卷第五

辨阳明病脉证并治第八

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约①（一云络）是也；正阳阳明者，胃家实②是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179）

词解　①脾约：因胃热乏津，脾之输布功能为胃热所约，以致肠燥便结的，名脾约。

②胃家实：胃家包括胃与大肠，指胃肠燥实。

［校勘］　《玉函经》“少阳阳明”都作“微阳阳明”，“脾约”下有“一作脾结”四字，“胃中燥”下无“烦实”两字，《千金翼方》亦同。

［语译］　问：病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三种不同的类型，怎样区别？答：太阳阳明是太阳兼胃热肠燥便秘的脾约证；正阳阳明是阳明本身的胃肠燥实证；少阳阳明是少阳病用发汗利小便的方法后，以致胃肠干燥、烦实、大便困难证。

［提要］　阳明燥实证的证型和成因。

［浅释］　本条以三阳阳明冠于阳明病篇之首，旨在揭示阳明病的复杂情况：既有太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明，又有少阳病误治致津伤便难的少阳阳明，又有不兼太少而阳明自家燥实的正阳阳明。脾约证的特点是不更衣十日无所苦，乃习惯性便秘，大多见于杂病，决不会是外感病初期，所以有一些注家解释脾约证为太阳转属阳明，是不切实际的。少阳阳明是少阳病因发汗、利小便太过，津伤肠燥而致的烦实大便难证，此时少阳病应当还未全罢，所以名为少阳阳明。如果少阳病已全罢，就没有突出少阳的必要，因为误治伤津化燥转属阳明，尤其多见于太阳病，并非仅见于少阳。因此，太阳阳明为外感兼夹杂病，实际属于合病，少阳阳明为少阳误治转属阳明，性质同于并病，只是没有命名罢了。至于正阳阳明，正，是纯的意思，不夹杂太阳或少阳，单纯为阳明燥实证。由此可见，以本条为阳明病篇之首，既有证型的区分，也有成因的提示，并且以问答方式讨论，其本身就有着特殊意义。

［选注］　尤在泾：太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而硬，病成脾约，于是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。正阳阳明者，邪热入胃，糟粕内结，为阳明自病，《活人》所谓病人本谷盛气实是也。少阳阳明者，病从少阳，而转属阳明，得之发汗、利小便，津液去而胃燥实，如本论所谓伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤是也。此因阳明之病，有是三者之异，故设为问答以明之，而其为胃家实则一也。

沈目南：此辨三阳阳明也。是因证见在于太阳，而见脾约，为太阳阳明；邪传胃实，为正阳阳明；病在少阳，发汗利小便，诛伐无过，使胃中燥实，大便难，为少阳阳明，乃邪在他经，而标在阳明为病也。

汪苓友：转属阳明而犹带太阳表证，或头项强痛，或恶寒者，此即是太阳阳明；若头不痛，项不强，太阳表证毫无者，此即是正阳阳明也。少阳阳明亦然，以寒热往来之有无辨之……大抵太阳阳明证，宜桂枝加大黄汤，正阳阳明证，宜三承气汤选用，少阳阳明证，宜大柴胡汤，此为不易之法。

《金鉴》：阳明可下之证，不止于胃家实也。其纲有三，故又设问答以明之也。太阳之邪乘胃燥实传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也，太阳之邪乘胃宿食与燥热结，谓之正阳阳明，不大便，内实满痛，名胃家实者是也。太阳之邪已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。

张令韶：阳明者，二阳也，太少在前，两阳合明，谓之阳明，故有太、少、正阳明之病也。约，穷约也，阳明之上，燥气治之，本太阳病不解，太阳之标热合阳明之燥热，并予太阴脾土之中，脾为孤脏而主津液，今两阳相灼，阴液消亡，不能灌溉，困守而穷约也，所谓太阳阳明者是也。天有此燥气，人亦有此燥气，燥气者，阳明之本气也，燥化太过，无中见太阴湿土之化，此阳明胃家自实，所谓正阳阳明者是也。夫汗与小便，皆胃府水谷之津，少阳相火主气，若发汗利小便，则相火愈炽，而水津愈竭，故胃中燥实而大便难，火盛则烦，所谓少阳阳明者是也。

成无己：阳明，胃也。邪自太阳经，传之入府者，谓之太阳阳明。《经》曰：太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约病也，邪自阳明经，传入府者，谓之正阳阳明。《经》曰：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，外欲解，可攻里也。手足濈濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，即是正阳阳明胃家实也。邪自少阳经，传之入府者，谓之少阳阳明。《经》曰：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，即是少阳阳明病也。

喻嘉言：脾约一症，乃是未病外感之先，其人患惯脾约，三五日一次大便者，乃至感受风寒，即邪未入胃，而胃已先实，所以邪至阳明，不患胃之不实，但患无津液以奉其邪，立至枯槁耳。

陆九芝：其人未病时，津液素亏而阳旺者，为巨阳；因病中发汗利小便，亏其津液而致阳旺者，为微阳；若其津液既非素亏，又非误治所亏，而病邪入胃以致胃燥者，为正阳。故所谓太阳者，巨阳也；所谓少阳者，微阳也，非三阳经之太阳少阳也。

［按语］　本条亦属于外感与杂病合论，示人阳明里实证有三种不同证型，素有脾约又患太阳病的为太阳阳明；少阳病误治伤津转属阳明，而少阳病尚未全罢的为少阳阳明；始病即见胃肠燥实的阳明证，为正阳阳明。成注肯定三阳阳明为邪传阳明的来路，乃是沿袭厐安常的说法，不可视作绝对。喻氏提出脾约症乃是未病之先，其人素惯脾约，批判“注谓脾约乃太阳之邪径趋阳明而成胃实，贻误千古”，颇有见地。素惯脾约，当然属于杂病而不是外感病。尤氏注太阳阳明，突出太阳与阳明相兼，注正阳阳明，突出阳明自病，注少阳阳明，突出误治转属，平允可从。汪氏对三阳阳明概念的剖析，亦颇允当，如果不兼太阳、少阳证候，则太阳阳明与少阳阳明的名称就毫无意义。陆氏着眼于病因，主张太阳为巨阳，少阳为微阳，非三阳经之太阳、少阳，颇得恽铁樵、陆渊雷等的赞同，然而平素液亏阳旺与巨阳，究竟如何联系？却很难说清，也只能聊备一说而已。

阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。（180）

［校勘］　《玉函经》本条为首条，成本无“是”字。

［语译］　阳明热实证的病机，主要是胃肠燥实。

［提要］　阳明热实证的提纲。

［浅释］　胃家包括胃与大肠，“实”指邪实，就是《内经》所说的“邪气盛则实”，因此，胃家实应包括胃的无形热盛与大肠的有形热结。余无言说：“食物积滞而实者，实也；热邪积滞而实者，亦实也。食物积滞而实者，承气证；热邪积滞而实者，白虎证。”无疑，这种认识是比较全面的。再从尤在泾对白虎、承气两方作用的说明来看：“白虎、承气，并为阳明府病之方，而承气苦寒，逐热荡实，为热而且实者设；白虎甘寒，逐热生津，为热而不实（编者按：“不实”意指无有形燥结）者设，乃阳明邪热入府之两大法门也。”由此可见主张“胃家实”专属之有形之结，是不全面的。把白虎证名为阳明经证，也是不恰当的，不应该墨守下去。要之，胃家实是胃与大肠的邪实，既指有形热结，也寓无形热盛，前者宜用下法，后者宜用清法，所以清下两法，都是治疗胃家实的正治方法。

［选注］　成无己：邪传入胃，热毒留结，则胃家为实。华佗曰：“热毒入胃，要须下去之，不可留于胃中。”是知邪在阳明，为胃家实也。

柯韵伯：阳明为传化之府，当更实更虚，食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚，若但实而不虚，斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来，故以胃家实为阳明一经之总纲也。然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者，有实于得病之后者，有风寒外束，热不得越而实者，有妄汗吐下重亡津液而实者，有从本经热盛而实者，有从他经转属而实者，此只举其病根在实，而勿得以胃实即为可下之症。按阳明提纲与《素问·热论》不同，“热论”重在经络，病为在表；此以里证为主，里不和即是阳明病。

尤在泾：胃者，汇也，水谷之海，为阳明之府也。胃家实者，邪热入胃，与糟粕相结而成实，非胃气自盛也。凡伤寒腹满便闭潮热，转矢气，手足濈濈然汗出等证，皆是阳明胃实之证也。

黄坤载：胃者，阳明之府，阳明之为病，全缘胃家之阳实，阳实，则病至阳明，府热郁发，病邪归胃而不复他传，非他经之不病也。三阳之阳，莫盛于阳明，阳明之邪独旺，不得属之他经也。胃家之实，而病归胃府，始终不迁，故曰阳明之为病。若胃阳非实，则今日在阳明之经，明日已传少阳之经，后日已传太阴之经，未可专名一经，曰阳明之为病也。

汪苓友：武林陈氏注云，此节承上三节而言，三阳明之为病，其入胃之途虽有不同，而邪在胃家，其实则一而已。故正阳阳明，固为胃家实矣，而太阳之脾约，少阳之大便难，又何尝非胃家实乎？以其均入阳明，均为胃实，故总结之曰：阳明之为病，胃家实也。《条辨》云：实者，大便结为硬满而不得出也。愚按此言，则是仲景云胃家实，当兼大肠府实合看，以肠与胃上下实相通也。所以海藏辨胃中有燥屎五六枚云，此非在胃中也，通言阳明也，言胃是连及大肠也。今者大便结为硬满，则大肠火燥之气逆而上行，故名曰胃中实，要之胃中非有物也。据海藏此言，实与上文胃家实之义互相发明，学者细玩其说，斯义自见。

章虚谷：胃家者，统阳明经府而言也。实者，受邪之谓。

［按语］　本条紧接在三阳阳明条之后，确实带有总括性质，陈亮斯的分析是比较合理的。不过，上条胃家实与脾约，大便难并举，本条只提胃家实，固然有总结阳明有形结实的一面，但阳明还有无形热实的一面，也应包括在内，才能起到阳明热实证提纲的作用。章氏主张胃家实，统阳明经府而言，足以纠正单主攻下的不足，但仍沿用阳明经证用白虎的概念，其实胃热津伤也是阳明之府，只是没有有形燥结罢了。各家注本条均能突出一个“实”字，成氏引华佗“热毒入胃”；柯氏从胃肠更实更虚的特点，得出但实不虚，为阳明之根源；尤氏章氏强调实为邪气实；黄氏主张不单是邪实，还有“胃家之阳实”，只因阳实，病邪入胃才不复他传，这些，对于理解胃家实的机理都有一定帮助。汪氏引海藏辨胃中燥屎非在胃中，证明胃家实当兼大肠府实合看，尤有参考价值。

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣①，内实②，大便难者，此名阳明也。（181）

词解　①不更衣：即不大便。古人登厕，托言更衣，因此，更衣又为大便的通称。

②内实：指肠内有燥屎结滞。

［校勘］　《玉函经》“也”字上有“病”字，《千金翼方》“衣”字下有“而”字。

［语译］　问：什么缘故会得阳明病？答：治太阳病，如果发汗太过，或攻下，或利小便，这就会耗伤津液，以致胃中干燥，因而转属于阳明。不解大便，肠内燥实，大便困难，这就叫做阳明病。

［提要］　太阳病误治伤津，转属阳明。

［浅释］　本篇首条关于三阳阳明的讨论，误治属之少阳阳明，其实并非绝对，所以本条又补充了太阳病误治亦可转属阳明，不管发汗、利小便，或是攻下，只要用之不当，都会损伤津液，津液伤则胃肠干燥，因而转属阳明。阳明既病，胃肠阻滞不通，必然大便秘结，肠中燥实，或大便困难，程度虽然有轻重不同，但都是阳明热实证，所以说此名阳明也。

［选注］　成无己：本太阳病不解，因汗、下、利小便，亡津液，胃中干燥，太阳之邪入府，转属阳明。古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。不更衣则胃中物不得泄，故为内实。胃无津液，加之蓄热，大便则难，为阳明里实也。

尤在泾：胃者，津液之府也。汗下利小便，津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热，热，犹火也，火必就燥，所以邪气转属阳明也。

周禹载：何缘得阳明病，承胃家实句来。治法不合，外邪不解，徒伤津液，及邪内入，燥结转甚；若治法得当，则在经者立解矣，何致内实便难哉！

柯韵伯：此明太阳转属阳明之病，因此有亡津液之病机，成此胃家实之病根也。

《金鉴》：问曰：何缘得阳明胃实之病？答曰：由邪在太阳时，发汗，若下，若利小便，皆为去邪而设，治之诚当，则邪解而愈矣。如其不当，徒亡津液，致令胃中干燥，则未尽之表邪乘其燥热，因而转属阳明，为胃实之病者有三：曰不更衣，即太阳阳明脾约是也；曰内实，即正阳阳明胃家实是也；曰大便难，即少阳阳明大便难是也。三者虽均为可下之证，然不无轻重之别，脾约自轻于大便难，大便难自轻于胃家实。盖病脾约、大便难者，每因其人津液素亏，或因汗下利小便施治失宜所致；若胃实者，则其人阳气素盛，胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。故已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥为主；未经汗下者，为热盛致燥之阳明，以攻热为急；此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。

［按语］　本条自设问答，说明太阳病误治转属阳明的机制及临床表现，成氏顺文串解，尤氏、周氏、柯氏等着眼于亡津液化燥成实，皆平允可从。惟《金鉴》既把不更衣、内实、大便难作为三种类型，分属之三阳阳明，显然有悖于原文精神；又把不更衣、大便难与内实的病理成因分属于夺血致燥与热盛致燥，并且联系到方剂运用，更是节外生枝，单就已汗下或未汗下来划分夺血或热盛，也不符实际。要知滋燥为主或攻热为急，是根据邪正双方的具体情况，而不是仅据已汗下或未汗下，可见《金鉴》的就题发挥，不但有悖原意，而且牵强，机械。

问曰：阳明病，外证①云何？答日；身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）

词解　①外证：表现在外面的证候。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“反”字上有“但”字。

［语译］　问：阳明病的外在证候有何特点？答：是身热，汗自出，不厌恶寒冷，反而怕热。

［提要］　阳明病的外证。

［浅释］　事物的发展变化，内与外是相互关联的，古语云：有诸内必形诸外，观其外即可知其内。诊察疾病，也不外乎这一规律。所谓阳明病外证，就是指阳明病所表现在外面的证候。本条设为问答，以突出阳明外候，使医者对阳明病能有全面的认识，从而更有利于阳明病的辨证。只要见到“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”等证，就可确诊为阳明病。阳明主燥，所以《内经》有“阳明之上，燥气治之”的论述。邪入阳明，大都从燥而化。因此太阳病的恶寒，到了阳明就恶寒罢而反恶热；胃为津液之府，阳明热盛，迫液外泄，则腠理开而汗出。

［选注］　成无己：阳明病为邪入府也。邪在表，则身热汗出而恶寒，邪既入府，则表证已罢，故不恶寒，但身热汗出而恶热也。

方中行：身热汗自出，起自中风也；不恶寒，反恶热，邪过营卫入里而里热甚也，此以太阳中风传入阳明之外证言。

周禹载：外证云何，以里证而言也。邪结于胃，汗出于外，里热甚也，不可复认中风自汗也。

章虚谷：邪在太阳表分，阳气被遏，故必恶寒，其风伤卫则自汗，寒伤营则无汗。若阳明阳盛之经，故邪离太阳而入阳明，即化为热，而不恶寒反恶热也；热蒸水谷之气外泄则自汗出，乃为阳明之证，与太阳之风伤卫而自汗有恶寒者不同也。

柯韵伯：阳明主里，而亦有外证者，有诸内而形诸外，非另有外证也。胃实之外见者，其身则蒸蒸然，里热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同；其汗则濈濈然，从内溢而无止息，与太阳风邪为汗者不同。表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情。然此但见病机发现，非即可下之证也，宜轻剂以和之。必谵语、潮热、烦躁、胀满诸证兼见，才为可下。四证是阳明外证之提纲，故胃中虚冷，亦得称阳明病者，因其外证如此也。

［按语］　各家对本条的注释，大都着重在阳明外证与太阳表证或太阳中风证的鉴别，符合辨证原则。方氏却肯定本证是由太阳中风传入，难免牵强。阳明病身热、汗自出是因里热熏蒸，不问其自发也好，转属也好，只要是阳明里热，均应具此外候，并非由中风传来者始见此证。柯氏对阳明外证的概念，阐述得很清楚，对症状的病机分析也颇中肯，但最后引申提出胃中虚冷也有此外证，则嫌概念混淆，未免自相矛盾。既然是胃实之外见者，胃虚寒怎么会亦有此外候？实难自圆其说，可见这样的引申是错误的。

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183）

［校勘］　《玉函经》“发热”作“恶热”。《千金翼方》“发热”上无“不”字。

［语译］　问：阳明病在第一日的时候，也有不发热而但觉恶寒的，这是什么道理？答：虽然开始有恶寒，但这种恶寒将会自动停止，很快就会见到汗出而恶热。

［提要］　阳明病初起恶寒的特点。

［浅释］　阳明病里热熏蒸，所以恶热而不恶寒，但也不是绝对的，在阳明病初期，也间有不恶热而但恶寒的。本条紧接于上条之后提出这一特殊情况，正是提示临床辨证应知常达变。“不发热”《玉函经》作“不恶热”，可从，如果不发热，怎么知道为阳明病？当然，阳明病恶寒，也有其独具的特点，“恶寒将自罢”，就是对阳明恶寒特征的概括，不但时间短暂，而且程度轻微，所以不经过治疗，很快就会自然停止，而汗出恶热了。

［选注］　成无己：邪客在阳明，当发热而不恶寒。今得之一日，犹不发热而恶寒者，即邪未全入府，尚带表邪；若表邪全入，则更无恶寒，必自汗出而恶热也。

柯韵伯：初受风寒之日，尚在阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有用麻黄、桂枝证。二日来表邪自罢，故不恶寒；寒止热炽，故汗自出而反恶热，两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属，此因本经自受寒邪，胃阳中发，寒邪即退，反从热化故耳。若因亡津液而转属，必在六七日来，不在一二日间。本经受病之初，其恶寒虽与太阳同，而无头项强痛为可辨。即发热汗出亦同太阳桂枝证，但不恶寒反恶热之病情，是阳明一经之枢纽。

方中行：不发热而恶寒，起自伤寒也；恶寒将自罢，邪过表也；即自汗出，邪热郁于阳明之肌肉，腠理反开，津液反得外泄也；恶热，里热甚也。此以太阳伤寒传入阳明之外证言。

黄坤载：得阳明病之一日，太阳表证未罢，则犹见恶寒，以胃热未盛故也。迟则胃热隆盛，孔窍蒸泄，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

［按语］　各家对恶寒的机制主张不一，成氏认为是尚带表邪，柯氏认为是尚在阳明之表，方氏、黄氏认为是太阳传入阳明，太阳表证未罢，但究属太阳表证未罢，还是阳明之表，应联系其他症状来判断。如属太阳恶寒，应兼见头项强痛等证，今恶寒而没有头项强痛，则非太阳证可知，且太阳证恶寒也不会即将自罢，根据即自汗而恶热的趋势，本条恶寒应是阳明经气被郁未伸所致，与太阳恶寒纯属于表邪不同，所以始虽恶寒，很快恶寒自罢，而自汗恶热了。柯注：联系阳明病亦有麻黄、桂枝证，与本条之恶寒不相符合。

又按：本条为阳明初起之局势，“不发热”三字是陪笔，“恶寒”是主笔，中间“而”字是转笔。不发热不是无热，正是身大热的伏笔。

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土①也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）

词解　①主土：土是五行之一，脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理功能以及病态表现的不同，所以有脾属阴土，胃属阳土的分别；又因土的方位在中央，所以说阳明居中主土。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》、成本都无“主”字。

［语译］　问：恶寒症状，为什么能够自罢？答：阳明为中央戊土，土者，万物所归，也就是说诸经的病证，都可传并阳明。阳明病已是阳热亢极的阶段，所以很少传变他经，因此，开始虽有怕冷，第二日自会停止，这种情况就是阳明病。

［提要］　阳明病恶寒自罢的机转。

［浅释］　阳明病初起恶寒，是阳气被郁未伸，很快就寒罢而热炽，之所以会这样，这是因为阳明以燥气为本，不论感受何种病邪，必从燥化，不论何经病证，只要传到阳明，也必从燥化热。柯韵伯“阳明为成温之薮”的推论，即是据此而言。至于所谓阳明居中主土，方物所归，无所复传，是以五行学说来假释阳明病的病理，此不过譬喻之词，不可机械看待。

［选注］　程郊倩：六经虽分阴阳，而宰之者胃，五脏六府皆朝宗而禀令焉。一有燥热，无论三阳传来之表寒，从而归热，即三阴未传之阴寒，亦归而变热，纯阳无阴，故曰万物所归，无所复传；任尔寒势方张，一见阳明，自当革面，故曰始虽恶寒，二日自止。末句亦非泛结，正见阳明关系之重，衬住“万物所归，无所复传”二句。阳明以下法为正，必五腑六府之邪，皆归结于此，别无去路，方是下证之阳明。

柯韵伯：太阳病八九日，尚有恶寒证，若少阳寒热往来，三阴恶寒转甚，非发汗、温中，何能自罢？惟阳明恶寒，未经表散，即能自止，与他经不同。“始虽恶寒”二句，语意在“阳明居中主土”句上，夫知阳明之恶寒易止，便知阳明为病之本矣。胃为戊土，位处中州，表里寒热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化而为实，实则无所复传，此胃家实所以为阳明之病根也。

方中行：此承上条之答词，复设问答而以其里证言。无所复传者，胃为水谷之海，五脏六府，四体百骸，皆资养于胃，最宜通畅，实则秘固；复得通畅则生，止于秘固则死。死生决于此矣，尚何复传！恶寒二日自止者，热入里而将反恶热，以正阳阳明言也。以病二日而其机有如此，则斯道之精微，岂专专必于谈经论日所能窥测哉！

［按语］　以上三家注语虽略有不同，而主要精神是一致的。阳明以燥气为本，五脏六腑，四体百骸，都资养于胃，各经的寒热“邪气”，都可归并阳明，阳明燥实秘固，通畅即愈，不通则死，所以说无所复传。

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然①者，是转属阳明也。（185）

词解　①濈濈然：热而汗出连绵不断貌。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“伤寒”两字作“病”字。“伤寒发热”句以下，《玉函经》、成本另析为一条。

［语译］　本来是太阳病，由于病初起时，用发汗方法发其汗，汗出没有透彻，因而表邪内传，转属阳明。患伤寒病，发热无汗，又见到呕而不能食，反而汗出连绵不断，这是邪已转属阳明成为阳明证。

［提要］　太阳病转属阳明的成因和症状。

［浅释］　本条内容可分两节：“本太阳初得病时……转属阳明也”为第一节，说明太阳病转属阳明的另一成因。181条太阳病转属阳明是因发汗而汗出过多，津伤化燥而邪内传；本条是因发汗而汗出不彻，致表邪不得及时外解，反而化燥内传，转属阳明。从而可见，病情的变化与治疗的得当与否，有着密切关系。

从“伤寒发热无汗……转属阳明也”为第二节，说明太阳病转属阳明的症状特点。伤寒发热无汗，是太阳表证，而呕不能食，乃邪势有欲向内传之机，及至见到濈濈然汗出，为里热蒸迫津液外泄之征。则知邪已尽传阳明。这一动态分析病机的辨证方法，真是绘影绘声，对于临床诊断确实有很大的启悟和帮助。

［选注］　成无己：伤寒传经者，则一日太阳，二日阳明，此太阳传经，故曰转属阳明。伤寒发热无汗，呕不能食者，太阳受病也；若反汗出濈濈然者，太阳之邪转属阳明也。《经》曰：“阳明病，法多汗。”

方中行：彻，除也；言发汗不对，病不除也。此言由发太阳汗不如法，致病入胃之大意。又：发热无汗，追言太阳之时也；呕不能食，热入胃也；反汗出者，肌肉著热，肤腠反开也。濈濈，热而汗出貌。

程郊倩：胃家有燥气，毋论病在太阳，发汗吐下过亡津液，能转属之；即汗之一法，稍失其分数，亦能转属之。彻者，尽也，透也。汗出不透，则邪未尽出，而辛热之药性，反内留而助动燥邪，因转属阳明。“辨脉篇”所云“汗多则热愈，汗少则便难”者是也。又：伤寒发热，呕不能食，太阳本证现在，而反汗出濈濈然者，知大便已燥结于内．虽表证未罢，已是转属阳明也。濈濈，连绵之意，俗云，汗一身未了，又一身也。

［按语］　成、方、程等氏注释本条都有阐发．但也有个别意见相左或不尽确切的地方。如对于“呕不能食”，成氏认为是太阳受病，程氏认为是太阳本证，方氏认为是热入胃也。从太阳病与阳明病的病机和证候特点来看，两说均欠恰当：太阳病位在表，里气尚和，一般食欲如常，口和能食，虽然表邪内干，胃气上逆，间有呕逆或干呕，但决不会不能食；葛根加半夏生姜汤所主治的呕证，并非纯属太阳，而是二阳合病。可见，认为“呕不能食”是太阳本证的说法是不恰的。阳明病的不能食，有两种情况，一是阳明中寒证，一是大承气汤证，但两者都无呕证，可见把“呕不能食”断为阳明胃热也是不恰的。要知呕为少阳主证，呕不能食，表明病势正在由表向里过渡，已离太阳之表，未全入阳明之里，只有“汗出濈濈然”，才是转属阳明的标志。

至于“发汗不彻”，方氏解“彻”为“除”，注为发汗不对，病不除；程氏解“彻”为“尽”、为“透”，注为汗出不透．则邪未尽出，如与48条“二阳并病”条对勘，则不难看出程注较方注为优。但程氏又引“辨脉篇”中“汗多则热愈，汗少则便难”，以汗少来说明汗出不彻，则又概念欠清，而且汗多与本条“汗出濈濈然”矛盾。事实上太阳病汗出太多，既会伤津化燥而内传阳明，又会致阳虚液脱而太阳表仍不解，所以太阳病汗多，决不是热愈，而是病必不除。不仅桂枝汤服法有不可令如水流漓的医嘱，即使是麻黄汤发汗，也只是覆取微似汗，就是有力的证明。

伤寒三日，阳明脉大。（186）

［校勘］　《玉函经》无此条。

［语译］　伤寒第三日，病在阳明则脉大。

［提要］　阳明病的主脉。

［浅释］　阳明在生理方面来说，是多气多血的一经；在病理方面来说，是表里俱热的证候。因此，阳明病脉象多显得洪大有力。临床上如见到里热证候，又见到大的脉象，就可决诊为阳明病。不过，主要多见于无形热盛于外的阳明热证，如果是有形热结于里，则脉多沉实，甚或沉迟有力，就不一定是大脉。所以不能看作绝对。所谓三日，仅是约略日数，不应泥定。

［选注］　程郊倩：大为阳盛之诊，伤寒三日见此，邪已去表入里，而脉从阳热化气，知三阳当令，无复阳去入阴之惧矣。纵他部有参差，只以阳明胃脉为准，不言阴阳者，该及浮沉具有实字之义。

柯韵伯：脉大者，两阳合明。内外皆阳之象也。阳明受病之初，病为在表，脉但浮而未大，与太阳同，故亦麻黄、桂枝证。至二日恶寒自止，而反恶热，三日来热势大盛，故脉亦应其象而洪大也。此为胃家实之正脉，若小而不大，便属少阳矣。

又：《内经》云：“阳明之至短而涩。”此指秋金司令之时脉。又曰：“阳明脉象大浮也。”此指两阳合明之病脉。

《金鉴》：伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃《内经》言传经之次第，非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里，邪热入胃，而成内实之证，故其脉象有如此者。

成无己：伤寒三日，邪传阳明之时。《经》曰：尺寸俱长者，阳明受病，当二三日发，阳明气血俱多，又邪併于经，是以脉大。

尤在泾：邪气并于太阳则浮，并于阳明则大，云三日者，举传经次第之大凡也。又阳明之脉，人迎趺阳皆是，伤寒三日，邪入阳明，则是二脉当大，不得独诊于右手之附上也。

黄坤载：阳明之脉大，少阳之脉弦细，若三日正传少阳之时，不见少阳弦细之脉，而见阳明之大脉，知其传入阳明之府矣。

［按语］　拘于传经日数来解释三日阳明脉大，固然失之牵强，提出“非必以日数拘”，析理也欠充分，根据《素问·热论》伤寒三日为邪传少阳之期，但必须见到弦细脉，方能确诊为少阳病；今脉不弦细而是洪大，因知不是少阳而是阳明病。由此可见，本条所以不说二日阳明脉大，而说三日阳明脉大，要在强调临床辨证主要依据脉证，而不可拘泥日数，黄注从辨证角度分析，独能得其要领。至于成注大脉为热并于经，乃与腑相对而言，意指表里俱热，热势盛于外，并不是阳明经脉受病。《金鉴》举出太阳阳明之浮大，少阳阳明之弦大，与正阳阳明之大脉相比较，似乎颇有助于临证鉴别，其实并不确切。因为脾约证的脉浮而涩，而不是浮大，且浮为胃气强，也不属于太阳；弦脉的形态细而长，大脉的形态宽而洪，宽与细不可能兼见，显然与临床实际抵牾，应该一分为二地看待，而不应盲从。

伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。（187）

［校勘］　《玉函经》“自温”下无“者”字，“太阴”下也无“者”字。“大便硬”作“便坚”，无“大”字，“为阳明病也”作“属阳明”。

［语译］　伤寒，脉象浮缓，手足温暖的，这是太阴受病。太阴病，身体应当发黄，如果小便自然通利，那就不会发黄；到了七八日，大便干硬秘结的，就成为阳明病。

［提要］　太阴病转属阳明的病理机转。

［浅释］　本条内容有三个方面：一是太阴病的辨证，因太阴属脾，脾为湿土之脏，太阴自受客寒，可见脉象浮缓。虽与太阳中风证的脉象颇同，然而太阳病必有发热，而太阴为至阴之脏，虽感外邪。亦不发热，仅见手足自温，乃因脾主四肢，脾阳被郁的缘故。不发热而手足自温，正是太阴病与太阳中风证的主要区别所在，脉证合参，从而确诊为系在太阴。

二是推论太阴病可能发生的病变情况及其病理机转，太阴脾土，职司运化，无病时健运如常，则水湿自行。今太阴既病，健运之职失司，则湿必停阻不化，脾主肌肉，湿气郁蒸，势必肌肤发黄；但是，如果小便自利，则湿有去路而不会发黄。

三是太阴病转属阳明的审证要点，太阴与阳明同属于中土，但性质却恰恰相反，太阴主湿，阳明主燥；太阴为里寒，阳明为里热。然而燥湿寒热并非绝对不变，在一定的条件下，可向着相反的方面转化、演变。所以，太阴寒湿证可转变为阳明燥热证。至七八日，大便硬，就是太阴转属阳明的审证要点。当然，仅是举例而言，大便硬的同时，还应具有其他证候，不难类推、隅反。

［选注］　成无己：浮为阳邪，缓为脾脉，伤寒脉浮缓，太阴客热。邪在三阳则手足热，邪在三阴则手足寒，今手足自温，是知系在太阴也。太阴，土也，为邪蒸之，则色现于外当发身黄；小便自利者，热不内蓄，不能发黄。至七八日，大便硬者，即太阴之邪入府，转属阳明也。

程郊倩：阳明为病，本于胃家实；则凡胃家之实，不特三阳受邪。能致其转属阳明，即三阴受邪，亦能致其转属阳明，聊举太阴一经例之。脉浮而缓，是为表脉，然无头痛发热恶寒等外证，而只手足温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以小便别之：小便不利者，湿蒸瘀热而发黄，以其人胃中原来无燥气也；小便自利者，胃干便硬而成实，以其人胃中本来有燥气也。病虽成于七八日，而其始证却脉浮而缓，手足自温，则实是太阴病转属来也……推之少阴三大承气证，厥阴一小承气证，何非转属阳明之病哉！

喻嘉言：脉浮而缓，本为表证，然无发热恶寒外候，而手足自温者，是邪已去表而入里，其脉之浮缓，又是邪在太阴，以脾脉主缓故也。邪入太阴，势必蒸湿为黄，若小便自利则湿行，而发黄之患可免；但脾湿既行，胃益干燥，胃燥则大便必硬，因复转为阳明内实，而成可下之证也。

张隐庵：伤寒脉浮而缓者，在外之寒邪而入于里阴也；手足自温者，脾为孤脏，中央土以灌四旁也；是为系在太阴，而不涉阳明矣。但太阴者，阴湿也，身当发黄；若小便自利者，脾能行泄其水湿，故不能发黄。至七八日，当太阳阳明主气，如大便硬者，为病在阳明而成燥实矣。盖太阴阳明之气，总属中土，而太阴虚系之邪，亦可归于阳明，其为万物所归者如此。

［按语］　各家对本条的解释都颇精当，而且有所阐发。其主要精神，大约为下列数端。

（1）太阴病与其他各经病的主要区别，三阳病手足热，三阴病手足寒，而太阴病手足自温。

（2）太阴病发黄的病理机转，脾虚湿郁，小便不利，则发黄；小便利，湿有去路，则不发黄。成注为“热不内蓄”，欠当。

（3）太阴与阳明的关系，太阴转属阳明，是由虚转实，湿邪化燥，其辨证要点是便硬。

（4）不仅太阴可以转属阳明，少阴、厥阴亦可转属阳明，如少阴三大承气证，厥阴有一小承气证。

伤寒转系阳明①者，其人濈然②微汗出也。（188）

词解　①转系阳明：即转属阳明的意思。

②濈然：与“濈濈然”同义。

［校勘］　《玉函经》“濈然”作“濈濈然”，《千金翼方》“转”作“传”。

［语译］　伤寒由他经转属而为阳明病的，病人就会连绵不断地微微汗出。

［提要］　邪转属阳明的另一特征。

［浅释］　伤寒表证是恶寒发热无汗，如果连绵不断地微汗出，便是转属阳明。濈然微汗出，是里热熏蒸，迫液外泄的缘故，所以可作为邪转系阳明的另一根据。

［选注］　沈目南：此言阳明必有汗出也。邪气转入阳明，热蒸腾达，肌腠疏而濈濈然微汗自出，濈濈者，微微自汗不干之貌也。

汪苓友：此承上文而申言之，上言伤寒系在太阴，要之既转而系于阳明，其人外证不但小便利，当濈然微汗出。盖热蒸于内，汗润于外，汗虽微，而府实之证的矣。

柯韵伯：概言伤寒，不是专指太阳矣。

［按语］　濈然汗出，是阳明里热实证的主证之一，因里热熏蒸而津液外泄所致，今汗出虽微，而连续不断，正是里热熏蒸的标志，所以确诊为转系阳明。沈、汪之注均恰，柯氏提出概言伤寒，不是专指太阳，意味着只要见到濈然微汗出的证候，就是病系阳明，不必拘泥于某经转属，尤有见地。

以上条文（179～188）内容大意：

阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。（189）

［校勘］　《玉函经》“脉浮而紧”无“而”字。

［语译］　阳明中风证，口中苦，咽喉干，腹部胀满，轻微气喘，发热恶寒，脉象浮而紧。如果治以下法，就会腹部胀满更甚，并且小便困难。

［提要］　阳明中风兼表，禁用下法。

［浅释］　风必兼夹，中风有兼寒兼热的不同，太阳中风证是风寒之邪，故治以桂枝汤。风寒之邪，必待化燥传入少阳，始出现口苦、咽干；阳明中风为风热之邪，故初病即可兼见口苦、咽干的少阳胆热症状，阳明热壅气滞，所以腹满微喘。至于发热恶寒，脉浮而紧，乃是外兼太阳表证，证情比较复杂，已经出现阳明里热证，辛温发表自不可用，但是热而未实，下法亦不可用。假使误用下法，表邪内陷，胃气愈滞，则腹满必然更甚，误下伤津，小便也就愈加不利了。

［选注］　成无己：脉浮在表，紧为里实。阳明中风，口苦咽干，腹满微喘者，热传于里也；发热恶寒者，表仍未解也。若下之，里邪虽去，表邪复入于里，又亡津液，故使腹满而小便难。

方中行：阳明之脉，挟口环唇，然胆热则口苦，咽为胆之使，故口苦则咽干；腹满，热入阳明也；微喘，发热恶寒，脉浮而紧，风寒俱有而太阳未除也。下之腹满者，误下则里虚，外邪未除者，乘虚而尽入内陷也；小便难，亡津液也。

《金鉴》：阳明谓阳明里证，中风谓太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也；腹满，阳明热证也；微喘，发热恶寒，太阳伤寒证也；脉浮而紧，伤寒脉也，此为风寒兼伤，表里同病之证，当审表里施治。太阳阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之；少阳阳明病多，则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证为热入阳明而下之，则表邪乘虚复陷，故腹更满也；里热愈竭其液，故小便难也。

尤在泾：口苦咽干，阳邪内侵也。腹满微喘，里气不行也。发热恶寒，表邪方盛也。夫邪在里者已实，而在表者犹盛，于法则不可下，下之则邪气尽陷，脾乃不化，腹加满而小便难矣。

程扶生：此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。阳明中风，热邪也；腹满而喘，热入里矣，然喘而微，则未全入里也。发热恶寒，脉浮而紧，皆太阳未除之证，口苦咽干，为有少阳之半表半里。若误下之，则表邪乘虚内陷，而腹益满矣，兼以重亡津液，故小便难也。

