺风池、风府、期门等法，学医者所当究心。

［按语］　用针刺法治疗温病，主要取其泄热，二氏的认识基本一致。但汪氏认为针刺法专用于热邪之气注入经络，则不够确切。人体的经络与内脏密切关联，是有机的整体，怎么能割裂开来。

又身之穴，三百六十有五，其三十穴，灸之有害，七十九穴，刺之为灾，并中髓①也。（106）

词解　①中髓：损伤骨髓。

［语译］　又人身的孔穴，共有三百六十五个，其中有三十个穴位忌灸，七十九个穴位忌用针刺，如果误用了艾灸或针刺，就会发生灾害，并且会伤及骨髓。

［提要］　应当了解禁灸忌针的穴位，不可误灸误针，以避免损害身体。

［浅释］　禁针禁灸的孔穴，大都分布在邻近重要器官或内脏的部位，应当慎用针灸，否则，容易发生严重的损害，甚或导致死亡。“中髓”是指伤及骨髓，乃误灸误刺比较常见的后果之一。究竟是哪些孔穴，文中没有交待，可以参考针灸方面的专著。

［选注］　成无己：穴有三百六十五，以应一岁，其灸刺之禁，皆肉薄骨解之处，血脉虚少之分，针灸并中髓也。

［按语］　成氏非针灸专家，只能大概言之。

脉四损三日死，平人四息，病人脉一至，名曰四损；脉五损一日死，平人五息，病人脉一至，名曰五损；脉六损一时死，平人六息，病人脉一至，名曰六损。（107）

［语译］　凡脉见四损的，三日之内死，正常人呼吸四次，而病人的脉搏一跳的，叫做四损；脉见五损的，一日之内死，正常人呼吸五次，而病人的脉搏一跳的，叫做五损；脉见六损的，一时之内死，正常人呼吸六次，而病人的脉搏只有一跳的，叫做六损。

［提要］　损脉的预后。

［浅释］　正常人的脉搏，一呼时两跳，一吸时两跳，所以一呼一吸之间，大约跳动四次。呼吸许多次，而脉才跳动一次的，名为损脉，标志着脏气损伤，所以预后极其不良。脉搏间歇的时间愈长，则死亡愈快，因此有四损三日死，五损一日死，六损一时死的不同。这样的损脉，后世的医案还未看到记载，只能存参备考。

［选注］　成无己：四脏气绝者，脉四损；五脏气绝者，脉五损；五脏六腑俱绝者，脉六损。

［按语］　成注似颇有理，但纯出于推论，难以令人真正信服。

脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。（108）

［语译］　脉象有力而身上怕冷的，是因为感受寒邪；脉虚无力而身上发热的，是因为感受暑邪。

［提要］　伤寒和伤暑的脉证特点。

［浅释］　寒邪伤形，表阳被遏，里气不虚，所以脉盛有力，而身上恶寒。暑邪伤气，暑热外盛，里气虚弱，所以脉虚无力，而身体大热。这与《素问·刺志论》所说“气盛身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑”的精神是一致的。气盛故脉盛，气虚故脉虚。张景岳说：“阴邪中人，则寒集于表，气聚于里，故邪盛实而身本因寒也；暑邪中人，则热触于外，气伤于中，故正气疲困而热无寒也，此夏月寒暑之明辨。”可作进一步理解的参考。

［选注］　成无己：《内经》曰：“脉者，血之府也，脉实血实，脉虚血虚。”寒则伤血，邪并于血，则血盛而气虚，故伤寒者，脉盛而身寒。热则伤气，邪併于气，则气盛而血虚，故伤暑者，脉虚而身热。

［按语］　成氏引用《内经》脉为血之府的理论来解释脉之盛虚，并从而推导出伤寒气虚，伤暑气盛，与《素问》“气盛身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑”的说法完全相反，征之临床，伤寒并不气虚，伤暑并不气盛。其实此节内容仍是源于《素问》，仅是改“气”字为“脉”字而已，一个字的变换，竟发生这样大的歧义，这当是叔和始料未及的。

脉阴阳俱盛，大汗出，不解者，死。（109）

［语译］　脉的尺部寸部都盛实有力，而又大汗出，病仍不减的，为死候。

［提要］　脉证结合，预测死候。

［浅释］　脉阴阳俱盛，为邪气内实之征，大汗出，为津液外泄，病不见减，不仅正不胜邪，而且津气有顷刻脱亡之势，所以预断为死候。

［选注］　成无己：脉阴阳俱盛，当汗出而解，若汗出不解，则邪气内胜，正气外脱，故死，《内经》曰：“汗出而脉尚躁盛者，死。”《千金》曰：“热病已得汗，脉尚躁盛，此阳脉之极也，死。”

［按语］　汗出病不解，邪气猖獗，正气将绝而津脱阳亡，故为死候。

脉阴阳俱虚，热不止者，死。（110）

［语译］　脉的尺部寸部都虚弱无力，而发热不止的，为死候。

［提要］　脉证合参，预测死候。

［浅释］　脉阴阳俱虚，这表明正气也是阴阳俱虚，而发热不退，必将阴竭阳亡，所以断为死候。

［选注］　成无己；脉阴阳俱虚者，真气弱也。热不止者，邪气盛也。《内经》曰：“病温，虚甚者死。”

［按语］　成氏从邪正两方面来解释，极是。

脉至乍数乍疏者死；脉至如转索，其日死。（111）

［语译］　脉的搏动忽而快，忽而慢，预后不好。脉的搏动劲急象绞紧的绳索一样，当日就会死亡。

［提要］　据脉判断死候。

［浅释］　脉象或快或慢，是心气已竭，荣卫之气断绝，故主死。脉象以柔和有神为佳，乃脉有胃气，如见脉象紧急形如转索，绝无柔和之象，表明胃气已竭，死期当然不远了。

［选注］　王朴庄：承上文言汗出不解，热不止，而脉变乍疏乍数，则正气之衰者自衰，邪气之实者自实，势必断绝其荣卫之气，而死期近矣。

［按语］　王氏认为脉“乍数乍疏”是由汗出不解，热不止进一步恶化而来，确有这种可能，但不是绝对的，应当活看。

谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者生；逆冷，脉沉细者，不过一日死矣。（112）

［语译］　胡言乱语，身上微有发热，脉象浮大，手足温暖的，预后良好；如果手足逆冷，脉象沉细的，不出一日内死亡。

［提要］　热病阳存者生，阳亡者死。

［浅释］　胡言乱语，是热病常见的证候，证情比较严重，但不一定是死候，此条即结合其他脉证来推断预后的例证。身微热而脉浮大，可见证属热而热势不甚，尤其是手足温，既标志热较轻浅，同时也表明阳气尚存，所以预后良好。如果手足逆冷，脉象沉细，多见于邪热内闭，阳气厥脱，则知这一谵言妄语，属于神气越脱，所以很快就将死亡。“不过一日死”，正说明死亡的迅速。

［选注］　成无己：谵言妄语，阳病也。身微热，脉浮大，手足温，为脉病相应；若身逆冷，脉沉细，为阳病见阴脉，脉病不相应，故不过一日而死。《难经》曰：“脉不应病，病不应脉，是为死病。”

［按语］　少阴病阴盛阳虚证的预后，多取决于手足的温和与厥冷，此处的逆冷当也是指四肢而言，成注为身逆冷，似欠确切。

此以前是伤寒热病证候也。（113）

［语译］　以上所说的，是伤寒热病的证候。

［提要］　本条是《伤寒例》的结语。

［浅释］　本篇是王叔和引用《素问·热论》等有关伤寒热病的理论，并结合自己的经验体会，补充了许多《伤寒论》未涉及的内容，如时气病与季节气候的关系，各种温病的病因病机等，大大扩展了广义伤寒的范围，实际成为外感热病的另一次总结，因而对后世外感病学，尤其温热病学的发展，具有深远的影响，应当肯定，这是王叔和的最大贡献。然而仲景的《伤寒论》原为《伤寒杂病论》，虽然经过叔和的重新编次，但具体内容仍然是外感杂病合论，对临床辨证论治有普遍性的指导意义。由于《伤寒例》侧重于外感，以致长期以来，误认《伤寒论》为治外感病的专著，大大降低了《伤寒论》理论对临床实践的指导价值，从而给学习《伤寒论》带来严重的障碍和妨害。就这一方面来说，则是王叔和的最大失误。

［选注］　汪苓友：此指前七节之脉而言，以其中有不言是何病之脉，故复从而申明之也。

陆九芝：伤寒热病四字，不是平列，谓此是伤寒中之热病证候。

［按语］　此条是《伤寒例》的最后一条，自可作为全篇总结。汪氏认为是指前七节之脉而言，陆氏主张此是伤寒中之热病证候，两说都有理致，可以并存互参。

小结

辨痓、湿、暍脉证第四

伤寒所致太阳病，痓①湿暍②此三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。（114）

词解　①痓：音“厕”，今通作“痉”，是一种脊背强直的病证。

②暍：音“谒”，即伤暑。

［校勘］　“伤寒所致太阳病”成本无“病”字，“痓湿暍此三种”无“此”字。

［语译］　伤寒所引起的太阳病和痉、湿、暍这三种病证，应该分别讨论，因为和伤寒有相似的地方，所以在这里先介绍一下。

［提要］　说明《伤寒论》列入“痉、湿、暍”篇的目的和意义。

［浅释］　痓、湿、暍的病证，初起亦从太阳经开始，所表现的症状有些颇与伤寒所致的太阳病相似，但其病因毕竟与伤寒不同，病机变化和临床表现又有各自的特点，不应混同，所以说“宜应别论”。在此处举出痓、湿、暍，主要为了与伤寒的鉴别，以免发生混淆。

［选注］　成无己：“痓”当作“痉”，传写之误也。痓者，恶也，非强也。《内经》曰：“肺移热于肾，传为柔痓。”柔为筋柔而无力，痉谓骨痉而不随。痉者，强也，《千金》以强直为痓。《经》曰：“颈项强急，口噤背反张者痉。”即是观之，“痓”为“痉”字明矣。

方中行：此篇相传谓为叔和述仲景《金匮》之文，虽远不可考，观其揭首之辞，信有之也。然既曰以为与伤寒相似而致辨焉，则亦述所当述者，是故后人称之为仲景之徒云。

又：痉，《素问》“诸痉项强”是也。湿，霑润不干也，天之雨露，上湿也，地之水潦，下湿也，人之汗液，身中之湿也，凡著霑润，经久不干，皆能致病，伤湿之谓也。暍，伤暑也，《史记》“羽扇暍”，《淮南子》“武王荫暍人于樾下，左拥而右扇之”是也。叔和之意，盖谓三者皆风寒之变证，既成变证，则当别为立论。

张令韶：伤寒所致太阳病者，言因伤寒而致太阳病也，伤寒之外别有痓湿暍三种，不因于寒，宜应别论于《金匮要略》中，然所因虽不同，而俱伤太阳之气，与伤寒相似，故于伤寒之后见之。

《金鉴》：伤寒，太阳经中之一病，非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪，人中伤之者，未有不由太阳之表而入者也。痉，风邪也；湿，湿邪也；暍，暑邪也。夫风寒暑湿之病，固皆统属太阳，然痉、湿、暍三种，虽与伤寒形证相似，但其为病传变不同，故曰宜应别论也。

［按语］　张令韶与《金鉴》对于痉、湿、暍为什么载于《伤寒论》？从病因、感邪途径和临床表现等方面分析说明，平允可从。方中行肯定本篇出于叔和，亦颇有理，关于痉湿暍概念的解释，尤有参考价值。既然病因各异，又说“三者皆风寒之变证”，则不够妥切。成无己对“痓”与“痉”的字义研究，指出“痓”字系“痉”字传写之误，并引《内经》、《千金》的有关内容为佐证，理由充分，有一定的说服力。

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痓。（115）

［校勘］　“痓”，王肯堂、方有执、喻嘉言等注本均作“痉”。《玉函》、《千金翼》“反”上有“而”字，《甲乙经》无“反”字。

［语译］　太阳病，发热无汗，反而怕冷的，叫做刚痉。

［提要］　刚痉的症状。

［浅释］　发热无汗恶寒，是太阳病伤寒表实证的主要症状，痉病也有这些症状，这正是与太阳病的相似处，但是，恶寒不是痉病的必具症状，所以说“反恶寒”，这是应该注意的。然而痉病必有项背强急的主证，条文中没有叙及，可能是省文笔法，必须与后面条文合参。否则，单凭发热无汗恶寒，是不能确诊为痉病的。因为无汗，所以名为刚痉。

［选注］　徐忠可：痓即痉，强直之谓也，痓病必有背项强直等的证，故曰痓，即省文不言。但治痓病，刚柔之辨，最为吃紧，故特首拈无汗反恶寒为刚，有汗不恶寒为柔，以示辨证之要领耳。

张路玉：本寒伤营，故发热无汗，病至痓，邪入深矣，而犹恶寒者，经虚故也。寒伤营血则经脉不利，故身强直，而为刚痉也。

［按语］　痉病的确诊，主要依据项背强直等特征，在此基础上再辨刚柔，表实无汗，因名为刚痉。本条的注家意见极不一致，而且矛盾重重，但对临床辨证的意义不大，不再赘述。

太阳病，发热汗出，而不恶寒，（《病源云恶寒》）名曰柔痓。（116）

［校勘］　“而不恶寒”成本作“不恶寒者”。

［语译］　太阳病，发热，汗出，不怕冷的，叫做柔痉。

［提要］　柔痉的症状。

［浅释］　上条发热无汗恶寒，名为刚痉，本条发热汗出不恶寒，名为柔痉，并不难鉴别，但都未提到痉病必有项背强急的主证，那就容易与太阳伤寒表实证、中风表虚证混同，所以必须具有痉病的主证，辨别刚痉、柔痉才有意义。一般太阳表虚证，都有恶风、恶寒，今发热汗出，却不恶寒，这也是柔痉的特点。有认为其所以不恶风寒，是风邪已经化热的缘故，可作参考。

［选注］　尤在泾：太阳病发热汗出为表虚，则当恶寒，今不恶寒者，风邪变热，外伤筋脉，为痉病也。以其表虚无寒，故曰柔痉。

程云来：风伤于卫则发热，开其腠理则汗出，汗出当恶寒，今不恶寒者，以风为阳邪，木性曲直和耎，虽汗出，亦不恶寒，其痉故名曰柔。

赵以德：表虚感湿故曰柔痉，即上条所引《内经》为表热兼湿内攻，大筋耎短，小筋弛张之痉也。所谓柔痉者，非不强也，但刚痉强而有力，柔痉强而无力为异耳。

柯韵伯：此以表气虚实分刚柔，原其本而名之也，亦可以知其初病之轻重，禀气之强弱而施治也。

［按语］　尤氏以柔痉为表虚无寒，乃审证得出的结论，柯氏对刚柔的区分，责之于表气虚实，亦是依据证候特点，所以两家的基本精神是一样的。程氏仍以“风为阳邪”为据，果如所说，太阳中风证也不当有恶寒了。赵氏提出柔痉因为表虚感湿，从病因学方面来解释，有一定价值，值得作进一步研究。

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓。（117）

［校勘］　《金匮要略》在“名曰痓”句下有“为难治”三字。

［语译］　太阳病，发热，脉沉而细的，叫做痉病。

［提要］　痉病的脉象。

［浅释］　太阳病发热，是刚痉和柔痉的共同症状，前两条都未提到脉象，本条补充出脉象，因而更富有辨证意义。一般说，太阳表证的脉象多浮，如太阳中风脉浮缓，伤寒脉浮紧，今痉病外见太阳表证发热，而脉却沉细，可见不同于太阳病中风、伤寒，乃是里阴亏虚的标志，征之临床，痉病的形成，多由于阴液不足，筋脉失却濡养所致。但是，对于脉沉细有从湿邪解释的，还有寒湿、里虚、燥热等等，要在根据全部病情作具体分析，才能避免偏执，从而获得正确的诊断。

［选注］　成无己：太阳主表，太阳病发热，为表病，脉当浮大，今脉反沉细，既不愈，则太阳中风，重感于湿，而为痓也。

尤在泾：太阳脉本浮，今反沉者，风得湿而伏也。痉脉本紧弦，今反细者，真气适不足也。攻则正不能任，补则邪不得去，此痉病之难治者也。

《金鉴》：太阳病发热，脉当浮大，脉若沉细，兼少阴也。今发热脉沉细，而名曰痉者，何也？以其已病痉证，而得沉细脉，不可名太阳少阴伤寒之脉，当名太阳风湿痉病之脉也。因风邪郁于阳，故病发热也，湿邪凝于阴，故脉沉细也。

程扶生：脉沉细，法宜救里，而痉又为燥热之病，故谓难治，谓未可轻同于太阳发热脉反沉例也。

［按语］　早在《内经》就有“诸痉项强，皆属于湿”的说法，各家对痉病脉沉细都以湿邪解释，是符合《经》旨的。但是痉病并非都因于湿，有因于阴血虚而筋脉失养，有因燥热甚而灼伤筋脉，决不可一概而论，程氏提出痉又为燥热之病，未可轻同于太阳发热脉反沉之例，的确是值得注意的一个问题。

太阳病，发汗太多，因致痓。（118）

［语译］　太阳病，由于发汗太多，因而引起痉病。

［提要］　痉病的成因之一。

［浅释］　太阳病本来应该使用发汗的方法，但必须注意温覆微汗，切忌汗出过多。如果汗出太多，就会耗伤津液和阳气，人体筋脉得不到阳气的温煦与阴液的濡养，因而发生拘缩挛急成为痉病。《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋”，《难经》“气主煦之，血主濡之”都是说阴液与阳气对人体筋脉的关系，所以发汗太多，可促成痉病的发生。

［选注］　章虚谷：本太阳伤风寒，其气血虚者，仲景原有禁汗之条，亦有治虚之法。倘不如法而治，妄发其汗，汗太多，更伤津液，而筋脉枯燥，遂致拘急成痉，此明误汗而成者也。

成无己：太阳病发汗太多，则亡阳。《内经》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳微不能养筋，则筋脉紧急而成痓也。

张令韶：此言所以致痉之由，盖因发汗太多，伤其血液，不能荣养经脉，以致身强急而成痉也。

高学山：因误治以伤阴，遂亦成痓者也。发汗太多，不特火熨等治令其大汗，凡表药过剂，及发汗后更发汗者皆是。汗虽阴液，而经隧络脉，实赖以为和软，因致痓者，木出津而劲，土去水而板之象。

［按语］　发汗太多之所以致痉，章氏认为是伤津液，张氏认为是伤血液，成氏认为是亡阳，似乎主张不同，实际上汗过多，既能伤阴，又能伤阳，究属伤阴伤阳，还必须根据全面证情而定。高氏亦主张伤阴，更举出“木出津而劲，土去水而板”的譬喻，颇有助于理解。

病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒①口噤，背反张者，痓病也。（119）

词解　①卒：忽然的意思。

［校勘］　《金匮》“目脉赤”作“目赤”，“痓病也”下面有“若发其汗……”二十五字。

［语译］　病人身上发热，足部寒冷，颈项强硬拘急，并厌恶寒冷，有时头部烘热，面部及两目红赤，单是头面摇动，忽然口噤不开，不能说话，背部强直，角弓反张，这是痉病。

［提要］　痉病的基本症状。

［浅释］　首二条是从有汗无汗，恶寒与不恶寒，来辨别刚痉、柔痉的两种证型，本条所述才是痉病的基本症状，其中口噤和背反张，尤为辨痉病的确据。由于外邪郁滞筋脉，化热伤津，筋脉失养所致。外邪侵表，营卫失和，则身热恶寒；经脉郁滞，气血不畅，筋脉失养而拘急挛缩，则颈项强急，卒口噤，背反张；邪郁化热而上壅，因而头部烘热，面目红赤；阳气上升而不下达，是以两脚反冷。

［选注］　成无己：太阳中风，为纯中风也，太阳伤寒，为纯伤寒也，皆不作痓，惟是太阳中风，重感寒湿，乃变为痓也。

方中行：此以痉之具证言，身热，头热，面赤，目脉赤，阳邪发于阳也。足寒，阴邪逆于阴也，独头面摇者，风行阳而动于上也；卒，忽然也，噤，寒而口闭也，盖口者脾之窍，胃为脾之合，而脉挟口环唇，脾虚胃寒，故忽然唇口吻合噤急而饮食不通也。背反张者，太阳之脉挟背，故寒则筋急而拘挛，热则筋缓而纵弛也。

尤在泾：痉病不离乎表，故身热恶寒，痉为风强病，而筋脉受之，故口噤，颈项强，背反张，脉强直。《经》云“诸暴强直，皆属于风”是也。头热足寒，面目赤，头动摇者，风为阳邪，其气上行而又主动也。

程云来：身热头热，邪在太阳也；面赤目赤，邪在阳明也；颈属阳明，项属太阳，邪在二经，则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口，太阳之脉循背上头，故头独摇，背反张也。此其人必汗下亡血之后，正气已虚，而邪气但胜于上，其足则寒，此痉病之证具见也。

张令韶：此形容痉病之象，以明痉病不与伤寒中风同也。《经》云“因于风者，上先受之”，故上而身热；未及于下，故下而足寒也。颈项强急者，风伤太阳之经也，恶寒者，风伤太阳之气也，时头热面赤者，阳气上行于头面也。太阳之脉起于目内眥，风热伤于经脉，故目脉赤也。夫颈项强急则不能转舒而动摇，故独头面摇也，此风性动摇之象也。风邪客于会厌，故卒然口噤，风邪客于经俞，故背反张，此刚柔二痉其见病有如此也。

［按语］　关于痉病成因，成氏谓为“太阳中风，重感寒湿”。尤在泾、张令韶等认为是风邪客于太阳经脉所致。方中行认为风行阳而动于上，既与太阳有关，阴邪逆于阴，又与脾虚胃寒有关。程云来则论证指出邪在太阳、阳明二经。从本条所述症状来看，成说比较牵强，但亦不是专在太阳一经，方氏虽然兼及脾胃，可是专责之寒，恐怕也未必确切。惟程云来主张邪在太阳、阳明二经，理由比较充分，尤其是强调“此其人必汗下亡血之后”，就邪与正两方面来分析病机，不仅有助于理解头热足寒，而且有利于痉病的全面认识。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹。（一云中湿）湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。（120）

［校勘］　“湿痹”《玉函经》作“中湿。”

［语译］　太阳病，全身关节疼痛而心烦，脉象沉而且细，这叫湿痹。病人的小便不利，大便反而畅快，治当渗利小便。

［提要］　阐述湿痹的主要脉证及治疗原则。

［浅释］　湿为六淫之一，有内湿和外湿之分，外湿伤人，首先犯于太阳肌表，所以初起亦有恶寒发热头痛；湿邪留著于关节，则关节疼痛，烦扰不安。内湿多由脾胃不能运化，水谷停滞而产生，湿邪既滞，则脾气更困，湿不得下行，故小便不利，脾之清气不升，故大便反快，至于脉沉而细，亦是湿邪阻滞的征象。脉证参合，可知这是内外合邪而里湿偏重的湿痹证，所以治疗本病的原则是但当利其小便，小便得利，则湿邪自除而湿痹自会随之痊愈。

［选注］　成无己：《金匮要略》曰：“雾伤皮腠，湿流关节。”疼痛而烦者，湿气内流也。湿，同水也，脉沉而细者，水性趣下也。痹，痛也，因其关节烦疼，而名曰湿痹，非脚气之痹也。《内经》曰：“湿胜则濡泄。”小便不利，大便反快者，湿气内胜也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气，古云：治湿之病，不利小便，非其治也。

张令韶：此论湿流关节也，关者，机关之室，真气之所过也，节者，骨节之交，神气之所游行出入者也；神真之气，为湿邪所伤，故关节疼痛而烦也。湿为阴邪，故脉沉细，此名湿痹，痹者闭也。然风寒湿三气皆能为痹，非独湿也，故又申言湿痹之候，必水道不行而小便不利，湿淫于内而大便反快，但当利小便，水道行而湿邪去矣。

方中行：此以湿之入里者言，关节疼痛者，寒湿之气走注内渗，所以脉沉而细也。痹以疼痛言，小便不利，大便反快者，湿即水，甚则横流，不遵故道，妄逆而暴乱也。利其小便者，导其遵故道而行，禹之治功也。

尤在泾：湿为六淫之一，故其感人，亦如风寒之先在太阳，但风寒伤于肌腠，而湿则流入关节，风脉浮，寒脉紧，而湿脉则沉而细，湿性濡滞而气重着，故名湿痹，痹者闭也。然中风者，必先有内风，而后召外风，中湿者，亦必先有内湿，而后感外湿，由其人平日土德不及，而湿动于中，由是气化不速，而湿侵于外，外内合邪，为关节疼痛，为小便不利，大便反快。治之者，必先逐内湿，而后可以除外湿，故当利其小便。东垣亦云：“治湿不利小便，非其治也。”

［按语］　诸注对湿痹的病因、病机，均有阐发，尤注对内湿与外湿关系的分析尤为透辟。成注释大便反快为濡泄，似欠妥切。

湿家①之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄②。（121）

词解　①湿家：指久患湿病的人。

②熏黄：形容色黄而晦如烟熏。

［校勘］　“一身尽疼”《玉函经》作“一身疼烦”。

［语译］　久患湿病的人，全身皆疼，发热，皮肤颜色黄而暗晦，好像烟熏一样。

［提要］　湿邪郁久化热的症状。

［浅释］　湿家，指久患湿病的人，必内湿偏重，今一身尽痛，当是又感受外湿而浸渍肌肉所致。内湿与外湿相合，郁遏生热，如同罨酱一般，故发热而皮肤黄色如熏。这种熏黄，乃湿邪久郁，不可误作阳虚寒湿的阴黄。

［选注］　黄坤载：湿盛则气滞，故疼作；阳郁故发热，土郁故色黄，黄而兼黑色如烟熏，故曰熏黄。

成无己：身黄如橘子色者，阳明瘀热也。此身色如似熏黄，即非阳明瘀热。身黄发热者，栀子柏皮汤主之，为表里有热，则身不疼痛；此一身尽疼，非伤寒客热也，知湿邪在经而使之。脾恶湿，湿伤则脾病而色见，是以身发黄者，为其黄如烟熏，非正黄色也。

