卷第四

辨太阳病脉证并治下第七

问曰：病有结胸①，有脏结②，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（128）

词解　①结胸：证候名，主要症状是心下（胃脘部）硬痛。

②脏结：证候名，症状与结胸相似，而性质不同，为脏气虚寒而结。

［校勘］　“寸脉浮，关脉沉”《玉函经》作“寸口浮，关上自沉”。

［语译］　问：病有结胸证，有脏结证，两者的病状怎样？答：胸脘部按之疼痛，寸部脉浮，关部脉沉，就叫做结胸证。

［提要］　结胸证的主要脉证。

［浅释］　结胸与脏结是两类不同的证候，结胸证以属阳，属实，属热为多，脏结证则属阴，属虚，属寒；性质完全相反，而临床症状却有许多相似之处，因此有必要作出鉴别。

按之痛，是结胸的主证，因热邪与痰水互结于胸中，所以按之有压痛感；寸脉浮，关脉沉，是结胸的主脉，结胸证的病位偏上，所以寸脉浮，而邪热陷于里，与有形的痰水搏结于胸脘之中，所以关脉沉，邪结而正气不虚，必是沉而有力。

［选注］　成无己：结胸者，邪结在胸，脏结者，邪结在脏，二者皆下后邪气乘虚入里所致。下后邪气入里与阳相结者，为结胸，以阳受气于胸中故尔。与阴相结者，为脏结，以阴受之则入五脏故尔。

张隐庵：结胸者，病发于太阳而结于胸也，脏结者，病发于少阴而结于脏也。病气结于胸膈之有形，而太阳之正气反格于外，而不能入，故按之痛，太阳之气主高表，故寸脉浮，邪结于胸，故关脉沉，名曰结胸也。

汪苓友：此言结胸病状，与脏结相似而各别，故仲景设为问答以辨之。夫结胸脏结，何以云太阳病？以二者皆太阳病误下所致也。盖结胸病，始因误下而伤其上焦之阳，阳气既伤，则风寒之邪乘虚而入，上结于胸，按之则痛者，胸中实也。寸浮关沉者，风与寒气相结，而为实之诊也。

［按语］　结胸与脏结之分，大要不外于阴阳虚实，各家注释，都较明晰，张氏认定结胸为病发于太阳，脏结为病发于少阴，虽然也言之成理，但细细推究，未免失之太凿。

何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑①者，难治。（129）

词解　①舌上白胎滑：就是舌上白滑苔。

［校勘］　《玉函经》作“时小便不利，阳脉浮，关上细沉而紧”。

［语译］　什么叫脏结证？答：和结胸证的症状相似，但饮食如常，时时下利，寸部脉浮，关部脉小细沉紧，叫做脏结证。舌上苔白而滑的，不容易治疗。

［提要］　脏结证的主要脉证。

［浅释］　本条与上条本来是一条，讨论结胸和脏结的鉴别，应当联系起来理解。脏结证也具有心下硬满或连及少腹疼痛等症状，所以说“如结胸状”，但是脏结证邪结在脏，胃中无病，故饮食如常，而阳虚脾气不足，故时时下利。由于邪自表入，故寸脉亦浮，正虚邪结，与结胸证属热属实不同，所以关脉不是沉实有力，而是小细沉紧。阳虚津凝，所以舌苔白滑。邪结当攻，正虚禁攻，因此为难治之候。

［选注］　尤在泾：此设为问答，以辨结胸脏结之异。结胸者，邪结胸中，按之则痛，脏结者，邪结脏间，按之亦痛，如结胸者，谓如结胸之按而痛也。然胸高而脏下，胸阳而脏阴，病状虽同，而所处之位则不同，是以结胸不能食，脏结则饮食如故，结胸不必下利，脏结则时时下利，结胸关脉沉，脏结更小细紧，而其病之从表入里与表犹未尽之故，则又无不同，故结胸脏结，其寸脉俱浮也。舌上白胎滑者，在里之阳不振，入结之邪已深，结邪非攻不去，而脏虚又不可攻，故曰难治。

黄坤载：脏结如结胸状，病因阴邪逆冲，即太阴之心下结硬，而上无热者也，其脉寸浮关沉，亦与结胸无异，加以脉小细紧，则阴邪独结而无阳第也。关主中焦，人之卫气出于下焦，升清阳于浊阴者，中焦也；宗气出于上四焦，降浊阴于清阳者，中焦也，今关脉细小沉紧，则积寒内结，有阴无阳，是谓死阴，故名脏结。心窍于舌，白胎滑者，心火败而肺津凝也。金性收敛，得火以温之，则雾气飘洒而不凝，所谓相克，而实相成也。火衰则肺气不布，而津液郁浊胶塞心宫，故舌上胎白滑者，气滞而津凝也。土燥则津枯而黄涩，金湿则液凝而白滑，寒热之分也。舌胎白滑，火败金郁，是以难治。

［按语］　黄氏释舌胎白滑因“火败金郁”，尤氏析难治之故是“结邪非攻不去，而脏虚又不可攻”，均较合理，有助于理解。但释寸脉浮为表犹未尽，则不符实际，脏结既然“入结之邪已深”，怎么会还兼表证？

脏结无阳证①，不往来寒热，（一云寒而不热）其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（130）

词解　①阳证：指发热、口渴等热象。

［校勘］　《脉经》“不往来寒热”作“寒而不热”。“胎滑”《巢源》作“不苔”。

［语译］　脏结没有阳性的见证，不往来寒热，病人反而安静，舌上苔滑的，不可用攻下法治疗。

［提要］　补述脏结的证候特点和治疗禁例。

［浅释］　本条进一步说明脏结证的属性是纯阴无阳。无阳证指没有发热、口渴等里热证候，也没寒热往来等少阳证候。邪结在里，应见烦扰不安，其人反静而不烦，可见正阳不振无力与邪抗争，而舌上苔滑，更是阳气大虚的确据，所以虽有像结胸那样的硬满症状，亦决不可治以攻下方法。

［选注］　成无己：脏结于法当下，无阳证为表无热，不往来寒热为半表半里无热，其人反静为里无热。《经》曰：“舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒。”邪气以表里皆寒，故不可攻。

方中行：无阳证，言当脏结之时，表已罢除，无太阳也。不往来寒热，言痞虽属胁下，由素常有而发，非少阳传经之邪也。反静，言无阳明之谵妄也。舌，心之苗也，胎滑，生长滑腻如胎膜也。胎滑本由丹田有热，胸中有寒而成，然丹田、阴也，胸中、阳也，热反在阴而寒反在阳，所以为不可攻也。

柯韵伯：结胸是阳邪下陷，尚有阳证见于外，故脉虽沉紧，有可下之理。脏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭也，外无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之胎，虽有硬满之症，慎不可攻。理中、四逆辈温之，尚有可生之义。

尤在泾：邪结在脏，必阳气内动，或邪气外达，而后可施攻取之法。若无阳证，不往来寒热，则内动外达之机俱泯，是以其人反静，其舌胎反滑，邪气伏而不发，正气弱而不振，虽欲攻之，无可攻已。盖即上文难治之端，而引其说如此。

黄坤载：脏结之证，阴盛则寒，阳复则热，寒为死机，热则生兆，阴阳相争，多见烦躁。复之过者，邪热如焚，亦有下证，若绝无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，是为绝阴，不可攻也。肝胆同气，寒热往来而生烦者，胆木之阳复也；寒热不作，而反静者，肝木之阴胜也。

［按语］　成氏、方氏关于无阳证，均释为无三阳见证，未免太凿，不若柯注恳切。关于不可攻，成、方二氏亦因胎滑而联系丹田有热，胸中有寒来解释，更是十分牵强，试问脏结证怎么会丹田有热？显而易见，这样的以经解经，是不符实际的。不若尤注邪伏不发，正弱不振的说理直接明快。黄氏注本条就厥阴肝木立论，并援引阴阳胜复与肝胆同气之理，来释不可攻之故，虽不一定确切，但对研究探讨脏结证的病理机转，还是有一定的启发意义和参考价值。

病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞①也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓②状，下之则和，宜大陷胸丸。（131）

词解　①痞：证候名，主要症状是胃腕部痞塞不舒，按之不痛。

②柔痓：“痓”当作“痉”，是项背强直角弓反张的证候名称，有汗的叫柔痉。

［校勘］　《玉函经》“病”字上有“夫”字。“痞”下，《玉函经》、成本均无“也”字。《千金翼方》“病发于阴，而反下之”作“病发于阴，而反汗之”。“痞”字《巢氏病源》作“否”字。《玉函经》、《千金翼方》“项”上有“其”字。“痓”，《玉函经》、《脉经》作“痉”。“结胸者”句下，《玉函经》、成本均析做另条。

［语译］　太阳病，邪气盛实，误用下法，邪热内陷，就会成为结胸。病发于里，正气不足，误用下法，就会成为痞证。所以成为结胸，是因为攻下太早的缘故。结胸证，项部也会强直，如同柔痉一样，以攻下治疗，强直就可转为柔和，可用大陷胸丸。

［提要］　论结胸证和痞证的成因，及结胸邪势盛实于上的证治。

［浅释］　本条可分前后两节，前节是论述结胸和痞证的成因；后节是说明结胸证邪势盛实于上的治法和主方。

“阴阳”二字，概括了性质相对的一切事物，本条所说的“病发于阳”意指太阳表证，阳盛体壮，同时内有有形痰水，由于攻下太早，致邪热内陷，与痰水相结，成为结胸。所谓下之太早，就是对结胸证成因的补充说明。“病发于阴”，是指本属里证，病人的体质较弱，内无有形痰水，所以误下之后，仅是热壅气滞而成痞，却不疼痛。有些注家，以风寒营卫解释病发于阳与病发于阴，显然是不恰当的。

下节所说的结胸项强如柔痉状，并不是真正的柔痉，乃因胸脘部硬满疼痛，邪势盛实于上，头后仰而不能前俯，好像项部强直的柔痉一样，其实和筋脉失养的项强是毫不相干的。正由于这种项强是胸部水热结聚的影响，所以下之始和，但毕竟邪势偏上，因而适用大陷胸丸以缓攻之。

［选注］　张路玉：病发于阳者，太阳表证误下，邪结于胸也。病发于阴者，皆是内挟痰饮，外感风寒，中气先伤，所以汗下不解而心下痞也。凡结胸正在胸中，此正太阳全盛之邪，因误下乘虚而入，故曰热入因作结胸，是处方名为陷胸。若痞则多偏胸胁，而无正中结痛之候，故但言因作痞，而不用热入二字，其邪之盛衰可知，是处方名为泻心。观其主治，则虚实迥然不侔，则知表邪为阳，里邪为阴也明矣。或言中风为阳邪，伤寒为阴邪，安有风伤卫气，气受伤而反变为结胸，寒伤营血，血受伤而反成痞之理。复有误认直中阴寒之阴，下早变成痞者，则阴寒本无实热，何得有下早之变？设阴结阴躁而误下之，立变危逆，恐不至于成痞停日待变而死也。

结胸而至颈项亦强，证愈笃矣。盖胸间邪结紧实，项势常昂，有似柔痉之状，然痉病身首俱张，此但项强，原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼。以大陷胸汤下之，恐过而不留，即以大陷胸圆下之，又恐滞而不行，故煮而连滓服之，然后与邪相当。

张隐庵：病发于阳者，发于太阳也，太阳主表，宜从汗解，而反下之，则胃中空虚，邪热内入，而结于胸膈之阳分，因作结胸。病发于阴者，发于少阴也，少阴上火下水，而主神机出入，治当助其君火之阳，而反下之，则邪入于胸膈之阴分，因作痞也。

舒驰远：病发于阳，为风伤卫，误下则结硬于胸上，以阳位高在上也。病发于阴，为寒伤营，误下则痞塞于心下，以阴位卑在下也。二证非下之太早，乃病在太阳，不应下而下之故也。

柯韵伯：阳者，指外而言，形躯是也；阴者，指内而言，胸中心下是也。此指人身之外为阳，内为阴，非指阴经之阴，亦非指阴证之阴。发阴、发阳，俱指发热。结胸与痞，俱是热证。作痞不言热入者，热原发于里也，误下而热不得散，因而痞硬，不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热证，泻心汤不得用芩连大黄矣。若栀子豉之心中懊，瓜蒂散之心中温温欲吐与心下满而烦，黄连汤之胸中有热，皆是病发于阴。

头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痓状。此表未尽除而里证又急，丸以缓之，是以攻剂为和剂也。此是结胸证中或有此状，若谓结胸者必如是，则不当有汤、丸之别矣。

沈目南：此结胸最重证也，邪饮抟结，逼凑胸膈，胸背不得昂然舒畅，故如柔痉状。但陷胸汤入口，溜下胸膈，不能开破胸中坚壘，颈项何由得伸，故取陷胸丸连滓煮服，加白蜜留恋胸膈之间，而破上焦之结，因肺气壅逆，故加葶苈杏仁下其逆耳。

汪苓友：夫结胸证至项强，则其邪紧结于胸，胸中满实，其势常昂，有似反张之状，故云如柔痓也。下之则和者，言邪实去，则胸中和而项自舒之意。

［按语］　注家对病发于阳、发于阴的意义见解不一：张氏主张阳为太阳，阴为少阴。谓病在太阳误下而成结胸，这种说法尚可成立，但少阴病是全身虚寒证，误下后成为热壅气滞的痞证，显然于理难通。舒氏宗方、喻等意见，病发于阳为风伤卫，病发于阴为寒伤营，尤其脱离实际，因为风伤卫、寒伤营的理论本身就不能成立。对于上述观点，张路玉与柯韵伯皆持批判态度，张路玉提出“表邪为阳，里邪为阴”，柯韵伯认为阳为外，阴为内，并引申栀子豉汤证、瓜蒂散证等皆是病发于阴。就阴阳是一切相对属性的概括来看，以外与内解释本条的发于阳与发于阴，是比较合理的。关于如柔痉状，张路玉、沈目南、汪苓友等都认为因胸中满实，项势常昂，有似柔痉之状，并非真是柔痉。惟柯氏认为是表未尽除，难免千虑之失。

大陷胸丸方

大黄半斤　葶苈子半升（熬）　芒硝半升　杏仁半升（去皮尖熬黑）　右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

［校勘］　《玉函经》、《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》白蜜为“一两”。

［方解］　方中行：此以结胸之剧者言，变制以出其治，火邪结硬于胸，俯则碍而不利，势必常昂，有反张之疑似，如柔痉状之谓也。盖病已至剧，辨之不可不明，治之不可不审。是故大黄芒硝甘遂前有之矣。葶苈有逐饮之能，杏仁以下气为用，白蜜甘而润，导滞最为良。名虽曰丸，犹之散耳，较之于汤，力有加焉。此诚因病制胜之良规，譬则料敌添兵之妙算。

王晋三：捣为丸者，唯恐药性峻利，不能逗留于上而攻结也。不与丸服者，唯恐滞而不行也。以水煮之再内白蜜者，又欲其缓攻于下也。

汪苓友：大陷胸汤止硝、黄、甘遂三物，兹方中更加葶苈、杏仁、白蜜，是名虽为丸，比汤倍有力焉。大抵结胸证水逆于肺，喘胀胸满者，宜用之。

尤在泾：大陷胸丸以荡涤之体，为和缓之用，盖以其邪结在胸，乃至如柔痓状，则非峻药不能逐之，而又不可以急剂一下而尽，故变汤为丸，煮而并渣服之，乃峻药缓用之法。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪也。

［按语］　各家从不同角度对本方配伍意义的分析，均很中肯，而且涉及剂型特点如“名之曰丸，犹之散耳”，说明与一般丸剂不同；给药方法，不是以水送服，而是以蜜二合、水二升煮汁温顿服之，对此，王氏、尤氏的解释都颇有阐发。汪氏指出“结胸证水逆于肺，喘胀胸满者宜用之”，对临床如何应用本方，尤有启发和帮助。

［本方应用范围］　①结胸证邪结高位，项强如柔痉状。②治痰饮疝证，心胸痞塞结痛，痛连项臂膊者。③治水肿、肠澼初起，形气俱实者。（《金鉴》）

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（132）

［语译］　结胸证，脉象浮大的，不可攻下，如果误用攻下，就能导致死亡。

［提要］　结胸证脉浮大的，禁用下法。

［浅释］　寸脉浮，关脉沉，原是结胸证的主要脉象，然浮象仅见于寸口，今浮大脉见于寸关尺三部，则应引起注意，不可仅据结胸证而迳用攻下。浮大脉之所以不可下，其原因主要有二：一是浮大有力，为表邪尚盛，前因误下而成结胸，今若再下，必致表邪尽陷，使病势加剧；二是浮大无力，为邪实正虚，下之则正气不支，虚脱而死。本条下之则死，当是指浮大无力。

［选注］　成无己：结胸为邪结胸中，属上焦之分，得寸脉浮；关脉沉者为在里，则可下。若脉浮大，心下虽结，是在表者犹多，未全结也，下之重虚，邪气复结，则难可制，故云“下之则死”。

方中行：此示人凭脉不凭证之要旨，戒人勿孟浪之意。夫结胸之为阳邪内陷，法固当下，下必待实；浮为在表，大则为虚，浮虚相搏，则表犹有未尽入，而里未全实可知，下则尚虚之里气必脱，未尽之表邪皆陷，祸可立至，如此而命尽，谓非医咎何？是故致戒也。

黄坤载：结胸之脉，寸浮关沉，寸浮则上热，关沉则中寒，上热甚而中寒不甚，则浮多而沉少，是以可下。若其脉浮大，绝无沉意，是非无中寒也，乃中寒之极，阳气全格于上，是以但见浮大，而不见其沉，下之中气败竭，必死无疑也。结胸可以下愈者，下焦之阳未至绝根，故推荡其上郁之阳，使之通达于下，以接下焦之根，是以愈也。其脉浮大，则阳已绝根于下，是中虚外寒之诊，下之所以速其死也。

［按语］　各家对脉浮大的解释，不外两类，一为浮乃表未尽，二为大属正气虚。但结胸证兼表脉者并不多见，里证见表脉多是正气极虚，阳浮于外的表现，因此，本条的脉浮大，从正气虚来理解为妥。黄氏虽然从虚解释，但注关沉为中寒，脉浮大为中寒之极，阳气全格于上，则与热实结胸的性质不符，所以也同样不够确切。

结胸证悉具，烦躁者亦死。（133）

［校勘］　《玉函经》“烦”作“而”。

［语译］　结胸证的临床证候都已具备，而烦躁不宁的，也属于死候。

［提要］　结胸证的死候。

［浅释］　所谓结胸证悉具，是指心下痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近，日晡所小有潮热等症状而言，当此之时，邪气鸱张已甚，复见烦躁不宁，乃正不胜邪之征，补泻两难，下之则正虚不支，不下则邪实不去，所以预后不良。

［选注］　张隐庵：结胸证悉具者，在外之如柔痓状，在内之膈内拒痛，外内之证悉具也。烦躁者，上下之阴阳不相交济也，故上节外内相离者死，此上下不交者亦死。

尤在泾：伤寒邪欲入而烦躁者，正气与邪争也，邪既结而烦躁者，正气不胜而将欲散乱也。结胸证悉具，谓脉沉紧，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上燥而渴，日晡所潮热，如上文所云是也。而又烦躁不宁，则邪结甚深，而正虚欲散，或下利者，是邪气淫溢，际上极下，所谓病胜脏者也，虽欲不死，其可得乎！

［按语］　结胸证悉具，虽不见烦躁，已属危殆，若又加烦躁，危险自不待言。烦躁一证，在初病时为正气御邪之征，医者因其势而利导之，则邪去正安而病愈；如见于久病或正虚之时，则为神明受扰之象，故多恶候。张、尤二氏对本条的解释都较平允，可资参考。

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气①动膈，短气躁烦，心中懊，阳气②内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还③，小便不利，身必发黄。（134）

词解　①客气：就是邪气，因从外来，故叫客气。

②阳气：这里是指表邪而言，不是指正气。

③剂颈而还：“剂”同“齐”，谓汗出到颈部而止。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“膈内拒痛”作“头痛即眩”。“客气”《外台秘要》作“客热”。“余处”《玉函经》、《脉经》作“其余”。“剂”《脉经》、《千金翼方》作“齐”。

［语译］　太阳病，脉浮而动数，浮主风邪在表，数主身体有热，动是痛的表现，数脉又主虚象，头痛发热，微出盗汗，而反有恶寒的，这是表邪未解。医生反误用下法，以致动数脉变为迟脉，胸膈部疼痛拒按，这是由于胃气因下攻而空虚，邪气陷于胸膈部位，所以呼吸短促，躁扰不安，胸中懊，由于表邪内陷，心下因而硬满，以致成为结胸的，用大陷胸汤主治。若误下后未成结胸，只是头上出汗，从颈项以下都没有汗，小便不利的，必然会出现身体发黄。

［提要］　表证误下，致成结胸或发黄的病理机转，及结胸证的治法。

［浅释］　本条主要讨论表里辨证与表证误下而致结胸与发黄的两种病理转归。太阳病，脉浮而动数，脉浮主表，动为邪盛主痛，数为体表有热，所以脉浮动数为风邪盛而表热，里无实邪，故曰“数则为虚”。头痛发热是表证，微盗汗出属少阳有热，是表邪已有内传之势，如果邪全传里，则恶寒当罢，现在仍然恶寒，可见表尚未解，故特提出“而反恶寒者，表未解也”，用一“反”字，以突出恶寒是辨表证的关键，表未解的不可攻里，这是治疗的原则。由于医者失察，竟用攻下之法，因而表邪内陷而成为结胸证。邪陷热结，所以动数之脉变为迟脉；误下则损伤胃气，致胃中空虚，热邪动膈，故膈内拒痛，热邪陷与水邪相结，心下因而硬满疼痛，成为结胸。邪结热扰，同时还可伴见短气躁烦，心中懊。结胸证因热与水结，故治宜泻热逐水破结的大陷胸汤。

误下成为结胸，这只是变证的一个方面，但并不是绝对的，因此，接着提出可能发生的第二种变证，如果未出现心下硬满疼痛的结胸证，而是但头汗出，剂颈而还，余处无汗，小便又复不利，这是热不得外越，湿不得下泄，阳气内郁而熏蒸向上的缘故。湿蒸热郁，所以势必发黄。

上条结胸证悉具，烦躁者死，其烦躁为正不胜邪之征；本条亦有烦躁证，而不言死者，这烦躁乃正邪相拒所致，两种烦躁性质不同，应当明辨。

又本条大陷胸汤证心中懊，是因水热有形之邪内结，气机郁阻所致，栀子豉汤证心中懊，乃无形之热郁于胸膈，所以谓之“虚烦”，是与大陷胸汤证有形之结相对而言，并不是真正虚证，亦当明辨。

表31　表证误下致成结胸、发黄示意表

［选注］　方中行：太阳之脉本浮，动数者，欲传也。浮则为风四句，承上文以释其义，头痛至表未解也，言前证，然太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒而言反恶寒者，稽久而然也。医反下之，至大陷胸汤主之，言误治之变与救变之治。膈、心胸之间也，拒，格拒也，言邪气入膈，膈气与邪气相格拒而为痛也。空虚，言真气与食气皆因误下而致亏损也。客气，邪气也，短气，真气不足以息也，懊，悔恨之意，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气，以邪本风，故曰阳气，以里虚也，因而陷入，故曰内陷。阳性上浮，故结于胸……若不结胸至末，以变之亦有轻者言，盖谓邪之内陷，或不结于胸，则无有定聚，但头汗出者，头乃诸阳之本，阳健其用，故汗出也。余处无汗者，阴脉上不过颈，阳不下通，阴不任事，故汗不出也。小便不利者，阳不下通，阴不任事，化不行而湿停也。湿停不行，必反渗土而入胃，胃土本湿，得湿则盛，既盛且停，必郁而蒸热，湿热内发，色必外夺，身之肌肉，胃所主也，胃土之色黄，所以黄发于身为可必也。

汪苓友：夫曰膈内，曰心中，曰心下，皆胸之分也。名曰结胸，其邪实陷于胃，胃中真气虚，斯阳邪从而陷入于胸，作结硬之形也。

陈亮斯：结胸者，结于胸中，而连于心下也。身之有膈，所以遮上下也，膈能拒邪，但邪但留于胸中，膈不能拒邪，则邪留胸而及于胃，胸胃俱病，乃成结胸。如胸有邪而胃未受邪，则为胸胁满之半表半里证，如胃受邪而胸不留，则为胃家实之阳明病，皆非结胸也。故必详辨分明，庶无差误。

喻嘉言：动数变迟三十六字，形容结胸之状殆尽。盖动数为欲传之脉，而变迟则力绵势缓而不能传，且有结而难开之象，膈中之气与外入之邪两相格斗，故为拒痛。胃中水谷所生之精悍，因误下而致空虚，则不能借之以冲开外邪，反为外邪冲动其膈，于是正气往返邪逼之界，觉短气不足以息，更烦躁有加；于是神明不安，方寸之地觉剥肤近灾，无端而生懊，凡此皆阳邪内陷所致。

［按语］　方、喻二氏对本条结胸证的成因、病变机制，都颇有阐发。但方注“短气，真气不足以息”，则略欠确切，须知结胸证短气因邪阻气机壅滞不利，和气虚不足的短气是完全不同的。汪、陈二氏对结胸部位的讨论亦颇中肯，从而明确了结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。

大陷胸汤方

大黄六两（去皮）　芒硝一升　甘遂一钱匕　右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

［校勘］　大黄《千金方》、《千金翼方》无“去皮”二字。《千金方》、《千金翼方》、《外台秘要》甘遂下有“末”字。成本无“匕”字。

［方解］　成无己：结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，虽曰泄热，而甘遂又若夫间之遂，直达之气，陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君。芒硝味咸寒，《内经》曰“咸味下泄为阴”，又曰“咸以软之”。气坚者，以咸软之，热胜者，以寒消之，是以芒硝为臣。大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使，利药之中，此为剂，伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之，剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。

汪苓友：考《周礼》，凡治野，夫间有遂，注云，自一夫至千夫之田，为遂沟洫浍，所以通水于川，遂者，通水之道也，广深各三尺曰遂，则是甘遂，乃通水之要药，陷胸汤中以之为君，乃知结胸证，非但实热，此系水邪结于心下故也。

尤在泾：大陷胸与大承气，其用有心下胃中之分，以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳朴，水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后纳诸药，夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生用则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又有不同如此。

吕村：本方虽用硝、黄，而关键全在甘遂末一味，使下陷之阳邪，上格之水邪，俱从膈间分解，而硝、黄始得成其下夺之功，若不用甘遂，便属承气法，不成陷胸汤矣。

［按语］　本方与大承气汤均用硝、黄，所不同的，一用枳、朴，一用甘遂，尤氏、吕氏对两方作用的分析均较精当。本方较大承气汤药力更猛，非水热相结，脉证俱实者，断不可用，即体气壮实者，使用时也需注意中病即止，以防过剂伤正，方后注“得快利，止后服”，就是这个意思。

［本方应用范围］　①急性胰腺炎，胆囊炎。②肠梗阻肠腔积液较多者。③溃疡病穿孔。④结核性包裹性胸腔积液。⑤外伤性胸腔积液。⑥精神分裂证（本方加胆星、半夏、竺黄、菖蒲）。

［医案选录］　丁某，男，37岁。为汽车挤伤右侧胸壁，X线照片：右侧液气胸，肺压迫严重，自第一至第四肋骨骨折，液平面第九肋间隙，自右胸抽出空气2000毫升，抽出血液300毫升，之后胸憋气短稍好转。两周后复查：右肺野外带密度增高，上缘呈外高内低状，可随体位变动，右肋膈角消失，膈肌活动度差。X线诊断：右胸积液。现仍胸憋气短，头颈部发热，背部多汗，舌苔白，脉左右寸浮，关尺沉。辨证为外伤胸膺，气郁水蓄。治以泄热逐水，方用大黄9克，芒硝9克，甘遂3克。水煎服二剂后，胸闷胸痛大减，背汗止。随证改用半夏泻心汤加味，服四剂，胃纳稍增，仍胸憋气短，脉左右寸浮，关尺沉。仍用大陷胸汤原方，三剂后，自觉症状完全消失。X线透视：液平面见不到，右肋膈角稍钝。夜寐不宁，怕惊动，有时心悸，脉两关滑。处方：茯苓、桂枝、白术各18克，甘草12克，珍珠母30克，生牡蛎30克，生蒲黄、五灵脂、炒土元各9克，三七粉3克（冲）。十二剂。X线透视：心肺正常。胸痛完全消失。（摘自《经方验》）

按：由此案可以证明大陷胸汤对胸腔积液确实有较好的疗效，联系到肠梗阻、胰腺炎等治疗经验，可见大结胸证的病位范围较广，是以胃脘为主，上连胸胁下及少腹，而不是单指胃脘或胸膈。再则从此案还可看出大陷胸汤应用指标是热与水结，水热未尽，还可再用，要在掌握病情。此案最后以苓桂术甘汤温阳化饮佐活血化瘀善后，不仅体现了随证转方精神，而且对如何灵活运用经方有一定的启示。

伤寒六七日，结胸热实①，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）

词解　①结胸热实：是指结胸证的性质属热属实，与寒实结胸证不同。

［校勘］　《玉函经》“脉沉而紧”作“其脉浮紧”。“石硬者”《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》作“如石坚”。