［按语］　各家对本条的看法极不一致，大体不外两种，一是以表里解释，如成氏、尤氏；二是以三阳解释，如《金鉴》、方氏、程氏。两者相衡，三阳说理由比较充分，其中尤以程扶生氏的注语为确当。至于成氏将脉浮而紧分主表里，《金鉴》将阳明中风分主表里，均失之割裂；方氏、《金鉴》将微喘属之表证，亦不符实际。尤其是《金鉴》补充的治法和方剂，纯出于主观臆断，已见口苦、咽干，腹满微喘等热证，怎么能用桂枝加大黄汤？脉浮而紧，发热恶寒等表证未罢，怎么能用大柴胡汤？对这样的注释，一定要作具体分析，切不可盲从。

阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。（190）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》二“名”字均作“为”字。

［语译］　阳明病，如果能食，称为中风；不能食的，称为中寒。

［提要］　阳明病中风、中寒的辨证依据。

［浅释］　上条（189）举阳明中风证，下条（191）举阳明中寒证，本条提出中风、中寒的鉴别诊断。之所以据能食、不能食来辨中风、中寒，这是因为胃主纳，能食，标志着胃阳素旺，阳能化谷，而风为阳邪，故能食名为中风；不能食，标志着胃阳素弱，不能化谷，而寒为阴邪，故不能食，名为中寒。由此可见，中风与中寒，也不是单指六淫的外因，而是内外因综合的病机概念。

［选注］　成无己；阳明病，以饮食别受风寒者，以胃为水谷之海，风为阳邪，阳杀谷，故中风者能食；寒为阴邪，阴邪不杀谷，故伤寒者不能食。

程郊倩：阳明经病，不一之病也，前不必有所传，后不复有所归，在表既无头痛恶寒证，则非太阳之表，在里又无燥坚里实证，则并非阳明之里，错综之邪，从何辨之？辨之于本因之寒热耳。本因有热，则阳邪应之，阳化谷，故能食，就能食者名之曰中风，犹云热则生风，其实乃瘀热在里证也。本因有寒，则阴邪应之，阴不化谷，散不能食，就不能食者名之曰中寒，犹云寒则召寒，其实乃胃中虚冷证也。寒热于此辨，则胃气之得中与失过于此验，非教人于能食不能食处，辨及中风、中寒之来路也。

方中行：此以食之能否，喻人验风寒之辨。盖阳明主水谷，风能食，阳能化谷也，寒不能食，阴不杀谷也。名犹言为也，中寒即伤寒之互词，大意推原风寒传太阳而来，其辨验有如此者，非谓阳明自中而言也。

《金鉴》：太阳之邪传阳明病，有自中风传来者，有自伤寒传来者，当于食之能否辨之。若能食名中风，是自中风传来者，以风为阳邪，阳能化谷，故能食也。不能食者名中寒，是自伤寒传来者，以寒乃阴邪，不能化谷，故不能食也。

［按语］　成、程二氏的注释较恰，程氏指出中风、中寒辨于本因之寒热，尤为切实，有助于对本条精神实质的认识和领会。方氏与《金鉴》强调风寒是自太阳传来，未免脱离实际。

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初硬后溏；所以然者，以胃中冷②，水谷不别③故也。（191）

词解　①固瘕：是寒气结积的证候名称。

②胃中冷：指胃阳不足，胃中寒冷。

③水谷不别：因水湿不能从小便而去，致与不消化的谷物相混。

［校勘］　成本“寒”字下无“者”字。《玉函经》、《千金翼方》“阳明病”下无“若”字，“食”字下有“而”字，“固”字作“坚”字。

［语译］　阳明病，如果是感受了寒邪，就会食欲减退，小便不利，手足不断出汗，这将要成为固瘕，大便必然起初干硬，后即溏薄，这是因胃中阳气不足，水谷相混，清浊不分的缘故。

［提要］　阳明中寒欲作固瘕的证候和病理机转。

［浅释］　本条在上条基础上，进一步提出阳明中寒证可能发生的其他证候和病机特点，以便与阳明燥实证作鉴别。从不能食，小便不利，手足濈然汗出，推断这是欲作固瘕，并举出必大便初硬后溏为诊断的旁证。至于为什么会欲作固瘕？主要是因胃中虚冷，水谷不别，也是与阳明热实证的区别所在。

临床辨证，必须综合全部病情作具体分析，决不可仅据一个症状就下诊断结论，例如不能食一证，既有因燥屎内结，气机阻窒严重的大承气汤证，又有因中阳衰微，不能熟腐水谷的阳明中寒证；又如手足濈然汗出一证，大承气汤证是因热聚胃肠，蒸迫津液外泄于四末，阳明中寒证则因中虚寒胜，水湿不得下泄而外溢于四肢。由于胃中虚冷，膀胱失煦而气化失司，小便必然不利，因此，小便不利又为欲作固瘕的必见之证，也是和承气汤证的鉴别要点。当然，燥屎阻结证与欲作固瘕证寒热虚实截然相反，必然还具有其他许多不同的兼证，只要掌握一属燥热，一属湿寒的性质特点，还是不难区别的。

［选注］　成无己：阳明中寒，不能食者，寒不杀谷也；小便不利者，津液不化也。阳明病法多汗，则周身汗出，此手足濈然汗出而身无汗者，阳明中寒也。固瘕者，寒气结积也。胃中寒甚，欲留结而为固瘕，则津液不得通行，而大便必硬者，若汗出，小便不利者，为实也。此以小便不利，水谷不别，虽大便初硬，后必溏也。

柯韵伯：固瘕，即初硬后溏之谓，肛门虽固结，而肠中不全干也。溏即水谷不别之象，以癥瘕作解者谬矣。按大肠、小肠俱属于胃，欲知胃之虚实，必于二便验之，小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬后溏。

周禹载：此条阳明中寒之变证……着眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有积饮之人，兼膀胱之气不化，故邪热虽入，未能实结。况小便不利，则水并大肠，故第手足汗出，不若潮热之遍身有汗，此欲作固瘕也。其大便始虽硬，后必溏者，岂非以胃中阳气向衰，不能蒸腐水谷，尔时，急以理中温胃，尚恐不胜，况可误以寒下之药乎！仲景惧人于阳明证中，但知有下法，及有结未定俟日而下之法，全不知有不可下反用温之法，故特揭此以为戒。

张隐庵：阳明病若中寒，则胃中冷而不能食，水谷不别而小便不利；手足濈然汗出者，土气外虚也；固瘕，大瘕泄也，乃寒邪内结，假气成形，而为久泄之病，欲作，乃将成未成之意。初硬者，感阳明之燥气；后溏者，寒气内乘也。所以不能食而小便不利者，以胃中冷水谷不别故也。

章虚谷：此三焦阳气不化而小便不利也。四肢禀气于胃，胃中水气外溢手足为汗，水谷不化，欲作固瘕，津液不输，下焦反燥，故大便初硬后溏也。阴寒固结，假水成病，名曰固瘕，《内经》名大瘕泄，即水谷不化而飨泄也。与太阳之外寒内水用小青龙者，因同病异。盖寒中阳明，阳明之里即胃，故水寒合一，与谷气结成固瘕，似宜理中、真武等法治之也。

钱天来：若中寒不能食者，言阳明若为寒邪所中而不能食者，即前不能食者为中寒之义也。小便不利者，寒邪在里，三焦之气化不行也。濈然汗出，邪入阳明之本证也。手足濈然汗出，则又不同矣。《阳明脉解》云：四肢者，诸阳之本也。《灵枢·终始篇》云：阳受气于四末。《太阴阳明论》云：四肢皆禀气于胃。如下文阳明病脉迟，有潮热，而手足濈然汗出者，为大便已硬，此胃气实而手足濈然汗出也。此所谓手足濈然汗出者，以寒邪在胃，欲作固瘕，致四肢不能禀气于胃，阳气不达于四肢，卫气不固，故手足亦濈然而冷汗出也。寒邪固结，中气不行，所以欲作固瘕。固瘕者，寒聚腹坚，虽非石瘕肠覃，《月令》所谓水泽腹坚之意也。初硬后溏者，胃未中寒之时，中州温煖，尚能坚实；自中寒之后，胃寒无火化之功，三焦无气化之用，水谷不分，胃气不得坚实而溏也。故又申明其旨曰：所以然者？以胃中冷，水谷不别故也。

又辨误：注家以前人坚固积聚为谬，而曰大便初硬后溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄也，久而不止，则为固瘕。愚以固瘕二字推之，其为坚凝固结之寒积可知，岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏，乃欲作固瘕之征，非谓已成固瘕，然后初硬后溏也。观“欲作”二字，及必字之义，皆逆料之词，未可竟以为然也。

［按语］　成氏随文顺释，平允可从；周氏以胃弱素有积饮之人，兼膀胱之气不化，解释本证病理，虽未必尽是，但亦有理致。惟对手足濈然汗出一证，二氏都认为是阳明中寒证所独有，未免失当，因为阳明燥屎内结者，尤多手足濈然汗出的证候。本证所以会手足濈然汗出，张氏认为因“土气外虚”，章氏认为是“水气外溢”，前者主正，后者主邪，其实两种因素都有，只有综合起来，才较全面。至于欲作固瘕一语，张隐庵、章虚谷等释为“大瘕泄”，无疑失之牵强；柯氏指出释为癥瘕之误，认为即初硬后溏之谓，虽然有理，但以“欲作”二字相较，似还不尽允洽。惟钱氏的辨误指出固瘕为坚凝固结之寒积，较符固瘕的含义。

阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然①发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气②，与汗共并，脉紧则愈。（192）

词解　①奄然：即突然。

②谷气：指水谷的精气，在这里相当于正气。

［校勘］　成本无“初”字。“不利”《玉函经》作“不数”。“并”成本、《玉函经》作“併”。“脉紧”《玉函经》作一个“坚”字。

［语译］　阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。病人感到骨节疼痛，好像有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安，不断地出汗，随之而病解除。这是水湿之邪不胜谷气，邪随汗出，脉见紧象，所以知为病愈。

［提要］　水湿郁于表分，狂躁汗解的机制。

［浅释］　本证总的病机是水湿之邪郁滞。邪渍关节，所以骨节疼；邪郁肌表，所以翕翕如有热状；水湿既滞，所以小便反不利。然而食欲如常，大便自调，表明胃气尚和，这是可能有自愈转归的主要条件。由是知正能胜邪，所以说“水不胜谷气”。突然出现狂躁不安，正是正气奋起驱邪的反映，及至濈然汗出，则正胜邪却，水湿之邪随汗而解。关于脉紧则愈，是补充说明病将解时的脉象，指脉紧实有力，标志着正气不虚，足以驱邪外出，所以为愈候。切不可误认为邪盛的脉紧，否则，将无法索解，这正是脉证合参的特色，极有辨证价值。此外，讨论本证时，还有几点值得注意的地方：

（1）本证的奄然发狂，乃正能胜邪，正气驱邪向外而正邪相争的反映，为汗解的先兆，决不是病情恶化，对此必须有充分的认识，才不致临时慌乱。

（2）本证骨节疼，翕翕如有热状，与太阳表证相似，但太阳表证必恶寒，为风寒外袭，本证没有恶寒，是水湿郁滞，所以不属太阳而属阳明。

（3）本证与前条欲作固瘕证亦有相同之处，但前证是胃中寒，不能食，本证是胃和能食；前证是大便初硬后溏，本证是大便自调。因此，在病机上又截然有别了。

［选注］　成无己：阳病客热，初传入胃，胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者，则小便当数，大便当硬，今小便反不利，大便自调者，热气散漫，不为实也。欲食，则胃中谷多，《内经》曰：食入于阴，长气于阳，谷多则阳气胜。热消津液则水少，《经》曰：水入于经，其血乃成，水少则阴血弱。《金匮要略》曰：阴气不通，即骨疼，其人骨节疼者，阴气不足也。热甚于表者，翕翕发热，热甚于里者，蒸蒸发热，此热气散漫，不专著于表里，故翕翕如有热状。奄，忽也，忽然发狂者，阴不胜阳也，《内经》曰：阴不胜其阳者，则脉流薄疾，并乃狂。阳明蕴热为实者，须下之愈；热气散漫不为实者，必待汗出而愈，故云濈然而汗出解也。水谷之等者，阴阳气平也；水不胜谷气，是阴不胜阳也。汗出则阳气衰，脉紧则阴气生，阴阳气平，两无偏胜则愈，故云与汗共并，脉紧则愈。

程郊倩：初欲食者，胃气未尝为病夺也；小便虽不利，而大便自调，更非初硬后溏者比，缘胃中不冷，寒不能中，而只在经络间，故脉不迟反紧。若其人骨节烦疼，翕翕如有热状，奄忽发狂者，此则经络间之寒邪，将欲还表而作汗，故先见郁蒸之象也。

喻嘉言：此条小便反不利，本当成谷疸及瘕泄之症，况其人骨节疼，湿胜也；翕然如有热状，热胜也；湿热交胜，乃忽然发狂，濈然汗出而解者，何以得此哉！此是胃气有权，能驱阳明之水与热，故水热不能胜，与汗共并而出也。脉紧则愈，言不迟也；脉紧疾则胃气强盛，所以肌肉开而濈然大汗。若脉迟则胃中虚冷，偏渗之水不能透而为汗，即手足多汗，而周身之湿与热又未能共并而出，此胃强能食脉健之人，所以得病易愈耶。

尤在泾：此阳明风湿为痹之证，《金匮》云：湿痹之候，小便不利，大便反快。又湿病关节疼痛而烦是也。奄然发狂者，胃中阳胜，所谓怒狂生于阳也；濈然汗出者，谷气内盛，所为汗出于谷也。谷气盛而水湿不能胜之，则随汗外出，故曰与汗共并。汗出邪解，脉气自和，故曰脉紧则愈。

钱天来：初者，阳明本经受病之初也。欲食，非能食也。仲景原云能食为中风，不能食为中寒，曰初欲食者，谓阳明受病之初，寒邪在经，尚未深入，胃气犹在，故欲食也。胃无邪热，小便当利，今小便不利，故曰反也。寒邪固闭，三焦不运，气化不行，故小便反不利也。若阳明热邪归里，大便当硬，今反自调，尤知无里热也。骨节疼者，在经之寒邪未解也。翕翕如有热状，寒气衰而阳欲复也。奄然发狂，郁伏之阳迅发，汗欲出而烦躁如狂也。翕然有热，奄然发狂，则阳回气润，阳蒸阴而为汗，故濈然汗出而寒邪得解也。水不胜谷气，与汗共并，未详其义。或曰水者，津液也；谷气者，胃气也；水不胜者，津液不足以作汗也。脉紧则愈者，在太阳则紧为寒邪在表；在阳明则紧为里气充实；脉浮为邪气在经，紧则浮去而里气充实也。原其所以然之故，皆由寒邪郁滞，无阳气以蒸腾，则津液不得外达而为汗，故曰水不胜也。胃阳之谷气，既不能蒸津液而为汗，故谷气与汗共并而不得发泄也。《素问·评热论》云：人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也，汗者，精气也。以此推之，则人身之汗，皆生于胃中之谷气，精者，津液之谓也，谷生于精者，言津液乃谷气所化也。谷气者，胃中之阳气也，阳气胜，则能蒸津液而为汗，故为邪却而精胜，阳气不能蒸津液而为汗，故谓之水不胜也。

冉雪峰：曰欲食，欲食未必真能食，初欲未必其既其终均欲，学者可以领悟其旨趣。再此条与上条，均系指阐中风中寒特殊病变，为“阳明篇”重要吃紧处。上条胃阳汩没，邪反侮正，虽有燥屎，仍可成为固瘕。此条胃气伸张，正能胜邪，虽至发狂，仍能共并汗解。阳明主证为燥结，而推到瘕泻。阳明主方为承气，而推到汗解。阳明原无汗解方法，而此却有汗解病机。八面玲珑，启发思维不少。细玩条文，大便自调，胃的本身无恙，与阳明以有利条件。骨节痛，是邪不聚胃，散于肢节；有如热状，是邪不聚胃，散于肌肉，亦与阳明以有利条件。不归结于阳明之里，而拂郁于阳明之表，虽是阳明府证，俨似阳明经证。奄然，濈然，翕翕，整个现实病机如绘。正如久燠郁蒸，烈风雷雨，而后乾坤显出一番清朗静穆景象。脉紧则愈，义蕴尤深，仲景书中言脉，多系脉理，不仅脉法，紧是绞结有力，是谷气胜，不然，已脱太少两阳深入的客邪，安能奄然冲开翕翕局势，与汗共并复出于表。惟有力脉方紧，惟脉紧乃汗出解，不紧解不了。紧是指未解前言，病既解，则脉紧亦解。

［按语］　成注本条为散漫之热而阴不足，显然与脉证龃龉。喻氏着眼于水湿，自有其合理的一面，但释翕翕如有热状为热胜，从而认为是湿热交胜，则又不够允洽。程、钱二氏则与主热说相反，认为是寒邪在经，特别是对初欲食等证的分析，足以纠正以欲食为消谷的错误，但是完全丢开水湿而专责之寒，也不够全面，反不如尤氏风湿为痹说合理。正由于钱氏没有认识到水湿郁滞的病机特点，因而对水不胜谷气与汗共并的机制，觉得无法理解，以致将水不胜谷气，与汗共并，解释成“水不胜”与“谷气与汗共并”。其实尤氏已经阐述得十分明确，“谷气盛而水湿不能胜之，则随汗外出，故曰与汗共并”，足以纠正钱注的错误。但是，尤氏释“脉紧则愈”为脉气自和，则不如喻注“脉紧急则胃强盛”与钱注“紧为里气充实”的中肯。对此，近贤冉氏指出“仲景书中言脉，多系脉理，不仅脉法，紧是绞结有力，是谷气胜……惟有力脉方紧，惟脉紧乃汗出解。”其“多系脉理”一语，最为精辟，对于如何深入理解论中的脉象，极有启发和帮助。

阳明病，欲解时，从申至戌上。（193）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“至”作“尽”，无“上”字。

［语译］　阳明病，将解的时间，是下午四时到八时之间。

［提要］　阳明病欲解的大概时间。

［浅释］　每日午后四时到八时这段时间，为阳明经气当旺的时候，所以阳明病将解，多在此时。但是，阳明病的证势增重，也多在这个时间，如日晡所发潮热，就是明显的例子。

［选注］　尤在泾：申酉戌时，日晡时也。阳明潮热，发于日晡，阳明病解，亦于日哺。则申酉戌为阳明之时，其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也。

柯韵伯：申酉为阳明主时，即日晡也。凡称欲解者，俱指表而言，如太阳头痛自止，恶寒自罢；阳明则身不热，不恶热也。

［按语］　阳明病日晡潮热，是前人的经验总结，已成历验不爽的事实；阳明病解于申酉戌之间，当也是经验积累得出来的结论，是否完全可靠，应该从实践中进一步观察和检验，拘泥固然不可，否定也未必是。

阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。（194）

［校勘］　《玉函经》“其人”上无“以”字，“攻”字上有“故”字。

［语译］　阳明病，不能食，误用寒下药攻其热，必发生呃逆。所以会发生呃逆，是因胃中虚冷的缘故，因为患者本来中气虚，所以误攻其热，必然发生呃逆。

［提要］　阳明中寒证，误攻可能发生的变证。

［浅释］　不能食有实热与虚寒的不同，热实证治宜攻下，虚寒证治宜温中，绝对不能误用。本条所举，即是阳明中寒不能食，误攻其热的变证，由于误攻其热，致中焦更加虚寒，胃气上逆，故发生呃逆。文中虽未出治法，但可以推知当不外温胃降逆。

［选注］　林观子：阳明谵语，潮热，不能食者，可攻，由燥屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食之证，须详别之，未可便以不能食为实证也。若误攻之，热去哕作矣，然则安得以阳明概为宜下哉！

成无己：不能食，胃中本寒，攻其热，复虚其胃，虚寒相搏，故令哕也。《经》曰：关脉弱，胃气虚，有热，不可大攻之，热去则寒起，此之谓也。

张隐庵：阳明病者，病阳明胃府之气也；不能食者，胃气虚也；哕，呃逆也。胃气虚而复攻其热，故哕。所以然者，阳明以胃气为本，以其人本虚，攻其热则胃中虚冷而必哕。

［按语］　本证所以会误攻其热，主要因未能全面分析病情，单就“不能食”，误断为燥实证；其次，没有注意病人体质；其三，可能还有一些假热、假实症状，医生被假象所惑，以致误治。

阳明病，脉迟①，食难用饱，饱则微烦，头眩②，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（195）

词解　①脉迟：即脉搏跳动得慢。

②头眩：即头昏眼花。

［校勘］　《玉函经》“微烦”作“发烦”。

［语译］　阳明病，脉迟，进食不敢过饱，饱食就会微烦不适，头昏眼花，小便必然困难不畅，这是将要发作谷疸。虽然服用泻下方药，而腹部胀满仍和原来一样。所以会这样，因为脉迟的缘故。

［提要］　阳明虚寒，欲作谷疸的脉证。

［浅释］　由于水谷之湿郁阻中焦而致肌肤发黄的，名为谷疸。本条所述就是欲作谷疸的预断。胃寒故脉迟，阳虚不运，故食难用饱，过饱则阻滞不化而水谷之湿郁蒸，故微烦，中焦既阻，则清阳不升，故头眩，浊阴不降，故小便难。此时论治，自应选用温健中阳，泄浊升清等方剂，而医者竟治以下法，所以虽下之腹满如故，可见此证的腹满不属实证而是虚候无疑，因为脉迟主寒，所以进一步提出“脉迟故也”，以示脉证合参的重要。当然脉迟也不是专主里寒，如208条的大承气汤证，234条的桂枝汤证都有脉迟，却一属里实，一属表虚，一属里寒，所以仍当作具体分析，方不致误。兹将三条脉迟比较如表42。

表42　195、208、234三条脉证比较表

［选注］　《金鉴》：阳明病，不更衣，已食如饥，食辄腹满，脉数者，则为胃热，可下证也。今脉迟，迟为中寒，中寒不能化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，是健运失度也。清者阻于上升，故头眩；浊者阻于下降，故小便难。食郁湿瘀，此欲作谷疸之征，非阳明湿热腹满发黄者比，虽下之腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟中寒故也。

舒驰运：此条为阴黄证，乃由脾胃夙有寒湿，意者茵陈四逆汤加神曲可用。

方中行：迟为寒，不化谷，故食难用饱；谷不化则与热搏，湿郁而蒸，气逆而不下行，故微烦、头眩、小便难也。谷疸，水谷之湿，蒸发而身黄也。下之徒虚胃气，外邪反乘虚陷入，所以腹满仍旧也。

尤在泾：脉迟者，气弱而行不利也。气弱不行，则谷化不速，谷化不速，则谷气郁而生热，其热上冲，则作头眩；气上冲者不下走。则小便难；而热之郁于中者，不得下行浊道，必将蒸积为黄，故曰欲作谷疸。然以谷气郁而成热，而非胃中有实热，故虽下之，而腹满不去，不得与脉数胃实者同论也。

程郊倩：脉迟为寒，寒则不能宣行胃气，故非不能饱，特难用饱耳。饥时气尚流通，饱即填滞，以故上焦不行，而有微烦、头眩证；下脘不通，而有小便难证。小便难中，包有腹满证在内。欲作谷疸者，中焦升降失职，则水谷之气不行，郁黩成黄也。曰谷疸者，明非邪热也。下之兼前后部言，茵陈汤、五苓散之类也。曰腹满如故，则小便仍难，而疸不得除可知。再出脉迟，欲人从脉上，悟出胃中冷来。蓄热成黄之腹满，下之可去。此则谷气不得宣泄，属胃气虚寒使然，下之益虚其虚矣，故腹满如故。

钱天来：脉迟，中寒也。食难用饱，饱则微烦者，胃寒不化，强饱则满闷而烦也。头眩者，谷不腐化而浊气郁蒸也。必小便难者，寒邪在里，下焦无火，气化不行也。食既不化，小便又难，则水谷壅滞，所以欲作谷疸，谓之欲作，盖将作未作之时也。谷疸者，寒在中焦，胃不能化，脾不能运，谷食壅滞，中满发黄也。

［按语］　各家对本条欲作谷疸的病机分析，都较明晰，大多认为是阳明虚寒，其中程氏、钱氏的解释，尤其细致精当。《金鉴》举出属热的脉证来对比说明，也有参考价值。方氏虽然从寒分析，却又提出“谷不化则与热搏，未免含混，不如舒氏断为阴黄，乃由脾胃夙有寒湿为直截了当。惟尤氏独从湿热解释病机，析脉迟为气弱不行，虽能自圆其说，终不免牵强。当然，谷疸并非都是寒湿，也有属于湿热，临床必须具体分析，才能免于片面。

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。（196）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“法多汗”作“久久而坚者当多汗”，“反无汗”作“而反无汗”。

［语译］　阳明病，一般说来应该多汗，反而没有汗，周身发痒，好像虫子在皮肤里爬行一样，这是因为久虚的缘故。

［提要］　阳明病身痒的原因。

［浅释］　多汗是阳明病的特征之一，因为里热熏蒸，逼迫津液外泄，所以多汗。所谓濈然汗出，或汗出濈濈然者，都属于阳明里热实证。现在反而无汗身痒，如虫行皮中状，这是因为正虚津液不足，欲汗不得，所以说此为久虚故也。此外，本证身痒与23条桂麻各半汤证的身痒症状近似，而病机完全不同。彼因风寒微邪郁于肌表，不能透达，故治宜小发汗以祛邪；此缘正虚津亏，不能化汗达邪，则治当养津液而扶正；一为表实，一属久虚，必须明辨。

［选注］　程郊倩：阳明病，阳气充盛之候也，故法多汗。今反无汗，胃阳不足，其人不能食可知。盖汗生于谷精，阳气所宣发也。胃阳既虚，不能透出肌表，故怫郁皮中如虫行状。“虚”字指胃言，兼有寒；“久”字指未病时言。

尤在泾：阳明者津液之府也，热气入之，津为热迫，故多汗。反无汗，其身如虫行皮中状者，气内蒸而津不从之也。非阳明久虚之故，何致是哉！

张隐庵：阳明病者，病阳明皮腠之气也。本篇云，阳明外证，身热汗自出，故法多汗。今反无汗，其身如虫行皮中状者，由于胃府经脉之虚，故曰“此久虚故也”。由是而知经脉皮腠之血气，本于胃府所生矣。

方中行：法多汗，言阳明热郁肌肉、腠理反开，应当多汗，故谓无汗为反也。无汗则寒胜而腠理反秘密，所以身如虫行皮中状也。久虚寒胜，则不能食，胃不实也。

汪苓友：按此条论，仲景无治法。《补亡论》常器之云：可用桂枝加黄芪汤；郭白云云：以无汗，故如虫行皮中状，须小汗乃解，宜桂枝麻黄各半汤，以此汤解身痒，能小汗故也。愚以上二汤皆太阳经药，今系阳明无汗证，还当用葛根汤主之。

［按语］　关于本证无汗身痒的病机，诸家意见分歧：方氏认为久虚寒胜，程氏认为胃阳虚有寒，张氏认为胃府经脉之虚，尤氏认为是气内蒸而津不从之。然而看法虽然不同，但认为属于虚候却是一致的。至于究竟属寒属热，还当结合其他症状才能决定。大要以补虚为主，属寒的治以温阳祛寒，属热的治以滋阴清热，随证论治，不必泥定。至于后世注家补充的方剂，常氏主用桂枝加黄芪汤，郭氏主用桂麻各半汤，汪氏已驳其非，但汪氏主张用葛根汤，同样不够确切，因为本证的无汗身痒由于久虚，并不是表证，岂有用葛根汤发汗之理？由此可见，这些方剂的补充，严重脱离实际，没有参考价值。

阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。（一云冬阳明）（197）

［校勘］　“阳明病”《玉函经》作“各阳明病”，《千金翼方》作“冬阳明病”。《玉函经》“小便利”作“但小便”，“手足厥”作“手足若厥”，“必苦头痛”作“其人头不痛”，“头不痛”作“其头不痛”。

［语译］　阳明病，反没有汗出，而且小便通畅，经过二三日，出现呕而咳嗽，手足厥冷的，必然苦于头痛；如果未见咳嗽、呕逆，手足不厥冷的，也就不会头痛。

［提要］　阳明中寒，饮邪上干的辨证。

［浅释］　上条反无汗，由于久虚津伤，本条反无汗，属于中寒阳虚，挟有饮邪；上条的辨证要点，是身如虫行皮中状，本条的辨证要点，在于伴见呕、咳、肢厥、头痛。由于中寒饮聚，胃气失降，上逆则呕，射肺则咳；阳虚不能温于四末，则手足厥冷；头为诸阳之会，寒饮上逆，侵犯在上之清阳，所以知必苦头痛。这是就已知测未知的辨证方法，对提高问诊技能极有启发帮助。为了确切证明中寒阳虚，其时小便利又是一个很重要的参考依据，开始即提出“小便利”，以示不可忽视。总之，反无汗而小便利，是中寒阳虚的必见证候，是否有水寒上逆，又以呕、咳、厥为依据，因此，不咳，不呕，不厥，也就不会有水寒上逆的头痛了。

［选注］　程郊倩：阳明病，反无汗，阳虚不必言矣。而小便利，阳从下泄，中谁与温？积之稍久，胃中独治之寒，厥逆上攻，故二三日呕而咳，手足厥，一皆阴邪用事；必苦头痛者，阴盛自干乎阳，其实与阳邪无涉，头痛者为标，咳呕手足厥冷者为本。条中有一呕字，不能食可知。

林观子：须识阳明亦有手足厥证，胃主四肢，中虚气寒所致也。然苦头痛而咳，自与厥阴但厥者异矣。此类数条，最为难解。

柯韵伯：小便利，则里无瘀热可知。二三日无身热汗出恶热之表，而即见呕咳之里，似乎热发于阴；更手足厥冷，又似病在三阴矣；苦头痛，又似太阳之经证。然头痛必因咳呕厥逆，则头痛不属太阳；咳呕厥逆，则必苦头痛，是厥逆不属三阴，断乎为阳明半表半里之虚证也。此胃阳不敷布于四肢，故厥；不上升于额颅，故痛。缘邪中于膺，结在胸中，致呕咳而伤阳也，当用瓜蒂散吐之，呕咳止，厥、痛自除矣。

［按语］　本证是胃家虚寒，挟饮上逆所致，诸家所见略同。惟柯氏既认为是阳明半表半里之虚证，又说当用瓜蒂散吐之，未免自相矛盾，果真治以涌吐，岂不蹈虚虚之弊？根据辨证论治原则，似宜用温中化饮降逆之法，如吴茱萸汤等方。

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。（一云冬阳明）（198）

［校勘］　《玉函经》“阳明病”上有“各”字，《千金翼方》作“冬”字。

［语译］　阳明病，只是头部眩晕，却不恶寒，所以能食而咳嗽，这样的病人咽喉必痛；如果不咳嗽，咽喉必不痛。

［提要］　阳明中风，风热上扰的辨证。

［浅释］　阳明病的辨证要点之一是不恶寒，阳明中风的辨证要点之一是能食。本证不恶寒而且能食，其为阳明中风证无疑。由于风热之邪上扰，所以头眩，犯肺所以咳嗽。咽喉为呼吸之门户，与肺的关系最切，肺受风热之邪，最易影响咽喉，所以咽喉必痛。假使不咳，表明肺未受邪，所以咽亦不痛。

本条证情与上条恰成反比，上条不能食，手足厥，本条能食，不恶寒；上条咳而呕，本条咳而咽痛；上条头痛，本条头眩；上条还有无汗、小便利等证。审证求因，就不难得出上条证属中寒，本条证为中风；上证是寒而兼饮，本证是风而兼热；上证属虚，本证属实。另外，从上条不咳、不呕、手足不厥者，头不痛，与本条若不咳者咽不痛的诊断来看，充分体现出证候间的相互关系和内在联系，也从而表明临床综合辨证的重要意义。

［选注］　成无己：阳明病，身不重痛，但头眩而不恶寒者，阳明中风而风气内攻也。《经》曰：阳明病，若能食，名中风。风邪攻胃，胃气上逆则咳；咽门者，胃之系，咳甚则咽伤，故必咽痛。若胃气不逆，则不咳，其咽亦不痛也。

章虚谷：阳明中风，故能食；风邪上冒而头眩，其邪化热，则不恶寒。《内经》言胃中悍气直上冲头者，循咽上走空窍，其风热入胃，随气上冲，故咳而咽必痛。咽与肺喉相连，邪循咽，必及肺，故咳也。若不咳者，可知邪在经而不入胃循咽，则咽不痛矣。

程郊倩：阳明以下行为顺，逆而上行，故中寒则有头痛证，中风则有头眩证。以不恶寒而能食，知其郁热在里也。寒上攻能令咳，其咳兼呕，故不能食而手足厥；热上攻亦令咳，其咳不呕，故能食而咽痛。以胃气上通于肺，而咽为胃府之门也。夫咽痛惟少阴有之，今此以咳伤致痛，若不咳则咽不痛，况更有头眩不恶寒以证之，不难辨其为阳明之郁热也。

［按语］　成注以本条为阳明中风，颇是。但将咳与咽痛专属于胃，尚欠全面，不如章注胃与肺的关系来分析病机更切实际。程注联系上条比较，尤能突出辨证精神；不过，以咽痛惟少阴有之，则不符临床实际，因为少阴病篇所载的多种咽痛证治，并非都是少阴病，有些只是为了辨证连类而及，不应拘泥。

阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。（199）

［校勘］　《玉函经》“必发黄”上无“身”字。

［语译］　阳明病，没有汗，小便不利，心中烦闷不安的，身上必将发黄。

［提要］　阳明病身将发黄的预断。

［浅释］　阳明病发黄的成因，主要是湿热郁蒸。无汗，则里热不得外越，小便不利，则里湿不得下泄，湿与热合，郁蒸不解，遂致心中懊，进一步就会肌肤发黄。本条对发黄的预断，正是以无汗与小便不利以及心中懊为根据的，这种辨证方法，对提高医者诊察病情的预见性，极有帮助。

［选注］　柯韵伯：阳明病，法多汗，反无汗，则热不得越；小便不利，则热不得降，心液不支，故虽未经汗下，而心中懊也。无汗，小便不利，是发黄之原；心中懊，是发黄之兆。

黄恭照：身无汗而小便自利，则热得下泄，不发黄也；小便不利而身自汗出，则热得外越，不发黄也。今身既无汗，而又小便不利，不越不泄，故身必发黄。

［按语］　柯、黄二氏的注语基本相同，但对小便不利，均认为是热不得泄降，没有涉及湿邪，略欠全面。

阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。（200）

［校勘］　《玉函经》、成本均无“而”字。

［语译］　阳明病，误用火法，以致额部微微汗出，而小便不通畅的，必然要肌肤发黄。

［提要］　阳明病误用火法，可导致发黄。

［浅释］　阳明里热实证，治以火法是错误的，以火治火，必致里热更甚，热郁于里不得外越下泄，熏蒸向上，故额上微汗出，其机理与但头汗出一样，周身无汗，而又小便不利，所以预断为必发黄。太阳风温证有被火发黄，本条举阳明病被火发黄，两者似乎不同，实际在病理上是一致的，可以互勘。

［选注］　喻嘉言：误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便愈不可得矣，发黄之变，安能免乎！

程郊倩：被火则土遭火逼，气蒸而炎上益甚，汗仅微见于额上，津液被束，无复外布与下渗矣，湿热交蒸，必发黄。

柯韵伯：阳明无表证，不当发汗，况以火劫乎！额为心部，额上微汗，心液竭矣，心虚肾亦虚，故小便不利而发黄。非栀子柏皮汤，何以挽津液于涸竭之余耶！

尤在泾：邪入阳明，寒已变热，若更被火，则邪不得去，而热反内增矣。且无汗则热不得越，小便不利则热不下泄，蕴蓄不解，集于心下而聚于脾间，必恶热为懊不安，脾以湿应，与热相合，势必蒸郁为黄矣。额上虽微汗，被火气劫，从炎上之化也，岂能解其火邪哉！

［按语］　喻、程之注较简，尤氏联系199条内容分析发黄的成因和病机，不单着眼外因，并能突出内在的生理因素，从而得出“脾以湿应，与热相合，势必蒸郁为黄”的结论，堪称卓见。柯注额为心部，额上微汗出，是心液竭，小便不利，是肾亦虚，似乎也颇有创见。细玩却文不对题，不符实际，果如所说，栀子柏皮汤岂不成了两补心肾之剂？其实本证的额上微汗出，乃湿热郁蒸上腾之故，观栀子豉汤证、大陷胸汤证、茵陈蒿汤证等均有头汗出，可资佐证；小便不利，乃是湿邪内阻不得下泄，而决非是因肾虚。由此不难看出，柯注不但失之牵强，而且是错误的。

阳明病，脉浮而紧者，必潮热①，发作有时；但浮者，必盗汗②出。（201）

词解　①潮热：有定时的发热，犹如潮汛一样。

②盗汗：睡眠中出汗，像盗贼之出没于夜间，故名盗汗。

［校勘］　《玉函经》“必潮热”作“其热必潮”。

［语译］　阳明病，脉象浮而紧的，必于日晡时发作潮热；脉但浮而不紧的，必出盗汗。

［提要］　阳明病潮热盗汗的脉象。

［浅释］　本条虽然是以脉测证，实际仍是脉证合参。首先提出了阳明病，已经明确交待在里热实证的基础上，见到脉象浮而紧，自不会是表实无汗的太阳伤寒证；浮因热盛，紧为邪结，是热盛燥结的征象，因此，据以推断必然见到日晡时潮热的症状。如果但见脉浮，标志着有热无结，阳明热势盛于外，寐时阳气入阴，在外的卫气不致，在里的阳热更甚，于是热迫津液外泄而为盗汗，因此，据脉浮推断必盗汗出。这样根据具体条件由脉测证的推理判断方法，极富科学的内涵，应当深入领会，不应简单地看成据脉定证。

