卷第三

辨太阳病脉证并治中第六

太阳病，项背强，无汗恶风，葛根汤主之。（31）

［校勘］　《外台秘要》“无汗”作“反不汗出”，《玉函经》、《外台秘要》“风”字下有“者”字。

［语译］　太阳病，项背部强直拘急不舒，肌表无汗而又恶风的，用葛根汤主治。

［提要］　太阳经脉不利表实的证治。

［浅释］　本条与第十四条桂枝加葛根汤证同是项背强、恶风，所不同处仅是汗之有无，彼证自汗，而本证无汗，所以前者用桂枝汤，仅加一味葛根；此则更加入麻黄。

［选注］　成无己：太阳病，项背强，汗出恶风者，中风表虚也；项背强，无汗恶风者，中风表实也。表虚宜解肌，表实宜发汗，是以葛根汤发之也。

方中行：无汗者，以起自伤寒，故汗不出，乃上篇有汗之反对，风寒之辨别也。恶风乃恶寒之互文，风寒皆通恶，而不偏有无也。

［按语］　成氏认为本证是中风表实，而不属之伤寒，可能因只提恶风，未提恶寒的缘故。其实麻黄汤证也是只提出恶风。方氏认为是起自伤寒，可能是依据无汗，但伤寒必恶寒，而文中偏偏未提恶寒，因而提出“风寒皆通恶”。从证候的性质来看，不管中风，还是伤寒，都属于风寒，所以不必强分，只须辨汗之有无，自汗用桂枝加葛根汤，无汗用葛根汤，就不会发生讹误。

葛根汤方

葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两　大枣十二枚（擘）　右七味，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

［方解］　王晋三：葛根汤即桂枝汤加麻黄倍葛根，以去营实，小变麻桂之法也。独是葛根麻黄治营卫实，芍药桂枝治营卫虚，方中虚实互复者，其微妙在法。先煮麻黄葛根减二升，后纳诸药，则是发营卫之汗为先，而固表收阴袭于后，不使热邪传入阳明也，故仲景治太阳病未入阳明者，用以驱邪，断入阳明之路。若阳明正病中，未尝有葛根之方，东垣、易老，谓葛根是阳明经主药，误矣。

柯韵伯：轻可以去实，麻黄、葛根是也。去沫者，止取其清阳发腠理之义也。葛根能佐麻黄而发表，佐桂枝以解肌。不须啜粥者，开其腠理而汗自出，凉其肌肉而汗自止。是凉散以驱风，不必温中以逐邪矣。

又：葛根味甘气凉，能起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引，故以为君；麻黄生姜，能开玄府腠理之闭塞，祛风而出汗，故以为臣；寒热俱轻，故少佐桂、芍同甘、枣以和里，此于麻、桂二方之间衡其轻重，而为调和表里之剂也……盖桂枝、葛根俱是解肌和里之剂，故有汗无汗，下利不下利，皆可用，与麻黄专于治表者不同。

［按语］　葛根汤有解肌发汗，升津舒筋的作用，不仅能治太阳经脉不利的项背强证，而且能治表邪内迫的下利证。葛根能鼓舞胃肠津液外达肌表，所以治疗项背强与下利都有良好的效果。柯氏指出桂枝、葛根俱是解肌和里之剂，与麻黄专于治表不同，这样的分析是符合实际的。王氏对“葛根为阳明经药”说法的否定，亦有理致，这种敢于疑古，不为传统所囿的学风，值得很好地认真学习。

［本方应用范围］　①流行性脑脊髓膜炎。②流行性感冒。③急性眼结合膜炎。④中耳炎。⑤化脓性鼻窦炎，过敏性鼻炎。⑥颈项肩背酸痛拘急，四肢关节肌肉酸痛。⑦前额痛，偏头痛。⑧慢性胃炎，慢性结肠炎。⑨荨麻疹，湿疹，皮肤瘙痒症。⑩膝关节滑囊炎，膝关节半月板术后关节内积液。⑪化脓性两足汗泡状白癣。

［医案选录］　孙某，女，42岁。腹痛、腹泻，大便带血已五年，每日大便七八次，经常腹痛。乙状结肠镜检查发现：降结肠有散在黏膜溃疡，呈岛屿状，黏膜充血。曾服中西药无效。现仍项强无汗恶风，两上肢有时发麻。脉浮紧，苔白舌边有齿痕。辨证：两阳合病，风寒犯表，邪伤肠道。治则：解肌和里，升阳止泻。处方：葛根12克，麻黄9克，桂枝6克，白芍6克，生姜6克，甘草6克，大枣3个，地榆炭15克。服三剂后，便血止，腹痛止，便次减少至每日二三次，脉同前。处方：在前方中加诃子12克。服六剂后临床治愈。疗后三月，复查：降结肠黏膜无异常发现。（录自《经方验》）

按：慢性结肠炎是临床常见病，病情相当顽固，本案按照二阳合病治疗，用葛根汤加地榆炭获效，又加诃子得竟全功。足证所谓二阳合病并非专指外感急病，凡是既有风寒外邪，又有肠病腹泻，就可以葛根汤主治。方中加入地榆、诃子，颇具巧思。如果不加用二药，就不会有这样好的效果。对于如何运用经方，颇有借鉴意义。

太阳与阳明合病①者，必自下利，葛根汤主之。（32）

词解　①合病：指两经或三经证候同时出现，谓之合病。

［校勘］　《玉函经》无“者”字、“下”字。《脉经》作“太阳与阳明合病，自下利而不呕者”。《千金翼方》注云“一云用后葛根黄芩黄连汤”。

［语译］　太阳与阳明两经合病的，必然会发生下利，可用葛根汤主治。

［提要］　因风寒表邪而致下利的治法。

［浅释］　太阳为表证，阳明为里证，表里证同时出现，因名二阳合病。一般把阳明病专属于胃肠燥实证，是片面的说法。手阳明大肠，足阳明胃，所谓阳明病，就是胃与大肠病，热实证为阳明病，虚寒证也是阳明病。本条二阳合病的阳明病就是指下利证而言，而不是肠府燥实证。这种下利，是因感受风寒之邪内迫阳明大肠所致，所以治宜葛根汤解肌发表，表邪外解则利自可止。这一治利方法，后世称为“逆流挽舟。”

［选注］　成无己：伤寒有合病，有并病，本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病；二经俱受邪，相合病者，谓之合病，合病者，邪气甚也。太阳阳明合病者，与太阳少阳合病，阳明少阳合病，皆言必自下利，有以邪气并于阴，则阴实而阳虚，邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实，而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤以散经中甚邪。

汪苓友：太阳之里为膀胱，其府主水，阳明之里为胃，其府主谷，二府之气不和，则水谷虽运化而不分清，所以必自下利也。治法与葛根汤，以发散二经中合病之表邪，而利自止。

张令韶：下利者，气下而不上也，葛根汤主之，葛根之性延蔓上腾，气腾于上，利自止矣。

［按语］　二阳合病，固然是指两经症状同时出现，但究其病机却偏重在表，下利由表邪内迫所致，所以不是两经同治，而是专治其表，表解则利自止。从表象来看，存在着两种矛盾，从实质来说，表邪是主要矛盾，于是集中力量去解决表邪问题，这是极其宝贵的经验总结，充满了辩证法思想，也是仲景专门提出合病、并病证治的意义所在。

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

［校勘］　《玉函经》无第一句，与32条合为一条。

［语译］　太阳与阳明合病，没有下利，但有呕吐的，用葛根加半夏汤主治。

［提要］　因风寒表邪犯胃致呕的治法。

［浅释］　本条与上条同样是因风寒之邪侵表，内迫阳明的见证，所不同的，前者是迫于肠，气不升而下利，此证是犯于胃，气上逆而呕吐，所以仍用葛根汤解肌发汗治其表邪，但加半夏一味，降逆治呕。

［选注］　成无己：邪气外甚，阳不主里，里气不和，气下而不上者，但下利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不下利，与葛根汤以散其邪，加半夏以下逆气。

《金鉴》：太阳与阳明合病者，谓太阳之发热恶寒无汗，与阳明之烦热不得眠等证，同时均病，表里之气升降失常，故不下利则上呕也。治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利则宜葛根汤表而升之，利自可止，呕则加半夏表而降之，呕自可除也。

钱天来：如前太阳与阳明合病，不下利而但呕者，是郁热之表邪内攻，不下走而上逆也。呕则邪在胸中而犯胃口，故于两经解表之葛根汤，加入辛温蠲饮之半夏，以滑利胸膈之邪也。

喻嘉言：二条又以下利不下利，辨别合病主风主寒之不同也。风者阳也，阳性上行，故合阳明胃中之水饮而上逆；寒者阴也，阴性下行，故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤，以涤饮止呕，若下利则但用葛根汤以解两经之邪，不治利而利自止耳。

［按语］　诸注精神基本一致，但喻氏把呕与下利分属于风邪、寒邪，未免失之臆断。

葛根加半夏汤方

葛根四两　麻黄三两（去节）　甘草二两（炙）　芍药二两　桂枝二两（去皮）　生姜二两（切）　半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）　右八味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

［方解］　王晋三：葛根汤，升剂也。半夏辛滑，芍药收阴，降药也。太阳阳明两经皆病，开阖失机，故以升降法治之。麻、葛、姜、桂其性皆升，惟其升极即有降理寓于其中，又有芍药、甘草奠安中焦，再加半夏以通阴阳，而气遂下，呕亦止，是先升后降之制也。

［按语］　本方以葛根汤解肌发汗治表，针对呕吐加用半夏，这是毋庸置疑的。王氏以升降之理解释本方的作用，于理可通，但肯定为先升后降，于此证似有未合。

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促①者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）

词解　①脉促：指脉势急促。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“遂”字在“利”字上，“脉”字上有“其”字。

［语译］　太阳病，见到脉浮缓自汗出的桂枝证，医生反而治以攻下的方法，于是下利不止，这时脉象促急的，为表证还未解除。如果发生气喘汗出，可用葛根黄芩黄连汤主治。

［提要］　阳明肠热下利的证治。

［浅释］　太阳病的桂枝证，即头痛发热，恶风寒，自汗出，脉浮缓之中风证，本当用桂枝汤解肌，而医者误用下法，以致表邪内陷而下利不止。但由于体质不同，虽然下利，却有两种不同情况：其一是正气犹有余力鼓邪外出，脉促正是正气抗邪于表的反应，所以说脉促者表未解也，仍当助其抗邪外出之势而治以发汗解表；如果在下利的同时，又发生喘而汗出，则表明里热偏盛，热逆于肺则气喘，热蒸津液外泄则汗出，热迫于肠而下利，治疗则当清泄肠热为主，宜用葛根黄芩黄连汤。肠热一除，则下利与喘汗均愈。本证下利与二阳合病的下利的病机迥别，必须明辨。现将葛根汤与葛根芩连汤两方主治的下利，列表10说明如下。

表10　葛根汤证、葛根芩连汤证下利证治比较表

［选注］　周禹载：桂枝证误下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受伤。以下分两段看，设使脉促，则虽下利而表邪尚在，仍当与以桂枝矣。只以喘而汗出，则外邪内陷，未传阳明之经者，已入阳明之府，故令其汗外越，其邪上侵则喘，下奔则泄，自与微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因势达外，本府本经之为便也。且即用芩连以寒荡其热者，因脉数而止者谓之促，今脉促矣，不急祛其热，喘汗何由止耶！

成无己：桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止，邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉。下利脉微迟，邪在里也；促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗出而喘也，即邪气外甚所致；喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致，与葛根芩连汤，散表邪，除里热。

程郊倩：桂枝为表证，促脉为阳脉，虽下利不止，却无前条心下痞硬之证，阴邪未胜，则知表阳未陷，仍属表未解也。夫桂枝证误下，而桂枝证不罢者，仍从桂枝例治表，表解而利自止，此有表有里，只宜解表之一法也。若脉促加以喘而汗出，热壅于膈，心肺受伤，胃气不清可知，虽未成痞，而客气微欲动膈矣。则无取桂枝之和营卫，仿泻心汤例用芩连，而加葛根鼓舞胃气，以清散其邪，此有表有里，只宜清里之又一法也。

又：下利而无痞结，阳欲陷而未陷，势觉跼蹐，故见促脉。

汪苓友：成注云，“虚其肠胃，为热所乘，遂利不止”，按此亦非肠胃真虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泄也。脉促者，《脉经》云：“脉来数，时一止复来，曰促。”此为阳独盛之脉也。脉促见阳，知表未解，但此言表，乃阳明经病，非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者，亦阳明胃府里热气逆所致，此非太阳风甚气壅之喘，亦非桂枝汤证之汗出也。故与葛根黄连黄芩汤，以解阳明表邪，清胃府里热。

钱天来：脉促者，非脉来数，时一止复来之促也，即急促亦可谓之促也。促为阳盛，下利则脉不应促，以阳邪炽盛，故脉加急促，是以知邪尚在表而未解也。

［按语］　关于促脉，多数注家根据《脉经》数时一止复来解释，固然持之有故，但是与表未解实在联系不起来，难免脱离实际。程氏提出“邪欲陷而未陷，势觉跼蹐，故见促脉”，钱氏主张“即急促亦可谓之促也”，较符实际。葛根芩连汤究竟两解表里，还是专清里热，各家看法尽管不同，主治热利是肯定的，问题焦点是表的概念，是否指太阳表证？如果说太阳风寒表证尚在，葛根芩连汤是不适用的。汪氏对此作了明确的回答，解阳明表邪，清胃府里热。所谓阳明之表，乃指病势向外，与阳明里实相对而言，并非真正和太阳病一样恶寒发热同见的表证。周注以有无喘汗为辨表里的根据，脉促不兼喘促为邪仍在表，脉促与喘汗同见，为邪陷于里，这样的分析，符合脉证合参原则。不过仍与桂枝汤则略欠确切，应该说以桂枝汤为主而随证加药，如气喘加厚朴、杏仁，汗漏不止加附子，项背强加葛根等，那么，本条表未解而下利，加用葛根以治利，是完全需要的。

葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤　甘草二两（炙）　黄芩三两　黄连三两　右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

［方解］　许宏：用葛根为君，以通阳明之津而散表邪，以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金而下逆气。甘草为使，以缓其中而调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。

王晋三：是方即泻心汤之变，治表寒里热，其义重在芩连肃清里热，虽以葛根为君，再为先煎，无非取其通阳明之津，佐以甘草缓阳明之气，使之鼓舞胃气，而为承宣苦寒之使。清上则喘定，清下则利止，里热解，而邪亦不能留恋于表矣。

陆九芝：阳明之有葛根芩连汤也，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表，石膏清里，少阳以柴胡解表，黄芩清里，阳明以葛根解表，芩连清里，表里各不同，而解表清里之法则一也。

［按语］　本方葛根轻扬升发，芩、连苦寒沉降，甘草甘缓和中，善能清热止利。王氏虽提出治表寒里热，但具体分析配伍意义，无一处涉及表寒，则显得表寒之说，毫无着落。许氏虽亦提到葛根散表邪，也不过沿用传统说法，最后补充出治阳明大热下利，又能治嗜酒之人热喘，却是很实际的临床经验，对于掌握和推广运用都有帮助。至于陆氏三阳表里的比较，颇能说明问题，但是所谓表里，乃是相对的概念，否则，柴胡怎么是解表药。再则，葛根的用量虽然略多于芩、连，从性味来看，毕竟苦寒偏重，不难看出本方是清里为主，如果表邪较甚，里热不甚，葛根芩连汤是不适用的。

［本方应用范围］　①细菌性痢疾。②急性肠炎，中毒性肠炎。③婴幼儿消化不良腹泻。④口舌生疮，齿龈红肿。⑤肠伤寒。⑥小儿麻痹症。⑦汤火伤。⑧湿热上熏喘证，酒渣鼻。

［医案选录］　李孩，疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味。粉葛根六钱，细川连一钱，淮山药五钱，生甘草三钱，淡黄芩二钱，天花粉六钱，升麻一钱五分。李孩服后，其利渐稀，痧透，有增无减，逐渐调理而安。（录自《经方实验录》）

按：麻疹宜向外透达，发疹期间发生腹泻，易致疹毒内陷，本案下利日二十余次，一派热象，只有清热，才能利止；疹发不畅，必须透邪达表，对此，葛根芩连汤最恰当，于原方加升麻，可助葛根透发之力，更加山药补脾培土，花粉清热生津，面面俱到，药后即获显效，固意料中事也。

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“身疼”作“身体疼”。《千金方》“恶风”作“恶寒”。《外台》作“伤寒头痛腰痛，身体骨节痛，发热恶风，汗不出而喘。”

［语译］　太阳病，头痛，发热，身体疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而作喘的，用麻黄汤主治。

［提要］　太阳伤寒的主证与主方。

［浅释］　本篇第三条曾提出太阳伤寒的主要脉证，为恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧，本条必然也有这些脉证，未提属于省文，在第三条脉证的基础上，又补充了一些症状，这样，对太阳伤寒证的认识，就可更加全面。风寒之邪外束肌表，太阳经气不能畅通，郁于上则头痛，郁于外则发热，郁于经脉之间，则身疼腰痛，骨节疼痛；营卫阻滞，腠理闭塞，故恶风无汗；肺合皮毛，表闭则肺气必郁遏不得宣开，所以发生气喘。证属风寒表实。治宜辛温宣肺，开腠发汗，麻黄汤为主治的代表方剂。由于这些证候比较典型，用麻黄汤疗效可靠，所以亦称为麻黄汤证。

［选注］　尤在泾：足之太阳，其脉上际巅顶，而下连腰足，而寒之为气，足以外闭卫阳，而内郁营血，故其为病，有头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘之证。然惟骨痛脉紧无汗，为麻黄汤的证，其余则太阳中风亦得有之。

柯韵伯：太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋所生病，诸筋者皆属于节，故骨节疼痛；从风寒得，故恶风；风寒客于人则皮毛闭，故无汗；太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘；太阳为开，立麻黄汤以开之，诸证悉除矣。麻黄八证，头痛发热恶风，同桂枝证，无汗身疼，同大青龙证，本证重在发热身疼，无汗而喘。

钱天来：恶风虽或可与恶寒互言，然终是营伤卫亦伤也。何则？卫病则恶风，营居卫内，寒已入营，岂有不从卫分而入者乎，故亦恶风也。肺主皮毛，寒邪在表，内通于肺，邪气不得发泄，肺气不宣通，故无汗而喘也。

沈目南：然太阳之气，与肺之母气相合，邪从皮毛而入，郁逆肺气，以故作喘。

程郊倩：邪闭而搏及营，则多痛证，虽曰气血凝涩，亦是阳气受伤而阴寒胜。

［按语］　一般认为无汗恶寒脉紧，是伤寒主证，但本条只提恶风，未提恶寒，可见以恶风、恶寒来区别中风、伤寒，是不切实际的。有些注家把论中风则伤卫，寒则伤营行文对举之词，当作中风、伤寒的病机特点，更是曲解附会，营行脉中，卫行脉外，卫在营外，岂有单伤营而不伤卫之理，钱氏对恶风、恶寒的分析，说明营伤卫亦伤，极有见地，足以破除“寒伤营”的偏颇。喘由肺气郁逆，沈氏从太阳与肺的关系加以论证说明，亦有理致，可资参考。

麻黄汤方

麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

［方解］　许宏：麻黄味苦辛，专主发汗，故用之为君。桂枝味辛热，以辛热之气佐之散寒邪，用之为臣。杏仁能散气解表，用之为佐。甘草能安中，用之为使。《经》曰“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”是也。

喻嘉言：麻黄发汗散邪，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之，而用杏仁润下，以止喘逆。然亦但取微似汗，不须啜热稀粥，正如驭六马，执辔惟谨，但虞其泛轶耳。

方中行：麻黄者，突阵擒敌之大将也，桂枝者，运筹帷幄之参军也，故委之以麻黄，必胜之算也，监之以桂枝，节制之妙也。甘草和中而除热，杏仁下气而定喘。惟麻黄有专功之能，故不须啜粥之助。

汪苓友：麻黄汤内用桂枝者，以寒伤营，桂枝亦营中药，能通血脉而发散寒邪，兼佐麻黄，而泻营卫中之邪实。盖风寒在表，营卫俱实，肌肤燎热，头疼项强，腰脊痛，骨节不利，恶寒无汗者，必须用之。其汤中用杏仁者，以利喘也。用甘草者，和营卫也。且以邪之所凑，其气必虚，炙甘草有补虚之义，大抵古人用疏利之药，必少兼补药，有如调胃承气汤中，亦用炙甘草，即此意也。

尤在泾：人之伤于寒也，阳气郁而成热，皮肤闭而成实。麻黄轻以去实，辛以散寒，温以行阳。杏仁佐麻黄，达肺气，泄皮毛，止喘急，王好古谓其治卫实之药是也。然泄而不收，升而不降，桂枝甘草，虽曰佐之，实以监之耳。

钱天来：麻黄气味轻薄，辛温发散，肺经开鬼门之专药也，杏仁苦辛，滑利肺气之要药也。仲景治太阳伤寒，皆用手太阴药者，以肺主皮毛故也。用甘草者，《经》云“寒淫所胜，平以辛热，佐以苦甘”是也。一剂之中，惟桂枝为卫分解肌之药，而能与麻黄同发营分之汗者，以卫居营外，寒邪由卫入营，故脉阴阳俱紧，阳脉紧则卫分受伤，阴脉紧则邪伤营分，所以欲发营内之寒邪，先开卫间之出路，方能引邪由营达卫，汗出而解也……奈何前辈见仲景用之以发太阳之汗，遂以为足太阳药。又以麻黄为发汗之药，桂枝为固卫止汗之药，若桂枝果能止汗，仲景岂反用之以助麻黄而发汗耶。后人有用麻黄而监之以桂枝，见节制之妙，更有驭六马而执辔唯谨，恒虞其泛轶之说，岂理也哉！

章虚谷：因此方纯乎发表，故先煮麻黄，又用甘草以缓其性，使阳气周遍，以取微似有汗。若发散迅速，大汗淋漓，阳气不及周行而外奔，其邪反未能出也。故甘草只用一两，不同桂枝汤之甘草重用，取其守中，为调营卫之法，此为治寒伤营之主方也。

［按语］　本方药仅四味，配伍严谨，功效卓著，正如徐灵胎所说：“麻黄治无汗，杏仁治喘，桂枝、甘草治太阳诸症，无一味不紧切，所以谓之经方。”可是由于众多注家的议论发挥，形成了许多分歧意见，直至目前，认识仍然难以一致。主要有这样几个方面：一是麻桂的配伍作用，桂枝佐麻黄是增强发汗作用，还是限制发汗作用，方、喻、尤等皆主张是监制作用，持这种说法的注家不少，看来理由是不足的。许宏早就主张用桂枝是助麻黄发汗；汪苓友并且提出桂枝助麻黄发汗的机制是“通血脉发散寒邪”；钱氏经过由病理特点到治疗用药的分析，得出桂枝之用有利于发汗，而不是限制，最后对监制说提出了批判。二是麻黄汤是否专用于寒伤营？寒伤营说比较牵强，至少是局限、片面的。早在许叔微《本事方》已经作出了比较客观的结论：“仲景以麻黄发其汗，又以桂枝、甘草助其发散，欲涤除内外之邪，营卫之病尔。大抵二药皆发汗，而桂枝则发其卫之邪，麻黄并营卫治之，亦自有深浅也。”三是麻黄汤的运用问题，大多注家皆提出麻黄汤是发汗峻剂，以致长期成为置而不用的状况，有些医家畏麻、桂如虎，终身不敢一试。麻、桂二方相较，麻黄汤能够直接发汗，当然比桂枝汤必须温覆、啜粥才能出汗的力量为强。所以《伤寒论》于麻黄汤服法提出不须啜粥，覆取微似汗，因为有直接发汗作用，自然无须啜粥助汗；只说覆取微似汗，而不是温覆，这表明目的不在于过多的出汗，尤其是“微似汗”值得注意，如果是峻汗，怎么可能仅是微似汗呢？由此可见，汗而曰峻，也完全是注家的画蛇添足，实在害人不浅。至于本方是否为治太阳伤寒的专剂呢？由于方剂首见于太阳伤寒条，因而都从伤寒解释方义，以致陈陈相因，不敢越雷池一步，这就大大约束了本方的应用范围。其实，李时珍就已指出“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之”。综合治疗咳喘的方剂，许多方中皆有麻、杏、桂、甘这四味药，实际都是麻黄汤的加减化裁，只是未提麻黄汤的名称罢了。所以，不应被峻汗印定眼目而因噎废食。关于麻黄的先煎去沫问题，除了“恐令人烦”的传统说法外，近代张锡纯说过“因其沫中含有发表之猛力，去之所以缓麻黄发表之性也”。但也不过是推测而已。究竟机理如何，还应当作进一步观察研究。

［本方应用范围］　①流行性感冒。②冷风哮喘，寒闭失音。③风寒湿痹痛。④鼻炎，结膜炎。⑤小儿夜尿症。

［医案选录］　王小九，男，1岁，发热四日，西医诊断为支气管肺炎，经常规治疗，用青霉素、链霉素、安乃近、冬眠灵等，未愈。刻诊体温37.6℃，咳嗽，鼻有清涕，苔薄白，舌质如常，指纹见于风气两关，色红，二便一般，除发热外，别无热象。辨证为风寒外袭，肺气失宣。治拟辛温宣达法，方用麻黄汤加化痰降气之品。麻黄3克，杏仁9克，桂枝5克，炙甘草3克，苏子6克，橘红3克。一剂。

药后热退，体温正常，咳嗽轻减，但夜寐烦扰哭闹。苔中部薄腻，此表解而里未和，胃不和则卧不安，非病势加剧也，原方增损再进。上方去麻黄、苏子，加白芍5克、生姜5克、半夏6克、神曲6克。一剂愈。［《中国农村医学》，1981，（1）：43］

按：传统上称麻黄汤为发汗峻剂，临床较少使用，其实麻黄汤不但用于太阳病风寒表实证，对风寒袭肺的气喘、咳嗽，也颇有效。本案虽西医诊断为肺炎，但并不等于肺热证，只要辨证属于风寒，放胆用之，收效卓著。或认为麻黄汤禁例九条之多，正说明难用；实际上仅有一点，挟正虚者忌用。如脉证均无虚象，是不须避忌的。

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）

［校勘］　《玉函经》、成本“汤”字下有“主之”两字。

［语译］　太阳和阳明同时发病，气喘而胸部满闷的，宜用麻黄汤发汗解表，不可用下法。

［提要］　太阳阳明合病喘而胸满的治法。

［浅释］　胸部外连太阳，下接阳明，太阳病风寒外束，可发生气喘，阳明里热熏蒸，也可发生气喘，但阳明之喘必与腹满同见，今不是腹满，而是胸满，则表明不是阳明里实之喘，故禁用攻下，而应治以宣肺解表，故宜用麻黄汤发汗，表邪解则喘满自除。

［选注］　汪苓友：病因喘而致胸满，胸前者，虽为阳明之部分，其实乃肺之室也。喘而胸满，则肺气必实而胀，所以李东璧《本草》云：“麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药。”彼盖以喘而胸满，为肺有火邪实热之证，汤中有麻黄杏仁，专于泄肺利气，肺气泄利，则喘逆自平，又何有于阳明之胸满耶！

方中行：肺主气，气逆则喘，喘甚则肺胀，胸满者，肺胀也。胸乃阳明之部分，喘乃太阳伤寒之本病，以喘不除，甚而至于胸满，故曰合病。然肺不属太阳阳明，而太阳阳明合病之伤寒，病全在肺，何也？曰：肺为五脏之华盖，内受诸经百脉之朝会，其脏金，其性寒，寒邪凑于荣，肺以寒召寒，类应故也。不可下者，喘来自太阳之初，满惟在胸，不在胃也。

《金鉴》：太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实，不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。

［按语］　太阳、阳明都有喘证，属太阳的治当发汗，属阳明的治当攻下，本条主要示人治疗喘证，必须辨清表里，辨表里的依据是注意满的部位。诸注一致意见，喘因肺气实，肺气实胀故胸满。胸乃阳明之部分，喘而胸满，所以说是太阳阳明合病。

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“以去”作“已去”，“脉”字上有“其”字。“外已解也”《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》作“此为外解”。

［语译］　太阳病，已经过了十日，见到脉象浮细而喜欢睡眠的，这是表证已经解除的征象。如果感到胸部满闷而胁部疼痛的，可治以小柴胡汤；如果脉象但浮而不细的，乃表邪未尽，仍可治以麻黄汤。

［提要］　太阳病病程较长，可能有三种不同转归。

［浅释］　本条内容分三段论述，同样是示人动态分析病情、病势的方法。

（1）“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也”。说明患太阳病的病程已达十日以上，此时大多正气较虚，邪亦不甚，脉象浮细，浮，表明邪未传里，细为邪气已衰；嗜卧，标志着已无所苦，正气无须再与邪争，因而安静睡眠。脉证合参，从而得知表邪已解，病将向愈。这里必须脉证合参，诊脉尤为重要，如果忽视了一方，都难保不发生误诊。如脉不是浮细，而是微细，或是洪大，前者属少阴阳虚，后者属阳明热盛，那么，前者就可能为类似嗜卧，实际是精神衰疲的但欲寐；后者则可能是高热神昏的嗜卧，都是病情转重，而决不是已解。

（2）“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。设，假使的意思，十日已去，表解邪去是一种可能，而不是绝对。假使出现胸满胁痛的少阳主证，则不是表解，而是邪势内传，少阳枢机不利，随证转方，应该用小柴胡汤以和解少阳枢机。

（3）“脉但浮者，与麻黄汤”。这又是说明麻黄汤的使用，以证为据，并不一定都用在病的初期，此病虽然病程较长，已经十日以上，但是表证仍在，又未内传，脉象但浮而不细，也无嗜卧，则仍当用麻黄汤以发汗解表。

《伤寒论》这样的条文极多，看上去十分凌乱，实际是揭示辨证论治的规律，是示人具体分析的活法，因而这类条文最有价值，有些注家采取分类的方法重新编排，表面看来条理清楚，实际大大降低了辨证价值。

［选注］　尤在泾：太阳病，至十余日之久，脉浮不紧而细，人不躁烦而嗜卧，所谓紧去人安，其病为已解也。下二段是就未解时说，谓脉浮细，不嗜卧，而胸满胁痛者，邪已入少阳，为未解也，则当与小柴胡汤；若脉但浮而不细，不嗜卧者，邪犹在太阳而未解也，仍当与麻黄汤，非外已解而犹和之、发之也。

周禹载：十日已去，谓既不传经，复非过经，而已解矣。脉则浮细，已虚微无力，而非紧数之脉为邪气盛者可知，视其证则嗜卧，已向壁安静，而非少阴之证为但欲寐者可比。设胸满胁痛，属少阳传经也；若但浮而无少阳经证，则仍太阳为过经也，一与小柴胡，一与麻黄本经本药矣，言此二经，阳明可知也。

徐灵胎：若果邪在少阳，脉必带弦，今但浮，则尚在太阳矣，故仍用麻黄汤，此亦从脉不从证之法。

李荫岚：太阳病十日已过，乃再经邪衰当解时也。太阳脉浮，少阳脉细，今脉浮细，是邪由太阳而转入少阳也。邪在表则不欲卧，邪在里则欲卧，今嗜卧者，是邪在少阳而迫近于里也。十日以上见此脉证，而不更见其他项表证者，故知外已解也，外已解者，谓无太阳表邪也。胸胁为少阳经之所行，设见胸胁满痛，是邪留着于少阳之分，故可与小柴胡汤；若邪不在少阳，脉不细而但浮，是外证未解，且无胸胁满痛之证，虽嗜卧，仍不得谓邪已内传，以脉浮，寒邪在表，虽嗜卧，仍为太阳证也。故可与麻黄汤，以散太阳表寒也。

［按语］　尤、周之注都切当，徐注补充出邪在少阳，脉必带弦，亦恰。李注似乎颇重视比较分析，但概念不清，反而更加混乱，殊不足取。

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆①，筋惕肉②，此为逆也。（38）

词解　①厥逆：四肢厥冷。

②筋惕肉：惕，音“剔”。，如与切，音“纯”。就是筋肉跳动，由于亡阳脱液，筋肉得不到煦濡所致。

［校勘］　《千金》“太阳中风”句作“中风伤寒”。《玉函》、《脉经》、《千金翼》“身”字下有“体”字。《千金》、《外台》“不汗出”作“汗不出”。《千金》无“躁”字。《玉函》、《脉经》“烦躁”下有“头痛”二字，无“厥逆”之“逆”字。成本“不可服”下无“之”字，“逆也”下有“大青龙汤主之”六字；方氏依黄仲理，改为“以真武汤救之”六字，喻、程、张等皆同，明代汪济川校成本无此六字。

［语译］　太阳中风证，脉象浮紧，发热，恶寒，周身疼痛，汗不得出而烦躁不安的，用大青龙汤主治之。假使脉象微弱，汗出恶风的，不可服大青龙汤；万一误服了，就会发生四肢厥冷，筋肉跳动，这是因误治而病情加剧的表现。

［提要］　大青龙汤证的主要脉证，与大青龙汤的禁例，以及误用的变证。

［浅释］　脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出，都是麻黄汤证，所不同的只烦躁一证，这是肌腠郁闭较甚，而里有郁热的缘故，因而在麻黄汤的基础上，加重麻黄用量治其表闭，更加石膏以清里之郁热，但仅热郁于经，还未达到胃燥津伤的程度，所以又佐以姜、枣益脾温胃，以防石膏寒中之弊。如药中病机，很快就可汗出烦除热退，诸证均愈。状其药效的迅速，犹如龙之升天而行云雨，因而方名大青龙汤。

本方发表清里，较麻黄汤发汗之力尤强，必须不挟正虚的，方可使用，否则容易造成不良后果。所以明确提出“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”的禁例。假使误用，则必导致亡阳厥逆，筋惕肉的不变证。

以往注家曾强调大青龙证为风寒两伤营卫，与桂枝证、麻黄证并列，称为三纲鼎立，而且据之重新编排“太阳病篇”，影响极大，得到很多人的推崇附和，其实完全出于附会，是一种不切实际的空谈。我们认为三证的病因都是感受风寒之邪，其主要区别是：有汗脉缓的为桂枝汤证，无汗脉紧的为麻黄汤证，表实兼里热不汗出而烦躁的，为大青龙汤证。这样在临床上才容易掌握。

［选注］　喻嘉言：天地郁蒸，得雨则和，人身烦躁，得汗则解。大青龙汤证，为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异，因有烦躁一证兼见，则非此法不解。

程郊倩：脉则浮紧，证则发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，是阴寒在表，郁住阳热之气在经而生烦热，热则并扰其阴而作躁也。烦躁须汗出而解，汗剂无如麻黄汤，然而辛热之性，散寒虽有余，而壮热则愈甚，一用之而斑黄狂闷之证，随汗势而燎原奈何？故加石膏于麻黄汤中，名曰大青龙汤，使辛热之剂变为辛凉，则寒得麻黄汤之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。然此汤非为烦躁设，为不汗出之烦躁设。若脉微弱，汗出恶风者，虽有烦躁证，乃少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者比，误服之遂有厥逆，筋惕肉之变。

尤在泾：此治中风而表实者之法，表实之人，不易得邪，设得之则不能泄卫气，而反以实阳气，阳气既实，表不得通，闭热于经，则脉紧身痛，不汗出而烦躁也，是当以麻黄桂姜之属，以发汗而泄表实，加石膏以除里热而止烦躁，非桂枝汤所得而治者矣。盖其病已非中风之常病，则其法亦不得守桂枝之常法。仲景特举此者，欲人知常知变，不使拘中风之名，而拘解肌之法也。若脉微弱，汗出恶风，则表虚不实，设与大青龙汤发越阳气，必致厥逆筋惕肉，甚则汗多而阳亡矣。故曰此为逆。逆者，虚以实治，于理不顺，所以谓之逆也。

吴绶：大青龙汤治伤寒发热……譬若亢热已极，一雨而凉，其理可见也。若不晓此理，见其燥热，投以寒凉之药，其害可胜言哉！

［按语］　以上注家对本条的注释，皆能突出辨证与方药的特点，没有拘执风寒两伤之说，喻氏、程氏均联系麻黄汤证来作比较，得出本证的特点是不汗出而烦躁。尤氏明确提出中风而表实的主张，意在说明中风汗出是其常，无汗是其变，要人知常知变，不使拘中风之名而拘解肌之法，极有见地，总之，临床治疗必须以证为据，而不应囿于名称。

大青龙汤方

麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生姜三两（切）大枣十枚（擘）石膏如鸡子大（碎）右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂一作逆虚，恶风烦躁，不得眠也。

［校勘］　《千金翼方》“石膏如鸡子大碎”下面有“绵裹”二字。“温粉粉之”成本作“温粉扑之”。《外台》“味”下有“切”字。“取微似汗”《玉函》作“复令汗”，《外台》作“厚覆取微汗”。成本无“若复服”三字。

附温粉考：《肘后》姚大夫辟温病粉身方，芎、白芷、藁本三物等分，下筛，内粉中，以涂粉于身，大良。《总病论》辟温粉，即前方三味，加零陵香等分，为末，每壹两半，入英粉四两和匀，常扑身上，无英粉，蚌粉亦可。凡出汗太多，欲止汗，宜此法。《活人书》温粉方，去零陵香，英粉作米粉，余味同。《孝慈备览》扑身止汗法，麸皮、糯米粉二合，牡蛎、龙骨二两，右共为极细末，以疏绢包裹，周身扑之，其汗自止。

［方解］　柯韵伯：此即加味麻黄汤也。诸证全是麻黄，而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津，然其质沉，其性寒，恐其内热顿除，而外之表邪不解，变为寒中而协热下利，是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗，又倍甘草以和中，更用姜枣以调营卫，一汗而表里双解，风热两除。此大青龙清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。

王晋三：麻黄、桂枝、越脾互复成方，取名于龙者，辛热之剂，复以石膏，变为辛凉，正如龙为阳体，而变其用，则为阴雨也。太阳寒郁于表而生喘，用杏仁降之，太阳热灼于里而无汗，用石膏泄之，麻黄发汗，甘草护营，复有姜枣以调之。方义专在泄卫，故不用芍药，欲其直达下焦，故倍加铢两，从卫分根本上泄邪，庶几表里郁热之气，顷刻致和，不使有传变之虞。《内经》治远用奇方大制，故称大青龙。

汪苓友：或又问：成氏云，大青龙汤发汗之重剂。病人同是服此汤而汗多亡阳，一则厥逆筋惕肉，一则恶风烦躁不得眠，二者之寒热迥然不同，何也？余答云：一则病人脉微弱，汗出恶风，是阳气本虚也，故服之则厥逆，而虚冷之证生焉；一则病人脉浮紧，发热，汗不出而烦躁，是邪热本甚也，故服之则正气虽虚而邪热未除。且也厥逆之逆为重，以其人本不当服而误服之也；烦躁不得眠为犹轻，以其人本当服而过服之也。明乎此，乃知仲景此汤，必欲审证而投之矣。

尤在泾：桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病者也。至于大青龙证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证，其立方之旨，亦不在并用麻桂，而在独加石膏，王文禄谓“风寒并重，闭热于经，故加石膏于发散药中”是也。若不过风寒并发，则麻黄桂枝已足胜其任矣，何必更须石膏哉！须知中风而或表实，亦用麻黄，伤寒而或表虚，亦用桂枝，其表不得泄，而闭热于中者，则用石膏，其无热者，但用麻桂，此仲景心法也。炫新说而变旧章，其于斯道，不愈趋而愈远哉！

［按语］　柯氏的注释，颇多阐发，王氏以本方为麻黄、桂枝、越脾三方互复而成，从而得出其主治作用，也颇得当。关于方后注“若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠”，历来很少论及，汪氏独能注意及此，设问加以探讨，并与条文中“服之则厥逆，筋惕肉”对勘，指出同是服本方而变证所以轻重不同的原因，尤属可贵。这样，就可更加明确使用本方必须注意的问题，阳虚的固然应当严格禁用，即使阳气不虚，方证悉合，也必须遵照“中病即止”的原则，以避免过剂之弊。尤氏对“三纲”说的分析批判，析理入微，切中肯綮，对于如何正确评价前人的意见，极有启发和帮助。

［本方应用范围］　①流行性感冒。②流脑，乙脑。③皮肤瘙痒，荨麻疹。④急性肾炎水肿。⑤天行赤眼，本方加车前子。

［医案选录］　何保义从王太尉军中，得伤寒，脉浮涩而紧。许叔微曰：若头痛，发热，恶风无汗，则麻黄证也；烦躁，则青龙汤证也。何曰：今烦躁甚。投以大青龙汤，三投而解。（录自《名医类案》）

按：不汗出而烦躁，为大青龙汤的证，本案使用大青龙汤得效，就是有力的证明。于此益信仲景之书为临床实践的总结，所以历验不爽。

伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍①有轻时，无少阴证②者，大青龙汤发之。（39）

词解　①乍：助亚切，忽也，猝也。

②无少阴证：没有少阴阴盛阳虚的证候。

［校勘］　《玉函》“身”上有“其”字，《千金翼方》“者”字下有“可与”二字。

［语译］　伤寒，脉象浮缓，身体并不疼痛，但觉得沉重，然而却乍有轻时，只要没有少阴虚寒证，仍宜用大青龙汤发表清里。

［提要］　本条承上节而言，为大青龙汤证的变局。

［浅释］　发热恶寒，脉浮紧，身疼痛，不汗出而烦躁，为大青龙汤证的正局，也就是典型证候，不难辨证，已见上条。但是也有脉不浮紧而是浮缓，身不疼痛而是但重，不过乍有轻时，这是大青龙汤证的变局，则较难辨证，然而只提到脉缓身重，可见“不汗出而烦躁”的主证未变，因此，只要没有少阴虚寒证，就应使用大青龙汤发表清里。所谓无少阴证，与前条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”的精神一致，并非专指身重，因为身重不是少阴病的主证，前后互勘自明。本条主旨是要求医生临床必须知常达变，即使非典型证候，但只要表寒里热的病机未变，就可用大青龙汤治疗。

［选注］　尤在泾：伤寒，脉浮缓者，脉紧去而成缓，为寒欲变热之证，《经》曰“脉缓者多热”是也。伤寒邪在表则身疼，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不疼而但重，而其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。是以欲发其表，则经已有热，欲清其热，则表犹不解，而大青龙汤兼擅发表解热之长，苟无少阴汗出厥逆等证者，则必以此法为良矣。不云主之而云发之者，谓邪欲入里而以药发之，使邪从表出也。

表11　大青龙汤证证治

柯韵伯：寒有重轻，伤之重者，脉阴阳俱紧而身疼；伤之轻者，脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓，初时身疼，继而不疼者，诊者勿执一以拘也。“本论”云：伤寒三日，阳明脉大，少阳脉小，脉弦细者属少阳，脉浮缓者系太阴，可见伤寒无定脉也。然脉浮紧者必身疼，脉浮缓者身不疼，中风伤寒皆然，又可谓之定脉定证矣。脉浮缓下当有发热恶寒、无汗烦躁等证。盖脉浮缓身不疼，见表证亦轻；但身重乍有轻时，见表证将罢；以无汗烦躁，故合用大青龙。无少阴证，仲景正为不汗出而烦躁之证。因少阴亦有发热恶寒、无汗烦躁之证，与大青龙同，法当温补。若反与麻黄之散，石膏之寒，真阳立亡矣。必细审其所不用，然后不失其所当用也。

陈修园：大青龙汤为少阴证之大禁，苟无少阴证者，不特中风之重者用之，即伤寒之轻者亦可用。伤寒脉不浮紧而浮缓，身不觉其疼，而但觉其重，而且重不常重，亦乍有轻之时，似可以无用大青龙之大剂矣。然不汗出而烦躁，为大青龙之的证，苟非大发其汗，则内热无可宣泄，其烦躁亦何自而安乎！医者必审其不汗出非少阴之但厥无汗，烦躁非少阴水火之气相离，审证既确，亦可以自信而直断之曰，此无少阴之证者，以大青龙汤发之。

［按语］　诸注所见略同，尤氏强调表寒里热病机，柯、陈二氏主张只要见到“不汗出而烦躁”的证，即使身不疼，脉不浮紧，也应治以大青龙汤。但是必须无少阴证者，方可使用，这是三家一致的意见。

伤寒表不解①，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎②，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

词解　①表不解：即表证还没有解除。

②噎：音爷平声，食时发生噎塞。

［校勘］　“不解”《千金方》作“未解”。“干呕发热而咳”《玉函》、《千金翼方》俱作“咳而发热”。《玉函》、《脉经》、《千金方》“少腹”作“小腹”，“喘”上有“微”字。

［语译］　伤寒，表证未解，心胸之下有水饮之邪，病人干呕，发热，咳嗽，或兼口渴，或兼下利，或兼噎塞，或兼小便不利，少腹满，或兼气喘等，用小青龙汤主治。

［提要］　伤寒表证兼有水气的主要证候与治法主方。

［浅释］　伤寒表不解，也就是说头痛身疼、恶寒发热无汗等表证没有解除。心下有水气，指胃脘部有饮邪。水饮阻中，以致胃气逆而干呕，水气侵肺，则肺失宣开而咳嗽。干呕发热而咳，是外有表邪内挟水饮的主要见证。然而水饮之邪随气升降，无处不到，或逆于上，或积于中，或滞于下，各随其所至而为病，因而又有或然诸证。或水蓄而津液不升，则发生口渴，或水渍入肠而发生腹泻，或水气逆于上，则为噎为喘，或水气留于下，则为小便不利、少腹满。喘证为肺气闭郁，虽同麻黄汤证，但更主要的原因是水气射肺，与单纯风寒束肺有别。这五个或有证虽差异很大，但都是外寒内饮所致，所以都治以小青龙汤。

本方与大青龙汤同属表里两解之剂，但所主各有不同，大青龙证热闭于里，表证为多，只有烦躁是里证；小青龙证是饮伏于内，里证为多，只有恶寒发热是表证。就病机来说，大青龙证是表寒外束，里有郁热；小青龙证是表寒不解，内有水饮。

［选注］　柯韵伯：发热是表未解，干呕而咳是水气为患。水气者，太阳寒水之气也，太阳之化，在天为寒，在地为水，其伤人也，浅者皮肉筋骨，重者害及五脏，心下有水气，是伤脏也。水气未入于胃，故干呕。咳者水气射肺也，皮毛者肺之合，表寒不解，寒水已留其合矣。心下之水气，又上至于肺则肺寒，内外合邪，故咳也。水性动，其变多，水气下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘；留而不行，则小便不利而小腹因满也。制小青龙以两解表里之邪，复立加减法以治或然之证。此为太阳枢机之剂，水气蓄于心下，尚未固结，故有或然之证。

汪讱庵：发热恶寒，头痛身痛，属太阳表证，仲景书中，凡有里证兼表证者，则以“表不解”三字赅之。内有水饮，则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎，水寒射肺，故咳而喘，水停则气不化，津不升，故渴，水渍肠间故下利，水蓄下焦，则小便不利而少腹满，水气内渍，所传不一，故有或为之证。

［按语］　心下有水气，是本证主要原因，由于内饮与外寒相搏，所以发生以上各种病变，不过以干呕、发热、咳嗽，是小青龙汤证的常见症状，其他或渴，或利，或噎等，则是可能出现的症状，但不管主证、兼证，其病机是一样的，所以都可用小青龙汤主治，表邪解，内饮化，则诸证自愈。

小青龙汤方

麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝各三两（去皮）五味子半升半夏半升（洗）右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄加荛花如一鸡子熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚炮。若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

臣亿等谨按小青龙汤大要治水。又按《本草》荛花下十二水，若水去利则止也。又按《千金》形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也，以此证之，岂非仲景意也。

［校勘］　“荛花”《千金》方作“芫花”。“若噎者”《外台秘要》作“食饮噎者”。《总病论》“噎”作“咽”。《玉函经》无“且”字，“主喘”作“定喘”，无“此语”两字，“反之”下有“者”字，《外台秘要》同。成本无“且荛花”以下二十字。

［方解］　陈古愚：此寒伤太阳之表不解，而动其里水也。麻桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸，芍药之苦，取酸苦涌泄而下行。既欲下行，而仍用甘草以缓之者，令药性不暴，则药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之。凡无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出，而邪气水饮一并廓清矣。

《金鉴》：太阳停饮有二，一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻、桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也。去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之。去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜、细辛极温极散，使寒与水俱得从汗而解。佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮，佐五味收肺气，以敛耗散之气。若渴者，去半夏加花粉，避燥以生津也。若微利与噎，小便不利少腹满，俱去麻黄，远表而就里也，加附子以散寒，则噎可止，加茯苓以利水，则微利止，少腹满可除矣。此方与越婢汤同治水饮溢于表，而为腹胀水肿，宜发汗外解者，无不随手而消。越婢治有热者，故方中君以石膏，以散阳水也；小青龙治有寒者，故方中佐以姜、桂，以散阴水也。

徐灵胎：此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间，病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。

［按语］　本方以麻黄、桂枝、芍药，行营卫而散表邪，以干姜、细辛、半夏，行水气而止咳呕，以五味子之酸而敛肺之逆气，以甘草之甘而和诸药，即《内经》所谓“以辛散之，以甘缓之，以酸收之”之意。陈氏与《金鉴》解释均较妥切，徐氏明确提出“此方专治水气”，尤有见地。因临床运用本方主要针对肺胃水气，表证不是必具，所以，切勿被表不解印定眼目。

［本方应用范围］　①感冒，流感。②支气管炎，支气管哮喘，百日咳。③肺炎，渗出性胸膜炎。④肺源性心脏病，冠心、心肌劳损。⑤风心、急性心力衰竭肺水肿。⑥急慢性肾炎，肾病综合征。⑦急性泪囊炎，结膜炎，虹膜炎，角膜炎。⑧过敏性鼻炎，副鼻窦炎。⑨湿疹，金钱癣。⑩乳腺小叶增生。

［医案选录］　（1）刘聘贤孙，6岁。11月下旬，夜间随祖父戽水捕鱼，感冒风寒，咳嗽痰黏，前医投方旋复代赭汤，咳嗽陡止，声音嘶嘎，涎壅痰鸣，气急鼻掀，肩息胸高，烦躁不安，大小便不利，脉右伏，左弦细，乃予仲景小青龙汤原方：桂枝六分，杭白芍五钱，仙半夏五钱，北细辛五分，炙麻黄四分，炙甘草七分，干姜五分，五味子五分。一剂而喘平，再剂咳爽而咯痰便利矣。（录自《国医杂志》·朱阜山医案）

（2）徐，26岁，酒客。脉弦细而沉，喘满短气，胁连腰痛，有汗，舌白滑而厚，恶风寒，倚息不得卧。此系里水招外风为病，小青龙去麻辛证也。姜半夏六钱，桂枝六钱，炒白芍四钱，旋覆花包煎三钱，杏仁泥五钱，干姜三钱，制五味一钱五分，炙甘草一钱，生姜五片。煮三杯，分三次服。（录自《吴鞠通医案》）

（3）某妇，30岁。病人诉述在16岁时，左眼红肿痛，内生颗粒，几致失明，由中医诊治十日，一个月后复原。月经三个月未行，近两日白带较多。五日前淋雨湿身，次日见咳嗽，咳时牵引两胁及少腹作痛，痰稀薄如水，色白。前日起，左眼羞明，视物不清，大眦赤脉侵睛，角膜表面失去光泽，溷浊而粗糙，略有痛感。眼屎少，泪水在下午五时后转多，次晨又转少，口淡不渴，舌苔薄白而滑，中微黄，脉浮弦。证系风寒外感，水饮内停，诱发眼病宿疾，宜先用小青龙治其外，后治宿疾眼病。生麻黄10克，干姜10克，细辛10克，五味子10克，法半夏10克，桂枝10克，芍药10克，炙甘草9克。服一剂。

二诊：昨下午2时服头煎，4时服二煎。晚7时见灯光不甚羞明，泪水亦减少，夜睡得微汗。今晨觉咳畅痰顺，视物较清，角膜混浊程度亦减，白带止。续予原方一剂。从初诊起，共服三剂，各症除。（录自《伤寒论方运用法》）

［按语］　三案病情各异，第一案因误治而致咳止喘作，桂、芍、半夏用量偏重，余药用量很轻，着重调和营卫，辛开化痰；第二案抓住里水招外风病机，治以小青龙去麻黄、细辛，加入旋覆花，并以生姜代干姜，是以治里水为主，兼治外风。无论在用量方面，还是在方药加减方面，对于运用本方都有一定启示。至于第三案，原意先治外感，讵料外感解而目疾亦愈，足征中医整体治疗的科学价值，值得进一步研究。

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也；小青龙汤主之。（41）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“已”字下有“而”字。《玉函经》、《千金翼方》“此”字下有“为”字。

［语译］　伤寒，由于心下有水气，而致咳嗽、轻微作喘、发热、口不渴的，用小青龙汤主治。服药以后，转为口渴，这是寒饮已除，病将向愈的表现。

［提要］　服小青龙汤之后，发生口渴，是饮邪去而病将解的征兆。

［浅释］　本条是上一条的补充，既称伤寒，可知仍有表证。咳而微喘，是心下水气的主证，正由于水气在内，所以大多口中不渴，其发热是表邪未解，病机为表寒里饮，当然应该以小青龙汤主治。文末“小青龙汤主之”句，也属于倒装文法，应在“发热不渴”句下，这一点大多注家的意见是一致的。服小青龙汤后，由不渴而转为口渴，这不是热盛津伤，而是水饮已去，胃阳得展的佳兆。临床上有些寒饮或痰湿内蕴的患者，不仅不渴，甚至厌恶饮水，一旦口渴而喝水香甜，则标志湿除饮化，病即将向愈，这是历验不爽的事实。所以“寒去欲解”的推断，极有指导意义。应该注意的是，小青龙证因水停心下，津液不能布化，有时会见到口渴，与本条服汤后发生的口渴，怎样作出区别？一是从全部病情来看，一是从服药前后的病情变化来看，只要略加注意，也是不难确诊的。

表12　小青龙汤证证治

［选注］　成无己：咳而微喘者，水寒射肺也，发热不渴者，表证未罢也，与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也。

程扶生：申明水寒未解，发热喘咳，治宜小青龙也。心下有水气，寒在膈上也，故咳喘发热，有痰饮，故不渴。服汤已而渴，则水寒解矣。此解水气之法，当用小青龙，非谓解后仍用小青龙也。

汪苓友：上条云渴，是未服汤而渴，乃津液不行而作渴也；此条云渴，是服汤已而渴，乃津液既亡而作渴也。渴既不同，岂可仍用上药。《缵论》亦云：“水去而渴，与水逆而渴不同，是虽渴而不必服药，但当静俟津回可也。”

钱天来：发热不渴者，因心下有水气，故虽发热，亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴，则知心下之水气已消，胃中之寒湿已去；但以发热之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水气，故发热不渴，今服汤已而渴，故知寒水去而欲解也。

