卷第六

辨太阴病脉证并治第十

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利①益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬②。（273）

词解　①自利：不因攻下而自泻利。《伤寒蕴要》：“凡自利者，不因攻下而自泻利。”

②胸下结硬：胸下即胃脘部。胸下结硬，指胃脘部痞结胀硬。

［校勘］　“自利益甚”《脉经》、《千金翼方》作“下之益甚”，无“若下之必”四字。

［语译］　太阴病所表现的证候，为腹中胀满而呕吐，饮食不下，腹泻却很厉害，时时腹痛。如误用攻下，势必导致胃脘部痞结胀硬。

［提要］　太阴病虚寒证的典型证候与误下后果。

［浅释］　本条是太阴病虚寒证的提纲。太阴与阳明同主胃肠疾患，但临床表现却有所不同，阳明病多为里实热证，太阴病多为里虚寒证，所以有“实则阳明，虚则太阴”的说法。阳明和太阴为表里，在病理上又可以互相转化，阳明可转入太阴，太阴可转属阳明。

太阴病的成因，可分传经和直中两个方面：

一是由阳经传变而来，三阳病失治或误治，以致里气虚弱，邪气传入太阴，此为传经。

二是胃肠素虚，始病就见太阴证候，此为直中。

太阴属土主湿，在脏为脾，脾阳不振则从寒湿而化，不论传经或直中，凡是太阴病，多为里虚寒证。由于脾司大腹，脾虚则运化无权，寒湿不化，所以腹满，《内经》所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，即太阴病病理的主要说明。但是本证的腹满与阳明府实证的腹满，大不相同，太阴腹满为虚，按之柔软不痛；阳明腹满为实，按之硬满疼痛，以此为辨。脾与胃相为表里，太阴脾病必影响及胃，虚寒之气上逆，所以吐而食不得下。太阴既病，脾阳下陷不升，因此下利尤为必有证候。文中所谓自利益甚，是对食不下而言。食既不下，照理应无下利，今食不下而下利益甚，正是太阴病的特征，也正是太阴病的审证要点。

此外，太阴病还有一个特征，就是因脾土虚寒，阳气忽通忽闭，则腹痛亦时作时止。所谓自痛者，是别于阳明病府实证的因燥屎而痛。

综上所述，可见本病属于里虚寒证，治疗法则宜温运中阳、培土胜湿为主。如误认腹满时痛为阳明府实而用攻下，必使中气益虚，气虚不运则胸下结硬，与结胸证硬满疼痛绝对不同，结胸证属实，本证属虚，应有所区别。

［选注］　程郊倩：阳邪亦有腹满，得吐则满去而食可下；今腹满而吐，食不下，则满为寒胀，吐与食不下，总为寒格也。阳邪亦有下利，然乍微乍甚，而痛随利减；今下利益甚，时腹自痛，则肠虚而寒益留中也。

尤在泾：太阴之脉，入腹属脾络胃，上膈挟咽，故其病有腹满而吐，食不下，自利腹痛等证。然太阴为病，不特传经如是，即直中亦如是，且不特伤寒如是，即杂病亦如是，但有属阴属阳，为盛为虚之分耳。而太阴者脏也，满而不实，法不可下，若下之，则胸下结硬，中气伤者，邪气必结也。

黄竹斋：太阴与阳明为表里，皆有腹满证，然阳明之腹满为肠胃中有宿食燥屎，故下之大便利则腹满去，而太阴之腹满为肠胃外郁寒湿，故下利而满仍不除也。此证与霍乱相似，而以腹满别之，盖霍乱为阳明之卒中，此则太阴之慢发也。

成无己：太阴为病，阳邪传里也。太阴之脉布胃中，邪气壅而为腹满。上不得降者，呕吐而食不下。下不得升者，自利益甚，时腹自痛。阴寒在内而为腹痛者，则为常痛，此阳邪干里，虽痛而亦不常痛，但时时腹自痛也。若下之，则阴邪留于胸下为结硬。《经》曰：病发于阴而反下之，因作痞。

张兼善：夫病自阳经发者，为外感风寒，邪从表入，故太阳先受之也；病自阴经起者，为内伤生冷，饮食过多，故从太阴入也。太阴者脾也，以饮食生冷则伤脾，故腹满而吐，食不下，自利不渴，手足自温等证也。

王三阳：此风寒中于太阴经，非阳邪传里也。若阳邪传里，正当下之，何结硬之有？况痞字与硬字亦自分别，邪之初起，必先入经而后入腑脏，此邪中太阴经，其病犹在上膈，非中脏腑之阴证也，当用辛甘之药温散之，则邪散去而自和矣。今误下之，则邪气乘虚入胸膈间作硬耳。

黄仲理：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛者，宜理中也。

［按语］　本条作为太阴病提纲，注家的认识比较一致，但对本条证候的性质怎样，却存在很大分歧，多数注家认为是太阴虚寒之证，并且通过多方面的分析比较，突出太阴虚寒证的病理与临床特点，对于掌握太阴病的辨证要领颇有帮助。成氏认为属阳邪传里之热证，因袭传经为热之说，未免失之拘泥。所谓“阴寒在内而为腹痛者，则为常痛，此阳邪干里，虽痛而亦不常痛”，认为本证并非阴寒在内，亦显然欠妥。尤氏提出不必拘传经、直中，不必究伤寒、杂病，只要出现提纲中证候，就是太阴病，极有见地。又提出但有属阴属阳、为盛为虚之分，亦符辨证精神。至于其治疗，王三阳认为当用辛甘之药温散之，黄仲理认为治宜理中，皆能言之成理，持之有据，不过细析条文内容，应以宜用理中更符合临床实际。

太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩①而长者，为欲愈。（274）

词解　①阳微阴涩：此处阴阳作浮沉释，即浮取而微，沉取而涩。

［语译］　太阴中风，四肢疼痛而烦扰无措，脉搏由微涩而转变为长脉的，这是将要向愈的征象。

［提要］　太阴中风的主证及欲愈的脉证。

［浅释］　太阴属脾，脾主四肢，太阴经感受风邪，所以四肢烦疼。脉浮取而微，是风邪不盛，沉取而涩，为里虚湿滞，此为邪入太阴，太阴中风，四肢烦疼之病脉。阳微虽为邪微，但阴涩为里不足，无力驱邪外出，则欲解而不得。欲愈关键全在由微涩脉转为长脉，涩脉转长为正气来复之征，正气复就有力驱邪外出，所以知为欲愈。假使脉但微涩而不长，就不会是欲愈了。

［选注］　成无己：太阴，脾也，主营四末。太阴中风，四肢烦疼者，风淫末疾也。表邪少则微，里向和则涩而长，长者阳也，阴病见阳脉则生，以阴得阳则解，故云欲愈。

方中行：阳微，阳经无邪也。阴涩，太阴统血，血凝气滞也。长，阳气胜也，阳主发生，故邪自退，而病欲愈也。

喻嘉言：阳脉微，阴脉涩，则风邪已去，而显不足之象，但脉见不足，正恐元气已漓，暗伏危机，故必微涩之中，更察其脉之长而不短，知元气未漓，其病为自愈也。注不审大意，谓涩为血凝气滞，大谬，岂有血凝气滞，反为欲愈之理耶！

周禹载：烦疼似病进，然细审其脉微涩而长，则是休征，何也？长为阳明经本脉，脾胃表里，今脉转出于阳，故为欲愈。然则惟微涩，故烦疼；惟长，虽烦疼，为欲愈也。

柯韵伯：风为阳邪，四肢为诸阳之本，脾主四肢，阴气衰少，则两阳相搏，故烦疼。脉涩与长，不是并见，涩本病脉，涩而转长，病始愈耳。风脉本浮，今而微，知风邪当去，涩则少气少血，今而长，则气治，故愈。四肢烦疼，是中风未愈前证，微涩而长，是中风将愈之脉，宜作两截看。

［按语］　本条据脉象推断太阴中风的病势转归，阳微即浮取脉微，成氏认为是“表邪少”，方氏认为是“阳经无邪”，都是指邪已不盛；阴涩即沉取脉涩，方氏认为是“血凝气滞”；喻氏认为阳微阴涩都是不足之象，并对方氏提出不同意见，实际两者都有可能，临床辨证都应考虑进去。但脉形长而不短，脾气有渐复之机，邪微正复，因知病势向好的方面转化，所以断为欲愈。关于“阳微阴涩而长”，成氏认为里向和则涩而长，把涩脉与长脉说成同时并见，与事实不符。柯氏主张涩与长不是并见，而是由涩转长，比较近理。另外，必须指出本证欲愈的决诊，脉搏方面的由阴转阳，固为主要的依据，另一方面还当结合整个病情，进行全面分析，如其他症状都相应减轻，才是向愈佳兆。

太阴病，欲解时，从亥至丑上①。（275）

词解　①从亥至丑上：是夜晚十时至深夜二时。

［校勘］　《玉函经》“至”作“尽”，无“上”字。

［语译］　太阴病要好的时间，大多在夜晚十时至深夜二时。

［提要］　太阴病好转的大概时间。

［浅释］　亥至丑，指亥、子、丑三个时辰，《内经》：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。”脾为阴中之至阴，主旺于亥、子、丑三时，子时正值夜半，为阴极阳还之时，太阴病多为脾虚中寒证，得此时阴消阳长，阳从内生之助，有利于消除中寒，所以太阴病将愈也在其本经当旺的时间。

［选注］　成无己：脾为阴土，旺于丑亥子，向旺，故云解时。

方中行：亥子丑，太阴所旺之三时也，欲解者，正旺则邪不胜也。

陈修园：太阴为阴中之至阴，阴极于亥，阳生于子，至丑而阳气已增，阴得生阳之气而解也。

［按语］　本病亦值其经气旺时而解，意义已详“太阳篇”，可互参。

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）

［校勘］　《玉函经》“汗”字上有“其”字。

［语译］　太阴病，如果见到表证而脉浮的，可用桂枝汤解肌发汗。

［提要］　太阴病兼表证的治法。

［浅释］　本条没有说明症状，仅举出脉浮，作为辨证施治的依据。太阴病本属里证，以理推测当为沉脉，今脉不沉而见浮象，提示当兼表证，在表之邪未罢，故仍以桂枝汤解表。本条乃举脉略证，不应理解为单纯据脉定证，然而太阴病兼表，何以不先里后表，却先治表，必然是太阴里虚寒尚不甚，若里虚寒较甚，则虽有表证，亦不可先治其表，而宜先温其里，后和其表，或温里为主，兼以和表，如桂枝人参汤即是其例。“阳明篇”第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，可与本条互参。然而本证既用桂枝汤治疗，那么以药测证，自当有头痛、发热、恶风等见证，否则仅据脉浮即用桂枝汤，那是不够妥切的。

［选注］　王肯堂：在太阳，则脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。不用麻黄而用桂枝者，以阴病不当更发其阳也，须识无汗亦有用桂枝证。

周禹载：三阳三阴之中，独太阴无表药。今太阳之邪虽传太阴，证见腹满，脉仍见浮，此仍太阳风候也。况太阴经中有中风而无中寒，失此不治，遂至全入于经，势必蒸身为黄，或至下利腹痛，种种病候，其能已乎！故因其脉浮而不外太阳治法，濈然微汗，邪由从入之途豁然退出，此又凭脉不凭证之一法也。

高学山：此条言太阴脉浮，明浮为太阴之浮，非浮出太阳之谓，见太阴脉浮之表证，亦可以桂枝汤解太阴之表耳。

汪苓友：此条太阴病，当是太阳经传来者，夫曰太阴病，当见腹满等候，诊其脉不沉细而浮，则知太阳经风邪犹未解也，故宜桂枝汤以汗解之。

舒驰远：此言太阴病，是必腹满而吐，腹痛自利矣，证属里阴，脉虽浮亦不可发汗，即令外兼太阳表证，当以理中为主，内加桂枝，两经合治，此一定之法也。今但言太阴病，未见太阳外证，只据脉浮，即用桂枝专治太阳，不顾太阴，太不合法，恐亦后人有错。

山田正珍：此太阳太阴合病，以内寒不甚，故先治其表，若至于下利清谷，宜先救里，而后解其表也。

［按语］　对本条病证的性质，有谓是太阴本经的表证（经证），有谓是太阴兼太阳表证，就表里两纲的定义相衡，应以后说为当。其析理以山田正珍之说尤其直截了当，实际就是太阴脾虚寒患者兼有太阳表证，在里虚尚不太甚的情况下可以先解其表。舒氏提出当用理中加桂枝两经合治，亦有理致，但据此作出“用桂枝专治太阳，不顾太阴，太不合法”的批评，则不一定妥切。因桂枝汤本来就有内调脾胃外和营卫的功能。

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒①故也，当温之，宜服四逆辈②。（277）

词解　①脏有寒：指太阴脾脏虚寒。

②四逆辈：指四逆汤一类的方药，应包括理中汤在内。

［校勘］　“宜服四逆辈”《玉函经》、《千金翼方》无“服”字。“辈”《脉经》作“汤”。

［语译］　腹泻而口不渴的，这是属于太阴病，因为脾脏虚寒的缘故，应当以温里法进行治疗，宜服用四逆汤一类的方药。

［提要］　太阴病的主证、病机和治则。

［浅释］　自利不渴是太阴病虚寒下利的特点。因太阴脾阳虚弱，病则从寒湿而化，寒湿之气弥漫所以不渴，但也不是绝对如此，如果腹泻日久或腹泻很是严重，津液外泄过甚，亦会产生口渴，不过渴并不甚，或渴喜热饮，所谓自利不渴，是指太阴初病，泻下程度并不严重而言。另太阳阳明合病而下利的葛根汤证，口亦不渴，因此仅据下利不渴，不能即指为太阴病，还须从其他方面加以辨证。仲景提出“藏有寒故也”一句，很有意义，凡是泻下清稀，舌苔白腻，脉形迟软等，都可从脏有寒施治，与葛根汤证下利不渴属于表邪不解而里气不和者，自是不同。

太阴病为里虚寒证，故在治疗上宜温里为主，如四逆汤、理中汤一类方剂为主，随证加减运用。

［选注］　喻嘉言：以自利不渴者属太阴，以自利而渴者属少阴，分经辨证，所关甚巨。盖太阴属湿土，热邪入而蒸动甚湿，则显有余，故不渴而多发黄；少阴属肾水，热邪入而消耗其水，则显不足，故口渴而多烦躁。

舒驰远：喻氏此论虽精，究非确义。若但以热邪而言，则太阴、少阴自利俱当清热，不必温经，于法不合。口渴一证，有为实热，亦有虚寒。若为热邪伤津而作渴者，必小便短，大便硬；若自利而渴者，乃为火衰作渴，证属少阴者，以寒中少阴，肾阳受困，火衰不能蒸腾津液故口渴，法主附子助阳温经，正所谓釜底加薪，津液上腾而渴自止；若寒在太阴，与肾阳无干，故不作渴。

程郊倩：三阴同属寒脏，少，厥有渴证，太阴独无渴证者，以其寒在中焦，总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火，底寒甚则龙升，故自利而渴。厥阴中有雷火，故有消渴，太阳一照，雷雨收声，故发热则利止。

尤在泾：自利不渴者，太阴本自有寒，而阴邪又中之也，曰属太阴，其脏有寒，明非阳经下利及传经热病之比，法当温脏祛寒，如四逆汤之类，不可更以苦寒坚之清之，如黄芩汤之例也。

成无己：自利而渴者属少阴，为寒在下焦；自利不渴者属太阴，为寒在中焦，与四逆等汤以温其脏。

方中行：自利不渴，湿胜也，太阴湿土，故曰有寒，四逆之辈皆能燠土以燥湿，故曰温之也。

程扶生：太阴属脾土，寒入而从其湿，则不渴而利，故太阴自利当温也。

《金鉴》：凡自利而渴者，里有热，属阳也；若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，知为太阴本脏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。

钱天来：曰四逆辈而不曰四逆汤者，盖示人以圆活变化之机，量其轻重以为进退，无一定可拟之法也。若胶于一法，则非圆机矣。

［按语］　以上注家注太阴病的自利不渴，为脾虚，为寒湿，惟喻氏独强调证属湿热，似乎迥出诸家，实则强词夺理，舒氏分析指出喻氏之非，极为中肯。程氏以为少阴自利而渴，是底寒甚而龙火升，厥阴消渴为雷火所致，似嫌失之太玄。《金鉴》谓“凡自利而渴者，里有热，属阳也”，亦非尽然。至于“四逆辈”，大多数注家认为应是四逆汤一类的方剂，包括理中、附子等方在内，都颇正确。钱氏指出“示人以圆活变化之机，量其轻重以为进退”，尤为中肯。就临床而言，轻者可用理中汤温中祛寒，重者则用四逆汤补火生土，实屡见不鲜。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴①；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实②，腐秽③当去故也。（278）

词解　①系在太阴：就是属于太阴。

②脾家实：此处实字非指邪实，乃是脾阳恢复的意思。

③腐秽：指肠中腐败秽浊的物质。

［校勘］　《玉函经》“脾家”上无“以”字，有“所以然者此”五字。《千金翼方》“暴烦下利”作“烦暴利”。

［语译］　患伤寒病脉搏浮缓而手足温暖的，是属于太阴病。太阴病照理应当肌肤发黄，假如小便通利的，就不会发黄。到了七八日，虽突然发生烦而不安，腹泻一日十多次，也必会自然停止，这是因为脾阳恢复，宿积腐败的物质得以排除出去的缘故。

［提要］　太阴病转愈的临床表现及其机制。

［浅释］　本条自“伤寒脉浮而缓”至“系在太阴”，是对太阳中风和太阴证的辨证鉴别。太阳中风脉浮缓，必有发热、恶寒、头痛等表证。今脉浮缓而手足自温，则知身体并不发热，当然亦无其他表证，所以脉浮缓为病不在太阳而在太阴，这是两者的区别。

从“太阴当发身黄”至“不能发黄”，是推断其可能发生的症状。太阴为湿土之脏，脾虚寒湿郁滞，则有发黄的可能，故曰“太阴当发身黄”。但太阴寒湿郁滞之身黄，色黄而晦黯，为阴黄，与湿热郁蒸之阳黄色鲜明如橘子色者不同。259条“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之”，可作旁证。假使小便自利，则湿邪得从下泄，湿有去路而不内郁，就不会发黄，所以说“若小便自利者，不能发黄”，可见小便利与不利，对于推断是否发黄有一定参考意义。

从“七八日”至“腐秽当去故也”，是言太阴病欲愈之机转。至七八日见有暴烦下利日十余行，这是脾阳恢复驱邪外出的表现，邪气尽，则利即自止。若不烦而日下利十余行，即是阴寒内盛而非欲愈之象。但脾阳自复的下利与阴寒内盛的下利，不能仅从有烦无烦上区别，还应当从整体出发，结合全部病情进行辨证。如脾阳自复者，在烦利的同时，应见手足温和、精神爽慧，苔腻渐化，是寒湿渐尽，所以下利必自止。若阴寒内盛者，当见手足厥冷、精神困顿，苔腻不化，是寒湿未除，阳虚转甚，为病情恶化，下利决不会自止，必须抓紧时间进行治疗。

本条与187条前半节完全相同，“七八日”句下，彼是“大便硬者为阳明病也”，此条为“虽暴烦下利日十余行必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，两条对看，可见太阴病欲愈，有两种趋向：187条为阴证转阳而成阳明府实，此条则为正复邪去而暴烦下利。阳明府实，尚须攻下治疗，而暴烦下利可不药自愈。

［选注］　成无己：今至七八日，暴烦，下利十余行者，脾家实，腐秽去也。下利烦躁者死；此以脾气和，逐邪下泄，故虽暴烦，下利日十余行，而利必自止。

喻嘉言：太阴脉本缓，故浮缓虽类太阳中风，然手足自温，则不似太阳之发热，更不似少阴、厥阴之四逆与厥，所以系在太阴，允为恰当也。太阴脉见浮缓，其湿热交盛，势必蒸身为黄。若小便自利者，湿热从水道暗泄，不能发黄也……至七八日暴烦下利日十余行，其证又与少阴无别，而利尽腐秽当自止，则不似少阴之烦躁有加，下利漫无止期也。况少阴之烦而下利，手足反温，脉紧反去者，仍为欲愈之候。若不辨析，而误以四逆之法治之，几何不反增危困耶！

程郊倩：伤寒脉浮而缓，阳脉非阴脉也；手足自温，阳邪非阴邪也。据脉与证，似贴太阳表边居多，然表证初不一见，则虽非太阴，亦可系在太阴矣。太阴得浮缓手足温之脉证，则胃阳用事，自无脏寒之病，阴郁或有之。小便不利，必发黄，虽发黄，不为阴黄；若小便自利者，不能发黄。阴欲郁而阳必驱，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，所以然者，脉不沉且弱而浮缓，手足不冷而自温，阴得阳以周护，则不寒，不寒则不虚，是为脾家实也。《经》曰：阳道实，阴道虚。阴行阳道，岂肯容邪久住，此则腐秽当去故耳。夫脾家实则腐秽自去，则邪在太阴，自是实脾二字为第一义矣。

方中行：此条二节自不能发黄已上，与《阳明》第四十一条上节同，下节相反……然彼以至七八日反大便硬，为转阳明，此以至七八日暴下利，腐秽当去，为脾家实，何也？盖脾主为胃行其津液，暴下利则脾得以为胃行其津液矣，所以脾为实，而证为犹系太阴也；彼大便硬者，由脾不能为胃行其津液，而反为约，所以为转阳明也。然则一脾胃也，而反复之变不同有如此者，医之为道，岂可以易易言哉。

陆渊雷：今暴烦下利，乃正气奋起驱除肠中之有害物，故云脾家实，腐秽去，实，谓正气恢复也。

李克绍：本条下利日十余行，好象太阴里证已现，病情加重，但在下利的同时，伴有暴烦，这可以断定不是病情加重，而是阳回的吉兆。因为在三阴的阴寒证中，凡是只烦不躁的，都是阳进阴退；没有死证。其所以腹泻频剧，也是脾阳充实，驱寒化湿，有似冰雪在阳光下消融，所以利后患者亦必精神慧爽，周身轻松，与阴盛阳衰的虚寒下利是不同的。

［按语］　诸家对“暴烦下利日十余行必自止”机制的看法基本一致，尤以李克绍氏的分析解释较为确切，设譬形象生动，有助于理解。方氏以为本条的暴烦下利，是脾得为胃行其津液，187条的大便硬，是由脾之不得为胃行其津液而反为约，颇有可商之处。脾得为胃行其津液，固能大便通畅，但绝不会是暴烦下利，本证原是因脾气虚寒，致秽物无力运行而大便不利，今暴烦下利，实是脾阳恢复而驱邪外出之征，可见以脾得为胃行其津液来解释暴烦下利，是不够确切的。至于脾约便硬，是由于脾津亏损，与脾不能运行津液亦有区别，且187条之大便硬，是为阴证转阳而成胃实，注为脾约，实属牵强。喻、程等氏认为发黄由于湿热，并断定“不为阴黄”，尤其片面，要知湿热可以致黄，寒湿亦能致黄，太阴寒湿发黄治宜温阳化湿，与湿热发黄之治须用清热利湿者，迥不相同，概称湿热，未免失当。

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）

［校勘］　自“大实痛者”句以下，成本析为别条。

［语译］　本是太阳病，医生反用攻下药，因而引起腹中胀满，并时时腹痛的，这是因误下邪陷太阴，当用桂枝加芍药汤主治；假使肠中有积滞而大实痛的，当用桂枝加大黄汤治疗。

［提要］　太阳病误下邪陷太阴的证治。

［浅释］　太阳病误下伤脾，邪陷太阴，脾伤气滞络瘀，以致发生腹满疼痛等证，基于证情有轻重之别，论治又略有不同，轻者仅腹满时痛，治宜温阳和络，桂枝加芍药汤主之；重者则腹部大实痛，仅用温阳和络法，力难胜任，还当兼用泻实导滞，宜桂枝加大黄汤。本证腹满时痛与太阴病提纲条所述的“腹满时痛”，其性质并不全相同。提纲证不但腹满时痛，而且自利益甚，全属太阴虚寒，故治以温脾祛寒，可用理中汤。本证不兼自利，因为脾伤气滞络瘀，所以治用桂枝加芍药汤温阳和络。

后世医家对本条内容争议较多，约有以下几个方面。一是兼表无表之争，一种看法是桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤为两解表里之剂；另一种看法两方都是治里之剂。二是证候虚实之争，有认为属虚，有认为属实。三是桂枝加大黄汤证的阴实与阳实之争，有的认为属于阳实，有的认为属于阴实。直至目前，认识仍然未能一致。我们认为兼表之说，拘于桂枝汤解表发汗，不一定符合原文精神，也不符临床实际。桂枝加大黄汤证固然属实，桂枝加芍药汤证也不能说完全属虚。就桂枝加大黄汤中全部用药性味来看，温热药重于寒凉药，应是温下剂而非寒下剂，因此，也只能属于阴实而不是阳实。

［选注］　方中行：腹满时痛者，脾受误伤而失其职司，故曰属太阴也。以本太阳病而反下之，故仍用桂枝以解之。以太阴之被伤而致痛也，故倍芍药以和之……此承上条而又以胃家本来实者言。本来实者，旧有宿食也，所以实易作而痛速，故不曰阳明而曰大实，例之变也。桂枝加大黄者，因变以制宜也。

程郊倩：误下太阳，而成腹满时痛，太阴之证见矣。病安得不属之太阴，然责其本，只是营卫内陷，表邪留滞于太阴，非脏寒病也，仍从桂枝例升举阳邪，但倍芍药收敛之。盖邪陷已深，辄防脾阴随表药而外泄耳……致前证大实而痛者，此则陷者久留于上部，致滞者遂实于中焦，于证似可急下，然阴实而非阳实，仍从桂枝例，升举阳邪，但加大黄以破结滞之物，使表里两邪各有去路，则寒随实去，不温者自温矣。

张隐庵：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，乃太阳之邪入于地土而脾络不通，故宜桂枝加芍药汤主之，此即小建中汤治腹中急痛之义也。大实痛者，乃腐秽有余而不能去，故以桂枝加大黄汤主之。

许宏：表邪未罢，若便下之，则虚其中，邪气反入里。若脉虚弱，而腹满时痛者，乃脾虚也，不可再下，与桂枝加芍药汤以止其痛。若脉沉实，大实而痛，以手按之不止者，乃脾实也，急宜再下，与桂枝汤以和表，加芍药、大黄以攻其里。

冉雪峰：桂枝、四逆，是太阴正面，太阴常法……桂枝加芍药、桂枝加大黄，是太阴反面，太阴变法。总之不离太阴为近是。各家见有桂枝，即扯向太阳，见有大黄，即扯向阳明，经论旨意毫未领略……就条文推阐，可看出几项意义：①明标出本太阳病，可见太阳已转入太阴，本太阳病四字，已成追溯过去的名词，各注多谓太阳未罢，未罢何以为太阴，据何项条例，凭何项义理，断为未罢，混扯太阳，实说不下去。②医反下之，是下太阳，不是下太阴，下为太阳转属太阴病变的关键，太阴无下法，而此加芍药，加大黄，又生出下法来，下后用下，与太阳陷胸栏下后用下同，混扯阳明，义更难通。③因尔腹满时痛，腹满时痛四字，是太阴正确的象征，即为太阳转太阴切实的凭据，真知道者，在知事理之因，因尔两字写得十分明透，兹再补出，不宁比上条彰显，较提纲条又是另一番景地。④桂枝为群方之魁，泛应曲当，可以和外，可以和内，究之温煦暖营，是为温法，加芍药、加大黄，是为寓下法于温法之中，适合太阴下而不下，不下而下意旨。总上以观，此是太阴的温法，不是其他的温法，太阴的下法，不是其他的下法，桂枝而纳入大黄，定法中有活法，大黄而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，变不乖常，始终仍是用温，始终仍是禁下。

［按语］　本条明确提出病“属太阴”，注家大多注为两解表里，这是误认桂枝汤为解表方剂，于是引伸成为外解太阳之表。因方中芍药酸苦微寒，大黄苦寒泻下，因而又主张腹满痛为热，并认为加大黄是泻阳明之实，不着眼于整个方剂的性味功能，只据单味药物去断定寒热，都是不恰当的。冉氏的分析极其精辟，而且切中时弊，足以破疑解惑。

桂技加芍药汤方

桂枝三两（去皮）　芍药六两　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　生姜三两（切）　右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

［校勘］　《玉函经》汤名“加芍药”上有“倍”字。《千金翼方》“温分”作“分温。”

［方解］　王晋三：桂枝加芍药汤，此用阴和阳法也。其妙即以太阳之方，求治太阴之病。腹满时痛，阴道虚也，将芍药一味倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药。且倍加芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪，复有姜枣为之调和，则太阳之阳邪不留滞于太阴矣。

许宏：表邪未罢，因而下之，邪气乘虚传于太阴脾经，里气不和，故腹满时痛，此乃虚邪也，与桂枝汤以解之，加白芍药以和里，且白芍药性平，而能益脾安中止虚痛也。

［按语］　王氏之注甚妥，《本草经》谓芍药主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热、疝瘕、止痛、利小便、益气。本证因太阳误下邪陷太阴，脾络不和，用桂枝加芍药汤以温阳益脾、活血和络以止痛。许氏以桂枝加芍药汤是用白芍药，能补脾止痛，治虚邪，可供处方选药时参考。

［本方应用范围］　①大腹虚满、虚痛。②慢性细菌性痢疾。

［医案选录］　王某，男，46岁。患菌痢，当时经治已减，后又复发，缠绵不愈，变成慢性菌痢。每日少则三四次，多则五六次，排便甚急，不及入厕，则污衣裤，然登厕后又排便不爽，下重难通，大便状不成形，有红白黏液。据病人告诉：下痢之前，则觉有一物往肠子里下坠，这时就必排便，急不可耐，伴有腹痛肠鸣等症。脉象沉弦而滑，舌红苔白。

观其所服之方，寒必芩连，热必姜附，补以参术，涩如梅诃，尝之殆遍，迄无所效。

辨证：此乃脾胃阴阳不和，肝气郁而乘之之证。

治法：调和脾胃阴阳，并于土中平木。

方药：桂枝9克，白芍18克，炙甘草9克，生姜9克，大枣12枚。

服二剂，下痢减至一二次，照方又服二剂而痊愈。（录自：《山东中医学院学报》1：27，1977）

按：本案以慢性菌痢属脾胃阴阳不和而兼肝木乘脾之证，而以桂枝加芍药汤治之，正所以用阴和阳、通阳和脾，且芍药于土中泻木，于理甚合，至于有谓桂枝加芍药汤为太阳表未解而邪陷太阴，以桂枝汤解表，加芍药以和里者，当从本案得到启悟。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两（去皮）　大黄二两　芍药六两　生姜三两　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

［校勘］　大黄“二两”《玉函经》作“三两”，成本作“一两”。

［方解］　王晋三：大黄入于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也。大黄非治太阴之药，脾实腹痛，是肠中燥屎不去，显然太阴转属阳明而阳道实，故以姜、桂入太阴，升阳分，杀太阴结滞，则大黄入脾，反有理阴之功，即调胃承气之义。燥屎去而阳明之内道通，则太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。

汪苓友：桂枝加大黄汤，仲景虽入太阴经例，实则治太阳阳明药也，与大柴胡汤治少阳阳明证义同。

秦皇士：承气汤下阳明腹痛者，桂枝大黄汤，治太阴腹痛也。大肠热结，不用桂枝大黄，脾家腐秽，不用承气汤。

［按语］　诸家方解均有阐发，有助于领会其配伍意义。秦氏将桂枝加大黄汤直接与承气汤相较，指出二者主治的标准，更有参考价值。

［本方应用范围］　①治疗痢疾腹痛。（汤本求真《皇汉医学》）②关脉实，腹满，大便秘，按之而痛者，实痛也，桂枝加大黄汤。（《活人书》）③治腹中寒热不调而大痛。（《济阴纲目》）④治顽固性荨麻疹有大便秘结者。⑤治疗急腹症腹膜炎。（矢数道明：《汉方与汉药》7卷10号）⑥治病后脾胃不和兼食滞便结。

［医案选录］　苏某，女，32岁。主诉：患荨麻疹已达五年之久。开始时，每年发五六次，后来逐年加剧。今年起，愈发愈频，竟至没有间歇，曾大量注射葡萄糖酸钙、内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂，均归无效。症状：遍身有大小不等的疙瘩块，搔痒无度，此起彼伏，日夜无宁静之时，在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两日一次，且燥结难下，腹微痛。处方：桂枝三钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄三钱，全瓜蒌四钱，麻仁四钱。服上药后约三小时光景，身痒渐止、疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失。迄今已半月余，未再发过。（录自《江苏中医》，1958，2：24）