［选注］　柯韵伯：阳明脉证与太阳脉证不同，太阳脉浮紧者，必身疼痛，无汗，恶寒发热不休；此则潮热有时，是恶寒将自罢，将发潮热时之脉也，此紧反入里之谓，不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者，必无汗；今盗汗出，是因于内热，且与本经初病但浮无汗而喘者不同，又不可拘浮为在表之法矣。脉浮紧、但浮，而不合麻黄证，身热汗出，而不是桂枝证，麻桂下咽，阳盛则毙耳。此脉从经异，非脉从病反，要知仲景分经辨脉，勿专据脉谈证。

《金鉴》：阳明病，在经脉当浮大，入府脉当实大。今脉浮而紧，潮热有时者，是阳明病而见太阳伤寒脉也，则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢，必无汗，故虽见阳明潮热发作有时之证，仍当从太阳、阳明伤寒治之，宜用麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证，而脉但浮不紧，是阳明病而见太阳中风脉也，则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢，必自汗出，当从太阳、阳明中风治之，宜桂枝加葛根汤解之。

唐容川：此脉紧，是应大肠中有燥屎结束之形也，故必潮热。凡仲景所言潮热，皆是大肠内实结，解为太阳实邪，非也。仲景脉法，如脉紧者，必咽痛，脉迟身凉，为热入血室，皆与后世脉诀不同。

舒驰远：此条据脉，不足凭也。况脉紧与潮热，脉但浮与盗汗出，皆非的对必有之证也。若阳明病潮热发作有时者，当审其表之解与未解，胃之实与不实，而治法即出其间。若盗汗出者，又当视元气之虚否？里热之盛否？更辨及其兼证，庶几法有可凭，否则非法也。

冉雪峰：上句浮而紧，浮紧并言，要着重到而字意义；下句但浮，除紧单言，要着重到但字意义。盖太阳的浮，浮在阳明之外；阳明之浮，浮在太阳之内。太阳的紧，是外的闭塞太深；阳明的紧，是内的鼓荡得势。紧为有力，惟紧乃浮；浮而无力，但浮不紧。观上192条脉紧则愈，紧仅训寒，安能奄然发狂，濈然汗解？这个紧字，与本条紧字，遥遥相应，同是阳明正旺，体工兴奋象征。就其脉浮的兼紧不兼紧，即可看出阳明正阳的旺不旺。以脉定证，以证诊脉。曰必潮热，曰必盗汗，上必字，必于阳明气旺；下必字，必于阳明气弱。潮热为阳明主证，盗汗非阳明主证。论文气，是以上截形出下截；论书理，又是以下截陪衬上截，文既古奥，义又渊微，解人难索。舒驰远辈见其小，而未见其大，见其浅，而未见其深，呓语喃喃，其何足怪！本阳明篇脉浮而紧凡三见：189条脉浮而紧，兼有口苦咽干，腹满微喘等热象；221条脉浮而紧，亦有咽燥口苦，腹满而喘等热象，合此条鼎足而三，均浮不主外，紧不主寒，逻辑比例，信而有征。脉法不外乎脉理，脉理可包乎脉法。脉法以脉论脉，在识别上讲规律；脉理合病合证论脉，在矛盾上求真理。学者必由脉法求到脉理，由脉理活用脉法，庶可以解此等辨脉条义，庶可以解伤寒全书辨脉条义。

［按语］　柯氏提出“分经辨脉，勿专据脉谈证”，冉氏主张“脉理合病合证论脉”，皆深得仲景脉学精髓，极有参考价值。《金鉴》既怀疑盗汗为自汗之误，又认为脉浮而紧是太阳伤寒之邪未罢，主张用麻黄加葛根汤；认为脉浮不紧是太阳中风之邪未罢，主张用桂枝加葛根汤。似乎独具创见，实则极为悖谬，首先误在不知分经辨脉，把浮脉与浮而紧的脉专属之太阳，从而引申为太阳之邪未罢；补充出辛温解表方剂，更是错上加错，阳明热实证，怎么能用麻桂辛温发汗，况且所说的麻黄加葛根汤，论中并无此方，纯出于杜撰。这样的注释，实在害人不浅，必须提高认识，切忌盲从。唐氏对脉紧的分析比较合理，可供参考。至于舒氏的完全否定，咎在过分自是，冉氏已辟其非，不再赘举。

阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。（202）

［语译］　阳明病，口中干燥，但是仅想以水漱口，并不想咽下去的，这必然要鼻子衄血。

［提要］　阳明病鼻衄的先兆。

［浅释］　阳明里热伤津，口中大多干燥，然必大渴引饮，治宜清阳明气分之热，如白虎汤，甚则当用白虎加人参汤。本条口中干燥，却不大渴引饮，仅是以水漱口，而不欲下咽，这不是阳明气热伤津，而是邪入营血，血被热蒸，营阴上潮，所以口虽干燥而但欲漱水，不欲下咽。血被热灼，势必上溢于清窍，因此推断为“此必衄”。尽管仲景没有明确提出热入营血的病机概念，而实开后世热入营血、入血动血理论的先河。吴鞠通《温病条辨》有“太阴温病，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也”的论述，可借为本条的注脚。不过，他说的是太阴温病，似与阳明病有别，其实热入营血的病机是一致的，互勘自明。如果进一步仔细推敲，吴氏所论除突出舌绛而干，可补仲景的不足外，泛言不渴，还不如口燥，但欲漱水，不欲下咽那样描述的具体、细致、深刻。所以吴氏于另外一条直接引用时欲漱口，不欲咽，并加以分析说：“邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。”由此可见，这样朴实的病情记录，是其他语言无法取代的。所谓“必衄”，仅是预断之辞，如能及时地治以清热凉血方法，衄血也是可以避免的。

［选注］　成无己：阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里热，则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经，而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，必作衄也。

周禹载：邪入血分，热甚于经，故欲漱水；未入于府，故不欲咽。使此时以葛根汤汗之，不亦可以夺汗而无血乎！此必衄者，仲景正欲人之早为治，不致衄后更问成流与否也。

［按语］　成氏以经络学说解释阳明病衄血的病理甚是，但认为热在经而里无热，则不全是。本证主要是血分热甚，而不是气分热甚，解以经中热甚迫血妄行，虽有对的一面，但用作本条病理解释，则浮泛而不贴切。果真是经热独盛，则当大渴引饮，而不应是漱口不欲咽。至于里无热，只能当作府证未实，果真是里无热，那就不是阳明热病了。周氏解不欲咽为邪未入府，未免模糊；补充出葛根汤，尤为失当。阳明病而用葛根汤，不啻抱薪救火，非唯不能防止衄血，恐更将促使衄血，而致病情剧变。

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差①，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。（203）

词解　①差：音钗去声，指临床症状已经解除，而尚未康复。

［校勘］　“津液”《玉函经》作“精液”。

［语译］　阳明病，本来是自汗出，医生又重用发汗方法，病证已经差解，还有些微烦不爽适的，这必定是大便干硬未得排解的缘故。因为汗出过多而津液耗伤，肠中干燥，所以使得大便干硬。这时应当询问病人一日小便几次，如果小便本来一日三四次，现在一日只有二次，就可知道大便不久自出。现据小便次数减少，推知津液当还入肠中，所以知道不久必解大便。

［提要］　阳明病差后微烦的机制与预断大便不久自通的依据。

［浅释］　本条主要讨论两个问题：一是说明阳明病差解后尚微烦不了了，乃肠中有硬便所致。阳明病外证本有自汗出，医生再用发汗方法，以致津液更加耗伤，而肠中干燥，形成硬便，未能解出，因而仍有微烦而不了了。由此不难看出，微烦由于便硬，硬便一出则微烦自愈，照理滋阴通便当是的对的治法。可是并没有主张马上用药，而是预断大便不久自出，这就意味着可以不药自愈，无需用药。

二是阐述预断大便不久自通，主要根据大小便的关系，临床所见，小便多的，大便必硬，大便溏泄的，小便必少，因此，此时询问小便次数的多少，特别是前后次数多少的比较，是决诊便硬程度的关键。最后“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，则是对预断大便不久自出机理的补充说明。

［选注］　方中行：差，小愈也。以亡津液至大便硬，是申释上文。当问其小便日几行至末，是详言大便出不出之所以然。盖水谷入胃，其清者为津液，粗者为渣滓，津液之渗而外出者则为汗，潴而下行者为小便，故汗与小便出多，皆能令人亡津液，所以渣滓之为大便者，干燥结硬而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便硬，润则软滑，此其所以必出可知也。

程郊倩：汗与小便，皆胃汁所酿，盛于外者，必竭于中。凡阳明病必多汗，及小便利必大便硬者，职此重发阳明汗，必并病之阳明也。所以病虽差，尚微烦不了了。所以然者，大便硬故也。大便硬者，亡津液，胃中干燥故也。此由胃气失润，非关病邪，胃无邪搏，津液当自复，故第问其小便日几行耳。本小便日三四行，指重发汗时言，今日再行，指尚微烦不了了时言，观一尚字，知未差前病尚多，今微剩此未脱然耳，故只须静以俟津液之自还。

尤在泾：阳明病不大便，有热结与津竭两端：热结者，可以寒下，可以咸软；津竭者，必津回燥释，而后便可行也。兹已汗复汗，重亡津液，胃燥便硬，是当求之津液，而不可复行攻逐矣。小便本多，而今数少，则肺中所有之水精，不直输于膀胱，而还入于胃府，于是燥者得润，硬者得软，结者得通，故曰不久必大便出，而不可攻之意，隐然言外矣。

［按语］　各家对本条的注释，都很恰当。如方氏说明大便与小便的关系；程氏指出大便硬，微烦，由胃气失调，并非病邪；尤氏认为本证之便硬，当求之津液等。根据本证机转，当然不可攻下，而应静以俟之。但是我们认为酌进滋液润肠方药，还是可以的。

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之①。（204）

词解　①攻之：此处是指泻下方法。

［语译］　伤寒，呕吐严重的，虽有阳明里实证，也不可用泻下法。

［提要］　呕多是病势向上，禁用攻下。

［浅释］　呕是少阳主证，虽有阳明不大便等里实证，也不可攻下。因呕多为病势上逆，同时也标志着正气有祛邪向上之势，治病必须顺其病势，不应逆其所治，否则，反致病变增重。本证呕多，可用小柴胡汤先治少阳，如果用下，也只能以大柴胡汤和解兼下，少阳阳明同治，决不可通用大承气汤专攻里实。

［选注］　周禹载：呕属太阳，况呕多尚在上焦也。设因阳明府证兼见，竟行攻下，将在表之邪乘虚内入，在上之邪因之下陷，几何不致于危殆乎！

沈目南：恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明。然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，虽有阳明，是不可攻。攻则正伤邪陷，为患不浅。

章虚谷：胃寒则呕多，兼少阳之邪则喜呕，故虽有阳明证，不可攻也。若胃寒而攻之，必下利清谷；兼少阳而攻之，必挟热下利矣。

恽铁樵：呕者，胃气上逆也。攻者，抑之下行也。何以呕？胃欲祛除作梗之物，故呕。如其食物不消化而梗，其不消化原因属寒，则当有寒证，寒者当温；如其因化学成分不平衡而为梗，则当有中毒证，则当吐；如其因热聚于里之故，热为无形质者，体工虽起反应，祛之不能去，如是者则有热证，热者当清，凡此皆根治，亦皆顺生理而为治。若下之，则逆生理而为治，故曰，虽有阳明证，不可攻之。

［按语］　阳明病呕多，周氏断定呕属太阳，失之拘执，呕并非太阳主证。沈氏列举三阳之呕的特征，比较客观，以呕多则气已上逆，或带少阳，也较合理。章氏补充出误攻变证，似颇全面，实际全出臆断。已见阳明可攻之证，怎么能同时又见胃寒呕多？恽氏对呕的病理剖析颇为得当，不应下而用攻下，是“逆生理而为治”，尤为中肯。

阳明病，心下硬满者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）

［校勘］　“利遂不止”《千金翼方》、《玉函经》作“遂利”。

［语译］　阳明病，胃脘部硬满的，不可用泻下方药。误用泻下，而致腹泻不止的，有生命危险；腹泻停止的，还能痊愈。

［提要］　心下硬满，病位在上，禁用攻下。

［浅释］　心下指胃脘部位，胃脘部硬满，表明邪结在胃，与大肠燥结不同，所以不可攻下。如果误用攻下，不仅心下的硬满不除，势必损伤中气，中虚气陷，发生下利的变证。如下利不止，则脾胃之气，有降无升，下焦亦无约束之权，所以预后不良。如下利能够及时停止，则胃气未败，还有向愈的可能，不过，已是十分侥幸了。

［选注］　成无己：阳明病腹满者，为邪气入府，可下之；心下硬满，则邪气尚浅，未全入府，不可便下之。得利止者，为邪气去，正气安，正气安则愈；若因下利不止者，为正气脱而死。

柯韵伯：阳明证具而心下硬，有可攻之理矣。然硬而尚未满，是热邪散漫，胃中尚未干也，妄攻其热，热去寒起，移寒于脾，实反成虚，故利遂不止也。若利能自止，是其人之胃不虚而脾家实，腐秽去尽而邪不留，故愈。

钱天来：见证虽属阳明，而心下尚硬满，心下者，心之下，胃之上也，邪未入胃，尚结于胸膈之间，即太阳结胸之类也，虽属阳明，犹未离乎太阳也，故不可攻之。攻之则里虚邪陷，随其误下之势，利遂不止者，正气不守，真元暴亡，所以死也。即太阳篇之结胸证，脉浮大者不可下，下之则死，其义一也。若利止者，中气足以自守，真元不致骤脱，故邪去而能愈也。

魏念庭：言阳明病，则发热汗出之证具。若胃实者，硬满在中焦，今阳明病，而见心下硬满，非胃实可知矣。虽阳明病，亦可以痞论也。主治者，仍当察其虚实寒热，于泻心诸方中求治法。

唐容川：心下硬满，是言胸前膈膜中之痞，不在胃中，故不可攻。

［按语］　此条心下硬满是实在胃而不在肠，所以不可攻下。注家却大多误认胃家实为实邪在胃，以致实际指胃的心下部位概念，却不得不多方曲说，牵强附会，简单问题复杂化。其实，不论痞证，还是结胸证，它们的病位都在胃脘部，就脏腑归类，也应该属阳明，只是不同于肠中燥结罢了。既然非肠中燥结，当然不可用大承气汤攻下。钱氏、魏氏、唐氏等虽然对心下的解释还不够确切，但是，都着眼于病位特点，还是可取的。柯氏将原文硬满两字截然分开，说成硬而尚未满，是热邪散漫，胃中尚未干等，完全是强词夺理，徒乱人意。至于释利止则愈，为脾家实腐秽去尽而邪不留，也同样是生拉硬扯，反不如成注邪去正安的妥贴。

阳明病，面合色赤①，不可攻之；必发热色黄者，小便不利也。（206）

词解　①面合色赤：就是满面颜色通红。

［校勘］　“色赤”《玉函经》、成本均作“赤色”，“必发热”句上有“攻之”二字，“色黄”下无“者”字。

［语译］　阳明病，面部通红，不可攻下。若误用攻下，必然发热，肤黄，小便不利。

［提要］　面合色赤为邪热怫郁于经，禁用攻下。

［浅释］　阳明病，满面通红，是热郁于经，不能透达而向上熏蒸的缘故，与二阳并病面色缘缘正赤的转机略同。郁热于经，内无有形燥结，所以禁用攻下。如误用攻下，则怫郁之热更加怫郁，同时脾胃为下药所伤，水湿不能输运下行，因而小便不利，怫郁之热与在里之湿相合，纠结不解，湿热郁蒸，于是必发热色黄。所以会发热色黄，小便不利又是主要条件，最后提出小便不利，旨在突出这一症状的辨证意义。

［选注］　张隐庵：阳明病，面合赤色，此阳气怫郁在表，当解之熏之。若攻其里，则阳热之邪不能外解，必发热，肌表之热内乘中土，故色黄。夫表气外达于皮毛，而后小便利，今表气怫郁，湿热发黄，则小便不利也。

黄坤载：表寒外束，郁其经热，则面见赤色，此可汗而不可攻，以面之赤色，是经热而非府热。府热则毛蒸汗泄，阳气发越，面无赤色。攻之则阳败湿作，而表寒未解，湿郁经络，必发热色黄，小便不利也。

尤在泾：阳明虽有可下之例，然必表证全无，而热结在肠中者，方可攻之。若呕多者，邪在膈也；心下硬满者，邪未下于胃也。面合赤色者，邪气怫郁在表也，故皆不可攻之。攻之则里虚而热入，其淫溢于下者，则下利不止；其蓄聚于中者，则发热色黄，小便不利。其或幸而不死者，邪气竟从下夺而愈耳，然亦难矣。

［按语］　张注平允。黄氏释面合赤色强调表寒外束，已不太妥，释发热色黄小便不利的机制为阳败湿作，而表寒未解，湿郁经络，尤为悖谬，发黄由湿热郁蒸，与阳败、表寒何干？尤氏联系204条、205条一起解释，总结指出然必表证全无，而热结在肠中者，方可攻之，堪称一语破的；又归纳出误攻变证总的病机是里虚而热入，亦切中肯綮，足以破疑释惑。

以上条文（189～206）内容大意：

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》、《脉经》“不吐不下心烦者”作“不吐下而心烦”，无“调胃”二字。

［语译］　阳明病，没有经过催吐和泻下治疗，而心烦不安的，可以给与调胃承气汤。

［提要］　胃家实热上扰的心烦，可用调胃承气汤。

［浅释］　身热，汗自出，不恶寒，反恶热，是阳明病的外候。未经过催吐或泻下法的治疗，而心烦不安，这是胃肠燥热壅结所致。《内经》说：“胃络上通于心。”胃热炽盛，心神被扰，所以心烦。提出不吐不下，意在表明本证心烦为有形之实热，以便与汗吐下后无形之热留扰胸膈之烦作鉴别。这种心烦是因有形之实，当然非清宣郁热的栀子豉汤所能治，所以宜用缓下泄热的调胃承气汤。

［选注］　成无己：吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。今阳明病，不吐不下心烦，即是胃有郁热也，与调胃承气汤以下郁热。

周禹载：此太阳经入阳明府候也，未经吐下，忽然心烦，则其烦为热邪内陷之征，与调胃下之，庶热去而烦自止耳。然而不言宜而曰可与者，明以若吐后则肺气受伤，若下后则胃气已损，其不可与之意已在言外。虽然，调胃亦有在吐下后可与者正多，且又戒未极吐下者反不可与，岂仲景自相反耶！但吐下后可与，必有腹满便硬等证也；不吐下者反不可与，必有干呕欲吐等证也。

尤在泾：病在阳明，既不上涌，又不下泄，而心烦者，邪气在中土，郁而成热也。《经》曰：“土郁则夺之。”调胃承气，盖以通土气，非以下燥屎也。

张隐庵：此明调胃承气主调少阴火热之气于中胃也。阳明病不吐不下，则胃气不虚。心烦者，少阴君火受邪而逆于中胃也。故可与调胃承气汤，上承火热之气，而调胃中之实邪。

［按语］　各家对本证心烦的看法大体一致，不外乎胃有燥热，惟张氏认为心烦是少阴君火受邪逆于中胃，未免求深反晦，令人费解。关于不吐不下，大多数注家皆认为是未经吐下，指治法而言，惟尤氏认为是指病情，其说亦有理，可以作为参考。但临床上所遇的证候，果真是上不得吐，下不得泄而心烦，是否能肯定就是调胃承气证？恐不尽如是。然而仅据未经吐下治疗而心烦，作为里实的根据，亦难尽信。要之，仲景辨证是综合整个病情，进行具体分析，然后得出确诊，文中所指大都是在特定情况下提出来的辨证眼目，应从辨证方法上去领会、理解，不能死于句下。

调胃承气汤方

甘草二两（炙）　芒硝半斤　大黄四两（清酒洗）　右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

［方解］　柯韵伯：不用气药而亦名承气者，调胃即所以承气也。《经》曰：“平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。”今气之不承，由胃家之热实，必用硝、黄以濡胃家之糟粕，而气得以下；同甘草以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣。胃调则诸气皆顺，故亦得以承气名之。

王晋三：调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故曰调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也。去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，重辛燥重劫胃津也。

徐灵胎：芒硝善解结热之邪，大承气用之，解已结之热邪；此方用之，解将结之热邪，其能调胃，则全赖甘草也。

［按语］　柯氏释本方不用气药亦名承气的理由颇为精辟，但认为专为燥屎而设，则未免强调过甚，不如徐氏之说平允。王氏认为用甘草是缓硝、黄留中泄热，颇当；但说泄胃中无形结热，又不切实际。如果没有有形燥结，硝黄怎么能用？又本方的服法有二，本条为“温顿服之”，是欲其速效；另一条为“少少与服之”，则是取其缓缓发挥作用，应该根据不同情况选择采用。

［本方应用范围］　①中消（糖尿病）。②膈肌痉挛，习惯性便秘，腹胀。③湿疹，荨麻疹。④急性扁桃体炎，慢性复发性口疮。③齿龈出血。⑥功能性低热。

［医案选录］　沈宝宝。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。

生川军二钱（后入），生甘草三钱，芒硝一钱（冲）。（《经方实验录》）

按：此证延日很久，且已用过泻药，但余滞未清，腹中尚痛，脉仍滑数，故仍治以下法，方选调胃承气汤。然而甘草用量独重，而芒硝仅用一钱，这样化裁，庶可达到驱邪而不伤正的目的，颇堪师法。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“攻里”作“攻其里”，“濈然”下成本有“而”字。“汗多”《玉函经》作“汗出多”。“外未解也”下，《千金》、《外台》有“桂枝汤主之”五字。“不通者”《脉经》、《千金翼》作“不大便者”。“勿令”下成本无“至”字，《外台》“至”作“致”。

［语译］　阳明病，脉迟，虽然汗出，却不怕冷，其身体必觉得沉重，且腹部胀满，呼吸短促而喘，如有潮热的，这是外证已解，可攻下其里实。手足不断地出汗，这是大便已经燥硬的确据，可用大承气汤主治。假使汗多，微发热恶寒的，是表证尚未解除，这种发热不同于潮热，未可用承气汤；假如腹部大满而大便不通的，可用小承气汤微和胃气，勿使过分泻下。

［提要］　论表里证的辨别与大小承气汤的运用。

［浅释］　本条主要说明三个问题：一是表证已解，燥结程度严重的，治宜大承气汤峻攻。脉迟一般主寒，但本证因肠中燥屎阻结，气血阻滞，亦可出现迟脉，然必迟而有力，不仅不属于寒，而且是燥实重证。汗出不恶寒，乃表证全罢；肠府壅滞，外则影响经脉，所以身重，内则阻窒气机，所以腹满短气而喘。午后申酉时间，为阳明经气当旺，所以于此时发作潮热，从而断定证属里实，治宜下法。如果同时见到手足濈然汗出，则为肠中燥屎已成，必须用大承气汤。二是表证未解，里实尚轻，禁用攻下。汗出多，微发热恶寒，为表证未罢，其热不潮，为里实尚轻，所以说不可与承气汤。三是虽然气滞腹满，甚至大满不通，但是其热不潮，表明燥结的程度尚不太甚，只可用小承气汤以和胃气，不可峻攻，以避免大泄下损伤胃气。这种全而审察病机的动态分析方法与随证论治选方的原则和规律，极有指导意义，值得深入研究。

［选注］　成无己：阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也；身重短气，腹满而喘，有潮热者，热入府也；四肢诸阳之本，津液足，为热蒸之，则周身汗出，津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤以下胃热。《经》曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可大承气汤，与小承气汤微和胃气。

程郊倩：迟者，大而迟，其人素禀多阴也，故虽汗出不恶寒，其身必重，必短气，必腹满而喘，经脉濡滞，不能如阳脉之迅利莫阻也，故邪虽离表，仍逗留不肯遽入里，直待有潮热，方算得外欲解，不然则身重短气腹满而喘之证，仍算外，不算里。在他人只潮热便可攻，而脉迟者必待手足濈然汗出，此时阳气大胜，方是大便已硬，方可主以大承气汤。此脉不用小承气者，以里证备具，非大承气不能伏其邪耳。若汗虽多，而只微发热恶寒，即不敢攻，即不恶寒而热未潮，亦不敢攻。盖脉迟则行迟，入里颇艰难，虽腹大满不通……只可用小承气汤，勿令大泄下。总因一个迟字，遂尔斟酌如此，观迟字下虽字可见。然脉迟亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者，又不可不知。

舒驰远：阳明病脉迟者，其人里寒胜，多阴也。虽见汗出不恶寒之实证，尚不可下。然以脉迟，终非阳明胃实者比，其身必重也。假如呼吸被阻而短气，里气搏聚而腹满，浊气上干而喘逆，如是而更验其有潮热者，方为外邪欲解，则虽脉迟身重，亦可攻其里也。然但言可攻而不出方者，乃是商量下法而有斟酌也。何也？恐便未硬也。然必手足濈然汗出，此为胃实阳亢，津液受蒸而外越，大便已硬也，方可主大承气汤。若汗出虽多，发热仍微，兼之恶寒者，非外未解也，乃真阳欲亡，故承气汤未可与。若腹大满不通者，法当急下，何以不用大承气，而云可与小承气汤微和胃气，且戒其勿令大泄下者，是何故耶？总为脉迟身重，未可遽行大下也。

尤在泾：伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里，而阳明病无表证者可下，有表证者，则不可下。此汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，潮热，皆里证也。脉虽迟，犹可攻之，以腹满便秘，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多，微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气，遗其表而攻其里哉！即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。

［按语］　程、舒二氏均以脉迟为寒胜多阴，因此在论证上便从阴胜方面着眼，认为汗出多，微发热恶寒，为真阳欲脱，身重亦为阴胜之象，均与原意相违。舒说腹大满不通者，法当急下，其所以不用大承气者，以脉迟之故。不知大小承气的运用区别，视肠府燥实的程度而定，大承气证之日晡潮热，手足濈然汗出，皆燥屎硬结之征；小承气证无潮热，无手足濈然汗出，是燥结的程度尚较轻微，所以虽腹大满不通，只宜小承气汤，正体现着具体分析、灵活论治的精神，而不同于死板公式。本证脉迟，不仅不是属寒，而且是燥结程度严重的反映，理当用大承气汤峻攻，而不是禁用。程注最后提出脉迟亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者，又不可不知。可见其原来主张脉迟为素禀多阴的论点是片面的。成注简明，尤注中肯，均有助于理解。

大承气汤方

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙，去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝三合　右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。

［校勘］　成本“煮”上无“更”字，“更上微火一二沸”作“更上火，微一两沸”。

［方解］　周禹载：大黄，血分药也，乃仲景命为承气，何哉？热邪结于肠胃，使中焦之津液干枯，而上下之气亦不能升降，非气味苦寒力猛性速者，不足攻其滞而顺其气也，故一味大黄，则热可去，邪可下，实可通矣。然圣人以为未也，邪热既盛，膈且痞，使大黄欲下，而膈间之痞足以当之，势必急下不得，而反上呕，故厚朴去痞者也，加厚朴而上焦之逆气可下矣。然圣人又以为未也，邪热既结，胸必满，使大黄、厚朴欲下，而胸中之满足以滞之，势必急下不能，而反增其满，故枳实泄满者也，合枳实而中焦之滞气可下矣。然圣人又以为未足也，邪结既定，中必燥，燥则津液已干，而大黄合枳、朴，性急如火，若奔马委辔，而一枥当住，可奈何！于是圣人思所以软之，芒硝味咸，咸则润，润则无坚不软，遂使上中二焦之气，得以直达于下而无壅滞之患矣。王海藏谓此汤必痞、满、燥、实、坚全而后可用，信哉！

《金鉴》：诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急䐜胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。

［按语］　大承气汤力峻势猛，效力宏伟，用之得当，每有立竿见影之效，但用之不当，亦易致不良后果。所以临床使用，当仔细观察病情虚实，体质强弱，确属正气未衰，邪气充实的证候而用之，方不致误。

［本方应用范围］　①肠梗阻。②癫狂。③休息痢。④无名热。⑤鼻闻异臭。

［医案选录］　（1）李士材治一伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥矢也，欲与大承气汤。病家惶惧不敢进。李曰：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延诊之，若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂绝之证耶。（录自《续名医类案》）

（2）舒驰远：吾家有峙宗者，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而谵语，胎刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急。但此人年已六旬，证兼蓄血，下药中宜重加生地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤，硝、黄各用八钱，加生地一两捣如泥，先炆数十沸，乃纳诸药同煎。迭进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饮一二口，辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌胎干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三剂，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃除。（录自《续名医类案》）

按：李氏所治乃是里有燥实的热厥证，六脉皆无，可见邪气阻遏之甚。从足部趺阳脉大而有力，及腹诊眉皱作楚，断为里有燥屎，而用大承气汤，足见胆大心细。

舒氏所治是阳明燥实兼蓄血证，先用大承气汤加生地，是攻下为主，养阴破瘀为辅。继进犀角地黄汤加大黄，是滋液清热为主，攻下行瘀为佐，又下胶滞二次，诸恙始愈。不仅辨证精确，而随证转方，尤有法度。

小承气汤方

大黄四两（酒洗）　厚朴二两（炙，去皮）　枳实三枚大者（炙）　右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

［方解］　柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大小，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义：大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内芒硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合（当是六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。

李士材：小热微结者，示亚于大热坚结也。惟其热不太甚，故去芒硝，结不至于坚，是以稍减枳朴也。

吕村：小承气以大黄为君，微加枳、朴以开气结，不用芒硝迅走下焦，《经》所谓微和胃气，勿令大泄下也，故曰小。

［按语］　李氏、吕氏对本方的解释，都简明扼要。柯氏将大小承气汤两方合并解释，对比说明配伍规律，尤有阐发，指出二方煎法之义，亦有参考价值。

［本方应用范围］　①阳明里热实证而证势较轻者。②手术后肠麻痹。③中风里实证，二便不通，本方加羌活，名三化汤。

［医案选录］　李士材治一人伤寒至五日，下利不止，懊目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪。小承气倍大黄服之，果下结粪数枚，利止，懊亦痊。（录自《续名医类案》）

按：此证下利是热结旁流，诸医均作虚治，无怪不效。李氏根据六脉沉数，按脐疼痛，断为中有结粪，辨证既确，所以投剂即收显效。

关于三承气汤的应用，要在据里实程度的轻重与证势的缓急来选择决定。成无己主张大热结实者，与大承气汤，小热微结者，与小承气汤。尤在泾谓：“盖以硝、黄之润下，而益以枳、朴之推逐，则其力颇猛，故曰大；其无芒硝，而但有枳、朴者，则下趋之势缓，故曰小；其去枳、朴之苦辛，而加甘草之甘缓，则其力尤缓，但取和调胃气，使归于平而已，故曰调胃。”金元医家大多就药物主要作用比较三方用药的异同来加以区别，颇便于掌握，但是比较机械，不能视作绝对。

表43　三承气汤药组、功用比较表

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必谵，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（209）

词解　①转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。

［校勘］　“不可与之”成本无“可”字。《玉函经》作“勿与之”。“此有燥屎也”成本无“也”字。“转失气”《玉函经》作“转矢气”。“其后发热”《玉函经》作“其后发潮热”。

［语译］　阳明病，发潮热，大便微硬的，可用大承气汤；不硬的，即不可用。假如六七日未解大便，恐怕有燥屎阻结，可用探测的方法，先给与少量的小承气汤，服后如腹中转气下趋的，这是有燥屎的征象，方可以用大承气汤攻下。如无屎气转动，这仅是初头硬，后必溏薄，那就不可攻下，若误用峻攻，必引起腹部胀满而不能食，想要喝水的，喝水下去就会发生呃逆。假使后来重又发热的，大便必然又有小量硬结，可用小承气汤和下。总之，不转屎气的，必须慎用峻攻的大承气汤。

［提要］　论大、小承气汤的掌握运用。

［浅释］　本条内容有三个方面：一是大承气汤的宜忌及误服的变证，大承气汤是峻下剂，用之得当，效如桴鼓，用之不当，反易伤胃气而引起变证。日晡潮热，是阳明燥热结实的征象，这时只要大便微硬，就可用大承气汤攻下，如大便未硬，则不可用。二是当里实程度尚未确诊时，可用给药探察法，假使病人不大便已五六日，要想知道肠中燥结的情况，可用少予小承气汤的试探方法。如服后有屎气转动，则是燥屎已成，由于病重药轻，矢未动而气先行，可用大承气汤峻攻。如服后不转屎气，则肠内燥屎未成，初头虽硬，后必溏薄，那就不可用大承气汤峻攻。如果不当攻而误攻，势必损伤中气，发生胀满不能食，以至欲饮水者，饮水则呃逆等变证。三是下后又作发热，当是大便复硬而少，可与小承气汤和之，慎不可用大承气汤峻攻。攻下后所以又见发热，乃是余邪复聚，再次成实的缘故。但毕竟是在下后，其大便虽硬，数量必然不多，所以只宜用小承气汤和下。这又说明药味的多少，用量的大小，应随具体病情而定。只有这样，才能药证符合，收其功而免蹈其弊。最后又郑重指出“不转失气者，慎不可攻也”，可见仲景对使用峻攻剂的慎重。

［选注］　成无己：潮热者实，得大便微硬者，便可攻之，若不硬者，则热未成实，虽有潮热，亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，当先与小承气汤渍之。如有燥屎，小承气汤药势缓，不能宣泄，必转气下失。若不转失气，是胃中无燥屎，但肠间少硬耳，止初头硬，后必溏，攻之则虚其胃气，致腹胀满不能食也。胃中干燥，则欲饮水，水入胃中，虚寒相搏，气逆则哕。其后却发热者，则热气乘虚，复还聚于胃中，胃燥得热，必大便复硬而少，与小承气汤微利以和之，故重云不转失气不可攻，慎之至也。

周禹载：此为正阳阳明也。正阳阳明，非大承气则邪不服，然为证不一，大旨在硬而后攻，则必有以试其可攻而后可，故此条曲而该，详而尽，只此意也。以本经之邪归府，至于潮热，大便自硬，为可攻已，否则不可与也，此仲景戒人慎之于先也。然恐人畏用攻药，迁延误病，故曰六七日不大便，恐有燥屎，又示人以探之之法，扼定而无失也。先以小承气入腹中，观其矢气与否？转矢气者，因燥屎已结，小承气不足以祛其热，略一转动其间，使屎不行而矢气自转也。不然者，但初硬后溏，则芒硝一味，无取软坚，反足以伤其血分，必至邪未尽而胃受伤，则有胀满不食，饮水至哕种种证见，此仲景戒人试之早，不致遗害于后也。至其后发热，是必日晡时作，此又未尽之邪，复结而硬，但既攻之后，所结不多，只小承气汤和之足矣，此仲景复戒人慎之于既误之后。然使潮热一证，果能依法探试，俟其燥结后攻，一服可愈，百治无失矣，故复申之曰，不转矢气，慎不可攻，见里证未急，攻未可骤，欲知之法，慎不可忽。

［按语］　成、周二氏注释，颇能阐明本文意义。但周氏认为芒硝伤及血分而引起胀满不食，饮水至哕变证，未免欠妥，只归咎于个别药味，而忽视整个方剂的配伍作用，是片面的。上述变证，如果确系芒硝之过，那么，调胃承气汤中，为什么用芒硝呢？且腹满不能食，饮水则哕等变证，亦应是脾胃阳气损伤所致，却指为血分受伤，亦显然非是。

表44　第209条内容简表

夫实则谵语①，虚则郑声②，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。（210）

词解　①谵语：语言错乱，没有伦次，声音粗壮。

②郑声：语言重复，没有变化，说过又说，声音低微。

［校勘］　《玉函经》“也”字上有“是”字。《外台秘要》“郑声者重语也”六字为细注。“直视”以下，成本另立一条。

［语译］　凡阳热实邪，多为谵语；精气虚怯，多为郑声。所谓郑声，就是语言重复。如果两目直视而谵语，又兼见气喘胀满的，多为死候；如兼有下利的，也是死候。

［提要］　辨谵语、郑声及谵语死候。

［浅释］　谵语，指语无伦次，声粗有力，大多见于阳明热实证，由干燥实内结，浊气上干，心神受热熏灼，神识昏乱而胡言乱语，所以说实则谵语。郑声，是声音低微，言语重复，神识时清时糊，正如《内经》所谓“言而微，终日乃复言者”之意，多见于元神虚不能自主的虚候。

但谵语并非绝对属实，也有属于虚证的。实证是热犯神明，虚证是心神将脱，也应当明确辨别，方不致诊断错误。大凡实证谵语，多昏糊狂躁，唤之亦不理睬；虚证谵语，似寐非寐，呼之即醒，旋又迷糊不清，这是虚实辨证的一般情况。至于谵语直视，是阳热亢极，阴精告竭。火热上亢，心神受扰，故作谵语；热盛伤阴，五脏之精气被劫，不能上荣于目，故直视不动。如果再见喘满，则阴精竭绝，阳失依附而气从上脱，所以为死候。如果兼见下利，则中气败竭，液从下泄，所以亦为死候。

［选注］　成无己：《内经》曰：邪气盛则实，精气夺则虚。谵语，由邪气盛而神识昏也；郑声，由精气夺而声不全也。谵语者，言语不次也；郑声者，郑音不正也。《论语》云：恶郑声之乱乐。又云：放郑声，远佞人，郑声淫，佞人殆，言郑声不正也。今新差气虚，人声转者，是所谓重语者也。若声重，亦声转之故。

戴元礼：谵语者，颠倒错乱，言出无伦，常对空独语，如见鬼状；郑声者，郑重频烦，语虽谬而谆谆不已，老年人遇事则谇语不休，以阳气虚故也，此谵语郑声，虚实之所以不同也。

王肯堂：谵语者，谓乱言无次，数数更端也；郑声者，谓郑重频烦也，只将一句旧言，重叠频言之，终日殷勤，不换他声也。盖神有余则能机变，而乱语数数更端；神不足则无机变，而只守一声也。成氏谓郑声为郑卫之声非是。