尤在泾：湿外盛者，其阳必内郁，湿外盛为身疼，湿内郁则发热，湿与热合，交蒸互郁，则身色如熏黄。熏黄者，如烟之熏，色黄而晦，湿气沉滞故也；若热黄则黄而明，所谓身黄如橘子色也。

高学山：湿流关节，故初期则关节烦疼，湿久化热，而热充经表，故一身尽疼而发热也。黄为土色，身色如熏黄者，湿热伤脾，在上之汗孔不疏，在下之小便不利，故蒸其湿土之色于外也。

［按语］　观诸家所注，本条熏黄亦由于湿热郁蒸，但以湿为主，如成氏说“脾恶湿，湿伤则脾病而色见”，尤氏说“色黄而晦，湿气沉滞故也”。因此，与阳明偏热黄而鲜明的发黄不同。后世将黄色晦暗专属之阴黄，单就颜色区分，显然不够妥切。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，胸满，小便不利，舌上如胎①者，以丹田②有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，口燥烦也。（122）

词解　①舌上如胎：胎同苔，舌上好像有苔生长。

②丹田：按照抱朴子的说法，在脐下为下丹田，在心下为中丹田，在两眉间为上丹田。这里所称应是位于脐下的下丹田。

［校勘］　“小便不利”《玉函》作“小便利”。“口燥烦也”《脉经》作“则口燥也”。

［语译］　久患湿病的病人，只在头部出汗，而脊背强硬，想要盖被和烤火。如果早用泻下药，就会发生呃逆，胸中闷满，小便不利，舌上好似有苔；这是下腹部有热，胸部有寒，口渴想要水，而又不能喝，主要因为口中干燥而烦的缘故。

［提要］　湿郁于表的证候及误下的变证。

［浅释］　湿邪外郁肌表，卫阳被湿邪所遏，而不达于外，所以身冷欲得被覆向火。内郁之阳升越于上，所以但头汗出。湿为黏滞之邪，滞着于太阳经脉，所以项背强硬，《内经》说“诸痉项强，皆属于湿”，即指此类证候。这时当以温经祛湿为治，以冀表湿外解，使卫阳得以伸展，则诸证可愈。今反误用攻下，致胃气被戕，因而胸满呃逆，肾气损伤，故小便不利。胸中阳气因误下而下陷，则郁而为下热；胸中之阳因陷下而相对不足，则表现为上寒，于是形成上寒下热的局面。胸阳不振，寒湿郁阻，所以舌面似有湿润的白滑苔。湿阻而津不上布，则口渴欲饮，但毕竟不是津伤，所以虽渴却不能饮，这就表明渴欲饮水仅是口燥烦而已，决不可误认为是真正的热邪。由于本证比较复杂，寒热疑似，对于临床辨证极有启发和帮助。

［选注］　成无己：湿家有风湿，有寒湿，此寒湿相搏者也。湿胜则多汗，伤寒则无汗，寒湿相搏，虽有汗而不能周身，故但头汗出也。背，阳也，腹，阴也，太阳之脉，夹脊抵腰，太阳客寒湿，表气不利而背强也。里有邪者，外不恶寒，表有邪者，则恶寒。欲得被覆向火者，寒湿在表而恶寒也。若下之早，则伤动胃气，损其津液，故致哕而胸满，小便不利。下后里虚，上焦阳气因虚而陷于下焦，为丹田有热；表中寒乘而入于胸中，为胸上有寒，使舌上生白苔滑也。藏燥则欲饮水，以胸上客寒湿，故不能饮，而但口燥烦也。

尤在泾：寒湿居表，阳气不得外通而但上越，为头汗出，为背强，欲得被覆向火，是宜温药以通阳，不可与攻法以逐湿，乃反下之，则阳更被抑而哕乃作矣；或上焦之阳不布而胸中满，或下焦之阳不化而小便不利，随其所伤之处而为病也。舌上如胎者，本非胃热，而舌上津液燥聚如胎之状，实非胎也。盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴欲得水，胸上有寒而复不能饮，则口舌燥烦而津液乃聚耳。

黄坤载：湿盛阳郁，发而为热，则热蒸皮毛泄而为汗。若其人但头上汗出，阳壅遏于上，未至盛实于中也。湿在太阳之经，脉络壅阻，是以背强。阳气郁遏不得透发，故皮肤恶寒，欲得被覆向火。俟其湿热内盛而后可下，若下之太早，则胃败气逆，哕而胸满，小便不利，舌上如脂，以太阴土湿，木气不达，脾肝郁陷而生下热，热在丹田而胸中无热，惟有湿寒，虽渴欲得水，而却不能饮，止是口中燥烦而已。以其阳郁于上，故头汗口渴，舌窍于心，阳虚火败，肺津不布，凝塞心宫，故舌上如脂，如脂则非盛热生胎矣。盖湿证不论寒热，总因阳虚，阳郁不达，是以生热；阳气极虚，则不能化热，止是湿寒耳。

［按语］　各家对“丹田有热，胸上有寒”的解释虽然有所不同，成注为“上焦阳气因虚而陷于下焦，为丹田有热，表中寒乘而入于胸中，为胸上有寒”，尤注为“下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上”，黄注为“脾肝郁陷而生下热，热在丹田，而胸中无热，惟有湿寒”，而基本精神是一致的，皆说明丹田有热，由于阳气陷而郁于下，并非真热；胸上有寒，既有胸阳不足的一面，又有寒湿困聚的一面，属于正虚邪实，“舌上如胎”，正是属寒而不属热的确据。惟其假热，所以渴欲得水仅是口中燥烦；惟其阳虚寒湿，所以却不能饮。由此可见，后世医籍有引本条作为“上寒下热”的例证，显然是不确当的。

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死，若下利不止者亦死。（123）

［语译］　久患湿病的人，误服泻下方药，以致额上出汗，微有气喘，小便多的，是死证；若腹泻不止的，也是死证。

［提要］　湿病误下，阳越阴脱的危候。

［浅释］　上条湿家，用下太早的变证尚轻，本条湿家，不应下而误用下法，致成阳越于上，阴脱于下的死候。久患湿病的人，脾气必虚，所以都禁用下法。误用攻下，不仅脾气大伤，而且伤及肺肾，土为金之母，脾伤及肺，则肺气虚而上越，故额汗微喘。土能制水，脾伤不能制水，则肾气不固而下脱，故小便利或下利不止。这里的小便利，不单指通利，当包括小便量多、失禁，方符合津液下脱的精神。当然，这也不是绝对的，文中旁注一云小便不利，也有可能，因为小便不利为津液竭之候。

［选注］　方中行：额上汗出微喘者，阳亡于上也。小便利与下利不止者，阴脱于下也。然治湿当利其小便，而以小便利主死，何也？误治而阴阳散亡也。

尤在泾：湿病在表者宜汗，在里者宜利小便，苟非湿热成实，未可遽用下法。额汗出，微喘，阳已离而上行，小便利，下利不止，阴复决而下走，阴阳离决，故死。

张令韶：此言下之而上脱下泄，而为不治之死证也。阳明之脉交额中，额上汗出者，阳明之气绝而真液上泄也。太阳之气与肺气相合而主皮毛，微喘者，太阳之气绝而真气上脱也。少阳三焦主司决而出水道，小便利者，少阳之气绝而阴津下注也。三阳气绝，上下离脱故死。若下利不止者，中土败而地气陷，不必三阳气绝而亦死也。

程扶生：寒湿之中人也，阳必先虚，故本经湿证，多从助阳温散为治。若妄下，则阳益虚而不可救矣。额上汗出微喘，虚阳欲上脱也；二便不禁，阳不固而阴欲下脱也；阴阳离决，死矣。

赵良：此妄下之因而致逆，逆则阳自上越，阴自下脱，其额上汗出微喘者，阳之越；小便利与下利不止者，阴之脱也。阴阳离决，必死之兆也。自此而推之，下之虽额上汗出，微喘，若大小便不利者，是阴气不脱，而阳之根犹在也。下之虽大小便利，设额上无汗与喘，是阳气不越，而阴之根犹在也，则非离决，可以随其证而治之。

李玮西：前云湿家当利小便，以湿气内瘀，小便原自不利，宜用药利之。此下后里虚，小便自利，液脱而死，不可一例概也。

［按语］　本证为阳越阴脱，故为死候。张令韶联系三阳经析其病机，虽未尽然，却有助于深入理解。赵良据阴阳互根之理，认为只有上越下脱并见，方为死候，极有见地。李玮西对当利小便与小便利为死候的对比说明，也颇有理致，皆有一定的参考价值。诸家皆认为小便利与下利不止是阴液下脱，程扶生独释为阳不固而阴欲下脱，意在说明阳虚为病变机制的主要方面，亦有助于深入认识。

问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（124）

［校勘］　《金匮》无“问曰”二字。成本“疼病”作“疼痛”。《金匮》“答曰”作“盖”字。《玉函经》“雨”下有“溜”字，“湿气在”作“湿气仍在”，《脉经》作“湿气续在”。《玉函》、《脉经》“医云”皆作“师云”。

［语译］　问：风湿之邪互相搏结，以致周身都疼痛，理当治以汗法，使邪从汗解。恰遇天气阴雨连绵，医生说此病可治以发汗，可是已用汗法而病仍不愈，这是什么缘故？答：用发汗法而汗出得很多的，风邪虽然能够消除，但湿邪仍然存在，所以不会痊愈。如想治愈风湿病，用汗法发其汗，只需微微地似欲出汗，风邪和湿邪就会同时都随汗而解了。

［提要］　治疗风湿病的原则和注意点。

［浅释］　风湿都属六淫之邪，但两者性质有别，风属阳邪，伤人致病甚速，但亦容易解散，湿属阴邪，伤人致病较缓，但亦较难祛除，往往留恋不尽。今风与湿合，相互搏结于肌肉筋脉之间，因致周身皆痛，法当治以发汗，以祛邪外出。但是必须注意，发汗不可太过，只应微似汗出，才能有效；否则，就难收到预期的效果。所谓“但风气去，湿气在”，即是对大汗出而病不愈机理的说明。此外，当阴雨不止，则湿病亦难治愈，这表明疾病与自然环境的关系，也是应该注意的。

［选注］　徐忠可：此言风湿当汗解而不可过也。谓风湿相搏疼痛，原当汗解，值天阴雨，则湿更甚，可汗无疑，而不愈，何故？盖风性急可骤驱，湿性滞，当渐解，汗大出则风骤去而湿不去，故不愈。若发之微，则出之缓，缓则风湿俱去矣。

尤在泾：风湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿胜之时，自有风易却而湿难驱之势，而又发之速而驱之过，宜其风去而湿不与俱去也，故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。此发其汗，但微微似欲汗出之旨欤！

方中行：阴雨不止，则湿不除，所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得，则汗之大出者，必反湿转加甚可知也。微微似欲汗出而不见出，则湿消而风散矣，此固发汗之微机，后之动辄以大汗为言者，其去道奚啻寻常而已哉！

［按语］　徐注简明，但仅从风与湿的特性来说明风邪去而湿邪不去的机制，稍嫌笼统，不如尤注阳气充满，湿邪自无地可容那样析理的深入。方注据风湿由于汗出当风而得的成因，推论到大汗出必反湿转加甚，那就不仅是湿邪不去了，亦可备参考。

湿家病，身上疼痛，发热面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（125）

［校勘］　“湿家病，身上疼痛，发热面黄而喘”《脉经》作“病人喘”。“头痛”《脉经》作“头疼”。“则愈”《脉经》作“即愈”。“鼻塞”《千金要方》作“鼻窒”。

［语译］　常患湿病的人，身体疼痛，发热，面色黄而气喘，头疼鼻塞，心烦不安。病人的脉象大，饮食如常，这表明腹内平和无病，病在头部感受了寒湿，所以鼻塞不通，可以用药纳入鼻腔中，就可痊愈。

［提要］　寒湿伤上的证治。

［浅释］　感受湿邪而病，由于湿从外受，致表气壅遏不宣，所以身痛发热。肺主皮毛，开窍于鼻，湿邪郁阻肺气，所以头痛鼻塞面黄而喘，并且烦闷不安。脉大，自能饮食，是腹中无病，邪势在表，病位在上，所以治疗只须纳药鼻中，使肺气通调，而诸证可愈。

［选注］　成无己：病有浅深，证有中外，此则湿气浅者也。何以言之？湿家不云关节烦疼，而云身上疼痛，是湿气不流关节，而外客肌表也。不云发热身似熏黄，复云发热面黄而喘，是湿不干于脾，而薄于上焦也。阴受湿气，则湿邪为深，今头痛鼻塞而烦，是湿客于阳，而不客于阴也。湿家之脉当沉细，为湿气内流，脉大者阳也，则湿不内流，而外在表也。又以自能饮食，胸腹别无满痞，为腹中和无病，知其湿气微浅，内药鼻中，以宣泄头中寒湿。

沈目南：此湿淫于上，与湿从下受不同，湿邪感于太阳，与肺气相合，气郁于表，故身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦也。邪居于表，故脉大；自能饮食者，腹中和而无病，当责病在头中寒湿，寒湿者，以湿属阴故也。盖鼻为肺窍，肺气受湿则鼻塞，故当纳药鼻中，搐去黄水，俾肺气通调，大气一转，肌腠开而湿痹解矣。

尤在泾：寒湿在上，则清阳不布，身疼头痛鼻塞者，湿上盛也；发热面黄烦喘者，阳被郁也。而脉大则非沉细之比，腹和无病，则非小便不利，大便反快之比，是其病不在腹中而在头。疗之者，宜但治其头而无犯其腹。内药鼻中，如瓜蒂散之属，使黄水出，则寒湿去而愈，不必服药以伤其中也。

［按语］　各家注释本条，都着眼于鉴别比较，明确本条湿病的特点是湿不在里而在表，湿不在下而在上，所以治疗不用汤剂内服，而用纳药鼻中的外治法。但是究属何药，未曾交待，尤氏谓“如瓜蒂散之属”，亦未能肯定方药，用瓜蒂散是否有效，还未有实际例证，因此只能备参。以外治法治疗鼻塞，古代文献早有记载，如《千金要方》治鼻塞气息不通的八张方剂，其中就有五方为纳药鼻中，由此可见这一外治方法，还是值得进一步观察和研究的。

病者一身尽疼，发热，日晡①所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷②所致也。（126）

词解　①日晡：指申时到酉时这段时间，即下午4～6时。

②久伤取冷：即长期贪凉而被寒冷所伤之意。

［语译］　病人全身都痛，发热，在下午4～6时，身痛和发热更加严重，这叫做风湿病。这种病大多因为汗出当风，或者因长期贪凉受冷所导致。

［提要］　论风湿病的症状和成因。

［浅释］　风湿病的主要症状是一身尽疼，发热，日晡左右增剧。由于风湿之邪袭表，营卫之气不得宣通，所以一身尽疼，阳气怫郁化热，所以日晡所增剧。其致病因素，主要有两种情况，一是汗出当风，未尽出之汗蕴蓄成湿，加上外感风邪，风与湿合，形成风湿；二是久伤取冷，阳气闭郁，酿湿化热，致成风湿。这就表明风湿病并不一定都是感受外来之湿或外受风邪，而有着内在的因素。这不仅对病因学和发病学有研究价值，对于预防风湿病也有着重要意义。

［选注］　《金鉴》：病者，谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛，然湿家痛则重著，不能转侧；风湿痛则轻掣，不可屈伸，此痛之有别者也。湿家发热，早暮不分微甚，风湿之热，日晡所必剧。盖以湿无来去，而风有休作，故名风湿。原其由来，或为汗出当风，或为久伤取冷，相合而致。

尤在泾：一身尽疼发热者，湿也，日晡所剧者，风也。盖湿无来去，而风有休作，故疼痛发热，每至日晡则剧也。

方中行：然汗出当风而为风湿，则是以身中之湿言。

钱天来：然此病因何得之？皆伤于汗出当风故也。盖汗欲出则阳气已动，腠理已开，阴液已出矣。汗出当风，则风乘腠理之开而入矣；风邪既入，汗不得出，以离经之汗液，既不得外出皮毛，又不能内返经络，留于腠理肌肉之中而为湿矣。虽非泥水雨雪之湿，亦非雾露岚瘴之比，乃人身汗液之湿也。湿虽不同，而其为病则大同小异，与他湿同然也。所以湿流于关节肌肉而身疼，风入皮肤腠理而发热也。其或暑汗当出之时，久伤于取冷太过，使欲出之汗不得外泄，留著于肌肉腠理之所致，与汗出当风，无以异也。

［按语］　风湿病身疼，是临床常见病多发病之一，论中“汗出当风或久伤取冷所致”，是对该病受病原因的揭示，极有研究价值。可是许多注家对此却不求甚解，随文敷衍。或失之含混，如成氏谓汗出当风，为先客湿而后感风，久伤取冷，为先伤风而后中湿。或失之武断，如张隐庵谓“汗出当风，则为风湿，久伤取冷，则为寒湿”等。惟钱氏在方氏“是以身中之湿言”的启示下，进行了深入分析，不仅对汗出当风致风湿病的机制有透彻的说明，而且得出久伤取冷致成风湿病的机理与汗出当风无异的结论。对于风湿病的病因病机学来说，确是一个很大的贡献。

太阳中热者，暍①是也。其人汗出恶寒，身热而渴也。（127）

［语译］　太阳经受到暑热侵袭，而引起的病证，就是暑病。病人的症状是汗出恶寒，发热口渴。

［提要］　太阳暑病的症状。

［浅释］　暑邪亦属六淫之一，感受了暑邪，也是先犯太阳之表，由于暑热蒸腾，腠理开泄，所以汗出。汗出则表气不固，所以恶寒，它与感受寒邪，卫阳被郁遏的恶寒不完全同。暑热最耗津液，所以不但周身发热，而且口渴。

［选注］　方中行：蒸热谓之暑，伤暑谓之暍，汗出恶寒者，太阳表不固也。身热者，暑邪伤阳也。渴者，亡津液而内燥也。然渴为内证，太阳主表而有渴，何也？炎暑之时，阳浮外越，人之津液本少，渴为常事，况更汗出而重亡津液乎！且太阳温病已有渴，又况暍乎？

尤在泾：中热，亦即中暑。暍，即暑之气也。恶寒者，热气入则皮肤缓，腠理开，开则洒洒然寒，与伤寒恶寒者不同。汗出发热而渴，知其表里热炽，胃阴待涸，求救于水，乃中暑而无湿者之证也。

钱天来：暍者，盛夏暑热中之邪气也。暍证三条，有本证变证之不同，盖示人以病无定情，证变不一，勉人当随证立法，无一定不移之治也。此条先言本证之情形如此，而以中热二字通解暍字之义，即《内经·热论》所谓病暑也。王肯堂云：“中暍、中暑、中热，名虽不同，实一病也。”谓之暍者，暑热当令之时，其气因暑为邪耳，非即夏月暑热当令之正气也。

［按语］　方注概念清楚，尤注析理确切，钱注引王肯堂语来论证暍、暑、热三者的关系，名虽不同，实为一病，亦颇中肯，皆有助于对中暍的理解。

太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。（128）

［语译］　太阳经中暍的病人，发热身疼且重，而脉象微弱，这是因为夏季伤于冷水，水湿侵入皮肤腠理所致。

［提要］　中暍兼水湿的成因与脉证。

［浅释］　本条太阳中暍，与上条单纯暑热伤津有别，不仅身热，而且沉重疼痛，脉象微弱无力，很明显是水湿之邪侵入皮肤肌腠所致。中暍本为暑邪致病，何以会出现水湿见证？这是由于夏季炎热，用冷水沐浴，而水湿自皮肤渗入之故。“此以夏月伤冷水，水行皮中所致”，正是对上述脉证病因病机的说明。由此可见，虽然同是中暍，而施治是绝对不可混同的。

［选注］　成无己：《经》曰：“脉虚身热，得之伤暑。”身热，脉微弱者，暍也；身体疼重者，水也，夏时暑热，以水灌洗而得之。

方中行：身热疼重，而曰夏月伤冷水，水行皮中所致者，土主肌肉而恶湿，水渗土而蒸发也；脉微弱者，热则血干而气耗也。然夏日则饮水，固人之常事，而曰伤，何哉？良由暑迫，饮之过多，或得之澡洗，暑反内入也。

黄坤载：冷水洗浴，汗孔未，水渍经络，而皮毛闭塞，经热不泄，故身热而疼，水阻气滞，故肢体重浊，热伤肺气，故脉微弱。肺气遏闭，必生痰饮，《金匮》以瓜蒂吐之，是定法也。

尤在泾：暑之中人也，阴虚而多火者，暑即寓于火之中，为汗出而烦渴；阳虚而多湿者，暑即伏于湿之内，为身热而疼重，故暑病恒以湿为病，而治湿即所以治暑，故《金匮》以一物瓜蒂，去身面四肢之水，水去而暑无所依，将不治而自解，此中暑兼湿之证也。

《金鉴》：太阳中暍之证，身热疼重者，暑伤形也，脉微弱者，暑伤气也。以此证脉揆之，亦其人夏月盛暑，喜贪风凉，过饮冷水，水气输行于皮中，表为邪束，不得汗泄所致也。

［按语］　诸注大致相同，惟对“伤冷水”，成氏认为是以水灌洗，黄氏亦主张是冷水洗浴，比较符合原文精神。方氏与《金鉴》皆认为是饮冷过多，虽然也有可能，但与水行皮中不太吻合。黄氏对于病机分析，极为透辟精当，但最后引申“肺气闭遏，必生痰饮”，未免蛇足。并主张以瓜蒂吐之，尤其欠当，殊不知《金匮》一物瓜蒂汤是水煎顿服，意取散泄皮肤中水气，《金鉴·金匮注》明确指出“肿胀则以瓜蒂一物汤下之可也”。李彣更直接提出“瓜蒂治头面四肢浮肿，散皮肤中水气，苦以泄之也”。由此可见瓜蒂汤决非吐剂，黄氏竟视作吐剂，当是误汤为散的缘故。

太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。（129）

［校勘］　《脉经》“中暍者”无“者”字，“逆冷”作“厥冷”，“身即热”作“身热”，“口开，前板齿燥”作“口前开，板齿燥”，“发热甚”作“发热益甚”，“淋甚”作“淋复甚”。

［语译］　太阳经感受暑热的病人，发热，恶寒，身体沉重而且疼痛，他的脉象弦细芤迟，小便后洒洒然毛孔耸立，手足逆冷，稍有劳累，身体就发热，口一张开，前面的板齿就感到干燥。如果治以发汗，则恶寒更甚，如果加用温针，发热就会更甚，数用下法，小便就会淋涩更甚。

［提要］　太阳中暍兼湿的脉证及治禁。

［浅释］　本条太阳中暍的病因为暑湿相兼而又气阴不足，因而病情十分复杂。发热恶寒，身重疼痛，乃暑湿在表；脉弦细芤迟，为气阴不足；小便已洒洒然毛耸，因为太阳膀胱之气被湿邪所困，小便时阳气随尿外泄而一时虚馁，所以尿后毫毛耸立洒淅形寒。手足逆冷，乃阳气为阴湿所遏，不能外达四末。劳则伤气，气虚阳浮，所以小有劳身即发热。暑热灼津，津不上承，所以张口则前板齿燥。总之，本证是暑兼湿邪，正虚邪实，治疗必须兼顾，既要清暑利湿，又要益气滋阴。发汗、温针、攻下皆属禁例。误发其汗，则伤阳气而恶寒甚；误用温针，则助暑邪而发热甚；误用攻下，则阴液伤而小便淋涩甚。所谓“甚”，当是指原有的证情因误治而更加严重。

［选注］　张路玉：发热恶寒，身重而疼，太阳中暍表证也。表证脉当浮，今不能浮，而反弦细芤迟者，明系元气不足，不能鼓动其脉于外，盖弦细者阳虚也，芤迟者阴虚也，阴阳俱虚，故不胜劳。小便已，洒然毛耸者，太阳经火气内伏也。手足逆冷者，太阴气弱不胜时火也。口开，前板齿燥者，阳明中暍之本证，亦津液内伤之确征，所以发汗复虚其卫，则恶寒甚，温针复损其营，则发热甚，下之复伤其阴，则淋甚，以夏月阴气在内故也。《灵枢》所谓阴阳俱不足，补阳则阴竭，补阴则阳亡，惟宜甘药补正以解其热，东垣制清暑益气汤深得其旨。然仲景俱言太阳，而不言脾肺者，以热邪炽甚，则寒水必致受困耳。

尤在泾：中暍即中暑，暑亦六淫，太阳受之则为寒热也。然暑、阳邪也，乃其证反身重疼痛，脉反弦细而迟者，虽名中暍，而实兼湿邪也。小便已洒洒毛耸者，太阳主表，内合膀胱，便已而气馁也。手足逆冷者，阳气聚而不外达，故小有劳，即气出而身热也。口开，前板齿燥者，热盛于内，而气淫于外也。盖暑虽阳邪，而气恒与湿相合，阳求阴之意也。暑因湿入，而暑反居湿之中，阴包阳之象也。治之者一如分解风湿之法，辛以散湿，寒以清暑可矣。若发汗则徒伤其表，温针则更益其热，下之则热且内陷，变证随出，皆非正治暑湿之法也。

程云来：《内经》云：“先夏至为病温，后夏至为病暑。”又曰：“热病者，皆伤寒之类也。”以其太阳受病，与伤寒相似，亦令发热恶寒，身重而疼痛也。《经》曰：“寒伤形，暑伤气。”气伤则气消而脉虚弱，所以弦细芤迟也。小便已毛耸者，阳气内陷不能卫外，手足亦逆冷也。劳动则扰乎阳，故小劳身即热也。《内经》曰：“因于暑汗，烦则喘喝。”故热甚而口开，口开则前板齿燥也。发汗虚其阳，则恶寒甚，温针动火邪，则发热甚，下之亡津液，则淋甚也。

［按语］　诸家对本条都有阐发，张路玉正虚与邪实并举，理解较为全面，但未注意兼湿，略嫌不足。尤在泾联系到湿邪，关于暑与湿的关系，解释得也较中肯，但偏重于暑湿，正气方面又注意不够，亦属缺陷。程云来与张氏一样，也忽略了兼湿问题。此外，对于本条的病因病机，还有许多不同的解释，但大多不太确切，不拟赘述。