［语译］　伤寒六七日，发生属热属实的结胸证，脉象沉而且紧，胸脘部疼痛，用手触按如同石头一样坚硬的，用大陷胸汤主治。

［提要］　外感病程中，未经误下也可发生大结胸证。

［浅释］　病人平素内有水饮，表邪入里化热与之相结，也能形成结胸证，所谓热实，是指结胸证的性质，与下条的寒实结胸正好相对。

脉沉而紧，沉为邪在里，紧是邪结痛甚之征，128条云“寸脉浮，关脉沉”，134条云“脉浮而动数……医反下之，动数变迟”，本条云“脉沉而紧”，可见沉为结胸的主脉，但上两条均兼浮象，提示均为太阳表邪误下而成，邪可能尚未完全入里。本条未经误下，由于邪盛自传于里，热与水结，所以脉沉而紧。这里“迟”与“紧”都属于邪结，不可误认属寒。水与热搏结于胸脘，所以心下痛，按之石硬。结胸证既具，当然也应用大陷胸汤主治。

［选注］　程郊倩：结胸一证，虽曰阳邪陷入，然“阴阳”二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证，表热盛实，不转入胃府，而陷入膈，则为结胸证，故不必误下始成。伤寒六七日，有竟成结胸者，以热已成实，而填塞在胸也。脉沉紧，心下痛，按之石硬，知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之遂成里实。此处之紧脉，以痛得之，不作寒断。

喻嘉言：此条热实二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸间不散漫也。上条言寸脉浮，关脉沉，此言脉沉紧更明。盖脉紧有浮沉之别，浮紧主伤寒，无汗，沉紧主伤寒结胸，与中风之阳邪结胸迥殊，此所以不言浮也。

魏念庭：六七日之久，表寒不解，而内热大盛，于是寒邪能变热入里，在胃则为传阳明，在胸则为结胸矣。入胃则为胃实，入胸则为胸实，实者、热邪已盛而实也。

柯韵伯：此条言脉与内证，又当于热实二字著眼，六七日中，详辨结胸有热实亦有寒实。太阳病误下，成热实结胸，外无大热，内有大热也。太阴病误下，成寒实结胸，胸下结硬，外内无热证也。沉为在里，紧则为寒，此正水结胸胁之脉，心下满痛，按之石硬，此正水结胸胁之证，不异于寒实结胸，故必审其为病发于阳，误下热入所致，乃可用大陷胸汤，是谓治病必求其本耳。

［按语］　本条明确提出“热实结胸”，可以肯定其脉证都是属热属实，而喻氏仍以沉紧主伤寒结胸，柯氏也认定紧则为寒，显然有悖于原意，也不符合临床实际。程氏指出“此处之紧脉以痛得之，不作寒断”，足以纠正喻、柯等主寒的错误。然而程氏将本证专责之胸有燥邪，丢开了水结，则又不如柯注水结胸胁说全面。如果是全因燥邪，怎么能用逐水荡实的大陷胸汤。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热①者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）

词解　①无大热：指外表无大热。

［校勘］　《玉函经》无“也”字和“但”字。

［语译］　患伤寒十多日，热邪结于里，而又往来寒热的，可用大柴胡汤。假如只有结胸症状，外表无大热的，这因水结于胸胁，仅头部微微汗出，可用大陷胸汤主治。

［提要］　大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别。

［浅释］　伤寒十余日，热结在里，自应有里热实的证候，未提属于省文。兼见往来寒热的少阳证，就不可单纯攻下，而应治以和解兼攻的大柴胡汤。如果出现心下硬痛等结胸证的主证，而体表没有大热，只是头部微有汗出，这是水热结在胸胁，水气不克布达全身，而但蒸腾于上的标志，因此，宜用逐水荡实的大陷胸汤主治。

表32　大陷胸汤证与大柴胡汤证鉴别表

［选注］　成无己：伤寒十余日，热结在里，是可下之证，复往来寒热，为正邪分争，未全敛结，与大柴胡汤下之。但结胸，无大热者，非热结也，是水饮结于胸胁，谓之水结胸，周身汗出者，是水饮外散则愈。若但头微汗出，余处无汗，是水饮不得外泄，停蓄而不行也，与大陷胸汤以逐其水。

柯韵伯：上条言热入是结胸之因，此条言水结是结胸之本，互相发明结胸病源。若不误下则热不入，热不入则水不结。若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入，太阳寒水之邪亦随热而内陷于胸胁间。水邪热邪结而不散，故名曰结胸。粗工不解此义，竟另列水结胸一证，由是多歧滋惑矣。不思大陷胸汤丸，仲景用甘遂葶苈何为耶？无大热指表言，未下时大热，下后无大热，可知大热乘虚入里矣。但头微汗者，热气上蒸也，余处无汗者，水气内结也。水结于内，则热不得散；热结于内，则水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝、黄以大下其热，所谓其次治六府也。又大变乎五苓、十枣等法。太阳误下，非结胸即发黄，皆因其先失于发汗，故致湿热之为变也。身无大热，但头汗出，与发黄同，只以小便不利，知水气留于皮肤，尚为在表，仍当汗解。此以小便利，知水气结于胸胁，是为在里，故宜下解。

［按语］　大结胸证是水热互结，诚如柯氏所云：“热入是结胸之因，水结是结胸之本”。水热缺一，便不得成为大结胸证。如误治后，仅是热留胸膈，则为栀子豉汤证，如仅系水结而心下痞硬满，引胁下痛，则为悬饮的十枣汤证。至于本条所以说此为水结在胸胁，是与135条的结胸热实相呼应，并不是说此为水结，彼为热结。大陷胸汤用甘遂以逐水，硝、黄以泻热，若此条只是水结而无邪热，何需硝、黄；上条只是邪热而无水结，又何需甘遂。因此，我们认为应联系起来理解，不可割裂看待。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，（一云日晡所发心胸大烦）从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（137）

［校勘］　《玉函经》无“所”字。《千金翼方》“所”作“如”。《千金要方》作“日晡小有潮热，心胸大烦”。

［语译］　太阳病，经过多次发汗，又用过攻下，现在有五六日未解大便，舌苔干燥，口中作渴，午后到傍晚这段时间内微有潮热，从心下至少腹部硬满而痛，手不敢触近，用大陷胸汤主治。

［提要］　大结胸证与阳明燥实证的鉴别。

［浅释］　太阳病重发汗而复下之，为治失其宜，以致邪不得外解而向内传，根据五六日不大便，舌上干燥而渴，日晡所小有潮热，颇仍阳明里实证，但是阳明里实证为肠中燥屎阻结，其腹痛仅限于脐部周围；而本证却是从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，表明痛势很剧，因知这是水热相结、邪势迄上际下的大结胸证，切不可误用大承气汤，而应治以逐水荡热的大陷胸汤。

［选注］　喻嘉言：不大便，燥渴，日晡潮热，少腹硬满，证与阳明颇同，但小有潮热，则不以阳明大热，从心下至少腹手不可近，则阳明又不似此大痛，因是辨其为太阳结胸，兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液，不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明亦属下证，但痰饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及胃肠，荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。

楼全善：此妄汗下，而将转属阳明，犹尚未离乎太阳者也。日晡潮热，阳明病。然心下者太阳之位，小腹者膀胱之室，从心下至小腹痛，是下后热入水结所致，非胃家实，故不得名阳明病。

［按语］　任何病证的形成，都有其内在因素。太阳病误汗、误下后，邪热内传，如内无水饮，仅是肠中燥结，则为阳明里实证。如内有水饮，邪热与水相结，则成结胸证。喻氏谓“太阳阳明亦属下证，但痰饮内结，必用陷胸汤”，楼氏谓“是下后热入水结所致，非胃家实，故不得名阳明病”，均是说明误治的因素虽同，而疾病的转归，则全随内在因素痰水的有无而异。

本条是太阳、阳明俱结，阳明有燥结，太阳有水结，阳明之燥结在肠，太阳之水结在胸，因胸下水结，而连及少腹，遂致心下至少腹均硬满而痛不可近。

表33　大结胸证与阳明实证理法方药比较表

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）

［校勘］　《玉函经》“病”字作“者”字，“脉浮滑”下无“者”字。

［语译］　小结胸的病位，正当心下胃脘部，以手按之则疼痛，脉象浮滑的，用小陷胸汤主治。

［提要］　小结胸的证治与主方。

［浅释］　误下邪陷，热与水结，为大结胸证，心下硬痛，甚则从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，脉寸浮关沉，或沉紧；此则正在心下，按之始痛，乃因热与痰结，范围小而程度轻，所以证名小结胸。浮脉为阳热，滑脉主有痰，本证为痰热相结，所以脉象浮滑。治以小陷胸汤，即取其清热消痰的作用。

［选注］　王肯堂：上文云硬满而痛，不可近者，是不待按而亦痛也，此云按之则痛，是手按之然后作痛尔。上文云至少腹，是通一腹而言之，此云正在心下，则少腹不硬痛可知矣。热微于前，故云小结胸也。

张令韶：汤有大小之别，证有轻重之殊，今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救，遂诿结胸为不可治之证，不知结胸之不可治只一二节，余皆可治者也。苟不体认经旨，以致临时推诿，误人性命，深可叹也。

张兼善：从心下至少腹石硬而痛，不可近者，大结胸也；正在心下，未及腹胁，按之痛未及石硬，小结胸也，形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧，小结胸者，是痰结于心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等，痰结宜消，故用瓜蒌、半夏等。

［按语］　大、小结胸证均属热证、实证，但前者的病变范围广，病情较严重，是因热与水结，故治宜清热逐水荡实的大陷胸汤；后者的病变范围小，病情较轻缓，是因热与痰结，故宜清热消痰开结的小陷胸汤。两方的作用迥乎不同，各有所主，有惧大陷胸汤过峻，而以小陷胸汤治大结胸证，不仅不会收效，反而延误病机，导致病情恶化，甚至死亡。张氏对此特别提出医者诿过的谬误，切中时弊，应当引以为戒。

表34　大、小结胸证证治比较表

小陷胸汤方

黄连一两　半夏半升（洗）　栝蒌实大者一枚　右三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

［校勘］　《玉函经》黄连作“二两”。成本栝蒌实作“一个”。

［方解］　方中行：黄连苦寒，以泄热也。半夏辛温，以散结也。栝蒌实苦而润，苦以益苦，则致热于易泄为可知，润以济辛，则散结于无难开可必，可谓有兼人之勇而居上功者，惟此物为然也。

许宏：用栝蒌为君，其味苦性寒，能破胸膈结气。半夏为佐为使，以辛能散气也。黄连为臣，苦以泄之，以辅君主之药，而下心下之结也。

王晋三：栝蒌生于蔓草，故能入络，半夏成于坤月，故亦通阴，二者性皆滑利，内通结气，使黄连直趋少阴，陷脉络之热，攻虽不峻，胸中亦如陷阵，故名陷胸。仅陷中焦脉络之邪，不及下焦，故名小。

［按语］　栝蒌实苦寒滑润，既能泄热，又能化痰，确是清化痰热的首选药物，许氏提出栝蒌为君，极有见地，方氏对瓜蒌作用及与黄连、半夏配伍意义的分析，也颇有理致，都有参考价值。王氏方解似深反晦，对方名的解释尤为牵强，很难令人信服。

［本方应用范围］　①痰热咳喘（支气管炎、大叶性肺炎）。②胆囊炎。③冠心病、肺心病。④胸膜粘连胸痛。⑤肋软骨炎。⑥急性乳腺炎。⑦急慢性胃炎。

［医案选录］　缪仲醇治姚平子伤寒，头疼身热，舌上黄胎，胸膈饱闷，三四日热不解，奄奄气似不续者，亟以大黄一两，瓜蒌二枚（连子切片），黄连枳实下之，主人惊疑，不得已，减大黄之半，二剂便通，热立解，遂愈。（录自《续名医类案》）

按：此案之奄奄气似不续，是由于胸膈饱闷，气机窒塞所致，若误认为虚，投以补剂，必将导致不良后果。缪氏用小陷胸汤加减，且重用大黄剂量，想见其痰热互结之甚。

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分①也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利②也。（139）

词解　①寒分：指寒饮，以饮邪性寒，故曰寒分。

②协热利：挟表热而下利。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“欲起”下有“者”字，“此本有寒分也”作“此本寒也”，“反”字上有“而”宇，“四日”作“四五日”，“复”字下有“重”字，“协热”作“挟热”。《脉经》“不”字上有“终”字。《外台》“寒分”作“久寒”。

［语译］　患太阳病二三日，不能安静地睡卧，只想起身，其胸脘之间必有痞结，脉象微弱的，这是素有寒饮的缘故。反而用攻下法治疗，如下利已止，必将发生结胸；如果未止，第四日再次攻下，这就形成协热利了。

［提要］　素有痰饮之人，患太阳病，误用下法，可引起结胸或协热利的变证。

［浅释］　本条从“太阳病”到“此本有寒分也”为一节，说明未下前的脉证特点。太阳病二三日，见到卧起不安，心下痞结，是病邪由表传里之征，如果脉象洪大滑实，可能为邪传阳明，但脉不是洪滑而是微弱，脉证合参，则知不是阳明热实，乃是素有寒饮所致。从“反下之”到“此作协热利也”为一节，说明医者诊断不明，将素有寒饮的心下痞结，误作热实证而使用攻下，以致引起下利的变证。这时如果表热未尽，则名协热利。至于“若利止必作结胸”，联系素有寒饮来看，不会是自动利止，当是指未作下利，将可能成为结胸证。四日复下之，也应在未发生下利之时，否则，已经下利，岂有再用下法的道理。此处的协热利是指协表热而下利，与163条桂枝人参汤所主的协热而利的精神是一致的，不是真正属热的下利。

［选注］　黄坤载：太阳病二三日，正传阳明少阳之时，但欲起，不能卧，外烦如是，知其心下必结。盖病入阳明少阳，胃逆胆壅，经气郁迫，故心下结硬，相火上炎，是以烦生。若脉见微弱，此必有寒气在内，格其阳火，乃反下之，寒盛脾亏，必当下利。若下利已止，脾气不陷，而寒邪在中，不得下泄，必当上逆，胆胃壅塞，则病结胸。若下利未止，脾气方陷，四日见其外热愈甚，而复下之，则里寒益增，外热更剧，寒益增而利益甚，此作协热利也。结胸与协热利，皆有寒分之邪在内，寒邪上冲，则胃逆而为结胸，寒邪下泄，则脾陷而为协热利，其病标异而本同，协热利者，内寒协合外热而下利也。

柯韵伯：不得卧，但欲起，在二三日，似乎与阳明并病，必心下有结，故作此状，然结而不硬，脉微弱而不浮大，此其人素有久寒宿饮结于心下，非亡津液而胃家实也，与小青龙汤以逐水气。而反下之，表实里虚，当利不止；若利自止者，是太阳之热入与心下之水气交持不散，必作结胸矣。若利未止者，里既已虚，表尚未解，宜葛根汤、五苓散辈。医以心下结为病不尽，而复下之，表热里寒不解，此协热利所由来也。

成无己：太阳病二三日，邪在表也。不能卧，但欲起，心下必结者，以心下结满，卧则气壅而愈甚，故不能卧而但欲起也。心下结满，有水分，有寒分，有气分。今脉微弱，知本有寒分，医见心下结而反下之，则太阳表邪乘虚入里，利止则邪气留结为结胸，利不止，至次日复如前下利不止者，是邪热下攻肠胃，为协热利也。

《金鉴》：太阳病，谓头项强痛而恶寒也，二三日见不得卧，但欲起之证，谓已传阳明也，心下，胃之分也，必结，谓胃分必有结也。若脉实大，乃胃分有热而结也，则当下之；今脉微弱，是胃分有寒而结也。法不当下，不当下而下之，谓之反下，二三日正当解太阳阳明之表，反下之，表热乘虚入里，必自利。设利自止，是其人胃实而同燥化，必作结胸矣；今利未止，四日仍复下利，是其人胃虚而同湿化，故必作协热利也。

［按语］　“寒分”可作“寒邪”解，亦可作“痰水”解，从结胸的特点来看，以作“痰水”解为好。“四日复下之”，成氏与《金鉴》均作下利，《金鉴》更明确提出“‘下’字当是‘利’字，上文利未止，岂有复下之理乎！细玩自知，是必传写之误”，理由充分，可从。黄氏注复下是因“外热愈甚”，柯氏注复下是因“心下结”，虽然能自圆其说，但终属牵强，经不起推敲。关于“挟热利”，成注为邪热下攻肠胃，显然欠当，《金鉴》注为胃虚而同湿化，亦不够确切，柯注“表寒里热不解”，尚较含混，黄注“内寒协合外热而下利”，最为明确。

太阳病，下之，其脉促，（一作纵）不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。（140）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“脉”字上有“其”字，“协”作“挟”。

［语译］　太阳表证，误用了攻下方法，病人的脉象急促，但未见结胸症状，这是邪未内陷而欲外解的征象。脉象浮的，可能发作结胸。脉象紧的，可能发生咽痛。脉象弦的，大多伴有两胁拘急。脉细数的，头痛还未停止。脉沉紧的，必有气逆欲呕。脉沉滑的，会出现协热下利。脉浮滑的，必发生大便下血。

［提要］　脉证互参，举脉问证。

［浅释］　太阳病，误用下法的变证颇多，但总的机转，不外表邪内陷，在上为咽痛、头痛，在下为下利、便血，在中为结胸，或为两胁拘急，如正气尚盛，邪未内陷，仍能外出而病解。本条似乎据脉测证，实际是根据脉与证的关系，阐述举脉问证的辨证方法，仍然是脉证合参，而不应理解为仅据脉象。

［选注］　尤在泾：此因结胸，而并详太阳误下诸变，谓脉促为阳盛，而不结于胸，则必无下利痞满之变，其邪将从外解。若脉浮者，下后邪已入里，而犹在阳分，则必作结胸矣。脉紧者，太阳之邪传入少阴之络，故必咽痛，所为脉紧者属少阴。又邪客于足少阴之络，令人咽痛，不可纳食是也。脉弦者，太阳之邪传入少阳之经，故必两胁拘急，所为尺寸俱弦者，少阳受病，其脉循胁络于耳故也。脉细为气少，数为阳脉，气不足而阳有余，乃邪盛于上也，故头痛未止。脉沉为在里，紧为寒脉，邪入里而正不容，则内为格拒，故必欲呕。脉沉滑者，热胜而在下也，故协热利。脉浮滑者，阳胜而阴伤也，故必下血。《经》曰“不宜下而更攻之，诸变不可胜数”，此之谓也。

张隐庵：其脉促，则太阳阳气在表，不与里阴相接，虽下之而不结胸者，太阳表气无亏，此为欲解也。脉浮者，太阳表阳合心主之神气以外浮，不能从胸膈内入，故必结胸。不但以脉而征太阳经脉之结胸，并可以脉而征三阴三阳之开枢矣。脉紧者必咽痛，以邪正相持之脉，而见少阴咽痛之证。脉弦者必两胁拘急，以内减之脉，而见少阳两胁之证。夫少阴少阳主枢，病则不能枢转矣。脉细数者头痛未止，以里虚风胜之脉，而见厥阴头痛之证。脉沉紧者必欲呕，以阴阳内搏之脉，而见阳明欲呕之证。夫厥阴阳明主，病则有碍于矣。脉沉滑者协热利，言太阴脾土实，而协阳热下利也。脉浮滑者必下血，言太阳随经瘀热，外邪内陷而下血也。夫太阴太阳主开，病则有愆于开矣。

《金鉴》：脉促当是脉浮，始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促，始与论中结胸胸满同义。脉紧当是脉细数，脉细数当是脉紧，始合论中二经本脉。脉浮滑当是脉数滑，浮滑是论中白虎汤证脉，数滑是论中下脓血之脉，细玩诸篇自知。

又：病在太阳，误下为变不同者，皆因人之脏气不一，各从所入而化，故不同也。误下邪陷当作结胸，反不结胸，其脉浮，此里和而不受邪，邪仍在表，为欲解也。若脉促者，为阳结实邪之脉，故必结胸也。脉细数，少阴邪热之脉，咽痛，少阴邪热之证，误下邪陷少阴，法当从少阴治也。脉弦，少阳之脉，两胁拘急，少阳之证，误下邪陷少阳，法当从少阳治也。脉紧，太阳脉，头痛，太阳证，误下邪仍在表，法当从太阳治也。脉沉紧，寒邪入里之脉，欲呕，胃阳格拒之证，有表误下，邪陷在胃，法当从阳明治也。脉沉滑，宿食脉，有表误下，协热入里下利，法当从协热下利治也。脉数滑，积热脉，有表误下，邪陷入阴，伤营下血，法当从下脓血治也。

喻嘉言：脉促为阳邪上盛，反不结聚于胸，则阳邪未陷，可勃勃从表出矣，故为欲解也。脉浮者必结胸，即指促脉而申之，见促脉而加之以浮，邪气弥漫于阳位，故必结胸也。浮字贯下四句，见浮而促，必结胸；浮而紧，必咽痛；浮而弦，必两胁拘急；浮而细数，必头痛不止。皆太阳本病之脉，故主病亦在太阳之本位。设脉见沉紧，则阳邪已入于阴分，但入而未深，仍欲上冲作呕，其无结胸咽痛等证，从可知矣。只因论中省用一个促字，三个浮字，后之读者遂眩，谓紧为下焦，属在少阴，惑之甚矣！观本文下旬，即指出沉紧者必呕吐一语，正见前紧字，指浮紧言也。沉紧方是阳邪入阴，上逆作呕，岂有浮紧咽痛，反为少阴寒邪上冲之理？明明太阳误下之脉证，何缘插入少阴，爚乱后人耶！至于滑脉，居浮沉之间，亦与紧脉同推。故沉滑则阳邪入阴而主下利；浮滑则阳邪正在营分，扰动其血而主下血也。夫太阳误下之脉，主病皆在阳在表，即有沉紧、沉滑之殊，亦不得以里阴名之。仲景辨析之精，可杂以赘疣哉！

［按语］　本条统论误下所致的各种脉证变化，举脉问证，旨在示人辨证应具体分析，注家大多认为是据脉定证，如喻氏说“凭脉定变”，尤在泾、张隐庵等都按原文解释，尽管张隐庵联系三阴三阳开枢机制，但由于本条所举诸脉本身就是脉的变局，而不是常规，所以总难免失于牵强。喻氏提出原文省去一个“促”字，三个“浮”字，并以讥诸注的欠妥；《金鉴》更提出原文错简而加以修改，自诩为符合原意，其实也不一定全对。要之，任何脉证皆应当作具体分析，而不可只执一面，正如张盖仙所评：“夫一脉主证多端，安知其不见他证乎，若舍望、闻、问三法以论病，茫无确据矣。”

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠①之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（一云与三物小白散）（141）

词解　①潠：含水喷洒称“潠”，是古代的一种退热方法。

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》、《仲景全书》“潠”作“噀”。《玉函经》、《脉经》无“冷”字。《脉经》、《外台秘要》无“被”字，“劫”作“却”。《玉函经》、《脉经》、《外台秘要》无“弥更”两字，“肉”作“皮”。“寒实结胸”句下坊本另析为一条。《玉函经》、《千金翼方》“与三物小陷胸汤，白散亦可服”句作“与三物小白散”，无“陷胸汤”和“亦可服”六字。

［语译］　病在太阳，治当发汗解表，反用冷水喷洒或灌洗的方法治疗，其肌表之热被冷水郁遏不得解除，更加心烦不安，肌肤上起粒如粟米状，想要喝水，但又不是真正口渴，治以文蛤散。如果病情不见减轻，再用五苓散。寒实结胸证，没有热象的，治用三物白散。

［提要］　分述水寒郁遏表阳与寒实结胸的证治。

［浅释］　同是水寒之邪，一则水寒在外而郁遏表阳，一则水寒在内而相结于中，所以同条论述，以资比较。

病在阳，应以汗解之，指太阳表证，当用汗法以解除在表之邪，今当汗不汗，反以冷水潠灌，非但表不得解，反使腠理更加闭郁，而发热更不得去，所以说，其热被劫不得去。由于寒水潠灌，腠理愈闭，邪不去而阳更郁，因而心烦更甚，弥、更、益叠用，意在形容烦的程度严重。寒主收引，水寒外束肌肤，所以肉上粟起。意欲饮水由于烦甚，但里无燥热，所以反不渴，这是表阳郁遏致烦与里热伤津之烦的鉴别要点。水寒郁遏表阳，所以治宜文蛤散。假如用文蛤散未效，再用通阳化气的五苓散。这是一证二法，可根据病情灵活选用。

寒实结胸，指结胸证的性质属寒属实，与热实结胸完全相反，既名结胸，自是具有心下硬痛等证，所以省略未提，与热实结胸的主要区别是“无热证”，那么，口中不干不燥，舌苔白腻滑润，脉象沉迟等寒证自不言而喻，也就无需赘举了。既然是寒与痰水相结，故宜三物白散以逐水祛寒破结。“小陷胸汤”四字应是衍文，不必深究。其实早在唐代孙思邈所著的《千金翼方》已经直截写作“三物小白散”。宋代庞安常所著的《伤寒总病论》与朱肱所著的《类证活人书》均作三物白散，庞氏并且明确断言“小陷胸者非也”。明清许多注家对此仍然多方曲解，未免徒乱人意。

［选注］　汪苓友：病在阳者，为邪热在表也，法当以汗解之，医反以冷水潠之，潠者，口含水喷也，若灌之，灌，浇也，灌则更甚于潠矣。表热被水止劫则不得去，不得去者，阳邪无出路也。邪无从出，其烦热必更甚于未用水之前矣。弥更益者，犹言甚之极也。水寒之气客于皮肤，则汗孔闭，故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。意欲饮水者，先与文蛤散，以解其弥甚之烦热。若不差者，水寒与热相搏，下传太阳之府，与五苓散内以消之，外以散之，乃表里两解之法也。其不下传于府者，必上结于胸，为寒实结胸，以水体本寒，故曰寒也。究竟水寒之气与邪热相搏而结实于胸，非真寒结胸中也。无热证者，成注云，在外无热，言其热悉收敛于里也，故与黄连半夏栝蒌实三物小陷胸汤以泄热散结。白散亦可服者，此言热结甚用小陷胸汤；如热不甚而结饮多，即可用白散之辛温，以开其结、下其水也。

尤在泾：病在阳者，邪在表也，当以药取汗，而反以冷水潠之，或灌濯之，其热得寒被劫而又不得竟去，于是热伏水内而弥更益烦，水居热外而肉上粟起。而其所以为热，亦非甚深而极盛也，故意欲饮水而口反不渴，文蛤咸寒而性燥，能去皮间水热互结之气。若服之不差者，其热渐深，而内传入本也，五苓散辛散而淡渗，能去膀胱与水相得之热。若其外不郁于皮肤，内不传于膀胱，则水寒之气必结于胸中，而成寒实结胸，寒实者，寒邪成实，与结胸热实者不同，审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之剂，以散寒而除实也。本文小陷胸汤及亦可服七字，疑衍。

［按语］　汪、尤二氏注释虽大致相同，但汪氏囿于小陷胸汤，转弯抹角地将寒实结胸说成“非真寒结胸中”，解释无热证者，并引成注“在外无热，言其热悉收敛于里”，实属强词夺理，不如尤氏“小陷胸汤及亦可服七字疑衍”的直接了当。至于文蛤散主治问题，自柯氏提出“此等轻剂，恐难散湿热之重邪”，主张当改作《金匮》文蛤汤，颇得一些医家赞同。实际并不确当，姑且不论“肉上粟起而更烦”是否为湿热重邪，即所引《金匮》之文“渴欲饮水不止者，文蛤汤主之”，实际《金匮》本条原文是文蛤散，并非文蛤汤。而文蛤汤条却是“吐后渴欲得水而贪饮者”，未免张冠李戴。况且“意欲饮水反不渴”与“渴欲得水而贪饮”病情完全不同，怎么能混为一谈？柯氏不仅改文蛤散为文蛤汤，并将“与三物小陷胸汤，白散亦可服”改为“与三白小陷胸汤，为散亦可服”。完全出于臆测，未免过于武断。

文蛤散方

文蛤五两　右一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。

［校勘］　成本“一方寸匕”作“一钱匕”。《玉函经》“一方寸匕服”作“服一方寸匕”，无“汤用五合”。

［方解］　李士材：热为寒闭，火郁于肺，而不得泄越，故弥烦也，此不可以凉药解除，宜以文蛤之酸平，敛而降之。

徐灵胎：此热结在皮肤肌肉之中，不在胃口，故欲饮而不渴，文蛤取其软坚逐水。

王晋三：蛤禀天一之刚气而生，故能独用建功，味咸性燥，咸寒足以胜热，寒燥足以渗湿……此治水寒之气外郁于表，阳缩于内而成结胸，只须渗泄水气，功斯毕矣。

［按语］　文蛤散所主为水寒郁遏表阳，表寒不甚，亦非真有里热，所以但用一味文蛤，取其味咸质燥以渗散水气，肌表的水寒得解，则被遏之阳得伸而烦随除。正由于不是里热，所以文蛤散服后未效，可用五苓散温阳化气利水和表，如果是里热，五苓散怎么能用。