《金鉴》：谵语一证，有虚有实，实则谵语，阳明热甚，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实也。虚则郑声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也。

又：直视者，精不注乎目也；谵语者，神不守乎心也，已属恶候。加之喘满，阳上脱也，故曰死；下利，阴下脱也，故曰亦死也。

程郊倩：直视谵语，尚非死证，即带微喘，亦有脉弦者生一条，唯兼喘满，兼下利，则真气脱而难回矣。

尤在泾：实者，邪气盛也，虚者，精气夺也。邪盛则狂妄多言，变乱不测。正夺者，语不能多，惟平时心事，言讫复言而已，故曰重语。重，犹叠也。

又：直视谵语，为阴竭热盛之候，此为邪气日损，或阴气得守，犹或可治。若喘满，则邪内盛，或下利，则阴内泄，皆死证也。

喻嘉言：郑声者，郑重之声，声出重浊也，亦辨里实里虚之一端也。此条当会意读，谓谵语之人，直视者死，喘满者死，下利者死，其义始明。盖谵语者，心火亢极也，加以直视，则肾水垂绝，心火愈无制，故主死也。喘满者，邪聚阳位而上争，正不胜邪，气从上脱，故主死也。下利者，邪聚阴位而下夺，正不胜邪，气从下脱，故主死也。

［按语］　谵语、郑声，从虚实中分，诸家意见一致。直视谵语，喘满者死，下利者亦死，是阳亢阴竭，意见也大致相同。惟喻氏强调谵语直视亦属死候，似与原意不合，而临床所遇是证，并不一定都属死候，正如程氏所析，即带微喘，亦有脉弦者生一条。因此，我们认为不但直视谵语，应当设法图治，即使遇到谵语喘满、下利，亦应设法图治，以尽救死扶伤的责任。关于郑声，仲景已说明是重语，成氏却释为郑声不正，显然也与原意相悖，王氏已指出其非。喻氏释为郑重之声，声出重浊，更是牵强附会。

发汗多，若重发汗者，亡其阳①，谵语，脉短②者死；脉自和③者不死。（211）

词解　①亡其阳：应指亡心阳，可参考太阳篇112条词解。

②脉短：指脉形短，是上不至寸，下不至尺，只有关脉搏动。

③脉自和：与脉短相对而说，也就是脉象平和。

［校勘］　《玉函经》“若重发汗者”作“重发汗”，下有“若已下，复发其汗”七字。

［语译］　病人经过发汗，汗出已多，假如再行发汗，就会引起亡阳谵语的变证，脉短的，多属死候；如脉不短而平和，治愈希望。

［提要］　心神外亡谵语，凭脉以决死生。

［浅释］　谵语一般以实证为多，但是也有属于虚证，本条即是讨论虚证谵语的成因、病机和预后。汗出已多，再重发汗，不但津液大伤，而阳气亦必大伤，所谓“亡其阳”，即指阳伤的程度比较严重，心阳亡而心神烦乱，因而谵语，这种谵语的证情十分危险，预后究竟怎样？此时脉诊极为重要，如果脉的搏动仅见于关部，上不及寸，下不及尺，这是气血津液损伤迨尽，行将阴阳离决，所以断为死候；如果脉尚平和，则知证势虽重，尚有治疗余地，所以说脉自和者不死。

［选注］　方中行：汗本血之液，阳亡则阴亦亏。脉者，血气之道路，短则其道穷矣，故亦无法可治而主死也。和则病虽竭，而血气则未竭，故知生可回也。

喻嘉言：此言太阳经得病时，发汗过多，及传阳明时，重发其汗，亡阳而谵语之一证也。亡阳之人，所存者阴气耳，故神魂无主而妄见妄闻，与热邪乘心之候不同。况汗多则大邪必从汗解，止虑阳神飞越难返，故脉短则阴阳不附，脉和则阴阳未离，其生死但从脉定耳。

张隐庵：此言汗多亡阳谵语，凭脉而决其死生也。发汗多，则亡中焦之津液也，若重发汗，更亡心主之血液矣。夫汗虽阴液，必由阳气蒸发而出，故汗多重汗，则亡其阳，表阳外亡，心气内乱，故谵语。脉者，心之所主也，脉短则血液虚而心气内竭，故死；脉自和则心气调而血液渐生，故不死。

舒驰远：亡其阳，“阳”字有误，应是阴字，何也？病在少阴，汗多则亡阳，病在阳明，汗多则亡阴，盖“阳明中篇”皆阳旺胃实之证，但能亡阴，不能亡阳。

［按语］　喻氏、张氏，皆认为本证谵语，是阳气外亡，不过，张氏是亡中焦津液、亡心主血液并提，喻氏却说亡阳之人，所存者阴气。两说相衡，张说似较喻说为胜。方氏提出阳亡则阴亦亏，也是阴阳并重。舒氏独认为“阳”字应是“阴”字之误，理由是阳明胃实之证，但能亡阴，不能亡阳。似颇有理，实嫌拘执。要知阴阳互根，阴伤及阳，并非不能见到，方、张等氏已经说明了这一问题，可以备参。

伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，一云顺衣妄撮怵惕不安微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之；若一服利，则止后服。（212）

［校勘］　《玉函经》“日晡所”作“日晡时”，“摸床”作“撮空”，“惕而”作“怵惕”。《脉经》“谵语”无“者”字，“五六日”下无“上”字。成本“止”字上无“则”字。

［语译］　伤寒经过催吐或攻下以后，病仍未解，不大便五六日到十多日，午后到傍晚这一时间里发作潮热，不恶寒，独自在语言，如见鬼神一样。若病情严重的，昏糊不认识人，两手顺着衣角或床边乱摸，惊惕不安，气促微喘，眼睛直视。此时脉象弦长的，还有治愈希望；如脉象艰涩不利，多为死候。如果病情较轻，只有发热谵语的，可用大承气汤主治，如一服大便即得通利，应停止后服。

［提要］　阳明府实重证的预后与轻证的治疗。

［浅释］　本条内容可分三个方面：

（1）阳明里实证的成因与可能出现的证候。伤寒表证，本应治以汗法，使邪从外解。反而治以吐法或下法，以致津伤化燥，邪陷成实。不恶寒为表证已罢，发潮热，不大便五六日，以至十余日，乃肠中燥屎已成，由于浊气上干神明，所以独语如见鬼状。

（2）剧重证情的预后，取决于脉诊。若剧者，发则不识人，是神识昏糊，较独语如见鬼状更为严重，并且惊惕不安，循衣摸床，微喘，直视。这种局势，已由阳明波及心肝肺肾诸脏，不识人，惊惕是心阴大伤，循衣摸床是肝阴大伤，微喘直视是肺肾之阴大伤，邪实正衰，证势十分险恶，是否还有治愈希望？此时诊脉有着十分重要的参考价值，所谓脉弦者生，涩者死，就是根据脉象作出的结论。弦与濇相较，弦脉形长而至数分明，濇脉形短而至数不清。“长则气治”，因知弦脉为尚有生机，“短则气病”，所以脉涩断为不治。这全是从整体出发，脉证合参作具体分析，不同于后世脉书的据脉定证，不应相提并论。

（3）较轻证候的治法与服药注意点。如果证势较轻，仅有发热谵语，未见其他阴竭证候，可用大承气汤攻下里实，但必须遵循中病即止的原则，以免过剂伤正，所以最后又郑重提出“若一服利，则止后服”。

［选注］　成无己：若吐若下，皆伤胃气，不大便五六日，上至十余日，亡津液，胃气虚，邪热内结也。阳明旺于申酉戌，日晡所发潮热者，阳明热甚也；不恶寒者，表证罢也；独语如见鬼状者，阳明内实也，以为热气有余。若剧者，是热气甚大也。热大甚于内，昏冒正气，使不识人，至于循衣摸床，惕而不安，微喘直视。伤寒阳胜而阴绝者死，阴胜而阳绝者死。热剧者为阳胜，脉弦为阴有余，涩为阴不足。阳热虽剧，脉弦知阴未绝，而犹可生；脉涩则绝阴，不复可治。其邪热微而未至于剧者，但发热谵语，可与大承气汤以下胃中热。《经》曰：凡服下药，中病即止，不必尽剂。此以热未剧，故云“若一服利，则止后服”。

《金鉴》：循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣摸床，小便利者生，不利死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，脉滑者生，涩者死是也。大抵此证多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。《经》曰：四肢者，诸阳之本也，阳虚，故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之，汗多者，以参芪汤，厥冷者，以参附汤治之，愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。

汪苓友：此条举谵语之势重者而言，伤寒若吐若下后，津液亡而邪未尽去，是为不解。邪热内结，不大便五六日，上至十余日，此为可下之时。日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其经气王时发潮热也。不恶寒者，表证罢也。独语者，即谵语也，字释云：病人自言为谵，则是独语如见鬼状，乃阳明府实而妄见妄闻。病剧则不识人，剧者甚也。成注云，热气甚大，昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，今者喘虽微而直视，直视则邪干脏矣。故其死生之机，须于脉候决之。《后条辨》云：以上见证，莫非阳亢阴绝，孤阳无依而扰乱之象，弦涩皆阴脉，脉弦为阴未绝，犹带长养，故可生；脉涩为阴绝，已成涸竭，以故云死。其热邪微而未至于剧者，但发潮热谵语，宜以大承气汤下胃中实热，通肠中燥结。一服利，止后服者，盖大承气虽能抑阳通阴，若利而再服，恐下多反亡其阴，必至危殆，可不禁之。

［按语］　成氏“阳胜阴绝，阴胜阳绝”，均为死候的说法，确为阅历有得之言；以阳胜阴绝来说明本证脉涩者死的道理，亦切中肯綮。《金鉴》举出太阳病火逆证（111条）与本条对勘，彼条小便利者生，是阴气未竭为可治，本条脉滑者（《金鉴》改“弦”为“滑”）生，是阳热之极为可攻，其实两者的预后决诊都是以阴液的存亡为依据，观脉涩者死，就是证明。本证的循衣摸床，乃热胜而肝阴大伤所致，汪氏注为阳热偏胜而躁动于手，丢开阴伤，稍欠全面；《金鉴》注为阳气大虚，精神失守，与本证病理相反，显然谬误，切不可从。然而从临床来看，循衣摸床的确有两种情况，阳胜阴绝固为多见，阳虚至极亦可见到，因此，必须全面审察，切忌拘执一端，才能避免误诊。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。（213）

［校勘］　成本“必”字下无“者”字。《玉函经》“硬”字作“坚”字，无“若”字和“更”字。

［语译］　阳明病，因病人出汗太多，以致津液外泄，肠中的津液减少而干燥，大便必定结硬，大便硬则会发生谵语，可用小承气汤主治。假使一服后谵语停止，就不要再服。

［提要］　肠燥便硬谵语的治法和主方。

［浅释］　阳明病，里热本已炽盛，热蒸津液外泄则汗多，汗多则体内的津液消耗愈多，肠内的津液减少，则大便干燥结硬，硬便阻结，则秽浊之气上攻，心神被扰，就会发生谵语。这种谵语是因硬便所致，所以治宜下法。不过，燥结的程度尚不太甚，因而不宜峻攻的大承气汤，只须小承气汤和其胃气。至于若一服谵语止者，更莫复服的医嘱，也不可忽视，这是告诫凡用攻邪之剂，都应该注意中病即止，即使是小承气汤也是如此。

［选注］　成无己：亡津液，胃燥，大便硬而谵语，虽无大热内结，亦须与小承气汤和其胃气。得一服谵语止，则胃燥以润，更莫复与承气汤，以本无实热故也。

程郊倩：阳明病，法多汗，其人又属汗家，则不必发其汗，而津液外出，自致胃燥便硬而谵语，证在虚实之间，故虽小承气汤，亦只一服为率，谵语止更莫复服者，虽燥硬未全除，辄于实处防虚也。

周禹载：若其人卫气早虚，则汗出较多，胃中之津液大出，更不问小肠之水道复利。总之，以有限之藏，不足供外越之用也。故始虽燥，继而硬，继而谵语，皆因多汗，惟小承气足以去其邪，止其谵语也。

柯韵伯：阳明主津液所生病，故阳明病多汗。多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根。一服谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。

尤在泾：汗生于津液，津液资于谷气，故阳明多汗，则津液外出也。津液出于阳明，而阳明亦借养于津液，故阳明多汗，则胃中无液而燥也。胃燥则大便硬，大便硬则谵语，是宜小承气汤以和胃而去实。

徐灵胎：谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由汗出、津液少，层层相因，病情显著。

［按语］　程氏既说“阳明病法多汗”，则多汗是阳明病的主证，但又说“其人又属汗家，则不必发其汗”，未免蛇足，果如所说，若不属汗家，似可以发汗治疗了。要知阳明热实多汗，决无再发汗之理。

其余各家的意见基本一致，都着重在汗多津液外泄，为胃燥便硬的成因，但都没有涉及阳明病里热熏蒸又是多汗的成因，如果没有里热，单是津伤便结，又何需治以小承气汤。

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾①者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩②者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）

词解　①脉滑而疾：脉象圆滑流利，应指快速。

②微涩：脉象微而无力，蹇涩而不流利。

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》“小承气汤”均作“承气汤”。“腹中转气”成本作“腹中转失气”，《玉函经》作“腹中转矢气”。

［语译］　阳明病，言语谵妄，发作潮热，脉滑而疾的，用小承气汤主治。因而给与小承气汤一升，腹中有气转动的，再服下一升；如果没有转气，不可再服。第二日又不大便，脉象反而微涩的，这是里虚的确据，邪实正虚，为难治之候，不可再与承气汤。

［提要］　阳明病邪实兼有正虚迹象的给药观察方法。

［浅释］　本条对临床的指导意义主要有三个方面：

（1）“阳明病……小承气汤主之”。指出辨证必须脉证并重，里实虽然比较典型，但脉象露有虚的苗头，使用下法就应当慎重。阳明病，谵语潮热，应属于大承气汤证，但大承气汤证脉当迟实，现在脉滑而疾，滑为流利不定，疾为脉搏极其快速，从脉来看，不仅燥结程度未甚，而且露出里虚之机，脉证合参，当属邪实正虚，不但不可用大承气汤，就是用小承气汤也应慎重，不是连服多次，而是先进一服，观察药后有无腹中转气，再决定是否继续服用第二服。有些注家把滑疾说成小承气汤证的主脉，是不恰当的。周禹载曾强调指出“一见滑疾，便有微涩之虑，所以一试再试而不敢攻也”。确是入理深谈。

（2）“因与承气汤一升……勿更与之”。提示服小承气汤一升后，可能有两种情况，一是腹中转气，为燥屎已成，可再服药一升；二是不转气，为燥屎未成，即当停止后服，不可再服。与209条“若不转气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之”的精神是一致的。所不同处，彼条指禁用大承气汤；本条有里虚之虑，小承气汤亦不可续服，足见仲景用下的慎重。

（3）“明日又不大便……不可更与承气汤也”。指出药后大便虽通，但明日大便又秘结不通，脉仅由滑疾变为微涩，里虚的本质毕露，即使便秘，也不可再用承气汤一类方剂。文中没有明确是小承气汤，当包括调胃承气汤在内。从“又不大便”的“又”字来看，当是大便复秘，有注为大便仍秘，恐未尽合。

［选注］　程郊倩：阳明病，已见谵语，胃火乘心可知；兼发潮热，邪盛而正气乘旺方敢与争可知；脉复滑而疾，非弱迟尚带虚寒可知，当从胃家实治，谁曰不宜？不知滑疾虽阳盛之诊，然流利不定，终未着实，主以小承气汤，尚在试法之列。果转矢气，则知肠中有结屎，因剂小未能遽下，所下者屎之气耳，不妨更服以促之；若不转矢气，并不大便，则胃中无物可知。微为阳虚，涩为液竭，脉反变此，则前之滑疾，乃虚阳泛上之假象，而今之微涩，乃里气大虚之真形，其阳明病属津液竭而闭，谵语属虚阳不能自安而郑声，潮热属阳微仅得乘旺而暂现，正虚则邪愈实。难治者，此证须是补虚滋液以回阳气，而苦寒留中，无从布气，须先泄去其药，方可施治，无奈正气已虚，又不可更与承气汤也。

周禹载：脉之滑疾，正与微涩相反，何未经误下，变乃至此悬绝耶！谵语潮热，明明下证，假使证兼腹满硬痛，或手足濈然汗出，仲景此时竟行攻下，当不俟小承气试之矣。假使下证总未全见，而脉实大有力，即欲试之，一转矢气，此时仲景亦竟行攻下，当不俟小承气再试之矣。然其所以然者，正疑其人痰结见滑，得热变疾，胃气早虚者有之，故一见滑疾，便有微涩之虑，此所以一试再试而不敢攻也。故曰里虚之候，治之为难，不但大承气所禁，即小承气亦不可与。

柯韵伯：脉滑而疾者，有宿食也，潮热谵语，下证具矣，与小承气试之，不转矢气，宜为易动，明日而仍不大便，其胃家似实，而脉反微涩，微则无阳，涩则少血，此为里虚，故阳证反见阴脉也。然胃家未实，阴脉尚多，故脉迟脉弱者，始可和而久可下；阳脉而变为阴脉者，不惟不可下，更不可和，脉滑者生，脉涩则死，故为难治。然滑有不同，又当详明：夫脉弱而滑，是有胃气，此脉来滑疾，是失其常度，重阳必阴，仲景早有成见，故少与小承气试之。若据谵语潮热而与大承气，阴盛已亡矣。此脉证之假有余，小试之而即见真不足，凭脉辨证，可不慎哉！势若不得不通者，宜蜜煎导而通之；虚甚者与四逆汤，阴得阳则解矣。

方中行：滑以候食，故为大便硬之诊；疾，里热甚也。然滑疾有不宁之意，不可不知。微者，阳气不充，涩者，阴血不足，故曰里虚也。难治者，气不充则无以为运行，血不足则无以为润送，故曰阳微不可下，无血不可下，此之谓也。

尤在泾：谵语发潮热，胃实之征也。脉滑而疾，则与滑而实者差异矣，故不与大承气而与小承气也。若服一升而转失气者，知有燥屎在胃中，可更服一升；若不转失气者，此必初硬后溏，不可更与服之，一如前二条（209，238条）之意也。若明日不大便而脉反微涩，则邪气未去，而正气先衰，补则碍邪，攻则伤正，故曰难治，便虽未通，岂可更以承气攻之哉！

［按语］　以上注家，对谵语潮热是阳明里实，脉微涩为里虚，意见基本一致。但对脉滑而疾的机制，却存在较大分歧，甚至注语前后矛盾，如程氏先说“不知滑疾虽阳盛之诊，然流利不定，终未着实”；继而又说“则前之滑疾，乃虚阳泛上之假象”以至把谵语、潮热都说成由于阳虚。前面的分析较合实际，后面的推理，显然是错误的。柯氏先说“脉滑而疾者，有宿食也，潮热谵语者，下证具矣”，虽然对脉滑而疾的分析不够，但还基本正确；后面又说“此脉证之假有余，小试之而即见真不足”，甚至主张“虚甚者与四逆汤”，就十分谬误了。惟周氏提出“胃气早虚者有之，故一见滑疾，便有微涩之虑”，堪称切中肯綮，可是前面又说“痰结见滑，得热变疾”，又与本证病机不合，未免美中不足。方氏既主张“滑以候食”，“疾，里热盛”，又指出“滑疾有不宁之意”；尤氏指出“脉滑而疾，则与滑而实者差异”，虽较笼统，却比较实际，对于深入理解脉滑而疾的特点，具有一定启发意义。要之，脉滑而疾，既是实而未甚，又露里虚之机，所以不敢峻攻，而以小承气汤一试再试。及至滑疾一变而为微涩，则里虚之象毕露，正虚邪实，攻邪则伤正；补正则恋邪，因此断为难治。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳；宜大承气汤下之。（215）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“反”字上有“而”字。《玉函经》无“宜”字。《脉经》“承气汤”上无“大”字，“下之”作“主之”。

［语译］　阳明病，谵语潮热，反而不能进食的，肠中必定有燥屎阻结，可能有五六枚。假如食欲如常，则只是大便干硬，燥结尚不太甚。如燥屎已成，可用大承气汤攻下。

［提要］　据能食不能食，辨燥结的程度。

［浅释］　谵语潮热，是阳明燥结的主要见证，但燥结的程度怎样？除了前述给药探试法以外，本条又提出一个比较容易掌握的鉴别方法，就是参考病人的进食情况。一般是进食尚能如常，为燥结未甚，只宜小承气汤；如果不能食，则因燥结太甚，而胃气窒塞，非用大承气汤峻攻，不足以下其燥结实滞。所谓“胃中必有燥屎五六枚”，“胃中”也是部位概念，实际是指大肠，胃中是不会有燥屎的。末句“宜大承气汤下之”，应在“必有燥屎五六枚也”句下，不是用于能食便硬，这是不难区分的。

本证不能食和190条的不能食，在病理上绝对不同。本证是因燥结太甚而致胃气壅塞，食不能下；彼则由于胃中虚冷不能化谷，而不能进食。故本证治宜攻下，而彼则治宜温补，也绝对不能误用。194条“阳明病，不能食，攻其热必哕”，即是中焦虚寒，误用苦寒攻下，发生呃逆变证的具体实例。这就深切地提示临床辨证必须综合全部病情，作具体分析，方能避免判断错误，从而提高辨证的准确性。

［选注］　喻嘉言：有燥屎则肠胃热结，故不能食；若能食，则肠胃未结，故但硬耳……俱宜大承气汤者，已结者开其结，未结者涤其热，不令更结，同一谵语潮热，故同一治。

陈修园：《内经》云：胃满则肠虚，肠满则胃虚。阳明病，若谵语有潮热，反不能食者，胃满也，胃满则胃中必有燥屎五六枚也；若谵语潮热而能食者，肠满也，肠满则胃无燥屎，故但大便硬耳，俱宜大承气汤。

张路玉：此以能食不能食，辨燥结之微甚也。潮热谵语，皆胃中热盛所致。胃热则能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，故宜大承气汤急祛亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，胃中气化自行，热邪原不为盛，津液不致大伤，大便虽硬，而不久自行，不必用药反伤其气也。

周禹载：大承气汤句，宜单承燥屎五六枚来。何者？至于不能食，为患已深，故宜大下；若能食，但硬，未必燥屎五六枚，口气原是带说，只宜小承气汤可耳。

章虚谷：反不能食者，以胃中原有燥屎阻结也，故宜大承气下之；若能食，则无燥屎，但便硬耳，以无形邪热扰心而发谵语，胃无实结而能食，若下之，宜调胃承气也。

［按语］　张氏解不能食的病机为燥屎逆攻于胃之故，周氏主张大承气句，宜单承燥屎五六枚来，都比较确当。张氏认为大便虽硬而不久自行，不必用药；周氏认为便硬只宜小承气汤，周说显较张说为优。章氏虽然也将燥屎与便硬区分开来，但是仍泥定胃中燥屎，解释便硬为胃无燥屎，又说是无形邪热扰心而发谵语，既说无形邪热，又主张宜用调胃承气，未免概念不清。喻注似是实非，谓燥屎与硬便俱是大承气所主，说什么“已结者开其结，未结者涤其热”，岂有未结而用大承气攻下之理。陈注精神与喻氏同，更引经文“胃满则肠虚，肠满则胃虚”，作为理论依据。殊不知《内经》所说是指人体胃肠功能的正常情况，用作病理解释，实属张冠李戴。尤其谬误的是解释“胃满则胃中必有燥屎，肠满则胃无燥屎，真无异痴人说梦。不知仲景所称“胃”，即赅大肠而言，所谓“胃中有燥屎五六枚”，更是指的大肠。陈、章等氏不明此义，所以有此失误，亟宜纠正。

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而写之，濈然汗出则愈。（216）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》、《脉经》“刺期门”上均有“当”字，“写”字成本作“泻”字。

［语译］　阳明病，下血并有谵语，这是热入血室，只是头部出汗，当刺期门穴，以泻去实邪，如能周身濈然汗出，就可痊愈。

［提要］　阳明病热入血室的证治。

［浅释］　太阳篇所载热入血室证三条，均有经水适来适断等情况，可作诊断的参考。本条所述的谵语，头汗出证候，颇与阳明气分燥结证相似，所不同的，仅是大便下血一证，因此下血即成为本证的辨证眼目，也即热入血室与阳明气分燥结证的辨证关键。本证由于邪热入血，血为热迫，故便血；内热蒸腾，故头上汗出；血室隶于肝脉，肝主藏魂，热入而魂为所扰，故谵语。所以也宜治以刺期门法，以泻血分之实邪。如果刺后周身濈然汗出，表明血分之邪转由气分外出，则邪随汗解而病愈。

［选注］　成无己：阳明病，热入血室，迫血下行，使下血谵语。阳明病法多汗，以夺血者无汗，故但头汗出也。刺期门以散血室之热，随其实而泻之，以除阳明之邪热，散邪除热，荣卫得通，津液得复，濈然汗出而解。

张隐庵：此言阳明下血谵语，无分男妇而为热入血室也。下血者，便血也，便血则血室内虚。冲脉、任脉皆起于胞中，而上注于心下，故谵语，此为血室虚热邪内入。但头汗出者，热气上蒸也。夫热入血室，则冲任气热而肝脏实，故当刺肝之期门，乃随其实而泻之之义。夫肝脏之血，充肤热肉，澹渗皮毛，濈然汗出，乃皮肤之血液为汗，则胞中热邪共并而出矣。

王三阳：此男子亦有之，不比太阳少阳证也。热邪入府中，故迫血下行。亦刺期门者，期门，肝之募，肝主血，刺之以泻实也。

《金鉴》：妇人病伤寒，经水适至，则有热入血室之证，宜刺期门。男子病伤寒，有下血谵语者，亦为热入血室也。若热随血去，必通身汗出而解矣；若血已止，其热不去，蓄于阳明，不得外越而上蒸，但头汗出而不解者，亦当刺期门，随其实而泻之，则亦必通身濈然汗出而愈也。

柯韵伯：血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室。女以血用事，故下血之病最多；若男子，非损伤则无下血之病。惟阳明主血所生病，其经多血多气，行身之前，邻于冲任，阳明热盛，侵及血室，血室不藏，溢出前阴，故男女俱有是证。血病则魂无所归，心神无主，谵语必发，要知此非胃实，因热入血室而肝实也。肝热心亦热，热伤心气，既不能主血，亦不能作汗，但头有汗而不能遍身，此非汗吐下法可愈矣。必刺肝之募，引血上归经络，推陈致新，使热有所泄，则肝得所藏，心得所主，魂有所归，神有所依，自然汗出周身，血不妄行，谵语自止矣。

沈芊绿：肝藏血，肾生血，心主血，脾统血，而其源则汇于冲。冲起肾下，与肾贴近，血之由冲而出者，即如由肾而生，故曰肾生血，言肾所生，以冲即在肾下也。由是上行至脾，脾之为地宽广，故得而统之。再上行至肝，为营气凝聚之处，一身之血皆归焉，故曰藏也。心为君主，血脉皆朝宗而听命，故曰主也。然则血室之说，成氏主冲，柯氏主肝，二说虽异，其实则同。主冲者，就其源头处言，主肝者，就其藏聚处言，血必由源而出，不有源则无根，血必聚处而藏，不有聚则散漫无所收，于此二处而为血之室，其旨同也。假如脾而曰统，统者，属也，不过为其所属，非根源处，非藏聚处，故不得曰室；即心为营血之主，亦非根源处，非聚藏处，故亦不得曰室也。

［按语］　以上诸家皆认为阳明病热入血室证男女都有，当从热在血分理解，要在与气分热实谵语作鉴别。关于“血室”的概念，“太阳病篇”已经作过讨论，可以参考。此处特补充沈氏对成氏主冲与柯氏主肝的意见，认为主冲者，就其源头处言，主肝者，就其藏聚处言，颇能得其要领，对于深入理解“血室”名称，有一定帮助。

汗（汗一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经①乃可下之。下之若早，语言必乱。以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）

词解　①过经：意指太阳经表证已解。

［校勘］　《玉函经》、成本“须下者”作“须下之。”

［语译］　病汗出而言语谵妄的，是因肠中有燥屎阻结，又有太阳中风未罢。里实治当攻下，但必须等待表证已罢，才可攻下。如果攻下太早，必致语言错乱，这是因为表虚里实的缘故。单纯里实证，下之可愈，宜用大承气汤。

［提要］　里实兼表虚证，必须表邪解后，方可攻下。

［浅释］　本证是肌表之邪未解，阳明里实已成。汗出为风邪在表，谵语是燥屎内结。然而阳明病法多汗，但本证汗出是太阳表虚，仲景深恐医者误认作阳明汗出，所以着重指出“此为风也”，以期引起注意。表里证同具的治疗原则之一，里实者治应先表后里，表解乃可攻里，一般不得违反，所以接着指出“须下者，过经乃可下之”。所谓“过经”，就是太阳表证已经解除之后。惟恐认识还不够清楚，所以又补充说明本证的病机特点是“表虚里实”。如果表未解而误下，则表邪尽陷而里热益甚，谵语必然更加严重而语言更加错乱了。关于“下之愈，宜大承气汤，也是倒装文法，当接在“过经乃可下之”后面。

［选注］　成无己：胃中有燥屎则谵语，以汗出为表未罢，故云风也。燥屎在胃则当下，以表未和，则未可下，须过太阳经，无表证，乃可下之。若下之早，燥屎虽除，则表邪乘虚复陷于里，为表虚里实，胃虚热甚，语言必乱，与大承气汤，却下胃中邪热则止。

喻嘉言：此条之文，似浅而实深，仲景惧人不解，已自为注脚，不识后人何故茫然！胃有燥屎，本当用下，以谵语而兼汗出，知其风邪在胸，必俟过经下之，始不增扰。所以然者，风性善行数变，下之若早，徒引之走空窍、乱神明耳。然胃有燥屎，下之不为大误，其小误止在未辨证兼乎风。若此者必再一大下，庶大肠空而风邪得以并出，故自愈。此通因通用之法，亦将差就错之法也。

章虚谷：经邪入府，下之则愈，宜用大承气汤。倘下早而语乱，当用救治之法，非谓仍用大承气也。此倒装文法，不可错解。

尤在泾：汗出谵语，谓风未去表，而胃已成实也。故曰有燥屎在胃中，又曰此为风也。须下之，过经乃可下之，见胃实须下，而风未去表，则必过经而后可下。不然，表间邪气又将入里，胃益增热，而语言错乱矣。表虚里实，即表和里病之意，言邪气入而併于里也。《外台》云：里病表和，下之则愈，汗之则死，故宜大承气汤以下里实。

山田正珍：风当作实，传写之误也。本篇有之，“大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”。（252条）“辨可下篇”亦云：“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。”是也。“下之若早，语言必乱”八字，错简也。当在宜大承气汤句下始合。

［按语］　多数注家均认为谵语是阳明里实，汗出是表有风邪，所以不可下早，无疑是正确的。惟山田氏认为“风当作实”，果如所说，“过经乃可下之”，则没有着落。既然纯属里实，那就应当直接用下，又何必“过经”呢？关于“以表虚里实故也”，很明显是补充说明“下之若早，语言必乱”的原因，成氏竟释为“表邪乘虚复陷于里”，尤氏又释成“表和里病”，都与原意相悖。成、喻、尤诸氏皆认为大承气汤是用于误下之后，更是混淆不清。事实上“下之若早，语言必乱”，是说明早用大承气汤的后果，决不是指误下之后再用大承气汤。喻氏因无法自圆其说，不得不含糊其辞，说成将差就错。章氏指出用大承气汤是倒装文法，非谓仍用大承气也。足以纠正诸家的错误。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。（218）

［语译］　病伤寒四五日，脉象沉而气喘胀满。沉脉是病在里，而反治以发汗法，以致津液随汗越出，大便因而困难。汗出为表虚，便难为里实，时间延久，就会发生谵语。

［提要］　里证误汗的病机变化及变证。

［浅释］　喘满证候，有因于表邪敛束，有因于里气壅塞。但表邪致喘必有恶寒、发热等表证，里实之喘必有恶热便秘等里证。同时表证之喘满，其满在胸部，其脉必浮；里证之喘满，其满在腹部，其脉必沉。本证喘满脉沉，属里不属表可知，可是反用发汗剂以发其汗，以致津液外越，而肠中干燥，大便为难。所谓表虚，指汗出而津液越于外，里实，指便难而燥实结于内，但燥实程度尚不太甚，所以时间较久始发谵语。它与前条“表虚里实”的涵义有所不同，前条表虚是指风邪在表而表虚证未罢，谵语是里实证已具，表里证同见，所以提出治疗原则，“过经乃可下之”。本条纯属于里证，表虚是指误汗而汗出津液外越，里实是指肠中干燥而便难，所以预断病的发展趋势为久则谵语。各有侧重，不应混同。有的注家认为表虚是表阳不足，有的认为表虚即表和之意，均不够确切。

［选注］　柯韵伯：喘而胸满者，为麻黄证，然必脉浮者，病在表，可发汗。今脉沉为在里，则喘满属于里矣，反攻其表则表虚，故津液大泄；喘而满者，满而实矣，因转属阳明，此谵语所由来也，宜少与调胃。

张路玉：伤寒四五日，正热邪传里之时，况见脉沉喘满，里证已具，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实满痛，只宜小承气为允当耳。

［按语］　柯、张二氏之注，均简明平允。关于治法补充，柯氏主张宜少与调胃，张氏主张宜小承气，我们认为两方都可使用，当进一步结合其他症状来决定。

三阳合病①，腹满身重，难以转侧，口不仁②，面垢③，（又作枯一云向经）谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）

词解　①三阳合病：即太阳、少阳、阳明三经同时发病。

②口不仁：指言语不利，食不知味。

③面垢：面部油垢污浊。

［校勘］　“面垢”下《玉函经》、成本均有“而”字。“谵语”下《玉函经》有“甚”字。

［语译］　三阳合病，腹部胀满，身体沉重，转侧困难，言语不利，不知食味，面部油垢污浊，谵语，遗尿，如自汗出的，可用白虎汤主治。如果误用发汗，谵语就更加严重；误用攻下，就会发生额部出汗，四肢厥冷的变证。

［提要］　三阳合病，阳明气热偏重的治法及禁例。

［浅释］　本条旨在示人临床治疗抓主要矛盾的方法。所谓三阳合病，意指病变的范围很广，证情极为复杂，这就要求找出主要矛盾，采取的对治法，才能提高疗效。从所述的证候来看，主要是阳明气分之热独重，阳明经气壅滞，所以腹满身重，难以转侧；胃热灼津耗气，胃之窍出于口，舌体属胃，所以口不仁而言语不利，不知食味。阳明主面，胃热蒸郁，津液上泛，所以面部油垢污浊。热上扰而神明昏乱，则谵语。热下迫而膀胱失约，则遗尿。津液被热迫而外越，则自汗出。证候虽杂，要不外邪热亢盛，所以独清阳明，而用白虎汤主治。正由于证情复杂，因而也最容易误治，所以又列举汗下之禁，并指出误治后的变证，以期引起注意。阳明气热炽盛，当然禁用发汗，误汗则津更伤而热益炽，因而谵语更甚，《玉函经》作“发汗则谵语甚”，比较合理，可从。里热虽炽，尚无燥结，当然也不可攻下，误下则热更内陷，阳气愈郁，热蒸于上则额上生汗，阳不外达四末则手足逆冷。有认为是误下亡阳，或阴竭阳越，似嫌言之过甚，不切实际。

［选注］　成无己：腹满身重，难以反侧，口不仁，谵语者，阳明也。《针经》曰：少阳病甚则面微尘，此面垢者，少阳也。遗尿者，太阳也。三阳以阳明证多，故出阳明篇中。三阳合病，为表里有邪，若发汗攻表，则燥热益甚，必愈谵语；若下之攻里，表热乘虚内陷，必额上汗出，手足逆冷。其自汗出者，三阳经热甚也，《内经》曰：热则腠理开，荣卫通，汗大泄，与白虎汤以解内外之热。

汪苓友：或问：白虎汤何以能解三阳之热？余答云：病至自汗出，则太少之邪总归阳明矣，安得不从阳明而专治之。或又问云：既从阳明而治之，何以下之而不愈？余又答云：腹满谵语，似乎可下，要之阳明胃府气分燥热亢极者，亦致谵语。其腹满者，气滞也；身重者，气困也；口不仁者，气不和也；面垢者，气不舒也；遗尿者，气不摄也；自汗出者，气不敛也；凡此者，皆气分燥热所致也。气燥热而反用大小承气等血药以攻之，故见头汗、手足冷等变证也。白虎汤能清阳明气分热，滋肠胃中之燥，故为上证必用之药。

王朴庄：下之则额上生汗者，汗欲出而不遽出之意。与手足厥冷，皆阳郁也。

《金鉴》：三阳合病者，太阳、阳明、少阳合而为病也，必太阳之头痛发热，阳明之恶热不眠，少阳之耳聋寒热等证皆具也。太阳主背，阳明主腹，少阳主侧，今一身尽为三阳热邪所困，故身重难以转侧也。胃之窍出于口，热邪上攻，故口不仁也。阳明主面，热邪蒸越，故面垢也。热结于里则腹满，热盛于胃故谵语也，热迫膀胱则遗尿，热蒸肌腠故自汗也。证虽属于三阳，而热皆聚胃中，故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更增谵语；若从阳明之里下之，则阴益伤而阳无依则散，故额汗肢冷也。要当审其未经汗下，而身热汗自出者，始为阳明的证，宜主以白虎汤大清胃热，急救津液，以存其阴可也。

程郊倩：腹满身重者，阳盛于经，里气莫支也；口不仁，谵语者，热淫布胃，气浊识昏也，此是阳明主证。而少阳之合，则见面垢证，风木动而尘栖也；太阳之合，则见遗尿证，膀胱热而不守也。凡阳盛者阴必虚，而热盛者气更伤。汗则伤气，谵语者，胃愈涸也。下则伤阴，额上生汗者，阳无依而上越也。手足逆冷者，阴被夺而热深厥深也。内燥外寒，阴脉将绝，血不内守，气将安附，危证成矣。计唯化热生津，从阳分清回阴气，使气清则液布，固白虎汤之职也。胃热清而肺金肃，水亦溉自高原矣。