按：本案从发作剧烈时特别怕冷，断为性质属寒，从大便燥结难下，知兼里实，病机符合桂枝加大黄汤证，于是用该方加减，取得良效。这表明运用经方，要在抓住病机，不必拘执原文所述的主证，只有这样，才能不断扩大经方的使用范围。

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行①大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（下利者先煎芍药三沸）（280）

词解　①行：此处作“用”字解。

［校勘］　《玉函经》无“以”字。成本无九字注文。

［语译］　太阴病，脉弱无力，病人将会续自腹泻，假如应当用大黄、芍药的，应减少剂量。因为这类病人胃肠衰弱，服攻伐性质的药物，正气容易受损的缘故。

［提要］　举例说明中气虚弱之人用克伐药必须注意用量。

［浅释］　本条承上条而来，举例说明临床用药，必须注意患者体质，体质弱的，攻伐药应慎用，或减轻用量。太阴病，脉弱，为中气虚弱的现象，其人续自便利，是推测之词，因脾虚气陷而清阳不升，最易发生腹泻，暂时虽然便硬，其后大多会续自发生腹泻。凡是寒性攻伐之药，均宜慎重使用，即使有腹满时痛或大实痛而需要使用大黄、芍药者，亦必须减轻其用量，因中气虚弱，则易致下利，否则必致更虚而下利不止。

由此可知，桂枝加芍药汤主治不同于一般虚证，桂枝加大黄汤主治也不同于阳明实证。

［选注］　张隐庵：此因上文加芍药、大黄，而申言胃气弱者宜减也。太阴为病，脉弱，其人续自便利，乃太阴阴湿为病，土气内虚，不得阳明中见之化，设客邪内实，而当行大黄、芍药者，亦宜减之。减者，少其分量也，以其人胃气虚弱而易动故也。治太阴者，尤当以胃气为本矣。

程郊倩：前二条之行大黄、芍药者，以其病为太阳误下之病，自有浮脉验之，非太阴为病也。若太阴自家为病，则脉不浮而弱矣。纵有腹满大实痛等证，其来路自是不同，中气虚寒，必无阳结之虑，目前虽不便利，续自便利，只好静以俟之；大黄、芍药之宜行者，且减之，况其不宜行者乎？诚恐胃阳伤动，则洞泄不止，而心下痞硬之证成，虽复从事于温，所失良多矣。胃气弱，对脉弱言。易动，对续自便利言。太阴者，至阴也，全凭胃气鼓动为之生化，胃阳不衰，脾阴自无邪入，故从太阴为病，指出胃气弱来。

汪苓友：或问大黄能伤胃气，故宜减；芍药能扶脾阴，何以减之？余答云：脉弱而胃气弱者，弱则气馁不充，仲景以甘温之药能生气，芍药之味酸寒，虽不若大黄之峻，要非气弱者所宜多用，以故减之亦宜。

《金鉴》：太阴为病，必腹满而痛，治之之法，当以脉消息之。若其人脉弱，则其中不实，虽不转气下趋少腹，然必续自便利，设当行大黄、芍药者宜减之，以胃气弱难堪峻攻，其便易动故也。由此推之，可知大便硬者，不论在阴在阳，凡脉弱，皆不可转下也。

［按语］　张、程二氏从胃气立论，汪氏从药物性能出发，二者合看，更见顾护胃气的重要。推而言之，不独大黄、芍药为然，凡一切攻伐伤正之剂，对于胃虚正弱者，均应慎用。

小结

1．性质　脾虚寒证。

2．主证　腹满而吐、食不下、自利不渴、时腹自痛。

3．治法　当温之（温运中阳，培土胜湿），宜服四逆辈（包括理中汤在内）。

4．治禁　不可攻下。

5．误下变证　中寒益甚，气虚不运，必胸下结硬。

6．欲解时　从亥至丑上（从夜晚十时至深夜二时）。

7．发黄机转　脾虚寒湿郁滞，有发黄的可能，若小便自利，湿有去路，则不能发黄。

8．欲愈机转

（1）邪微正复——为欲愈。太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者为欲愈。

（2）正复邪退——为欲愈。脉浮缓、手足温，至七八日，虽暴烦下利日十余行，为脾家实、腐秽当去，其利必自止。

9．兼变证治疗

（1）太阴兼表，若里虚寒证不甚时，可先解表。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

（2）太阳病误下，邪陷太阴，脾络不和，轻者、腹满时痛，治以温阳益脾、活血通络，桂枝加芍药汤主之；重者、大实痛，治以温阳益脾、活血通络，更佐泻实，桂枝加大黄汤主之。

10．用药注意事项　正虚胃弱者，攻伐之品当慎用。脉弱者，为胃气弱而易动，其后续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。

辨少阴病脉证并治第十一

少阴之为病，脉微细①，但欲寐②也。（281）

词解　①脉微细：微是脉的搏动轻微无力，属于阳气衰弱；细是脉的形态细小，属于营血不足。

②但欲寐：是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。

［校勘］　《玉函经》无“也”字。成本无“为”字。

［语译］　少阴病的主要标志，是脉象微细，精神疲乏而但欲眠睡。

［提要］　少阴寒化证脉证提纲。

［浅释］　脉微细，是指脉形细而搏动微弱，一般说来，营血虚而脉道不充则脉细，阳气虚而鼓动无力则脉微，脉微细主气血两虚。然而果真是气血两虚，就应当温阳益气补血并用，为什么主治少阴病的四逆诸方，都是温阳驱寒，而没有兼用补血药味？这是颇值得研究的一个问题，须知脉微细并提，重点在于微，因为微脉的形状必细，王叔和在《脉经·脉形状指下秘诀》中指出“微脉极细而软，或欲绝，若有若无”、“细脉小大于微，常有，但细耳”，即微脉与细脉的区别和联系。这就是说，细脉主血虚少，不一定兼微；微脉主阳气虚，而其形必细，因此，脉微细，是心肾阳虚的本质反映。正由于心肾阳虚，阳气不振，所以神疲而但欲寐。临床上如果见到微细的脉象，与但欲寐的病情，那就提示心肾之阳大虚，应该急进温阳之剂，才能避免亡阳厥脱的危险。少阴病首条所以举出这一脉证作为审证提纲，实寓有“见微知著”的积极意义。当然，这脉证提纲，仅限于少阴寒化证，而不是全部少阴病。

但是，也有认为本条是少阴热化证提纲，如喻嘉言《尚论篇》将本条编排于少阴病传经热邪正治之法的首条；汪苓友并强调说：“此少阴病热困极之状也……传入少阴，则变微细者，此热邪深而脉内伏也……此非真寐，乃热极而神志昏聩，若欲寐然。”这一主张，不符临床实际，已被事实所否定。既然主热说不能成立，那么，张路玉、沈目南等的包括寒化热化二证的少阴病总纲说，无疑也是不能成立的了。

［选注］　程扶生：此总明少阴脉证也。阳脉滑大，阴脉沉细，寒邪深入于里，则脉微细，而与三阳之滑大迥殊。卫气行阳则寤，行阴则寐，邪入少阴，则阳气微弱，不能自振，故但欲寐也。

《金鉴》：少阴肾经，阴盛之经也。少阴受邪则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪，则阴盛而行阴者多，故但欲寐也。此少阴病之提纲，后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。

舒驰远：外邪挟水而动，阳热变为阴寒，则阴胜，故但欲寐；外邪挟火而动，其候俱从热化，则阳胜，故烦躁不得卧。嘉言以温经之法，疏为前篇；存阴之法，疏为后篇。然则此条，前篇之法也，先生列于后篇，适足以自乱其例耳。诏不敢仍先生之旧，乃将此条移置前篇第一以冠少阴之首，于例则合，于理有当矣。

恽铁樵：阴虚火旺者，恒苦竟夜不得寐；阴盛阳衰者，无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐，并非精神有余，不欲寐，乃五内躁扰不宁，虽疲甚而苦于不能成寐；阴盛阳衰之但欲寐，亦非如多血肥人，头才着枕，即鼾声雷动之谓，乃外感之寒胜，本身阳气微，神志若明若昧，呼之则精神略振，须臾又惝恍不清，此之谓但欲寐，病入少阴，无有不如此者，故少阴篇首节标此三字。然阳明证亦有迷睡，须不得误认，故又出脉微细三字。

沈尧封：微，薄也，属阳虚；细，小也，属阴虚。但欲寐者，卫气行于阴不能行于阳也。此是少阴病之提纲，凡称少阴病，必见但欲寐之证情，而其脉或微或细，见一便是，不必并见。

［按语］　程氏与《金鉴》主张本条脉证属阴盛阳虚，颇是。舒氏不迷信喻氏将本条列为少阴后篇的编排，仍列于寒证首条，极富求实精神，足以纠正喻氏的谬误。沈氏对微脉细脉的分析，既然有分属阳虚、阴虚的不同，又说其脉微或细，见一便是，不必并见。假使脉细不微，未知是少阴阴虚还是阳虚？恽氏举阴虚火旺之不寐与阴盛阳虚的欲寐相比较，极有理致，尤其足以证明主热说的偏颇。对于但欲寐特征的描绘，细致入微，启人悟机不少。提出脉微细以区别阳明证迷睡，也符合脉证合参的精神，堪称佳注。

此外，还有主张本条与太阳病篇“脉浮细而嗜卧者，外已解也”相似，不应作为少阴病提纲，似乎也颇有理，实际也是不确切的。首先混淆了脉微细与脉浮细概念，脉浮细为表邪已解，脉微细乃阳气大虚，怎么能相提并论；再之，误把但欲寐作为真正的嗜卧，不知太阳病的“脉浮细嗜卧”，是邪去神恬的安卧；“但欲寐”并非真是熟睡，而是阴盛阳虚，神疲不支，其状似睡非睡。由此而见，这样的主张，似是而非，也是不足取的。

少阴病，欲吐不吐①，心烦但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦②虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）

词解　①欲吐不吐：是指要吐而又不得吐出之状态。

②下焦：这里指肾脏。

［校勘］　《玉函经》“若”字下有“其人”两字。“少阴病形”句上有“为”字，“小便白”三字作“所以然”，“制水”作“制溲”，末句“故”字下无“令色”两字。

［语译］　病人欲吐而又不能吐，心里发烦，精神委靡，只想睡觉。到了第五、第六日，腹泻而口渴的，属于少阴病证，这种口渴，是因津液不足而引水以自救。如果小便清长，则少阴病阳虚的证情完全具备。小便清长，是因为下焦虚寒，不能化气制水，所以会颜色清白。

［提要］　少阴虚寒证的辨证。

［浅释］　本条分两节讨论。

自“少阴病”至“虚故引水自救”为一节，是叙述少阴阳虚的吐利症状。

少阴病，欲吐不吐，是下焦阳气衰微，寒邪上逆的缘故。由于虚寒下利，肠胃空虚，所以虽欲呕吐，而复不能吐。阴盛于下，则虚阳易于上扰，所以出现心烦。这种心烦，和阳明胃实的心烦，以及栀子豉汤证的虚烦，性质上完全不同。阳明胃实的心烦，必有一系列热实证，如便秘、腹满痛、舌苔黄燥、口干燥等证状。栀子豉汤证的心烦，为余热留扰胸膈，必有心中懊等情况。本证的心烦，必有下利、脉微细等下焦虚寒见证，因此，在鉴别上并不太困难。但欲寐，是少阴虚寒主要症状之一，和心烦并见，更证明这种心烦是属少阴虚寒，而非邪热内扰，心虽烦而仍但欲寐，则阳衰神惫可知。自利而渴，亦属少阴阳虚现象，此种口渴，不是阳热有余，消烁津液，而是真阳不足，不能蒸化津液上承，其渴必喜热饮，且饮量亦必不多，所谓虚故引水自救，就是具体的说明。277条“自利不渴者属太阴”，本条的“自利而渴者属少阴”；可见下利一证是太、少二阴所同，其辨证要点在于口渴与否。太阴属脾家寒湿，所以自利不渴；少阴属下焦阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。但与阳经实热证的口渴下利，又必须作出区别。大凡阳证下利，利必臭秽，肛门灼热，苔必黄垢，且必伴有身热、脉数等脉证，而少阴阳虚的下利口渴，利必清稀溏泄，或完谷不化，苔白润，且必伴有恶寒、脉微等脉证。

从“小便色白者”至“故令色白也”为又一节，说明小便色白是诊断少阴病阳虚寒盛的重要依据。

从辨证上来说，欲吐不吐、心烦，以及自利而渴，诊为阳虚寒盛，尚嫌证据不足，只有小便色白清长，才完全排除属热的可能，从而确诊为阳虚寒盛，所以说“若小便色白者，少阴病形悉具”。少阴下利而渴，是下焦阳虚寒盛，无阳以温，不能制水，所以小便清长，若阳热下利，则小便无不短赤，这更是两者鉴别的要点。

［选注］　成无己：欲吐不吐，心烦者，表邪传里也。若腹满痛，则属太阴；此但欲寐，则知属少阴。五、六日，邪传少阴之时。自利不渴者，寒在中焦，属太阴；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴。肾虚水燥，渴欲引水自救。下焦虚寒，不能制水，小便色白也，《经》曰：下利欲饮水者，以有热故也。此下利虽渴，然以小便色白，明非里热，不可不察。

程扶生：此明欲吐不吐、心烦欲寐，自利而渴为少阴证，又当以小便之色辨其寒热也……盖欲吐心烦，自利而渴，有似传经热邪，若小便黄赤，即是热证，今小便色白，是下焦虚寒，不能克制寒水之气，故令溺白，当用温法，而不当寒下也。

周禹载：欲吐矣，复无所吐，心烦矣，又倦怠嗜卧，此皆阴邪上逆，经气遏抑，无可奈何之象。设此时投以温经之剂，不几太阳一照，阴霾顿开乎！乃因循至五六日之久，邪深于内，势必利而且渴。然渴者，非少阴有热也，虚故引水自救，吾知渴必不为水止，利且不为便消，则是饮水终难自救，小便不因利短也；其色必白，少阴纯阴之象，无一不备，总由下焦既虚，复有寒邪，遂令膀胱气化亦属虚寒，证之危殆，更何如耶！

舒驰远：《经络考》云：舌下有二隐窍，名曰廉泉。运动开张，津液涌出，然必借肾中之真阳为之熏腾，乃足以上供。若寒邪侵到少阴，则真阳受困，津液不得上潮，故口渴，与三阳经之邪热烁干津液者，大相反也。

恽铁樵：小便白，疑白字当作清字解，魏荔彤释作尿色淡白，是清而不黄赤之谓，就经验上言，溲清是下焦无热，与经文下焦虚寒义合，若溲白如乳汁，反是热矣。

［按语］　成、周两氏所论少阴下利的机转，切当可从。舒氏用经络学说及气化关系，说明口渴原因，亦颇中肯。程氏强调以小便之色辨其寒热，以及恽氏对小便色白的解释，符合临床实际，都有参考意义。

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（283）

［校勘］　《脉经》“亡阳”作“无阳”。《玉函经》“反汗出”上有“而”字，下无“也”字。

［语译］　病人的脉搏，尺寸部都见紧象，身上反而出汗的，是亡阳的现象，这属于少阴病，按理应当有咽痛及吐泻等症状。

［提要］　辨少阴亡阳的脉证。

［浅释］　脉紧主寒，脉阴阳俱紧，则为寒邪已直侵少阴。太阳伤寒，脉阴阳俱紧。是浮而紧；少阴病，脉阴阳俱紧，是沉而紧。阴证本不当有汗，现在反见汗出，这是阴寒太甚，阳虚不能固外而从外脱的现象。里寒盛而阳外脱，所以当有吐利咽痛等情况发生。因少阴脉循喉咙，虚阳循经上越，郁于咽嗌，则咽痛，阴盛于内，中阳不守，则上吐下利。

少阴病既吐且利，阴寒已盛，若再见咽痛汗出，亡阳之变即在顷刻，此时应急投大剂姜附以回阳固脱，若因循失治，那是非常危险的。

本证咽痛，由于阴寒极盛，虚阳上浮所致，大多不红不肿，和实证咽痛完全不同，切不可治以清热利咽等通套药方，也不需要单独治疗，得姜附回阳以后，火归本位，则咽痛亦自能痊愈。

［选注］　成无己：脉阴阳俱紧，为少阴伤寒，法当无汗；反汗出者，阳虚不固也，故云亡阳。以无阳阴独，是属少阴。《内经》曰：邪客少阴之络，令人嗌痛，不可纳食，少阴寒甚，是当咽痛而复吐利。

尤在泾：阴阳俱紧，太阴伤寒之脉也，法当无汗，而反汗出者，表虚亡阳，其病不属太阳，而属少阴矣。少阴之脉，上膈循喉咙，少阴之脏，为胃之关，为二阴之司，寒邪直入，经脏俱受，故当咽痛而复吐利也。此为寒伤太阳，阳虚不任，因遂转入少阴之证。盖太阳者，少阴之表，犹唇齿也。唇亡则齿寒，阳亡则阴及，故曰少阴之邪，从太阳飞渡者多也。

周禹载：脉至阴阳俱紧，阴寒极矣。寒邪入里，岂能有汗，乃反汗出者，则是真阳素亏，无阳以固其外，遂致腠理疏泄，不发热而汗自出也。圣人特垂训曰，此属少阴，正用四逆急温之时，庶几真阳骤回，里证不作，否则阴邪上逆，则为咽痛，为吐，阴寒下注，而复为利，种种危候，不一而足也。

朱肱：伤寒脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。此候汗下熏熨俱不可。汗出者，藁本粉傅之。咽痛者，甘草汤，桔梗汤，猪肤汤，半夏散，通脉四逆去芍药加桔梗汤，麻黄升麻汤，可选而用之。

恽铁樵：详此条意义，并无但欲寐在内，盖谓脉紧而自汗，不得误认为太阳证，故云此属少阴，谓虽不但欲寐；亦属少阴也。

［按语］　诸家皆从少阴寒盛阳虚作释，意见比较统一，然咽痛一证，有谓阴寒上逆，有谓虚阳上越，更有谓客寒者，前后对照，当以虚阳浮越为妥。朱氏所举治法，汗出而用藳本粉，咽痛而用甘桔，皆非亡阳所宜。本证至暴且急，治法当从通脉四逆汤、白通汤中求之，以急救回阳。

以上条文（281～283）内容大意：

少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责①少阴汗也。（284）

词解　①强责：过分强求的意思。强责少阴汗，是不当发汗而强用发汗的方法。

［校勘］　《玉函经》“以”作“为”。

［语译］　患少阴病的人，咳嗽，腹泻，又有谵语的症状，这是因误用火法，强发少阴之汗，劫耗津液的缘故，小便必然是艰涩难下。

［提要］　少阴病火劫伤阴的变证。

［浅释］　少阴病本有寒化、热化的不同，咳而下利的证候，也有从阴化寒，从阳化热的区别。从寒化的，用真武汤，从热化的，用猪苓汤，这是一般的大法。今文中指出“被火气劫”一句，是从谵语的症状悟出，因为使用火法必然损及阴液，心阴受伤以致心神浮越，因而出现谵语；肾主二便，今强迫少阴之汗，津液受伤，化源不继，是以小便难。

关于谵语一证，亦有作胃阴被劫释，如《金鉴》曰：“今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语。”又如尤在泾曰：“少阴不当发汗，而强以火劫之，不特竭其肾阴，亦并耗其胃液，胃干则谵语。”是说亦有理致，可以并存，临床自当结合全部病情辨证。

［选注］　柯韵伯：上咳下利，津液丧亡而谵语，非转属阳明。肾主五液，入心为汗。少阴受病，液不上升，所以阴不得有汗也，少阴发热，不得已用麻黄发汗，即用附子以固里，岂可以火气劫之，而强发汗也。少阴脉入肺，出络心，肺主声，心主言，火气迫心肺，故咳而谵语也。肾主二便，治下焦，济泌别汁，渗入膀胱，今少阴受邪，复受火侮，枢机无主，大肠清浊不分，膀胱水道不利，故下利而小便难也。小便利者，其人可治。此阴虚，故小便难。

《金鉴》：少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武汤证也；邪从热化，猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语，津液内竭，故小便难，是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而用之可耳。

方中行：少阴之脉，从足走腹，循喉咙，其支别至肺，自下而上者也。受火之劫，火性炎上，循经而蒸烁于肺，肺伤则气逆，所以咳也。下利者，少阴属水，其脏虚寒，劫迫则滑脱也。滑脱而虚，故生热乱而谵语也。强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便之涸竭，故难也。

尤在泾：少阴之邪上逆而咳，下注而利矣。而又复谵语，此非少阴本病，乃被火气劫夺津液所致……少阴不当发汗，而强以火劫之，不特竭其肾阴，亦并耗其胃液，胃干则谵语，肾燥则小便难也。

［按语］　本条谵语证，柯氏以心阴被劫，心神浮越释之。《金鉴》、尤氏以胃阴被劫释之，二者皆于理可通，故可并存。但有虚实之辨，临证时当结合全部脉证，认真辨识。由于仲景未出治法，《金鉴》主张“白虎、猪苓二汤，择而用之可耳”。常器之用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以救火逆，猪苓汤、五苓散以通小便，汪苓友认为“常氏治火逆，不论何经，皆用救逆汤，焉能与病相合？至其用猪苓汤通小便，庶几犹可，若五苓散，太辛燥，恐非火逆所宜”，汪氏的分析有理，可供参考。

少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）

［校勘］　《玉函经》“汗”字上有“其”字。

［语译］　患少阴病，脉象细沉而数，这是病在里，不可用发汗的方法。

［提要］　少阴里证，禁用发汗。

［浅释］　少阴病属里证，故云“病为在里”，里证一般是禁汗的，如误用之，就会导致伤津或亡阳的危险，如上条所载者是。若少阴里虚寒而兼有太阳表证发热无汗脉沉的情况下，也可以从权一汗，但必须配伍护阳的药物，如麻黄细辛附子汤一类方剂。本证脉细沉数，数脉似应主热，但数而沉细，就不能肯定属热，相反，大多数属于里虚寒甚，因此说“病为在里”，不可发汗。这在临床上是值得注意的。

［选注］　成无己：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，为邪在经，可与麻黄细辛附子汤发汗。此少阴病，脉细沉数，为病在里，故不可发汗。

程郊倩：何谓之里，少阴病脉沉是也，毋论沉细、沉数，俱是脏阴受邪，与表阳是无相干，法当固密肾根为主，其不可发汗，从脉上断，非从证上断，前法（指麻黄细辛附子汤）不可恃为常法也。

尤在泾；病在里而汗之，是竭其阴而动其血也，故曰不可发汗。

沈尧封：脉细属阴虚，沉为在里，数则为热，此阴虚而热邪入里也。

薛慎庵：人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。

［按语］　本条着眼点在“病为在里”，在里之证，非汗法所宜，故不可发汗，程氏之言甚是，由于仲景仅举脉象，未出主证，以致注家对其寒热属性存在不同看法，尤氏、沈氏认为是少阴热化证，脉沉主里，细为阴虚，数为有热，治当清热育阴，不可发汗，误发其汗，就可能导致下厥上竭的变证；薛氏则认为是少阴寒化证、脉沉细中见数，为阳虚寒甚，但按之无力而散，为真阴寒证，治当驱寒回阳，不可发汗，误发其汗，则可导致亡阳之变。事实上，热化证和寒化证都有可能见到脉沉细数，要在脉证合参，综合分析。若脉沉细数的同时，伴有阴虚有热之症状，则属于热化证；若沉细数无力，且伴见阴盛阳衰之症状，则属于寒化证。总之，只要是少阴里证，不论是寒化证、热化证，均禁用发汗，这是应该肯定的。

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》“亡阳”均作“无阳”。

［语译］　少阴病，脉搏呈现若有若无的微象，这是阳气大虚，不可用发汗药治疗。阳已虚，而尺部脉搏弱涩的，是阴亦虚，也不可用泻下剂。

［提要］　指出少阴病汗下禁例。

［浅释］　前条已指出少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗的禁例，本条更指出不可发汗及不可攻下的禁例。所谓脉微不可发汗，因脉微为阳气不足，如再发汗，则极易引起大汗亡阳的危险，所以不可发汗。少阴病在化热转成燥实的时候，也可暂用攻下，但阴血虚甚的，则不可妄攻。本条脉微已属阳虚，如果尺部脉微涩，表示阴血亦亏，虽有便秘，亦当禁用攻下。假如误下，必蹈虚虚之害，而祸不旋踵。

本条阳虚禁汗，阴血虚禁下，乃行文之便，决不意味着阳虚可下，阴血虚可汗。应知汗、下为攻邪之法，无论阳虚、阴虚，汗、下皆不可用。

［选注］　张隐庵：按，寸为阳，尺为阴。阳已虚，言寸脉已虚。

钱天来：微者，细小软弱，似有若无之称也。脉微则阳气大虚，卫阳衰弱，故不可发汗以更竭其阳，以汗虽阴液，为阳气所蒸而为汗，汗泄而阳气亦泄矣。今阳气已虚，故曰亡阳故也，若阳已虚，而其尺脉又弱涩者，知命门之真火衰微，肾家之津液不足，不惟不可发汗，复不可下之，又竭其阴精、阳气也。此条本为少阴禁汗、禁下而设，故不言治，然温经补阳之附子汤之类，即其治也。

尤在泾：少阴虽为阴脏，而元阳寓焉，故其病有亡阳亡阴之异。脉微者，为亡阳，脉弱涩者，为亡阴。发汗则伤阳，故脉微者，不可发汗；下则伤阴，故阳已虚而尺脉弱涩者，非特不可发汗，亦复不可下之也。

周禹载：少阴本无发汗之理，今禁发汗者，恐人用麻黄附子细辛之属也。况其脉既微，则阳虚已著，即不用表药，尚有真阳外越之虞，况可汗之而伤其阳乎！夫阳虚者阴必弱，纵使邪转阳明之府，势所必下者，亦不可下之而伤其阴也。然则不可汗，用四逆加人参汤，不可下者，用蜜煎导，不知有合治法否。

程扶生：言少阴脉证，有汗下之禁也。脉微则惧有亡阳之变，故不可汗；尺弱涩则为里阴不足，故不可下，谓阳既虚矣，更不宜竭阴以速毙也。

［按语］　本节从脉象上说明少阴禁汗、禁下的机制。脉微似有若无，是阳气大虚，即使有反发热的症状，亦不可再用发汗；尺脉弱涩，真阴亦已不足，在这种阴阳两虚、气血均亏的情况下，即使大便硬结，亦不可轻用攻下。以上所引注释，精神大体相同。钱、周二氏提出的治疗方剂，可作临床参考。

以上条文（284～286）内容大意：

少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微①，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。（287）

词解　①脉暴微：指脉紧突然变为微弱。

［校勘］　《玉函经》“脉暴微”上有“其”字，“脉紧反去”句无“反”字。“为欲解也”句无“也”字。

［语译］　少阴病脉紧，到了七八日时，发生腹泻，脉象突然微弱，但手足反转温暖，紧脉反而消除，这是将转愈的佳兆，虽然心烦腹泻，必定会自然痊愈。

［提要］　少阴病阳固自愈的脉证。

［浅释］　本条病势向愈的机转，和278条太阴病暴烦下利为脾家实腐秽当去的意义同。在机制方面，脉紧本主寒，太阳病脉紧，为病在表，必见发热恶寒等证；少阴病脉紧，为病在里，所见到的必是无热恶寒。今邪正相持至七八日，而见自下利证，这种自下利，可能有两种转归：假如自利无度，自汗踡卧，手足逆冷，神情躁扰不安，则是阴阳离决的危候；本条论述是自利后脉虽暴微，但手足反温，从手足反温的“反”字上看，可知自利时手足逆冷，今反转温，因手足为诸阳之本，手足温者，则知阳气来复，虽有下利的症状，并不是病情恶化，而是正复邪退的表现，脉紧反去，也正是寒邪消退的现象，阳回阴退，阴阳渐趋平衡，所以知道其病欲解。其烦乃是阳气恢复，能与邪气相争的表现，下利则是正胜驱邪外出的缘故。

本条病情，“至七八日自下利”和“脉暴微”，似乎是邪盛正虚之候，而确诊为向愈，其关键全在于“手足反温，脉紧反去”。然病至少阴阶段，证势必十分严重，虽有向愈趋势，但并不等于必愈，还当综合各方面情况，给以适当的治疗，始为妥当。

［选注］　成无己：少阴病脉紧者，寒甚也。至七八日，传经尽，欲解之时，自下利，脉暴微者，寒气得泄也。若阴寒胜正，阳虚而泄者，则手足厥而脉紧不去；今手足反温，脉紧反去，知阳气复，寒气去，故为欲解。下利烦躁者，逆；此正胜邪微，虽烦下利，必自止。

尤在泾：虽烦下利，必自止者，邪气转从下出，与太阴之秽腐当去而下利者同意。设邪气尽，则烦与利，亦必自止耳。

周禹载：始病脉紧，阴寒实盛，可以必其下利，盖真阳退舍，势必下走也。利去之后，脉忽变微，手足反温，固邪气向衰之兆，即真阳内复之征。阳既渐复，寒邪自散矣，利虽未止，不可决其必愈耶。

柯韵伯：玩反温，前此已冷可知，微本少阴脉，烦利本少阴证。至七八日，阴尽阳复之时，紧去微见，所谓谷气之来也，徐而和矣，烦则阳已反于中宫，温则阳已敷于四末，阴平阳秘，故烦利自止。

［按语］　少阴病虚寒证的预后，决定于阳气的盛衰。脉紧为寒，若自利而脉紧不去，手足不温，则阴寒愈盛，阳气益衰，其病为进；脉紧去而暴微，手足转温，则为邪去阳复之象，故虽见下利，亦必自止。以上诸家论述；皆平允畅达，可供参考。

“必自愈”，并非待其自愈，主要是说明本病所现的证候，有向愈的趋势。如果再以治疗为辅助，则更可帮助阳气早复，阴阳趋于平衡，而获痊愈。这种治疗，对疾病的加速消退，能起到积极的作用。

少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧①，手足温者，可治。（288）

词解　①踡卧：就是四肢踡曲而卧。

［校勘］　《千金翼方》无“卧”字。

［语译］　少阴病，腹泻，如果腹泻白能停止，虽然怕冷踡卧，而手足转温的，表示阳气来复，容易治愈。

［提要］　少阴虚寒证，手足温者可治。

［浅释］　少阴病，下利恶寒而踡卧，为阴盛阳虚的证候。若下利自止，手足渐渐转温，这是阳复阴退的好现象，所以说其病可治。若利止手足不温而仍厥逆，则利止不是阳复而是阴竭，即所谓“利止，亡血也”，为病情转剧。此证手足温，是判断其阳复阴退可治的关键。但可治并不等于不药而愈，扶阳抑阴之剂仍不可少，可据证情选用四逆汤、白通汤等方，积极治疗。

［选注］　成无己：少阴病，下利，恶寒、踡卧，寒极而阴盛也；利自止，手足温者，里和阳气得复，故为可治。

钱天来：大凡热者，偃卧而手足弛散，寒则踡卧而手足敛缩。下文恶寒踡卧而手足逆冷者，即为真阳败绝而成不治矣。若手足温，则知阳气未败，以其阳气尚能温暖四肢，故曰手足温者可治。

张隐庵：此病少阴而得火土之生气者，可治也。下利者，病少阴阴寒在下，若利自止，下焦之火气自生矣。恶寒而踡卧者，病少阴阴寒在外；手足温者，中焦之土气自和矣，火土相生，故为可治。

程郊倩：利自止则阴寒亦得下祛，而又不至于脱，虽有恶寒踡卧不善之证，但使手足温者，阳气有挽回之机，虽前此失之于温，今尚可温而救失也。

［按语］　钱天来举偃卧而手足弛散，踡卧而手足敛缩，借以辨别寒证热证，恰当可取。本证下利，恶寒踡卧，已接近阴极阳绝的地步，此时决其可与否，只在几微之间。手足温，下利止，是阳气来复的标志，所以决其可治；假如手足不温，下利不止，便是危候。

少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。（289）

［校勘］　《千金翼方》“可治”作“不可治”。

［语译］　少阴病，怕冷而踡卧，但又时自烦扰不安，欲减去衣被的，这是阳气回复，还可以治疗。

［提要］　少阴病，阳气来复，烦热欲去衣被者可治。

［浅释］　恶寒身路，是少阴本证，假如复有时时心烦，欲去衣被的情况，是阳气来复与阴邪相争，阳气获胜的现象，所以断为可治。但结合上条脉证，也应具有手足温，如果手足不温而是厥冷，则“时自烦，欲去衣被”就不一定属于佳兆，因此，还应根据全部病情综合分析。