五苓散方

见“太阳篇”中。

白散方

桔梗三分　巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）　贝母三分　右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。

［校勘］　《千金翼方》“冷粥一杯”注云“一云冷水一杯”。自“身热”以下四十八字《玉函经》、《外台秘要》均无。《外台秘要》叫做“桔梗白散”。《玉函经》桔梗、贝母各为“十八铢”，巴豆“六铢”，无“如脂”两字。

［方解］　陈古愚：巴豆辛热，能散寒实而破水饮，贝母开胸结，桔梗开肺气，不作汤而作散，取散以散之之义也。进热粥者，助巴豆之热势以行之也。进冷粥者，制巴豆之热势以止之也。不用水而用粥者，借谷气以保胃气之无伤也。

［按语］　桔梗能开提肺气，《本经》谓其主治胸痛，贝母能消郁结之痰，二味为治胸咽上焦之药，巴豆辛热有毒，主破坚积，开胸痹，且能催吐，有斩关夺门之力，为寒实结胸之主药，因为胸中水寒结实，非热药不足以开水寒，非峻药不足以破结实，三药并用，邪结于上，可从吐而解，邪结于下，可从泻下而解。但药性峻猛，如果身体羸弱，或属于实热证候，慎勿轻试。因三药颜色皆白，故名三物白散。以白饮和服，取其留恋于胃，不致速下。至于方后“身热皮粟不解”等内容，当接在文蛤散方服法下面，列此当系错出。

［本方应用范围］　①肺痈浊唾吐脓。②白喉呼吸困难。③冷痰蕴伏所致的痫病及狂乱。④寒痰阻闭，喘急胸高。

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间①、肺俞②、肝俞③，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门④。（142）

词解　①大椎第一间：在第七颈椎和第一胸椎棘突之间，主治外感风寒疟疾，头项强痛，背膊拘急等证。（督脉经）

②肺俞：当第三第四胸椎横突起间，在脊外方一寸五分，主治外感上气，喘满咳嗽等证。（膀胱经）

③肝俞：当第九第十胸椎横突起间，在脊椎外方一寸五分，主治气痛，呕酸，胸满，肋痛，黄疸等证。（膀胱经）

④期门：乳直下二肋间，主治热入血室，伤寒过经不解，胸胁疼痛，呕吐等证。（肝经）

［校勘］　《玉函经》、成本“五日”作“五六日”。

［语译］　太阳与少阳并病，头项强痛，或发生眩晕昏冒，有时如结胸症状，心下痞硬的，当刺大椎、肺俞、肝俞等穴位，切不可用发汗的方法。假使误发其汗，就会引起谵语的变证，脉象弦长，经过五日谵语仍然未止，当刺期门穴。

［提要］　太阳少阳并病，治宜针刺法，禁用汤剂发汗。

［浅释］　太阳与少阳并病，既有头痛项强的太阳证，又有头眩昏冒、胸胁痞满的少阳证，由于邪已渐入而气机壅滞，所以又有时发生心下痞硬如结胸状。此证虽有太阳之表，却不可发汗，虽似结胸，也不可泻下，最好是用刺法治疗。何以宜刺大椎、肺俞、肝俞？因为大椎是手足三阳经交会的地方，刺大椎可治外感风寒，项强发热，肺俞与肝俞都属于太阳膀胱经，刺肺俞可以理气退肌表之热，刺肝俞可以和血泻少阳之火，一方面外解太阳，另一方面寓有宣肺畅肝的作用，所以三穴并刺，治太阳、少阳并病有良效。假使误用汤剂发汗，反而徒伤津液，少阳之火愈炽，木盛侮土，因而发生谵语。这种谵语与阳明谵语不同，脉弦为鉴别要点，所以谵语脉弦并提。经过五日，谵语仍然不止，可见木火犹炽，故刺期门穴以治之。期门是肝之募穴，刺之则木火得泄，木火除则谵语自止。

［选注］　成无己：太阳之脉，络头下项，头项强痛者，太阳表病也。少阳之脉循胸络胁，如结胸心下痞硬者，少阳里病也。太阳少阳相并为病，不纯在表，故头项不但强痛，而或眩冒；亦未全入里，故时如结胸，心下痞硬，此邪在半表半里之间也。刺大椎第一间、肺俞，以泻太阳之邪，刺肝俞以泻少阳之邪。邪在表则可发汗，邪在半表半里，则不可发汗，发汗则亡津液，损动胃气，少阳之邪因干于胃，土为木刑，必发谵语脉弦，至五六日传经尽，邪热去而谵语当止，若复不止，为少阳邪热甚也，刺期门以泻肝胆之气。

柯韵伯：脉弦属少阳，头项强痛属太阳，眩冒、结胸、心下痞，则两阳皆有之证，两阳并病，阳气重可知，然是经脉之为眚（音省，灾害的意思——编者注），汗吐下之法，非少阳所宜，若不明刺法，不足以言巧。督主诸阳，刺大椎以泄阳气，肺主气，肝主血，肺肝二俞皆主太阳，调其气血，则头痛项强可除，脉之弦者可和，眩冒可清，结胸痞硬等证可不至矣。若发其汗，是犯少阳，胆液虚，必转属胃而谵语，此谵语虽因胃实，而两阳之证未罢，亦非下法可施也。土欲实，木当平之，必肝气清而水土治，故刺期门而三阳自和。

汪苓友：太少并病者，本太阳之表邪不衰，并入少阳而交病，故谓之并病，犹秦并六国，并则其势大矣。太阳之脉，络头下项，故头项强痛；少阳之脉，循胸络胁，故如结胸心下痞硬；二阳之脉，皆起于目而行于头，故目眩而头冒也。当刺大椎第一间者，谓当刺大椎一穴，在第一椎之间，为背部中行穴，乃手足三阳督脉之会，先刺之以泻太少并病之邪。不已更刺两肺俞，盖肺主气，《尚论篇》云：刺肺俞以通其气，斯膀胱之气化行而邪自不留。复刺肝俞以泻少阳之邪，以肝与胆两经相合为表里也。慎不可发汗者，以太阳之邪既并少阳，则发汗在所当禁，倘误发其汗，则胃中津液干，木邪乘之，必发谵语而脉弦。至五六日，邪当解而谵语不止，成注云：此为少阳邪热甚也，刺期门以泻肝胆之气。

又：或问此条病于发汗后谵语不止，又见心下痞硬，何以不用下药？余答云：仲景云时如结胸，则是心下虽痞硬，必按之不痛，非真结胸。且也心下痞硬而脉又见弦，乃肝木旺而乘胃土，少阳经证居多，虽欲下之，敢轻下耶！

［按语］　成注平允，汪注撷取各家之长，析理尤为透辟，最后设词问答，对于如结胸与谵语脉弦问题，更有助于深入领会和全面理解。柯注将脉弦移前，注谵语为转属胃，反而模糊欠清。

以上条文（128～142）内容大意：

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室①也，当刺期门，随其实而取之。（143）

词解　①血室：各家见解不一，有的认为是冲脉，有的认为是肝脏，有的认为是子宫，据此病多见于月经期，自然与子宫有关，但其病理机转与肝脏、冲脉都有关系，不应偏执。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“随其实”作“随其虚实”。“取之”成本作“泻之”。“取之”下《脉经》有“平病云，热入血室，无犯胃气及上二膲与此相反，岂谓药不谓针耶”二十六字。

［语译］　妇人患太阳中风证，发热恶寒，正值月经到来，七八日后，热退脉迟身凉，胸胁下胀满，好像结胸症状，语言错乱的，这是热邪进入血室所致，当刺期门穴，以去其实邪。

［提要］　热入血室的成因、症状和治法。

［浅释］　发热恶寒，是太阳中风的表证，如正胜邪却脉静身凉，便不会有其他症状存在。此证是太阳中风时经水适来，七八日后，血室空虚，外邪乘虚而入，邪内入所以表热退而身凉，脉迟乃因血行阻滞，不可误作脉静，也不同于里寒。胸胁是肝胆经络所循行的部位，肝藏血，主疏泄，血行既滞，则肝脉不和，势必疏泄不利，所以胸胁下满如结胸状，后世称为“血结胸”。热邪内入血室，血热上干心神，神明混乱，所以谵语，与阳明肠中燥结所致的谵语完全不同。期门为肝的募穴，故用刺法以泄其实邪。

［选注］　程郊倩：妇人中风，发热恶寒，自是表证，无关于里，乃经水适来，且七八日之久，于是血室空虚，阳热之表邪乘虚而内据之。阳入里，是以热除而脉迟身凉。经停邪结，是以胸胁满如结胸状。阴被阳扰，是以如见鬼状而谵语，凡此皆热入血室故也……邪热入而居之，实非其所实矣。刺期门以泻之，实者去而虚者回，即泻法为补法耳。

成无己：中风发热恶寒，表病也，若经水不来，表邪传里则入府，而不入血室也。因经水适来，血室空虚，至七八日邪气传里之时，更不入府，乘虚而入于血室，热除脉迟身凉者，邪气内陷而表证罢也。胸胁下满如结胸状，谵语者，热入血室而里实。期门者，肝之募，肝主血，刺期门者，泻血室之热。审看何经气实，更随其实而泻之。

秦皇士：中风发热恶寒七八日，热除脉迟身凉，当自愈矣。今反见胸胁下满，如结胸状，谵语者，此因经水适来，血海正开，热邪乘虚入于厥阴藏血之室，肝主魂，热邪内乱神明，是以胁满谵语，故刺期门厥阴所注之俞，泻其实热外泄。

［按语］　热除脉迟身凉，为表证已罢，邪热内陷，诸注意见一致，惟对血室究竟是什么？却长期存在不同看法：成氏认为即是冲脉，“血室者，荣血停止之所，经脉留会之处，即冲脉也”。柯氏认为是肝脏，“血室者肝也，肝为藏血之脏，故称曰血室”。沈芊绿认为二处都可名为血室，“然则血室之说，成氏主冲，柯氏主肝，二说虽异，其实则同，主冲者就其源头处言，主肝者就其藏聚处言，血必由源而出，不有源则无根，血必聚处而藏，不有聚则散漫无所收，于此二处而为血室，其旨同也”。张景岳认为是子宫，“子户者即子宫也，俗名子肠，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名曰血室”。根据热入血室大多与经水适来适断有关，近代医家多数倾向于血室即子宫的意见，然而景岳在其所著的《伤寒典》中又说：“血室者，即冲任血海也，亦血分也。凡血分之病，有蓄血者，以血因热结而留蓄不行也；有热入血室者，以邪入血分而血乱不调也。故血蓄者，去之则愈，血乱者，调之则安。”由此可见，张氏也并未将血室专属之子宫，却提出“邪入血分而血乱不调”，这就大大扩充了热入血室的范围。那么，冲任血海，肝脏、子宫当然都有关联了。

［医案选录］　一妇人患热入血室证，医者不识，用补血调气药，迁延数日，遂成血结胸，或劝用小柴胡汤。予曰：小柴胡用已迟，不可行也，无已，则有一焉，刺期门穴斯可矣，但予不能针，请善针者治之，如言而愈。（录自许叔微《本事方》）

按：从此案的疗效来看，可见针刺期门具有独特的作用，而非一般汤剂所能代替，值得进一步深入研究。

妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）

［语译］　妇人患中风证，七八日以后，又出现了寒热间歇发作的症状，月经恰在此时停止的，这是热入血室所致，邪热必然与血相结，所以寒热时发好像疟疾一样，用小柴胡汤主治。

［提要］　热入血室寒热如疟的治法。

［浅释］　妇女外感热病，病程已有七八日，不再是恶寒发热同时并见，而是寒热发作有时，类似疟疾状，月经恰于此时断止，这也是热入血室，不过与上条邪结深偏于里不同，本证寒热如疟，乃因邪与血搏结分争，正气尚有抗邪向外的趋势，所以治宜小柴胡汤助其枢转作用，以驱邪外出。

［选注］　成无己：中风七八日，邪气传里之时，本无寒热，而续得寒热，经水适断者，此为表邪乘血室虚入于血室，与血相搏而血结不行，经水所以断也。血气与邪分争，致寒热如疟而发作有时，与小柴胡汤以解传经之邪。

方中行：适来者，因热入血室迫使血来，血出而热遂遗也。适断者，热乘血来而遂入之，与后血相搏，俱留而不出，故曰其血必结也。

柯韵伯：中风至七八日，寒热已过，复得寒热发作有时，与前之往来寒热无定期者不侔，此不在气分而在血分矣。凡诊妇人，必问月事，经水适断于寒热时，是不当止而止也，必其月事下而血室虚，热气乘虚而入，其余血之未下者，干结于内，故适断耳。用小柴胡汤和之，使血结散则寒热自除矣。

钱天来：前以七八日而脉迟身凉，此以七八日而续得寒热，皆热邪已入之变证，又示人以热入血室之见证颇有不同，无一定之式，未可执泥而生疑弍也。但不揣愚昧，意谓仲景氏虽但曰小柴胡汤主之，而汤中应量加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类。其脉迟身凉者，或少加姜、桂，及酒制大黄少许，取效尤速，所谓随其实而泻之也。若不应用补者，人参亦当去取，尤未可执方以为治也。古人立法，但与人以规矩而已，学者临证消息可也。

［按语］　历来注家对经水适来适断的虚实问题，有截然相反的两种意见：一为经水适来为虚，适断为实，其理由是经水适来，则血室空虚，热邪随虚而入，所以为虚；适断是经水未尽，热入则血结不行，所以为实。另一为经水适来为实，适断为虚，其理由是经水适来，则血去不多，故为实；经水适断，则血室空虚，故为虚。也有提出适来是得病之际，经水方来，故血不结；适断是未病之前经水已来，而得病之后经水方断，适断不等于适净，所以其血必结。我们认为辨别虚实，应当根据全部病情，进行综合分析，不能仅据经水的适来、适断一个方面就下结论。至于钱氏提出小柴胡汤中应量加血药，并联系前条热除脉身凉例举具体药味，虽然不是定论，但对如何随证加减化裁，具有启迪意义。

妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。（145）

［校勘］　《脉经》“明了”作“了了”。《脉经》、《玉函经》“必”字下有“当”字。《脉经》并有注云“二字疑”。

［语译］　妇人患伤寒证，发热，正值月经到来，白天神识清楚，晚间谵语妄见，这是热入血室，不可用损伤胃气及上二焦的方药，可能自动痊愈。

［提要］　热入血室的神识见证与治疗禁例。

［浅释］　妇人伤寒发热，如果邪向内传，不值月经期，多传于少阳或阳明气分；适值月经期，就有邪入血室的可能。热入血室，除了会有胸胁下满如结胸状，或寒热发作有时等见证，还会出现昼日明了，暮则妄言妄见的神志症状，这是因为病在血分而不在气分，气属阳，所以昼日明了，血属阴，所以暮则谵语。这种谵语，和阳明燥实无关，当然不宜攻下，邪不在表，亦不在膈，所以也不可发汗、涌吐，“无犯胃气及上二焦”即指禁用汗、吐、下三法。至于“必自愈”，是说有自愈的可能，不是不治自愈。庞安常主张：“先宜小柴胡汤，不差，可刺期门”，是符合“随其实而取之”的精神的。

［选注］　成无己：伤寒发热者，寒已成热也，经水适来，则血室空虚，邪热乘虚入于血室。若昼日谵语，为邪客于府，与阳争也；此昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，是邪不入府，入于血室，与阴争也。阳盛谵语则宜下，此热入血室，不可与下药犯其胃气。热入血室血结寒热者，与小柴胡汤散邪发汗，此虽热入血室，而无血结寒热，不可与小柴胡汤发汗以犯上焦。热入血室胸胁满如结胸状者，可刺期门，此虽热入血室，而无满结，不可刺期门犯其中焦。必自愈者，以经行则热随血去，血下也已则邪热悉除而愈矣。所为发汗为犯上焦者，发汗则动卫气，卫气出上焦故也；刺期门为犯中焦者，刺期门则动荣气，荣气出中焦故也。

方中行：无者，禁止之词，犯胃气，以禁下言也，上二焦，谓上、中二焦，以禁汗、吐言也……必自愈者，言伺其经行血下，则邪热得以随血而俱出，犹之红汗而然，故决言其必定自解而愈，以警人勿妄攻取，致谬误以生变乱之意。夫以三法既皆不可用，则与其欲治，则宁刺期门及与小柴胡汤两法在焉。

张隐庵：妇人有余于气，不足于血者也。妇人伤寒发热者，寒邪在气在表也，经水适来，则在气之邪入于血分，在表之邪入于里阴矣。夫气属阳而主日，血属阴而主夜，昼日明了者，邪不在气分也，暮则谵语如见鬼状者，邪入于血分也，此亦为热入血室。盖胞中之血，生于胃府水谷之精，故无犯胃气及上二焦者，以上焦出胃上口，中焦亦并胃中也，胃气和而三焦通畅，则流溢于中，布散于外，血室不虚，则外邪自散矣。

汪苓友：此条言妇人伤寒者，可见风寒之邪皆有热入血室证也。发热者，寒郁而成热也。经水适来者，盖言经水适当其时而来，过多不止，则血室空虚，邪热乘虚而入也。昼日明了云云者，昼属阳，阳主气，暮属阴，阴主血，今则热邪入血室而为病，以故昼日明了而病轻，暮则谵语如见鬼状而病剧也。谵语者，系胃家实，医人用下药者多；此非胃家实，故云无犯胃气，言不可下也。上二焦者，营卫之所出也，汗伤营血，吐伤卫气，此言三法皆不可用也。必也以小柴胡汤以和解邪热，斯不调其经而经血调，谵语等证可不治而自愈。

钱天来：热入血室，非惟不在营卫，而更与肠胃无涉，故曰无犯胃气。病在下焦血分，与上二焦绝不相关，汗吐下三法，徒损无益，犯之适足以败胃亡阳，故禁之曰无犯胃气，使真元无损，正旺邪衰，必自愈也。设或未解，期门可刺，如前小柴胡加减可用也。

［按语］　各家对“昼日明了，暮则谵语”的解释基本一致，对“无犯胃气”也没有分歧意见，惟对上二焦的看法却不一，成氏认为小柴胡汤发汗是犯上焦，因发汗则动卫气，卫气出上焦，刺期门是犯中焦，因刺期门则动荣气，荣气出中焦。果如成氏所说，不可用小柴胡汤和刺期门的方法，只有等待热随血去自愈，病已到谵语妄见的程度，不治自愈，殊难凭信。何况小柴胡汤并非发汗之剂，刺期门也无破血作用，可见成注欠妥。方氏指出无犯胃气及上二焦，就是禁用汗吐下，虽然也以红汗比喻经行自愈，但已认识到“以警人勿妄攻取”的真实意图，仍主张治以刺期门及小柴胡汤两法，显然比成注正确。张氏认为上二焦，即上、中二焦，钱氏提出“病在下焦血分，与上二焦绝不相关”，也是指上、中二焦。汪氏解释必自愈，是用小柴胡汤以和解邪热，斯不调其经而经血调，谵语等证可不治而自愈。不囿众说，可供参考。

以上条文（143～145）内容大意：

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼①，微呕，心下支结②，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

词解　①支节烦疼：支节指四肢关节，烦疼说明疼痛之甚。

②心下支结：心下感觉支撑闷结。

［校勘］　《玉函经》“支节”作“肢节”。成本“柴胡”下有“加”字。

［语译］　伤寒经过六七日，发热，轻微恶寒，四肢关节甚为疼痛，微呕，胸脘部支撑闷结，外证还未解除的，用柴胡桂枝汤主治。

［提要］　邪入少阳而太阳表证未罢的治疗。

［浅释］　伤寒六七日，为病解的日期，如果未解，就要内传；现在恶寒虽已减轻，但仍然发热，而且四肢关节疼痛尚甚，可见太阳表证虽轻而犹未罢。同时又现轻微呕吐，并感心下支撑闷结，这是少阳病的症状，不过证情比喜呕与胸胁苦满为轻。外证未去，指桂枝证，所以用柴胡汤与桂枝汤合方，各取半量，以双解两经之邪。

［选注］　程扶生：此邪入少阳，而太阳证未去者也。发热微恶寒，支节烦疼，太阳证也；乃恶寒而微，但肢节烦痛而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，少阳证也；乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两胁之间，则少阳亦尚浅也。若此者，惟当以柴胡汤和解少阳，而加以桂枝汤发散太阳，此不易定法也。

柯韵伯：伤寒至六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒证，此表证而兼心下支结之里证，表里未解也。然恶寒微，则发热亦微，但肢节烦疼，则一身骨节不烦疼可知。支如木之支，即微结之谓也。表证微，故取桂枝之半，内证微，故取柴胡之半，此因内外俱虚，故以此轻剂和解之也。

汪苓友：此条系太阳病传入少阳之证，少阳邪多，太阳邪少，故从少阳篇例。伤寒六七日，邪气传里之时。成注云“支者散也”，谓邪气之结虽起于心下，而散于胁旁。《后条辨》以支字解作撑，若有物支撑在胸胁间，其义甚明。兼之微呕者，此系少阳之邪正盛也；外证未去，此指上文发热恶寒肢节烦疼而言。夫寒热而曰微，支节疼而曰烦，此可征太阳之表邪已轻，其势渐趋于里矣，故以柴胡合桂枝汤以两解之。

黄坤载：此发热恶寒，肢节烦痛者，以太阳之外证未去，而相火旺于半表，故恶寒不甚。甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢。《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃”，胃与四肢气脉流通，则疼痛不作；胃病而气不四达，四肢经络壅滞不行，是以痛生。节者、四肢之溪谷，经气郁遏，溪谷填塞，故痛在骨节，相火郁发，是以烦生也。少阳经自胃口旁下胁肋，故心下支结（支结者，旁支偏结也），经病多而府病少，故微呕不甚，此皆少阳之病。而微见恶寒，则太阳之外证未去也，宜柴胡合桂枝，双解太少之经邪也。

［按语］　本证具有太阳与少阳两经症状，而证势均不太重，所以采用剂量甚轻的柴胡桂枝汤以两解太少之邪。诸注均有阐发，程、柯二氏侧重症情比较，认为太少阳两经证均不太甚；汪氏则通过两经症状相衡，认为少阳邪多而太阳邪少，太阳邪轻，其势渐趋于里。各有理致，都有助于理解。黄氏侧重于分析本证的病变机制，有助于深入理解本证的证候特点。关于心下支结，成注“支者散也”，曾被目为错误，“若训作散，则不能结也”。汪氏引申指出“谓邪气之结虽起于心下，而散于胁旁”，不仅肯定了成注，并能加深对“支结”含义的理解。要之“心下支结”这一特定的症状描绘，不外两种情况：一是指病人自觉症，自己感觉心下支撑闷结；一是指部位不在中央而偏于一旁，即程氏所说“但结于心下之偏旁”，黄氏所说“支结者，旁支偏结也”。必须全面体会，才能避免与痞证、结胸证相混淆。

柴胡桂枝汤方

桂枝一两半（去皮）　黄芩一两半　人参一两半　甘草一两（炙）　半夏二合半（洗）　芍药一两半　大枣六枚（擘）　生姜一两半（切）　柴胡四两　右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

［校勘］　成本“温服”下无“一升”二字。成本、《玉函经》无“本云”以下二十九字，“桂枝”作“一两半”。

［方解］　章虚谷：此小柴胡与桂枝合为一方也。桂枝汤疏通营卫，为太阳主方；小柴胡和解表里，为少阳主方。因其发热微恶寒、肢节疼痛之太阳证未罢，而微呕、心下支结之少阳证已现，故即以柴胡为君，使少阳之邪开达，得以仍从太阳而解也。少阳证必呕而心下支结，逼近胃口，故小柴胡用人参、姜、半，通胃阳以助气，防其邪之入府也。然则虽曰和解，亦为开达驱邪之法，故可仍从汗解。世俗反畏人参之补而去之，乃失其功用，而中虚之人，邪不能外出，必致内陷而致危，是皆不明表里证治故也。

王晋三：桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。即如肢节烦疼，太阳之邪虽轻未尽，呕而支结，少阳之病机已甚，乃以柴胡冠于桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方，佐以桂枝，即可以解太阳未尽之邪，仍用人参、白芍、甘草，以奠安营气，即为轻剂开结之法。

［按语］　本方即桂枝汤与小柴胡汤两方各用半量的合方，外证虽在，而病势已偏于里，故方名以柴胡先于桂枝，意在解少阳为主，而兼和太阳，剂量很小，为两解太少之轻剂。

［本方应用范围］　①肝木乘脾土之脘腹疼痛。②风湿肢节疼痛。③类风湿关节炎。④面神经麻痹。⑤慢性胆囊炎，胆道功能紊乱。⑥溃疡性结肠炎，十二指肠壅积症。⑦神经症。⑧自主神经功能紊乱性疾病。⑨更年期综合征。⑩肾盂肾炎，肾病综合征。⑪癫痫。本方倍用芍药。

［医案选录］　江篁南治吴氏子，年三十余，病发热。医用药汗之，不效；又投五积散，其热益甚，兼汗多足冷。江诊其脉，告曰，此内伤外感也。用参、芪、归、术以补里，防风、羌活以解其表，加山楂以消导之。一服，病减半。所以知吴子病者，六脉皆洪大搏指，气口大于人迎一倍也。既而更医，热复作，且头疼口干，鼻衄，谵语，昏睡。江曰：此汗多亡阳也，投柴胡桂枝汤，和其营卫，诸证减半，惟口干不除，乃以麦冬、生地、陈皮、生甘草、茯神、人参、柴胡、白芍、干葛、五味、黄芩一服，食进，诸证皆除。所以知之者，诊其脉，两手皆洪盛，按之勃勃然也。（录自《名医类案》）

按：此案是内伤兼外感，所以单用发汗及温散药无效，而其热益甚，且兼汗多足冷，江氏改用益气治内伤为主，佐以解表消导，一服病即减半，可见其辨证准确，施治得当。如果续服原方，当会毕其全功。可是更医而热复作，并增鼻衄谵语等证，一派热炽阴伤之象，江氏却断为汗多亡阳，投柴胡桂枝汤，这是根据“发汗后篇”中“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫以通津液”的理论，本证因汗多津液外亡而致心神烦乱，所以用具有和荣卫、通津液作用的柴胡桂枝汤治疗。由于《伤寒论》原文没有这一条内容，注家对柴胡桂枝汤的作用也缺乏认识。从现代临床运用本方的范围来看，皆与和荣卫、通津液的作用有关，可见“可不可与”诸篇并非全无价值，同样值得学习研究。

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）

［语译］　伤寒五六日，已经用过汗法，又用了下法，现在胸胁胀满微结，小便不利，口渴而不呕，只头部出汗，寒热往来，心中烦扰不安的，这是病还未解除，用柴胡桂枝干姜汤主治。

［提要］　邪入少阳，饮结阳郁的证治。

［浅释］　伤寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，而病不解除，足见汗下均不得当。而胸胁满微结，往来寒热，心烦，均是少阳主证，因知为邪入少阳，枢机不利。三焦决渎失职，所以小便不利，水蓄气滞，津不上承则口渴，胃气尚和则不呕，阳郁不宣，邪热上蒸则头汗出。总的病机为少阳枢机不利，微饮内结，阳热遏郁。治当和解枢机，宣化停饮，透达郁阳，方用柴胡桂枝干姜汤。

［选注］　成无己：伤寒五六日，已经汗下之后，则邪当解；今胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，即邪气犹在半表半里之间，为未解也。胸胁满微结，寒热心烦者，邪在半表半里之间也。小便不利而渴者，汗下后亡津液、内燥也。若热消津液，令小便不利而渴者，其人必呕；今渴而不呕，知非里热也。伤寒汗出则和，今但头汗，而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也，与柴胡桂枝干姜汤以解表里之邪，复津液而助阳也。

唐容川：已发汗则阳气外泄矣，又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津液不升，故渴，此与五苓散证同一意也。阳遏于外，不能四散，但能上冒，为头汗出，而通身阳气欲出不能，则往来寒热，此与小柴胡汤证同一意也。此皆寒水之气闭其胸膈腠理，而火不得外发，则返于心包，是以心烦。

黄坤载：伤寒五六日，已发汗而复下之，伤其中气，胆胃俱逆，胸胁满结，脾湿肝遏，小便不利，胆火刑肺，是以渴生，胃逆未甚，不至作呕，相火逆升，故头上汗出，营卫交争，故往来寒热，君相升泄，是以心烦，此为少阳之经，而传太阴之脏，表里俱未解也。

［按语］　成氏随文顺释，解小便不利而渴，为亡津液内燥，果如所说，岂可用桂枝、干姜？解头汗出，为津液不足而阳虚于上，果真属于阳虚，岂可用柴胡、黄芩？可见这种解释不确。黄氏认为此证病机是脾湿肝遏，少阳之经，传太阴之脏，虽然于理可通，但侧重于相火，而未提到饮结，也不够全面。惟唐氏对病机的分析，着眼于水结与阳遏两个方面，理由比较充分，足以纠正诸家注释的偏颇。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤　桂枝三两（去皮）　干姜二两　栝蒌根四两　黄芩三两　牡蛎二两（熬）　甘草二两（炙）　右七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

［校勘］　干姜、牡蛎，《仲景全书》、《外台秘要》均作“三两”。《外台秘要》叫做“小柴胡汤”。

［方解］　《金鉴》：少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚。减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表。加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒。黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜，不益心烦也。诸药寒温不一，必须甘草以和之。初服微烦，药力未及，复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。