柯韵伯：此本阳明病，而略兼太少也。胃气不通，故腹满。阳明主肉，无气以动，故身重。难以转侧者，少阳行身之侧也。口者，胃之门户，胃气病，则津液不能上行，故不仁。阳明病则颜黑，少阳病面有微尘，阳气不荣于面，故垢。膀胱不约为遗尿，遗尿者，太阳本病也。虽三阳合病，而阳明证多，则当独取阳明矣。无表证则不宜汗，胃未实则不当下，此阳明半表里证也。里热而非里实，故当用白虎，而不当用承气。若妄汗则津液竭而谵语，误下则亡阳而额汗出、手足厥也。此自汗出，为内热甚者言耳，接遗尿句来。若自汗而无大烦大渴证，无洪大、浮滑脉，当从虚治，不得妄用白虎。若额上汗出，手足冷者，见烦渴、谵语等证与洪滑之脉，亦可用白虎汤。

戴麟郊：风寒主收敛，敛则结，面色多绷结而光洁。温热主蒸散，散则缓，面色多松缓而垢晦，人受蒸气，则津液上溢于面，头目之间多垢滞，或如油腻，或如烟熏，望之可憎者，皆温热之色也。

［按语］　从本条所述病情来看，一派热象，当是属于温热性质的温病，所以表里俱热，范围涉及三阳，决不会是《金鉴》所举三阳证同具的典型证候。成氏以面垢属于少阳病，固然言之有据，但少阳病为什么会面有微尘？却没有解释，柯氏补充出“阳气不荣于面，故垢”，程氏引申为“风木动而尘栖”，均嫌牵强，难以使人信服。惟戴氏就风寒与温热的特性分析比较，得出面垢为温热之色，对临床寒与温之辨，颇有参考价值。关于腹满谵语，汪氏指出阳明胃府气分燥热亢极者，亦致谵语，腹满由于气滞，并非专属于有形燥结，所以只宜白虎清热，而不可攻下，也颇有理致。对本条分歧最大处是误下变证“额上生汗，手足逆冷”的病理机转，柯氏注为亡阳；《金鉴》注为阴益伤而阳无依则散；程氏注额上生汗为阳无依而上越，手足逆冷为阴被夺而热深厥深，三氏主张虽然不尽相同，但都着眼于误下伤正，一则专责于亡阳，一则侧重于阴伤，一则阳无依与阴被夺并重，似乎都有一定理由，但实际情况是否这样？却颇值得商榷。柯注最后补充说明：“若额上汗出，手足冷者，见烦渴谵语等证与洪滑之脉，亦可用白虎汤。”事实上已对亡阳说作了否定的结论。至于阴伤而阳无依与热深厥深同时并见，也很少有这种可能。反不如成氏“下之则表热乘虚内陷，必额汗肢冷”说理的概括。王氏强调额汗肢冷皆因阳郁，极有见地，足以破疑解惑。

白虎汤方

知母六两　石膏一斤（碎）　甘草二两（炙）　粳米六合　右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

［方解］　钱天来：白者，西方之正色，虎者，西方秋金之阴兽也，故为西方兑金之神，乃天地清肃之收气也。然非必有是物也，以其为西方清肃寒凉之气，故以为喻也。夫阳气发泄之极，至盛夏而酷暑炎蒸，其热淫之气，靡所止极，故有秋气以收之，而金风荐爽，炎暑方收，白帝司权，天地以肃。人身之邪气，郁蒸于肌表而不得发泄者，以桂枝麻黄汤汗解之；至于风寒郁热之甚，烦躁不得汗泄者，以大青龙汤凉解之；至邪气在里而胃热郁蒸者，方以白虎汤清解之也。然非但为此而设也，仲景实为夏至以后之暑病立一大柱也。后人不知，皆谓仲景但立麻黄桂枝以治风寒，而遗温暑之治，致后人即以麻黄桂枝混治温暑，遗害无穷；又辄叹为不全之书，何哉？皆由不悟仲景立法之旨，不晓麻黄为伤寒之大柱，桂枝为中风之主剂，青龙为温病之提纲，白虎乃暑病之主方，而每恨以为残缺不全者，皆不知变通之故也。岂知就此四柱而神明变化，进退出入之，则风寒温暑之证，无遗蕴矣。石膏辛寒，辛为金之味，寒乃金之性也，寒凉清肃，故以为君。知母辛苦性寒，入足阳明手太阴，泻肾火而滋化源，故以为佐。甘草者，缓其性也。粳米者，和中保胃气也。谓之白虎者，犹虎啸风生，寒威凛冽，使热邪冰释也。

［按语］　本方的解释颇多，前面太阳病篇176条已经选录了成、王、柯三家的方解，可以参考，本条仅引载钱氏一家之言，因为他不仅对方名意义的阐述比较透彻，而且密切联系临床实际，针对许多人的传统偏见，作出有力的批判，提出白虎汤为暑病之主方，极有见地，堪补以上三家之不足，使得对白虎汤作用的认识更臻完备。

［本方应用范围］　①乙型脑炎，流行性出血热，中暑，大叶性肺炎。②糖尿病，肥厚性胃炎。③急性口腔炎，牙龈炎，眼结合膜炎。④风湿性关节炎，皮肤瘙痒症。⑤脑血管意外。⑥癫证。

［医案选录］　吴光禄患伤寒，头痛腹胀，身重不能转侧，口内不和，语言谵妄。有云表里俱有邪，宜以大柴胡汤下之。李曰：此三阳合病也，误下之，决不可救，乃以白虎汤。连进两剂，诸证渐减。更加麦冬、花粉，两剂而安。（录自《续名医类案·李士材治案》）

按：本案证候，颇与本条吻合，故李氏断为三阳合病，治以白虎汤，竟收显效。固然是辨证的准确，同时也有力证明本条原文的翔实可靠。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）

［语译］　二阳并病，太阳证已经解除，只有发潮热，手足不断出汗，大便困难而且谵语的，治以攻下就可痊愈，可用大承气汤。

［提要］　二阳并病，表邪已解的证治。

［浅释］　二阳并病，是先见太阳表证，继见阳明里证，治疗必须遵循先表后里的原则，凡是表证未罢的，只可小发其汗，切不可攻下（见“太阳篇”第48条），本条虽然也是二阳并病，但太阳表证已罢，全是阳明里实证，潮热，手足汗出，谵语，都是典型的里实证候，虽然仅是大便难，也应当使用大承气汤。这表明大承气汤的运用，是综合全部病情来决定的。

［选注］　成无己：本太阳病，并于阳明，名曰并病。太阳证罢，是无表证；但发潮热，是热并阳明。一身汗出为热越，今手足汗出，是热聚于胃也，必大便难而谵语。《经》曰：手足然而汗出者，必大便已硬也，与大承气汤以下胃中实热。

程扶生：并病者，一经证多，一经证少，有归并之势也。太阳证罢而归并阳明，但手足汗出，是大便已硬也。与大承气汤以下胃热可也。

柯韵伯：太阳证罢，是全属阳明矣。先揭二阳并病者，见未罢时便有可下之证，今太阳一罢，则种种皆下证矣。

［按语］　程氏解释二阳并病为一经证多，一经证少，有归并之势，虽然亦有理致，却未免使并病涵义失之局限。大承气汤之治，纯属阳明燥实，所谓二阳并病，乃说明本证的来路，不可不知。

以上条文（207～220）内容大意：

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①（公对切），反谵语；若加温针，必怵惕②烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎③者，栀子豉汤主之。（221）

词解　①愦愦：形容词，烦乱的意思。

②怵惕：恐惧貌。

③舌上胎者：是舌上有黄白薄腻苔垢。

［校勘］　《千金翼方》“愦愦”上有“中”字。成本“温针”作“烧针”。

［语译］　阳明病，脉象浮而且紧，咽中干，口味苦，腹部胀满而气喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身体沉重。如误用发汗，就会心中烦乱，反而言语谵妄；如误用温针，就会怵惕烦躁不得安眠；如误用泻下，则胃气损伤，邪热扰于胸膈，引起心中懊，若舌有黄白薄腻苔，可用栀子豉汤主治。

［提要］　阳明热证的治禁，及下后变证的辨治。

［浅释］　本条证情比较复杂，因而有部分注家认为是三阳合病，但细绎原文，虽然个别脉证与太阳、少阳近似，而实际并不相同。如脉浮而紧，一般多见于太阳表证，然而表证必有恶寒，今不但不恶寒，而且反恶热，这是阳明热实证的主要标志，可见这时的脉浮而紧，决不是太阳表脉，而是阳明气分热盛邪实，热盛于外故脉浮，邪实于里故脉紧。再如咽燥口苦，似应属于少阳，但咽燥与咽干的程度不同，咽干仅是化热之渐，咽燥则里热津伤的程度已经十分严重，再结合腹满、恶热等证来分析，可知咽燥口苦，不是少阳，而是阳明里热。由于阳明热盛，里气滞则腹满而喘，经脉壅滞则身体沉重。但是虽然热盛气滞，尚未出现潮热、手足濈然汗出等燥结证候，因此，只宜白虎剂清热，而汗、下、温针诸法均不可用。假使误用，必然增加其他变证。如误用发汗，则津液更伤，燥实更甚，而发生躁扰不安，心中烦乱，言语谵妄。如误用温针，则火邪内迫，心神被伤，而怵惕、烦躁。如误用攻下，则无形之热，反归并于胸膈之间，而发生懊不适。这时的舌苔必薄腻微黄，或黄白相兼，可用栀子豉汤主治。

［选注］　柯韵伯：脉证与阳明中风同，彼以恶寒，故名中风，此反恶热，故名阳明病。阳明主肌肉，热甚无津液以和之，则肉不和，故身重，此阳明半表里证也。邪已入腹，不在营卫之间，脉虽浮，不可为在表而发汗；脉虽紧，不可以身重而加温针；胃家初实，尚未燥硬，不可以喘满恶热而攻下。若妄汗之，则肾液虚，故躁；心液亡，故昏昧而愦愦；胃无津液，故大便燥硬而谵语也。若谬加温针，是以火济火，故心恐惧而怵惕；土水皆因火侮，故烦躁而不得眠也。阳明中风，病在气分，不可妄下，此既见胃实之证，下之亦不为过，但胃中以下而空虚，喘满汗出，恶热身重等证或罢，而邪之客上焦者，必不因下除，故动于膈而心中懊不安也。病在阳明，以妄汗为重，妄下为轻。舌上胎句，顶上四段来。不恶、反恶，皆由心主；愦愦、怵惕，懊之象，皆心病所致，故当以舌验之，舌为心之外候，心热之微甚，与苔之厚薄，色之浅深，为可征也。栀子豉汤主之，是总结上四段证。要知本汤，是胃家初受双解表里之方，不只为误下后立法。盖阳明初病，不全在表，不全在里，诸证皆在里之半表间，汗下温针皆在所禁，将何以治之？惟有吐之一法，为阳明表邪之出路耳。然病在胸中，宜瓜蒂散，此已在腹中，则瓜蒂散不中与也，栀子豉汤主之。外而自汗恶热身重可除，内而喘满咽燥口苦自解矣。

又：阳明之有栀子豉汤，犹太阳之有桂枝汤，既可以驱邪，亦可以救误，上焦得通，津液得下，胃气因和耳。

成无己：脉浮发热，为邪在表；咽燥口苦，为热在经；脉紧腹满而喘，汗出不恶寒，反恶热，身重，为邪在里。此表里俱有邪，犹当和解之。若发汗攻表，表热虽除，而内热益甚，故躁而愦愦，反谵语。愦愦者，心乱。《经》曰：营气微者，加烧针，则血不行，更发热而躁烦。此表里有热，若加烧针，则损动阴气，故怵惕烦躁不得眠也。若下之，里热虽去，则胃中空虚，表中客邪之气，乘虚陷于上焦，扰动于膈，使心中懊而不了了也。舌上苔黄者，热气客于胃中；舌上苔白，知热气客于胸中，与栀子豉汤以吐胸中之邪。

［按语］　成、柯二氏解释本条证候病机，内容虽略异而理俱可通。惟仍认定栀子豉汤为涌吐之剂，不够允当，其道理在太阳篇中已经说明，可以参考。

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）

［校勘］　《玉函经》本条接在上条“栀子豉汤主之”句下，无“加人参”三字。

［语译］　阳明病如大渴引饮，口干舌燥的，用白虎加人参汤主治。

［提要］　阳明热盛津伤的证治。

［浅释］　本条文义承接上条而来，前证心中懊，舌上苔，是热扰胸膈，所以用栀子豉汤清宣胸膈郁热。本证渴欲饮水，口干舌燥，反映出邪热炽盛，津液损伤严重，故用白虎加人参汤清热生津。

［选注］　成无己：此下后邪热不客于上焦而客于中焦者，是为干燥烦渴，与白虎加人参汤散热润燥。

柯韵伯：上文是阳邪自表入里，此条则自浅入深之证也。咽燥口苦恶热，热虽在里，尚未犯心，愦愦，怵惕，懊，虽入心尚不及胃，燥渴欲饮是热已入胃，尚未燥硬，用白虎加人参汤泻胃火而扶元气，全不涉汗吐下三法矣。

张隐庵：此承上文栀子豉汤而言。若渴欲饮水，口干舌燥，而属于阳明之虚热者，白虎加人参汤主之。盖火热上乘于心，则心中懊，而为栀子豉汤证；若火热入于阳明之胃络，则为白虎加人参证。

［按语］　成注本证为邪热客于中焦，柯注本证为热已入胃，尚未燥硬，张注本证属于阳明之虚热，都是指病位在胃，无疑是正确的。不过，所谓阳明虚热，应当是与有形燥结相较而言，而不能理解成虚证。

白虎加人参汤方

知母六两　石膏一斤（碎）　甘草二两（炙）　粳米六合　人参三两右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

［方解］　见《太阳上篇》26条。

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）

［校勘］　《玉函经》本条接在上条“白虎加人参汤主之”句下，与栀子豉汤条三条合为一条。

［语译］　如果脉浮发热，口渴想要喝水，小便不利的，用猪苓汤主治。

［提要］　阴虚有热，水气不利的证治。

［浅释］　本证与白虎加人参汤证颇相近似，论中并举于此，寓有鉴别诊断的重要意义。二证均有发热，渴欲饮水。但一是大渴大汗，小便通利，纯属热盛津伤，所以用白虎加人参汤清热生津；一是小便不利，而无大汗出，不但热邪伤阴，而且兼有水气，所以用猪苓汤滋阴清热利水。

［选注］　成无己：此下后客热客于下焦者也。邪气自表入里，客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下焦，津液不得下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。

柯韵伯：上条根首条诸证，此条又根上文饮水来，连用五“若”字，见仲景设法御病之详。栀子豉汤所不及者，白虎汤继之，白虎汤所不及者，猪苓汤继之，此阳明起手之三法。所以然者？总为胃家惜津液，既不肯令胃燥，亦不肯令水渍入胃耳。

［按语］　成注将猪苓汤证分属三焦，虽似有理，实嫌割裂。柯氏指出文中连用五“若”字，见仲景设法御病之详，颇为中肯，但又说栀子豉汤、白虎汤、猪苓汤为阳明起手三法，则又未免失之绝对。

猪苓汤方

猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两　右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

［校勘］　《外台秘要》“阿胶”下有“炙”字。“滑石”下有“绵裹”二字。

［方解］　张隐庵：夫脉浮发热，乃心肺之阳热外浮；小便不利，乃脾胃之水津不化。泽泻、猪苓助脾土之水津以上行；滑石、茯苓导胃府之阳热以下降；阿胶乃阿井济水，煎驴皮而成胶，夫心合济水，肺主皮毛，能解心肺之热气以和于阴。夫心气和则脉浮可愈，肺气和则发热自除，水津上行而渴止，阳热下降而小便利也。

王晋三：五者皆利水药，标其性之最利者名之，故曰猪苓汤，与五苓之用，其义天渊。五苓散治太阳入本，利水监以实脾守阳，是通而固者也。猪苓汤治阳明、少阴热结，利水复以滑窍育阴，是通而利者也。盖热邪壅闭劫阴，取滑石滑利三焦，泄热、救阴、淡渗之剂，唯恐重亡其阴，取阿胶即从利水中育阴，是滋养无形以行有形也，故仲景云：汗多胃燥，虽渴而里无热者，不可与也。

［按语］　本方中用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，滑石利窍泄热，阿胶润燥滋阴，治疗里热、阴液不足兼水气不利的疾患，确有很好的疗效。然毕竟偏于利水，如果津伤太甚，则非本方所宜。王氏举出五苓散与本方对比，得出两方配伍意义的异同，有一定参考价值。张氏牵扯心肺脾胃功能，浮泛不切。

［本方应用范围］　①肾盂肾炎、膀胱炎。②肾小球肾炎，肾病综合征。③前列腺肥大，前列腺炎。④乳糜血尿。⑤肾结石，运动性血尿。⑥阴虚湿热泄泻口渴。

［医案选录］　魏，初诊，脉数垂，淋浊愈后再发，腹胀，便不爽，余滴更盛。萆薢、猪苓、泽泻、白通草、海金沙、晚蚕沙、丹皮、黄柏。

又复诊：滞浊下行痛缓，议养阴通腑。阿胶、生地、猪苓、泽泻、山栀、丹皮。（录自《临证指南医案》）

高某，女性，干部。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热，头痛，腰痠，腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混，有脓球，上皮细胞，红、白细胞等；尿培养：有大肠杆菌。

中医诊断：属淋病范畴。此为湿热侵及下焦，法宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。因本方为治下焦蓄热之专剂，淡能渗湿，寒能胜热。茯苓甘淡，渗脾肾之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泄肾与膀胱之湿；滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，彻除上下表里之湿热；阿胶甘平滑润，既能通利水道，使热邪从小便下降，又能止血。即书原方予服：猪苓12克，茯苓12克，滑石12克，泽泻18克，阿胶9克（烊化兑服）。水煎服6剂后，诸症即消失。（录自《岳美中医案集》）

杨某，男，5岁，病儿因不慎感冒，继而发生血尿浮肿。遂去陆军某医院住院治疗，诊断为肾病综合征。经服激素类药物，并输血多次，仍浮肿不消，并伴有少尿，恶心欲吐，纳差乏力，卧床不起；化验尿常规，蛋白＋＋＋，红细胞满视野，颗粒管型3～5；舌体胖，尖红，苔黄腻，脉滑数。本证属下焦湿热，法宜清利下焦湿热。猪苓9克，茯苓9克，泽泻9克，滑石9克，阿胶9克（另包，烊化）。水煎分三次服，三剂。

二诊：服药后病儿食欲增加，精神较前好转，开始在床上玩耍；小便量增多，浮肿稍减，尿常规化验：蛋白＋，红细胞20～30个，管型1～2；舌体胖尖红，苔黄腻，脉滑数。仍用上方，继服三剂。

三诊：患儿服上药后，食欲和精神继续好转，已能下床活动，尿量多，浮肿明显消退；尿常规化验：蛋白＋＋，红细胞10～20，白细胞5～10，未见管型；舌体略胖尖红，苔黄腻，脉滑数。仍用上方加茵陈9克，再服三剂。

四诊：服药后，浮肿消尽，食欲和精神基本恢复；尿常规化验：未见异常成分；舌尖红，苔薄白，脉转平。仍用上方去茵陈，以巩固疗效。经尿常规复查三次以上，未见异常成分，嘱其回家疗养。病儿从服中药开始，逐渐撤除激素，于三诊时激素已全部撤完。（录自《古方新用》）

按：猪苓汤功能利水育阴，所以能广泛用于阴虚湿热水气不利的多种疾患。叶案可能是砂石淋，故方中加入萆解、海金沙、丹皮、黄柏等；至于肾盂肾炎与肾病综合征都是病情缠绵比较难治的疾病，前者容易复发，后者尿中蛋白等不易完全消除，而两案均用猪苓汤原方（肾炎案三诊曾加茵陈），竟收到显著的疗效。固然辨证准确是前提，但该方的配伍作用究竟怎样？值得进一步探讨研究。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）

［语译］　阳明病，汗出太多而口渴的，不可使用猪苓汤，因为汗出多则胃中干燥，再用猪苓汤利其小便，会使津液更伤的缘故。

［提要］　猪苓汤的禁例。

［浅释］　猪苓汤证的口渴，虽说有阴虚里热的一面，但主要原因还是水气不化，津液不能上布，所以用猪苓汤，水气一行则口渴自止。如果口渴是因为津伤太甚，猪苓汤则不可用。本条指出猪苓汤的作用是利小便，因而汗多胃燥的口渴禁用，这对于正确掌握猪苓汤的运用，是有参考意义的。

［选注］　成无已：《针经》曰：水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗溺一液也。汗多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也。

喻嘉言：然汗出多而渴者不可服，盖阳明胃经主津液者也，津液充则不渴，津液少则渴矣。故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多而夺之于外，复利其小便而夺之于下，则津液有立亡而已，故示戒也。

周禹载：渴而小便不利，本当用猪苓汤，然汗多在所禁也。此与伤寒入腑，不令溲数同意。盖邪入阳明，已劫其津，汗出复多，更耗其液，津液曾几，尚可下夺耶！倘以白虎加人参去其热，则不利小便而津回自利矣。

［按语］　阳明病汗多，是津液外越，口渴欲饮，正是胃燥津伤的反映，所以猪苓汤必须禁用。各家所注悉同，这在临床上确实是应该注意的。

表45　清法三方主治比较表

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）

［语译］　病人脉浮而迟，表有热象，里是虚寒，泄泻完谷不化的，用四逆汤主治。

［提要］　表热里寒的证治。

［浅释］　阴寒内盛，阳气衰微，不能运化水谷，则泄泻完谷不化。因此，见到下利清谷，就可知道是阳虚里寒。虽然兼有表热症状，也应当先温其里，这是表里证同具，里虚者应当先治其里的治疗原则。本条不仅下利清谷，而且脉迟，里虚寒证比较典型，所以虽有脉浮与发热的表证，却用四逆汤先救其在里之虚寒，与91条“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里”的精神是一致的。

［选注］　成无己：浮为表热，迟为里寒，下利清谷者，里寒甚也，与四逆汤温里散寒。

章虚谷：脉浮身热，是有表邪，而不知其脉迟为阳虚里寒，以四逆汤急救脾肾之阳，用生附配干姜从里达表，其外邪亦可解散而不致内陷矣。

尤在泾：脉迟为寒，而病系阳明，则脉不沉而浮也。寒中于里，故下利清谷，而阳为阴迫，则其表反热也。四逆汤为复阳散寒之剂，故得主之。

柯韵伯：脉浮为在表，迟为在脏，浮中见迟，是浮为表虚，迟为脏寒，未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒矣……必其人胃气本虚，寒邪得以直入脾胃；不犯太少二阳，故无口苦、咽干、头眩、项强痛之表证。然全赖此表热，尚可救其里寒。

［按语］　各家对本条表热里寒，下利清谷，宜先救里的道理，均有阐发。临床治病，要想获得预期效果，分清缓急先后，是最重要的关键。

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。（226）

［校勘］　《千金翼方》无“者”字。《脉经》此条句首有“阳明病”三字。

［语译］　如果因胃中虚寒，而不能进食的，喝水下去就会发生呃逆。

［提要］　胃中虚寒的辨证。

［浅释］　胃为阳土，主纳谷，饮食入胃，全赖胃中阳气以运化。若胃阳虚衰，不能熟腐水谷，则不能饮食；阳虚则寒邪必盛，饮水不得布化，而水寒相搏，胃气不降，则气上逆而发生呃逆。但是，不能食亦有属于阳明燥热结实的，如215条就是因胃中热，燥实结滞，不能受纳，故反不能食。和本条胃中虚寒的不能食，病理机转完全相反，应当明确区分，不可混为一谈。本证在治疗方面，自当以温阳驱寒为主。

［选注］　汪苓友：此承上文里寒而言，兹则胃中不但寒，而竟成虚冷矣。夫胃中虚，宜能食，今者既虚且冷，故不能食。即《经》云：食不得入，是无火也。庸工不知，见其表热，误以为胃中实热证，且下利之后，亡津液而思水，遂饮之以水，水寒相搏，气逆而亦为哕也。武陵陈氏云：法当大温，上节已用四逆，故不更言治法。

章虚谷：哕者，近世名呃逆，或空呕亦名哕，比呃逆为轻，皆由其人本元内虚故也。更当验之，若胃中虚冷不能食者，饮水则哕，如不哕，则非虚寒，其不能食必有所因矣。

柯韵伯：要知阳明病不能食者，虽身热恶热，而不可攻其热。不能食，便是胃中虚冷，用寒以彻热，便是攻，非指用承气也。伤寒治阳明之法利在攻，仲景治阳明之心全在未可攻，故谆谆以胃家虚实相告耳。

［按语］　本条文字十分清楚，指胃中虚冷的不能食者，饮水则哕。注家却偏要作许多文章，汪氏推论胃中虚冷是误攻所致，饮水是因亡津液而思饮；章氏认为饮水是辨证的方法，观其饮水后是否发生呃逆，决定是否为“胃中虚冷”；柯氏撇开了“饮水则哕”，强调“不能食”便是胃中虚冷，从而大谈阳明病的可攻与不可攻。似乎都有所阐发，细玩都不够确切。190条早有“不能食，名中寒”的记载，可见胃中虚冷不一定都因误攻，饮水更不一定是亡津液而思饮。胃中虚冷不能食，已经明确诊断，无须饮水来试验，呃逆是饮水的变证，不是发生呃逆之后才知是胃中虚冷。“不能食”本来有因燥实与虚冷的两种情况，而柯氏却专属之于胃中虚冷，尤嫌失之片面。

脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。（227）

［校勘］　《玉函经》“则”作“即”。

［语译］　脉浮发热，口干鼻燥，能进食的，将要发生鼻衄。

［提要］　鼻衄的预断。

［浅释］　脉浮发热，口干鼻燥，乃阳明气分风热上炽，可能会发生衄血。所谓“能食者则衄”，并不是说能食是鼻衄的先兆，这应与190条“阳明病，能食者，名中风”，联系起来理解，“能食”表明是风热之邪，风热之邪上盛而口干鼻燥，由是推知热盛迫血上逆自清窍外溢，从而预断将要发生鼻衄。其机制即是由气入血，当然也并非绝对，假使早投清泄气分之剂，鼻衄是可以避免的。

［选注］　张令韶：此论阳明上焦经脉燥热也。夫热在经脉，故脉浮发热；热循阳明经脉而乘于上，故口鼻干燥，不伤中焦之胃气，故能食；胃气和而经脉热，故能食者则衄。能食者则衄，言病不在胃，非因能食而致衄也。

喻嘉言：脉浮发热，口干鼻燥，阳明邪热炽矣。能食为风邪，风性上行，所以衄也。

《金鉴》：阳明病脉浮发热，口鼻干燥，热在经也。若其人能食，则为胃和，胃和则邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，则解于营。汗出而解者，从卫解也；衄血而解者，从营解也。今既能食衄血，则知欲从营解也。

［按语］　本证鼻衄，由于阳明热盛迫血上行，各家看法基本一致，但对能食则衄，则见解不一，张氏谓能食为病不在胃，《金鉴》认为能食为胃和，邪当还表作解，果如所说，岂不与能食便硬的小承气证相矛盾，且释衄血为邪气还表从营而解，概念亦欠分晓。喻氏释能食为风邪，风性上行，所以衄也，比较合理。

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食①，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）

词解　①饥不能食：言懊之甚，似饥非饥，心中杂似饥，而又不能进食。

［语译］　阳明病，服泻下药后，体表有热，手足温暖，没有结胸症状，心中懊，嘈杂如饥，但又不能进食，单是头部汗出的，用栀子豉汤主治。

［提要］　阳明下早，热留胸膈的证治。

［浅释］　阳明里实证，若是燥屎内结，非用攻下不可；下后燥屎去，邪热泄，则病可愈。如果热而未实，而早用攻下，则不但病未能解除，相反会引起其他变证，最常见的是热郁胸膈的栀子豉汤证。其外有热，指体表仍有发热，手足温，表明热势尚不太甚。不结胸，指没有心下痞硬疼痛等证，也就排除了结胸证。因为心中懊，但头汗出，也可见于结胸证，因此，不结胸在这里颇有鉴别诊断意义，不可忽视。至于饥不能食，热扰胸膈，故杂似饥，胃脘气机滞塞，故不能食。又补充了以上诸条所述栀子豉汤证的不足。临床表现虽然不尽相同，但热郁胸膈的病机是一样的，所以也宜栀子豉汤主治。

［选注］　章虚谷：此即阳明余邪未尽，而无燥屎者。下后，有形实邪已去，则无胀满之证矣。尚有无形热邪散漫，故外有热而手足温。并非误下邪陷，故不结胸，而但心中懊。邪热肆扰，故饥不能食，其热由胃上蒸而出头汗。故以栀子豉汤轻泄涌吐，使邪从上散也。

柯韵伯：外有热，是身热未除，手足温，尚未濈然汗出，此犹未下前证，见不当早下也。不结胸，是心下无水气，知是阳明之燥化。心中懊，是上焦之热不除；饥不能食，是邪热不杀谷；但头汗出而不发黄者，心火上炎而皮肤无水气也，此指下后变证。夫病属阳明，本有可下之理，然外证未除，下之太早，胃虽不伤，而上焦火郁不达，仍与栀子豉汤吐之，心清而内外自和矣。

魏念庭：表邪未全入里，乃即以为胃实而遂下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温，而无濈然之汗出，则是在表者仍在表，而下之徒伤其里耳。即不至于全在太阳者误下成结胸，而心中懊，饥不能食，但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。

舒驰远：此证下伤脾胃，故心中懊，饥不能食；头汗出者，阳虚也。法当理脾开胃，兼以扶阳，栀子豉汤不可用也。

［按语］　章注外有热为尚有无形热邪散漫，注头汗出为其热由胃上蒸，均较确切。柯注认为外有热与手足温是误下前证，与原文内容不符，注头汗出为心火上炎，饥不能食是邪热不杀谷，亦失之牵强。魏注头汗出，是阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，结论为病仍在表，更于理相违。舒注头汗出为阳虚，认为栀子豉汤不可用，尤嫌主观武断。

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可①，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）

词解　①小便自可：即小便还较正常的意思。

［校勘］　“与小柴胡汤”《玉函经》、成本作“小柴胡汤主之”。

［语译］　阳明病，发潮热，大便溏薄（不硬），小便还较正常，胸胁部闷满依然不除的，可治以小柴胡汤。

［提要］　阳明里实未甚，少阳主证未罢，当治少阳。

［浅释］　本条所述是少阳之邪传于阳明的阳明病，但阳明虽实尚未太甚，而少阳证又未全罢，仍当先治少阳。阳明病，发潮热，里实证无疑，然而大便不是燥结，而是溏薄（不硬），小便不数而是自可，这就表明燥实的程度尚不太甚，先前的胸胁满症状依然存在，可见少阳病尚未全解，因此，应当先治少阳。小柴胡汤是治少阳病的主方，可是此处只曰“与”而不曰“主之”，可能是因为兼有阳明，尚有和解兼攻的大柴胡汤可供选择，用一“与”字，正是论治精神的具体体现。

［选注］　陈修园：阳明病发潮热，则大便应硬，小便应利矣。今大便溏而小便自可，知其气不涉于大小二便，止逆于胸胁之间也。至胸胁满而不能去者，宜从枢胁而达之于外，以小柴胡汤主之。

成无己：阳明病潮热，为胃实，大便硬而小便数。今大便溏，小便自可，则胃热未实而水谷不别也。大便溏者，应气降而胸胁满去，今反不去者，邪气犹在半表半里之间，与小柴胡汤以去表里之邪。

方中行：潮热，少阳阳明之涉疑也。大便溏，小便自可，胃不实也。胸胁满不去，则潮热仍属少阳，明矣，故须仍用小柴胡。

［按语］　陈、成二氏就全部病情分析，认为本证属阳明而病机侧重少阳，故治以小柴胡汤，符合辨证论治精神。方氏以少阳与阳明对比，原无不可，但结论为潮热仍属少阳，则嫌混淆不清。

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和①，身濈然汗出而解。（230）

词解　①胃气因和：指胃的正常功能得到恢复。

［校勘］　《玉函经》“硬”作“坚”。成本“解”字下有“也”字。

［语译］　阳明病，胁下部硬满，不得大便而气逆作呕，舌上有白苔的，可给与小柴胡汤。服药后如上焦气机得到通畅，津液就能下达而输布全身，胃气因而得到调和，周身发生濈然汗出，病即可随之而解。

［提要］　①阳明少阳兼病，先治少阳。②服小柴胡汤后汗解的机制。

［浅释］　本条承上条论述阳明病宜用小柴胡汤的另一种情况。上条阳明病虽有潮热，但大便溏薄（不硬），小便自可，是胃府实而未甚，且胸胁满的少阳主证未罢，因而不用攻下，而用小柴胡汤。本条仅大便不通属于阳明，其他见证如胁下硬满，呕，均是少阳，特别是舌上苔白，乃少阳气滞津结的标志，所以也不可攻下，而宜小柴胡汤和解枢机。用之得当，往往有邪从汗解的可能。

小柴胡汤并无直接的发汗作用。何以服后能得汗出病解？其机制如可，值得研究。本条接着提出“上焦得通……身濈然汗出而解”，就是仲景对服小柴胡汤汗解机制的进一步说明。小柴胡汤的和解枢机，仅是一种形象化譬喻，实际上具有宣通上焦气机的作用，药投中病，上焦气机得通，则津液自能输布下达全身，胃气因之亦能和调内外，胃气和则一身之气皆阳，所以能濈然汗出，而邪随汗解。不仅能汗出病解，由于津液得下，还具有利小便作用；由于胃气和，津液布，还具有通大便功能。因此，小柴胡汤不但和解少阳枢机，而且广泛适用于许多病证。

［选注］　成无己：阳明病，腹满不大便，舌上苔黄者，为邪热入府，可下；若胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入府，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。上焦得通则呕止，津液得下则胃气因和，汗出而解。

方中行：此承上条而言，即使不大便，而胁下硬满在，若有呕与舌苔，则少阳为多，亦当从小柴胡。上焦通，硬满开也。津液下，大便行也。百本皆受气于胃，故胃和则身和，汗出而病解。

程郊倩：不大便而却与胁下硬满之证兼见……是为上焦不通，上焦不通则气不下降，故不但满而且呕。上焦既窒，则津液为热搏结，徒熏蒸于膈上，不得下滋于胃府，故舌上白苔而不大便。白苔虽不远于寒，然津结终不似寒结之大滑，推其源，只因上焦不通。夫不通属下焦者从导，不通属上焦者从升，小柴胡汤主之，达土中之木而顺其性，使上焦得通，则津液得下，胃气因和，诸证皆愈矣。上焦得通，照胁下硬满言；津液得下，照舌苔与呕言；胃气因和，照不大便言。因字宜活看，见阳明病不必治阳明，而阳明无不可因之治也。身濈然汗出者，阳明病多汗，窒则汗不得越，一通之而津液不窒，自能四布矣。

陈修园：然而小柴胡之用，不止此也。夫阳明之气，由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不借少阳之枢。今阳明病胁下硬满，不得由枢以出也，不得由枢以出，遂致三焦相混，内外不通矣。下焦不通，津液不下而为不大便；中焦不治，胃气不和而为呕；上焦不通，火郁于上，其舌上必现有白苔者，可与小柴胡汤调和三焦之气，俾上焦得通，舌上白苔自去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止。三焦通畅，气相旋转，身濈然而汗出解也。

［按语］　成氏举舌苔对比，说明本证的病机，简当可从。方氏认为小柴胡汤之用，因证势偏于少阳，亦得要领。程、陈二氏解释本条认定为阳明病的治法，反嫌拘执。

阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231）

［校勘］　成本、《玉函经》“目”字上有“面”字。《脉经》注“按之气不通”作“按之不痛”。《玉函经》“嗜卧”上有“其人”两字，“外不解”上有“其”字。

［语译］　阳明中风，脉搏浮大而弦，呼吸短促，腹部胀满，两胁及心下疼痛，按之更觉气闷不通，鼻腔干燥，没有汗，喜欢睡眠，全身以及面部眼睛皆发黄，小便不通畅，发潮热，时时呃逆，耳部前后肿，先用针刺法以泄经脉之热，病势稍减而外证不解，虽然病经十日，脉继续呈现浮象的，可用小柴胡汤治疗。

［提要］　阳明中风证兼太、少的辨治。

［浅释］　本条证情比较复杂，历来注家意见亦不一致，有的认为是三阳合病，有的认为是少阳、阳明二经，邪热炽盛，由于经气郁闭，邪无出路，因而到处攻窜，出现了一系列的证状。但从条文的精神来看，则以前说较为全面。脉弦浮大，弦为少阳，浮为太阳，大为阳明，此为三阳合病之脉。短气腹满鼻干，身目悉黄，潮热，嗜卧，时时哕等证，是阳明邪热郁闭所致；胁下及心痛，久按之气不通，不得小便，耳前后肿等证，为少阳经邪热壅聚不通；不得汗，是太阳肌表闭塞。此为三阳合病之证。这些繁复的证状，不论是辨证或治疗，都存着一定困难，必须针对着病情的趋势而因势利导。当此时机，宣泄阳热之邪为急不容缓，然解表攻里均非所宜，故仲景先用刺法，以泄经络闭郁之热。从“外不解”三字，是知针刺后里热已解，外与里相对而言，非指太阳之表不解。如少阳之外证未解，当和解少阳，虽病过十日，亦需用小柴胡汤治疗。从下条“脉但浮……用麻黄汤”来对证，则本证除了脉浮外，当尚有其他少阳见证。