小结

辨太阳病脉证并治上第五

太阳之为病，脉浮①，头项强痛②而恶寒③（1）

词解　①脉浮：脉象浅表，轻手按之即得，犹如木浮水面。

②头项强痛：即头痛项强。项是颈的后部；强，去声，强直不柔和貌。

③恶寒：恶，去声，厌恶、嫌憎的意思，恶寒即厌恶寒冷。

［语译］　太阳病所表现的证候，是脉象浮，头痛，项部痛而牵强不舒，与厌恶风寒。凡见到这些证候，就可诊断为太阳病。

［提要］　太阳病的辨证提纲。

［浅释］　太阳病就是太阳经脉受病。古人根据人体的脏腑和经脉循行的密切关系，划分为手足三阴三阳十二经络，又运用三阴三阳的名称，来分别疾病浅深轻重和属性，作为临床诊治的准则。太阳经主人身的外表，好像外藩一样，外邪侵入人体，首先要通过太阳经，所以又称太阳为六经之首。太阳经受到外邪侵袭以后所发生的证候，就称为太阳病。其中最具有代表性的即脉浮、头项强痛与恶寒。脉浮，为外邪袭表，卫气向外抗邪在脉象方面的反映，提示病位在表。头项强痛，指头痛连及项部牵强疼痛，由于太阳经脉上额交巅还出别下项，太阳受邪，经脉阻遏不利，所以头项强痛。头为诸阳之会，少阳病、阳明病也会出现头痛，但是没有项强，这可从疼痛的部位上来作出鉴别。恶寒即厌恶寒冷，因卫阳被外邪所遏，所以感觉厌恶寒冷。恶寒俗称怕冷，大多释恶为怕，实际厌恶与惧怕的含义有别，是不能等同的。恶寒应包括恶风在内，恶寒者必然恶风，恶风是当风始恶，不当风则无感觉，所以恶寒与恶风，只是程度的轻重罢了。恶寒是太阳表证必见的症状，而且贯穿在太阳病的始终，因此，前人有“有一分恶寒未罢，即有一分表邪未尽”的说法。但也不是绝对的，还应辩证地看待。太阳病恶寒，往往与发热并见，本条未提发热，因为卫阳被郁，尚未伸展，可以暂时不见发热，卫阳伸展之后，必然伴有发热。恶寒与发热相较，恶寒尤为紧要，所以强调恶寒而未提发热。总之，脉浮，头项强痛，恶寒，是太阳病的主要特征，因此，作为太阳病的审证提纲。

表1　三阳头痛部位鉴别表

表2　太阳病证分析表

［选注］　《金鉴》：太阳主表，表统营卫，风邪中卫，寒邪伤营，均表病也。脉浮，表病脉也，头项强痛，恶寒，表病证也。太阳经脉上额交颠，入络脑，还出别下项，连风府，故邪客其经，必令头项强痛也；恶寒者，因风寒所伤，故恶之也。首揭此条，为太阳病之提纲，凡上中下三篇内称太阳病者，皆指此脉证而言也。

程郊倩：脉浮者，太阳主表，浮为阳为表故也。头项强痛者，太阳经脉行头项，邪客则触动其经脉故也。恶寒者，太阳为邪所袭，郁而不宣故也……太阳之见证，莫确于头痛恶寒，故首揭之，使后人一遇卒病，不问何气之交，而但兼此脉此证，便可作太阳病处治，亦必兼此脉此证，方可作太阳病处治，虽病已多日，不问其过经已未，而尚见此脉此证，仍可作太阳病处治。

吴人驹：头为三阳之通位，项为太阳之专位，有所障碍，不得如常之柔和，是为强痛。

柯韵伯：仲景作论大法，六经各立病机一条，提揭一经纲领，必择本经至当之脉证而表章之。六经虽各有表证，惟太阳主表，故表证表脉，独太阳得其全。如脉浮为在表，太阳象三阳，其脉气浮而有力，与阳明之兼长大，少阳之兼弦细，三阴之微浮者不侔矣。头项主一身之表，太阳经络营于头，会于项，故头连项而强痛，与阳明头额痛，少阳头角痛者少间矣。恶寒为病在表，六经虽各恶寒，而太阳应寒水之化，故恶寒特甚，与阳明二日自止，少阳往来寒热，三阴之内恶寒者悬殊矣。后凡言太阳病者，必据此条脉证。如脉反沉，头不痛，项不强，不恶寒，是太阳之变局矣。

［按语］　本条为“太阳病篇”首条，具有纲领的意义，以后凡提“太阳病”三字，就意味着这些脉证的存在。关于本条脉证的机转，各家的解释已很清楚，并且大体上是一致的。不过《金鉴》仍持风伤卫、寒伤营之说，未免失于机械。因为人的机体是统一的，营与卫是互相联系而不是孤立的，卫较营浅一层，寒既伤营，必先伤卫；营较卫深一层，风既伤卫，亦能及营，所以风寒营卫截然分开的说法，是不切实际的。

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓①者，名为中风②。（2）

词解　①脉缓：王太仆说：“缓者，缓纵之状，非动而迟缓也。”就是和缓的意思。

②中风：“中”音“众”，读去声，中风，即伤风。与猝然晕倒、口眼斜、肢体不遂的中风不同。

［校勘］　《玉函》、《千金翼方》“出”下有“而”字，“脉缓者”作“其脉缓”，无“名”字。

［语译］　太阳病，见到发热，自汗出，厌恶风吹，脉象浮缓的，就叫做中风。

［提要］　太阳中风证的主证、主脉。

［浅释］　所谓太阳病，当具有第一条提纲的脉证，本条在提纲证的基础上更提出中风证的脉证特点，以便与第三条太阳伤寒证鉴别。因风性疏泄，而病人发热汗出，肌腠疏松，与风的特性近似，故类比而名为中风。由于汗出肌疏，则恶风显著，并不是没有恶寒，也正由于汗出肌疏，所以脉象缓纵。结合提纲脉浮，则应为浮缓。只要见到这些脉证，就可诊断为太阳中风证。以往注家对于中风大多只据病因解释，并且与伤寒作比较，认为风为阳邪，中风即感受了风邪；寒为阴邪，伤寒是感受了寒邪，由于感受风邪，所以恶风，感受寒邪，所以恶寒，几乎已成定论。其实风与寒每每相兼为患，不可能截然分开，恶寒的必然恶风，恶风的也会兼有恶寒。论中桂枝汤证恶风、恶寒并提，麻黄汤证只提恶风，就是很好的证明。至于“风则伤卫，寒则伤营”，仅是行文的方便，决不等于风只伤卫，寒只伤营，仲景原是论述麻黄汤证的病机，后世附会为大青龙证，实属张冠李戴，不应当再墨守下去。这一问题，牵涉到中医病因学的特点，风寒不是单指外因，而是内外因的综合，是对正邪双方的病机概括。因风性疏泄，所以自汗脉缓，名为中风；寒性疑敛，所以无汗脉紧，名为伤寒。丹波元简说：“人之感邪气，其表虚泄而汗出者，名为中风；其表实闭而无汗者，名为伤寒。其实受邪之风寒，不知果何如，只就其表虚表实，有汗无汗而立其目，此为处疗之方耳，故不曰此伤寒也，此中风也，而下‘名为’二字，其意可自知也。”此说比较合理，有助于对中风、伤寒名称的理解。

［选注］　成无己：风，阳也；寒，阴也。风则伤卫，发热汗出恶风者，卫中风。营病发热无汗，不恶风而恶寒，卫病则发热汗出，不恶寒而恶风，以卫为阳，卫外者也，病则不能卫固其外而皮腠疏，故汗出而恶风也。伤寒脉紧，中风脉缓者，寒性劲急，而风性解缓故也。

程郊倩：以伤寒亦发热，而汗却不出，兹可以发热汗自出者，别其证为中风之证；以伤寒亦恶风，而脉却紧，兹可以恶风脉缓者，别其脉为中风之脉；缘风则伤卫，以卫阳虚而皮毛失护，故发热汗出恶风也，受风性之游飏，而卫气失其慓悍，故脉缓也。

章虚谷：恶寒必兼恶风，恶风必兼恶寒，但有微甚之别，此风伤卫为病发于阳，故先标发热而恶风，风为阳邪，性疏泄，故腠开而自汗。自汗尤为风伤卫之确证，下凡称中风者，皆指此条之脉证也。

冉雪峰：前第一节为太阳本经气的提纲证，此为风中太阳部位的提纲，后凡言太阳中风者准此。太阳提纲脉证，为脉浮头项强痛而恶寒；中风提纲脉证，为发热汗出恶风脉缓。两两合观，前节无发热，此节首著发热；前节无汗出，此节兼著汗出；前节恶寒，此节但恶风；前节脉浮，此节浮中寓缓。凡以状风的生理性质，风的病理现象而已。所以然者？寒热互为因果，外既病于寒水部位则恶寒，内的机能体工起而自卫则发热，是发热为正当防御，为天然体工疗法，热借风势，则更易迅发，故首列发热。血旺气充，刺激汗腺，汗安得不出。汗具调节寒温功能，汗出则外之闭塞不甚，故只恶风而不大恶寒，脉亦较舒缓而不大紧张。此为风的性质，加临寒的部位，邪的干犯，激起正的御防。于此认识明确，则以后凡书中风的正病，风的变病，风与他种客邪的并病合病，庶可顺解，而无惑分歧。前节由脉叙到证，本节由证叙到脉。前节的恶寒，本节的发热，前节的头项强痛，本节的恶风汗出，既参错以尽变，又精义之入神。脉浮的原理，即蕴于发热之中，脉缓的原理，即显于汗出之内，盖脉浮为发热的前驱，脉缓为汗出的后果。浮可兼虚，浮不是虚，缓虽近，缓不是迟。学者会通其精神，方能探抉其奥窍。至以风寒分轻重，风寒分浅深，风寒分营卫，曲解中字伤字，其实经论原文，何尝有此项截然划分，甚未可从，学者当细密较量。

［按语］　成、程、章所注虽略有不同，而从风邪伤卫来解析病机则是一致的，固然能言之成理，但总难免牵强。惟冉氏的析理比较透辟，最后对许多注家凿分风寒的批评意见，尤为中肯，足以破解疑惑。

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧①者，名为伤寒②。（3）

词解　①脉阴阳俱紧：阴阳有两种解释，一是认为指脉的尺寸，脉尺寸俱紧，二是认为指脉的沉浮，脉浮沉俱紧。两说都有理，但从表证脉必浮来看，应是浮紧，那么，则以尺寸俱紧更符合实际。参考麻黄汤禁例有尺中脉迟、尺中脉微禁用，也可资佐证。“紧”指脉的紧张状态，与弦脉相似而如转索有力。

②伤寒：太阳病无汗脉紧，象征寒性凝敛，故名为伤寒。此属狭义伤寒，不是泛指外感热病的广义伤寒。

［校勘］　《玉函经》“脉”上有“其”字，无“者”、“名”二字。康平本、成本“名为伤寒”均作“名曰伤寒”。

［语译］　太阳病，或者已经发热，或者还未发热，必定厌恶寒冷，同时身体疼痛，气逆而呕，脉象尺寸都呈紧张状态的，就叫做伤寒。

［提要］　太阳伤寒证的主证、主脉。

［浅释］　本条在太阳病提纲证的基础上，进一步指出伤寒证的主要脉证。不论已发热，或尚未发热，因风寒等外邪袭表，卫阳被郁，病初起就必然发生恶寒。未发热不等于始终无热，只是因卫阳郁闭较甚，未能及时向外抗邪，而暂未发热，当卫阳郁闭到一定程度，发热自会表现出来。发热的迟速，固然与感邪的性质有关，而体质因素尤为重要，不应专责之于邪气。卫阳郁闭则营阴亦必郁滞，经气运行不畅，则身体疼痛；胃气被外寒所束，不能顺其下降之性，则上逆作呕；皮毛闭塞，肌肤敛束，则脉象浮紧。

［选注］　方中行：或，未定之词，寒为阴，阴不热，以其着人而客于人之阳经，郁而与阳争，争则蒸而为热。已发热者，时之所至，郁争而蒸也；未发热者，始初之时，郁而未争也。必，定然之词，恶寒见上篇，然此以寒邪郁荣，故荣病而分见恶寒，曰必者，言发热早晚不一，恶寒则必定即见也。体痛者，寒主坚凝而伤荣，则荣实而强，卫虚而弱矣；荣强则血涩，卫弱则气滞，故痛也。呕、吐也，逆，俗谓恶心是也，胃口畏寒而寒涌也。阴谓关后，阳谓关前，俱紧，三关通度而急疾，寒性强劲而然也。

程郊倩：太阳受病虽同，而寒属阴邪，则发热较迟于中风，然已未之间必恶寒，惟寒则恶寒，自不同中风之仅恶风而稍兼恶寒也。其体则痛，阴寒击于经隧而血气凝泣，自不同中风之无内击也，其呕则逆，寒束于皮毛，气无从越而壅上，自不同中风之干呕、仅鼻鸣而气不甚逆也……至若寒伤营之脉，则阴阳俱紧，以寒主劲急，而且为实邪，故紧而浮沉俱有力也。此其脉则大不同于阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉廉得其实矣。然后乃得正其名曰，此其病在太阳，才是伤寒之病，而非中风所能混耳。

又：寒必兼风，风寒合乃为伤寒，寒若无风，是为中寒矣。

柯韵伯：太阳受病，当一二日发，故有即发热者，或有至二日发者。盖寒邪凝敛，热不遽发，非若风邪易于发热耳。然即发热之迟速，则其人所禀阳气之多寡，所伤寒邪之浅深，固可知矣。然虽有已发未发之不齐，而恶寒体痛呕逆之证、阴阳俱紧之脉先见，即可断为太阳之伤寒而非中风矣。恶寒本太阳本证，而此复言者，别于中风之恶寒也。中风因见风而兼恶寒，伤寒则无风而更恶寒矣。寒邪外束，故体痛，寒邪内侵，故呕逆。寒则令脉紧，阴阳指浮沉而言，不专指尺寸也。

尤在泾：此太阳伤寒之的脉、的证也，与前中风条参之自别。盖风为阳邪，寒为阴邪，阳气疾，阴气徐，故中风身热，而伤寒不即热也。风性解缓，寒性劲切，故中风汗出脉缓，而伤寒无汗脉紧也。恶寒者，伤于寒则恶寒，犹伤于风则恶风，伤于食则恶食也。体痛呕逆者，寒伤于形则痛，胃气得寒则逆也。然窃尝考诸条，中湿、风湿，并兼体痛；中风、中暍，俱有恶寒；风邪上壅，多作干呕；湿家下早，亦成哕逆，故论太阳伤寒者，当以脉紧无汗，身不即热为主，犹中风以脉缓自汗身热为主也。其恶寒、体痛、呕逆，则以之合证焉可耳。不言无汗者，以脉紧该之也。

［按语］　本条脉证与上条相比，上条为太阳表虚证，本条为太阳表实证，不难鉴别。注家对未发热原因的解释，都认为是“寒邪凝敛”，忽略了体质因素，这是不全面的。柯氏指出：“即发热之迟速，则其人所禀阳气之多寡，所伤寒邪之浅深，固可知矣。”联系到正邪两个方面，迥出诸家，无疑是正确的。

伤寒不是单纯伤于寒邪，程氏提出“寒必兼风”，这一论点也是能够成立的。不过，他与柯氏都主张脉阴阳俱紧为浮沉俱紧，却不如方氏“阴谓关后，阳谓关前”的解释确切。

尤氏对恶寒机制的说明似乎有理，实际纯属附会，不足为训。但是，他通过对比分析，提出了伤寒与中风的辨证要点，则重点突出，颇有执简驭繁的指导作用。

伤寒①一日，太阳受之，脉若静②者，为不传③；颇欲吐，若躁烦，脉数急④者，为传也。（4）

词解　①伤寒：此指广义伤寒，与上条狭义伤寒有别。

②脉若静：指脉与证符，如伤寒脉紧，中风脉缓，无数急之象。

③传：《辞源》：转也，授也，谓以此之所受，转授之于彼也。

④脉数急：与脉静相对而言。

［校勘］　《玉函经》“躁烦”上无“若”字，“为传也”作“乃为传”。成本“躁”作“燥”。

［语译］　伤寒病初起，第一日应是太阳经受病，如果脉静而不数急，就知道病在太阳，不会向其他经传变。如果很想呕吐，或烦躁不安，而脉象数急的，这表明已有向他经传变的趋势。

［提要］　根据脉证，推断病的传与不传。

［浅释］　《素问·热论》所说的“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……”是伤寒传经学说的理论根据，但是病情的变化，决不会如此机械刻板，事实是既可传入阳明，又可传入少阳，甚至可直接传入三阴，也可始终在太阳一经而不传变。因此，仲景不墨守计日传经说，而强调以脉证为据来推断病邪的传与不传，这是对传统理论的一大突破。所谓一日，可理解为外感病的初起阶段，如果脉与证符而不数急，就表明病在太阳，不会发生传变。如果脉象数急，颇欲吐，而又躁烦不安，则表明病邪已有化热传里的趋势，所以说“为传也”。

大凡疾病的传变，阳证入阴为逆，阴证出阳为顺。病在三阳，标志病人的阳气，能够与邪相争；若阳气不能抵御病邪，或经误治阳气伤残，病邪即内陷三阴，这是由浅入深，由轻转重的传变。又如直中的少阴病寒化证，经过治疗，阴寒消散，阳气来复，可以出现阳经证候，这是由阴转阳，由重转轻的传变。

太阳病也有不传变而始终在一经的。所谓不传，有两方面的意义，一是不传而自趋痊愈；一是病邪仍在太阳不解。总之诊断传经与否，要以脉证为据，如病时虽较久，而太阳脉证未变，则仍从太阳治疗；如日数虽短，但太阳表证已罢而出现其他经脉证，那就不能再作太阳病论治。

［选注］　尤在泾：寒气外入，先中皮肤，太阳之经，居三阳之表，故受邪为最先。而邪有微甚，证有缓急，体有强弱，病有传与不传之异，邪微者不能挠乎正，其脉多静，邪甚者得与正相争，其脉数急，其人则躁烦而颇欲吐。盖寒邪稍深，即变而成热，胃气恶邪，则逆而欲吐也。

沈芊绿：一日，约词，非定指一日也。脉静者，太阳伤寒脉浮紧，仍是浮紧之脉，未尝他变也，故病仍在太阳，而亦未他传，此据脉知之，而太阳诸证自在可见。若更验之于证，胸中之阳，为在表之寒所郁，因而欲吐躁烦，脉又不静，而浮紧变为数急，太阳之邪势必入里而传阳明，盖欲吐躁烦，皆阳明胃证也。此又兼审脉证而知之。

喻嘉言：脉静者，邪在本经，且不能遍，故不传经。颇欲吐，外邪内搏，躁烦脉数，寒邪变热，必传经也。

沈目南：此凭脉辨证，知邪传与不传也。脉浮而紧，为太阳正脉，乃静而不传他经矣。若颇欲吐，或躁烦而脉数急，则邪机向里已著，势必传入他经为病。

汪苓友：此言伤寒，乃兼上中风之证而言，下言二三日伤寒，亦仿此。脉静者，谓浮紧者不甚紧，浮缓者不甚缓也。以外来风寒之邪约略言之，则一日太阳，二日阳明，三日少阳，成注云：“阳明胃经受邪则喜吐”，颇欲吐者，言不但干呕作逆，直欲大吐，乃病进之兆也。躁烦者，热郁之极，脉数者，一息五六至之谓，急，疾也，言太阳病，欲传入阳明，不惟脉紧者数而急疾，即缓脉，亦变而为数且疾也。

［按语］　各家对本条的看法，基本上是一致的，传与不传的诊断，都是以脉证为凭。关于脉静，喻氏只说“邪在本经”。二沈则认为“仍是浮紧之脉”。汪氏联系中风，具体提出“谓浮紧者不甚紧，浮缓者不甚缓”，更为明确。尤氏认为脉静与数急的机制，主要取决于邪的微甚，体的强弱，“邪微者不能挠乎正，其脉多静，邪甚者得与正相争，其脉数急”，尤其有助于对传与不传的深入理解。

伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）

［校勘］　《玉函》、《千金翼》作“伤寒其二阳证不见，此为不传”。

［语译］　患外感病二三日，既没有阳明的证候，也未见少阳的证候，这是病仍在太阳，没有发生传变。

［提要］　太阳病已否内传，应以当时的脉证为据，不要拘泥于日数。

［浅释］　按照《素问·热论》的计日传经说，二日应传阳明，三日应传少阳。可是二日并未见到不恶寒，但恶热、口渴引饮等阳明证，三日并未见到口苦咽干目眩、往来寒热等证，则可断定病邪仍在太阳，而没有传变。于此，充分说明了病情已否传变，应以证候为据，决不可以日数印定眼目，这正是仲景师古而不泥古，理论善于结合实践的范例，同时也充分体现出仲景学说是在《内经》基础上的进一步发展。

［选注］　方中行：上条举太阳而以脉言，此复举阳明少阳而以证言，次第反复，互相发明也。然不传有二，一则不传而遂自愈，一则不传而犹或不解，若阳明、少阳虽不见，太阳亦不解，则始终太阳者有之，余经同推，要皆以脉证所见为准。若只蒙胧，拘拘日数以论经，则去道远矣。

沈芊绿：阳明少阳二经之证，至二三日不见，可知其脉仍浮紧而亦不变，此亦但据证而知之也。可见一日太阳，二日阳明，以次相传之日数，未可泥矣。

《金鉴》：伤寒二日，阳明受之，三日少阳受之，此其常也。若二三日，阳明证之不恶寒，反恶热，身热，心烦，口渴，不眠等证，与少阳证之寒热往来，胸胁苦满，喜呕，口苦，耳聋等证不见者，此为太阳邪轻热微，不传阳明少阳也。

［按语］　传经不传经，以脉证为准，而不必拘于日数，诸家注释均很正确。

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病①。若发汗已，身灼热②者，名风温③。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾④，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲⑤；若被火⑥者，微发黄色，剧则如惊痫，时痸疭⑦；若火熏之⑧，一逆⑨尚引日，再逆促命期。（6）

词解　①温病：是广义伤寒之一。

②灼热：形容身热很高，如同烧灼。

③风温：指温病误用辛温发汗后的变证，与后世的外感风温病不同。

④鼾：音“酣”，指呼吸时鼻中发出的响声。

⑤失溲：《仓公传》：“使人不得前后溲。”又“难于大小溲。”这里的失溲，含有大小便自遗的意思。

⑥被火：指误用火法治疗。火法包括烧针、艾灸、熏、熨等。

⑦痸疭：音“翅纵”，手足抽掣痉挛。

⑧若火熏之：有两种解释：一是作为症状的形容，肤色暗晦如火熏。二是作为治疗方法，如火熏法，《外台》桃叶汤熏身法等。

⑨逆：指治疗上的错误。

［校勘］　《玉函》“不恶寒”下无“者”字，“被下者”作“下之”，无“被火者”之“者”字，及“微发黄色”之“色”字，“痸疭”作“掣纵”，下有“发作”两字，“若火熏之”作“复以火熏之”。

［语译］　太阳病，见到发热口渴，不恶寒的，就叫做温病。如果在使用发汗方法以后，热势更高如同烧灼一样，名叫风温。风温的证候特点是尺脉和寸脉都见浮象，自动出汗，身体沉重，经常睡眠，呼吸时鼻有鼾声，而且语言困难。假使误用下法，便会引起小便不利，两眼直视，甚至大小便失禁。假使误用火法，轻则导致皮肤发黄，严重的就会引起如同惊痫的症状，时时手足抽搐痉挛。倘若再用火熏的方法，那就误上加误了。一次错误的治疗，变证虽重，还不至于马上死亡；再次误治，生命危险就迫在眉睫了。

［提要］　太阳温病的审证要点，与误用汗、下、火法的变证。

［浅释］　太阳病除伤寒、中风外，还有温病。温病与风寒性质的伤寒、中风不同，而是温热性质，治法迥异，必须明确区分，才能避免错误。太阳温病的证候特点是“发热而渴，不恶寒”，标志着津伤热盛，因称之为温病。它与伤寒、中风并列，为太阳病的三大类型，后世医学在本条定义的基础上，逐渐形成了温病学说体系。根据太阳病提纲，恶寒为必具症状，不恶寒，不得称为太阳病；从后世温病学说的卫分证来看，恶寒也是必见症状。本条既然明确提出是太阳病中的温病，又说不恶寒，显然与太阳病的定义不合，与温病卫分证的条件不符，与临床实际也不符合。注家对此多囿于“不恶寒”而多方曲为之说，这未免有背于实事求是精神。我们认为“不”字可理解为“微”，因为临床上所见到的温病卫分证，恶寒较发热为轻，确实具有程度轻微、时间短暂的特点。若恶寒一罢，则成为气分证，也就是由太阳传入阳明而成阳明病了。

第二段“若发汗已，身灼热者，名风温”。是指温病误用辛温发汗法以后的变证，与后世温病学中属于新感温病的风温是不同的。与《伤寒例》中重感异气变病的风温也不相同，都不应混为一谈。由于太阳温病是温热之邪，误用辛温发汗，则助热伤津，所以热势更盛而身热如火烧灼一样。接着补充说明风温的一系列表现：温热之邪充斥于外，所以脉尺寸皆浮；热迫津液外泄，所以自汗出；热伤经气，所以身重；热上熏神明，所以多眠睡；热壅肺胃，所以鼻息必鼾，语言难出。

第三段又论述误下与误火的变证。温病虽是热盛津伤，但里无有形之实，故下法亦不可用，假使误用下法，反而夺其津液，水源枯竭，则小便不利；精神昏聩，至二便不能控制而遗失不禁；阴精不能上注于目，则目直视而转动不灵。温病为阳热之邪，火法当然也不可用，假如误用火法，轻则两阳相熏，皮肤出现黄色，重则热内迫神明，出现类似惊痫状态，热伤阴液，筋脉失养而发生抽搐痉挛。