唐容川：用柴胡以透达膜腠，用桂枝以散撤寒水，又用栝蒌、黄芩，以清内郁之火。夫散寒必先助其火，本证心烦已是火郁于内，初服桂、姜反助其火，故仍见微烦；后服则桂、姜之性已得升达，而火外发矣，是以汗出而愈。

［按语］　此方有和解散结，宣化停饮的作用，柴胡、黄芩同用，以清解少阳之热，栝蒌、牡蛎同用，以开微饮之结，桂枝、干姜同用，温通阳气以化饮邪，甘草调和诸药。《金鉴》据柴胡汤加减法以释本方的配伍意义，颇能说明问题，唐氏对初服微烦，复服汗出便愈的分析，虽然出于推论，亦有助于理解。

［本方应用范围］　①少阳郁热挟水饮上冲所致诸证，如头皮瘙痒，上半身湿疹，眼结膜充血，耳痛，肩臂酸痛，郁冒上气，咳嗽等。②疟疾，肾盂肾炎，肺结核，颈淋巴结核等。③结核性腹膜炎之腹膜肥厚而硬者。④癔病、神经衰弱有突发上火、肩酸痛等证者。

［医案选录］　病人女性，23岁。停经五个月，多白带，无妊娠征象。近七日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食。前日先感周身骨楚，腰痛，继来月经，色鲜红，气腥量少。小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦：夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物以养血：柴胡15克，桂枝10克，干姜6克，天花粉12克，黄芩10克，炙甘草6克，牡蛎12克（先煎），干地黄10克，赤芍10克，川芎3克，当归10克。一剂。

二诊：口苦，腰酸，腹痛大减，白带亦少，胸闷心烦口渴等症均除，经仍未净。续服二剂，经净带止而愈。（录自《伤寒论方运用法》）

按：闭经与白带，都是妇女的常见病，并无用柴胡桂枝干姜汤的记载，此案用本方加四物，竟收到显著效果，关键在于辨证，从胸胁苦满，不思饮食，小便不利，头汗出，唇干燥，口微渴等证，结合苔脉，符合少阳枢机不和，水阻阳郁的病机，所以选用本方，因经量少色鲜，而配伍养血活血的四物汤。充分体现了辨证论治的优越性，并为如何运用本方提供了有益的借鉴。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结①，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）

词解　①阳微结：因热结于里而大便秘，叫做阳结。热结的程度轻，叫做阳微结。

［校勘］　《玉函经》“在里也”作“病在里”。

［语译］　伤寒五六日，头部出汗，微有恶寒，手足厥冷，胃脘满闷，口中不想纳食，大便硬结，脉形细小，这是阳热微结，必然有邪势向外的表证，又有邪结于内的里证。脉沉，也是在里的证明。汗出是阳微结的征象，假使是纯阴结，就不会有阳热的外证，应该完全为里证，上述证候是半在于里半在于外。脉象虽然沉紧，不得误认为少阴病，这样判断的根据是什么呢？因为阴证不得有汗，现在头部出汗，所以知道不是少阴病，可治以小柴胡汤。假使服药后身体仍不爽快的，只要大便一通，就可完全解除。

［提要］　阳微结证的辨治。

［浅释］　本条从“伤寒五六日”至“复有里也”，是论述阳微结的脉证及阳微结的病机特点。但是这些脉证，颇似阴证、虚证、寒证，较难确诊，因而接着反复讨论，指出了辨证的关键——头汗出，以阴不得有汗，据以推断证属阳微结，不是少阴的纯阴结。微恶寒，手足冷，是阳郁于里不得外达，脉沉细或沉紧，也是因阳郁于里而脉道滞塞，不是阳虚里寒。既然已排除了里虚寒的阴结，那么，自应属于里实热的阳结了。但是大便虽硬，却无潮热腹满痛等证，仅见心下满，口不欲食，可见只是胆胃气滞的阳微结证。最后在明确诊断的前提下，作出针对性的治法，可与小柴胡汤。这是因为小柴胡汤和解枢机，不仅能和表里，而且能调经府，恢复胃气和降功能的作用，所以药后自能结开便通而愈。假使药后大便未通，证情还没有完全消除，所谓“不了了”，是指已经获效，但病情尚未完全解除的意思，只要大便一通，则自然痊愈，示人不必改弦易辙而投其他下剂，以免诛伐无过。当然，也不能认为绝对禁下，在小柴胡汤中酌加一些泻下药物，也是可以的。关于“必有表复有里”与“半在里半在外”，皆是对举之词，意在说明阳微结证的病机特点，热虽结于里但病势轻浅，所以既不可发汗，也不可攻下，更不能表里同治，只宜用小柴胡汤和解少阳枢机。因此，不应理解为表里证同具，更不能理解为一半表证与一半里证。

表35　阳微结证辨证方法示意表

［选注］　成无己：伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒冷者，表仍未解也；手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也；大便硬为阳结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。脉沉虽为在里，若纯阴结则更无头汗、恶寒之表证，诸阴脉皆至颈胸中而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤以除半表半里之邪。服汤已，外证罢而不了了者，为里热未除，与汤取其微利则愈，故云得屎而解。

柯韵伯：大便硬谓之结，脉浮数能食曰阳结，沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉，谓五六日，又少阴发病之期。若谓阴不得有汗，则少阴亡阳，脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别：亡阳咽痛吐利，阴结不能食而大便反硬也。亡阳与阳结亦有别：三阴脉不至头，其汗在身；三阳脉盛于头，阳结在汗在头也。邪在阳明，阳盛故能食，此谓纯阳结；邪在少阳，阳微故不欲食，此谓阳微结，宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤，必究其病在半表。而微恶寒，亦可属少阴；但头汗，始可属之少阳，欲反复讲明头汗之义，可与小柴胡而勿疑也。上焦得通，则心下不满而欲食，津液得下，则大便自软而得便矣。此为少阴少阳之疑似证。

沈目南：此风寒微结三阳，专治少阳为枢也。头汗出，少阳也。微恶寒，手足冷，心下满，太阳也。口不欲食，大便硬，少阳而兼阳明之里。脉细者，邪正两衰，乃微邪搏结于三阳经络，故为阳微结。但恶寒，手足冷为表，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉紧为里，所谓有表复有里也。仲景自为注释，以脉沉为寒邪在里，汗出为风邪微结在表，故谓假令纯阴结，不得复有外证，应当悉入在里，此为半在里半在外也。又辨脉虽沉紧，不得疑为少阴脏病，此乃外寒入里之征，若果是少阴，则不得有汗，今头汗出，与少阴不符，知非少阴矣。但三阳风寒两伤，见证不一，当从少阳而为总枢，故与小柴胡汤，总提少阳，俾少阳枢机得转，则三阳之邪，随此枢机而解。设阳明里实未和，精神不得了了，必须得屎而解，然小柴胡但解其表，不能解阳明之里，是当大柴胡之法也。

［按语］　柯注着眼于少阳少阴疑似证的鉴别诊断，能够突出本条的辨证精神，极有见地。根据服小柴胡汤后有“上焦得通，津液得下”的作用，阐明用以治阳微结证通大便的机制，尤为入理深谈，足以资人启悟。成氏囿于必有表，复有里，将头汗出属之表证，已很牵强，注“若不了了者”为表证罢而里热未除，并说与汤微利则愈。似乎小柴胡汤只能解外，却无治疗阳微结的作用，显然有悖于仲景原意，也不符合临床实际。沈氏将头汗出属于少阳，较属之太阳为合理。释本条证属三阳，专治少阳为枢，亦于理可通，但泥于风寒两伤，微结三阳，并且以手足冷为表，脉沉紧为外寒入里，果真是表里皆寒，怎么能用小柴胡汤？丢开了阳郁里热，来分析阳微结证治，不会有正确的结论。

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）

［校勘］　《外台秘要》本条作“太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解也，若心下满硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤主之”。《玉函经》“发热”下无“者”字，“已”作“以”，“但”作“若”，“不中与之”作“不中复与之也”。

［语译］　伤寒五六日，呕逆而且发热，小柴胡汤证的主证已经具备，而用了攻下方药，但只要柴胡仍在，就仍可用柴胡汤治疗。这虽然已经误下，也不是逆候，服小柴胡汤之后，定会发生蒸蒸振战，然后发热汗出而病解。假如下后发生心下满而硬痛的，这是结胸证，可用大陷胸汤主治。如果心下只是闷满而不疼痛的，这是痞证，柴胡汤是不适用的，宜用半夏泻心汤。

［提要］　柴胡证误下后的三种转归及治法。

［浅释］　据101条“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的精神，呕而发热，则柴胡证的主证已经具备，自应治以小柴胡汤。反用他药下之，当然属于误治。但由于患者的体质与误用的药物，都有一定的差异，因而误下后就有许多不同的转归。本条所述主要有三种情况：

一是误下后柴胡证仍在，因知邪未内陷，虽然误下，不是逆候，所以仍可再用柴胡汤治疗。不过，原来的证情虽然未变，但正气毕竟受到损伤，当服用助正达邪的小柴胡汤后，正气得药力之助而奋起驱邪，于是发生蒸蒸而振，随之发热汗出而病解。这种汗解方式，后世称为战汗。如果病程很短，邪在表而正气不弱，汗解时是不会发生振战的。

二是误下后邪已内陷，如果其人素有痰水，热与水结，就会发生心下满而硬痛的大结胸证，可治以大陷胸汤。

三是患者素无痰水，虽然误下邪陷，仅是心下闷满，但不疼痛，这与有形邪结的结胸证不同，而是正虚邪结，胃气壅滞的痞证。邪已内陷，当然非柴胡汤所能治，而必须使用苦、辛、甘相伍的半夏泻心汤了。

［选注］　尤在泾：结胸及痞，不特太阳误下有之，即少阳误下亦有之。柴胡汤证具者，少阳呕而发热，及脉弦口苦等证具在也。是宜和解，而反下之，于法为逆，若柴胡证仍在者，复与柴胡汤和之即愈，此虽已下之，不为逆也。蒸蒸而振者，气内作而与邪争胜，则发热汗出而邪解也。若无柴胡证，而心下满而硬痛者，则为结胸，其满而不痛者，则为痞，均非柴胡所得而治之者矣。

沈目南：此少阳风寒误下，亦成结胸、痞硬也。伤寒五六日，而无身疼腰痛恶寒之太阳，自汗恶热鼻干之阳明，见呕而发热。然发热属少阳之表，呕属少阳之里，为柴胡汤证具。而不与柴胡汤，反以他药下之，并无结胸下利之变，谓柴胡证仍在，虽然误下而不为逆，仍当复与柴胡汤，必蒸蒸而振，发热汗出而解矣。若见心下满而硬痛，乃表风内陷，则为结胸，但满而不痛者，表寒内陷而为痞也。但结胸则当大陷胸汤，痞硬则当半夏泻心汤而为主治，谓柴胡汤不中与也。盖少阳误下，而以小柴胡汤去柴胡、生姜，君半夏以和少阳之气，故名半夏泻心汤也。

［按语］　尤注平允。原文冠以伤寒，因误下邪陷而有结胸与痞证之变，意在示人辨证论治的方法，沈注却添出表风内陷为结胸，表寒内陷而为痞，未免蛇足。把半夏泻心汤主治的痞证，专属之少阳误下，也失之片面。

半夏泻心汤方

半夏半升（洗）　黄芩　干姜　人参　甘草（炙）　各三两　黄连一两　大枣十二枚（擘）　右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。（一方用半夏一升）

［校勘］　半夏下，《外台秘要》注有“一方五两”四字。大枣《玉函经》作“十六枚”。“再煎”，成本、《玉函经》作“再煮”。自“须”字以下十二字，成本无。

［方解］　成无己：辛入肺而散气，半夏之辛以散结气，苦入心而泻热，黄芩、黄连之苦以泄痞热，脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以缓之。

许宏：若此痞结不散，故以黄连为君，苦入心以泄之，黄芩为臣，降阳而升阴也。半夏、干姜之辛温为使，辛能散其结也。人参、甘草、大枣之甘以缓其中，而益其脾胃之不足，使气得平，上下升降，阴阳得和，其邪之留结者散而已矣。

李士材：邪留在心下，故曰泻心。泻心者必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣；散痞者必以辛为主，是以半夏、干姜为佐；阴阳不交曰痞，上下不通曰满，欲通上下，交阴阳者，必和其中，中者脾也，脾不足者以甘补之，故以人参、甘草、大枣为使，以补中气，中气安和，则水升火降，痞满自消。

尤在泾：痞者，满而不实之谓，夫客邪内陷，即不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏干姜之辛能散其结，黄连黄芩之苦能泄其满，而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参草枣者，以下后中虚，故以之益气而助其药之能也。

［按语］　各家对半夏泻心汤配伍意义的解释虽然略有差异，而基本精神是一致的，不外苦以泄之，辛以开之，甘以补之。这里有一点值得注意，方中君药一般都是名方的药味，如麻黄汤以麻黄为君，桂枝汤以桂枝为君，而诸泻心汤却是黄连为君，如本方以半夏为佐，从而可见泻心剂主治的重点当是以湿热为主，如果不是湿热壅滞，泻心诸方是不适用的。

［本方应用范围］　①急、慢性肠炎，急、慢性胃炎（肥厚性、萎缩性），胃黏膜脱垂，十二指肠溃疡，胃下垂，胃神经症，口臭。②慢性胆囊炎，慢性肝炎。③休息痢，大便燥结。④冠心病，心动过缓，心肌炎。⑤类风湿关节炎，并发神经炎。⑥多寐症。⑦链霉素中毒性耳聋。⑧术后肠粘连、肠狭窄所致的间歇性便秘。⑨慢性肾炎急性发作。⑩低烧。

［医案选录］　张路玉治内兄顾九玉，大暑中患胸痞颅胀，脉浮虚大而濡，气口独显滑象，此湿热泛滥于膈上也。与清暑益气二剂，颅胀止而胸痞不除，与半夏泻心汤减炮姜去大枣；加枳实，一服而愈。（录自《续名医类案》）

按：病有缓急，治有先后，此案因暑邪伤气为急，所以先与清暑益气，然后用半夏泻心治胸痞，层次井然。痞因暑湿，所以减姜去枣，而加枳实以助开泄，加减化裁极有法度。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。（150）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“利”字下有“后”字，“不下”作“不肯下”，“其人”下有“必”字。

［语译］　太阳病并发少阳病，反而治以攻下方法，致成结胸的变证，胃脘部满硬，腹泻不止，汤水不能下咽，病人烦躁不安。

［提要］　太少并病，误下致成结胸危候。

［浅释］　太阳病邪在表，固不可下，少阳病邪在半表半里，亦不可下，太阳邪并少阳，虽然已渐入里，但还未至里实，反用下法，遂致邪内陷而成结胸证。本证不仅心下满硬，而且下利不止，水浆不下，邪结正伤，胃伤则气逆而食不入，脾伤则气陷而利不止，脾胃机能行将败绝，而邪结不去，正虚邪扰所以心烦。此时补泻两难，预后大多不良。

［选注］　成无己：太阳少阳并病，为邪气在半表半里也，而反下之，二经之邪乘虚而入，太阳表邪入里，结于胸中为结胸，心下硬；少阳里邪乘虚下于肠胃，遂利不止。若邪结阴分，则饮食如故，而为脏结；此为阳邪内结，故水浆不下而心烦。

柯韵伯：并病无结胸证，但阳气怫郁于内，时时若结胸状耳。并病在两阳，而反下之，如结胸者，成真结胸矣。结胸法当下，今下利不止，水浆不入，是阳明之病于下，太阳之开病于上，少阳之枢机无主，其人心烦，是结胸证具，烦躁者死也。

沈目南：此下逆而成结胸痞硬也，前并病未下，尚见结胸心下痞硬；此并病必并于胸胃之间。若反误下之，则变结胸，心下痞硬，下利不止，水浆不入，心烦等证，全是阳明邪实正虚，将败之候，无法挽回，所以于未下之前，谆谆告诫也。

张令韶：凡遇此证，宜重用温补，即小陷胸汤亦不可与也。

［按语］　结胸证邪实而正未虚的，可用大陷胸汤攻下，本证已经下利不止，水浆不下，又增心烦不安，足征病已相当严重，柯氏认为是死候，沈氏认为是阳明邪实正虚将败之候，无法挽回，都较合乎实际。张氏主张重用温补治疗，恐未必恰当。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡①，但气痞耳。（151）

词解　①濡：与“软”同，柔软的意思。

［校勘］　《玉函经》“复”作“反”。

［语译］　脉象浮而且紧，主太阳表证，误用了下法以后，浮紧变为沉紧，遂成痞证。按之柔软，因为仅是气分的痞结。

［提要］　痞证的成因、脉证与病机。

［浅释］　痞证是以胃脘部痞塞闷满为主证的证候名称。前131条已经提到痞证的成因是病发于阴，误下所致，149条又提出了痞证的特点是“但满而不痛”，本条在前两条的基础上，更补充出痞证的脉象、症状及病机特点：脉浮而紧，是太阳伤寒的主脉，应该用辛温发汗法以解表，反而使用下法，势必表邪内陷而发生变证，痞证即误下而致的变证之一。所谓“紧反入里”，就是对误下前后脉象变化的动态描绘，实际也是对误下致痞病机的动态描绘，“紧反入里”指脉由浮紧演变为沉紧，浮紧由于正气御邪而搏于表，沉紧则标志着邪已内陷而结于里。紧主邪结，不专主寒邪。脉与证密切关连，从脉紧的由浮变沉，因知邪内陷结于里而成痞。不过这种痞证内无有形实邪，仅是无形气滞，所以又接着交待其特点是“按之自濡”，其病机特点是“但气痞耳”。掌握了这些，就不难与结胸证心下硬满而痛，手不可近，作出明确的鉴别。

［选注］　沈目南：脉浮而紧，太阳表邪未解，则当发表，而反下之，邪气内陷，内无痰水相挟，惟与膈下胃气凝聚，故按之自濡而为气痞。

程郊倩：误下成痞，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徒怫郁于心下，故作痞。

《金鉴》：伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉变为沉紧，是为寒邪内陷，作痞之诊也。按之自濡者，谓不硬不痛，但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。

尤在泾：此申言所以成痞之故，浮而紧者，伤寒之脉，而谓病发于阴也。紧反入里者，寒邪因下而内陷，与热入因作结胸同意，但结胸心下硬满而痛，痞则按之濡而不硬不痛，所以然者，阳邪内陷，止于胃中，与水谷相结则成结胸；阴邪内陷，止于胃外，与气液相结则为痞；是以结胸为实，而按之硬痛，痞病为虚，而按之自濡耳。

汪苓友：此条紧脉，系少阴病，以其病自太阳经传来，故略带浮也。仲景法，少阴病未入于府者，不可下，若反下之，则少阴之邪乘虚入里，因而作痞。按之自濡者，言不比结胸之硬，但寒气郁而成热，遂痞塞于心下耳。此可见少阴病，亦有误下而成痞证者。

［按语］　沈、程二氏对本条内容的分析都很肯切，堪称要言不烦。《金鉴》释此证病机为“寒邪内陷”，又认为是甘草泻心汤证，未免自相矛盾。尤氏既以浮紧为伤寒脉，断为病发于阴，又以痞因阴邪内陷，止于胃外与气液相结，从而断定痞病为虚，亦不符实际。汪氏竟认为此属少阴病误下而成痞，更是曲解附会。除以上注家的主张外，还有许多不同的看法，主要由于本条有论无方，因而各是其是，是非难辨。如果与154条大黄黄连泻心汤条联系起来看，则不辨自明。

太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152）

［校勘］　《玉函经》“干呕”作“呕却”，无“汗出不恶寒”六字。

［语译］　太阳中风，出现下利与呕逆症状，必须表证解除以后，才可使用攻下方法。如病人肢体微微出汗，发作有一定的时间，头痛，胃脘部痞塞硬满，牵引胁部疼痛，干呕，呼息短促，虽有汗，却不恶风寒的，这是表证已解而里邪未除，宜用十枣汤主治。

［提要］　外感表证兼胸胁悬饮的证治。

［浅释］　本条讨论太阳中风的外感表证兼下利呕逆的悬饮里证，在这种情况下，治疗应当遵循先表后里的原则，所以说“表解者，乃可攻之”。未提中风的症状，属于省文，切不可将下利呕逆，误作中风证候。否则，其后的“表解者，乃可攻之”的治疗原则，就没有着落了。下利与呕逆，乃水邪上攻下迫所致，但是仅据下利呕逆，很难与太阳阳明合病相鉴别，因而颇有必要进一步指明辨证要点：其一，汗出颇似太阳中风之表虚证，但中风证的汗出不是发作有时，今阵发性地汗出，乃因水邪外迫肌肤，影响营卫的功能所致。其二，头痛似表，但表证头痛，必有恶寒，今不恶寒，因知这种头痛，亦为水邪攻冲所致。其三；心下痞硬满，颇似结胸和痞证，但痞证不痛，结胸证虽痛却不是引胁下痛，实际上悬饮以胸胁痛为主证，此处先举心下痞硬满，当是为了便于类比鉴别的缘故。悬饮的主证既具，那么，则不难看出干呕短气，也是因于水邪，犯胃则胃气上逆而干呕，犯肺则肺气不利而短气。这一切都是胸胁悬饮的证候，所以最后又着重指出“汗出不恶寒者，此表解里未和也”，这是辨表里的主要依据。胸胁悬饮证不同于大结胸证，自非大陷胸汤所宜，而应以十枣汤主治。

［选注］　成无己：下利呕逆，里受邪也。邪在里者可下，亦须待表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也；头痛，心下痞硬满引胁下痛，干呕短气者，邪热内郁而有伏饮，是里未和也，与十枣汤下热逐饮。

柯韵伯：中风下利呕逆，本葛根加半夏证。若表既解而水气泛溢，不用十枣攻之，胃气大虚，后难为力矣。然下利呕逆，固为里证，而本于中风，不可不细审其表也。若其人汗出，似乎表证，然发作有时，则病不在表矣。头痛是表证，然既不恶寒，又不发热，但心下痞硬而满，胁下牵引而痛，是心下水气泛溢，上攻于脑而头痛也。与“伤寒不大便六七日而头痛，与承气汤”同。干呕汗出为在表，然而汗出而有时，更不恶寒，干呕而短气为里证也明矣。此可见表之风邪已解，而里之水气不和也。然诸水气为患，或喘，或渴，或噎，或悸，或烦，或利而不吐，或吐而不利，或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，浩浩莫御，非得利水之峻剂以直折之，中气不支矣。此十枣之剂，与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。

尤在泾：此外中风寒，内有悬饮之证。下利呕逆，饮之上攻而复下注也，然必风邪已解，而后可攻其饮。若其人汗出而不恶寒，为表已解；心下痞硬满引胁下痛，干呕短气，为里未和，虽头痛，而发作有时，知非风邪在经，而是饮气上攻也，故宜十枣汤下气逐饮。

吕村：下利呕逆，明是水邪为患，但病属太阳中风而来，必须表罢可攻。汗出，有似表证，但发作有时，不恶寒，非表矣；头痛有似表证，但汗出不恶寒，则非表矣。而心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气诸证，全是水邪内壅之状，乃知汗出亦属水气外蒸，头痛亦属水邪上逆，主里而不主表。里未和则宜攻下，但邪在胸胁，与攻胃实不同法：胃实者，邪劫津液，责其无水；此则邪搏胸胁，责其多水。若施荡涤肠胃之药，诛伐无过，反滋变逆，故用芫花、甘遂、大戟三味，皆逐水之峻药，别捣为散，而以大枣作汤，取其甘味，载药入至高之分，分逐水邪从上而下。

［按语］　本条所述的证候，和《金匮·痰饮篇》饮后水流在胁下，咳唾引痛的悬饮证，虽然不尽相同，但病机性质是一致的，只是《金匮》悬饮不兼表证，此则外兼太阳中风之表而已。诸注分析证候，都着眼于表里辨证，极有参考意义。

十枣汤方

芫花（熬）　甘遂　大戟　右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

［方解］　许宏：用芫花为君，破饮逐水，甘遂、大戟为臣。佐之以大枣，以益脾而胜水为使。《经》曰：以辛散之者，芫花之辛，散其伏饮。苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水。甘以缓之者，以大枣之甘，益脾而缓其中也。

陈古愚：三味皆辛苦寒毒之品，直决水邪大伤元气，柯韵伯谓参术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣以君之，一以顾其脾胃，一以缓其峻毒。得快利后，糜粥自养，一以使谷气内充，一以使邪不复作。此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也。

王晋三：攻饮汤剂，每以大枣缓甘遂、大戟之性者，欲其循行经髓，不欲其竟走肠胃也，故不明其方而名法，曰十枣汤。芫花之辛，轻清入肺，直从至高之分去菀陈莝，以甘遂、大戟之苦，佐大枣甘而泄者缓攻之，则从心及胁之饮，皆从二便出矣。

黄竹斋：仲景乡语云“炒”作“熬”。下凡言“熬”者，皆干炒也。

［按语］　三家方解的精神基本一致，惟对方中君药的看法不同，许、王二氏都主张芫花为君，陈氏则主张大枣为君，其分歧处与四逆汤是附子为君还是甘草为君之争是一样的，实际上没有芫花，不可能收到逐胸胁间悬饮的效果，但是不用大枣，也不可能达到治疗的目的，只能是相辅相成，相得益彰，缺一不可。陈氏虽引自柯说，强调大枣为君的意义在于顾脾胃，缓峻毒，固然是正确的，但是，尚不如王氏分析大枣与芫花等相伍“欲其循行经髓，不欲其竟走肠胃”的精辟，因水邪澼积于胸胁与水结在肠胃不同，认识到这一点，对本方的配伍意义则更为深入。于此可见，大枣在本方中的作用和地位是何等的重要。

再者，芫花、甘遂、大戟都是逐水药，何以独以芫花为君，从许说可以看出，主要与性味有关，甘遂、大戟性味苦寒，只能泄水，而芫花辛温，不仅泄水，且能散水，王氏指出“芫花之辛，轻清入肺，直从至高之分去菀陈莝”，胸胁之水病位偏高，自然当以芫花首选药物了。假使与大陷胸汤用甘遂和硝黄配伍，而不用芫花、大枣相比较，则用药意义更易明确。

本方不仅药物配伍有着重要意义，并指出用药剂量应因人而异，强人服一钱匕，而羸人的用量减半。但也不是绝对的，如果药后下少而病不除，再服时则应增加用量。在服药时间上，规定为“平旦服”，因为此时为肺经气血流注时间，且空腹药力容易吸收，更有利于药力的发挥。最后交待“得快下利后，糜粥自养”，也是十分重要的经验总结，除了陈氏所说的两点作用外，而且寓有“食养尽之”的精神，只有“糜粥自养”，才能有利于康复。这些，都是不容忽视而值得进一步深入研究的问题。

［本方应用范围］　①渗出性胸膜炎之胸腔积液。②水气所致的喘急浮肿。（《三因方》改汤为丸）③慢性支气管炎有留饮者，以芫花与大枣同煮，食大枣。

［医案选录］　张任夫，恙起于半载之前，平日喜运动蹴球，恒至汗出浃背，率不易衣。嗣觉两胁作胀，按之痛。有时心悸而善畏，入夜，室中无灯炬，则惴惴勿敢入，头亦晕，搭车时尤甚。嗳气则胸膈稍舒，夜间不能平卧，平卧则气促，辗转不宁。当夜深人静之时，每觉两胁之里有水声漉漉然，振荡于其间。辨证：水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。方用：炙芫花五分，制甘遂五分，大戟五分。右研细末，作两服。

先用黑枣十枚煎烂，去渣，入药末，略煎和服。

服药情况：其夜七时许，未进夜饭，先服药浆，随觉喉中辛辣，甚于胡椒。并觉口干，心中烦，若发热然。九时起，喉哑不能作声，急欲大便，不能顷刻停留，所下非便，直水耳，其臭颇甚。于是略停，稍进夜饭，竟得安眠。六时，又大便，所下臭水益增多。又睡至十时起床，昨夜之喉哑者，今乃愈矣。且不料干呕、嗳气、心悸、头晕诸恙均减，精神反佳。后随病情改用大柴胡汤加减，夜间畅下四五次，得竟全功。（录自《经方实验录》）

按：一般医案每失之太简，本案详细记载了病情经过和服药后的情况，虽较繁冗，却有利于掌握十枣汤的运用。案中还谈到曹颖甫氏当时认为是小柴胡证，还是受到其学生的提示，并经过对照《伤寒论》原文，细问有气短干呕的症状，方才确诊为十枣汤证，曹氏是擅长使用经方治病的名家，尚且如此，足见准确辨证的不易，由此亦可见辨证理论的宝贵。

太阳病，医发汗，遂发热恶寒。因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭①，无阳则阴独②。复加烧针，因胸烦。面色青黄，肤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。（153）

词解　①阴阳气并竭：竭是虚的意思，即上句的表里俱虚。发汗使表虚而阳气竭，攻下使里虚而阴气竭。

②无阳则阴独：谓表邪内陷成痞，表证罢而里证独具。

［校勘］　“烧针”《脉经》作“火针”。

［语译］　太阳病，医生用发汗药后，仍发热恶寒，因而又用攻下法，发生心下痞塞。由于汗下失当，以致在表的阳气与在里的阴气都受到损害而亏虚，同时因误下邪陷，表证反得解除，邪结成痞而里证独具。再治以烧针，是一误再误，因而又增加了胸中烦热。假使面部颜色青黄，肌肤动的，较难医治；现在面部颜色微黄，手足温暖，还容易治愈。