［选注］　尤在泾：此条虽系阳明，而已兼少阳，虽名中风，而实为表实，乃阳明、少阳邪气闭郁于经之证也。阳明闭郁，故短气腹满，鼻子不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热。少阳闭郁，故胁下及心痛，久按之气不通，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解者，脉证少平，而大邪不去也。病过十日，而脉续浮，知其邪犹在经，故与小柴胡汤和解邪气。

程郊倩：此条所中之气，兼有温邪在内，故脉弦浮大。里阳为表阳闭遏，万物所归之经气阻塞不通，怫之极则扰之极，故卒难用治，唯照依《内经·刺热篇》中之刺法泄去其热，此刺不专为耳肿设。小差，外不解者，内势渐杀，所不解者，外不得汗，仍潮热耳。犹须俟过十日者，恐小差之热势去之未尽，不无因升发之药而复盈也。脉续浮者，尚接弦大之浮，热未能尽去也，故用小柴胡汤双解之。

柯韵伯：本条不言发热，看“中风”二字，便藏表热在内。外不解，即指表热而言，即暗伏内已解句。病过十日，是内已解之互文也，当在“外不解”句上……刺之，是刺足阳明，随其实而泻之。小差句，言内证俱减，但外证未解耳，非刺耳前后其肿少差之谓也。脉弦浮者，向之浮大减小而弦尚存，是阳明之脉证已罢，惟少阳之表邪尚存，故可用小柴胡汤以解外。

方中行：弦，少阳；浮，太阳；大，阳明。胁下痛，少阳也；小便难，太阳膀胱不利也；腹满鼻干嗜卧，一身及面目悉黄，潮热，阳明也；时时哕，三阳俱见而气逆甚也；耳前后肿，阳明之脉出大迎，循颊车，上耳前；太阳之脉，其支者，从巅至耳；少阳之脉下耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前也。然则三阳俱见证，而曰阳明者，以阳明居多而任重也。风寒俱有，而曰中风者，寒证轻而风脉甚也。续浮，谓续得浮，故与小柴胡，从和解也。

［按语］　以上注家，大多认为本证是少阳、阳明受病，于理可通。惟方氏认为是三阳俱病，观下条脉但浮者与麻黄汤，则方说亦是。柯氏改“续浮”作“弦浮”，可备参考。

脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。（232）

［校勘］　《玉函经》、成本与上条紧接，合为一条。《玉函经》“但”字上无“脉”字，“若不尿”作“不溺”，“哕”作“喘”。

［语译］　脉但见浮象，而没有其他里证的，可用麻黄汤治疗。如果没有小便，而腹满与呃逆更加严重的，是属不治的死候。

［提要］　里证已罢而表证尚在的，可用麻黄汤。并交待病情转加的不良预后。

［浅释］　本条文义紧接上文而来，所谓“无余证”，指上条所述的里证已经消除，只有太阳表证未罢，特举脉浮作为代表，可用麻黄汤发汗解表，与37条设胸满胁痛者与小柴胡汤，脉但浮者与麻黄汤，其意相同。若不尿，甚于小便难，是化源已绝；腹满加哕，甚于时时哕，是中土已败，《素问》云：“病深者，其声哕。”所以为不治之候。

［选注］　尤在泾：若脉但浮，而无少阳证兼见者，则但与麻黄汤发散邪气而已。盖以其病兼少阳，故不与葛根而与柴胡；以其气实无汗，故虽中风而亦用麻黄。若不得尿，故腹加满，哕加甚者，正气不化，而邪气独盛，虽欲攻之，神不为使，亦无益矣，故曰不治。

程郊倩：脉但浮者，减去弦大之浮，不得汗之外，无余证也，故用麻黄独表之。不尿腹满加哕，俱指刺后言，非指用柴胡、麻黄而言。刺之而诸证小差，唯此不差，哕且有加，则府热已经攻脏，而谷气垂亡，不治之势已成，虽小柴胡、麻黄汤，不必用矣。

柯韵伯：若脉但浮而不弦大，则非阳明、少阳脉，无余证，则上文诸证悉罢，是无阳明、少阳证，惟太阳之表邪未散，故可与麻黄汤以解外。所以然者，以阳明居中，其风非是太阳转属，即是少阳转属，两阳相熏灼，故病过十日，而表热不退也。无余证可凭，只表热不解，法当凭脉，故弦浮者，可知少阳转属之遗风；但浮者，是太阳转属之余风也。若不尿，腹满加哕，是接耳前后肿来。此是内不解，故小便难者竟至不尿，腹部满者竟不减，时时哕者更加哕矣。非刺后所致，亦非用柴胡、麻黄后变证也。

［按语］　各家对“脉但浮，无余证”，均认为是太阳之表邪未解，因而从太阳论治，这是一致的。对于用麻黄汤亦无不同意见，不过从原有的病情来看，一派阳热炽盛征象，即使病过十日，脉但浮而无余证，辛温发汗的麻黄汤恐亦非所宜，否则岂不怕“炉烟虽熄，灰中有火”。因此，只能师其法不泥其方，决不可原方照搬。至于若不尿，腹满加哕，程氏以为刺后见证，柯氏以为是接耳前后肿来，都有一定理由，可资参考。总之，这几个见证是中气衰败，化源已绝，邪热弥漫，气机窒塞，而正不胜邪，所以为不治之候。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）

［校勘］　成本“及”字下有“与”字。《玉函经》、《脉经》“猪胆汁”前无“大”字。

［语译］　阳明病，本来已经自汗出，假如再用汗法发汗，或小便畅利的，这时体内津液必然相对地亏耗，大便虽然干硬，也不可使用攻下剂，应当等待病人想解大便而难以排出的时候，用蜜煎润而导之。他如土瓜根与大猪胆汁，都可以作为外导之剂。

［提要］　肠中津亏便秘，可用外导法。

［浅释］　阳明燥结便秘，如果属于邪实，自当用承气汤攻下。可是因肠中津液不足而引起的大便秘结，就不是承气汤所能主治，故曰屎虽硬不可攻之，可采用外导方法润肠通便。关于肠中津液亏耗的原因，不外乎两个方面，一是汗出较多，再误用发汗，以致津液越于外，二是小便偏多，则津液泄于下，因而体内津液相对减少，肠间缺乏津液濡润，所以大便干涩难下。这种便秘没有腹满痛、潮热等证，故不宜承气汤攻下，而当用蜜煎方以外导。但使用本方，最好是在大便欲解而又解不出来的时候，才能事半功倍。文中提出“当须自欲大便”，确实为经验之谈。外导的药物不仅蜜煎一方，所以又举出土瓜根及大猪胆汁皆可为导，一个外导法列举三张方剂，既符合随宜取用的原则，同时也体现了仲景博采众方的精神。

［选注］　《金鉴》：阳明病，自汗出，或发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬而无满痛之苦，不可攻之。当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。

周禹载：既云当须自欲大便，复云宜蜜煎导而通之，此种妙义，人多不解，仲景只因“津液内竭”四字，曲为立法也。其人至于内竭，急与小承气以存津液，似合治法。殊不知无谵语脉实等证，邪之内实者无几，固当俟其大便，然外越既多，小便复利，则津回尚远，故以蜜煎导其下，使下之硬者先去少许，则中之硬者复下，气一转舒，硬自不留，此导之正以通之，通之正自欲便也。假使熟《六书》、《全生》者，不于此猛透一关，吾恐竭泽而渔，且不止者多矣。

张路玉：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻下而不可攻者，并宜导法。

［按语］　《金鉴》所谓津液还入胃中，实际是还入肠中。周氏喻误用攻下，如“竭泽而渔”，确为阅历之谈。张氏补充出外导法的适应范围，言简意赅，亦颇有参考价值。

蜜煎方

食蜜七合　右一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

［校勘］　成本、《玉函经》“于铜器内”作“内铜器中”，“微火煎”作“微火煎之”，“当须”作“稍”，“欲可丸”作“俟可丸”，自“疑非”以下九字均无，“和少许法醋”作“和醋少许”，“谷道内”作“谷道中”。成本自“宿食”以下六字无。

［方解］　王晋三：蜜煎外导者，胃无实邪，津液枯涸，气道结塞，燥屎不下，乃用蜜煎导之，虽曰外润魄门，实导引大肠之气下行也。故曰土瓜根亦可为导。

又：猪胆导者，热结于下，肠满胃虚，承气汤等恐重伤胃气，乃用猪胆之苦，苦酒之酸，收引上入肠中，非但导去有形之垢，并能涤尽无形之热。

柯韵伯：蜂蜜酿百花之英，所以助太阴之开，胆汁聚苦寒之津，所以润阳明之燥，虽用甘、用苦之不同，而滑可去着之理则一也。惟求地道之通，不伤脾胃之气。此为小便自利，津液内竭者设，而老弱虚寒，无内热证者最宜之。

［按语］　王、柯二氏对于外导二方的注释，理俱可通，惟对土瓜根的作用没有提及，兹补充说明于后。土瓜一名王瓜，气味苦寒无毒，《本草衍义》名赤雹子，《本草纲目》名野甜瓜，为平野自生之宿根草。春日从宿根发芽，叶互生，作心脏形，有三五浅裂，边缘有锯齿，面粗糙，有毛刺，每叶间有卷须，攀登他物而生长；夏月于叶腋开白色单性花，雌雄异株，花冠白色，下部作筒状，上部五裂，其边缘分裂如白发之散乱，花后结二寸许之椭圆形实，初绿色，霜后变成美丽之红色；其根附有长块根。《肘后方》治小便不通，土瓜根捣汁入少水解之，筒吹入下部；治大便不通，上方吹入肛门内，二便不通，前后吹之取通。从而可证本方外导作用是可靠的。

此外，《金镜内台方议》所载的蜜煎方与猪胆汁方的具体作法有所改进，兹转录附后，以供参考。蜜煎方，将蜜于铜器内，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦，滴水中坚凝可用，蘸皂角末捻作挺，以猪胆汁或油润谷道，内之，少顷，欲大便乃去之。猪胆汁方，以猪胆汁一二枚，以小竹管插入胆口，留一截，用油润，内入谷道中，以手将胆捻之，其汁自内出，一食顷，当大便下。又用土瓜根削如指状，蘸猪胆汁，入内谷道中，亦可用。

［医案选录］　许叔微治艾道先，染伤寒近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡，诊其脉长大而虚，予曰阳明证也。乃兄景先曰，舍弟全似李大夫证，又属阳明，莫可行承气否？予曰：虽为阳明，此证不可下，仲景阳明自汗，小便自利者，为津液内竭，虽坚不可攻，宜蜜兑导之。作三剂，三易之，先下燥粪，次泄溏，已而汗解。（录自《伤寒九十论》）

按：此证热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡，很似承气证，但脉长大而虚，津液内竭，决定以蜜煎外导，从而获得预期效果。假使不辨虚实，投承气等攻下剂，其后果就很难设想了。

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（234）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“脉”上有“其”字，“多”字下有“而”字。

［语译］　阳明病，脉迟，汗出多而微觉恶寒的，这是表邪尚未解除，可以发汗，宜用桂枝汤。

［提要］　阳明病兼太阳表虚的证治。

［浅释］　阳明病并非都是热实证，也有虚证、寒证，本条阳明病脉迟，当是阳明寒证，汗出多，微恶寒，则是兼太阳表虚，营卫不和，所以说表未解也，表未解，自应发汗解表，但汗出已多，所以不用麻黄汤，而宜桂枝汤解肌表之邪。注家大多泥定阳明病为热实证，因而解释往往牵强附会。其实早在宋代的庞安常与朱肱等已经明确指出“阳明中寒，恶寒为病在经，与太阳合病属表，可发其汗”。如果是阳明热证，即使兼太阳之表，也不可用辛温性质的麻桂，否则岂不蹈“阳盛则毙”的复辙？

［选注］　汪苓友：此条言阳明病，非胃家实之证，乃太阳病初传阳明，经中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，太阳在表之风邪未尽解也。治宜桂枝汤宜解肌发汗。以其病从太阳经来，故仍从太阳经例治之。

章虚谷：此言正阳阳明中风之证治也。太阳中风，必有头痛而脉缓，今标阳明病者，发热自汗，而无头项强痛也。脉迟与缓相类，微恶寒者，以汗出多肌疏，表邪未解也，故宜桂枝汤解肌以发汗。盖下条无汗为伤寒，此条有汗为中风也。

张隐庵：此下凡四节，论阳明之气外合于太阳。前二节，言病气在于肌表，而为桂枝、麻黄汤证；后二节，言病气沉以内薄，而为瘀热畜血之证也。阳明病脉迟者，营卫血气本于阳明所生，故病则脉迟也；汗出多者，气机在表，开发毛窍，内干肌腠，而津液外泄也；微恶寒者，表邪未尽，故曰表未解也。宜桂枝汤解肌以达表。

［按语］　各家对本条的看法不一，汪氏认为此条阳明病，非胃家实，乃太阳病初传阳明，可是对于汗出多，又说成阳明热而肌腠疏，果真是阳明热，桂枝汤怎么能用？章氏认为是本经自受风邪，主张是正阳阳明中风之证。果如所说，正阳阳明的特点是胃象实，桂枝汤又怎么能用？张氏认为是阳明外合太阳，可是这一阳明病究竟是寒证还是热证，也含混不清，同样，桂枝汤也就难以掌握运用。

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（235）

［校勘］　“而喘者”《玉函经》、《千金翼方》作“其人必喘”。

［语译］　阳明病，呈现浮脉，无汗而又喘促的，用麻黄汤发汗，就可痊愈。

［提要］　阳明病兼太阳表实的证治。

［浅释］　本条与上条一样，同是阳明寒证兼表，不过不是自汗表虚，而是无汗表实罢了。虽然无汗而喘，肺卫闭郁，但闭郁尚不太甚，所以脉象但浮而不紧。既然是无汗表实，所以治宜麻黄汤发汗。

［选注］　喻嘉言：仲景此二条之文，前条云风未解，后条即不云寒未解者，互文也；前条云宜发汗，后条云发汗则愈者，亦互文也。盖外邪初入阳明，用桂枝汤解肌，则风邪仍从卫分出矣；用麻黄汤发汗，则寒邪仍从营分出矣。营分之邪深于卫分，且从外出而愈，而卫分更不待言矣。论中每用互文处，其妙义大率如此。

章虚谷：此言正阳阳明伤寒之正治也。若无汗而喘，脉浮紧，头痛恶寒者，太阳寒伤营也。此寒伤阳明，而无头痛，得之一日，其恶寒自罢，脉亦浮而不紧矣，然无汗而喘，则邪闭于表，与太阳同也。盖肺为华盖而朝百脉，阳明经脉连肺，故喘，肺与皮毛相合，故无汗，必当从麻黄例发汗则愈。是麻黄汤为开达营卫肌肉发表祛邪之总法，非独治太阳病也。

舒驰远：此二条阳明病，纵有太阳证未除，法宜葛根、麻、桂并用，岂可专用麻、桂治太阳而遗阳明耶？嘉言谓太阳之邪初入阳明，而太阳尚未尽罢，治宜专从太阳，于法不合。若不兼用葛根，阳明之邪何由得解也。

［按语］　喻氏云外邪初入阳明，用语尚较灵活，章氏强调全属于阳明，则未免失之偏颇，脱离实际。舒氏主张必兼用葛根，也不一定合理，因为单据阳明病三字望文生义，是有悖于辨证原则的。

以上条文（221～235）内容大意：

阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热②在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）

词解　①热越：里热发越于外。

②瘀热：即邪热郁滞的意思。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“剂”字作“齐”字，无“蒿”字；成本亦无“蒿”字。

［语译］　阳明病，发热汗出的，这是里热能够随汗外越，就不会肌肤发黄。如果只有头部汗出，从颈以下完全无汗，而且小便不利，口渴欲饮汤水，这是邪热郁滞于里，身体就会发黄，用茵陈蒿汤主治。

［提要］　阳明湿热郁蒸发黄的证治。

［浅释］　阳明发黄，多由于湿热郁蒸所致。形成湿热郁蒸的条件，主要是无汗与小便不利，无汗则热不得越，小便不利则湿不得泄，湿热交蒸，郁而不达，因而酿发黄疸。但头汗出，剂颈而还，乃是因湿热内郁而熏蒸于上的缘故。里热炽盛，所以渴引水浆。治疗湿热发黄，要在清热利湿。本证治以茵陈蒿汤，取其苦寒通泄，使湿热之邪从小便而出，湿去热清，则发黄自消退而愈。本条叙证不全，可与260条合参。

［选注］　尤在泾：热越，热随汗而外越也，热越则邪不蓄而散，安能发黄哉！若但头汗出而身无汗，剂颈而还，则热不得外达，小便不利，则热不得下泄，而又渴饮水浆，则其热之蓄于内者方炽，而湿之引于外者无已，湿与热得，瘀郁不解，则必蒸发为黄矣。茵陈蒿汤苦寒通泄，使病从小便出也。

成无己：但头汗出，身无汗，剂颈而还者，热不得越也。小便不利，渴引水浆者，热甚于胃，津液内竭也。胃为土而色黄，胃为热蒸，则色夺于外，必发黄也，与茵陈蒿汤逐热退黄。

程郊倩：头汗出，身无汗，剂颈而还，足征阳热之气郁结于内而不得越，故但上蒸于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不行。腑气过燥，故渴饮水浆。瘀热在里，指无汗言，无汗而小便利者，属寒，无汗而小便不利者，属湿热。两邪交郁，不能宣泄，故窨而发黄。解热除郁，无如茵陈，栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，何黄之不散也。

［按语］　湿热郁蒸而为发黄，各位注家意见基本一致，惟成氏仅言热蒸而未及湿郁，似欠周到。至于程氏所说，无汗而小便利属寒，小便不利属热，亦欠确切，证候属寒属热，应结合全部病情，不能单凭小便利与不利来决定。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两　栀子十四枚（擘）　大黄二两（去皮）　右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

［校勘］　“一斗二升”《金匮玉函经》、成本均作“一斗”，“分三服”均作分温三服。

［方解］　成无己：王冰曰：小热之气，凉以和之；大热之气，寒以取之。发黄者，热之极也，非大寒之剂，则不能彻其热。茵陈蒿味苦寒，酸苦涌泄为阴，酸以涌之，苦以泄之，泄甚热者，必以苦为主，故以茵陈蒿为君。心法南方火而主热，栀子味苦寒，苦入心而寒胜热，大热之气，必以苦寒之物胜之，故以栀子为臣。大黄味苦寒，宜补必以酸，宜下必以苦，推除邪热，必假将军攻之，故以大黄为使。苦寒相近，虽甚热大毒，必祛除，分泄前后，复得利而解矣。

王晋三：茵陈散肌表之湿，得大黄则兼泻中焦之郁热，山栀逐肉理之湿，得大黄则兼泻上焦之郁热。惟其性皆轻浮，故与大黄仅入气分泄热利小便，建退黄之功，与调胃承气仅泻无形之热同义。无枳实、芒硝，不能疾行大便，故不得妄称下法。

吕村：茵陈利湿，山栀降热，大黄行瘀，导在里之湿热，从小便而解，而身黄自除。

钱天来：茵陈性虽微寒，而能治湿热黄疸，及伤寒滞热，通身发黄，小便不利。栀子苦寒，泻三焦火，除胃热时疾黄病，通小便，解消渴心烦懊，郁结气分，更入血分。大黄苦寒下泄，逐邪热，通肠胃。三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂云。

［按语］　三药性味均属苦寒，苦胜湿，寒胜热，且茵陈、栀子都能通利小便，佐以大黄，并非专取泻下，旨在加强茵陈、栀子清利湿热的作用，所以服后小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便排除。王、吕、钱三氏均著眼于清利湿热，是符合病机的，成氏单纯解为寒胜热，则不够全面。

阳明证，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者？本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（237）

词解　①喜忘：喜，作“善”字解。言语动静随过随忘，即健忘之意。

②畜血：畜，与“蓄”字同，瘀血停留叫蓄血。

［校勘］　“喜忘”《外台》作“善忘”。“其色必黑者”，《玉函经》、成本均无“者”字。“下之”《玉函经》作“主之”。

［语译］　阳明证，病人健忘的，体内必有蓄血。所以会这样，因为很早就有瘀血，故导致健忘，粪便虽硬而排便却颇容易，粪便的颜色必然是黑的，可用抵当汤攻下瘀血。

［提要］　阳明蓄血证的成因与证治。

［浅释］　太阳蓄血证的神志见证是如狂、发狂，其辨证要点为少腹急结或硬满，小便利，表明病不在气而在血。阳明蓄血证也有神志见证，但不是发狂，而是喜忘，由于早有宿瘀，肠胃之热与宿瘀相结，在上的心气失常，所以喜忘。《灵枢·大惑论》云：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”这就是说上虚由于下实，本证正是肠胃因瘀而实，所以大便色黑，血液属阴，其性濡润，离经的血液与燥屎相混一起，所以大便虽硬而排便反而容易，这种大便黑硬易解，正是阳明蓄血的特征之一，因而也是蓄血喜忘的主要辨证依据。王肯堂说：“邪热燥结，色未尝不黑，但瘀血则溏而黑粘如漆，燥结则硬而黑晦如煤，为明辨也。”虽然与“屎硬反易”略有不同，但仍有一定参考价值。

阳明蓄血证与太阳蓄血证，尽管临床表现有显著差异，但其病理机转都是属于邪热与血相结，所以主治方剂都是抵当汤。

［选注］　柯韵伯：瘀血是病根，喜忘是病情，此阳明未病前证，前此不知，今因阳明病而究其由也。屎硬为阳明病，硬则大便当难而反易，此病机之变易见矣，原其故必有宿血，以血主濡也。血久则黑，火极反见水化也。此以大便反易之机，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。承气本阳明药，不用桃仁承气者，以大便易，不须芒硝；无表证不得用桂枝；瘀血久无庸甘草，非虻虫、水蛭不胜其任也。

郑重光：太阳热结膀胱证，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，故用桃仁承气汤因势利导之；发狂者血不下，须用抵当汤。此条喜忘，差减于狂，乃用发狂之重剂何也？盖太阳经少血，阳明经多血，所以用抵当汤峻攻。太阳云主之，乃确然不易之法；此云宜用，则证有轻重，在于临时酌量耳。

［按语］　柯氏对本证病机的分析较为中肯，而且提示了辨证程序和方法，颇有启发意义。但对何以用抵当而不用桃仁承气的理由，如大便易不须芒硝，无表证不得用桂枝等，仍是因袭旧说，脱离实际，没有多大价值。郑氏对本证何以治用抵当汤，理由虽欠充分，但对何以不云主之，而云宜用的道理，认为在于临时酌量，却颇富辩证精神。

阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“腹”字上有“其人”两字，“初头硬，后必溏”作“头坚后溏”。

［语译］　阳明病，泻下之后，心中嘈杂烦闷，肠中有燥屎的，可用攻下法。如果腹部微满，大便必然只是初硬后溏，就不可攻下。如果有燥屎内结的，可以用大承气汤。

［提要］　阳明病下后里实尚在，可攻与不可攻的辨证。

［浅释］　攻下是阳明燥结证的正治方法，只要使用得当，就能很快收到预期的效果。现在用泻下法之后，病人仍然心中懊而烦，这有多种原因，应当进一步分析研究，本条就是讨论这一病情的辨证论治问题。如果有腹部大满，或绕脐痛、潮热、手足汗出等证，表明肠中仍有燥屎阻结，那么，仍可用大承气汤攻下，切不可拘于下后。文中虽没有记载这些证候，但从“胃中有燥屎”句不难推知。另外从“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，也可作为反证。至于既然不可攻下，又应治以何法何方，论中虽未交待，但是既有心烦，又有腹满，不难看出主治心烦腹满的栀子厚朴汤，当是比较理想的方剂，可与79条内容互参。

［选注］　喻嘉言：以小承气汤试其可下，而用大承气汤下之矣。设下后心中懊而烦，又属热重药轻，当再进大承气以协济前药，亟驱热邪，则烦闷自解也。一云胃中有燥屎者，一云若有燥屎者，俱指试其转矢气，及绕脐痛，腹满痛，小便不利，烦躁，时有微热，喘冒，不能卧七证言也。

方中行：可攻以上，以转矢气言。懊，悔痛恨之意。盖药力未足以胜病，燥硬欲行而搅作，故曰可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转矢气言，头硬后溏，里热轻也，故曰不可攻之，言当止汤勿服也。末二句，乃申上节以决治意。

尤在泾：阳明下后，心中懊而烦，胃中有燥屎者，与阳明下后，心中懊，饥不能食者有别矣。彼为邪扰于上，此为热实于中也。热实则可攻，故宜大承气。若腹微满，初头硬，后必溏者，热而不实，邪未及结，则不可攻，攻之必胀满不能食也。

［按语］　尤氏联系阳明下后的栀子豉汤证来比较，得出彼为邪扰于上，此为热实于中，突出同中求异的辨证方法；方、喻二氏认为是承接试服小承气汤是否转矢气条而言，也于理可通，均有可取之处。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

［校勘］　《玉函经》“病人不大便五六日”作“病者五六日不大便”，“时”字下无“者”字，“此”字下有“为”字。

［语译］　病人五六日未大便，环绕脐周疼痛，烦躁不安，发作有一定时间，这是因肠中有燥屎阻结，所以大便不通。

［提要］　肠中燥屎阻结便秘的辨证。

［浅释］　病人五六日不大便，如果是因肠中燥屎阻结，就会伴有绕脐疼痛，浊气蒸扰，则烦躁不安。其腹痛烦躁，所以会发作有时，乃矢气攻冲的缘故。正因为如此，烦躁腹痛发作有时，又可作为判断肠中燥屎已成的根据。燥屎既结，当然大便不通了。

［选注］　张隐庵：此论内有燥屎，乃承上文之意而申言之也。病人不大便五六日，则热邪在里。绕脐痛者，入于胃下，近于大肠也。烦躁者，阳明火热之气化，心烦而口燥也。发作有时者，随阳明气旺之时而发也。此有燥屎在肠胃，故使不大便也。不言大承气汤者，省文也。上文云，若有燥屎者，宜大承气汤，此接上文而言，此有燥屎，则亦宜大承气汤明矣。

程郊倩：攻法必待有燥屎，方不为误攻，则所以验燥屎之法，不可不备求之。无恃转矢气之一端也。病人虽不大便五六日，屎燥未燥，未可知也。但使绕脐痛，则知肠胃干，屎无去路，故滞涩在一处而作痛。烦躁发作有时，因矢气攻动，则烦躁发作，攻动究不能去，则又有时伏而不动，烦躁此时亦不作。以此征之，从有燥屎断其不大便，当无差矣，何大承气汤之不可攻也！

［按语］　张氏认为“发作有时”是随阳明气旺之时而发，虽有一定理由，但不可视为绝对。主要原因当是肠中燥屎不得出，而矢气攻冲，所以时作时止。程氏对此解释，比较恰当，切实可从。关于治疗，二氏均主张可用大承气汤，是符合病情的。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）

［校勘］　《玉函经》“又”字作“复”字，“宜”字作“当”字，“与大承气汤”作“宜大承气汤”。

［语译］　病人心烦发热，汗出之后已经解除。可是病又发作，且像疟疾一样，每至午后定时发热，这是属于阳明里热。脉实有力的，治以下法；脉象浮虚的，治宜汗法。攻下可与大承气汤，发汗可用桂枝汤。

［提要］　脉证合参以决定汗下治疗。

［浅释］　病人烦热，是汗解前的情况，又如疟状，是汗解后续发的症状，由于发热有间歇时间，所以说如疟状，其实不是疟疾。因为发热多在日晡前后，类似日晡潮热，于是推断其病机属于阳明。但燥结程度如何？应结合脉象来辨别：如脉象实而有力，标志着燥结已成，就可以治以泻下法；如脉象浮虚无力，是热实未甚而表邪未尽，仍当先用汗法以发其汗。从整个病情来看，本条颇近似太阳阳明并病，正当表里传变之际，所以有偏表偏里的差异，有宜汗宜下的不同。其审证关键主要是脉象的虚实。脉实者里必实，所以宜大承气汤，攻其里实。脉浮虚者，表证未罢，里虽实而未甚，所以宜桂枝汤和营解表。本证也可以说是表里同病而里不虚的，原则上是先表后里，所以应当先解表而后攻里。解表发汗用桂枝汤，只是举例而言，不必拘泥。脉实可与大承气汤，也是举例而言，仍当根据病情的轻重缓急，选用三承气汤。

［选注］　喻嘉言：病人得汗后，烦热解，太阳经之邪将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之王时也；发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为正阳阳明，宜下之；若脉浮虚者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙，见前既得汗而烦热解，此番只宜桂枝和营卫，以尽阳明兼带之邪，断不可误用麻黄汤矣。

尤在泾：烦热，热而烦也，是为在里。里则虽汗出不当解，而反解者，知表犹有邪也。如疟者，寒热往来如疟之状，是为在表，表则日晡所不当发热，而反发热者，知里亦成实也，是为表里错杂之候，故必审其脉之浮沉，定其邪之所在，而后从而治之。若脉实者，知气居于里，故可下之，使从里出；脉浮而虚者，知气居于表，故可汗之，使从表出。

［按语］　喻、尤二氏一致认为本证虽属于阳明，而太阳之表邪未尽，所以从脉象上来辨别病势的偏表偏里，然后决定相应的治法。说理都明白晓畅。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）

［校勘］　《玉函经》“屎”字下无“也”字，末句作“大承气汤主之”。

［语译］　大剂攻下之后，又有六七日不大便，烦躁依然未解，而且腹部胀满疼痛，这是肠内有燥屎的缘故。为什么大下后还会出现这样的证情，是因为本来就有宿食在内的缘故，仍当治以攻下，宜用大承气汤。

［提要］　大下之后，只要出现燥屎阻结证候，仍应用大承气汤攻下。

［浅释］　阳明里实证，大下之后，便通热退，自然向愈。本条提出下后复见里实的一种情况，大下后又六七日不大便，同时烦躁不解，而且腹满胀痛，这是燥屎复结，仍当再进攻下，不可因已用大下而印定眼目，遽尔改弦易辙，反而因循致误。六七日不大便，烦不解，腹满痛，就是肠有燥屎的确据。关于大下之后，何以会仍有燥屎？当是因这六七日所进的食物，由于传导不畅，糟粕未能排出而滞留肠中，与余邪相合又形成燥屎的缘故，“本有宿食”，就是对燥屎复结原因的说明。当然，是否可以再下，还应以辨证为前提，如果烦不太甚，腹微满不通，那么攻下法就应慎用，尤其是大承气汤。

［选注］　成无己：大下之后，则胃弱不能消谷，至六七日不大便，则宿食已结不消，故使烦热不解而腹满痛，是知有燥屎也，与大承气汤以下除之。

周禹载：既曰大下，则已用大承气，而邪无不服，是用之已得其当矣。若尚有余邪，复结于六七日之后，则前次之下未为合，则何不成结胸与痞等证乎？仲景推原其故，乃知今日仍有燥屎者，则前日所下者本宿食也。宿食例中，不问久新，总无外邪，俱用大承气。则六七日前大下，既不为误，后邪复归于胃，烦满腹痛，则六七日后之大下，自不可少。不明其理，必至逡巡而不敢下矣，又何以涤胃热乎？

陈修园：此证著眼在六七日，以六七日不大便，则六七日所食之物，又为宿食，所以用得大承气。

［按语］　成注简要。陈注对宿食的解释符合实际。周注举误下而致结胸与痞证来比较论证，认为本条大下之后仍可攻下，皆因本有宿食，固然有一定理由，但是，强调“宿食例中，不问久新，总无外邪，俱用大承气”。则未免太凿。宿食仅是形成燥屎的因素之一，不等于就是燥屎，也不一定都要用大承气汤。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）

词解　①喘冒：喘，因实邪壅滞，气息不畅而喘；冒，因浊气上逆，而头目昏冒。

［校勘］　《玉函经》“燥屎”下有“故”字，“宜大承气汤”句作“大承气汤主之”。

［语译］　病人小便不利，大便忽而困难，忽而容易，体表时有轻微发热，喘息昏冒不能安卧的，这是因燥屎阻结所致，治宜大承气汤。

［提要］　燥屎内结，喘冒不能卧的证治。

［浅释］　燥屎内结，一般是大便不通，本条所举不是大便不通，而是乍难乍易，乍难还容易理解，乍易则非常理可通，既然燥屎阻结，大便怎么能够乍易？这时询问小便的情况，有着重要的辨证价值，根据二便之间的关系，小便数者，大便必硬；本证小便不利。则津液能回流入肠，所以燥屎虽结，有时尚能乍易，本条起首即提出“小便不利”，正是突出本证的辨证眼目。有些注家解释乍易为热结旁流，理虽可通，究竟不惬原意。由于燥结而热伏于里，所以仅时有微热；里气壅塞，故气粗喘促；邪浊上干，故头目昏冒；既喘且冒，当然不能安卧。证情虽然疑似复杂，细辨仍不难断定病机的关键是肠有燥屎，因此，必须用大承气汤攻下，燥实除则喘冒诸证自愈。

［选注］　张隐庵：此承上文大下后亡津液而言。病人小便不利，致大便乍难乍易者，津液内亡，则大便乍难，小便不利，而津液当还入胃中，则大便乍易。时有微热者，随阳明气旺之时，而微发其热也。喘冒者，火热之气逆于上而不能下；不能卧者，胃不和则卧不安，此有燥屎也。宜大承气汤，上清喘冒，而下行其燥屎。按以上五节，前四节言烦，末节言喘，皆病燥屎而有上焦烦热之证，故以大承气汤主之。

周禹载：此证即用大承气，虽明眼不能无疑，然不必疑也。本以阳明经证悉罢归府，而遂移热于膀胱，小便不利，因而渗入大肠，尚不能润而为利，犹仅乍难乍易，中有燥屎，已不待言。况时有微热者，热势有余也；喘冒不能卧者，逆攻于肺，上气喘促，阴液尽劫也。

［按语］　时有微热，是热结在里，肌表时有轻微的发热，张注“随阳明气旺之时而微发其热”，周注为“热势有余”，都不够妥切。至于喘冒的病机，张注为“火热之气逆于上而不能下”，周注既说“逆攻于肺”又说“阴液尽劫”，前者虽比较笼统，后者却失之言过其实。

食谷欲呕①，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）

词解　①食谷欲呕：当进食时气逆要呕。

［校勘］　“欲呕”成本、《玉函经》均有“者”字。

［语译］　当进食时气逆欲呕，是阳明胃气虚寒证，可用吴茱萸汤主治。服本汤后，呕逆反而加剧的，可能是上焦有热。

［提要］　阳明寒呕的辨治。

［浅释］　阳明包括胃与大肠，本条提出食谷欲呕，属阳明，主要指胃寒气逆。胃主纳谷，胃气以下行为顺，胃寒则不能纳谷，胃气不降而上逆，所以食谷欲呕。既是阳明虚寒，温中降逆，自为的对治法，那么吴茱萸汤也自是的对主方了。然而，病情是复杂的，临床上食谷欲呕，服用吴茱萸汤，也间有不是痊愈而是更加剧烈的，可能是上焦蕴热的缘故。这就表明任何事物都不能视作绝对。论中所以这样叙述，正是临床实践的总结，不但有正面的经验，也有反面的教训，所以尤为可贵。同时也可看出临床辨证必须周密细致，切忌马虎大意。

［选注］　《金鉴》：食谷欲呕，属阳明者，以胃主受纳也。今胃中寒，不能纳谷，故欲呕也，以吴茱萸汤温中降逆而止其呕可也。若得汤反剧者，此必非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳之表热也。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。法当从太阳阳明合病不下利但呕之例治之，宜葛根加半夏汤。

程郊倩：得汤反剧者，寒盛格阳，不能下达，再与吴茱萸汤则愈。曰属上焦者，不欲人以此狐疑及中焦之阳明，变易其治法耳。

魏念庭：中焦固然有寒，上焦但亦有热，吴茱萸、人参辛温，本宜于中焦之寒者，但不合上焦之有热，此吴茱萸之所以宜用，而未宜全用耳。宜以黄连炒吴萸，生姜易干姜一法。

陈修园：阳明实热之证固多，而虚寒者亦复不少，胃主容谷，今食谷欲呕者，属阳明胃气虚寒也；以吴茱萸汤主之。若得此汤而呕反剧者，人必疑此汤之误，而不知阳明与太阴相表里，其食谷欲呕者，是阳明虚甚，中见太阴，为中焦之胃气虚寒也。服吴茱萸汤之后反剧者，是太阴虚回，中见阳明，为上焦之胃口转热也。此为从阴出阳，寒去热生之吉兆。可以析其疑曰，太阴湿土，喜得阳明之燥气，其病机属上焦而向愈也。《书》曰：若药不瞑眩，厥疾不瘳，其斯之谓欤。

徐灵胎：上焦指胸中，阳明乃中焦也。

［按语］　关于本条的得汤反剧，《金鉴》认为太阳阳明合病，法当用葛根加半夏汤治太阳；魏氏认为中焦有寒而上焦有热，治当于吴茱萸汤中佐入苦寒泄热，均与“属上焦”含义不太吻合。程氏认为寒盛格阳，不能下达，主张再与吴茱萸汤则愈。假使确属虚阳被格，岂是单用原方所能奏效？陈注为寒去热生之吉兆，尤其有悖原意，求深反晦。其实文中“属阳明”、“属上焦”皆是判断句，意很明显，要在示人辨证，呕因中焦胃寒气逆的，宜用温中降逆的吴茱萸汤，若因上焦有热，便非吴茱萸汤所宜。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升（洗）　人参三两　生姜六两（切）　大枣十二枚（擘）　右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

［校勘］　《金匮》、《外台秘要》“七升”作“五升”。

［方解］　汪苓友：呕为气逆，气逆者，必散之，吴茱萸辛苦，味重下泄，治呕为最，兼以生姜，又治呕圣药，非若四逆中之干姜，守而不走也。武陵陈氏云：其所以致呕之故，因胃中虚生寒，使温而不补，呕终不愈，故用人参补中，合大枣以为和脾之剂焉。