据《千金翼方》所载：“少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，不可治。”与本条相对照，一为可治，一为不可治，似相径庭，实有异曲同工之妙，更可示人详于辨证分析，谓可治者已如上述，谓不可治者，因为烦而至于欲去衣被，其病机近于躁，下文有“烦躁不得卧寐者死”，可为明证。文中只举出“时自烦，欲去衣被”，并未提及手足温，那么与阴阳离决的躁象几无区别。据此，《千金翼方》作“不可治”于理亦通。本条仅据“时自烦，欲去衣被”而断为。“可治”，显然是不够的，还应结合其他脉证，如手足温等，始为可治，如只见烦而别无其他阳回见证，相反阴寒益甚，则多属不治。

［选注］　喻嘉言：自烦欲去衣被，真阳扰乱不宁，然尚未至出亡在外，故可用温法也。

张隐庵：上文恶寒踡卧，手足温而土气和者可治。此言恶寒而路，但得君火之气者亦可治也。夫恶寒而踡，病少阴阴寒在外，时自烦而欲去衣被者，自得君火之气外浮也，故为可治。

程郊倩：少阴病，不必尽下利也，只恶寒而踡，已知入脏深矣。烦而欲去衣被，阳势尚肯力争也，而得之时与欲，又非虚阳暴脱者比，虽前此失之于温，今尚可温而救失也。

程扶生：言下利恶寒，以烦热为可治也，恶寒而踡，阴邪甚也，时自烦，欲去衣被，阳犹内争也，此与亡阳躁乱之证不同，故为可治，谓可用温治也。

［按语］　曰本证可治，关键在于阳气未亡，阳与阴争，则烦而欲去衣被，然必同时见有其他阳回之证，否则就不一定可靠。

少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。（290）

［校勘］　《玉函经》无“者”字。

［语译］　少阴中风证，寸脉微而尺脉浮的，这是病将要好转的现象。

［提要］　少阴病欲愈的脉象。

［浅释］　这里的“阴”和“阳”是指寸脉和尺脉而言。少阴中风，寸脉当浮，尺脉当沉，今见寸脉微而尺脉浮，寸脉微表示邪微，尺脉浮表示阳气得复，反映了正胜而邪衰，故曰“为欲愈”。但在临床上必须脉证互参，才能达到确切诊断。

［选注］　钱天来：夫少阴中风者，风邪中少阴之经也。脉法浮则为风，风为阳邪，中则伤卫，卫受风邪，则寸口阳脉当浮，今阳脉已微，则知风邪欲解。邪入少阴，惟恐尺部脉沉，沉则邪气入里，今阴脉反浮，则邪不入里。故为欲愈也。

章虚谷：阳微者，寸微也；阴浮者，尺浮也……少阴在里，故其脉本微细，今尺浮者，邪从阴出阳之象，故为欲愈也。

喻嘉言：风邪传入少阴，仍见阳浮阴弱之脉，则其势方炽。必阳脉反微，阴脉反浮，乃为欲愈。盖阳微则外邪不复内入；阴浮则内邪尽从外出，故欲愈也。

［按语］　本条从脉象上测知正气来复，病邪外向，故断为欲愈。临床仍当结合全部病情分析判断。

少阴病，欲解时，从子至寅上。（291）

［校勘］　《玉函经》“至寅”作“尽寅”，无“上”字。

［语译］　少阴病欲解的时间，多在夜十二时到晨四时之间。

［提要］　少阴病欲解的大概时间。

［浅释］　子至寅，指子、丑、寅三个时辰，即现在二十三时后至次日五时前的这段时间。六经病都有欲解时一条，一般都在该经主气之时，得旺气而解。本条不解于阴盛之时，而解于从子至寅阳气生长之候，是因为阳长则阴消，阳进则阴退，少阴病多为心肾阳衰之证，阴寒得阳生之气，有利于消除全身阴寒，寒退而病可解，故为少阴病欲解时。

［选注］　成无己：阳生于子，子为一阳，丑为二阳，寅为三阳，少阴解于此者，阴得阳则解也。

方中行：子丑寅，阳生之时也。各经皆解于其所旺之时，而少阴独如此而解者，阳进则阴退，阳长则阴消，且天一生水于子，子者，少阴生旺之地，故少阴之欲解，必于此时欤。

喻嘉言：各经皆解于所旺之时，而少阴独解于阳生之时，阳进则阴退，阳长则阴消，正所谓阴得阳则解也。即是推之，而少阴所主在真阳，不可识乎。

［按语］　关于少阴病解于子、丑、寅阳气生长之时，成氏、方氏、喻氏都认为是阴证得阳气之助，则寒退而病可解。方氏、喻氏更进一步指出，六经病欲解时，一般都在本经主气之时，得本经旺气而解。而本条不解于阴盛之时，而解于阳气生长之时，可见少阴病多属于全身阳虚阴寒内盛，贵在扶助肾中真阳，故此三个时辰，是少阴病欲解的最有利时机。

少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者（至一作足），灸少阴①七壮②。（292）

词解　①灸少阴：就是灸少阴经脉所循行的穴位。

②七壮：每艾灸一炷为一壮。七壮，即是灸七个艾炷。

［校勘］　《脉经》、《千金翼方》“吐利”上有“其人”二字。《千金翼方》“至”作“足”。

［语译］　少阴病，虽然呕吐下利，但手足并不厥冷，反而有些发热的，其预后尚不至太坏。如果脉搏一时不至的话，可急灸少阴经穴位七壮。

［提要］　吐利暴作，阳虽虚而未甚，脉不至者，可用灸法。

［浅释］　少阴病吐利，是阴盛阳微的见证，假如兼见手足逆冷，不发热，甚或烦扰不宁，那是阴阳离绝的恶候。本条犹幸手足不逆冷，是乃中土之阳气尚强。病发于阴，当为无热，今反发热，是为阳气来复，所以断为不死。

言脉不至而不言脉绝，固知不是阴阳离绝，由于吐利暴作，阳气乍虚，脉一时不能接续，其治疗可以用灸法温通其阳，阳气通则脉自至。至于应灸何穴，论中只提出“灸少阴七壮”，而未出具体穴名。常器之主张灸太溪穴，因为肾之源出于太溪，柯韵伯主张灸太溪，复溜，章虚谷主张灸太溪、涌泉，虽所指不同，但总是少阴的穴位，都可随证采用，如欲其回阳驱阴，更可灸关元、气海等穴，则效力更大。

［选注］　方中行：阴寒吐利，法当厥逆者，以无阳也。手足不厥冷，则阳自若而脾胃和……脾胃和，则五脏六府皆得以受其气而生也。灸之者，以其有可生之道，所以通其经以遂其生也。

陶节庵：伤寒直中阴经，真寒证甚重而无脉，或吐泻脱然而无脉，将好酒、姜汁各半盏，与病人服之，其脉来者可治。尤当问病人，若病人原无正取脉，须用复手取之，脉必见也。此属反关脉，诊法与正取法同。若平素正取有脉，后因病诊之无脉者，亦当复手取之，取之而脉出者，阴阳错乱也，宜合阴阳；如复取正取俱无脉者，必死矣。此为良法。

程郊倩：少阴病吐而且利，里阴胜矣，以胃阳不衰，故手足不逆冷。夫手足逆冷之发热，为肾阳外脱，手足不逆冷之发热，为卫阳外持。前不发热，今反发热，自非死候。人多以其脉之不至而委弃之，失仁人之心与术矣。不知脉之不至，由吐利而阴阳不相接续，非脉绝之比。灸少阴七壮，治从急也。嗣是而用药，自当从事于温，苟不知此，而妄攻其热，则必死。

喻嘉言：《内经》曰“下利发热者死”，此论其常也；仲景曰“下利手足不逆冷，反发热者，不死”，此论其暴也。盖暴病有阳则生，无阳则死，故虚寒下利，手足不逆冷，反发热者，或其人脏中真阳未离，或得温补药后，其阳随返，皆是美征。此但可收拾其阳，协和其阴；若虑其发热，反如常法，行清解之药，鲜有不杀人者也。

王肯堂：少阴之络非特一穴，今曰少阴而不指其穴者，针法常随四时，随运气以取井荥俞经合，不可执泥也。

［按语］　少阴病因骤然吐利而脉不至，所以用灸法以急救通阳，然后再用温药治之，程说甚为有理，并不是说本证只能灸治而不可汤剂，这是应该要明了的。陶氏注以好酒、姜汁各半盏用治骤中阴寒，或骤然吐泻的无脉，可以作为参考。至于灸治何穴，王氏所论亦较合理，临证当辨证取穴。

少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（293）

［校勘］　《玉函经》本条列在292条前。

［语译］　患少阴病，到了八九日，全身和手足都发热，这是热在膀胱，必将引起小便下血。

［提要］　少阴病热涉膀胱血分的变证。

［浅释］　少阴病邪涉于膀胱血分，热伤血络，可以出现小便血的变证。“一身手足尽热”是本证的辨证要点。其一，有别于阴盛格阻证，其证身热不恶寒，但手足必冷；其二，作为热在膀胱的标志，膀胱外应皮毛，热在膀胱，故一身手足尽热。

不少注家认为本证是少阴移热于膀胱，为脏邪传腑，由阴出阳，如此则为病向好的方向转归。实际未必如此，临床上每见少阴病伴发血证时，往往是病邪深入，由气入血，因为膀胱有热，并不意味着少阴邪解，当与少阴三急下同理，所以本条的转归，值得讨论。

本证仲景未出方治，柯韵伯认为轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤，常器之云可用桃仁承气汤、芍药地黄汤，皆可参考。

［选注］　柯韵伯：少阴传阳证者有二：六七日腹胀不大便者，是传阳明；八九日一身手足尽热者，是传太阳。下利便脓血，指大便言；热在膀胱而便血，是指小便言，轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤可治。

喻嘉言：少阴病难于得热，热则阴病见阳，故前篇谓手足不逆冷，反发热者不死。然病至八九日，阴邪内解之时，反一身手足尽热，则少朋必无此候，当是脏邪传府，肾移热于膀胱之证也。以膀胱主表，一身及手足，正躯壳之表，故尔尽热也。膀胱之血为少阴之热所逼，其出必趋二阴之窍，以阴主降故也。

方中行：膀胱属太阳，太阳者六经之长也，为诸阳主气，与少阴肾为合，阴从阳化，里热达表，故一身手足尽热也。热在膀胱，太阳多血，肾司开阖，阴主下降，故热乱则血出于立便也。

魏念庭：少阴病八九日，本不发热，至是一身及手足尽热，似为太阳之发热，不则阳明之大热矣，不知病在少阴，少阴证既具，而如此之热者，非阳经为病，仍阴经为病也，肾为阴脏，居于下焦，与膀胱最为切近，肾热必旁注于膀胱，自然之理，膀胱为太阳府，遂因府热而散于太阳经之周身，以此而知病不在阳经，而在阴经，消耗阴经最迫，不可谓阴病得阳为易愈也。仲师明其必便血，在太阳膀胱本经之热证言必便血，今在少阴肾经移注于膀胱经之热证亦言必便血，膀胱一府，与肾表里，下焦血海，皆相联属，与太阳同有便血之机，就其切近者必之也，此非急泄下焦之热，不足以存少阴之阴也，未成血，则猪苓，既成血，则抵当，非此无以为救，同于太阳犯本之义也，如已下血热泄，又须斟酌。

［按语］　注家多认为本证是肾移热于膀胱，迫血妄行，而致便血，是脏邪传腑，由阴出阳。惟魏氏指出：“病不在阳经而在阴经，消耗津液最迫，不可谓阴病得阳为易愈也。”并认为“非急泄下焦之热，不足以存少阴之阴也”。不循旧说，极有见地。

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭①，为难治。（294）

词解　①下厥上竭：厥逆因于下焦阳虚，故称下厥；阴血因上出而耗竭，故称上竭。

［校勘］　《玉函经》，成本均无“从目出者”之“者”字。

［语译］　少阴病，但四肢厥冷而没有汗出，如勉强发汗，必将引起出血，但不知道从哪里出来，或者从口鼻而出，或者从眼中而出，这种情况叫做下厥上竭，是很难治疗的。

［提要］　强发少阴之汗，而导致动血的变证。

［浅释］　病入少阴，气血阴阳均已亏损，即使有可汗、可下的证候，亦应该慎重用药。少阴病，阳气虚弱，所以厥冷无汗，假使汗出，则多属亡阳危候。少阴正证，本无汗法，篇中麻附细辛、麻附甘草二汤，都因有太阳兼证，所以发表与护阳同用，以求从权一汗。今少阴病外无兼证，而强发其汗，不但伤阳，而且伤阴，更能扰动营血，血随虚阳上涌，循清窍而出，但病变仓卒，很难逆料何窍出血，所以说，或从口鼻，或从目出。先是阳气衰于下而为厥逆，复以误汗，营血外溢而竭于上，造成下厥上竭，下厥治当用温，而上竭又不宜用温，顾此失彼，确属难治之候。

本条与上条同为少阴出血，但彼证是少阴之邪热涉于膀胱，热邪迫血妄行，血从下溢，无阳亡阴竭之变，而本证血从上溢，是阴阳两竭，二者机转显然不同，故彼不言难治，而此言难治了。

［选注］　尤在泾：少阴中寒，但厥无汗，邪方内淫而气不外达，非可得汗愈者，而强发之，则汗必不出，而血反自动，或口鼻、或目，随其所攻之道而外出也。盖发汗之药，其气上行，而性多慓悍，不得于气，则去而之血，必尽其性而后止耳，然既脏虚邪入，以致下厥，而复迫血妄动，以致上竭，上下交征，而血气之存者无几矣，尚何以御邪而却疾耶，故曰难治。

张令韶：此论少阴生阳衰于下，而真阴竭于上也。少阴病但厥无汗者，阳气微也。夫汗虽血液，皆由阳气之熏蒸宣发而出也。今少阴生阳衰微，不能蒸发，故无汗。强发之，不能作汗，反动其经隧之血，从孔窍而出也。然未知从何道之窍而出。少阴之脉循喉咙，挟舌本，系目系，故或从口鼻，或从目出。阳气厥于下而阴血竭于上，少阴阴阳气血俱伤矣，故为难治。

汪苓友：仲景但云难治，其非必死之证明矣。《补亡论》常器之云，可芍药地黄汤。

张路玉：强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上出阳窍，以发汗皆阳药故也。

《金鉴》：此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。阴本无汗，即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必动其本经之血，或从口鼻、或从目出，是名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，故为难治。

唐容川：解但厥无汗为里热，非也。使果是里热而又动血，是上下皆热，施治不难措手……下厥当用热药，上竭又当用清凉，相反相妨，故为难治。

［按语］　以上诸家，对于本证虽有热厥、寒厥的争议，但少阴不可发汗则同，强发其汗，伤阴动血，致成下厥上竭的危重变证。至于难治，汪氏云非必死之证，并引常器之云，可与芍药地黄汤，丹波元简云：“下厥上竭，惟景岳六味回阳饮（人参、附子、干姜、甘草、熟地、当归）滋阴回阳两全，以为合剂矣。”可供参考。

［医案选录］　许叔微治一妇人得伤寒数日，咽干烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血。许曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云，少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻、或从耳目，是为下厥上竭，此为难治。仲景无治法，无药方。许投以姜附汤，数服血止，后得微汗愈。（录自《伤寒九十论》）

按：根据本案，下厥上竭的出血，不但可从口鼻出，而且可从脐中出，可见在血动妄行之际，凡有孔窍，皆可出血，仲景所说“未知从何道出”，确属经验之谈。另据用姜附剂而效，可见咽干、烦渴、脉弦细，当是阴寒内盛，浮阳上越的假热现象，与阳盛阴虚不同，是知所谓下厥，亦属寒厥无疑。然用姜附回阳，阳能固则阴血自止，然若阴阳气血两竭，纯投姜附，恐嫌过热，应酌加滋阴补血之品为是。

少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。（295）

［语译］　少阴病，恶寒怕冷，身体踡卧而下利，手足逆冷的，预后不良。

［提要］　少阴病纯阴无阳的不治证。

［浅释］　少阴病预后的吉凶，决定于阳气的存亡。阳气尚存的，是为可治；阳气衰绝的，是为不治。所以在上述条文中有“恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治”，“下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者可治”，而本条恶寒而无身热，身踡而手足不温，是谓有阴无阳之证，已属危候，而又兼下利，所以断为不治。然虽说不治，尚非必死之谓，如能及时地投以四逆、白通等一类回阳方剂，或可挽救于万一。

［选注］　柯韵伯：伤寒以阳为主，不特阴证见阳脉者生，又阴病见阳证者可治……若利而手足仍温，是阳回故可治；若利不止而手足逆冷，是纯阴无阳，所谓六府气绝于外者，手足寒，五脏气绝于内者，下利不禁矣。

程郊倩：阳受气于四肢，虽主于脾，实肾中生阳之气所奉，故手足之温与逆，关于少阴者最重。

钱天来：前恶寒而踡，因有烦而欲去衣被之证。为阳气犹在，故为可治。又下利自止，恶寒而踡，以手足温者，亦为阳气未败，而亦曰可治。此条恶寒身踡而利，且手足逆冷，则四肢之阳气已败，故不温，又无烦与欲去衣被之阳气尚存，况下利又不能止，是为阳气已竭，故为不治。虽有附子汤及四逆、白通汤等法，恐亦不能挽回既绝之阳矣。

舒驰远：此证尚未至汗出息高，犹为可治，急投四逆汤加人参，或者不死。

［按语］　本证纯阴无阳，病势危殆，诸家各无异词。钱氏认为必死之证，虽有汤剂也难挽救。舒氏主张急投四逆汤加人参，或者不死。为了对病者负责，为了尽到医生的崇高职责，我们认为积极采取应急措施，以图救垂死于万一，还是必要的。

少阴病，吐利躁烦，四逆者死。（296）

［校勘］　《玉函经》“躁烦”作“烦躁”。

［语译］　少阴病，呕吐下利，又加躁烦不安，四肢逆冷的，是为死证。

［提要］　少阴病阳气衰竭的死候。

［浅释］　少阴病吐利，出现躁烦，是衰微的阳气与邪抗争的表现。如果正能胜邪，则当阳回利止，病即由重转轻。今更增加四逆，则可证阴邪猖獗，阳气已达到竭绝的地步，有阴无阳，所以断为死证。

本条与309条吴茱萸汤证相类，但一则主死，一为可治。吴茱萸汤证是先见手足逆冷，后见烦躁欲死，且以烦为主，表明阴邪虽盛，而阳气尚能与之剧争，故可用吴茱萸汤泄浊通阳；本条则先见吐利躁烦，后见四逆，以躁为主，说明虚阳虽勉与邪争，但争而不胜，残阳欲绝，故预后不良，难以挽救。尤在泾以本条与吴茱萸汤证相较时指出：“少阴病，吐利躁烦，四逆者死，此复以吴茱萸汤主之者，彼为阴极而阳欲绝，此为阴盛而阳来争也，病证则同，而辨之于争与绝之间。”

［选注］　张路玉：此吐利躁烦四逆与上条（吴茱萸汤条）不殊，何彼可治而此不可治耶？必是已用温中，转加躁烦，故主死耳。

周禹载：此条与吴茱萸汤一条不异，彼以汤治，此则主死者何也？所异者，厥冷与四逆耳。厥冷专言手足，此则竟言四逆者，知其厥冷已过肘膝也。脏真之气，若未伤尽，或吐利而不至躁烦，或吐利躁烦而不至于四逆。今寒邪自经侵脏，少阴脏中只有寒邪，逼神外越，岂复能神藏而守固耶！故躁出肾，烦出心，由躁而烦，因肾之神乱，使君主之官，亦难自持矣。

程郊倩：由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知，加之四逆，胃阳绝矣，不死何待。使早知温中而暖土也，宁有此乎！此与吴茱萸汤证，只从躁逆先后上辨，一则阴中尚现阳神，一则阳尽唯存阴魄耳。

［按语］　诸家皆以本条与吴茱萸汤证（309）相较，颇能说明问题。然周氏认为厥冷专指手足，四逆则冷过肘膝，所以一则主死，一则可治。我们认为以此辨别程度之轻重犹可，若以此判别生死，执一端而丢开整个脉证，则未必尽是。程氏指出“只从躁逆先后上辨”，此种说法切中情理，精当可从。

少阴病，下利止而头眩，时时自冒①者，死。（297）

词解　①自冒：冒者，如以物冒首之状，这里是指眼发昏黑，目无所见的昏晕而言。

［语译］　少阴病，下利虽然停止，而头部发生眩晕，并且时时自冒的，为死候。

［提要］　少阴病阴竭阳脱的死证。

［浅释］　在288条中，曾指出少阴病下利，假如利自止，手足转温为可治，这是阳气来复，邪气衰退的征兆，病情由阴转阳，所以断为可治。本条的利止，未言手足转温，而反见到头眩和时时自冒的现象，可知这一利止，不是阳气来复，而是由于阴液已竭，源泉竭绝。阴液既竭于下，则阳失依附而飞越于上，所以见到头眩而时时自冒，此时阴竭阳越，脱离在即，因此断为死候。

［选注］　钱天来：前条（288条）利自止而手足温，则为可治。此则下利止而头眩，头眩者，头目眩晕也，且时时自冒，冒者，蒙冒昏晕也，虚阳上冒于颠顶，则阳已离根而上脱，下利无因而自止，则阴寒凝闭而下竭，是亦所谓上厥下竭矣。于此可见阳回之利止则可治，阳脱之利止则必死矣，正所谓有阳气则生，无阳气则死也。然既曰死证，则头眩自冒之外，或更有恶寒，四肢厥逆等证，及可死之脉，未可知也，但备言之耳。

舒驰远：下利止而阳回者，自必精神爽慧，饮食有味，手足温和，病真愈也，所谓阳回利止者生。若利虽止，依然食不下，烦躁不安，四肢厥冷，真阳未回，下利何由自止，势必阴精竭绝，真死证也，故曰阴尽利止者死。

章虚谷：下利止者，非气固也，是气竭也。阳既下陷，如残灯余焰上腾，则头眩，时时自冒而死。自冒者，倏忽瞑眩之状，虚阳上脱也。

尤在泾：下利止，非利自愈也，脏阴尽也。眩，目黑而转也，冒，昏冒也，阴气既尽，孤阳无附，而浮乱于上，故头眩时时自冒也。而阴气难以卒复，孤阳且易上散，虽有良药，亦无及矣，是以少阴病阳复利止则生，阴尽利止则死也。

［按语］　少阴病虚寒下利，判断利自止的预后良否，应当前后联系分析。于同中求异，才能得其要领，总之，“阳复利止则生，阴尽利止则死”。诸注均有阐发，足资参考。

少阴病，四逆恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死。（一作吐利）而躁逆者死（298）

［语译］　少阴病，四肢逆冷，怕冷而踡卧，脉搏不至，心里不烦，但形体躁扰不宁的，为死候。

［提要］　少阴病阳绝神亡的死候。

［浅释］　少阴病，四逆、恶寒、身踡，是阴寒极盛，阳气极衰的征象。此时脉不至，较脉微欲绝更重，为真阳虚极，无力鼓动血脉运行之故。更见不烦而躁，则不仅无阳复之望，而且神气将绝，危重已极，故断为死候。295条谓“恶寒身踡而利，手足逆冷者不治”，和本条相比，彼证有下利，此证虽无下利却是脉绝而躁，可见病情较前更加险恶。

本条与292条虽都有脉不至，但其病理变化却截然不同，故一则主死，一则主生。292条脉不至，是因为骤然吐利，阳气一时不能接续，虽然脉不至，但一定还具有手足温和等症状，非阳气败绝，所以犹可用灸法治疗。本条脉不至，伴有四逆而无手足温，是纯阴无阳，生气已绝，纵投大剂姜附回阳与艾灸助阳，也是鞭长莫及，终难挽回已绝之阳气，所以属于死候。

烦躁的原因很多，阳证、阴证都可见烦躁症状，但分而言之，则烦属阳，躁属阴，单烦不躁尚有生机，单躁不烦多为死候。289条“恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治”，就是以烦为可治的依据，本证“不烦而躁者死”，就是根据躁为死候来决诊的。当然，整个辨证还必须建立在综合分析的基础上。

［选注］　程郊倩：诸阴邪具见，而脉又不至，阳先绝矣。不烦而躁，阴无阳附，亦且尽也。《经》云：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”盖躁则阴藏之神外亡也，亡则死矣。使早知复脉而通阳也，宁有此乎！

陈修园：少阴病，阳气不行于四肢，故四逆，阳气不布于周身，故恶寒而身踡，阳气不通于经脉，故脉不至，且不见心烦，而惟见躁扰者，纯阴无阳之中忽呈阴证似阳，为火将绝而暴张之状，主死。

黄坤载：四逆恶寒而身踡，阴盛极矣，脉又不至，则阳已绝，如是则不烦而躁者亦死。

尤在泾：手足逆冷，不烦而躁者，阴气长阳气消也，且四逆而脉不至，与手足温而脉不至者不同，彼则阳气乍厥，引之即出，此则阳气已绝，招之不返也。而烦与躁又不同，烦者，热而烦也；躁者，乱而不必热也。烦而躁者，阳怒而与阴争，期在必胜，则生；不烦而躁者，阳不能战，复不能安而欲散去，则死也。

《金鉴》：四逆，谓四肢逆冷，过肘膝而不回也；表阳虚，故恶寒也；阴主屈，故踡卧而不伸也；脉不至，则生气已绝；若有烦无躁，是尚有可回之阳，今不烦而躁，则是有阴无阳，故曰死也。

柯韵伯：阳盛则烦，阴极则躁，烦属气，躁属形，烦发于内，躁见于外，形从气动也。时自烦，是阳渐回，不烦而躁，是气已先亡，惟形独存耳。

［按语］　烦与躁不同，烦是心烦，为病人自觉证，表示阳气未绝，尚能与邪相争，所以犹为可治；躁是四肢躁扰，为无意识的动作，乃阳气衰竭，阴邪独盛，所以为死候，注家之论均清晰妥切，足资参考。

少阴病，六七日，息高①者死。（299）

词解　①息高：息指呼吸，高指吸气不能下达。即呼吸浅表的意思。

［语译］　少阴病，到了六七日，呼吸浅表，不能下达胸腹的是死候。

［提要］　肾气绝于下，肺气脱于上的死证。

［浅释］　息高是呼吸浅表，不能下达胸腹，呈吸气少、呼气多的一种病态。肺主出气，肾主纳气，少阴病六七日而见息高，是肾气绝于下，肺气脱于上，上下离决的现象，所以为死证。

［选注］　程郊倩：夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之生死者最巨。息高者，生气已绝于下，而不复纳，故游息仅呼于上而无所吸也。死虽成于六七日之后，而机自兆于六七日之前，既值少阴受病，何不预为固护，预为隄防，迨今真阳涣散，走而莫追，谁任杀人之咎！

柯韵伯：气息者，乃肾间动气，脏腑之本，经脉之根，呼吸之蒂，三焦生气之原也。息高者，但出心与肺，不能入肝与肾，生气已绝于内也。

舒驰远：能于六七日之前用真武、附子等汤，加胡巴、故纸收固肾气等药，当不有此。

［按语］　息高多见于肾气衰绝之危候，程氏提出其机兆于未发病之前，最堪注意。舒氏更补充出治疗用药，皆符合见微知著，治未病之旨，对于早期诊断，早期治疗，先事预防，有积极意义。

少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死。（300）

［校勘］　《玉函经》无“至”字。

［语译］　少阴病，脉搏微细而沉，精神委靡，只想睡觉，身上汗出，心里不烦，却想呕吐，到了五六日以后，又增加了下利，烦躁，不能安卧的现象，这是死候。

［提要］　少阴病失治，阴阳离决的死证。

［浅释］　脉微细沉，但欲卧，自欲吐，是少阴虚寒证的一般情况。论中云：“阴不得有汗。”今汗出不烦，显是阳气外亡而无力与阴邪抗争，此时一线残阳，已达欲绝阶段。当此时机，急用辛热回阳，尚恐不及，何况迁延至五六日之久，以致阳气愈虚，阴寒邪气愈盛，出现自利、烦躁，不得卧寐的证候，表明病情在急遽恶化。阴盛而阳脱于下则利，阳极虚不能入于阴，则见烦躁不得卧寐，阴盛阳脱，正不胜邪，阴阳离决，故主死。

［选注］　喻嘉言：脉微细沉，但欲卧，少阴之本证也。汗出不烦，则阳证悉罢，而当顾虑其阴矣。乃于中兼带欲吐一证，欲吐明系阻邪上逆，正当急温之时，失此不图，至五六日自利有加，复烦躁不得卧寐，非外邪至此转增，正少阴肾中真阳扰乱，顷刻奔散，即温之亦无及，故主死也。

程郊倩：以今时之弊论之，病不至于恶寒踡卧，四肢逆冷等证叠见，则不敢温，嗟呼！证已到此，温之何及哉？此诸证有至死不一见者，则盍于本论中要旨，一申详之。少阴病，脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣；少阴病，但欲卧，论中首揭此，又已示人以可温之证矣；汗出在阳经不可温，而在少阴宜急温，论中盖已示人以亡阳之故矣。况复有口中和之证，如所谓不烦自欲吐者以互之……则真武，四逆，诚不啻三年之艾矣。不此绸缪，延至五六日，在经之邪，遂尔入脏，前欲吐，今且利矣，前不烦，今烦且躁矣，前欲卧，今不得卧矣，阳虚已脱，阴盛转加，其人死矣。

［按语］　喻氏、程氏所注，总的意义，均是教人在未下利前，未烦躁不得卧寐前，及早治以回阳救逆，庶免延误病机，造成不治。程氏所述可温之理，尤觉淋漓痛快，可为医家棒喝。

以上条文（287～300）内容大意：

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（301）

［校勘］　《千金翼方》“脉”字下有“反”字。成本、《玉函经》均作“麻黄附子细辛汤”。

［语译］　少阴病，初得病的时候，反发热，脉沉的，用麻黄细辛附子汤主治。

［提要］　少阴病兼表证的治法。

［浅释］　少阴病虚寒证本不发热，今始得病即见发热，所以称为反发热。一般来讲，发热为太阳表证，但太阳病应当脉浮，现在却是脉沉，沉脉为少阴里虚，脉证合参，是少阴兼太阳表证，亦即后世所谓少阴与太阳两感证。此为两经兼病，虽有少阴里虚脉候，但尚未至下利清谷、四肢厥冷的程度，所以用温阳发汗，表里同治。如果下利肢厥，则里证为急，治当先温其里，本方即不可用。另外从用药方面推测，本证还当有恶寒无汗等证，少阴与太阳均有恶寒证，文中虽未言及，当是省文。

何以会太阳与少阴同病？乃阳虚之人感受外邪而病，由于阳气素虚，所以脉不浮而沉；但里阳虽虚，而尚能与外邪抗拒，未全陷入少阴，所以复见发热。以太阳证衡之，已见不足，以少阴证衡之，尚称有余，所以治疗方法，既不同于太阳，也不同于少阴，但又不离乎太阳和少阴，这是本条之特点。

《太阳篇》92条云：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”本条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”同样发热脉沉，何以治疗却有不同？细考92条发热头痛脉反沉以下，应有下利清谷等证，虽有表证未解，亦以里虚为急，故用四逆汤以救其里，本条无下利清谷，里虚不甚，而表实无汗，自宜温阳发汗并行。将二条细细合参，即可获得要领。

本条之发热，与阴盛格阳之发热，也有区别，此条发热为全身发热，且与恶寒并见。阴盛格阳之发热，虽有发热，但手足厥逆，身反不恶寒，同时必有下利清谷、脉微欲绝之里虚寒证。

［选注］　成无己：少阴病，当无热恶寒；反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得则邪气未深，亦当温剂发汗以散之。

尤在泾：此寒中少阴之经，而复外连太阳之证。以少阴与太阳为表里，其气相通故也。少阴始得本无热，而外连太阳则反发热，阳病脉当浮而仍紧，少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛，专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴温经散寒，表里兼治之法也。

唐容川：少阴之表，即是太阳，若始得病，邪从表入，合于太阳经，而恶寒发热，且并无烦躁下利诸里证者，仍当从表以汗解之，使随太阳之卫气而从卫以解，故用麻黄以解外也；再用附子以振肾中之阳，内阳既振，乃能外达也……惟脉沉为阳陷不升，则用细辛一茎直上者以升之也。