最后，举出“若火熏之”为一误再误，误上加误，一逆就是一次治误，引日即延长时日，指生命还能延长一时间，还有挽救余地。如果再次误治，则死亡迫在眉睫，无法救治。

表3　伤寒、中风、温病、风温证鉴别表

［选注］　成无己：发热而渴，不恶寒者，阳明也。此太阳受邪，知为温病，非伤寒也。积温成热，所以发热而渴，不恶寒也。伤寒发汗已则身凉，若发汗已，身灼热者，非伤寒，为风温也。风伤于上，而阳受风气，风与温相合则伤卫，脉阴阳俱浮，自汗出者，卫受邪也。卫者气也，风则伤卫，温则伤气，身重多眠睡者，卫受风温而气昏也。鼻息必鼾，语言难出者，风温外甚，而气壅不利也。若被下者，则伤脏气，太阳膀胱经也，《内经》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”癃者小便不利也。太阳之脉起于目内眥，”《内经》曰：“瞳子高者，太阳不足，戴阳者，太阳以绝。”小便不利，直视失溲，为下后竭津液，损脏气，风温外胜。经气欲绝也，为难治。若被火者，则火助风温成热，微者、热瘀而发黄，剧者、热甚生风，如惊痫而时瘈疭也。先曾被火为一逆，若更以火熏之，是再逆也。一逆尚犹延引时日而不愈。其再逆者，必致危殆，故云促命期。

方中行：灼热，谓热转加甚也，风温，谓触犯于温而有风也。阴阳俱浮，太阳本浮，而风温皆阳，故上下皆见浮也。自汗出，亦卫受伤也，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出者，风壅则气昏，热甚则气郁也。小便不利者，太阳主膀胱，而风温皆阳，下则反攻阴，徒亡其津液，而膀胱之气伤也。直视者，太阳之筋，支者为目上纲，故不转睛而上窜也。失溲，言小便甚失其常度也。火，灸熨之类也，微，言攻之微则变亦微，发黄色，火热则土燥，故其色外夺也。剧，言攻之剧则变亦剧，如惊痫，时瘈疭者，火甚热极而生风也。熏，亦火劫也。一逆，言乍误也，尚引日，言犹可以俄延，再逆，言复误也，促命期，言夭枉人之天年，其致警之意深矣。

尤在泾：此温病之的证也。温病者，冬春之月，温暖太甚，所谓非节之暖，人感之而即病者也。此正是伤寒对照处，伤寒变乃成热，故必传经而后渴，温邪不待传变，故在太阳而即渴也。伤寒阳为寒郁，故身发热而恶寒，温病阳为邪引，故发热而不恶寒也。又：伤寒，寒邪伤在表，汗之则邪去而热已，风温，温与风得，汗之则风去而温甚，故身灼热也。且夫风温之病，风伤阳气，而温损阴气，故脉阴阳俱浮，不似伤寒之阴阳俱紧也。风泄津液，而温伤肺气，故自汗出，身重，不同伤寒之无汗而体痛也。多眠睡者，热甚而神昏也；鼻息鼾，语言难出者，风温上壅，凑于肺也。是当以辛散风而凉胜温，乃不知而遽下之，则适以伤脏阴而陷邪气，脏阴伤则小便难，目直视，邪气陷则时复失溲也，被火，如温针灼艾之属，风温为阳邪，火为阳气，以阳遇阳，所谓两阳相熏灼，其身必发黄也。然火微则熏于皮肤而身发黄色，火剧则逼入心脏而如发惊痫，且风从火出，而时时瘈疭，乃所以为逆也。若已被火，而复以火熏之，是谓逆而再逆，一逆尚延时日，再逆则促命期，此医家之大罪也。

章虚谷：太阳外感之邪，若发汗已，必热退身凉矣。今热邪更从少阴而发，既经外发，当清其热，乃误发其汗，反伤津气，助其邪势，故身更灼热，因而勾起其肝风，鼓荡其温邪，故名曰风温。

程郊倩：温病之源头，只是阴虚而津液少，汗下温针，莫非亡阴夺津液之治，故俱属大忌。未发汗只是温，发汗已身灼热，则温病为风药所坏，遂名风温。以内蕴之热，得辛温而益助其炎炽也。

又：风温即温病之变证，非温病外又有风温也。温病外之风温，乃从时令得之，其证自从恶寒始。

又：若火熏之者，对微发黄色言，黄而加黑，津血为火热熯枯也。凡此皆温病中之坏病变证如此，视夫发热而渴不恶寒之初证，吉凶顺逆，何啻天渊。一逆者，若汗、若下、若火也。再逆者，汗而或下，下而或火也。温乃阳盛阴虚之病，一逆已令阴竭，况再逆乎！

汪苓友：温病之初，是温气袭人经络，不可误发其汗。医人不知，只认以为太阳证，误投麻桂等汤以发其汗，温袭经络，又亡津液，阳气亢极，如身热如灼，此为风温。要此风温者，即温病，盖春时多风，温气即从风中而来，故又名风温也。

又：愚按火熏者，劫汗之法。医人不知发汗之误，以身灼热不止，犹以为发汗不透，而用火熏，此误治之常耳。风温证发汗是一逆，汗之而病不除，复被下及被火是再逆，焉望命期之不促，而欲尚引时日乎哉！

［按语］　注家对本条内容的争议较多，主要有两个问题：一是温病的归属问题。尤氏、汪氏等主张是感受时令温热之邪而病，属于新感。程氏、章氏等主张是伏寒化温，阴伤里热，属于伏邪。所以会有这样的分歧意见，关键是对“不恶寒”的理解，前者虽然主张新感，但对不恶寒的理由解释不清，既说发热而渴，不恶寒为阳明病，又说是太阳温病，未免概念混乱。后者以邪自内发，故不恶寒，似乎理由充裕，然而不恶寒，怎么能称为太阳温病？二是风温的定义问题。其一着眼于邪，认为是既有温邪，又有风邪，故名风温，如方氏、尤氏等；其二依据病理，如章氏说“因而勾起其肝风，鼓荡其温邪，故名曰风温。”其三归咎于治，如程氏提出“温病为风药所坏，遂名风温”。似乎都言之成理，然而仔细推敲一番，则又都嫌不足。风温命名在治疗之后，而且病势颇重，可见不是指新感温病的风温。从误汗后的变证来看，并无肝风内动的症状，而惊痫瘈疭等证却发生于误火以后，可见亦不符原文精神。至于风药是指具有祛风作用的药物，竟用以名病，恐怕也只能聊备一说而已。总之，本条风温紧接在温病发汗之后，是温病误汗后的变证，当无疑义。结合证候特点命名，既然太阳病自汗脉缓，可名中风，那么，温病误汗后，灼热自汗，因名风温，似亦无不可。未敢言是，聊供参考。

［医案选录］　李君思澄之侄女懿娟，年甫十二岁，夏历正月初间，得春温证。先是进服表散温燥等方，大热大渴大汗。延诊时，见其热渴异常，脉浮大而芤，身无汗，舌无苔，鲜红多芒刺，心烦不寐，米饮不入，证殊险恶。此证因误表而大热大渴大汗；身无汗则是阳明津液被灼告竭，不能濡润皮肤；脉芤心烦，舌无苔而鲜红多芒刺，则病邪已由卫而累及营矣。即书白虎汤去粳米，加西洋参、葳蕤、沙参、天花粉、生地、天冬、麦冬大剂，一日夜尽三剂，又守原方服二日，各证始十愈七八；嗣后减轻分量，再进甘寒养阴药饵，不犯一毫温燥，计三十余剂，始恙悉捐。惟如云之鬓发，手一抹而盈握，浅者纷纷堕也。皮肤飞屑如蛇蜕然，驯至手足爪甲亦次第脱尽，久而复生。可见温病误表，真杀人不用刀矣。（节录自《遯园医案》）

按：案中所述症状，与本条虽不完全相同，但却可以看出温病误用辛温发表的后果是何等的严重，同时也足以证明本条汗、下、火后的一系列症状，都是误治产生的变证，与后世新感温病中的风温是完全不同的。

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七、阴数六故也。（7）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“病”字上均有“夫”字，两“热”字下都有“而”字，“无热”作“不热”，“阳”字下都有“者”字。成本同。

［语译］　病有发热与恶寒同时并见的，是发于阳经，性质是阳性的；不发热而只恶寒的，是发于阴经，性质是阴性的。阳性证候的愈期，往往在第七日，阴性证候的愈期，往往在第六日，这是因为七属阳数，六属阴数的缘故。

［提要］　根据恶寒发热的不同情况，来判断外感病的阴阳属性和愈期预测。

［浅释］　阴阳是两种不同属性相对的机动代名词，任何疾病或者仅是一个症状都有相对的两种情况，把疾病区分为阴阳两种类型，是提纲挈领，执简驭繁的最科学的方法，因而也是辨证论治的主要纲领。例如表与里相对，则表为阳，里为阴，动与静相对，则动为阳，静为阴，强与弱相对，则强为阳，弱为阴，热与寒相对，则热为阳，寒为阴……这是从大体上区分，如进一步分析，表里虚实之中，又各有阴阳，所谓阳中之阳，阳中之阴，阴中之阳，阴中之阴，因此对阴阳的理解，决不应孤立、机械、固定。

本条所谓发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也，其阴阳的区分，就是以热之有无为主要标志，也就是说有发热的属阳，没有发热的属阴，由于病的属性不同，因而愈期也有差异。所谓发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，就是对愈期的推断；这个预测可能是古人经验的记载。至于说阳数七、阴数六，其理论根据仍不出阴阳的范畴。在数字来说，奇数为阳，偶数为阴，七日为奇数，六日为偶数，所以阳证的愈期是病程经过逢单的日数——七日，阴证的愈期是病程经过逢双的日数——六日。然而这仅是推理的一种方法，证候的愈期，绝不会如此固定，临床上还应根据具体的脉证与疾病的趋势，以及正气的强弱来分析判断，日数不必泥定。

［选注］　程郊倩：“病”字作一句读，所赅者广，而特借伤寒以例之也。伤寒部署分明，则据证即可识病，诚为第一义矣。顾六经环列其间，有证异而病实同，亦有证同而病实异者，毫厘千里，未探穷夫病之来路，则据证可区别乎病者，正恐据证可混淆于病也。奈何不知经虽有六，阴阳定之矣，阴阳之理虽深，寒热见之矣。试举前条恶寒之一证例之，前条虽未言发热，而恶寒内便包有发热证，岂但太阳，即推之阳明少阳，虽恶寒或有微甚，而发热必相兼而见，凡此皆恶寒属表，而为阳证者。若阴证在里，亦有恶寒者，恶寒虽同，发热无热则异，在发热恶寒者，阳神被郁之病，寒在表而里无寒，是从三阳经为来路也。在无热恶寒者，阴邪独治之病，寒入里而表无热，是从三阴脏为来路也。同一证而所发之源自异，则凡病之来，莫不有根有蒂，所贵于见证处察及根蒂，辨证无差，方能处治合法，阴阳二病虽不同，七与六获愈不难有定日也。阳数阴数，或以水火之成数言，或以生杀之进退言，仲景之意，总不重此。见得阴阳有一定之理，合于一定之数，于其所发与所愈者观之，则凡发之后愈之前变动不居，莫非阴阳进退消长于其间，一或失宜两乖其所治，岂惟当愈者不能如日愈，而轻病变重，重病变危，往往是也。

又：万病参差，难于识认，只认定阴阳二字，便有根源，根源在发字上寻。发热无热，俱指六七日之始证言，乃起因之萌芽也。到得后来寒热便有模糊，俱作枝叶上看去，不以枝叶紊根本，方得阴阳真种子。

钱天来：此一节提挈纲领，统论阴阳，当冠于六经之首，自叔和、无己诸家错简于太阳脉证之后，致喻氏以未热注无热，悖于立言之旨矣。盖仲景以外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受，有阴经阳经之不同，故分发热无热之各异，以定阳奇阴偶之愈期也。发于阳者，邪入阳经而发也，发于阴者，邪入阴经而发也。即“阴阳应象大论”所谓“阳胜则身热，阴胜则身寒”，阴阳更胜之变也。

尤在泾：此特举阳经阴经受邪之异，而辨其病状及其愈期。发于阳者，病在阳之经也，以寒加阳，阳气被郁，故发热而恶寒。发于阴者，病在阴之经也，以阴加阴，无阳可郁，故无热但恶寒耳。夫阳受邪，必阳气充而邪乃解，阴受病者，必阴气盛而病始退，七日为阳气来复之日，六日为阴气盛满之候，故其病当愈耳。然六日七日，亦是概言阴阳病愈之法大都如此，学者勿泥可也。

张隐庵：此言太阳少阴之标阳标阴为病也。以寒邪而病太阳之标阳，故发热恶寒而发于太阳也；以寒邪而病少阴之标阴，故无热恶寒而发于少阴也。

方中行：此原中风伤寒之所以始，以要其所以终之意。凡在太阳，皆恶寒也，发热恶寒者，中风即发热，以太阳中风言也，发于阳之发，起也，言风为阳，卫中之，卫亦阳，其病是起于阳也。无热恶寒者，伤寒或未发热，故曰无热，以太阳伤寒言也，发于阴者，言寒为阴，荣伤之，荣亦阴，其病是起于阴也。

喻嘉言：风为阳，卫亦阳，故病起于阳，寒为阴，营亦阴，故病起于阴。无热恶寒，指寒邪初受，未郁为热而言也，少顷，郁勃于营间，则仍发热矣。太阳中篇第一条云：或已发热，或未发热，正互明其义也。病发于阳，其愈宜速，乃六日传经已尽，必至七日方愈者，阳数七主进故也。病发于阴，其愈宜迟，乃至六日经尽即愈者，阴数六主退故也。得病之始各从阴阳之类而起，得病之终，各从阴阳之类而愈，此道之所以本乎自然，而人身与天地同撰也。

柯韵伯：无热指初得病时，不是到底无热，发阴指阳证之阴，非指直中于阴，阴阳指寒热，勿凿分营卫经络。按本论云：太阳病，或已发热，或未发热。已发热即是发热恶寒，未发热即是无热恶寒，斯时头项强痛已见，第阳气闭郁，尚未宣发，其恶寒体痛，呕逆脉紧，纯是阴寒为病，故称发于阴，此太阳病发于阴也。又“阳明篇”云：病得之一日，不发热而恶寒，斯时寒邪凝敛，身热恶热全然未露，但不头项强痛，是知阳明之病发于阴也。推此则少阳往来寒热，但恶寒而脉弦细者，亦病发于阴；而三阴之反发热者，便是发于阳矣。

［按语］　历来注家对本条发于阴发于阳的看法极不一致，归纳起来主要有三种主张：

（1）认为发于阳是发于阳经，发于阴是发于阴经，也有认为发于阳是发于太阳，发于阴是发于少阴，如程氏、钱氏、尤氏、张氏等。

（2）认为发于阳发于阴都是病在太阳，阴阳是指风寒之邪和营阴卫阳，如方氏、喻氏等。

（3）认为阴阳是指寒热而言，不必凿分营卫经络，阳证不发热就是病发于阴，阴证发热就是病发于阳，如柯氏、沈芊绿亦宗柯说。

我们认为这些看法，都有一定的理由，虽然仁者见仁，智者见智，各是其是，但都不能绝对看待，因为阴阳本身就是相对的统一体，假使绝对看待，就会失之牵强而难以圆通。

从“因发知受”发病学的精神来看，发于阳是发于阳经，发于阴是发于阴经的理由比较充分，阳指发于太阳，阴指发于少阴，也于理可通，早在北宋的伤寒名家就有这种看法，而且补充了治法和方剂。如庞安常说：“发于阳者，随证用汗药攻其外，发于阴者，用四逆辈温其内。”朱肱说：“均是恶寒，发热而恶寒者，发于阳也，麻黄桂枝小柴胡主之；无热恶寒者，发于阴也，附子四逆汤主之。”可资佐证。但是对于愈期的日数，却存在无法索解的矛盾，难怪要受到柯氏“若直中三阴，无一阳之生气，安得合六成之数而愈耶？”的指摘。其实愈期不必拘泥，是大多数医家的意见。程郊倩对此曾作过专题研讨论证，颇有助于深入理解。

发于阳为风邪伤卫阳，发于阴为寒邪伤营阴，这一说法倡自方有执，宏扬于喻嘉言，曾得到许多医家的赞同，如影响极广的《医宗金鉴·伤寒论注》即采此说。乍看起来，并无什么不对，但是把风寒营卫完全割裂开来，未免脱离实际，事实上风与寒，营与卫，是不能截然分开的，不应当再盲从附和。

以寒热分阴阳，不必凿分营卫经络，这一说法直截了当，易于接受。然而进一步推敲，仍然矛盾很多，首先是混淆了概念，把或未发热与不发热等同了起来，或未发热，是指暂时还未发热，并非绝对不发热，果如柯氏所说，则今天或未发热，是病发于阴；明天发热，又是病发于阳。这样能够说得通吗？再则把发热与反发热等同了起来，少阴病本应无热，现在却见到发热，不应见而见，故谓之反，这说明不是少阴病本身的症状，怎么能根据反发热就断为病发于阳呢？如果仅据寒热表象，那么，少阴病阴盛格阳的发热，也能断为病发于阳吗。这不仅是概念混淆，而且是现象与本质不分的诡辩。

总之，寒热症状仅是表象，阴阳是对病证本质属性的概括，寒热与阴阳有密切联系，但不是等同，通过寒热症状来推断病证的阴阳属性，这只是诊断方法一个方面，而不是惟一的依据，要确诊病在阴经、阳经，在太阳还是在少阴，还应结合全部病情并进行综合分析，才有可能得出比较确切的诊断。否则，仅据一点就下结论，都不免是片面的、机械的、靠不住的。

太阳病，头痛，至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）

［校勘］　《玉函经》无“以行”二字，“尽”作“竟”。

［语译］　太阳病头痛，到了七日以后，自然痊愈的，这是因为太阳病程已尽的缘故。假如病还未愈，并有继续发展的趋势，可以针刺足阳明的穴位，使邪不得内传，就能痊愈。

［提要］　太阳病自愈机转及预防再经的方法。

［浅释］　太阳病头痛，既然称太阳病，就应当具有恶寒发热脉浮等脉证，单举头痛，是一种省文。七日以上自愈，则七日之内，邪气仍在太阳经可知。本论第七条云：“发于阳者七日愈。”《内经》上也有“七日巨阳病衰，头痛少愈”的记载，说明病经七日，已经正胜邪却，所以有自愈的可能。以行其经尽，是指邪气在太阳经逐渐减退而消失。不应理解为邪气传遍六经，如果按照计日传经的说法，那么，六日厥阴，病情已经十分严重，决没有自行痊愈的道理，临床上也决不会有这种情况。若欲作再经，指太阳病经过第一个病程未愈，有进入第二个过程的趋势，可采用针足阳明经穴的方法，使其经气流通，抗病之力增强，则正能胜邪，病程缩短，就可即时痊愈。这与《金匮》“知肝传脾，当先实脾”的精神，是一致的。

［选注］　周禹载：七日而云以上自愈者，明明邪留太阳，至七日则正气复而邪气退也。所谓经尽，盖六日之间，营卫流行，复至七日而行受邪之经耳，岂诚一日太阳，二日阳明，六日间六经证见，至七日乃又显太阳经证也耶！针足阳明者，谓太阳将传阳明，故于趺阳脉穴针之以泄其邪，则邪散而自愈矣。

柯韵伯：旧说伤寒日传一经，六日至厥阴，七日再传太阳，八日再传阳明，谓之再经。自此说行，而仲景之堂，无门可入矣。夫仲景未尝有日传一经之说，也未有传至三阴而尚头痛者。曰头痛者，是未离太阳可知。曰行，则与传不同，曰其经，是指本经，而非他经矣。发于阳者七日愈，是七日乃太阳一经行尽之期，不是六经传变之日，岐伯曰：“七日太阳病衰，头痛少愈。”有明证也。故不曰传足阳明，而曰欲作再经，是太阳过经不解，复病阳明，而为并病也。针足阳明之交，截其传路，使邪气不得再入阳明之经，则太阳之余邪亦散，非归并阳明，使不犯少阳之谓也。

陈修园：何以谓发于阳者七日愈，请言其所以愈之故？如太阳病头痛等证，至七日以上，应奇数而自愈者，以太阳病自行其本经已尽七日之数故也。若未愈，欲作再经者，阳明受之，宜针足阳明足三里穴以泄其邪，使经不传则愈。

成无己：伤寒自一日至六日，传三阳三阴经尽，至七日当愈。《经》曰：“七日太阳病衰，头痛少愈。”若七日不愈则太阳之邪再传阳明，针足阳明，为迎而夺之，使经不传则愈。

喻嘉言：七日而云以上者，该六日而言也。六日传至厥阴，六经尽矣，至七日当再传太阳，病若自愈，则邪已去尽，不再传矣。设不愈，至七日再传太阳，八日再传阳明，故针足阳明以竭其邪，乃得不传也。

［按语］　周、柯、陈诸氏，均认为七日以前，邪仍在太阳，以行其经尽的经，是指太阳经本身。七日以上自愈，与病发于阳七日愈的精神一样。成氏、喻氏却沿袭一日太阳、二日阳明的计日传经说，认为六日是三阴传尽之时，七日复至太阳，所以自愈，未免脱离实际。关于针足阳明，究竟是什么穴位，周氏主张针趺阳，陈氏主张针足三里，可供选用。针足阳明的目的是预防邪传阳明，所以泄邪、竭邪都是使经不传，柯氏提出“针足阳明之交，截其传路，使邪不得再入阳明之经，则太阳之余邪亦散”，尤为明确允当。

太阳病，欲解时，从巳至未上。（9）

［校勘］　《玉函》、《千金翼方》“至”作“尽”，无“上”字。

［语译］　太阳病将要解除的时间，大概在上午九时到下午三时。

［提要］　太阳病将要解除的大概时间。

［浅释］　人与自然界息息相关，自然界的六淫之邪可以伤人致病，自然界的阴阳消长又可以对人的机体发生好的影响而有助于抗邪，因此六经病欲解都各有一定的时间。太阳病将要解除的时间是从巳至未上，即现在的上午九时以后到下午三时之前的一段时间里，这是一日中阳气最隆盛的时候，此时人体的阳气随自然界的阳气而充盛于外，有助于驱散表邪，所以太阳病欲解大多在这一时间。

表4　六经病欲解时辰对照表

［选注］　成无己：巳为正阳，则阳气得以复也，始于太阳，终于厥阴，六经各以三时为解，而太阳从巳至未，阳明从申至戌，少阳从寅至辰，至于太阴从亥至丑，少阴从子至寅，厥阴从丑至卯者，以阳行也速，阴行也缓，阳主于昼，阴主于夜，阳三经解时从寅至戌，以阳道常饶也，阴三经解时从亥至卯，以阴道常乏也。《内经》曰：“阳中之太阳，通于夏气。”则巳午未，太阳乘王也。

方中行：太阳者盛阳也，故王于巳午未，《经》曰“自得其位而起”者，此之谓也。

张隐庵：午乃太阳中天之时，巳未前后之气交也。夫天有六气，人有六气，人得天时之助，则正气盛而邪病解矣。

周禹载：太阳病自解，固如是也，服汤而解，亦如是乎？曰然，纵使服汤有先后，则其解应无定期，然亦必至其所王之时，而精神慧爽也。

尤在泾：太阳经为诸阳之长，巳午未时为阳中之阳，太阳病解必从巳至未，所谓阳受病者，必阳气充而邪乃解也，与发于阳者七日愈同义。

［按语］　各家对本条的解释，意见基本一致，总的说来，不外乎天人相应之理。但病解时受到多方面因素的制约和影响，也不能过于呆板的看待。

风家①表解而不了了②者，十二日愈。（10）

词解　①风家：凡家字皆指宿病而言，此处只作太阳中风证。

②不了了：就是不清楚，不轻快的意思。《巢源》：“了者瑟然病解，神明了然之状也。”

［语译］　患太阳中风的人，当表证解除以后，仍觉得不十分清爽的，大概要到十二日方能痊愈。

［提要］　表解后精神未爽的，待正复自愈。

［浅释］　风家，指患太阳中风证的病人，恶寒发热头痛等表证解除之后，还有不爽快的感觉，这有两方面的原因，一是余邪尚未全清，一是正气尚未全复。这时不必服药，等待数日自会完全痊愈。所谓十二日愈，乃约略之词，不能看成定论。

［选注］　成无己：中风家，发汗解后，未全快畅者，十二日大邪皆去，六经悉和，则愈。

喻嘉言：风家表解，已用桂枝汤之互词也。用桂枝汤表解，已胜其任矣，而不了了者，风为阳邪，卫为阳气，风邪虽去，而阳气之扰攘，未得遽宁，即欲治之，无可治也。七日不愈，俟十二日，则余邪尽出，正气复理，必自愈矣。

柯韵伯：不了了者，余邪未除也，七日表解后，复过一候，而五脏元气始充，故十二日精神慧爽而愈。此虽举风家，伤寒概之矣，如太阳七日病衰，头痛少愈，曰衰，曰少，皆表解而不了了之谓也。

《金鉴》：风家，谓太阳中风也。表解，谓用桂枝汤病已解也。不了了者，不清楚也，言用桂枝汤其表已解而犹不清楚者，在经余邪未尽耳。十二日经尽之时，余邪尽，自然愈也。

张隐庵：风为阳邪，六为阴数，表解而不了了者，里邪未尽也，故遇重阴则愈，“辨脉篇”曰：“以阳得阴则解也。”

［按语］　关于十二日愈，成、喻、《金鉴》等都认为须十二日始愈，惟柯氏认为是表解后复过一候，一候为五日，实际等于五日愈。从原文来看，应该是表解后再经十二日；从临床实际来看，恢复期似不需要这样长的时间，那么，柯说确有一定参考价值。张氏解释十二日愈的机制，提出阳邪阴数，并引用“辨脉篇”阳得阴则解，极其牵强，未免求深反晦。另外，喻氏提出“是当静养以需，不可喜功生事”，切中轻视调护，滥用药物的流弊，却颇有指导意义。

病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤①，寒在骨髓②也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）