［提要］　汗下烧针导致的变证及预后判断。

［浅释］　本条可分四节讨论：

（1）“太阳病，医发汗，遂发热恶寒”。太阳病本应用发汗法解除表邪，但汗不如法，汗出如水流漓，病必不除，所以恶寒发热仍在，遂发热恶寒的“遂”字，这里应作“因循”解，亦可作“仍”字看，因为太阳病本来就有恶寒发热，不是汗后新发生的。

（2）“因复下之，心下痞……无阳则阴独”。既汗又下，表里之气俱虚，所以说“阴阳气并竭”，竭乃虚甚，不应理解为“衰竭”，“涸竭”。表邪因误下而内陷成痞。所以说“无阳则阴独”，也就是表证已罢而里证独存。

（3）“复加烧针，因胸烦”。误下成痞，其机制本是邪热壅聚，当用清热泄痞的方法，医者反而使用烧针，是以热治热，必致里热更甚，因而愈加胸烦。

（4）“面色青黄，肤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈”。这是望诊与切诊（触皮肤）结合，判断预后的方法。由于这一变证比较复杂，既有热陷气结的脘痞胸烦，又有表里阴阳俱虚，预后如何？关键在于中焦脾胃的状态，如果面色青黄，青乃肝色，黄为脾色，表明木邪乘土，脾虚而肌肤失养，则动，脾虚而阳气不能布于四末，则手足厥冷（未提属于省文），邪胜正伤，所以断为难治。面色微黄而手足温和，表明脾胃的功能尚好，虽然邪陷于里，也容易治疗。这就深刻地证明疾病的难治、易治，主要取决于正气，尤其是中焦脾胃之气。

［选注］　成无己：太阳病，因发汗，遂发热恶寒者，外虚阳气，邪复不除也。因复下之，又虚其里，表中虚邪内陷，传于心下为痞。发汗表虚为竭阳，下之里虚为竭阴，表邪罢为无阳，里有痞为阴独。又加烧针，虚不胜火，火气内攻，致胸烦也。伤寒之病，以阳为主，其人面色青，肤肉动者，阳气大虚，故云难治；若面色微黄，手足温者，即阳气得复，故云易愈。

程郊倩：病在太阳，未有不发热恶寒者，今因发汗始见，则未汗之先，已属阳虚，较之脏结无阳证，不往来寒热者，依稀相似。因复下之，虽不比胁下素有痞者之成脏结，然而阴邪上逆，微阳莫布，遂致心下痞。痞虽成于误下，而根已始于误汗，是为表里俱虚。

［按语］　程氏认为发热恶寒，因发汗始见，但从太阳病冠首来看，如果发汗前无寒热，即不得称作太阳病，亦不得用发汗法。程氏又说未汗之前，本属阳虚，果如所说，则误发阳虚之汗，当出现一派亡阳证候，亦断无恶寒发热之理，由此可见，程氏的解释，是不恰当的。

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）

［校勘］　《千金翼方》“濡”字上有“自”字。《玉函经》“浮”字上有“自”字。

［语译］　病人感到心下痞塞，但按之柔软，其脉象关部浮的，用大黄黄连泻心汤主治。

［提要］　热痞的脉证特点和主治方法。

［浅释］　热邪内陷而胃气壅滞，以致发生心下痞塞不畅，这种痞证，单纯由于气滞，所以按之柔软，不硬不痛，它与大结胸证的心下痞硬疼痛，与胸胁水邪澼积的心下痞硬满引胁下痛都不相同，不难鉴别。

再则关上脉浮，这是因为心下有邪热壅聚成痞，心下即胃脘部，就寸关尺来说，相当于关部，邪热既壅聚于心下，所以关脉相应而浮。痞因热邪壅滞所引起，所以用清热泄痞的大黄黄连泻心汤主治。

［选注］　成无己：心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，虚热也，大黄黄连汤以导其虚热。

钱天来：心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。痞者，天地不交之谓也，以邪气痞塞于中，上下不通而名之也……按之濡，即所谓气痞也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也……此则关上浮，按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也，故以大黄黄连泻心汤主之。

［按语］　钱注能抓住要领，并且概念明确，平允可从。成氏所说的虚热，应是与有形的实热相对而言，不能理解成虚弱之虚，否则，大黄黄连泻心汤就不可用了。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两　黄连一两　右二味，以麻沸汤①二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄黄连黄芩附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。

词解　①麻沸汤：即沸水。汪苓友曰：“麻沸汤者，熟汤也，汤将熟时，其面沸泡如麻，以故云麻。”

［校勘］　《千金翼》注：“此方必有黄芩。”《总病论》：“本此有黄芩。”

［方解］　钱天来：谓之泻心者，非用黄连以泻心脏之火也，盖以之治心下痞而名之也……因伤寒郁热之邪，误下入里而痞塞于心下，虽按之濡而属无形之气痞，然终是热邪，故用大黄之苦寒泄之，以攻胃分之热邪，黄连之苦寒开之，以除中焦之郁热，而成倾痞之功，在五等泻心汤中，独为攻热之剂也。

王晋三：痞有不因下而成者，君火亢盛，不得下交于阴而为痞，按之濡者，非有形之痞。独用苦寒，便可泄之，如大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，且大黄有攻坚破结之能，其泄痞之功，即寓于泄热之内，故以大黄名其汤。以汤渍其须臾，去滓，取其气不取其味，治虚痞，不伤正气也。

徐灵胎：此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪。

［按语］　钱氏认为本方用黄连，非泻心脏之火，是泻心下之痞，颇是。喻嘉言早有“此泻脾胃之湿热，非泻心也”的论断。不过，通过清泄，痞热得除，心火也能随之得到泄降。王氏主张大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，亦有参考价值。但都没有涉及黄芩，未免拘执。关于麻沸汤，喻氏认为“即热汤，一名百沸汤，一名太和汤，味甘平，无毒，主治助阳气，通经络”，尤氏认为“煮水小沸如麻子”，意与喻说相左，未知孰是？但联系汪氏“汤将熟时，其面沸泡如麻”，当不是百沸，而是小沸。这里有一点必须注意，就是渍泡的时间，只应须臾，切不可稍长，否则，就达不到取其轻扬清淡之气的要求，而会影响泄热除痞的疗效。

［本方应用范围］　①气火上逆之肺结核大咯血，溃疡病大吐血，食道下静脉曲张呕血，以及鼻衄、齿衄。②眼目赤肿，口舌生疮。③湿热黄疸。④痔核出血，肛裂出血。⑤噤口痢。本方加木香。

［医案选录］　梅某，男，47岁。肺结核双侧空洞，咯血40余日，住某医院肺结核病区，经常注射垂体注射液，咯血均暂止复作，颇感棘手。根据咯血鲜红，咳嗽头汗，时时火升面红，胸脘痞闷，不欲进食，大便干结不畅，舌红，苔酱黄而腻，脉数有力，诊断为肺胃蕴热，气火上逆，遂用：大黄9克，黄连3克，黄芩9克。以开水渍泡须臾，去滓，分多次频服。服药后咯血之势渐缓，由鲜血转为暗红色血，大便依然不畅，续方增入：全瓜蒌12克，海浮石12克，黛蛤散15克，茜草炭9克。连进三剂，痞除便畅，火升面赤消失，咯血全止，继续观察两周，咯血未再发，出院。（录自《伤寒论求是》）

按：肺结核空洞的大咯血，是西医学在治疗方面比较棘手的问题，本案辨证属于气火上逆，故治取苦寒泄降，用大黄黄连泻心汤，收到良效。续方加入全瓜蒌等乃取其清化痰热，其中黛蛤散尤能清泄肝火，使木不刑金，更有利于肺之清肃而提高疗效。

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）

［校勘］　《玉函经》“心”字上有“若”字。

［语译］　心下痞塞，同时又伴有恶寒汗出的，用附子泻心汤主治。

［提要］　热痞兼阳虚的治法与主方。

［浅释］　本条亦是热邪壅聚之痞，但多了恶寒汗出的表阳不足证候，因而治用附子泻心汤，一方面以三黄清热泄痞，一方面以附子温经护阳。

何以要寒热并用，这是因为本证的病机是寒热夹杂，如果单用苦寒泄痞，就会阳气愈伤而恶寒汗出加重；如果单用辛温助阳，又会里热愈重而痞满更甚，所以必须双方兼顾，苦寒与辛温同用，庶可分别发挥各自的功效。然而如何才能使寒药与热药并行不悖？三黄汤渍取汁，附子别煮取汁，两汁拌和服用的给药方法，则是关键。

［选注］尤在泾：此即上条而引其说，谓心下痞，按之濡，关脉浮者，当与大黄黄连泻心汤泻心下之虚热；若其人复恶寒而汗出，证兼阳虚不足者，又须加附子以复表阳之气，乃寒热并用，邪正兼治之法也。

钱天来：伤寒郁热之邪，误入而为痞，原非大实，而复见恶寒汗出者，知其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也。

徐灵胎：此条不过二语，而妙理无穷。前条（指164条）发汗之后恶寒，则用桂枝，此条汗出恶寒，则用附子。盖发汗之后，汗已止而犹恶寒，乃表邪未尽，故先用桂枝以去表邪；此恶寒而仍汗出，则亡阳在即，故加入附子以回阳气。又彼先后分二方，此并一方者，盖彼有表复有里，此则只有里病，故有分有合也。

［按语］　尤氏、钱氏认为恶寒属于阳虚，所以用附子，是完全正确的。徐氏更通过与164条比较，得出164条发汗后，汗已止而仍恶寒，乃表邪未尽，所以先用桂枝解表邪，本条恶寒而汗仍出，为亡阳在即，所以加入附子，尤为精当。

附子泻心汤方

大黄二两　黄连一两　黄芩一两　附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）　右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

［校勘］　《千金翼方》附子作“切”，《玉函经》作“咀”。

［方解］　舒驰远：此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热，附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制度之妙，全在神明运用之中，是必阳热结于上，阴寒结于下用之乃为的对，若阴气上逆之痞证，不可用也。

尤在泾：此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。

陈古愚：心下痞，是感少阴君火之本热也。复恶寒者，复呈太阳寒水之本寒也。汗出者，太阳本寒甚而标阳大虚而欲外撒也。治伤寒以阳气为主，此际岂敢轻用苦寒，然其痞不解，不得不取大黄、黄连、黄芩之大苦大寒，以解少阴之本热，又恐亡阳在即，急取附子之大温，以温太阳之标阳，并行不悖，分建奇功如此。最妙在附子专煮，扶阳欲其熟而性重，三黄汤渍，开痞欲其生而性轻也。

刘河间：脾不能行气于四脏，结而不散则为痞。大抵诸痞皆热也，故攻痞之药皆寒剂。其一加附子，是以辛热佐其寒凉，欲令开发痞之拂郁结滞，非攻寒也。先发汗，或下后阳气虚，故恶寒汗出。太阳证云：发汗后恶寒者，虚也。此加附子，恐大黄、黄连损其阳也。

［按语］　本方的给药方法比较特殊，也最有意义，各家对此都有阐发，尤氏解释尤为精当，舒氏认作清上温下，不囿于卫阳虚，符合临床实际。陈氏解释心下痞是感君火之本热，恶寒汗出是太阳本寒甚而标阳大虚，因而认为三黄是治君火之本热，附子是温太阳之标阳。试问痞因邪热壅滞，与君火何干？难免牵强。河间对于本方的配伍意义，提出附子之佐三黄，意在开发怫郁结滞，而不是攻寒；证兼阳虚，加附子，意在防止大黄、黄连损伤阳气。这就意味着本方之用附子，不但是温阳祛寒，而且有增效与防弊的作用。虽然不一定符合原文旨意，但启发思维，有助于深入研究。

［本方应用范围］　①胃热兼卫阳虚证。②痢疾。③神经性头痛。④食厥。

［医案选录］　宁乡学生某，得外感数月，屡变不愈，延诊时，自云胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品，舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。（录自《遯园医案》）

吴：寒热邪气扰中，胃阳大伤，酸浊上涌吐出，脘痛如刺，无非阳衰阴浊上僭，致胃气不得下行，高年下元衰惫，必得釜底煖蒸，中宫得以流通，拟用仲景附子泻心汤，通阳之中，原可泄热开导。煎药按法用之。

人参钱半，熟附子钱半，淡干姜一钱，三味另煎汁，川连六分，炒半夏钱半，枳实一钱，茯苓三钱，后四味用水一盏，滚水一杯，煎三十沸，和入前三味药汁服。（录自《临证指南医案》）

按：肖氏治案，病程虽已数月，但从叙证来看，上热下寒比较典型，所以仅服附子泻心汤二剂，就收到显效。叶案脘痛呕吐，为寒热邪气扰中，但阳伤尤甚，所以虽用附子泻心汤法，却以温阳为主，不但用附子，且伍以人参、干姜；苦泄为佐，只取黄连一味，并伍以辛淡开泄的半夏、茯苓、枳实，足见叶氏处方用药的心灵手敏，化裁合度，迥不同于墨守古方，最堪师法。在给药方法上，也遵循别煮与汤渍，然后两汁和服的精神，但把麻沸汤渍改为滚水略煎，这可能因未用大黄、黄芩，而用半夏、茯苓、枳实的缘故。如果不是对《伤寒论》有深刻的领会，是不可能作出这样的改进的。

本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五芩散主之。一方云：忍之一日乃愈。（156）

［校勘］　成本原文下无“一方云：忍之一日乃愈”九字。《脉经》无“烦”字。

［语译］　本来是因为误用攻下，而发生心下痞满，可是已用过泻心汤，痞却未有解除，病人渴而口燥心烦，小便量少的，可用五苓散主治。另有一个简单的治法，就是忍耐不饮，坚持一日便可痊愈。

［提要］　水气停蓄致痞的辨治。

［浅释］　表证误下而成的痞证，治以泻心汤，照理应当有效，但服药后痞仍不解，这就必须进一步研究是否有其他原因，因为痞证的形成，并非仅有表邪内陷热壅气滞一端，水蓄气滞，也会发生痞证，本条即是对水气停蓄致痞的辨证方法。主要依据两个方面：一是参考已经用过的治法，用泻心汤不效，可以证明不是邪热壅滞的痞证；再则根据病人渴而口燥烦与小便不利，是蓄水证的主证，水液不得通调于下，所以小便不利，津液不得升布于上，所以渴而口燥烦。痞因蓄水所致，只需治其蓄水，故宜五苓散温阳化气以利水，水液通调则痞自除。

此外，因蓄水往往由恣饮过多所致，所以只要限制饮水，或劝患者暂时忍渴不饮，使外水不入，则内水渐行，不服药亦可痊愈。原文后提到“一方云忍之一日乃愈”，是宝贵的经验总结，不可忽视。

［选注］　成无己：本因下后成痞，当与泻心汤除之。若服之痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，为水饮内畜，津液不行，非热痞也。与五苓散发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者，不饮者，外水不入，所停之水得行，而痞亦愈也。

方中行：泻心汤者，本所以治虚热之气痞也，治痞而痞不解，则非气聚之痞可知矣。渴而口燥烦，小便不利者，津液涩而不行，伏饮停而凝聚，内热甚而水结也。五苓散者，润津液而滋燥渴，导水饮而荡结热，所以又得为痞满之一治也。

程郊倩：五苓散宣通气化，兼行表里之邪，心邪不必从心泻，而从小肠泻，又其法也。五苓散有降有升，最能交通上下。

［按语］　成注平允。方注泻心与五苓所主痞证的鉴别，也颇明确，但释蓄水致痞的病机为“内热甚”，释五苓的作用为“滋燥渴”，“荡结热”，则不够恰当。程注引心与小肠相表里的理论，来解释五苓散治痞的机理，尤其谬误，不知所谓泻心，是指泻心下之痞，心下乃部位概念，实际是指胃脘部，而不是心脏，可见不足为训。本条所论之痞，是由水邪停蓄以后，气化不得敷布而气滞的影响，不一定是水邪直接停结于心下，如果真是水结于心下，则别有方治，而不是五苓散所能治疗。所以理解本条，一方面要和邪热内陷的痞证鉴别，一方面也要和真正的水停心下鉴别。

伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭①，胁下有水气，腹中雷鸣②下利者，生姜泻心汤主之。（157）

词解　①干噫食臭：“噫”同“嗳”，嗳气带有食臭味。

②腹中雷鸣：形容肠间响声如雷。

［语译］　外感病，汗出表解之后，因胃中不和，而致胃脘部痞硬，嗳气有食臭味，胁下有水气，肠中鸣响如雷而下利的，用生姜泻心汤主治。

［提要］　胃中水食不化而致痞利的辨治。

［浅释］　本条首先提出“伤寒汗出解之后”，接着叙述“胃中不和，心下痞硬”，可见痞证并非都因误下所致，也可见于外感热病发热等表证已解之后。主要由于胃虚气滞，纳运失常，水谷停留，湿热壅聚，所以在心下痞硬的同时，还有消化不良的干噫食臭，水气不化而流走肠间的肠鸣下利。所谓“胁下有水气”，实际是肠中有水气，因为升降结肠的部位正当两胁的下方。正由于这种痞证兼有水食不化，所以用生姜泻心汤苦泄辛开兼和胃散水。

［选注］　陈修园：伤寒汗出，外邪已解之后，惟是胃中不和，不和则气滞而内结，故为心下痞硬，不和则气逆而上冲，故为干噫。盖胃之所司者，水谷也，胃气和则谷消而水化矣，兹则谷不消而作腐。故为食臭，水不化而横流，故为胁下有水气。腹中雷鸣下利者，水谷不消，糟粕未成而遽下，逆其势则不平，所谓物不得其平则鸣者是也，以生姜泻心汤主之。

尤在泾：汗解之后，胃中不和，既不能运行真气，并不能消化饮食，于是心中痞硬，干噫食臭，《金匮》所谓中焦气未和，不能消谷，故令人噫是也。噫，嗳食气也。胁下有水气，腹中雷鸣下利者，土德不及，而水邪为殃也。故以泻心消痞，加生姜以和胃。

汪苓友：寒伤于表，表病以汗出而得解者，胃中以汗出而欠和，夫胃为津液之主，汗后则津液亡故也。胃不和，则脾气困而不运，以故心下痞硬，痞硬者，湿与热结也。噫，饱食息也，食臭，嗳馊酸也，伤寒初解，脾胃尚弱，饮食不化，以故干噫食臭也。胁下有水气者，中州土虚，不能渗湿散热，以故成水而旁渗于胁下也。腹中雷鸣者，脾为阴，胃为阳，阴阳不和，因搏击有声也。夫阴阳不和，则清浊亦不分，湿热下注而为利也。故与泻心汤以开痞清湿热，兼益脾胃之气。可见痞证，不皆由误下而成，有汗后津液干，脾胃气虚，阴阳不能升降而成痞者，医人不可以不察也。

［按语］　本条之痞因汗后胃虚饮食不化所致，既有食滞气逆的干噫食臭，又有水气下渍的肠鸣下利，诸注大致相同，汪注明确指出下利为湿热下注，尤有见地，如果纯属水气，则只需和胃散水，不必用苦泄的黄芩、黄连了。

生姜泻心汤方

生姜四两（切）　甘草三两（炙）　人参三两　干姜一两　黄芩三两　半夏半升（洗）　黄连一两　大枣十二枚（擘）　右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。并泻肝法。

［校勘］　“附子泻心汤”句以下，《玉函经》、成本均无。

［方解］　《金鉴》：名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也，生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎。

方中行：生姜、大枣，益胃而健脾，黄芩、黄连，清上而坚下，半夏、干姜，蠲饮以散痞，人参、甘草，益气而和中。然则泻心者，健其脾而脾输，益其胃而胃化，斯所以为泻去其心下痞硬之谓也。

陈平伯：生姜之辛温善散者，宣泄水气，复以干姜、参、草之甘温守中者，培养中州，然后以芩、连之苦寒者，涤热泄痞，名曰生姜泻心，赖以泻心下之痞，而兼擅补中散水之长也。

王晋三：泻心汤有五，总不离乎开结、导热、益胃，然其或虚或实，有邪无邪，处方之变，则各有微妙。先就是方胃阳虚不能行津液而致痞者，惟生姜辛而气薄，能升胃之津液，故以名汤。干姜、半夏破阴以导阳，黄芩、黄连泻阳以交阴，人参、甘草益胃安中，培植水谷化生之主宰，仍以大枣佐生姜，发生津液，不使其再化阴邪，通方破滞宣阳，是亦泻心之义也。

［按语］　本方即半夏泻心汤减干姜用量的三分之二，加生姜四两而成。它的作用也是苦泄辛开甘补，只因食滞和水气较著，所以加生姜以和胃散水。各家对方义的解释，均有阐发，足资参考。

［本方应用范围］　①大病之后食复。②急、慢性胃炎。③慢性肠炎。④胃源性眩晕。

［医案选录］　潘某，初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响，脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。（录自《遯园医案》）

按：此案所列症状脘痞便泄，肠鸣水声，颇与生姜泻心证吻合，故能收到一剂知，二剂已的效果。可见医病贵在审证确切，而诸医杂治益剧，都是辨证不明的缘故。案载脉象紧而数，颇能补《伤寒论》原文之未备。

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化①，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆②，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158）

词解　①谷不化：就是食物不消化。

②客气上逆：不是人体正气，是胃虚而滞的病气上逆。

［校勘］　《外台秘要》“谷”字上有“水”字，“痞硬”作“痞坚”。《玉函经》、《脉经》“心烦”作“而烦”。《外台秘要》“不得安”作“不能得安”。《脉经》、《千金翼方》、《外台秘要》“谓”作“为”，“复”字下有“重”字，“使硬也”作“使之坚”。《玉函经》亦有“之”字。

［语译］　患伤寒或中风，医生误用攻下的方法，以致造成下利，一日数十次之多，饮食不能消化，腹中鸣响如雷，胃脘部痞硬而又胀满，干呕心烦不得安宁。医生见到胃脘部痞硬，误认为病邪未尽，再次使用攻下，下后心下痞硬更加严重，这不是单纯的热结，而是因为胃中虚，病气上逆的缘故。可用甘草泻心汤主治。

［提要］　再次误下，胃气重虚，痞利俱甚的辨治。

［浅释］　本条伤寒中风并举，是指或伤寒或中风，不是伤寒又中风，也不是伤寒之后再中风，意在不论伤寒还是中风，皆不可用下法，不应下而用下法，故曰医反下之。误下不仅表邪内陷，而中焦脾胃之气必然损伤，于是水谷不能消化，阴阳升降失常，脾气不升则腹中雷鸣而下利日数十行，胃气上逆则心下痞硬而满，中虚邪扰，更干呕心烦而不得安。医者误认心下痞硬，干呕心烦等证，为实邪未尽，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚，这乃是胃气愈伤而气愈上逆之故，所以进一步指出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆故也”。所谓“客气”，是指因虚而滞的病气，气愈虚则上逆愈甚，不可误认为单纯的结热，这一分析，对虚实疑似辨证，极有指导意义。吴又可总结临床经验，“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚”，可作本条理论的佐证。既然中虚气逆更甚，自非半夏泻心汤所能胜任，也不是生姜泻心汤所能主治，而最适宜长于益气缓急的甘草泻心汤。

［选注］　汪苓友：伤寒中风是互言，以见二证之皆不可下也。成注云，邪气在表，医反下之，虚其肠胃，则邪气内陷，其人下利日十数行，谷不化，腹中雷鸣，肠胃里虚可知，心下痞硬而满，干呕心烦不安，邪热之气内陷可知，此条痞证硬满，乃下后中气受伤，而作虚硬虚满。医人不识，犹以为热邪未尽，复误下之，气愈伤则痞益甚，此非比结胸之实热，但以胃中虚，内陷之客气上逆，客邪之气聚，亦能使心下硬也。由是见腹中雷鸣，总是虚气，非若前条之有水气也。呕烦不安，虽有客热，亦是虚烦，非若前条之干噫食臭也，故与泻心汤以泄痞热，加甘草以去虚邪。

尤在泾：伤寒中风者，成氏所谓伤寒或中风也。邪盛于表而反下之，为下利谷不化，腹中雷鸣，为心下痞硬而满，为干呕心烦不得安，是表邪内陷心间，而复上攻下注，非中气空虚，何至邪气淫溢至此哉！医以为结热未去，而复下之，是已虚而益虚也。虚则气不得化，邪愈上逆，而痞硬有加矣，故与泻心汤消痞，加甘草以益中气。

［按语］　汪、尤二氏的注释都很明白，惟对客气上逆，解为邪气上逆，尚较含混。固然痞硬由于湿热，但其痞益甚的原因，则主要由于胃气虚而不运，故气虚愈甚而痞亦愈甚，“客气”乃因虚而滞的病气，所以治疗这种痞证，不是增加祛邪药品，而是加重益气缓中炙甘草的用量，其原因即在于此。

甘草泻心汤方

甘草四两（炙）　黄芩三两　干姜三两　半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）　黄连一两　右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏生姜甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按，《千金》并《外台秘要》治伤寒食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。

［校勘］　《外台秘要》干姜作“二两”，半夏“洗”字下有“去滑”二字，又云一方有人参三两。《总病论》本方有人参，注云：“胃虚故加甘草。”《医垒元戎》伊尹甘草泻心汤即本方有人参。《金匮》狐惑病本方中有人参三两。

［方解］　陈平伯：心下痞，本非可下之实热，但以妄下胃虚，客热内陷，上逆心下耳，是以胃气愈虚，痞结愈甚。夫虚则宜补，故用甘温以补虚，客者宜除，必借苦寒以泄热，方中倍用甘草者，下利不止，完谷不化，此非禀九土之精者，不能和胃而缓中，方名甘草泻心，可见泄热之品，得补中之力，而其用始神也。

徐灵胎：两次误下，故用甘草以补胃，而痞自除。俗医以甘草满中，为痞呕禁用之药，盖不知虚实之义者也。

［按语］　本方为治中虚胃弱，心下痞硬，下利心烦的方剂，方用甘草、人参、大枣，甘以补中，半夏、干姜，辛以通达，芩、连苦寒，清热泄痞。甘草重用，旨在加强益气缓中之力，所以方名甘草泻心汤。

又按：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之”（34）与“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利……桂枝人参汤主之”（163）两条，一为表证已解，一为外证未除，前证偏于热，故不用人参、干姜而用芩、连；后证偏于寒，故用人参、干姜而不用芩、连；本证亦因误下，胃中虚则生寒，客气逆则生热，故参、姜、芩、连并用。惟邪已尽陷于里，故既不用葛根，亦不用桂枝，而重用甘草，既可益脾胃之虚，又可缓痞利之急，可见甘草泻心汤证之肠鸣下利，实介乎葛根芩连汤证与桂枝人参汤证之间，不过二证都是以下利为主，而本证以心下痞硬为主，又是辨证所当知者。

再则，五泻心汤都是主治痞证的方剂，而功用各有侧重，为了有利于鉴别，列表36说明如下，以作参考。

表36　五泻心汤方证治比较表

［本方应用范围］　①噤口痢。②口糜泻。③舌皲裂，口舌糜烂。④狐惑（白塞病）。⑤脏躁。⑥癔病，梦魇，失惊，夜游病。

［医案选录］　太阳中风，先与解外，外解已，即与泻误下之胸痞，痞解，而现自利不渴之太阴证。今日口不渴而利止，是由阴出阳也，脉亦顿其小半。古云：“脉小则病退。”但仍沉数，身犹热，而气粗不寐，陷下之余邪不净。仲景《伤寒论》，谓真阴已虚，阳邪尚盛之不寐，用阿胶鸡子黄汤。按此汤重用黄芩、黄连，议用甘草泻心法。甘草三钱，黄芩四钱，半夏五钱，川连三钱，生姜三钱，大枣去核二枚，云苓三钱。（录自《吴鞠通医案》）

张某，男性。病人喜饮酒，两个月前开始感到每酒后胃脘胀痛不适，渐至食后亦胀痛且有堵塞感，其后不时发作，夜眠常因痛而醒。饭量大减，不敢食辣味，不敢饮酒，无矢气嗳气，曾服胃舒平等西药，效果不显。X线钡餐透视确诊为胃窦炎。便结如羊矢，现已五六日未行，诊其心下拒按，脉浮缓而虚，用《伤寒论》小陷胸加枳实。黄连6克，半夏9克，全瓜蒌9克，枳实6克。

二诊：前方服3剂，饭后及夜间脘痛减轻，怕冷，右脉滑大而缓，便仍稍干，此脾胃正气仍虚，寒热杂邪未能尽去，改与甘草泻心汤加吴萸、柴、芍、龙、牡，以辛苦开降。甘草30克，黄芩6克，干姜6克，半夏9克，大枣4枚，吴萸3克，柴胡9克，白芍9克，龙牡各18克。