徐灵胎：少阴病三字所该者广，必从少阴诸现证细细详审，然后反发热，知为少阴之发热，否则何以知其非太阳、阳明之发热耶？又必候其脉象之沉，然后益知其为少阴无疑也。凡审证皆当如此。附子、细辛为少阴温经之药，夫人知之。用麻黄者，以其发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达。

［按语］　诸家皆以发热脉沉为少阴与太阳两感，徐灵胎氏虽始谓反发热为少阴之发热，但其释用麻黄者，也谓发热为犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达，实际仍是表里同治。其着眼在脉沉和反发热，因脉沉故知为少阴里虚，因发热故知为外兼太阳，可见脉证之不能偏废，亦不能偏执，否则会动手便错。

麻黄细辛附子汤方

麻黄二两（去节）　细辛二两　附子一枚（炮、去皮、破八片）　右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

［校勘］　《千金翼方》“一斗”作“二升”。成本“内”字下无“诸”字。

［方解］　钱天来：麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。

许宏：用附子为君，以温经散寒，细辛之辛，以散少阴之寒邪为臣，麻黄能发汗，用之为佐使，以此三味之剂发汗，非少阴则不敢用也。

汪苓友：炮附子之辛热，用以温少阴之里，细辛之辛热，专以走少阴之经，麻黄之辛甘热，大能发表，三者相合，使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散。

张隐庵：炮熟附子助太阳之表阳，而内合于少阴，细辛、麻黄启少阴之水阴，而外合于太阳。按本草细辛气味辛温，一茎直上，端生一叶，其色赤黑，黑属水而赤为阳，一主天而辛上达，能启水中之生阳，上与天气相合；植麻黄之地，冬不积雪，其体空通，亦主从里阴而外达于毛窍，盖少阴之气主水阴，太阳之气主天表也。

［按语］　本方的主要作用是温经通阳散寒，凡属寒邪痹阻，阳气失展的病证，用之均有良效。注家专就少阴太阳两感解释方义，未免局限。

［本方应用范围］　①肾阳虚兼外感风寒。②大寒犯肾，暴哑咽痛。③素体阳虚复感风寒的久咳。④阳虚火衰的小便癃闭。⑤冷风头痛；风寒齿痛，不红不肿，遇冷更甚，入夜痛剧。⑥心阳不振的嗜睡，本方加仙鹤草。⑦病态窦房结综合征。⑧肺心病心衰。⑨肾病综合征；肾炎急性发作，阳虚挟表。⑩急性克山病阳虚型，本方加干姜名“克山灵”。⑪三叉神经痛。⑫坐骨神经痛，本方合芍药甘草汤。⑬长年无汗症。

［医案选录］　金鉴，春月病温，误治二旬，酿成极重死证，壮热不退，谵语无伦，皮肤枯涩，胸膛板结，舌卷唇焦，身踡足冷，二便略通，半渴不渴，面上一团黑滞……求救于余。余曰：此证与两感伤寒无异，但两感证日传二经，三日传经已尽即死，不死者，又三日再传，一周定死矣。此春温证不传经，故虽邪气留连不退，亦必多延几日，待元气竭绝乃死。观其阴证阳证，两下混在一区，治阳则碍阴，治阴则碍阳，与两感证之病情符合……于是以麻黄附子细辛汤两解其在表阴阳之邪，果然皮间透汗，而热全清；再行附子泻心汤两解其在里阴阳之邪，果然胸前柔活，人事明了，诸证俱退，次日即思粥，以后竟不需药。只此二剂而起一生于九死，快哉！

陈汝明病痢，发热如蒸，昏沉不食，重不可言，至第三日，危急将绝，方请余诊，其脉数大空虚，尺脉倍加洪盛。谓曰：此两病而凑于一时之证也。内有湿热，与时令外热相会，欲成痢证，尚不自觉，又犯房劳而为骤寒所乘，以故发热身重，不食昏沉，皆属少阴肾经外感。少阴受邪，原要下利清白，此因肠中湿热已蒸成猪肝鱼脑败浊之形，故色虽变而下利则同也。再用痢疾门药一剂，即刻不救矣。遂忙以麻黄附子细辛汤一剂与之，表散外邪，得汗后热即微减；再以附子理中汤连进二剂，热退身轻能食；改用黄连理中汤丸，服至旬日全安。（上二案均录自《寓意草》）

按：金案，壮热不退，谵语无伦，有似阳明里热，但二便略通，口半渴不渴，则非阳明经府证，从身踡足冷，测知其为少阴两感，用麻黄附子细辛汤微汗后，再以附子泻心汤治其胸膛板结，即先治其表，后治其里之意。

陈案，昏沉，重不可言，与尺脉洪盛空虚，为诊断少阴里虚之关键。但此证发热未必即是太阳外感，观其用麻黄附子细辛汤汗后，仅身热微减，而用附子理中汤后，未言汗出而热退身凉，可知其热恐为假象使然。

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。（302）

［校勘］　“无证”《玉函经》、成本均作“无里证”。《玉函经》“发汗”下无“也”字。

［语译］　患少阴病二三日，而兼有表证的，可用麻黄附子甘草汤，轻微地发汗。因病才二三日，还没有里证，故可用轻微发汗法。

［提要］　少阴病兼表证势较缓的治疗。

［浅释］　本条与前条连类而及，应当合看。前证用附子温经，麻黄发汗，本证也用麻黄、附子，也应有反发热、无汗、脉沉等证候。“无里证”三字，对少阴发汗，有非常重大意义。所谓无里证，即指无吐利等典型的里虚寒证而言。只有在无里证的情况下，才能发汗与温经并用。如见吐利等证，表明里虚寒已盛，是时虽有表证，亦当先救其里，不能表里同治。

本条与前条相比，前条言“始得之”，是证势稍急，本条言“得之二三日”，是证势稍缓，且正气较虚，所以在用药上，前条以细辛之升，温经散寒，而本条以甘草之缓，取其微汗，且可益气和中，保护正气。

［选注］　张隐庵：上文言始得之，此言二三日，乃承上文而言也，夫二三日无里证，则病少阴而外合于太阳，故以麻黄附子甘草汤微发其汗也。

周禹载：此条当与前条合看，补出“无里证”三字，知前条原无吐利躁渴里证也。前条已有“反发热”三字，而此条专言无里证，知此条亦有发热表证也。少阴证见，当用附子，太阳热见，可用麻黄，已为定法，但易细辛以甘草，其义安在？只因得之二三日，津液渐耗，比始得者不同，故去细辛之辛散，益以甘草之甘和，相机施治，分毫不爽耳。

张路玉：少阴绝无发汗之法，汗之必致亡阳。惟此一证，其外发热无汗，其内不吐利躁烦呕渴，乃可温经散寒，取其微似之汗。

汪苓友：此条病当承上条而言，上条反发热脉沉，此亦反发热脉沉，但上言始得之为急，此言得之二三日为缓，病势稍缓，治法亦缓。故用麻黄附子甘草汤微发其汗。无里证者，为无吐利躁烦干呕厥逆等证也，故仍从微汗以温发之。

［按语］　张氏、周氏均以本条和上条相互发明，但周氏认为本证以甘草易细辛，是因津液已耗，此语值得商讨，如以津液耗而去细辛，则麻黄、附子亦当禁用。实际上本方以甘草易细辛，是因病势较缓之故，即汪苓友所谓言始得之为急，言得之二三日为缓，病势稍缓，治之亦缓。张路玉对本证病理解释，符合表里同病的治则，亦符合临床实际。

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两（去节）　甘草二两（炙）　附子一枚（炮，去皮，破八片）　右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取一升，去滓，温服一升，日三服。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“三升”作“二升半”，“一升”作“八合”。

［方解］　黄坤载：麻黄发太阳之表，附子、甘草温癸水而培已土。少阴禁汗，此微发汗者，以二三日内尚无少阴之里证，故微发汗也。

王晋三：少阴无里证，欲发汗者，当以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗，更妙在甘草缓麻黄，于中焦取水谷之津为汗，则内不伤阴，邪从表散，必无过汗亡阳之虑矣。

［按语］　黄氏之解尚妥。王氏以为熟附固肾，不使麻黄入肾经劫液为汗，语嫌费解。其实本方熟附，主要是预护阳气，以防阳气随汗外泄；甘草的作用，主要是缓麻黄发汗的力量，不使发得太多太骤，以求微微得汗而解。

［本方应用范围］　①冠心病伴心律失常，本方加人参、黄芪。②冠心病合并低血压，本方合桂枝甘草汤。③慢性肾盂肾炎急性发作。

［医案选录］　唐君春舲，盛夏畏冷，大父以麻黄三分，附子三分，甘草一分，强之服。一服解一裘，两服而重裘皆弛矣（《世补斋医书》）。

按：盛夏畏冷，非肾阳虚而兼外感者不致如此，病因机转与本条相合，所以用麻黄附子甘草汤而获效。

以上条文（301～302）内容大意：

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）

［校勘］　《千金翼方》“卧”字下有“者”字。“以”《玉函经》作“已”。

［语译］　患了少阴病，经过二三日以后，心里觉得很烦，不能够睡眠，用黄连阿胶汤主治。

［提要］　少阴病，阴虚阳亢的证治。

［浅释］　邪犯少阴，往往可因体质因素而发生寒化与热化两种不同的证候，如素体阳虚，病邪从阴化寒而成寒化证，提纲中所举脉微细、但欲寐，是其典型脉证。本条得之二三日以上，心中烦，不得卧，是为少阴病的热化证，因病邪从阳化热，阴虚阳亢所致。寒邪化热伤阴，仅是少阴热化证的一个方面，也可由阳明之热灼伤真阴而成，程扶生说：“而心烦不得卧者，是阳明之热内扰少阴，故不得寐也”；还可因感受温热之邪，内灼真阴而致。事实上，无论是由寒邪化热，或阳明之热灼阴，或温热之邪，只要具有真阴伤而邪热炽的脉证，就可确诊为少阴热化证。少阴病，得之二三日以上，便呈现心中烦不得卧，说明肾水素亏，邪从热化，肾水不足，心火亢旺，心肾不交，水火不济则心烦不得卧。是证当有咽干口燥，舌红苔黄，脉沉细数等证。是证既有阴虚一面，又有邪热一面，故治疗以黄连阿胶汤育阴清热而交通心肾。

本证心烦不得卧，与栀子豉汤证的虚烦不得眠不同。栀子豉汤证，为热扰胸膈，而肾水不虚，其舌苔多见黄白，并见有反复颠倒、心中懊、胸中窒、心中结痛等证；黄连阿胶汤证，为阴虚阳亢而有热，其舌质必是红绛，而且干燥乏津，并无热扰胸膈的见证。所以一则宜宣郁清热，一则宜滋阴降火。

［选注］　尤在泾：少阴之热，有从阳经传入者，亦有自受寒邪，久而变热者，曰二三日以上，谓自二三日至四五日，或八九日，寒极而变热也。至心中烦不得卧，则热气内动，尽入血中，而诸阴蒙其害矣。盖阳经之寒变，则热归于气，或入于血；阴经之寒变，则热入于血，而不归于气，此余历试之验也。

陈修园：少阴病，得之二三日以上，自二日以及三日，各随三阳主气之期，以助上焦君火之热化也。下焦水阴之气，不能上交于君火，故心中烦，上焦君火之气，不能下入于水阴，故不得卧，宜壮水之主，以制阳光，以黄连阿胶汤主之。

周禹载：气并于阴则寐，故少阴多寐。今反不得卧，明是热邪入里劫阴，故使心烦，遂不卧也。二三日以上，该以后之日而言之也。

程扶生：二三日邪未应传少阴，乃无呕利，厥逆诸证，而心烦不得卧，是阳热内烦，真阴为邪热煎熬也，故以解热滋阴为主治。

［按语］　尤氏以为阳经之寒变，则热归于气，或入于血，其言甚是；至于阴经之寒变，则热入于血而不归于气，未免失之过凿。如果阴经寒变，不归于气，何以少阴有三急下证，而用大承气呢？总之无论阳证阴证，至其传变，均可入气入血，不过阳经寒变，入气机会较多，阴经寒变，则入血机会较多，故阳经寒变，入气为常，入血为邪甚，为病剧，而阴经寒变，入血为常，入气为正复，为病退。

黄连阿胶汤方

黄连四两　黄芩二两　芍药二两　鸡子黄二枚　阿胶三两（一云三挺）　右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》、《外台秘要》黄芩“四两”均作“一两”。阿胶“三两”《千金翼方》作“三挺”，《外台秘要》作“三片”。“水六升”《玉函经》作“五升”。

［方解］　柯韵伯：此少阴之泻心汤也。凡泻心必借芩、连，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴而心中烦不得卧者，既不得用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃矣，故用芩、连以直折心火，用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩、连于泻心中补心血，芍药佐阿胶，于补阴中敛阴气，斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻阳之方，而变为滋阴和阳之剂也。

徐灵胎：芩、连以直折心火，佐芍药以收敛神明，非得气血之属交合心肾，苦寒之味安能使水升火降，阴火终不旧，则少阴之热不除。鸡子黄入通于心，滋离宫之火，黑驴皮入通于肾，益坎宫之精，与阿井水相融成胶，配合作煎，是降火归原之剂，为心虚火不降之专方。

吴鞠通：以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍元阳；名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。

［按语］　诸家都认为黄连阿胶汤作用是滋阴清热泻火，柯氏说理透彻，吴鞠通更有所发挥。

［本方应用范围］　①阴虚火旺失眠。②高热昏迷。③躁狂症。④甲状腺功能亢进症。⑤室性早搏、心律失常。⑥神经衰弱梦遗早泄阳痿。⑦肝硬化、肝昏迷，本方合百合地黄汤。⑧温毒下痢脓血。⑨支气管扩张出血。⑩肠出血。⑪慢性溃疡性口腔炎、⑫顽固性失音。⑬眼珠出血症。⑭手足心烦热。

［医案选录］　（1）某妪。夏月进酸苦泄热，和胃通隧，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理，缘有年下亏，木少水涵，相火内风旋转，熏灼胃脘，冲逆为呕，舌络被薰，则绛赤如火，消渴便阻，犹剩事耳，凡此仍属中厥根萌，当加慎静养为宜。生鸡子黄一枚，阿胶一钱五分，生白芍三钱，生地黄三钱，天冬一钱（去心），川连一分（生）。上午服。（录自《临证指南医案》）

（2）修某，女，32岁。患失眠已四年，曾住院三载，历经中西药治疗未见好转，病人起病于数度烦劳，急躁之后，伴见头目眩晕，心悸怔忡，五心烦热等证。脉象弦数，舌质绛，属阴虚火旺，心肾不交所致，法当滋水降火，遵黄连阿胶汤之义立方，参以介类以潜元阳下行。处方：川连一钱，生地四钱，阿胶三钱（燉化冲），杭白芍三钱，炒枣仁三钱，远志肉三钱，牡蛎七钱，煅龙齿三钱，炙龟板四钱，生山栀三钱，粉丹皮一钱半，瓜蒌皮三钱，鸡子黄一枚（冲）。

服上药三剂，眩晕心悸大定，且能入寐，前方去瓜蒌皮、生山栀，加麦冬、广皮各三钱，药后入眠颇安，烦热若失，脉象冲和，舌转淡红，再从原方加减，处方：川连一钱，杭白芍三钱，阿胶三钱（燉化冲），生地四钱，牡蛎七钱，煅龙齿三钱，败龟板五钱，炒枣仁三钱，九节菖蒲五分，广皮三钱，鸡子黄一分（冲）。病人共服汤药九剂，迄今两个半月，睡眠已恢复正常。（录自《中医杂志》，1964，5：14）

按：一案病状，虽非心烦不卧，但病的性质，亦系阴虚火旺，特别是阴虚为主，故以黄连阿胶汤去黄芩加天冬以养阴生津。二案证属严重失眠，且有阴虚阳亢，木火上潜之势，治者根据《静香楼医案》“阴不足者，阳必亢而上燔。欲阳之降，必滋其阴，徒持清凉无益也”之说，从黄连阿胶汤中去苦寒之黄芩，加入龙齿、牡蛎、枣仁、广皮等，亦与一案相类。可见临床应据阴虚以及邪热程度，随机加减，邪热轻者，苦寒之品可减，邪热甚者，苦寒之品必用。

少阴病，得之一二日，口中和①，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）

词解　①口中和：就是口不苦，亦不燥渴的意思。

［校勘］　《脉经》无“附子汤主之”句。

［语译］　得了少阴病一二日，口不苦，亦不燥渴，其背部觉得怕冷的，可以外用灸法，内服汤剂，以附子汤主治。

［提要］　少阴病阳虚寒盛的证治。

［浅释］　少阴病一二日，口中不燥不渴，可以知道里无邪热。背恶寒，乃阳气衰微之征，与太阳表证恶寒，以及阳明病白虎加人参汤证的背恶寒，有根本性的不同。太阳病的恶寒，是风寒侵袭肌表，卫阳被郁，所以与发热头痛脉浮等证同时并见；阳明病白虎加人参汤证的背恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，或阳郁于里所致，故必口中燥渴引饮。三者虽各有恶寒见证，但以性质不同，故治法亦迥异，在临床上必须详细予以鉴别。才不致发生错误。本条对附子汤证的叙述，很为简略，应与下条证状联系起来研究。

由于本证附于阳虚阴盛，所以在治疗时以附子汤温经散寒，补益阳气，同时可以用灸法回阳急救，壮元阳，驱阴寒，灸法与汤药配合使用，可加强药物温经散寒的作用，至于灸何穴位，一般认为可灸大椎、关元、气海等穴。

［选注］　成无己：少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。《经》曰：“无热恶寒者，发于阴也。”灸之助阳消阴，与附子汤温经散寒。

尤在泾：口中和者，不燥不渴，为里无热也；背恶寒者，背为阳而阴乘之，不能通于外也。阳不通，故当灸之以通阳痹，阳不足，故主附子乘以补阳虚，非如麻黄附子细辛之属，徒以温散为事矣，此阳虚受寒，而虚甚于寒者之治法也。按元和纪用经云，少阴中寒而背恶寒者，口中则和；阳明受热而背恶寒者，则口燥而心烦。一为阴寒下乘，阳气受伤；一为阳热入里，津液不足，是以背恶寒虽同，而口中和与燥则异，此辨证之要也。

张路玉：太阳表气大虚，邪气即得入犯少阴，故得之一二日，尚背恶寒，不发热，此阴阳两亏，较之两感更自不同。两感表里皆属热邪，犹堪发表攻里；此则内外皆属虚寒，无邪热可以攻击，惟当温经补阳，温补不足，更灸关元以协助之，其证虽似缓于发热脉沉，而危殆尤甚。

魏念庭：“少阴病”三字该脉沉细而微之诊，见但欲寐之证，却不发热丽单背恶寒，此少阴里证之确据也。全篇亦视此句为标的。

［按语］　本节“口中和”三字，是着眼点。因为背恶寒必须是口中和，才是阳虚确据，才可用灸法和热药。如口中燥渴而背恶寒，则属于热盛津伤阳郁，千万不能误作阳虚治疗。以上各家的看法，完全一致，惟张氏的注解，却有商讨的必要。他认为本证内外都属虚寒，又说是阴阳两亏，此自相矛盾之一，认为本证与两感不同，当然是对的，但又说两感表里皆属热邪，则于理难通，果如其说，那么，治疗两感的麻附细辛，麻附甘草二汤，就无法理解了，此自相矛盾之二。因此，我们认为这种说法，殊难信从。

附子汤方

附子二枚（炮、去皮、破八片）　茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两　右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

［校勘］　成本“附子”下无“炮”字。

［方解］　柯韵伯：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪之剂也……此与真武汤似同而实异，此倍术附，去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚是温散以逐水气，补散之分歧，只在一味之旋转欤。

汪苓友：武陵陈氏曰，四逆诸方皆有附子，于此独名附子汤，其意重在附子，他方皆附子一枚，此方两枚可见也。附子之用不多，则其力岂能兼散表里之寒哉！两枚生用，生则辛烈善走，不独温少阴之经，而又走卫气以治背恶寒也。邪之所凑，其气必虚，参、术、茯苓，皆甘温益气，以补卫气之虚，辛热与温补相合，则气可益而邪可散矣。既用生附之辛烈，而又用芍药者，以敛阴气，使卫中之邪，不遽全进于阴耳。

尤在泾：气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气以散阴邪，人参，白术、茯苓、附子是也，而病属阴经，故又须芍药以和阴气，且引附子入阴散寒，所谓乡导之兵也。

［按语］　以上注家皆认为本方重在温补元阳以散寒湿，柯、汪、尤等论述都很具体，可作为参考。本方以附子名方，目的在于温补元阳以散寒邪，伍以参、术、苓、芍，则不但温阳胜寒，且能逐水镇痛。试从方中用药规律来看，苓、术并用，善治水气，如苓桂术甘汤、真武汤，均用此二味以治水气。术、附同用，善治筋骨痹痛，如桂枝附子去桂加术汤和甘草附子汤，均用此二味以治风湿证的肢体疼痛。参、附同用，尤擅回阳复脉。此外，一派刚燥之药，伍以芍药，不但可收刚柔相济之效，而且可以引阳药入阴散寒。

［本方应用范围］　①寒湿痹阻经脉筋骨的关节疼痛，肌肉挛急。②肾阳虚的尿闭、多尿、遗尿。③慢性胃炎、慢性肠炎、慢性肝炎。④脏器下垂，如胃下垂、子宫脱垂等。⑤冠心病之背恶寒，心功不全之怔忡。⑥外周血管病，如脉管炎、雷诺病等。⑦妊娠腹痛，水肿，月经后期，附件炎、盆腔炎引起的白带过多。⑧梅尼埃病。

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）

［校勘］　《玉函经》“脉沉”下旁注有“一作微”三字。

［语译］　少阴病，身体疼病，手足寒凉，脉象沉的，用附子汤主治。

［提要］　阳虚寒湿身痛的证治。

［浅释］从“手足寒脉沉”，可以看出本证的癥结所在，主要是阳气虚弱。由于里阳不足，生阳之气陷而不举，所以其脉沉，阳气虚衰，不能充达于四肢，所以手足寒，正由于阳气虚弱，阴凝之气滞而不行，留着于经脉骨节之间，所以产生了身疼痛、骨节痛等证。治以附子汤温经驱寒除湿，俾阳气复而寒湿去，则身痛即愈。

身痛一证，《伤寒论》有多处论及，如麻黄汤证、桂枝新加汤证以及本条附子汤证等，临证时必须详加鉴别。麻黄汤证的身痛为风寒之邪闭塞肌表，营阴郁滞，必伴有发热脉浮，手足不寒，治当发汗解表，汗出邪去则身痛自除，桂枝新加汤证的身痛，系气阴两虚，肌体失养，证见汗出身痛，脉沉迟，治当补益气阴，疏通营卫，气阴复，营卫利，则身痛可止；附子汤证的身痛，因少阴阳虚，寒湿凝滞，证见手足寒，脉沉，治当温经驱寒除湿，阳气复而寒湿去，则身体即愈。

［选注］　成无己：少阴肾水而主骨节，身体疼痛，肢冷脉沉者，寒盛于阴也。身疼骨痛，若脉浮，手足热，则可发汗；此手足寒，脉沉，故当与附子汤温经。

钱天来：身体骨节痛，乃太阳寒伤营之表证也。然在太阳，则脉紧而无手足寒之证，故有麻黄汤发汗之治；此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。

万密斋：此阴寒直中少阴真阴证也。若脉浮则属太阳麻黄汤证，今脉沉，知属少阴也。盖少阴与太阳为表里，证同脉异也。

［按语］　本证诊为少阴阳虚寒湿身痛，全以手足寒而不温，脉沉而不浮为眼目，注家意见基本一致。

少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（306）

［校勘］　《玉函经》无“者”字。

［语译］　少阴病，下利滑脱而有脓血的，用桃花汤主治。

［提要］　虚寒下利便脓血，滑脱不禁的证治。

［浅释］　本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血，其原因是由于脾肾阳气不足，肠胃虚寒，下焦不能固摄所致。故本证下利，必定滑脱不禁，并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉证与热性下利便脓血根本不同。

［选注］　汪讱庵：窃谓便脓血者，固多属热，然岂无下焦虚寒，肠胃不固而亦便脓血乎？若以此为传经热邪，仲景当用寒剂以彻其热，而反用石脂固涩之药，使热闭于内而不得泄，岂非关门养盗，自贻伊戚也耶！观仲景之治协热利，如甘草泻心、生姜泻心、白头翁汤等，皆用芩、连、黄柏，而治下焦虚寒下利者，用赤石脂禹余粮汤，比类而观，斯可见矣，此证乃以虚见寒，非大寒者，故不必用热药，惟用甘温之剂，以镇挕之耳。本草言石脂性温，能益气调中固下，未闻寒能损胃也。

汪苓友：此条乃少阴中寒，即成下利之证，下利便脓血，协热者多，今言少阴病下利，必脉微细，但欲寐，而复下利也，下利日久，至便脓血，乃里寒而滑脱也。

《金鉴》：少阴病，诸下利用温者，以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者，是热伤营也，而不径用苦寒者，盖以日久热随血去，肾受其邪，关门不固也，故以桃花汤主之。

［按语］　本证之便脓血，当属脾肾虚寒，《金鉴》以为始病时是热伤营，以下利日久，热随血去而转成虚寒滑脱，故用桃花汤，恐未必是。临床辨证，必须是虚寒性便脓血，方能使用此方。不必拘于热证转来，更不必定为传经邪热，汪昂的分析甚是。

桃花汤方

赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）　干姜一两　粳米一升　右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

［校勘］　《金匮》、《千金翼方》“温”字下无“服”字。《千金翼方》“去”字上有“汤成”两字。

［方解］　成无己：涩可去脱，赤石脂涩以固肠胃；辛以散寒，干姜之辛，以散里寒；粳米之甘，以补正气。

李时珍：取赤脂之重涩，入下焦血分而固脱；干姜之辛温，暖下焦气分而补虚；粳米之甘温，佐石脂、干姜而润肠胃也。

吴遵程：服时又必加赤石脂末方寸匕，留涩以固肠胃也。

［按语］　本方以赤石脂温涩固脱为主药，辅以干姜温中阳，佐以粳米益脾胃，三药合用，以奏涩肠固脱之功效。赤石脂一半全用入煎，取其温涩之气、一半为末，以小量粉末冲服，取其直接留着肠中，加强收敛作用。

［本方应用范围］　①虚寒滑脱之久泻、久痢。②虚寒性吐血、便血。③伤寒肠出血。④妇女崩漏。

［医案选录］　（1）某。脉微细，肢厥，下痢无度。吴茱萸汤但能止痛，仍不进食，此阳败阴浊，腑气欲绝，用桃花汤。赤石脂，干姜，白粳米。（录自《临证指南医案》）

（2）某，男性，45岁。夏季患痢疾，服西药而少愈，不久又下痢，次数增多，红多白少，少腹胀而痛，肛门下重，便后仍有便意，日夜十余次。西医诊断为阿米巴痢疾。用西药施治近一个月，病未痊愈。近来精神疲乏，四肢酸软而不温，终日欲睡，食量大减。据全身症状呈脾肾阳虚证候，脉细弱，舌淡，苔薄白，拟温涩之剂：赤石脂24克（一半煎汤，一半研末冲服），粳米30克，干姜9克，鸦胆子2克（用龙眼肉包吞服）。服两剂。药后下痢大减，精神好转，续服三剂而愈。（录自《伤寒论方运用法》）

（3）胡某，男，68岁。患下利脓血，已一年有余。时好时坏，起初不甚介意。最近以来，每日利七八次，肛门似无约束，入厕稍迟，即便裤里，不得已，只好在痰盂里大便，其脉迟缓无力，舌质淡嫩，辨为脾肾虚寒，下焦滑脱之下利。为疏：赤石脂二两（一两研末，一两煎服），炮姜三钱，粳米一大撮，煨肉蔻三钱，服三剂而效，五剂而下利止。又嘱服用四神丸，治有月余而病愈。（录自《伤寒絜要》）

［按语］　案一叙证极简，但已突出少阴阳虚，下焦滑脱的脉证特征，并且分析了已用方药乏效的原因，从而得出该证的病机为“阳败阴浊、腑气欲绝”，故改用桃花汤主治，叶氏在另案中还提出“议堵截阳明一法”及“夫阳宜通，阴宜守，此关闸不致溃散，春回寒谷，生气有以把握”等，皆足以说明桃花汤的配伍意义及作用。由此可见，把桃花汤所主治的下利说成热证是不符临床实际的。案二西医确诊为阿米巴痢疾，但是屡用西药乏效，辨证属脾肾虚寒，改用桃花汤少佐鸦胆子，竟收到显效，充分表明辨证论治的重要价值。案三于方中增入煨肉蔻，更能加强温涩作用，提高疗效。

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）

［校勘］　《仲景全书》“痛”作“满”。《玉函经》“止”字下有“而”字，“血”字下无“者”字。

［语译］　少阴病，从二三日至四五日，腹中疼痛，小便不通畅，而大便滑泄不止，并且带有脓血，用桃花汤主治。

［提要］　补叙桃花汤的适应症状。

［浅释］　本条是对上条桃花汤证的补充。少阴病，二三日至四五日，则寒邪入里更深，虚寒更甚，阳虚阴盛，寒凝不解则腹痛，脾肾阳衰，失于温化，统摄无权，故下利不止，利多津液损伤，则小便不利，阳虚气陷，不能挕血，则大便脓血，因证属脾肾阳衰，滑脱不禁，故仍治以桃花汤温涩固脱。

本证腹痛与阳明腑实的腹痛不同，阳明腑实证的腹痛，痛势剧烈，而且拒按，本证腹痛，是隐隐作痛，痛势绵绵，喜温喜按。

本证的小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利，亦不同于蓄水证膀胱气化不行的小便不利。热盛津伤的小便不利，必伴有高热、烦渴，舌苔黄燥等证，蓄水证膀胱气化不行的小便不利，必伴有脉浮、发热、口渴、少腹里急、苔白等证；本证为下利过多津伤，必先有虚寒下利，且无发热等证。

本证下利便脓血，当与热性下利便脓血鉴别。热性下利便脓血，血色鲜明，气味很臭，有里急后重及肛门灼热感；本证下利便脓血，证属虚寒，色泽晦暗，或血色浅淡，其气不臭而腥冷，泻时滑脱不禁，无里急后重及肛门灼热感。

结合上条，可知桃花汤证当具有以下几个特点。一是下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，血色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热感；二是伴见腹痛，其痛绵绵，喜温喜按；三是小便不利，以下利不止，必伤津液之故。

［选注］　成无己：二三日以至四五日，寒邪入里深也。腹痛者，里寒也；小便不利者，水谷不别也；下利不止便脓血者，肠胃虚弱，下焦不固也。与桃花汤，固肠止利也。

方中行：腹痛，寒伤胃也；小便不利，下利不止者，胃伤而土不能制水也；便脓血者，下焦滑脱也。

喻嘉言：盖治下，必先治中，中气不下坠，则滑脱无源而自止也。注家见用干姜，谓是寒邪伤胃，欠清。盖热邪挟少阴之气，填塞胃中，故用干姜之辛以散之。若混指热邪为寒邪，宁不贻误后人耶！

魏念庭：此证乃热在下焦，而熏蒸中焦，使气化因热郁而不行，大便因热盛而自利也。久而下利不止，将肠胃秽浊之物，如脓带血，尽随大便而下，热一日不消，利一日不止也。

尤在泾：少阻病，下利便脓血者，脏病在阴，而寒复伤血也，血伤故腹痛，阴病故小便不利，与阳经挟热下利不同，故以赤石脂理血固脱、干姜温里散寒，粳米安中益气。

舒驰远：此二条桃花汤证，嘉言以为少阴热邪，讱庵以为下焦虚寒，二说纷纷不一，究竟桃花汤皆不合也。若属热邪充斥，下奔而便脓血者，宜用阿胶、芩、连等药；其下焦虚寒而为滑脱者，又当用参、术、桂、附等剂，而桃花汤于二者之中，均无所用之。总缘仲景之书，恐叔和亦不能尽得其真也，能无憾乎！