小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒去欲解之后，更当以小青龙汤主之也。

《金鉴》：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，此为外伤寒邪，内停寒饮，宜以小青龙汤两解之。服汤汗解以后渴者，乃已汗寒去内燥之渴，非未汗停饮不化之渴，故曰寒去欲解也。当少少与水饮之以滋其燥，令胃和，自可愈也。

喻嘉言：风寒挟水饮上逆，津液不下行，故不渴。渴则可知津液不逆，为寒去欲解之征也。寒去欲解，仍用小青龙汤，与上篇脉见单浮用桂枝汤，中篇脉见单浮用麻黄汤同意，大率以轻剂助其欲解之势耳。

［按语］　各家对水气证渴与不渴的解释都很精当，《金鉴》补充服汤后口渴的护理也很有必要。惟喻氏认为寒去欲解，仍与小青龙汤，则于理不合，尽管强调说“以轻剂助其欲解之势”，仍难令人信服，而且小青龙汤也不应称作轻剂，许多注家对喻说持批判态度，无疑是正确的。

表13　大小青龙汤证比较表

以上条文（31～41）内容大意：

太阳病，外证①未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

词解　①外证：就是表证。《淮南子·精神训》说：“外为表而内为里。”有人认为外证的涵义较广，表证的涵义较狭。其实外与内相对而言，与表里并没有大的区别。

［校勘］　《玉函经》“浮”字上有“其”字，“汤”字下有“主之”两字。

［语译］　太阳病，在外的表证未解，脉象浮弱的，仍当解以汗法，宜用桂枝汤。

［提要］　脉证合参，据脉定治。

［浅释］　太阳病表证未解，治当解表，但表证有表虚、表实之异，解表法有开腠发汗与调和营卫的不同，必须辨别清楚。表虚表实之辨，除根据汗之有无以外，脉象有着重要的参考价值，本条正是以脉象为辨证的依据，太阳表实证，脉多浮紧有力，表虚证则多浮而无力，所谓脉浮缓，脉阳浮阴弱，都属之。今脉浮弱，可以肯定不是表实证，因而宜用桂枝汤解肌发汗。

［选注］　成无己：脉浮弱者，荣弱卫强也。

《金鉴》：太阳病，外证未解，谓太阳病表证未解也。若脉浮紧，是为伤寒外证未解，今脉浮弱，是为中风外证未解也，故当以桂枝汤汗解之。

方中行：外证未解，谓头痛项强恶寒等犹在也。浮弱，即阳浮而阴弱，此言太阳中风，凡在未传变者，仍当从于解肌，盖严不得下早之意。

柯韵伯：此条是桂枝本脉，明脉为主。今人辨脉不明，故于证不合。伤寒、中风、杂病，皆有外证，太阳主表，表证咸统于太阳，然必脉浮弱者，可用此解外。如但浮不弱，或浮而紧者，便是麻黄证。要知本方只主外证之虚者。

［按语］　诸注都很明确，能突出脉浮弱的辨证意义。

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴、杏子汤主之。（43）

［校勘］　《玉函经》、《千金要方》、成本“杏子”作“杏仁”。《千金翼方》本方名作“桂枝汤”，并有“一云麻黄汤”五字小注。

［语译］　太阳病误用下法之后，发生气逆微喘的证候，这是表邪未解的缘故，用桂枝加厚朴杏子汤主治。

［提要］　太阳病下后微喘的辨治。

［浅释］　太阳表证误用了下法，发生微喘，这是正气尚能与欲陷之邪抗争，也是其气上冲的一种表现，所以知邪未内陷而仍在表，治疗当然仍须解表，如属表虚证，则宜桂枝汤。然而毕竟肺气上逆失降，故又随证加入厚朴、杏仁以降肺气。本条与18条喘家作致喘原因虽不相同，但病机是一致的，所以都治以本方。不过彼此之喘为宿恙，被新邪引发，较难根治，故只交待使用本方有较好的效果。本证为误下后的暂时情况，容易收效，故用本方主治。又本证“微喘”，说明程度不甚，如果不是微喘而是大喘，就非本方所能胜任，所以喘的微甚程度如何，辨证时必须注意。另外，治喘的方剂颇多，前面所述的麻黄汤、小青龙汤、葛根芩连汤与后面将要论及的麻杏甘石汤等均治喘证，而病机迥异，绝对不容混同，兹列表于下，以资鉴别。

［选注］　成无己：下后大喘，则为里气太虚，邪气传里，正气将脱也。下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也，与桂枝以解外，加厚朴、杏仁以下逆气。

表14　喘证证治鉴别表

程郊倩：喘之一证，有里有表，不可不辨。下后汗出而喘者，其喘必盛，属里热壅逆，火炎故也。下后微喘者，汗必不大出，属表邪闭遏，气逆故也。表未解，仍宜从表治，于桂枝解表内加厚朴杏子以下逆气。

喻嘉言：凡下后利不止，而加上气喘急者，乃是上争下夺之象，危候也。但骤病之人，中气足供上下之用，邪尽而喘与利自止；若中气素馁，加以上下交征，立尽之数矣。此证不云下利，但云微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同，故仍用桂枝以解表，加厚朴杏仁以利下其气，亦微里之意也。

［按语］　诸家对本条喘证，皆着眼于表里之辨，成氏联系大喘为里虚，程氏联系汗出喘盛为里热壅逆，喻氏联系利不止，上气喘急为上争下夺，所指的里证虽然不同，但都是与本证为表未解而里气上逆相区别，因而都有参考价值。

［医案选录］　戊申正月，有一武臣为寇所执，置舟中板下数日，得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次日遂作伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高，医者怆惶失措。予诊之曰，太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者急治药，一啜喘定，再啜微汗，至晚身凉，而脉已和矣。（录自《本事方》）

按：本案所载的病因、证候，与本条内容完全吻合，故即进桂枝加朴杏汤原方，而收效卓著，从而可证仲景立论的精纯和组方的切当。

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44）

［校勘］　《玉函经》、成本“解”字下有“者”字，“汤”字下有“主之”二字。《玉函经》、《千金翼方》无“欲”字。

［语译］　太阳病，当表证没有解除的时候，切不可用泻下的方法。如果使用下法，就违反了治疗规律而使病变加剧。想要解除表证，宜用桂枝汤。

［提要］　太阳表证的治疗宜忌。

［浅释］　表证治当解外，里实证治当攻下，这是一定的治疗大法。就是表里证同见，在里实的情况下，也应遵照先表后里的原则，先治其表。本条着重指出外证未解者，不可攻下，就是针对着表里证兼见而言的。至于用桂枝汤，只曰“宜”，不曰“主之”，不过举出一方为代表，还当随证加减化裁。

［选注］　徐灵胎：此禁下总诀，言虽有当下之证，而外证未除，亦不可下，仍宜解外，而后下也。

钱天来：太阳中风，其头痛项强，发热恶寒，自汗等表证未除，理宜汗解，慎不可下，下之则于理不顺，于法为逆，逆则变生，而邪气乘虚内陷，结胸痞硬，下利喘汗，脉促胸满等证作矣。故必先解外邪，欲解外者，宜以桂枝汤主之，无他法也。

柯韵伯：外证初起，有麻黄、桂枝之分，如当解未解时，惟桂枝汤可用，故桂枝汤为伤寒、中风、杂病解外之总方。凡脉浮弱、汗自出而表不解者，咸得而主之也。即阳明病脉迟汗出多者宜之，太阴病脉浮者亦宜之，则知诸经外证之虚者，咸得同太阳外解之治法，又可见桂枝汤不专为太阳用矣。

［按语］　柯氏论桂枝汤的运用，极为广泛，打破了后人仅治太阳中风的狭小圈子，阐发了仲景方药的精义奥蕴，最有启发意义。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈。宜桂枝汤。（45）

［校勘］　《玉函经》、成本“故在外”作“故云在外”。《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“当”字下无“须”字，“解外则愈”作“解其外则愈”。成本“汤”字下有“主之”二字。

［语译］　太阳病，先用了发汗方法，病未解除，因而又用攻下方法，但是浮脉没有变化。浮为邪在表，而反治以下法，所以未能痊愈。现在脉象仍浮，所以知道病仍在外，还应当解表，始得痊愈，可以用桂枝汤。

［提要］　汗下后浮脉未变，仍当解表。

［浅释］　太阳病，使用汗法后，表证未除，理应寻求表未解的原因，是否为汗不如法，或是病重药轻，暂时药力未到，还是病人体质关系等等，找出未效的主要原因，然后确定方药。因为也有一汗再汗而表仍未除的，桂枝汤后服法就交待得颇为清楚。可是有些医生一见服解表药未解，即怀疑病邪入里，而辄用下法，果真病属里实，用下法是应该的，不知脉浮为病势在表，不应下而遽用下法，诛伐无过，必致正伤邪陷，病变丛生；所幸其人正气尚强，表邪未陷，没有出现结胸、下利等变证，其脉仍见浮象，表明邪仍在外，这时仍可治以解外的方法，宜用桂枝汤。本条主要为了纠正不重视辨证单靠习惯用药的陋习，所以不厌其烦地反复论述，确实是苦口婆心，有些注家只着眼于文字方面，以至目为错简讹误，未免偏见。

［选注］　徐灵胎：脉浮而下，此为误下，下后仍浮，则邪不因误下而陷入，仍在太阳。不得因已汗下，而不复用桂枝也。

张路玉：虽已下，而脉仍浮，表证未变者，当急解其外也。

钱天来：中风本应解肌，不当发汗，即用桂枝汤，亦有如水流漓而病不除者，况前条亦有初服桂枝汤而反烦不解，必待先刺风池风府使风邪得泄，然后却与桂枝汤则愈者，可见表证未解，未可遽用他法也。医见汗后不解，疑其邪已入里，而复下之，仍见脉浮不愈者，何也？因脉浮为风邪在外，不应反下之，下之而不愈者，以药不中病，故令不愈也。今以脉仍浮，故知邪尚在外，幸而犹未陷入也，当须仍解其外邪，则愈矣。宜以桂枝汤主之。

［按语］　脉浮是感受外邪而正气抗邪于表的反应，因而为表证未解的主要依据之一，不论汗后，下后，只要脉浮等表证依然存在，那就仍当治以解表。诸注均确，钱注尤为具体。

［医案选录］　张隐庵治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家曰：三日前因食面而致病。张曰：不然，面饭粮食，何日不食，盖因外感风寒，以致内停饮食，非因食面而为头痛发热者也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如果气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下胃脘间，按之而痛；今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：昨延某师，告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其外证尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。（录自《续名医类案》）

按：从此案可以充分说明表证误下之害。但误下之后，表邪尚未全陷，还有外出之机的，即宜乘势使用汗法，使邪仍从表解；否则错过时机，邪气内陷，待结胸、下利、痞证等变证出现之后，再行救误，那就更增麻烦。此案之胸痛不可按，稍一延迟，结胸即将形成。所以治病用药，目光敏锐，当机立断，是非常重要的。

太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑①，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）

词解　①目瞑：眼睛闭合，不欲睁开。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“证”作“候”。《脉经》“仍”作“续”。

［语译］　太阳病，脉象浮紧，发热，无汗，身体疼痛，经过八九日病尚未解，表证仍然存在，这时仍当用麻黄汤发其汗。服药以后，症状略有减轻，病人感觉心烦难过，眼睛闭合不欲睁开，严重的就会鼻孔出血，衄后病才得解除，这是因为阳气太重的缘故。

［提要］　太阳病阳气闭郁较甚时，服麻黄汤后，可能发生鼻衄而邪从衄解。

［浅释］　此条内容可分三小节，第一节，太阳病至此当发其汗。提出治病应以临床脉证为据，不应拘于病程的长短。太阳病虽然已经八九日，但表实证尚在，则仍当用麻黄汤以发其汗。第二节，服药已微除，至衄乃解。说明服麻黄汤后，表证不从汗解而从衄解的情况。药后表证微有轻减，可见治法是符合病机的，照理应当得汗而解。可是没有汗解，却出现心烦，闭目不开，甚则发生鼻衄，衄后表解。第三节，所以然者，阳气重故也。是对药后衄解机制的分析。由于阳气闭郁太重，服麻黄汤发越阳气，邪不得外解，反而乘势侵及营血，阳气欲伸未得，所以发烦，目得血而能视，阳邪伤血，且阳盛则畏光，所以闭目不欲睁开，这是将作鼻衄的先兆，因此，预断剧者必衄。汗与血本为同类，一衄之后，邪得泄于外，病随之而解。所以外感热病鼻衄，后世有红汗之称，至于末句“麻黄汤主之”，也属于倒装文法，应在“服药已微除”之前，而不可能是衄解之后仍服麻黄汤。

［选注］　程扶生：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解。服药已，其病微除。至于烦瞑剧衄，乃热郁于营，阳气重盛，表散之药与之相搏而然。然至于逼血上衄，则热随衄解矣。此言当发汗当主以麻黄，非谓衄解之后仍用麻黄汤也。

柯韵伯：脉证同大青龙，而异者外不恶寒，内不烦躁耳。发于阳者七日愈，八九日不解，其人阳气重可知。然脉紧无汗，发热身疼，是麻黄证未罢，仍与麻黄，只微除在表之风寒，而不解内扰之阳气，其人发烦目瞑，见不堪之状，可知阳络受伤，必逼血上行而衄矣。血之与汗，异名同类，不得汗必得血，不从汗解而从衄解，此与热结膀胱，血自下者同一局也。

尤在泾：脉浮紧，无汗发热身疼痛，太阳麻黄汤证也。至八九日之久而不解，表证仍在者，仍宜以麻黄汤发之，所谓治伤寒不可拘于日数，但见表证脉浮者，虽数日犹宜汗之是也。乃服药已，病虽微除，而其人发烦目瞑者，卫中之邪得解，而营中之热未除也。剧者血为热搏，势必成衄，衄则营中之热亦除，而病乃解。所以然者，阳气太重，营卫俱实，故须汗血并出，而后邪气乃解耳。阳气，阳中之邪气也。

徐灵胎：热甚动血，血由肺之清道而出，与汗从皮毛而泄同，故热亦解，俗语所云红汗也。

［按语］　表证致衄原因，可能有两方面：一为迁延失治而成，凡病不向内传，即从外解，外解之出路不外两条，一为汗，一为衄，既经八九日，仍不从汗解，则表邪郁遏太甚，即不服麻黄汤，也可能一衄而解，如下条“自衄者愈”，即是例证；何况在服麻黄汤之后，邪气松动，更容易促成从衄而解。一为病人素禀阳旺，在表邪不得汗解之时，也易借衄血为出路。衄乃解，说明一衄之后，邪已尽泄，此时断无再用麻黄汤之理。所以程氏意见，是正确的。

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）

［校勘］　《玉函经》“身”上有“其”字。

［语译］　太阳表证，脉象浮紧，发热，周身无汗，如果自动发生鼻衄的，就可以获得痊愈。

［提要］　太阳表实证，可能通过鼻衄而自愈。

［浅释］　本条与上条衄血之机转大体相同，都是表证从衄而解，不过上条在服麻黄汤后，本条并未服麻黄汤而已。脉浮紧，发热无汗，为麻黄汤证，虽然未提恶寒，但既云脉浮紧，则必有恶寒。身无汗，表气闭塞，邪气既不能从汗外泄，势必发生自衄的证候。鼻衄后邪气得泄，因而获得痊愈。

［选注］　周禹载：浮紧无汗，麻黄证也，使早汗之，何致衄乎？惟未经发汗，则邪热上行，势必逼血而出于鼻，故衄既成流，则阳邪随解，夺血无汗，此之谓也。仲景恐人于衄衄后复用表药，故曰愈。

柯韵伯：汗者心之液，是血之变，见于皮毛者也。寒邪坚敛于外，腠理不能开发，阳气大扰于内，不能出玄府而为汗，故逼血妄行，而假道于肺窍也。今称红汗，得其旨哉！

《金鉴》：太阳病，脉浮紧，发热无汗，此伤寒脉证也，当发其汗。若当汗不汗，则为失汗，失汗则寒闭于卫，热郁于营，邪若不从卫分汗出而解，久则必从营分衄血而愈也。故太阳病，凡从外解者，惟汗与衄二者而已；今既失汗于卫，则营中血热妄行自衄，热随衄解，必自愈矣。

黄坤载：发热无汗而脉浮紧，是宜麻黄汤发汗以泄卫郁。若失服麻黄，皮毛束闭，卫郁莫泄，蓄极思通，势必逆冲鼻窍而为衄证，自衄则卫泄而病愈矣。

［按语］　表证因自衄而获得痊愈，主要机转不外表气郁闭，邪气被遏，假衄血为泄邪之道路。而造成表闭不得外解，则多由于应汗而失汗，《金鉴》云：“失汗则寒闭于卫，热郁于营。”黄氏云：“卫郁莫泄，蓄极思通。”都说明这一问题。由此也可以体会到早期治疗，因势利导的重要意义。

二阳并病①，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘②正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。（48）

词解　①并病：一经之证未罢，又见到另一经证候的，叫做并病。

②缘缘：音“元”，形容词，不断的意思。

③怫郁：“怫”音“怫”，郁也。魏《乐府·苦寒行》有“我心何怫郁”句，此处就是遏郁的意思。

［校勘］　《玉函经》“在表”两字作“不得越”，没有“若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越”两句。《脉经》作“若发汗不大彻”。《玉函经》、《脉经》“故知”作“故知之”。

［语译］　太阳阳明并病，在太阳病初起的时候，就用了发汗方法，但是汗出未透，因而病邪内传，转属阳明，继而微微汗出，不恶寒。如果太阳表证未罢的，不可用攻下方法，使用下法就犯了治疗错误。这时只可用小发汗之法。假使病人的面色不断发红，是阳气遏郁在表，应当用熏法解除之。如发汗不透，虽有汗也微不足道，则表邪怫郁，无从外解，当汗出而不汗出，病人躁烦不安，不知何处疼痛，忽觉在腹中，忽觉在四肢，按摸之却无所得，病人气息短促，只能坐而不能平卧，这是因为汗出不透的缘故，再发其汗就可痊愈。怎么知道是汗出不透呢？因为脉象涩而不畅，所以知是汗出不彻。

［提要］　二阳并病的成因、特征和治疗的宜忌。

［浅释］　本条内容主要有以下几个方面。一是说明二阳并病的成因与临床特征。太阳病本当发汗，但用药不当，或病重药轻，或服药不如法，以致汗出不透，太阳表邪未得尽解，而邪势内传，转属阳明；于是由太阳之无汗，转为阳明之自汗出，由太阳之恶寒，转为阳明之不恶寒。二是阐述二阳并病的治法与禁忌。太阳表证并发阳明里实证，治应先解其表，后攻其里。太阳表证未罢的，不可用下法，但阳明证已见，又不宜峻剂发汗，只可用小发汗法。如果先用下法，就会表邪内陷，造成结胸、痞利等许多变证。太阳表证未解的标志是面色缘缘正赤，乃阳气怫郁于表所致，可用熏法取汗，以达到解表的目的。三是补充汗出不彻还可以发生的另一种证候，所谓不足言，指汗出很少，微不足道，那就使邪气遏郁于肌腠之中，营卫不能通畅，因而躁烦不安，游走疼痛，乍在腹中，乍在四肢，以手摸按，得不到固定的痛处。由于表气郁塞，则肺气遏阻而气息短促，但能坐位而不能平卧。这也是汗出不彻的缘故，不可误认为是其他病变，只须再发其汗，就可诸证全除。最后又以问答方式，指出汗出不彻的脉象涩而不畅，以资佐证。这种涩脉是因营卫流行不畅，必然涩而有力，与血虚的涩而无力不同，应注意区别。

［选注］　成无己：太阳病未解，转并入阳阴，而太阳证未罢者，名曰并病。续自微汗出，不恶寒者，为太阳证罢，阳明证具也，法当下之。若太阳证未罢者，为表未解，则不可下，当小发其汗，先解表也。阳明之经循面，色缘缘正赤者，阳气怫郁在表也，当解之熏之，以取其汗。若发汗不彻者，不足言阳气怫郁，止是当汗不汗，阳气不得越散，邪无从出，拥甚于经，故躁烦也。邪循经行，则痛无常处，或在腹中，或在四肢，按之不可得而短气，但责以汗出不彻，更发汗则愈。《内经》曰：“诸过者切之，者阳气有余，为身热无汗。”是以脉涩，知阳气拥郁而汗出不彻。

表15　二阳并病的成因、证治简表

汪苓友：风寒之邪，始入一经，复传一经，两经相并而同病者，谓之并病。今者太阳与阳明并病，太阳经初得病之时，发其汗，汗先出不彻，不彻者，不透也。惟不彻，因转属阳明而成并病，续自微汗出，不恶寒，若似乎太阳经证已罢，传入阳明之府，为可下矣；殊不知汗出尚微，虽不恶寒，太阳之邪犹未尽解，故云若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，谓下之不以理也。如此者，可小发其汗，谓先解其表也。设其人面色缘缘正赤者，成注云：“阳明之经循面”，面正赤，则阳明之邪亦在于经，二阳相并，其气怫郁，邪甚于表也，此不但小发汗，当用熏解之法以大发之。况此发汗不彻之证，其人阳气怫郁不得宣越不足言也。不足言者，犹言势所必至，不须说也。直是当汗不汗，成注所云“邪无从出，壅甚于经”，其人不但面赤，内作郁热，而且躁且烦也。邪循经行，痛无常处，故乍在腹中，乍在四肢，按之不可得也。短气者，邪热壅而气促急也，但坐者，不得卧也，此系太阳阳明二经之汗不彻故也。再发汗则愈者，谓太阳初得病时，发汗之方不宜再用，当更方以兼发阳明之汗则愈。盖此条病，始终是一汗出不彻之证，何以知之？以脉涩，故知之也。夫汗出不彻，营气不得条达，则脉涩。《条辨》以涩脉作血虚解，大误。

沈目南：初病太阳发汗不彻，转入阳明，接续自微汗出而不恶寒，乃太阳之邪，并于阳明之府矣。或见阳明证，而太阳尚未全解，为太阳未罢，当治太阳，使邪不传阳明为尚；若反下阳明，则变结胸、痞气、协热下利，而为逆也，故谓可小发汗，以解太阳之邪也。设面色缘缘正赤，乃寒邪深重，阳气怫郁，在于太阳阳明经表之间，又非汗出不彻之比，乃当汗不汗之故，另当解之熏之，此非小发其汗之治，所以叮咛不可以汗出不彻，泥为阳气怫郁不得越，当汗不汗也。然何以知汗出不彻之证？其人必显躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，乃是汗出不彻，为二阳并病，更发其汗即愈。然何以知汗出不彻，因脉涩故知也。盖先时发汗，邪未散而津液已伤，气滞不流，则紧脉转变为涩，故知之也。

尤在泾：太阳得病时，发汗不彻，则邪气不得外出，而反内走阳明，此并之由也。续自微汗出，不恶寒，此阳明证续见，乃并之证也。若太阳证不罢者，不可下，下之为逆，所谓本当发汗，而反下之，此为逆是也。如是者可小发汗，以病兼阳明，故不可大汗而可小发，此并病之治也。若发其小汗已，面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，而不得越散，当解之熏之，以助其散，又并病之治也。发汗不彻下，疑脱一“彻”字，谓发汗不彻，虽彻而不足云彻，犹腹满不减，减不足言之文。汗出不彻，则阳气怫郁不得越；阳不得越，则当汗而不得汗。于是邪无从出，攻走无常，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得也。短气者，表不得泄，肺气不宣也。坐、犹缘也，言躁烦短气等证，但缘汗出不彻所致，故当更发其汗，则邪气外达而愈，非特熏解所能已其疾矣。以面色缘缘正赤者，邪气怫郁躯壳之表；躁烦短气者，邪气怫郁躯壳之里也。按《内经》云：“脉滑者多汗。”又曰：“脉涩者，阴气少，阳气多也。”夫汗出于阳，而生于阴，因诊其脉涩，而知其汗出不彻也，此又并病之治也。

唐容川：盖第二段是言若非阳明并病，而止是太阳经发汗不彻，则无面色缘缘正赤之形，是不足言为阳气不得越也。此数句是文法剥换处，将上段撇去，以下乃言此是太阳经病本当汗出，使卫气外散而解，今因当汗不汗，则卫气与邪停于膜腠之中，内膜通于包络，汗当外出而内犯则烦躁；外膜即周身之腠理，故周身不知痛处，乍在腹中，是并入内膜也，乍在四肢，是游走外膜而并于四肢也，按之不可得，是在膜腠中，往来无定也。人身膜腠，内外上下贯彻无遗，故在膜腠中乃有此象。此是何物在膜腠中？只是汗留于内，汗者，卫阳，发于膀胱中，乃水所化之气，此气不出，则停而为饮，凡有饮者皆短气，故其人短气，但坐而不得卧，卧则气更逆，与欬逆倚息不得卧同例。所以然者，总由汗出不彻，故停为饮，更发其汗则愈。合观此条，上一段是阳明有热，郁于肌肉中；下一段是少阳膜腠内，有水气游移不定，一是不汗而闭其火，一是留滞为水，读者正当分辨。

朱肱：若发汗不大彻，则阳气怫郁不得越散，当汗不汗，烦躁不知痛处，其人短气但坐，盖以汗出不彻故也，更以麻黄汤发其汗则愈。

章虚谷：总因邪郁，扰乱气血，随经络流走，故按之不可得。而肺气郁逆，故短气，但坐不得卧，虽病状变幻，皆由汗出不彻之故，更发其汗则愈。营行脉中，以脉涩，故知邪滞营分而汗出不彻也。

［按语］　各家对二阳并病的成因与表证未罢不可攻下的认识都是一致的，惟对于“不足言”的解释略有分歧，但不影响主要精神的理解，可并存无碍。其中最大分歧是对“但坐”的理解：一是指原因，如成氏解为但责，尤氏解为但缘，都是因的意思。持这一说法的注家极多，方有执、程郊倩、张隐庵、张令韶、秦皇士、高学山、钱天来、黄坤载、陈修园、《医宗金鉴》等都从因字解释。二是作为症状，如选注中所引的汪、唐、章等注皆将但坐与不得卧连在一起，唐氏更指出“与咳逆倚息不得卧”同例。朱肱的解释尤其明确，“短气但坐，盖以汗出不彻故也”。从下文“以汗出不彻故也”，是一个完整的句子，前面若加上但坐二字，反而累赘。因此，我们认为作原因解不如作症状解合理。另外，关于“不知痛处”，基本上同意成、尤等注的分析，但是对唐氏“膜腠中有水气”的说法，亦颇赞同，因为临床常会见到一些神经症病人，也有不知痛处的表现，往往与水饮有关，治以通阳化饮的方药，有时能收到显著效果。本条强调“更发汗则愈”，值得一试。

脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须①表里实，津液自和，便自汗出愈。（49）

词解　①须：等待的意思。

［校勘］　《玉函经》“乃”字作“而”字。

［语译］　脉象浮数的，照理应当使邪气从汗出而解，假使误用下法，以致发生身体重、心悸动的，就不可再用发汗方法。应该是自动汗出，其病乃得解除。所以是这样，因为尺脉微弱，这是里气不足的标志，等待表里之气趋于恢复，津液通和，便会自动汗出而愈。

［提要］　表证误下后，见身重、心悸、尺脉微的，不能再用发汗，可以等待自汗出而愈。

［浅释］　此举脉象浮数的表证，误用攻下，里气因下而虚，出现身重心悸尺脉微弱，此时即使邪未全陷而表证仍在，也不可用发汗法，否则，必犯虚虚之戒而生他变。特提出“尺中脉微”，表明脉证必须合参的重要意义。不过本条的里虚程度尚不太甚，所以可等待里虚自复，津液自和，就可能自汗出而愈，此即《内经》“待其来复”之旨。前条脉涩，为表郁而营卫滞涩之征，故须更发汗始愈；本条脉微，为里气虚弱，故不可发汗，当待其自汗出而愈。

［选注］　程郊倩：《经》曰：“诸脉浮数，当发热而洒浙恶寒。”言邪气在表也，法当汗出而解无疑矣。若下之而身重心悸者，不惟损其胃气，虚其津液，而营血亏乏可知，其人尺中之脉必微。夫寸主表，尺主里，营主血，而对之卫，则亦为里，今脉虽浮数，而尺中则微，是为表实里虚，麻黄之伐营，为表里俱实者设，岂可更用之以虚其里乎！须用和表实里之法治之，使表里两实，则津液自和，而邪无所容，不须发汗而自汗出愈矣。可见验脉之法，全凭尺寸相应，尺脉不但主乎营血，卫气亦出于下焦，而始行于中焦，凡验表里虚实汗下法于此，庶为得其所宜，不至犯其所禁也已。

尤在泾：脉浮数者，其病在表，法当汗出而愈，所谓脉浮数者可发汗，宜麻黄汤是也。若下之，邪入里而身重，气内虚而心悸者，表虽不解，不可以药发汗，当俟其汗自出而邪乃解。所以然者，尺中脉微，为里虚不足，若更发汗，则并虚其表，里无护卫，而散亡随之矣；故必候其表里气复，津液通和，而后汗出而愈，岂可以药强迫之哉！

《金鉴》：伤寒未发热，脉多浮紧，寒盛也；已发热，脉多浮数，热盛也；均宜麻黄汤发汗则愈。若不发汗而误下之，不成逆坏者，必其人里气素实也，故惟见失汗身重之表，误下心悸之里，则不可复发其汗，当待其表里自和，自然汗出而解。所以然者，因失汗表实，误下里虚，尺中脉微，表里未谐，故不即解也；须待其里亦实，而与表平，平则和，和则阳津阴液自相和谐，所以便自汗出而愈也。

［按语］　对“不可发汗，当自汗出乃解”，必须活看，重点是教人不可用发汗方法，而不是消极等待。根据身重心悸脉微等里虚脉证，也可酌用一些温养里气如小建中汤之类，以促使里气早复而自汗出愈。如果坐失时机，也不是仲景本旨。

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者①，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。（50）

词解　①尺中迟者：指尺脉的至数一息不足四至，与紧相较，应是迟而无力。

［校勘］　《玉函经》“身疼”下有“头”字，“何以知然”作“何以故”，“荣气不足”上有“此为”二字，“血少”作“血气微少”。《脉经》“身”字下有“体”字。

［语译］　脉象浮紧，多为伤寒表实证，应当身体疼痛，可以用发汗法解表祛邪。假使尺脉迟的，不可用发汗的方法。为什么不可发汗？是因为荣血亏虚的缘故。

［提要］　营虚血少，不可发汗。

［浅释］　脉浮紧，身疼痛，为太阳伤寒的典型脉证，照理应当发汗使邪从表解，但是，必须寸关尺三部脉俱紧，邪实而正不虚始为切当，如果尺脉不紧，汗法就当慎用。前条因误下里虚，尺脉微，不可发汗；本条尺脉迟，亦不可发汗。因为尺脉迟，是营血不足的征象。《内经》说“夺血者无汗”，汗与血有着密切而不可分离的关系，所以营血不足患者，不可单纯使用汗法，否则就会营血更伤而发生其他变证。这里的尺中脉迟，乃与紧相较而言，不能单从至数理解，应含有微弱无力的精神在内，可与尺中脉微互参。既然是营血不足，那么，后世的养血发汗方法，当可斟酌使用。

［选注］　成无己：《针经》曰“夺血者无汗”，尺脉迟者，为荣血不足，故不可发汗。

方中行：尺以候阴，迟为不足。血，阴也，营主血，汗者血之液，尺迟不可发汗者，嫌夺血也。

周禹载：攻邪者，必顾其正，尺中迟则真阳必虚，而真阴亦少矣；肾为血脉之源，未有肾气虚而荣血反足者，尚可汗之以伤其液乎！建中之设，正谓此也。

柯韵伯：脉浮紧者，以脉法论当身疼痛，宜发其汗；然寸脉虽浮紧，而尺中迟，则不得据此法矣。尺主血，血少则营气不足，虽发汗决不能作汗，正气反虚，不特身疼不除，而亡血亡津液之变起矣。

张路玉：尺中脉迟，不可用麻黄发汗，当频与小建中汤和之，和之而邪解，不须发汗；设不解，不妨多与，俟尺中有力，乃与麻黄汗之可也。

［按语］　实践证明，尺脉迟弱为营虚血少，确实不可用麻黄汤发汗，应先治其虚，张、周等氏主张先用小建中汤，有一定的参考价值。

［医案选录］　昔有乡人邱生者，病伤寒，予为诊视，发热头疼，烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：虽病麻黄证，而尺迟弱，仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予用建中汤加当归、黄芪，令饮，翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督与发汗药，言几不逊矣，予忍之，但只用建中调荣而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜至第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。（录自《本事方》）

按：从许氏这一案例可以看出本条的理论价值，不过在运用方剂时，还可以灵活变通化裁。观其用建中剂复加归、芪来滋养气血，就是从仲景甘药和之推演出来的；后世的益气发汗，养血发汗，又是从许氏法而推演出来的。

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）

［校勘］　《玉函经》为“一云桂枝汤”，《脉经》作“桂枝汤”。

［语译］　脉象浮，是病邪在表，可以用麻黄汤以发其汗。

［提要］　表证脉浮，可以发汗。

［浅释］　正气抗邪于表，故脉应之而浮，因此，见到浮脉，即知邪在表，治当发汗解表。前37条已有“脉但浮者，与麻黄汤”，和本条的精神是一致的。然而必须明确这类突出脉象的条文，并非单纯凭脉定治，只是通过脉象说明病机、病势，因而举脉略证，临床仍当脉证合参，决不能仅据脉浮就用麻黄汤，何况同是脉浮，也有浮紧有力与浮缓无力的区别，浮紧才是麻黄证的脉，所以必须掌握论中文字的特点，才能避免局限片面，才能求得深入理解与获得完整的认识。

［选注］　成无己：浮为轻手得之，以候皮肤之气。《内经》曰：“其在皮者，汗而发之。”

方中行：表，太阳也。伤寒脉本紧，不紧而浮，则邪见还表，而欲散可知矣。发，拓而出之也，麻黄汤者，乘其欲散而拓出之之谓也。

程郊倩：脉浮无紧，似不在发汗之列，然视其证为寒伤营之表病，则不妨略脉而详证，无汗可发汗，宜麻黄汤。

［按语］　方氏认为脉不紧而浮，为邪见还表而欲散的征象，这样的解释，不过是随文顺释，使后学的人，仍然无所适从。程氏认为应以证为主，不必泥定脉必浮紧，即使但浮不紧，只要证候具备，也可治以麻黄汤，比较合乎实际。

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）

［语译］　脉象浮而数的，可以采取发汗的方法，宜用麻黄汤。

［提要］　表证脉浮数，也可用麻黄汤发汗。

［浅释］　本条与上条，同样是举脉略证，因此也应该与第三条、第三十五条联系起来看；否则浮数脉一般为风热在表，辛温发汗的麻黄汤怎么能用？须知此处脉浮数乃与脉浮紧相较而言，紧与数似乎迥异，其实既有区别，也有联系，紧以脉之形、势言，数以脉之至数言，这是两种脉的区别；紧脉的脉形紧张脉势劲急，则必不迟缓，而是偏于快速，又是两种脉的联系，所以，脉浮数是说明脉形脉势不像浮紧脉那样紧张劲急，只要表证具备，同样也可以用麻黄汤发汗。当然，临床辨证必须确属表寒证，才可使用麻黄汤。

［选注］　方中行：浮与上同，而此多数，数者，伤寒之欲传也。可发汗而宜麻黄汤者，言乘寒邪有向表之浮，当散其数，而不令其至于传也。

柯韵伯：数者，急也，即紧也。紧则为寒，指受寒而言；数则为热，指发热而言，词虽异而意则同。故脉浮紧者，即是麻黄汤证。

《金鉴》：伤寒脉浮紧者，麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数，似不在发汗之列；然视其病，皆伤寒无汗之表实，则不妨略脉而从证，亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之、主之，而皆曰可发汗，则有商量斟酌之意焉。

黄坤载：浮为在表，表被风寒则宜汗。脉数即浮紧之变文，紧则必不迟缓，亦可言数是伤寒之脉，当以麻黄汤发汗也。

［按语］　本条脉浮数用麻黄汤发汗，注家的注释虽多，均难令人首肯。柯注数即紧，二者显然有别，怎么能完全等同？《金鉴》注略脉从证，说从证是正确的，说略脉则不符仲景原意，论中明明只举脉而未举证，怎么能说是略脉？黄注脉数即浮紧之变文，仅从文字变化解释，也不符实际。至于方注数为伤寒之欲传，尤不可从，果真是欲传化热，麻黄汤怎么能用？实际上本条和上条一样，都离不开脉证合参，只要证候已备，即使脉不是浮紧，而是但浮或浮数，也可用麻黄汤。如果不是麻黄证，而是风热表证，麻黄汤是绝对禁用的。

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔；以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

［校勘］　《玉函经》作“此为荣气和，卫气不和故也；荣行脉中，为阴主内，卫行脉外，复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤”，《千金翼方》同。《脉经》、《千金要方》“荣气和者”以下十八字作“荣气和而外不解，此卫不和也”十二字。

［语译］　病人经常自汗出的，这是营气和，但营气虽和，而在外的卫气不和，由于卫气不能与营气谐和，所以常自汗出。因为营行于脉中，卫行于脉外，可以再用发汗的方法，使营卫趋于协调而愈，宜用桂枝汤。

［提要］　营卫不和所致常自汗出的病理特点与治疗方法。

［浅释］　一般说来，营卫不和是太阳表证病理矛盾的两个方面，或则卫强营弱，或则卫闭营郁，但也不是绝对的。本条即通过对病常自汗出这一病理机转的研讨，揭示其病理矛盾的主要方面在卫气，所谓“荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”，就是非常深刻、极有意义的病机说明，也是辨证思想的具体体现。就营卫的生理来说，营卫都源于脾胃，营为水谷之清者，其精微之气出自中焦，流行脉中；卫是水谷之浊者，其精悍之气出自下焦，其气滑疾，循行脉外，而与营气相扶而行，故其气至阳而行，至阴而止，是卫气者，实营气之护卫，二者相胥而不可相失。卫气既病，而外不能固护于表，内不能和协于阴，营气虽欲内守而不可得，因而常自汗出；汗为阴液，常自汗出则营阴必伤，始虽营和无病，至此也营卫俱病了。所以欲纠正这一病理偏颇，在辛甘固表实卫的同时，仍须酸甘和营益阴，具有这两方面作用的方剂，舍桂枝汤莫属，虽然不是外感风寒的太阳表证，同样宜用桂枝汤。

［选注］　周汝鸣：气取诸阳，血取诸阴，人生之初，具此阴阳，则亦具此气血，气血者，则人身之根本乎！血何以为营，营行脉中，滋营之义也；气何以为卫，卫行脉外，护卫之义也。然则营与卫，岂独无所自来哉！曰：人受谷于胃，胃为水谷之海，灌溉经络，长养百骸，五脏六腑，皆取其气，故清者为营，浊者为卫；营卫之气周流不息，一日一夜，脉行五十度，平旦以复会于气口，所谓阴阳相贯，如环无端，这是二气恒相随而不相离也。夫惟血营气卫，常相流通，则人何病之有，一有窒碍，百病由此生矣。

张令韶：卫气者，所以肥腠理，司开，卫外而为固也。今不能卫外，故常自汗出，此为荣气和而卫不和也。卫为阳，荣为阴，阴阳贵乎和合，今荣自和而卫气不与之和谐，故荣自行于脉中，卫自行于脉外，两不相合，如夫妇之不调也。宜桂枝汤发其汗，调和营卫之气则愈。

柯韵伯：发热时汗便出者，其营气不足，因阳邪下陷，阴不胜阳，故汗自出也。此无热而常自汗者，其营气本足，因阳气不固，不能卫外，故汗自出，当乘其汗正出时，用桂枝汤啜热稀粥，是阳不足者，温之以气，食入于阴，气长于阳也。阳气普遍，便能卫外而为固，汗不复出矣。和者，平也，谐者，合也。不和见卫强，不谐见营弱，弱则不能合，强则不能密，皆令自汗。但以有热、无热别之，以时出、常出辨之，总以桂枝汤啜热粥汗之。

徐灵胎：荣气和者，言荣气不病，非调和之和，故又申言之。自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪。复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。

［按语］　诸家对营卫关系的论述，均阐发无遗蕴，徐氏“自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合”二语，对于深入理解自汗的病机和发汗的作用尤有帮助。

［医案选录］　一商人患自汗证，达半年之久，延医服止涩收敛药如龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，请东台虎阜名医王子政治疗，询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神觉得疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。乃予桂枝汤，不加增减，服五帖而愈。（卢洪宇整理）

按：桂枝汤调和营卫，善治营卫相离之汗，乃通过发汗使营卫相合，从而取得止汗的效果。观此案而益信。

病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

［校勘］　《千金要方》“时发热”作“时时发热”。成本“桂枝汤”下有“主之”二字。

［语译］　病人内脏没有其他的疾病，只是时有发热而自汗出，久久不愈的，这是卫气不和的缘故。在发热汗出之前，先服桂枝汤以发其汗，就可痊愈。

［提要］　因卫气不和而时热汗出的治法。

［浅释］　本条与上条都是自汗出，但上条没有发热，比较容易诊断，非因外邪，而属于杂病范畴，本条却有时发热，自汗出，则很难肯定是外感抑是杂病？又何以不是经常发热，而是时发热，其病机究竟如何？是否属于阴虚里热？属于阳明燥实？怎样才能得到确切的诊断？论中对此提出了两点：首先提出了“病人脏无他病”，舌淡口和，便纳如常，里和无病，这就排除了阴虚内热，排除了阳明燥实；再则交待了“而不愈者”，一以表明屡医乏效，足见以往的治法不当，一以表明病程较长。根据里证与参考治疗经过，从而得出本证的病机是“卫气不和”。卫气之所以不和，实际是指卫气司开的功能发生障碍而不利，开不能正常，时则阳郁而发热，开时则腠疏而汗出，开失常，因而时发热而自汗出。既然是卫气不和，那么自应治以桂枝汤。卫气的功能复常，则发热汗出自愈。

为了有利于提高疗效，还应注意给药的时间，本条提出“先其时发汗则愈”，就是一个非常可贵的经验总结。所谓“先其时”，是指在尚未发热汗出之时，此时服药，助正达邪，调和营卫，则卫气功能容易恢复而加速愈期，所以也不可忽视。

［选注］　成无己：脏无他病，里和也，卫气不和，表病也，《外台》云：“里和表病，汗之则愈。”所谓先其时者，先其发热汗出之时，发汗则愈。

尤在泾：人之一身，经络纲维于外，脏腑传化于中，而其为病，从外之内者有之，从内之外者有之。脏无他病，里无病也；时发热自汗，则有时不发热无汗可知，而不愈者，是其病不在里而在表，不在营而在卫矣。先其时发汗则愈者，于不热无汗之时，而用药取汗，则邪去卫和而愈；不然，汗液方泄而复发之，宁无如水淋漓之患耶！

［按语］　本条重点有二：一是辨证的方法，二是给药的时间。这种发热、自汗的证候，临床并不少见，但历用清热、滋阴，敛汗、固表，甘温除热等法均难收效，只要确属于营卫不和，治以桂枝汤可收到显著的效果。所以这类条文，颇有现实意义。

［医案选录］　林某，青年渔民。素体健壮，夏天汗出未干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出，曾以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等；后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。经过余年，体益疲乏，皮肤被汗浸呈灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。自觉肢末麻痹，头晕，惟饮食如常，不能参加劳动。脉浮缓，重按无力，汗出多，但口不渴，尿量减少，流汗时间午晚多而早上少，清晨起床前略止片刻。此病起于汗出之际，毛孔疏松，骤然入水，水湿入侵肌肤，玄府骤闭，汗污不及宣泄，阻于营卫之间，开失和。其病虽久，脏气未伤，故脉仍浮缓，应微发其汗以和营卫。处方：桂枝梢三钱，杭白芍三钱，炙甘草一钱，大枣七枚，生姜三钱。水一碗，煎六分，清晨醒后服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力。静卧数小时，避风。第三日复诊，全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪五钱，服法如前，但不啜热粥。连服两剂，竟获全功。其后身体健壮，七年未复发。［录自《福建中医药》（5）：35，1964］

按：从本案内容对如何运用《伤寒论》的理论来解决临床实际问题，有以下几个方面可资借鉴：一是抓住辨证要点，病人自汗已经年余，皮肤呈灰白色，肢体痹，头晕，证情不能说不重，而且相当顽固，但据饮食如常，脉仍浮缓，断为其病虽久，脏气未伤；又据汗出虽多，但口不渴，知非阴伤里热。二是分析病因病机，据汗出时骤然入水，致水湿入侵肌腠，玄府骤闭，汗污不及宣泄，阻于营卫之间，开失和，由此得出汗出的病机主要是营卫障碍。三是吸取失败教训，鉴于屡用实卫固表之剂，皆稍愈而复发，因而改用调和营卫的桂枝汤以清除营卫障碍，迨邪除汗止后，续以原方加黄芪以固表，庶疗效得以巩固而不复发。前医早用黄芪反致留邪，故稍愈而复发；此用黄芪于邪除汗止之后，则卫复表固而防止再发。四是选择给药时间，于清晨未起床前汗出略止的时间服药，并且依照啜粥助汗法，也是获得显效的一个因素。本案没有发热，与53条“病常自汗出”颇同，但具体辨证与给药时间，实本于本条的精神。至于“阻于营卫之间，开失和”的病机分析，尤有助于对营卫不和的理解。

伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）

［语译］　太阳伤寒，脉象浮紧，没有及时发汗，因而发生鼻衄的，仍可用麻黄汤主治。

［提要］　表证失汗致衄，虽衄而表仍未解的治法。

［浅释］　本条与前46条、47条，均属于表闭致衄，前两条衄后而邪从衄解，本条衄后而表未解，仍须用麻黄汤发汗。文中只提出伤寒脉浮紧，也属于举脉略证，恶寒发热，头痛身疼无汗等表实症状，是必然具有的；惟因没有及时使用麻黄汤以发其汗，以致表邪郁遏，无从宣泄，上迫阳络而为鼻衄。但衄后表证仍在，可知邪未从衄解，此时决不能见衄治衄，而用凉血泄热方法，仍宜治其表闭，表实证得解，则衄血自止。至于是否用麻黄汤原方？应根据当时的具体情况决定，但是，治疗大法是应该遵循的。

［选注］　尤在泾：伤寒脉浮紧者，邪气在表，法当汗解，而不发汗，则邪无从达泄，内搏于血，必致衄也。衄则其邪当去，而犹以麻黄汤主之者，此亦营卫并实，如上条所云阳气重之证。上条卫已解而营未和，故虽已发汗，犹须得衄而解；此条营虽通而卫尚塞，故既已自衄，而仍与麻黄汤发汗而愈。然必欲衄而血不流，虽衄而热不解者，乃为合法；不然，靡有不竭其阴者。

陈修园：前言邪从衄解，一在八九日，三阳热盛，服麻黄汤之后而解也；一在太阳本经热盛，亦有不服麻黄汤，可以自衄而解也。然二者皆于衄后而解，亦有衄后而不解者，不可不知。伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以麻黄汤主之，俾玄府通，衄乃止，不得以衄家不可发汗为辞……盖彼为虚脱，此为盛盈，彼此判然；且衄家是素衄之家，为内因致衄，此是有邪而致，为外因。

《金鉴》：凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热，后多得衄，其热多寒少者，则热随衄去，继而汗出，表与热均解也；其热少寒多者，纵热随衄去，继必不汗出，表仍不解，诚能用青龙、麻黄汤于未衄之先发之，则汗衄两解矣。若已经衄后，而汗不出，表不解，即用麻桂之药以和荣卫，亦须少兼芩连犀地清阴凉血之品佐之，以护及阴血可也。然大衄之后，麻黄、青龙不可轻用，若用之不当，则犯衄家不可发汗之戒矣。

朱肱：小衄而脉尚浮紧者，宜再与麻黄汤也；衄后脉已微者，不可与麻黄汤也。脉已微者，黄芩芍药汤，犀角地黄汤。

［按语］　此为表闭失汗致衄，与平素经常鼻衄的衄家迥异，不能混为一谈，陈氏的分析颇是。本证虽衄而表未解，仍当发汗解表，表解则衄自止。在道理上是说得通的，但是既然发生了鼻衄，则营血有热，辛温发汗的麻黄汤是否能用，却值得研究。因此，朱氏提出了小衄脉浮紧者可用，脉微者不可用，并补充出黄芩芍药汤与犀角地黄汤。《金鉴》提出亦须少兼芩连犀地清阴凉血之品佐之。并强调大衄之后，麻黄、青龙不可轻用，这些都比较符合实际，有一定参考价值。尤氏联系46条服麻黄汤之衄，为卫已解而营未和，本条衄后仍用麻黄汤，为营虽通而卫尚塞，虽然言之成理，但是把营卫截然分开，难免失之机械。要之，衄后仍用麻黄汤，除太阳表实证必具外，必须营血分确实无热的，否则，不可贸然使用。假使证属风热之邪伤阳络而鼻衄，不仅麻黄汤禁用，其他辛温解表剂都不可用。如果是温病鼻衄，那就更不可用了。

［医案选录］　陶尚文治一人伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉浮紧而数，若不汗出，邪何由解，遂用麻黄汤，一服汗出而愈。（录自《名医类案》）

张路玉治歙客黄姓者，正月间患伤寒，衄血甚多，必发于卯刻，数日不止，面上怫郁，头痛身微热，脉浮大而数，按之则芤，意谓衄血既多，则热当自解，此独不能者，先必邪气在经，点滴之衄，误服凉血止截药所致，遂与越婢汤一剂（即大青龙汤去杏桂）热服得汗而解，但至夜则身有微热，更与当归补血汤四剂而愈。（录自《续名医类案》）

李东垣治一寒士，病脾胃弱，与补剂愈，继而居旷室，卧热炕，咳而吐血。余谓此久虚弱，外有寒形，邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与麻黄汤立愈，与此甚同。因此处方，麻黄芍药人参汤：麻黄（去外寒）、芍药（安太阴）、甘草（补元气）、黄芪（实表益卫）以上各一钱，桂枝（补表）、当归（和血养血）各五分，人参（益元气而实表）、麦冬（保肺清心）各三分，五味子十五粒（收肺气安五脏）。水二盅半，先煎麻黄去沫，再入群药同煎一盅，去渣，乘热临卧一服愈。（录自杨栗山《寒温条辨·卷五》）

按：陶案吐血亦因失表所致，故用犀角地黄汤反而加剧，与本条失汗致衄的机制一致，所以根据本条治法，改用麻黄汤，从而取得汗出而愈的效果。张案所治的衄血，亦因失表与误用凉血止截药所致，但从衄血必发于卯刻，面上怫郁与脉浮大而数等情况来看，不但表闭，而且已经化热，故不用麻黄汤，而治以麻黄与石膏同用的越婢汤。李案咳而吐血，乃久虚挟表，邪不得舒伸所致，因而师仲景之法而不泥仲景之方，自制麻黄芍药人参汤，取得一服即愈的显著效果。这种学古而不泥古，随证化裁的精神，正是仲景的心法。同时也证明本条的内容并非错简，而是针对特殊情况的一种特殊处理方法。

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，（一云大便青知）不在里，仍在表也，当须发汗、若头痛者必衄，宜桂枝汤。（56）

［校勘］　“与承气汤”《玉函经》作“未可与承气汤”。“其小便清者”句，《玉函经》、《外台秘要》都作“小便反清”，《脉经》、《千金翼方》都作“大便反清”。“知”字《脉经》、《玉函经》、《千金翼方》都作“此为”二字。王肯堂校本《千金翼方》“有热”作“身热”，“热”字下有“小便赤”三字，“其小便清”作“若小便利”。

［语译］　伤寒六七日，大便不解，有头痛发热的症状，可以用承气汤来治疗。如小便清白，为病不在里而在表之明证，应当用发汗的方法，可用桂枝汤。假使头痛不愈的，必至鼻中出血。

［提要］　参考小便辨病位的表里。

［浅释］　头痛有热，有属表属里的不同，属表的治当解表，属里实的治当攻下，表里之辨十分重要。怎样辨别表里？本条目的就是示人辨别表里的方法。从伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。则说明这种头痛有热不是表证，而是阳明肠府燥结，浊邪熏蒸清阳所致，不大便六七日，是辨证的主要依据。因而治宜承气汤攻下里实，大便行而里结去，则发热自退，头痛自愈。但是在里的热结，小便必然颜色黄赤，如果小便清而不黄赤，则表明大便虽然六七日不行，也不是因为热结，那么，头痛有热，就非里热熏蒸，而应是属于表邪未解了。所以说“其小便清者，知不在里，仍在表也”。既不在里，当然禁用攻下，而须发汗解表，可用桂枝汤。表证解则头痛发热自愈。此时问小便的颜色如何，又成为辨表里的依据。当然，这仅是举例而言，也不应作为惟一的依据，还应结合全部病情，作综合分析。至于“若头痛者必衄”，乃是对病势演变的推断，如果头痛较剧而不解，乃明阳邪冲激之甚，必致伤及阳络而发生鼻衄。文末“宜桂枝汤”，也是倒装文法，应在“当须发汗”句下，而不是衄后再用桂枝汤。

［选注］　成无己：不大便六七日，头痛有热者，故宜当下；若小便清者，知里无热，则不可下。《经》曰：“小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。”况此不大便六七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也，与桂枝汤以解外。若头痛不已，为表不罢，郁甚于经，迫血妄行，而为衄也。

朱丹溪：外证未解，不可下，下为逆。今头痛有热，宜解表，反与承气，正是责其妄下之过也。故下文又言小便清者，知其无里邪，不当行承气；又继之曰，当须发汗；曰头痛者必衄血，宜桂枝汤。反复告诫，论意甚明，而注反直曰故当宜下，想因六七日不大便耳。虽不大便，他无所苦，候表解然后攻之，正仲景法也，注意似未莹。

张路玉：六七日不大便，明系里热，况有热以证之，更无可疑，故虽头痛，必是阳明热蒸，可与承气汤；然但言可与，不明言大小，其旨原不在下，不过借此以证明里热耳。若小便者，为里无热，邪未入里可知，则不可下，仍当散表。以头痛有热，寒邪怫郁于经，势必致衄，然无身疼目瞑，知邪气原不为重，故不用麻黄而举桂枝，以解散营中之邪热，则寒邪亦得解散矣。

柯韵伯：此辨太阳阳明之法也，太阳主表，头痛为主，阳明主里，不大便为主。然阳明亦有头痛者，浊气上冲也，太阳亦有不大便者，阳气太重也。六七日是病解之期，七日来仍不大便，病为在里，则头痛身热属阳明，外不解由于内不通也，下之里和而表自解矣。若大便自去，则头痛身热，病为在表，仍是太阳，宜桂枝汗之。若汗后热退而头痛不除，阳邪盛于阳位也。阳络受伤，故知必衄，衄乃解矣。