许宏：干呕，吐涎沫，头痛者，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内甚也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受食也。此以三者之证共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。

［按语］　本方主要作用是温降肝胃，补中泄浊，汪氏与武陵陈氏针对食谷欲呕解释方义，精当可从。许氏联系厥、少二阴解释本方的作用，亦能抓住要领。

［本方应用范围］　①阳明胃寒呕逆。②少阴阴盛阳郁烦躁。③厥阴寒邪上逆头痛（偏头痛、巅顶痛）。④胃源性眩晕，神经性呕吐，睡后流涎。⑤精神分裂症，嗜睡症。⑥无名低热。⑦视力减退。⑧更年期综合征，妊娠恶阻，子痫。

［医案选录］　吴孚先治一伤寒，头痛，不发热，干呕吐沫，医用川芎、藳本不应。吴曰：此厥阴中寒之证，干呕吐沫，厥阴之寒上干于胃也。头痛者，厥阴与督脉会于巅，寒气从经脉上攻也。用人参、大枣益脾以防木邪，吴茱萸、生姜入厥阴以散寒邪，且又止呕，呕止而头痛自除。设无头痛，又属太阴，而非厥阴矣。（录自《名医类案》）

［按语］　本案病情，主要属于肝胃之寒邪上逆，所以用吴茱萸汤有效。

以上条文（236～243）内容大意：

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者宜五苓散。（244）

［校勘］　《玉函经》“关”下有“小”字，“如其不下者”作“若不下”，“病人不恶寒而渴者”作“其人复不恶寒而渴”，“此转”作“为转”，“阳明”下无“也”字，“必硬”作“即坚”，“饮水”下有“者”字。

［语译］　太阳病，寸部脉缓，关部脉浮，尺部脉弱，病人发热出汗，又有恶寒，不呕，仅觉心下痞满的，这是因误下所致。假使未用过下法，病人不恶寒，而有口渴的，这是病已转属阳明。小便次数多的，大便必然干硬，十多日不解大便，也没有什么痛苦。假使口渴要想饮水，可以少少给与小量的水。也可采用适当的方法进行治疗。如是水气不化的口渴，宜用五苓散。

［提要］　太阳表虚证可能发生几种不同证候的辨证论治。

［浅释］　寸缓关浮尺弱，相当于阳浮阴弱，是太阳中风证的脉象。发热汗出而又恶寒，是太阳中风的主证。不呕，是胃和无病，这一系列脉证，太阳表虚证无疑。表证不应该有心下痞，今却见到心下痞，当是因误下所导致。此时如果表证仍在，治应先表后里，可参考164条解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤的精神。如没有用过攻下，病人不恶寒，却有口渴的，这是表证已罢，化热入里，灼伤津液，因而断定为“转属阳明”。但是并未出现腹满痛等证，仅是小便数而大便硬，虽然十余日不解大便，也没有其他痛苦，则知证属脾约，只可润下，不可峻攻。如果口渴欲饮，只可少少与饮之，而切勿太过。因为口渴的原因不一，应当根据不同病机，采用不同的治法，所以说“但以法救之”。假使因水气不化而口渴，就宜用五苓散治疗。本条整个内容都是具体分析的辨证方法，既有表证与里证之辨，又有误下成痞与未下邪传阳明之辨；既有承气证与脾约证之辨，又有胃燥口渴与停水口渴之辨，只有审证准确，才能论治恰当，从而收到预期的效果。

表46　第244条内容简析

［选注］　成无己：太阳病，脉阳浮阴弱，为邪在表。今寸缓关浮尺弱，邪气渐传里，则发热汗出。复恶寒者，表未解也。传经之邪入里，里不和者必呕；此不呕，但心下痞者，医下之早，邪气留于心下也。如其不下者，必渐不恶寒而渴，太阳之邪转属阳明也。若吐若下若发汗后，小便数，大便硬者，当与小承气汤和之。此不因吐下发汗后，小便数，大便硬，若是无满实，虽不更衣十日，无所苦也。候津液还入胃中，小便数少，大便必自出也。渴欲饮水者，少少与之，以润胃气，但审邪气所在，以法救之，如渴不止，与五苓散是也。

喻嘉言：不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然阳明津液既偏渗于小便，则大肠失其润，而不便之硬与肠中热结自是不同，所以旬日不更衣亦无苦也。以法救之，救其津液也，与水及用五苓，即其法也。五苓，利水者也，其能止渴而救津液者何也？盖胃中之邪热，既随小水而渗下，则利其小水，而邪热自消矣，邪热消则津回而渴止，大便且自行矣，正《内经》“通因通用”之法也……今世之用五苓者，但知水谷偏注于大肠，用之利水而止泄，至于津液偏渗于小便，用之消热而回津者则罕，故详及之。

张兼善：十日不更衣，而不用攻伐何也？曰，此非结热，乃津液不足。夫不便者，若有潮热谵语可下之证者，然后可以攻之；其不大便，而无诸下证者，此津液不足，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。

张隐庵：但以法救之者，或滋其燥渴，或行其津液。夫五苓散既行津液，复滋燥渴，故又曰渴者宜五苓散。

［按语］　喻氏谓五苓散“消热回津”，隐庵谓五苓散“既行津液，复滋燥渴”，似乎超人之见，入理深谈，实际是模糊影响，穿凿附会，难以信从。五苓散所治之渴，乃水停气不布津而津不上腾，所以用之以化气利水，气化则津得输布而渴止，并非真能消热回津，滋燥解渴。如用于燥热伤津的口渴，则不啻抱薪救火，不但不会生效，势必招致不良的后果。

脉阳微①而汗出少者，为自和（一作如）也；汗出多者，为太过。阳脉实②，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里③，亡津液，大便因硬也。（245）

词解　①脉阳微：即脉浮虚无力。

②阳脉实：即脉浮盛有力。

③阳绝于里：指阳气独盛于里。

［校勘］　成本“太过”下无“者”字，“阳脉实”句下另为一条。《玉函经》“和”字下无小注“一作如”三字。《千金翼方》“自和”作“自如”，亦无“也”字，“阳绝”上无“为”字，“于里”作“于内”，“硬也”两字作“坚”字。

［语译］　脉象浮虚无力，而微有汗出的，是邪去表和，病将向愈。如果汗出得多，就是太过。脉象浮盛有力，由于发其汗而汗出多的，也是太过。太过则阴液耗伤，致阳气独盛于里，胃肠津液缺乏，大便因而干硬。

［提要］　津伤、阳绝于里的机转与症状特点。

［浅释］　脉阳微，指浮取无力，即前240条的脉浮虚，主正气虽虚而邪亦不甚，此时微微汗出，则邪去正安，故曰“为自和也”。假使汗出偏多，则体内津液必然减少，所以说是太过。阳脉实，是浮取紧实有力，证属太阳表实，虽然治宜发汗，但亦不可过剂，如汗出太多，则津液大量外泄，这也是太过。津液外亡，肠中乏液濡润，大便因而结硬。所谓“阳绝于里”，是阴伤而阳气独盛的意思，不应理解为断绝、败绝、阳气离绝。本条总的精神是示人出汗不宜过多，不论体质强弱，邪势盛衰，发汗都须注意恰如其分，才不致产生变证。

［选注］　程郊倩：阳绝于里者，孤阳独治，无阴液以和之，大便因硬而成内实证，则不得不用大承气汤矣，咎在过亡津液也。

方中行：轻高而上前者为阳，微以中风之缓言，中风本自汗，故言出少为自和。和对太过言，谓未至太过耳，非直谓平和……实以伤寒之紧言，伤寒本无汗，故曰因发其汗，发而出之过多，则与自出过多者同一致，故曰亦为太过……阳绝即亡阳，盖汗者血之液，血为阴、阴主静，本不自出，盖所以出者，阳气之动鼓之也，故汗多则阳绝，岂惟阳绝，亡津液即亡阴也，读者最宜究识。

尤在泾：脉阳微者，诸阳脉微，即正之虚也。故汗出少者，邪适去而正不伤，为自和；汗出多者，邪虽却而正亦衰，为太过也。阳脉实者，邪之实也，然发其汗出多者，亦为太过，为其津亡于外，而阳绝于里也。夫阳为津液之源，津液为阳之根，汗出过多，津液竭矣，阳气虽存，根本则离，故曰阳绝，阳绝津亡，大便焉得不硬耶！

［按语］　各家对“阳绝于里”的解释各异，方氏认为阳绝即亡阳，显然概念混淆；尤氏释为阴竭阳离，也不够恰当。程氏提出孤阳独治，虽然比较明确，但认为津液全亡，未免言过其实。这里的阳绝，就是阳气偏盛的意思，由于津液不足，致阳气偏盛，津伤阳盛，故而大便干硬不通。若是阴阳离绝，则危在顷刻，岂止大便因硬而已。

脉浮而芤①，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。（246）

词解　①芤：脉中空无力，状如葱管，因名为芤，主阴血不足。

［校勘］　《玉函经》两“为”下都有“则”字。

［语译］　脉象浮而芤，浮为阳盛，芤是阴液亏虚。浮脉与芤脉并见，胃气生热，其阳气就要偏盛。

［提要］　阴虚阳盛的脉候与病理机转。

［浅释］　上条言便硬的成因，本条言阴虚阳盛的脉象。阳热有余，所以脉浮，阴血（包括津液）不足，故而脉芤，浮与芤相互影响，则胃肠缺乏津液濡润而生热，于是阳气独盛，也就是“阳气则绝”的意思。其含义与前条“阳绝于里”一样。此种病证，多见于素体阴虚和大出血以后的患者，治宜滋阴润燥为主，不可妄用攻下。

［选注］　钱天来：浮为阳邪盛，芤为阴血虚，搏，聚也，浮芤并见，故曰浮芤相搏。阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故其阳则绝。绝者，非断绝，败绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝而不相流通也，即“生气通天论”所谓阴阳离决，精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝，乃无阳之互词，恐失之矣。

沈目南：此辨阳明津竭之脉也。浮为阳气强，芤为阴血虚，阳邪盛而阴血虚，为浮芤相搏，胃气生热，故为其阳则绝，即亡津液之互词也。若见此脉，当养津液，不可喜攻生事之嘱耳。

赵以德：胃中阳热亢甚，脾无阴气以和之，孤阳无偶，不至燔灼竭绝不止耳。

［按语］　关于浮芤之脉，注家一致认为是阳盛阴虚。但对“其阳则绝”的“绝”字，认识仍有分歧，沈氏认为是亡津液之互词；赵氏引申为孤阳无偶，不至燔灼竭绝不止；钱氏主张绝为“阴阳阻绝”。细玩原文，阳绝由于亡津液，两者之间存在着消长的关系，但不是等同，可见说成“互词”，是不确当的。阳绝是阳偏盛，引申为“不至燔灼竭绝不止”，未免概念模糊。钱氏批判败绝、断绝以及无阳等解释之谬误，确有见地，但认为是“阴阳阻绝”，亦失之牵强，引证《内经》“阴阳离决，精气乃绝”，不但文不对题，而且是错上加错了。

趺阳①脉浮而，浮则胃气强，则小便数，浮相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）

词解　①趺阳：即冲阳穴，在足背第二、第三蹠骨间，属足阳明胃经。

［校勘］　《玉函经》“硬”作“坚”，“丸”作“圆”。成本无“子”字，“仁”作“人”。

［语译］　趺阳脉浮而涩，浮主胃热盛，涩因小便数而津液偏渗，浮脉与涩脉同时并见，表明肠燥便硬，这是脾的功能被胃热所约束，不得正常输布，用麻子仁丸主治。

［提要］　脾约证的病理机转与主治方剂。

［浅释］　趺阳脉专候脾胃，趺阳脉浮，为胃中有热，胃气亢盛，故脉应之而浮；涩为脾阴不布，故脉应之而涩。胃强脾弱，则弱者受强者之约束，而气馁不用，因此，脾失转输，律液不能四布，而但输膀胱，所以小便数而大便干硬。由于胃热肠燥，所以治宜麻子仁丸润肠通便，而不宜单纯苦寒攻下。

［选注］　成无己：趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约，约者俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸通肠润燥。

程郊倩：脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁了，何能以余阴荫及肠胃，所以胃火盛而肠枯，大便坚而粪粒小也。麻仁丸宽肠润燥以软其坚，欲使脾阴从内转耳。

钱天来：趺阳，足趺上动脉也，又名冲阳，胃脉也。浮为阳脉，趺阳浮，则阳邪入胃而胃中热，故曰胃气强，非胃阳之正气强也。涩为阴脉，趺阳涩，则津液热燥而小便短数，故云小便数，非气化行而津液多之频数也。浮涩两相搏聚，则知胃气热而津液枯矣，所以大便难而其脾为约也。所谓脾约者，胃无津液，脾气无精可散而穷约也。脾既无精可散，胃终热燥而大便难，故当以通肠润燥为治，而以麻仁丸主之。

［按语］　脾约证便秘，既有别于单纯热结，也不同于单纯津液亏虚，所以既不可单用苦寒泻下，也非单用滋阴润肠所能为力，而宜兼有润肠泻下两方面作用的麻子仁丸。由此可以断言，解释脾约证的病理机转只强调任何一个方面，都是片面的。

麻子仁丸方

麻子仁二升　芍药半斤　枳实半斤（炙）　大黄一斤（去皮）　厚朴一尺（炙，去皮）　杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）　右六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

［校勘］　《肘后》、《外台》、本方均无“杏仁”。《玉函经》、成本“右六味”下均有“为末，炼”三字。

［方解］　王晋三：下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳、朴、大黄承气法胜之，则下不亡阴。而法中用丸渐加者，脾燥，宜用缓法以遂脾欲，非比胃实当急下也。

章虚谷：腑之传化，实由脏气鼓运，是故饥则气馁伤胃，饱则气滞伤脾。胃受邪气，脾反受其约制，不得为胃行其津液而致燥，燥则浊结不行，无力输化，既非大实满痛，故以酸甘化阴润燥为主，佐以破结导滞，而用缓法治之，但取中焦得以输化，不取下焦阴气上承，故又名脾约丸。

［按语］　本方具有滋燥润肠缓泻作用，方中麻仁、杏仁润肠肃肺，因肺与大肠相表里，肺气肃降，有助于通便。枳实、厚朴，破气行滞，大黄泻下清热，芍药益脾养阴。本方虽是润肠缓下之剂，但仍兼破结行滞之品，老人或久病，津枯血燥和内无邪热的便秘，还应审慎使用。王、章二氏对方义的解释，均较精当，有助于理解。

［医案选录］　徐。能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难，此为脾约。麻仁丸一两，作三服，开水送下。（录自《经方实验录》）

按：胃中有热，则能食，脉大；邪热扰阴，则夜卧汗出而不寐；脾阴不足，则肠燥大便难。见证虽与条文所述不尽相同，但胃强脾弱的病机则完全一致，所以亦用麻子仁丸。

以上条文（244～247）内容大意：

太阳病三日，发汗不解①，蒸蒸发热②者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）

词解　①发汗不解；指用发汗法后病仍未愈，不是太阳表证未解。

②蒸蒸发热：形容发热如蒸笼中热气向外蒸腾一样。

［校勘］　《外台秘要》“发汗”作“发其汗”，《玉函经》同，“蒸蒸”下并有“然”字。《脉经》无“调胃”两字。

［语译］　太阳病三日，发汗后病仍不愈，身上发热如蒸，这是邪传阳明胃肠，用调胃承气汤主治。

［提要］　太阳转属阳明的证治。

［浅释］　太阳病用发汗法，照理当汗出病解，可是却蒸蒸发热，这是表邪传里，化热成实的征兆。因此，断为属胃，随证转方，自以调胃承气汤为的治。因为蒸蒸发热，是阳明热实证的主要热型之一，所以特举出以作辨证的依据，他如腹满、便秘、烦躁等比较常见的里实证，虽然没有提及，也是不难推知的。

［选注］　方中行：此概言阳明发热之大意，三日，举大纲言也。蒸蒸，热气上行貌，言热自内腾达于外，犹蒸炊然，故曰属胃也。

成无己：蒸蒸者，如热熏蒸，言甚热也。太阳病三日，发汗不解，则表邪已罢，蒸蒸发热，胃热为甚，与调胃承气汤下胃热。

程郊倩：何以发汗不解便属胃？盖以胃燥素盛故也。表证虽罢，而汗与热不解也。第征其热如炊笼蒸蒸而盛，则知其汗必连绵濈濈而来，此即大便已硬之征，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤者，于下法内从乎中治，以其为日未深故也。

［按语］　各家对蒸蒸发热的解释，均比较清楚，程氏更提出汗必连绵濈濈而来，即大便已硬之征，故曰属胃也，尤有参考意义。

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）

［校勘］　《千金翼方》作“腹胀满者，承气汤主之”。

［语译］　伤寒，用过吐法以后，腹部胀满的，可治以调胃承气汤。

［提要］　吐后燥实腹满的治法。

［浅释］　用过吐法之后，见到腹部胀满，可以推知，在上之邪虽得到排除，而中焦之邪却化燥成实，这时自应治以下法。但吐后胃气必受损伤，又不宜峻下，调胃承气汤当是最适合的方剂，所以说与调胃承气汤。

［选注］　成无己：《内经》曰：诸胀腹大，皆属于热。热在上焦则吐，吐后不解，复腹胀满者，邪热入胃也，与调胃承气汤下其胃热。

喻嘉言：吐后而腹胀满，则邪不在胸，其为里实可知，然但胀满而不痛，自不宜用急下之法，少与调胃承气可耳。

尤在泾：吐后腹胀满者，邪气不从吐而外散，反因吐而内陷也。然胀形已具，自必攻之使去，而吐后气伤，又不可以大下，故亦宜大黄、甘草、芒硝调之，俾反于利而已。设遇庸工，见其胀满，必以枳、朴为急矣。

［按语］　成氏以为调胃承气汤下其胃热，稍嫌浮泛，不够全面。尤氏指出吐后气伤，不可以大下，喻氏指出但胀满而不痛，自不宜用急下，前者参考曾用治法，后者分析现有证候，对于如何辨证，如何论治，均有参考价值。

太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）

［校勘］　成本无“后”字。《玉函经》无三个“若”字，“大便因硬”作“大便坚”，“与”字上有“可”字。

［语译］　太阳病，或用过吐法，或用过下法，或用过汗法之后，出现轻微心烦，小便频数，以致大便硬结的，可用小承气汤和其胃气，就可痊愈。

［提要］　太阳病误治后，邪传阳明成实，证势较轻的治法。

［浅释］　太阳病，或用催吐，或攻下，或发汗后，津液受伤，表邪传里化燥成实，邪热扰神则微烦，小便数则津液下泄，于是肠中干燥而大便结硬，但燥结的程度尚不太甚，故只宜用小承气汤以和下之。

［选注］　成无己：吐下发汗，皆损津液，表邪乘虚传里。大烦者，邪在表也。微烦者，邪入里也。小便数，大便因硬者，其脾为约也。小承气汤和之愈。

徐灵胎：因字当着眼，大便之硬，由小便数之所致。盖吐、下、汗已伤津液，而又小便太多，故尔微硬，非实邪也。

程郊倩：吐下汗后而见烦证，征之于大便硬，固非虚烦者比。然烦既微而小便数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实，非大实也。和以小承气汤，取其滋液以润肠胃，和也，非攻也。

尤在泾：若，与或同，病在太阳，或吐或下或汗，邪仍不解而兼微烦，邪气不之表而之里也。小便数，大便因硬者，热气不之太阳之本，而之阳明之府，可与小承气和胃除热为主，不取大下者，以津液先亡，不欲更伤其阴耳。

［按语］　尤氏提出本条的“若”字与或同，极为允当。成氏举大烦与微烦相较，以为大烦为邪在表，微烦为邪入里，并认为本证是其脾为约，均失之牵强。程氏通过病情分析，得出胃虽实，非大实也的结论，诚较徐氏“非实邪”的结论合理，但是认为小承气汤的作用是滋液以润胃燥，则又不够确切。

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，（一云不大便）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）

［校勘］　成本、《玉函经》“受”作“能”。《千金要方》“不受食”作“不大便”，“承气汤”上无“大”字。《玉函经》“硬”作“坚”，“初头硬，后必溏”作“头坚后溏。”

［语译］　得病二三日，脉弱，没有太阳证和柴胡证，烦躁不安，胃脘部胀硬。到了四五日，虽然能食，可用小承气汤，但只能少少给与小量以微和胃气，使病人得到小安。到了第六日，再给服小承气汤一升。如果六七日未解大便，小便少的，虽然不能食，也不可大剂攻下，因为仅是初头硬，后必溏薄，未完全燥硬，误用攻下，必解溏薄大便。必须小便利，粪便始完全燥硬，才可攻下，宜用大承气汤。

［提要］　①证实脉虚，小承气汤的权宜给药方法。②参考小便，决定宜否使用大承气汤。

［浅释］　得病二三日，无太阳、柴胡证，这是一种排除的辨证方法，说明邪不在太阳和少阳，那么，烦躁、心下硬，证属阳明胃实无疑，然而仅是烦躁而心下硬，却未见腹胀满，可见肠无燥屎，只是胃气壅滞。一开始即提出脉弱，旨在突出患者的体质较弱，以引起注意，不能作为单纯的实证治疗。至四五日，患者能食，根据常规辨证，便硬能食，为小承气汤证，自应治以小承气汤。但是病人的体质素虚而脉弱，就不可贸然给予，而应当慎重斟酌。文中于能食之前加上“虽”字，实含有深一层的辨证意义。然而里实已具，下法又不能不用，因此，在给药方法和时间上作了适当的改变，不是分温二服，而是少少给与小量以微和胃气，使得小安；到了第六日，再增量服下一升。这样，即可收攻下之效，又可避免损伤正气。

不大便六七日，不能食，按照常规辨证，是大承气汤证，自应用大承气汤。但是，决不能仅据此一端即下燥屎已成的诊断，还须参考小便情况，如小便少，虽然不能食，大便也未全硬，往往是初硬后溏，误用攻下，必定是大便溏薄；必须小便利，大便才完全干硬，才可使用大承气汤。

［选注］　章虚谷：此条总因脉弱，恐元气不胜药气，故再四详审，左右回顾，必俟其邪气结实，而后攻之，则病当其药，便通可愈。否则邪不去而正先萎，病即危矣。

柯韵伯：得病二三日，尚在三阳之界，其脉弱，恐为无阳之征。无太阳桂枝证，无少阳柴胡证，则病不在表，而烦躁心下硬，是阳邪入阴，病在阳明之里矣。辨阳明之虚实，在能食不能食。若病至四五日尚能食，则胃中无寒，而便硬可知，少与小承气微和其胃，令烦躁少安。不尽除之者，以其人脉弱，恐大便之易动故也，犹太阴脉弱，当行大黄、芍药者减之之意。至六日复与小承气一升。至七日仍不大便，胃家实也。欲知大便之燥硬，既审其能食不能食，又当问其小便之利与不利。而能食，必大便硬，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液还入胃中，故虽不能食，必初头硬，后必溏。小便利者，胃必实，屎定硬，乃可攻之。所以然者，脉弱是太阳中风，能食是阳明中风，非七日后不敢下者，以此为风也，须过经乃可下之，下之若早，语言必乱，正此谓也。

成无己：得病二三日脉弱，是日数虽浅，而邪气已入里也。无太阳证，为表证已罢；无柴胡证，为无半表半里之证。烦躁，心下硬者，邪气内甚也。胃实热甚则不能食，胃虚热甚，至四五日虽能食，亦当与小承气汤微和之，至六日则热甚，与大承气汤一升。若不大便六七日，小便多者为津液内竭，大便必硬，则可下之。小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻，须小便利，屎定硬，乃可攻之。

［按语］　各家注释精神基本一致，惟对“至六日与承气汤一升”成注认为是与大承气汤，稍嫌未切，不若柯注允当。但柯氏提出“脉弱是太阳中风，能食是阳明中风”，并联系217条，“此为风也，须过经乃可下之”，亦未免牵强，文中已明确交待无太阳证，既无太阳证，何来太阳中风脉，又何须过经？

伤寒六七日，目中不了了①，睛不和②，无表里证③，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252）

词解　①目中不了了：即视物不清楚。

②睛不和：指眼珠转动不灵活。

③无表里证：没有典型的表证和里实证。也有认为无少阳半表半里证。

［校勘］　《玉函经》“实”字下无“也”字。

［语译］　伤寒病六七日，病人视物模糊不清，眼球转动不灵，虽无头痛恶寒等表证，和腹满谵语等里实证，只是大便困难，肌表微热，也可确诊为里实证，治当急下，宜用大承气汤。

［提要］　燥热灼烁真阴，治当急下。

［浅释］　本条为阳明急下证之一，虽然没有明显的表证，也没有典型的里实证，仅是大便难，身微热，但突然发生目中不了了，而且眼球转动不灵活，这是燥热灼烁，真阴将竭的反映，因此，必须用大承气汤急下，否则就将燎原莫救。

［选注］　钱天来：六七日，邪气在里之时也。不了了，视物不能明了也。睛，目瞳子也；睛不和，精神不能贯注，故视不明也。外既无恶寒发热之表证，内又无谵语腹满等里邪，且非不大便，而曰大便难，又非发大热，而身仅微热，势非甚亟也。然目中不了了，是邪热伏于里而耗竭其津液也。《经》云：五脏六腑之精皆上注于目，热邪内烁，津液枯燥，则精不得上注于目，故目中不了了，睛不和也。此终为邪热内实于里也。当急下之，以救阴液，宜大承气汤。

汪苓友：此条系邪热侵脏，急当下之之证……不了了者，病人之目视物不明了也。睛不和者，乃医者视病人之睛光，或昏暗，或散乱，是为不和，为阳明热邪亢盛，土来乘水，肾水将绝，瞳子不能照物故也……此为里实热盛，当急下，宜大承气汤，以泻土之郁，救水之涸，不可迟也。

《金鉴》：目中不了了，而睛和者阴证也；睛不和者阳证也，今伤寒六七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能制火，则火上熏于目，而眸子朦眬为之不了了也。此热结神昏之渐，危恶之候也。虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，只大便难，亦为热实，故曰此为实也，急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。

［按语］　本证急下的主要依据，是目中不了了，睛不和。钱氏对病机的分析，颇得要领。汪氏对目中不了了，睛不和的解释也颇恰当。《金鉴》更举出目中不了了有阴证阳证的区分，在辨证上尤有参考价值。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（一云大柴胡汤）（253）

［校勘］　成本无“病”字。

［语译］　阳明燥实证，里热熏蒸而发热汗出很多的，治当用大承气汤急下。

［提要］　燥实迫津外泄的汗多，治应急下。

［浅释］　多汗本来是便硬的成因之一，《论》中213条云：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬。”但是，大便燥结，里热蒸迫，又是发热汗多的根源，汗出之势急而量多，汗出如果不止，津液行将涸竭，此时使用清法，只能扬汤止沸，必须釜底抽薪，急用大承气汤攻下，才能热除汗止。略有犹豫，必致津液全竭而难以挽救。

［选注］　沈目南：此热蒸津液外泄也。阳明里实，以潮热微汗为正，兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸腾胃中津液尽越于外，务必亟夺其邪而救津液，稍涉迟徊，则瓮干杯罄，故宜大承气急下也。

成无己：邪热入府，外发热汗多者，热迫津液将竭，急与大承气汤以下其府热。

程郊倩：发热而复多汗，阳气大蒸于外，虑阴液暴亡于中，虽无内实之兼证，宜急下之以大承气汤矣。此等之下，皆为救阴而设，不在夺实，夺实之下可缓，救阴之下不可缓。不急下防成五实，《经》曰“五实者死”。

钱天来：潮热自汗，阳明胃实之本证也。此曰汗多，非复阳明自汗可比矣。汗多则津液尽泄，卫阳随之而外走，顷刻有亡阳之祸，故当急下，庶可以留阳气而存津液，故宜大承气汤，然必以脉证参之。若邪气在经而发热汗多，胃邪未实，舌苔未干厚而黄黑者，未可下也。

尤在泾：发热汗多者，热盛于内，而津迫于外也，不下则热不除，不除则汗不止，而阴乃亡矣，故宜急下。然必有实满之证，而后可下。不然，则是阳明白虎汤证，宜清而不宜下矣，学者辨诸。

［按语］　诸注各有发挥，都有助于急下意义的理解，惟程氏提出“急下为救阴而设，不在夺实”，不够允当。殊不知大承气汤之能救阴，全在夺实，夺实即所以救阴。若无内实而只属邪热伤阴，则白虎加人参汤为的治，怎么能用大承气汤呢？

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）

［语译］　发汗以后，病仍不解，腹部胀满疼痛的，急用大承气汤攻下。

［提要］　发汗不解而腹满痛，治宜急下。

［浅释］　病在太阳，发汗则邪去正安。病在阳明，发汗则伤津而热邪更炽。今发汗而病不为解，则非表邪可知。汗伤津液，则肠中燥结更甚，气机窒塞不通，所以腹部胀而且痛，恐下缓则胀痛不除，故宜用大承气汤急下。

［选注］　成无己：发汗不解，邪热传入府，而成腹满痛者，传之迅也，是须急下之。

程郊倩：发汗不解，津液已经外夺。腹满痛者，胃热遂尔迅攻。邪阳盛实而弥漫，不急下之，热毒里蒸，糜烂速及肠胃矣，阴虚不任阳填也。

黄坤载：发汗不解，是非表证，乃胃阳之实也。汗之愈亡其阴，燥屎阻其胃火，伤及太阴，故腹满而痛。阳亢阴亡，则成死证，故当急下之。

［按语］　成氏认为表邪传里之迅速，因之用大承气汤，虽有一定理由，但不若后两家之说更为合理。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）

［语译］　腹部胀满持续不减，即使有时略有轻减，也是微不足道，应当治以下法，可用大承气汤。

［提要］　大承气汤证腹满的特征。

［浅释］　腹满有虚实之辨，虚寒腹满，由于脾虚不运而寒凝气滞，里阳时通时闭，其腹满常有缓解的时候。实热腹满，由于燥屎阻结，气滞不通，因而腹满无轻减之时，所谓“腹满不减，减不足言”，正是对阳明燥实腹满特征的描绘。这种腹满，必须治以攻下，所以宜用大承气汤。

［选注］　成无己：腹满不减，邪气实也。《经》曰：大满大实，自可除下之，大承气汤下其满实。若腹满时减，非内实也，则不可下。《金匮要略》曰：腹满时减复如故，此为寒，当与温药。是减不足言也。

喻嘉言：“减不足言”四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去二三分，不足杀其势也。

柯韵伯：下后无变证，则非妄下。腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也。

陈修园：腹虽不痛，而常满不减，即偶减一二分，亦不足言，虽不甚危，亦当下之。以其病在阳明无形之悍气，从肓膜而聚有形之胸腹，亦与阳明之本气不同，必宜大承气汤，方足以济之也。

唐容川：此两节腹满而痛者，其结甚；减不足言者，其结亦固。痛者急，故曰急下，减者缓，故曰当下，皆是夺去胃肠管中之实也。肠中之实，亦只是燥热相合而结，并非别有悍热。

［按语］　成氏提出腹满时减与本证腹满不减比较，突出虚实辨证，简要可从。喻氏解释腹满不减，亦颇允当。柯氏释腹满不减，以为下后腹满如故，为下之未尽，似与原意不符。陈氏宗张隐庵阳明悍气之说，认为本证腹满是病阳明无形之悍气，与阳明本气不同，既然无形，怎么能用大承气汤？唐氏正之甚是。

阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也，负者，失也①，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）

词解　①其脉不负者，为顺也，负者，失也：这是根据五行生克的学说，从脉象上来解释疾病的顺逆。阳明属土，少阳属木，二经合病而下利，如纯见少阳弦脉，则木必克土，病情较逆，是即所谓“负也”、“失也”；如果脉见滑数，则木不克土，是即所谓“顺也”。

［校勘］　《玉函经》“名为负也”句作“名为负”，“脉滑而数者”句作“若滑而数者”。成本“顺”字上无“为”字，《脉经》“宜大承气汤”句作“属大柴胡承气汤证”。

［语译］　阳明和少阳合病，必然发生下利，其脉象未见木邪克土的征象，是为顺证；有克贼征象的，则是逆证。脉象滑而数的，这是胃肠有食积停滞，应当攻下，宜用大承气汤。

［提要］　阳明、少阳合病下利，参考脉象以断病势的顺与失，并决定治法。

［浅释］　三阳病各有主脉，太阳病脉浮，少阳病脉弦，阳明病脉大，何经的病邪偏重，即反映出何经的脉象。本证阳明、少阳合病，邪热下迫大肠，所以发生下利。此时脉象若实大滑数，则阳明偏胜，不受木克，就为不负，为顺证；如见少阳弦脉，则表明木邪偏胜，木必克土，所以为负、为失。如脉见滑数，多为宿食之征，宿食可下，故宜大承气汤。

宿食下利，亦热结旁流之类，用大承气汤攻下，乃通因通用之法。本证与172条太阳、少阳合病的热迫液泄下利，用黄芩汤清热坚阴，与32条太阳、阳明合病的表邪内迫下利，用葛根汤发表升津，其病变机理和治疗作用完全不同，在临床应严格区别。

本条总的精神，是以五行生克学说来分析推断疾病的预后。大凡阳明气胜的为顺，阳明气弱，土被木克的为逆，顺证预后良好，逆证预后不良。

［选注］　成无己：阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。少阳脉不胜，阳明不负，是不相克，为顺也；若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。《脉经》曰：脉滑者，为病食也。又曰：滑数则胃气实。下利者，脉当微厥，今脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下除之。

程郊倩：见滑数之脉，为不负为顺；见弦直之脉，为负为失。

尤在泾：阳明、少阳合病，视太阳、阳明合病为尤深矣，故必下利。而阳明为土，少阳为木，于法又有互相克贼之机，故须审其脉，不负者为顺，其有负者为失也。负者，少阳旺而阳明衰，谓木胜乘土也。若脉滑而数，则阳明旺而少阳负，以有宿食在胃，故邪气得归阳明，而成可下之证。不然，胃虚风动，其下利宁有止期耶！

张兼善：凡合病皆下利，各从外证以别焉……然两经但各见一二证便是，不必悉具。

林观子：此节是三证在内，大承气只治得脉滑而数有宿食之证，并非治上两证也。其脉不负者，虽下利而脉未至纯弦也。不言治法。陶华谓尝以小柴胡加葛根、白芍治之，取效如拾芥是也。

［按语］　林氏谓本条大承气汤只治有宿食之证，甚是。对宿食的诊断，除脉象滑数外，当有腹满胀痛，舌苔黄垢等见证。陶氏经验，以小柴胡加葛根、白芍治脉不负的下利，为原文添加一条治法，可供参考。

以上条文（248～256）内容大意：

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（257）

［校勘］　《玉函经》“喜”作“善”，“虽脉”作“脉虽。”

［语译］　病人没有典型的表证和里证，发热已经七八日，虽然脉象浮数，也可以用下法。假使用泻下法后，脉数没有改变，并且消谷善饥，这是邪不在胃而热合于血分。到六七日不大便的，有瘀血内结，宜用抵当汤治疗。

［提要］　阳明血分瘀热的证治。

［浅释］　病人发热七八日，既无头痛、恶寒等表证，又无潮热腹满痛等里证，这种发热是什么性质，却很难判断，从“虽脉浮数者，可下之”的分析语气来看，可能有大便多日不通，发热与便秘联系，当是属于里实证，所以说脉虽浮数，可下之，这寓有脉证合参的表里辨治精神。下之得当，自应便通热罢，然而下后并未收到预期效果，而是脉数不解，可见里热未除，自然是发热也依旧未退了。为什么用下之后，脉数（包括发热）仍然不解，颇有必要作进一步的分析研究，文中提出“合热”正是脉数不解的病理癥结所在。所谓合热，意指热不仅在气分，而是合于血分，所以虽下而发热不退，脉数不解。胃虽热而无实滞，加上血热熏蒸，因而消谷喜饥。病机重点是热与瘀血相合，因此，虽然至六七日不大便，却非承气汤所能治，而宜抵当汤攻逐瘀血。这又寓有气血的辨治意义。

［选注］　尤在泾：发热七八日，而无太阳表证，知其热盛于内，而气蒸于外也，脉虽浮数，亦可下之以除其热，令身热去，脉数解则愈。假令已下，脉浮去而数不解，知其热不在气而在血也。热在血，则必病于血……畜于中者，为有瘀血，宜抵当汤。

徐灵胎：脉虽浮数，而无表里证，则其热竟属里实矣，七八日故可下。脉数不解，邪本不在大便也。消谷善饥，蓄血本不在水谷之路，故能食。

《金鉴》：病人无表里证，是无太阳表证、阳明里证也。但发热而无恶寒，七八日，虽脉浮数，不可汗也。若屎硬，可下之。假令已下，脉不浮而数不解，是表热去、里热未去也。至六七日又不大便，若不能消谷善饥，是胃实热也，以大承气汤下之。今既能消谷善饥，是胃和合热，非胃邪合热，故屎硬，色必黑，乃有瘀血热结之不大便也，宜用抵当汤下之。

周禹载：伤寒一书，凡太阳表证未尽者，仲景戒不可攻。今发热七八日，太阳表证也；脉浮数，太阳表脉也。此仲景自言者也。七八日中未尝更衣，阳明府证也。此仲景言外者也。何云病人无表里证，乃至自为矛盾耶？必始先发热，至七八日则热势已杀，且热不为潮；七八日虽不更衣，未尝实满，则里不为急。故曰无表里证。然脉尚浮数，仲景以为可下者，正以浮虽在外，而数且属府，不一两解，恐内外之邪相持而不去也。尔时以大柴胡议下，不亦可乎！