词解　①皮肤：言浅，意指外表。

②骨髓：言深，意指内里。

［语译］　身发高热的病人，反而欲穿很多的衣服，这是外显假热，里有真寒；周身寒冷的病人，反而不欲靠近衣被，这是外露假寒，里蕴真热。

［提要］　本条指出病人喜恶之情，是寒热真假辨证的主要依据。

［浅释］　本条为辨别寒热真假而设，甚是重要，有许多医疗事故，都由于未能辨清寒热真假的缘故。所谓身大热，身大寒，是病人的体表情况，属于真热真寒的固然很多，而属于假热假寒的亦复不少，其间真假的辨别，最关紧要，如果辨证不清，将假作真，必然造成严重的后果。此处喜恶之情，欲得近衣者为内有寒，不欲近衣者为内有热，是辨证的关键。因为表象的寒热可假，病人的喜恶之情属真，我们如能掌握运用这一辨证原则，那么即使遇到寒热真假混淆的时候，亦不难当机立断，得出正确的诊断结论。当然也不能仅满足于这一点，还应结合其他脉证作全面分析，庶可使诊断更加准确。举例来说，一个身大热的病人，除了欲盖衣被以外，还有口不渴，或渴亦不喜饮，小便清长，舌苔滑润，舌质胖淡，脉浮取有余，沉取不足等，就可更加准确地诊断为真寒假热证。反之，真热假寒证在身大寒的同时，除了不欲近衣是里有真热的证据外，必然还具有口渴喜冷饮，溲赤便秘，舌绛刺裂，脉沉取坚实有力等热象。为了便于比较，特列表5以供参考。

表5　寒热真假辨别参考表

［选注］　成无己：皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲得衣者，表热里寒也；身寒不欲衣者，表寒里热也。

程郊倩：以寒热辨阴阳，表里诚莫逃矣。然有真热，即有假热，有真寒，即有假寒，不察乎人之苦欲，无以测其真寒真热之所在而定本标也。病人身大热，反欲得近衣者，沉寒内锢而阳外浮，此曰表热里寒；身大寒，反不欲近衣者，阳邪内菀而阴外凝，此曰表寒里热。寒热之在皮肤者，属标属假，寒热之在骨髓者，属本属真，本真不可得而见，而标假易惑我以形，故直从欲不欲处断之……情则无假。

［按语］　“欲”与“不欲”，虽然是病人的主观愿望，却常是疾病的本质反应，因此，对于辨别病情的寒热真假，有着十分重要的意义，程注颇得要领。然而仍存在一些不同意见，如汪苓友认为身大热，欲得近衣，是太阳表证，故列入太阳上篇；身大寒，不欲近衣，是胃腑实热。成注误，程氏《后条辨》“悖谬极矣”。柯韵伯认为“此属内因，不是外感，亦不关七情……皮肤寒热，是指天时，不是指病。”因而将本条改列于“阴阳易证”之后。顾尚之也提出“皮肤、骨髓并属于表，但有浅深之别耳。成注意以表里对讲，失之。”事实上这些看法也未必恰当，特略举端倪，以供参考研究。

以上条文（1～11）内容大意：

太阳中风，阳浮而阴弱①，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬②恶寒，淅淅③恶风，翕翕发热④，鼻鸣⑤干呕⑥者，桂枝汤主之。（12）

词解　①阳浮而阴弱：有释为病机，有释为脉象，两说俱可通。主脉者又有浮沉与尺寸两种意见，根据本条及其他有关条文的内容相衡，应以寸浮尺弱的解释理由为优。

②啬啬：“啬”音“色”。悭吝畏怯貌，形容恶寒畏缩的状态。

③淅淅：“淅”音“夕”。风声，如冷雨凉风侵入肌肤的感觉。

④翕翕发热：形容发热的轻浅，病人感觉像羽毛披覆在身上一样。

⑤鼻鸣：鼻中窒塞，气息不利而发出的鸣响。

⑥干呕：呕而无物，叫做干呕。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“阴弱”均作“阴濡弱”。《千金翼方》“啬啬”作“涩涩”，“翕翕”作“嗡嗡”。

［语译］　太阳中风证，脉象寸浮而尺弱，寸脉浮的，自有发热，尺脉弱的，自会汗出。病人啬啬然恶寒，淅淅然恶风，发热好像皮毛披覆在身上一样，并伴有鼻息鸣响和干呕等症状，可用桂枝汤主治。

［提要］　进一步阐述太阳中风证的脉证特点，并提出主治方剂。

［浅释］　本条是对第二条太阳中风证脉证的补充和阐述。脉阳浮阴弱，简言之即浮弱，也就是前面所说的脉浮缓。发热是卫阳抗邪于表，所以脉应之而浮，关前为阳，因而寸脉浮较著。汗出因卫阳浮而不固，营阴弱而不守，营阴不足，所以脉亦应之而弱，关后为阴，因而尺部脉弱。第五十条有尺中脉迟为荣气不足血少，不可用麻黄汤发汗的禁例，可资参证。脉是病机变化的反映，因而根据脉的表现又可测知内在的病机变化，两者是密切联系的因果关系，所以据脉测证，有着重要意义。恶风与恶寒并提，说明这两个症状同时存在，决非只恶风而不恶寒，可见“伤风则恶风”的说法，是完全错误的。由于自汗，所以热不太高，与无汗发热不同，与里热熏蒸的蒸蒸发热也不相同，因此翕翕发热为最恰当的形容，也是太阳中风证发热所独有的特征，掌握了这一特征，就更有利于辨证。由于人是有机的整体，尽管邪在肌表，亦必影响内在脏腑机能，肺外合皮毛，开窍于鼻，风寒外袭，肺气不利，则鼻道壅塞而鼻鸣；胃为卫之源，卫病影响及胃，则胃气上逆而干呕。这虽然不是太阳中风的主证，但临床也并不少见，同时提出，就可使认识更臻全面。

所以会出现上述脉证，固然因感受外邪，但更主要的是营卫障碍，不能协调，也就是营卫不和，治疗重点在于调和营卫，使营卫的机能协调起来，则诸证自除。营卫谐则微汗邪解，所以称为解肌发汗。具有这样作用的方剂，非桂枝汤莫属，所以桂枝汤为主治专方。由于桂枝汤治疗太阳中风营卫不和的疗效卓著，其他任何方剂都难以代替，因而这一类证候又称为桂枝证。

［选注］　成无己：阳以候卫，阴以候荣，阳脉浮者，卫中风也，阴脉弱者，荣气弱也。风并于卫，则卫实而荣虚，故发热汗自出也。《经》曰“太阳病发热汗出者，此为荣弱卫强者”是也。啬啬者，不足也，恶寒之貌也，淅淅者，洒淅也，恶风之貌也，卫虚则恶风，荣虚则恶寒，荣弱卫强，恶寒复恶风者，以自汗出，则皮肤缓，腠理疏，是亦恶风也。翕翕者，熇熇然而热也，若合羽所覆，言热在表也。鼻鸣干呕者，风壅而气逆也。与桂枝汤，和荣卫而散风邪也。

吕村：卫强故阳脉浮，营弱故阴脉弱，卫本行脉外，又得风邪相助，则其气愈外浮，阳主气，风为阳邪，阳盛则气易蒸，故阳浮者热自发也。营本行脉内，更与卫气不谐，则其气愈内弱，阴主血，汗为血液，阴弱则液易泄，故阴弱者汗自出也。啬啬恶寒，内气虚也；淅淅恶风，外体疏也；恶寒未有不恶风，恶风未有不恶寒，二者相因，所以经文互言之。翕翕发热，乃就皮毛上之形容。鼻鸣，阳邪壅也，干呕，阳气逆也，太阳中风之病状如此。谛实此证，宜用此方，凡欲用仲景方，先须辨证也。

尤在泾：太阳中风者，阳受风气而未及乎阴也，故其脉阳浮而阴弱，阳浮者，不待闭郁而热自发，阴弱者，不必攻发而汗自出。所以然者？风为阳邪而上行，卫为阳气而主外，以阳从阳，其气必浮，故热自发；阳得风而自强，阴无邪而反弱，以弱从强，其气必馁，故汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风者，肌腠疏缓，卫气不谐，虽无寒若不能御，虽无风而常觉洒淅也。翕，越也，动也，盛也，言其热时动而盛，不似伤寒之一热至极也。鼻鸣干呕，不特风气上壅，亦邪气暴加，里气上争之象。是宜桂枝汤助正以逐邪，抑攘外以安内也。

程郊倩：阳浮而阴弱，释缓字之体状也，阴阳以浮沉言，非以尺寸言，观伤寒条只曰脉阴阳俱紧，并不着浮字可见。惟阳浮同于伤寒，故发热同于伤寒；惟阴弱异于伤寒，故汗自出异于伤寒，虚实之辨在此。热自表发，故浮以候之；汗自里出，故沉以候之。得其同与异之源头，而历历诸证自可不爽。

《金鉴》：阴阳指荣卫而言，非指尺寸浮沉也。阳浮即越人曰：三菽之浮，肺之浮也，肺主皮毛，取之而得者，即卫分之浮也；六菽之浮，心之浮也，心主血脉，取之而得者，即荣分之浮也；荣分之浮较之卫分之浮则无力而弱，故曰阳浮而阴弱也。卫为风客，则卫邪强而发热矣，故曰阳浮者，热自发；荣受邪蒸，则荣不固而汗出矣，故曰阴弱者，汗自出。荣卫不和则肌表疏缓，故有啬啬之恶寒，淅淅之恶风，翕翕之发热也。然在皮肤之表，非若伤寒之壮热无汗，恶寒虽近烈火而不减，恶风虽处密室而仍畏也。皮毛内合于肺，皮毛不固，风邪侵肺，则气壅而鼻鸣矣；胸中者，阳气之本，卫阳为风邪所干，不能敷布，则气上逆而为干呕矣，故宜桂枝汤解肌固表调和荣卫也。

［按语］　诸家对阳浮阴弱，大多就脉象以析营卫的病理及与发热汗出的关系，无疑是正确的。程氏也认为阳浮阴弱是指脉象，但是却强调阴阳是以浮沉言，非以尺寸言。果如所说，那么风温证的脉阴阳俱浮，其阴阳是否也是指浮沉而言呢？《金鉴》主张阴阳指荣卫而言，非指尺寸浮沉。彻底否定了主脉说，也就避免了尺寸浮沉的争议。然而从取之三菽之浮与六菽之浮来看，难道不是指脉象之浮，如果不指脉象，如何取之呢？可见理由都不充分。此外，吕氏解释恶寒为内气虚，亦欠确切，因为混淆了表里的概念。尤氏对恶寒、恶风、发热特点的说明，形象生动，极有助于理解掌握。

桂枝汤方

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　右五味，㕮咀①三味，以水七升，微火②煮取三升，去滓，适寒温③服一升，服已须臾，歠④热稀粥一升余，以助药力，温覆⑤令一时许，遍身⑥微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间⑦，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时⑧观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷，粘滑，肉面，五辛⑨，酒酪，臭恶等物。

词解　①㕮咀：是古代的制剂法。古代无铁器，将药用口咬细，如黄豆大，入水煎煮，现在多用刀刃切成饮片。

②微火：取和缓不猛的火力，使不沸溢。

③适寒温：使冷热适当。

④歠：方中行曰：“大饮也。”就是大口喝的意思。

⑤温覆：覆盖衣被，使周身温暖，以助出汗。

⑥：《通雅》云：“小雨不辍也。”容形微汗潮润之状。

⑦小促其间：略缩短服药间隔时间。

⑧周时：一日一夜二十四小时，称为周时。

⑨五辛：《本草纲目》：大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。

［校勘］　《玉函经》“擘”作“劈”。成本无“三味”两字，“离”作“漓”，“小促”下有“役”字，“不出”下有“者”字。《金匮·下利篇》“流离”作“淋漓”。《玉函经》“小促”上有“当”字，“周”作“晬”，无“禁生冷”以下十五字。“若病重”以下，《千金翼方》为“病重者，一日一夜乃差，当晬时观之。服一剂汤，病证犹在，当复作服之。至有不汗出，当服三剂乃解”，《外台秘要》为“若病重者，昼夜服，特须避风。若服一剂，晬时不解，病证不变者，当更服之”。

［方解］　沈目南：桂枝行阳化气，芍药收阴敛汗，姜枣得桂，则宣和营卫，得甘草补中而散邪。然药味俱是一阴一阳，相合成方，调和营卫，俾微汗出而肌表自解，与麻黄汤开鬼门驱寒迥殊。

尤在泾：此方用桂枝发散邪气，即以芍药摄养津气，炙甘草合桂枝之辛，足以攘外，合芍药之酸，足以安内。生姜、大枣甘辛相合，补益营卫，亦助正气去邪气之用也。

柯韵伯；此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛发热，恶寒恶风，鼻鸣干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。

［按语］　桂枝汤以桂枝为君，味辛性温，辛能温通卫阳；芍药为臣，味酸性寒，酸能敛液和营，《金鉴》云：“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。”以脾胃为营卫生化之本，故又用生姜、大枣益脾和胃，甘草补中气且调诸药，如此则甘与辛合而化阳，可增强温阳之力，甘与酸合而化阴，能增强益阴之功。诸药相伍，不仅能外调营卫，而且能内和脾胃，因此，不论外感病还是杂病，只要符合营卫不和或脾胃不和的病机，使用本方皆有良效。正如章虚谷所说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一周，融表里，调阴阳，和气血，通经脉……而能使塞者通，逆者顺，偏者平，格者和，是故无论内伤外感，皆可取法以治之。”

近代临床发现，桂枝汤有双向调节作用，一是对体温的双向调节，能使营卫不和所致的体温升高或偏低的病理状态趋向正常；二是对汗液的双向调节，既能发汗，又能止汗；三是对心率的双向调节，既能治心动过速，又能治心动过缓；四是对血压的双向调节，临床于风心、久泻等慢性病的后期或产后气血亏虚引起的低血压，及中气不足、阴阳失去维系所致的高血压，常可用之；五是对大肠功能的双向调节，能治脾虚运化不利的久利，又能治气郁、结肠痉挛引起的便秘。作者通过研究分析，主要有以下几点认识。①双向调节的前提建立在特定的病机基础上，而且与一定的病理状态相联系。②双向调节的基础是桂枝、芍药，桂枝、甘草，芍药、甘草这三对配伍。③双向调节的途径主要通过调营卫和调理脾胃实现的。④双向调节的实质探索，可能是通过调营卫，建中气的途径，调动机体内因对抗疾病，从而达到内环境的衡定。［陶御风．上海中医药杂志（3）：29，1981］

现代药理研究，桂枝汤还具有：①清热和抗炎作用。②改善消化系统功能。③有解痉，镇痛和镇静作用。④改善心血管功能，增强血液循环。⑤抗过敏作用。［王永谦，等．辽宁中医杂志（1）：31，1980］这些虽然还不够成熟，但是无论对桂枝汤的研究，还是对桂枝汤的推广运用，都有一定的启发和帮助。

［服法及注意点］　（1）药后啜粥法：服药后片刻，大口吃热粥一碗多，益胃气以助药力，使易于酿汗，祛邪而不伤正。此法非常重要，如果不吃热粥，则效果不好，甚至无效。徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。《内经》云：‘谷入于胃，以传于肺’，肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气以达于肺也。”

（2）温覆微汗法：温覆能助卫阳，有利于药效的发挥，但不宜覆盖太多，以免出汗过多，损伤正气，病反不得外解。因为汗出如水流离，真气疏泄太猛，邪反得以逗留，犹如被盗之家，家人一齐夺门而出，贼便逗留于主人出奔之空处。必须微汗，以遍身微似有汗者最佳。所谓“微似有汗”，是周身潮润，则营卫和而邪可去。

（3）获效停药法：一剂分三次服，刚服药一次，即得微汗而病解，应停止后服，不必尽剂，这是中病即止的原则，以免过剂伤正。

（4）未效守方法：服药后未能达到预期的效果，但只要病情没有其他变化，即所谓“病证犹在者”，不得改弦易辙，仍当守服原方。首先缩短给药时间，半日左右把三服药服完，若汗不出，可连服二三剂，迨病解为止。

（5）服药期间应注意忌口，凡生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物均禁吃，以防损伤胃气，降低抗病能力，或发生其他变化。

［本方应用范围］　除外感风寒，营卫不和证以外，广泛用于多种疾病，主要有：①无名低热，久治不愈者。②顽固自汗，服益气固表无效者。③头汗，本方加桑叶。④慢性功能性腹泻。⑤虚寒性胃痛，痉挛性腹痛。⑥血管性头痛，关节炎，原发性坐骨神经痛。⑦面神经麻痹，本方加僵蚕、蝉蜕。⑧荨麻疹，皮肤瘙痒症，小腿溃疡。⑨妊娠恶阻。⑩过敏性鼻炎，本方加葶苈子、蝉蜕。⑪鼻无嗅觉，本方加石膏。

［医案选录］　吴氏23岁，头项强痛而恶寒，脉缓有汗，太阳中风，主以桂枝汤。桂枝三钱，白芍二钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣二个。水五杯，煮二杯，头杯服后，即啜稀热粥，令微汗佳。有汗，二杯不必啜粥，无汗仍然。（录自《吴鞠通医案》）

按：吴氏服膺仲景，善用经方，观此案与桂枝证悉同，故用桂枝汤原方，服法亦遵药后啜粥法，可见中医治病以辨证为前提，并没有什么古今之分，门户之见。案末医嘱“无汗仍然”，是指药后未得微汗，仍当啜稀热粥。

太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。（13）

［校勘］　《脉经》“风”字下有“若恶寒”三字。成本“恶风”下有“者”字。

［语译］　太阳病，证见头痛、发热、汗出、恶风的，用桂枝汤主治。

［提要］　本条为桂枝汤证的主要症状。

［浅释］　太阳主表，统辖营卫，是人身最外的一层。其经脉循行，起于目内眦，上额，交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项。风寒之邪外袭，太阳首当其冲，因之头痛为必有症状。风寒束于太阳之表，人体正气与邪相争，所以既恶风寒，又有发热。但是由于人的体质不同，腠理的疏松致密不一，因而有自汗、无汗之异。本证头痛发热，恶风自汗，为太阳中风的典型见证，所以用桂枝汤调和营卫，解肌发汗。

头痛，三阳病皆有之，其区别已说明于前。发热，三阳病也皆有之，太阳发热必恶风寒，阳明发热不恶风寒，少阳则寒热往来。自汗出，太阳病、阳明病皆有之，太阳汗出为邪在表而肌腠疏松，阳明汗出是邪在里而热蒸液泄。这也是应该区分的。

［选注］　柯韵伯：此条是桂枝本证，辨证为主，合此证便用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟，四症中头痛是太阳本证，头痛发热恶风与麻黄证同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。

尤在泾：太阳受邪，无论中风伤寒，俱有头痛，俱有发热，但伤于寒则表实无汗，伤于风则表疏自汗；是头痛发热者，伤寒所同，而汗出恶风者，中风所独也。中风必以风剂治之，云桂枝汤主之者，见非他药所得而更者耳。

［按语］　柯、尤二注都能采用同中求异的方法，得出中风的审证要点，但尤氏认为恶风是中风所独，则不够确切，因为恶风也是麻黄证的主证。柯氏强调辨证为主，不必问其为伤寒、中风、杂病，最有见地，无数事实证明，柯氏的主张是正确的。

［医案选录］　（1）许叔微治其乡人吴得甫，得伤寒，身热自汗恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱，此桂枝证也，仲景法中第一方，而世人不究耳。使服之，一啜而微汗解，翌日诸苦顿除。

（2）又治里间张太医家一女子，病伤寒，发热恶风自汗，脉浮而弱。予曰当服桂枝。彼云家有自合者，余令三啜之，而病不除。予询其药中用肉桂耳。予曰，肉桂与桂枝不同。予自制以桂枝汤，一啜而解。（录自《本事方》）

按：两案均有参考价值，前案载“关以上浮，关以下弱”，有助于解决“阳浮阴弱”的争议。后案从用肉桂三啜而病不除，改用桂枝即一啜而安，充分说明药物的作用各有其特性，不能互相替代，临床应用，应该慎重抉择。

太阳病，项背强①，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

词解　①项背强：“”音“殊”。“”，俯仰不自如貌。《刺腰痛论》曰：“腰痛侠脊而痛至头，然。”

［校勘］　《玉函经》“反”上有“而”字，末句为“桂枝汤主之，论云，桂枝加葛根汤主之”十五字，《千金方》同。《千金方》“论云”作“本论云”。

［语译］　太阳病，项部连背部强直拘急，俯仰不得自如，反而出汗恶风的，用桂枝加葛根汤主治。

［提要］　太阳中风兼太阳经脉不利的证治。

［浅释］　太阳病兼项背强证，大多是无汗恶风，这是因为太阳经脉循行在脊背之间，风寒外束，太阳经脉阻滞，经气不利的缘故。应当无汗恶风，却见汗出恶风，故用一“反”字以资区别。汗出恶风是太阳中风证的主证，故用桂枝汤，太阳经脉不利，故加葛根以宣通经脉之气，而治太阳经脉之邪。

［选注］　张令韶：此病太阳之经输也，太阳之经输在背，《经》云：“邪入于输，腰脊乃强”，项背强者，邪入于输而经气不舒也。者，短羽之鸟，欲飞不能之状，形容强急之形欲伸而不能伸，有如然也……宜桂枝以解肌，加葛根以宣通经络之气。干葛之根，入土极深，其藤延蔓似络，故能同桂枝直入肌络之内而外达于肤表也。

王肯堂；按《诗·豳风狼跋》云：“赤舄。”注云：，貌，谓拘着舄屦头，为行戒，状如刀衣鼻，在屦头，言拘者，取自拘持，使低目不妄顾视，按此可以想见项背拘强之状。若作鸟羽释，则当音殊，而于拘强之义反不切矣。

［按语］　张注采隐庵之说，不为葛根是阳明经药的传统说法所拘，堪称卓见，并推论葛根的作用，亦有参考价值。王氏对的解释，依据《诗经》“赤舄”，不同意成氏《明理论》“短羽之鸟，不能飞腾，动则先伸引其头”的说法。其实成氏之喻也是为了说明项背强之状，两说都是譬喻，要在领会精神，可以并存。

桂枝加葛根汤方

葛根四两　麻黄三两（去节）　芍药二两　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　桂枝二两（去皮）　右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内①诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息②及禁忌。

臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云：无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。

词解　①内：同“纳”，加入之意。

②将息：调养休息，即服药时的护理方法。

［方解］　许宏：汗出恶风者，乃中风证也，属桂枝汤主之，今此汗出恶风而反，又复项背强者，乃风盛于表也，此属桂枝汤中加葛根主之。者，如鸟飞伸颈之貌。既项背强，又复者，当无汗，今反汗出恶风者，故知风盛于表也。葛根性平，能祛风邪，解肌表，以此用之为使，而佐桂枝汤之用，以救邪风之盛行于肌表也。

王晋三：桂枝加葛根汤，治邪从太阳来，才及阳明，即于方中加葛根，先于其所往，以伐阳明之邪。因太阳未罢，故仍用桂枝汤以截其后，但于桂枝芍药各减一两，既不使葛根留滞太阳，又可使桂枝芍药并入阳明，以监其发汗太过，其宣阳益阴之功，可谓周到者矣。

丹波元简：方氏以降，均以此方为太阳阳明之的方，只张志聪、张锡驹之解为太阳病项背强之主剂，其说似长矣。盖以葛根为阳明之药者，昉乎张洁古，诸家未察耳。仲景用葛根者，取之于其解表生津，痉病亦用葛根，其意可见也。

［按语］　林亿提出本方应无麻黄，极是。《玉函经》中载本方亦无麻黄，成无己也提出了商榷意见，许宏更直接于方中删去麻黄，在煎法中也删去了麻黄去上沫，这都是正确的，以免再延误下去。

许释本方简明扼要。王注仍然因循葛根入阳明之说，未免脱离实际。试问项背强与阳明有何关涉？有些注家避开背强，却大谈颈属阳明，实在牵强之至。临床实践证明，葛根用于项背强有特殊效果，离开实际去侈谈归经，是不恰当的。丹波氏的意见比较允当。

［本方应用范围］　①肩凝症，落枕。②肩周炎。③脊背痛。④半身麻木。⑤目斜视，复视。⑥颜面神经麻痹。

［医案选录］　周某，男，45岁。四个月前由感冒引起左肩疼痛，项强，汗出怕风，左上肢发麻，不能高抬，不能持重物。苔薄白，脉浮紧。辨证：风寒侵犯，阻遏络脉。治则：调和营卫，解肌发表，柔润筋脉。以桂枝加葛根汤，加羌活12克、白芷9克、没药9克，十五剂治愈。（录自《经方验》）

按：肩周炎是常见的比较顽固的疾病，本病由感冒引起，但病程也已四个月，治以本方加味，仅服十五剂即告痊愈，疗效堪称快速，值得一试。

太阳病，下之后，其气上冲①者，可与桂枝汤方，用前法。若不上冲者，不得与之。（15）

词解　①其气上冲：是病人自觉胸中有气上冲。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》无“后”字和“方用前法”四字，“得”作“可”。成本同。

［语译］　太阳病，服用了泻下药以后，病人自觉胸中有逆气上冲，这时仍可用桂枝汤乘其势而发之，服药仍当按照原来的方法。如果没有逆气上冲的感觉，不得再用原方。

［提要］　太阳病下后，气上冲，为表邪尚未内陷。

［浅释］　太阳表证，误用下法治疗，最易导致表邪内陷而发生变证。今误下以后，病人自觉逆气上冲，这是正气犹能与欲陷之邪抗争的标志，因知邪仍在表，所以仍当用桂枝汤助正气以祛邪于表。假使气不上冲，则是正不胜邪而邪陷于里，桂枝不再适用，故曰“不得与之”，而应根据辨证决定救误方法。

［选注］成无己：太阳病属表，而反下之，则虚其里，邪欲乘虚传里，若气上冲者，里不受邪，而气逆上与邪争也，则邪仍在表，故当复与桂枝汤解外。其气不上冲者，里虚不能与邪争，邪气已传里也，故不可更与桂枝汤攻表。

陈修园：桂枝汤为肌腠之主方，邪在肌腠，既可于汗出等正面看出，亦可于误治后反面勘出。太阳病误下之后，则太阳之气当从肌腠而下陷矣，若不下陷，而其气竟上冲者，是不因下而内陷，仍在于肌腠之间，可与桂枝汤方，用前啜稀粥，温覆微取汗法，从肌腠外出而愈矣。若不上冲者，邪已内陷，不在肌腠之中，桂枝不可与之。

喻嘉言：误下而阳邪下陷，然无他变，但仍上冲阳位，则可从表里两解之法，故以桂枝汤加于前所误用下药之内，则表邪外出，里邪内出，即用桂枝大黄汤之互词也。若不上冲，则表里两解之法漫无取义，其不可与明矣。