本条当有汗出证，故合用桂枝、承气。有热当作身热。大便圊，从宋本订正，恰合不大便句，见他本作小便清者谬。宜桂枝句，直接发汗来，不是用桂枝止衄，亦非用在已衄后也。读者勿以词害义可耳。

魏念庭：此条之衄，乃意料之词，非已见之证也。

陈修园：病在肌腠，其邪热从肌腠而入经络，头痛亦必作衄，宜以桂枝汤于未衄之前而解之。

［按语］　诸注对本条主要有两种意见，多数主张是表里辨证，而辨证的依据为小便是否清利。柯氏亦主张为表里辨证，但将小便清改为大便圊，说是从宋本订正，据赵开美复刻宋本仍作小便清，柯氏所见或是另一种版本。但《脉经》、《千金翼方》引本条均作“大便反青”，可作柯说的旁证。然而仅据此就认为小便清为谬误，则未免失之武断。另一部分注家认为本条主要申表证不可下之禁，以朱丹溪为代表，也有一定理由，表里证同具，应当先解其表，后攻其里。然而执此以批评表里辨证的主张，则属偏见。至于宜桂枝汤，应在当须发汗之下，不是用于鼻衄之后，这是多数注家的意见，无疑是正确的。但是也有一些注家如张路玉、周禹载等，主张用于既衄之后，虽然似乎有理，终难令人信从。

［医案选录］　李士材治一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣，遂违众议用之。乃夜，笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎！有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝，古人之定例也。此证明明有汗，岂可执谵妄一端而误用下药乎！且不大便腹无所苦，即不可下之的据。（录自《续名医类案》）

按：谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，确实颇象阳明里热实证，所以众议承气汤下之。但小便不短赤而清利，脉象不沉实而洪大，虽不大便而腹无所苦，因而根据“小便清，知不在里，仍在表也”的精神，决定治以桂枝汤，从而取得满意的疗效，足征仲景辨证理论的正确。

伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“脉”字上有“其”字。“可更发汗”句，《玉函经》作“与复发汗”，《脉经》、《千金翼方》作“可复发其汗”。成本无“已”字，“汤”字下有“主之”二字。

［语译］　伤寒发汗后，表证已经解除，过了半日，病人又发热烦扰，脉象浮数的，可以再发其汗，宜用桂枝汤。

［提要］　汗解之后，表证复作的治法。

［浅释］　伤寒发汗后，脉静身凉，为表证已解；但半日左右，又觉心烦，而且脉象浮数，乃表证又作，未提恶寒、发热、头痛等证，当是属于省文。所以会表证复作，可能有两个方面的因素，一为余邪未尽，复行聚合；一为汗出后调护不慎，复感外邪。但不论其何种原因，汗解之后必然肌腠疏松，故只宜桂枝汤解肌，而不须麻黄汤发汗。

［选注］　方中行：伤寒发汗者，服麻黄汤以发之之谓也。解，散也；复，重复也。既解而已过半日之久矣，何事而复哉？言发汗不如法，汗后不谨，重新又有所复中也。盖汗出过多，则腠理反开，护养不谨，邪风又得易入，所以新又烦热而脉转浮数，故曰可更发汗。更，改也，言当改前法，故曰宜桂枝汤。桂枝汤者，中风解肌之法，微哉旨也。庸俗不省病加小愈之义，不遵约制，自肆粗下，不喻汗法微似之旨，骋以大汗为务，病致变矣，反谓为邪不尽，汗而又汗，辗转增剧，卒致莫救，不知悔悟。噫！读书不喻旨，赵括鉴矣；学医费人命，伊谁鉴耶，伤哉！

周禹载：有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝，此不易之则也。今既云伤寒发汗，则无汗为伤营审矣，则用麻黄得解又审矣，今复烦脉浮数，乃仲景忽改发汗之法，以桂枝为宜者，其意何在？使非圣人，万不能入细如此也。解已半日而复烦者，知旧邪得汗已去，新虚更袭邪风，设用麻黄，吾知必致亡阳，而来恶寒厥逆种种变证矣；况已用麻黄得解之后，肌窍亦已洞开，热势必减大半，纵有余邪，何难骤解！尔时略以桂枝和之，不难乘机撤去，虽有芍药固营，亦何足患，此仲景千百虑周之后，更不烦再计而行之也。

尤在泾：伤寒发汗，解半日许复烦者，非旧邪去而新邪复乘也；余邪未尽，复集为病，如余寇未尽，复合为乱耳。脉浮数者，邪气在表之征，故可更发其汗，以尽其邪。但以已汗复汗，故不宜麻黄之峻剂，而宜桂枝之缓法，此仲景随时变易之妙也。

［按语］　本条之发汗已解，由于伤寒冠首，因而许多注家都认为是用麻黄汤发汗，其实不一定确切，因为服麻黄汤同样也是微似汗，而不是大汗，所以无论服麻黄汤、桂枝汤，若汗出流漓，则病皆不除。即使暂时病解，而邪也决不会全除，所以仅半日许，又发烦热，当是余邪复集的缘故。当然也可能是因复感外邪。但不管属于何种原因，只要复见表证，就应该再进发汗解表。不过汗后肌腠必疏，所以不宜麻黄汤，而宜桂枝汤。

以上条文（42～57）内容大意：

凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。（58）

［校勘］　成本无“亡血”二字。《玉函经》、《脉经》“亡津液”作“无津液”，“阴阳”上有“而”字。

［语译］　大凡疾病，或用发汗，或用催吐，或用泻下的方法治疗，而致血液损伤、津液损伤，假如阴阳能够渐趋调和的，就可能自愈。

［提要］　误治而亡血伤津的自愈机转。

［浅释］　凡病，当指中风、伤寒等各种病证而言。若发汗、若吐、若下之“若”字，意同“或”字，假设不定之辞。汗、吐、下都是治病的大法，但如使用不当，或用之太过，便能伤及正气，耗损津液。“亡”，丧失的意思，所谓亡血，并不是指吐血、衄血等失血症状，意为血液损伤，实质上与亡津液相近，因为血与津液都属于阴，津液耗损之后，血液亦必损伤。阴阳本来是相对存在的，阴阳协调则健康无病，若一方偏盛或一方衰弱，就会发生疾病。本条意在示人由于汗吐下而致血与津液受到一定损伤时，但只要阴阳尚能协调，则仍具有自我康复的能力，亦能渐趋于恢复。

［选注］　《金鉴》：凡病，谓不论中风、伤寒一切病也。若发汗，若吐，若下，若亡血，若亡津液，施治得宜，自然愈矣。即或治未得宜，虽不见愈，亦不致变诸坏逆，则其邪正皆衰，可不必施治，惟当静以俟之，诊其阴阳自和，必能自愈也。

柯韵伯：其人亡血亡津液，阴阳安能自和？欲其阴阳自和，必先调其阴阳之所自。阴自亡血，阳自亡津，益血生津，阴阳自和矣。要知不益津液，小便必不得利；不益血生津，阴阳必不自和。凡看仲景书，当于无方处索方，不治处求治，才知仲景无死方，仲景无死法。

魏念庭：上三“若”字作“或”字看，下一“若”字作“徜”字看。

［按语］　凡病不管采用汗、吐、下哪一种治法，若使用不当，皆能伤血耗津，但只要未出现明显的阴阳偏胜偏衰症状，则是阴阳尚能自和，因而受损伤的血和津液，亦可能逐渐恢复而自愈。《金鉴》主张静以俟之，就是根据阴阳自和而说的。临床上确实有这种情况，只要邪气较轻，正伤不甚，与其药物乱投，不如勿药静养，待正气恢复，微邪自除而病愈。但是也不应消极等待，及时酌进一些养血生津之剂以助其恢复，岂不更好。因此，柯氏提出“必先调其阴阳之所自”，主张“益血生津”，是可取的。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也；勿治之，得小便利，必自愈。（59）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“汗”字下有“其人”二字，“得”字作“其”字。

［语译］　经过峻烈的泻下之后，又用发汗的方法，以致小便不利的，这是损伤了津液的缘故。不可用利小便方法去治疗，得到津液复而小便利，就可自然痊愈。

［提要］　亡津液小便不利的治禁。

［浅释］　下法泻有形的燥结，燥结去则津液不致再伤而得保存下来，故有“急下存阴”的理论。设非里实而误用下法，则损伤津液，故又有“数下亡阴”之说。发汗可使邪自表出，但汗出多而津液外泄，不仅伤阳，也能损伤阴液。今大下之后，又用发汗，必致津液大伤，因而小便不利，所以说，小便不利者，亡津液故也。这种小便不利，与蓄水证小便不利的性质完全不同，千万不可用利水方法，否则必津液更加损伤，因此，特提出“勿治之”的告诫。所谓勿治之，是指不可用利小便的方药，根据具体情况，采用一些滋阴养液的药物，还是应该的，不应拘执“必自愈”而消极等待。

［选注］　程郊倩：大下之后，复发汗，津液之存于膀胱者有几？夫膀胱为津液之府，府已告匮，只宜添入，岂容减出！虽具五苓散证，勿以五苓散治之，惟充其津液，得小便利而杂病皆愈。学者欲得利小便之所宜，必明利小便之所禁，而后勿误于利小便也已。

柯韵伯：勿治之，是禁其勿得利小便，非待其自愈之谓也。然以亡津液之人，勿生其津液，焉得小便利？欲小便利，治在益其津液也。

［按语］　本条主要精神是以津液不足的小便不利为例，说明确定治法，必须针对病机，切忌仅据表象。小便不利有蓄水与津伤两途，前者自应利水，后者则严禁利水。程、柯二氏的注释均有发挥，都能突出辨证论治精神。

下之后，复发汗，必振寒①，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60）

词解　①振寒：振栗恶寒的意思。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“汗”字上有“其”字。

［语译］　在用了下法之后，又用了汗法，因而发生振栗恶寒，脉象微细。所以会这样？是因为内外俱虚的缘故。

［提要］　内外俱虚的脉证特点。

［浅释］　误下则里气虚，误汗则表阳伤，下后又复发汗，因而表里俱虚，表阳虚则振栗恶寒，里虚则脉象微细，所以然者，以内外俱虚故也，就是对振栗恶寒与脉微细病机的补充说明。从本条脉证来看，阴阳两虚应以阳虚为主，随证拟治，当用姜附扶阳，人参益阴。有认为误下伤阴在前，为一误；误汗亡阳在后，为再误，所以伤阳较伤阴为重，此仅据治疗方法的先后来推论病机，只能作为参考，不足作为根据。

［选注］　成无己：发汗则表虚而亡阳，下之则里虚而亡血。振寒者，阳气微也；脉微细者，阴血弱也。

张路玉：误汗亡阳，误下亡阴，故内外俱虚。虽不出方，其用附子回阳，人参益阴，已有成法，不必赘也。

柯韵伯：内阳虚，故脉微细，外阳虚，故振栗恶寒，即干姜附子证。

尤在泾：振寒，振栗而寒也；脉微为阳气虚，细为阴气少。既下复汗，身振寒而脉微细者，阴阳并伤，而内外俱虚也，是必以甘温之剂，和之养之为当矣。

唐容川：振寒二字，振是振战，凡老人手多战动，皆是血不养筋之故。此因下后伤阴血，血不养筋，则筋强急，若不恶寒，则无所触发，筋虽强急，亦不振动。兹因复发其汗，伤其阳气，气虚生寒，是以发寒而振。惟其气虚，则脉应之而微，微者、气不能鼓出，故脉之动轻；惟其血虚，则脉应之而细，细者、血管中血少，故缩而窄小。所以然者，内被下而血虚，外被汗而气虚故也。仲景文法，字字承接，一丝不乱，读此节可悟仲景全部文法。此与苓桂术甘、真武证之振振皆同，惟彼单论水寒，此兼论血气，义自有别。

［按语］　多数注家皆认为本条脉证是阳气阴血两虚，惟柯氏单以阳虚立论，似嫌片面。关于脉微细，柯氏主内阳虚，成氏主阴血弱，不如尤氏主阴阳并伤，唐氏主气虚血少合理。唐氏提出与苓桂术甘、真武证有别，尤符合同中求异的辨证精神。

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“汗”字上有“其”字，“渴”字下有“而”字，“脉”字上有“其”字。

［语译］　用下法后，又用了发汗的方法，病人白天心烦躁扰不安，不能够平静入睡，夜里却能安静睡眠。没有呕吐、口渴等里证，也没有头痛身疼恶寒的表证，脉象沉微，体表没有大热的，用干姜附子汤主治。

［提要］　因治误导致阳虚阴盛证的辨治。

［浅释］　本条与上二条都是下后复汗，而变证却有很大不同，59条为亡津液，60条为内外俱虚，阴阳两伤，本条为阳虚阴盛。为什么同样的误治，变证有如此大的差异？这主要因为病人的体质不同，素体阴虚的，就会偏甚于伤阴，素体阳虚的，就会偏甚于伤阳。由此可见，单纯以误下、误汗作为伤阴伤阳的原因，是不切实际的，是片面的机械的说法，不应该泥定，应根据当时的脉证分析病机，找出病变焦点，然后决定救误的方法。也就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。本条的主要变证是烦躁，但烦躁的病机各异，必须辨别清楚：首先指出本证烦躁在时间上的特点，为昼日烦躁，夜间安静，这是因为白天阳气旺，乍虚之阳乘阳旺之时与阴邪抗邪，所以昼日烦躁不得眠；夜间阴气盛，已衰的阳气无力与阴邪相争，反而相安无事，故夜而安静。继而“举出不呕，不渴，无表证”，这是一种排除法，对于鉴别诊断极有帮助。呕为少阳主证，不呕则表明无少阳证，渴为阳明主证，不渴则表明无阳明证，恶寒发热头痛身疼为太阳表证，这些证候都已不见，故以无表证概之。因为少阳与阳明为邪已化热，多兼烦躁，太阳风寒束表，闭热于经，烦躁亦是主证。据“不呕，不渴，无表证”，则可确定这时的烦躁不是三阳证。但是阳盛阴虚证也有烦躁，仍然不能断定为阳虚阴盛证，脉象沉微则为辨证的关键，阴虚热盛的脉象决不会沉微，所以又提出了脉沉微作为辨证的依据，充分表明脉证合参的意义。病机既然已经确定，那么，无大热的性质也就不难判断，既不是表邪未尽，也不是热潜于里，而应属于虚阳外浮。但是另一方面则表明阳气虽虚还未尽脱，尚有治疗余地。从整个情况来看，因误治而阳气大虚，证情突变，证势急迫，治应迅速复其阳气，所以用干姜附子汤药少量轻的单捷小剂，以急救阳气。

［选注］　成无己：下之虚其里，汗之虚其表，既下又汗，则表里俱虚。阳旺于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠，夜阴为主，阳虚不能与之争，是夜则安静。不呕不渴者，里无热也，身无大热者，表无热也，又无表证而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气胜，与干姜附子汤退阴复阳。

程郊倩：昼日烦躁不得眠，虚阳扰乱，外见假热也；夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热，阴气独治，内系真寒也……宜干姜附子汤，直从阴中回阳，不当于昼日之烦躁狐疑也。

顾尚文：烦而兼呕，是少阳证，烦而兼渴，是白虎证，故辨之。又恐外邪袭入而烦躁，再以脉证审之。

［按语］　成注平允，所说“下之虚其里，汗之虚其表”，是指内外阳气大虚，“里”字不能作里阴理解。顾氏提出呕、渴、无表证，均为辨证眼目，亦颇确当。程氏认为证属里真寒而外假热，也能言之成理，但以烦躁为外假热，未免过分肯定。

干姜附子汤方

干姜一两　附子一枚（生用，去皮，切八片）　右二味，以水三升，煮取一升，去滓顿服①。

词解　①顿服：煎成的药液，一次服完。

［校勘］　《千金翼方》“服”下有“即安”二字。

［方解］　王晋三：干姜附子汤，救太阳坏病转属少阴者，由于下后复汗，一误再误而亡其阳，致阴躁而见于昼日，是阳亡在顷刻矣。当急用生干姜助生附子，纯用辛热走窜透入阴经，比四逆之势力尤峻，方能驱散阴霾，复涣散真阳，若犹豫未决，必致阳亡而后已。

柯韵伯：姜、附者，阳中之阳也，用生附而去甘草，则势力更猛，比四逆为峻，回阳当急也。

［按语］　本方是四逆汤去甘草而成，干姜、附子辛热回阳，由于证情变化很急，阴寒特盛，阳气大虚，故不用甘缓的甘草，以避免牵制姜、附的迅急复阳作用。方为单捷小剂，有单刀直入之势，可使将散的阳气很快回复，转危为安。从顿服的给药方法上，也可以说明这一问题，因为病变突然，一次顿服，能药力集中，收效迅速。

［本方应用范围］　①治暴中风冷，久积痰水，心腹冷痛，霍乱转筋，一切虚寒证。（《和剂局方》）②治中寒卒然昏倒，或吐逆涎沫，状如暗风，手脚挛搐，口噤，四肢厥冷，或复发热。（《三因方》）③治寒痰反胃，即用本方为散。（《名医方考》）

［医案选录］　李东垣治一人，恶热面赤，烦渴引饮，脉七八至，按之则散，此无根之火也，与姜附加入人参服之愈。（录自《名医类案》）

按：恶热面赤，烦渴引饮，颇似一派热象，但脉数按之即散，因知不是实热，乃是阴虚于下的无根之火浮越于上。所以用姜附回阳，增入人参益阴，使阴阳环抱，自然假热除而脉亦得敛。

发汗后，身疼痛，脉沉迟①者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）

词解　①脉沉迟：沉是脉重按才得，迟是脉跳动的频率缓慢。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“身”字下有“体”字，“脉”字上有“其”字，并作“桂枝加芍药生姜人参汤”，无“各一两”及“三两新加”七字。

［语译］　太阳病用发汗法以后，身体疼痛，脉象沉迟的，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主治。

［提要］　汗后气阴损伤身痛的证治。

［浅释］　身疼痛为太阳表证之一，35条的身疼腰痛、骨节疼痛，是其实例。经过发汗治疗以后，如果表证已解，身疼即当随愈，若身疼未除，脉仍浮紧，则表证续在，还当续与解表。现在身体虽痛，但脉不浮紧，而是沉迟，浮脉主表，沉脉主里，浮紧为表寒实，沉迟为里虚，可见这一身疼不是卫闭营郁，而是营血虚而经脉失养。成无己说：“脉沉迟者，营血不足也。”本论50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。”可与本条比类而观。但该条是太阳表实证，兼营虚血少，本条表证已罢，纯属于营血虚少，又有很大不同，所以治用桂枝汤加重芍药、生姜以养营通阳，更加人参益气阴以生血。

［选注］　程郊倩：且汗后虚实之辨，不但证有异，而脉更有异者，如身疼痛，脉沉迟，全属阴经寒证之象，然而得之太阳病发汗后，非属阴寒，乃由内阳外越，营阴遂虚。《经》曰：“其脉沉者，营气微也。”又曰：“迟者营中寒。”营主血，血少则隧道窒涩，卫气不流通，故身疼痛。于桂枝汤中倍芍药生姜，养营血而从阴分宣阳，加人参三两，托里虚而从阳分长阴。曰新加汤者，明沉迟之脉，非本来之沉迟，故治法亦新加人参而倍姜芍耳。

《金鉴》：发汗后身疼痛，脉浮紧或浮数，乃发汗未彻，表邪未尽也，仍当汗之，宜桂枝汤。今发汗后，身虽疼痛，脉见沉迟，是营卫虚寒，故宜桂枝新加汤以温补其营卫也。

陈修园：发汗后，邪已净矣，而身犹疼痛，为血虚无以荣身，且其脉沉迟者，沉则不浮，不浮则非表邪矣。迟则不数紧，不数紧则非表邪之疼痛矣。以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之，俾血运则痛愈。

尤在泾：发汗后，邪痹于外而营虚于内，故身痛不除而脉转沉迟。《经》曰：“其脉沉者营气微也。”又曰：“迟者营气不足，血少故也。”故以桂枝加芍药生姜人参，以益不足之血，而散未尽之邪。东垣云：仲景于病人汗后身热，亡血脉沉迟者，下利身凉，脉微，血虚者，并加人参，古人血脱者必益气也。然人参味甘气温，温固养气，甘亦实能生血，汗下之后，血气虚衰者，非此不为功矣。

钱天来：前注家俱认作伤寒发汗后，寒邪不能尽出所致，误矣。夫伤寒发汗，即或寒邪未尽，既汗之后，亦无身反疼痛之理，身疼虽属伤寒本证，设汗后未除，则脉当浮紧，何反沉迟，况桂枝本为解肌，于寒伤营之证，已在禁例，且叮咛告诫曰不可与也，当须识此，勿令误也，若伤寒而用桂枝，岂仲景立法自犯乎！桂枝汤已在所禁，可更加芍药人参以收补之耶！此不辨自明者也。既曰桂枝新加而原方不改，则知仍桂枝之旧，更加芍药、生姜、人参矣，治法不离乎桂枝，则尤知其为太阳中风矣，复何疑乎！《尚论》谓名之日新加者，明非桂枝汤中之旧法也。恐误。

［按语］　本证身疼痛而脉沉迟，程氏认为是营血少而隧道窒涩，卫气不流通，《金鉴》认为是营卫虚寒，陈氏认为是血虚无以荣身，说法虽异，看法是一致的，以表里辨，属里不属表，以虚实辨，属虚不属实，而且主要是气阴损伤，营血不足，所以用桂枝新加汤益气阴养营血。尤氏解释除同意营虚于内，又认为邪痹于外，因而主张本方是益不足之血，而散未尽之邪。从临床来看，本证身痛应以营血不足为主，可能兼有表邪未净，但不是必兼表邪，所以不必泥定兼散外邪之说。至于钱氏辨注家拘泥“伤寒发汗后，寒邪不能尽出”说之误，而理由是桂枝汤不可用于寒伤营证，既然是桂枝新加，就应该为太阳中风证。把桂枝汤看作治太阳中风专剂，这种看法本身就失之机械，乃是以偏纠偏，彼此皆误。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方

桂枝三两（去皮）　芍药四两　甘草二两（炙）　人参三两　大枣十二枚（擘）　生姜四两　右六味，以水一斗二升煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。

［校勘］　《千金翼方》“生姜”下有“切”字，成本不载本方，惟于卷第十云：“于第二卷桂枝汤方内，更加芍药生姜各一两，人参三两，余依桂枝汤法服。”《玉函经》“味”宇下有“咀四味”四字，“本云”作“本方”。

［方解］　《金鉴》：汗后身疼痛，是营卫虚而不和也，故以桂枝汤调和营卫。倍生姜者，以脉沉迟，营中寒也；倍芍药者，以营不足，血少故也；加人参者，补诸虚也。桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理，人参得桂枝，通行内外，补营阴而益卫阳，表虚身疼，未有不愈者也。

陈古愚：此言太阳证发汗后，邪已净而营虚也。身疼痛证虽似外邪，而血虚不能养营者必痛也。师恐人之误认为邪，故复申之曰，脉沉迟，以脉沉者病不在表，迟者血虚无以荣脉也。方用桂枝汤，取其专行营分，加人参以滋补血液生始之源，加生姜以通血脉循行之滞，加芍药之苦平，欲领姜、桂之辛，不走于肌腠而作汗，潜行于经脉而定痛也。曰新加者，言邪盛忌用人参，今因邪净而新加之。注家谓有余邪者，误也。

［按语］　《金鉴》与陈氏的方解，均有所阐发，《金鉴》对桂枝人参相伍意义的论述非常精辟，陈氏对重用芍药，不取作汗，而取其领姜桂之辛潜行于经脉而定痛，更能说明用药剂量与配伍的作用，对于深入领会本方的主治效用，均有较大帮助。

［本方应用范围］　除用于营血虚的身体疼痛外，还可用于四肢拘挛，脾胃虚寒的脘腹疼痛与大便秘结等证。

发汗后，不可更行①桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

词解　①更行：行，施也，用也。更行，就是再用的意思。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“杏仁”作“杏子”。成本“汤”字下有“主之”二字。

［语译］　发汗以后，证见汗出气喘，外无大热的，不可再用桂枝汤，可给予麻黄杏仁甘草石膏汤。

［提要］　发汗后肺热作喘的治法。

［浅释］　本条不可更行桂枝汤句，应在汗出而喘，无大热者之后，不可误认为发汗后就不能再用桂枝汤。因为汗出而喘，无大热，颇似桂枝证兼肺气上逆，如43条的桂枝加厚朴杏子汤证，实际上迥不相同，彼属肺寒气逆，此为肺热气闭，假使误用桂枝剂，则后果不堪设想，所以特郑重提出“不可更行桂枝汤”，以期引起注意。喘因热壅肺闭不得宣开，汗出乃热迫津液外泄，无大热为热郁于里，外热反而较轻，所以治宜麻黄杏仁甘草石膏汤清泄肺热，宣开肺气。肺热除而肺气畅，则汗出自止，气喘自平。

［选注］　方中行：更行，犹言再用。不可再用桂枝汤，则是已经用过，所以禁止也。盖伤寒当发汗，不当用桂枝，桂枝固卫，寒不得泄而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，郁伏而不显见也。以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之，杏仁下气定喘，甘草退热和中，本麻黄正治之佐使也。石膏有撤热之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，为麻黄之变制，而太阳伤寒误汗转喘之主治，所以必四物者而后可行也。

程郊倩：以其人原见寒喘之证，用桂枝汤发汗，汗虽出而喘仍不除，其汗出而喘也，虽无大热之在表，亦无大热之在里，则知喘属麻黄汤之本治，而汗乃肺金为辛热所伤，逼蒸成汗，非风伤卫之自汗也，其脉必浮数可知。不可更行桂枝汤，仍可与麻黄汤以解表，去桂枝之热，而加石膏之凉，此亦脉浮数者，可发汗之一征也。

张令韶：此节言发汗不解，邪热内乘于肺而为肺热之症。太阳之气上与肺金相合而主皮毛。发汗后，以桂枝汤发汗之后也，不可更行桂枝汤，以病不在肌也。汗出而喘，肌腠虚而内乘于肺也。无大热者，外无标阳之热也，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，达肺气于皮毛，发越标阳而外出。

尤在泾：发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。

陈莲舫：邪入太阴肺经，故喘，肺主皮毛，宜用麻杏等药开发其肺气，则邪自外出矣。

［按语］　方注不可更行桂枝汤，引申为伤寒当发汗，不当用桂枝；程注推论原见寒喘之证，用桂枝汤发汗，汗虽出而喘仍不除，都出于臆测，不符合原文精神。张注汗出为肌腠虚亦欠允当。但指出邪热内乘于肺而为肺热之症，则颇正确。程注汗乃肺金为辛热所伤，逼蒸成汗，非风伤卫之自汗，尤注分析汗出而喘病机为邪气外闭之时，肺中已自蕴热等，则有一定参考价值。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两（去节）　杏仁五十个（去皮尖）　甘草二两（炙）　石膏半斤（碎，绵裹）　右四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，本云，黄耳柸。

［校勘］　本方《千金方》名“四物甘草汤”。162条方后“煮取二升”作“煮取三升”，“杏仁五十个”《玉函经》作“杏仁五十枚”，甘草“二两”《玉函经》作“一两”，成无己本《玉函经》、《千金翼方》“煮麻黄”上有“先”字，《玉函经》没有“本云黄耳柸”五字。162条方后“黄耳柸”作“黄耳杯”。《千金翼方》“柸”亦作“杯”。汪苓友云：“黄耳杯，想系置水器也。”

［方解］　尤在泾：以麻黄杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。

柯韵伯：故于麻黄汤去桂枝之辛热，加石膏之甘寒，佐麻黄而发汗，助杏仁以定喘，一加一减，温解之方，转为凉散之剂矣。

王晋三：喘家作桂枝汤加厚朴杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而甘草载石膏辛寒之性，从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。

［按语］　本方麻黄、杏仁相伍，宣肺降气，麻黄、石膏同用，清宣肺热，甘草益气缓中，调和诸药，对于肺热壅闭的气喘，有显著的疗效。

本证有汗用麻黄，无大热用石膏，似乎于理不合，其实麻黄不伍桂枝，则发汗之力很弱，而宣肺平喘之功颇著，且汗出缘于肺热蒸迫，不是表虚，所以麻黄并不禁用。麻、石清宣肺热，肺热除则汗自止；无大热指体表之热不大，并非里无大热，实际肺热颇盛，必须使用石膏，佐麻黄、杏仁，才能提高宣肺清热的效果，肺热除而肺气畅，则气喘自止。

［本方应用范围］　①支气管炎。②支气管哮喘。③支气管肺炎，大叶性肺炎。④麻疹合并肺炎。⑤百日咳。⑥慢性鼻炎，副鼻窦炎。⑦白喉，烂喉痧。⑧失音。⑨遗尿。⑩急性结膜炎，化脓性角膜炎（凝脂翳），角膜溃疡（花翳白陷），急性虹膜睫状体炎（瞳神干缺），角膜深层炎（混睛瞳），目粒肿等眼科病。

［医案选录］　钟右，伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。

处方：净麻黄三钱，光杏仁五钱，生石膏四钱，青黛四分（与石膏同打），生甘草三钱，浮萍三钱。

二诊：昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。

处方：净麻黄三钱五分，生甘草二钱，生石膏六钱，薄荷末一钱（与石膏同打），光杏仁四钱，苦桔梗五钱，生薏仁一两，中川朴二钱，苏叶五钱。

朱锡基家一女婢病发热，请诊治，予轻剂透发，次日热更甚，未见疹点，续与透发，三日病加剧……细察病者痧已发而不畅，咽喉肿痛，有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧之危候，当与麻杏石甘汤，略加芦根、竹茹、蝉衣、蚤休等透发清热化痰之品，服后即得安睡，痧齐发而明，喉痛渐除，续与调理三日全愈。（两案均录自《经方实验录》）

按：前案用本方之关键，在于痰色黄，盖痰黄是里热之征；后案用本方之关键，在于痧已发而不畅，且呼吸困难。两案之病情虽迥异，但其为肺气壅遏不利则无二致。麻杏石甘汤亦为辛凉甘润之法，其宣肺气，清肺热之功非他方所能及，故能应手取效。

发汗过多，其人叉手自冒心①，心下悸②欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）

词解　①叉手自冒心：叉手即两手交叉，冒即覆盖之意。指病者双手交叉覆按于自己的心胸部位。

②心下悸：即心悸，指心胸部悸动不安。

［语译］　服了发汗药而汗出的量过多，病人两手交叉覆盖在自己的胸部，这是因为心悸不宁，须要按捺保护，可用桂枝甘草汤主治。

［提要］　心阳虚心悸的治法。

［浅释］　汗是人体的津液所化，但必须阳气的鼓动，才能从皮肤汗孔透泄。汗出愈多，则阳气的消耗也愈多，因而导致心阳虚而心悸不宁。临床辨证的一般规律是喜按属虚，拒按属实，叉手自冒心为喜按，自应属虚而不属实，心悸为心阳虚，故治宜桂枝甘草补益心阳。

［选注］　柯韵伯：汗多则心液虚，心气馁，故悸；叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所凭，则望之而知其虚矣。桂枝为君，独任甘草为佐，去姜之辛散，枣之泥滞，并不用芍药，不借其酸收，且不欲其苦泄，甘温相得，气血和而悸自平。与心中烦，心下有水气而悸者迥别。

张令韶：此言发汗而伤其心气也。汗者心之液，发汗过多，则心液虚矣，虚则叉手自冒心也。心下悸，欲得按者，心虚而肾气欲乘之也。故用桂枝以保心气，甘草助中土以防水逆。

尤在泾：心为阳脏，而汗为心之液，发汗过多，心阳则伤。其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也。悸，心动也；欲得按者，心中筑筑不宁，欲得按而止之也，是宜补助心阳为主。桂枝甘草辛甘相合，乃生阳化气之良剂也。

方中行：汗多则血伤，血伤则心虚，心虚则动惕而悸，故叉手自冒覆而欲得人按也。桂枝走心，敛液宅心，能固疏慢之表，甘草缓脾，和中益气，能调不足之阳，然则二物之为方，收阴补阳之为用也。

徐灵胎：发汗不误，误在过多。汗为心之液，多则心气虚。二味扶阳补中，此乃阳虚之轻者。甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。

［按语］　诸家解释心悸的病机，虽然有心气虚、心血虚、心液虚、心阳虚的不同，而实际精神是一致的，四者密切相关，无须截分。

桂枝甘草汤方

桂枝四两（去皮）　甘草二两（炙）　右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

［方解］　王晋三：桂枝汤中采取二味成方，便另有精蕴，勿以平淡而忽之。桂枝复甘草，是辛从甘化，为阳中有阴，故治胸中阳气欲失。且桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气，仍寓一表一里之义，故得以外止汗而内除烦。

［按语］　本方桂枝用量倍于甘草，侧重于补益心阳，所谓辛甘合化，阳气乃生，心阳得复而心悸就可随之痊愈。桂枝非为解表，乃取其入心益阳，配以甘草补益中气，则桂枝能益阳而不致发汗。本方是治疗心阳不足证的基本方，据报道有调整血液循环的作用，不仅用于心阳虚的心悸不安，对心气衰而水气上泛，心肺气虚的痰饮证，用本方加味治疗，均有较好的疗效。

［本方应用范围］　①治口臭，以桂心、甘草等分为末，临卧以三指撮，酒服，二十日香。（《千金要方》）②治寒疝去来，每发绞痛方，即本方加牡蛎。（《肘后方》）③治心悸痛。④治低血压。⑤治心阳虚耳聋。

［医案选录］　林某，39岁。自诉胸悸而痛喜按，十多日来，屡服止痛药无效，大小便正常，时有自汗出，六脉微缓，舌苔白滑，断为虚痛，用桂枝甘草汤。桂枝六钱，炙甘草三钱，水煎顿服。服后痛即消失。［录自《福建中医药》，1964，（5）］

马元仪治沈康生夫人，病经一月，两脉虚浮，自汗恶风，此卫虚阳弱。人身之表，卫气主之，凡所以温分肉，肥腠理，司开者，皆此卫气之用。故《经》曰：“阳者卫外而为固也。”今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍有开无，由是风之外入，汗之内出，其孰从而拒之！用黄芪建中汤以建立中气，而温卫实表也。越一日，病者叉手自冒心间，脉之虚涩特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：“发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。”（录自《马元仪医案》）

按：从以上两案来看，桂枝甘草汤治疗心阳虚的心悸，确实有较好效果，前案不仅心悸而且疼痛，服后立即收效。后案脉之虚涩特甚，为心阳虚的辨证眼目，结合叉手自冒心，完全符合本条原文精神，故于黄芪建中汤之后，改用桂枝甘草汤，虽然没有交待药后情况，但定能收效，是没有疑问的。

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚①，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）

词解　①奔豚：《诸病源候论》云：“贲豚者，气上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。”奔古作犇，豚古通作遯、遁。稽康《琴赋》云：“犇遁相迫。”此处奔豚是形容悸气自小腹上冲心胸之势，与肾积为奔豚不同。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“奔”作“贲”。

［语译］　发汗之后，病人自觉脐以下跳动，这是将要发作奔豚的先兆，可用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。

［提要］　汗后心阳虚、肾气动欲作奔豚的证治。

［浅释］　上条病人叉手自冒心，心下悸，欲得按，仅是心阳损伤；本条脐下悸动，有欲作奔豚之势，乃肾气挟水邪上逆凌心。肾水既然有上逆欲作奔豚之势，则心阳必虚，否则，肾水也不得上凌，所以仍用桂枝甘草以益心阳，加茯苓大枣安肾气，培中土。使得心阳复，则肾气自平，肾气平则脐下悸自止，奔豚也就不会发作了。

［选注］　成无己：汗者心之液，发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发动也。肾之积，名曰奔豚，发则从少腹上至心下，为肾气逆，欲上凌心。今脐下悸为肾气发动，故云欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤以降肾气。

程郊倩：夫汗后心悸，由虚其心中之阳故也，心阳既虚，肾气遂欲上凌而尅之，不可不防其渐。若发汗后，其人脐下一悸，便知肾气发动，水邪已不安于其位，欲逆冲而作奔豚，须于欲作未作时，急主之以茯苓桂枝甘草大枣汤，益我心气，伐彼肾邪，安中补土，水不得肆，而汗后之阳虚，可渐复矣。

《金鉴》：发汗后，心下悸者，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸，欲作奔豚者，乃心阳虚，而肾水之阴邪乘虚，欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，一以扶阳，一以补土，使水邪不致上千，则脐下悸可安矣。

［按语］　上条通过望诊，根据病人叉手自冒心，推知必有心下悸，并知属于心阳虚，故治以桂枝甘草汤温复心阳。本条通过病人主诉脐下悸，推测其有欲作奔豚之势，既然肾气动而欲上逆，则心阳必虚，故用桂枝、甘草温复心阳，配伍茯苓、大枣培土制水，以防奔豚的发作。诸注意见一致，互参更明。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤　桂枝四两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十五枚（擘）　右四味，以甘澜水①一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

词解　①甘澜水：一名劳水。程林：“扬之无力，取其不助肾邪也。”钱天来：“动则其性属阳，扬则其性下走。”

［校勘］　“甘澜水”《玉函经》作“甘烂水”。《千金方》无“甘澜”二字，仅是“用水一斗”。

［方解］　方中行：茯苓淡渗胜水，能伐肾脏之淫邪，桂枝走阴降肾，能御奔豚于未至，甘草益气，能补汗后之阳虚，大枣和土，能制为邪之肾水。甘澜水者，操之而使其性抵于纯，不令其得以助党而长祸也。

《金鉴》：此方即苓桂术甘汤去白术，加大枣，倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法，仍以桂枝甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳健则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

陈古愚：此治发汗而伤其肾气也。桂枝保心气于上，茯苓安肾气，于下，二物皆能化太阳之水气，甘草、大枣补中土而制水邪之溢，甘澜水速诸药下行，此欲作奔豚，图于未事之神方也。

［按语］　本方与苓桂术甘汤、茯苓甘草汤都是四味药组成，其中茯苓、桂枝、甘草三味全同，只有一味不同，苓桂术甘汤证心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为脾气失运，饮邪上逆，故伍以白术运脾化饮；茯苓甘草汤证，不渴，心下悸，肢冷，为胃有停水，阳气不布，故伍以生姜温胃散水；本证脐下悸，欲作奔豚，为心阳虚而下焦肾气动，有欲作奔豚之势，故伍以大枣培土制水，并倍用茯苓以伐肾邪。充分体现了方药配伍的严谨。

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）

［校勘］　《玉函经》无“者”字。

［语译］　发汗以后，腹部发生胀满的，用厚朴生姜半夏甘草人参汤主治。

［提要］　汗后脾虚气滞腹满的治法。

［浅释］　腹部胀满，有虚实之分，实证腹满大都因为肠中有形实邪阻滞，必伴有大便秘结不通，腹部硬满而痛，手不可按，脉象沉实，舌苔黄厚，必须使用下法，有形实邪得去，腹满始能消除；属虚的腹满，大多由于脾阳虚而不振，不能运化输布，因而腹部膨满，但是按之不硬，温熨揉按便觉舒适，脉虚弱无力，或虚大不耐寻按，苔薄质淡，大便溏薄不硬，治当益脾助运。本证腹满，是因发汗阳气外泄，脾阳虚而气滞不运所致，当然不是实证，但也不是单纯虚证，而是虚中夹实，所以治宜消补兼施，用厚朴生姜半夏甘草人参汤。

［选注］　成无己：吐后腹胀与下后腹满皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后外已解也。腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，与此汤和脾胃而降气。

程郊倩：不知发汗后阳虚于外，并令阴盛于中，津液为阴气搏结，腹中无阳以化气，遂壅为胀满。主之以厚朴生姜甘草半夏人参汤者，益胃和脾培其阳，散滞涤饮遣去阴，缘病已在中，安中为主，胃阳得安，外卫不固而自固，桂枝不复用也。

尤在泾：发汗后，表邪虽解，而腹胀满者，汗多伤阳，气窒不行也。是不可以徒补，补之则气愈窒，亦不可以迳攻，攻之则阳益伤，故以人参、甘草、生姜助阳气，厚朴、半夏行滞气，乃补泄兼行之法也。

［按语］　成氏讨论腹满，以吐下后为实，汗后为虚，因而认为本条腹满由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满。果如所说，厚朴苦温燥烈怎么能用？程氏注为阴盛于中，津液为阴气搏结，腹中无阳以化气，遂壅而为满，显然较津液不足说合理。尤氏提出不可徒补，不可迳攻，从邪正两方面分析治法，认识比较全面，足以纠正许多注家的偏颇。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴半斤（炙，去皮）　生姜半斤（切）　半夏半升（洗）　甘草二两　人参一两　右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》有“咀”二字。《千金翼方》、成本，甘草“炙”。

［方解］　王晋三：太阴病，当腹满，是伤中也。与吐下后邪气入里腹胀治法不同。厚朴宽胀下气，生姜散满升津，半夏利窍通阴阳，三者有升降调中之理，佐以甘草和阴，人参培阳，补之泄之，则阴结散，虚满消。

张令韶：夫天气不降，地气不并，则为之胀满。厚朴色赤性温而味苦泄，助天气之下降也；半夏感一阴而生，能启达阴气，助地气之上升也；生姜宣通滞气，甘草、人参所以补中而滋生津液者也。津液足而上下交，则胀满自消矣。

钱天来：厚朴味苦辛而性温，下气开滞，豁饮泄实，故能平胃气而除腹满。张元素云：“治寒胀而与热药同用，乃结者散之之神药也。”此虽阳气已伤，因未经误下，故虚中有实，以胃气未平，故以之为君。生姜宣通阳气，半夏蠲饮利膈，故以之为臣。参、甘补中和胃，所以益汗后之虚耳。然非胀满之要药，所以分量独轻。由此推之，若胃气不甚亏，而邪气反觉实者，当消息而去取之，未可泥为定法也。观《金匮》之治腹痛胀满，仲景以厚朴三物、七物两汤治之，皆与枳实大黄同用，则虚实之分自见矣。

［按语］　诸家对本方的解释，都较正确，钱氏解释尤为细致全面。要之本方为消补兼施之剂，其主治的腹满应当是虚中夹实，若纯实纯虚的腹满，均非所宜。方中药量相差很大，临床应用，应据具体情况化裁加减，不可泥定。

［本方应用范围］　①脾虚气滞腹胀。②脾虚挟积，溏泻不节。③治虚中挟实之霍乱有卓效。（参考王孟英）

［医案选录］　张路玉治陈总戎泄泻，腹胀作痛，服黄芩、芍药之类，胀急愈更甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也。与厚朴生姜半夏人参汤二剂，泻痛止，而饮食不思，与半夏泻心汤二剂而安。（录自《名医类案》）

按：此案辨证要点有二：一是参考曾服方药，泄泻腹胀痛，服黄芩、白芍等苦寒药，胀急更甚，因知此证不是实热；二是根据脉象，脉虽洪盛而数，但按之则濡，证明腹胀为本虚标实。

岳美中治尹某，男性。患腹胀症，自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚胀证，投以厚朴生姜半夏甘草人参汤（厚朴12克，生姜9克，半夏9克，甘草（炙）6克，党参4.5克）经复诊一次，未易方而愈。（录自《岳美中医案集》）

按：原按提出腹胀的虚实辨证，“实者腹坚硬，拒按而痛，舌苔黄厚或滑腻，是食积或秽滞，宜小陷胸汤，或消导、攻下剂。虚者腹虽胀而按之柔软，且喜按压，按下去也不作痛，即痛又很轻微，舌无苔或稍有薄白苔。是胃机能衰弱，致使食物有所残留，分解产气，壅塞于胃中而作胀”。并分析了本方的配伍作用，“胀非苦不泄，厚朴味苦性温，通泄脾胃之气分，用作主药，满非辛不散，半夏辛温和胃，生姜辛通滞气，用作辅药；人参鼓舞胃气，主治心下虚痞胀满，佐以甘草滋胃生津。通补兼施，法颇完密。”对于如何运用本方，颇有启发、帮助。

伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）

［校勘］　《玉函经》“若下”下有“若发汗”三字，“脉”字上有“其”字。《脉经》、《千金翼方》作“伤寒吐下发汗后”，少一“振”字，“白”字。《脉经》二“则”字皆作“即”字。

［语译］　伤寒病人，或经过涌吐或经过攻下的治疗以后，感觉胃脘部气逆闷满，并且气上冲胸膈，起立时就头目眩晕，脉象沉紧，此时再用汗法以发其汗，就会影响及于经脉，发生身体振动摇摆，宜用苓桂术甘汤主治。（67）

［提要］　脾虚饮停气逆的证治。

［浅释］　本条的若吐若下，就是或经过吐，或经过下，并不是吐而又下。吐法、下法都能损伤脾阳，脾虚则水液不能正常输布，停而为饮，饮邪上凌，阻逆于胸脘之间，所以心下逆满，气上冲胸。水饮既阻，清阳不得上升，所以起则头眩。推想其平卧之时，亦必眩晕，不过，当站立时体位变换，眩晕更加厉害而已。表证全罢而饮邪阻滞于里，所以脉象沉紧。

如果再用发汗，则外伤经脉，经脉虚而饮邪向外侵凌，则经脉动而肢体振振动摇，此与82条真武汤证的身动，振振欲擗地的病机一样，都是阳虚水动，只程度略有轻重不同罢了。有些注家把“身为振振摇”专责之阳虚或津液伤，丢开饮邪，恐非确论。

至于苓桂术甘汤主之，历来有两种意见，一是认为仅适用于心下逆满，起则头眩，脉沉紧等证，不包括身体振摇；一是认为身振摇与心下逆满，头眩等都可治以苓桂术甘汤。我们认为苓桂术甘汤与真武汤都是温阳化饮之剂，都能治阳虚挟饮病证，身振振摇动，既然是因阳虚饮邪所致，那么，两方就应该都可使用，要在权衡病情的轻重，如果病情较轻，仅是脾阳虚挟饮，苓桂术甘汤自为恰当的方剂；如果病情较重，而是肾阳虚挟饮，则苓桂术甘汤难以胜任，真武汤又为必用的方剂了。

［选注］　成无己：吐下后，里虚气上逆者，心下逆满，气上冲胸；表虚阳不足，起则头眩；脉浮紧，为邪在表，当发汗，脉沉紧，为邪在里，则不可发汗。发汗则外动经络，损伤阳气，阳气外虚，则不能主持诸脉，身为振振摇也。与此汤以和经益阳。

尤在泾：此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满；逆于上则气冲而头眩；入于经则身振振而动摇。《金匮》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。”又云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”又云“其人振振身剧，必有伏饮”是也。发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气，故与茯苓、白术以蠲饮气，桂枝、甘草以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之也。

喻嘉言：心下逆满，气上冲胸，寒邪搏饮，塞涌于膈，所以起则头眩；脉见沉紧，明系饮中留结外邪，若但发汗以强解其外，外虽解而津液尽竭，反足伤动经脉，有身为振摇之患矣。盖人身经脉，赖津液以滋养，吐下而津液一伤，更发其汗，津液再伤，坐令经脉失养，身为振摇，贻害深矣。所以遇此等证，必一方之中，涤饮与散邪并施，乃克有济。太阳第三篇中用小青龙汤，全是此意，但彼证风寒两受，不得不重在表，此证外邪已散，止存饮中之邪，故以桂枝加入制饮药内，俾饮中之邪尽散，津液得以四布而滋养其经脉，千百年来孰解其批郄导窾之微旨乎！

张路玉：至若吐下后，重发汗太过，亡阳厥逆，烦躁，或仍发热心悸，头眩，身动，振振欲擗地者，又属真武汤证，非此汤所能治也。

唐容川：盖心下逆满，是停水不化，气上冲心，是水气上泛，与真武证之心下悸同意。起则头眩，与真武证之寒水上冒头眩同意。若不发其汗，则内虽有寒水，而经脉不伤，可免振寒之证，若再发汗，泄其表阳，则寒气浸淫，动其经脉，身遂为振振摇，与真武证之振振欲擗地亦同。但真武证重，故用附子以温水，此证轻，故用桂枝以化水也。

张隐庵：此言吐下发汗而致肝气之虚逆也。伤寒若吐若下后，则中胃虚微，以致肝气上逆，故心下逆满也。气上冲胸者，即厥阴之气上撞心也。起则头眩，风气胜也。在表之邪，内搏于阴，故脉沉紧。若发汗则动其肝脏之血，而经脉空虚，故身为振振摇，茯苓桂枝白术甘草汤主之。白术、茯苓、甘草补中土之虚，桂枝助肝木之气。

［按语］　成、尤、喻诸家，将吐下发汗变证放在一起讨论，所以发汗动经，身为振振摇，亦以苓桂术甘主治，不过，成注侧重阳虚，喻注侧重津伤，皆不够全面，尤注主张阳虚虽与成氏同，但突出了饮邪，并联系《金匮》内容，说理透彻，论据充分。张氏认为误汗后的身振摇，应属真武证，非此所能治。笔者以往亦赞同张说，现在看来也非绝对，应当根据证情的轻重来选用，证情较轻的，苓桂术甘汤亦可使用。所以唐氏的主张是比较平允的，不应拘执一面。至于张隐庵从肝气虚逆分析病机，从补土助木解释方义，陈莲舫赞曰：“人以为挟饮所致，而此独云肝气虚逆，见解甚高。”虽然不尽如所说，但是，气上冲胸与身体振摇，确实与肝经有一定关联，有的必须从肝论治，因此张注有助于打开思路，也不应该否定。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两　桂枝三两（去皮）　白术、甘草各二两（炙）　右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

［校勘］　《千金》“六升”下有“宿渍”二字，“分温三服”作“服一升，日三，小便当利”。《玉函经》、《金匮要略》白术作“三两”。

［方解］　成无己：阳不足者，补之以甘，茯苓、白术，生津液而益阳也；里气逆者，散之以辛，桂枝、甘草行阳散气。

表16　苓桂术甘汤证与苓桂甘枣汤证比较表

王晋三：膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术、甘草和脾以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布气化，崇土之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇。

［按语］　本方以茯苓淡渗利水，桂枝温阳降逆，白术、甘草运脾益气，输布津液，津液得到正常输布，则饮邪自化，所以擅治脾阳虚而饮停诸证。

［本方应用范围］　①眩晕（耳源性眩晕、高血压性眩晕、脑震荡后遗症眩晕、链霉素中毒引起眩晕）。②慢性支气管炎，哮喘，膀胱咳（咳而遗尿），慢性咽炎。③风湿性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，心律不齐，心动过缓，心动过速，房颤，心包炎，心包积液，心脏神经症。④十二指肠溃疡，胃下垂，胃弛缓症。⑤类风湿关节炎，脑血栓形成后遗症，小儿麻痹症，舞蹈病，习惯性痉挛。⑥长期低热，自主神经功能紊乱，内分泌失调所致之干渴症。⑦慢性肾炎，血尿，尿频症，腰痛便血。⑧白内障、慢性轴性视神经炎、夜盲症、视网膜炎、角膜炎、副鼻窦炎、中耳炎、迷路神经疾患、颈椎病等引起的耳鸣。⑨乳腺小叶增生（乳癖）。

以上诸病，只要出现脾虚饮停证，用本方治疗，都有一定效果。如果没有脾虚饮停证，则非本方所能治。

［医案选录］　痰饮聚于胸中，咳而短气，心悸，用四君补气，二陈化痰，款冬止咳，加减成方，仍不越苓桂术甘之制。若舍仲景，别求良法，是犹废规矩而为方圆也，讵可得哉！用药桂枝、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、党参、款冬花。（录自《王旭高医案》）

按：此即治痰饮者以温药和之的具体运用。盖温则脾阳易于健运，而阴寒自化，白术、茯苓理脾化饮为主，桂枝温阳为佐，再合甘草补中，是治疗痰饮为病的不二法门。

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（68）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“发汗病不解”作“发汗不解”，“反”字上有“而”字。

［语译］　经过发汗治疗，病还没有解除，反而恶寒的，这是营卫虚弱的缘故，用芍药甘草附子汤主治。

［提要］　汗后营卫两虚的证治。

［浅释］　发汗病不解，是指病还未好，不是指表证未解。表解则不应当恶寒，现在反而见到恶寒，不可误认作表证，而是卫阳虚的缘故。表证恶寒，必然兼有发热、头痛、脉浮等见证，卫阳虚寒，则单见恶寒而不发热，脉必濡弱或大而无力，二者不难鉴别。然而汗后阳虚，阴液也必然受到一定的耗损，而营阴、卫阳两虚，所以用芍药甘草附子汤扶阳益阴，双方兼顾。

［选注］　成无己：今发汗病且不解，又反恶寒者，营卫俱虚也。汗出则营虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤以补营卫。

钱天来：发汗病不解者，发汗过多而阳气虚损，故生外寒，仍如未解之状也。恶寒而曰反者，不当恶而恶也。本以发热恶寒而汗之，得汗则邪气当解，而不恶寒矣，今病不解，而反恶寒者，非风寒在表而恶寒，乃误汗亡阳，卫气丧失，阳虚不能卫外而恶寒也。或曰：既云发汗病不解，安知非表邪未尽乎！曰：若伤寒汗出不解，则当仍有头痛发热脉浮紧之辨矣，而仲景非惟不言发热，且毫不更用解表，而毅然断之曰，虚故也，即以芍药甘草附子汤主之，则知所谓虚者，阳气也……其脉必微弱，或虚大、虚数，而见汗多但恶寒之证，如附子泻心证，及桂枝加附子汤、桂枝去芍加附子汤之类。

唐容川：虚故也，是指太阳膀胱之阳虚，盖因发汗大泄其阳，卫阳不能托邪外出，故病不解。阳虚故反恶寒，用附子为主，以补膀胱之阳虚；其芍药甘草，只是调营气，以戢其汗而已，营调则汗液不致太伤，阳气复振，则卫外驱邪，病自不留。

［按语］　本条是辨证求因，也是鉴别诊断，关键是一个“反”字，与一个“虚”字。反恶寒，表示与表证恶寒不同。“虚故也”，乃是对病机的推断，惟因此种恶寒为虚，所以用芍药甘草附子汤。成注简要，钱注分析深入细致。唐氏先提出卫阳不能托邪外出，又提出“卫外驱邪，病自不留”，虽然言之成理，但是本方并无解表作用，可见与原意不太符合，颇有可商之处。

芍药甘草附子汤方

芍药、甘草各三两（炙）　附子一枚（炮，去皮，破八片）　右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。

［校勘］　芍药、甘草，《玉函经》作“各一两”。“五升”《玉函经》、《千金翼方》作“三升”，无“疑非仲景方”五字。“五合”《玉函经》作“三合”，《千金翼方》作“二合”。成本“分温三服”无“三”字，“方”作“意”字。