张兼善：攻下之法，须外无表证，里有下证，然后可攻。上言无表里证，况脉更浮数，何故言可下之？曰：此非风寒之所病，是由内伤而致然也。若外不恶寒，里无谵语，但七八日发热，消烁津液，乃阳盛阴虚之时，苟不攻之，其热不已而变生焉，故不待沉实而攻之。

许叔微：凡伤寒当下之证，皆从太阳阳明在经之邪而入于府，故下之。今不言阳明病，而止云病人无表里证，此非自表之里而病也。但为可下，故编入阳明篇中。

［按语］　周注语意含混，尤注比较明晰，徐注简要。《金鉴》解“合热”为胃和合热，非胃邪合热，虽然有理，但合热是病机概念，联系用抵当汤，似以热合于瘀血更确切一些。张氏、许氏认为本证不是外感，属于内伤，极有见地。本条重点应是对瘀血发热辨证论治的讨论，临床上有些发热待查，未见器质性病变，而迭治枉效，经久不愈，多有因于瘀血者，使用凉血化瘀法，常可收到显效。王肯堂指出：劳逸饥饱，七情房室所伤，皆能瘀血，一止一途。并举治验为证，友人缪仲醇，每服滋补丸药，多至数两，或发热不已，投凉解之药，有加无损，沉困之极，殆将不支，余用蓄血法治之。方烹，煎次，仲醇闻其气，曰：一何香也，饮已而热退，明日下黑粪斗许而安然。就是一个很好的证明。

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（258）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》本条与上条合为一条，“协”作“挟”。

［语译］　假使脉数不解，而泻不止，必将协同邪热而大便脓血。

［提要］　承接上条，说明下后可能发生的另一种情况。

［浅释］　下后脉数不解，里热未除可知。下利不止，是中气因下而伤；瘀血被热所蒸腐，故协热而便脓血。

［选注］　成无己：下后脉数不解，而不大便者，是热不得泄，畜血于下，为瘀血也。若下后脉数不解，而下利不止者，为热得下泄，迫血下行，必便脓血。

徐灵胎：此指服汤后之变证，热邪不因下而去，又动其血，则血与便合为一，而为便脓血之证，又当别有治法。

［按语］　本条与上条同样是脉数不解而发热不退，上条不大便，是合热而瘀血内停，故宜用抵当汤攻逐瘀血；本条下不止，故协热而便脓血。《论》中虽未出方治，当不外乎清热化瘀凉血。

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（259）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“寒湿”下有“相搏”二字。《脉经》“湿”作“食”。《玉函经》“发”字下有“其”字，“以为”下有“非瘀热而”四字，“下也”无“也”字，“于”字上有“当”字。

［语译］　伤寒，发汗以后，皮肤与白睛都发黄色，所以会这样？这是因为里有寒湿未得解除的缘故。治疗这种发黄，不可以用下法，应当在寒湿的治法内去寻求。

［提要］　病人素有寒湿在内，脾胃的阳气早已不足，患伤寒而用汗法，外邪虽去，里阳更虚，因而寒湿愈甚，湿瘀不化，则郁而发黄。这种发黄为阴黄，与湿热发黄的阳黄不同。阳黄的黄色鲜明，且必伴有其他热证；阴黄的黄色晦暗，由于阳微湿困，必伴有其他寒证，不难区别。既然与湿热发黄迥异，当然不可用清泄方法，所以，当于寒湿中求之。

［选注］　汪苓友：此条伤寒，乃中寒之证，若系伤寒，则发汗已，热气外越，何由发黄？今者发汗已，身目为黄，所以然者，以其人在里素有寒湿，在表又中寒邪，发汗已，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除，故云不解也。且汗为阳液，乃中焦阳气所化，汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤，而色见于外。此与湿热发黄不同，故云不可下，言不可以苦寒药下之也。

韩祇和：愚向日所思阴黄病处方六首，今治数人，皆得中病，不可不传焉。六方附后：茵陈茯苓汤（茯苓、桂枝、猪苓、滑石、茵陈蒿）、茵陈橘皮汤（橘皮、生姜、半夏、茯苓、白术、茵陈蒿）、小茵陈汤（附子、甘草、茵陈蒿）、茵陈四逆汤（甘草、茵陈蒿、干姜、附子）、茵陈附子汤（附子、干姜、茵陈蒿）、茵陈茱萸汤（吴茱萸、木通、干姜、茵陈、当归、附子）。

［按语］　本条举寒湿发黄，目的在于与湿热发黄作鉴别，并不是错简。汪氏对寒湿发黄病机的分析，颇为中肯。韩氏补充治疗阴黄的六张方剂，尤有参考价值。

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）

［校勘］　“伤寒七八日”句下《千金方》有“内实热瘀结”五字，“微满”作“微胀满”。《玉函经》“腹”字上有“少”字。

［语译］　伤寒七八日，周身发黄如同橘子一样的颜色，小便少而不利，腹部微有胀满的，可用茵陈蒿汤主治。

［提要］　茵陈蒿汤证治。

［浅释］　本条讨论湿热发黄的辨证要点和治疗方法。湿热发黄的黄色鲜明，与寒湿发黄的黄色晦暗截然不同，特举出“如橘子色”来形容比喻，这样，就更有利于鉴别辨证。由于湿热郁滞，所以小便不利，腹部微满，病势偏重于里，故以茵陈蒿汤主治。如与前236条合参，则更为全面。

［选注］　成无己：当热甚之时，身黄如橘子色，是热毒发泄于外。《内经》曰：膀胱者，津液藏焉，气化则能出。小便不利，小腹满者，热气甚于外，而津液不得下行也。与茵陈汤，利小便，退黄，逐热。

柯韵伯：伤寒七八日不解，阳气重也。黄色鲜明者，汗在肌肉而不达也。小便不利，内无津液也。腹微满，胃家实也。调和二便，此茵陈之职。

钱天来：此言阳明发黄之色，状与阴黄如烟熏之不同也。伤寒至七八日，邪气入里已深。身黄如橘子色者，湿热之邪在胃，独伤阳分，故发阳黄也。小便不利，则水湿内蓄；邪食壅滞，而腹微满也。以湿热实于胃，故以茵陈蒿汤主之。

表47　湿热发黄和寒湿发黄证治比较表

［按语］　成、钱二氏注语都很清晰；惟柯氏解释小便不利为内无津液，于理欠通。如果内无津液，岂能复用渗利。

伤寒，身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）

［校勘］　《千金翼方》“身黄发热”作“其人发热”，成本“热”下有“者”字。

［语译］　伤寒，周身发黄，并伴有发热，用栀子柏皮汤主治。

［提要］　栀子柏皮汤证治。

［浅释］　上条发黄而腹微满，为病势偏于里，所以治用茵陈蒿汤；本条只说身黄发热，既没有腹微满的里证，又没有体疼身痒的表证，仅是湿热郁蒸所致，所以用栀子柏皮汤以清泄湿热。湿热发黄，总是由于邪无出路，假使热能外越，湿能下泄，就不会发黄。据此则本证亦当有无汗和小便不利等证，文中虽没有提及，是不难推知的。

［选注］　《金鉴》：伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也。

汪苓友：阳明伤寒而病身黄者，阳明居中属土，其色黄，兹者身黄发热，则湿热已从里而发出，非若茵陈蒿汤证之里热腹满，为可下也。王太仆云：小热之气，凉以和之，故用栀子柏皮汤以清解郁热。

又：武林陈氏云，身黄兼发热者，乃黄证中之发热，而非麻黄、桂枝证之发热也。热既郁而为黄，虽表而非纯乎表证，但当清其郁以退其黄，则发热自愈。

［按语］　《金鉴》对本证身黄发热，治用栀子柏皮汤的道理，辨析甚是。汪氏提出本证身热发黄，用栀子柏皮汤清解郁热，亦得要领，引陈氏意见，尤为中肯。

栀子柏皮汤方

肥栀子十五个（擘）　甘草一两（炙）　黄柏二两　右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

［校勘］　《玉函经》、成本“肥栀子”无“肥”字，并作“十四枚”。《千金翼方》“一升半”作“二升。”

［方解］　吕村：身黄发热，热已有外泄之机，从内之外者，治其内，故用栀子、柏皮直清其热，则热清而黄自除。用甘草者，正引药逗留中焦，以清热而导湿也。

许宏：此身黄发热者，为表里有热，其热未实，不可汗之。故与栀子为君，能泻相火，去胃热，利小便。黄柏为臣，能去郁滞之热。甘草为佐、为使，能缓其中以泻经中之热也。

［按语］　本方要在清泄湿热，吕、许二氏解释均有理致，惟解甘草作用专着眼于缓中，不够全面。炙甘草保脾益胃，不但能缓苦寒之性，而且苦甘合化，既能发挥苦泄祛邪之长，又能避免苦泄伤正之弊，观栀子豉汤证，少气加甘草，可资佐证。

［本方应用范围］　①传染性肝炎。②细菌性痢疾。

［医案选录］　张。脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。杏仁，石膏，半夏，姜汁，山栀，黄柏，枳实汁。（录自《临证指南医案》）

按：叶氏此案用药，亦从栀子柏皮汤演绎而来。因其恶心，故加姜汁、半夏以和胃降逆；因其中痞便结，故加枳实、杏仁以宣化泄痞；更妙在使用石膏，取其独清阳明无形之热，与栀子、黄柏等药配伍，则尤能擅清热利湿之功。正因为中痞恶心，本方所以去满中之甘草。综观本案治疗，加减进退，井井有条，堪为应用古方的典范。

伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）

［校勘］　“身必黄”句《玉函经》、成本作“身必发黄”，《千金方》、《千金翼方》“轺”均作“翘”。

［语译］　患伤寒病，邪热瘀郁于里，身体发黄，用麻黄连轺赤小豆汤主治。

［提要］　麻黄连轺赤小豆汤证治。

［浅释］　本条是外有寒邪，内有湿热，郁蕴不解的发黄证治。文中叙证甚简，从方剂的作用来理解，可以想见必有一系列的表证存在，如头痛身痒恶寒无汗等；因病势偏重于表，所以用麻黄连轺赤小豆汤治疗。

［选注］　喻嘉言：伤寒之邪，得湿而不行，所以热瘀身中而发黄，故用外解之法，设泥里字，岂有邪在里而反治其表之理哉！

《金鉴》：伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，则或清或下或利小便，自可愈也。今乃无汗、小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。

程郊倩：凡伤寒瘀热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄，此之瘀热未深，只从表一边开其郁滞而散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。

钱天来：瘀，留蓄壅滞也。言伤寒郁热，与胃中之湿气，互结湿蒸，如淖泽中之淤泥，水土黏泞而不分也。故成注引经文云，湿热相交，民多病瘅。盖以湿热胶固，壅积于胃，故曰瘀热在里，身必发黄也。麻黄之用，非热在里而反治表也，赤小豆之用，所以利小便也。翘根、梓皮，所以解郁热也。上文云：无汗而小便不利者，身必发黄，故治黄之法，无如汗之，则湿热从毛窍而散，利其小便，则湿热由下窍而泄，故以麻黄连轺赤小豆汤主之。

［按语］　所谓“瘀热在里”，指发黄因湿热郁蒸的病机而言，不是病属里证。各家从不同角度进行分析，对于全面理解本条证治，均有帮助。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄二两（去节）　连轺二两（连翘根也）　杏仁四十个（去皮尖）　赤小豆一升　大枣十二枚（擘）　生梓白皮（切）一升　生姜二两（切）　甘草二两（炙）　右八味，以潦水①一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

词解　①潦水：“潦”音“老”，李时珍云：“潦水乃雨水所积。”成氏谓：“取其水味薄不助湿气。”

［校勘］　成本甘草作“一两”，无“去滓”二字。《玉函经》“再沸”作“一二沸。”

［方解］　许宏：麻黄能散表邪，用之为君。杏仁、生姜能散气解表，用之为臣。连轺味苦性寒，生梓白皮性寒，能除湿热；赤小豆味甘平，能去脾胃之湿，用之为佐。甘草、大枣味甘，能入脾益胃气，用之为使。以此八味之剂，专治表邪不尽，瘀热在里，遍身发黄者之用也。

《金鉴》：用麻黄汤以开其表，使黄从外而散，去桂枝者，避其热也。佐姜、枣者，和其荣卫也。加连轺、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效也。连轺即连翘根，无梓皮以茵陈代之。

尤在泾：此亦热瘀而未实之证，瘀热在里者，汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里；大枣、甘草甘温悦脾，以为散湿驱邪之用。用潦水者，取其味薄，不助水气也。合而言之，茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂也。

表48　阳明发黄三方证候鉴别表

［按语］　本方由麻黄汤加减而成，要在使湿热郁蒸之邪从表而散。无梓白皮可代以桑白皮。

［本方应用范围］　①黄疸。②荨麻疹，玫瑰糠疹，湿疹，皮肤瘙痒。③水痘。④急、慢性肾炎。

［医案选录］　伏暑湿热为黄，腹微满，小便利，身无汗，用麻黄连翘赤小豆汤。麻黄，连翘，豆豉，茵陈，赤苓，川朴，枳壳，通草，神曲，苦杏仁，赤小豆。煎汤代水。（录自《柳选四家医案·王旭高医案》）

按：湿热发黄而身无汗，未提大便秘，可见病机偏重于表，故以麻黄、杏仁、豆豉、连翘从表主治；以赤苓、通草、茵陈、赤小豆清利湿热；兼见腹微满，为湿阻气机不宣，故加枳、朴、神曲。

以上条文（257～262）内容大意：

小结

辨少阳病脉证并治第九

少阳之为病，口苦、咽干、目眩①也。（263）

词解　①目眩：头目晕眩，视物昏花。

［校勘］　成本无“为”字。

［语译］　少阳病的临床表现，主要是口中味苦，咽部干和头目晕眩。

［提要］　少阳病提纲。

［浅释］　胆为少阳之府，胆热上蒸则口苦；邪渐化热，伤及津液则咽干；风火上扰则目眩。太阳风寒表证，口不苦，咽不干，目不眩；阳明里热实证，虽然间有口苦、咽干，但无目眩，而且因热盛伤津很甚，必然舌燥烦渴，程度上有着轻重的不同，何况阳明热实还有潮热便秘腹部满痛等主证。因此，以这三个自觉证作为少阳病提纲，还是有一定意义的。或者主张以小柴胡证的往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等四个主证为少阳病提纲，我们认为必须与口苦、咽干、目眩结合起来，才有辨证价值；如果无口苦、咽干、目眩，单是往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲食，也不一定都是少阳病，具体辨证已见于太阳病篇，这里不再赘述。

［选注］　成无己：足少阳，胆经也。《内经》曰：“有病口苦者，名曰胆瘅。”《甲乙经》曰：“胆者，中精之府，五脏取决于胆，咽为之使。少阳之脉起于目锐眦。”少阳受邪，故口苦咽干目眩。

张隐庵：此论少阳风火主气。夫少阳之上，相火主之，标本皆热，故病则口苦、咽干。“六元正纪大论”云“少阳所至，为飘风燔燎”，故目眩。目眩者，风火相煽也。

程郊倩；少阳在六经中典开阖之枢机，出则阳，入则阴……凡客邪侵到其界，里气辄从而中起，故云半表半里之邪。半表者，指经中所到之风寒而言，所云往来寒热，胸胁苦满等是也；半里者，指胆府而言，所云口苦、咽干、目眩是也。表为寒，里为热，寒热互拒，所以有和解一法……观其首条所揭，口苦、咽干、目眩之证，终篇总不一露，要知终篇无一条不具有首条之证也。有首条之证，而兼一二表证，小柴胡汤方可用；无首条之证，而只据往来寒热等及或有之证，用及小柴胡，府热未具，而里气预被寒侵，是为开门揖盗矣。

柯韵伯：太阳主表，头项强痛为提纲；阳明主里，胃家实为提纲；少阳居半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，奇而至当也。盖口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也。三者能开能阖，开之可见，阖之不见，恰合枢机之象，故两目为少阳经络出入之地，苦、干、眩者，皆相火上走空窍而为病也。此病自内之外，人所不知，惟病人独知，诊家所以不可无问法。三证为少阳一经病机，兼风寒杂病而言。

［按语］　张氏以气化解释本证病机。程氏联系胆府，提出口苦、咽干、目眩为半里之热，必须具有此条之证，才能确诊为少阳病，并以用小柴胡汤为例，极有理致。柯氏亦能突出本条作为少阳病提纲的意义，强调问诊及三证为少阳一经病机，兼风寒杂病而言，尤足资人启悟。

少阳中风①，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（264）

词解　①中风：此处当是感受风热之邪。

［校勘］　《玉函经》无“所”字，无“者”字，“则”字作“即”字。

［语译］　少阳感受了风邪，两耳聋听不到声音，眼睛发红，胸中满闷而烦扰不宁的，不可用吐法和下法；如误用吐下，会引起心悸和惊惕的变证。

［提要］　少阳中风的主证与治禁。

［浅释］　足少阳之脉，起于目锐眦，走耳中，下胸贯膈，风热之邪随经上扰，壅遏清窍，则耳聋目赤，少阳经气郁滞，则胸中满而烦。并不是有形实邪，当然不可用吐法和下法。如果误用吐下，势必至损气耗液，引起心悸、惊惕等变证。

［选注］　成无己：少阳之脉，起于目眦，走于耳中，其支者，下胸中，贯膈。风伤气，风则为热，少阳中风，气壅而热，故耳聋目赤，胸满而烦。邪在少阳，为半表半里。以吐除烦，吐则伤气，气虚者悸；以下除满，下则亡血，血虚者惊。

汪苓友：惊悸皆主于心。胸满而烦者，邪已离表，未全入里，为半在表半在里之证，乃上焦病也。上焦与心相近，误吐且下，则气血衰耗，而神明无主，以故忪然而悸，惕然而惊也。

喻嘉言：风热上壅，则耳无闻，目赤，无形风热与有质痰饮搏结，则胸满而烦，此但从和解中行分竭法可也。若误吐下，则胸中正气大伤，而邪得以逼乱神明，此时即为城下之盟，所丧不滋多乎！

［按语］　误用吐下而致惊悸，汪氏谓气血衰耗，喻氏谓胸中正气大伤，词虽不同，而理实一致，总属神志为病，所以悸惊二字，必须联看。成注以为气虚者悸，血虚者惊，未免机械。喻注耳无闻，目赤，因风热上壅，极是；对于胸满而烦，却提出无形风热与有质痰饮相搏结，另增枝叶，则欠允当。

伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈；胃不和，烦而悸。（一云躁）（265）

［校勘］　成本“烦”上有“则”字。

［语译］　伤寒，头痛发热，脉象弦细的，属于少阳证。治疗少阳病证，不可用发汗法，如误发其汗，就会发生谵语，这属于胃肠热实。若里实去而胃气得和，就能够痊愈；如胃气不和，就会增加烦、悸等变证。

［提要］　少阳伤寒的主脉和治禁，以及误汗的病变转归。

［浅释］　本条也是讨论脉证合参的辨证方法。三阳病都有头痛发热，但脉有不同，太阳病为正气抗邪于表，其脉必浮，阳明病为热势炽盛而正气不虚，其脉必大，少阳病当从表入里的过渡阶段，邪已去表故脉不浮，虽化热而热势未盛，故脉不大，而是脉象弦细。因此根据脉弦细来参合头痛发热，就可以确诊为病属少阳。病不在表，自非汗法所宜，所以有不可发汗之禁。误汗则津液外越，里热更炽，于是胃燥成实而发生谵语。这类变证，可能有两种不同的转归：

一是胃和则愈，可治以承气汤一类方剂，下其里实，实邪去则胃自和，胃和则谵语等证自罢。

二是胃不和，不但谵语等证未愈，而且增加烦悸，这是邪实正虚，病势进一步加剧。

本条与上条合看，即是治疗少阳病的三禁。由于小柴胡汤是治疗少阳病的主方，因此又名三禁汤。

［选注］　喻嘉言：少阳伤寒禁发汗，少阳中风禁吐下，二义互举，其旨益严。盖伤寒之头痛发热，宜于发汗者，尚不可汗，则伤风之不可汗，更不待言矣。伤风之胸满而烦，痰饮上逆，似可吐下者，尚不可吐下，则伤寒之不可吐下，更不待言矣。脉弦细者，邪欲入里，其在胃之津液必为热耗，重复发汗而驱其津液外出，安得不谵语乎？胃和者，邪散而津回也。不和者，津枯而饮结，所以烦而悸也。

尤在泾：《经》曰：少阳之至，其脉弦。故头痛发热者，三阳表证所同，而脉弦细，则少阳所独也。少阳经兼半里，热气已动，是以不可发汗，发汗则津液外亡，胃中干燥，必发谵语。云此属胃者，谓少阳邪气并于阳明胃府也。若邪去而胃和则愈；设不和，则木中之火，又将并入心脏，而为烦为悸矣。

成无己：《经》曰：三部俱弦者，少阳受病。脉细者，邪渐传里，虽头痛发热为表未解，以邪客少阳，为半在表，半在里，则不可发汗。发汗亡津液，胃中干燥，少阳之邪，因传入胃，必发谵语，当与调胃承气汤下之，胃和则愈，不下，则胃为少阳木邪干之，故烦而悸。

汪苓友：胃和则愈者，言当用药以下胃中之热，而使之和平也。不下则胃不和，不但谵语，更加烦扰忪悸，此言胃热亢极而上犯于心肺，故脏神不自宁也。

高学山：汗之，则津液伤而谵语也。夫谵语为胃干之候，胃和则津液复而愈。胃不和则胃中之阴阳俱不能上供，阴不上供故胸烦；阳不上供故心下悸也。

［按语］　喻氏论少阳三禁，颇为切实；对于谵语属胃的机制，各家的认识完全一致，惟对谵语的治疗，意见略有分歧：成氏主张当与调胃承气，王宇泰非之，以为重则小承气，轻则大柴胡。我们认为宜用何方，应据具体证候及体质情况而决定。诸家所拟方药，仅备参考，不能拘执不变。其中分歧最大处是胃不和烦而悸的病理，成氏、尤氏责之于少阳木火，所不同的是成氏主张木邪干胃；尤氏认为木中之火又将并入心脏。汪氏、高氏专责之胃，但汪氏认为是胃热亢极而上犯心肺；高氏认为是胃不和则阴阳俱不能上供。都能言之成理，有助于理解。喻氏将烦悸责之津枯而饮结，若与胃燥谵语联系，津枯于理尚合，饮结则于理难通。

本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》无“本”字，“食”字上有“饮”字。“硬满”《玉函经》作“坚满”，“脉沉紧者”作“其脉沉紧”。

［语译］　本来患太阳病，未能及时病解，而邪转入于少阳，出现胁下硬满，干呕，不能饮食，寒热往来等证，还未用过涌吐，泻下等治疗方法，而脉象却沉紧的，可治以小柴胡汤。

［提要］　太阳病转入少阳的脉证和治法。

［浅释］　本条与上两条不同，上两条明确提出少阳中风与脉弦细头痛发热属少阳，是少阳自病，本条首先提出本太阳病不解，转入少阳，表明是自太阳传来。胁下硬满，干呕，不能饮食，往来寒热，无疑为少阳的主证，可是脉却非弦细，而是沉紧，脉与证不符，有人认为此当舍脉从证，似乎简要可从，然而少阳病脉何以会沉紧？却没有交待。殊不知本条的最可贵处，正是示人在脉证不符情况下如何辨证的范例。脉沉紧，一般应是少阴里寒，而不是少阳病，此时的脉沉紧，乃与太阳病脉浮紧相对而言，特提出尚未吐下，这是结合问诊，极有参考价值。若是经过吐下，沉紧则可能是正伤邪陷于里；未经吐下，只表明邪已内传，但不是邪陷，况且少阳主证已具，脉证合参，因此断为邪在少阳，可治以小柴胡汤。似乎是舍脉从证，实际上仍是脉证合参，具体分析，不应仅就表面简单理解。

［选注］　徐灵胎：此为传经之邪也。以上皆少阳本证。未吐下，不经误治也。少阳已渐入里，故不浮而沉，紧则弦之甚者，亦少阳本脉。

尤在泾：本太阳脉浮头痛恶寒之证，而转为胁下硬满，干呕不能食，往来寒热者，太阳不解，而传入少阳也。尚未吐下，不经药坏者，脉虽沉紧，可与小柴胡以和之，以证见少阳，舍脉而从证也。或云，脉沉紧连上未吐下看，言尚未经吐下与脉未至沉紧者，知其邪犹在经，可与小柴胡以和之。或云，沉当作浮，前阳明篇第四十七条云，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤是也。并通。

张隐庵：此太阳受病而转入少阳也。胁下者，少阳所主之分部，病入少阳，枢转不得，故胁下硬满；干呕不能食者，上下之气不和也；往来寒热者，开之机不利也。如吐下而脉沉紧，则病入于阴；今尚未吐下，中土不虚，脉沉紧者，乃太阳本寒，内与少阳火热相搏，故与小柴胡汤，从枢转而达太阳之气于外也。

［按语］　本证脉沉紧，徐氏认为是少阳本脉，从148条“脉虽沉紧，不得为少阴病”的判断来看，沉紧应是少阴病主脉，似不应为少阳本脉，而以尤氏舍脉从证的说法较妥。然而阳微结证和本条都是脉沉紧，这绝对不是讹误，而是示人临床辨证，不但需要知道弦细为少阳病的典型脉象，还应当了解沉紧为少阳病的非典型脉象，只有知常达变，才能提高辨证水平，因此，这些条文有着十分重要的指导意义。有些注家提出“沉当作浮”，将“脉沉紧”解释为“脉未至沉紧”，或迳改为“脉弦细”，似亦言之成理，实则缺乏深入领会，丢掉了仲景的辨证精髓。

若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。（267）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》本条与前条合为一条。《巢氏病源》无“谵语”二字。

［语译］　假使已用过催吐、泻下、发汗、温针等治疗方法，病人言语谵妄，而柴胡汤证全不存在，这已成为坏病，应详审其属于何种误治的病变特点，选择适当的方法来治疗。

［提要］　少阳坏病的治则。

［浅释］　少阳病治宜和解，汗、吐、下、温针，都应禁用，不管误用哪一种方法，都会引起变证。谵语，就是误治的变证之一，还会有其他变证。从“柴胡证罢，此为坏病”，可见不是专指谵语，应该遵循救误的原则，“知犯何逆，以法治之”。此与第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神是一致的。

上条未经误治，柴胡证尚在，故治以小柴胡汤；本条经过误治，柴胡证已罢，就不是柴胡汤所能主治，所以说以法治之。

［选注］　柯韵伯：若误治后，不见半表半里证，而发谵语，是将转属阳明，而不转属少阳矣。柴胡汤不中与之，亦不得以谵语即为胃实也。知犯何逆，治病必求其本也，与桂枝不中与同义。此太阳坏病，而非少阳坏病也。

张令韶：此承上文尚未吐下而言也。言若已吐下，则中气虚矣；若发汗，则津液竭矣；若温针，则经脉伤矣。四者得一，则发谵语。柴胡汤证罢，此为医坏之病也。知犯何逆者，或犯吐下而逆，或犯发汗而逆，或犯温针而逆，随其所犯，而以法治其逆也。

尤在泾：若已吐下发汗温针，叠伤津液，胃燥谵语，而胁下硬满干呕等证反罢者，此众法尽投，正已大伤，而邪犹不解，谓之坏病，非小柴胡所得而治者，须审其因犯何逆，随证以法治之。

［按语］　此条断为坏病的主要根据是“柴胡汤证罢”，不是专指谵语。265条有“发汗则谵语，此属胃，胃和则愈”，可见谵语不一定都是坏病。尤氏谓“此众法尽投，正已大伤，而邪犹不解，谓之坏病”，符合坏病含义；张氏谓“四者得一，则发谵语”，未免机械。

三阳合病，脉浮大，上关上①，但欲眠睡，目合则汗。（268）

词解　①上关上：指脉象浮大而长，从关部上至寸口的意思。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“眠睡”两字作一“寐”字。

［语译］　三阳经同时俱病，脉象浮大而长，溢出关部以上，但想睡眠，眼睛闭合，就会出汗。

［提要］　三阳合病的脉证。

［浅释］　太阳、阳明、少阳三经同时俱病，为三阳合病。脉浮大，浮为太阳之脉，大为阳明之脉，上关上指脉形弦长，为少阳之脉。但欲眠睡，颇似阴盛阳虚的少阴病，但少阴阴盛阳虚，脉必沉而微细；本证脉浮大弦长，可见决非少阴，而是枢机不和。且少阴病必是无热恶寒，本证必有阳热见证，不难区别。

至于目合则汗，亦缘于少阳半里之热，目合时卫气行于阴而里热甚，表阳不，因而热迫液泄，腠理开而盗汗出。少阳为枢，外邻太阳，内接阳明，三阳合病，以少阳为主，所以盗汗责之少阳胆热，而与阳明热盛的自汗出病机有着浅深轻重的不同。本条未出治法，后世主张用柴胡剂，可以参考。

［选注］　成无己：关脉以候少阳之气，太阳之脉浮，阳明之脉大，脉浮大上关上，知三阳合病。胆热则睡，少阴病但欲眠睡，目合则无汗，以阴不得有汗；但欲眠睡，目合则汗，知三阳合病，胆有热也。

周禹载：温气发出，乃至三阳皆病，其邪热溷实，不言可知，故其脉浮大也。忆邪伏少阴时，则尺脉亦已大，今因由内达外，由下达上，而浮大见于关已上，故曰“上关上”也。邪虽上见阳位，少阴之源未靖，则欲眠尚显本证；而目合则汗，即为盗汗，又显少阳本证。何以独见少阳，因母虚子亦虚，而少阴邪火与少阳相火同升燔灼也。所以稍异热病，但目合汗出，不似热病之大汗不止也。

魏念庭：诊其脉浮为太阳，大为阳明，其长上于关上，则弦可知矣，弦又为少阳，是三阳之经同受邪，所以三阳之脉同见。病如此，再谛之于证，但欲眠睡，阳盛气昏，神思倦怠也；及目合则汗出……形容盛阳逼阴之情状也。

张隐庵：脉浮大者，太阳之脉浮，阳明之脉大，上关上者，二阳之气从少阳之枢转而出入也。三阳之气主外，病则反从外而内，是以但欲眠睡；夫阳加于阴谓之汗，目合则阳气归阴，阳盛阴虚，是以目合则汗，而为三阳合病之证也。

秦皇士：欲眠睡，合目则盗汗，此热在胆也，用小柴胡汤、泻心汤。今余推广清胆汤，重加柴胡、黄芩。（清胆汤柴胡、黄芩、竹茹、厚朴、广皮、甘草。）

［按语］　成氏以但欲眠睡，目合则汗为胆热，所以与“少阴病但欲眠睡，目合无汗”不同，极有见地，要言不烦。张氏就少阳枢转出入来解释本证病机，虽然比较笼统，却能抓住要领，有助于理解。秦氏补充出方剂，尤有参考价值。周氏不囿于狭义伤寒，提出此病为温气发出，亦颇有理致，但主张但欲眠睡为“少阴本证”，则牵强欠当。魏氏指出但欲眠睡，非少阴也，足以纠正周注之失，但是，说成阳盛神昏，又不如成氏释为胆热的确切。

伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴①故也。（269）

词解　①阳去入阴：去表入里的意思。

［校勘］　《玉函经》无“者”、“故”字。

［语译］　病伤寒六七日，体表没有大热，病人躁扰心烦不安的，这是外邪去表入里的缘故。

［提要］　据证推断病理转归。

［浅释］　表为阳，里为阴，无大热谓表无大热，与麻杏甘石汤证无大热的性质一样，烦躁不安，由于里热炽盛，这是邪已从表入里，所以说“阳去入阴”，这是通过前后病情比较并根据现有证候分析得出的结论。也有认为阳去入阴是阳证转为阴证，但是从整个病程来看，却很少这种可能。无大热不等于无热，可见理解成阴证是不确切的。

［选注］　柯韵伯：此条是论阳邪自表入里证也。凡伤寒发热至六七日，热退身凉为愈；此无大热，则微热尚存，若内无烦躁，亦可云表解而不了了矣。伤寒一日，即见烦躁，是阳气外发之机；六七日乃阴阳自和之际，反见烦躁，是阳邪内陷之兆。阴者，指里而言，非指三阴也。

成无己：表为阳，里为阴，邪在表则外有热，六七日邪气入里之时，外无大热，内有躁烦者，表邪传里也，故曰阳去入阴。

舒驰远：但言躁烦，便指为阳去入阴，粗疏极矣，若无三阴正验，不得谓之入阴。盖少阳病六七日，加躁烦，邪乃渐入阳明之里，法宜小柴胡合白虎而兼解之，一定之理也，何得谬谓入阴！仲景必无此法。

张隐庵：此病少阳而入于少阴也。伤寒六七日，少阳之邪当从太阳而外出；无大热，则不能外出于阳；其人躁烦者，病少阴标本之气化。此为去太阳，故无大热；入于少阴，故躁烦也。夫六七日，乃再经之第一日，盖太阳、少阴，标本相合，雌雄相应，故七日而不外出乎太阳，即可入乎少阴也。

汪苓友：此条病，乃少阳之邪，欲传入阴经也。伤寒六七日，为邪退正复之时，其人身无热而安静者，此为欲愈也；今者身无大热，是热未尽退也，反加躁扰烦乱，以邪去阳经而入于阴，故躁烦也。成注云：“表为阳，里为阴。”少阳之邪居半表半里之间，邪去少阳，则入三阴经矣。

［按语］　成氏以表里分阴阳，直接了当，柯氏明确指出入阴非入三阴，尤为中肯。舒氏论证躁烦为邪入阳明之里，并补充出治法，颇具求实精神，但批判入阴为谬，则欠允当，殊不知阳明在少阳之里，去少阳而入阳明，亦可称为入阴。只因泥定阴为阴经，怎么能得出正确结论。张、汪二氏均执定阴为阴经，虽然有主少阴与主三阴的不同，由于前提不恰，终是理欠圆通。

伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（270）

［语译］　伤寒第三日，三阳的病程已尽，照理应当三阴受邪，但是病人反能饮食，而且不呕，这是三阴没有受病。

［提要］　胃和能食，外邪不会传入阴经。

［浅释］　此条与太阳病篇第五条“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”的精神是一致的，旨在强调病情传变与否，不应拘于日数。所谓伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，乃是计日传经的传统旧说，实际很少这样，绝对不可拘泥。病情的传变与否，以及如何传变，取决于多方面的因素，今能食而不呕，表明胃气调和，邪就不会传入三阴，从而断定三阴不受邪，这对于病变转归、病势进退的预断，具有普遍意义。

［选注］　柯韵伯：三阴受邪，病为在里，故邪入太阴则腹满而吐，食不下；邪入少阴，欲吐不吐；邪入厥阴，饥而不欲食，食即吐蚘。所以然者，邪自阴经入脏，脏气实而不能容，则流于腑，腑者胃也，入胃则无所复传，故三阴受邪已入于腑者，可下也。若胃阳有余，则能食不呕，可预知三阴之不受邪矣。盖三阴皆看阳明之转旋，三阴之不受邪者，借胃为之蔽其外也，则胃不特为六经出路，而实为三阴外蔽矣。胃阳盛则寒邪自解，胃阳虚则寒邪深入阴经而为患，胃阳亡则水浆不入而死。要知三阴受邪，关系不在太阳而全在阳明。

汪苓友：伤寒三日者，即《素问》相传日数，上条言六七日，此止言三日，可见日数不可拘也。邪在少阳，原呕而不能食，今反能食而不呕，可征里气之和，而少阳之邪自解也。既里和而少阳邪解，则其不传三阴，断断可必，故云三阴不受邪也。

［按语］　柯氏以为三阴之受邪与否，皆看阳明之转旋，其论颇超，值得深味。以胃为水谷之海，五脏六腑皆以受气，故胃气强弱，关系甚为重大，谓胃为后天之本，信然。汪氏认为能食而不呕，不仅是里气之和，亦为少阳之邪自解，此说亦颇有理。因少阳病本有喜呕，嘿嘿不欲食之证，今能食而不呕，其邪气已衰可知；是不但邪气不传，而且是向愈之候。

伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。（271）

［校勘］　《玉函经》无此条文。

［语译］　伤寒三日，病在少阳，脉象小的，为病将转愈。

［提要］　少阳病脉小，为将愈之候。

［浅释］　根据《素问·热论》，伤寒三日，应为少阳受病。脉小是对脉大而言，《素问·脉要精微论》曰：“大则病进。”脉大标志着邪气盛，故为病进；今脉小，则邪气不盛，所以为欲愈的征象。但必须证势亦见轻减，庶为欲愈；否则，脉虽小而证势加剧，则为邪盛正衰，而不是愈候。

［选注］　成无己：《内经》曰：“大则邪至，小则平。”伤寒三日，邪传少阳，脉当弦紧；今脉小者，邪气微而欲已也。

柯韵伯：阳明受病，当二三日发；少阳受病，当三四日发。若三日脉大，则属阳明；三日弦细，则属少阳，小即细也。若脉小而无头痛发热等证，是少阳不受邪，此即伤寒三日，少阳证不见，为不传也。

［按语］　成氏单就脉象而言，柯氏联系到少阳证不见，为不传，更较全面。

少阳病，欲解时，从寅至辰上。（272）

［校勘］　《玉函经》无“上”字。

［语译］　少阳病欲愈的时间，多在早晨四至八时。

［提要］　少阳病欲解的大概时间。

［浅释］　少阳属木，配四时则旺于春，配一日则旺于寅卯辰时，约在黎明和早晨，所以少阳病欲解，每多在这段时间。

［选注］　成无己：《内经》曰：阳中之少阳，通于春气。寅卯辰，少阳木旺之时。

张隐庵：日出而阳气微，少阳之所主也。少阳乃阴中之初阳，乘阳春之木气。从寅至辰上，乃寅卯属木，又得少阳气旺之时，而病解也。

［按语］　本条与太阳病、阳明病欲解时的机制大致一样，可以互参。