［按语］　二条桃花汤证，注家见解不一，如喻氏、魏氏等，都认为是少阴传经热邪所致，成氏、钱氏、汪氏、方氏等都认为是下焦虚寒，不能固摄使然，舒氏更疑非仲景旧文。根据仲景立方用药原则，以及厥阴病篇371条和373条属于热性下利的白头翁汤证，相互印证，则桃花汤证应属于少阴虚寒滑脱为是。属于热证的便脓血证固多见，然因下焦虚寒不固而便脓血的亦不少。现在用温涩固脱的桃花汤来治疗虚寒性滑脱的下利便脓血，正是药证相符。如果真属少阴随经热邪为患，则应当用阿胶、芩、连之属，岂有复用干姜、石脂的道理。热证便脓血，仲景已明确指出有下重和渴欲饮水的里热见证，而桃花汤证既无下重，又无渴欲饮水，可见此属虚寒，是不容置疑的。舒氏指出本证非热邪，固然是对的，但又认为非下焦虚寒，则不够确切。因为虚寒滑脱的下利脓血，并不是参、术、桂、附所能取效，前条所举医案就是很好的例证。

少阴病，下利便脓血者，可刺①。（308）

词解　①可刺：指可以用针刺的方法。

［语译］　少阴病，腹泻、大便有脓血的，可以用针刺法治疗。

［提要］　少阴病下利便脓血，也可采用刺法。

［浅释］　少阴病，下利便脓血，除了药物治疗外，也可用针刺的方法。针刺有泄邪、固摄的双重作用，若针药结合使用，则疗效更好。

本条叙证简略，且未说明可刺的具体穴位，故对其证之寒热属性颇多争议，有谓属实热者，亦有谓属虚寒者。刺法多用以泻实热，灸法多用以温虚寒。本证云可刺之，其证似当属热属实，但从临床来看，针刺长强穴，并非专用于实证、热证，所以欲知其属寒属热，属虚属实，要在综合其所有脉证，全面分析，方能准确无误。本条旨在示人下利便脓血可以用刺法治疗，至于刺何穴位，当据证而定。

［选注］　林观子：刺者，泻其经气而宣通之也。下利便脓血，既主桃花汤矣。此复云可刺者，如痞证利不止，复利其小便，与五苓散，以救石脂、禹余粮之穷；故此一刺，亦以辅桃花之所不逮也。

汪苓友：此条论，仲景不言当刺何穴。《补亡论》常器之云：可刺幽门、交信。郭白云云：可灸。考幽门二穴，在腹部第二行，侠巨阙两傍各五分，冲脉足少阴之会，治泻利脓血，可灸五壮。交信二穴，在足少阴肾经内踝上二寸，少阴前，太阴后廉前筋骨间，治泻利赤白，女子漏血不止，可灸三壮。

钱天来：邪入少阴而下利，则下焦壅滞而不流行，气血腐化而为脓血，故可利之以泄其邪，通行其脉络，则其病可已。不曰刺何经穴者，盖刺少阴之井荥俞经合也。

［按语］　林观子认为刺者，泻其经气而宣通，以辅桃花汤之所不逮，颇是。汪氏引常器之可刺足少阴幽门、交信，并引郭白云可灸的主张，认为不是刺而是灸，亦可作为参考。近年来有用针灸治疗菌痢的科研成果报道，看来论中“下利便脓血者，可刺”的记载，也是源于实践，值得进一步研究。

少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）

［校勘］　《玉函经》“吐利”下有“而”字。成本“逆冷”作“厥冷”。

［语译］　少阴病，因呕吐腹泻，手足厥冷，而致极度烦躁难以忍受的，用吴茱萸汤主治。

［提要］　阳虚阴盛，正邪剧争的证治。

［浅释］　本条以少阴病冠首，吐利，四逆，亦酷似四逆汤证，何以不用四逆汤而用吴茱萸汤呢？关键在于“烦躁欲死”一证，标志着阴邪虽然很盛，但阳气尚能与之剧争，“欲死”是病人的自觉证，故知不是阴盛阳亡，而用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳，但不能认为是少阴病的正治方法。

吴茱萸汤证以呕吐为主证，下利、厥冷不是必备的症状。证属中虚肝逆，而浊阴上犯，与四逆汤证的阴盛阳虚不同，是以虽有下利，但并不太严重。其烦躁欲死，因阴阳剧争所致，所以用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳。四逆汤证是脾肾虚寒证，此是胃虚肝逆证。

［选注］　成无己：吐利、手足厥冷，则阴寒气甚；烦躁欲死者，阳气内争。与吴茱萸汤，助阳散寒。

尤在泾：此寒中少阴，而复上攻阳明之证，吐利厥冷，烦躁欲死者，阴邪盛极，而阳气不胜也，故以吴茱萸温里散寒为主，而既吐且利，中气必伤，故以人参、大枣、益虚安中为辅也。然后条（296条）云：“少阴病吐利烦躁，四逆者死。”此复以吴茱萸汤主之者，彼以阴极而阳欲绝，此为阴盛而阳来争也，病证则同，而辨之于争与绝之间，盖亦微矣。

柯韵伯：少阴病吐利，烦躁四逆者死。四逆者，四肢厥冷，兼臂胫而言，此云手足，是指指掌而言，四肢之阳犹在。

《金鉴》：名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利，少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热，少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦，盖少阴之病多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦躁欲死，故属厥阴病主治也，所以不用四逆汤，而用吴茱萸汤也。

［按语］　成氏、尤氏都以为本证之烦躁为阳与阴争，和阴极阳绝的烦躁不同。考阴极阳绝之证，有下利清谷、恶寒踡卧、脉微欲绝等证，而阳与阴争，则无踡卧、脉微欲绝等证，即使有下利四逆，也不是太严重的。柯氏、《金鉴》等将其与296条以及厥阴病等进行比较，亦有助于对本条的理解。

少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。（310）

［校勘］　成本“烦”字下有“者”字。

［语译］　少阴病，腹泻，咽喉疼痛，胸部闷满而心烦的，用猪肤汤主治。

［提要］　少阴阴虚火炎咽痛的证治。

［浅释］　少阴邪从热化，邪热下注则下利，利则阴气更伤，因而虚火上炎，注于胸中，熏灼咽嗌，故咽痛、胸满、心烦。本证的咽痛乃属虚证，咽部多不太红肿，唯觉干痛，痛势也不剧烈，不若风热实证之红肿而痛甚。本证原属阴虚火炎，不属实热，不能用苦寒之品直折其火，所以采用猪肤汤润燥培土，除烦利咽。

本证咽痛，虽属少阴，实与肺有关，秦皇士说：“少阴咽痛，以肾水不足，水中火发，上刑肺金。”

［选注］　周禹载：仲景于少阴下利心烦，主用猪苓汤，于咽痛者，用甘草、桔梗汤，一以导热滋阴，一以散火开邪，上下分治之法，亦云尽矣。今于下利、咽痛、胸满、心烦四证兼见，则另主猪肤汤一法者，其义安在？彼肾司开阖，热耗阴液，则胃土受伤，而中满不为利减，龙火上结，则君火亦炽，而心主为之不宁，故以诸物之润，莫猪肤若。

尤在泾：少阴之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，其支别者，从肺出络心，注胸中。阳邪传入少阴，下为泄利，上为咽痛，胸满心烦，热气充斥脉中，不特泄伤本脏之气、亦且消灼心肺之阴矣。猪水畜而肤甘寒，其气味先入少阴，益阴除客热，止咽痛，故以为君。加白蜜之甘以缓急，润以除燥而烦满愈，白粉之甘能补中、温能养脏而泄利止矣。

程郊倩：下利虽是阴邪，咽痛实为急候，况兼胸满心烦，谁不曰急则治标哉，然究其由来，实是阴中阳乏，液从下溜，而不能上蒸，故有此，只宜猪肤汤，润以滋其土，而苦寒在所禁也。虽是润剂，却加白粉，少阴经所重者，趺阳也。

汪苓友：此条少阴病，亦自三阳经传来者，热邪传入少阴，少阴之经气虚，故下利，其咽痛、胸满、心烦者，以其经之脉循喉咙，其支者从肺出络心，注胸中，《尚论篇》云：少阴邪热，充斥上下中间，无所不到故也。成注云，与猪肤汤以调阴散热……或问下利一候，乃水来侮土，今者少阴经有热邪，当是湿热利，何为而云有燥热也？余答云，下利既多，则亡阴致虚而津液去，故燥。咽痛、心胸烦满，此是燥热征无疑。

丹波元简：此条证，成氏以降，诸家并以为阳经传入之热邪……若果为热邪，则宜用苦寒清热之品，明是不过阴证治标之药耳。

［按语］　本证主寒主热均不恰当，既非传经之热，所以不用苦寒清热，亦非阳虚，所以不用姜附温药。乃阴伤而虚火上炎，所以用猪肤汤。周氏举出三方对比，很有参考价值。

猪肤汤方

猪肤一斤　右一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉①五合，熬香，和令相得，温分六服。

词解　①白粉：即白米粉。

［校勘］　《玉函经》、成本“和”字下无“令”字。

［方解］　柯韵伯：猪为水畜，而津液在肤，君其肤以除上浮之虚火，佐白蜜、白粉之甘，泻心润肺而和脾，滋化源，培母气。水升火降，上热自除，而下利自止矣。

王晋三：肾液下泄，不能上蒸于肺，致络燥而为咽痛者，又非甘草所能治矣，当以猪肤润肺肾之燥，解虚烦之热。白粉、白蜜缓于中，俾猪肤比类而致津液从肾上入肺中，循喉咙，复从肺出，络心，注胸中，而上中下燥邪解矣。

汪苓友：按上汤，治少阴客热，虚燥下利之药也，猪肤甘寒，白蜜甘凉，白粉甘平，三物皆清热润燥补虚，热清则烦满除，燥润则咽痛解，虚补则利自止矣。

［按语］　诸家皆以为本方具清热润燥补虚之用，围绕滋肾、润肺、补脾，抓住了本方立意之旨，很能说明问题。

［本方应用范围］　①慢性咽炎，慢性扁桃体炎。②肺肾阴虚之声音嘶哑、失音。③肺结核，慢性气管炎。④慢性肠炎，痢疾。⑤原发性血小板减少性紫癜。⑥营养不良性贫血，再生障碍性贫血。⑦白细胞减少症。

［医案选录］　徐君育。素禀阴虚多火，且有脾约便血证。十月间患冬温，发热咽痛。医用麻仁、杏仁、半夏、枳壳、橘皮之类，遂喘逆倚息不得卧，声飒如哑，头面赤热，手足逆冷，右手寸关虚大微数，此热伤手太阴气分也。与萎蕤、甘草等，均不应。为制猪肤汤一瓯，令隔汤顿热，不时挑服。三日声清，终剂而痛如失。（录自《张氏医通》）

按：素禀阴虚多火，而有脾约便血证，则津液不足可知。又患冬温发热易于伤津之病，治疗时必须注意预护津液，反而用半夏、枳、橘辈，使阴分更伤，所以服后更增喘逆声哑等变证。与萎蕤、甘草等药不效，用猪肤汤却有显著效果，足征本方确有它独特的作用。

少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差①，与桔梗汤。（311）

词解　①差：音“钗”，去声，病势减轻的意思。

［校勘］　《玉函经》、成本“不差”下均有“者”字。

［语译］　少阴病，二三日，咽喉痛的，可用甘草汤；如果不见效，则用桔梗汤治疗。

［提要］　少阴客热咽痛的证治。

［浅释］　本条咽痛，并非虚火上炎，而是少阴客热。少阴客热咽痛，轻者可用甘草汤，重者则用桔梗汤。本条叙证太简，从甘草汤、桔梗汤的作用，不难推知咽痛必不太甚，局部可有轻度红肿，故只用一味生甘草清热解毒，若服后咽痛不除，是肺气不宣而客热不解，再加桔梗以开肺利咽，使肺气开达，气机宣泄，则客热自能透达。

［选注］　《金鉴》：少阴病二三日，咽痛，无他证者，乃少阴经客热之微邪，可与甘草汤缓泻其少阴之热也，若不愈者，与桔梗汤，即甘草汤加桔梗，以开郁热，不用苦寒者，恐其热郁于阴经也。

邹润庵：二三日邪热未盛，故可以甘草汤泻火而愈。若不愈，是肺窍不利，气不宣泄也，以桔梗开之，肺窍既通，气遂宣泄，热自透达矣。

唐容川：此咽痛当作红肿论……故宜泻火以开利……故以甘草缓缓引之，使泻火而生土，则火气退矣。近有硼砂能化痰清火，为治喉要药，其味颇甘，今皆知其治咽痛，而不知即仲景甘草汤意也。服之不差，恐咽壅塞未易去，故加桔梗开利之，后人用刀针放血，即是开利之意。

［按语］　客热咽痛，诸注相同，皆平允可从。唐氏引申后世治喉用硼砂及刀针放血，亦可参考。

甘草汤方

甘草二两　右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

［方解］　张隐庵：本论汤方甘草俱炙，炙则助脾土而守中，惟此生用，生则和经脉而流通，学者不可以其近而忽之也。

徐忠可：甘草一味单行，最能和阴而清冲任之热。每见生便痈者，骤煎四两，顿服立愈，则其能清少阴客热可知，所以为咽痛专方也。

［按语］　生甘草有很好的清热解毒作用，不过它的性味平和，所以应该专用或重用，才能发挥疗效。

［本方应用范围］　①风热咽痛，口唇溃疡。②舌卒肿大，满口塞喉，气息不通。③肺痿，涎唾多，心中温温液液。④痈疽、疮疖、发背。⑤食物中毒，如毒蕈、木薯中毒等。⑥瘦疾。甘草以小便煎，顿服。⑦大便秘结。⑧小儿遗尿。大甘草头煎汤，夜夜服之。⑨小儿尿血。⑩小儿撮口发噤。⑪阿狄森病。⑫十二指肠溃疡病。

桔梗汤方

桔梗一两　甘草二两　右二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

［校勘］　《外台秘要》甘草“二两”作“三两”。《玉函经》、成本“温分”作“分温”。

［方解］　陈修园：甘草生用，能清上焦之火而调经脉；若不差，与桔梗汤以开提肺气，不使火气壅遏于会厌狭隘之地也。

徐灵胎：大甘为土之正味，能治肾水越上之火，佐以辛苦开散之品，《别录》云：疗咽喉痛。

李时珍：张仲景治肺痈唾脓，用桔梗甘草，取其苦辛清肺，甘温泻火，又能排脓血补内漏也。其治少阴证二三日咽痛，亦用桔梗甘草，取其苦辛散寒，甘平除热，合而用之，能调寒热也。后人易名甘桔汤，通治咽喉口舌诸病，宋仁宗加荆芥、防风、连翘，遂名如圣汤，极言其验也。按王好古《医垒元戎》载之颇详，云：失音加诃子、声不出加半夏、上气加陈皮，涎喇加知母、贝母，咳渴加五味子，酒毒加葛根，少气加人参，呕加半夏、生姜，唾脓血加紫菀，肺萎加阿胶，胸膈不利加枳壳，心胸痞满加枳实、目赤加栀子、大黄，面肿加茯苓，肤痛加黄芪，发斑加防风、荆芥，疫毒加鼠粘子、大黄，不得眠加栀子。

［按语］　本方甘草清火解毒，桔梗宣肺开结，与甘草汤并为治咽喉痛的祖方，后人在本方的基础上根据不同的症状，有不少加味方剂，但都不出本方精神，李时珍所引的加减诸法，就足以说明其对后世方剂学的影响。又本方桔梗不独宣开肺气，且有排脓除痰的功用，观其用于治肺痈吐脓，即可证明。

［本方应用范围］　①喉痹咽痛。②肺痈咳吐脓血。③慢性咽炎，声音嘶哑，本方加诃子，名铁叫子如圣汤。④失音，本方加半夏。

少阴病，咽中伤，生疮①，不能语言，声不出者，苦酒②汤主之。（312）

词解　①生疮：是指咽喉部创伤破溃。

②苦酒：就是酸醋。

［语译］　少阴病，喉咙部受了伤害而形成疮疡，不能讲话，发声困难的，用苦酒汤主治。

［提要］　咽中疮伤、声音不出的证治。

［浅释］　咽中伤有二义，一是咽喉部受到外来的创伤，一是咽喉部发生破溃。不问创伤或破溃，“咽中伤、生疮”决不是一般的咽痛，咽喉局部肯定有红肿破溃及分泌物等，因溃疡疼痛而难于语言，甚则声音不出，为咽痛重证。这时，甘草汤、桔梗汤皆不能胜任，所以用苦酒汤主治，取其敛疮消肿、利窍通声。

［选注］　沈芊绿：伤者，痛久而伤也，火灼则疮生。邪热壅于胸膈之上，故不能语言，声出于喉，咽病则喉亦病，肺金为邪火所制，故声不出，其证较重于咽中痛，皆治之延误也。

尤在泾：少阴热气，随经上冲，咽伤生疮，不能语言，音声不出，东垣所谓少阴邪入于里，上接于心，与火俱化而克金也，故与半夏之辛，以散结热，止咽痛，鸡子白甘寒入肺，清热气，通声音，苦酒苦酸，消疮肿，散邪毒也。

唐容川：此生疮，即今之喉痛、喉蛾，肿塞不得出声。今有用刀针破之者，有用巴豆烧焦灼之者，皆是攻破之，使不壅塞也，仲景用生半夏，正是破之也，余亲见治重舌，敷生半夏，立即消破，即知咽喉肿闭，亦能消而破之矣。

徐灵胎：咽中伤生疮，疑即阴火喉癣之类。此必迁延病久，咽喉为火所蒸腐，此非汤剂之所能疗，用此药敛火降气，内治而兼外治法也。

［按语］　咽中伤、生疮，总属痰热内聚，局部红肿，甚则破溃，其疼痛较甚，影响发声，唐注认为即今之喉痛、喉蛾，徐氏疑即阴虚喉癣之类，皆可参考。

苦酒汤方

半夏（洗，破如枣核）十四枚　鸡子一枚（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中）　右二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。

［校勘］　《玉函经》、成本“枣核”下有“大”字。《玉函经》“内”下无“上”字，“着”字作“于”字，“少少”两字作“细”字，并无“三剂”二字。

［方解］　成无己：辛以散之，半夏之辛以发音声。甘以缓之，鸡子之甘以缓咽痛。酸以收之，苦酒之酸，以敛咽疮。

汪苓友：湿热相搏，咽中生疮，语声不出，成注云燥热者，误也，故上方用半夏以去湿散邪，鸡子白以清热降火，苦酒之用，一以敛半夏之太辛，一以消疮肿而疗咽伤也。此方乃清、燥兼施之剂。

王晋三：苦酒汤，治少阴水亏，不能上济君火，而咽生疮，声不出者。疮者，疳也。半夏之辛滑，佐以鸡子清之甘润，有利窍通声之功，无燥津涸液之虑。然半夏之功能，全赖苦酒摄入阴分，劫涎敛疮，即阴火沸腾，亦可因苦酒而降矣，故以名其汤。

钱天来：非辛温滑利，不足以开上焦痰热之结邪，故用半夏为君；以鸡子白之辛凉滑窍为臣；用味酸性敛之苦酒为佐，使阴中热淫之气敛降，如雾敛云收，则天清气朗而清明如故矣。

《金鉴》：半夏涤涎，蛋清敛疮，苦酒消肿，则咽清而声出也。

［按语］　苦酒汤以半夏辛开涤痰，鸡蛋白敛疮生肌，苦酒消炎止痛，实为治疗咽喉破溃肿痛之效方。李东垣云：“大抵少阴多咽伤、咽痛之证，古方以醋煮鸡子主咽喉失音……取其酸收固所宜也，半夏辛燥，何为用之？取其辛能发散，一发一敛，遂有理咽之功。”陆渊雷亦谓：“余尝试用于猩红热咽痛不可忍者，得意外奇效。”皆可作为本方作用之佐证。

［本方应用范围］　①治舌卒肿满口，溢出如吹猪胞，气息不得通，须臾不治杀人方：半夏十二枚、洗熟，以酢一升，煮取八合，稍稍含漱之，吐出，加生姜一两佳。（《千金》）②治咽喉水肿溃烂，而致声嘶不能言语者，效果显著，还可用于声带炎。（《伤寒方苑荟萃》）③治喉内戳伤，饮食不下，用鸡蛋一个，钻一小孔，去黄留白，入生半夏一个，微火煨熟，将蛋白服之。（《验方新编》）

少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。（313）

［校勘］　《外台秘要》“咽中”作“咽喉”。

［语译］　少阴病，咽喉疼痛的，可用半夏散主治，或改作汤剂煎服。

［提要］　少阴客寒咽痛的证治。

［浅释］　本条叙证简略，仅据咽中痛一证，是难以辨其寒热虚实的。然以方测证，因方由半夏、桂枝、甘草组成，无寒不得用桂枝，无痰不得用半夏，是知本证咽痛当属客寒痰阻。寒邪痰湿客阻咽喉，应伴有恶寒，痰涎缠喉，气逆欲呕等证。

［选注］　成无己：甘草汤主少阴客热咽痛，桔梗汤主少阴寒热相搏咽痛，半夏散及汤主少阴客寒咽痛也。

柯韵伯：此必有恶寒欲呕证，故加桂枝以散寒，半夏以除呕。若夹相火，则辛温非所宜矣。

章虚谷：少阴之脉，其直者上循咽喉。外邪入里，阳不得伸，郁而化火，上灼咽痛，仍用辛温开达，使邪外解，则内火散……此推本而治也。若见咽痛而投寒凉，则反闭其邪，必致更重，如温病咽痛，脉证不同，治法亦异。

尤在泾：少阴咽痛，甘不能缓者，必以辛散之；寒不能除者，必以温发之。盖少阴客邪，郁聚咽嗌之间，既不得出，复不得入，设以寒治，则聚益甚，投以辛温，则郁反通，《内经》“微者逆之，甚者从之”之意也。半夏散及汤甘辛合用，而辛胜于甘，其气又温，不特能解各寒之气，亦能劫散咽喉怫郁之热也。

［按语］　成氏以本证为客寒咽痛，柯氏补充出症状，均有参考价值。章氏、尤氏以客邪郁聚作释，虽然也有理有据，但果真是阳郁化火，恐非所宜。

半夏散及汤方

半夏（洗）　桂枝（去皮）　甘草（炙）　右三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和，服方寸匕，日三服。若不能服散者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕；更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。

［校勘］　《玉函经》“筛”字下无“已”字，“两方寸匕”作“一二方寸匕”，“更煮”作“更煎”，无“半夏有毒，不当散服”八字。

［方解］　王晋三：少阴之邪，逆于经脉，不得由枢而出，用半夏入阴散郁热，桂枝、甘草达肌表，则少阴之邪由经脉而出肌表，悉从太阳开发。半夏治咽痛，可无劫液之虞。

徐灵胎：治上之药，当小其剂。《本草》半夏治咽喉肿痛，桂枝治喉痹，此乃咽喉之主药，后人以二味为禁药何也。

沈芊绿：……必用半夏之苦，开而兼泄，桂枝之辛，升散其热，甘草之缓、缓其炎焰，其义如此，喻氏谓半夏涤饮，桂枝散邪，犹非的义，盖本方用桂枝、半夏，并非发汗解肌之谓也。

［按语］　治咽喉痛，一般多喜用甘凉清润，恶用温燥，须知咽痛属燥热，固然当用清凉润剂，如属寒邪外束的，则非辛温药不效，若概用寒凉，反致增剧，病必不愈。

［本方应用范围］　①寒邪郁闭之咽痛，色暗红，痰多胸闷，吞咽困难。②化脓性扁桃体炎，本方加桔梗。③食管癌初期进食噎塞。

［医案选录］　王某，男，43岁，工人，1980年2月3日初诊。患咽痛三年，加剧七日。病人于1978年患过急性咽喉炎，经西药治疗后，咽喉疼痛有所减轻，但未能根治，致成慢性咽喉炎。最近七日来，因感冒咳嗽，咽痛加重，曾用过青霉素、链霉素、四环素，及中药清热解毒、养阴润肺、清利咽喉等方未效，反见纳呆脘痞，畏寒乏力，口干渴而不欲饮，察其咽喉，色紫暗，咽后壁有数个淋巴滤泡增生，自觉吞咽困难，痰多胸闷，腰痠背痛，小便清长，大便稀溏，舌质淡，苔白而润，脉沉细，钡剂透视检查排除食道占位病变，四诊合参，显系风寒外束，失于宣散，苦寒早投，阴柔过用，至寒邪内闭，客于少阴，上逆而成少阴咽痛之证，治宜辛温散邪，拟仲景《伤寒论》半夏散及汤加减，处方：制半夏、桂枝、炙甘草、桔梗、熟附子各10克，细辛3克。二剂。

2月5日二诊：咽痛减轻，痰多胸闷，咽喉梗塞感已除，大便转实，效不更方，原方加千层纸5克、玄参10克，拒阴固阳以利咽喉，二剂。

2月7日三诊：诸证消除，惟咽后壁淋巴滤泡增生仍存，虑其平素腰酸背痛，慢性咽喉炎是由精气虚不能上承所致。嘱服金匮肾气丸，早晚各一丸，连服一个月，以巩固疗效，后咽后壁淋巴滤泡增生消失，咽痛不作，数年痼疾痊愈。（《新中医》，1984，11:19）

表49　咽痛证治比较表

［按语］　本证原有慢性咽炎，复感风寒，咽痛加剧，医者根据治疗经过，特别经过平脉辨证，抓住病机，不受宿疾所囿，大胆投方，收效是可以预料的。可贵的是标去图本，以金匮肾气丸善后，亦是喜用甘凉清润者所不及。

以上条文（303～313）内容大意：

1．心烦不寐——阴虚阳亢——黄连阿胶汤。

2．身疼骨痛——阳虚寒滞——附子汤。

3．下利脓血——滑脱不禁——桃花汤，刺法。

4．咽痛——辨证选用猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤。

少阴病，下利，白通汤主之。（314）

［语译］　少阴病，腹泻，用白通汤主治。

［提要］　阴盛格阳于上的证治。

［浅释］　少阴病下利，有生死之殊，寒热之异。其死证大都属于阴盛阳绝，其可治证属寒的有四逆汤证、通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证、桃花汤证等，其属热的有猪苓汤证、猪肤汤证等，各有脉证特点为依据。本条亦属少阴虚寒下利，但叙证很简。根据315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，因知本证也必然是脉微，另从方药推测，方中用干姜、附子，则知本证亦属脾肾阳虚，阳气不能通达于四肢，是以本证还当有恶寒、四肢厥冷等证候。本方即四逆汤去甘草加葱白，恐甘草缓姜、附之性，反掣急救回阳之肘，所以去而不用，加葱白取其急通上下阳气，根据317条通脉四逆汤方后加减法有“面色赤者加葱九茎”，因而推知白通汤证中应有面赤症状。

［选注］　方中行：少阴病而加下利者，不独在经而亦在脏，寒甚而阴胜也。治之以干姜、附子者，胜其阴而寒自散也；用葱白而曰白通者，通其阳则阴自消也。

张路玉：下利无阳证者，纯阴之象，恐阴盛而格绝其阳，最急之兆也，故于四逆汤中去甘草之缓，而加葱白于姜、附之中，以通其阳而消其阴，遂名其方为白通，取葱白通阳之义也。

程扶生：少阴病，谓有脉微细，欲寐证也。少阴下利，阴盛之极，恐致格阳，故用姜附以消阴，葱白以升阳，云通者，一以温之而令阳气得入，一以发之而令阴气易散也。

汪苓友：病初起，寒邪便中少阴而下利，此寒邪不独在经而入脏矣。肾虚无火，不能制水，故下利，用白通汤者，成注云，温里以散寒也。

《金鉴》：少阴病但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极，阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升，佐以姜、附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。

［按语］　方氏、汪氏、《金鉴》等都认为本方作用是急胜其阴而通其阳，可见本证阳为阴困，证势较急。张、程二氏认为本证阴盛之极，恐致格阳，所以用葱白，其实本证已有格阳，只不过是格阳于上，而非格阳于外罢了。

白通汤方

葱白四茎　干姜一两　附子一枚（生，去皮，破八片）　右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

［校勘］　《玉函经》、成本附子“生”字下有“用”字。

［方解］　钱天来：白通汤，即四逆汤而以葱易甘草，甘草所以缓阴气之逆，和姜、附而调护中州，葱则辛滑行气，可以通行阳气而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。

汪苓友：武陵陈氏云，白通汤者，谓葱白能通阳气，而因名白通也。少阴阳气原微，又为大寒所中，而独见下利一证，阴盛阳微，其势大危。故用姜、附二味，使其从中焦直达下焦，补益真阳之气，而散极寒也。此方与四逆汤相类，独去甘草，盖驱寒欲其速，辛热之性，取其骤发，直达下焦，故不欲甘以缓之也，而尤重在葱白。少阴为阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利，则与阳气隔绝不通，姜、附之力，虽能益阳，不能使真阳之气，必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利可愈，盖大辛大热之药，原非吾身真阳，不过借以益吾阳气，非有以通之，能令真阳和会，而何以有济也耶。

周禹载：少阴下利，纯阴之象也。纯阴则必取纯阳之味以散邪而回阳，然有时阳不得回者，正以阴气塞窒，未有以通之也。故阴阳和而为泰，阴阳格而为否，真阳既虚，阴邪复深，姜、附之性虽能益阳，而不能使阳气必入于阴中，不入阴中，阳何由复，阴何能去？故惟葱白味辛，可通于阴，使阴得达于阳，而利可除矣。

王晋三：白通者，姜、附性燥，肾之所苦，须借葱白之润，以通于肾，故名。若夫《金匮》云：“面赤者，加葱白。”则是葱白通上焦之阳，下交于肾，附子启下焦之阳，上承于心，干姜温中土之阳，以通上下。上下交，水火济，利自止矣。

［按语］　各家注解说得均甚清畅，用葱白，主要是起引导作用，即所谓宣通阳气，使姜、附辛热之性，易以建功。王氏以三焦说明三物功能，尤允当可从。

［本方应用范围］　①阴盛阳虚之腹泻。②阳虚头痛，本方加炙甘草。③雷诺病。④眼科病前房积脓（黄膜上冲），本方加乌贼骨。

［医案选录］　杨某，男，31岁，1923年3月。病已廿日，始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延吴（佩衡）诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚汤水饮，小便短赤，大便数日未解，食物不进，脉浮虚欲散。此乃风寒误治之变证，外虽呈一派热象，是为假热，内则寒冷已极，是为真寒。设若确是阳证，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚汤乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，苦寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳受纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃，急宜破阴回阳，收敛浮越，拟白通汤加上肉桂主之。处方：附片60克（开水先煮透），干姜60克，上肉桂10克（研末，泡水兑入），葱白4茎。拟方之后，病家畏惧姜附，是晚无人主持，未敢煎服，次晨又急来延诊，吴仍执前方不变。并告以先用上肉桂泡水试服之，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与之服，服后，旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云心内爽快，遂进上方。服一剂，病情有减，即出现恶寒肢冷之象，午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁、谵语之状，且得入寐片刻，仍以四逆汤加上肉桂主之。处方：附片100克（开水先煮透），干姜36克，甘草12克，上肉桂10克（研末，泡水兑入）。服后身热退去四五，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七八，大便始通，色黑而硬（录自《著名中医学家的学术经验》）

按：本证真寒假热，阴盛格阳的辨证，已如案中所述。然而虽无面赤，但有目赤，亦是虚阳浮越之征。案中以上肉桂试服一法，实经验之谈。另外，当格阳之证消除后，现出阳虚阴盛之本象，治即从四逆汤增损，实属紧扣病机。至干姜、附之用量则当因地而异。

少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。（315）

［校勘］　《玉函经》“脉微”下无“者”字，“与”字作“服”字。

［语译］　少阴病，腹泻脉微的，用白通汤治疗。服用白通汤后，如果腹泻不止，四肢厥冷，脉象隐伏不见，并且干呕心烦的，用白通加猪胆汁汤主治。服药后，若脉搏突然出现的，那是不良的现象；若能逐渐地恢复，那才是良好的转归。

［提要］　阴盛阳虚证服热药发生格拒的证治及其预后。

［浅释］　本条内容可分三节：

第一节：“少阴病……与白通汤”。补充出白通汤的主证，脉微下利，证属少阴阴盛阳虚无疑，故当治以白通汤。

第二节：“利不止……白通加猪胆汁汤主之”。论述服白通汤后病势反而增剧的机制与治法。服用白通汤后，不但下利未止，反而出现厥逆无脉，干呕烦等证，此非药不对证，而是由于过盛之阴邪与阳药发生格拒的缘故，王太仆说：“甚大寒热，必能与违性者争雄，异其气者相格也。”《素问·至真要大论》云：“甚者从之。”故仍主以白通汤，更加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿，作为反佐，使热药不致被阴寒所格拒，从而达到通阳破阴的目的。