［方解］　方中行：营者阴也，阴气衰微，故用芍药之酸以收之；卫者阳也，阳气疏慢，故用附子之辛以固之；甘草甘平，合营卫而和谐之，乃国老之所长也。

周禹载：汗多为阳虚，而阴则素弱，补阴当用芍药，回阳当用附子，势不得不芍、附兼资，然又惧一阴一阳两不相和也，于是以甘草和之，庶几阴阳谐而能事毕矣。

陈灵石：师恐人因其病不解而再行发汗，又恐因其恶寒而迳用姜、附，故特切示曰，虚故也。言其所以不解，所以恶寒，皆阴阳素虚之故，补虚自足以胜邪，不必他顾也。方中芍药、甘草，苦甘以补阴，附子、甘草，辛甘以补阳。附子性猛，得甘草而缓；芍药性寒，得附子而和，且芍、草多而附子少，皆调剂之妙，此阴阳双补之良方也。

［按语］　三家意见基本一致，陈氏的解释尤为全面，对于理解本方的配伍意义极有帮助。

［本方应用范围］　①营卫两虚的汗出恶寒证。②疮家误汗致痉。③风湿表阳虚身痛证。

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》作“发汗吐下后，不解，烦躁”。

［语译］　经过用发汗或攻下方法以后，病仍然没有解除，而烦躁不安的，用茯苓四逆汤主治。

［提要］　阴阳俱虚烦躁的治法。

［浅释］　本条提出“发汗，若下之”，所谓若下之，是说或者用了下法，而不是一定用过下法。因此，注家完全就误用汗下来分析烦躁的病机，如发汗外虚阳气，下之内虚阴气，以致阴阳俱虚，故生烦躁。这是不符实际的说法，不足凭信。应该着重探讨研究其烦躁的特点，以及相近汤证的鉴别比较，以便于临床辨证。这里的病仍不解，与上文的病不解同义，并非表证不解；这里的烦躁，既不同于阳证，也不同于单纯阴盛阳虚证，而是阴阳俱虚。阴盛阳虚烦躁多见于白天，而夜晚则安静；本证烦躁不分昼夜，日夜皆烦躁不安，这就是不同于单纯阳虚证的鉴别点之一。当然，决不会仅有烦躁一证，一般可从相近方剂中药味主治来求得应当具有的其他脉证。本证主方茯苓四逆汤，就其方药组成来看，实际是四逆加人参汤加茯苓一味，因此，也可以说是干姜附子汤和四逆汤的加味方。那么，除烦躁证之外，也可见到这些方剂的主治证候。干姜附子汤证无表证，脉沉微，四逆汤证厥逆，四逆加人参汤证“恶寒脉微而复利，利止亡血也”，由此，不难推知阳虚心悸、阴虚小便不利等，都可能是本证的兼见证候。总的来说，不外是阳虚液伤，因此用四逆汤以回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。

茯苓四逆汤与干姜附子汤都是治烦躁为主证的方剂，但一为单捷小剂，意在迅速建功；一为复方大剂，法取阴阳同补。

［选注］　成无己：发汗若下，病宜解也，若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤以复阴阳之气。

程郊倩：发汗下后，病仍不解而烦躁者，此时既有未解之外寒，复有内热之烦躁，大青龙之证备具矣，不为所误者几何？不知得之汗下后，则阳虚为阴所凌，故外亡而作烦躁，必须温补兼施，茯苓四逆汤主之为得法。盖虚不回则阳不复，故加人参于四逆汤中，而只宜茯苓一味泄热除烦。

尤在泾：发汗若下，不能尽其邪，而反伤其正，于是正气欲复而不得复，邪气虽微而不即去，正邪交争，乃生烦躁。是不可更以麻、桂之属逐其邪，以及栀、豉之类止其烦矣。是方干姜、生附子之辛所以散邪，茯苓、人参、甘草之甘所以养正，乃强主弱客之法也。

陈修园：太阳病发汗病不解，若下之而病仍不解，忽增出烦躁之证者，以太阳底面，即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔所致也，以茯苓四逆汤主之。

汪苓友：伤寒汗下，则烦躁止而病解矣。若中寒证，强发其汗，则表疏亡阳，复下之，则里虚亡阴，卫气失守，营血内空，邪仍不解，因生烦躁，此亦虚烦虚躁，乃假热之象也，止宜温补，不当散邪，故以茯苓四逆汤主之也。

［按语］　本证发汗或下，注家皆从汗下两误解释，以为阴阳两虚的证明，全属以意为之，其实即便是既汗又下，也有属实的变证，而不是一定属虚。成注烦躁乃阴阳俱虚，邪独不解；程注烦躁为阳虚为阴所凌而外亡；尤注烦躁为正邪交争；陈注烦躁因汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔所致；汪注烦躁为卫气失守，营血内空，邪仍不解。说法尽管不同，皆执汗下立论，则是一致的。其中陈氏损伤心液肾液之说，尤失之牵强，果如所说，何以不用补养心肾之液，而用复阳益阴之剂。

茯苓四逆汤方

茯苓四两　人参一两　附子一枚（生用，去皮，破八片）　甘草二两（炙）　干姜一两半　右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

［校勘］　《玉函经》“味”字下有“咀”两字，“三升”作“一升二合”，“去滓”以下作“分温再服，日三”。《千金翼方》“三升”作“二升”。

［方解］　成无己：四逆汤以补阳，加茯苓、人参以益阴。

柯韵伯：茯苓感天地太和之气化，不假根而成，能补先天无形之气，安虚阳外脱之烦，故以为君；人参配茯苓，补下焦之元气；干姜配生附，回下焦之元阳；调以甘草之甘，比四逆为缓，固里宜缓也。

王晋三：茯苓四逆汤，即真武汤之变方。“太阳篇”中汗出烦躁，禁用大青龙，即以真武汤救之，何况烦躁生于先汗后下，阳由误下而欲亡，能不救下元之真阳乎？故重用茯苓六两，渗泄人参、甘草下行，以安欲失之真阳，生用干姜、附子，以祛未尽之寒邪，阳和躁宁，不使其手足厥逆，故亦名四逆。

［按语］　本方主要以姜、附回阳祛寒，人参补益气阴，由于烦躁颇甚，故重用茯苓以宁心安神，甘草补益中气，调和诸药。《千金方》妇女产后淡竹茹方注云：“若有人参用一两，若无加茯苓一两半亦佳。”《千金翼方》有“人参、茯苓皆治心烦闷及心惊悸，安定精神”的记载，可见本方之以茯苓为君，重在宁心安神。成氏将茯苓与人参等同，认为也有益阴生津作用，不符实际。程氏认为茯苓作用是泄热除烦，尤氏解干姜、附子作用单是辛以散邪，也均欠确切。茯苓本身没有泄热作用，而且该证也无热可泄；姜、附的主要作用应该是温经回阳，而不是辛散外邪。柯氏虽没有沿袭茯苓益阴之说，但强调是补先天无形之气，并说参、苓相配，补下焦之元气，同样失之偏颇。王氏说重用茯苓渗泄可使人参、甘草下行以安欲失之真阳，颇有新意，但茯苓为六两，未知何据？柯、王等专就温阳解释方义，完全丢开复阴作用，也不够全面。

［本方应用范围］　①亡阳烦躁证。②阴阳两虚尿频证。③心肾两伤无脉证。④心肾两虚失眠证。⑤虚寒泄泻。

［医案选录］　病人女性，41岁，因和爱人争吵而发病。初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂詈日夜不休。曾服大剂硝黄泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。方用：茯苓一两，党参、炮附子、干姜各五钱，甘草四钱，牡蛎一两，龙骨五钱。服三剂后，神志清醒，头疼止，四肢温。改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服十余剂而愈。（录自《中医杂志》，1965，1：29）

王某，男，23岁。病人于清晨掏大粪时，见有人上吊于厕所内，立即被吓昏于地。病人四肢冰凉，面色发青，呼吸微弱，脉摸不到。当地老中医认为无脉为不治之症，不予用药。余思此证因惊恐所得，惊则伤心，恐则伤肾，而心主血脉，致使心肾不交而无脉。因用附子3克，炙甘草6克，干姜4.5克，党参3克，茯苓18克。水煎分二次服。二剂。

二诊：服药后，神志清醒，四肢转温，脉已出。但又出现腹泻、失眠，此为心肾病及肝所致，改用乌梅汤二剂。

三诊：药后泻止，舌苔转黄，心中懊，又用栀子豉汤一剂，痊愈。（录自《古方新用》）

按：两案的临床表现尽管不同，但其病机都与心肾阳虚有关，前案重在通阳安神，故方中增入龙骨、牡蛎。后案于原方中重用茯苓，不但通阳，且取交通心肾，服药两剂，即脉出神清，可见收效之快。后又随证转方，终收全效。由此足以证明，临床治病，决无板方呆法；应以辨证为前提，切忌囿于病名。

发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“故也”下有“芍药甘草附子汤主之”九字，“调胃承气汤”作“小承气汤”，《千金翼方》注“一云调胃承气汤”。

［语译］　经过发汗以后，病人还觉恶寒的，是正虚的缘故；不恶寒，但见发热的，属于里有实邪，当用和胃泻实的方法，给予调胃承气汤。

［提要］　汗后有虚实的不同转归。

［浅释］　由于患者平素体质有偏阴偏阳的差异，因而同样在汗出表解之后，却有着不同的转归：一是发热虽除而仍然恶寒，这不是表邪未尽，而是卫阳虚的缘故，与前68条芍药甘草附子汤证的病机是一样的，所以《玉函经》等对此仍作芍药甘草附子汤主之。二是不恶寒而但发热，多见于阳盛素质，汗多则伤津，阳明胃肠燥实，所以治宜调胃承气汤和胃泄热。

当然，这仍是举例而言，虚证不一定都宜芍药甘草附子汤，干姜附子汤、茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定只宜调胃承气汤，还有大承气汤、小承气汤、白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看，才不致被条文印定眼目。

［选注］　尤在泾：汗出而恶寒者，阳不足而为虚也，芍药甘草附子汤治之是已；汗出而不恶寒，但热者；邪入里而成实也，然不可以峻攻，但与调胃承气汤和其胃气而已。

程郊倩：同一汗后，而虚实不同者，则视其人之胃气素寒素热，而气随之转也，可见治病须顾及其人之本气为主。

［按语］　太阳为表，阳明为里，但太阳之底面，即是少阴，也属表里关系。阳偏盛的邪易传入阳明，阳不足的邪易陷入少阴。阳明病的特征是不恶寒，但恶热；少阴病的特征是但恶寒，不发热，因此，据寒热的有无，就不难辨别虚实。

以上条文（58～70）内容大意：

1．虚实辨治

2．自愈机转

（1）误治亡血伤津——阴阳自和者——必自愈。

（2）误治津伤小便不利——得小便利——必自愈。

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴①者，五苓散主之。（71）

词解　①消渴：形容口渴之甚，饮不解渴，此处是症状，不是病名。

［校勘］　《脉经》“后”字作“若”字，“干”字作“燥”字。“欲得饮水”《玉函经》作“其人欲饮水”。《玉函经》、《脉经》“少少与”作“当稍”，“胃气”作“胃中”。“五苓散”前，《玉函经》、成本都有“与”字。

［语译］　太阳病，发汗以后，由于汗出太多，以致胃中干燥，因而发生烦躁，不得睡眠。想要喝水的，可给予喝少量的水，使胃燥得润而胃气调和，则烦躁自愈。如果脉浮，小便不利，微有发热，渴饮不止的，用五苓散主治。

［提要］　津伤胃干烦躁的调护方法与蓄水证的主证和治法。

［浅释］　太阳病治当发汗，但因汗不如法，大汗出后而发生的两种情况。一是汗后表证已除，惟因胃中津伤而干燥，以致烦躁不得眠，这不是里热伤津，只须注意调护，给予少量的汤水，使其慢慢呷下，以滋润胃燥，胃中津液恢复则胃气和，胃和则烦躁自除。切不可大量恣饮，因为胃气尚弱，恣饮则易酿成蓄水证。这是病后对口渴欲饮调护必须遵循的原则。

另一是汗后而表邪未尽，仍然脉浮微热，但又见到小便不利，消渴，这主要是因恣饮的缘故，饮水太多而脾不转输，膀胱水蓄则小便不利，水津不能上布则消渴，愈饮愈渴，饮不解渴，饮入之水似乎已经内消，故称消渴。此时里有蓄水，外兼表邪，治当运脾布津，温阳化气，五苓散为的对方剂。脾之输转复，膀胱气化利，则小便利而蓄水除，津液布而口渴止，里得和而表亦随解。本证小便不利，当然与膀胱有关，但是水气之所以蓄而不行，与脾的关系尤切。许多注家囿于经府之说，将蓄水证专属之膀胱府证，并把五苓散看作太阳府证的专方，未免以偏概全。

［选注］　张令韶：大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以润之；小便不利消渴者，乃脾不转输，水精不布而消渴，故用五苓散以散之。若胃中干者，复与五苓散利其小便，则愈干矣。

《金鉴》：太阳病，发汗后，或大汗出，皆令人津液内竭，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，当少少与之，以滋胃燥，令胃气和，则可愈也。倘与之饮，胃仍不和，若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。《经》曰：“膀胱者，津液之府，气化则能出矣。”今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止而小便利矣。

徐灵胎：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈；小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴，而治法不同，盖由同一渴，而渴之象不同，及渴之余症亦各不同也。

朱肱：凡病非大渴不可与水，若小渴咽干者，只小呷滋润之，令胃中和。若大渴，烦躁甚，能饮一斗者，与五升饮之。若全不与，则干燥无由作汗，发喘而死。常人见因渴饮水得汗，小渴遂剧饮之，致停饮心下，满结喘死者甚众，当以五苓散。

王肯堂：太阳经也，膀胱府也，膀胱者溺之室也，五苓散者，利溺药也。膀胱者，津液之府，故东垣以渴为膀胱经本病。然则治渴者，当泻膀胱之热，泻膀胱之热者，利小便而已矣。

［按语］　本条既有辨证论治，又有辨证施护，极富指导意义。徐注突出口渴辨证，有伤津与蓄水之不同，故一是与水则愈，一是利水则愈。朱氏论述口渴饮水的宜忌利弊，切中肯綮，无疑是对“少少与饮之”的补充和发挥。关于蓄水消渴的机制，张氏侧重于脾不转输，水精不布；《金鉴》专责之膀胱气化，王氏更举出东垣以渴为膀胱经本病为证，并且把五苓散说成利溺的专药，未免局限片面。事实上津液的输布与许多脏器有关，正如《内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺气通调，下输膀胱，水精四布，五经并行。”所以必须有联系地全面去理解，才能避免拘执一面。

五苓散方

猪苓十八铢（去皮）　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两（去皮）　右五味，捣为散①，以白饮②和服方寸匕③，日三服，多饮煖水，汗出愈，如法将息。

词解　①散：将药制成粉末，叫做散。

②白饮：即米汤。

③方寸匕：是古代食具之一，曲柄浅斗，状如今之羹匙。《名医别录》云：“方寸匕者，作匕正方一寸，抄散不落为度。”

［校勘］　成本，泽泻“铢”字下有“半”字。成本、《玉函经》“桂”字下无“枝”字。“捣为散”句，《金匮》、成本、《玉函经》作“为末”二字。《千金翼方》作“各为散，更于臼中治之”。《外台秘要·天行病门》作“为散水服”。《千金方》亦作“水服”。“多饮煖水”，《千金方》无“煖”字，《外台秘要·温病门》作“多饮煖水，以助药势”。成本无“如法将息”四字。

［方解］　许宏：用茯苓为君，猪苓为臣，二者之甘淡，以渗泄水饮内畜，而解烦渴也。以泽泻为使，咸味泄肾气，不令生消渴也。桂枝为使，外能散不尽之表，内能解有余之结，温肾而利小便也。白术为佐，以其能燥脾土而逐水湿也。故此五味之剂，皆能逐水而祛湿，是曰五苓散。以其苓者令也，通行津液，尅伐肾邪，号令之主也。又：若兼表者，用桂枝，若专利水饮者，却用桂也。

王晋三：苓，臣药也，二苓相辅，则五者之中，可为君药矣，故曰五苓。猪苓、泽泻相须，借泽泻之咸以润下，茯苓、白术相须，借白术之燥以升精。脾精升则湿热散而小便利，即东垣欲降先升之理也。然欲小便利者，又难越膀胱一腑，故以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之，当知是方专治留着之水，渗于肌肉而为肿满。若水肿与足太阴无涉者，又非对证之方。

陈灵石：苓者令也，化气而通行津液，号令之主也。猪苓、茯苓、泽泻，皆化气之品，有白术从脾以输转之……使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，微汗一出，而表里之烦热两蠲矣。白饮和服，亦即桂枝汤啜粥之义也。

陈古愚：人知五苓之用在汗，而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴，为脾不转输，非关胃燥。推而言之，不输于上则渴，不输于中为水逆，不输于下为小便不利，虽有烦热之病，责在水精不能四布，故白术、桂枝之辛温不避也。

［按语］　许氏抓住水湿二字，颇得五苓作用的要领。王氏提出脾精升则湿热散，又说肉桂热因热用，则求深反晦，脱离实际。果真是湿热证，五苓散怎么能用？二陈之解，着重在脾不转输，与许氏水湿之论吻合，从临床运用五苓散的情况来看，如泄泻、水肿等，也确实与脾的关系最切，所以对进一步理解五苓散的配伍意义，还是有所启发与帮助的。

［本方应用范围］　①胃肠炎，消化不良。②眩晕，头痛，脱发，头发早白。③口涎过多，耳流清水，阴下湿，多汗。④尿路感染，肾炎，肾病综合征，慢性肾盂肾炎，尿潴留，尿崩症，慢性前列腺炎。⑤癫痫，脑积水，周期性浮肿。⑥眼球胀痛，水泡性结膜炎，夜盲症，假性近视，急性泪囊炎。⑦风湿性心脏病，心功能不全，本方加人参。⑧肝炎，肝硬化腹水。⑨妊娠恶阻，经前期紧张症，白带。⑩湿疹，足跖部水疱及表皮脱落。⑪消除激素副作用，解除苯胺中毒。

［医案选录］　江应宿治一病人，19岁。伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。（录自《名医类案》）

国某，男，64岁。病人两上肢及颈项部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，慧苡仁24克（代猪苓）。水煎服，三剂。

复诊：患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止，恶寒消失，口干减轻，此是阳化水降，原方再服三剂。

一年后随访，未见复发。（录自《伤寒解惑论》）

陈某，男，46岁，干部。患癫痫已三年，为受惊引起，最初每月数发，近半年来每日发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作持续8～12分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗，苔薄自，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气利水，祛风止痉。处方：茯苓18克，猪苓18克，桂枝18克，白术18克，泽泻30克，追地风30克，千年健30克，钩藤30克，防风21克。服六剂已控制发作，服二十四剂，临床治愈。疗后三年无复发。（录自《经方验》）

按：五苓散能助脾之转输，通利三焦，化气行湿，因此，凡是水湿留滞不化，或由此而派生的许多病证，不论表里上下，用之皆有一定效果，上述三个案例，一是饮水则吐的水逆证，二是上部水湿外渗的湿疹，三是气化不利，水饮上冲的癫痫，病种不同，证情各异，但都收到显著的疗效，就是有力的证明。

发汗已，脉浮数，烦渴①者，五苓散主之。（72）

词解　①烦渴：因渴而烦，形容渴之甚。

［校勘］　《玉函经》“已”字作“后”字，“脉浮”下有“而”字。《脉经》、《千金翼方》“烦”字上有“后”字。

［语译］　发汗之后，脉象仍然浮数，并且烦渴的，用五苓散主治。

［提要］　补述蓄水证的另一脉证。

［浅释］　本条是对上条的补充，所以微热与小便不利都略而未提，上条脉浮微热，本条脉浮数，自应伴有微热；上条消渴，是形容渴饮不止，本条烦渴，则形容渴甚而烦，与消渴的机制一样，也是因水蓄气滞，津液不能上布所致，决不同于热盛津伤的烦渴，后贤经验蓄水证唇口虽焦，舌面绝不干燥，可资辨证参考。兹将本证烦渴与白虎汤证烦渴列表比较如上。

表17　五苓证、白虎证烦渴比较表

［选注］　陈逊斋：此亦有小便不利在内，否则为阳明热结之白虎证也。

张隐庵：承上文而言，不但脾气虚微，小便不利者，五苓散主之；即脉浮数而证烦渴者，亦五苓散主之。盖发汗而渴，津液竭于胃，必借脾气之转输，而后能四布也。

《金鉴》：发汗已，为太阳病已发过汗也，脉浮数，知邪仍在表也。若小便利而烦渴者，是初入阳明，胃热，白虎证也；今小便不利而烦渴，是太阳府病，膀胱水蓄，五苓证也，故用五苓散，如法服之，外疏内利，表里均得解矣。

钱天来：五苓散凡六见于论中，皆以之专治太阳渴证，而兼利小便者，以气化言也。盖因深明经义，知阴阳升降，天地气交之妙，默会膀胱为州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，及三焦为决之官，水道出焉之奥义，故知气上腾而为津液涕唾则不渴，气下降而成水液则便泻，所谓气化之功也。若下焦无蒸腾之用，是肾脏之地气不升，则上焦无气液之润而渴矣。地气既不升腾，则肺脏之天气不降，无雨露之施，而小便不利矣。是以太阳之表，为膀胱之经，膀胱为肾之府，过发其汗，卫阳败泄，真阳虚衰，下焦无火，肾气不蒸，故上无津液而渴也。其立方之义，用桂以助肾脏蒸腾之气，更用诸轻淡以沛肺家下降之功，使天地阴阳之气交通，气化流行，而上下之气液皆通矣。

［按语］　本条口渴由于水蓄气滞，津液不能上布，实际就是水液代谢障碍，所以治宜五苓散。临床上应注意与胃热津伤口渴作出区别。至于蓄水口渴机制，张隐庵责之于脾气转输，《金鉴》责之于膀胱气化，钱天来更据阴阳升降之理，提出肾脏之地气不升则口渴，肺脏之天气不降则小便不利，不但联系膀胱州都之官，而且联系三焦决之官，说理尤较完备。然而肾为水脏，说成地气，仍有可商之处。要之水液代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱均有关联，是不可分割的整体。陈来章在分析五苓散的作用时就曾明确提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也”。所以必须多方面联系起来理解，才能免于偏执。

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

［校勘］　长沙古本“汗出而渴”之下，有“小便不利”四字。

［语译］　伤寒汗出，而口渴的，用五苓散主治；如果口不渴的，用茯苓甘草汤主治。

［提要］　五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别。

［浅释］　五苓散证的口渴，是因水气停蓄，脾失转输，膀胱气化不利，津液不能上布所致，已如上二条所述；本条更提出茯苓甘草汤证口不渴，以资鉴别。因为茯苓甘草汤证也是里有水气停蓄，不过水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴。然而仅据不渴就断为胃中停水，证据显然不足，必须找一些其他旁参材料，如127条“小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”，以及“厥阴篇”356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。不难推知“心下悸”也是茯苓甘草汤证的主证。水停于胃，故治宜温胃散水。

［选注］　张隐庵：此释上文之义，而申明助脾调胃之不同也。大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液犹能上达，但调中和胃可也，茯苓甘草汤主之，方中四味主调中和胃而通利三焦。

表18　五苓散证与茯苓甘草汤证比较表

《金鉴》：伤寒发汗后，脉浮数，汗出，烦渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也。渴而不烦，是饮盛于热，故亦以五苓散主之，利水以化津也；若不烦且不渴者，是里无热也，惟脉浮数，汗出，小便不利，是营卫不和也，故主以茯苓甘草汤和表以利水也。

程郊倩：观厥阴条，厥而心下悸者，用茯苓甘草汤治水，则知此条之渴与不渴，有阳水阴水之别。有水而渴，汗属阳气升腾；有水不渴而汗，属阴液失统。茯苓甘草汤用桂、姜者，行阳以统阴也，阴即水也。

［按语］　张氏以两方主治有脾胃之别，比较合理。《金鉴》认为茯苓甘草汤和表以利水，其主治证为营卫不和，试问表从何来？难道桂枝、甘草合生姜同用，就有解表作用，果尔，桂枝甘草汤岂不成了解表剂？未免失之牵强。程氏认为二方主治一为阴水，一为阳水，因为阴阳本身是相对的概念，相较而言，自无不可，但是把五苓散证说成阳气升腾为阳水，把茯苓甘草汤证说成阴液失统为阴水，推敲起来也不够确切，既然是阳气升腾，怎么还能用温阳利水？至于阴液失统，恐还未达到这样严重的地步，未免言过其实。

茯苓甘草汤方

茯苓二两　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　生姜三两（切）　右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

［校勘］　茯苓二两《玉函经》作“三两”。

［方解］　王晋三：茯苓甘草汤治汗出不渴，其义行阳以统阴，而有调和营卫之妙。甘草佐茯苓，渗里缓中并用，是留津液以安营；生姜佐桂枝，散外固表并施，是行阳气而实卫，自无汗出亡阳之虞。

徐灵胎：此方之义，从未有能诠释者，盖汗出之后，而渴不止，予五苓，人所易知也。乃汗出之后，并无渴症，又未指明别有何症，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居？要知此处“汗出”二字，乃发汗后，汗出不止也。汗出不止，则亡阳在即，当与以真武汤；其稍轻者，当与以茯苓桂枝白术甘草汤；更轻者，则与以此汤。何以知之？以三方同用茯苓知之。盖汗大泄，必引肾水上泛，非茯苓不能镇之，故真武则佐以附子回阳，此二方则以桂枝、甘草敛汗，而茯苓则以为主药。此方之义，不了然乎？观下条心悸，治法益明。

唐容川：汗出而渴者，是伤寒皮毛开而汗自出，膀胱之卫阳外越，因之水不化气而津不布，故用五苓散化气布津，津升则渴止，气布则寒去矣。汗出不渴者，亦是伤寒皮毛开而汗自出，不渴则内水尚能化气布津，只汗自出，是膀胱阳气随汗发泄，而邪反不得去，故用茯苓以渗为敛，使不外泄，用桂姜专散其寒，寒去汗止。

［按语］　王氏的解释，囿于行阳统阴，调和营卫，因而说甘草佐茯苓，是留津液以安营，生姜佐桂枝，是行阳气而实卫，似乎有理，实未免强词夺理，丢开水气而大谈营卫，前提已经错误，怎么会有正确结论？徐氏以本方与真武汤、苓桂术甘汤相比较，得出桂、草敛汗，茯苓镇肾，不再拘执解表之说，颇有见地，但未提到生姜的作用，则嫌美中不足。唐氏分析两方的作用，也著眼于汗出，并提出茯苓之治汗出，是以渗为敛，颇有新意。我们认为解释该方的功用，应以原文内容为主要依据，无需过多的引申，否则，就会喧宾夺主，反而歪曲了原意。从本方所主证候来看，主要是胃有停水，并不兼有表证，因此，其主要作用应是温胃阳而散水气，也是与苓桂术甘汤的最大区别所在。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆①，五苓散主之。（74）

词解　①水逆：因里有蓄水，以致饮水不能受纳，饮入随即吐出的，称为水逆证。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》、《外台秘要》“名曰”两字作“此为”。

［语译］　太阳中风证发热，经过六七日，发热未解，反而心烦不安，这时既有表证，又有里证，如果口渴想喝水，而水喝了下去，随即又吐出来，这就叫水逆证，用五苓散主治。

［提要］　蓄水而致水逆的证治。

［浅释］　本条蓄水证的病机与以上三条一样，也应具有汗出、小便不利、脉浮或浮数等脉证，未提属于省文，“有表里证”，就是这些脉证的概括。本条与以上几条不同之处，一是说明蓄水证并非一定由发汗过多而致，太阳中风证未能及时病解，在发热未退的时候，也可自然产生；二是补充出蓄水证不仅是小便不利、消渴、烦渴，严重时则会饮水即吐，这种吐是因里有蓄水所致，所以称为水逆，以别于其他呕吐。尽管病势较重，但是病机仍是蓄水兼表，所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散。蓄水去，发热解，则吐自止。

［选注］　方中行：吐，伏饮内作，故外者不得入也。盖饮亦水也，以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之曰水逆也。

柯韵伯：邪水凝于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。

黄坤载：中风发热，六七日经尽不解，而且烦渴思饮，外而发热，是有表证，内而作渴，是有里证，渴欲饮水，而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由宿水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。五苓散桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓、泽泻泄水而泄湿也。多服暖水，蒸泄皮毛，使宿水亦从汗散，表里皆愈矣。

［按语］　以上数条都是讨论蓄水证治，将数条内容综合，就是蓄水证的全貌。

未持脉①时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌②之亦喘。（75）

词解　①持脉：即诊脉。

②灌：洗也，即以水洗浴。

［校勘］　《脉经》“手叉”作“叉手”。《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“不咳”作“不即咳”，“重发汗”作“重发其汗”，“如此”两字作“也”字。“发汗后”以下十四字，《玉函经》、成本另为一条。“多”字下《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》有“者”字。

［语译］　还未开始诊脉的时候，便看到病人两手交叉覆按在心胸部，因而叫病人试咳几声看看有没有痛楚？可是毫无反应，不作咳嗽，这必定是两耳已聋，听不到讲话的缘故。所以会这样，因为发汗太过，阳气极虚，以致耳聋无闻。发汗以后，不可恣意饮水，如饮水过多，就可能导致喘证；也不可马上入浴，如过早洗浴，也能导致作喘。

［提要］　本条内容有二：①望诊与问诊相结合的诊断方法。②汗后调护的注意事项与调护失宜可能发生的变证。

［浅释］　本条分两段，上段主要是诊断方法示例，病人手叉自冒心，这是望诊所见，根据喜按为虚与心下悸欲得按的临床经验，病人一定有心下悸的症状，因而叫病人试作咳嗽，目的是观察心胸部有否别的痛楚，这也是一种诊断方法。岂料病人竟毫无反应，从而推知可能是耳聋之故。耳聋有虚实之异，结合手叉冒心，可以断定本证耳聋属虚而不属实。这一诊断方法，对于临床是有指导意义的。接着提出“重发汗，虚故如此”，又是对耳聋成因的分析。由于发汗太过，心肾精气损伤所致。“金匮真言论”有“心开窍于耳”，“阴阳应象大论”有“肾在窍为耳”，皆说明心肾与听觉的关系。过汗致心阳、肾气两虚，不能上注于耳，所以发生耳聋。耳聋与心悸同见，照理也可治以桂枝甘草汤；还可加人参、附等温肾阳之品。至于实证耳聋，多属于肝胆风木之火上旋，阻塞清窍，见后少阳病篇，这里不赘。

下一段是论述汗后调护的两个问题。发汗后而汗出过多，津液外泄，必然口渴思饮，但只能少少与饮之，切忌恣意多饮，若饮量太多，必停聚不化，而成蓄水证。此条更举出蓄水证的另一种表现，那就是水饮上逆于肺而致喘息。再则汗后肌腠空虚，不可过早洗浴，若贸然入水洗浴，水寒之气易从皮毛侵入，肺合皮毛，则肺气闭郁而作喘。这两点都是病后调护应该注意的问题，所以，医生不但是诊疗疾病，还应指导患者的调护，只有调护得宜，才能有助于康复，才能避免发生另外的变证。

［选注］　柯韵伯：汗出多则心液虚，故叉手外卫，此望而知之。心寄窍于耳，心虚故耳聋，此问而知之。

程郊倩：夫叉手自冒心，特阳虚之外候也。欲从外以测内，亦测之于未持脉时耳，令咳以试之，则阳虚之内候，并得之于耳聋矣。所以然者，诸阳虽受气于胸中，而精气则上通于耳，今以重发汗而虚其阳，阳气所不到之处，精气亦不复注而通之，故聋。以此验叉手自冒心之为悸，而其悸为心虚之悸，非水乘之悸也。所以用桂枝甘草汤，载还上焦之阳者，并欲卫住上焦之精气，不令走散耳。况正气虚之耳聋，与少阳邪盛之耳聋不同，又可于叉手自冒心之证互验也。

钱天来：误汗亡阳，则肾家之真阳败泄，所以肾窍之两耳无闻，犹老年肾惫阳衰亦两耳无闻，其义一也。

张令韶：饮水多者，饮冷伤肺也；以水灌之，形寒伤肺也。肺主皮毛而司降下，发汗后肺气已虚，复饮水以伤其脏，灌水以伤其形，形脏俱伤，则肺气失其降下之令而必喘矣。

尤在泾：发汗之后，肺气必虚，设饮水过多，水气从胃上射肺中，必喘；或以水灌洗致汗，水寒之气从皮毛而内侵其所合，亦喘。

［按语］　注家对本条大多分为两条解释。关于耳聋，柯氏、程氏责之于心虚，但柯主心液虚，程主心阳虚，又略有不同。钱氏责之于肾虚，并引老年肾惫阳衰为证。心与肾与耳都密切关联，证之临床治虚证耳聋，往往需要补肾气与通心阳合用。关于汗后饮水与灌洗致喘，张注平允，尤氏注为以水灌洗致汗，似与汗后精神牴牾。对此注家不少，但都未能突出调护的重要意义，可见重视不够。

以上条文（71～75）内容大意：

发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊①，栀子豉汤主之。若少气②者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤汤主之。（76）

词解　①懊：虚烦之剧，自觉心中烦乱不宁。

②少气：呼吸时感觉气息不足，若不能接续。

［校勘］　《脉经》“发汗吐下后”句“汗”字下有“其”字。《玉函经》自“若更”以下九字无。“发汗吐下”以后，成本、《玉函经》另析为一条，“发汗吐下后”句上有“伤寒”两字。《千金翼方》没有“若剧”的“若”字和“必”字。《外台秘要》“者必”两字作一“则”字，“心中懊”作“心内若痛懊”。

［语译］　发汗以后，水药入口即吐的，这是胃虚气逆。如果再行发汗，就会发生吐泻不止。经过发汗催吐攻下的治疗以后，发生虚烦不得睡眠，假如烦的厉害，就会反来覆去，心中闷乱得难以形容，用栀子豉汤主治。如兼气息不足的，用栀子甘草豉汤主治。如兼呕吐的，用栀子生姜豉汤主治。

［提要］　①汗后吐逆，不可再汗。②热扰胸膈的证治。

［浅释］　本条内容有二，各有重点，其间毫无关联，拟分别解释：

前节“发汗后……必吐下不止”。指发汗之后，出现了水药不得入口，也就是入口即吐的情况，这是病情的变逆，所以说为逆也，可理解为胃气逆而不降。可能因胃阳素虚，或兼有宿饮，发汗则阳气外越，里阳更虚，引动宿饮阻逆于上，故水药不得入口。此时即使表证未解，也不可再用发汗，这是必须遵循的原则。如果更发其汗，则误上加误，势必中阳大伤而脾胃之气败竭，带来吐下不止的后果。前74条有水入则吐的水逆证，治用五苓散；本条提出“水药不得入口为逆”，颇与水逆近似，因而连类相较，可资鉴别。由此可见，条文次序这样安排，还是有一定意义的。

后节“发汗吐下后……栀子生姜豉汤主之”。乃论述汗吐下后的另一组变证。这组变证以心烦为主，但不同于胃津不足证，也不同于蓄水证，而是无形之热郁于胸膈证，紧接在上节之后，当是为了与蓄水证的心烦作鉴别。所谓“虚烦”，并非指烦的性质属虚，而是与有形之邪相对而言，虚，空的意思，意谓无形之热郁于胸膈，以致烦扰不安。甚则心中懊，反复颠倒。懊，形容心中郁闷烦杂之甚，难以忍耐，所以辗转反侧。这种心烦不得眠，既非饮水可解，也非利水所能治，白虎之清与承气之下皆无能为力，只有轻苦微辛的栀子豉汤，宣泄其胸膈间郁热，才可能收效。若少气者，是指患者兼感气息不足，可于方中增入甘草以益中气，即栀子甘草豉汤；若呕者，乃郁热挟饮而上逆，则于方中加入生姜以散水降逆，即栀子生姜豉汤。

［选注］　张令韶：此言汗后伤其三焦之气也，上焦出胃上口，而主纳水谷，发汗则伤其上焦之阳气，故水药不得入口，此为逆也。若更发汗，又伤其中下二焦之气，必中焦伤而吐不止，下焦伤而利不止也。

程郊倩：发汗后见此者，由未汗之先，其人已是中虚而寒，故一误不堪再误。

陈修园：更有与五苓证之相似者，尤不可混。发大汗之后，水药不得入口，以汗本于阳明水谷之气而成，今以大汗伤之，则胃气大虚，不能司纳如此，此为治之之逆。若不知而更发其汗，则胃阳虚败，中气不守，上下俱脱，必令吐下不止，此与五苓证之水逆何涉哉！

柯韵伯：阳重之人，大发其汗，有升无降，故水药拒膈而不得入也。若认为中风之干呕，伤寒之呕逆，而更汗之，则吐不止，胃气大伤矣。此热在胃口，须用栀子豉汤、瓜蒂散，因其势而吐之，亦通因通用法也。五苓散亦下剂，不可认为水逆而妄用之。

成无己：发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者，热也，胸中烦热，郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者则喜睡，今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠；心恶热，热甚则必神昏，是以剧者反复颠倒而不安；心中懊而愦闷，懊者，俗谓鹘突是也。《内经》曰“其高者，因而越之”，与栀子豉汤以吐胸中之邪。少气者，热伤气也，加甘草以益气；呕者，热烦而气逆也，加生姜以散气。少气则气为热搏，散而不收者，甘以补之可也；呕则气为热搏，逆而不散者，辛以散之可也。

沈芊绿：因虚烦故不得眠，因不得眠，故反复颠倒，因反复颠倒，故心中益觉懊，数语形容尽致，当作一气读，总由阳明火热之邪上炎，摇动心君也。

《金鉴》：未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也，若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊也。烦，心烦也，躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也；心之反复颠倒，则谓之懊，三阳热证也。懊者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也，因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤顺其势以涌其热，自可愈也。

［按语］　前一节的注释，以陈氏的析理比较充分，提出与水逆证鉴别，亦有辨证意义。程氏推论未汗之先，其人已是中虚而寒，尤有助于发汗何以会发生水药不得入口及吐下不止病变机制的理解。本条变证主要为中阳损伤，张氏分为三焦，未免蛇足。柯氏认为水药不得入口是阳盛之人，胃口有热，与主阳伤说完全相反，任何症状都有寒热虚实之异，属热也不能排除，干姜芩连人参汤证的“食入口即吐”，就是胃热。然而为了自圆其说，竟将原文“吐下不止”改为“吐不止”，则有背于求实精神。而且主张宜用栀子豉汤、瓜蒂散吐之，理由为通因通用，也不符实际，不足凭信。

后一节注释，成注基本正确，惟把反复颠倒解为热盛神昏，不够确切。《金鉴》以热烦属实，虚烦属虚，并以是否经过汗吐下作辨证依据，似乎极有理致，实际机械模糊。首先把治疗经过作为变证的惟一成因，是十足的机械论；再之，把虚烦与热烦相较，也不够确当，因为栀子豉汤所治的虚烦就是热郁而烦，所谓虚，只是与有形之实邪相对而言，绝不是虚证。对此，柯氏早有“要知阳明虚烦，对胃家实而言，是空虚之虚，不是虚弱之虚”的说明，《金鉴》仍从虚证解释，显然失察。至于反复颠倒，是形容不得眠而卧起不安的状况，《金鉴》却强分为身与心两种，形体状况只能属之身，居然说成“心之反复颠倒”，岂不荒唐？沈氏对心烦、不得眠、反复颠倒、心中懊的分析，因果相联，颇为中肯，足以纠正《金鉴》的偏颇。

栀子豉汤方

栀子十四个（擘）　香豉四合（绵裹）　右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》方名无“豉”字。栀子，成本、《玉函经》“个”作“枚”。《外台秘要》“二升半”下有“去滓”两字，“取”字上有“更”字。《玉函经》、《千金翼方》“吐”字上有“快”字。

［方解］　张隐庵：栀子凌冬不凋，得冬令水阴之气，味苦色赤，形圆小而象心，能启阴气上资于心，复能导心中之烦热以下行。豆乃肾之谷，色黑性沉，熟而成轻浮，主启阴脏之精，上资于心胃，阴液上滋于心，而虚烦自解，津液还入胃中，而胃气自和。

又：按元人王好古曰：“本草中并不言栀子能吐，奚仲景用为吐药？”嗟嗟！仲祖何曾为吐药耶？即六节中并不言一吐字，如瓜蒂散证，则曰“此为胸有寒也，当吐之”，况既汗吐后，焉有复吐之理，此因讹传讹，宜为改正。

陈莲舫：前人皆以栀子豉汤为吐剂，张氏非之，引元人王好古之言，确有见地。不然，虚烦及少气而呕者，何堪一吐再吐乎。

陈灵石：愚每用此方，服之不吐者多，亦或有时而吐，要之吐与不吐，皆药力胜病之效也。其不吐者，所过者化，即雨露之用也。一服即吐者，战则必胜，即雷霆之用也。方非吐剂，而病间有因吐而愈者，所以为方之神妙。

［按语］　本方之功用轻清宣泄，善解胸膈郁热，对于虚烦不得眠有独特的疗效。由于栀子豉汤一类方后均有“得吐者，止后服”字句，因而大多数注家都视之为吐剂，其实是一大误解，张隐庵、张令韶等氏却能不守旧说，极辨其讹，堪称卓见。

［本方应用范围］　①胸膈郁热的失眠。②食管炎、胃炎之噎塞、脘痛。③热郁气逆之呃逆。④衄血、吐血、便血。

［医案选录］　江应宿治都事靳相庄，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状，医者不知何证，迎余诊视，曰：懊怫郁证也。投以栀子豉汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤，下燥屎，怫郁除而安卧，调理数日而起。（录自《名医类案》）

按：此案并未经发汗吐下，但据其怫郁不得卧，时发一声如叹息状，断为懊证，因与栀子豉汤，病情即减十之二三，足以证明该方的运用，并不一定都是汗吐下后余邪留扰，所以不应机械地看待。推而广之，凡属于上中焦热郁气滞的病证，不管外感、杂病，都可治以栀子豉汤。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个（擘）　甘草二两（炙）　香豉四合（绵裹）　右三味，以水四升，先煮栀子甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

［校勘］　《千金翼方》方名无“豉”字。“得”字下，《玉函经》有“快”字。成本不载本方，仅于卷第十云：“栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法，得吐，止后服。”

栀子生姜豉汤方

栀子十四个（擘）　生姜五两　香豉四合（绵裹）　右三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

［校勘］　《外台秘要》“二升半”下有“去滓”两字。“吐”字上，《玉函经》有“快”字。《外台秘要》引《千金翼方》“得吐者”三字作“安即”两字。成本不载本方，但于卷第十云：“栀子汤方内加生姜五两，余依前法，得吐，止后服。”

［医案选录］　叶天士治张，脉小弦，纳谷脘中哽噎，自述因平素悒郁强饮，则知木火犯土，胃气不得下行，议苦辛泄降法。栀子，香淡豆豉，生姜汁炒黄连，郁金，竹茹，半夏，丹皮。（录自《伤寒论类方汇参》）

按：脉弦脘噎，乃肝胃气逆之征，这与平素悒郁强饮有关，热郁气滞，故治以苦辛泄降法，用栀子生姜豉汤为基本方，加黄连、丹皮，以增强栀子泄热之力，加郁金、竹茹、半夏，以增强豉、姜辛开之功。从方药组成来看，也可以说是栀豉与泻心合用而化裁的方剂。

发汗，若下之，而烦热①胸中窒②者，栀子豉汤主之。（77）

词解　①烦热：心中烦闷而热。

②胸中窒：胸中塞闷不舒。

［校勘］　《脉经》“窒”作“塞”。《千金要方》“窒”字下有“气逆抢心”四字。

［语译］　经过发汗，或用过泻下以后，出现心烦而热，胸膈塞闷不舒的，用栀子豉汤主治。

［提要］　热郁胸膈证的另一证候。

［浅释］　本条烦热与上条的虚烦性质一样，也是因热郁于胸膈，由于热郁气滞，所以胸中窒塞不舒，实际是对上条证候的补充，当然也宜栀子豉汤清宣郁热。

［选注］　张令韶：此言栀子豉汤不特交通上下，而且能调和中气也。窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热，热不解而留于胸中，故窒塞而不通也，亦宜栀子豉汤升降上下，而胸中自通矣。

钱天来：已发汗之后，下之而致烦热郁闷，胸中窒塞者，因汗不彻而邪未解也。然既汗之后，邪气已减，有限之余邪陷入胸中，故不至结痛，而但觉窒碍耳。邪在胸中，最宜上越，故亦以栀子豉汤主之。

［按语］　本条之烦，即虚烦懊之互词，胸中窒是邪热壅滞之甚，但必须与烦热并见，才可用栀子豉汤。

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛①者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）

词解　①结痛：结塞且有痛感。

［校勘］　《玉函经》“未欲解也”作“此为未解”。

［语译］　外感病经过五六日，用了大剂泻下药以后，身热未退，且感觉心胸部结塞而痛，这是病未有解除，可用栀子豉汤主治。

［提要］　热郁胸膈而心中结痛。

［浅释］　本条症状，身热不去，心中结痛，源于大下之后，这与结胸证的成因和主证颇有相似之处，但病理却迥不相同。结胸证为有形的热与水结，按之心下石硬，痛不可近，所以用大陷胸汤逐水荡实。本证为无形的热郁气滞，按之心下濡，结塞闷痛，纵然按之痛，亦很轻微，所以用栀子豉汤宣郁除烦。

［选注］　程郊倩：痛而云结，殊类结胸矣。结胸身无大热，知热已尽归于里，为实邪；此则身热不去，则所结者，客热烦蒸所致，而势之散漫者尚连及表，故云未欲解也。

柯韵伯：病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也；此乃热结心中，用栀子豉汤，火郁则发之也。

张隐庵：此言外邪未尽，而心中结痛者，栀子豉汤能解表里之余邪也。伤寒五六日，病当来复于太阳，大下之则虚其中而热留于内，是以心中结痛而身热不去，此未欲解也。宜栀子豉汤清表里之余热，从外内以分消，盖栀子苦能下泄，以清在内之结痛，香豉甘能发散，启阴液为微汗，以散在外之身热。葛翁《肘后方》用淡豆豉治伤寒，主能发汗。

［按语］　程、柯二氏均以结胸证与本证相较，程氏得出心中结痛为客热烦蒸所致，势之散漫尚连及表，柯氏得出用栀子豉汤，为火郁则发之，均有所阐发。张氏认为栀子豉汤能清表里之余热，从外内以分消，亦有理致。但是认定表为表证，则不够确当，豆豉固然有发散作用，必须与葱头配伍，《肘后方》葱、鼓同用，并非单用豆豉，况且本方伍以栀子苦泄，意不在发汗可知。本证的身热乃胸膈郁热烦蒸于外，与里相对来说是外表亦有热，而决不同于表证，必须明确区分，才能避免混淆。

上面三条，都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，但病机都是热郁胸膈，所以都以栀子豉汤主治。三条的首句，都提到治疗的经过，“发汗吐下后”、“发汗若下之”与“大下之”，似都因误治后，余热留扰胸膈而成。但这并不是绝对的，也有未经误治，如太阳表邪初传入里或阳明病开始，热尚未甚时，均可出现烦热不眠，胸中窒闷等证。杂病中热郁气滞，也往往见到虚烦不得眠、胸中窒、心中结痛等证，因此，临床时贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“心烦”作“烦而”。

［语译］　伤寒病，用下法以后，出现心中烦扰，腹部胀满，坐卧都不安宁的，用栀子厚朴汤主治。

［提要］　热壅胸腹的证治。

［浅释］　本证心烦与栀子豉汤证的虚烦一样，也是热郁胸膈，所不同的，是心烦的同时，又有腹部胀满，这表明热郁的程度及深入了一层，不仅郁于胸膈，而且壅于腹部，因此，不用豆豉的轻透，只用栀子的泄热以治心烦，更加厚朴、枳实以行气除满。

［选注］　成无己：下后，但腹满而不心烦，即邪气入里为里实，但心烦而不腹满，即邪气在胸中为虚烦，既烦且满，则邪气壅于胸腹间也。满则不能坐，烦则不能卧，故卧起不安，与栀子厚朴汤吐烦泄满。

张隐庵：夫热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安，栀子之苦寒，能泄心下之热烦，厚朴之苦温，能消脾家之腹满，枳实之苦寒，能解胃中之热结。

［按语］　本证心烦腹满，因热壅于胸腹之间，成、张二氏的注释大致相同，但成氏将卧起不安分责之烦与满，张氏将烦属于胸，满属于腹，卧起不安专属于胃，都嫌失之割裂。

栀子厚朴汤方

栀子十四个（擘）　厚朴四两（炙，去皮）　枳实四枚（水浸，炙令黄）　右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

［校勘］　《玉函经》“枳实”下无“水浸”字，“三升”下无“半”字，“炙令黄”作“去穰炒”，成本同。成本“又”作“已上”两字，《千金翼方》“吐”字上有“快”字。

［方解］　王晋三：下后遗热心烦，起卧不安，腹满，是三焦病矣，故以上涌下泄为治。凡用栀子，皆取其上涌客热，复以厚朴、枳实者，取其酸苦下泄阴滞，不烦不满，而起卧亦安矣。

柯韵伯：栀子以治烦，枳、朴以泄满，此两解心腹之妙剂也。热已入胃则不当吐，便未燥硬则不可下，此为小承气之先着。

高士宗：枳实，按《神农本经》主除寒热结气，长肌肉，利五脏，益气轻身。盖枳实臭香色黄，味辛形圆，宣达中胃之品也。炙香而配补剂，则有长肌益气之功；生用而配泄剂，则有除邪破结之力。元人谓枳实泻痰，能冲墙倒壁，而后人即谓破泄之品，不可轻用。且实乃结实之通称，无分大小，宋开宝以小者为实，大者为壳，而后人即谓壳缓而实速，壳高而实下，此皆不明经旨，以讹传讹耳。

［按语］　本方实际是栀子豉汤去豆豉与小承气汤去大黄的合方，如属有形之实，即为小承气汤证，因为本证心烦腹满仅为无形之热壅气滞，所以只取枳朴以行气除满，不需大黄的泻热通便。因为本证热壅的程度深、范围广，所以只取栀子的清泄，无需豆豉的轻透。两方化裁合用，确实是两解胸腹之妙剂。关于枳实之用，高氏根据《本经》主治内容，得出枳实有长肌益气与除邪破结的双重作用，随配伍药而异，力辨专主破泄说的讹误，对正确掌握枳实的配伍运用，颇有启发帮助。

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“丸”作“圆”。

［语译］　伤寒病，医生治以峻烈泻下的丸药，以致身热不退，发生微烦的，以栀子干姜汤主治。

［提要］　上焦留热，中焦虚寒的证治。

［浅释］　本条内容太简，只提到身热不去与微烦，与78条的“身热不去，心中结痛”相较，断为热郁胸膈，还于理可通，但断为中焦虚寒，则毫无依据，惟一理由是方中用了干姜，以药测证，干姜能温中散寒，必然兼有腹满时痛等中焦虚寒症状。至于所以会发生中焦虚寒，不外乎因误用丸剂大下所致。果尔，78条也是大下之后，何以未发生虚寒证？由此可见，这些理由都不够充分。从两味药相伍来看，实际也具有苦泄辛开作用，栀子泄热，以辛温的干姜佐之，“火郁发之”，能加强宣泄郁热效果，临床用栀子干姜汤治热郁气滞的脘腹疼痛有卓效，可资佐证。当然，对上有郁热，平素中阳不足的患者来说，在用栀子的同时，佐以干姜的辛温通阳，不仅治中焦阳虚，又可防苦泄伤阳，确实也是很好的方剂。因此，应从多面去理解，庶可免于拘执片面。

［选注］　柯韵伯：攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。心微烦而不懊，则非吐剂所宜也。用栀子以解烦，倍干姜以逐内寒而散表热，寒因热用，热因寒用，二味成方而三法备矣。

喻嘉言：丸药大下，徒伤其中，而不能荡涤其邪，故栀子合干姜用之，亦温中散邪之法也。

尤在泾：大下后，身热不去，证与前同。乃中无结痛，而烦又微而不甚，知正气虚不能与邪争，虽争而亦不能胜之也，故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。

汪苓友：太阳伤寒，医误以丸药大下之，徒伤中气，邪热不除，所以身热不去，邪热乘虚客于胸中而作微烦也。与栀子干姜汤吐之，以散邪热，扶中气。

［按语］　诸家对于本证病机，都认为是误下伤中，邪热不去，然大多比较浮泛，惟尤氏的分析扼要细致，药味作用的说明也颇确切。柯注干姜作用为逐内寒而散表热，喻氏认为是温中散邪法，就整个方剂来说，都不够准确。汪氏仍泥定吐剂，尤失之牵强。

栀子干姜汤方

栀子十四个（擘）　干姜二两　右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

［校勘］　《玉函经》“三升”下无“半”字。“吐”字上有“快”字。

［方解］　王晋三：烦皆由热，而寒证亦有烦，但微耳。干姜和太阴在里之伤阳，而表热亦去，栀子清心中之微热，而新烦亦除。立方之义，阴药存阴，阳药和阳，是调剂阴阳，非谓干姜以热散寒也。

陈古愚：栀子性寒，干姜性热，二者相反，何以同用之？而不知心病而烦，非栀子不能清之，脾病生寒，非干姜不能温之，有是病则用是药，有何不可。且豆豉合栀子，坎离交媾之义也，干姜合栀子，火土相生之义也。

柯韵伯：夫栀子之性，能屈曲下行，不是上涌之剂。惟豉之腐气上熏心肺，能令人吐耳。观瓜蒂散必用豉汁和剂服，是吐在豉而不在栀也。此栀子干姜汤去豉用姜，是取其横散；栀子厚朴汤以枳、朴易豉，是取其下泄，皆不欲上越之义。旧本两方后概云得吐止后服，岂不谬哉！观栀子柏皮汤与茵陈汤中俱有栀子，俱不言吐，又病人旧微溏者不可与，则栀子之性自明。

［按语］　王氏调剂阴阳一语，极有理致。陈氏从两药相伍意义说明栀豉合用与栀姜合用的区别，亦有发挥。柯氏直接指出本方与栀子厚朴汤方后“得吐者止后服”的谬误，理由充足，颇令人信服。但是仍把豆豉作为吐药，尚嫌不尽允当。

［本方应用范围］　①治阴阳痞结，咽膈噎塞，状若梅核，妨碍饮食，久而不愈。（《杨氏家藏方》名二气散）②治赤白痢。（《圣惠方》本方加薤白）③郁火胃痛。④胆石症急性发作。⑤胆道蛔虫并发感染引起胃痛。