柯韵伯：气上冲者，阳气有余也。故外虽不解，亦不内陷，仍与桂枝汤汗之，上冲者因而外解矣。用前法是啜稀热粥法，与后文依前法、如前法同。若谓汤中加下药，大谬。

钱天来：今以下之，而但其气上冲，未生他变，已属幸免，宁可再用从前下药，使一误再误耶！恐有识者必不以为然也。

［按语］　本条主要精神有两点：一是下后气上冲，是表邪未陷的辨证根据；二是服桂枝汤必须遵照啜粥温覆的方法。成、陈、柯诸氏的注释都很恰当。惟喻氏因袭方氏之讹误，把“用前法”解释为用桂枝汤加于以前下药之内，于理不合，柯氏、钱氏的批判十分中肯。

太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针①，仍不解者，此为坏病②，桂枝不中与③之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌④，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识⑤此，勿令误也。（16）

词解　①温针：针灸的一种方法，用针针于一定穴内，以艾裹针体而蒸烧之，以冀发汗。

②坏病：因治疗错误致病情发生恶化，证候变乱，而不能称其名者。

③不中与：就是不中用的意思。

④解肌：就是解散肌表之邪，也属发汗的范畴，但与开表发汗不同。

⑤识：读“志”，与“誌”同，记也。《论语》：“汝以予为多学而识之者欤。”

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“仍”字作“而”字，“不中与”句作“不复中与也”，“桂枝”下有“汤”字，“汗不出”作“无汗”，“不可与”下无“之”字。成本同。自“桂枝本为解肌”以下，《玉函经》、成本分作两条。

［语译］　太阳病三日，已经用过发汗方法，又用过涌吐，或攻下，或温针等治法，而病仍不解的，这是治疗不当，成为坏病，桂枝汤是不适用的。应当了解其脉证变化，通过具体分析，得出病变矛盾的主要方面，然后随证选择治疗方法。桂枝汤本来作用是解除肌表之邪，假使病人的脉象浮紧，发热而无汗的，不可用桂枝汤，应常记着桂枝汤的宜忌，不要犯使用不当的错误。

［提要］　坏病的形成原因与治疗原则，以及桂枝汤的所长与所短。

［浅释］　太阳病已经用过发汗方法，却没有见效，这可能是选方不当，或调护失法，或体质关系，或药物质量不好，或用量不够等因素，应当找出未效的原因，只要表证未变，还应继续使用汗法。可是医者未能察其原委，但知以药试病，错误地使用吐、下、温针诸法，以致病情恶化，证候变乱，因而名为坏病，实际是比较严重的变证。

桂枝汤尽管是适应范围较广，疗效良好的一张方剂，但它的作用毕竟有一定的限度，决不可能统治百病，所以说“桂枝不中与之也”。应当根据当时的脉证，进行具体分析，得出主要病机，然后针对病机采取相应的治疗方法。所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，概括言之，就是“辨证论治”，这一治疗原则，不仅适用于坏病，对于各种疾病的诊治都有指导意义。

桂枝汤最主要的作用是什么呢？集中到一点，那就是“解肌”，它不同于麻黄汤的开腠发汗，而是通过调和营卫来解除肌表之邪，所以脉浮紧，发热无汗的，不可用桂枝汤。误用之不但达不到汗出表解的目的，反而肌表愈闭，邪不得出而愈甚，引起其他变证。所以仲景谆谆告诫“常须识此，勿令误也”。这是最可贵的经验总结，确实应该牢记不忘。

［选注］　方中行：坏，言历遍诸治而犹不愈，则反覆杂误之余，血气已惫坏，难以正名也。不中，犹言不当也。末三句，言所以治之之法也，盖既不可名以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨，斯道之一贯，斯言尽之矣。

王肯堂：逆者，谓不当汗而汗，不当下而下，或汗下过甚，皆不顺于理，故云逆也。

尤在泾：若，与或同。言或汗、或吐、或下、或温针，而病仍不解，即为坏病，不必诸法杂投也。坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与也。须审其脉证，知犯何逆，而治随证依法治之。

仲景既详桂枝之用，复申桂枝之禁，曰桂枝本为解肌，而不可用以发汗。解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同，故惟中风发热，脉浮缓，自汗出者为宜。若其人脉浮紧，发热，汗不出，则是太阳麻黄汤证，设误与桂枝，必致汗不出而烦躁，甚则斑黄狂乱，无所不至矣。此桂枝汤之大禁也，故曰不可与也。当须识此，勿令误也，仲景叮咛之意至矣。

张令韶：太阳病三日，已发汗，则肌表之邪当解；若吐，则中膈之邪当解；若下，则肠胃之邪当解；若温针，则经脉之邪当解。仍不解者，此因误施汗吐下温针之法，而为医所坏之病也。坏病不关肌腠，故桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，或为发汗所逆，或为吐下所逆，或为温针所逆，随其所逆之证而治之可也。

桂枝为解肌之品，而非肤表之剂也。夫邪之中人，必先于皮毛，而及于肌腠。若其人脉浮紧发热汗不出者，此邪在皮毛而不在肌腠，不可与之。恐人误以桂枝为发表之药，故曰常须识此，勿令误也。

王纶：近有为温针者，乃楚人法，针于穴，以香白芷作圆饼套针上，以艾蒸温之，经络受风寒致病者，或有效，只是温通经气而已。

［按语］　方氏、尤氏对于“坏病”涵义的说明，王氏对于“逆”字的解释，张氏对“随证治之”，提出随其所逆之证而治之，均比较明确，有助于对原文精神的理解。总之，大家一致看法这条原文很重要，尤其是治误原则，有普遍性的指导意义。

［医案选录］　一人伤寒坏证垂死，手足俱冷，气息将绝；口张不能言。张致和以人参一两去芦，加附子一钱，于石铫内煎至一碗，以新汲水浸之若冰冷，一服而尽。少顷病人汗从鼻梁尖上涓涓如水，此其验也。盖鼻梁上应脾，若鼻端有汗者可救，以土在身中周遍故也。近陆同妇产后患疫证二十余日，气虚脉弱，即同坏证，亦以此汤治之遂愈。世谓伤寒汗吐下三法差谬，名曰坏证，孙真人云：“人参汤须得长流水煎服，若用井水则不验。”盖长流水取其性之通达耳。（录自《名医类案》）

按：张氏治疗上述证候，收到显著效果，无疑是药投中的。其给药的方法，药后得效的征象，都是很有价值的记载，我们是应该珍视的。但是把该方说成是治疗坏证的必效方剂，这是机械的“执方治病”的说法，与灵活的“随证治之”的救误原则，完全相反，就不应该信从了。

若酒客①病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

词解　①酒客：平素嗜好饮酒的人。

［校勘］　“得之”成本作“得汤”。

［语译］　假如平素嗜好饮酒的人，患了太阳病，虽然是桂枝证，也不可用桂枝汤；吃了桂枝汤就发生呕吐，这是因为嗜酒的人，不适合吃甜的缘故。

［提要］　酒客患太阳病，忌用桂枝汤。

［浅释］　平素嗜酒的人，多内蕴湿热，即使是典型的桂枝汤证，也忌用桂枝汤。因为桂枝汤中桂枝辛温，芍药酸寒，甘草大枣甘性壅满，皆不利于湿热，误用反而助热恋湿，就会湿热壅遏，胃气上逆，发生呕吐。所谓“酒客不喜甘”，是对得汤则呕机制的补充说明。本条的重要意义，是示人治病用方，不但要方与证符，而且要注意患者的平素嗜好，否则就不会收到预期的效果。但也应当活看，嗜酒的人并不一定都不喜甘甜，相反，不是酒客，也会内蕴湿热，桂枝汤同样忌用，还应作具体分析，要在领会其精神实质。

［选注］魏念庭：此条乃申明太阳中风病，桂枝汤有用之不效，则未尝细察其人，平日畜有湿热之故也。酒家曲糵之毒，积为淫湿，自壅盛于内，辛甘两有不宜。病虽中风应与桂枝，其如湿热先拒，而不受于胸膈之间矣。仲景发明酒客不喜甘之理，正所以善桂枝汤之用也。

喻嘉言：酒客，平素湿与热搏结胸中，才挟外邪，必增满逆，所以辛甘之法，遇此辈即不可用。辛甘不可用，则用辛凉以彻其热，辛苦以消其满，自不待言矣。

柯韵伯：平素好酒，湿热在中，故得甘必呕，仲景用方慎重如此，言外当知有葛根芩连以解肌之法矣。

《金鉴》：酒客，谓好饮之人也。酒客病，谓过饮而病也。其病之状，头痛发热，汗出呕吐，乃湿热熏蒸使然，非风邪也。若误以桂枝汤服之则呕，以酒客不喜甘故也。

［按语］　酒客病，当以嗜酒之人患太阳中风的解释为妥。喻、柯二氏补充的治法和方剂，未必允当，仅可备考。《金鉴》释为饮酒而病，虽然言之成理，恐怕不符原文精神。

喘家①作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。（18）

词解　①喘家：指素有喘病的人。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“杏子”作“杏仁”。

［语译］　素有喘病的人，因感外邪而喘作，治以桂枝汤加厚朴、杏仁，颇有效果。

［提要］　太阳中风引发喘疾的治法。

［浅释］　病人原来有喘病宿疾，外受风寒引起了喘病，这时除具有桂枝证外，还有气逆作喘。桂枝证自应治以桂枝汤，喘乃肺气上逆，则应加入宣降肺气之品以治喘，厚朴、杏仁长于宣降肺气，所以加用之。不称主治，而只说佳，这正表明是临床的经验记录，同时也是仲景求实精神的体现。

［选注］　魏念庭：凡病人素有喘症，每感外邪，势必作喘，谓之喘家，亦如酒家等有一定治法，不同泛常人一例也。

黄坤载：平素喘家，胃逆肺阻，作桂枝汤解表，宜加朴、杏降逆而破壅也。

钱天来：此示人以用药之活法，当据理合法加减，不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之剂，而遇有气逆喘急之兼症者，皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故必加入厚朴杏仁乃佳。

［按语］　新感引发旧病，临床上并不少见，在治外感病的同时，兼顾旧病是完全必要的，本条证治就是一个很好的范例。诸注均恰，钱氏指出“此示人以用药之活法”，尤为精当。

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　芍药三两　大枣十二枚（擘）　厚朴二两（炙，去皮）　杏仁五十枚（去皮尖）　右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

［方解］　吕村：表未解仍宜从表治，主桂枝解表，加朴、杏以下逆气。本草厚朴、杏仁主消痰下气，故又曰喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳也。

［按语］　本方桂枝汤解肌散邪，加杏仁宣肺降逆，厚朴下气消痰，适用于原有咳喘而又因感冒新邪者。但其见证，必具桂枝汤证而兼有喘息者，方为适宜。

［本方应用范围］　本方不仅用于喘症，对子感冒引起的气管炎咳嗽都有较好疗效。尤其是老慢支咳嗽而有痰湿阻遏，肺胃不和的，用之有卓效。

［医案选录］　（1）病人女性，44岁。感冒二日，微发热（T37.7℃），自汗，恶风，头痛，肢倦，咳嗽，痰稀白，鼻塞流清涕。舌润，苔薄白，脉浮缓。治拟疏解宣降：川桂枝10克，赤芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣12枚（剖开），厚朴6克，杏仁10克。服一剂，汗减，头痛肢倦除，咳嗽减少。续服两剂愈。（录自《伤寒论方运用法》）

（2）马某，男，3岁。从婴儿时起常患感冒，两岁时，曾高热咳嗽，服药后热退，但咳嗽未愈，迁延至三岁。近因新感，病势加重，发为喘逆，哮鸣之声，邻室可闻。

一诊：咳嗽气喘，喉间痰鸣，痰清稀，白沫较多，咳时微汗出，遇风咳甚。面色萎黄，舌质淡红，苔白滑。此为太阳表虚证哮喘。法宜解肌祛风，降逆平喘，以桂枝加厚朴杏子汤加味主之。

处方：桂枝6克，炙甘草3克，白芍6克，生姜10克，大枣15克，厚朴4克，杏仁6克，紫菀6克，防风3克。五剂。

二诊：服上方五剂，咳喘明显减轻，夜能安睡。早晚遇风仍咳喘，痰多，汗出。风邪未尽，湿痰尚盛。上方加茯苓、陈皮、法夏以除湿化痰。以下从略。（录自《范中林六经辨证医案选》）

按：①案为感冒咳嗽，②案为外感引发哮喘，病虽不同，但证都属风寒表虚，所以都用本方。前者药进3剂即愈，后者虽未愈，也收到显著效果，足证辨证论治理论的正确。

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》无“凡”字“也”字。

［语译］　凡是服用桂枝汤而发生呕吐的，以后可能会吐出脓血。

［提要］　里有蕴热的，禁用桂枝汤。

［浅释］　本条亦属于桂枝汤禁例，但没有从正面提出，而是提出服桂枝汤的反应，及以后可能发生的后果，从而得出这是里有蕴热的缘故。虽然还未至“桂枝下咽，阳盛则毙”的地步，但吐脓血的后遗症也是相当严重的了。这就意味着里有蕴热，切不可用桂枝汤。

［选注］　方中行：桂枝辛甘大热，胃家湿热本甚者，复得桂枝之大热，则两热相搏于中宫，搏则必伤，甘又令人中满壅气而上溢，所以胃不司纳，反上涌而逆出也。然胃属土，土者金之母，肺属金，金者土之子，母病固传子，胃家湿热甚，则必传之肺，肺受胃之湿热，与邪热搏郁而蒸，久热为火，肺为金，脓血者，金逢火化也。

柯韵伯：桂枝汤不特酒客当禁，凡热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越，热势所过，致伤阳络，则吐脓血可必也。所谓“桂枝下咽，阳盛则毙者”以此。

恽铁樵：此连以上两条，皆属误用桂枝，酒客不过得之而呕；若阳盛得桂枝，胃不能受而呕，则其后当见血。可疑处在“脓”字，当是讹字。

［按语］　方氏柯氏注释基本一致。恽氏提出“脓”字当是讹字，亦有理致。但是其后热郁化脓，脓血并出，亦有可能，或者宿有痈脓，误服桂枝汤，以致吐脓血，更有可能。“必吐脓血”乃逆料推断之词，不是绝对的，因此也不可绝对看待。总之，里热素盛，误用桂枝汤会导致吐血，这是事实。叶天士《临证指南医案》就有这样的记载：“周，34，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳，据说服桂枝汤治外感，即得此恙。”徐灵胎也有这样的经历，“风嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验”。编者对于因误服桂枝汤而变成吐血的，也曾遇到数例，正足以证明《伤寒论》是一部理论结合实践的著作。

太阳病，发汗，遂漏①不止，其人恶风，小便难②，四肢微急③，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

词解　①漏：渗泄不止的意思，在这里是形容汗出不断。

②小便难：小便不通畅。

③急：拘急，屈伸运动不得自如。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“汗”字上有“其”字，下有“而”字。

［语译］　太阳病，发汗太过，以致汗出不断，病人恶风，小便困难而不畅，四肢微觉拘急，屈伸不得自如，用桂枝加附子汤主治。

［提要］　过汗导致阳虚液脱的证治。

［浅释］　太阳病，本当治以发汗，但必须是微汗，始得邪去表解，若服药后大汗淋漓，不但病不能除，反能产生种种变证。今发汗后漏汗不止，是卫阳伤而卫外不固。病人恶风，有两种可能，一是表邪未尽，一是卫阳虚弱。汗多不仅伤阳，同时也必伤阴，阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚，筋脉得不到温煦濡养，则四肢微急难以屈伸。本证漏汗恶风，仅是卫阳虚，而未达肾阳虚的地步，溲难肢急，也仅是暂时液脱不继，而未到真阴耗竭的程度，况且病机侧重在卫外不固，所以治疗不需四逆诸方，只用桂枝汤加附子一味以复阳固表为主，阳复则表固汗止，汗止则液复，而溲难肢急自愈。这正是治病求本的科学价值所在。

［选注］　成无己：太阳病，因发汗，遂汗漏不止，而恶风者，为阳气不足；因发汗，阳气益虚，而皮腠不固也。《内经》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则出。”小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也，四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。《针经》曰：“液脱者，骨属屈伸不利。”与桂枝加附子汤以温经复阳。

尤在泾：发汗伤阳，外风复袭，汗遂漏不止，《活人》所谓漏风是也。夫阳者，所以实腠理，行津液，运肢体者也。今阳已虚不能护其外，复不能行于里，则汗出小便难，而邪风之气方外淫而旁溢，则恶风、四肢微急难以屈伸，是宜桂枝汤解散风邪兼和营卫，加附子补助阳气，并御虚风也。

柯韵伯：太阳固当汗，若不取微似汗，而发之太过，阳气无所止息，而汗出不止矣。汗多亡阳，玄府不闭，风乘虚入，故复恶风。汗多于表，津弱于里，故小便难。四肢者，诸阳之本；阳气者，精则养神，柔则养筋，开不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利也。此离中阳虚不能摄水，当用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣；坎中阳虚不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。内外调和，则恶风自罢，而手足便利矣。

喻嘉言：大发其汗，致阳气不能卫外为固而汗漏不止，即如水流漓之互词也。恶风者，腠理大开为风所袭也。小便难者，津液外泄而不得下渗，兼以卫气外脱，而膀胱之化不行也。四肢微急，难以屈伸者，筋脉无津液以养，兼以风入而增其劲也。此阳气与阴津两亡，更加外风复入……故用桂枝加附子以固表驱风，而复阳敛液也。

陈修园：太阳病，固当汗之，若不取微似有汗，为发汗太过，遂漏不止，前云如水流漓，病必不除，故其人恶风犹然不去。汗渙于表，津竭于里，故小便难。四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急。且至难以屈伸者，此因大汗以亡阳，因亡阳以脱液。必以桂枝加附子汤主之。方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣。

［按语］　本证因发汗太过，或汗不如法，以致阳虚液脱而发生汗漏溲难肢急等证。成氏认为汗漏不止与恶风都属阳虚，陈氏认为恶风是表证未解，两说都有可能。尤、喻二氏认为恶风是复为外风所袭，恐未必是。成、陈二氏对于病机分析与治法的阐述都比较平允。本证汗漏不止，主要是卫阳虚，所以加熟附子，目的在于温卫阳以固表，不一定是温少阴肾阳，陈氏解释为固少阴之阳，似嫌不太贴切。至于柯氏主张漏汗因离中阳虚，小便难因坎中阳虚，并把固表作用归于桂枝，利小便作用归于附子，似乎说理深入一层，实际是强词夺理，难以令人信从。

桂枝加附子汤方

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草三两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片）　右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。

［校勘］　《玉函经》甘草作二两，“味”字下有“㕮咀三物”四字，“本云”作“本方”。成本不载本方，只于卷第十云：“于桂枝汤方内，加附子一枚，炮去皮，破八片，余依前法。”

［方解］　张路玉：用桂枝汤者，和在表之营卫，加附子者，壮在表之元阳。本非阳虚，故不用四逆也。

王晋三：桂枝加附子，治外亡阳而内脱液。熟附虽能补阳，终属燥液，四肢难以屈伸，其为液燥，骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻扬力薄，必借附子刚烈之性直走内外，急急温经复阳，使汗不外泄，正以救液也。

［按语］　本方主要作用，在于复阳敛液，固表止汗，用桂枝汤调和营卫，加附子复阳固表，适用于汗出过多，阳气受耗，津液暂亏的证候。如果已经大汗亡阳，则非本方所能胜任。张氏谓“本非阳虚”，当是指非肾阳虚。王氏谓“亡阳”，实际是亡卫阳，而不是亡肾阳。同是亡阳，有亡卫阳与亡肾阳的不固，应明确区别开来。

［本方应用范围］　①卫阳虚漏汗证。②妇人阳虚崩漏带下，加阿胶、艾叶。③原发性坐骨神经痛。④心阳虚之视力下降，瞳孔有蓝雾而影响视力。⑤因长期持续在冷气设备的房间中工作而致的“冷房病”，加茯苓、白术。

［医案选录］　许叔微治一季姓士人得太阳证，因发汗后，汗出不止，恶风，小便涩，足挛屈而不伸。诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。仲景云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”三投而汗止。再投以芍药甘草汤，足得伸，数日愈。（录自《本事方》）

按：此案之病因、症状，与本条内容若合符节，即用本方治疗，收到三投而汗止的效果。值得注意之点，案中提出脉象浮而大，浮为风邪，大为正虚，足以补充本条有证无脉的缺略。

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。促一作纵（21）

若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“后”字均作“其”字，并连下句读。“微寒者”成本作“微恶寒者”。

［语译］　太阳病，误用下法以后，出现脉象急促，胸部闷满的，用桂枝去芍药汤主治。

如果脉微而恶寒的，用桂枝去芍药加附子汤主治。

［提要］　太阳病下后胸阳被遏的证治。

［浅释］　太阳病误用下法，最易发生表邪内陷的变证。本证胸满乃胸阳受到损伤而失于展布所致，然而胸阳虽伤但邪并未全陷，仍有欲求伸展之势，主要反映在脉势急促上，如果脉不急促，则正伤甚而无力抗邪，邪必全陷了。34条有“脉促者，表未解也”，140条有“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”。都是据促脉推知邪有向外之势。这些促脉与阳盛则促，虽然都是促脉，而致促的机制是完全不同的，切不可混为一谈。本证的脉促是胸阳被遏求伸，就其本质来说，是胸阳不足，阴邪㳽漫，所以仍用桂枝汤之辛甘，温通阳气，祛邪出表，因芍药酸寒，于阳虚被遏不宜，去而不用，这样就更利发挥温通阳气的作用。

如是脉微恶寒，则卫阳亦虚，所以又加辛温大热之附子，以复阳温经。

［选注］　成无己：脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则不得为欲解。由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气；芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。阳气已虚，若更加微寒，则必当温剂以散之，故加附子。

张令韶：太阳之气由胸而出入，今下后阳虚不能出入于外内，以致外内之气不相顺接，故脉促而胸满，宜桂枝汤调和太阳之气，使之出入于外内。太阴篇云：“设当行大黄芍药者，宜减之。”是芍药味苦气泄，尤非下后所宜，故去之。若脉不促而微，复恶寒者，阳虚已极，更加熟附以补之。

程郊倩：诸阳受气于胸中，下焦之阳既虚，则上焦之阳涣散而无根柢，不复能布气于胸中，客邪未犯，浊气先填，遂见胸满，故主方同叉手自冒心之治。桂枝汤去其芍药，无非欲载还阳气，使得回旋不散，仍从胸中布气耳。

柯韵伯：促为阳脉，胸满为阳证。然阳盛则促，阳虚亦促，阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之证。桂枝汤阳中有阴，去芍药之酸寒，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微恶寒，则阴气凝聚，恐姜、桂之力不能散，必加附子之辛热。

《金鉴》：上条脉促，喘而汗出，不恶寒，下利不止，云属实热；此条脉促胸满，汗出，微恶寒，不喘不下利，反属虚寒者何也？上条是里热蒸越之汗，故汗出不恶寒，阳实也，喘而下利，皆为热也。此条乃表阳不固之汗，故汗出微恶寒，阳虚也，即不喘利，亦为寒也。要知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨寒热，而在汗出恶寒不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满时不满，常常满而不减上辨虚实矣。

［按语］　任何脉证都有寒热虚实之辨，脉促胸满自然也不例外，多数注家都确认本条的脉促胸满属于阳虚，无疑是正确的。但是又多与34条葛根黄芩黄连汤证的脉促，下利不止，喘而汗出作比较，则不够恰当。该条明白提出脉促者，表未解也。既然是表未解，那么恶寒等表证就应该存在，对比中却提出脉促不恶寒为阳盛，显然与原文矛盾。尽管注释内容有许多不够准确和可商之处，但就辨证方法来说，还是有所启迪的。例如《金鉴》提出“仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也”，并列举“微处设辨”的实例，对临床如何辨证，就颇有帮助。宋本“若微寒者”成本作“微恶寒者”，注家大多就文字表面解释，果真是轻微恶寒，则阳虚程度不甚，也可能是表邪未尽，似无必要加用附子。对此张令韶注为“若脉不促而微，复恶寒者，阳虚已极”，这样才与病机符合。陈修园注释基本上是张注的翻版，不难看出，他是完全赞同张氏主张的。程氏注中提到“故主方同叉手自冒心之治”，一为胸满，一为心下悸，似嫌相距太远，但从两方的药味来看，主药都是桂枝、甘草，桂枝去芍药汤仅多生姜、大枣而已。从临床来看，心病病人往往心动过速又有节律不齐，心前区大多满闷，不正是心悸、脉促与胸满吗。这并非因发汗攻下所致，只因皆囿于条文，才做出如许的文章来。由此可见，程氏所说是有道理的。

桂枝去芍药汤方

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片）　右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。

［方解］　陈恭溥：桂枝去芍药汤，保胸阳，宣卫阳之方也，凡下利虚其胃阳，而致胸满者用之。夫下之则虚其中胃矣，中胃虚不能制下焦浊阴之气，以致浊阴干上，而胸为之满，太阳之气格于外，而不能入，故脉见促。桂枝、甘草，能保心阳，以开胸阳，则太阳之气出入无乖而脉平；生姜、大枣，宣补胃阳，以制浊阴之气，则胸满愈；去芍药者，为其阴药，恐益阴而桂枝无力也。

陈修园：阳亡于外，宜引其阳以内入，芍药在所必用；阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也。

陈古愚：《伤寒论》大旨，以得阳则生，上节言汗之遂漏，虑其亡阳，此节言下后脉促胸满，亦恐亡阳。盖太阳之气，由至阴而上于胸膈，今因下后而伤胸膈之阳，斯下焦浊阴之气僭居阳位而为满，脉亦数中一止而为促，治宜急散阴霾。于桂枝汤去芍药者，恐其留恋阴邪也。若见恶寒，为阳虚已极，徒抑其阴无益，必加熟附以壮其阳，方能有济。喻嘉言、程扶生之解俱误。

［按语］　诸注俱平允。陈修园对去芍与用芍的分析，言简意赅，切中肯綮，极有参考价值。

［本方应用范围］　①心律不齐心阳虚证，用桂枝去芍药汤；阳虚较甚者，加附子。②疝气（腹股沟疝）。③阳虚外感咳嗽。本方加杏仁。

［医案选录］　刘某，30余岁。冬月伤寒，误服泻药而成，身体恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大黄芒硝等药下之……以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚也……用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝黄得阳药运行，而反为我用也。