第三节：“服汤……微续者生”。论服白通加猪胆汁汤后有顺逆两种转归。一是脉暴出，为虚阳完全发露于外，预后极坏，故曰“死”；二是脉微续，乃阳气渐复之象，预后较好，故曰“生”。

［选注］　成无己：少阴病，下利，脉微，为寒极阴盛，与白通汤复阳散寒。服汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，寒气太甚，内为格拒，阳气逆乱也，与白通加猪胆汁汤以和之。《内经》曰：逆而从之，从而逆之。又曰：逆者正治，从者反治，此之谓也。服汤脉暴出者，正气因发泄而脱也，故死；脉微续者，阳气渐复也，故生。

尤在泾：脉暴出者，无根之阳，发露不遗，故死；脉微续者，被抑之阳，来复有渐，故生。

钱天来：下利而脉微，足见阳气愈微，故与白通汤以恢复真阳，消除寒气，不谓服汤之后，利仍不止，反见四肢厥逆而无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳受迫而作烦闷者，此非药之误也，以阴寒太盛，热药不得骤入，阴邪纵肆猖獗，扞格而不入耳，故用《素问·至真要大论》中热因寒用之法，从而逆之，反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病之义也。故用咸寒下走之人尿、苦寒滑下之猪胆，以反从其阴寒之性，导姜附之辛热下行，为反佐入门之导引，王启玄所谓下嗌之后，冷体既消，热性便发，使其气相从，而无格拒之患也。服汤后，其脉忽暴出者，是将绝之阳，得热药之助，勉强回焰，一照而熄，故死；若得汤而其脉微续渐出者，为阳气复回，故为生也。

徐灵胎：暴出乃药力所迫，药力尽则气仍绝，微续乃正气自复，故可生也。

《金鉴》：此承上条详申其脉，以明病进之义也，少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今利不止，而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴。《经》曰：逆者从之，此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也，服汤后，更诊其脉；若暴出者，如烛烬焰高，故主死；若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。

章虚谷：下利脉微，与白通汤温脏升阳，而利不止，反厥逆无脉者，中气已败，阴阳格拒，故脉路不通，又干呕而烦，加猪胆汁，童便，反佐苦寒引阳药入阴，以交通阴阳之气，盖胆汁属少阳，童便入少阴，而少阳少阴皆为枢，运其枢，使表里阴阳之气旋转以和，而制方之妙有如此。

［按语］　注家一致认为服白通汤后出现利不止，厥逆无脉、干呕烦，乃阴邪与阳药发生格拒的结果，并非药不胜病，所以仍主白通汤，但加猪胆汁、人尿反佐。章氏提出胆汁属少阳，童便入少阴，以少阳、少阴皆为枢，运其枢，更可提高疗效。至于脉暴出者死，脉微续者生的机理，尤氏认为前者是无根之阳，后者是被抑之阳；徐氏认为前者是药力所迫，后者是正气自复，解释尽管不同，都能说明问题。

白通加猪胆汁汤方

葱白四茎　干姜一两　附子一枚（生，去皮，破八片）　人尿五合　猪胆汁一合　右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。

［校勘］　成本“右”作“已上”两字，“五味”作“三味”。

［方解］　成无己：《内经》曰：若调寒热之逆，冷热必行。则热物冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违，而致大益，此和人尿、猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中，要其气相从，则可以去格拒之寒也。

程扶生：人尿、猪胆，是取其同气引入阴分，然人尿之气下行，欲其阴气前通也。猪胆汁之气上行，欲其阴气上通也。猪为水畜，亦取其同气相求。

章虚谷：阴阳之气，互相为根，故可互相为用，此方即《内经》反佐之法也。以其下利脉微，先以白通汤辛热助阳，以辟寒邪，而利不止，反厥逆无脉，干呕而烦者，其本身阳微欲绝，寒邪格拒，故辛热之药不能入，而反佐咸苦阴寒为引导。然而热药得入，以回垂绝之阳……盖寒热之药同煎，则气味相和，化为温平。此方热药煎好，然后和入寒药，则各行其性，导引阳药入阴，使阴阳交通而无格拒之患，此阴阳互相为用，由其互相为根故也。可知仲景之法，皆本阴阳气味，裁制权宜，而配合者，义理精微，有难言喻。

《金鉴》：是方即前白通汤加人尿猪胆汁也。加尿、胆者，从其类也，下咽之后，冷体既消，热性便发，情且不违而致大益，则二气之格拒可调，上下之阴阳可通矣。

［按语］　本方用人尿、猪胆汁，大多认为是取其从治，使无格拒之患。但成氏解释通脉加猪胆汁汤的方义时，有“胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴”的说法，可见还有补益作用，应相互参考。关于人尿的医疗作用，载之医册典籍者，彰彰可考，病当危急之际，苟有益于治疗，不应以秽物而去之，惟应用时，当取无病之人新鲜尿液，得童子小便尤佳。

［医案选录］　王左。灼热旬余，咽痛如裂，舌红起刺，且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩，显然少阴证据，误服阳经凉药，危险已极，计惟背城借一，勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸。淡附子二钱，细辛三分，怀牛膝一钱，葱白三个，上肉桂五分，生牡蛎七钱，猪胆汁一个冲入。微温服。（录自《张聿青医案》）

按：本证病势严重，一派阴盛格阳证象，其汗出、壮热、咽痛、烦躁、面赤、舌红起刺且卷等证，都是假热；辨证眼目，在于脉沉细，两尺空豁，口干不思汤饮。所以用白通汤加猪胆汁治疗，细辛、肉桂破阴回阳，牡蛎敛汗收浮越之阳，牛膝引药直达下焦。处方选药极有法度，但是否有效，尚难逆料。

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）

［校勘］　《玉函经》“自下利者”作“而利”，“小便利”作“小便自利”。《千金方》、《千金翼方》“真武汤”作“玄武汤”。

［语译］　患少阴病二三日没有好，到了第四、第五日，有腹痛、小便不通畅、四肢感觉重滞疼痛，未经攻下而自动腹泻的，这不但是阳虚，而且挟有水气，所以病人又有或咳嗽，或小便通利，或腹泻，或呕吐等症状，宜用真武汤主治。

［提要］　少阴阳虚水泛的证治。

［浅释］　水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气。本条证候与“太阳篇”82条的太阳病，汗出过多，致心下悸、头眩、身动，振振欲擗地等证候，虽然有所不同，但其病理机转，则同是阳虚水气为患，故都用真武汤主治。

本证与苓桂术甘汤证，均为阳虚水泛证，但本证重点在肾，彼证重点在脾，故治法有温肾利水与温脾化饮之别。

［选注］　尤在泾：少阴中寒，二三日不已，至四五日，邪气递深，而脏受其病矣。脏寒故腹痛，寒胜而阳不行，故小便不利。于是水寒相搏，浸淫内外，为四肢沉重疼痛，为自下利，皆水气乘寒气而动之故也。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，水寒之气或聚或散或上。

方中行：腹痛小便不利，阴寒内甚，湿胜而水不行也；四肢沉重疼痛，寒湿内渗，又复外薄也；自下利者，湿既甚而水不行，则与后不分清，故曰“此为有水气”也。或为诸证，大约水性泛滥，无所不之之故也。

喻嘉言：“太阳篇”中厥逆，筋惕肉而亡阳者，用真武汤之法，已表明之矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同居北方寒水之位。

［按语］　少阴阳虚而兼寒水为患的，才是真武汤证。若仅是阳虚而无水气，便不属真武汤证的范围。各家看法一致，均可参考。

真武汤方

茯苓三两　芍药三两　白术二两　生姜三两（切）　附子一枚（炮，去皮，破八片）　右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

［校勘］　《外台秘要》白术“二两”作“三两”，“右五味”下有“切”字。

［方解］　王晋三：术、苓、芍、姜，脾胃药也。太阳少阴，水脏也。用崇土法镇摄两经水邪，从气化而出，故名真武，茯苓淡以胜白术之苦，则苦从淡化，便能入肾胜湿；生姜辛以胜白芍之酸，则酸从辛化，便能入膀胱以摄阳。然命名虽因崇土，其出化之机，毕竟重在坎中无阳，假使肾关不利，不由膀胱气化，焉能出诸小便，故从上不宁之水，全赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣。非但里镇少阴水泛，并可外御太阳亡阳。

汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛；四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上证系里气虚寒，方中既有姜、附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不须半升之多也；小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。

张路玉：真武汤方，本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜之运脾渗湿为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤，桂枝加附子汤，芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉。

程扶生：张氏曰，白通，通脉，真武，皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则益阳去湿，白通诸汤以下利为重，真武汤以寒湿为先，故用药有轻重之殊。又干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也。

《金鉴》：用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣，生姜之辛散，佐附子之补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉；而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患，一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎。

［按语］　本方方义，诸家所注，都能说明问题，程氏指出生附与熟附功用之异，以及与干姜、生姜配伍作用之殊，尤有参考价值。附子与芍药同用，刚柔相济，既能温经，又能开血痹止痛，所以既能治阳虚水寒相搏的四肢沉重疼痛，又能治腹痛。至于“若呕者，去附子”，汪氏指出“若去附子，恐不成真武汤矣”，论证有理。

［本方应用范围］　①慢性肾炎，肾病综合征，急性尿毒症。②尿崩症，本方加桑螵蛸、党参、炙草。③充血性心力衰竭。④慢性支气管炎，肺气肿。⑤萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡病，胃切除后倾倒症群，腹泻，便秘。⑥血栓闭塞性脉管炎。⑦风湿性关节炎。⑧面肌痉挛症，肌束颤动证，摆头运动症，老年性震颤，舞蹈病。⑨梅尼埃病，鼻渊阳虚证，阳虚失音。⑩妇女闭经，自带。⑪肾盂结石、输尿管结石。⑫阳虚遗精。⑬高血压阳虚水逆证。

表50　附子、真武二方药证比较表

［医案选录］　吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚。曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。（录自《名医类案》）

按：本案咳嗽而喘，本非外邪所致之肺气不宣，所以先用散风药，喘逆愈甚，且增面目浮肿。证属阳虚水邪上逆无疑，故改用真武汤治疗而显效。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

［校勘］　《玉函经》、成本“面色赤”作“面赤色”。《玉函经》“利止”下有“而”字，“不出”下无“者”字。

［语译］　少阴病，腹泻，完谷不化，里有真寒，外有假热，手足厥冷，脉象微小到似有若无的程度，而身上反不怕冷，病人的面部呈现红色，或伴有腹痛，或伴有干呕，或伴有咽痛，或者是腹泻虽然停止，但脉搏仍然诊察不到的，用通脉四逆汤主治。

［提要］　阴盛格阳于外的证治。

［浅释］　下利清谷，四肢厥冷，和四逆汤证相同，但身热不恶寒，面色赤，则为本证所独。且四逆汤证的脉象不过沉或微细，而本证的脉竟至微而欲绝，可见本证病势实较四逆汤证更为严重。由于阴盛于里，阳气衰微至极，所以不仅有下利清谷、手足厥逆，而且脉微欲绝，里寒太甚，阳气被格拒于外，所以表现出身反不恶寒、面色赤等假热症状。“里寒外热”正是其病机和证候特点，所谓“里寒外热”，是指内真寒而外假热。正因为本证的病机是阴阳格拒，证情较重，所以或然证甚多，若脾肾阳虚，气血凝滞则腹痛，阴寒犯胃则干呕，虚阳上浮，郁于咽嗌则咽痛，阳气大虚，阴液内竭，则利止而脉不出。此时无论在证状上或病情上都较四逆汤证严重，故用通脉四逆汤主治，于四逆汤中倍用干姜，并加重附子用量，以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气。

本证面色赤是属虚阳浮越之征，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别。虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒证；阳明病的面合赤色是面部通赤，而色深红，必还有其他热证。本证身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比，阳明身热为里热熏蒸，按之灼手；本证身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热亦必不甚，并且久按则不热。它如实热证有口舌干燥、大渴引饮；假热证口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断的参考。

［选注］　成无己：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。

张隐庵：此言通脉四逆汤治下利清谷、脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证也；里寒外热，内真寒而外假热也。手足厥逆，则阳气外虚；脉微欲绝，则生气内竭。夫内外俱虚，身当恶寒，今反不恶寒，乃真阴内脱，虚阳外浮，故以通脉四逆汤主之。夫四逆汤而曰通脉者，以倍加干姜，土气温和，又主通脉也。

喻嘉言：下利里寒，种种危殆，其外发热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，明系群阴格阳于外，不能内返也，故仿白通之法，加葱入四逆汤中，以入阴迎阳而复其脉也。前条云脉暴出者死，此条云脉即出者愈，其辨最细，盖暴出则脉已离根，即出则阳已返舍，由其外反发热，反不恶寒，真阳尚在躯壳，然必通其脉而脉即出，始为休征。设脉出艰迟，其阳已随热势外散，又主死矣。

尤在泾：此寒中少阴，阴盛格阳之证，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面赤色者，格阳于外也，真阳之气，被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。

［按语］　通脉四逆汤证，是阴盛于内，格阳于外，其性质为真寒假热，证情较四逆汤证重，所以治以通脉四逆汤。本证可治的关键，全赖尚有一线残阳。若无面色赤，身反不恶寒等象，则属纯阴无阳之死候。

通脉四逆汤方

甘草二两（炙）　附子大者一枚（生用，去皮，破八片）　干姜三两，强人可四两　右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

［校勘］　《玉函经》无“去葱、去芍药、去桔梗”八字，自“病皆”以下十字无。《千金翼方》“乃服”作“乃加减服”。

［方解］　汪苓友：武陵陈氏云：通脉四逆，即四逆汤也，其异于四逆者，附子云大，甘草、干姜之分两加重，然有何大异，而加通脉以别之？曰四逆汤者，治四肢逆也。《论》曰：阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，阳气虚也，故以四逆益真阳，使其气相顺接而厥逆愈矣。至于里寒之甚者，不独气不相顺接，并脉亦不相顺接，其证更剧，故用四逆汤而制大其剂，如是，则能通脉矣。同一药耳，加重，则其治不同，命名亦别，方亦灵怪矣哉。琥按：据《条辨》云，通脉者，加葱之谓，其言甚合制方之意，况上证云脉微欲绝云云，其人面色赤，其文一直贯下，则葱宜加入方中，不当附于方后，虽通脉之力，不全在葱，实赖葱为引而效始神。琥又按：葱味辛，入手太阴经，故能引诸药料以通脉，盖两手之脉，实属手太阴肺经也。又入足阳明经，故能上行于面而通阳气，以足阳明之脉循鼻外，上耳前，实面部也。原方中无葱者，乃传写之漏，不得名通脉也……或问腹中痛，系里寒甚，何以加芍药？余答云：芍药之性平，用入芩、连等剂，则和血分之热，用入姜、附等剂，则和血分之寒，在配合之得其宜耳，且上文云，腹中痛，系寒伤营，少阴之邪侵入中焦，脾气虚寒，故加白芍药于四逆汤中。

王晋三：通脉四逆，少阴格阳面赤，阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾，甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气，借葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也。故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。

柯韵伯；恐四逆之剂，不足以起下焦之元阳而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大剂，更加葱以通之，葱禀东方之色，能行少阳生发之机，体空味辛，能入肺以行营卫之气，姜、附、参、甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣……按本方以阴证似阳而设，症之异于四逆者，在不恶寒而面色赤，方之异于四逆者，若无葱，当与桂枝加桂加芍同矣，何更加以通脉之名？夫人参所以通血脉，安有脉欲绝而不用者？旧本乃于方后云，面色赤者加葱，利止脉不出者加参，岂非抄录者之疏失予本方，而蛇足于加法乎。

陈修园：阳气不能运行，宜四逆汤；元阳虚甚，宜附子汤；阴盛于下，格阳于上，宜白通汤；阴盛于内，格阳于外，宜通脉四逆汤。盖以生气既离，亡在顷刻，若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶！故倍用干姜，而仍不减甘草者，恐散涣之余，不能当姜、附之猛，还借甘草以收全功也。若面赤者，虚阳上泛也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之升提；利止脉不出者，谷气内虚，脉无所禀而生，去桔梗加人参以生脉。

［按语］　汪苓友、王晋三等皆认为通脉四逆汤中应有葱白，并列举葱白作用以佐证，颇有见地。柯韵伯不仅认为方中应该具有葱白，而且应有人参，亦有理致。考张元素亦有葱白“专主发散以通上下阳气”的说法。李时珍并进一步指出：“取其发散通气之功……气行血活矣。”均可作为参考。陈修园综合各家意见，举白通汤、附子汤与本方比较，得出诸方的异同点，对于掌握诸方的运用尤有帮助。

［医案选录］　喻嘉言治徐国桢。伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门牗洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医即治承气将服，喻诊其脉洪大无伦，重按无力。乃曰：是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲饮，而尚可大黄、芒硝乎，天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头裹之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前者一剂，微汗，热退而安。（录自《古今医案按》）

军官宁乡刘某之父，年六十。先患痰嗽，屡药屡更，已逾一月，一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢，星夜延诊。脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次徐徐灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌三钱，痰不涌，喘汗顿减，次晨乃以通脉四逆重加茯苓，阅三日，痰大瘳，继进六君加姜附，调理十余剂，平复如初。（录自《遯园医案》）

按：二案皆是阴盛格阳证，徐案索水似热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。喻氏正是抓住了这两点，才不被异常大躁。门牗洞启、展转不快、要求入井等假热现象所迷惑，从而得出真寒假热的正确诊断，力排众议，毅然投大剂回阳救逆的方药，并采热药冷服的给药方法而获效。对于寒热真假辨证极有启发帮助。刘案脉沉微，身微热，也是阴盛格阳，以喘急痰涌、汗如泉溢，有气窒亡阳之险，故先用姜汁送黑锡丹，固镇欲脱之阳，外用吴茱萸末涂足心，以引阳下行，是急则治标之法，待痰不涌，喘汗减，再进通脉四逆汤，终以六君加姜、附，调摄脾胃之阳而愈。此证危重且急，已达极点，用药井然有序，一丝不乱，堪作临证楷模。

少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）

［语译］　少阴病，四肢逆冷，病人或咳嗽，或心下悸动，或小便不畅利，或腹中疼痛，或泄泻有里急后重的，用四逆散主治。

［提要］　肝胃气滞，阳郁致厥的证治。

［浅释］　本证四肢逆冷，和以上几条少阴病阳虚阴盛四肢逆冷，其性质是根本不同的。此证四逆，由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致，是证逆冷，在程度上并不严重，且无其他虚寒见证，在辨证上也是不难区分的。本条所以冠以少阴病，列于“少阴篇”主要为了鉴别辨证。根据本证的病机特点，还当有腹中痛，泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，腹痛泄利下重，正是木邪乘土，肝气不舒的表现，所以用四逆散疏肝理气，透达郁阳。柯韵伯认为“泄利下重”四字，应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然证中，理由颇为确切。至于或然证中的咳，是肺寒气逆，故加五味、干姜以温肺而收气逆；悸为饮邪侮心，故加桂枝通阳化饮；小便不利，乃水气不化，故加茯苓淡渗利水；下重为气郁于下，故加薤白以利气滞。如果确是虚寒腹痛，附子亦可酌量加入。

［选注］　李士材：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。

《金鉴》：凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达，而令四肢逆冷者。但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。

张隐庵：本篇凡论四逆，皆主生阳不升，谷神内脱。此言少阴四逆，不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒，而为四逆之证，所以结四逆之义也。

成无己：四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也。及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆，四逆散传阴之热也。

方中行：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆。但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也。

柯韵伯：四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢，因而厥逆，故四逆多属于阴。此则泄利下重，是阳邪下陷入阴中，阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。

［按语］　本证四逆由于气机郁滞，阳气不达于四肢，绝对不是寒厥，诸注均可参考。

四逆散方

甘草（炙）　枳实（破，水渍，炙干）　柴胡　芍药　右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

［校勘］　《玉函经》无“捣筛”二字，“并主下利”作“并主久痢”，“炮”字下无“令坼”二字，“取三升”上无“煮”字。

［方解］　王晋三：热邪伤阴，以芍药甘草和其阴，热邪结阴，以枳实泄其阴，阳邪伤阴，阴不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。

周禹载：热邪内入，欲其散，非苦寒如柴胡，不足以升散也。欲其泄，非苦降如枳实，不足以下泄也。且阳邪入则必至于劫阴，故阴欲其收，非酸寒如白芍，不足以收之也。合甘草以和中。仍是二味祛邪，二味辅正，无偏多偏少于其间者，邪正各为治也。

张令韶：凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉，甘草调中，柴胡启达阳气而外行，阳气通，而四肢温矣。

费晋卿：四逆散乃表里并治之剂。热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒。又不可攻下以碍厥，故但用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳邪，阳邪外泄，则手足自温矣。

《金鉴》：此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，佐枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也；或咳或下利者，饮邪上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也，或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也，或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也，或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。

［按语］　本方所治的四逆，主要因阳热内郁，肝胆脾胃升降之机失常，故方中柴胡疏肝透郁，枳实和胃泄热，芍药甘草益阴和营。注家对方义的分析虽然不同，但都环绕着阳郁气滞，因而都有利于本方配伍意义的深入理解，有助于临床运用。

［本方应用范围］　①胆囊炎，胆道蛔虫症，胆石症。②胸膜炎，肋间神经痛，神经性腹胀。③急、慢性肝炎，早期肝硬化。④食管痉挛，胃炎，过敏性结肠炎，习惯性便秘，肠梗阻，阑尾炎，痢疾。⑤甲状腺功能亢进，本方加丹参、黄药子。颈淋巴结肿大，本方加夏枯草、重楼。⑥鼻窦炎、副鼻窦炎，本方加牡蛎、吴萸。⑦血紫质病。⑧阵发性咳嗽。⑨阳痿，由于阳气内郁，阴头冰冷，本方加薤白、刺蒺藜。⑩癔病性抽搐，癫疾，躁狂抑郁症，神经症，更年期综合征。⑪小儿疳疾，肢瘦腹大，脱肛。⑫妇女月经不调，经前期紧张症，慢性附件炎，盆腔炎，急性乳腺炎初起，子宫脱垂。

［医案选录］　圆通和尚。腹痛下利，里急后重，痢下赤白，湿热痢疾也。清浊淆乱，升降失常故尔。柴胡二钱，白芍二钱，甘草二钱，枳实二钱，薤白一两。

二诊：痢下见瘥，续原方，而获痊癒。（录自《上海中医药杂志》，1983，7:7）

按：本案辨证要点主要是里急后重，此属下焦气滞，故加薤白以泄之，所谓气和则后重自除。范文虎经验，四逆散加薤白，多用于暴利初起，其症轻浅者，及下痢里急后重明显之证，倘泄泻而见下重者，用之亦能取效。

少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）

［校勘］　《千金翼方》“下利”作“不利”。

［语译］　少阴病，腹泻六七日，咳嗽、呕吐，口渴，心中烦乱不能安睡的，用猪苓汤主治。

［提要］　阴虚有热，水气不利的证治。

［浅释］　本条少阴病下利，伴有咳而呕渴，心烦不得眠。如与223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”相参，可知本证亦当有小便不利，所以总的病机是阴虚有热，水气不利。水气偏渗大肠则下利，水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水气内停，津不上布则渴；阴虚有热，上扰神明，则心烦不得眠，湿热内停，水气不化，故小便短赤。

本条下利心烦口渴，和282条见证相同，但彼属阳虚寒盛，而此属阴虚水气。所以彼证虽有心烦而仍但欲寐，并且小便清长，故论中指出“小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。本证心烦却不得眠，且小便短赤不利。

本条咳呕下利与316条真武汤证相似，而且都是水气为患，但真武汤证是阳虚寒盛，兼水气不利，并有四肢沉重疼痛等证。本证是阴虚有热而水气不利，更有心烦不得眠等证，只要抓住两证病机的同异，再结合其他兼证，是不难鉴别的。

本证的心烦不得眠，与303条黄连阿胶汤证同，而病机迥异。黄连阿胶汤证，阴虚阳亢，不兼水气，且邪热与阴虚均较严重；猪苓汤证不但阴虚有热，更重要的是挟水气不化，而且以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不太甚，故论中有“汗出多而渴者，不可与猪苓汤”的禁例（224）。

［选注］　成无己：下利不渴者，里寒也。《经》曰：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。此下利呕渴，知非里寒，心烦不得眠，知协热也，与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。

张隐庵：本篇论少阴下利，皆主土寒水泄，阳气虚微。此言少阴下利至六七日，则阴尽而阳复。咳者，肺主皮毛，而里邪外出也。呕渴心烦者，少阴合心主之神而来复于阳也，不得眠者，因于烦也。凡此皆为阳热下利，故以猪苓汤主之。

林观子：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛。渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴为邪欲解，先渴后呕多为水停，况又有水寒射肺之为咳可兼察乎！以是知必有挟饮于内耳。

汪苓友：按上方（猪苓汤）乃治阳明病，热渴引饮，小便不利之剂。上条病亦借用之，何也？盖阳明病，发热，渴欲饮水，小便不利者，乃水热相结而不行；兹则少阴病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，亦水热搏结而不行也。病名虽异，而病源则同，故仲景法，同用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义。

方中行：下利固乃阴寒甚而水无制。六七日咳而呕渴，心烦不得眠者，水寒相搏，蓄积不行，内闷而不宁也。猪苓汤者，渗利以分清其水谷二道也，二道清则利无有不止者，利止，则呕渴心烦不待治而自愈矣。

［按语］　多数注家都认为本证下利是阴虚有热而水气不利，惟方氏认为下利为阴虚甚而水无所制，因之把心烦不得眠也解释为水寒相搏，蓄积不行，内闷而不宁所致。我们知道，猪苓汤的作用是育阴清热利水，设如方氏所说，则猪苓汤、五苓散、真武汤，都将混淆不分了，可见方说不妥。

猪苓汤方

见“阳明篇”。

［医案选录］　肖琢如治谷某之子，年十余岁，咳嗽发热口渴，小便甚不利，服发散药不愈，已数日矣。同道二人诊脉毕，皆主小青龙汤，余适自外归，持脉浮而微数，心知方错，未便明言，意病者明日必来……乃为疏猪苓汤，一剂知，三剂疾如失。（录自《宋元明清名医类案》）

［按语］　小青龙汤主治证是“表不解，心下有水气”，外有风寒表证，里有寒饮，虽然也有口渴证，乃饮停气滞，津不上布，不同于津伤里热。本证咳嗽，固然也与水饮有关，但不是寒饮；发热不兼恶寒，更不同于表证，而是里热津伤，水气不化，所以用猪苓汤取得显著效果。

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）

［语译］　得了少阴病，才二三日，就口燥咽喉干。治当急下，宜用大承气汤。

［提要］　燥实伤津，真阴将竭，治当急下。

［浅释］　少阴病用大承气汤急下，其病理机转多属于热邪亢极，津伤邪结，若不急下在里之实邪，则燎原之火有竭尽西江的危险，所以必须急下，才能救被耗之阴。本条主要论述土燥水竭，治以急下阳明之实，而救少阴之阴。然而叙证太简，只有口燥咽干一证，作为辨证眼目则可，如竟作为急下依据，似嫌不妥，必须结合全部脉证，进行分析，始可不误。既用大承气汤急下，一定还有其他实邪内阻和阴分耗伤的症状。

［选注］　钱天来：此条得病才二三日，即口燥咽干而成急下之证者，乃少阴之变，非少阴之常也……然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证、实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复归阳明，即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实热之证据，方可急下而用大承气汤也……其所以急下之者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃腑败损，必致厥躁呃逆，变证蜂起，则无及矣，故不得不急也。

柯韵伯：热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣，此必有不大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下？

舒驰远：少阴挟火之证，复转阳明，而口燥咽干之外，必更有阳明胃实诸证兼见，否则大承气汤不可用也。

张路玉：伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒之传经热证不同，得病才二三日即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣，故宜急下以救肾水之燔灼也。

方中行：口燥咽干者，少阴之脉，循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也，然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。

《金鉴》：邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气汤，急泻胃火以救肾水，若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。

［按语］　多数注家皆认为既云急下，当有急下之阳明胃实证，这是符合实际的。但有的认为是传经邪热，复归阳明；有的认为是伏气发于少阴；有的认为是土燥水竭；有的认为是水竭土燥，土燥而水更竭。诸说不一，皆因分析的角度不同，要在据证而辨，抓住既有阳明胃实，又有少阴阴竭的病机，明确急下之旨，乃泻土存水，急泻阳明之实，以救少阴将竭之阴。

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》“自利”作“下利”。成本、《玉函经》“可”作“急”。“宜大承气”句，《脉经》作“属大柴胡汤，大承气汤证”。

［语译］　少阴病，泻下稀水，颜色纯青，胃脘部必然疼痛，如果口中干燥的，应当用大承气汤急下之。

［提要］　燥实阻结，迫液下泄，治当急下。

［浅释］　少阴病原有下利证，但少阴虚寒下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清谷。本条自利清水，与鸭溏或清谷迥异。少阴虚寒下利，虽然清稀，犹有食物渣滓；本证下利不夹渣滓，这是因为燥屎阻结，不能自下，故所下纯是稀水。其性质也是热结旁流，但证势急迫，不仅土实水亏，而且肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水，颜色纯青，木火上迫，心下必痛，口干燥尤为火盛水竭的确据，所以必须急下实邪，遏燎原之火，才能救垂竭之阴。本条除论中所列诸证外，亦当有阳明里实之证，如虽自利清水，但仍腹满拒按，绕脐痛，舌苔焦黄等。本证治法，似为通因通用，就其本质来看，实际仍是通因塞用。

［选注］　成无己：少阴，肾水也。青，肝色也。自利色青，为肝邪乘肾。《难经》曰：从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。

周禹载：热邪传至少阴，往往自利，至清水而无渣滓，明系旁流之水可知。色纯青而无他色相间，又系木邪乘土可知。况痛在心下，口且干燥，其燥屎攻脾，而津液尽灼又可知矣。故当急下以救阴津，此少阴转入阳明府证也。然则有渣滓而色不至于青者，非邪热可知，而又不可轻下也。

方中行：水，肾邪，青，肝色，肾邪传肝也，心下必痛者，少阴之脉，其支别者，从肺出络心，注胸中也。

钱天来：此亦少阴之变例也，自利，寒邪在里也，自利清水，即前篇所谓清水完谷，此则并无完谷而止利清水，其色且纯青矣。清水因属寒邪，而青则又寒色也，故属少阴，成氏及方注皆以为肝色，误矣。若证止如此，其为四逆汤证无疑，不谓胃中清水，虽自利而去，其谷食渣滓热邪，尚留于胃，所以心下按之必痛，且口中干燥，则知邪气虽入少阴，而阳明实热尚在，非但少阴证也。其热邪炽盛，迫胁胃中之津液下奔，下焦寒甚，故皆清水而色纯青也，即《素问·至真要大论》中病机十九条之所谓“暴注下迫，皆属于热”之义也。阳邪暴迫，上则胃中之津液，下则肾家之真阴，皆可立尽，故当急下之也。

程扶生：热邪传入少阴，逼迫津水，注为自利，质清而无渣滓，色青而无黄赤相间，可见阳邪暴虐之极，反与阴邪无异。但阳邪来自上焦，热结于里，心下必痛，口必干燥，设系阴邪，必心下满而不痛，口中和而不燥矣，故宜急下以救阴也。火炽金流，故自利清水，金衰木旺，故利色纯青，火燥水涸，故心痛、口干。

《金鉴》：少阴病自利清水，谓下利无糟粕也，色纯青，谓所下皆污水也。下无糟粕，纯是污水，皆属少阴实热，所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣，故当急下之，宜大承气汤。

［按语］　诸注皆以为急下救阴，然而对病机分析则各异，钱氏强调阳明实热，《金鉴》专属之“少阴实热”，均失之片面，应该是阳明燥实与少阴阴伤并见，才符合急下存阴的治则。关于自利清水何以“色纯青”？周氏释为木邪乘土，成氏释为肝邪乘肾，方氏释为肾邪乘肝，说法虽然不一，但总不外五行生克之理，肝木与肾水及胃土的关系。要之，自利色青，属于里热无疑，然而必须具有心下痛，口干燥等，方是急下证，决不能只据一个症状就鲁莽攻下。

［医案选录］　孙兆治东华门窦太郎患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰，伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎，召孙至，曰：明日即已不可下，今日正当下，速投小承气汤，大便通，得睡，明日平复。众人皆曰，此证因何下之而愈？孙曰：读书不精，徒有书尔，口燥舌干而渴，岂非少阴证耶，少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈，仲景之书，明有此说也。众皆钦服。（录自《名医类案》）