［医案选录］　肖某，工人，壮年体健。秋初患胃脘剧痛，先服中药无效，后住西医院，诊断为急性胃炎，经注射镇静、镇痛药及配合针灸治疗，三日夜痛不稍止，诊其脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦口苦，时欲呕，脘中剧痛不可按，此火郁中脘，胃气失和，法当清降。拟方：栀仁、川楝子各五钱，炮姜一钱，水煎服。午后三时许进药，黄昏痛减，午夜痛全止，二剂获痊愈。［录自《中医杂志》，1966，（3）：24］

按：笔者原按“于原方中加川楝子一味，增强清火止痛之力，以之治郁火胃痛，但见脘痛拒按，口苦心烦，苔黄脉数者，投之屡效。如系虚寒胃痛，则不可擅用此方。方中既用栀、楝之苦寒以清泄郁火，又佐以少量辛温之干姜者，因痛由郁火而致，火郁则发之，有协助栀、楝而起反佐的作用；同时又恐苦寒戕伤脾胃，因佐少量辛温以制苦寒之偏弊。”对于使用本方的审证要点，与本方的配伍意义，都交待得颇为清楚，极有参考价值。同时也足以纠正注家胶执上热中寒说的偏颇。

凡用栀子汤，病人旧微溏①者，不可与服之。（81）

词解　①旧微溏：指病人平素大便略微溏薄。

［校勘］　《玉函经》“汤”字下有“证”字，“病”字作“其”字，无“旧”字。

［语译］　凡是使用栀子豉汤时，如病人平素大便微有溏薄的，就要慎重而不可轻易与服。

［提要］　栀子豉汤的禁例。

［浅释］　临床治病选用方剂，除了必须与证情符合以外，还须注意病人的体质状况，做到因人而异，才能取得预期的效果。栀子豉汤尽管不是太寒的方剂，但毕竟偏于苦寒，因此遇到脾阳较虚的病人，虽然是热郁胸膈证，也应当慎重使用，否则，就会损伤脾阳而增加新的病变。所谓病人旧微溏，就是对脾阳素虚的举例，因此，本条不仅是栀子豉汤的禁例，而且具有普遍性的指导意义。

［选注］　成无己：病人旧微溏者，里虚而寒在下也，虽烦，则非蕴热，故不可与栀子汤。《内经》曰：“先泄而后生他病者，治其本，必且调之，后乃治其他病。”

程郊倩：凡治上焦之病者，辄当顾虑中下，栀子为苦寒之品，病人今受燥邪，不必其溏否，但旧微溏者，便知中禀素寒，三焦不足，栀子之涌，虽去得上焦之邪，而寒气攻动脏腑，坐生他变，困辄难支。凡用栀子汤者，俱不可不守此禁，非独虚烦一证也。

黄坤载：栀子苦寒之性，弛脾胃而滑大肠，凡用栀子诸汤，设病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服也。

［按语］　成氏认为虚寒体质，虽烦则非蕴热，这种说法不够正确，因为体质与病情并非完全一致，虚寒素质可以患实热证。实热体质也未尝不患虚寒证，应当具体分析，灵活看待，才可避免偏执一面。

以上条文（76～81）内容大意（见表19）：

表19　栀子豉汤证及兼变证证治简表

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗（一作僻）地①者，真武汤主之。（82）

词解　①振振欲擗地：身体振颤，站立不稳，欲仆倒于地。

［校勘］　《玉函经》“发汗汗出不解”作“发其汗而不解”，“”字下有“而”字。《脉经》、《千金方》“真武”作“玄武”。

［语译］　太阳病已经用过发汗方法，但汗出以后病仍未解，病人仍然发热，却出现心下悸动，头目眩晕，全身筋肉跳动，振颤得站立不住而要跌倒在地的情况，这时，可用真武汤主治。

［提要］　肾阳虚而水气内动的证治。

［浅释］　太阳病本来应当用发汗的方法以解表邪，但是如果汗不如法，或发汗太过，也可发生其他变证。本条是因过汗损伤肾阳而致的阳虚水气内动证。肾阳虚不能制水，于是水气动而泛溢，上逆凌心则心下悸，上犯清阳则头眩，外侵经脉则筋肉跳动，周身振颤不能自持而欲仆倒于地。传统注释大都侧重于阳虚而经脉失煦，似稍欠全面。关于其人仍发热，也大多主张已不是原来的表证发热，而是阳亡于外虚阳浮越的发热。当然也有这种可能，提示医者不得将阳浮发热误作表证未解。然而果真是亡阳发热，照理应属于阴盛格阳证，急需用通脉四逆等姜附剂以招纳亡阳，恐非真武所能胜任。就整个病情来看，太阳表证，因发汗太过损伤正气而表仍未解的例子比比皆是，因此，本条阳虚水动变证的同时表仍未解，并不违背临床实际，那么，遵照表里证同具，里虚者先治其里的治则，治以真武汤是完全正确的。

本证的振振欲擗地，与67条的发汗则动经，身为振振摇的机转基本一致，都是阳虚水气所致，不过程度轻重不同而已，轻微的治以运脾化饮的苓桂术甘汤；严重的必须用温肾散水的真武汤。

［选注］　成无己：发汗不解，仍发热，邪气未解也。心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身，振振摇，与真武汤主之，温经复阳。

尤在泾：发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是身仍发热，而悸眩动等证作矣。少阴之气，水气也，心属火而水乘之，故悸；头为阳而阴加之，故眩，经脉纲维一身，以行血气，故水入之，则振振动也。擗犹据也，眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也。此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。

徐灵胎：若发汗太过，动其营血，大汗虽出而卫邪反内伏，所以病仍不解，观前桂枝汤条下服法，可推而知也。其人仍发热，表邪仍在。心下悸，下焦肾水因心液不足，随阳而上犯。头眩身动，振振欲擗地者，阳气泄则虚浮无依著。真武汤主之，此方镇伏肾水，挽回阳气。

钱天来：汗出不解，仍发热者，非仍前表邪发热，乃汗后亡阳，虚阳浮散于外也。若仍因表邪发热，焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎？观长沙立治，义自明矣。此所谓心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，《灵枢》谓膻中为气之海也，误汗亡阳，则膻中之阳气不充，气不得伸而呼吸不利，所以筑筑然跳动也……振振欲擗地，前注家皆置之不解，而方氏引毛诗注云，擗，拊心也，言拊心而无可奈何也。若此，是拊心而非擗地矣。喻氏谓汗出过多，卫气解散，其人似乎全无外廓，故振振然四顾傍徨，无可置身，欲地而避处其内，汗多亡阳，欲入土中，避虚就实也。愚谓此论又觉过于深求，不能无穿凿之病。以意解之，则振振欲擗地者，即下文所谓发汗则动经，身为振振摇之意，言头眩而身体动，振振然身不能自持而欲仆地，因卫分之真阳丧亡于外，故命门之龙火飞越于上，与误服大青龙之变无异矣。焉得不以真武汤收其散失之阳，导使归源，令龙潜海底，方得波恬浪息也。

［按语］　成注、尤注、徐注对本条都认为误汗表邪未解而里气损伤，但成氏专主亡阳，徐氏主张营血伤而阳气泄，惟尤氏阳虚与水饮并重，通过分析比较，得出本证故必真武以镇水，与四逆的单纯回阳不同，不仅是四逆与真武两方的区别问题，更重要的是突出了本证的病机特点。这对正确掌握真武汤的运用，具有很大帮助。钱注对方、喻二氏解释“欲擗地”的谬误，达到理能服人；但对“其人仍发热”，力主不属于表证，而是虚阳浮散于外，提出“焉有全不顾表而竟用真武汤之理”，则又未免强词夺理。论中表里证同具，先用四逆汤治里，后用桂枝汤和表，原文具在，岂可任意更改。

［医案选录］　孙兆治一人，患伤寒，发热，汗出多，惊悸，目眩，身战掉。众医有欲发汗者，有作风治者，有欲以冷药解者，延孙诊之。曰：太阳经病得汗不解，若欲解，必复作汗，肾气不足，汗不来，所以心悸目眩身战。遂与真武汤，三服，微汗自出，即解。盖真武汤附子白术和其肾气，肾气得行，故汗得来。仲景说：“尺脉弱者，营气不足，不可发汗。”以此知肾气怯则难汗也。（录自《名医类案》）

按：本案身振掉，目眩惊悸等均系因肾阳虚不能制水，水气内动所致，肾气不足不能作汗，故发热等表证不解。孙氏独排众议，治以真武汤，方中附子、白术和其肾气，肾气得行，因得汗解。从而可证真武汤所治的其人仍发热，不是虚阳外越，而是表证未罢。如果系虚阳外越，怎么能够汗出而解呢？

咽喉干燥者，不可发汗。（83）

［校勘］　《脉经》无“喉”字。《玉函经》“汗”字上有“其”字。《千金翼方》作“忌发汗”。

［语译］　病人咽喉干燥的，不可用辛温发汗的方法。

［提要］　津液不足的，禁用汗法。

［浅释］　咽喉干燥，为津液不足的标志，虽然是太阳表证，也不可使用汗法，特别是辛温之剂，否则，就会干燥更甚，发生伤津化热的许多变证。

［选注］　尤在泾：病寒之人，非汗不解，而亦有不可发汗者，不可不审。咽喉者，诸阴之所集，而干燥则阴不足矣。汗者，出于阳而生于阴也，故咽喉干燥者，虽有邪气，不可以温药发汗，若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为吐脓血，无所不至矣。云不可发汗者，谓本当汗而不可发之，非不当汗之证也。

方中行：咽喉干燥者，胃中无津液，肾水亦耗衰，少阴之脉循喉咙也。发汗则津液愈亡而肾水益衰，故致戒如此。末后无发汗之变，疑有漏落。

程郊倩：咽喉干燥者，燥气乘金，液衰卫乏可知，更发汗以夺其液，其传为索泽，为膈消。凡遇可汗之证，必当顾虑夫上焦之津液，有如此者。

张令韶：脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后，是咽喉者，皆三阴经脉所循之处也。三阴精血虚少，不能上滋于咽喉，故干燥，所以不可发汗。夫止言不可发汗，而不言发汗以后之变证，盖谓三阴俱伤，命将难全，治亦无及，又遑论其变乎！

［按语］　诸家对咽喉干燥的机制，看法略有不同，均可参考。要在明确咽干为津液不足，至于是上焦，是中焦，还是三阴，不必凿分。关于未提发汗之变，方氏疑有漏落，比较客观。张氏推论为“三阴俱伤，命将难全”，似言过其实。

淋家①，不可发汗，汗出必便血。（84）

词解　①淋家：指素患小便淋沥，尿道疼痛的病人。

［校勘］　《玉函经》“发”字下有“其”字。

［语译］　素患小便淋沥疼痛的人，不可用发汗方法，如果误汗而汗出，就会引起尿血。

［提要］　肾阴虚膀胱有热的，禁用汗法。

［浅释］　所谓淋家，指平素患有小便淋涩疼痛，并经常发作的患者，这样的人，大多肾阴虚而膀胱蕴热，如慢性膀胱炎、肾盂肾炎等。虽然具有太阳表证，断不可强发其汗，如果误用发汗，则肾阴愈虚，膀胱之热愈炽，邪热迫血妄行，就会发生尿血。

［选注］　程郊倩：淋家热畜膀胱，肾水必乏，更发汗以竭其津，水府告匮，徒逼血从小便出耳。凡遇可汗之证，必当顾虑夫下焦之津液有如此者。

张隐庵：淋家者，病五淋之人，膀胱之津液已虚，故不可发汗。发汗必动胞中之血而下便，夫膀胱者，胞之室也。

尤在泾：巢氏云，淋者，肾虚而膀胱热也。更发其汗，损伤脏阴，益增府热，则必便血，如强发少阴汗而动其血之例也。

《金鉴》：淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，湿随汗去，热必独流，水府告匮，迫其本经之血从小便而出矣。

［按语］　本条与上条略异，提出了误汗的变证。但亦未出治法，既有外邪，必无不治之理，根据肾阴虚而膀胱有热，则辛温发汗断不可用，那么，辛凉解肌中酌加养阴清热之品，还是可以使用的。

疮家①虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓②。（85）

词解　①疮家：指久患疮疡的人。

②痓：音“厕”，《集韵》云“风病也”。《正字通》云“五痓之总名，其证卒口噤，背反张而瘈疭”。一作“痉”。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“发汗”作“攻其表”。成本“汗出”作“发汗”。《玉函经》、《脉经》注“痓”作“痉”。

［语译］　平素患有疮疡的病人，虽然有表证身疼痛，也不可用发汗方法，误发其汗，就会出现角弓反张，筋脉强急的变证。

［提要］　疮家营血虚少的，禁用汗法。

［浅释］　久患疮疡流脓流血，营血必然亏虚，虽然有表邪身体疼痛，亦不可发汗。因为营血为汗液之资源，若误用发汗，则已经不足之营血，必更加亏耗，筋脉失去濡养，而强直拘急，成为角弓反张的痉证。

［选注］　张令韶：疮家久失脓血，则充肤热肉之血虚矣，虽身疼痛，而得太阳之表病，亦不可发汗，汗出必更内伤其筋脉，血无荣筋，强急而为痓矣。

尤在泾：身疼痛，表有邪也。疮家脓血流溢，损伤阴气，虽有表邪，不可发汗，汗之血虚生风，必发痉也。

钱天来：疮家，非谓疥癣之疾也，盖指大脓大血，痈疽溃疡，杨梅结毒，臁疮痘疹，马刀侠瘿之属也。身疼痛，伤寒之表证也，言疮家气虚血少，营卫衰薄，虽或有伤寒身体疼痛等表证，亦慎不可轻发其汗，若误发其汗，则阳气鼓动，阴液外泄，阳亡则不能柔养，血虚则无以滋灌，所以筋脉劲急而成痓也。

柯韵伯：疮家病与外感不同，故治法与风寒亦异，若以风寒之法治之，其变亦不可不知也。疮虽痛偏一处，而血气壅遏，亦有遍身疼痛者。然与风寒有别，汗之则津液越出，筋脉血虚，挛急而为痉矣。诸脉证之当审，正此故耳。

［按语］　凡称为家，总不是一时之病，所以疮家，也是指久患疮痈溃疡的人，有释为创伤亡血过多，不够妥切。张、尤、钱的注释基本一致，都以身疼痛为表证，无疑是正确的。但对疮家之虚看法略异，张、尤二氏认为是营血虚，钱氏认为是气虚血少，因之误汗致痉，钱氏也主张阳亡血虚，看来应以血虚为是。关于疮家的范围，钱氏提出非疥癣之疾，颇是。但把臁疮、痘疹、马刀侠瘿都列于疮家之内，不仅失之太广，而且名实不符，严格地说，是概念的错误，未免千虑一失。柯氏认为本条的身疼痛，纯属疮家，并无表证，更是一种片面的看法，如果没有表证，医生绝不会只据身疼痛就使用汗法的。条文中提出“虽身疼痛，不可发汗”，用意十分清楚，柯注显然有悖原意。

这里的痓，是因营血亏耗，筋脉失养所致，与外邪引起的刚痉、柔痉有别，不应混为一谈。

衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴①，（音唤，又胡绢切下同，一作瞬）不得眠。（86）

词解　①不能眴：眴，音“舜”，目自动也。不能眴，就是目睛不能转动。

［校勘］　《玉函经》“发汗”作“攻其表”，“必额上陷”句作“必额上促急而紧”，《巢氏病源》同，惟“促”字作“葅”字，《外台秘要》引《巢氏病源》“促”作“脉”，却没有“陷”字，《脉经》作“必额陷脉上促急而紧”。

［语译］　经常鼻衄的病人，虽有表证，不可用发汗的方法，如果误发其汗，就会出现额部凹陷处筋脉拘急，两目直视，眼珠不能转动，并且不得睡眠。

［提要］　衄家血液素亏的，禁汗，及汗后的变证。

［浅释］　衄家指经常鼻腔出血的人，由于频频出血，阴血必然亏虚，虽有可汗之证，也不可任意使用发汗方法，以免更伤其阴血。这里所说的“不可发汗”，当是指不可用辛温发汗。

汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠，是对误汗后病变的推断。所谓“额上陷”的额上，应该是指额旁的部位，即太阳穴处，《素问·三部九候论》谓上部天以候上，王冰注：“在额两旁，动应于手。”由于衄家血液素亏，发汗则血液耗伤严重，而经脉空虚，筋失濡养，所以额旁下陷。诸脉皆属于目，经脉既急紧，以致目睛不能眴动，不得睡眠。或者认为本条禁汗与55条衄血用麻黄汤发汗前后矛盾，这是没有了解两者病机的区别：衄家是素患鼻衄，营血亏虚，故禁发汗，麻黄汤所主的鼻衄，乃表邪失汗，腠理郁闭，外寒迫血以致，故必须发汗。一为血虚，一属表闭，病理上截然不同，所以治疗上也迥然有别，岂能混淆不辨。

［选注］　喻嘉言：目得血而能视，汗为血液，衄血之人，清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目，筋脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合则不得眠也。伤寒发烦目瞑者必衄，宜麻黄汤发汗；此言素惯衄血之人，戒发汗以虚其虚，宜两谛之也。

张令韶：三阳之脉俱起于额鼻，衄家则三阳之经血俱虚，夺血者无汗，故不可发汗，汗出则重亡其阴矣。额上陷脉，陷中之动脉也。太阳之脉，起于目内眥，上额交巅；阳明之脉起于鼻，交额中，旁纳太阳之脉；少阳之脉起子目锐眥，三经互相贯通，俱在于额上鼻目之间。三阳之血不荣于脉，故额上陷脉紧急也；三阳之血不贯于目，故目直视不能眴也；阴血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也，此三阳之危证也。

《金鉴》：衄家者，该吐血而言也，谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也，不能眴，目睫不合也，亦皆由热灼其脉引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也，凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶！

尤在泾：额上陷，脉紧急者，额上两旁之动脉，陷伏不起，或紧急不柔也。《灵枢》云：“两跗之上，脉陷竖者，足阳明。”陷谓陷伏，竖即紧急，与此正相发明。目直视，不能眴，不得眠，皆亡阴之证也。

钱天来：额上，非即额也，额骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之卤门也……是以误汗则阳气不充于脑，则额上之卤门必陷，血虚则系目之筋脉急紧而直视，所以睛不能转侧而摇动也。《经》云“夺血者无汗，夺汗者无血”，衄后则无血以归肝，而神不归舍，失汗则卫气失常，不能行阴二十五度，所以不得眠也。

［按语］　各家对衄家不可发汗，虽然说法略有差异，但基本精神是一致的。惟对额上陷，脉急紧的理解分歧较大，如喻氏解为额上必陷，张氏注为额上陷脉紧急，并交待说，陷脉者陷中之动脉也。但额上究指何处？则都含浑而欠明确。钱氏指出额上非额，额骨坚硬，岂得即陷，责问有理，但主张是额上囟门，则又与实际不符，幼儿固然可以出现囟门下陷，而成人囟门已合，怎么能够下陷？《金鉴》提出是额角上陷中之脉，尤氏提出是额上两旁之动脉，这才合乎实际。尤氏引《灵枢》“两跗之上，脉陷竖者”，意在说明陷脉急紧的含义。总之，额上陷与脉急紧分读，前者是望诊所见，后者对目直视的病理说明，于理可通；额上陷脉急紧作一句读，实际也寓有陷伏不起与紧急不柔两层意思，于理亦通。因此，可以并存，无庸多议。

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“不可发汗”作“不可攻其表”，“发汗则”作“汗出则”。

［语译］　平素有失血疾患的病人，不可使用发汗的方法，误发其汗，就会发生寒栗振战。

［提要］　平素失血的禁用汗法。

［浅释］　经常失血的病人，不但阴血损伤，阳气亦不充沛，即使患外感表证，也不可用发汗方法。假使误用汗法，不但阴血更伤，阳气也必更伤，阴血伤则无以营养筋脉，阳气伤则无以卫外为固，因而发生寒栗振战的变证。其病变机制与68条的芍药甘草附子汤证极为类似，不过彼仅恶寒，此有振战而已。

［选注］　成无己：《针经》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”亡血发汗，则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。

程郊倩：亡血家为阴虚，阴虚阳已无依，更发汗以夺其液，阳从外脱，则寒栗而振，是为阴阳两竭。凡遇可汗之证，便不可不顾虑夫阴经之营血，有如此者。

《金鉴》：凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初，固属阳热，然亡血之后，热随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣；若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也。盖发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发暴吐衄血之汗也，故见不能眴，不得眠，亡阴等病也；发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血虚家之汗也，故见寒栗而振，亡阳等病也。

唐容川：此寒栗而振，与前必振寒，内外俱虚故也，同义。彼是下后亡阴，筋脉失养，复发汗又亡其阳，则寒气发动，筋脉不能自持，故振。此节亡血家，即是阴筋失养，复发汗以亡其阳，则寒气发动，筋脉不能自持，故寒栗而振，其义正与前同。

［按语］　阴阳相互依存，平素失血，必然阴阳两虚，发汗则阴阳更加损伤，所以寒栗而振，唐注认为本条与60条振寒的病理相同，颇是。该条为脉微细，本条未及脉象，当也可以互参。《金鉴》把本条亡血家单纯作为阳虚，显然不够全面，把衄家说成暴吐衄血，尤其不够允当，不仅割裂了阴阳，并且混淆了旧病与新疾的界限。

汗家①，重发汗，必恍惚心乱②，小便已阴疼③，与禹余粮九。（本方阙）（88）

词解　①汗家：指平常惯会出汗的人，包括盗汗、自汗在内。

②恍惚心乱：神迷意惑，慌乱不宁。

③小便已阴疼：小便之后，尿道疼痛。

［校勘］　《玉函经》“发”下有“其”字。

［语译］　平素常常出汗的人，再用发汗方法，就会发生心神恍惚，慌乱不宁，小便以后尿道疼痛等变证，可治以禹余粮丸。

［提要］　汗家阴阳俱虚，禁用发汗。

［浅释］　汗家，是指平素惯易出汗的人，当包括自汗和盗汗在内。久汗则阳虚不固，阴血亦伤，因而阴阳俱虚，所以虽有外感表证，也应慎用发汗。重读虫音，再也。重发汗，谓再用发汗方法，必致心阳更伤，而心神失养，则会发生神思恍惚，心中慌乱无主；津液更伤，而尿道失滋，则小便已阴疼。本条与以上数条不同，不仅有误汗变证，而且载有救误的方剂。但是，仅提出了禹余粮丸的方名，却没有具体药味，因而又引起了许多推测和争议。究竟谁是谁非，很难得出结论。然而不管该方药味多少，总是以禹余粮为必用的主药，那么，仅就禹余粮的性味功能，亦可了解主治的大概。禹余粮甘淡性寒，有敛阴止汗，重镇固涩作用。汗止神安，则恍惚心乱可愈；表固液复，则尿后阴疼自止。由此可见，方剂虽缺，规矩已备，临床上随证化裁，自不难收到预期效果。

［选注］　成无己：汗者，心之液，汗家重发汗则心虚，恍惚心乱；夺汗则无水，故小便已阴中疼。

程郊倩：心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心血虚少可知。重发其汗，遂至心失所主，神恍惚而多忡憧之象，此之谓乱。小肠与心为表里，心液虚，而小肠之水亦竭，自致小便已阴疼。与禹余粮丸，其为养心血，和津液，不急于利小便，可意及也。

陈修园：平素患汗病之人，名曰汗家。心主血，汗为心液，患此病之人，其心虚血少可知，若重发其汗，则心主之神气无所依，必恍惚心乱，且心主之神气虚，不能下交于肾，而肾气亦孤，故小便已而前阴溺管之中亦疼，与禹余粮丸。本方失传，王日休补方用禹余粮、赤石脂、生梓白皮各三两，赤小豆半升，共为末，蜜丸弹子大，以水二升，煮取一升，早暮各一服。然亦不过利水之品，毫无深意。

魏念庭：禹余粮丸，原方阙。愚臆度之，即赤石脂禹余粮汤耳，意在收涩小便，以养心气，气足则血生矣，且有镇安心神之义也，如理中汤可以制丸也。

尤在泾：禹余粮丸方缺。常器之云，只禹余粮一味，火煅服亦可。按禹余粮体重可以去怯，甘寒可以除热，又性涩主下焦前后诸病也。

舒驰远：平日汗多者，表阳素亏，若重发其汗，则阳从外亡，胸中神魂无主，故心神恍惚而内乱也。小便已阴疼者，阳气大虚，便出则气愈泄而化源伤，故疼。便前痛为实，便后痛为虚。从来皆云汗者心之液，汗多者，重汗则心血伤，小肠之血亦伤，宜生心血，通水道。愚谓不然，如果血虚，曷为不生内烦诸证，此病在气分，宜于涩以固脱之外，大补阳气则当矣。

唐容川：汗家之津液，既从皮毛发泄，又重发其汗，则津液尽从皮毛外出，而下行之津液反竭，是以溺管枯涩而小便疼也。其恍惚心乱者，亦不是心血虚少。盖心烦是血虚，心悸是阳虚，心乱是阳气飞越，此与火迫劫亡阳，必惊狂同义。

［按语］　成、程、陈诸氏释本证病机，侧重于血虚液少，舒氏专责之阳虚，都欠全面。唐氏主张小便已阴疼为津液竭，恍惚心乱为阳气浮越，从两方面解释，比较切当。各家对禹余粮丸的补充意见均可参考。从证情来看，治当阴阳兼顾，温燥、寒腻，均有所碍，禹余粮丸敛阴固涩，可能发挥特殊作用。

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘①。（一作逆）（89）

词解　①蚘：即“蛔”字。

［校勘］　《玉函经》“发”字下有“其”字。

［语译］　病人平素体质虚寒，更发其汗，胃肠愈加寒冷，必然发生吐逆，也可能吐出蛔虫。

［提要］　阳虚中寒的禁用发汗。

［浅释］　病人有寒，指平素阳气不足，中焦虚寒，虽有表证，亦不可发汗，只能温中助阳以和肌表，如径用一般的发汗方法，必致阳气外越，中阳更虚，里寒更甚，而发生吐逆。如果肠道有蛔虫寄生，则蛔虫不安而上行，可随呕吐而出。

［选注］　张隐庵：夫阴阳气血，皆生于胃府水谷，病人有寒，胃气虚矣，若复发汗，更虚其中焦之气，则胃中冷，必吐蛔。夫蛔乃阴类，不得阳热之气，则顷刻顿生而外出矣。

黄坤载：脏腑素有积寒，复发汗以亡胃阳，胃冷不能安蛔，必吐蛔虫。虫因木化，厥阴木郁，则生蛔虫，《素问》“厥阴者，阴之厥阳”，厥阴以至阴之脏，寒极吐蛔，则水腾而火不能复，中伏死机，是以内外感伤诸病，一见吐蛔，便属险证，阳绝则死，阳复则生。惟温病吐蛔，是热非寒，与余证不同也。

《金鉴》：胃寒复汗，阳气愈微，胃中冷甚，蛔不能安，故必吐蛔也，宜理中汤送乌梅丸可也。

［按语］　吐蛔有两种原因：一为胃寒，如本条所述；一为胃热，如黄氏所述“温病吐蛔”，也应具体分析，区分寒热，不能绝对看待。

以上条文（82～89）内容大意：

本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90）

［校勘］　《玉函经》无“若”字，“先发汗”、“先下之”下并有“者”字。

［语译］　本来应该发汗，反而治以攻下，这样治疗是错误的；如果先用发汗解表，表解以后再用下法，就不错误了。本来应该先用下法，反而治以发汗，治法是错误的；如果先用攻下，治疗方法才不错误。

［提要］　汗下先后的运用原则。

［浅释］　单纯的表证或里实证，不存在汗下先后问题，只有当既有表证，又有里实证病情较为复杂的情况下，究竟应当先汗还是先下，却颇值得研究，本条正是对这一治则问题作出具体的说明。一般说来，表里证同具，里实的应当先进解表，表解之后方可使用攻下。如先用攻下，就是治疗的错误。但是，也有里实证较重，而表证较轻，里甚于表，治当先用攻下以治里，如果一定要执先表后里，不知灵活运用，势必延误病机，也是治疗的错误。因此，在临床的时候，必须根据证情的轻重缓急，来决定汗、下治法，才能避免错误。

［选注］　《金鉴》：立治逆之法，不外乎表里，而表里之治，不外乎汗下，病有表里证者，当审其汗下何先，先后得宜为顺，失宜为逆。若表急于里，本应先汗，而反下之，此为逆也；若先汗而后下，治不为逆也。若里急于表，本应先下，而反汗之，此为逆也；若先下而后汗，治不为逆也。

程郊倩：究竟治逆之法，非能于法外议法也，只此表里之间，汗下酌其所宜，而不失先后之序，则凡彼之所为逆治者，即我用之以治逆者矣……世多依违两可之医，胸无断决，托言曰慎。观仲景之标篇俱着辨字，不辨而慎，何必汗下始杀人；能辨而断，何必汗下不救人也。

黄坤载：风寒外闭，宜辛温发散而不宜下，燥热内结，宜苦寒攻下而不宜汗。若表邪未解，里邪复盛，则宜先汗而后下；若里邪急迫，表邪轻微，则宜先下而后汗，错则成逆矣。若治法得宜，先后不失，不为逆也。

冉雪峰：此节证辨汗下，时辨先后，治辨顺逆，就全篇言，为总结前半，就本栏言，为冒起下文，远瞩高瞻，统举其全，昭示大者、远者、活泼者、完整者，词意浑括，只是一个涵盖虚冒，下文逐条分疏，不啻自注自释，一气连读，不难了了……大抵治疗精蕴，有定法，有活法，活法中有定法，定法中又有活法。先汗后下，此为定法，先下后汗，此为活法。当汗不可下，当下不可汗，此为活法中定法；汗不尽再下，下不尽再汗，此为定法中活法。明得此项意义，则此条意义跃跃显出。

［按语］　以上注释，均平允可从，冉氏就全篇内容结构与治疗大法说明本条的意义，尤其有助于理解。要之汗下先后，都有一定的规则，其中既有定法，又有活法，符合病机病势则为顺，否则即为逆。从临床来看，一般都应先汗，不可先下，先下后汗，只是个别的特殊情况，如某些伏邪温病里实证显著，虽有表证，亦应先用攻下，常有里通而表亦解者。然而这只能属于活法、变法，而不是常法、定法，所以虽是汗下并举，却是有所侧重，不应平行看待。

伤寒，医下之，续得下利，清谷①不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便②自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）

词解　①清谷：清，古与“圊”通，清谷，就是腹泻而食物不化的意思。

②清便：见前23条词解。

［校勘］　《玉函经》“身疼痛者”作“身体疼痛者”。

［语译］　太阳伤寒，由于医生误用下法，以致下利完谷，连续不止；此时身体疼痛等表证虽然尚在，也应急救其里虚。等到大便正常，还有身疼痛时，再治疗其表。治里虚证宜用四逆汤，治表证宜用桂枝汤。

［提要］　表证兼里虚证，治应先里后表。

［浅释］　以标本来说，先病者为本，后病者为标，急则治其标，缓则治其本，这是治疗的规律。表证误下之后，里气大虚而便泻，竟至完谷不化，其严重程度可知，此时虽有身疼痛之表证，亦不暇顾及，因为里气虚寒，如再行解表，必将造成虚脱之变，必以四逆汤先治其在里之虚寒，待里气恢复之后，再以桂枝汤解其在表之身疼痛，前者即急则治其标，后者即缓则治其本。然而这仅是指表病兼里虚，若是表病兼里实，又当先治其表，表解然后治里，如106条外有表证，里有蓄血证，指出治法“当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，则是表里俱实，先表后里的例证。与本条先里后表的治法对勘，其理自明。总之，决定汗下先后的关键，在于正气的强弱，正气旺盛而表里俱病，治宜先表后里，或表里两解；正气衰弱而里气虚寒的，必须先温其里，后解其表。

［选注］　尤在泾：伤寒下后，邪气变热，乘虚入里者，则为挟热下利。其邪未入里，而脏虚生寒者，则为下利清谷。各因其人邪气之寒热，与脏气之阴阳而为病也。身疼痛者，邪在表也，然脏气不充，则无以为发汗散邪之地，故必以温药。舍其表而救其里，服后清便自调，里气已固而病不除，则又以辛甘发散为急。不然，表之邪又将入里而增患矣。而救里用四逆，救表用桂枝，与“厥阴篇”下利腹胀满身疼痛条略同，彼为寒邪中阴，此为寒药伤里，而其温中散邪，先里后表之法则一也。

徐灵胎：此误下之证，邪在外而引之入阴，故便清谷，阳气下脱可危，虽表证末除，而救里为急；清谷已止，疼痛未除，仍从表治。盖凡病皆当先表后里，惟下利清谷，则以扶阳为急，而表证为缓也。表里分治而序不乱，后人欲以一方治数证，必致两误。

喻嘉言：下利清谷者，脾中之阳气微，而饮食不能腐化也。身体疼痛者，在里之阴邪盛，而筋脉为其阻滞也。阳微阴盛，凶危立至，当急救其里之微阳，俾利与痛而俱止。救后，小便清，大便调，则在里之阳已复，而身痛不止，明是表邪未尽，营卫不和所致，又当急救其表，俾外邪仍从外解，而表里之辨，始为明且尽耳。

［按语］　本条即上条“而反下之，此为逆也”的具体补充，下利清谷，正是误下所致的变证，乃脾肾之阳大伤，所以用四逆汤急救其里。迨清便自调，里虚恢复以后，如果表还未解，然后再用桂枝汤以解其表。何以当舍其表而救其里，尤氏析理甚明，何以必表里分治，徐氏之注亦恰。清便之清与清谷之清一样，都是指大便而言，喻氏却释为小便清，大便调，未免牵强。

同是误下而致的下利，亦当辨寒热虚实，如34条喘而汗出，下利不止，属热属实，本条下利清谷，则属虚属寒。属热的脉必滑数，苔必黄厚，粪便必黄而臭秽；属寒的脉必迟微，苔必白润，粪便必清稀如水，甚则挟有完谷，或肢厥肤冷，均可作参考。

本条与34条、163条都是因误下后的变证，而且都是下利，但是病机各异，因而治法也迥不相同，为了便于鉴别，列表20说明如下。

表20　误下下利证治比较表

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92）

［校勘］　《玉函经》“疼痛”上有“更”字。成本“四逆汤”上有“宜”字，下无“方”字。

［语译］　病人发热头痛，脉不浮而反沉，如果症状不解，身体依然疼痛的，也应当先治其里虚，可用四逆汤方。

［提要］　表证脉沉，治当先温其里。

［浅释］　发热头痛、身疼痛等，为太阳表证，若是浮脉，自当从太阳论治，采用发汗法。今脉象不浮而反沉，沉脉主里主虚，乃少阴阳虚的反映，虽然是表证，也不可发汗。因为发汗能损伤阳气，误用汗法，就会造成亡阳的不良后果。所以治宜温阳祛寒的四逆汤，先救其里。上条举里虚之证，本条举里虚之脉，总是示人识证方法，见机于早，治须当机立断，不必等待虚候毕具，互勘更明。“少阴病篇”有“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，与本条略同，但彼为少阴证已具而脉沉，此无少阴证候而但见脉沉，所以彼主急温，此曰当救，又是同中之异。

［选注］　张路玉：病发热头痛者，太阳伤寒，脉反沉者，其人本虚，或病后阳气弱也。虽脉沉体虚，以其有头痛表证，而用解肌药，病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。

成无己：发热头痛，表病也，脉反沉者，里脉也。《经》曰：“表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。”见表病而得里脉，则当差，若不差，为内虚寒甚也，与四逆汤救其里。

柯韵伯：此太阳麻黄汤证，病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也。若汗之不差，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而为在里矣。阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣。必有里证伏而未见，借其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。

又：邪之所凑，其气必虚。故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余可假，而不足为真，此仲景心法。

程郊倩：病发热头痛，太阳表证也，脉反沉，阴经里脉也。阳病见阴脉，由其人里气素虚素寒，邪虽外侵，正难内御，切不可妄从表治，须静以候其自差。若不差，而更加身体疼痛，知寒从内转，此时不温其里，六七日传之少阴经时，必成厥逆亡阳之变，温之无及矣，故舍证从脉，用四逆汤救里，不当因发热头痛，迟疑瞻顾也。此虽病在太阳，无可温之理，而温其所当温，不为误温也。

［按语］　诸注均颇切当，柯氏提出“有余可假，而不足为真”，用作脉证取舍的根据，尤有参考价值。程氏对阳证见阴脉机制的分析，突出里气素虚素寒，也极有理致，主张切不可从表治，诚是，但说“须静以候其自差”，则欠正确，岂有不治自愈之理。可能是由“若不差”推溯而来，未免蛇足。

太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家①汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。（93）

词解　①冒家：冒，形容头目如物冒覆，蒙蔽不清。冒家，指头目昏冒的患者。此处的“家”字，与淋家、衄家等指素有宿疾不同。

［校勘］　成本“先”下有“之”字。《玉函经》、《脉经》无“以此”两字，“冒家”下有“当”字。“里未和”《脉经》作“表和”，成本作“得里未和”。

［语译］　患太阳病，先用泻下法，病未解，又用发汗法，因此表气里气皆虚，病人因致昏冒。这昏冒是欲汗的先兆，能得汗出则病自解除。所以这样，因为汗出则表气和的缘故。如果里有实邪，然后再治以泻下方法。

［提要］　昏冒汗解的机制与汗解后里未和的治法。

［浅释］　太阳表证，本当治以发汗解表，反而治以泻下，这就违反了治疗原则，当然不会病愈。又用发汗的方法，治法虽然未错，但由于起先误下，在里的正气已伤，现在发汗，表邪不但不能随汗而解，反而徒伤表气，以致表里俱虚，邪仍郁滞。假使虚的程度尚未十分严重，还有奋起祛邪出表的可能，由于正虚邪郁，清阳不能上升，因而在正欲祛邪而正邪相争时，病人发生头目昏冒不清，这与汗解之前发生振战的机制一样，也是得汗的先兆，所以在昏冒后随之汗出而表解病除。如果尚有里实症状，可以再酌用下剂以治其里实。

［选注］　成无己：冒者，郁也，下之则里虚而亡血，汗之则表虚而亡阳，表里俱虚，寒气怫郁，其人因致冒。《金匮要略》曰：“亡血复汗，寒多，故令郁冒。”汗之则怫郁之邪得解，则冒愈。《金匮要略》曰：“冒家欲解，必大汗出。”汗出表和而里未和者，然后复下之。

柯韵伯：太阳病，只得个表不和，初无下证，其里不和，多由汗下倒施而得也。表里俱虚，指妄汗下亡津液言，其阳邪仍实，故表里不解。冒者，如有物蒙蔽之状，是欲汗之兆也。因妄下后阳气怫郁在表，汗不得遽出耳，待汗出冒自解。然但得个表和，其津液两虚，阳已实于里，故里仍未和。里证既得，然后下之，此虽复下，治不为逆矣。

《金鉴》：冒家者，谓凡因病而昏冒者也，然冒家或有汗出自愈，其所以然者，非表里俱虚，乃邪正皆衰，表里自和故也。得汗出而自愈者，和于表也，得下利而自愈者，和于里也。得里未和，然后下之。

程郊倩：太阳病，先下之而不愈，阴液先亡矣，因复发汗，营从卫泄，阳津亦耗，以此表里两虚，虽无邪气为病，而虚阳戴上，无津液之升以和之，所以怫郁而致冒。冒者，清阳不彻，昏蔽及头目也，必得汗出，津液到而怫郁始去，所以然者，汗出表和故也。则非用发表之剂而和表之剂可知。得里未和者，阳气虽返于内，阴气尚未滋而复也，故从前妄下以亡津液者，至此不得不斟酌下之以助津液矣。观条中所以然者及然后字，知此际之汗之下，皆不得已而强为汗下法也。此之谓和，和者，和正气也。

［按语］　此条昏冒是因正虚而微邪郁表，而正欲祛邪，邪正相持，暂时尚未能胜邪的反应，待正胜邪祛，则汗出而愈。成氏、柯氏虽有主寒气怫郁与阳气怫郁的不同，但是都就邪正两方面来析其机制，这是一致的。当然，必须是正邪双方都不太盛，才有可能郁冒汗解，《金鉴》所谓邪正皆衰，就是指正虚邪亦不盛而言。程氏单纯强调津液之虚，则稍嫌片面。因为纯由于虚而致昏冒，多为正气越脱的危候，少阴病篇297条“时时自冒者死”，就是证明。所以必须明确区分，决不能相提并论，混为一谈。

太阳病未解，脉阴阳俱停①（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微②者，先汗出而解；但阴脉微③（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）

词解　①脉阴阳俱停：即尺寸部的脉搏都停伏不见。

②阳脉微：寸脉微见搏动。

③阴脉微：尺脉微见搏动。

［校勘］　《玉函经》“脉阴阳俱停”句下，作“必先振汗而解，但阳微者，先汗之而解，阴微者，先下之而解，汗之宜桂枝汤，下之宜承气汤”。《脉经》“调胃承气汤”作“大柴胡汤”，“阴”、“阳”下皆无“脉”字，“汗出”作“汗之”。

［语译］　在太阳病还没有解除的时候，忽然尺寸部的脉搏都停止不动，这时必先作战栗，而后汗出病解。独寸脉微见搏动的，先汗出而病解；独尺脉微见搏动的，泻下后而病解。如要使用下法，调胃承气汤比较适宜。

［提要］　脉搏突然停伏与战汗的关系。

［浅释］　太阳病未解，一定有恶寒发热头痛等表证存在，脉搏也一定呈现浮象。如果病人平素正气较弱，当正气抗邪向外，与邪相争的时候，营卫之气一时郁聚不能外达，脉搏就会闭伏不显，这是欲汗之机，所以出汗之前必作战栗，正既胜邪，则周身汗出而病解，脉搏也自然还复正常。这种脉停，仅战汗前的一时反应，瞬间即过，与气血不能运行，生机即将休止的脉绝是绝对不同的，这是必须深知的。其次，还有一种情况，就是关尺部脉停，寸部脉独微微搏动的，这是阳部邪实，病势向外，邪自汗出而解。假使寸关部脉停，尺部脉独微微搏动的，这是阴部邪实，病势向里，可用泻下方法，使里之实邪下泄而解。关于泻下的方剂，可用调胃承气汤。这种脉微，是指脉的轻微搏动，乃正气祛邪向外的反应，不应误解为阳气虚衰的微脉。

［选注］　成无己：阴阳脉俱停，无偏胜者，阴阳气和也。《经》曰：“寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。”今脉阴阳既和，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，阳不足而阴有余也。《经》曰：“阳虚阴盛，汗之则愈。”阴脉微者，阴不足而阳有余也。《经》曰：“阳盛阴虚，下之则愈。”

程郊倩：如太阳病不解，脉阴阳俱停止而不见者，是阴极而阳欲复也。三部既无偏胜，解之兆也。然必先振栗，汗出而解者，郁极而欲复，邪正必交争，而阴阳乃退耳。若见停止之脉，而仍不解者，必阴阳有偏胜处也，但于三部停止中，而阳脉微见者，即于阳微处，知阳部之邪实盛，故此处欲停之而不能停也，先汗出以解其表邪则愈。于三部停止中，而阴脉微见者，即于阴微处，知其阴部之邪实盛，故此处欲停之而不能停也，下之以解其里邪则愈。若欲下之，宜调胃承气汤。盖正虚邪实，理自环生，汗下得宜，不特去邪气以之，而和正气亦以之。

又：阴阳俱停者，伏极欲伸也，阳微阴微者，结处露也。二者皆因阳虚，汗与下从达从夺也。

钱天来：停者，停止之谓，犹暂停、略停、少停之义也。振栗者，振动而战栗也，以太阳病未解之时，阴阳脉俱忽然停止而不见，乃正气本虚，难于胜邪，致正邪相争，阴阳击搏，振栗将作，所以阴阳脉皆暂时潜伏，乃正气欲复，邪气将解之征，故必先振栗，则阳气鼓动，正气得伸，然后汗出而解也。

《金鉴》：太阳病未解，当见未解之脉，今不见未解之脉，而阴阳脉俱停，三部沉伏不见，既三部沉伏不见，则当见可死之证，而又不见可死之证，是欲作解之兆也。作解之兆，必先见振栗汗出而始解者，乃邪正交争作汗故也。但作解之脉不能久停，脉之将出，必有其先，先者何？先于三部上下阴阳沉伏不见处求之也。若从寸脉阳部微微而见者，则知病势向外，必先汗出而解；若从尺脉阴部微微而见者，则知病势向内，必自下利而解。如不自下利，若欲下之以和里，宜调胃承气汤主之。由此推之，则可知如不自汗出者，若欲汗之以和表，宜桂麻各半汤主之也。

黄坤载：太阳表证未解，脉忽尺寸俱停止而不动，此心气虚不能外发，营卫郁闭之故也。顷之必先振栗战摇而后汗出而解，其未停止之先，尺寸之脉必有大小不均，若但寸脉微弱者，是阳郁于下，必阳气升发，汗出而后解，此先振栗而后汗出者也。若但尺脉微弱者，是阴虚阳燥，下窍堵塞，得汗不解，必下之通其结燥，使胃热下泄而后解。阳明病府热蒸发，则汗出表解，今太阳病表证未解，是内热未实，此时若欲下之，宜于汗后用调胃承气，硝黄甘草调其胃府之燥热也。

［按语］　关于脉阴阳俱停，主要有两种解释：一是作均停解，谓脉均停调和，以成无己为代表，方中行、喻嘉言、张隐庵、张令韶、柯韵伯、尤在泾、沈目南、汪苓友、陈修园、魏念庭等皆宗成说，似乎颇有理致，实际模糊影响，三部脉本身就有差异，怎样的脉才算是均停调和，恐必无言以对。一是作停止解，谓脉搏停伏不见，以程郊倩为代表，钱天来、《金鉴》、黄坤载等的看法大致相同，实践证明这一说法比较符合事实，特别是温病发生战汗时，常有脉搏暂时停伏不见，汗出后脉即如常，叶氏有脉停勿讶之说，确实是可贵的经验。

对阳脉微汗解、阴脉微下解的解释分歧尤大，几乎无一雷同，有主正虚，有主邪盛，似都不够贴切，《金鉴》认为阳脉微动是病势向外，阴脉微动是病势向内，与汗下联系起来，理由似较充分一些。总之，这一脉微，决非微弱之微脉，其机制同于脉停，亦是营卫郁滞，只是程度略轻罢了。汪苓友提出“大抵脉微二字当活看，此非微弱之微，乃邪滞而脉道细伏之义。邪滞于经，则表气不得条达，故阳脉微，邪滞于府，则里气不能通畅，故阴脉微”。如果与《金鉴》病势趋向说互参，当更有助于精神实质的理解。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救①邪风②者，宜桂枝汤。（95）

词解　①救：驱散的意思。

②邪风：即风邪。因风必兼夹，实质属于风寒之邪。

［校勘］　“救”字《玉函经》作“解”字。

［语译］　太阳病，何以会发热汗出，这是因为营气弱而不守，卫气强而不固，所以致令汗出，要想解除风邪，宜用桂枝汤。

［提要］　太阳中风证病机、治法的总结。

［浅释］　卫属于阳，营属于阴，卫行脉外，营行脉中，卫主固外，营主内守。没有卫气的外固，营阴就不能安居于内，势必渗泄；没有营气的内守，卫气即无所依而散越，可见营与卫是互相依存的，必须卫固于外，营守于内，营卫协调，才能肌表舒畅，腠理致密，而不致有阴弱不能自守于内，阳强不能固密于外的病变。当体表受到风邪的侵袭，卫阳必然浮盛于外，因而呈现为发热，这是卫强的缘故。另一方面，卫既因风邪而强，则腠理疏而不密，营气失去外卫，因而汗出，汗是营气所化，汗出则营阴外泄，自然相对的不足，这是营弱的原因。本证的发热汗出，由于卫强营弱，而卫强营弱，则因风邪所致，因此，治疗首先应驱散风邪，桂枝汤助卫益营，解肌驱风，又为首选方剂，所以说，欲救邪风者宜桂枝汤。

［选注］　程郊倩：邪风者，四时不正之风也，邪风则不必脉尽浮缓，然太阳病之发热汗出证自存也。夫汗者营所主，固之者卫，今卫受风邪，则营为卫所并而营弱矣，正气夺则虚，故云弱也。卫受风邪，肌表不能固密，此亦卫之弱处，何以为强，邪气盛则实，故云强也。营虚而卫受邪，故津液失其所主与所护，徒随邪风外行而溢之为汗。然则营之弱固弱，卫之强亦弱也，凡皆邪风为之也。欲救邪风者，不必另治风，但用甘酸固护其营卫，而大助之以辛，风邪得所御而自去矣，桂枝汤所以主之者此也。

《金鉴》：《经》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”卫为风入则发热，邪气因之而实，故为卫强，是卫中之邪气强也；荣受邪蒸则汗出，精气因之而虚，故为荣弱，是荣中之阴气弱也，所以使发热汗出也。

冉雪峰：本条是兜转结束上文，本栏由此结束，本篇由此结束，本条以上九十四条亦由此结束。太阳主表，以治表为正治。但太阳与少阴互为标本，太阳的底面，即是少阴；太阳与阳明挨次递接，太阳的比邻，即是阳明。人身机体系整个联系，生理如是，病理如是，疗法亦如是。麻黄治表，桂枝亦是治表，承气治里，四逆也是治里。无汗有汗，为实为虚不同，其适应治表治里则同。故举桂枝可以赅麻黄，举承气可以赅四逆。一部《伤寒论》，均反复推勘，对比互参以明义。大抵上篇多辨桂枝证，中篇多辨麻黄证，本栏在中篇近末，本栏上各条，俱是辨治里，辨用下，此条是辨治表。辨治表，兜转反掉，回龙顾主，首尾相应，通体生动灵活。

［按语］　程氏与《金鉴》对卫强营弱的解释均颇正确，卫强是卫中之邪气强，实际是卫弱。程氏对欲救邪风，提出不必另治风，风邪得所御而自去，更是入理深谈，足以破桂枝作解表剂之误。正如他另一条注内所论：“桂枝为解肌，而有时云发汗者何也？助卫气升腾，虚回而正气得宣之汗，与麻黄汤逐邪气使外泄之汗不同。”不拘于文字表面，而从本质上去探讨认识，这种治学方法，颇值得借鉴。

以上条文（90～95）内容大意：

伤寒五六日，中风，往来寒热①，胸胁苦满②，嘿嘿③不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

词解　①往来寒热：恶寒时不知热，发热时不知寒，寒与热间代而作。

②胸胁苦满：谓胸胁部有苦闷的感觉，因少阳脉循胸胁，邪入其经，所以苦满。

③嘿嘿：形容词，方中行云：“嘿，静也，胸胁既满，谷不消化，所以静默不言，不需饮食也。”

［校勘］　《玉函经》作“中风五六日，伤寒往来寒热”，《脉经》作“中风往来寒热，伤寒五六日以后”，《仲景全书》作“伤寒中风五六日”。《脉经》“心烦”作“烦心”。《玉函经》、《脉经》“硬”作“坚”，“心下悸”作“心中悸”，“身”作“外”。《外台秘要》“心下悸”作“心下卒悸”。成本“嘿嘿”作“默默”，“小柴胡”句上有“与”字。

［语译］　太阳病伤寒五六日，或是中风，出现寒来热往，交替发作，胸胁部苦于闷满，静默不语，不思饮食，时而心烦喜呕。或仅胸中烦扰却不呕吐，或口中作渴，或腹部疼痛，或胁下痞塞满硬，或心下动悸而小便不利，或无口渴而体表微热，或兼有咳嗽，都可用小柴胡汤主治。

［提要］　小柴胡证的主证与七个或有证。

［浅释］　伤寒五六日中风，不是既伤寒又中风，而是说伤寒五六日，或者是感受风邪，都可以发生寒热往来等证候。往来寒热与太阳表证的恶寒发热同时并见不同，而是恶寒时不知有热，发热时不知恶寒，寒已而热，热已而寒，一来一往，交替发作，这是邪正相争，邪胜正则寒，正胜邪则热，相持互胜的缘故，为少阳病的主要热型。与疟疾近似，但疟疾的寒热有定时，或一日一次，或间日一次，或三日一次。而少阳病的寒热往来，没有固定的时间。胸胁为少阳经脉的循行部位，由于少阳气机郁滞，所以胸胁部苦于闷满。少阳胆木受邪，势必影响脾胃，脾胃之气不畅，则神情沉默，不欲饮食；胆火内扰则心烦，胆胃气逆则喜呕。这些证候，既非太阳风寒表证，也非阳明燥热里证，而是由表入里，由寒化热，表里之间的半表半里证。正由于这个特点，所以有“少阳为枢”的譬喻，从而概括其病机为少阳枢机不利，而以小柴胡汤为主治方剂。

少阳枢机不利证，汗、下诸法皆无能为力，只有用小柴胡汤才能取效，因而又称为柴胡证。也正由邪在表里之间，病势不定，而病情变化较多，所以又提出七个或然证：如邪郁胸胁，未及于胃，则烦而不呕；热较盛伤及津液，则口渴；胆木犯脾土而脾络不和，则腹中痛；肝胆气血郁滞过甚，则胁下痞硬；若胆失疏泄，影响三焦通调水道功能，则水饮内停而小便不利，凌心则悸；犯肺则咳。若里热轻而津液未伤则不渴，表邪未尽则身有微热等。虽然病情各别，但总的病机仍是少阳枢机不利，故仍当以小柴胡汤加减化裁治之。

［选注］　成无己：病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里证。五六日，邪气自表传里之时，中风者，或伤寒至五六日也。《玉函》曰：“中风五六日，伤寒，往来寒热。”即是或中风，或伤寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也……邪在表则寒，邪在里在热，今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也。邪在表则心腹不满，邪在里则心腹胀满，今止言胸胁苦满，知邪气在表里之间。嘿嘿，静也，邪在表则呻吟不安，邪在里则烦闷乱，《内经》曰：“阳入之阴则静。”默默者，邪方自表之里，在表里之间也。邪在表则能食，邪在里则不能食，不欲食者，邪在表里之间，未至于必不能食也。邪在表则不烦不呕，邪在里则烦满而呕，烦喜呕者，邪在表，方传里也。邪初入里，未有定处，则所传不一，故有或为之证。

方中行：此少阳之初证，叔和以无少阳明文，故犹类此，凡如此者，今皆从之。伤寒五六日，中风，往来寒热，互文也。言伤寒与中风当五六日之时，皆有此往来寒热已下之证也。

程郊倩：少阳脉循胁肋，在腹阴背阳两岐间，在表之邪欲入里，为里气所拒，故寒往而热来；表里相拒而留于岐分，故胸胁苦满；神识以拒而昏困，故嘿嘿；木受邪则妨土，故不欲食；胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦；清气郁而为浊，则成痰滞，故喜呕；呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之证，其余或之云云者，木体曲直，邪之所凑，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，不定之邪也。