三诊：疼痛已止，大便仍干，右脉滑象已减，仍用上方，改吴萸为6克，干姜为炮姜6克，再服数剂。

其后来信云：愈后两个半月期间脘痛未发，食欲明显增加，辛辣亦不复畏。（录自《岳美中医案集》）

按：吴氏治案根据脉沉数，气粗不寐，身有热，断为陷下之热未尽，所以使用黄芩、黄连。但因病势一再迁延，正气已虚，故重用甘草。真阴虚而未甚，故不用阿胶、鸡子黄，此甘草泻心汤证与黄连阿胶汤证的区别所在。再说此案并无痞、利、呕、烦的典型症状，却选用了甘草泻心汤，要在掌握热陷正虚的病机，对如何运用经方，颇有启发意义。

岳氏治案不仅没有典型的痞、利等证，而且与之相反，脘痛便秘，也是抓住脾胃正气仍虚，寒热杂邪未能尽去的病机，因而用甘草泻心汤加减，甘草用至30克，重在益气缓急，只用黄芩一味，可见里热较轻，加用吴萸、柴胡、白芍以泄浊疏肝，龙、牡以软坚镇摄，化裁极有法度，故得收效显著。师其法而不泥其方，亦颇有启发意义。

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦①，此利在下焦②，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159）

词解　①理中焦：调理中焦脾胃。

②下焦；指病在下部。

［校勘］　《脉经》、《千金方》，“汤药”下有“而”字。“心下痞硬”《千金方》作“心下痞坚”。“服泻心汤已”《千金方》作“服泻心汤竟”。“复不止”《脉经》、《玉函经》作“若不止”，成本作“复利不止”。《千金方》无“复不止者”以下九字。

［语译］　伤寒表证，服用攻下汤药，以致表邪内陷，而下利不止，心下痞硬。服过泻心汤以后，又用其他攻下药，下利仍未停止，医生改用理中汤来治疗，下利更加厉害。因为理中汤只能调理中焦，这种下利已经是下焦滑脱不禁，所以治中焦无效，宜用赤石脂禹余粮汤主治。假如下利再不止，应当利其小便。

［提要］　讨论各种痞利的不同治法。

［浅释］　本条紧接在泻心汤证之后，意在说明误下而致的痞利证，并非泻心剂所能统治，而应根据具体病情，进行综合分析，辨证论治。伤寒邪在表，反而服用泻下的汤药，必然正伤邪陷，因而下利不止，心下痞硬，痞、利并见，按理可治泻心汤，但服泻心汤之后，病情未减，这可能是暂时药力未达，应作具体分析。可是医者未能仔细辨证，又用另一种泻下方药，未免错上加错，这与上条“医见心下痞，谓病不尽，复下之”的错误是一样的，但上条误下的后果是“其痞益甚”，本条误下的后果是利仍不止，可见治误虽同，而变证的机转又有上逆与下奔的差异。这时的下利如何治疗？接着列举三种不同的治法：如果下利属于中焦虚寒，用理中汤温中祛寒，即当利止痞消。但服后下利不仅未止，反而更加厉害，这表明下利不是中焦虚寒，可能是下焦滑脱不固，则当用赤石脂禹余粮汤以固涩下焦。此外，下利还可能由于三焦气化不利，泌别失职而水液偏渗，所以在使用固涩之剂仍然无效的时候，可用利小便的方法，如五苓散一类方剂。临床上这样屡更方药的情况确实存在，似乎是以药试病，然而，本条的意义并不在此，而是阐明治法的决定，必须以辨证为前提，只有法与证（病机）合，才能收到预期的效果。不但痞、利的治疗如此，其他一切病证都是如此，所以，具有普遍性意义。

［选注］　成无己：伤寒服汤药下后，利不止而心下痞硬者，气虚而客气上逆也，与泻心汤攻之则痞已。医复以他药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒下利者服之愈；此以下焦虚，故与之其利益甚。《圣济经》曰：“滑则气脱，欲其收也，如开肠洞泄，便溺遗失，涩剂所以收之。”此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩固泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也，若服涩剂而利不止，当利小便以分其气。

柯韵伯：服汤药而利不止，是病在胃，复以他药下之，而利不止，则病在大肠矣。理中非不善，但迟一着耳。石脂、余粮，助燥金之令，涩以固脱，庚金之气收，则戊土之湿化。若复利不止者，以肾主下焦，为胃之关也，关门不利，再利小便，以分消其湿，盖谷道既塞，水道宜通，使有出路，此理下焦之二法也。

［按语］　成氏释“服泻心汤已”为与泻心汤攻之则痞已，与原意不合，果真痞已除，即使庸医也不会再用他药攻下，前条“医见心下痞，谓病不尽，复下之”，可以互证。柯氏提出固涩和利小便，是理下焦之二法，扼要可从。要之，本条的中心思想是：临床治病，必须遵循辨证论治的原则，不可板守套方。如下后脘痞下利，因中虚热结而升降失常的，治宜甘草泻心汤；由于中焦虚寒的，治宜理中汤；下利不止，属于下焦滑脱的，治宜赤石脂禹余粮汤；属于清浊不分的，治宜淡渗法以利小便。这些都充分说明辨证求因（机），随机论治的重要意义。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤（碎）　太乙禹余粮一斤（碎）　右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

［校勘］　《玉函经》、成本，禹余粮上无“太乙”二字。成本“右”作“已上”，无“分温”二字。

［方解］　成无己：《本草》云“涩可去脱”石脂之涩以收敛之，重可去怯，余粮之重以镇固之。

柯韵伯：下后下利不止，与理中汤而利益甚者，是胃关不固，下焦虚脱也。夫甘、姜，参、术，可以补中宫大气之虚，而不足以固大肠脂膏之脱，故利在下焦者，概不得以理中之理收功矣。夫大肠之不固，仍责在胃，关门之不闭，仍责在脾，土虚不能制水，仍当补土。然芳草之气，禀甲乙之化，土之所畏，必择夫禀戊土之化者，以培土而制水，乃克有成。石者，土之刚也，二石皆土之精气所结，味甘归脾，气冲和而性凝静，用以固隄防而平水土，其功胜于草木耳。且石脂色赤入丙，助火以生土，余粮色黄入戊，实胃而涩肠，用以治下焦之标，实以培中宫之本也。此证土虚而火不虚，故不宜于姜、附。本条云：“复不止者，当利其小便。”可知与桃花汤异局矣。凡下焦虚脱者，以二物为末，参汤调服最效。

［按语］　赤石脂、禹余粮，是涩肠固脱的要药，用于大便滑脱不禁很有效果。它不但能固涩下焦，并且也有益于中焦，柯氏所谓治下焦之标，实以培中宫之本，就是这个意思。

［本方应用范围］　①久泻久痢滑脱不禁。②咳嗽遗屎，古名大肠嗽。③胎前呕哕洞泄。

伤寒，吐下后发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿①。（160）

词解　①痿：证候名称，主要症状是两足软弱无力不能行动。

［校勘］　《脉经》“吐下”下无“后”字。《千金方》“硬”作“坚”，“咽喉”作“喉咽”。

［语译］　伤寒证，经过涌吐与泻下以后，又用发汗法，以致虚烦不安，脉象非常微弱，到八九日的时候，又出现胃脘部痞塞硬满，胁下部疼痛，并自觉有气上冲咽喉，眩晕昏冒，全身经脉跳动，时间长了，就会成为痿证。

［提要］　阳虚阴逆，虚烦脘痞的变证与转归。

［浅释］　汗吐下都是治疗伤寒的大法，用之得当，自能达到邪去正安的目的，但是，用之不当，则不管哪一种方法，都能损伤正气而致病情恶化。本条的伤寒是指表证，治当发汗，使邪从表解，但医者误用吐法，致伤其胃气，又误用下法，再伤其脾气，脾胃为中土之脏，此时中气受伤而大虚，从救误的角度来看，不论表证存在与否，都必须急急固其中气，决没有再行发汗的道理，可是医者又用汗法，这是误上加误，以致阳气更伤，因而发生虚烦，脉象甚微，即阳气大虚的标志。病经八九日，阳气之虚更甚，阳虚不运则津液结而为饮，饮邪上逆，于是心下痞硬而胁下痛；饮逆而清阳不升，则气上冲咽喉，眩冒；同时经脉得不到阳气的温养，加上饮邪的侵凌，则经脉动惕。久延不愈，则进而肢体痿废。

本条的虚烦与栀子豉汤证的虚烦有别，彼证是因热郁胸膈，有热象而无虚象，脉必数而有力，本证是因中阳大虚，所以脉象甚微。本条证候颇与苓桂术甘汤证近似，病机上阳虚饮逆也颇相近，只是彼证的证情较轻，本证的证情较重，所以彼证脉沉紧，本证脉甚微。为了便于鉴别比较，列表37如下。

表37　160条与67条脉证比较表

［选注］　尤在泾：吐下复汗，津液叠伤，邪气陷入，则为虚烦，虚烦者，正不足而邪扰之，为烦心不宁也。至八九日，正气复，邪气退则愈，乃反心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒者，邪气抟饮，内聚而上逆也。内聚者不能四布，上逆者无以逮下。夫经脉者，资血液以为用者也，汗吐下后，血液之所存几何，而复抟结为饮，不能布散诸经，譬如鱼之失水，能不为之时时动惕耶！且经脉者，所以纲维一身者也，今既失浸润于前，又不能长养于后，必将筋膜干急而挛，或枢折胫纵而不任地，如《内经》所云脉痿、筋痿之证也。故曰久而成痿。

喻嘉言：此即上条之症（指67条），而明其增重者必致废也。曰虚烦，曰脉甚微，则津液内亡，求上条之脉沉紧为不可得矣。曰心下痞硬，曰胁下痛，较上条之心下逆满更甚矣。曰气上冲咽喉，较上条之冲胸更高矣。外症痰饮搏结有加，而脉反甚微，不与病情相协。为日既久，则四属失其滋养，此后非不有饮食渐生之津液，然久不共经脉同行，其旁渗他溢，与饮同事可知，其不能复荣经脉可知，所以竟成痿也。

又：如此一症，心下痞硬，太阳之邪挟饮上逆也。胁下痛，少阳之邪挟饮上逆也。逆而不已，上冲咽喉。逆而不已，过颈项而上冲头目，因而眩冒有加，则不但身为振摇，其颈项间且阳虚而阴凑之矣。阴气剂颈反不得还，乃至上入高巅，则头愈重而益振摇矣。夫人身之筋脉，全赖元气与津液充养，元气以动而渐消，津液以结而不布，上盛下虚，两足必先痿废。此仲景茯苓桂枝白术甘草汤，于心下逆满，气上冲胸之日，早已用力乎！

《金鉴》：八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉三句，与上下文义不属，必是错简。注家因此三句皆蔓衍支离牵强注释，不知此证总因汗出过多，大伤津液而成，当用补气补血益筋壮骨之药，经年始可愈也。伤寒吐下后，复发其汗，治失其宜矣，故令阳气阴液两虚也。阴液虚，故虚烦，阳气虚，故脉微，阳气微而不升，故目眩冒，阴液虚而不濡，故经脉动惕也。阳气阴液亏损，久则百体失所滋养，故力乏筋软而成痿矣。

［按语］　本证既有阴液虚，又有阳气虚，正如《金鉴》所述。但是仅为阴阳两虚，气上冲咽喉与心下痞硬等症状的病理机转就无法解释，因而只好说成错简。实际还有饮邪结聚的一面，从整个病情来看，阳虚导致饮结，饮结则津液不得四布，津液不布则经脉失养，于是经脉动惕，久而成痿。由此可见，这种经脉动惕成痿，绝非单用滋补法所能治。喻氏提出“津液结而不布”，尤氏认为“搏结为饮，不能布散诸经”，即本证病机的关键所在。本条未出方治，当不外温阳化饮方法，观日医汤本氏转引《建殊录》“一女子，患痿躄，诸治无效，先生诊之，体肉动，上气殊甚，作苓桂术甘汤使饮之，须臾，坐尿二十四次，忽然起居如常”的治验，虽然仅是个案，亦可作饮邪致痿的佐证。

伤寒，发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“发汗”作“汗出”，“复”作“覆”。《玉函经》、成本“赭”字下有“石”字。

［语译］　伤寒病，经过发汗，或者涌吐或者攻下等法治疗，外邪已解之后，惟有心下痞硬，噫气不减的，用旋覆代赭汤主治。

［提要］　伤寒解后，胃虚饮逆的证治。

［浅释］　伤寒表证，治用汗法，可使邪从表解。假使邪在胸膈，治用吐法，可使邪从上解，假使邪结肠府，治用下法，可使邪从下解。正确运用这些方法，固然能达到驱邪的目的，但在攻病过程中，正气也不免受到损伤，本条所述即经过发汗或吐或下等治法，大邪已解之后，因胃气虚弱，浊气不降，饮邪上逆而发生的证候，主要是心下痞硬，噫气不除，没有热象，所以不用诸泻心剂，而用旋覆代赭汤以补中涤饮降逆。

本证和生姜泻心汤证同样有心下痞硬、噫气等证，但两证的机转并不全同，兹列表38比较如下。

表38　生姜泻心汤证与旋覆代赭汤证比较表

［选注］　楼全善：病解后，心中痞硬，噫气，若不下利者，此条旋覆代赭汤也；若下利者，前条生姜泻心汤也。

张路玉：汗吐下法备而后表解，则中气必虚，虚则浊气不降，而痰饮上逆，故作痞硬，逆气上冲，而正气不续，故噫气不除，所以用代赭领人参下行，以镇安其逆气，微加解邪涤饮而开痞，则噫气自除耳。

方中行：解，谓大邪已散也。心下痞硬，噫气不除者，正气未复，胃气尚弱，而伏饮为逆也。

［按语］　方氏、张氏谓本证病机为中虚饮逆，楼氏以下利与否为本证与生姜泻心汤证的主要鉴别，都能扼其要领，有助于理解掌握。

旋覆代赭汤方

旋覆花三两　人参二两　生姜五两　代赭一两　甘草三两（炙）　半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）　右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

［校勘］　成本“生姜五两”下有“切”字。《玉函经》、成本“代赭”下有“石”字。成本“右”字下有“作”字。

［方解］　罗谦甫：汗吐下解后，邪虽去而胃气已亏矣，胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆，旋覆花之辛，用以宣气涤饮，佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞硬可消，清升则噫气可除矣。

周禹载：旋覆花能消痰结，软痞，治噫气，代赭石止反胃，除五脏血脉中热，健脾，乃痞而噫气者用之，谁曰不宜，于是佐以生姜之辛，可以开结也，半夏逐饮也，人参补正也，甘草、大枣益胃也，予每借以治反胃噎食，气逆不降者，靡不神效。

方中行：旋覆、半夏蠲饮以消痞硬，人参、甘草养正以益新虚，代赭以镇坠其噫气，姜、枣以调和其脾胃，然则七物者，养正散余邪之要用也。

［按语］　本方即生姜泻心汤方去芩、连、干姜，加旋覆、代赭组成，以痞硬噫气，纯属中虚挟饮，而里无蕴热，所以不用芩、连，中阳虽虚不甚，所以不用干姜，无肠鸣下利，而气逆较甚，所以加旋覆、赭石以加强涤饮降逆的作用。以上方解都很确当，周氏结合临床治验，对掌握运用此方尤有帮助。

［本方应用范围］　①呃逆。②慢性胃炎，胃扩张，幽门不全性梗阻。③贲门痉挛，食道失弛缓症。④神经症。⑤支气管炎，支气管扩张，支气管哮喘。⑥梅核气，眩晕。

［医案选录］　汪。壮年饮酒聚湿，脾阳受伤已久，积劳饥饱，亦令阳伤，遂食入反出，噫气不爽，膈拒在乎中焦，总以温通镇逆为例。白旋覆花，钉头代赭，茯苓，半夏，淡附子，淡干姜。（《临证指南医案》）

按：此案叙证极简，只交待了食入反出与噫气不爽两个主要症状，但对病因、病机却分析得颇为具体，证属阳伤湿聚，隔拒在乎中焦，所以确定治法总以温通镇逆为例。从方中用药来看，未用人参、甘草、大枣，加用干姜、附子、茯苓，当是阳伤较甚的缘故。随证化裁，堪称丝丝入扣。

下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）

［校勘］　《玉函经》“下后”作“大下以后”，“杏子”作“杏仁”。

［语译］　攻下以后，不可再服桂枝汤。如汗出而气喘，肤表没有大热的，可治以麻黄杏子甘草石膏汤。

［提要］　下后肺热喘汗的治法与治禁。

［浅释］　以攻下法治表证，必致表邪内陷，化热迫肺，肺气闭郁不得宣通则气喘，肺合皮毛，郁热蒸迫津液外泄则汗出。这种喘汗，颇易与太阳中风证相混，所以特郑重提出“不可更行桂枝汤”，以期引起重视，庶可避免误用。正由于热邪内陷，所以肌表反而没有大热，切不可误认为寒证，必须清宣肺热，宜用麻黄杏仁甘草石膏汤。

本条和63条虽然有汗后与下后之别，但热邪迫肺，肺气闭郁的病理机转是一样的，所以治法相同，治禁也同。

［选注］　黄坤载：下后表寒未解，郁其肺气，肺郁生热，蒸发皮毛而不能透泄，故汗出而喘，表寒里热，宜麻杏甘石汤双解之可也。下后不可行桂枝，亦大概言之，他如伤寒医下之，续得下利清谷章，救表宜桂枝汤；又伤寒大下后复汗心下痞章，解表宜桂枝汤；太阳病先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈章，当须发汗则愈，桂枝汤主之，未尝必禁桂枝也。

尤在泾：此与汗后不可更行桂枝汤条大同，虽汗下不同，其为邪入肺中则一，故其治亦同。

［按语］　黄氏认为“下后不可行桂枝，亦大概言之。”并且举出许多下后仍用桂枝的原文作为证明，固然有一定理由，然而从仍用桂枝汤诸条来看，都是桂枝证仍在，而本条与63条“汗出而喘，无大热”则是疑似桂枝证而实际是肺热闭郁证，所以特明确指出不可更行桂枝汤，含有慎重告诫的意义。并非泛指汗后、下后概不可用，可见黄说尚未达一间。

太阳病，外证未除，而数下①之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（163）

词解　①数下：“数”读如“朔”，即屡用攻下的意思。

［校勘］　《玉函》、《脉经》、《千金翼方》“协”作“挟”。

［语译］　太阳病，在外的表证还未解除，却屡用攻下，于是就发生挟表热而下利的症状，如果下利继续不断，胃脘部痞塞硬满，这是表证与里证并见，用桂枝人参汤主治。

［提要］　挟表热而下利的证治。

［浅释］　太阳病，屡用攻下之后，里气大伤，因而下利不止，心下痞硬，因表证还在，故名为协热下利，即挟表热而下利，与现代所称“协热利”性质属热的含义是不同的。此时病势的重心是里虚寒，故以理中汤治脘痞下利，仅用桂枝一味以通阳和表。本条与34条的下利虽然都由于误下，但一属实热，故用葛根芩连汤，一属虚寒，故用桂枝人参汤。两者截然相反，绝对不可混淆。

表39　桂枝人参汤证与葛根芩连汤证的鉴别

［选注］　成无己：外证未除而数下之，为重虚其里，邪热乘虚而入，里虚协热，遂利不止而心下痞。若表解而下利，心下痞者，可与泻心汤；若不下利，表不解而心下痞者，可先解表，而后攻痞；以表里不解，故与桂枝汤和里解表。

黄坤载：太阳病外证不解，而数下之，外热不退，而内寒亦增，遂协合外热而为下利，利下不止，清阳既陷，则浊阴上逆，填于胃口而心下痞硬。缘中气虚败，不能分理阴阳，升降倒行，清浊易位，是里证不解；而外热不退，是表证亦不解。表里不解，当内外兼医。桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参术姜甘温补中气，以转升降之机也。太阴之胸下结硬，即痞证也，自利益甚，即下利不止也，中气伤败，痞与下利兼见。人参汤即理中汤助中气之推运，降阳中之浊阴，则痞消，升阴中之清阳，则利止，是痞证之正法，诸泻心，则因其下寒而上热，从此而变通也。

［按语］　黄氏引太阴病提纲内容，来分析本证痞利的病机及人参汤的作用，极有理致，解释“协热而利”为“协合外热而为下利”，也很明确，对于深入理解本条的理法方药，最有帮助。要之，本方以温里为主，桂枝不但通阳和表，也能协同理中，增强温里的力量。

桂枝人参汤方

桂枝四两（别切）　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两　右五味，以水九升，先煎四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

［方解］　王晋三：理中名人参，桂枝去芍药，不曰理中，而曰桂枝人参者，言桂枝与理中，表里分头建功也。故桂枝加一两，甘草加二两，其治外协热而里虚寒，则所重仍在理中，故先煮四味，而后内桂枝，非但人参不佐桂枝实表，并不与桂枝相忤，宜乎直书人参而不讳也。

成无己：表未解者，辛以散之，里不足者，甘以缓之，此以里气大虚，表里不解，故加桂枝甘草于理中汤也。

［按语］　成、王二氏对本方的解析都很确当，王氏尤多阐发。从本方的用药来看，就是理中汤原方甘草用量增为四两，再加桂枝四两组成，也可以说是理中汤与桂枝甘草汤的合方，可见重在益气通阳，气足阳通，则里和而表亦随解。

［医案选录］　刘君痢病复作，投当归银花汤，另送伊家制痢疾散茶二包，病虽愈，惟便后白色未减，心下痞硬，身热不退，愚思仲景曰，太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之，遂书此以服，大效，后因至衡州取帐目，途中饮食不洁，寒暑失宜，病复大作，遂于衡邑将原方续服三剂乃愈。（录自《中医杂志》第20期谢安之医案）

按：此案之要点有三：一为便后白色未减，是里虚寒之征；一为心下痞硬，属虚痞范围；一为身热不退，是表邪未尽所致，三者具备，是为用本方之的证。但此方药性辛温，必须无脉数口渴等热象，才能应用。

伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞①，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）

词解　①攻痞：此处的“攻”字，含有治疗的意思，攻痞，即治疗痞证。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“发”字下有“其”字。

［语译］　伤寒病，用过下法大下之后，又用发汗的方法，发生心下痞塞，但是仍有恶寒，这是表证未罢，不可治疗痞证，应当先解表邪，等到表邪解除之后，方可以治痞。解表宜用桂枝汤，治痞宜用大黄黄连泻心汤。

［提要］　邪热内结成痞，而表尚未解，应遵循先表后里的治则。

［浅释］　表里证同具的治疗原则是，里实的，先治表邪，表解后再治其里，本条热痞属于里实，所以也不可攻痞，而当先解其表。所谓先用桂枝汤解表，后用大黄黄连泻心汤治痞，不过是举例而言，究应使用何方，还应随病情而定，不必拘泥。

理解本条当应注意二点：

（1）本条心下痞后面的“恶寒者”三字，应当理解为包括发热而言，因为太阳表证绝大多数是发热恶寒同时并见的，假如只有恶寒而没有发热，很容易和155条心下痞而复恶寒的附子泻心汤证混淆起来，虽然155条主证中尚有“汗出”症状，但是，汗出与否，并不能作为是否表证的鉴别标志。

（2）本条与91条，163条都是既有表证，又有里证，而治疗措施各各不同，91条是先里后表，本条是先表后里，163条是表里兼治，这些地方，必须有明确的认识，才能审证无讹，治疗得当。表里同病而先予解表，是指里证不虚而言的，表里同病先治里病是指里虚中馁而言的，如里虽虚，而势不太急，同时表证存在，就可以表里同治，其他证候可以此类推。

［选注］　《金鉴》：伤寒，大下后复发汗，先下后汗，治失其序矣，邪热陷入，心下痞结，法当攻里。若恶寒者，为表未尽也，表邪未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也；攻痞以大黄黄连泻心汤者，以其为表解里热之痞也。

尤在泾：大下复汗，正虚邪入，心下则痞，当与泻心汤如上法矣。若其人恶寒者，邪虽入里，而表犹未罢，则不可迳攻其痞，当先以桂枝汤解其表，而后以大黄黄连泻心汤攻其痞。不然，恐痞虽解，而表邪复入里为患也，况痞亦未必能解耶！

［按语］　以上二家解释本条表里证候同具，治应先表后里之理，皆平允可从。《金鉴》更指出了本条解表用桂枝汤不用麻黄汤的理由，是因为已汗已下的缘故。方中行也有“伤寒病初之表当发，故用麻黄汤，此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤”的论述，当是《金鉴》所本。虽然不是绝对如此，却也可资参考。

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

［校勘］　《玉函经》无“而”字。《玉函》、成本“心中”均作“心下”。《脉经》“硬”作“坚”，无“吐”字。

［语译］　伤寒发热，汗出而热不退，胃脘部痞硬，上则呕吐，下则腹泻的，用大柴胡汤主治。

［提要］　少阳阳明热郁气滞，升降失常的证治。

［浅释］　伤寒，只说发热，未提恶寒，是邪已内传化热，所以虽有汗出而热不解，这时应当进一步探测其病理原因，以进行处治。如为蒸蒸发热，或为潮热，或兼有腹大满、绕脐痛等证，则属于阳明燥实证，可以选用三承气汤。本证发热兼见呕吐腹泻，而且心中痞硬，则知不是肠有燥结，而是胆胃气滞，升降之机失常，所以上为呕吐，下为腹泻。呕而发热，是小柴胡汤主证，今不但呕而发热，并且心中痞硬，是胆胃之气壅滞较甚，证属少阳兼阳明里实，所以不用小柴胡汤，而用大柴胡汤和解少阳，通泄里实。然而本证发热痞利诸证，颇与桂枝人参汤证相似，而性质却有冰炭之异，本证属实属热，彼证属虚属寒，绝对不能混同，必须深刻理解。兹将两者的区分说明如下。

本证的心中痞硬，是热邪阻结，胆胃气滞；彼证的心下痞硬，是中气虚弱，浊阴上逆，此其一。本证未经误下，有呕吐证；彼证数经误下，无呕吐证，此其二。本证发热而不恶寒，是邪已内传化热；彼证之表不解，是恶寒发热等表证还在，此其三。本证的下利，必然是利下不畅，色黄赤而气极臭；彼证的下利则反是，此其四。此外，本证还应有口苦，舌赤苔黄腻；彼证则应为口和，舌淡苔白滑，此其五。这些都可作为辨证的参考。

［选注］　成无己：伤寒发热，寒已成热也，汗出不解，表和而里病也。吐利，心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心下痞硬者，是里实也，与大柴胡汤以下里热。

程郊倩：心中痞硬，呕吐而下利，较之心腹濡软，呕吐而下利为里虚者不同……其痞不因下后而成，并非阳邪陷入之痞，而里气内聚之痞，痞气填入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上下之邪，总从下焦为出路，则散中自寓和解之意。

柯韵伯：汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证；汗出解后，心下痞硬下利者，是生姜泻心证；此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证；然彼在妄下后不呕，此则未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣；然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也。

黄坤载：伤寒表证发热，汗出当解，乃汗出不解，是内有阳明里证，热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。心中痞硬，是胆胃两家之郁塞也。呕吐而下利者，是戊土迫于甲木，上下二脘，不能容纳水谷也。吐利心痞，自是太阴证，而见于发热汗出之后，则非太阴而阳明也。

［按语］　成、程二氏以心腹濡软与心下痞硬区别呕吐下利的虚实，只是一般而言，切勿视作绝对，热郁胸膈的栀子豉汤证，按之心下濡，大黄黄连泻心汤证也是按之濡，都是热证实证；而甘草泻心汤证却是中气虚甚而痞硬益甚，桂枝人参汤证的心下痞硬，更是纯属于虚寒。由此可见，濡软并非都虚，痞硬亦非都实，贵在综合全部病情，进行具体分析，才有可能得出比较正确的结论。

柯氏列举与本证类似的许多汤证来对勘比较，同中求异，颇有启发意义。黄氏指出本证的心中痞硬，是胆胃两家郁塞，呕利是戊土迫于甲木，确能突出本证病机要害，对于掌握运用大柴胡汤尤有帮助。

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒①也。当吐之，宜瓜蒂散。（166）

词解　①胸有寒：这里的“寒”字作“邪”字解，即胸中有邪气阻滞的意思。凡痰涎宿食等，都属于邪的范围。

［校勘］　“喉咽”成本作“咽喉”。“此为胸有寒”《千金方》作“此以内有久痰”。

［语译］　病人的症状类似桂枝证，但头部不痛，项部不强，寸部的脉象略浮，胸中痞塞硬满，气上冲喉咽，不得正常的呼吸，这是痰涎宿食等有形之邪，阻塞于胸中，应当用吐法以治之，宜瓜蒂散。

［提要］　痰食阻滞胸膈的证治。

［浅释］　痰、食等阻滞于胸膈，也能影响营卫正常功能而出现发热恶风自汗等颇似桂枝证的症状，临床容易误诊，本条即为此而提出讨论，以期引起注意，从而提高辨证水平。同时与以上各种痞证联系，也寓有鉴别意义。感受风寒之邪而致的桂枝证，当有头痛，项强，本证却头不痛，项不强，可见不是桂枝证。脉不是浮缓、浮弱，而是寸脉微浮，可见亦非表脉，而是病位在上焦的缘故，由于痰涎或宿食等壅塞膈上，阻碍气机，所以胸中痞硬，邪既阻塞于上，正气必驱邪向上，于是伴有气上冲喉咽而不得息。“在上者，因而越之”，所以治当用瓜蒂散涌吐膈间有形之邪。