处方：桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2枚（去核）。

服药后未及十分钟，即大泻两次，恶寒腹胀痛均除而痊。（录自《全国名医验案类编》）

按：本案并不是脉促胸满恶寒，而服用本方竟收显效，关键在于温通阳气，阳气振则寒凝自除。用硝黄攻下大便未通，改用温阳药大便很快自通，其理安在？太阴病篇“脾家实腐秽当去”，可借作参考答案。

太阳病，得之八九日，如疟状①，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可②，一日二三度发。脉微缓③者，为欲愈也：脉微而恶寒者，此阴阳俱虚④，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色⑤者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）

词解　①如疟状：寒热发作的情况，好像疟疾一样。

②清便欲自可：清同圊，古代称路厕为“行清”。清便欲自可，就是大小便尚能如常的意思。

③脉微缓：微与洪相对，缓与紧相对，微缓就是不洪不紧而柔和的意思。

④阴阳俱虚：这里的阴阳，指表里言，谓表里都虚。

⑤热色：就是红色。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“发热”、“热多”下都有“而”字，“欲自可”作“自调”，“必”字下有“当”字。《不可发汗篇》“欲自可”，作“续自可”，《脉经》同。“此”字下有。“为”字，《千金翼方》同。

［语译］　患太阳病约经八九日，恶寒发热好像疟疾一样，发热的时间较长，恶寒的时间较短，一日要发两三次，但病人并不呕吐，大小便也还正常，如果脉象微缓的，就是将要痊愈的表现；如果脉象微弱，而且恶寒较甚的，就不是将要痊愈，而是表里都虚，不可再用发汗、或攻下或涌吐等治法。如果面部反出现红色，这表明表证还未解除，因为轻微的汗出也没有，病人身体必定有瘙痒的感觉，可治以桂枝麻黄各半汤。

［提要］　太阳病微邪郁表三种转归的辨治。

［浅释］　从本条内容来看，可分为四节，从“太阳病”至“一日二三度发”，是第一节，首先提出太阳病得之八九日，说明病程较长，接着叙述了当时的病情特点，发热恶寒，知表证仍在，热多寒少，则邪势不盛，如疟状，一日二三度发，乃正气驱邪，数与邪争的缘故，并非真正的疟状。鉴于如疟状颇似少阳证，也有邪传少阳的可能，但病人不呕，就排除了少阳证；热多寒少，是不是邪内传阳明，据病人大小便还较正常，又排除了阳明证，从而可以断定病程虽然较长，寒热虽然不太典型，而仍是太阳表证。然而病情不是静止不变的，同一病情又可能有几种不同的转归，究竟是哪一种？则应参考脉象并结合其他症状来具体分析。后面又分三节来讨论三种不同的转归：第二节，脉象微缓，微为邪气已衰，缓为正气将复，脉证合参，这是病势向愈的机转。第三节，脉象单是微弱无力，同时不是热多，而是恶寒较著，这就不是欲愈，而是表里俱虚，当然汗、下、吐诸法均不可用了。第四节，从望诊见到的面有热色，结合问诊了解的无汗、身痒，因知这是微邪郁表，未能外解，仍当治以解表方法。但邪势已轻，非麻黄汤所宜，肌腠闭塞，又非桂枝汤所能胜任，因此两方合用，并减小剂量，以助正达邪，小发其汗。

［选注］　成无己：今虽发热恶寒，而热多寒少，为阳气进而邪气少也。里不和者呕而利，今不呕，清便自调者，里和也。寒热间日发者，邪气深也，日一发者，邪气复常也，日再发者，邪气浅也，日二三发者，邪气微也。《内经》曰：“大则邪至，小则平。”言邪甚则脉大，邪少则脉微，今日数多而脉微缓者，是邪气微缓也，故云欲愈。脉微而恶寒者，表里俱虚也。阳，表也，阴，里也，脉微为里虚，恶寒为表虚，以表里俱虚，故不可更发汗、更下、更吐也。阴阳俱虚，则面色青白，反有热色者，表未解也，热色为赤色也。得小汗则和，不得汗，则不得邪气外散皮肤而为痒也。与桂枝麻黄各半汤，小发其汗，以除表邪。

王肯堂：首一节至寒少止，为自初至今之证。下文皆拟病防变之词，当分作三截看：至欲愈也，是不须治；至吐也，是宜温之；至末是小汗之。麻黄发，桂枝止，一发一止，则汗不得大出矣。

尤在泾：病在太阳，至八九日之久，而不传他经，其表邪本微可知。不呕，清便欲自可，则里未受邪可知。病如疟状，非真是疟，亦非传少阳也，乃正气内胜，数与邪争故也。至热多寒少，一日二三度发，则邪气不胜而将退舍矣。更审其脉而参验之，若得微缓，则欲愈之象也；若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，当与温养，如新加汤之例，而发汗吐下，均在所禁矣；若面色反有热色者，邪气欲从表出，而不得小汗，则邪无从出，如面色缘缘正赤，阳气怫郁在表，当解之、熏之之类也。身痒者，邪盛而攻走经筋则痛，邪微而游行皮肤则痒也。夫既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发，故合两方为一方，变大制为小制，桂枝所以为汗液之地，麻黄所以为发散之用，且不使药过病，以伤其正也。

［按语］　成注虽较笼统，但对脉证的分析，始终环绕着邪正双方，这就抓住了病机变化的本质。又如对寒热一日二三度发机制的分析，通过列举间日发。一日发、日再发到日二三度发的比较，得出因邪气的浅深微甚，亦颇有发挥。王氏将本条分段，可补成注之不足。提出“寒少”以下皆拟病防变之词，极有见地。尤注阐发尤多，如对如疟状机制的分析，对身痒机制的分析等都十分精辟，对于所以不单用麻黄、桂枝，而用桂麻各半汤的讨论，更是深刻全面，不仅有助于理解，尤其有助于掌握运用。

表6　第23条脉证辨析表

表7　寒热等症状鉴别表

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六铢（去皮）　芍药、生姜（切）、甘草（炙）、麻黄各一两（去节）　大枣四枚（擘）　杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）　右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。

臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝芍药生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药生姜甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个另三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。

［校勘］　《千金翼方》“杏仁”下无“汤浸”二字。《玉函经》“七味”下有“㕮咀”二字，“云”作“方”，顿服下有“今裁为一方”五字。

［方解］　许宏：桂枝汤治表虚，麻黄汤治表实，二者均曰解表，霄壤之异也。今此二方合而用之者，乃解其表不虚不实者也。

王晋三：桂枝、麻黄互复，注解者皆为两解法，是以浅陋之见测仲圣之深心，良可慨也。曷不观其法，先煮麻黄，后内诸药，显然麻黄为主，而以桂枝芍药为监制也。盖太阳邪未解，又因阴阳俱虚，汗吐下皆禁，不能胜麻黄之锐，故监以桂枝，约以白芍，而又铢两各减其半，以为小制，服后得小汗即已，庶无大汗亡阳之过耳。

［按语］　本方为桂枝和麻黄两方合剂，而剂量仅有两方总量的三分之一，可以说是一个偶方轻剂。因为既不得汗出，就不是桂枝汤所能解，但表邪已微，又不宜麻黄汤峻发，所以合两方为一方，变大剂为小剂。且芍、草、枣之酸收甘缓，配麻、桂、姜之辛甘发散，有刚柔相济，从容不迫之妙，故能收到小汗邪解的效果，却无过汗伤正的流弊。至于方后有桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，为又一给药方法，可作参考。许氏解本方“乃解其表不虚不实者”，仅是纸上谈兵，实际无法掌握。王氏把阴阳俱虚作为使用本方的主要依据，试问既然汗、吐、下俱禁，难道本方不属于汗法。又提出“麻黄为主，而以桂枝、芍药为监制”，亦欠确切。麻黄汤中本来就有桂枝，究竟是加强麻黄作用，还是削弱，应作进一步研究。

［本方应用范围］　①凡外感风寒延日较久，正气略虚，表郁无汗者，可用本方。②荨麻疹属于风寒证者。

［医案选录］　许叔微治一人病伤寒，身热头痛无汗，大便不通，已四五日。许讯之，见医者治大黄、朴硝等欲下之。许曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。许曰：表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下？大抵仲景法，须表证罢，方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。作桂麻各半汤与之，继之以小柴胡，汗出，大便亦通而解。（录自《本事方》）

按：本案既有表证，又有大便不通，似乎表里证同具，实际重点是表证。身热头痛无汗恶风，都是麻黄证，惟脉不浮紧而是浮缓，这表明正气较弱，邪势不甚，所以未用麻黄汤，而用桂麻各半汤。充分体现了辨证论治的原则性与随证选方的灵活性。

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池①、风府②，却与桂枝汤则愈。（24）

词解　①风池：穴名，在脑后（脑空穴下）发际陷中，枕骨斜下方凹陷中，是足少阳胆经穴，可治热病汗不出，偏正头痛颈项强直等证。

②风府：穴名，在项后入发际一寸，在枕骨与第一颈椎之间，是督脉经的穴位，可治头项强痛，中风，偏枯，头疼项强等证。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“先”字上有“当”字，《脉经》为“法当”两字。

［语译］　太阳病中风证，在服桂枝汤的第一服后，反而心烦不解的，这时可先用针刺风池和风府穴位，再继续服用桂枝汤，就可病解而愈。

［提要］　太阳中风证，当邪势较盛时，可先用针法以泄邪。

［浅释］　太阳中风证，服桂枝汤，是正确的治法，照理应当得微汗而解。可是刚服药一次，反而出现心烦不安，这有两种可能，一是药不对证，病情发生内传化热的变化；一是表邪较盛，药力不够，正气驱邪之力不足，正邪相争而致烦。如属前者，必须立即更改药方，桂枝汤绝对不可续服；如属后者，则应采用针刺方法，先刺项后的风池、风府穴位，以泄经脉郁遏之邪，然后再续服桂枝汤，即可向愈。两种病机截然相反，万一诊断错误，则后果非常严重，决不可掉以轻心。所以在辨证时必须掌握以下几点。一是桂枝证仍在，所谓不解者，是指表证未解也。二是只增一烦，别无其他热证。如果误认心烦为热，而改用清热方药，同样是错误的。从本条先用刺法来看，针刺确实可补汤药的不足，于此也可见仲景不但是博采众方，而且是博采各种治疗方法。前面已有针足阳明，使经不传的方法，此条更是开针与药并用的先河，这样的治疗思想，也应当积极发扬。

［选注］　陈修园：太阳病，审其为桂枝证，用桂枝汤，照法煮取三升，分三服。若初服桂枝汤一升，反烦不解者，缘此汤只能治肌腠之病，不能治经脉之病，治其半而遗其半故也，宜先刺风池、风府，以泻经中之热，却与留而未服之桂枝汤二升，照法服之则愈。

徐灵胎：此非误治，因风邪凝结于太阳之要路，则药力不能流通，故刺之以解其结。盖风邪太甚，不仅在卫而在经，刺之以泄经气。

魏念庭：恐人认此烦为已传里之躁烦，故标出以示人，言不解，则太阳之证俱在，但添一烦，知其非传里之烦，而仍为表未解之烦也。

方中行：此乃默喻人以救服汤不如法，发汗不如经，因而生变者之微旨，读者当以意逆，斯则得之，毋徒影射可也。盖桂枝全在服法，发汗切要如经，若服不如法，汗不如经，《经》曰“病必不除”，岂惟病不除，风愈得入而愈变剧，所以反烦，反，转也，言转加热闷也。先刺风池、风府者，预为杜塞风之门路也。

柯韵伯：桂枝汤煮取三升，初服者，先服一升也，却与者，尽其二升也。热郁于心胸者谓之烦；发于皮内者谓之热。麻黄证发热无汗，热全在表；桂枝证发热汗出，便见内烦。服汤反烦而外热不解，非桂枝汤不当用也，以外盛之风邪重，内之阳气亦重耳。风邪本自项入，必刺风池、风府，疏通来路，以出其邪，仍与桂枝汤以和营卫。

［按语］　初服桂枝汤，何以会反烦？方氏认为是服不如法，汗不如经；徐灵胎认为风邪太甚，不仅在卫而在经；陈氏认为桂枝汤不能治经脉之病。不难看出，方氏着眼于服法，徐氏着眼于邪处部位，陈氏着眼于方剂作用的短处，都有可能，合参更好。怎样辨证？魏氏明确指出“言不解，太阳表证俱在，但添一烦”，深得要领，极有启发帮助。关于刺风池、风府的作用如何？注家的分歧较大，方氏认为“预为杜塞风之门路也”。柯氏认为“疏通来路，以出其邪”。陈氏认为泻经中之热。徐氏认为刺之以泄经气。看来方氏之说比较牵强，柯、陈、徐等的意见比较相近，但陈氏泻经中之热的说法，尚嫌不够确切，本证心烦并非因为邪热，如果属热，怎么能续服桂枝汤。

服桂枝汤，大汗出，脉洪大①者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

词解　①脉洪大：指脉形盛大如洪水泛滥，宽洪满指，但来盛去衰。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、成本“似”字作“为”。《脉经》“脉洪大者”作“若脉但洪大者”。“再”字下《脉经》有“三”字。

［语译］　服了桂枝汤以后，大汗流漓，脉象洪大，表证仍在，仍可用桂枝汤，应遵照服药的调护方法。假如恶寒发热似疟，一日两次发作的，还须得汗始解，宜用桂枝二麻黄一汤。

［提要］　服桂枝汤不如法，两种变局的治法。

［浅释］　太阳中风证，治用桂枝汤，因未能按照服药方法，以致大汗流漓，而病不除。这时候由于大汗伤津，最易化热而演变为阳明病，脉象洪大是阳明热证的主脉，可是提出的治疗方案却是与桂枝汤，如前法。这一治疗方案是否可行？值得研究。首先要知道，阳明热证必然具有大渴引饮，口舌干燥等证，如果不伴有这些证候，仅是大汗出，脉洪大，就不会是阳明病，那么，不是阳明病，何以会脉洪大呢？这是大汗出而阳气浮盛于外的缘故，切不要误认为阳明病，而应当仍用原方，但一定要按照服桂枝汤的调护方法。同是脉洪大，一属表属寒，一属里属热；表里寒热，完全相反，万一辨证不清，的确有毫厘千里之误。但是只要真正掌握了具体分析的辨证方法，则也不难诊断。同时也可看出，脉浮缓是桂枝证之常，脉洪大是桂枝证之变，一个好的医生，不但能知常，而且能识变，本条以至《伤寒论》的全部内容，都是示人知常识变的典范。

以上是大汗出病不解的一种情况，还有另一种情况，那就是大汗出后，肌腠复闭，正邪相争，出现寒热间歇一日发作两次，形似疟疾，实际不是疟疾，仍属于表证未解，治疗当然仍须解表，不过由于大汗出之后，表闭的程度轻，因而不用桂麻各半汤，而用桂枝二麻黄一汤。法虽同而方则异，这又体现了选择方药也极有分寸，如果有法无方，同样也会影响疗效。由此可见，理法方药是一个密切关联的有机整体，要想提高临床疗效，其中任何一项都不容忽视。

［选注］　《金鉴》：服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大。若烦渴者，则为表邪已入阳明，是白虎汤证也；今脉虽洪大而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日再发者，虽属轻邪，然终是风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黄一汤，小发营卫之汗，其不用桂枝麻黄各半汤者，盖因大汗已出也。

尤在泾：服桂枝汤，汗虽大出而邪不去，所谓如水淋漓，病必不除也。若脉洪大则邪犹甚，故宜更与桂枝汤取汗，如前法者，如啜热稀粥，温覆取汗之法也。若其人病形如疟，而一日再发，则正气内胜，邪气欲退之征，设得汗出，其邪必从表解，然非重剂所可发者，桂枝二麻黄一汤以助正而兼散邪，而又约小其制，乃太阳发汗之轻剂也。

柯韵伯：服桂枝汤，取微似有汗者佳，若大汗出，病必不除矣。然服桂枝后大汗，仍可用之更汗，非若麻黄之不可复用也。即大汗出后，脉洪大，大烦渴，是阳邪内陷，不是汗多亡阳。此大汗未止，内不烦渴，是病犹在表，桂枝证未罢，当仍与之，乘其势而更汗之，汗自，邪不留矣。是法也，可以发汗，汗生于谷也，即可以止汗，精胜而邪却也。若不用此法，使风寒乘汗客于玄府，必复恶寒发热如疟状。然疟发作有时，日不再发；此则风气留其处，故日再发耳。必倍加桂枝以解肌，少与麻黄以开表，所谓奇之不去则偶之也，此又服桂枝后少加麻黄之一法。

［按语］　诸注均理明词达，既能突出辨证要点，又能阐明方药意义，意见基本一致，合参更臻全面。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七铢（去皮）　芍药一两六铢　麻黄十六铢（去节）　生姜一两六铢（切）　杏仁十六个（去皮尖）　甘草一两二铢（炙）　大枣五枚（擘）　右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。

臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。

［校勘］　《千金翼方》“杏仁去皮尖”下有“两仁者”三字。成本自“本云”下二十九字无。《玉函经》“本云”作“本方”。

［医案选录］　头痛恶寒，脉紧，言蹇，肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系季春天气，早间阴晦雨气甚寒，以桂枝二麻黄一法。去节麻黄三钱，桂枝六钱，炙甘草三钱，杏仁五钱，生姜六片，大枣二枚。煮三杯，先服一杯，得微汗，止后服；不汗再服。（录自《吴鞠通医案》）

按：头痛恶寒脉紧是麻黄汤证，肢冷舌色淡，显系阳虚体质，表证虽急，但又不宜峻发，吴氏用方之目的，不外以桂枝汤顾护不足之阳气，麻黄汤疏散表邪，两者相互为用，于此可以看出，吴氏运用古方，是非常活泼和富有创造性的。

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解①，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）

词解　①大烦渴不解：烦是心烦，渴是口渴，大是形容烦渴的厉害，不解是病未愈的意思。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“脉”字上有“若”字。《脉经》、《千金翼方》作“白虎汤”。

［语译］　太阳病中风证，服了桂枝汤，大汗出之后，出现心烦大渴而病不解，脉象洪大的，用白虎加人参汤主治。

［提要］　服桂枝汤大汗，伤津化热的证治。

［浅释］　本条与上条同为服桂枝汤后大汗出而脉洪大，但上条没有大烦渴，知病的性质没有变化，仍为表证，所以仍用桂枝汤。本条有大烦渴，则标志邪已化热伤津，内传阳明，所以治用白虎加人参汤。两条并列在一起，意在便于比较分析，极有辨证意义。有些注家把本条移于阳明病篇，似乎有利于全面了解白虎加参汤证，实则变灵活为呆板，失去了最有科学价值的辨证精神。

［选注］　成无己：大汗出，脉洪大而不渴，邪气犹在表也，可更与桂枝汤。若大汗出，脉洪大，而烦渴不解者，表里有热，不可更与桂枝汤，可与白虎加人参汤，生津止渴，和表散热。

周禹载：此与上条同，而多大烦渴，盖比上条而汗更出过多，亡津液而表里燥热更甚，所以用白虎两解表里之热，加人参润其燥而消其渴也。

陈修园：太阳之气，由肌腠而通阳明，服桂枝汤，当取微似有汗者佳，今逼取太过，则大汗出后，阳明之津液俱亡，胃络上通于心，故大烦；阳明之上，燥气主之，故大渴不解；阳气盛亢，诊其脉洪大无伦者，白虎加人参汤主之。

［按语］　诸家解释本条都联系上条，着重于辨别异同，极是。陈氏分析病机，强调阳明之津液俱亡，似欠全面。所以会迅速成为阳明气热津伤证，汗大出仅是一个方面，病人的素体阳旺，易于化热化燥，也应是一个主要因素；另外，也可能本来就是风热表证，误用辛温之桂枝汤，自然很快形成阳明里热证，温病误用辛温发汗而致的风温变证，就是临床实例。

白虎加人参汤方

知母六两　石膏一斤（碎，绵裹）　甘草二两（炙）　粳米六合　人参三两　右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

［校勘］　《外台秘要》作“右五味切，以水一斗二升煮米熟，去米，内诸药，煮取六升，去滓，温服一升，日三服”。

［方解］　陈古愚：主以石膏之寒以清肺，知母之苦以滋水，甘草、粳米之甘，人参之补，取气寒补水以制火，味甘补土而生金，金者水之源也。

尤在泾：方用石膏辛甘大寒，直清胃热为君，而以知母之咸寒佐之，人参、甘草、粳米之甘，则以之救津液之虚，抑以制石膏之悍也。曰“白虎”者，盖取金气彻热之义云尔。

王晋三：阳明热病化燥，用白虎加人参者，何也？石膏辛寒，仅能散表热，知母甘苦，仅能降里热，甘草、粳米，仅能载药留于中焦，若胃经热久伤气，气虚不能生津者，必须人参养正回津，而后白虎汤乃能清化除燥。

柯韵伯：更加人参，以补中益气而生津，协和甘草、粳米之补，承制石膏、知母之寒，泻火而火不伤，乃操万全之术者。

［按语］　诸家对白虎加人参汤的配伍意义，都有所阐发，足资参考。惟对石膏有清肺与清胃的不同意见，两说理俱可通。征之临床，凡肺胃有热者，都可使用石膏，就是证明。联系本条大烦渴内容，是清胃说更加贴切。知母苦甘而寒，尤氏说成咸寒，不确。

［本方应用范围］　①流行性脑脊髓膜炎。②流行性乙型脑炎。③流行性出血热。本方加凉血解毒药。④小儿夏季热。⑤大叶肺炎、麻疹合并肺炎。⑥风湿病伴心肌炎。⑦糖尿病。⑧妊娠期尿崩症。⑨胃火齿痛。⑩天行赤眼、陷翳、涌波翳等外障眼病。⑪下肢痿症。

［医案选录］　汪希说治一壮男子，形色苍黑，暑月客游舟回，患呕哕，颠倒不得眠，粒米不入六日矣，脉沉细虚豁，诸医杂投藿香柴苓等药不效，危殆。汪曰，此中暑也，进人参白虎汤，人参五钱，服下呕哕即止，鼾睡五鼓方醒，索粥，连进二三服，乃减参稍轻，调理数剂而愈。

汪石山治一人，年三十余，形瘦弱，急病上吐下泻，水浆不入口者七日，自分死矣，汪诊脉八至而数，曰：交夏而得是脉，暑邪深入也，吐泻不纳水谷，邪气自甚也，宜以暑治。遂以人参白虎汤进半杯，良久，复进一杯，觉稍安，三服后，减去石膏知母，以人参渐次加作四五钱，黄柏、陈皮、麦冬等，随所兼病而佐使，一月后平复。

江应宿治岳母年六十余，六月中旬，劳倦中暑，身热如火，口渴饮冷，头痛如破，脉虚豁，二三至一止，投人参白虎汤，日进三服，渴止热退，头痛用白萝卜汁吹入鼻中良愈。（以上三案均录自《名医类案》）

按：一二两案，时间都在夏令，一则呕哕，粒米不入，一则剧烈吐泻，水浆不入，即王孟英《霍乱论》所称之“热霍乱”。暑邪侵犯肠胃，剧烈吐泻之后，必然劫夺津液，伤及气阴，故一方面以石膏、知母大清暑邪，一方面以甘草、粳米养胃和中，人参补益气阴。三案之病因，亦为暑邪，不过无吐泻之症状，即所谓“阳暑证”。暑必伤气，故脉现虚豁，用本方治疗，非常合拍，所以能收到满意的效果。

太阳病，发热恶寒，热多寒少；脉微弱者，此无阳也，不可发汗；宜桂枝二越婢①一汤。（27）

词解　①越婢：“婢”与“脾”古字通用，《玉函经》方后煎法，二“婢”字均作“脾”，可证。成注：发越脾气，通行津液。

［校勘］　《千金翼方》“者”字作“则”。《玉函经》“发汗”上有“复”字。《脉经》作“不可复发其汗”。

［语译］　太阳病，发热恶寒，热多寒少，可治以桂枝二越婢一汤。假使脉象微弱，这是阳虚的征象，不可使用发汗方法。

［提要］　太阳病表郁化热的证治。

［浅释］　本条是太阳表证迁延时日，因循失汗，以致邪郁不解，形成外寒内热的证候，其病理机转与大青龙汤证相同，脉微弱为无阳，不可发汗，与脉微弱不可服大青龙汤的禁例亦同，仅病势较轻而已。由于叙证简略，在理解上有一定困难，但是只要能前后互参，还是有绪可寻的。既云太阳病，自当具有脉浮、头项强痛等证；从热多寒少，还当有烦渴等热象；从脉微弱不可发汗的对面来看，则脉当浮大有力，这样就可对本证有较全面的认识。所谓脉微弱者，此无阳也，乃是倒装文法，无阳即阳虚的意思，脉上既然已露出阳虚征兆，当然不可使用汗法以发其汗了。多数注家认为不可发汗是指麻、桂等辛温之剂，正宜桂枝二越婢一汤。也有主张桂枝二越婢一汤是辛凉解表的轻剂。但从方中的药味来看，大多数属于温热性质，仅有一味用量只有二十四铢的石膏是寒性药，竟说成变辛温为辛凉，这是不切实际的。

［选注］　章虚谷：此条经文，宜作两截看，宜桂枝二越婢一，是接热多寒少句来，今为煞句，是汉文兜转法也。若脉微弱者，此无阳也，何得再行发汗？仲景所以示人以禁曰“不可发汗”，宜作煞句读，经文了了，毫无纷论矣。《外台》方名越脾，此名婢者，传写之误也。

吴人驹：微乃微甚之微，非微细之微，但不过强耳。既曰热多，脉安得微？无阳者，谓表之阳邪微，故不可更大汗；热多者，谓肌之热邪甚，故佐以石膏。越婢者，发越之力，如婢之职狭小，其制不似大青龙之张大也。

汪苓友：不可发汗四字，当是不可大发汗，因其人脉微弱，无阳而津液少耳。

徐灵胎：此无阳与亡阳不同，并与他处之阳虚亦别。盖其人本非壮盛，而邪气亦轻，故身有寒热而脉微弱，若发其汗，必至有叉手冒心、脐下悸等证，故以此汤清疏营卫，令得似汗而解。况热多寒少，热在气分，尤与石膏为宜，古人用药之审如此。