柯韵伯：寒热往来，病情见于外，苦、喜、不欲，病情得于内。看喜、苦、欲等字，非真呕、真满、不能饮食也。看往来二字，见有不寒热时。寒热往来，胸胁苦满，是无形之半表；心烦喜呕，默默不欲饮食，是无形之半里。虽然七证皆偏于里，惟微热为在表；皆属无形，惟心下悸为有形；皆风寒通证，惟胁下痞硬属少阳。总是气分为病，非有实可据，故皆从半表半里之治法。

尤在泾：伤寒五六日中风者，言或伤寒五六日，传至少阳，或少阳本经自中风邪，非既伤寒五六日，而又中于风也。

［按语］　成注专就表里之间来论述本证的病机，还没有涉及少阳。方氏始明确提出“此少阳之初证”，但是仍然编排在“太阳病篇”。喻氏《尚论篇》才将柴胡证条文改列于少阳病篇，由此柴胡剂作为治少阳病的专方。自成氏联系《玉函经》得出“伤寒五六日中风”就是或伤寒或中风的论断以来，注家大多没有异议，尤氏进一步指出伤寒五六日，是从太阳传至少阳；中风是少阳本经自中风邪，似更合情理。柯氏对病情病机的分析，颇有发挥，富有参考价值。

小柴胡汤方

柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升（洗）　甘草（炙）　生姜各三两（切）　大枣十二枚（擘）　右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

［校勘］　《玉函经》“七味”下有“㕮咀”两字，“再煎”作“再煮”，无“三服”的“服”字，“若渴”下有“者”字，成无己本亦有。《千金翼方》无“栝蒌四两”句。《玉函经》、《千金翼方》“硬”作“坚”，下有“者”字。“牡蛎四两”，《千金翼方》、《外台秘要》作“六两”。成本、《玉函经》、《千金翼方》缺桂枝的“枝”字。《仲景全书》大枣作“十三枚”。《千金翼方》柴胡作“八两”。

［方解］　许宏：病在表者宜汗，病在里者宜下，病在半表半里之间者宜和解，此小柴胡汤乃和解半表半里之剂也。柴胡味苦性寒，能入胆经，能退表里之热，祛三阳不退之邪热，用之为君。黄芩味苦性寒，能泄火气，退三阳之热，清心降火，用之为臣。人参、甘草、大枣三者性平，能和缓其中，辅正除邪，甘以缓之也。半夏、生姜之辛，能利能汗，通行表里之中，辛以散之也，故用之为佐为使。

程郊倩：柴胡疏木，使半表之邪得从外宣，黄芩清火，使半里之邪得从内彻，半夏能开结痰，豁浊气以还清，人参能补久虚，滋肺金以融木，甘草和之，而更加姜、枣，助少阳升发之气，使邪无内向也。

章虚谷：小柴胡汤升清降浊，通调经府，是和其表里以转枢机，故为少阳之主方。

尤在泾：胸中烦而不呕者，邪聚于膈而不上逆也，热聚则不得以甘补，不逆则不必以辛散，故去人参、半夏，而加栝蒌实之寒，以除热而荡实也。渴者，木火内烦而津虚气燥也，故去半夏之温燥，而加人参之甘润，栝蒌根之凉苦，以彻热而生津也。腹中痛者，木邪伤土也，黄芩苦寒，不利脾阳，芍药酸寒，能于土中泻木，去邪气止腹痛也。胁下痞硬者，邪聚少阳之募，大枣甘能增满，牡蛎咸能软坚，好古云：“牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞也。”心下悸，小便不利者，水饮蓄而不行也，水饮得冷则停，得淡则利，故去黄芩加茯苓。不渴外有微热者，里和而表未解也，故不取人参之补里，而用桂枝之解外也。咳者，肺寒而气逆也。《经》曰：“肺苦气上逆，急食酸以收之。”又曰：“形寒饮冷则伤肺。”故加五味之酸以收逆气，干姜之温以祛肺寒，参枣甘壅，不利于逆，生姜之辛，亦恶其散耳。

王晋三：柴胡汤不从表里立方者，仲景曰：少阳病汗之则谵语，吐下则悸而惊，故不治表里，而以升降法和之，盖遵《经》言。少阳行身之侧，左升主乎肝，右降主乎肺。柴胡升足少阳清气，黄芩降手太阴热邪，招其所胜之气也。柴、芩解足少阳之邪，即用参、甘实足太阴之气，截其所不胜之处也。仍用姜、枣和营卫者，助半夏和胃而通阴阳，俾阴阳无争，则寒热自解。《经》曰：“交阴阳者，必和其中也。”去渣再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。

柯韵伯：先辈论此汤，转旋在柴芩二味，以柴胡清表热，黄芩清里热也。卢氏以柴胡、半夏得二至之气而生，为半表半里之主治，俱似有理。然本方七味中，半夏、黄芩俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草，当知寒热往来，全赖柴胡解外，甘草和中。故大柴胡去甘草，便另名汤，不入加减法。

徐春甫：张仲景著《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜知之。观其少阳证小柴胡汤用人参，则防邪气之入三阴；或恐脾胃稍虚，邪乘而入，必用人参、甘草，固脾胃以充中气，是外伤未尝不内因也。可见仲景公之立方，神化莫测，或者只以外伤是其所长，而内伤非所知也，此诚不知公之论也。

汪苓友：柴胡汤方，专治少阳经往来寒热，头角痛，耳聋口苦，胁痛脉弦者。倘其病初伤本经，或初自太阳、阳明二经传来，邪气方盛，人参一味断不可用。若其病过经不解，或本经中有留邪未尽，正气已虚，人参一味方可加之也。

［按语］　本方用于少阳枢机不利证候，由于少阳病有汗、吐、下三禁，所以又名三禁汤。《千金要方》载黄龙汤，药味与本方全同，当属于小柴胡汤的异名。各家对本方的解释都有阐发，许氏主要环绕着和解半表半里，程氏、章氏突出了和解少阳，王氏联系到肝主左升，肺主右降，侧重于阴阳升降，析理虽然各异，而对深入理解方药配伍精神，都有帮助。尤氏对加减法的解析，不仅透辟，而且平允扼要。此外，如柯氏对方中主药的讨论，徐氏对用参意义的探讨，汪氏对于如何掌握人参的运用等，也都有一定的参考意义。

本方和解少阳枢机，能外解半表之寒，内清半里之热，能升清降浊，通调经府，不仅疏泄肝胆，而且疏理脾胃，不仅通利三焦，而且入血散结，因此，不但用于外感热病，而且广泛应用于临床各科病证。

［本方应用范围］　①流感发热，无名低热。②十二指肠郁积症，胃肠神经症，肝炎，肝脾肿大，肋软骨炎，胸膜炎，胆囊炎，胆石症，胆道功能紊乱，痢疾，呕吐，便秘，胸、胁满痛，脘腹胀痛。③百日咳，支气管炎，肺炎，扁桃体炎。④肾小球肾炎，肾盂肾炎，尿道结石。⑤高血压，心律失常，心肌梗死，高血压性心脏病，冠心病。⑥坐骨神经痛，末梢神经炎，面神经麻痹及面肌痉挛。⑦偏头痛，半身疼痛，半身麻木，半身出汗，眩晕。⑧复视，斜视，中心性视网膜炎，中耳炎，鼻窦炎，牙龈炎。⑨产褥热，热入血室，痛经，乳腺炎，乳腺小叶增生。⑩阳痿，睾丸炎。

［医案选录］　齐秉慧治张太来妻，寒热间作，口苦咽干，头痛两侧，默不欲食，眼中时见红影动，其家以为雷号，来寓备述，予曰非也，少阳胆热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆而目昏花，予用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而廓清目中，不数剂而愈。

治予八女六岁，寒热往来，每于梦中惊叫而醒，爬人身上，且哭且怕，至十余夜，不能瞑目，将合眼就大叫大哭，维时予南罢外回，归家妇语此故，余曰：此胆虚热乘，用小柴胡汤去黄芩，加白茯苓、远志，宁心安神，竹茹开郁，真琥珀定惊，一剂而安。（录自《齐氏医案》）

按：两案均有往来寒热，当属柴胡汤证，故均治以小柴胡汤化裁。前案有口苦咽干，目见红影，故用全方，又加宣通气血的当归、香附，加泻热凉肝的羚羊角；后案虽有往来寒热，但未见口苦咽干，故减去苦寒的黄芩，因惊恐而神志不宁，故加白茯苓、远志、琥珀以安神定惊。

血弱气尽①，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。（一云脏府相违其病必下胁鬲中痛）小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（97）

词解　①血弱气尽：气血不足，正气衰弱的意思。

［校勘］　《玉函经》“饮食”作“食饮”，《千金翼方》同，“结”字作“在”字，“故使”下有“其”字。“服柴胡汤已”句下，《玉函经》、成本另列为一条。《千金翼方》“已”作“而”。《玉函经》“属”字上有“此”字，成本“阳明”下有“也”字。

［语译］　气血不足，腠理不固，外邪因而得入，邪气与正气互相搏结，留于胁下，正邪不断争胜，所以出现往来寒热，并且发作停止有间歇的时间，少言懒语，不想喝水与吃东西。脏与腑互相连系，其疼痛的部位，必然偏于下方。邪气在上，痛位在下，所以有呕的症状。以上见证，用小柴胡汤主治。服柴胡汤以后，如果口中作渴，是病势转属阳明之征，可以按照治阳明的方法来治疗。

［提要］　补充说明小柴胡汤证的病因、病机，与转属阳明的证治。

［浅释］　本条可分四节来理解：“血弱气尽……结于胁下”为第一节，是对胸胁苦满成因和病机的解释。所谓血弱气尽腠理开，就是气血虚弱，腠理不固，为少阳病的内因，邪气指伤寒或中风的外邪，得以乘虚而入，胁下乃少阳经的循行部位，邪气入于少阳，少阳的经气阻结，所以胸胁苦满。

“正邪分争……嘿嘿不欲饮食”为第二节，解释往来寒热与嘿嘿不欲饮食的病机，由于邪在少阳，处于邪正相持局面，邪胜则寒，正胜则热，互有胜负，相争不已，所以往来寒热；胆木郁结，无以疏利胃土，所以嘿嘿不欲饮食。

“脏腑相连……小柴胡汤主之”为第三节，解释胁下痛与腹痛以及呕的机制与少阳病的主方。脏腑相连，脏指肝，腑指胆，肝与胆相连，肝能克脾，脾能传胃，脾与胃亦相连。肝位较胆为下，邪在少阳而痛在胁或腹，所以是邪高痛下，肝气横逆，胆热犯胃，胃气上逆则呕，这表明呕为胆热所致，因此，呕为少阳主证。不论是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，还是呕逆胁腹疼痛，总由邪结少阳所致，所以宜用小柴胡汤主治。

“服柴胡汤已……以法治之”为第四节，嘿嘿不欲饮食，为小柴胡汤主证之一，其原来不渴可知，虽然间有或渴，但其他主证尚在，渴亦必不太甚，所以用小柴胡汤去半夏加蒌根，即可收效。今服柴胡汤后，由不渴演变为渴，表明胃热津伤较甚，因知少阳之邪已经转属阳明，那么，就应该按照治阳明的方法以治之。然而未出具体方剂，只提出“以法治之”，不难看出，是示人灵活掌握，以避免执方之弊。

［选注］　王肯堂：血弱气尽至结于胁下，是释胸胁苦满句；正邪分争三句，是释往来寒热句，倒装法也。嘿嘿不欲饮食，兼上文满痛而言，脏腑相连四句，释心烦喜呕也。

尤在泾：血弱气尽，腠理开，谓亡血新产劳力之人，气血不足，腠理疏豁，而邪气乘之也。邪入必与正相搏而结于胁下，胁下者少阳之募，而少阳者阴阳之交也。邪气居之，阴出而与邪争则寒，阳入而与邪争则热，阴阳出入各有其时，故寒热往来，休作有时也。嘿嘿不欲饮食，义如上条，“脏腑相连”四句，是原所以邪气入结之故，谓胆寄于肝，地逼气通，是以其邪必从腑而入脏，所以其痛必下也。邪高谓病所来处，痛下谓病所结处，邪欲入而正拒之，则必上逆而呕也。至其治法，亦不出小柴胡和解表里之法。服后邪解气和，自必不渴；若渴者，是少阳邪气复还阳明也。以法治之者，谓当从阳明之法，而不可复从少阳之法矣。

黄坤载：少阳之病，缘太阳、阳明之经，外感风寒，经气郁迫，逼侵少阳、少阳之经，因于二阳之侵，血弱气尽，腠理开泄，二阳经邪因而内入，与本经正气两相搏战，经气郁迫，结滞胁下，少阳之经，自头走足，脉循胁肋，病则经气不降，横塞胁肋，此胸胁苦满，胁下痞硬之故也。正气病则正亦为邪，阴郁而为寒，是为阴邪，阳郁而为热，是为阳邪，邪正分争，休作有时，此往来寒热之故也。分争之久，正气困乏，精神衰倦，静默无言，饮食不思，此嘿嘿不欲饮食之故也。脾脏胃腑，以膜相连，一被木邪，则胃气上逆，脾气下陷，则肝气抑遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也。胃土既逆，则上脘填塞，君火不降，浊气涌翻，于是心烦而喜呕吐，胃土逆而邪高，脾气陷则痛下，痛下而邪高，此心烦喜呕之故也，是皆小柴胡证，宜以主之。

方中行：已，毕也。渴亦柴胡或为之一证，然非津液不足，水饮停逆，则不渴。或为之渴，寒热往来之暂渴也。今服柴胡汤已毕而渴，则非暂渴，其为热已入胃，亡津液而渴可知，故曰属阳明也。

郑重光：少阳、阳明之病机在呕、渴中分，渴则转属阳明，呕则仍在少阳。如呕多，虽有阳明证，不可攻之，因病未离少阳也。服柴胡汤渴当止，若服柴胡汤已，加渴者，是热入胃腑，耗津消水，此属阳明胃病也。

钱天来：但云以法治之而不言法者，盖法无定法也。倘虽属阳明，而少阳证尚有未罢，犹未可轻犯少阳之禁，若竟归阳明，即当以治阳明法治之，不必更拘少阳法也。邪热既已归胃，当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃，烁其津液，则有白虎汤之法以解之；若津竭胃虚，又有白虎加人参之法以救之；若有形之实邪，则有小承气及调胃承气汤和胃之法；若大实满而潮热谵语，大便硬者，则有大承气攻下之法；若胃气已实而身热未除者，则有大柴胡汤两解之法。若此之类，机变无穷，当随时应变，因证便宜耳。

［按语］　对于脏腑相连，尤氏释为肝胆，理由为胆寄于肝，地逼气通；黄氏释为脾胃，理由为脾脏胃腑，以膜相连。两说理俱可通，但据小柴胡汤证的机转，以少阳胆病为主，因此以肝胆说较胜。有些注家，认为本条文理不相连续，疑有阙文。但我们学习本条，要在领会其精神实质，与上条相互印证，融会贯通，其意义就可更加明白，是否有阙文，读者可领会自得。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重①；本渴，饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕②。（98）

词解　①后必下重：大便时肛门部重坠。

②哕：音“月”，就是呃逆。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“而胁下满痛”作“其人胁下满痛”。“本渴饮水而呕者”成本作“本渴而饮水呕者”。“不中”《玉函经》作“不复中”。

［语译］　患病六七日，脉搏迟而浮弱，恶风寒，手足温暖。医生曾用泻下药两三次，因而出现不能饮食，胁下胀满而疼痛，面部、眼睛和周身皮肤均发黄，颈项强急，小便困难等。此时治以柴胡汤，必会感到肛部坠重；本来口渴饮水而呕的，或进食后发生呃逆，都不适于用柴胡汤。

［提要］　太阳病兼里虚，误下变证类似少阳，忌用柴胡剂。

［浅释］　本条内容可分两节：“得病六七日……手足温”为一节，追述患病的日数和原来的脉证；“医二三下之……食谷者哕”为一节，说明误下后发生的变证，及误用柴胡汤的后果。脉浮弱，恶风寒，自是桂枝证，然而桂枝证脉不迟，今兼见脉迟，并且手足不发热而是温暖，根据“脉迟为寒，为在脏”，与“太阴伤寒，手足自温”来推断，当系太阳中风证兼太阴虚寒，照理应当治以温中和表，如桂枝人参汤。医生竟屡用攻下，以致诛伐无过，中气大伤，土虚湿郁，因而发生以下一系列变证。脾胃阳伤，故不能食，土虚而肝木横逆，故胁下满痛，湿邪郁于表，故面目及身黄，湿邪滞于下，故小便不利，湿邪痹于上，故颈项强。其中不能食与胁下满痛，颇与柴胡证的不欲饮食、胸胁苦满相似，极易误作柴胡证而用柴胡汤。柴胡汤虽为和剂，但柴芩同用，毕竟偏于苦寒，以致药后脾气更伤，中气下陷，而大便下重。至于口渴，原属柴胡或有证，但此证渴而饮水则呕，乃饮停津不上承，与柴胡证的或渴完全不同，当然也不适用柴胡汤。由于脾阳衰败，胃中虚冷，还可能发生食谷者哕的变证，可与阳明病篇194条、226条合勘。

表21　第98条证情分析表

［选注］　成无己：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，则邪气在半表半里，未为实，反二三下之，虚其胃气，损其津液，邪蕴于里，故不能食而胁下满痛；胃虚为热蒸之，熏发于外，面目及身悉黄也。颈项强者，表仍未解也，小便难者，内亡津液，虽本柴胡汤证，然以里虚，下焦气涩而小便难，若与柴胡汤又走津液，后必下重也。不因饮水而呕者，柴胡汤证，若本因饮水而呕者，水停心下也。《金匮要略》曰：先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。饮水者，水停而呕，食谷者，物聚而哕，皆非小柴胡汤所宜，二者皆柴胡汤之戒，不可不识也。

方中行：六七日经尽之时也，脉迟浮弱，风寒入里而表未除，所以犹恶风寒也。手足温，半入于里，而未可下也。不能食，误下而里伤也；胁下满痛，邪搏少阳也；面目及身黄，土受木贼而色外薄也；颈项强，太阳阳明之证犹在也；小便难，亡津液也；后，以大便言，下重者，柴胡寒，里阴已虚而气滞也。本渴而饮水呕者，水逆也，柴胡不中与者，以呕由水逆，非少阳或为之证也。食谷者哕，言过饱则亦当哕噫，申明上文呕非柴胡所宜之意，末后疑有脱落。

《金鉴》：得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也，浮弱，太阳脉也。恶风寒，太阳证也，手足温，太阴证也。医不以柴胡桂枝汤解而和之，反二三下之，表里两失矣。今不食，胁下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身黄，太阴之证已具也；颈项强，则阳明之邪未已也；小便难者，数下夺津之候也，此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以少阳胁下满痛之一证不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴，其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所致，故柴胡汤不中与也。

［按语］　本条紧接于小柴胡汤证之后，目的在于鉴别诊断，以其类似少阳证而实非少阳，由于辨证不清，误用柴胡汤而致病变增重，最后指出致误的原因与柴胡不中与的结论，所以颇有指导意义。正因为所举为疑似的非典型的变局，而许多注家仍就常规去分析病机，自难以得出合乎实际的结论，所以意见纷纭，难衷一是。以上三家对本条的注释也存在极大分歧：如对误下前脉证的病机分析，成氏认为邪在半表半里，方氏认为表未除而半入于里，《金鉴》认为太阳兼太阴。从“脉迟浮弱，恶风寒，手足温”来看，绝对不是半表半里，半入于里的理由也不充分，还是太阳兼太阴的分析较为中肯。关于误下后的变证，不能食而胁下满痛的病变机制，成氏认为是胃虚津伤，邪蕴于里，方氏认为是误下里伤，邪搏少阳，《金鉴》认为虽似少阳证，而实非少阳。发黄的机制，成氏认为是湿热郁蒸，方氏认为是土受木贼而色外薄，两说理俱可通，但与本证联系则不太切合，还是以《金鉴》太阴之证已具的看法较符合实际。因为如果是湿热郁蒸或土受木贼而发黄，治以柴胡汤并不错误。颈项强的病机，成氏认为是表证未解，方氏认为是太阳阳明之证犹在，《金鉴》认为是阳明之邪未已，殊不知这是因湿邪痹阻，筋脉不利的特殊情况，乃脾虚湿郁所致，与面目及身黄的机制一样，所以三家太阳、阳明之说均无着落。至于渴而饮水呕，亦是误下变证，成氏认为属于饮家，方氏认为是水逆，均较合理，《金鉴》主张是误下夺津之渴，则又失之牵强。总之，本证的不能食、胁下满痛、呕，均似柴胡证；颈项强也似邪阻少阳经络；渴、小便难，又似小柴胡汤证的或有证，因此最易误诊为柴胡证。然而柴胡证之呕是木火犯胃所致，与饮水无关，而本证之呕，是饮水始呕，乃脾虚失运，湿阻饮停，与少阳病完全不同，最后提出“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也”，可见这是审证的关键，由此不难推知不能食、胁下满痛、发黄、颈项强、小便难等皆不是少阳病柴胡证，而是土虚湿郁的病变。所以误用了小柴胡汤后，使中寒更甚，脾气更伤而气陷，因之后必下重，胃气更冷而气逆，因之食谷者哕。

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》“身热恶风”作“身体热”。

［语译］　伤寒四五日，身上发热，恶风，颈项强急，胁下胀满，手足温暖，口中作渴的，用小柴胡汤主治。

［提要］　邪在由表入里过渡阶段的治法。

［浅释］　伤寒四五日，身热恶风，太阳之表未罢，手足温而渴，已见阳明之里，胁下满为少阳主证，项强属太阳，颈强为阳明，颈项强既非太阳，也非阳明，而是少阳的经脉受邪的缘故。之所以三阳证候均见，正标志着病势进展在由表入里的过渡阶段。但并未三阳均治，而是独治少阳，使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则太阳之表，阳明之里同时可解，所以特提出以小柴胡汤主治，这是治病针对主要矛盾的具体范例。当然，根据小柴胡汤加减法，本证太阳之表未尽，可加桂枝以和表；不呕而但渴，宜去半夏加栝蒌根以清热生津。

本条证情颇与上条相似，而病机却截然不同，上条为太阳兼里虚，误下里更虚而湿郁，本条三阳同见，但太阳之表已轻，而阳明之热尚微，所以上条特申柴胡汤不中与也的禁例，本条则以小柴胡汤主治。

表22　第98与99条证治比较表

［选注］　沈目南：此三阳皆病，惟治少阳也。太阳未罢而兼阳明，故见身热恶风，然颈项强，胁下满，则少阳已具，当从三阳合病施治。但手足温而渴者，邪机逼凑少阳已多，若用辛甘发散，大耗津液，邪传三阴，将何抵止？故用小柴胡汤和解少阳之邪，俾少阳邪出，则太阳阳明之邪无不外出，而阴津不伤，一举两得也。若用小柴胡汤，当从加减，此不呕而渴，去半夏，加栝蒌根为是。

方中行：身热恶风，太阳表也，颈项强，有阳明也，胁下满，少阳也，然则三阳俱见病矣，手足温而渴者，邪凑半表半里而里证见也。夫以三阳俱见病，而独从少阳之小柴胡以为治者，太阳阳明之邪微，少阳近里而里证见，故从少阳，一于和而三善则皆得也。

程郊倩：此证不但尚有太阳，而身热颈强，已稍兼阳明，一以小柴胡主之者，表里经络原自相通，少阳其枢机也，枢机一碍，则无不碍，从而舒之，使勾萌得达，虽有他经之邪，无不从枢机为宣畅，小柴胡所以得和解之名也。

汪苓友：此条系三阳经齐病，当是少阳之邪居多，太阳伤寒已至四五日之时，不曰发热恶风，止曰身热者，此太阳之邪渐衰也。其兼阳明证，不曰鼻干不得卧，而止曰颈项强者，此阳明之邪亦将衰也。惟胁下满，为少阳经之专证，况兼手足温而又渴，此为邪将传里之机，成注云：手足温者，知邪在表里之间也。故与小柴胡汤以和解表里之邪。

［按语］　注家大多以颈项强属阳明，也有属之太阳，似俱不确。沈氏独将颈项强与胁下满并提，专属之少阳，颇有见地。颈项强主要因少阳经脉不利，颈部两侧拘急影响及项，与太阳经俞不利的项背强迥异，不应混同。日医汤本求真提出：“由余之实验，颈项强者，乃自肩胛关节部，沿锁骨上窝之上缘，向颞颥骨乳突起部挛急之谓也，故与葛根汤证之项背强大有区别，此临床上重要之点，不可忽也。”可作参考。

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）

［校勘］　成本“急痛”下有“者”字，“小柴胡”上有“与”字。《玉函经》“者”字作“即与”两字。

［语译］　伤寒证，脉浮候滞涩，沉候弦劲，按理当有腹中拘急疼痛的症状，治疗应先用小建中汤；腹痛不除的，以小柴胡汤主治。

［提要］　少阳伤寒里虚腹痛，治宜先补后和。

［浅释］　本条所说的阳脉、阴脉，阳指浮取，阴指沉取，也就是脉搏浮涩沉弦。涩主血虚不畅，弦主筋脉拘急，多见于木邪克土，肝脾失调的证候，腹部挛急疼痛即其常见的症状之一，所以说法当腹中急痛，似乎是据脉断证，实际也是脉证合参的诊断方法，所谓“法当”，就寓有推理、预测的精神，通过问诊，自不难得到印证。小柴胡汤本来也可治疗木邪干土的腹痛，但本证太阴虚寒较著，里虚者先治其里，因而宜用小建中汤以温养中气，且方中重用芍药，亦能制木舒挛缓急止痛，土建木平，而腹痛可止，假使未止，再用小柴胡汤以疏泄肝胆，清解少阳之邪，这一治疗步骤，即先补后和，从内至外的法则。有些注家认为先与小建中汤而腹痛未止是药不对证，又改用小柴胡汤。果如所说，岂不成了以药试病？这种说法显然不够允当。殊不知文中提出“先与”，就意味着还有续与，是分为两步走的治疗方案，第一个方法能够解决最好，假使解决不了，再用第二个方法。也可理解为先解决其里虚，再治疗其实邪；先补太阴，再和少阳。其处理原则和太阳与少阴证同见，先用四逆汤温里，再用桂枝汤和表的精神是一致的。

［选注］　方中行：阳主气，涩主痛，阴主血，弦主急，投以小建中者，求之于益阴而和阳也。不差，则不对可知矣。小柴胡者，少阳之主治也，盖少阳属木，其脉弦，木盛则土受制，故涩而急痛也。然则是治也者，伐木以救土之谓也。

喻嘉言：阳脉涩，阴脉弦，浑似在里之阴寒，所以法当腹中急痛，故以小建中之缓而和其急，腹痛止而脉不弦涩矣。若不差，则弦为少阳之本脉，而涩乃汗出不彻，腹痛乃邪欲传太阴也，则用小柴胡以和阴阳，为的当无疑矣。

尤在泾：阳脉涩，阳气少也，阴脉弦，阴有邪也，阳不足而阴乘之，法当腹中急痛，故以小建中汤温里益虚散阴气。若不差，知非虚寒在里，而是风邪内干也，故当以小柴胡汤散邪气，止腹痛。

《金鉴》：伤寒，脉得浮涩，营卫不足也，脉得沉弦，木入土中也。营卫不足则表虚，木入土中则里急，惟表虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补营卫而缓中急，则痛可差也。或不差，必邪尚滞于表，知涩为营卫不通，弦为少阳本脉，故与小柴胡汤，按法施治也。成无己去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。

沈目南：此木挟阴邪乘脾也，阳脉涩，阴脉弦者，乃中气不足，阴邪有余，而阴邪挟木乘脾，故致腹中急痛，所以先用建中汤，建中气而制肾阴，且缓木急之邪，俾邪去则腹痛止，而脉不弦涩矣。若中气充而腹痛不差，迺阴邪散而少阳风寒未解，邪乘脾土，故与小柴胡汤提邪外出也。

汪苓友：此条乃少阳病兼挟里虚之证，伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦，而阳脉则涩，此阴阳以浮沉言，脉浮取之则涩而不流利，沉取之又弦而不和缓，涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛，与建中汤者，以温中补虚，缓其痛而兼散其邪也。先温补矣，而弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也，后与小柴胡汤去黄芩加芍药以和解之，盖腹中痛，亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解，乃仲景神妙之法，然亦必少阳经气虚，无郁热者宜之。

［按语］　本证病机，沈注为木挟阴邪乘脾，汪注为少阳病兼里虚，都比较确当，二氏对先补后和治法的解释也很有理致。《金鉴》虽然也注意到病机的两个方面，但既说脉浮涩为营卫不足之表虚，又说是邪滞于表而营卫不通。显然不够妥切，况且小建中汤并非治表虚之剂，小柴胡汤也无和营卫之功，尤其于理不合。关于方、喻、尤诸家都认为服小建中汤不差，是方不对证，不仅与经文原意相悖，而且注语亦自相矛盾，未免千虑之失。

小建中汤方

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　芍药六两　生姜三两（切）　胶饴一升　右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

［校勘］　《玉函经》、成本“内饴”作“内胶饴”。《外台秘要》作“先煮五味，取三升，去滓，内饴，更上火微煮，令消解”，“用”字作“服”字，《玉函经》、《千金翼方》同，无“建中汤”三字。《玉函经》、成本、《金匮》甘草作“三两”。《千金翼方》大枣作“十一枚”。

［方解］　成无己：脾者土也，应中央，处四脏之中，为中州，治中焦，生育营卫，通行津液；一有不调，则营卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之，建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，甘草为臣。桂辛热，辛，散也，润也，营卫不足，润而散之；芍药味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之，是以桂、芍药为佐。生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者营之本。《黄帝经》曰：营出中焦，卫出上焦是矣；卫为阳，不足者益之必以辛，营为阴，不足者补之必以甘，辛甘相合，脾胃健而营卫通，是以姜枣为使。或谓桂枝汤解表而芍药数少，建中汤温里而芍药数多，殊不知二者远近之制；皮肤之邪为近，则制小其服也……心腹之邪为远，则制大其服也。

方中行：小建中者，桂枝汤倍芍药而加胶饴也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则营和；倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也；加胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。

许宏：建中者，建其脾也。脾欲缓，急食甘以缓之，建中之味甘也。阳脉涩，阴脉弦者，为中虚内寒也。心中悸者为气虚，烦者为血虚。故用胶饴为君，甘草、大枣为臣，以甘佐甘，缓之也。白芍药之酸，能收敛脾气而益其中，故用之为佐。桂枝、生姜之辛，以散余邪而益其气也。

张令韶：此言病在经脉者，宜小建中汤以行其血脉，而小柴胡为解枢之剂，亦能通经脉内外之血气也。阳脉涩者，邪客于阳络也，阴脉弦者，邪客于阴络也，夫经脉流行不止，环周不休，今寒气入经而稽迟，泣而不行，客于经络之内，故法当腹中急痛，先与小建中汤以守中，桂枝辛走气，芍药苦走血，故易芍药为君，加胶饴以建中胃，建中者，建立其中也，以经隧之血脉，皆中胃之所生也。若不差者，复与小柴胡汤以转枢，枢机利而经隧之血脉通矣，通则不痛也。先与小建中，便有与柴胡之意，非因小建中不效，而又与小柴胡也。

［按语］　小建中汤为桂枝汤倍用芍药加胶饴组成，成氏、许氏主张以胶饴为君，张氏认为是芍药为君。根据芍药用量倍于桂枝，芍药当然非常重要，但从整个配伍意义来看，胶饴的作用则尤为重要，以甘药为主，佐桂枝则温阳益气之效著，佐芍药则养血益阴之力强，合为平补阴阳，益气养血的良剂。关于方名的含义，成氏释为温建中脏，许氏释为建其脾，张氏释为建中胃，实际上中脏自应包括脾胃，而脾胃又为营卫生化之本，所以建中不但能健脾胃中气，也能调和营卫，成氏“脾胃健而营卫通”一语，正是对小建中汤作用的高度概括。

用小建中汤，必须使用胶饴，若不用它，就失掉了仲景立方的精义。

［本方应用范围］　①胃溃疡，十二指肠球部溃疡，胃酸过多症，胃酸过少症，胃下垂，肠系膜淋巴结核，腹痛，腹胀，腹泻，便秘。②慢性肝炎。③过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，贫血，虚黄。④虚劳遗精，手足烦热，自汗盗汗，心悸鼻衄，形寒低热。⑤妇女痛经，儿童夜尿、尿频，眼科水泡性结膜炎，眼底出血（暴盲）。

［医案选录］　王右，腹痛喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之。（录自《经方实验录》）

丁某，男，45岁，工人，1980年9月11日初诊。腹痛已三年，每年秋季发作，全身怕冷，腹部喜暖喜按，得食则减，有时夜间亦痛，甚则不能入寐，疼痛向背部放射，反酸，X线钡剂透视诊断为十二指肠球部溃疡。舌苔白，脉浮紧。中医诊断：胃脘痛。辨证：脾胃虚寒。治则：温中建脾，散寒止痛。处方：桂枝9克，白芍18克，生姜9克，甘草9克，大枣3个，饴糖18克，防风18克，没药9克。服三剂痛止，服十五剂诸症状消失。（录自《经方验》）

按：两案均是虚寒腹痛，前案从腹痛喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，断为肝乘脾，治以小建中，与本条先与小建中汤之意颇合，如果药入病差，就不需再用小柴胡汤了。由此可见，所谓先补后和，并非指固定的公式，而是两套方案，提示治病和办理其他事情一样，有许多方法，而决不是只有一种方法。

后案的证候记录比较完全，也必较典型，于小建中汤中加入防风、没药，对提高疗效有一定作用，陈修园谓防风“培土以和木气，其用独神”，值得作进一步观察研究。

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振①，却复发热汗出而解。（101）

词解　①蒸蒸而振：蒸蒸，内热貌，气从内达，邪从外出，而周身振栗颤抖。

［校勘］　《玉函经》“有柴胡”作“小柴胡”，“病”字，“若”字，“却复”的“复”字，《玉函经》、《千金翼方》都没有，成本亦无“复”字。

［语译］　患了伤寒或中风，有柴胡汤的适应证，只要见到一个主证，就可确诊，不必证候全备。凡是柴胡汤病证而误用下法之后，如果柴胡证仍在的，可再用柴胡汤治疗，服柴胡汤后，必然发生蒸蒸战栗，却再发热出汗而病解除。

［提要］　柴胡证的辨证方法，及误下后再服柴胡汤，可能发生战汗而病解。

［浅释］　所谓柴胡证，应包括少阳病提纲与小柴胡汤所治的四个主证在内，如果这些证候完全具备，自不难诊断，然而临床的证候表现非常复杂，典型的证候极为少见，贵在见微知著，审察病机，本条提出“但见一证便是，不必悉具”，正是示人以执简驭繁的辨证方法，不仅适用于辨柴胡证，也适用于辨其他汤证。历来对主证问题见解不一，存在较大争议，其实论中有许多条文已经作出了具体的例证，如少阳病篇264条“耳聋目赤，胸满而烦”，265条“头痛发热，脉弦细”，阳明病篇266条“胁下硬满，往来寒热”，229条“胸胁满不去”以及149条、379条的“呕而发热”等，都体现了但见一证便是的精神。虽然仅仅是个别症状，却足以表明病机确属柴胡证，或病机重点在少阳枢机不利，就应当以柴胡汤主治。

柴胡证，治以下法，自属误治，最易致少阳之邪内陷而发生其他变证，则非柴胡汤所能主治。但还应以证为凭，如果柴胡证仍在，则知邪未内陷，仍可再用柴胡汤。不过，邪虽未陷，正气毕竟受到损伤而虚，因此，服柴胡汤后，正气得药力之助，奋起祛邪而正邪剧争，于是蒸蒸而振栗战抖，继之发热汗出，邪随汗解。这样的汗出病解，即后世所说的战汗，大多见于病程较长，正气较虚，邪在表里之间。若病势浅表，正气不虚，汗解时是不会发生振栗的。

［选注］　郑重光：有柴胡证，但见一证便是，不必悉具者，言往来寒热是柴胡证，此外兼见胸胁满硬、心烦喜呕，及诸证中凡有一证者，即是半表半里，故曰“呕而发热者，小柴胡汤主之”。因柴胡为枢机之剂，风寒不全在表，未全入里者，皆可用，故证不必悉具，而方有加减法也。至若柴胡有疑似证，不可不审者，如胁下满痛，本渴而饮水呕者，柴胡不中与也，及但欲呕，胸中痛，微溏者，亦非柴胡证，此等又当细为详辨者也。

程郊倩；即柴胡汤病证，已经误治而里证无伤，不妨仍作小柴胡汤处治，有如下之一法，柴胡证之所禁者，犯此须防表邪乘虚而入，坏病随成，不复留此柴胡证耳。若柴胡证不罢者，则里气尚能拒表，枢机未经解纽，复与小柴胡汤，使邪气得还于表，而阳神内复，自当蒸蒸而振，振后却发热汗出解。解证如此者，以下后阳虚之故，不虚则无此矣。

黄坤载：柴胡证本不宜下而误下之，柴胡证罢，此为坏病；若其证不罢，复与柴胡汤，必蒸蒸而振栗，却发热汗出而解。阳气欲发，为阴邪所束，郁勃鼓动，故振栗战摇，顷之透发肌表，则汗而解矣。

汪苓友：柴胡证者，谓邪入少阳，在半表半里之间也。但见一证，谓或口苦，或咽干目眩，或耳聋无闻，或胁下硬满，或呕不能食，往来寒热等，便宜以柴胡汤治之，不必待其证候全具也。凡柴胡汤病证而下之者，误下之也，若柴胡证不罢，以无变证，故其病犹在也，当复与柴胡汤以和解之。得汤必蒸蒸而振，振者、战也，战而后发热，故云蒸蒸，互词以见义也。正气与邪气相争，正气胜则邪气还表，故汗出而解。

［按语］　各家注语虽有不同，但主要精神是一致的。郑氏既肯定了但见一证便是，又强调柴胡有疑似证，不可不审，认识比较全面，并且符合临床实际，只有这样理解，才能避免片面。程氏、黄氏、汪氏等对复用小柴胡汤发生战汗而病解的机理，都有所阐发，汪氏指出蒸蒸而振，战而后发热，是互词以见义，对正确领会战汗的特征尤有帮助。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）

［语译］　患伤寒病才两三日，就出现了心中动悸和烦扰不宁，这时可用小建中汤主治。

［提要］　里虚兼感外邪的证治。

［浅释］　以伤寒冠首，自应有恶寒发热等表证，未提属于省文。仅有两三日，就发生了心悸烦扰，既无蓄水证，当不是水气凌心之悸，又无胸中窒和口苦等证，也不是热扰胸膈或胆火上炎之烦；那么，当责之平素里虚不足，阳气虚不能胜邪则心悸，阴血弱为邪所扰则心烦，总的说来，是邪实正虚。表里证同具，里虚者应先治其里，这是必须遵循的治疗原则。心中悸而烦为阴阳两虚，所以治宜用平补阴阳的小建中汤。如果阴阳能够及时得复，不但悸烦可止，由于抗邪有力，外感表邪也可能获得解除，因此，又有寓汗于补的积极意义。

［选注］　《金鉴》：伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调营卫也。

魏念庭：建中者，治其本也。与建中后，徐审其在表，则仍发汗，中建，虽发汗，阳不致亡矣。

程郊倩：可见阳去入阴，必有其先兆，善治者急宜杜之于未萌矣。心中悸而烦，则里气虚，而阳神易为阴袭，建中汤补中和里，保中州以资气血为主。虽悸与烦皆小柴胡汤中兼见之证，而得之二三日，里证未必便具，小柴胡汤非所与也。

陈平伯：但云心中烦悸，不云无汗恶寒等证，可知服过麻黄汤后，表实已解，里虚渐著，故以此汤补之。

［按语］　《金鉴》认为虽有表证，亦不可汗之，陈平伯认为表实已解，里虚渐著，仔细相衡，似以《金鉴》说更有意义。事实上悸烦既属于虚证，则不管表证已解未解，总以救里为急；如中气得到扶助，正气能发挥驱邪作用，表邪亦往往能随之而解。如果不顾里虚，但用发汗解表，那么，汗出则阴阳更伤，必然造成不良的后果。

小建中汤为甘药主剂，有稼穑作甘之义。惟其味甘，故有缓中补虚之功。第100条的阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛，为病在肝脾之不治，建中汤能治之；本条的心中悸而烦，此病在心脾之两虚，建中汤亦能治之。可知甘药之用，足以资养脾胃，生长营血，是以肝得之而木气疏和，心得之而火用修明，腹中急痛，心中悸烦，一建中汤治之而都能获效，其故在是。

太阳病，过经①十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急②，（一云呕止小安）郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）

词解　①过经：超过了病愈的日期。经，作常字解，意指太阳病的病程。

②心下急：胃脘部拘急窘迫。

［校勘］　《玉函经》、《外台秘要》“反”字作“及”字。《脉经》、《千金翼方》“仍”字作“续”字。成本、《脉经》、《千金翼方》、《外台秘要》“小柴胡”下有“汤”字。《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“呕不止，心下急”作“呕止小安”，“郁郁”上有“其人”两字。成本“大柴胡”下无“汤”字。

［语译］　太阳病十多日，已经超过了一般病程，反数次攻下，下后四五日，柴胡证仍然存在的，可先给与小柴胡汤。如果呕吐不止，而胃脘部急迫，郁郁微烦的，是病还未解除，用大柴胡汤下其邪实，就可痊愈。

［提要］　少阳病兼里气壅实的证治。

［浅释］　太阳病过经十余日，所谓过经，指病程较长，未能如期而愈。柯韵伯说：“经者、常也，过经是过其常度，非经络之经也。发于阳者七日愈，七日以上自愈，已行其经尽故也，七日不愈，是不合阴阳之数，便为过经。”病程虽有十余日，但并不一定传入阳明，反而再次三次使用下法，是为误治。从后四五日，柴胡证仍在，可见用下之前，是柴胡证。既然柴胡证仍在，表明邪气并未因下而内陷，自当仍用小柴胡汤治疗。与101条“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”的治法是一样的。

服小柴胡汤后，如枢机得转，病即可愈；但服后病未好转，而反加重，由喜呕而为呕不止，由胸胁苦满而为心下急，由心烦而为郁郁微烦，这就表明病机不单纯在半表半里，而且兼里气壅实，所以应改用大柴胡汤和解兼下其里实。

［选注］　程郊倩：太阳病过经十余日，邪不入里，知此际已具有柴胡证矣，观下文柴胡证仍在字可见。医乃二三下之，此之谓反，下后不无伤其里气，骤然用及小柴胡，防犯及前条（98条）后必下重，食谷者哕，故徐而俟之。后四五日柴胡证仍在，则枢机尚未解散，先与小柴胡汤和解之。若呕不止，知其下已成堵截也，其人必心下急，郁郁微烦。急者，喘促之状，势不为呕缓也，郁烦者，热不为呕越也，此则从前误下时已薄及半表里，邪留结于膈之上下使然。膈上之邪已经小柴胡解去，而膈下之结未去，气无从降，故逆上不已也。用大柴胡一破其结，留者去而逆气下行矣，此上病治下之法也。

又：用小柴胡处，不详其证，且云四五日，何其纡迟，以其有干碍处，故示人以慎，恐下后之柴胡证亦不足凭，故略之。用大柴胡处，兼及吐时之余证，直云与之愈，何其决捷，以证无模棱，故示人以断。能析及证中之证，自不至犯及柴胡之禁。

尤在泾：太阳病，过经十余日，而有柴胡证，乃邪气去太阳，之阳明，而复之少阳也。少阳不可下，而反二三下之，于法为逆。若后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，所谓柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡是也。若服汤已，呕不止，心下急，郁郁微烦者，邪气郁滞于里，欲出不出，欲结不结，为未解也。与大柴胡以下其里热则愈，亦先表后里之意也。

章虚谷：过经十余日者，太阳之邪过于少阳经也。少阳不当下，而反二三下之，幸其人体强无他变证；后四五日柴胡证仍在者，先与小柴胡汤和之。若呕不止，心下急，郁郁微烦者，其陷入阳明腑邪未解也，故不用参甘之补中，仍以柴、芩、半夏之升降，姜、枣之调和，而加白芍平肝，枳实、大黄通利，使郁逆之邪从阳明而下，是经腑兼治而大其制也。

［按语］　本条程注颇有阐发，对条文前略后详的分析亦有理致，主旨突出论治，当证情有干碍处，则用药宜慎；证情无模棱处，则治当果断。尤氏指出先用小柴胡，继用大柴胡，亦是先表后里法，亦为要领之言。但对过经十余日，解为邪气去太阳，之阳明，而复之少阳，仍沿袭少阳在阳明之后，则不免拘泥。章氏解释过经为太阳之邪过于少阳经，亦失之牵强，其实病程的长短，仅能作为辨证的参考，日数过多，既可传入阳明，又可传入少阳，也可仍在太阳，一切皆应以临床脉证为据，本条经二三下之，而柴胡证仍在，故从而推知误下之前已是柴胡证。第105条同样是过经，却为阳明府实证，就是很好的证明。

大柴胡汤方

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升（洗）　生姜五两（切）　枳实四枚（炙）　大枣十二枚（擘）　右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

［校勘］　柴胡《千金翼方》作“八两”，半夏《外台秘要》作“水洗”，生姜《玉函经》作“三两”，大枣《外台秘要》作“十三枚”。“再煎”下，《玉函经》、《外台秘要》有“取三升”三字，依照小柴胡汤的煎服法，这当然是脱文。成本、《玉函经》方中原有“大黄二两”。《玉函经》“右七味”作“右八味”，煮服法末有“一方无大黄，然不加不得名大柴胡汤也”十六字。但“一方加大黄”以下十七字，《肘后备急方》、《千金方》、《千金翼方》、《外台秘要》、成本都有。《本事方》方中也列有大黄，注云“伊尹《汤液论》，大柴胡汤同枣、姜共八味，今监本无，脱之也”。

［方解］　周禹载：大柴胡总以少阳为主治，而复有里者也。外邪未解，既不可治内，而里证已具，复不可专外，故于和之之中，加下药微利之。用枳实、大黄苦寒以泄阳明之热也；易甘草以芍药者，烦郁非甘所宜，故以收者滋肝，何者？胆附于肝，荣肝而烦可以解也。

尤在泾：大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里，乃表里并治之剂，而此云大柴胡下之者，谓病兼表里，故先与小柴胡解之，而后以大柴胡下之耳。盖分言之，则大小柴胡各有表里，合言之，则小柴胡主表，而大柴胡主里，古人之言，当以意逆，往往如此。

许宏：柴胡性凉，能解表攻里，折热降火，用之为君。黄芩能荡热凉心，用之为臣。枳实、芍药合用，而能除坚破积，助大黄之功，而下内热，而去坚积；生姜、半夏辛以散之；大枣之甘，缓中扶土，五者共为其佐。独用大黄为使，其能斩关夺门，破坚除热，宣行号令，而引众药共攻下者也。

王晋三：前章言少阳证不可下，而此复出下法者，以热邪从少阳而来，结于阳明，而少阳未罢，不得不借柴胡汤以下阳明无形之热，故于本方去人参、甘草实脾之药，倍加生姜，佐柴胡解表，加赤芍破里结，则枳实、大黄下之不碍表邪矣。柴胡治中，大黄导下，二焦并治，故称大。

陈古愚：方用芍药、黄芩、枳实、大黄者，以病势内入，必取苦泄之品，以解在内之烦急也。又用柴胡、半夏以启一阴一阳之气，生姜、大枣以宣发中焦之气。盖病势虽已内入，而病情仍欲外达，故制此汤，还借少阳之枢以外出，非若承气之上承热气也。

［按语］　此方与三承气的专于攻下阳明燥实不同，而是和解少阳兼下里实，故仍用小柴胡以和解少阳，加枳实、芍药、大黄以泄热破滞，因里气壅实而不虚，故不用人参、甘草。以上诸家对方义的解释各有侧重，而都认为是两解少阳、阳明，都突出了大黄在方中的作用，可见王叔和在方后提出“若不加，恐不为大柴胡汤”的注语是正确的。王晋三主张芍药为赤芍，符合破结需要，有利于选药；周禹载认为芍药是滋肝，荣肝而烦可解，虽然与除坚破积说相反，但对全面理解芍药的性能，仍有启发和帮助。至于尤氏对表里概念的分析，指出应相对地灵活理解，也极有意义。但是把半夏归纳在柴胡一起，也说成走表，则脱离实际。

［本方应用范围］　①急性肝炎，阻塞性黄疸，胰腺炎，胆囊炎，胆结石合并感染。②急性胃炎，胃、十二指肠溃疡，胃酸过多或过少，胃穿孔，胃神经症，习惯性便秘，急性肠炎，痢疾。③大叶性肺炎，支气管哮喘。④脂肪心，高血压，脑梗死，脑溢血。⑤肾盂肾炎，膀胱炎。⑥青年痤疮，丹毒，带状疱疹，荨麻疹，皮肤瘙痒，圆形脱发。⑦沙眼，角膜实质炎，虹膜炎，中心视网膜炎，耳鸣，鼻窦炎，中耳炎，咽峡炎。⑧口臭，糖尿病，肥胖症，精神失常。

［医案选录］　姬某，男性，33岁。患慢性肝炎，经某医院治疗，已一年余，仍有轻度黄疸不退，谷丙酶高达1570单位，于1971年6月15日会诊。切其脉左关浮弦，右脉滑大，望其舌中部有干黄苔，自诉胁微痛，心下痞满。综合脉舌症候，是少阳阳明并病而阳明病重。选用大柴胡汤，治少阳蕴热之黄疸与阳明痞结之胀满，更辅以涤热散结专开心下苦闷之小陷胸汤。处方：柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川军6克，清夏9克，黄芩9克，生姜12克，大枣四枚（擘），糖瓜蒌30克，川黄连3克。水煎服，7剂。

6月22日：复诊，弦滑脉见减，舌黄苔见退，残余黄疸消失，痞满稍舒，谷丙酶降至428单位，是方药已对证，续进10剂，谷丙酶正常，出院。

原按：中医辨证，左脉浮弦为柴胡汤证，右脉滑大为陷胸汤证，因之取大柴胡汤、小陷胸汤合剂治之，残余黄疸很快消失，自觉脘满亦基本解除，同时谷丙酶亦随之降至正常。由此见到经方若能用之得当，确能取到如鼓应桴的捷效。（录自《岳美中医案集》）

按：这一案例所以能取得显著效果，除了选用方药切当外，关键是辨证准确，肯定证属少阳阳明并病而阳明病重，就抓住了病机的要害，这正是六经辨证理论在临床上的具体运用。由此可见，六经辨证决不是仅适用于风寒性质的外感病，而是具有普遍性的指导意义。同时从两方的主治作用来看，所谓阳明病，也不是仅限于肠腑燥结证，小结胸证的心下痞，按之痛，乃痰热阻结胃部，实际也是阳明病。病经年余，谷丙酶高达1570单位，仅服药17剂，竟降至正常，疗效不可谓不快，难道是偶然的巧合，这正是辨证论治理论的科学价值所在，值得深入研究。

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所①发潮热，已而②微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）

词解　①日晡所：日晡，即午后三时至五时。所，语尾，即今言“光景”、“上下”、“之谱”的意思。

②已而：时间副词，第二事发生距第一事不久时用之。

［校勘］　《玉函经》“日晡”下无“所”字。《脉经》、《玉函经》、《千金翼方》“本”字下有“当”字。“以不得利”《外台秘要》无“以”字，成本作“而不得利”，无“此非”的“此”字、“先宜”的“宜”字。《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》作“先再服”，并无“以解外”的“以”字。

［语译］　伤寒证，已经十三日，病还未解，胸胁胀满而呕吐，在午后三到五时这段时间里发作潮热，不久又发生轻微下利。这本来是大柴胡证，因兼便秘而应当用大柴胡汤下之；现在反而下利，可见这是医生误用丸药攻下的结果。潮热是里实的主证，应当先用小柴胡汤以解外邪，然后再用柴胡加芒硝汤主治。

［提要］　少阳兼里实证，误用丸药攻下，病仍未解的辨治。

［浅释］　伤寒十三日不解，只说明病程时间，并不肯定病在何经，当根据临床证候作具体分析，从胸胁胀满而呕，日晡所发潮热来看，是少阳、阳明两经同病，也就是大柴胡证，照理治宜大柴胡汤。既然兼阳明里实，一般不应下利，现在反而见到下利，这可能是因丸剂误下所致，提示应当询问治疗用药的经过。然而仅是微利，并且潮热等证仍在，表明除微利之外，其他证情未变，但是既经丸药误下，正气必然受伤，因而非大柴胡所宜，治当先用小柴胡汤助正达邪以和解少阳，再用柴胡加芒硝汤兼下阳明燥实。此与103条治法相似，都是先和后下，却又不全同，前条是用小柴胡后病势增剧，不得不改用大柴胡汤；本条是预先制定先和后下的治疗方案，而且不用大柴胡汤，仅于小柴胡汤原方加芒硝一味。前者邪实而正不虚，故枳、芍、大黄并用，后者邪实而正已伤，故参、甘、芒硝攻补兼行，处方选药，极有分寸，充分体现出论治精神。

［选注］　成无己：伤寒十三日，再传经尽，当解之时也。若不解，胸胁满而呕者，邪气犹在表里之间，此为柴胡汤证，若以柴胡汤下之，则更无潮热自利。医反以丸药下之，虚其肠胃，邪热乘虚入府，日晡所发潮热，热已而利也。潮热虽为热实，然胸胁之邪未已，故先与小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝以下胃热。

喻嘉言：胸胁满而呕，邪在少阳表里之间也；发潮热，里可攻也；微下利，便未硬也。以大柴胡分解表邪，荡涤里热，则邪去而微利亦自止矣。若误用丸药，则徒引热邪内陷而下利，表里俱不解也。故先用小柴胡分提以解外邪，后加芒硝以涤胃中之热也。

程郊倩：胸胁满而呕，日晡所发潮热，此伤寒十三日不解之本证也；微利者，已而之证也。本证经而兼腑，自是大柴胡，能以大柴胡下之，本证且罢，何有于已而之下利！乃医不以柴胡之辛寒下，而以丸药之毒热下，虽有所去，而热以益热，遂复留中而为实，所以下利自下利，而潮热仍潮热……潮热者实也，恐人疑攻后之下利为虚，故复指潮热以证之。此实得之攻后，究竟非胃实，不过邪热搏结而成，只须于小柴胡解外后，但加芒硝一洗涤之。以从前已有所去，大黄并可不用，盖节制之兵也。