［选注］　汪苓友：伤寒一病，吐法不可不讲。华元化云：伤寒至四日在胸，宜吐之。巢元方云：伤寒病三日以上，气浮在上部，胸心填塞满闷，当吐之则愈。仲景以此条论，特出之太阳下篇者，以吐不宜迟，与太阳汗证相等，当于两三日间，审其证而用其法也。《条辨》以胸有寒为痰，亦通。盖胸有风寒，则其人平素饮食之积，必郁而成热，变而为痰，所以瓜蒂散亦涌痰热之药也。

成无己：病如桂枝证，为发热汗出恶风，言邪在表也，头痛项强，为桂枝汤证具，若头不痛，项不强，则邪不在表而传里也。浮为在表，沉为在里，今寸脉微浮，则邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中与表相应，故知邪在胸中者，犹如桂枝证而寸脉微浮也。以胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，知寒邪客于胸中，而不在表也。《千金》曰：气浮上部，填塞胸心，胸中满者，吐之则愈。与瓜蒂散以吐胸中之邪。

尤在泾：此痰饮类伤寒证，寒为寒饮，非寒邪也。《活人》云：“痰饮之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒，但头不痛，项不强为异。”正此之谓。脉浮者，病在膈间，而非客邪，故不盛而微也。胸有寒饮，足以阻清阳而碍肺气，故胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息也。《经》曰：其高者因而越之。《千金》云：气浮上部，填塞心胸，胸中满者，吐之则愈。瓜蒂散能吐胸中与邪相结之饮也。

［按语］　本条重点是与桂枝证相鉴别，不一定由于感受外邪。同时，突出了瓜蒂散证的辨证要点及治法特点，从而奠定了吐法的基础。成注胸有寒为寒邪客于胸中，未免失之拘泥。汪注认为瓜蒂散为涌痰热之药，颇有见地，但仍说风寒化热，则未必是。尤注认为本条属于饮证，着眼于类证鉴别，颇符仲景伤寒杂病合论之旨，论中有些条文的内容，实际就是与外感无关的杂病，如胁下素有痞的脏结证，不更衣十日无所苦的脾约证，食谷欲呕的阳明中寒证，冷结在膀胱关元的寒厥证等，都属于杂病范畴，只因许多注家囿于《伤寒论》为外感病专著之说，不敢直接联系而已。

瓜蒂散方

瓜蒂一分（熬黄）　赤小豆一分　右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温、顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

［校勘］　瓜蒂、赤小豆用量《玉函经》作各“六铢”。“一钱匕”《千金翼方》作“半钱匕”。

［方解］　柯韵伯：瓜为甘果，而熟于长夏，清胃热者也。其蒂，瓜之生气所系也。色青苦味，象东方甲木之化，得春升生发之机，故能提胃中之气，除胸中实邪，为吐剂中第一品药，故必用谷气以和之。赤小豆甘酸下行而止吐，取为反佐，制其太过也。香豉本性沉重，糜熟而使轻浮，苦甘相济，引阳气以上升，驱阴邪而外出，作为稀糜，调二散，虽快吐而不伤神。仲景制方之精义，赤豆为心谷而主降，香豉为肾谷而反升，既济之理也。

成无己：瓜蒂味苦寒，《内经》曰：“湿气在上，以苦吐之。”寒湿之气，留于胸中，以苦为主，是以瓜蒂为君。赤小豆味酸涩，《内经》曰“酸苦涌泄为阴”，分涌膈实，必以酸为佐，是以赤小豆为臣。香豉味苦寒，苦以涌泄，寒以胜热，去上膈之热，必以苦寒为辅，是以香豉为使，酸苦相合，则胸中痰热涌吐而出矣。其于亡血虚家，所以不可与者，以瓜蒂散为剂，重亡津液之药。亡血虚家，补养则可，更亡津液，必不可全，用药君子，必详究焉。

［按语］　成氏解释本方的配伍意义，其理论依据都本于《内经》，以酸苦涌泄为阴，释赤小豆配瓜蒂的作用，对于辅以香豉，认为是寒以胜热，并助其涌吐，从而得出涌吐胸中痰热的结论，这就突破了“胸中有寒”的旧注，更符合实际。柯氏认为赤小豆下行而止吐，取为反佐，制瓜蒂涌吐之太过，一反众说，独标新意，但究竟是相助还是相制，应作进一步研究。关于香豉煮为稀糜调服二散，既可助吐，又可避免伤正，提出“虽快吐而不伤神”，则颇允当。

［本方应用范围］　①痰厥，食厥。②齁喘。③癫痫。④湿热头重鼻塞。

［医案选录］　信州老兵女三岁，因食盐虾过多，得齁喘之疾，乳食不进。贫无可召医治，一道人过门，见病女，喘不止，便教取甜瓜蒂七枚，研为粗末，用冷水半茶盏许调，澄取清汁呷一小呷。如其言，才饮竟，即吐痰涎，若黏胶状，胸次既宽，齁喘亦定。少日再作，又服之，随手愈。凡三进药，病根如扫。（录自《名医类案》）

按：齁喘病大多内有伏痰，起于童年，往往经年累月，甚至终身不愈。本案仅用瓜蒂一味研粗末，冷水调澄取清汁，只服一小呷，即吐出痰涎而喘随定，三进药而除根，足见瓜蒂涌吐的作用，堪称效速而功宏，值得深入研究，推广应用。近代几乎废而不用，未免因噎废食，医之过也。

病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋①者，此名脏结，死。（167）

词解　①入阴筋：就是“阴茎缩入”。

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“病”字下有“者若”二字，“入阴筋”作“入阴侠阴筋”。

［语译］　病人的胁下，素有痞块，连在脐旁，现在发生疼痛而牵引到少腹部，并且阴茎缩入，这叫做脏结，是不治的死证。

［提要］　宿疾所致的脏结，预后不良。

［浅释］　本条首先指出胁下素有痞，连在脐旁，表明这是宿疾，不同于外感新病，不但病程久，而且范围大。病久则元气必然虚弱，正虚不能制邪，则邪愈甚，邪结既久，则脉络愈滞，进而发生疼痛，牵引少腹部，甚至阴茎缩入，此时阴寒至极，阳气竭绝，已经无法救治，所以断为死候。

［选注］　张隐庵：此言痞证之惟阴无阳，气机不能从阴而阳，由下而上，是为死证，所以结脏结之义也。素，见在也，谓胁下见有痞气。夫胁下乃厥阴之痞，脐旁乃太阴之痞，痛引少腹入阴筋，乃少阴之痞，阴筋即前阴，少阴肾脏所主也。首章所谓脏结无阳证，如结胸状，饮食如故者，乃少阴君火之气结于外，而不能机转出入，故为难治，为不可攻。此三阴之气交结于内，不得上承君火之阳，故为不治之死证。由是而脏结之气机，亦可识矣。

程扶生：宿结之邪与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾脏结也，痛引少腹，肾脏结也，自胁入阴筋，肝脏结也，三阴之脏俱结矣，故主死。

柯韵伯：脏结有如结胸者，亦有如痞状者，素有痞而在胁下，与下后而心下痞不同矣。脐为立命之源，脐旁者，天枢之位，气交之际，阳明脉之所合，少阳脉之所出，肝、脾、肾三脏之阴凝结于此，所以痛引少腹入阴筋也。此阴常在，绝不见阳，阳气先绝，阴气继绝，故死。少腹者，厥阴之部，两阴交尽之处，阴筋者，宗筋也，今人多有阴筋上冲小腹而痛死者，名曰疝气，即是此类。然痛止便苏者，《金匮》所云入脏则死，入腑则愈也，治之以茴香、吴萸等味而痊者，亦可明脏结之治法矣。

黄坤载：肝木行于两胁，素有痞者，肝气之郁结也。脐当脾胃之交，中气所在，胁下之痞连在脐旁，土败木郁，肝邪之乘脾也。肝主筋，自少腹而络阴器，前阴者，宗筋之聚，肝气郁结，则痛引少腹而入阴筋，土木郁迫，痞塞不开，此名脏结，久而木贼土崩，必主死矣。

［按语］　胁下素有痞，连在脐旁，乃有形症结，实际是肝脾肿大，与气滞而致的心下痞硬完全不同，不应混为一谈。不通则痛，痛引少腹以至阴茎缩入，气血均凝滞不通，而阳气竭绝，所以为不治死候。从胁下、少腹、阴筋的所属来看，与足厥阴肝经的关系最切，因此黄注较胜，不过，单责之肝气郁结，则又不够确切。至于柯氏以痛引少腹入阴筋为疝气，虽然有合理的一面，但是疝气与胁下素有痞，毫无关联，可见也未必是。

以上条文（146～167）内容大意：

1．痞证的辨治

2．类似证的辨治

备注：162条证治和63条相同，只是一属汗后，一属下后。因与痞证无涉，故未归纳在内。

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）

［校勘］　成本“伤寒”下有“病”字。“白虎加人参汤”《脉经》、《千金翼方》都作“白虎汤”。

［语译］　伤寒，或用吐法或用下法后，经过七八日病未解除，蕴热于里，表里都热，时时感觉恶风，舌苔干燥而心烦不安，大渴，想喝大量的水，用白虎加人参汤主治。

［提要］　阳明燥热伤津疑表似寒的辨治。

［浅释］　伤寒经过吐、下等法治疗以后，七八日病仍未解，是因治法不当，反而津伤化燥，形成阳明燥热证。所谓热结在里，是指里热炽盛；热邪充斥内外，所以说表里俱热。正由于里热盛而津气大伤，所以大渴欲饮水数升，舌苔干燥而烦，更是热盛伤津的确据。至于时时恶风，是因热极汗多，肌腠疏松的缘故。有些注家认为是表邪未尽，或表阳不足，都是不确切的。不但阳明热盛，而且津气耗伤严重，所以非清热保津的白虎汤所能胜任，而宜清热生津的白虎加人参汤。

［选注］　柯韵伯：伤寒七八日，尚不解者，当汗不汗，反行吐下，是治之逆也。吐则津液亡于上，下则津液亡于下，表虽不解，热已结于里矣。太阳主表，阳明主里，表里俱热，是两阳并病也。恶风为太阳表证未罢，然时时恶风，则有时不恶，表将解矣，与背微恶寒同。烦躁，舌干，大渴，为阳明证，欲饮水数升，里热结而不散，急当救里以滋津液，里和表亦解，故不须两解之法。

程郊倩：伤寒病，吐下后，七八日不解，津液之明消而暗耗者，不知凡几，消耗极而热乃结，热结在表，则身发热而时时恶风……热结在里，则大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，此则燥热极，而津液之消耗者涓滴无存矣。虽时时恶风，尚带大青龙之证，而急以凉肃中宫为主，白虎加人参汤主之。涤热除烦，生津止渴，解去郁结而中外清凉，微风随结热而散，自可无烦另扫矣。

钱天来：伤寒但言吐下而不言发汗，明是失于解表，故七八日不解。又因吐下之误，邪气乘虚陷入，故热邪内结于里。表里俱热，时时恶风，似邪未尽入，当以表里两解为是。若大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，则里热甚于表热矣，谓之表热者，乃热邪已结于里，非尚有表邪也，因里热太甚，其气腾达于外，故表间亦热，即阳明篇所谓蒸蒸发热，自内达外之热也。时时恶风者，言时常恶风也，若邪气在表，只称恶风而不曰时时矣。谓之时者，即上篇第七条（即宋版54条）所谓时发热之时也。热既在里，而犹时时恶风，即所谓热则生风，及内热生外寒之义，故不必解表，而以白虎汤急解胃热，更加人参者，所以收其津液而补其吐下之虚也。

周禹载：吐下后至七八日不解，知误治而热邪不为吐下少衰，反因吐下转甚。时恶风，阳外虚也，舌燥而烦渴，饮水至数升者，阴内亡也。舍人参白虎，将何以解其表里，补其津液耶！

［按语］　钱注妥切可从，对表热的病理分析，尤为精当中肯。柯、程二氏解释时时恶风为表证未罢，不仅牵混不清，而且与事实不符。表证未解，严禁白虎汤，论中有明文记载（可参看170条），既以恶风为表证未罢，又治以白虎加人参汤，显然自相矛盾。周氏认为时时恶风是阳外虚，亦不恰当，如果是阳外虚，则治宜护阳，岂可用清热生津的方剂？

白虎加人参汤方

知母六两　石膏一斤（碎）　甘草二两（炙）　人参二两　粳米六合　右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。

［校勘］　“人参”《太阳上篇》、《玉函经》都用“三两”。“正月”《玉函经》作“春三月病常里冷”。《太阳上篇》无“此方”以下六十二字。

［方解］　见《太阳上篇》26条。

［按语］　本方“日三服”以下的内容，恐非仲景原文，因为不符合辨证论治原则。只要具有白虎加人参汤证，就应使用白虎加人参汤，不必限于季节时间。关于人参用量的大小，要在随津伤程度而定，也不必拘泥。

［医案选录］　翁具茨感冒壮热，舌生黑苔，烦渴，势甚剧。诸昆仲环视挥泪，群医束手，缪以大剂白虎汤加人参三钱，一剂立苏。或问缪治伤寒有秘方乎？缪曰：熟读仲景书，即秘方也。（录自《续名医类案》）

［按语］　本案之用白虎加人参汤，主要根据壮热、烦渴、舌生黑苔三点，烦渴的饮量必多，黑苔必干燥无津，案中虽未详细记载，不难推知。假使渴而饮量不多，苔黑而滑润，则白虎剂断不可用。

伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）

［校勘］　《玉函经》“心”作“而”。《千金方》、《千金翼方》、《外台秘要》“白虎加人参汤”作“白虎汤”。

［语译］　伤寒，肌表没有大热，口燥而渴，心中烦，背部轻微恶寒的，用白虎加人参汤主治。

［提要］　燥热伤津，阳郁假寒的证治。

［浅释］　上条热势充斥，表里俱热，虽有时时恶风，尚易辨证。本条无大热，而且背微恶寒，则辨证更难。但如果是表证，则当周身恶寒，而不单是背恶寒；如果背恶寒是阳虚，则不会口燥渴。结合外无大热，当是属于阳气内郁，口燥渴而心烦，正是热盛津伤，阳郁于里的标志，所以治宜白虎加人参汤。

［选注］　成无己：无大热者，为身无大热也，口燥渴心烦者，当作阳明病，然以背微恶寒，为表未全罢，所以属太阳也。背为阳，背恶寒，口中和者，少阴病也，当与附子汤；今口而渴，背虽恶寒，此里也，则恶寒亦不至甚，故云微恶寒，与白虎汤解表散热，加人参止渴生津。

《金鉴》：伤寒身无大热，知热渐去表入里也。口燥渴心烦，知热已入阳明也，虽有背微恶寒一证，似乎少阴，但少阴证口中和，今口燥渴，是口中不和也。背恶寒，非阳虚恶寒，乃阳明内热熏蒸于背，汗出肌疏，故微恶之也。主白虎汤以直走阳明，大清其热，加人参者，盖有意以顾肌疏也。

程郊倩：今既无大热，而口燥渴心烦，则热归于里，郁蒸不解可知，虽背微恶寒，似乎大青龙证之未全罢，不须牵顾，白虎汤主之。但使津生热化，虽有微寒，自有人参托住，阳长阴消，可无虑也。

章虚谷：邪热入里，则表无大热也，口燥渴而心烦，内热已甚矣，热郁肺胃，阳不能舒，故心烦而背微恶寒，以白虎清之，加参助气，气旺则阳舒矣。此恐人疑背微恶寒为太阳未罢，故特申之，其余阳明证具，已在言外矣。

［按语］　关于本证背微恶寒的机制，《金鉴》断定非阳虚恶寒，乃是阳明内热熏蒸于背，汗出肌疏，故微恶之。章氏认为是热郁肺胃，阳不能舒，故心烦而背恶寒，不可误为太阳表证未罢。虽然理由有“肌疏”与“阳郁”的不同，但已认识到既非阳虚，也非表证，因此，对于深入理解背微恶寒一证，都颇有参考价值。从辨证的角度来看，本证的背微恶寒，也可以说是真热假寒证。其中“口燥渴”，是辨别寒热真假的关键。由此可以看出成注表未全罢与程注阳长阴消之喻都是错误的。

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）

［校勘］　《玉函经》、《外台秘要》、成本“解”字下有“者”字。《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》作“白虎汤”。

［语译］　伤寒病，脉象浮，发热无汗，是表证未解，不可用白虎汤。如果口渴要喝水，表证已罢，可用白虎加人参汤主治。

［提要］　表证未解，禁用白虎汤。

［浅释］　本条分两段：自“伤寒脉浮”至“不可与白虎汤”为一段，主要说明使用白虎汤的禁忌。因为白虎汤是清热的重剂，只适用于阳明里热炽盛之证，若太阳表邪未解而误用之，反会损伤阳气，导致阴寒内盛等病变。今脉象浮而不大，发热无汗，乃是表证未解，即使渴欲饮水，也不可用白虎汤，这在临床上是必须注意的。“渴欲饮水”至结尾为另一段，提出用白虎加人参汤，必须没有表证。从白虎加人参汤的组方意义来看，较白虎汤仅多人参一味，不但清热，而且补益气阴，只提“渴欲饮水”没有交待饮量的多少，亦系省文，当与168条“舌上干燥而烦，欲饮水数升”互参，方不致误。

［选注］　成无己：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不渴者，宜麻黄汤，渴者宜五苓散，非白虎所宜，大渴欲水，无表证者，乃可与白虎加人参汤以散里热，临病之二，大宜精别。

柯韵伯：白虎汤治结热在里之剂，先示所禁，后明所用，见白虎为重，则不可轻用也。脉浮发热无汗，麻黄证尚在，即是表不解；更兼渴欲饮水，又是热入里，此谓有表里证，当用五苓，多服煖水发汗矣。若外热已解，是无表证，但渴欲饮水，是邪热内攻，热邪与元气不两立，急当救里，故用白虎加人参汤以主之。若表不解而妄用之，热退寒起，亡可立待矣。

周禹载：发热汗出，热本病也，今脉浮无汗，必因邪风袭表矣，岂可竟与白虎汤乎！故必以辛凉先撤其邪，然后治热，始为无碍。假使表邪解，而烦渴转甚者，明系因邪以更耗其津液，白虎汤固非解表之剂，又岂有助正之功，加人参者，益其元也，元稍益，而热易清矣。

［按语］　渴欲饮水，应在发热无汗句下，不然，单是发热无汗，表证不解，即无提出不可与白虎汤的必要。因为渴欲饮水，为白虎汤证的主证，已见于后段，故此处从略。必须前后互参，方能避免片面。

太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大推、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171）

［校勘］　《玉函经》“太阳”下有“与”字，“硬”字作“痞坚”二字，“大椎”下有“一间”二字。

［语译］　太阳病未解，又并发了少阳病，证见脘部痞硬，颈项强急而目眩的，应当治以刺法，可刺大椎，肺俞、肝俞等穴，切不妄用攻下方法。

［提要］　太阳少阳并病的证治，宜用刺法，禁用下法。

［浅释］　本条所举的证候与前142条大致相同，所以都采用针刺大椎、肺俞、肝俞的方法。所不同的，是彼条指出禁汗，并交待了误汗的变证和刺期门的救误法；本条仅指出禁下，却未说明误下后的病情变化。然而能将两条内容合起来看，自不难获得较全面的认识。本证虽然是太阳之表未罢，但毕竟邪已内传，所以禁用汗法；但邪虽内传，却未至阳明燥实的地步，所以又禁用下法。最好的治法是针刺大椎、肺俞以解太阳之邪，针刺肝俞以泻少阳之邪，庶太少两阳之邪都得外解而不再内传。

［选注］　成无己：心下痞硬而眩者，少阳也，颈项强者，太阳也，刺大椎、肺俞以泻太阳之邪，以太阳脉下项侠脊故耳。肝俞以泻少阳之邪，以胆为肝之府故耳。太阳为在表，少阳为在里，即是半表半里证。前之第八证云，不可发汗，发汗则谵语，是发汗攻太阳之邪，少阳之邪益甚，干胃必发谵语。此云慎勿下之，攻少阳之邪，太阳之邪乘虚入里，必作结胸。

程郊倩：此之并病，心下硬居首，颈项强而眩次之，似尚可下，不知少阳三法俱禁，只可刺而慎勿下也。

章虚谷：邪先由太阳延及少阳者，亦有柴胡桂枝汤等法可用，此邪由两经各中，其心下硬而目眩，在少阳之里，已近于肝，颈项强又在太阳之表，故难用药，而以刺法为善也。

［按语］　成氏据经脉循行分析太阳、少阳病机，尚妥，由于邪在二经经脉，所以治宜刺法，禁用汗下。但认为太阳少阳即是半表半里证，则不够确切。章注此为两经各中，与并病的涵义相违，亦欠确切。程氏指出因本条有可下疑似证，所以提示慎勿下之，这一说法符合辨证论治精神。观论中太阳少阳并病三条分别见于三处，皆是随辨证需要连类而及，以资鉴别；142条冠以头项强痛，是恐人误用汗法，故提出慎不可汗，假使误汗就会发生谵语等变证。本条冠以心下硬，是恐人误为里实而用下法，故又提出慎不可下。150条紧接在柴胡证误用下法可能发生的变证之后，提出太阳少阳并病误下的变证，不仅是结胸心下硬，而且会出现胃肠机能败绝的下利不止，水浆不下，以至烦躁不安的危恶证候。由此可见这类条文次序的安排，不但不是错简，而颇寓有辨证的深意。

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）

［语译］　太阳与少阳同时有病，自动下利的，用黄芩汤；如兼见呕吐的，用黄岑加半夏生姜汤主治。

［提要］　太少合病下利或呕的治法。

［浅释］　所谓太阳与少阳合病，是指临床证候既有恶寒发热等太阳证，又有口苦胁满等少阳证。本条虽是太少合病，而病势偏重于少阳，自下利，为少阳半里之热犯及肠胃所致，所以治宜黄芩汤清解少阳，遏其内传之势，庶少阳热除而太阳之邪亦解；若兼见呕逆，再加半夏生姜降逆和胃。本论合病下利共有三条而治各不同；一为太阳与阳明合病（32），病势重心在表，下利乃风寒表邪所致，所以用葛根汤解表为主。本条太阳与少阳合病，病势重心在少阳里热，所以用黄芩汤清里为主。256条是阳明与少阳合病，以阳明里实为关键，所以用大承气汤攻下。这表明治病必须抓住病机矛盾的主要方面，才有可能提高疗效。这一辩证的思想方法，具有极为重要的指导意义，值得深入研究。

［选注］　成无己：太阳阳明合病，自下利为在表，当与葛根汤发汗；阳明少阳合病，自下利为在里，可与承气汤下之；此太阳少阳合病，自下利为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪。呕者，胃气逆也，故加半夏生姜以散逆气。

汪苓友：太少合病而至自利，则在表之寒邪悉郁而为里热矣，里热不实，故与黄芩汤以清热益阴，使里热清而阴气得复，斯在表之阳热自解。所以此条病，若太阳桂枝，在所当禁，并少阳柴胡，亦不须用也。

周禹载：黄芩汤，治温本药也，明言太少二阳，何不用二经药？非伤寒也。伤寒由表入里，此则自内发外，无表何以知为太少二阳？或胁满，或头痛，或口苦引饮，因不恶寒而即热，故不得谓之表也。如伤寒合病，皆表病也，今不但无表，且有下利里证，伤寒协热利，必传经而入，不若此病之即利也。温何以即利？外发未久，内郁已深，其人中气本虚，岂能一时尽泄于外，势必下走作利矣。

［按语］　成氏举三条合病自利相比，得出同中之异，有治表、治里、治半表半里的不同，有一定参考意义。汪氏认为本条合病自利之病机是在表寒邪悉郁而为里热，里热不实，故与黄芩汤清热益阴，对于深入理解本条证治尤有帮助。周氏从黄岑汤为治温本药，推论本条合病自利不是伤寒，属于温病，亦有其合理部分，但析理牵强，既云无表，怎么能称为太阳，难以令人信服。

表40　合病下利证治比较表

黄芩汤方

黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

［校勘］　《玉函经》“黄芩”作“二两”。成本“一服”下有“若呕者，加半夏半升，生姜三两”十二字。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　半夏半升（洗）　生姜一两半（一方三两）（切）　右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

［校勘］　成本未载本方。

［方解］　钱天来：当用黄芩撤其热，而以芍药敛其阴，甘草大枣和中而缓其津液之下奔也。若呕者，是邪不下走而上逆，邪在胃口，胸中气逆而为呕也，故加半夏之辛滑，生姜之辛散，为蠲饮治呕之专剂也。

［按语］　本方为治热利之要方，后世治痢方剂，大都由此方化裁而来，例如朱丹溪用以治热利腹痛，更名黄芩芍药汤；张洁古于本方中去大枣，更加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、肉桂，名为芍药汤，治赤白痢疾，有显著的效果。

［本方应用范围］　①泄痢腹痛。②火升鼻衄。③胆咳，呕出苦水。④春温。⑤体虚伏热之霍乱。

［医案选录］　汪某，脉数如浮，重按无力，发热自利，神识烦倦，咳呛，痰声如嘶，渴喜热饮……病未及一旬，即现虚靡不振之象，因津液先暗耗于未病时也。今宗春温下利治。淡黄岑，白芍，杏仁，枳壳，郁金，橘红。（录自《叶氏医案存真》）

按：此案虽然未用黄芩汤的全方，也未指明太阳、少阳合病，但就脉证分析，确是里热津伤，不仅热迫于下，而且痰阻于上，故既取黄芩汤主药黄芩白芍以清热益阴，又增加杏、枳、郁、橘以行气化痰。

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）

［语译］　伤寒病，胸中有热邪，胃中有寒邪，腹中疼痛，常要呕吐的，用黄连汤主治。

［提要］　胃热肠寒的证治。

［浅释］　胸中、胃中都是指的部位概念，所谓胸中，实际是指胃；胃中实际是指肠。胃中有热而气逆，所以欲呕；肠中有寒邪而气滞，所以腹中痛。之所以胃热肠寒，主要因阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，则下寒者自寒，阴在下不能上交于阳，则上热者自热。证情既寒热夹杂，所以治疗也寒热并用。

本证与三泻心证都是寒热夹杂，但病机却有不同，三泻心证为中虚热结致痞，其寒由于中阳不足，所以肠鸣自利；本证为胃热气逆于上，肠寒凝滞于下，所以欲呕腹痛。

［选注］　成无己：湿家下后，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，是邪气入里，而为下热上寒也。此伤寒邪气传里，而为下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降而独治于上，为胸中热欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。

《金鉴》：伤寒未解，欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解之也。

程扶生：阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛；阳邪在上，则阴不得而和阳，为欲呕吐。

柯韵伯：夫阳受气于胸中，胸中有热，上形头面，故寒邪从胁入胃，《内经》所谓“中于胁则下少阳”者是也。今胃中寒邪阻隔，胸中之热不得降，故上炎作呕；胃脘之阳不外散，故腹中痛也。

［按语］　各家从不同角度分析本证上热下寒的病机，虽说法略异，但都言之成理，程氏不拘于胸、胃名称，直接提出阴邪在腹，阳邪在上，尤为可贵。

黄连汤方

黄连三两　甘草三两（炙）　干姜三两　桂枝三两（去皮）　人参二两　半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）　右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三，夜二。疑非仲景方。

［校勘］　《玉函经》黄连作“二两”，甘草作“一两”，干姜作“一两”，桂枝作“二两”，半夏作“五合”。《千金翼方》人参作“三两”，成本作“温服一升，日三服，夜二服”，无“疑非仲景方”五字，《玉函经》亦无。

［方解］　喻嘉言：至于丹田胸中之邪，则在于上下而不为表里，即变柴胡汤为黄连汤和其上下，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜代生姜。饮入胃中，亦听胃气之上下敷布，故不问上热下寒，上寒下热，皆可治之也。夫表里之邪，则用柴胡、黄芩；上下之邪，则用桂枝、黄连。表里之邪，则用生姜之辛以散之；上下之邪，则用干姜之辣以开之，仲景圣法灼然矣。

《金鉴》：君黄连以清胸中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦并投，故必加甘草，协和诸药，此为阴阳相格，寒热并施之治法也。

王晋三：黄连汤，和剂也。即柴胡汤变法，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜易生姜。胸中热欲呕吐，腹中痛者，全因胃中有邪气，阻遏阴阳升降之机，故用人参、大枣、干姜、半夏专和胃气，使饮入胃中，听胃气之上下敷布，交通阴阳，再用桂枝宣发太阳之气，载引黄连从上焦阳分泻热，不使其深入太阴，有碍虚寒腹痛。

［按语］　喻氏以本方与小柴胡汤相较，得出药味的异同与作用的区别，颇能说明问题。由上热下寒推及上寒下热，主张皆可治之，亦有发挥，可资临床参考。王氏解释方义，着重胃中邪气，意同成氏，与柴胡汤对比，则同喻氏，惟对桂枝与黄连相伍，能有利于黄连泻上焦阳分之热，又不碍于虚寒腹痛，则是王氏个人的阐发，然而也只聊备一说，因为桂枝通阳下气，既能佐黄连治上热呕吐，又能佐干姜治下寒腹痛，而不是局限于一个方面。