按：本案自利清水，口燥舌干，心中疼，与本条内容完全一致，因而治以急下，收到显效，这固然是孙氏的卓识，但也体现了《伤寒论》理论的实践性和科学性。

少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）

［校勘］　《玉函经》、《脉经》、《千金方》、《千金翼方》“胀”并作“满”。

［语译］　少阴病，经过六七日的时间，腹部胀满，大便不通，治当急下，宜用大承气汤。

［提要］　肠腑不通，土燥水竭，治当急下。

［浅释］　所谓少阴病，提示有肾阴涸竭证候，病经六七日，又见腹部胀满，大便不通的阳明燥实证，肾阴势必进一步耗伤而濒临竭绝的危险，因而必须急下阳明之实，方可救将竭之阴。否则，就会下之不通，阴竭而死亡。320条有口燥咽干，321条有口干燥，可见本条腹胀便闭的同时，也必具有口咽干燥的肾阴灼伤证候，未提属于省文，应当互看。

［选注］　钱天来：少阴病而至六七日，邪入已深。然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与“阳明篇”腹满痛者急下之，无异也。以阴经之邪，而能复归阳明之府者，即《灵枢·邪气脏腑病形》所谓“邪入于阴经，其脏气实，邪气入而不能客，故还之于府，中阳则溜于经，中阴则溜于府”之义也。然必验其舌，察其脉，有不得不下之势，方以大承气汤下之耳。

尤在泾：腹胀不大便，土实之征也。土实则水干，故非急下不可。夫阳明居中，土也，万物所归，故无论三阳三阴，其邪皆得还入于胃，而成可下之证。然太阴传阳明，藏邪还府，为欲愈也；厥阴传阳明者，木邪归土，不能复木也；惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴、厥阴为加峻矣。

汪苓友：此条病，虽系少阴，实则阳明实热证之显见者也，少阴邪热传入阳明胃府，成注云，阳明内热壅甚，腹满不大便，阳明病土胜，肾水则干，急与大承气汤，以救肾水。或问少阴之邪，既传阳明而见腹胀等证，何以不入阳明篇中？余答云：此条病实承上二条口燥咽干之证而言，以故系之为少阴病，否则与阳明病实无以别矣，学者宜细诊之。

黄坤载：脾病则陷，陷则脐以下胀；胃病则逆，逆则脐以上胀。太阴之腹胀，则湿盛而便利；阳明之腹胀，则燥盛而便坚。腹胀不大便，是阳明燥盛而灼脾阴也。燥土克水，水涸而脾精枯槁，戊已合邪，以临残阴，水愈不支，更当急下。

［按语］　诸注都有阐发，指出当参合其他脉证，亦客观可从。黄氏认为太阴腹胀则湿盛而便利，阳明腹胀则燥盛而便坚，以虚实、湿燥对比，亦甚有理，但以脐上、脐下分判阳明、太阴，在临床上未必尽然，还应活看。

以上三条，统称少阴三急下，因叙证简略，各有侧重，故当联系互参，不可孤立看待，其总的病机皆为阳明燥实灼烁真阴，有土燥水竭之势，故治当急下阳明之实，以救少阴欲竭之阴。张路玉认为“少阴三急下证，一属传经热邪亢极，一属热邪传入胃府，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派”，其说颇有条理，实际也不必强分，但指出“与阳明三急下，同源异派”，则切中肯綮，应当与阳明三急下互勘，才能全面理解。

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）

［校勘］　《千金翼方》“急”作“当”。

［语译］　少阴病，脉搏沉的，应急用温法治疗，宜四逆汤。

［提要］　少阴病脉沉，治宜急温。

［浅释］　本条的脉沉，当是沉而微细，不是沉而实大，是可以肯定的。不过值得探索的是“急温之”一句。因为仅说脉沉，并没有指出亡阳虚脱之证，为什么要提出“急温之”呢？这是仲景指示我们，对虚寒见证，应该早期治疗，以免延误病机。如下利清谷，四肢厥冷等证悉具，则显而易见属少阴虚寒，稍具医学知识的医生，都可放胆用温药治疗。本条虽然上述诸证未必悉具，但既见脉沉微细，是少阴虚寒之本质已经毕露，若不急用温法，那么下利厥逆的亡阳证候，就会很快的接踵而至，因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且有防止病势增剧的积极意义。

［选注］　成无己：既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，不云急温；此少阴脉沉，而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形见于外，治之则有成法，此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之。

汪苓友：少阴病，本脉微细，但欲寐，今者，轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏，温之不容以不急也。少迟，则恶寒身踡，吐利躁烦，不得卧寐，手足逆冷，脉不至等，死证立至矣，四逆汤之用，其可缓乎。

《金鉴》：少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热，口燥之证，则寒邪已入其脏，不须迟疑，急温之，以四逆汤，消阴助阳可也。

尤在泾：此不详何证，而但凭脉以论治曰，少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤，然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。愚谓学者当从全书会通，不可拘于一文一字之间者，此又其一也。

钱天来：脉沉者，浮候取之则全无，中候切之犹未见，重按之而方得也。沉则在里在下，沉则为阴为寒，曰急温之，则知非沉数、沉实、沉滑之沉，乃沉迟、沉细、沉微之沉也。脉沉为邪入少阴，下焦之真火衰微，阴寒独盛，故当急温之而宜四逆汤也。若不急温，则阳气愈虚，阴寒愈盛，而四肢厥逆，吐利烦躁之变作矣。

陈修园：此言少阴之气不能由下而上也，脉沉，而四逆、吐利烦躁等证已伏其机。沉脉，即宜急温，所谓见微知著者，消患于未形也。

［按语］　钱天来认为此条脉沉，应是沉迟、沉细、沉微，《医宗金鉴》提出无发热口燥，皆有参考价值。尤在泾指出，苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法，符合脉证合参原则，但是对“急温”的“急”字却无着落。成、汪、陈诸氏虽然都强调脉沉急温的重要意义，但理由不够具体，说服力不强。要之，“急温”旨在引起医者注意，提高警惕，遇到脉沉微细，就当急用温法，以免贻误病机，而不是说不要具体分析。

四逆汤方

甘草二两（炙）　干姜一两半　附子一枚（生用，去皮，破八片）　右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

［校勘］　《千金翼方》甘草“二两”作“一两”。《玉函经》附子制法及用量作“生去皮破”。成本“味”字下有“咀”二字。

［方解］　王晋三：四逆者，四肢逆冷，因证以名方也。凡三阴一阳证中，有厥者皆用之，故少阴用之救元海之阳，太阴用之温脏中之寒，厥阴薄厥，阳欲立亡，非此不救。至于太阳误汗亡阳，亦用之者，以太、少为水、火之主，非交通中土之气，不能内复真阳，故以生附子、生干姜、彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经，反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外招阳气之良法。

费伯雄：四逆汤为四肢逆冷而设，仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之腹痛下利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之，盖阴惨之气，深入于里，真阳几几欲绝，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光，又恐姜附之性过于燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之，立方之法，尽善尽美。

张秉成：……故以生附子之大辛大热，解散表里之寒邪，不留纤芥，仍以干姜之守而协济之。用甘草者，一则恐姜附之借僭，一则寓补正安中之意耳。

柯韵伯：按理中、四逆二方，在白术附子之别，白术为中宫培土益气之品，附子为坎宫扶阳生气之剂。故理中只理中州脾胃之虚寒，四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。

陈灵石：生附子、干姜，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺关之良将，而以甘草主之者，从容筹画，自有将将之能也。

徐灵胎：四逆、理中皆温热之剂。而四逆一类，总不离干姜，以通阳也，治宜下焦。理中一类，总不离白术，以守中也，治宜中焦。余药皆同，而功用迥别。

［按语］　以上诸家对四逆汤的配伍意义均有所阐发，柯、徐二氏以此方与理中汤相较，更有利于临床运用。至于四逆汤中何药为君，注家有两种意见：一是认为附子为君，干姜为臣，甘草为使，如许宏说：“必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使调和二药以散其寒。”二是认为甘草为君，干姜为臣，附子为使，如成无己说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君……逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣……暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。”《金鉴》说：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜、附之辛温，助阳胜寒，甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功，姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉升手足温矣。”两说均有一定理由，就驱寒回阳来说，附子自是首选药物，应为方中主药，但就配伍意义来说，方中用炙甘草，既能降低附子的毒性，又能加强附子的温阳作用，犹如元帅驾驭大将，诚如《长沙方歌括》所说：“建功姜附如良将，将将从容藉草匡。”可见甘草与附子同等重要，都不应作为佐使药。至于干姜同样是必用之药，所谓“附子无干姜不热”。如果不用干姜，也不能充分发挥其回阳救逆的作用。

［本方应用范围］　①急、慢性肠炎。②急、慢性胃炎，胃下垂。③心肌梗死伴发心源性休克，本方合生脉散。④慢性肾炎，本方合五苓散。⑤慢性支气管炎，本方合二陈汤。⑥高血压、低血压阴盛阳虚证。⑦放射性白细胞减少症。⑧肢端青紫症。⑨冷性荨麻疹，本方加细辛、防风。⑩阴性疮疡。

［医案选录］　罗谦甫治省椽曹德裕男妇。二月初，病伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏嗜卧，口舌干燥。乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否。罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然。今此证不可用白虎者有三：《伤寒论》云，立夏以前，处暑以后，不可妄用，一也；太阳证无汗而渴者，不可用，二也；况病人阴证悉具，其时春气尚寒，不可用，三也。仲景云：下利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四逆汤五两，加人参一两，生姜十余片，连须葱白九茎，水五大盏，同煎至三盏，去渣，分三服，一日服之。至夜利止，手足温，翌日大汗而解，继以理中汤数服而愈。（录自《名医类案》）

按：本案一派阴盛阳虚证象，其口舌干燥，当是阳虚气不化津，津液不能上布所致。前医执口舌干燥一证，而竟用白虎，如果不经罗氏指出，误服白虎，必至偾事。罗氏审证精确，施治自能得当，用四逆汤加人参、生姜、连须葱白，温阳益气，且以和中透表，不但利止厥回，且得大汗而解，由于方证切合，故能效如桴鼓。但把“立夏之前，处暑之后”作为禁用白虎的理由之一，则不免拘泥。要知有是证即用是药，这是仲景的心法，时令气候，作为用药时的参考则可，作为用药的主要依据则断断不可。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温①欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者。此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

词解　①温温：“温”同“愠”，音“运”，是欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。

［校勘］　《玉函经》“则吐”作“即吐”，“心中温温”作“心下嗢嗢”。《千金要方》作“心中嗢嗢”。《玉函经》、成本“当”作“急”。《玉函经》“不可吐也”作“不可吐”。

［语译］　少阴病，饮食吃下去就吐，心里感觉泛泛欲吐，又吐不出来。当初得病时，四肢发冷，脉搏弦迟的，这是胸中有实邪，不可使用下法，应该用吐法治疗。但如果因胸膈之上有寒饮而发生干呕的，吐法又不能用，应当用温法治疗，宜四逆汤。

［提要］　胸中实邪与膈上有寒饮的辨证和治疗宜忌。

［浅释］　本条可以分两节来解释：

第一节：自“少阴病，饮食入口则吐”，至“当吐之”，是胸中有痰实，可用吐法治疗。

第二节：自“膈上有寒饮”，至“宜四逆汤”，是说膈上有寒饮的当用温法治疗。现分别阐述如下。

因胸中有痰涎等实邪阻塞，所以饮食入口则吐，不当进食的时候，也是胸中泛泛欲吐，但毕竟痰涎胶滞，因而又欲吐不能。手足寒是胸阳为痰浊所阻，不能达于四肢。弦脉主痰饮，弦而兼迟，是痰浊阻遏，阳气不布之象。且始得病时，就出现手足寒，尤为胸中邪实的确据。胸中实为邪在上，自非攻下剂所能驱除，所以说不可下也。《内经》谓“其高者因而越之”，因此治当吐之，如瓜蒂散一类方剂，均可选用。

假如不是胸中实邪而是膈上寒饮，那么催吐方法又当禁用。这是由于中下焦阳虚，不能运化，以致水饮停积，虚寒之气由下逆上，所以干呕。探本图治，当用姜、附剂以温脾肾之阳，俾阳气运行，则寒饮自散。所以说当温之，宜四逆汤。

［选注］　汪苓友：此条亦少阴中寒，当急温之证也……寒邪直中其经，故饮食入口即吐，其有至心胸中者，又温温欲吐，复不能吐，皆寒邪阻隔于胸咽之间，而气壅塞不通也。日始得之，手足寒，正以辨其非传经热邪之证。诊其脉不微细而迟，迟者寒也，又见弦脉，为胸中实，为饮。大抵实热之证可下，寒实之证不可下也。当吐之者，非真用吐法也，谓中寒之证，亦有口食寒物一条，使胸中果有寒物，不妨就其欲吐之势而吐之。若膈上所停之物止寒饮，寒饮者，似痰而清，得辛热之药，即时便能消散，并非有物可以吐出，故但干呕，止有急温一法，宜四逆汤，恐缓则不救耳……或问胃寒欲吐，何以不用理中汤丸，余答云，理中之寒，寒在中焦，今者少阴病，寒自下焦而起，肾虚不能约束水液，故上溢于膈而为寒饮，方用四逆汤者，使直达下焦以治其本也。

黄坤载：入口即吐者，新入之饮食。心中温温欲吐，复不能吐者，旧日之痰涎。此先有痰涎在胸，故食入即吐，而宿痰胶滞，故不能吐。温温者，痰阻清道，君火郁遏，浊气翻腾之象也。手足寒者，阳郁不能四达也，阳衰湿旺，是以脉迟，土湿木郁，是以脉弦，此胸中邪实，不可下也，腐败壅塞，法当吐之。若膈上有寒饮干呕，则土败胃逆，不可吐也，当急温之，宜四逆汤。

程扶生：此言少阴欲吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。若是始病得之，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也，曰急温者，明不温则有厥逆无脉诸变也。

尤在泾：肾者，胃之关也，关门受邪，上逆于胃，则饮食入口即吐，或心中温温欲吐，而复不能吐也。夫下气上逆而为吐者，原有可下之例，如本证之哕而腹满，视其前后，知何部不利者而利之，《金匮》之食已即吐者，大黄甘草汤主之是也。若始得之，手足寒，脉弦迟者，胸中邪实而阳气不布也，则其病不在下而在上，其治法不可下而可吐，所谓因其高者而越之也。若膈上有寒饮而致干呕者，则复不可吐而可温，所谓病痰饮者，当以温药和之也。故实可下，而胸中实则不可下，饮可吐，而寒饮则不可吐。仲景立法，明辨详审如此。

《金鉴》：饮食入口即吐，且胸中嗢嗢欲吐复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也，故始得之脉弦迟。弦者，饮也，迟者，寒也。而手足寒者，乃胸中阳气为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤，或理中汤加丁香，吴茱萸亦可也。

［按语］　各家对本证的看法大体一致，尤氏对于虚实辨证，治疗异同的分析，尤为精当，汪氏对于用四逆而不用理中的分析，亦平允可从。黄氏解脉迟为阳衰湿旺，解脉弦为土湿木郁，《金鉴》解脉弦迟为寒，无论在病理上，或治法上都于理难通，就从他们的注释来看，也前后矛盾，要皆不知本证之所以脉象弦迟，是痰涎实邪阻结，观阳明府实的大承气证，脉迟为燥屎内结，可见注本证脉迟为阳虚有寒是错误的。

少阴病，下利，脉微，呕而汗出，必数更衣，反少者①，当温其上，灸之。（325）

词解　①必数更衣，反少者：大便次数多而量反少。

［语译］　少阴病，腹泻，脉微涩，呕吐出汗，必频频欲解大便而数量反而很少，当用灸法以温其上。

［提要］　少阴阳虚血少下利的特征及治法。

［浅释］　少阴下利，是指虚寒而言，利久不仅阳虚，亦可出现阴血不足，“脉微涩”正揭示了“阳虚血少”这一病理变化，微为阳气虚，涩为津血少。阳虚而阴寒上逆则呕，卫外不固则汗出，阳虚不摄而气陷，故数更衣（大便频数），但由于津血虚少，故量反少。本证不仅阳虚血少，而且是阳虚气陷，阴盛气逆，在治疗上，用温阳则有碍于血少，用降逆则有碍于下利，用升阳又有碍于呕逆，汤剂难施，然而毕竟以阳虚气陷为主，所以用灸法以温其上，庶可补汤剂的不及。

［选注］　方中行：微，阳虚也；涩，血少也。汗出，阳虚不能外固，阴弱不能内守也。更衣见阳明篇，反少者，阳虚则气下坠，血少所以勤努责而多空坐也。上谓顶，百会是也。灸，升举其阳以调养夫阴也。

喻嘉言：是证阳虚，本当用温，然阴弱复不宜于温，一药之中，既欲救阳，又欲护阴，漫难区别，故于顶之上百会穴中灸之，以温其上而升其阳，庶阳不至下陷以逼迫其阴，然后阴得安静不扰而下利自止耳。此证设用药以温其下，必逼迫转加，下利不止，而阴立亡，故不用温药，但用灸法，有如此之回护也。

程郊倩：少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微，而阴且竭矣。阳微，故阴邪逆上而呕，阴竭，故汗出而勤努责，一法之中，既欲助阳，兼欲护阴，则四逆、附子辈俱难用矣。惟炙及顶上百会穴以温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜、附辈之辛窜而燥下，故下利可止。究于阴血无伤，可见病在少阴，不可以难用温，遂弃去温也。

［按语］　诸家均以为本证是阳气虚，阴血少，这是正确的。喻氏、程氏认为阳虚血少，一法之中，既欲助阳，兼欲助阴，势难兼顾，所以宜用灸法。其实灸法并不宜于阴虚，而且阴阳兼顾的方药也未尝没有，论中四逆加人参汤就是为阴阳两虚而设。因此，喻、程等析理，显然不够充分。

［医案选录］　舒驰远：曾医一妇人，腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微涩，予以四逆汤投之无效。其夫告曰，昨夜依然作泻无度，然多空坐，醡胀异常。尤可奇者，前阴醡出一物，大如柚子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌躇曰：是证不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳，而病可愈。予然其言而依其法，用生姜一片，贴头顶百会穴上，灸艾火三壮，其脬即收。仍服四逆汤加芪、术，一剂而愈。（录自《续名医类案》）

按：根据本案记载，灸百会穴确有升阳作用，并且疗效很高，可见“当温其上，灸之”一句，是有实践意义的。举凡一切阳虚下陷的疾患，这一方法都可使用。

以上条文（314～325）内容大意：

小结

辨厥阴病脉证并治第十二

厥阴之为病，消渴①，气上撞心②，心中疼热③，饥而不欲食，食则吐蚘④。下之利不止。（326）

词解　①消渴：指饮水多而渴仍不解。

②气上撞心：此处之心，泛指心胸部位。病人自觉有气向心胸部冲逆。

③心中疼热：胃脘部疼痛，伴有灼热感。

④食则吐蚘：进食时吐出蚘虫。

［校勘］　“食则吐蚘”《玉函经》作“甚者食则吐蚘”。“下之利不止”《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》均作“下之不肯止”。

［语译］　厥阴病所表现的证候：饮水多而渴仍不解，有逆气上冲撞心，心胸部疼热，似颇饥饿，但又不想吃东西，进食时会吐出蚘虫。假使误用攻下，就将腹泻不止。

［提要］　厥阴病上热下寒证提纲。

［浅释］　厥阴病是邪正交争的相持阶段，就其生理来说，厥阴为三阴之尽，盖阴之初尽，即阳之初生，且与少阳为表里，禀风木而内寄相火，下连寒水，为乙癸同源，是其本；下接君火，成子母相应，是其标。可见，其本身就是一个阴阳寒热俱备的经脏，所以厥阴病也大多寒热错杂。然而它的证候，尽管错综复杂，但归纳起来，不外乎两大类型：一是厥与热交替发作，乃阴阳胜复，正邪消长的表现。二是上热下寒，因病邪深入，阴阳错乱，失却了正常的调节所致。正如《巢氏病源》所说：“阳并于上则上热，阴并于下则下冷。”本条既有消渴，气上撞心、心中疼热似饥的上热证；又有饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止的下寒证，所以一般认为是厥阴病寒热错杂证的提纲。

就具体证情来看，实际是肝邪乘脾犯胃而致的胃热脾寒证。肝为风木之脏，内寄相火，主疏泄，病则木火燔灼，耗伤胃律，所以消渴；肝气横逆，所以气上撞心，心中疼热而似饥，此为上热。同时肝邪乘脾，脾虚失运，所以虽饥而不欲饮食。因脾虚肠寒，如果素有蛔虫，蛔闻食臭则窜动而上出于口，所以食则吐蛔。此为下寒。把肝胃气逆的上热证，当作阳明实证而误用苦寒攻下之剂，不但上热不能消除，相反的会使中气损伤，下寒更加严重，因而发生下利不止的变证。

［选注］　舒驰远：此条阴阳错杂之证也。消渴者，膈有热也。厥阴邪气上逆，故上撞心；疼热者，热甚也，心中疼热，阳热在上也。饥而不欲食者，阴寒在胃也，强与之食，亦不能纳，必与饥蚘俱出，故食即吐蚘也。此证上热下寒，若因上热而误下之，则上热未必即去，而下寒必更加甚，故利不止也。

张卿子：尝见厥阴消渴数证，舌尽红赤，厥冷脉微渴甚，服白虎、黄连等汤皆不救。

沈尧封：此厥阴病之提纲也。然消渴气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蚘之外，更有厥热往来，或呕、或利等证，犹之阳明病胃家实之外，更有身热汗出，不恶寒反恶热等证。故阳明病必须内外证合见，乃是真阳明；厥阴病亦必内外证合见，乃是真厥阴。其余或厥或利或呕，而内无气上撞心，心中疼热等证，皆似厥阴而实非厥阴也。

柯韵伯：虫为风化，厥阴病则生蚘，蚘闻食臭，则上入于膈而从口出也。病发于阴，而反下之，则气无止息，而利不止矣。乌梅丸主之，可以除蚘，亦可以止利。

恽铁樵：详本节心中疼热，饥而不欲食，是病在胃，下之利不止，是病在肠，肠胃病，不属之阳明，不属之太阴者，以其病之兼风化也。

［按语］　关于上热下寒的病机，诸家注释略异，但大体上是一致的。张氏补出本证的舌苔，并指出服白虎、黄连等汤皆不合拍，这是从实践中得出的结论，颇有参考价值。沈氏进一步说明厥阴病所应有的证候，指出真厥阴与似厥阴的区别，颇有见地，但说理尚嫌不透。柯氏主张用乌梅丸治疗，颇为妥切。

［医案选录］　许叔微：治中表病，渴甚饮水不止，胸中热痛，气冲心下，八九日矣。或作中暍，或作贲豚。予诊之曰：证似厥阴，曾吐蚘否？曰：昨曾吐蚘。予曰：审如是，厥阴证也。可喜者脉来沉而缓迟耳。仲景云：厥阴为病，消渴，气上撞心，饥不欲食，食则吐蚘。又云：厥阴病渴欲饮水者，少少与之愈。今病人饮水过多，乃以茯苓甘草白术桂枝汤治之。得止后，投以乌梅丸，数日愈。（录自《伤寒九十论》）

按：此案正与厥阴提纲证状吻合，似可直接投乌梅丸来治疗。但许氏却先用茯苓甘草白术桂枝汤，于此可以理解到此证饮水太多，当时必然有水饮内停，小便不利的症状，所以先用苓桂术甘汤温阳化饮，以治其标。饮化渴减，然后继投乌梅丸以治厥阴的本证。

厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。（327）

［校勘］　“脉微浮”《玉函经》、《千金翼方》作“其脉微浮”。

［语译］　厥阴中风的病，脉见到微浮，这是好转的征兆；如果未见到脉浮，这是病还没有好转。

［提要］　从脉象推断厥阴中风的预后。

［浅释］　“辨脉法”里有“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”的记载。意思是说，凡阴病见到阳脉，为阴消阳长，正气渐复而病邪有向外之机，故知为可生。凡阳病见到阴脉，为阳退阴进，正气衰微而邪机向内，所以断为死候。厥阴病见到微浮的脉象，正是阴病见到阳脉，象征阳渐来复，阴渐消退，所以知为欲愈；如不见微浮的脉象，则是阴邪尚盛，阳气未复，当然不是愈候了。

三阴病的脉象，大多是沉迟细弱，假使转现微浮，乃是正气胜邪，阳气来复的征兆，所以为欲愈之候。但临床还须综合全部证候来进行分析，始能作出正确的诊断。

［选注］　《金鉴》：厥阴中风，该伤寒而言也。脉微，厥阴脉也；浮，表阳脉也。厥阴之病，既得阳浮之脉，是其邪已还于表，故为欲愈也。不浮则沉，沉，里阴脉也，是其邪仍在于里，故为未愈也。

王圣钦：阳病得阴脉者死，不浮未必即是阴脉，故止未愈。不曰沉，而曰不浮，下字极活。

钱天来：邪入阴经，脉多沉迟细紧，故其邪不易出表，若得微浮，为邪气向外，仍归太阳而欲解矣。

尤在泾：此厥阴经自受风邪之证，脉微为邪气少，浮为病在经，经病而邪少，故为欲愈。或始先脉不微浮，继乃转而为浮者，为自阴之阳之候，亦为欲愈，所谓阴病得阳脉者生是也。然必兼有发热微汗等证候，仲景不言者，以脉该证也。若不浮，则邪著阴中，漫无出路，其愈正未可期，故曰“不浮为未愈”。

柯韵伯：厥阴受病，则尺寸微缓而不浮。今微浮是阴出之阳，亦阴病见阳脉也。

［按语］　脉微浮，象征着邪已由深出浅，由里还表，故为欲愈；脉不浮则邪仍在里，故知一时难愈。各家的见解均同，王氏认为不浮，未必即是阴脉，尤有卓见。研究问题，必须触类旁通，才不致死于句下，脱离实际。

厥阴病，欲解时，从丑至卯上①。（328）

词解　①从丑至卯上：指丑、寅、卯三个时辰，约夜间二时至早晨六时之间。

［校勘］　“从丑至卯上”《玉函经》、《千金翼方》作“从丑尽卯”。

［语译］　厥阴病将要解除的时候，大概在夜半到黎明的一段时间。

［提要］　厥阴病的欲解时间。

［浅释］　丑至卯，即丑、寅、卯三个时辰，较少阳阳升之时只前一个时辰。厥阴中见少阳，与少阳相表里。此时厥阴得阳气相助，故其病欲解于阴尽阳生之时。

［选注］　张令韶：少阳旺于寅卯，从丑至卯，阴尽而阳生也。厥阴病解于此时者，中见少阳之化也。

徐上扶：三阳解时，在三阳旺时而解，三阴解时，亦从三阳旺时而解，伤寒以生阳为主也。

［按语］　张、徐二氏解释本条，都根据厥阴与少阳的表里关系来对比说明，具有一定的理由，临床上也确有这一情况。但是仍不应绝对看待，以免拘执。

厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。（329）

［校勘］　“少少与之愈”《玉函经》、《千金翼方》作“少少与之即愈”。

［语译］　患厥阴病的人，如果口渴想要喝水的，可以少少给些水喝，即能转愈。

［提要］　厥阴病阳复口渴的调护。

［浅释］　厥阴病中的上热下寒证，本来就有消渴的证候，而本条却又谓“渴欲饮水者，少少与饮之”，表面看来，似乎有些矛盾，实则两者的病理机转截然不同，因此在渴的程度上亦必有所区别。现在分三方面来进行讨论：

（1）厥阴病，阳气来复，是厥阴病向愈的首要条件，可是阳复太过，热反亢盛，则发生大渴。这种口渴，少少与水，是决不能解决问题的。

（2）厥阴上热证的消渴，其渴的程度，虽然不像白虎证那样的大渴引饮，但从饮水多，渴仍不止来看，可以断言也决非少少与饮之所能解除。

（3）厥阴阴邪退阳气复的渴欲饮水，因阳气乍复，津液一时不及上承，因而口渴，此时口渴决不会是消渴或大渴引饮那样严重，文中的“欲”字，正可说明本证口渴的程度不会太甚，也正是判断本证预后的主要依据。所以不用药饵，但采取少少与饮之的措施，以滋助其津液，阴津得充，阴阳平衡，则病自可愈。少少与饮之，又含有不可恣意多饮的意思在内。因证非热盛伤津，饮水多不得消散，反易内停生变，如75条“发汗后，饮水多必喘”，127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必，心下悸，小便少者，必苦里急也”，皆是饮水过多的变证。所以，渴欲饮水，少少与饮之，是饮水调护必须遵循的一条原则，不可忽视。

［选注］　张路玉：阳气将复，故欲饮水，然须少少与之，是谓以法救之。盖阴邪方欲解散，阳气尚未归复，若恣饮不散，反致停蓄酿祸耳。

汪苓友：厥阴病渴，传经之邪热已深，欲饮水，则邪热有向外之机，盖木火亢盛，得水济之，则阴阳气和而病自愈。或问厥阴原有消渴一候，不言自愈。此条渴，何以与之水即愈也。余答云：武陵陈氏云，消渴者，热甚而津液消烁，虽饮水不能胜其燥烈，乃邪气深入未愈之征也。此渴欲饮水，其热非消渴之比，乃邪气向外，欲解之象也，两者自是不同。

钱天来：邪在厥阴，唯恐其下利厥逆，乃为恶候。若欲饮水，是阳回气暖，胃中燥热而渴，已复归阳明矣。若热气有余，则又有口伤烂赤，咽喉不利吐脓血之变，故可少少与之，令阴阳和平则愈也。

黄坤载：阳复而渴欲饮水，有内热也。少少与之，滋其渴燥，必当自愈。阳气初复，未可过与以伤胃气也。

尤在泾：厥阴之病，本自消渴，虽得水未必即愈，此云渴欲饮水，少少与之愈者，必厥阴热邪还返阳明之候也。热还阳明，津液暴竭，求救于水，少少与之，胃气则和，其病乃愈。若系厥阴，则热足以消水，而水岂能消其热哉！

《金鉴》：厥阴病渴欲饮水者，乃阳回欲和，求水自滋作解之兆，当少少与之以和其胃，胃和汗出自可愈也。若多与之，则水反停渍入胃，必致厥利矣。

［按语］　本条渴欲饮水，张路玉注为阳气将复，黄坤载注为阳气初复，《金鉴》注为阳回欲和，均较确当。钱天来认为是厥阴热邪复归阳明，尤氏更说成津液暴竭，果尔，少少与饮之，焉能发生作用？汪氏虽然认识到此证之渴与消渴有别，但是解释渴欲饮水为邪热有向外之机，终嫌失之牵强。

以上条文（326～329）内容大意：

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（330）

［校勘］　《玉函经》从本条以下至篇末，别为一篇，题曰：“辨厥利呕哕病形证治第十”。

［语译］　许多四肢厥冷的患者，都不可用攻下方药，因身体虚弱而四肢厥冷的，也同样不可用攻下药。

［提要］　虚寒诸厥，禁用下法。

［浅释］　导致厥逆的病因病机颇多，其中有寒证、虚证，亦有热证、实证。热实之厥，并不禁下，所以本条的“诸四逆厥者”，应与“虚家亦然”联系起来理解，是指属于虚寒性质的各种厥证。《素问·阳明脉解》曰：“四肢为诸阳之本。”《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳实四肢。”都说明阳气与四肢的关系。正常的人阳气旺盛，能充实到四肢，手足必然温和，如果患者平素阳气不足，病时寒邪太甚，则阴盛阳虚，阳气不能温运于四肢，手足就会变温和而为厥冷。阳气已虚，当然禁用攻伐泻下之剂。所谓虚家，乃泛指各种虚证，不论气虚、血虚、阴虚、阳虚，都应禁用攻伐之剂。

［选注］　张令韶：诸病而凡四逆厥者，俱属阴寒之证，故不可下。然不特厥逆为不可下，即凡属虚家而不厥逆者，亦不可下也，故曰虚家亦然。

尤在泾：按成氏曰，四逆，四肢不温也，厥者，手足冷也。然本篇云，厥者，手足逆冷是也。又云，伤寒脉促，手足厥冷者，可灸之。其他凡言厥逆之处不一，则四逆与厥，本无分别，特其病有阴阳之异耳。此条盖言阴寒厥逆，法当温散温养之，故云不可下之。前条（335条）云厥应下之者，则言邪热内陷之厥逆也，学者辨之。虚家，体虚不足之人也。虽非四逆与厥，亦不可下之。《经》云：毋实实，无虚虚，而遗人夭殃，此之谓也。