陈修园：论中无阳二字，言阳气陷于阴中，既无表阳之证，不可发其表汗，故用越婢汤，方中石膏质重而沉，带同麻黄之勇，直入于里阴之中，还同桂枝汤复出于肌表而愈。

［按语］　将主治方剂置于论证的最后，这是《伤寒论》文法的特点之一，本条就是其中一例。很多注家不明此意，随文顺释，把脉微弱者，此无阳也，与桂枝二越婢一汤证混为一谈，以致谬误百出，如吴氏解“微，乃微甚之微，非微细之微”，汪氏解“不可发汗，当是不可大发汗”，徐氏认为“此无阳与亡阳不同，与他处之阳虚亦别”，陈氏认为“无阳二字，言阳陷于阴中”等等，要皆不免牵强附会。惟独章氏能不囿众说，独抒己见，指出本条末尾宜桂枝二越婢一汤，“是汉文兜转法也”，一语破千载之惑，真不愧为善读书者。至于对“越婢”的种种解释，很难评定是非，不必深究。

桂枝二越婢一汤方

桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草各十八铢（炙）　大枣四枚（擘）　生姜一两二铢（切）　石膏二十四铢（碎，绵裹）　右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤桂枝汤合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之，二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。

［方解］　方中行：且是汤也，名虽越婢之辅桂枝，实则桂枝麻黄之合剂，乃大青龙以芍药易杏仁之变制耳。去杏仁者，恶其从阳而主气也；用芍药者，以其走阴而酸收也。以此易彼而曰桂枝二，则主之以不发汗可知，而越婢一者，乃麻黄石膏之二物，则是寓微发于不发之中，亦可识也。

吴人驹：发散表邪，皆以石膏同用者，盖石膏其性寒，寒能胜热，其味薄，薄能走表，非若芩连之辈，性寒味苦而厚，不能升达也。

《金鉴》：桂枝二越婢一汤，治发热恶寒，热多寒少，而用石膏者，以其表邪寒少，肌里热多，故用石膏之凉，佐麻桂以和营卫，非发营卫也。

许宏：婢即脾也，岁久传写之误。《经》注虽曰脾为卑脏，卑者若婢，此非成无己之语，乃后人穿凿强注之耳。所谓越婢汤者，以石膏、麻黄、甘草发越婢之正气，以通行于津液，而散虚邪留滞于经而不去者，此因脉微弱无阳，而不敢大汗者之所设也。

汪苓友：取桂枝之二以散风邪，越婢之一以治郁热。越婢云者，取石膏之辛凉，以化胃家之郁热，则热化津生而脾气发越，得以行其胃液，故《外台》方以婢改名脾也。

［按语］　本方即桂枝汤加麻黄、石膏，桂枝汤调和营卫，麻黄、石膏发越郁阳，故其所主证候亦应是表寒里热。方氏认为“乃大青龙以芍药易杏仁之变制”，正如方氏所说，本方与大青龙确是仅有一味之异，但作用则有很大不同，严格说来，大青龙不能作为桂枝汤加味方，而是麻黄汤加石膏、姜、枣，因此，麻黄汤以开腠发汗为主，兼清里热。况且麻黄汤的剂量极大，而本文的剂量极小，堪称天壤之殊。略加比较，即可明确区分。各家解释对理解方义都有参考价值。

表8　微邪郁表证治方药比较表

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》无“或”字、“仍”字。《玉函经》“满”字下有“而”字。《脉经》无“白”字。

［语译］　吃了桂枝汤以后，或又用了下法，仍然头项部强痛，翕翕发热，没有汗，胸脘之间满闷而微感疼痛、小便不利的，用桂枝去桂加茯苓白术汤主治。

［提要］　水饮阻滞似表，汗下津伤而病仍不解，治当益阴利水。

［浅释］　本条首先回顾了已经用过的治法，接着提出头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等证依然存在，这就颇值得研究，从更换的主方来看，桂枝汤去桂，可以肯定治不在表，加入苓、术运脾利水，显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞，在外的阳气被遏，故发热无汗，在外的经俞不畅，故头项强痛，“水热结胸证”可以发生项强，可作旁证。正由于里之饮邪阻滞，胃气阻塞则心下满微痛，水湿不得下行则小便不利。既然不是表证发热，自非桂枝汤所能治，而心下满微痛，更不同于肠府燥实，用下是错误的。所幸尚未发生其他变证。但是误用汗下，津液徒伤，致成津已伤而饮仍停的局面，饮停必须利水，津伤当兼益阴，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁，既加强了利水治饮作用，又具有益阴功能，庶利水而不伤津，水饮去则诸证自除，所以说：“小便利则愈。”

［选注］　柯韵伯：汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也。故去桂枝，而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。

成无己：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸；今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便、行留饮。

徐灵胎：头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不宜更用桂枝。心下满则用白术，小便不利，则用茯苓，此证乃亡津液而有停饮者也。

尤在泾：头项强痛，翕翕发热，无汗，邪在表也，心下满微痛，小便不利者，饮在里也，此表间之邪与心下之饮相得不解，是以发之而不从表出，夺之而不从下出也。夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。

陈修园：太阳病服桂枝汤，服后未愈，医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之。仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕发热无汗；且又兼见里证，而为心下满痛，小便不利者。然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总由邪陷入脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出，《内经》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。所以去桂者，不犯无汗之禁也。所以加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。

张兼善：或问，上条所云头项强痛，此邪气仍在表也，虽经汗下而未解，犹宜解散之，何故去桂加茯苓白术汤主之，是无意于表也。予曰：此非桂枝证，乃属饮家也。夫头项强痛即经汗下而不解，心下满而微痛，小便不利，此为水饮内蓄，邪不在表，故云去桂枝加茯苓白术，若得小便利，水饮行，腹满减，而热自除，则头项强痛悉愈矣。

章虚谷：太阳外邪不解而无汗者，必有恶寒，里有水邪上逆，必有心悸，或咳或呕等证，如小青龙、五苓散各条之证可见也。此条外证无恶寒，内证无心悸、咳呕，其非水邪上逆，表邪不解可知矣；其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也。《经》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”故翕翕发热，无汗，而不恶寒，非太阳之邪也。翕翕者，热在皮毛，应在三焦也，盖脾胃之气，必由三焦转输，外达营卫，三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内则心下满微痛，外则头项强痛，发热无汗，中则水道不通，而小便不利也。所以此方专在助脾和胃以生津液，宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，小便自利，其邪亦解，故曰小便利即愈。不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也。故其方义与小柴胡之和解表里相同，小柴胡主足少阳，此方主手少阳也；其与五苓散证治不同，亦非方之加减有错误也。

《金鉴》：去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎……此条为汗下后表不解，而心下有水气者，立治法也。

［按语］　历来对本条的理解极不一致，但归纳起来，不外两大问题，一是本条证候的性质，约有三种意见：第一种意见是外有表证，内有饮邪；第二种意见是证属饮邪内蓄，没有表证；第三种意见是既非表证，也非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络。这三种看法均能言之成理，实际也确实都有可能，因而各执一是，始终存在歧异，难判是非。二是本方的作用，亦有两种意见，主要是利水治饮，饮邪去则表亦自解；另一是专在宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，其邪亦解。这两种意见，仅是分析的角度不同，精神实质还是一致的。可以肯定本方没有解表作用，那么，饮去则表亦解的说法显然理由不足，因此，《金鉴》提出了去桂当是去芍的意见，由此，去桂去芍又成为本方争议的焦点。我们认为主张把去桂改成去芍的理由并不充分，其理由之一：“去桂将何以治头项强痛，发热无汗之表证？”论中用药通例，治无汗之表，必须麻黄，前面桂麻合方的三张方剂，就是很好的证明。仲景有无汗不可与桂枝汤之禁，如果意在解表，不用麻黄，单用桂枝能否胜任？其理由之二：方后有“余依桂枝汤法煎服”，考复刻宋本并无此语，而是作“温服一升，小便利则愈”，可见其所持的论据是不可靠的。其理由之三：胸满忌用芍药，且举脉促胸满，桂枝去芍药汤为证。殊不知该方去芍药是因胸阳虚阴邪弥漫，与本证因饮邪而致的心下满微痛有着本质的差异，怎么能混淆不分，相提并论？所以这条理由也是不能成立的。然而怎样才能正确掌握本方的运用？徐灵胎“亡津液而有停饮”之说最得要领，津伤有热，故去桂；饮邪内停，故加苓、术以利水。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两　甘草二两（炙）　生姜（切）　白术　茯苓各三两　大枣十二枚（擘）　右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤，今去桂枝加茯苓白术。

［校勘］　《玉函经》“六味”下有“㕮咀”二字，“八升”作“七升”，“云”作“方”。成本不载本方，仅于第十卷云：“于桂枝汤内，去桂枝加茯苓白术各三两，余仿前法煎服，小便利则愈。”

［方解］　陈古愚：太阳之气陷于中土，心下为脾之部位，故满而微痛；脾不能转输其津液，故小便不利。今用桂枝汤去桂而加白术茯苓，则转输灵而小便自利，小便利而太阳之气达于内外，而内外之邪俱净矣……如此证头项强痛，翕翕发热，为太阳桂枝证仍在，因其误治，遂变其解肌之法而为利水，水利则满减热除，而头项强痛亦愈，主方在无药之处，神乎其神矣。

王晋三：苓术芍甘，治太阳里水法也。解肌或下，水邪不去，而反变证，是非解肌者矣，当去桂枝，而以苓、术、生姜代桂枝行阳，存芍药以收阴，不取辛甘发散于表，取苓、芍药阴利水，甘枣培土制水，即太阳入里用五苓，表里两解之义也。

［按语］　本方即桂枝汤原方，去桂枝加苓、术而成。由于误伤津液，所以去桂，内饮仍停，所以加白术助脾气以转输，茯苓淡渗以利水，芍药、甘草酸甘益阴，生姜、大枣培养中气，协和诸药，使内停之水饮尽从下去，则心下满，头项强痛，翕翕发热诸证，皆可随之而解。陈注平允，王注苓、术、芍、甘并提，重点突出，苓芍同用，约阴利水，揭示了配伍规律，对于理解本文均有参考价值。末尾与五苓相较，认为都是表里两解之义，五苓用桂，本方去桂，未能说明去留之理，反而混淆不清。

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急①，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥②，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语③者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

词解　①挛急：就是伸展不利的意思。

②厥：手足发冷。

③谵语：神昏妄言，也就是说胡话。

［校勘］　《玉函经》“自汗”下无“出”字，“小便数”句下有“颇微恶寒论曰”六字，下接“心烦”句，《脉经》作“小便数颇复”。成本“桂枝”下有“汤”字。《玉函经》“脚挛急”上有“两”字。《脉经》“承气汤”上无“调胃”两字。

［语译］　患伤寒病，出现脉浮自汗，小便次数增多，而尿量减少，心里不安，有轻微的恶寒，两脚拘急难伸的，反用桂枝汤来解表，这种治疗是错误的。服了桂枝汤以后，便四肢发冷，咽喉干燥，烦躁不安，呕吐气逆的，用甘草干姜汤来治疗，以恢复其阳气。服药后如果手足转温的，再用芍药甘草汤来治疗，两脚拘挛即能伸开；假使见到胃燥而谵语的，可少少给与调胃承气汤；如果因重发汗，又用烧针，以致亡阳的，用四逆汤主治。

［提要］　伤寒阴阳两虚证，误用桂枝汤而致病变加重的救误方法，以及可能发生的其他两种变证和治法。

［浅释］　本条以伤寒冠首，自然也是外感病，但是临床证候纯属阴阳两虚，所以容易发生误治。例如脉浮、自汗出、微恶寒，颇似桂枝证，但是桂枝证不应有小便数、心烦、脚挛急等情况，小便数为阳虚液耗，膀胱输运失司，心烦脚挛急，也是阳气阴液两虚，心神失养于上而筋脉失养于下所致，这就给诊断带来了困难，据此推断整个病情，则脉浮自汗恶风，可能是表阳虚、腠理不固的缘故，而不是桂枝汤证。既然不是桂枝证，而用桂枝汤，当然是错误的，即使是桂枝证，但已兼见阴阳两虚证，单用桂枝汤，也同样是错误的。无怪服桂枝汤后，病变更加严重了。

阴阳两虚，反与桂枝汤欲攻其表，必致阳气阴液更伤，阳虚不能敷布到四肢则厥冷，阴液不能上承于咽嗌则咽中干，阳虚寒胜，阴阳相格则烦躁吐逆。这时的救治方法，照理可以复阳益阴同时同进，但这不能算是最佳方案，要想提高治疗效果，最好是采取先复其阳，再复其阴的治疗步骤。于是先用辛甘化的阳甘草干姜汤，待厥回足温后，再用酸甘化阴的芍药甘草汤，阴液复则脚胫自能伸展自如。此处所说的脚，不是单指足部，而是包括胫部在内。

以下又举出可能发生的另外两种变证，以提示随证救治之法。有些注家把这两种治法也视为固定公式，是不切实际的。一种是胃燥而发生谵语，但毕竟原来阴阳两虚，所以只宜少与调胃承气汤以和胃泄热，这是权宜的救误措施，曰“少与”，最有分寸，含有再三慎重的精神在内。至于若重发汗，复加烧针，此处的重字读虫音，再的意思，指再一次发汗，又加烧针，这是一误再误，遥接服桂枝汤变证，以致病情进一步加重，出现亡阳的局势，那又应该用四逆汤急救回阳。综观全文，充分体现出示人具体分析辨证，随证论治的活法，绝不是讹误，而是极有指导意义。

［选注］　成无己：脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也；心烦，脚挛急者，阴气不足也；阴阳血气俱虚，则不可发汗，若以桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤复其阳气，得厥愈足温，乃与芍药甘草汤益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复、其有胃燥谵语，少与调胃承气汤，微溏以和其胃。重发汗为亡阳，加烧针则损阴。《内经》曰：“荣气微者，加烧针则血不流行。”重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。

顾尚之：桂枝加附子汤证，误在不加附子。阳气以辛散而上越，故用甘草干姜汤以复之，阴气以辛温而内耗，故用芍药甘草汤以和之。阴耗而邪入阳明，则宜调胃；烧针以重亡阳，则宜四逆。

程郊倩：伤寒脉浮，自汗出，小便数，阳虚可知，纵有心烦之假热，而有微恶寒，脚挛急之真寒以证之，即此时而温经散寒，当不嫌其暴也。反与桂枝汤欲攻其表，非误而何！里阳跟表阳而出，阴霾骤现矣，得之便厥者，真寒也；咽中干，烦躁者，阳浮而津竭，假热也；吐逆者，阴盛而上拒也。虚寒内凝，总无攻表之理，桂枝之误如此，甚堪大青龙之再误乎？作甘草于姜汤，散寒温里，以回其阳，阳回则厥自愈，足自温。其有脚未伸者，阴气未行下也，更作芍药甘草汤，从阳引至阴而脚伸。其谵语者，缘胃中不和而液燥，非胃中实热可比，仅以调胃承气汤少少与和之。若前次重有发汗烧针等误者，则亡阳之势已成，而阴邪将上犯无等，直以四逆汤温之而已。

汪苓友：此条伤寒，乃中寒证。脉浮自汗出，小便数者，阳虚气不收摄也；心烦者，真阳虚脱，其气浮游而上走也；恶寒曰微，此真寒之形已见也；脚挛急者，寒入阴经，血脉凝泣而缩急也。当其时，急宜温经散寒，反与桂枝汤欲攻其表，非误而何！得汤便厥者，桂枝攻表误汗，更损其阳，阳愈虚，故手足为之厥冷也。咽中干，烦躁者，误汗损阳，津液耗竭，阳虚烦躁，作假热之象也。吐逆者，阴寒气盛而拒膈也。因作甘草干姜汤散寒温中以复其阳，则厥自愈，足自温。夫足温已有欲伸之机，其尚未伸者，阳气虽回，阴血未和也，更作芍药甘草汤以和其营血，两脚即伸。设若胃气不和谵语者，胃中津液，为前桂枝干姜等辛热药所耗，《后条辨》云：“此非胃中实热者比。”故少与调胃承气汤和之，乃从治之法也。若不知此证之不可汗，而重发其汗，复加烧针以劫之，则阳气几亡，阴血复凝，能不急用四逆汤以回其阳，兼复其阴邪！以四逆汤中有炙甘草，复能生血故也。

赵嗣真：脉浮，虚也；汗自出，微恶寒者，阳虚无以卫外也；小便数，为下焦虚寒不能制水也；心烦，为阴虚血少也；脚挛急，乃血为汗夺，筋无以润养也。此初得便自表里俱虚，外无阳证，邪不在表，故不得与桂枝同法……或谵语者，由自汗小便数，胃家先自津液干少，又服干姜性燥之药，以致阳明内结谵语，然非邪实大满，故但用调胃承气汤以调之，仍少与之也。以上用药次第，先热后寒，先补后泻，似逆而实顺，非仲景之妙，孰能至是哉！

陈修园：热盛灼筋，故脚挛急，并可悟脉浮自汗，小便数，皆系热证，即有微恶寒一证，亦可知表之恶寒渐微，则里之郁热渐盛，其与桂枝汤证，貌虽相似，而实悬殊。

［按语］　各家注释本条分歧较大，有的认为表证兼阴阳两虚，应是桂枝加附子汤证；有的认为只是阴阳两虚，类似桂枝证，实际没有表证；有的认为专属阳虚，咽干、烦躁等是假热；有的认为证属阳盛郁热等。从后条“证象阳旦，按法治之而增剧”来看，不一定是表证，以阴阳两虚，阳虚为主的解释理由较为充分；热盛郁热的说法过于牵强，如属热厥，甘草干姜汤总不能用。否则，随意附会，就没有什么是非可分了。本条主要精神是设词禦变，有些注家却认为是一个人病情的前后变化，因而解释自相矛盾，如赵嗣真解释汗自出，小便数的病机，前面责之阳虚，后面说成津液干少。把假设当作必然，无怪难以圆通了。

表9　第29条内容分析简表

甘草干姜汤方

甘草四两（炙）　干姜二两　右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

［校勘］　《玉函经》甘草作二两，成本“干姜”下有“炮”字，《玉函经》、成本“味”字下均有“㕮咀”两字。

［方解］　陈恭溥：甘草干姜汤，温脾土而生阴液之方也，凡手足太阴之阳气不足，以致阴津不生者，皆用之。

方中行：甘草益气，干姜助阳，复其阳者，充其气之谓也。

［按语］　本方取甘草之甘，干姜之辛，甘辛合用，为理中汤之一半，重在复中焦之阳气，中阳一复，则力能四布，而肢厥自愈。又本方之用量亦很重要，甘草倍于干姜，是甘胜于辛，故能守中复阳。

［本方应用范围］　①中焦虚寒之胃痛。②脾胃阳虚的吐血。③肺金虚寒的肺痿，咳嗽，吐涎沫。④肺气虚寒的遗尿。

［医案选录］　乔某，女，19岁，徒工。自幼有尿床的习惯，一直到现在，仍然是每晚尿床，不论冬夏，几乎是夜夜如此。近几年来四出求医，间或有短期疗效，但不能巩固。患者当时，面色不华，不喜饮水，手足不温，脉沉。诊为肺虚不能制下，下元虚寒所致。

炙甘草15克，干姜15克，白果10克，益智10克。水煎服，日服一剂。服到十剂时感到明显效果，共服四十余剂，又以此方配制蜜丸，继服半年多痊愈。（录自《经方发挥》）

按：遗尿证为膀胱不约，一般皆以补肾固涩为治，有些效果并不理想。本例治以温肺为主，竟收到预期疗效，颇有借鉴意义。《赵守真医案》也载有一则遗尿证病案，根据张景岳“若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺”的论点，使用甘草干姜汤（炙甘草24克，炮干姜9克），日二帖，三日后遗尿大减，涎沫亦稀、五日而诸证尽除。所以能达到这样好的效果，除方与证合以外，甘草用量接近干姜的两倍，当起到一定作用。其药理作用究竟怎样？值得作进一步研究。

芍药甘草汤方

白芍药　甘草各四两（炙）　右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

［校勘］　《玉函经》“芍药”上无“白”字，“味”字下有。“㕮咀”两字，成本同；“五合”作“半合”，“服”字下有“之”字。

［方解］　柯韵伯：脾不能为胃行其津液以灌四旁，故足挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也。

成无己：芍药白补而赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血。

钱天来：拘急者，筋不得舒也。筋者，足厥阴肝之合也。筋不舒而挛急，故以酸泻之，以甘缓之，是以厥阴少阳主治治之也。

陈古愚：芍药味苦，甘草味甘，甘苦合用，有人参之气味，所以大补阴血，血得补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉！

［按语］　成、陈二氏解释本方的配伍作用主要就性味说明，尽管有酸甘与甘苦之异，但结论是一致的，都是补阴血，征之临床，确实具有这方面的功能，但是，说成“大补阴血”，则未免夸张失实。关于本方治脚挛急的机制，柯氏认为是通过脾胃转输津液的功能，钱氏着眼于肝与筋的关系，主要是泻肝缓肝而达到治疗目的，其实本方芍、甘同用，与肝脾双方都有关联，而与肝更密切一些。根据《神农本草经》与《别录》的记载，芍药还有“除血痹，破坚积”、“散恶血、逐贼血”的作用；《别录》载甘草还有“通经脉，利血气”的作用，可见芍、甘同用，不单是补阴血，还有通顺血脉，破除血痹的功能。所以本方广泛用于各种痉挛性疼痛，都有显著疗效，显然与两方面都有关系，其中以后一个作用尤为重要。由此可见，只强调本方的补益作用，肯定是片面的。

［本方应用范围］　①阴伤、血虚之发热。②湿热脚气。《魏氏家藏方》名六半汤。③脚弱无力。《朱氏集验方》名去杖汤。④心绞痛。⑤胃肠痉挛脘腹痛。⑥胆结石、肾结石等引起的绞痛。⑦腓肠肌痉挛。⑧面肌痉挛。以汤剂吞服全蝎散1.5克。⑨三叉神经痛和眶上神经痛。大剂顿服。⑩小儿夜啼。⑪颈椎病。配合活血药。⑫全身抽搐症。加当归、勾藤、木瓜。⑬重症肌无力。加党参、黄芪、乌梅。

调胃承气汤方

见“阳明篇”。

四逆汤方

见“少阴篇”。

［医案选录］　四嫂，足遇多行走时则肿痛而色紫，始则右足，继乃痛及左足。天寒不可向火，见火则痛剧，故虽甚恶寒，必得耐冷。然天气过冷，则又痛。眠睡至浃晨，而肿痛止，至夜则痛如故。按历节病，足亦肿，但肿常不退，今有时退者，非历节也。惟痛甚时筋挛，先用芍药甘草汤以舒筋。赤白芍各一两，生甘草八钱，二剂愈。（录自《经方实验录》）

按：本案并非伤寒误治证，根据其足肿痛色紫与痛甚时筋挛的特点，试用本方，仅服药两剂，即告痊愈，得效如此之快，真有些出人意料。案后附有吴凝轩“芍药能活静脉之血”及“凡青筋暴露，皮肉挛急者，用之无不效”之经验，可作“除血痹”、“散恶血”的有力佐证。

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫①拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（30）

词解　①胫：小腿，从膝盖到脚跟的一段。

［校勘］　《玉函经》无“师曰”的“曰”字，“知此”作“知之”，两“为”字上都有“即”字，“参”字作“于”字，没有“重”字。成本两“为”字上都有“则”字，“病形”作“病证”，“躁”作“燥”。

［语译］　问：病人的病情很像阳旦证，按照治阳旦证的方法进行治疗，病情反而加重，四肢厥冷，咽喉干燥，两小腿拘挛不能伸展，而且谵语。老师回答说：到了半夜，手足就当转温，两胫就当伸展，后来果然如师所说的一样，这是怎样知道的呢？答道：是根据寸口脉象浮大，浮为风邪，大为正虚，有风邪，故发生微热，阴阳均虚，则两胫部挛急。病的形状好像桂枝证，实际是阳虚液亏，应当用桂枝加附子汤以温经复阳；反而用桂枝汤并增重桂枝的用量，以致汗出多而阳虚更甚，因而四肢厥冷，咽喉干燥，烦躁不安。如果阳明燥热内结，便会出现谵语烦乱。治疗方法，应当先用甘草干姜汤，半夜阳气来复，两脚自会转热，两胫部还微有拘急的，再用芍药甘草汤，这时胫部拘急就可完全伸展。服承气汤后大便微溏，则谵语自止，所以知道病可痊愈。

［提要］　以问答方式研讨上条证治的机制。

［浅释］　阳旦汤是桂枝汤的别名。根据本条先提出“证象阳旦”，又说“病形象桂枝”，再参考《金匮·产后篇》阳旦汤后注云即桂枝汤。可见这一说法是正确的。但也有主张阳旦是桂枝汤加黄芩，主要根据《类证活人书》中杂方门116方，但于杂方第六方阴旦汤药物也是桂枝汤加黄芩，只不过以干姜代生姜而已。可见朱氏阳旦与阴旦之分是没有明确界限的，因而也是不足取的。喻氏在批判成、方二氏以阳旦为桂枝汤的同时，大谈阳旦、阴旦，并说这是仲景的灵机活法，好像独具灼见，其实除坚持阳旦汤是桂枝汤加黄芩外，又杜撰出阴旦汤是桂枝汤加桂，果如所说，则治疗奔豚的桂枝加桂汤应又名阴旦汤了。实难令人信从。

此条文字比较费解，既说附子温经，又说亡阳故也，显然于理难通；再则把阳明内结，谵语烦乱，和厥逆咽中干，烦躁连在一起，既是阳虚，又是热盛，怎么会同时出现，更是于理不合，无怪引起后世注家的分歧意见。我们认为要在领会其精神实质，不必拘于文字表面。

［选注］　尤在泾：此即前条之意，而设为问答，以明所以增剧及所以病愈之故。然中间语意殊无伦次，此岂后人之文耶！昔人读《考工记》，谓不类于《周官》，余于此条亦云。

陈逊斋：因加附子参其间，“因”字下应加一“未”字，“附子温经”四字应删去。

程郊倩：一证中亡阳、阳结互具，故以厥逆，咽中干十五字并举，而治法之层次，因出其中。

［按语］　尤注符合求实精神，程注强词夺理，曲说徒乱人意。陈氏的文字修改意见，可备参考。

以上条文（12～30）内容大意：