［本方应用范围］　①急、慢性胃炎。②急、慢性肠炎。③胆道蛔虫症，慢性胆囊炎。④胃酸过多症。⑤慢性复发性口疮。⑥关格证。

［医案选录］　黄某，宁乡人。先患外感，医药杂投，方厚一寸，后更腹痛而呕，脉象弦数，舌色红而苔黄，口苦。余曰：此甚易事，服药一剂可愈，多则二剂，何延久乃尔，与黄连汤，果瘳。（录自《遯园医案》）

按：案中所叙脉证比较典型，却因医药杂投，屡治不效，而肖氏许以一二剂可愈，给与黄连汤，果然获瘳，足见辨证的重要。

以上条文（168～173）内容大意：

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，（一云脐下心下硬）小便自利者，去桂加白术汤主之。（174）

［校勘］　“不渴”下《外台秘要》有“下之”两字，《千金翼方》有“下已”两字。

［语译］　感寒而病八九日，风与湿邪互相搏结，以致全身剧烈疼痛，不能够自如转侧，既不呕，又不渴，脉象浮虚而涩的，用桂枝附子汤主治。如果病人的大便坚硬，小便自利的，用去桂加白术汤主治。

［提要］　风湿体痛的证治。

［浅释］　风湿病属于杂病的范畴，虽然可由外感风寒诱发，但一般没有传变。本条风湿病因感寒而致，所以冠以伤寒。风湿相搏为本病的主要病机，风邪与湿邪互相搏结于肌肤，所以身体疼烦，不能自转侧。“相搏”一作“相抟”，指两邪抟聚在一起，于理更胜。麻黄汤证虽然身痛也较甚，但纯因风寒闭郁，不兼湿邪，而转侧自如，本证兼有湿邪，不但剧痛，而且重著难以转侧。此外，麻黄证脉象浮紧，风寒束表正气不虚，本证脉象浮虚而涩，乃表阳不足而风湿搏结，经脉阻滞的征象。呕与渴是少阳与阳明的主证，故特提出不呕不渴，以证明非少阳、阳明两经的热证，所以治宜温经助阳祛风胜湿的桂枝附子汤。

若其人大便硬，小便自利，表明津液偏渗，因而于上方中，去化气利水的桂枝，加用既能运脾布津又能健脾燥湿的白术，即去桂加白术汤，《金匮》名为白术附子汤。

［选注］　成无己：伤寒与中风家，至七八日再经之时，则邪气多在里，身必不苦疼痛，今日数多，复身体疼烦，不能自转侧者，风湿相搏也。烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。《经》曰：风则浮虚。《脉经》曰：脉来涩者，为病寒湿也。不呕不渴，里无邪也。脉得浮虚而涩，身有疼烦，知风湿但在经也，与桂枝附子汤，以散表中风湿。桂发汗走津液，此小便利，大便硬，为津液不足，去桂加术。

尤在泾：伤寒至八九日之久，而身疼不除，至不能转侧，知不独寒淫为患，乃风与湿相合而成疾也。不呕不渴，里无热也，脉浮虚而涩，风湿外持，而卫阳不振也，故于桂枝汤去芍药之酸寒，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪。若大便硬，小便自利，知其人在表之阳虽弱，而在里之气自治，则表中之湿，所当驱之于里，使从水道而出，不必更出之表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，此避虚就实之法也。

《金鉴》：伤寒八九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也；脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表虚风也，涩者，主在经寒湿也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相抟之证，非伤寒也。与桂枝附子汤温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤大发其风湿也。如其人有是证，虽大便硬，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之硬，乃风燥湿去之硬，故仍以桂枝附子汤，去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其发汗再夺津液也。加白术，以身重著，湿在肉分，用以佐附子，逐湿气于肌也。

程郊倩：伤寒至八九日，邪当渐解，不解者，邪必入里，既不解，又不入里，必有所夹之邪乘之也。风为阴邪，湿为阴邪，两邪合聚，结而不散，湿持其风，则风不能纯行其表令，而自无头痛发热之表证，风持其湿，则湿不能纯行其里令，而自无渴热逆呕之里证，两邪郁滞，只是浸淫周身，流入关节，而为烦疼重著之证而已。

［按语］　风湿相搏的“搏”字与繁体“摶”字极其相似，而读音和含义却迥然不同，自方中行释抟为掜聚，言风与湿掜合团聚以来，程郊倩也释为两邪合聚，尤在泾也释为“风与湿相合而成疾”，喻嘉言在《医门法律》中直接改搏为抟，写作“风湿两邪抟聚一家”，《医宗金鉴·订正伤寒论注》连原文也改为“风湿相传”，从《词源》“抟”的含义：①环绕，盘旋。②捏之成团。③圜。④持，凭借。确实以凝聚如团的解释为合理；而“搏”的几种字义：①捕捉。②攫取。③击，拍。④对打。都与风湿相搏之义不合，据此可见“搏”可能是“抟”的笔误，似不应该再沿误下去。

至于成氏释“烦”为风，释小便利，大便硬为津液不足，均与本文未洽。本条的烦与疼并提，是形容疼痛剧烈，不是烦躁之烦；如果大便硬为津液不足，则与小便利又相矛盾。尤氏解释去桂加术，是因表阳弱而里气自治，虽不无理由，但终究有些牵强，因为人身阳气，内外一体，未有表阳虚而里阳不虚者。

桂枝附子汤方

桂技四两（去皮）　附子三枚（炮，去皮，破）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　甘草二两（炙）　右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

［校勘］　成本附子“破”字下有“八片”两字。

去桂加白术汤方

附子三枚（炮，去皮，破）　白术四两　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服，初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

［校勘］　《金匮》名“白术附子汤”。《玉函经》名“术附汤”，生姜作“二两”，甘草作“三两”，大枣作“十五枚”。《金匮》用附子一枚，白术二两，生姜、甘草各一两，大枣六枚，“水六升”作“三升”，“煮取二升”作“一升”。《外台秘要》引仲景《伤寒论》云：“本云附子一枚，今加之二枚，名附子汤。”又云：“此二方但治风湿，非治伤寒也。”自“法当”以下五十二字，《金匮》无。

［方解］　成无己：风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘，湿在经者，逐以附子之辛热，姜、枣辛甘，行营卫，通津液，以和表也。

钱天来：湿在里则小便不利，大便反快，大便硬则湿不在里，小便利则湿气已去，不须汗泄，故去桂枝，想风湿之后，寒湿之余气未尽，身体未疼，转侧未便，故仍用去桂枝之白术附子汤也。

汪苓友：湿热郁于里，则小便不利，寒湿搏于经，则小便自利。又有昧理者云，大便溏宜加白术，殊不知白术为脾家主药，《后条辨》云：“燥湿以之，滋液亦以之。”

喻嘉言：用桂枝、附子温经助阳，固护表里以驱其湿。以其不呕不渴，津液未损，故用之也。若其人大便坚，则津液不充矣；小便自利，则津液下走矣，故去桂枝之走津液，而加白术以滋大便之干也。

［按语］　本方与桂枝去芍药加附子汤的药味全同，仅桂枝增加一两为四两，附子增加两倍为三枚，作用却有很大不同，彼方但主温通胸阳，治心阳虚的胸满、恶寒、脉微；本方不但温阳，而且镇痛，治风寒湿合邪而至的痹痛。如果是大便硬，小便自利，这并非燥热伤津，而是脾的输布津液功能失常，津液偏渗而肠中液少，所以不须化气利水而去桂枝，加入既能健脾化湿，又能运脾布津的白术，即去桂加白术汤。注家对此颇多争议，要皆对白术滋液缺乏理解的缘故。临床上常可见到因脾虚湿阻的大便秘结，屡用滋阴润肠无效，改用温运脾阳的术、附等方药，常可收到显著的效果，就是有力的证明。

关于服药后出现身如痹、如冒状，仲景已明确作出交待：“勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”可见这是药已中病而正邪相争的反应，当属于一种瞑眩现象，所以说“勿怪”，这时，可以再加桂四两，以增强通阳驱湿的力量。后又补充说明“此本一方二法”，充分体现了处方用药的法度。近有解释为药物中毒，恐欠确切。果真为中毒，岂可加桂再服。

［本方应用范围］　①风寒湿痹证。②寒厥，暴心痛，脉微气弱。③风虚头目眩重。

［医案选录］　病者余瑞林，年三十七岁，业商，地址绍兴城。

病名：风湿。

原因：素体阳虚，肥胖多湿，春夏之交，淫雨缠绵，适感冷风而发病。

证候：头痛恶风，寒热身重，肌肉烦疼，肢冷溺涩。

诊断：脉弦而迟，舌苔白腻兼黑，此风湿相搏之候。其湿胜于风者，盖阳虚则湿胜矣。

疗法：汗利兼行以和解之，用桂枝附子汤，辛甘发散为君，五苓散辛淡渗泄为佐，仿仲景徐徐微汗例，则风湿俱去，骤则风去湿不去耳。

处方：川桂枝一钱，云茯苓六钱，苍术一钱，炙甘草四分，淡附片八分，福泽泻一钱五分，炒秦艽一钱五分，鲜生姜一钱，红枣二枚。

效果：一剂微微汗出而痛除，再剂肢温不恶风，寒热亦住，继用平胃散加木香、砂仁温调中气而痊。（录自《全国名医验案类编》）

按：此病素体阳虚，湿邪胜于风邪，故用桂枝附子汤，加秦艽以温散肌表风湿，更以苍术茯苓泽泻培脾利水，使湿从小便而去，制方内外兼顾，可算精当。

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛①不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175）

词解　①掣痛：“掣”音“彻”，疼痛有牵引拘急的感觉。

［校勘］　“掣痛”《千金》作“四肢拘急”。

［语译］　风邪与湿邪互相搏结，致周身骨节剧烈疼痛，并且筋脉牵掣，不得弯屈伸展，接触到衣物则疼痛得更厉害，呼吸短促，小便不利，汗出厌恶寒风，不敢减去衣服，或兼身体轻微浮肿的，用甘草附子汤主治。

［提要］　风湿留注关节的证治。

［浅释］　上条身体疼烦，不能自转侧，是风湿留着于肌表；本条骨节疼烦掣痛不得屈伸，乃风湿留注于关节；由于痛势严重，所以近之则痛更甚。前条不呕不渴，说明里和无病。本条既有汗出恶风，不欲去衣的卫阳虚不固证，又有短气，小便不利的湿邪内阻证，由于湿邪内阻，气化失宣，所以上则呼吸短促，下则小便不利。间或兼见身体微肿，也是湿邪外薄所致。总之，本条内外俱病而病势偏于里，所以治宜甘草附子汤缓祛风湿。

［选注］　成无己：风则伤卫，湿流关节，风湿相搏，两邪乱经，故骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧也。风胜则卫气不固，汗出短气，恶风不欲去衣，为风在表；湿胜则水气不行，小便不利，或身微肿，为湿外搏也，与甘草附子汤散湿固卫气。

喻嘉言：风则上先受之，湿则下先受之，逮至两相传聚，注经络，流关节，渗骨体躯壳之间，无处不到，则无处不痛也。于中短气一证，乃汗多亡阳，阳气大伤之征，故用甘草、附子、白术、桂枝为剂，以复阳而分解外内之邪也。

尤在泾：此亦湿胜阳微之证，其治亦不出助阳驱湿，如上条之法也。盖风湿在表，本当从汗而解，而汗出表虚者，不宜重发其汗，恶风不欲去衣，卫阳虚弱之征，故以桂枝附子助阳气，白术甘草崇土气。云得微汗则解者，非正发汗也，阳胜而阴自解耳。

黄坤载：湿流关节，烦疼掣痛不得屈伸，近之则痛剧。气道郁阻，皮毛蒸泄，则汗出气短。阳郁不达而生表寒，则恶风不欲去衣。湿气痹塞，经络不通，则身微肿，甘草附子汤温脾胃而通经络，则风湿泄矣。

［按语］　各家注释，虽言邪言正略有不同，而大体上是一致的。本证由于风湿合邪，内流关节，外薄肌肤，成氏谓风胜则卫气不固，湿胜则水气不行；喻氏谓两邪抟聚，注经络，流关节，渗骨体躯壳之间，无处不到，则无处不痛，都颇确切，尤氏概括为湿胜阳微，亦颇扼要，本证确有阳虚的一面，但喻氏释短气为汗多亡阳，阳气大伤，则未免过甚其词，与“初服得微汗则解”之旨未合。

甘草附子汤方

甘草二两（炙）　附子二枚（炮，去皮，破）　白术二两　桂枝四两（去皮）　右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

［校勘］　《玉函经》白术、甘草均作“三两”，《外台秘要》甘草亦作“三两。”《玉函经》“二升”作“三升”。《金匮》、成本“汗止”作“汗出”，无“将”字。“始”《金匮》、成本作“妙”，《千金翼方》作“愈”。《外台秘要·风湿门》引《古今录验》附子汤，即本方。

［方解］　王晋三：甘草附子汤，两表两里之偶方，风淫于表，湿流关节，阳衰阴胜，治宜两顾。白术、附子，顾里胜湿，桂枝、甘草，顾表化风，独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，徐徐救解也。

程郊倩：桂枝附子汤，桂枝附子去桂加白术汤，甘草附子汤，三方俱加附子者，以风伤卫而表阳已虚，加寒湿而里阴更胜，凡所见证，皆阳气不充，故经络关节得著湿，而卫阳愈虚耳。

［按语］　本方附子辛热温经助阳，白术苦温运脾化湿，桂枝辛温合术、附同用，能温表阳而固卫气，而独以甘草名方，取其性味甘温，不仅补益中气，且能缓和药性，使峻烈的药物，缓缓发挥作用，庶风湿外薄内注之邪，得以尽解。程氏根据桂枝附子等三方均用附子，得出风湿三证“皆阳气不充，故经络关节得著湿而卫阳愈虚”的共同病理机转，极为中肯，对于正确掌握运用三方有很大帮助。

表41　风湿三方证治比较表

［医案选录］　高汉章，得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小便不利。时当初夏，自汉返舟求治，见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何症？予曰此风湿为病，渠曰：凡驱风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗；又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎？当遵仲景法，处甘草附子汤。一剂如神，服至三剂，诸款悉愈，可见古人之法用之得当，灵应若此，学者可不求诸古哉！（录自《得心集医案》）

按：既然是风湿之邪为病，何以屡服驱风利湿之药无益而反增重？主要因患者表里之阳均虚，必须温经助阳，俾表里之阳恢复，则风湿之邪自去，谢映庐氏正是抓住了这一病机关键，而选用甘草附子汤取得了显效。由此可见，用方既要深入了解其主要作用，又必须审证确切，针对病机，才能如鼓应桴。

伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）

［校勘］　《玉函经》作“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之。旧云白通汤，一云白虎者恐非”，并有注云“旧云以下出叔和”七字。《千金翼方》仍作“白虎”。成本、《仲景全书》无“以”字。

［语译］　伤寒，脉象浮滑的，这是表有热邪，里有寒邪，用白虎汤主治。

［提要］　白虎汤证的脉象与病机。

［浅释］　白虎汤证应是里热为主，热势蒸达于外，可至表里俱热，有热而无结，脉象可见到浮滑。这本来是很易理解的问题，只因为原文“里有寒”字句，以致发生长期争议，有些注家就“寒”字大作文章，实际于事无补，我们认为不必泥定。至于《玉函经》作“白通汤”，从表热里寒来说，似亦有理，但里阳虚的脉象绝不会浮滑，可知也是讹误。

［选注］　成无己：浮为在表，滑为在里，表有热，外有热也，里有寒，有邪气传里也。以邪未入府，故上言寒，如瓜蒂散证云胸上有寒是矣。与白虎汤以解内外之邪。

方中行：里有寒者，里字非对表而言，以热之里言，盖伤寒之热本寒因也，故谓热里有寒，指热之所以然者言也。

程郊倩：读“厥阴篇”脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之（350条）。则知此处“表里”二字为错简，云里有热，渴燥饮水可知。

王三阳：经文寒字，当邪字解，亦热也。

程扶生：滑则里热，云浮滑，则表里俱热矣。

《金鉴》：此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。脉浮滑者，浮为表有热之脉，阳明表有热，当发热汗出；滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮，故曰表有热、里有热也。此为阳明表里俱热之证，白虎乃解阳明表里俱热之药，故主之也。不加人参者，以其未经汗吐下，不虚故也。

钱天来：以意推之，恐是先受之寒邪，已经入里，郁而为热，本属寒因，故曰里有寒。邪既入里，已入阳明，发而为蒸蒸之热，其热自内达外，故曰表有热，合而言之，实表里皆热。若胃实而痛者，为有形之邪，当以承气汤下之；此但外邪入里，为无形之热邪，故用寒凉清肃之白虎汤，以解阳明胃府之热邪也。然此条疑义，因原文词不达义，理幻难知，证治相反，虽强解之，终未知其然否也。

［按语］　各家对“里有寒”的解释虽有不同，但总的精神绝不是真属寒邪，应当肯定，白虎汤之用必须是阳明里热炽盛证，方为的对，否则是不可与的。我们的看法不必强解。柯氏将原文的“寒”字改作“邪”字，并指出“旧本作里有寒者误”，反觉直截了当。

白虎汤方

知母六两　石膏一斤（碎）　甘草二两（炙）　粳米六合　右四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

臣亿等谨按前篇云热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差明矣，《千金翼方》云白通汤非也。

［校勘］　《外台秘要》作“水一斗二升，煮取米熟，去米内药，煮取六升，去滓分六服”。原注云“《千金翼方》云白通汤”，《千金翼方》并无此语。

［方解］　柯韵伯：石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒能沉内，辛能走外，此味两擅内外之能，故以为君；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故用为臣；甘草粳米调和于中宫，且能土中泻火，稼穑作甘，寒剂得之缓其寒，苦剂得之平其苦，使二味为佐，庶大苦大寒之品，无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。

成无己；白虎，西方金神也，应秋而归肺，热甚于内者；以寒下之，热甚于外者，以凉解之，其有中外俱热，内不得泄，外不得发者，非此汤则不能解之也。夏热秋凉，暑暍之气，得秋而止，秋之令曰处暑，是汤以白虎名之，谓能止热也。知母味苦寒，《内经》曰：“热淫所胜，佐以苦甘。”又曰：“热淫于内，以苦发之。”欲彻表热，必以苦为主，故以知母为君。石膏味甘微寒，热则伤气，寒以胜之，甘以缓之，热胜其气，必以甘寒为助，是以石膏甘寒为臣。甘草、粳米味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之，热气内蕴，消烁津液，则脾气燥，必以甘平之物缓其中，故以甘草、粳米为之使。

王晋三：石膏泄阳，知母滋阴，粳米缓阳明之阳，甘草缓阳明之阴，因石膏性重，知母性滑，恐其疾趋于下，另设煎法以米熟汤成，俾辛寒重滑之性，得甘草，粳米载之，逗留阳明，成清化之功。名曰白虎者，虎为金兽，以明石膏知母之辛寒，肃清肺金，则阳明之热自解，实则泻子之理也。

［按语］　各家对本方的配伍意义均有阐发，但对君药的意见却有不同，成氏主张知母为君，柯氏主张石膏为君，都有一定理由，很难断定谁是谁非，要之，两药都很重要，缺少任何一味，都不能起到白虎汤的作用，所谓“君药”，不过是一种譬喻而已，只有知母石膏同用，才能相得益彰，不必泥定。

伤寒，脉结代①，心动悸②，炙甘草汤主之。（177）

词解　①脉结代：是结脉和代脉并称，张景岳说：“脉来忽止，止而复起，总谓之结。”代者，更代之意，于平脉中忽见软弱，或乍疏乍数，或断而复起，均名为代。

②心动悸：心脏跳动得很厉害。

［校勘］　《玉函经》“心动悸”作“心中惊悸”。

［语译］　伤寒病，脉象结代，心中悸动的，用炙甘草汤主治。

［提要］　伤寒兼见心虚脉证的治法。

［浅释］　结脉与代脉都是脉有歇止，不过，结脉的歇止，一止即来，且止无定数；代脉的歇止，良久方动，并止有定数。同主心脏气血亏虚，但虚的程度不同，一般说来，结脉轻而代脉重，所以结为病脉，代为危候。脉见结代，证见心脏动悸，这是心血虚而真气不续的征兆，此时虽有伤寒表证，也不可发汗解表，而应当急救其里，用补血益气通阳复脉的炙甘草汤。否则，后果是不堪设想的。

当然，结脉并不都主虚证，也有因邪气阻隔，如痰食阻滞，瘀血凝结，致气血流行不畅而产生，又须驱邪为治，邪去则脉自复。此外也有禀赋异常，虽然是结脉而体健无病，不可误作病脉。这就要求医者必须综合整个情况，作具体分析。

代脉是气血衰竭的危候，但也有例外，如霍乱病急性吐泻之后，或怀孕数月的时候，间可见到代脉，所以也不能视作绝对。

［选注］　程扶生：此又为议补者立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血脉，曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也，故峻补其阴以生血，更助其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，故方中全用桂枝汤，乃去芍药而渍以清酒，所以挽真气于将绝之候，而避中寒于脉弱之时也……观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方，观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。

陈亮斯：代为难治之脉，而有治法者何？凡病气血骤脱者，可以骤复，若积久而虚脱者，不可复。盖久病渐损于内，脏气日亏，其脉代者，乃五脏无气之候；伤寒为暴病，死生之机，在于反掌，此其代脉，乃一时气乏，然亦救于万死一生之途，而未可必其生也。

尤在泾：脉结代者，邪气阻滞而营卫涩少也，心动悸者，神气不振而都城震惊也，是虽有邪气，而攻取之法，无所施矣……今人治病，不问虚实，概与攻发，岂知真气不立，病虽去，亦必不生，况病未必去耶！

［按语］　本条所述既有外感伤寒表证，又有杂病心虚里证，实际也是表里证同具，里虚者先治其里，这是必须遵循的治疗规律。这种脉结代，心动悸，并非误治所致，而是素有心脏疾病，因患外感，致使心病加重的表现，所以治以炙甘草汤。这种外感夹内伤的情况比比皆是，只因注家被《伤寒论》专论外感的说法所囿，而不敢涉及杂病，未免有悖于仲景原意。

炙甘草汤方

甘草四两（炙）　生姜三两（切）　人参二两　生地黄一斤　桂枝三两（去皮）　阿胶二两　麦门冬半升（去心）　麻仁半升　大枣三十枚（擘）　右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

［校勘］　大枣《玉函经》、成本作“十二枚”。

［方解］　徐忠可：以甘草、桂枝、人参、姜、枣扶其阳，以阿胶、麦冬、麻仁、地黄滋其燥，又恐人不察其独培中土之意，而揭其汤名曰炙甘草汤，见人参、甘草相合，而主持有本，然后润药无偏阴之患，桂枝无辛散之嫌，由是气旺而津生，自能冲开凝结之阴，结代之脉可除矣。正以此证非亡阳之比，乃阳弱而阴枯也，若更以姜附劫之，则立槁矣。

许宏：炙甘草为君，人参、大枣为臣，以补元气之不足者；以桂枝、生姜之辛，而益正气为佐；以麦门冬、阿胶、麻子仁、地黄之甘，润经益血，而补其阴为使。以清酒为引而能通，以复脉者也。

柯韵伯：用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也。反以甘草名方者，借其载药入心，补离中之虚以安神明耳。然大寒之剂，无以奉发陈、蕃秀之机，必须人参、桂枝，佐麦冬以通脉，姜、枣佐甘草以和营，胶、麻佐地黄以补血，甘草不使速下，清酒引之上行，且生地、麦冬得酒力而更优也。

吕村：君以炙甘草，坐镇中州，而生地、麦冬、麻仁、大枣、人参、阿胶之属，一派甘寒之药滋阴复液，但阴无阳则不能化气，故复以桂枝、生姜宣阳化阴，更以清酒通经隧，则脉复而悸自安矣。

［按语］　柯氏主张生地为本方之君药，固然有一定理由，但是不符合仲景以君药名方的精神，还是以甘草为本方君药为确当。炙甘草不仅有养胃益气，资脉之本源作用，而且有通经脉，利血气功能，《名医别录》早有这样的记载。《证类本草》、《伤寒类要》更载有单用甘草煎服，治心悸，脉结代的内容，可见甘草对医治本证的确具有独特的效用，值得进一步研究。至于大枣用至30枚，生地黄用至一斤，也值得注意，《本经》载大枣主“补少气、少津液”，生地黄“主伤中，逐血痹”，《别录》又载生地主“通血脉，利气力”，近有报道本方用于心律不齐，方中生地用量不够则疗效不著，这些，皆足以证明大枣、生地重用与炙甘草相伍，具有增强养心复脉的协同作用。临床运用本方时，大枣、生地的用量也不可忽视。

［本方应用范围］　①病毒性心肌炎，心脏瓣膜病，冠心病，心绞痛，心内膜炎，房室传导阻滞，室性早搏，心房纤颤。②肺结核，支气管内膜结核，咽喉结核。③甲状腺功能亢进。④青光眼，耳鸣。⑤舌裂，手心多汗。

［医案选录］　蒋某，男，34岁。患频发性室性早搏已半年多，脉弦而时结、时代、时促，偶有二三联律，舌质暗红有瘀斑，苔微黄，左胸闷痛，痛点固定，心悸时作，气短，不能多说语，神疲乏力，烦躁寐差，有时口干、口苦，尿黄，久治无效，投以炙甘草汤。

炙甘草30克，生地60克，麦冬30克，阿胶6克，麻子仁9克，党参9克，桂枝4.5克，生姜3片，红枣10枚，白酒2匙。

连服5剂，早搏大为减少，夜寐已安，但仍气短乏力，不能稍事体力劳动。再诊，守上方加重党参为30克，更加红参3克，又进10剂，早搏基本控制，气力增加，可以多说些话，也可稍事体力劳动。最后仍守上方加减，以巩固疗效。（录自《伤寒论方医案选编》）

按：炙甘草汤主治的室性早搏，主要属于心阴心阳两虚而热象较著的证候，从案中所载病情来看，正符合这一证型，而且气虚较甚，并有瘀征，服5剂就收到效果，可见本方不但益气滋阴，通阳复脉，而且确实具有通血脉、逐血痹的功能。因此，可以广泛用于治疗心脏的各种病证。

脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。（178）

［校勘］　《玉函经》无此条文。

［语译］　按脉来势缓慢，时一歇止，止而复来的，名为结脉。结脉的特征是搏动中发生歇止之后，再搏动时脉形小而快速，继而搏动如常，所以名为结，属于阴性的脉。脉在搏动中见到歇止，不能自动恢复，因而重新搏动的，名为代，也属于阴性脉。见到此种脉象的，必定难治。

［提要］　说明结脉与代脉的异同。

［浅释］　本条可分四节讨论：第一节“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结”，指出了结脉的大致概况。第二节“又脉来动而中止……名曰结，阴也”，进一步说明结脉的具体形态及属性。所谓“动”是指脉的跳动，而不是阴阳相搏的“动脉”。结脉的现象，犹如绳子的中间有结，贯物于其上，遇结则阻碍而不得顺利通过，必少有逗留。脉来所以会动而中止，不外乎气虚血涩，邪气间隔的缘故。正是由于脉受阻遏而歇止，因之郁而必伸，所以更来的脉搏，形小而急速，所谓更来小数，中有还者反动，就是这个意思。结脉是血气虚弱，或邪气阻滞所致，所以说它是阴脉。第三节“脉来动而中止……名曰代，阴也”。代脉的止歇，略久始动，犹如力不支给，需他人替代一样，所以说不能自还，因而复动，其气血虚惫的程度，较结脉更甚，所以也属于阴脉。第四节“得此脉者，必难治”总结上文，无论结脉、代脉，都属于阴性的脉象，而代脉尤为气血大虚，精气不续的确据，所以预断为难治。

［选注］　成无己：结代之脉，一为邪气留结，一为真气虚衰。脉来动而中止，若能自还，更来小数，只是邪气留结，名曰结阴；若动而中止，不能自还，因其呼吸阴阳相引复动者，是真气衰极，名曰代阴，为难治之脉。《经》曰：“脉结者生，代者死。”此之谓也。

李士材：结脉之止，一止即来，代脉之止，良久方至。《内经》以代脉之见，为脏气衰微，脾气脱绝之诊也。惟伤寒心悸，怀胎三月，或七情太过，或跌仆重伤，又风家、痛家，俱不忌代脉，未可断其必死。

尤在泾：结与代相似而实不同，结脉止而即还，不失至数，但少差迟耳；代脉止而不还，断已复动，有此绝而彼来代之意，故名曰代。而俱谓之阴者，结代脉皆为阴，故谓之结阴代阴也。凡病得此脉者，攻之则邪未必去而正转伤，补之则正未得益而邪反滞，故曰难治。仲景因上条脉结代，而详言其状如此。

［按语］　以上三家对结代脉的异同，都说得比较清楚，李氏并列举另外一些也可见到代脉的病证，并不一定属于死候，可供临床参考。

以上条文（174～178）内容大意：

小结

1．性质——正气抗邪于外的表证，有表寒证与表热证之分。

2．主要脉证——恶寒发热，头项强痛，脉浮。

3．表证治法——表寒治宜辛温，表热治宜辛凉。

6．变证辨治

（3）误下变证

2）胸满脉促——胸阳被遏——桂枝去芍汤，阳虚恶寒加附子。