周禹载：少阳之邪，半入阳明之腑，胁满而呕，少阳也；胸满而日晡潮热，阳明也。阳证不得有利，本当以少阳为主治，今反利者，丸药误下故也。丸药下性固迟，渣滓难化，以致留滞作利，里邪未去，徒伤津液，故虽微利而胸满潮热如故，胁满与呕犹存。此时复用大柴胡，恐津液既伤，而内外之邪不服，宜以小柴胡先解其外，后加芒硝以去其血分之热足矣。此又圣人于误治变证，善相人津液之奥旨也。

汪苓友：或问医以丸药下之，虽非其治，然下之后，大柴胡证仍在，何以不用大柴胡汤？余答云：医用丸药，此是许学士所云巴豆小丸子药，强迫溏粪而下，夫巴豆辛烈，大伤胃气，若仍用大柴胡，则枳实、大黄之峻，胃中之气已不堪受其削矣，故易以小柴胡加芒硝汤，用人参、甘草以扶胃气。且微利之后，溏者既去，燥者自留，加芒硝者，能胜热攻坚，又其性速下而无碍胃气，乃一举而两得也。

［按语］　各家对已而下利，意见不一，喻氏认为下利是便未硬，主张用大柴胡汤，则邪去而微利亦止，与已而精神不合；成、程、周等皆认为下利是误治的变证，与“知医以丸药下之”的精神符合，自应以后者之意见为是。但丸药的性质如何？程氏认为是毒热下，汪氏并引许学士所云，为巴豆小丸子药；周氏认为丸药下性固迟，渣滓难化，以致留滞作利。巴豆为辛热峻泻之品，如果是用巴豆一类所制的丸剂，当是大下，而不会仅是微利，可见毒热下的说法亦不够确切，周氏的分析则比较合理。至于汪氏对何以不用大柴胡而用柴胡加芒硝汤的问答，极为中肯，有一定参考意义。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢　黄芩一两　人参一两　甘草一两（炙）　生姜一两（切）　半夏二十铢（本云五枚）（洗）　大枣四枚（擘）　芒硝二两　右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝更煮微沸，分温再服，不解更作。

臣亿等谨按《金匮玉函》方中无芒硝，别一方云，以水七升。下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服以解其外，余二升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。

［校勘］　半夏，《玉函经》、《外台秘要》作“五枚”，《千金翼方》作“一合洗”。芒硝《外台秘要》作“二合”。“煮取二升”《外台秘要》作“煮七味取二升”，“煮微沸”作“上火煎一二沸”。“再服”下，《玉函经》有“以解为差”四字，《千金翼方》有“以解其外”四字。成本不载本方，于卷第十云：“小柴胡汤内，加芒硝六两，余依前法服，不解更服。”今本《玉函经》方中载有芒硝二两，共八味，而方后云“右七味”，可见是后人添进去的；方后更载有“柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤方：柴胡二两，黄芩、人参、甘草炙、生姜各十八铢，半夏五枚，大枣四枚，芒硝三合，大黄四两，桑螵蛸五枚”，并云：“右前七味，以水四升，煮取二升，去滓，下芒硝、大黄、桑螵蛸，煮取一升半，去滓，温服五合，微下即愈。本方柴胡汤，再服以解其外，余一服加芒硝、大黄、桑螵蛸。”《千金翼方》同，惟大黄作“四分”。

［方解］　章虚谷：此方以小柴胡汤三分之一，而重加芒硝者，因其少阳之证，误用丸药下之，余热留于阳明而发潮热，故仍用小柴胡和少阳，而加芒硝咸寒润下，以清阳明之热，不取苦重之药峻攻也。

徐灵胎：此药剂之最轻者，以今秤计之，约二两，分二服，则一服止一两耳。大柴胡汤加大黄、枳实，乃合用小承气汤也；此加芒硝，乃合用调胃承气汤也。

王晋三：芒硝治久热胃闭，少阳热已入胃而犹潮热、胁满者，则热在胃而证未离少阳，治亦仍用柴胡，但加芒硝以涤胃热，仍从少阳之枢外出，使其中外荡涤无遗，乃为合法。

又：柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤，此亦有方而无证。大都用柴胡汤，其邪必从少阳而来，热及于阳明者加芒硝，热实于阳明者加大黄。其邪入阳明，而后可议下，然里虚之应下者，加芒硝，当佐人参以安中，若加大黄，当佐桑螵蛸固阴续绝以安下，此少阳而有阳明症者，下之之方也。

［按语］　各家对本方的解释都颇切当，章氏、徐氏都提出了用量问题，仅有小柴胡汤的三分之一，确实是药剂之最轻者，药量应因人随证而异，那种以经方用量皆重的看法，未免失之偏颇。《金匮玉函经》为《伤寒论》的别本，所载的柴胡加芒硝大黄桑螵蛸汤，实际是柴胡加芒硝汤又加大黄、桑螵蛸两味，虽然在一百十二方之外，也应属于仲景方。大黄与桑螵蛸相伍，其他医籍还未见到，因此，仅录王氏的解释，以作参考。

表23　大柴胡汤、柴胡加芒硝汤二方主治、用药比较表

伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）

［校勘］　成本“十三日”下有“不解”二字。《脉经》、《玉函经》、《千金翼方》“谵语”上有“而”字，“以有热也”作“内有热也”。《千金翼方》无“调胃”二字。

［语译］　病伤寒十三日，超过了病解的一般日程，见到谵语，乃里热熏蒸的缘故，应当服用攻下的汤药。一般情况是小便利的，大便应当坚硬，而反发生下利，脉象调和没有其他虚象，可见这是医生误用丸药攻下所致，属于治疗的错误。如果不是因误下而自动下利的，脉象应当微厥，现在脉象反而调和的，这是里实无疑，用调胃承气汤主治。

［提要］　阳明谵语下利的辨治。

［浅释］　本条和上条都是病伤寒十三日，同属于丸药误下而致下利，但上条少阳兼阳明里实的主证明确，发生不应有的下利，通过问诊即可了解，因此，辨证尚较容易，所以先用小柴胡汤和解达邪于外，再用加芒硝汤兼治其里实。本条虽然有阳明谵语，但是无其他里实见证，况且不是便秘而是下利，因而辨证较上条困难，在这一情况下，除小便利可作参考外，脉象是主要的依据。值得注意的是：只要脉象一般如常，没有特殊变化，就可以排除下利似虚，断定证属里实，所谓脉调和，就是脉如常的意思，不是指沉实有力。如果脉不调和，则下利可能因虚，谵语也可能属虚而不属实了。所谓微厥，即脉不调和的互词，不是脉象的名称。成氏解为“脉微而厥”，《金鉴》解为“脉微弱而厥”，柯氏删去“厥”字，改为“脉当微”，尤氏释为“脉乍不至”等，似都未免失之附会。要之，调和与微厥是对脉象常与变的说明，仍是示人脉证合参的辨证方法，对于疑似难明的证候，尤其具有指导意义。尽管证实而脉象不虚，但既经误下，胃气难免受伤，自不宜再用峻剂，所以选用具有缓下作用的调胃承气汤。

［选注］　程郊倩：谵语为胃实，不应下利，下利为虚，脉不应调和，今皆互而有之，知未下利之先，胃有其实热也。胃热则屎燥，当以汤荡除其热为合法，若未下以汤，亦只有谵语证，何至小便利，大便当硬而反下利，下利而脉复调和，调和对下微字看，仍阳明如经之大脉也。脉证不协，知医下以丸药，下焦之关闸徒虚，胃中之燥屎仍在，所以下利兼见谵语。顾下利谵语，亦有亡阳而属虚寒者，要之脉微肢厥可辨，今反和而如经，知液以下利而愈干，屎以液干而愈燥，邪热敛内而为实无疑也。虽属大承气汤证，而关闸已伤，只宜和以调胃承气汤耳。

张隐庵：此言病气已入阳明胃府，无分便硬自利，审为实热之证者，俱可从乎下解也。伤寒十三日不解，过阳明经而谵语者，以内有热也，当以汤药下之。若小便利者，津液下注，大便当硬，内热而燥，汤药下之可也。若过经谵语，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，夫丸缓留中，徒伤胃气，非其治也。若自下利而涉于里阴者，其脉当微，手足当厥，今反调和者，此为阳明内实，而腐秽当下也，调胃承气汤主之。

张令韶：过经谵语者，以胃府有热也，当以汤药下之。若小便利者，津液偏注，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医不以汤药下之而以丸药下之，病仍不去，非其治也，此因治非其治，所以致利。若胃气虚寒而自利者，脉当微厥，厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大也。今反调和而不微厥者，以丸缓于中，留而不去，其病为实，故为内实也，宜调胃承气去其留中之腐秽，而胃自和矣。

［按语］　程氏主张脉调和，仍阳明如经之大脉，但大脉并非可下之脉，似理由不足。关于脉微厥，程氏和张隐庵一样，都释为脉微肢厥，试问虚寒下利，是否一定肢厥？显然不是，而且原文微厥并提，并无肢字，可见这样解释，既有背于原文，也不符临床实际。张令韶引用“不可下篇”中“厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大”的说法，但“微”字又无著落，所以，只能聊备一说，临床是否会见到如此脉象，还有待于进一步体验。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂①，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹②急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）

词解　①如狂：好像发狂，较发狂为轻。

②少腹：亦称小腹。一说脐以下腹部为小腹，脐下两旁为少腹。

［校勘］　《玉函经》“血自下”作“血必自下”，“下者愈”作“下者即愈”，“少腹”作“小腹”。

［语译］　太阳病表证未解，邪热结于膀胱部位，病人出现了好像发狂的症状，如果自动下血的，血下之后病就可以痊愈。病人表证未解的，还不可用攻下法，应当先解其表；待表解以后，只感少腹部拘急挛结的，才可使用攻下法，宜用桃核承气汤。

［提要］　蓄血轻证的病理机转与治法。

［浅释］　本条提示太阳病过程中可能发生蓄血证，这是因为邪未能即时外解，化热内传由气入血，热与血结于膀胱部位，瘀热上干神明，因而出现神志错乱的如狂症状。《内经》早有“血在下如狂”与“血并于阴，气并于阳，故为惊狂”的记载，可见如狂是蓄血证的主证之一。所谓如狂，指狂的程度尚轻，还未达到完全亲疏不辨的地步。由于瘀血初结，血被热邪所迫，有妄行下出的可能，如果自动发生下血，则邪热可随血下出而解，这是蓄血轻证机转的一个方面。另一方面，是瘀热无下行之机，那就必须使用攻下，但是必须注意表证的有无，如果表证未罢，则应当先解其表，待表解之后，而蓄血证未除，再攻其蓄血，不得先攻蓄血，以免表邪内陷而导致其他病变，这是表里证同具，里实者，治应先表后里的原则。正如《内经》所说：“从外之内，而盛于内者，先治其外，而后治其内也。”因为是瘀血初结，证势较轻，所以用活血逐瘀的桃核承气汤。

［选注］　成无己：太阳，膀胱经也，太阳经邪热不解，随经入府，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁耳。《经》曰：“其人如狂者，以热在下焦。”太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为蓄，为热迫之，则血自下，血下则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤下热散血。

柯韵伯：阳气太重，标本俱病，故其人如狂。血得热则行，故尿血也。血下则不结，故愈。冲任之血，会于少腹，热极则血不下而反结，故急。然病自外来者，当先审表热之轻重以治其表，继用桃仁承气汤以攻其里之结血。此少腹未硬满，故不用抵当。

钱天来：余历观注伤寒家，动辄以惊狂谵语及心下悸者，皆作心病论，已属乖谬，而膀胱蓄血之说，恐尤为不经。愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪不解，故热邪随经内入于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠，其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。况太阳多血少气，阳明多气多血，肠胃为受盛之器，传化糟粕之浊道，百物之所汇，血热妄行，岂有不归肠胃者乎？且膀胱为下焦清道，其蒸腾之气，由气化而入，气化而出，未必能藏蓄血也。即另有溲血一证，亦由肾脏受伤，下焦气化乖离，故有气血错乱之病，然自小便流出者，亦非瘀蓄留滞成形作块之血也。若果膀胱之血蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹硬满，小便自利者，又何自出乎？历见蓄血必从大便而出，未见有伤寒蓄血而出于小便者。若果出于小便，因何反用桃仁承气及抵当通其大便乎？

汪苓友：按热结膀胱，膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，其气蒸于少腹，则血不流利，故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也，所以桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。《条辨》注云：“少腹指膀胱，急结者，有形之血蓄积也。”《尚论篇》注云：“少腹急结，为膀胱之血蓄而不行。”若似乎血在膀胱以内，则是服桃核承气汤后，蓄血当从小便中出矣，二家所言，殊欠分析。

［按语］　许多注家皆据“热结膀胱”一语，主张蓄血证为膀胱蓄血，并称作太阳府证。只从名称上作文章，不联系临床实际，殊不知热结膀胱是指蓄血的成因，并非血蓄于膀胱之内，钱、汪二氏的分析研讨，极有理致。其实蓄血证是太阳病程中发生的兼证，要在掌握蓄血证的辨证要点与治疗方法以及临床运用，太阳府证之说不必拘泥。成注桃核承气汤为下热散血，汪氏提出血乃有形之物，可下而不可散，热乃无形之气，可散而不可下，主张当作下血散热。虽然仅是用字的更易，足见治学精神的谨严细致。柯注解血自下为尿血，当是由热结膀胱引申而来，实际并非绝对，也不足为膀胱蓄血的依据。

桃核承气汤方

桃仁五十个（去皮尖）　大黄四两　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　芒硝二两　右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒蛸，更上火微沸，下火，先食温服①五合，日三服，当微利。

词解　①先食温服：在饭前服药。

［校勘］　《玉函经》作“先煎四味，取二升半，去滓，内硝更煮微沸，温服”云云。

［方解］　尤在泾：此即调胃承气汤加桃仁、桂枝，为破瘀逐血之剂。缘此证热与血结，故以大黄之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，入血软坚为臣；桂枝之辛温，桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也。

许宏：以桃仁为君，能破血结而缓其急。以桂枝为臣，辛热之气以温散下焦蓄血。以调胃承气汤中品味为佐为使，以缓其下者也。

陈古愚：桃得阳春之生气，其仁微苦而涌泄，为行血之缓药，得大黄以推陈致新，得芒硝以清热消瘀，得甘草以主持于中，俾诸药遂其左宜右有之势。桂枝用至二两者，注家认为兼解外邪，而不知辛能行气，气行而血乃行也。

［按语］　本方君药应是桃仁，许氏解释方义比较确当，陈氏对桃仁配硝、黄的意义也颇有阐发，尤其是对桂枝之用，指出意在辛能行气，气行而血乃行，批判了兼解外邪的传统说法，极有见地，符合求实精神。尤注虽然也明白晓畅，但把桃仁、桂枝作为使药，则嫌不够妥切。本方为攻逐瘀血轻剂，而且每次只服五合，所以服后并不一定下血，服法中“当微利”的交待，就是经验之谈。

［本方应用范围］　①精神分裂症，反应性精神病，癔病。②跌打损伤，各种外伤肿痛，早期胸腰椎骨折，脑震荡后遗症。③血管性头痛，肌紧张性头痛，坐骨神经痛，高血压，动脉硬化症，蛛网膜下腔出血。④前列腺肥大，单纯性前列腺炎，肾、输尿管、膀胱结石，慢性肾炎，肾病综合征，手术后尿潴留，血淋，糖尿病。⑤肠结核，粘连性肠梗阻，痉挛性便秘，弛缓性便秘。⑥雀斑，湿疹，青年痤疮，冻疮，痔核，荨麻疹。⑦盆腔炎，附件炎，子宫后倾，继发性不孕症，子宫内膜炎，宫外孕，葡萄胎，经前期紧张症，更年期综合征，痛经，闭经，阴道血肿，产后恶露不下，产后血栓性静脉炎。⑧慢性轴性视神经炎，中心性视网膜炎，水泡性结膜炎，虹膜炎，眼底出血。⑨流行性出血热少尿期，菌痢。⑩蛲虫病，肥胖症。

［医案选录］　李某年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，其父促疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》言“血在上善忘，血在下如狂。”此证即《伤寒论》“热结膀胱其人如狂”也，当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。（录自《遯园医案》）

［按语］　本案除精神症状外，辨证关键是少腹满胀，脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色，确属血分瘀热，所以改用桃仁承气汤，仅服药两剂，就收到显著效果。

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）

［校勘］　《外台秘要》“下之”下有“后”字。《脉经》、《千金翼方》无“尽重”二字。

［语译］　伤寒八九日，已用过下法，证见胸部胀满，烦扰惊惕，小便不利，言语错乱，全身都沉重而不能转侧的，可用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

［提要］　痰热内蕴，三焦郁滞的证治。

［浅释］　伤寒虽然已经八九日，并不一定是阳明实证，却治以下法，这是误治，势必损伤正气，导致邪热内陷，热炼津液成痰，痰热内蕴，则三焦经气俱滞，胸阳失展则胸满，痰热扰神则烦惊，上蒙心窍则言语谵妄。决渎不行则小便不利，阳郁于里不得畅达于外，而在外的经脉壅遏，则一身尽重，难以转侧。本证邪气弥漫，病兼表里，虚实互见，故治以和解少阳枢机为主，参以通阳泻实，坠痰镇惊，而用柴胡加龙骨牡蛎汤。

［选注］　成无己：伤寒八九日，邪气已成热而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满而烦者，阳热客于胸中也；惊者，心恶热而神不守也；小便不利者，里虚津液不行也；谵语者，胃热也；一身尽重，不可转侧者，阳气内行于里，不荣于表也。

张隐庵：此言少阳枢折于内不能出入者，须启生阳之气以达之。伤寒八九日，当阳明、少阳主气之期，只借少阳之枢转以外出。若下之，则枢转有乖，开不得，开则胸满，则烦惊，决渎有愆，则小便不利；阳明内热，则发谵语；一身尽重，不可转侧者，少阳主枢，枢折而不能转侧也。

《金鉴》：伤寒八九日，邪不解，表不尽，不可下也。若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结胸；胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂；烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下者，轻则小便不利，重则少腹满痛；小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。又：此条乃阳经湿热之身重，若以为津亡血涩，阳气不能宣布，阴经湿寒之身重，则误矣。

［按语］　张氏认为此证的病理机转，是少阳枢折于内，不能出入，虽然有一定理由，似失之太玄，而且单纯以开来解析胸满烦惊，亦过于笼统，反不如成氏的解释贴切。关于身重，成注为阳气内行于里，不荣于表，《金鉴》注为邪壅三焦，荣卫不行，水湿外渗肌体，又说是阳经湿热，似乎截然相反，实际是一主于正，一主于邪。阳郁不达，乃就正而言，并非阳虚，水邪、湿热，乃就邪而言，本条的身重，阳郁不达与湿热困滞两种因素均有，所以在和解枢机的基础上，既清泄湿热，又温通阳气。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两　龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯芩各一两半　半夏二合半（洗）　大黄二两　牡蛎一两半（熬）　大枣六枚（擘）　右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

［校勘］　“铅丹”《玉函经》作“黄丹”。成本无“黄芩”、“半夏”。《千金翼方》作“一合”，成本作“二合”。“牡蛎一两半”下，《仲景全书》有“煅”字。成本“十二味”作“十一味”。《玉函经》无“切如碁子”四字。《外台秘要》“碁”字上有“博”字。“一两沸”《玉函经》、《外台秘要》作“取二升”。“服一升”《外台秘要》作“分再服”。“本云”以下，《玉函经》作“本方柴胡汤内加龙骨、牡蛎、黄丹、桂枝、茯苓、大黄也，今分作半剂”二十四字。

［方解］　成无己：与柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；加茯苓以行津液，利小便；加大黄以逐胃热，止谵语；加桂枝以行阳气而解身重。错杂之邪，斯悉愈矣。

周禹载：此以柴胡、桂枝二汤，去芍药、甘草，加龙骨、牡蛎、茯苓、大黄者也。本太阳误下，故主桂枝，然不见少阳一证，何为以柴胡主治耶？烦惊虽系乎心，未有不因于胆，何者？胆为将军之官，失荣则多畏也。故以龙骨合牡蛎镇肝胆，盖龙骨可以定魂魄，同牡蛎可以疗惊怖。用人参，辅正也，加茯苓，利水去膀胱热也，半夏去满，大黄除胃实，去谵语也，铅丹宅心安神也，姜可以散表，可以通神明，枣不独安中，且和百药，补津液。皆照原方减一半，法斯当矣。

王晋三：手少阴烦惊，从足太、少阳而来，故仍从柴桂立方，邪来错杂不一，药亦借错杂不一以治之。柴胡引阳药升阳，大黄领阴药就阴。人参、炙草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲木之魂，即所以镇心惊也。龙牡顽钝之质，佐桂枝即灵；邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。至于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。

［按语］　本方即小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、茯苓、桂枝、大黄、铅丹。关于配伍意义，王氏侧重于心，周氏侧重于胆，均有一定发挥，但从徐灵胎的经验来看，“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”，可见与肝胆的关系更密切一些。许多注本载本方均无黄芩，如钱天来解释方义，直接提出“去黄芩者，阳虚阴盛，避寒凉也”，果如所说，何以不去大黄？但钱氏解释也有可取之处，如论证铅丹的作用：“盖心固主惊，肝脏亦主惊骇，是故铅丹之为物也，非惟金能制木，重可镇惊，况铅本北方之黑，因制炼之功，化而为南方之赤，则坎离一交，水火既济，以之治肝木之邪，有三家相见之奇，五行攒簇之妙矣。”则颇有阐发。

［本方应用范围］　①癫痛。②神经症（头痛，失眠，呕吐，气喘，关节痛等）。③精神分裂症。④房室传导阻滞。⑤夜游症，夜惊症，夜尿症，多汗症。⑥甲状腺功能亢进。⑦美尼埃病。⑧高血压。⑨舞蹈病。⑩肝豆状核变性。⑪长期发热。⑫更年期综合征。⑬肥胖症，阳痿。⑭脱发，白癜风，湿疹，头部外伤后眩晕头痛，胸锁乳突肌痉挛。⑮白内障，青光眼，慢性复发性口疮。

［医案选录］　王某，28岁，男，工人。1976年2月15日初诊。家属代诉，病者患夜游症一年。每在夜间11时前后，突然起床，不声不响，整装后，破门而出，到院内做广播操，或擦自行车，甚而有时做饭，完后回房，一直沉睡至第二日清晨，向他问及夜里之事，毫无所知。去西医就诊，诊断为“夜游症”，未予特殊治疗，故前来中医就诊。病人体质壮实，患慢性复发性口疮，自觉胸胁苦满，心下痞，烦躁，长期便秘，舌质红，脉弦有力。此少阳胆火，兼阳明府实之证，宜投柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12克，黄芩10克，党参10克，桂枝10克，半夏10克，生姜3片，茯苓16克，大黄6克，大枣6枚，生龙骨30克，生牡蛎30克，浮小麦30克，甘草10克。水煎服。

复诊：服上方3剂后，每周夜游次数减至2次，其睡眠较前多，大便也通畅，又投3剂而治愈。（录自《经方的临床应用》）

按：夜游症之用本方加味治疗，主要根据胸胁满的少阳证，与长期便秘的阳明里实证，因此，在和解少阳的同时，兼泻阳明之实，由于属于精神疾患，所以又佐以甘麦大枣汤。从本案的辨治，可以看出柴胡加龙牡汤证的证情虽然复杂，但病机关键还是少阳枢机不利与阳明肠府不畅。推而广之，本方所主的各种病证，也必须符合上述病机，才有可能有效。所以，异病同治的实质，还是辨证论治。

伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵①，刺期门②。（108）

词解　①纵：是五行顺次相克的形式。

②期门：穴名，位在乳直下二寸处。

［语译］　患伤寒病，腹部胀满，语言错乱，寸口部的脉象浮而且紧，这是肝木乘脾土的表现，叫做纵，可以用针刺期门穴治之。

［提要］　类似太阳、阳明的肝乘脾证治。

［浅释］　腹满谵语，近似阳明里实证，但脉象不是沉迟实大，证候不兼烦躁潮热；寸口实际指腕部的寸关尺，不是专指寸脉，寸口脉浮而紧，近似太阳伤寒主脉，但是没有恶寒发热，头痛项强等表证，可见腹满谵语，不属阳明，脉浮而紧，也非太阳，而是因肝邪乘脾所致，切不可误作太阳与阳明病证，而误用治太阳、阳明的方法。本条主要精神是肝乘脾证与太阳、阳明证的鉴别诊断，因而极有辨证意义。肝乘脾何以会发生上述见证？《辨脉法》说：“脉浮而紧者，名曰弦也。”换言之，弦脉可表现为类似浮而紧，实际是肝木旺之征，“肝气盛则多言”，肝旺也可发生谵语；肝木乘脾，脾气困滞不运，则可发生腹满，它与阳明里实腹满有着本质的不同。肝木与脾土，乃五行学说顺次相克的关系，所以名之为纵。既非太阳之表，又非阳明之里，汗法与下法，当然都不可用。病机的主要方面在于肝旺，所以刺期门以泄肝，肝气平则脾不被克，而腹满谵语自除，脉浮而紧自和。

［选注］　成无己：腹满谵语者，脾胃疾也；浮而紧者，肝脉也，脾病见肝脉，木行乘土也。《经》曰：“水行乘火，木行乘土，名曰纵。”此其类矣。期门者，肝之募，刺之以泻肝经盛气。

柯韵伯：腹满谵语，得太阴阳明内证，脉浮而紧，得太阳阳明表脉；阴阳表里，疑似难明，则证当详辨，脉宜类推。《脉法》曰：“脉浮而紧者，名曰弦也。”弦为肝脉。《内经》曰：“诸腹胀大，皆属于热。”又曰：“肝气盛则多言。”是腹满由肝火，而谵语乃肝旺所发也。肝旺则侮其所胜，直犯脾土，故曰纵。刺期门以泻之，庶不犯厥阴汗下禁。

章虚谷：腹满谵语，阳明之里证也，脉浮而紧，太阳之表脉也，脉证不合，必当求其故矣。此由肝邪犯脾而腹满，必无潮热、手足汗出等阳明之实证也。其腹虽腹，按之必不实痛，大便或亦不坚，当刺期门以泄肝邪，再解伤寒之表邪也。此证辨在几微，盖肝风内炽，即发谵语，不独胃实方有谵语也。如或不辨，认作胃实而用下法，木既克土，下之表邪内陷，必死不可救矣。名曰纵者，以脾土本受木制，而木邪放纵无忌也。

尤在泾：腹满谵语，里之实也，其脉当沉实，而反浮紧，则非里实，乃肝邪乘脾，气窒而热也。纵、直也，以肝木制脾土，于理为直，故曰纵。（按语见下条）

伤寒，发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横①，刺期门。（109）

词解　①横：是五行逆次反克的形式。

［语译］　患伤寒病，发热，啬啬然厌恶风寒，口大渴而想喝水，病人必定会感到腹满。如果自动汗出，小便通利，其寒热渴饮腹满等证就将要解除。这是肝木逆行克肺，叫做横，可治以针刺期门的方法。

［提要］　类似太阳、阳明的肝乘肺证治。

［浅释］　本条所述也是类似太阳和阳明证象，而实际是肝乘肺所致，这样的类似证极易误诊，由于既有恶寒发热，颇像太阳表证，又有腹满大渴，颇像阳明里证，所以辨证的难度尤大。以伤寒冠首，可能与外感有关，但是主要因肝肺失调，肝气偏盛，肺气偏弱，肝气盛而乘肺，肺主皮毛，肺病则毛窍闭塞，所以发热恶寒；肺司治节，肺病则治节之令不行，水道不能通调而下达膀胱，所以小便不利，同时津液不能正常输布，则渴欲饮水；水入反停贮不化，气机郁滞，因而腹满。文中虽然没有明确提出小便不利，没有提出无汗，但从“自汗出，小便利，其病欲解”，不难看出无汗与小便不利为必具之证。也正是因为本病的重点为肺的功能失调，所以一见到“自汗出，小便利”，标志着肺的功能恢复，那就有自愈的可能。当然这仅是可能，决不是必然。如果依然无汗而小便不利，就应当及时治疗，本证既然由肝乘肺所致，那么，治病求本，自以治肝为首务，所以，也宜刺期门法。肝气不盛，肺的功能得到恢复，诸证即可解除。就五行的关系来说，肝木反乘肺金，是侮其所不胜，所以名曰“横”。

［选注］　成无己：伤寒发热，啬啬恶寒，肺病也。大渴欲饮水，肝气胜也。《玉函》曰：作大渴，欲饮酢浆，是知肝气胜也。伤寒欲饮水者愈；若不愈，而腹满者，此肝行乘肺，水不得行也。《经》曰：木行乘金，名横，刺期门以泻肝之盛气，肝肺气平，水散而津液得通，外作自汗出，内为小便利而解也。

柯韵伯：发热恶寒，寒为在表；渴欲饮水，热为在里。其腹因饮多而满，非太阴之腹满，亦非厥阴之消渴矣。此肝邪挟火而克金，脾精不上归于肺，故大渴；肺气不能通调水道，故腹满。是侮所不胜，寡于畏也，故名曰横，必刺期门，随其实而泻之。得自汗，则恶寒发热自解；得小便利，则腹满自除矣。

黄坤载：肺统卫气而性收敛，肝司营血而性疏泄，发热恶寒，大渴腹满，是金气敛闭，而木不能泄也。汗出便利，是木气发泄，而金不能收也。营泄而卫宣，故其病欲解。

章虚谷：大渴腹满自汗，皆阳明证，然阳明则不恶寒而反恶热，以其渴为内热盛也。今啬啬恶寒而自汗出者，风邪原在表分；其渴欲饮水而腹满者，肝邪挟相火以犯肺也。既自汗而小便利，其营卫三焦之气已通，而病欲解也。肝本受肺制，而反乘肺，如下犯上之横逆，故名横也。当刺期门以泄肝邪，则表邪亦自解也。以上两条，皆外邪而兼内脏之病，酷似阳明实证，最易误认，必当详审细辨也。

尤在泾：发热恶寒，表有邪也，其病不当有渴，而反大渴，则非内热，乃肝邪乘肺，气郁而燥也，以里无热，不能消水，故腹满。而汗出小便利，则肺气以行，故愈。以木畏金而反乘金，于理为曲，故曰横。二者俱泻肝邪而愈，故刺期门，期门、肝之募也。设不知而攻其实热则误矣。此病机之变，不可不审也。

［按语］　纵与横两条紧接在柴胡加龙骨牡蛎汤证之后，主要因为二证的临床表现颇似太阳与阳明证，最易误诊，于是即时提出，意在揭示辨证方法与论治原则，以利于提高诊疗水平，因而决不是次序颠倒，内容讹误。有些注家，不仅疑有错简，甚至全文删除，实际是对文中辨证论治的精神实质缺乏真正的领会。成注虽然没有突出类似证辨治精神，只是随文顺释，尚较平妥。柯、尤、章诸氏注语虽略有差异，但都以辨证为前提进行分析研讨，对于深入理解原文，都有一定的启发和帮助。

此二条运用五行生克之理分析病机、确定治法，并且冠以纵与横名称，虽然仅有两条条文，实具有典范作用和指导意义。

表24　五行生克纵横顺逆示意图

以上条文（96～109）内容大意：

太阳病二日，反躁，凡熨①其背，而大汗出，大热入胃，（一作二日内烧瓦熨背大汗出火气入胃）胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多，大便已，头卓然而痛②，其人足心必热，谷气③下流故也。（110）

词解　①熨：是火疗法之一，《千金》有熨背散，是以乌头、细辛、附子、羌活、蜀椒、桂心、川芎、芍药捣筛，醋拌绵裹，微火炙令暖，以熨背上。民间亦有以砖烧热，布包放置体外，以取暖发汗。

②卓然而痛：即突然感到头痛。

③谷气：指饮食以后所产生的热气。

［校勘］　成本、《仲景全书》“凡”作“反”字。“反躁”至“大热入胃”句《玉函经》作“而反烧瓦熨其背，而大汗出，火热入胃”。

［语译］　患太阳病才两日，就出现烦躁不安，反而治以熨背方法，因而大汗出，火热之邪入胃，胃中津液损伤，不但躁扰心烦，而且必然发生谵语。经过十多日，如发生颤抖，并自动下利的，这是病将要解除的征象。如果患者的汗仅见于上部，从腰以下不得汗，意欲小便而不得解，反而作呕，小便又要失禁，足部恶风；大便干硬，照理应当小便频数，反而小便不数，并且量也不多。假如大便之后，头部突然疼痛，病人足底必热，这是谷气得以下达的缘故。

［提要］　太阳病兼里热，误火后的两种变证及自愈机转。

［浅释］　本条论述太阳病误火发生的两种变证，应当分开来理解。上半条从“太阳病二日……为欲解也”。是交待原有证与误火所致的第一种变证：太阳病二日，不应烦躁而反烦躁不安，当是表寒里热证，似应用大青龙汤一类方剂以解表清里，可是反用熨背法以发汗，迫使大汗出，以致胃中津伤，里热加盛，因此烦躁愈甚，更发生谵语；病至十余日后，如果出现振颤寒栗，大便自利，乃胃阴来复，火邪外泄之征，阴复与邪争故振栗，正胜邪退故自利，因此，断为欲解的佳兆，不可误认为病变增剧。

下半条从“故其汗……谷气下流故也”。说明误火后的另一种变证，主要是火邪内壅，阳气上逆而不得下达，以致呕逆，身半以上有汗，腰以下却不得汗，由于阳气不达于下，所以足下恶风，并且出现膀胱开合不利的既有欲小便不得，又有欲失溲的症状，同时因热壅而大便硬，因津伤而小便不数不多。一般认为本证病机为上盛下虚，但是必须明确所以会表现为上盛下虚，关键是火邪壅塞于中而致，因而上盛为真盛，下虚为假虚，只要中焦的壅滞得通，则上盛下虚的症状自除。正因为这一变证的病理特点，所以当大便得通之后，阳气下达，原来的足下恶风，转而为足心发热；因上逆之阳骤然下降，头部突然发作疼痛，这是生理反应的一种特殊情况，也不应认作病变增重。兹将本条变证类型及其转归，列表25说明如下。

表25　第110条病机分析表

［选注］　成无己：太阳病二日，则邪在表，不当发躁而反躁者，热气行于里也。反熨其背而发汗，大汗出则胃中干燥，火热入胃，胃中燥热，躁烦而谵语；至十余日振栗自下利者，火邪势微，阴气复生，津液得复也，故为欲解，火邪去，大汗出则愈。若从腰以下不得汗，则津液不得下通，故欲小便不得，热气上逆而反呕也；欲失溲，足下恶风者，气不得通于下而虚也。津液漏渗令大便硬者，小便当数，《经》曰：小便数者，大便必硬也。此以火热内燥，津液不得下通，故小便不数及不多也。若火热消，津液和，则结硬之便得润，因自大便也。便已头卓然而痛者，先大便硬则阳气不得下通，既得大便，则阳气降下，头中阳虚，故卓然而痛。谷气者，阳气也，先阳气不通于下之时，足下恶风，今阳气得下，故足心热也。

程郊倩：太阳病二日，邪方在表，不当发躁，而反躁者，热气行于里，为病温之类也。反熨其背以取汗，助阳夺阴，阴液外亡，遂大汗出，邪未外解，而火热已入胃矣，汗既外越，火复内攻，胃汁尽夺，是为胃中水竭，水竭则必躁烦，躁烦则必谵语，皆火热入胃，火无水制之故也。十余日，则正气渐复，忽焉振栗者，邪正争也，自下利者，正胜而邪不能容，火势从大肠下夺也，火邪势微，津液得复，此为欲解之象。

黄坤载：太阳病，皮毛被感，表郁为热，内尚无热，俟其表热传胃，日久失清，乃见烦躁，今二日之内，方入阳明，不应躁而反躁，其胃阳素盛可知，乃不用清凉，反熨其背而大汗出，火炎就燥，邪热入胃，胃中水竭，乃生躁烦，燥热熏心，必发谵语。若十余日后，微阴内复，忽振栗而自下利，则胃热下泄，此为欲解也。方其熨背取汗，火热熏腾，上虽热而下则寒，故从腰以下绝无汗意。外寒郁其内热，故膀胱闭涩，欲小便而不得，阳气升泄，不根于水，膀胱无约，时欲失溲，如此则小便当数，而反不数者，津液枯也。水枯则大便干硬，便干肠结，胃热不得下达，故气逆作呕，火热上逆，故足下逆冷而恶风寒。及振栗下利，大便已行，则谷气宣畅四达，头痛而火从上散，足热而阳从下达，胃中燥热，解散无余，缘谷气以便通而下流故也。便通而头痛者，如炉底壅塞，火焰不升，一通则火即上炎也。

［按语］　成氏与黄氏之注都很明切，有助于对原意的理解，惟对大便已头卓然而痛机制的分析，却截然不同，成氏认为是阳气降下，头中阳虚之故，黄氏则认为是火从上散所致，两说似颇矛盾，实际是因分析的角度差异，成氏就正气方面而言，黄氏就邪气方面而言，言邪言正，理俱可通，合参当更臻全面。程氏对振栗自下利的机制，解释尤为透彻，不拘泥于狭义伤寒，认为是病温之类，更合乎实际，值得深入体会。总之，本条的辨证价值极强，既有对变证的具体分析，又有对病变转归的推断，充分体现了动态的辨证方法。有些注家怀疑为错简，并进而主张非仲景原文，未免武断。

太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳①相熏灼，其身发黄。阳盛②则欲衄，阴虚③小便难。阴阳俱虚竭④，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床⑤。小便利者，其人可治。（111）

词解　①两阳：风为阳邪，火亦属阳，中风用火劫，故称两阳。

②阳盛：指邪热炽盛。

③阴虚：指津液不足。

④阴阳俱虚竭：指气血都亏乏。

⑤捻衣摸床：手指不自觉地摸弄衣和床。

［校勘］　《玉函经》“太阳”下无“病”字，“发汗”作“发其汗”。《脉经》“剂”作“齐”，“捻”作“循”，《玉函经》作“导”。成本“阴虚”下有“则”字。

［语译］　太阳病中风证，用火法强迫发汗，风邪受到火热，因而血气流行，失却正常的规律。风与火交相熏灼，病人身体就会发黄。热盛迫血于上，鼻腔就会出血；津液不足于下，小便就会困难。气血都亏耗，身体就会枯燥。只头上出汗，到颈部为止，腹部胀满，微微气喘，口干无津，咽喉腐烂。或伴有大便不通，未能即时病解，就会发生谵语，严重的更会发生呃逆，手足躁扰，捻衣摸床。如果小便还能通利，这样危重的病人还有治愈的希望。

［提要］　火劫发汗的各种变证与机转及其预后的推断。

［浅释］　太阳病中风证，有风寒与风热的不同，因为风无定体而多兼挟，不是兼寒，必然兼热，从误火后的变证来看，当是属于风热，所以用火劫发汗，就很快出现一系列阴伤火炽证候，总的病机是邪风被火热，血气流溢，失其常度。接着分述各种症状的机制：风与火两阳熏灼，所以周身肌肤发黄；阳邪盛而迫血上行则为鼻衄；阴气虚而津液亏乏则小便困难；气血俱虚不能充肤泽毛，则身体干燥；但头汗出，身体不能作汗，正是有力的证明。这与阳明发黄似乎相同，但阳明发黄的但头汗出，乃湿热郁蒸，其津液不虚；本证的但头汗出，是阳邪独盛于上，而气血均虚。由于阳邪太盛，脾肺亦伤，所以更有腹满微喘，口干咽烂，或不大便等变证。久则津液愈耗，胃家愈燥而作谵语。如病势再进一步发展，则呃逆，手足躁扰，捻衣摸床等恶候迭见了。病延至此，已濒临十分危险的境地，其间一线生机，则为小便尚利，标志着津液尚未尽竭，还有治疗余地，所以说其人可治。如果小溲全无，是化源已绝，纵有灵丹妙药，也无能为力了。热炽津枯之候，以小便的有无来决定预后良否，不但是最可靠的经验总结，而且富有很重要的科学价值，必须深思熟记，切勿草草读过。

［选注］　成无己：风为阳邪，因火热之气，则邪风愈甚，迫于血气，使血气流溢，失其常度。风与火气，谓之两阳，两阳相熏灼，热发于外，必发身黄；若热搏于经络，为阳盛外热，迫血上行，必衄。热搏于内者，为阴虚内热，必小便难；若热消血气，血气少为阴阳俱虚，血气虚少不能荣于身体，为之枯燥。三阳经络至颈，三阴至胸中而还，但头汗出，剂颈而还者，热气炎上，搏阳而不搏阴也。《内经》曰：“诸腹胀大，皆属于热。”腹满微喘者，热气内郁也。《内经》曰：“火气内发，上为口干。”咽烂者，火热上熏也。热气上而不下者，则大便不硬；若热气下入胃，消耗津液，则大便硬，故云或不大便；久则胃中躁热，必发谵语。《内经》曰：“病深者，其声哕。”火气大甚，正气逆乱，则哕。《内经》曰：“四肢者，诸阳之本也。”阳盛则四肢实，火热大甚，故手足躁扰，捻衣摸床扰乱也。小便利者，为火未剧，津液未竭，而犹可治也。

黄坤载：太阳中风，以火劫发汗，邪风一被火热，血气流溢而失其常度。外劫之火与内郁之阳两相熏灼，其身发黄。上之阳盛则欲衄，下之阴虚则小便难。阴液阳津俱至虚竭，身体则枯燥不润。阳气上燔，但头汗出，剂颈而还。里气郁而为胀满，肺气壅阻而为微喘。火炎于上，口干而咽烂。其时或不大便，久则卫郁莫泄，浊气熏心而为谵语，甚者胃气冲逆而为呕哕，或手足躁扰，捻衣摸床。凡此诸证，总以表里壅遏，热无泄路，故郁闷懊，烦乱如是，宜以辛凉之药双泄表里。若小便利者，是阴气未绝，其人可治也。

程郊倩：风阳也，火亦阳也，两阳相熏灼，而身发黄，热势之弥漫可知矣。不特此也，风热搏于经为阳盛，阳热逼血上壅则欲衅，风热搏于内为阴虚，阴津被火，则小便欲利而不得利。火邪两无出路，阴固竭矣，而阳邪盛者，正阳亦虚，由是而风热耗其血气，身体失营则枯燥；由是而风热炎上，搏阳而阻于阴，则头汗出，剂颈而还；由是而风热内郁，则腹满微喘；由是而风热上熏，则口干咽烂；由是而风热耗其津液，或不大便，久则胃中燥热，必发谵语，甚者至哕。至于四肢者，诸阳之本，阳盛则四肢实，实则手足躁扰，且至捻衣摸床。以上诸证，莫非邪火逆乱，真阴立亡之象，推求其原，一皆血气流溢，失其常度，至于如此，邪风被火热之害可胜言哉！此际欲治风，而火势沸腾；欲治火，而风势壅遏，何从治之？惟利小便一法，如猪苓汤类，可以导湿滋干，清热润燥，使小便得利，则丙火得泄，而太阳之邪风，亦从膀胱为去路，尚可治也。倘利之而不得利，火无从出，危矣。

汪苓友：诸家注皆言小便自利，夫上文既云小便难，岂有病剧而反自利之理，必须用药以探之，其人小便利，犹为可治之证，如其不利，虽治之恐无效矣，此实仲景言外之意。又按此条论仲景无治法，愚意云，但当利其小便，宜猪苓汤。《补亡论》云，与五苓散，恐太燥津液，不宜用也。又云救逆，可桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤，亦非对证之药。又云发黄者宜茵陈蒿汤，愚以此非胃实有瘀湿，乃干黄也，上药非所宜用。又云不大便宜大承气汤，愚以此非胃实谵语，乃燥热神志昏乱，故手足为之躁扰也，上药更非所宜，但当从小便中导而其热，而诸证悉平。

［按语］　本条一系列的变证，都是阳邪亢盛，阴液枯竭的表现，此时留得一分津液，即有一分生机，小便利者可治，也可以说明阴液的存否，为此时生死的关键。程氏、汪氏主张小便利者可治，不是指小便自利，而是用利小便的方法，其理由为“既云小便难，岂有病剧而反自利之理？”然而证情已经将要津枯液涸，岂可再利其小便，仲景早有津伤较甚不可与猪苓汤的禁例，所以《补亡论》用五苓散固然不对，程、汪等改用猪苓汤，也同样是不恰当的。汪氏对《补亡论》其他方剂的补充，通过分析，提出商榷意见，则比较中肯，有一定参考价值。我们认为本证的治疗，应当气营两清，滋生津液，可参考后世温病的各种治法，不应局限于伤寒家的偏见。例如黄坤载对本证所提的具体治法：“宜以麻黄、石膏泄其表热，大黄、芒硝泄其里热，半夏、生姜降其逆，猪苓、滑石渗其湿，表里双清，则神气慧爽矣。”似乎面面俱到，颇符辨证论治精神，实则可商之处极多，已经是阴阳俱虚竭，身体枯燥，何能再用麻黄发汗？虽然腹满微喘，或不大便，而于气血流溢，失其常度之时，何能再用硝、黄下夺？口干咽烂，邪火充斥，何能再用半夏、生姜辛温燥烈？阴虚小便难，何能再用苓、滑以强利小便？由此可见，实际是矛盾重重，极其悖谬，绝对不应盲从。

伤寒脉浮，医以火迫劫之①，亡阳②，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）

词解　①以火迫劫之：用火法强迫发汗。凡烧针、火熏、灸法，皆属于火法。

②亡阳：此处的阳，指心阳，亡阳即心阳外亡，神气浮越之谓。

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》“医”上有“而”字，无“必”字。

［语译］　伤寒脉浮为病在表，医生未用汤药解表发汗，反而用火法强迫取汗，以致引起心阳浮越，因而发生惊惕狂乱、起卧不安的，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。

［提要］　误火而致心神浮越的变证与治法。

［浅释］　伤寒脉浮，是病邪在表，当以麻黄汤发汗，或桂枝汤解肌。误用火法劫迫出汗，致汗多而损伤心液，阴不能敛阳，心阳随之外泄，所谓阴在内，阳之守也。心阳外亡散乱，于是发生惊狂卧起不安。较118条烧针而致的烦躁为重，所以治以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，一以温复心阳，一以镇浮越之心神。因芍药性味酸寒阴柔，非阳虚所宜，故去之；因病势险逆，故方名救逆。

本证的亡阳，是亡心阳，与亡卫阳、亡肾阳在病理机转及证治方面有所不同，兹列表26于下，以资鉴别。

表26　各种亡阳证治比较表

［选注］　成无己：伤寒脉浮，责邪在表，医以火劫发汗，汗大出者，亡其阳。汗者，心之液，亡阳则心气虚，心恶热，火邪内迫，则心神浮越，故惊狂起卧不安，与桂枝汤解未尽表邪，去芍药，以芍药益阴，非亡阳所宜也。火邪错逆，加蜀漆之辛以散之；阳气亡脱，加龙骨、牡蛎之涩以固之，《本草》云“涩可固脱，龙骨牡蛎之属”是也。

张隐庵：伤寒脉浮，病在太阳之表，以火迫劫，则阳气外亡矣。亡阳则神失其养，必惊狂而起卧不安也。用桂枝保助心神，龙骨、牡蛎启水中之生阳，蜀漆乃常山之苗，从阴达阳以清火热，甘草、姜、枣，助中焦水谷之精以生此神，芍药苦泄，故去之。夫太阳合心主之神，外浮于肤表，以火迫劫之，此为逆也。用桂枝加蜀漆牡蛎龙骨汤，启下焦之生气，助中焦之谷精，以续外亡之阳，故名曰“救逆”。

尤在泾：阳者心之阳，即神明也。亡阳者，火气通于心，神被火迫而不守，此与发汗亡阳者不同，发汗者摇其精，则厥逆筋惕肉，故当用四逆。被火者动其神，则惊狂起卧不安，故当用龙、蛎。其去芍药者，盖欲以甘草急复心阳，而不须酸味更益营气也。与发汗后，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，用桂枝甘草汤同意。蜀漆即常山苗，味辛能去胸中邪结气，此证火气内迫心包，故须之以逐邪而安正耳。

［按语］　本条的亡阳，与服麻黄汤、大青龙汤过汗的亡阳不同，前者是从外至内，表邪虽从汗而解，但火热之邪已经内迫，扰乱神明，心阳不安其位而浮越，所以惊狂而卧起不安，其重点在于心阳。后者是从内之外，汗出多而阳亦随亡，所以出现振寒而脉微，其重点在于卫阳。两种亡阳机转不同，所以治疗亦各异。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　牡蛎五两（熬）　蜀漆三两（洗去腥）　龙骨四两　右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆牡蛎龙骨。

［校勘］　蜀漆“去腥”《仲景全书》作“去脚”，“右七味”成本作“右为末”，无“本云”以下十六字。《玉函经》“七味”下有“㕮咀”两字，“以水一斗二升”作“水八升”，“本云”作“本方”，方后云“一法，以水一斗二升煮取五升”，《千金翼方》同。

［方解］　张令韶：桂枝以保心气，龙骨、牡蛎水族而固重者也，因火为邪，以水制之，神气浮越，以重镇之。蜀漆乃常山之苗，山泽通气，取其苗以通泄阳热之气。芍药助阴，亡阳故去之。神气生于中焦水谷之精，故用甘草、大枣、生姜，以资助中焦之气也。病在阳，复以火劫，此为逆也，故名曰救逆。

王晋三：火迫心经之阳，非酸收可安，故去芍药，而用龙牡镇摄，借桂枝、蜀漆疾趋阳位，以救卒然散乱之神明，故先煮蜀漆，使其飞腾劫去阳分之痰，并赖其急性，引领龙牡从阳镇惊固脱。方寸无主，难缓须臾，故曰“救逆”。

［按语］　本方较桂甘龙牡汤的用量倍重，所以复阳安神的作用亦强，且伍以姜、枣资助中焦，更佐蜀漆，既通泄阳邪，又劫痰开结，则能加强疗效。

［本方应用范围］　①肝虚欲脱证。②汤泼火伤证。③心脏神经症。④癔病。⑤阳痿早泄。

形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语。弱者发热脉浮，解之，当汗出愈。（113）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》无“形作”二字，成本“被火”下有“者”字。

［语译］　病人的症状，好像伤寒，但是他的脉搏不是弦紧，而是弱而无力。脉弱的必然口渴，如误用火法，必然发生谵语。假如脉弱兼浮而发热的，欲解其热，当用汗法，使邪随汗出愈。

［提要］　温病表证与伤寒的鉴别。

［浅释］　本证当属温邪为患，由于初期的恶寒发热头痛等证与伤寒同，所以说形作伤寒，但伤寒脉浮，必兼弦紧，今脉不弦紧而反弱，弱乃阴不足之征，因而必兼津伤口渴，可知是温热之邪为患，自不可使用火法，假使误用，必致邪热愈炽，胃热神昏，则会发生言语谵妄等变证。

因本证脉弱兼有浮象，是邪气有外出之机，所以说解之当汗出愈。不过，非麻桂辛温所宜，吴鞠通曾强调指出：“温病亦喜发汗，发汗则宜辛凉解肌。”可作本证治法的补充。

“被火者必谵语”句，亦属于倒装文法，应在“解之当汗出”句后，意思是指如不用辛凉解表，而误用火法，就会产生谵语等变证。本条可与第六条温病误治变证互看，其理益明。

［选注］　成无己：形作伤寒，谓头痛身热也，脉不弦紧，则无伤寒表脉也。《经》曰“诸弱发热”，则脉弱为里热，故云“弱者必渴”。若被火气，两热相合，传于胃中，胃中躁烦，必发谵语。脉弱发热者，得脉浮为邪气还表，当汗出而解矣。

柯韵伯：形作伤寒，见恶寒体痛呕逆，脉当弦紧而反浮弱，其本虚可知，此东垣所云劳倦内伤证也。夫脉弱者阴不足，阳气陷于阴分必渴，渴者液虚故也。若以恶寒而用火攻，津液亡，必胃实而谵语。然脉虽弱而发热身痛不休，宜消息和解其外，谅非麻黄所宜，必桂枝汤，啜热稀粥，汗出则愈矣，此为夹虚伤寒之证。

尤在泾：形作伤寒，其脉当弦紧，而反弱，为病实而正虚也。脉弱为阴不足，而邪气乘之生热损阴，则必发渴，乃更以火劫汗，两热相合，胃中躁烦，汗必不出，而谵语立至矣。若发热脉浮，则邪欲出表，阴气虽虚，可解之，使从汗而愈，如下条桂枝二越婢一等法。若脉不浮，则邪热内扰，将救阴之不暇，而可更取其汗耶！

钱天来：此温病之似伤寒者也。形作伤寒者，谓其形象有似乎伤寒，亦有头项强痛，发热体痛，恶寒无汗之证，而实非伤寒也。因其脉不似伤寒之弦紧而反弱，弱者，细软无力之谓也，如今之发斑者，每见轻软细数无伦之脉，而其实则口燥舌焦，齿垢目赤，发热谵语，乃脉不应证之病也。故弱者必渴，以脉虽似弱，而邪热则盛于里，故胃热而渴也。以邪热炽盛之证，又形似伤寒之无汗，故误用火劫取汗之法，必致温邪得火，邪热愈炽，胃热神昏而语言不伦，遂成至剧难治之病矣。若前所谓其脉不弦紧而弱者，身发热而又见浮脉，乃弱脉变为浮脉，为邪气还表而复归于太阳也，宜用解散之法，当汗出而愈矣。

李克绍：形作伤寒，但其脉不弦紧，而相对的为弱，又加口渴，这就不是伤寒，而是温病，所以说“弱者必渴。”脉弱而渴，是阴津不足，禁用火攻，若误用之，阴气重伤，就能出现谵语的变证。最后两句是说：如果脉弱与发热脉浮并见，虽然禁用火攻，却不禁忌发汗，不渴宜辛温，渴宜辛凉，汗出即愈。

［按语］　柯氏解释形作伤寒，既说是劳倦内伤证，又说是夹虚伤寒，主张用桂枝汤，不仅概念混淆，而且自相矛盾。单就劳倦内伤来说，确实可以出现类似外感证候，张隐庵曾引曾氏说：“久病虚弱之人，忽作寒热，发热而渴，即形作伤寒也，医以外感治之而致败者，不可胜数矣。”张令韶也曾强调提出：“此即内伤发热，形似外感，误以外感治之者比比是也。”然而内伤发热不应从汗而解，可见是不符原文“解之当汗出愈”的精神的。钱氏直接指出“此温病之似伤寒者”极有见地，但解“弱者发热脉浮”为“弱脉变为浮脉”，则稍欠允当，不若李注的简要明确，既然是温病表证，自当治以辛凉，但脉弱为里阴不足，于辛凉解表剂中略佐滋阴，当更为完备。

成注、尤注没有涉及“内伤”、“温病”，仅就脉证分析病机，虽然有所阐发，但对“形似伤寒”来说，难免过于笼统。

要之，本条的主要精神有二：一是温病与伤寒的鉴别，伤寒脉弦紧而不渴，温病脉浮弱而口渴，乃邪在表而津气损伤之征。二是温病表证的治禁与治则，温病自应禁用火法，温病在表自当从汗而解，虽然没有说明方剂，但据脉证特点来看，辛凉解表和滋阴发汗等方是可相机使用的。

太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血①，名为火邪。（114）

词解　①清血：即便血。

［校勘］　《玉函经》“汗”字下有“者”字。

［语译］　太阳病，治以火熏的方法，未得汗出，病人必发生烦躁，经过六七日，病如果仍未解除，可能发生便血。由于这些变证是因误用火法而致，所以名为火邪。

［提要］　火邪迫血下行的变证。

［浅释］　太阳病，治当用汤剂发汗，反而用火熏方法，不仅不得汗出病解，反致火热之气内迫，因之增加烦躁不安。所谓“到经不解”，指太阳病到了应当解除的日期，一般在六七日左右，病证仍未解除，则火热入血，伤及阴络，可能发生大便下血，所以说“必清血”。必为推断之词，据理分析，可能发生躁扰或便血，这对提高诊断的预见性有指导意义，只有提高了预见性，及时采取相应措施，才能防止或减轻变证的发生。伤人致病的因素谓之邪，变证因误用火熏而致，所以名曰火邪。

成无己：此火邪迫血，而血下行者也。太阳病用火熏之，不得汗，则热无从出，阴虚被火，必发躁也。六日传经尽，至七日再到太阳经，则热气当解，若不解，热气迫血下行，必清血。清，厕也。

尤在泾：此火邪迫血，而血下行者也。太阳表病，用火熏之，而不得汗，则邪无从出，热气内攻，必发躁也。六日传经尽，至七日则病当解，若不解，火邪迫血，下走肠间，则必圊血。圊血，便血也。

［按语］　以上二家，都认为便血是由于火气内攻，迫血下行所致。关于“到经”，二家都主张是六日经尽，至七日再到太阳经，虽然能自圆其说，但难符临床实际，试问七日之前，是否为太阳病？因此，“经”字只寓有病程日期之意，不必泥定为经脉。从病理上推论，烦躁由于火热内陷而产生，病延多日，烦躁还未解除，则热势郁久，必然更加炽盛，内伤阴络，则可能续发下血的变证。

脉浮热甚，而反灸①之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。（115）

词解　①灸：是以艾炷燃火置于一定部位的治疗方法。

［校勘］　《玉函经》“甚”作“盛”，无“必”字。“吐”《脉经》、《千金翼方》作“唾”。

［语译］　脉象浮，发热很重的病人，反而用艾灸治疗，这本是实证，实证当作虚证治疗，血液因被火热迫灼而外溢，必发生咽燥吐血。

［提要］　火邪迫血上行的变证。

［浅释］　艾灸主要适用于虚寒证，今脉浮热甚，显然是阳证实证，反用灸法治疗，即所谓“实以虚治”，两实相合，势必火热更炽，血为火迫而妄行，因而发生咽燥吐血。

前条是用火熏，本条是用艾灸，前条为下血，本条为吐血，似乎与火熏、艾灸的不同火法有关，实际不是决定因素，主要是随人的体质而异，如病人平素下焦之阴不足，则火热易伤阴络，阴络伤则血下行而便血；如病人平素上焦阳盛，则火热易伤阳络，阳络伤则吐血。

［选注］　成无己：此火邪迫血，而血上行者也。脉浮热甚为表实，医以脉浮为虚，用火灸之，因火气动血，迫血上行，故咽燥唾血。

喻嘉言：脉浮热甚，邪气胜也，邪气盛则实，反灸之，是实以虚治也，血随火炎而妄逆，在所必至矣。咽燥者，火势上逼，枯涸之应耳。

［按语］　此两条仲景均未出方治，后人对便血条有主张仍用桂枝汤，并多饮开水微汗立解，不可专用苦寒的说法，其理由是表邪未解，用苦寒直折火热的药有碍于表。但是便血既因火邪，火邪内盛用桂枝汤，恐难免“阳盛则毙”的后果。本条吐血，陈修园主张用大黄黄连泻心汤，可作参考。

微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实①，血散脉中②，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋③，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出④，因火而盛⑤，病从腰以下必重而痹，名火逆⑥也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。（116）

词解　①追虚逐实：血本虚而更加火法，劫伤阴分，是为追虚；热本实，而更用火法，增加里热，是为逐实。

②血散脉中：火毒内攻，血液流溢，失其常度。

③焦骨伤筋：形容火毒危害之烈，由于血为火灼，筋骨失去濡养，故曰焦骨伤筋。

④邪无从出：误治后，表邪不得从汗而出。

⑤因火而盛：因误用灸法，邪热愈加炽盛。

⑥火逆：凡误用火法治疗，因而形成变证的，称为火逆。

［校勘］　《玉函经》“脉浮宜以汗解”以下，至“火逆也”，另是一条；“欲自解者”以下，又另是一条。“宜以汗解，用火灸之”《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》作“当以汗解，反而灸之”，“名火逆也”作“此为火逆”，“乃”字上无“烦”字，“乃有汗”独立为一句，“而解”上有“随汗”两字。“汗出解”下，成本有“也”字，《玉函经》作“汗出而解。”

［语译］　病人脉象无力而数，切不可使用灸法。因误灸为火邪内迫，就会引起烦扰不安的变证。阴虚有热，误灸则阴愈伤，是为追虚，误灸则热更炽，是为逐实。经脉中阴血亏乏，所以艾火虽然微弱，而内攻伤正却非常有力，甚至焦骨伤筋，已伤之血难以恢复。脉浮为表证，当用发汗解表方法，却用艾火灸之，以致邪不得从汗而出，病势因误火而加剧，病人从腰部以下，必沉重而麻痹，这种变证就名火逆证。如自动转愈的，必当先发心烦，经过发烦才得有汗而病解。怎么知道呢？因脉浮为病势向外，所以知道汗出病解。

［提要］　①微数脉为阴虚火盛，误灸的严重后果。②浮脉为表证，误灸的变证与将自解的机转。

［浅释］　本条是举脉略证，提出两种脉象代表两种不同的病机与证候，因误用灸法而发生两种截然不同的变证。一是阴虚火盛，脉见微数，微指脉搏的力量微弱，数指脉搏的次数快速，就是脉弱而数，不应与阳虚脉微混为一谈，要在指出阴虚里热证，禁用灸法。如果误用灸法，则里热更炽，阴伤更甚，而致心神烦乱不安。因血液本虚，用火法则更劫伤其阴，所以说是追虚；热本为实，用火法则更增加里热之势，所以说是逐实。素质阴虚的人，阳气每多偏亢，《经》曰“阴虚则内热”，艾火的力量虽然微小，但是火力进入人体之后，由于阴血不足，阳热偏盛，则阴愈伤而热愈炽，而为害倍烈，甚至带来焦骨伤筋的严重后果，就是用滋养营血的方法，也难以恢复。

二是脉浮。脉浮是病邪在表，治当发汗解表，使表邪从汗而解，也不可使用灸法。如误用艾灸，邪不但不能汗解，反而更加炽盛，损及营血，虽未及上节变证的严重，但邪气闭阻，营血运行不畅，可发生腰以下重著疼痛的痹证。如果表证未罢，病人发生烦扰不安，这是正气抗邪向外，欲汗的先兆，汗出则表邪可解。所谓“欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解”，正是对自动汗解机理的说明。之所以能自动汗解，关键是浮脉未变，因为脉浮是邪尚在表的确据，切勿忽视。

［选注］　程郊倩：若血少阴虚之人，脉见微数，尤不可灸。虚邪因火内入，上攻则为烦为逆。阴本虚也，而更加火，则为追虚；热本实也，而更加火，则为逐实。夫行于脉中者，营血也，血少被追，脉中无复血聚矣。艾火虽微，孤行无御，内攻有力矣。无血可逼，燎原乃在筋骨，盖气主煦之，血主濡之，筋骨失其所濡，而火所到处，其骨必焦，其筋必损，盖内伤真阴者，未有不流散于经脉者也，虽复滋营养血，终难复旧，此则枯槁之形立见，纵善调护，亦终身为残废之人而已，可不慎欤！

脉浮在表，不必挟热也，汗解为宜矣。用火灸之，不能得汗，则邪无出路，因火而盛，虽不必焦骨伤筋，而火阻其邪，阴气渐竭，下焦乃营血所治，营气竭而莫运，必重著而为痹，名曰火逆。则欲治其痹者，宜先治其火矣。

成无己：微数之脉，则为热也。灸则除寒，不能散热，是慎不可灸也。若反灸之，热因火则甚，遂为烦逆。灸本以追虚，而复逐热为实。热则伤血，又加火气，使血散脉中。气主煦之，血主濡之，气血消散，不能濡润筋骨，致焦骨伤筋，血散而难复也。脉浮在表，宜以汗解之，医以火灸取汗，而不得汗，邪无从出，又加火气相助，则热愈甚。身半以上，同天之阳，身半以下，同地之阴，火性炎上，则腰以下阴气独治，故从腰以下必重而痹也。烦、热也，邪气还表，则为烦热汗出而解。以脉浮故为邪还表也。

喻嘉言：脉微而数，阴虚多热之征也。此而灸之，则虚者益虚，热者益热，不至伤残不止矣。凡病者皆然，不独伤寒宜戒也。针灸家亦识此义否？

柯韵伯：欲自解，便寓不可妄治意。诸经皆有烦，而太阳更甚，故有发烦、反烦、更烦、复烦、内烦等证。盖烦为阳邪内扰，汗为阳气外发，浮为阳盛之脉，脉浮则阳自内发，故可必其先烦，见其烦必当待其有汗，勿遂妄投汤剂也。汗出则阳胜，而寒邪自解矣。若烦而不得汗，或汗而不解，则审脉定证，麻黄、桂枝、青龙，随所施而恰当矣。

［按语］　成、程二氏皆认为阴虚之人，不可用灸法，误用灸法，必将造成焦骨伤筋的残疾。事实上确有因误火而造成残疾者。关于腰以下重而痹的病机，成氏认为是腰以下阴气独治，程氏则认为是下焦营气竭而莫运。根据本条是表证误用灸法所致的变证，其机转主要是阳亢阴伤，腰以下重痹，当是阴血虚少，不能濡养筋脉所致，因此，当以程氏的说法较为近理。又烦而脉浮，为病势向外将欲汗解的先兆，诸氏所见略同，而柯氏更指出“见其烦必当待其有汗，勿遽妄投汤剂”，这是恐人误认烦为内证，而治以镇静安神之药，则反牵制病机外达的趋势，汗不能出，病不得除。这一推论，颇有参考意义。

烧针①令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚②。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮③，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）

词解　①烧针：就是用粗针外裹棉花，蘸油烧之，俟针红即去棉油而刺入，是古人取汗的一种治法。（今之疡医，于关节深处不能施刀者，间有以烧针决脓。）

②奔豚：见65条词解。

③一壮：放艾炷于穴位上，烧完一炷为一壮。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“奔”作“贲”。“气从少腹上冲心者”《千金翼方》无“心”字。《脉经》、《千金翼方》无“各”字。《玉函》、《千金翼方》无“更加桂二两也”句。

［语译］　用烧针的方法以发汗，针刺的部位受到寒邪侵袭，发生红色核块的，必然要发作奔豚。自感有气从少腹上冲心胸的，可外用艾火在其核上各灸一壮，内服桂枝加桂汤，就是桂枝汤原方再加桂二两。

［提要］　因烧针引发奔豚的证治。

［浅释］　烧针是古代发汗的一种方法，由于处理不当，风寒之邪从针孔处侵入，致使血脉凝涩，针孔处发生红色肿块。风寒之邪引动下焦水寒之气向上攻冲，有如奔豚状，主要是病人自感气从少腹上冲心胸。其病机为心阳虚而肾水上乘，所以外用艾灸其红色核块，以温散寒凝的气血，内用桂枝加桂汤和营卫，平冲逆。

［选注］　成无己：烧针发汗，则损阴血而惊动心气，针处被寒气聚而成核，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。《金匮要略》曰：病有奔豚，从惊发得之，肾气欲上乘心，故其气从少腹上冲心也，先灸核上以散其寒，与桂枝加桂汤以泄奔豚之气。

黄坤载：汗后阳虚脾陷，木气不舒，一被外寒闭其针孔，风木郁动，必发奔豚，若气从少腹上冲心胸，必是奔豚发作。宜先灸核上各一壮，散其外寒，即以桂枝加桂汤更加桂枝以疏风木而降奔豚也。

章虚谷：针处被寒，闭其经穴而核起，太阳之邪不得外泄，内遏肾脏水寒之气，必致上冲于心，如豚之奔突，以太阳经脉络肾，寒邪由表犯里也。先灸核上通阳散寒，再服桂枝加桂汤平肾邪而调营卫，则表里通和，邪解而愈。

［按语］　成氏认为奔豚的发生，是烧针惊动心气，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，并引《金匮》奔豚从惊发得之为佐证；章氏则以太阳与肾的关系说明奔豚是由太阳之邪不得外泄，内遏水寒之气上冲所致；黄氏又认为是寒闭针孔，风木郁动而发，三说都有一定理由，就药物的作用来看，肾气冲逆说理由比较充分。

桂枝加桂汤方

桂枝五两（去皮）　芍药三两　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。

［校勘］　成本不载本方，《玉函经》无“满”字以下十五字。

［方解］　方中行：与桂枝汤者，解其欲自解之肌也；加桂者，桂走阴而能伐肾邪，故用之以泄奔豚之气也。然则所加者桂也，非枝也，方出增补，故有成五两云耳。

徐灵胎：重加桂枝，不特御寒，且制肾气，又药味重则能达下，凡奔豚证，此方可增减用之。

陈古愚：少阴上火而下水，太阳病，以烧针令其汗，汗多伤心，火衰而水乘之，故发奔豚，故用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两扼其要也。

章虚谷：相传方中或加桂枝，或加肉桂。若平肾邪，宣加肉桂，如解太阳之邪，宜加桂枝也。

张令韶：与桂枝加桂汤以保心气，更加牡桂二两，以温少阴之水脏，而虚奔自止。

［按语］　对于加桂的问题，有桂枝加重剂量与另加肉桂的不同意见，如方氏、张氏认为是加肉桂，不是桂枝，徐氏、陈氏认为是加重桂枝，章氏认为平肾邪宜加肉桂，解太阳之邪宜加桂枝等，直至目前仍然存在这几种意见，我们基本同意徐灵胎与陈古愚的解释，因为桂枝本身也有下气平冲逆的作用，一般加重桂枝用量，即可达到治疗目的。如果肾阳虚较著，加用肉桂，当更能提高疗效，要在随病情而定。至于章氏主张，似乎颇符辨证论治原则，然而奔豚主因为肾邪上逆，而不是太阳之邪，果如所说，实际无异于否定桂枝用量加重，所以仍未免可商之处。

本方与苓桂甘枣汤主治的区别：该方治疗脐下悸，是水气动欲作奔豚，无表证，故重用茯苓以制水；本方治疗气从少腹上冲心，是肾邪逆已作奔豚，表尚未尽，故加重桂枝，一以外解表寒，一以温降冲逆。

［医案选录］　湖北张某，为书店帮伙，一日延诊，云近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲痛到心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，请医不能治，已一月有奇。审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂愈。（录自《遯园医案》）

周右，住浦东，初诊，气从少腹上冲心，一日四五度发，发则白津出，此作奔豚论。肉桂心一钱，川桂枝二钱，大白芍二钱，炙甘草三钱，生姜三片，大红枣八枚。

二诊：投桂枝加桂枝汤后，气上冲减为日三度发，白津之出亦渐稀，下泻矢气，此为邪之去路，佳。肉桂心一钱，川桂枝三钱，大白芍三钱，炙甘草三钱，生姜三片，红枣十枚，厚朴五钱，半夏三钱。（录自《经方实验录》）

按：《伤寒论》载奔豚证为伤寒用烧针法，针处被寒引起，上述两案均没有感寒病史，也未用过烧针方法，可见奔豚证并不一定见于外感病，更不一定由于烧针发汗，而是多见于内科杂病。再则原文只描绘奔豚的临床特征为气从少腹上冲心，并未提到腹痛，事实上往往兼有腹痛，而且乍作乍止，一日数次发作，前案提到时有气痛自脐下少腹起，向上冲痛到心，顷之止，堪补仲景原文之不足。并交待了舌苔白滑，脉沉迟，与次案的发则白津出（口流清水）均为寒性奔豚的辨证眼目，因而有助于辨证参考，只有确诊为寒证，才宜用桂枝加桂汤，如属热证，则非本方所宜。

火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）

［校勘］　“烦躁”，原本作“烦燥”。

［语译］　火逆证，下后又用烧针，因而引起烦躁的，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。

［提要］　心阳虚烦躁的治法和主方。

［浅释］　火逆指误用火法而导致的变证，烧针为火法中之一种，下后又用烧针，以致烦躁不安，这是心阳受伤，心神烦乱，所以治宜温复心阳，重镇安神的桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

［选注］　喻嘉言：此证误而又误，虽无惊狂等变，然烦躁则外邪未尽之候，亦真阳欲亡之机，故但用桂枝以解其外，龙骨、牡蛎以安其内。

尤在泾：火逆复下，已误复误，又加烧针，火气内迫，心阳内伤，则生烦躁，桂枝甘草以复心阳之气，牡蛎龙骨以安烦乱之神。

成无己：先火为逆，复以下除之，里气因虚，而为火热所烦，故生烦躁，与桂枝甘草龙骨牡蛎汤以散火邪。

张令韶：火逆者，因火而逆也。火逆则启其阳，下之则陷其阴，复因烧针，则阴阳愈相乖离，阳在上不得遇阴而烦，阴在下不得遇阳而躁，用龙骨以保心气，牡蛎以益肾精，桂枝甘草所以资助中焦，而交通上下阴阳之气者也。

［按语］　本条历来有两误与三误的争议，上述注家除喻氏外，都是就三误解释，而变证并不严重，仅是烦躁而已，看来三误之说似欠确切，烧针烦躁即是火逆证，应以两误说较为合理。至于桂甘龙牡汤的作用，主要是复阳安神，喻氏注“用桂枝以解外”，成氏解为“散火邪”，均嫌失当。张氏心肾并举，以桂枝、甘草为资助中焦，交通上下阴阳之气，虽然于理可通，仍不如尤注的简明允当。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝一两（去皮）　甘草二两（炙）　牡蛎二两（熬）　龙骨二两　右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

［校勘］　《玉函经》甘草、牡蛎、龙骨均作“三两”。成本“四味”作“为末”，无“半”字。

［方解］　王晋三：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其气取重于龙牡之固涩，仍标之曰桂甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵，故龙骨、牡蛎之纯阴，必须借桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火，镇固亡阳之机。

许宏：先因火逆，复以下之，里气内虚，又加烧针，仅为火热所烦，则心神不安，故烦躁。《经》曰：“太阳伤寒者，加温针必惊也。”故与桂枝以散经中之邪，除芍药恐益阴气，加龙骨、牡蛎，以收敛浮越之正气也。

［按语］　本方即桂枝甘草汤加龙、蛎，旨在温复心阳，潜镇安神，故善治心阳虚之烦躁。如心神浮越，出现惊狂卧起不安，则宜本方再加蜀漆、姜、枣之和中劫痰。如心阳虚而肾邪上凌，发作奔豚，则宜桂枝汤原方加重桂枝温心阳以泄肾邪。以上诸证同中有异，兹列表27比较如下。

表27　心阳虚证证治方药比较表

［本方应用范围］　①心阳虚之心动过速或心律不齐。②心气虚之寐中遗尿。③心阳虚之烦躁不眠。

太阳伤寒者，加温针①必惊也。（119）

词解　①温针：即是烧针。

［校勘］　《玉函经》无“者”字。《脉经》、《千金翼方》无“太阳”二字。《千金翼方》“温针”作“火针”。

［语译］　太阳伤寒证，治以烧针方法，可能要发生惊惕的症状。

［提要］　误用温针可导致惊惕。

［浅释］　本条是火逆证的最后一条，意在说明太阳伤寒证治以温针，虽然没有心神浮越变证那样严重，但是仍有可能发生惊惕的变证，所以说“加温针必惊也”，应当和112条、118条联系起来理解。关于治法当亦不外复阳安神，如桂甘龙牡汤一类方剂。有些注家认为惊由火热伤营，侵犯神明所致，恐未必是。究竟属寒属热？还应结合其他脉、舌变化来综合判断。

［选注］　张令韶：凡伤寒病在经脉，当用针刺；今太阳伤寒，病在肌表，不在经脉，妄加温针，伤其经脉，则经脉之神气外浮，故必惊也。《经》曰“起居如惊，神气乃浮”是也。

尤在泾：寒邪在表，不以汗解，而以温针，心虚热入，必作惊也。

《金鉴》：病伤寒之人，卒然加以温针，其心畏而必惊也，非温针之后必生惊病也。

章虚谷：太阳伤寒，邪闭营卫，阳气已郁，用药发汗，则外解而阳伸；妄用温针，不能解表，反使火气入营，内扰于心，则必惊，甚则狂也。

［按语］　关于加温针必惊的机制，张氏认为是针伤经脉，神气外浮而惊；《金鉴》认为是心畏温针而惊，非针后必惊；尤氏认为是心虚热入，章氏意同尤氏，认为是火气入营，内扰于心而惊，并说甚则狂。三说相较，似以火热入营扰心的理由充分，然而果如章说，那么，惊狂由于火热，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤岂能使用？却不如神气外浮说与治法、方药相一致。

以上条文（110～119）内容大意：

太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食；朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆①。（120）

词解　①小逆：指治疗错误还不甚严重。

［校勘］　《玉函经》两个“恶寒”下都有“而”字，“过”字作“故”字。成本没有“反”字。“一二日”上《脉经》有“若得病”三字。

［语译］　太阳表证，应当有恶寒发热，现在是自汗出，反而没有恶寒发热，关部脉细数的，这是医生误用吐法的过错。在得病一二日误吐的，腹中饥饿，口不想吃；在得病三四日误吐的，不喜欢吃糜烂的稀粥，只想吃冷的食物，早晨吃下去，晚上吐出来，两者都是因为医生误用吐法所导致的变证，这些变证还不十分严重。

［提要］　太阳病误吐伤中胃冷的变证。

［浅释］　太阳病，本来应当恶寒发热，现在虽然自汗出，却无恶寒发热，而且关上脉细数，颇似由表传里的里热证，实际是胃阳损伤的虚寒证，颇难确诊。文中首先提出这一变证，是医生误用吐法的后果，接着例举误吐变证的两种情况：一是患病的时间较短，邪轻而正不虚，虽然误吐，而胃气损伤不甚，所以腹中尚感饥饿，但口中不想吃；二是得病的时间较长，邪重而正气较虚，误吐则胃气损伤甚而胃阳虚躁，因而产生不喜糜粥，想吃冷食的假热现象，如果是真热，决不会朝食暮吐，因此，朝食暮吐，是辨别寒热真假的主要根据，紧接于欲食冷食之后，极有辨证意义。所谓一二日、三四日，意在说明病程的长短与变证的轻重有一定关系，不必泥定。总的说来，都是因误用吐法所导致，吐法寓有发散作用，所以表证得解，胃气虽然损伤，如能及时给予温中和胃之剂，恢复还不太难，因此称为“小逆”。本条仲师未出方治，常器之主张可与小半夏汤或干姜汤。《活人书》云：小半夏加茯苓汤，半夏生姜汤，均可斟酌使用。

［选注］　程郊倩：病一二日，邪气尚浅，吐之者，胃不尽伤，膈气早逆也，故腹中饥，口不能食。三四日，邪入渐深，吐之者，胃气大伤，阳浮在膈也，故不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。

钱天来：夫太阳表证，当以汗解，自非邪在胸中，岂宜用吐？若妄用吐法，必伤胃气，然因吐得汗，有发散之义寓焉，故不恶寒发热也。细则为虚，数则为热，误吐之后，胃气既伤，津液耗亡，虚邪误入阳明，胃脘之阳虚躁，故细数也……一二日邪在太阳之经，因吐而散，故恶寒发热之表证皆去，虽误伤其胃中之阳气，而胃未大损，所以腹中犹饥，然阳气已伤，胃中虚冷，故口不能食。“阳明篇”首云：“能食者为中风，不能食者为中寒。”盖有阳气则能纳能消，无阳气则不能消纳也。三四日则邪已深入，较前已不同矣，若误吐之，损胃尤甚，胃气虚冷，状如阳明若中寒不能食，故不喜糜粥也。及胃阳虚躁，故反欲食冷食。及至冷食入胃，胃中虚冷不化，朝则阳气隆而犹能受纳，暮则阴气盛而胀满，故上逆而吐也。此虽因误吐致变，然表邪既解，无内陷之患，不过当温中和胃而已，此为变逆之小者也。

张令韶：太阳病，当恶寒发热，今自汗出，而反不恶寒发热，关上脉细数者，此非本病，乃医吐之过也。自汗出者，吐伤中气，而脾津外泄也。关以候脾胃，脾胃之气不足，则关脉为之微细而虚数也。一二日，阳明主气也，吐之则胃伤而脾未伤，故脾能运而腹中饥，胃不能纳而口不能食；三四日，太阴主气也，吐之则脾伤而胃未伤，脾虚不胜谷，故不喜糜粥，吐亡津液而火就燥，故欲食冷食，朝食暮吐，单顶食冷食而言也。夫朝为阳，胃为阳土，胃阳未伤，故能朝食；暮为阴，脾为阴土，脾阴已虚，故至暮吐。以上之症，皆以医吐之所致也。前伤胃而不伤脾，后伤脾而不伤胃，非脾胃两伤之剧症，故曰小逆。

章虚谷：自汗出而不恶寒发热者，表邪去，营卫和也。邪去则脉和，今关上细数者，知医以吐伤胃中阳和之气也。吐中有发散，故使表邪得解，然其吐时有迟早，而中气受伤有不同，如一二日邪盛于表，而吐之，下焦火升，腹中则饥，上焦气逆，口不能食也。三四日邪已侵里，而吐之，胃阳大伤，不喜糜粥，余热内扰，欲食冷食，非真胃气，食不能消，即所谓客气动膈，胃中虚冷，故朝食暮吐，虽无大害，亦为小逆。

［按语］　程氏、钱氏对本条误吐变证病机的分析，着重于胃气损伤的轻重，说理圆通，而且能突出假热的机制与辨证要点，极有助于理解。张氏就脾胃解释病机，未免失之牵强；章氏解释变证的所以不同，提出因吐时有迟早，而中气受伤有不同，颇能得其要领，但是解释欲食冷食的原因为余热内扰，客气动膈，又未免自相矛盾，成为蛇足。

太阳病，吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦①也。（121）

词解　①内烦：由于正气损伤而烦自内生，不是因外邪所致，所以称为内烦。

［语译］　太阳病，治以吐法，但太阳病当有恶寒症状，现在反而没有恶寒，并且不想多穿衣服，这是因为误吐而产生内烦的缘故。

［提要］　太阳病误吐而致内烦的临床表现。

［浅释］　本条也是太阳病误吐变证，上条是吐伤胃气，表虽解而出现假热脉证，本条叙述的变证没有上条具体，仅提出反不恶寒，不欲近衣。不恶寒为表解，这容易理解，不欲近衣颇似恶热，这是误吐发生内烦的表现。如果不欲近衣为真情，则内烦属于津伤里热，注家大多倾向于里热，但联系前后两条证候都是真寒假热，结合《伤寒论》“言变多于言常”的特点来看，则内烦也可能由于阳虚，因此，不欲近衣也可能属于假热。既然假热不能完全排除，就不应仅执真热一端，究竟是真热还是假热，应当结合口的渴不渴、脉的虚实、舌的燥润等各方面情况，才能得出确切的判断。

［选注］　方中行：此亦误吐之变证，不恶寒，不欲近衣，言表虽不显热而热在里也，故曰内烦。内烦者，吐则津液亡，胃中干，而热悗内作也。

张隐庵：此言吐亡津液，而致阳热过盛也。太阳病反不恶寒，至不欲近衣，乃阳热盛而阴液消亡，此为吐之内烦者，言吐伤心主之气而烦也。

尤在泾：病在表而吐之，邪气虽去，胃气生热，则为内烦。内烦者，热从内动而生烦也。

张令韶：此言吐之不特伤中焦脾胃之气，亦能伤上焦心主之气也。太阳病吐之者，言不当吐而吐也，不当吐而吐，是以当恶寒，而反不恶寒，本论曰：反不欲近衣者，热在骨髓也，此非热在骨髓，乃吐伤上焦心主之气，阳无所附而内烦，故不欲近衣也。

《金鉴》：太阳病吐之，表解者当不恶寒，里解者亦不恶热，今反不恶寒，不欲近衣者，是恶热也，此由吐之后，表解里不解，内生烦热也。盖无汗烦热，热在表，大青龙证也；有汗烦热，热在内，白虎汤证也；吐下后心中懊，无汗烦热，大便虽硬，热犹在内，栀子豉汤证也；有汗烦热，大便已硬，热悉入府，调胃承气汤证也。今因吐后内生烦热，是为气液已伤之虚烦，非未经汗下之实烦也。以上之法皆不可施，惟宜用竹叶石膏汤，于益气生津中清热宁烦可也。

［按语］　各家对本证“内烦”机制的看法极不一致，由于原文未出方治，很难断定是非。我们认为这一变证的性质究竟如何，不能仅据一端就下结论，还须结合口之渴与不渴，脉之属虚属实，舌之红绛、淡白等全部情况，才能决定。

病人脉数，数为热，当消谷引食①，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气②虚，脉乃数也。数为客热③，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）

词解　①消谷引食：即容易饥饿而欲多食的意思。

②膈气：膈间正气。

③客热：这里指假热。

［校勘］　《玉函经》“以发汗”作“以医发其汗”，“脉乃数也”作“脉则为数。”

［语译］　病人脉见数象，数脉一般主热，如果是热证，应当消谷易饥而要多食，可是并不消谷引食，反而发生呕吐，可见不是真热，而是由于发汗不当，致令阳气不足，膈间正气虚衰，所以脉才出现数象。这种数脉是阳虚假热，不能真正地消化谷食，因为实际是胃中虚冷，所以必伴有呕吐。

［提要］　阳虚假热脉证的辨证方法。

［浅释］　脉数为热，脉迟为寒，这是据脉参证的一般规律，胃中有热而脉数，理当易饥多食，现在虽然见到数脉，而并不易饥多食，反有呕吐，由此可以断定不是热证。既然不是热证，何以会出现数脉，其机制与120条“关上脉细数”一样，“此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也”，正是对本证脉数机制的分析说明，因误汗伤阳，致膈间阳气虚衰，所以脉数，决不可误认是热证。惟恐医者误认为真热，接着明确交待数为客热，也就是假热，不能消谷，本质是胃中虚冷，所以吐。这样的脉证合参，边叙边议的辨证方法，对辨别寒热真假，极有帮助，总之，必须综合全部病情，才不致误。

［选注］　程郊倩：误汗不特虚中下二焦之阳，且能虚上焦之阳。上焦之阳在膈，诸阳从此受气者也，见数脉而反吐者，数为热脉，亦为虚脉，膈虚阳客于上，不能下温，故令胃中虚冷，热为客热，寒为真寒，究其根因，只由发汗令阳气微来，阳气之珍重何如，而可误汗乎？

张令韶：上二节之吐，言以吐而致吐，此节之吐，言不以吐而致吐也。病人脉数，数则为热，热当消谷引食，而反吐者，此以发汗，伤其表阳中膈之气，以致阳气微而膈气虚，脉乃数也。数为外来之客热，非胃中之本热，胃中仍复虚冷，故吐也。此因发汗而伤其胃脘之阳以致吐者如此。

尤在泾：脉数为热，乃不能消谷，而反吐者，浮热在上，而虚冷在下也。浮热不能消谷，为虚冷之气逼而上浮，如客之寄，不久即散，故曰客热，是虽脉数如热，而实为胃中虚冷，不可更以寒药益其疾也。

钱天来：若胃脘之阳气盛，则能消谷引食矣，然此数，非胃中之热气盛而数也，乃误汗之后，阳气衰微，膈气空虚，其外越之虚阳所致也，以其非胃脘之真阳，故为客热，其所以不能消谷者，以胃中虚冷，非唯不能消谷，抑且不能容纳，故吐也。

［按语］　本证之吐为胃中虚冷所致，原文如此，注家也无异议，但对数为客热的理解却有所不同，程氏注为“膈虚阳客于上，不能下温，故令胃中虚冷”；尤氏注为“浮热不能消谷，为虚冷逼而上浮，不久即散，故曰客热”；钱氏则认为此数乃外越之虚阳所致，“以其非胃脘之真阳，故为客热”，不管说法如何，本证的脉数不是真热，则是肯定的，因此，诸说均可作为参考。张氏对于本证的病机，概括为“此因发汗而伤其胃脘之阳而致吐者”，也很中肯，但释“数为外来之客热”，则又未免含混。

本条重点应是说明数脉并非都是热证，也有因于虚寒、寒热之辨，关键在于是否消谷引食，如果不能消谷引食，则可初步断定这一数脉不是主热，而是胃中虚冷，因此，又补充出呕吐作为旁证。当然，吐也有寒热之异，不应理解为决定依据。虚寒证的舌苔必白滑，口必不渴，或口干而不欲饮等，皆可作参考。本条未出方治，既然证属胃中虚冷，治法自不外乎温中和胃，如理中汤、吴茱萸汤等，都可选用。

太阳病，过经①十余日，心下温温②欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下③者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证。以呕，故知极吐下也。（123）

词解　①过经：义同103条。

②温温：温，通“愠”，音“韵”，形容胸脘烦杂泛泛欲吐的感觉。

③极吐下：即大吐大下。

［校勘］　《玉函经》“温温”作“嗢嗢”，“而”字下有“又”字，“但”作“反”，“此非柴胡汤证”作“此非汤证”。《脉经》无“调胃”两字。成本“柴胡”下无“汤”字。《千金翼方》无“若不尔”以下三十个字。

［语译］　太阳病，已过了愈期十多日，心下泛泛要吐，而胸部疼痛，大便反而溏薄，腹部微觉胀满，郁郁微烦不舒。在这些情况之前，如果曾用过大吐大下的药物，可治以调胃承气汤。如不是大吐大下所致，就不可用调胃承气汤。单是要呕，胸中疼痛，大便微溏的，这不是柴胡汤证。根据心中泛泛欲吐等证，所以知道是大吐大下所导致。

［提要］　病程较久，病情复杂，应注意询问治疗经过，有否用过剧吐下之法？从而得出确诊与选择相应的治法和方剂。

［浅释］　本条内容可分三个方面：一是患病的日程与现有症状，太阳病过经十余日，说明太阳病已经过了两候还未痊愈，而现有的见证心下温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦等，既不是太阳病，也不是典型的阳明病或少阳病，很难作出确实的诊断。

二是突出询问曾用哪些治法，对于正确辨证的意义和作用。根据上述的许多症状，可能是因治疗失当而产生的变证，如果在前一阶段曾用过剧烈的吐下方法，则不难推知心下温温欲吐，胸中痛，是大吐所致，腹微满，郁郁微烦，乃大下所致，由于误用吐下，正气损伤，邪热内陷，结于肠胃之间，欲泄越而不得泄越，所以才发生这一系列错综复杂、疑似难明的证候，正气伤而邪实不去，因此治宜和胃泄热的调胃承气汤。如果未曾用过大吐大下方法，则不一定是正伤热结，也就不可用调胃承气汤。

三是补充说明以上症状是因极吐下所致，不可误认为是柴胡证，故断言此非柴胡证。以呕的呕字，应作吐字理解，当包括胸中痛、大便溏等证在内。

［选注］　尤在泾：过经者，病过一经，不复在太阳矣。心下温温欲吐而胸中痛者，上气因吐而逆，不得下降也，与病人欲吐者不同。大便溏而不实者，下气因下而注，不得上行也，与大便本自溏者不同。设见腹满郁郁微烦，知其热积在中者犹甚，则必以调胃承气以尽其邪矣。邪尽则不特腹中之烦满释，即胸中之呕痛亦除矣，此因势利导之法也。若不因吐而致者，则病人欲吐者，与大便自溏者，均有不可下之戒，岂可漫与调胃承气汤哉！但欲呕，胸中痛，有似柴胡证，而系在极吐下后，则病在中气，非柴胡所得而治者矣。所以知其为极吐大下者，以大便溏而仍复呕也，不然，病既在下，岂得复行于上哉！

沈目南：过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦者，乃属太阳而兼阳明，当审何经而为定治，故有二辨。若已经极吐下者，是吐下致伤胃中津液，邪气已陷阳明，而为主治，故当调胃承气而下夺之。若不经吐下，未损津液，而温温欲吐，胸中痛，微溏，腹微满而烦者，邪气仍在太阳，当治其太阳，故曰不尔者，不可与之。见但欲呕，胸中痛，微溏，此乃太阳而兼阳明，莫作柴胡证治。谓非柴胡证，然何以识吐之变？盖因呕，乃吐下伤胃所致，故知邪气不在太阳，陷在阳明矣。

周禹载：此条文义，《尚论》分二解，一以曾经吐下者用调胃，一以未经吐下者复非小柴胡证，以其邪尚在太阳高位，徒治阳明少阳而邪不服，其思固已入细，然末句竟无着落，不能贯通全意矣。此文始终只是一意，但有呕吐之分，反复明其总为吐下所致，呕非少阳之呕，以少阳亦有呕故也。过经十余日，医且吐下之矣，温温欲吐而胸中痛，郁郁微烦，此胃气受伤之候也，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，此乘虚邪入之候也。将差就错，故用调胃以和中去邪为合法，若非因吐下所伤，则调胃安取乎？其不可与明矣。下复申明上文之意曰：如前之欲吐者，固为吐下所致，即不吐而但欲呕者，非少阳证之呕，而仍为吐下所伤之呕，不可误投柴胡，而仍用调胃也又明矣。

［按语］　据沈、周之意，本条具有两种内容的辨证，一为太阳与阳明辨证，二为阳明与少阳辨证，关键是已否用过剧吐下之法，如果用过剧吐下法，则证属邪陷阳明，邪实正伤，故治宜调胃承气汤；若未经吐下，则太阳之邪尚在，不可服调胃承气。由于温温欲吐，胸中痛微溏，类似柴胡证，恐医者误作柴胡证，所以又明确指出这是误吐下所致的邪实正伤证，只宜调胃而不宜柴胡。征之临床，温温欲吐与喜呕有别，不应混为一谈。联系上下文来看，但欲呕，当是指欲吐而言，也可能是吐的笔误，因此，周氏呕吐分论，虽然言之成理，似也难符原意。尤注解释过经为病过一经，不复在太阳，未免过于肯定，不如太阳兼阳明更具辨证意义。

以上条文（120～123）内容大意：

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里①故也，抵当汤主之。（124）

词解　①太阳随经，瘀热在里：指太阳本经邪热，由表入里，蓄结于下焦血分的意思。

［校勘］　《玉函经》“六七日”作“七八日”。《脉经》、《千金翼方》“仍”作“续”，“硬”作“坚”。

［语译］　患太阳病六七日，表证仍然存在，但脉象微而且沉，并没有“结胸”症状，病人发生精神狂乱的，因为下焦蓄热，小腹部应当坚硬胀满，而小便自利的，必须下血才可以痊愈。所以是这样，是因为太阳本经邪热入里与血瘀结的缘故，可以用抵当汤主治。

［提要］　抵当汤证的辨治。

［浅释］　太阳病六七日，表证仍在，照理应是脉浮，可是反见脉微而沉，乃表邪内陷，气血郁阻而沉滞不起之状，不是少阴阳虚的脉沉微，决不可混同。邪陷于里，最易发生结胸，现在反没有心下硬满疼痛，这就排除了热与水结的结胸证。根据病人狂乱不清的特点，可能是下焦蓄血证，应当兼有小腹硬满，提示必须结合问诊和腹诊。然而小腹硬满，并非蓄血独有的腹证，因此，又提出了小便自利，作为不是蓄水的证据，从而确诊为下焦蓄血证。既然是热与血结蓄于下焦，只有瘀血下行，才能痊愈。这里的下血乃愈，包含有两层意义：一指自愈机转，如血结较轻，有血自下而愈的可能；二示治法，如血结较甚，当用逐瘀之剂。所谓太阳随经，瘀热在里，是对上述证候病理机制的补充说明，由于瘀结甚而病势重，即使太阳表证未解，亦当用攻逐瘀血的抵当汤先治其里。

［选注］　成无己：太阳经也，膀胱府也，此太阳随经入府者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也，表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中，若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。《经》曰：“热结膀胱，其人如狂。”此发狂，则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也，小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下蓄血。

程郊倩：如太阳病六七日，为时既久，邪气自入传里，纵表证仍在，而脉微而沉，是徒有表证，而已无表脉，况反不结胸，将不复在于上焦可知，其人发狂，比前条如狂证较甚，则热在下焦，而为蓄血证无疑。何以验之？少腹当硬满，而小便自利也。少腹为膀胱所注之地，少腹硬满，故知其热在下焦也；小便自利，故知其热不结于下焦之气分，而结于下焦之血分也。热结于气分，则为溺涩，热结于血分，则为蓄血。血既蓄而不行，自非大下其血不愈……直用抵当汤斩关峻入，破其坚垒，斯血去而邪不留，并无借桂枝分解之力耳。

《金鉴》：太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大，若脉微而沉，则是外有太阳之表，而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、脏结之证，今既无太阳少阴兼病之证，而又不作结胸、脏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之营分也，故少腹当硬满，而小便自利者，是血蓄于下焦也。下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。

［按语］　本条已经明确提出蓄血部位在下焦，而成氏仍联系膀胱解释，未免拘执。程氏就脉证分析病机，就病机议论治法、主方，重点突出，切中肯綮，颇能资人启悟。《金鉴》释脉微而沉为少阴之脉，显然欠当，所以无法结合蓄血，只能避而不谈。释不作结胸时，又增加了脏结，尤为蛇足，俱不足为训。

蓄水和蓄血同是太阳病过程中容易发生的兼证，但病机不同，治法迥异，应当作出区别，现列表28对比如下。

表28　蓄水、蓄血证治比较表

治疗蓄血，如有表证，当先解表，但也有例外，如抵当汤条，因里证急，虽表证未解，亦当先攻其里。

抵当汤方

水蛭（熬）　虻虫各三十个（去翅足，熬）　桃仁二十个（去皮尖）　大黄三两（酒洗）　右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

［校勘］　《千金翼方》桃仁作“二十二”个。大黄“酒洗”《玉函经》、成本作“酒浸”。“三两”《千金翼方》作“二两破六片”。“四味”下，《玉函经》、成本有“为末”两字。

［方解］　柯韵伯：水蛭，虫之巧于饮血者也；虻，飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之，同气相求耳。更佐桃仁之推陈致新，大黄之苦寒以荡涤邪热，名之曰抵当者，谓直抵其当攻之所也。

王晋三：蓄血者，死阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，必以灵动嗜血之虫为之向导，飞者走阳络，潜者走阴络，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也。

［按语］　本方为行瘀逐血的峻剂，药力猛于桃核承气汤，方中除桃仁、大黄以外，更有水蛭、虻虫，可以直入血络，行瘀破结。如患者体质不壮，必须慎用。如不得已而用时，应制小其剂，或酌予调养气血，以防血下太猛而致暴脱之险，得下即停药，不必尽剂。

［本方应用范围］　①精神分裂症。②脑血栓形成后遗症。③慢性前列腺炎。④外伤性癫痫。⑤子宫颈狭窄痛经，结核性输卵管炎、输卵管不通痛经。⑥跌打损伤瘀血凝滞之心腹满痛。⑦周身浮肿、憋胀。⑧健忘。⑨血吸虫病脾肿大。

［医案选录］　张意田治角口焦姓人，七月间患壮热，舌赤，少腹满闷，小便自利，目赤，发狂，已三十余日，初服解散，继则攻下，俱得微汗，而病终不解。诊之，脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷入于阴也，重按疾急者，阴不胜其阳，则脉流搏疾，并乃狂矣，此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自为制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服，服后下血无数。随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液。候其通畅，用人参、附子、炙草，渐渐服之，以固真元。共服熟地二斤余，人参半斤、附子四两，渐得平复。（录自《续名医类案》）

按：此案少腹满闷，小便自利，发狂，与本条所述汤证若合符节，尤其是脉至沉微，重按疾急，可以证明脉微而沉乃沉滞之象，决不同于阴盛阳虚证的脉象沉微，对于理解本条脉象极有帮助。至于在服本方获效之后，随用熟地捣烂煎汁时饮，候其通畅，并用人参、附子、炙草渐服的方法，是针对着病程较长，体力衰弱，只有这样，才能避免峻药伤正之弊，从而有利于康复。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛①也，抵当汤主之。（125）

词解　①谛：音“帝”，审也，证据确实的意思。

［校勘］　《千金方》“身黄”作“身重”，“少腹硬”下有“满”字。

［语译］　太阳病，身体皮肤发黄色，脉象沉结，小腹硬满，如小便不通利的，不属于蓄血证；假使小便自利，病人并且妄乱如狂的，是蓄血证的确据，可用抵当汤主治。

［提要］　蓄血发黄的辨治。

［浅释］　本条脉证与上条大致相同，少腹硬满，小便自利，如狂，脉沉结，都是邪热与瘀血结于下焦的表现。由于瘀血停滞，营气不能正常敷布，有时会出现皮肤发黄，因此，更提出蓄血发黄，作为上条证候的补充。这种发黄不同于临床常见的湿热郁蒸发黄，湿热发黄大多小便不利，蓄血发黄，气分无病，膀胱气化如常，则小便自利，这是蓄血发黄与湿热发黄的鉴别要点之一，再结合如狂的精神症状，就可确诊为蓄血证，所以说血证谛也。既然不是湿热，就非清热利湿所能治，而应当治以破血逐瘀的抵当汤。临床上有一些发黄证，屡用清热利湿剂无效，增入破血逐瘀之品，常可收到显著的效果，足资佐证。

［选注］　成无己：身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，胃热发黄也，可与茵陈汤。身黄脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀热，为热结下焦而为蓄血也，与抵当汤以下蓄血。

程郊倩：太阳病至于蓄血，其身必黄，里热固谛于色矣，脉沉而结，里热且谛于脉矣，小腹硬满，里热更谛于证矣，据此遽可以指为血证而用抵当乎？未也，须以小便谛之。小便不利，前三者虽具，只为蓄溺而发黄，属茵陈五苓散证，毋论抵当不中与，即桃核承气汤亦不中与也。若前三者既具，而小便自利，其人如狂，是血证谛而又谛，何论桃核承气，直须以抵当汤主之，而无狐疑矣。

［按语］　程氏对蓄血发黄与蓄溺发黄的分析颇为精辟，由此可见发黄不外两个机转：一为热与血结，除发黄而外，如狂，少腹硬满，小便自利，脉沉结，均为必具之证，而小便自利，如狂，尤为重要。一为热与水结，发黄，少腹硬满，脉沉结，均与蓄血发黄无异，惟小便不利为其的证。两者机转不同，治疗迥异，必须明辨。

表29　蓄血发黄和湿热发黄主要鉴别表

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药①，宜抵当丸。（126）

词解　①不可余药：有两种解释，一为不可用其他药物；一为连药滓一并服下。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《外台秘要》“有热”句下有“而”字。

［语译］　伤寒，身上有热，少腹胀满，照理应当小便不利，现在反而通利，这是下焦蓄血的征象，治当下其瘀血，非其他药所能胜任，宜用抵当丸。

［提要］　抵当丸证的辨治。

［浅释］　伤寒有热，只说明发热未退，是否就是太阳表证，不能肯定，也不应肯定。如果肯定是太阳表证仍在，而里证并不太急就先用攻下，岂不怕表邪内陷，发生其他变证。因为里有瘀血也可能导致发热，或发热不退。本条的辨证关键在于少腹满而小便自利，据以断定为下焦蓄血证。只因证势尚不太急，所以改抵当汤为丸剂以缓攻之。这种丸剂不是以水饮送服，仍是用水煎服，不难看出，只是取其用量小便于掌握，实际还是汤剂。有些注家解释不可余药为“煮而连滓服之”，纯出于附会，实未免蛇足。因此，应以不可用其他药的解释为是。或者以方后未注明去滓为理由，果然是这样，那么，不可余药当载于方后服法中，而不应出于宜抵当丸之前。况且以丸剂煮服，还有大陷胸丸也是取如弹丸一枚煮服，并无不可余药的交待，由此可见丸剂煮服，是仲景一种特殊的给药方法。

［选注］　成无己：伤寒有热，少腹满，是蓄血于下焦。若热蓄津液不通，则小便不利。其热不蓄，津液行，小便自利者，乃为蓄血，当与桃仁承气汤、抵当汤下之。然此无身黄、屎黑，又无喜忘发狂，是未至于甚，故不可余峻之药也，可与抵当丸，小可下之也。

柯韵伯：有热即表证仍在，少腹满而未硬，其人未发狂，只以小便自利，预知其为有蓄血，故小其制而丸以缓之。

程郊倩：随经之血，热气所过而遗也，有热之血，热气先聚而结也。故虽上条之桃核承气汤、抵当汤，皆属余药，不可与也，宜从抵当汤变易为丸煮而连滓服之，使之直达病所化血而出，旧热荡尽，新瘀乃除根耳。总数条观之，血证固宜攻矣，初则曰外不解者，尚未可攻，继则曰小便不利者，为无血也，终则曰不可余药，诚恐攻不如法，而营室一枯，其血永伤，是以未出所宜，先示所禁，学者于宜禁之间调停得法，而后或用桃核承气汤，或用抵当汤，或用抵当丸，斯无误于下之之法也已。

［按语］　成注平允。柯注发热为表证仍在，欠当，如果是表证发热，先攻其瘀，岂不犯误下之禁？程氏析本证病机为“有热之血，热气先聚而结”，颇有助于理解；提出“桃核承气汤、抵当汤，皆属余药不可与也”，较成注不可余药更为具体，无疑也是正确的。但是又说“宜从抵当汤变易为丸，煮而连滓服之”，则未免附会，不符实际。

抵当丸方

水蛭二十个（熬）　虻虫二十个（去翅足，熬）　桃仁二十五个（去皮尖）　大黄三两　右四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者更服。

［校勘］　桃仁《玉函经》、成本、《外台秘要》作“三十个”，《千金方》作“二十二个”，《千金翼方》桃仁下有“熬”字。虻虫《玉函经》作“二十五个”。《千金》作“右四味为末，分为四丸”。

［方解］　许宏：抵当汤治证之急者用之，抵当丸乃治证之缓者用之。今此虽是血证，为无身黄屎黑，喜怒发狂，未至于甚，故只用抵当丸。减水蛭，为末作丸予之，取其性之缓也。

王晋三：血蓄少腹者，亦必以水蛭虻虫攻之，乃为至当，总非桃仁承气等足以动其血，故仲景云不可余药，但于方中减其虫数，易以丸制，宜少服之，攻得轻重缓急之宜矣。

［按语］　本方药味与抵当汤全同，配伍意义与治疗作用当无二致，只因蛭、虻的用量较少，而且捣分四丸，一次仅煮服一丸，较汤剂分三服的量又少一些，这是一种峻药缓用的方法，值得注意。据病情必须治以抵当，所以条文中提出“不可余药”，据病势又不宜峻攻，须防过剂伤正。许、王二氏对抵当汤、丸之别，突出缓急二字，极得要领。

表30　蓄血三方证治比较表

备注：抵当汤证尚有身黄脉沉结等脉证。

［本方应用范围］　①治肝有死血。②治瘀血发热作渴，心腹急满，或腹中作痛。③治产后恶露不尽，凝结成块。可于再妊分娩后用此方，不过十日，其块尽消。

［医案选录］　有人病伤寒七八日，脉微而沉，身黄，发狂，小腹胀满，脐下冷，小便利，予投以抵当丸，下黑血数升，狂止，得汗解。（录自《本事方》）

常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九日，腹中有块攻痛，自知非孕，医予三棱、莪术，多剂未应，当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，予加味四物汤调理而愈。（录自《经方实验录》）

按：许案为外感病中发生蓄血证，脉证比较典型，次案为妇人杂病症瘕之类，俱用抵当丸而取效，可见抵当之用，决非仅限于外感病，也决非三棱莪术等破瘀活血药所能代替。由此更可证明“不可余药”是有实践意义的。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急①也。（127）

词解　①苦里急：少腹内苦于急迫不舒。

［校勘］　《巢氏病源》作“太阳病，小便不利者，为多饮水，心下必悸”。

［语译］　太阳病，小便畅利的，由于饮了很多的水，可能发生胃脘部筑筑动悸；如果小便量少而不畅的，少腹内必然有苦于急迫不舒的感觉。

［提要］　小便利也有蓄水证，不得误为蓄血证。应综合全部病情具体分析。

［浅释］　以上三条皆以小便自利为辨蓄血证的主要根据之一，如124条“小便自利者，下血乃愈”，125条“小便自利，其人如狂者，血证谛也”，126条“今反利者，为有血也”。然而这仅是一般如此，蓄水证并非都是小便不利，也有是小便自利的，要具体分析，不可绝对看待。正因为如此，所以本条紧接在蓄血证三条之后，提出蓄水证同样有小便利与小便不利的差异，极有辨证意义。小便利，只表明下焦的气化如常，而饮水太多，来不及输布下行，势必停于中焦，水气凌心则悸，必然会有心下悸，可资佐证，这时的小便利，不得误诊为蓄血证。当然，这只是水停中焦的特殊情况，如果影响到下焦，小便肯定还会不利而少的。既然是下焦蓄水，就必伴有下焦蓄水的腹证，必苦里急即属之，同时也是对下焦蓄水证腹诊的补充。

［选注］　张隐庵：此言小便利与不利不同于血证也。太阳病，小便利者，有以饮水多，夫饮水多，心下必悸矣。小便不利而少者，有以气不化，气不化，必苦里急也，其不同于血证者如此。

卢氏：以饮水多而小便利，非血证谛而小便利也，故结此以别之。

陈莲舫：是节言小便虽利，不得误为蓄血证也。

张令韶：上节以小便利不利，而验其血之有无，此又以小便之多少，而验其水之有无，并以结前三节之意，以见不可概认为血证，其章法之精密如此。夫饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，故小便利者，以饮水多也。夫饮水多而小便利，则水气下泄，应心下不悸，若不下泄而上凌，必心下悸，心恶水制也。是以小便少者，必气不施化而苦里急，不独于血也。

［按语］　诸家均联系原文次序说明本条的辨证意义，极有见地，显然较错简派注家将本条移于蓄水证中为优。就条文表面归类，似颇合理，实则违背了仲景示人活的具体分析精神，反而降低了《伤寒论》辨证理论的价值，这样的教训应该记取，而不应该盲从。

以上条文（124～127）内容大意：