陈修园：手冷至肘，足冷至膝，为四逆。手冷至腕，足冷至踝，为厥。凡诸四逆厥者，多属阳气大虚，寒邪直入之证，而热深者，亦间有之。虚寒厥逆，其不可下，固不待言。即热深致厥，热盛于内，内守之真阴，被灼几亡，不堪再下以竭之，吾为之大申其戒曰，此皆不可下之。推而言之，凡阴虚、阳虚之家，即不厥逆，其不可下也，亦然。

［按语］　应当肯定，本条之诸四逆厥是指虚寒厥证。阴寒厥逆的病理机转，主要以阳气消长为进退，所以在治疗中，必以预护阳气为首要，如能够多留得一分阳气的存在，即是多有一分生机。此时用药，扶阳抑阴犹恐不及，若投攻下，重伤其正，再折生阳，势必一蹶不振，则去生更远了。张令韶指出本条“俱属阴寒之证”，颇是。尤在泾举热厥与虚寒厥逆对比说明，尤为明确。陈修园添出热厥亦不可下，反嫌混淆不清，果如陈说，与厥应下之，岂不牴牾。

伤寒先厥，后发热，而利者必自止，见厥复利。（331）

［语译］　伤寒先四肢厥冷，以后转为发热的，虽有腹泻也必会自然停止；如果又转为四肢厥冷的，就会再度发生腹泻。

［提要］　辨下利与厥热的关系。

［浅释］　厥阴病的特点，是阴阳胜复，厥热互见。阳气胜则发热，阴气胜则厥逆。而阴胜的厥逆，又大多与下利伴见，厥回则利止，厥发则利作。本条正是说明厥、热、下利三者的相互关系，这对临床辨证，颇有指导意义。伤寒邪入厥阴，寒邪盛而阳气微，阳为阴抑，不能充实于四肢，所以四肢厥冷。阳气既虚，复不能升清降浊，因而每当肢厥的时候，发生下利，及至阳气来复，阴邪退舍，则发热厥回，下利亦随而自止。因为发热是阳气来复的表现，阳回气暖，寒谷春生，所以见到发热，就知利者必自止。如果四肢重见厥冷，则阴霾又将四合，寒从内生，所以见厥复利。

［选注］　成无己：阴气胜则厥逆而利，阳气复则发热，利必自止，见厥，则阴气还胜而复利也。

张兼善：三阴伤寒，太阴为始则手足温，少阴则手足清，厥阴则手足厥逆。然病至厥阴，乃阴之极也，故反有发热之理。盖阳极则阴生，阴极则阳生，此阴阳推荡必然之理也。《易》云：“穷则变。”穷者，至极之谓也。阳至极而生阴，故阳病有厥冷之证；阴至极而生阳，则厥逆者有发热之条。凡言厥深热亦深者，乃事之极而变之常，《经》曰“亢则害，承乃制”也。

钱天来：言寒邪入厥阴，先见四肢厥冷，则寒邪在里，非惟阳气不能充于四肢而厥，且胃寒而津液不守，阴寒下注，则为下利矣。至厥后发热，则阳回气暖，脾胃运行，其利必自止。若热后复见厥冷，则又复利矣。所以阴经受邪，必以阳回为主，故下文有云，虽发热不死也。

张路玉：伤寒先厥后发热而利，言伤寒表证罢，先见厥利而后发热，非阴证始病便见厥利也。先厥后发热而利必自止，为厥阴之常候。下文见厥复利，乃预为防变之词。

尤在泾：伤寒先厥者，阴先受邪也。后热者，邪从阴而出阳也。阴受邪而利，及邪出之阳，故利必自止。设复厥，则邪还入而亡阴，故必复利。盖邪气在阳则生热，在阴则与厥与利，自然之道也。

汪苓友：此条伤寒，乃厥阴中寒，厥利相连之证。厥阴者阴之尽，厥阴之经，阳气甚微，故不论阴阳二证，寒热之邪，但至其经，无有不发厥者。盖厥即为逆，起于手足而通身皆冷。今曰先厥者，此初起便厥，厥即下利。成注所云，阴气胜则厥逆为利也。后发热者，阳气复也，阳气复则利者必自止。倘调理失宜，误服凉药而仍见厥，亦必复利，以阳气负而阴气胜，必加危也。

《金鉴》：厥逆阴也，发热阳也。先厥后发热，而利必自止者，是阴退而阳进也。见厥复利者，是阳退而阴进也。热多厥少，病虽甚者亦可愈。厥多热少，病虽微者亦转甚，可知厥热乃阴阳进退生死之机关也。

章虚谷：邪入阴则厥，出阳则热，阳主升，其利必自止；阴主降，故见厥复利也。

［按语］　成氏、《金鉴》顺文释义，比较平允。尤氏、章氏以邪气出阳为热，入阴为厥利，比较抽象，不如钱氏突出寒邪与阳复的关系，更符合本条精神。张兼善举阴极生阳，阳极生阴解释阳病有厥冷与厥逆有发热的机理，颇是，但也不能拘泥。关于先厥后发热而利者必自止，汪氏认为起病即见厥利，是寒证的特点，张路玉认为非阴证始病即见厥利，两说应当活看。

伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利①者，当不能食，今反能食者，恐为除中②（一云消中）。食以索饼③，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后日脉之④，其热续在者，期之旦日夜半⑤愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（332）

词解　①厥利：是指手足厥冷而又患腹泻。

②除中：证候名，即中气消除之意。是胃气将绝时的一种反常见证。

③食以索饼：食读饲，给东西与人吃称食。索饼，是以面粉做成的条状食物。

④脉之：即诊察的意思。

⑤旦日夜半：是第二日的半夜。

［校勘］　“后日脉之”《玉函经》作“后三日脉之”。自“所以然者”句以下至“故期之旦日夜半愈”句止，共三十八字，《玉函经》无。

［语译］　伤寒初起发热六日，四肢厥冷反有九日，而且大便泄泻。凡四肢厥冷而腹泻的，按理当不能饮食，现在反而能饮食的，可能是中气消除的反常现象。这时可给病人吃些面条一类的食品，以作试验。如果吃了以后，不甚发热的，证明其胃气尚存，病必容易痊愈。最怕的是吃了以后猝然发热，忽然而来，又忽然而去。后一日诊察，如微热仍继续存在，可预料其明天夜半即将痊愈。这是什么道理呢？因为本来发热六日，厥冷反有九日，今又发热三日，加上以前六日，也是九日，和厥冷的日数相等，所以预知在明天夜半当愈。假如又过三日，复诊时，脉搏很快，而发热不退的，这是阳热太过，那就可能发生痈疮脓疡。

［提要］　疑似除中的辨别方法与厥热胜复可能发生几种不同情况的预断。

［浅释］　本条文长义繁，拟分五节来进行解释：

第一节：“伤寒始发热六日，厥反九日而利”二句。说明厥热胜复，阴盛阳衰的厥利证。由于热少厥多，是阴寒盛而阳气衰，阳虚则气陷，所以不但肢厥，并且同时发生下利。

第二节：自“凡厥利者”至“恐为除中”。指出厥利能食有除中证的可疑。大凡厥利多是阴寒的证候。由于阴寒气胜，脾胃阳气受伤，故下利；四肢得不到阳气温煦，故发生厥冷。下利厥冷是脾胃虚寒，所以说“厥利者，当不能食”，现在反而能食，因此有除中证的可能。

第三节：自“食以索饼”至“期之旦日夜半愈”。指出除中证的诊断方法。上文的反而能食，是否属除中证，还不能决定，故用食以索饼的试探方法。如食后安然而不发热，或仅有微热，则是胃气来复，食欲已苏的现象，故断其必愈。如食后忽然暴热，则是真阳尽露，如同回光返照，随即阳气外脱，热必复去，这就是除中的死证。

第四节：自“所以然者”至“故期之旦日夜半愈”。补充说明其自愈的机制及愈期的推测。阴阳宜乎平衡，不可偏胜。今病发热六日，厥反九日，为阳微阴盛，但厥后又复热三日，并以前的发热六日，亦为九日，则热与厥的时间相等，阴阳达到平衡，故知为可愈。至于所举的日数，仅是用来说明厥热的时间是否相等，作为阴阳是否平衡的标志，不可看作固定之词。

第五节：自“后三日脉之”至“必发痈脓也”。说明阳复太过的变证。热与厥的时间相等，而热即自止，才是阴阳平衡，病愈的正常现象。如果数日后，依然脉数发热，则是阳复太过，阳热偏胜，必伤营阴。营血被热所灼，可能发生痈脓的变证。与下文334条的喉痹便脓血，以及335条口伤烂赤等变证的病理大致相同。现将本条内容列表51说明如下。

表51　疑似除中的辨证

［选注］　《金鉴》：热而不厥为阳，厥而不热为阴。伤寒始发热六日，厥亦六日，至七日仍发热而不厥者，是阳来复，当自愈也。今厥九日，较热多三日，是阴胜阳，故下利也。凡厥利者，中必寒，当不能食，今反能食，恐是阴邪除去胃中阳气，而为除中之病也。恐者，疑而未定之辞也，故以索饼试之。食后不发热则为除中；若发热，知胃气尚在，则非除中，可必愈也。若食后虽暴发热，恐热暂出而复去，仍是除中，故必俟之三日，其热续在不去，与厥相应，始可期之旦日夜半愈也。若俟之三日后，虽热不罢而亦不愈，且脉犹数者，此为热气有余，留连营卫，必发痈脓也。又，不发热之“不”字，当是“若”字。若是“不”字，即是除中，何以下接恐暴热来出而复去之文也。

钱天来：自“始发热”至“夜半愈”，是上半截原文。“所以然者”，至“必发痈脓”止，乃仲景自为注脚也。但“厥反九日而利”句下，疑脱“复发热三日利止”七字，不然，如何下文有“恐暴热来出而复去”二句。且“所以然”句下，云“发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日”，是明明说出，其为脱落无疑矣。然何以知其为复发热利止乎？上条云，先厥后发热，利必自止，况自食索饼后，并不言利，是以知其复发热而利止也。

魏念庭：食索饼以试之，若发热者，何以知其胃气亡，则此热乃暴来出而复去之热也，即如脉暴出者，知其必死之义也。阴已盛极于内，孤阳外走，出而离阴，忽得暴热，此顷刻不救之证也。凡仲景言日，皆约略之辞，如此九日之说，亦未可拘，总以热与厥较其均平耳。

［按语］　本条整个精神，说明了三方面的问题：①说明当厥多于热的时候，反而能食，可能是胃阳垂绝的除中证。②说明用食以索饼的试探方法和观察发热的情况，以鉴别是否为除中证，并借以测知预后的吉凶。③说明厥热胜复的向愈机制是厥热相等，阴阳平衡，假如阳复太过，热气偏亢，亦能发生变证。《金鉴》认为食索饼以后不发热的“不”字，当是“若”字，若是“不”字，即是除中。此说未免过于武断。应知“不发热”是与暴热相对而言，含有不发暴热，食后安然的意思。

伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻①其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333）

词解　①彻：通撤，除也。即治疗的意思。

［校勘］　“今与”《玉函经》作“而与”。“此名”《玉函经》、《千金翼方》作“此为”。

［语译］　伤寒，脉迟，病经六七日，而反用黄芩汤除其热。脉迟本属寒证，现在用黄芩汤再除其热，腹中会更加寒冷，按理应当不能饮食，现在反而能食的，这种证候名为除中，预后必然不好。

［提要］　寒证误用寒药，致成除中证。

［浅释］　伤寒脉迟，证属里寒，在治疗上自当用扶阳抑阴的一类方剂，然而医者反用苦寒清热的黄芩汤，这是以寒药治疗寒证，必然大伤阳气而里寒更甚。腹中应冷，应当不能食。今反而能食者，这决不是胃和，而是胃气将竭的反常现象，乃除中危候，预后不良，故曰“必死”。脉迟为寒，不难认识，为什么会误用黄芩汤呢？可能因六七日阳气初回，利尚未止，已见微热而渴，医者误认为热利而用黄芩汤，以致成为除中死候。上条疑似除中，尚须食以索饼法，以进一步辨证，本条证情明显，所以断为必死。

［选注］　成无己：伤寒脉迟六七日，为寒气已深，反与黄芩汤寒药，两寒相搏，腹中当冷，冷不消谷，则不能食；反能食者，除中也。四时皆以胃气为本，胃气已绝，故云必死。

汪苓友：脉迟为寒，不待智者而后知也。六七日反与黄芩汤者，必其病初起，便发厥而利，至六七日阳气回复，乃乍发热而利未止之时，粗工不知，但见其发热下利，误认以为太少合病，因与黄芩汤彻其热。彻即除也。又脉迟云云者，是申明除其热之误也。

刘守真：除者，除去也，与除夕之除同意。夫脉迟为寒，胃中真阳已薄，不可更与凉药。盖胃暖乃能纳食，今胃冷而反能食，则是胃之真气发露无余，而胃阳亦必渐去而不能久存，故必死。腹中即胃中也。

［按语］　成氏顺文释义，未涉及误用黄芩汤的原因，汪氏却能注意及此，通过推理分析，指出误治之因，很有参考价值；刘氏对除中病机的分析，亦颇允当。除中之证，并不限于外感病，久病正虚之人常有这种情况。

伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹①。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。（334）

词解　①其喉为痹：指咽部肿痛闭塞。

［校勘］　“若不止”《玉函经》作“不止者”。

［语译］　伤寒病，起初有厥冷腹泻，其后出现发热的，腹泻必然不药自愈。如发热反而汗出的，其咽喉必肿痛，成为喉痹。发热无汗的，腹泻亦当自然停止；如果腹泻不止，必大便脓血。大便脓血，则热泄于下，就不会有热灼于上的咽喉痹痛。

［提要］　阳复太过的两种病变转归。

［浅释］　伤寒在厥逆的时候，每伴有腹泻，这是阳虚气陷，阴寒内盛的缘故。及至阳气来复而发热，不但厥回，而且腹泻亦必自止。从阴阳胜复的机制来看，确实是最好的转归。但是阳气来复亦不能太过，如果太过，又会发生其他病变，本条后半节就是说明阳复太过的两种变证。一是邪热熏蒸，迫液外泄则汗出，上灼咽喉则咽痛喉痹；二是邪热内陷，故无汗，损伤下焦血分，故下利脓血。这两种变证有上下、气血的不同，并不一定同时出现，所以又指出“便脓血者，其喉不痹”，以示病机的各有侧重。

［选注］　成无己：伤寒先厥而利，阴寒气胜也。寒极变热，后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛，其喉为痹者，热气上行也。发热无汗而利必自止，利不止，必便脓血者，热气下行也。热气下而不上，其喉亦不痹也。

张令韶：夫既得热化，下利必自止，而反汗出咽中痛者，阴液泄于外，而火炎于上也。《经》云：“一阴一阳结，谓之喉痹。”一阴者厥阴也，一阳者少阳也。病厥阴而热化太过，故其喉为痹。夫发热无汗，既得热化，津液不泄，利亦必自止，若不止，则火热下行，必便脓血。夫既下行而便脓血，不复上升而为喉痹，上下经气之相通，有如此也。

汪苓友：此条伤寒，亦中寒之证，盖先厥后热为真寒，但寒极亦能变热。热气上行，则为喉痹，热气下行，则便脓血，《后条辨》云，此得毋辛温过剂所致，亦犹热病过用凉药而变成寒证也。愚以既变之后，虽从中寒例，当以治杂病法治之。

尤在泾：厥已而热，下利自止者，阴邪转而之阳也。设得汗出，其邪必解，而咽中痛者，未尽之热，厥而上行也，故其喉为痹。发热无汗者，邪气郁而在阳也，虽下利，法当自止，而反不止者，以无汗出，热仍从里行也，故必便脓血。便脓血者，其喉不痹，邪在下者，则不复在上也。

章虚谷：发热则邪从阳升，故下利必自止。热在阴经，不当有汗，反有汗者，以厥阴之脉上循喉后而至巅顶，邪热循喉而入肺，肺合于皮毛，故汗出而咽中痛，为喉痹也。若发热而邪从阳升，虽无汗，其利亦必自止。若反不止者，热入于肠，必便脓血。热既入肠，不传于肺，故便脓血者，其喉不痹而无汗也。

［按语］　以上注家对本条病机的看法大致相同，无论阳复太过，还是寒极变热，都说明病情是不断变化的。在厥热交替出现的时候，发热代表阳气来复，标志着病势向好的方面发展，如发热经久不退，则耗伤正气。热伤上焦气分，则咽痛、喉痹；热伤下焦血分，则下利脓血。为什么会寒极变热？汪氏认为与体质有关，并引程郊倩得毋辛温过剂的推论，由药误而变，颇有阐发。为什么会发生喉痹？张令韶引《内经》一阴一阳结，谓之喉痹；章虚谷联系肺热来认识，皆有一定理致，喉痹确实与肝胆之火上炎或肺热有关。章虚谷解释便脓血为热入于肠，并且以肺与大肠的关系说明便脓血者，其喉不痹的机理，尤为确当。关于治疗，便脓血是由于阳复太过热伤阴血所致，可用清解肠热之剂，喉痹可用清热开结之品。

伤寒一二日至四五日，厥者必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤①。（335）

词解　①口伤烂赤：口舌生疮，红肿糜烂。

［校勘］　“伤寒一二日至四五日，厥者”句，《玉函经》作“伤寒一二日至四五日而厥者”。

［语译］　伤寒病，一二日至四五日，如四肢厥冷的，厥冷前必曾发热。如先前发热的，其后必然会出现四肢厥冷，厥冷程度严重的，郁伏的热邪就深重，厥冷程度轻微的，郁伏的热邪也就轻微。这种厥逆，是由于热郁于里，所以治宜泻下法，如果误用汗法，势必导致口舌生疮、红肿糜烂等变证。

［提要］　热厥的辨证要领、治疗原则及误治的变证。

［浅释］　本条所讨论的厥证，是指热厥而言，热厥是因热邪郁伏于内，阳不外达，以致四肢厥冷的证候。文中“厥者必发热”与“前热者后必厥”是以发热为例，说明热厥的辨证要点，四肢虽冷，必伴有其他热证。关于“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，提示热厥的轻重与热郁的程度成正比，四肢厥冷愈甚，表明热邪郁伏愈深，四肢厥冷较轻，热邪郁伏亦轻，这对热厥辨证，尤有价值。

厥应下之，乃是热厥的治则，然而所谓下之，不应理解为单纯的攻下，当包括清泄在内，承气或白虎，皆可随证选用。

热厥为热邪郁伏于里，故不可发汗，此为热厥的治疗禁忌，假使误汗，则伤津助热而邪热更炽，火势上炎，可能导致口伤烂赤的变证。

［选注］　成无己：前厥后发热者，寒极生热也；前热后厥者，阳气内陷也；厥深热深，厥微热微，随阳气陷之深浅也。热之伏深，必须下去之，反发汗者，引热上行，必口伤烂赤。《内经》曰：火气内发，上为口糜。

喻嘉言：以其热深厥深，当用苦寒之药清解其在里之热，即名为下，如下利谵语，但用小承气汤止耳，从未闻有峻下之法也。若不用苦寒，反用辛甘发汗，宁不引热势上攻乎！口伤烂赤，与喉痹互意。

程郊倩：伤寒毋论一二日至四五日，而见厥者，必从发热得之，热在前，厥在后，此为热厥。不但此也，他证发热时不复厥，发厥时不复热，盖阴阳互为胜复也。唯此证孤阳操其胜势，厥自厥，热仍热，厥深则发热亦深，厥微则发热亦微，而发热中兼夹烦渴不下利之里证，总由阳陷于内，菀其阴于外，而不相接也。

沈目南：此观外证，即知邪之微甚也。一二日或四五日，邪传厥阴，凌胃故厥，胃气复而邪归胸膈则热，所谓厥者必发热。然始入厥阴，谓前热乘胃为必厥，乃阴阳胜复而无亏欠。所谓厥深热亦深，厥微热亦微，而木受邪微则厥亦微，厥微则热亦微矣。然阳邪抑郁胃气则厥，当以苦寒降热下行，谓厥应下之，非承气攻下之谓也。若以温热发汗，致伤津液，则热邪上升而口伤烂赤，是互喉痹而言也。

高学山：此条之厥，与他处不同，他处为冷厥，此为热厥故也。盖直中厥阴，则先厥后热，故冷而禁下；传经则先热后厥，故热而宜下也。言厥阴伤寒，其直中、传经二证，除厥而不返死证外，余皆热厥相应。如先厥一二日或四五日，后必热而与厥相应，此句是客。如先热一二日或四五日，后必厥而与热相应。此种先热后厥之证，与寻常冷厥大异，盖其内既热，又与阴阳不相顺接，则是热逼阴气于外而厥，故又将前后相应之理变为内外，外厥冷至肘膝而深者，内热亦深；外厥冷止手足而微者，内热亦微。热厥与阳明胃实同治，以胃实而阻塞阳气，不得外通也。当视其热之深微，而量主大小承气以下之。若因厥冷而误为太阳恶寒证，反用汤药以发其汗，则干以济热，而且提热于上，则不特咽痛喉痹，而且口伤烂赤矣。汗药且戒，况温药乎！喻注谓厥阴无峻下之法，亦未就热深厥深者而细究其旨耳。

章虚谷：伤寒一二日至四五日，邪由表入里，阳气被遏而内陷，则厥逆，其邪随阳而化热，故阳升必发热，阳陷则又厥。邪深则阳陷深而厥深，故热亦深，厥微热亦微。深者邪深入里，微者邪浅出表，正因厥阴为阴阳交接之地，故有寒热反复之证，与少阴之厥不同，历来将少阴厥证混入厥阴篇中，以致源流不清，余故摘出也。

［按语］　注家对本条内容的认识基本一致，惟一分歧是对“厥者必发热”一句。一种看法是厥为寒厥，必发热为寒极生热，如成无己；或认为后发热为阳复，如高学山；沈目南则从肝胃解释，提出邪传厥阴，凌胃则厥，胃气复而邪归胸膈则热。细玩原文，厥者必发热，语气未尽，所以接着提出前热者后必厥，以补充上句未尽之意，也可以说是对厥者必发热的进一步解释。因此，将前一句释为寒厥，似欠妥切。另一种看法是本条专门讨论热厥，如程郊倩解释必发热为必从发热得之，是追溯热厥的病因；章虚谷厥与热并提，解释为阳陷则厥逆，阳升则发热，又是说明热厥的病机特点，其理俱通。

关于厥应下之，喻嘉言主张不专指攻下，应包括清泄诸法在内，颇有见地，但认为不可峻下，则难免片面。高学山认为热厥与阳明胃实同治，并提出当视其热之深微而量主大小承气以下之，颇符合辨证论治精神。

［医案选录］　（1）黄锦芳治李某，四肢厥逆，怦怦恶寒，肌冷如冰。黄视其面虽惨淡，而内实烦满，脉虽沉伏，而肝脉有力，此热厥也。用黄芩一钱，黄连五分，柴胡八分，枳壳八分，厚朴一钱，大黄二钱，乌梅一个，青皮五分，槟榔八分，细辛二分。服后厥回，通身大热，改用平药而愈。（录自《续名医类案》）

（2）李士材治韩茂远，伤寒九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。余曰，吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延至诊之，与余言若合符节，遂下之。得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。（录自《医宗必读》）

按：案一是外显假寒，内蕴真热，热深厥亦深的府实证候。恶寒肢冷，面色惨淡，都是外在的假象，内实烦满，脉沉伏有力，则是内蕴实热的确据，故用小承气汤合大黄黄连泻心汤加槟榔，意在清热泻实。因肝脉有热，加柴胡、青皮以疏泄肝气，加乌梅以敛肝阴；因阳邪深郁，略佐细辛，辛以通阳。审证确当，用药则丝丝入扣，所以能收到预期的效果。案二从病人口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷等证情来看，皆似阴证，而且六脉皆无，确实很难诊断。李氏观察到以手按腹时患者两手护之的动作与眉皱作楚的表情，结合足部趺阳脉大而有力，推知腹有燥屎。由此可见，腹诊与诊足趺阳脉在辨证中的重要意义。辨证既明，大承气汤自是的治，可是病家却惧不敢进，李氏此时不是拂袖而去，而是举贤会诊，终于取得一致意见，下后即得燥屎而转危向安。李氏不仅医术高明，医德尤其可贵，堪为后学楷模。

伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈，厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（336）

［语译］　伤寒病，四肢厥冷五日，发热也是五日，照例第六日又当发生四肢厥冷，却没有发生厥冷，这是病将自愈。因为厥冷是五日，发热也是五日，厥与热的日数相等，阴阳趋于平衡，所以知其自愈。

［提要］　厥与热相等，为病自愈之候。

［浅释］　病在厥阴，阴寒胜则必厥冷，然而盛极必反，这是事物发展的规律。阴极则阳生，当阳气来复之时，正气胜邪而病机向外，阳气外张，则可转为发热。如果正气内怯，则病邪入里，阳气衰退，又复转为厥冷。本条正是依据厥、热时间的长短来预测病势进退的。例如阴胜的厥冷为五日，而阳复的发热亦为五日，到了第六日没有再次厥冷，乃热与厥时间相等，是为阴阳平衡，故为自愈之候。

［选注］　钱天来：言天地间阴阳对待，寒暑两停，昼夜相伴，然后二气均平，而无阴阳之患，故寒邪之入厥阴也，因寒胜而厥，其手足厥逆者五日，寒邪既胜，阳气必复，故其发热亦五日。设五日之后，至第六日，寒气又当厥矣。若不厥者，其病自愈，何也？以其厥逆之时，自始至终，不过五日，以其发热亦是五日，阴阳胜复之气已平，故知自愈。

汪苓友：此条乃厥阴中寒，阳气回复而自愈之证。厥热之日数相当，而厥不复发，乃真阳胜而阴寒散，故知自愈。

尤在泾：伤寒厥五日，热亦五日者，阴胜而阳复之也。至六日，阴当复胜而厥，设不厥，则阴退而邪解矣，故自愈。夫厥与热，阴阳消长之兆也。

《金鉴》：盖厥热相胜则逆，逆则病进，厥热相平则顺，顺则病愈。今厥与热日相等，气自平，故知阴阳和而病自愈也。

魏念庭：厥热各五日，皆设以为验之辞，俱不可以日数拘，如算法设为问答，以明其数，使人得较量其盈亏也。

［按语］　阴阳偏亢则病作，阴阳和平则病已，一切疾病大都如此，厥阴病的病势进退生死之机，亦当不外此理。关于厥、热时间相等自愈的机制，钱氏认为阴阳胜复之气已平；汪氏认为真阳胜而阴寒散；尤氏认为阴退而邪解，实际精神是一致的。《金鉴》概括为厥热相胜则逆，逆则病进，厥热相平则顺，顺则病愈，颇为恰当。魏氏指出“厥热各五日，皆设以为验之辞，俱不可以日数拘”，所见极是。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337）

［校勘］　“逆冷者是也”，《玉函经》无“者”字。

［语译］　所有厥证，都是由于阴气和阳气不能相互地顺利交接，便会发生厥证。厥的主要表现为手足逆冷。

［提要］　厥证总的病机与临床特征。

［浅释］　凡厥，泛指许多厥证，不是单指寒厥、热厥，他如蛔厥、痰厥、水厥、冷结关元之厥等都包括在内。这许多厥证，成因尽管各别，但其病机总不外乎阴阳气不相顺接。而阴阳气不相顺接，必然手足厥冷，因此，手足厥冷又是各种厥证的共同特征。厥冷是逆而不顺的表现，所以又称为手足逆冷。

厥证是厥阴病的常见证之一，但不是厥阴病的独具证。因此，厥阴病篇所述的许多厥证，皆是为了辨证连类而及，有些是厥阴病，有些属于少阴或阳明病，有些可见于外感病程中，有些属于杂病。由此可见，把厥证专属于厥阴，或专属于外感，是不符实际的。

明确规定厥证的特征为手足逆冷，实始自仲景《伤寒论》。《内经》所载的厥证，范围很广，包括昏厥在内，如大厥、薄厥、血厥等。就寒厥和热厥来说，寒厥特点，固然是手足寒，而热厥的特点，却是手足热。在病机与治法方面也与《伤寒论》不同，寒厥为阳气衰于下，治当益火之源，热厥是阴气衰于下，治当壮水之主。二者必须明确区分，不应混同。

［选注］　成无己：手之三阴三阳，相接于手十指，足之三阴三阳，相接于足十趾，阳气内陷，阳不与阴相顺接，故手足为之逆冷也。

方中行：此揭厥而明其义，以申其状。案经脉流注，手之三阴，从腹走至手，手之三阳，从手走至头，足之三阳，从头下走至足，足之三阴，从足上走入腹。然则手之三阴与手之三阳相接于手，足之三阴与足之三阳相接于足。阴主寒，阳主热，故阳气内陷，不与阴气相顺接，则手足厥冷也。然手足为四肢，主之者脾也，脾为阴，阳不与阴相顺接，而手足逆冷，又可知也。

沈目南：此明致厥之因也。阴阳者，非厥阴一经阴阳也，阴乃厥阴肝也，阳乃阳明胃也，二经相胜克贼，合为阴阳之谓也。即《经》谓阴者真脏也，阳者胃脘之阳也。故凡邪气传入于肝，上逆凌胃，但有伤土之能，而无疏土之益，木胜土虚而不相和，木郁胃阳不达四肢，则手足逆冷为厥，谓之阴阳之气不相顺接，奈诸家罔识此义，而使后人治厥阴经病，百无一中，相延至今，故予拟四逆散主之，则理顺畅矣。

魏念庭：凡厥者，其间为寒为热不一，总由肝脏受病，而经脉隧道同受其患，非阴盛而阳衰，阳为寒邪所陷，则阳盛而阴衰，阴为热邪所阻。二气之正，必不相互交通，寒可致厥，热亦可致厥也。言凡厥者，见人遇厥，当谛审其热因寒因，而不可概论混施也。夫厥之为病，手足逆冷，是为厥也。

黄坤载：平人阳降而交阴，阴升而交阳，两相顺接，乃不厥冷；阳上而不下，阴下而不上，不相顺接，则生逆冷。不顺而逆，故曰厥逆。足三阳以下行为顺，足三阴以上行为顺，顺行则接，逆行则阴阳离析，两不相接。其所以逆行而不接者，中气之不运也。足之三阳随阳明而下降，足之三阴随太阴而上升，中气转运，胃降脾升，则阴阳顺接；中气不运，胃逆脾陷，此阴阳不接之原也。中气之所以不转运者，阴盛而阳虚也。四气秉气于脾胃，脾胃阳旺，行气于四肢，则四肢暖而手足温，所谓阳盛而四肢实也。缘土旺于四季，故阳受气于四末，四末温暖，是之谓顺。水盛火负，阳虚土败，脾胃寒湿，不能温养四肢，是以厥冷。四肢阳盛之地，而阴反居之，变温为冷，是反顺而为逆也，因名厥逆。

陈平伯：本条推原所以致厥之故，不专指寒厥言也。看用“凡”冠首，则知不独言三阴之厥，并赅寒热二厥在内矣。盖阳受气于四肢，阴受气于五脏，阴阳之气相贯，如环无端。若寒厥则阳不与阴相顺接，热厥则阴不与阳相顺接也。或曰：阴不与阳相顺接，当四肢烦热，何反逆冷也？而不知热邪深入，阳遏于里，不能外达四肢，亦为厥冷，岂非阴与阳不相顺接之谓乎！仲景立言之妙如此。

［按语］　成氏对阴阳气不相顺接，专责之阳气内陷，方氏更补充出脾主四肢，脾为阴，意谓内陷之阳不与脾阴相顺接，显然不够全面。沈目南以肝阴胃阳解释，认为阴阳气不相顺接，乃肝郁胃阳不达四肢。临床确有因肝胃郁滞之厥逆，但是以此解释所有厥证，则未免以偏概全。魏、陈等氏从寒热两方面说明，比较合理，但魏氏“阴为热邪所阻”，阴的概念尚较空泛；陈氏据“阳受气于四肢，阴受气于五脏”，明确指出热厥为阳遏于里（阴），不能外达四肢（阳），亦为阴阳气不相顺接，极为简要，足以破疑解惑。黄氏以脾胃阴阳升降之理来解释阴阳气不相顺接，颇有独到之处，但仅从寒厥立论，仍嫌片面。

伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥①，非蚘厥②也。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为藏寒③，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。（338）

词解　①藏厥：是指内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。

②蚘厥：是指因蛔虫窜扰而引起的四肢厥冷。

③藏寒：这里指肠中虚寒。

［校勘］　“令病者静”，《玉函经》作“今病者静”。“而复时烦者”，《玉函经》作“而复时烦”。“上入其膈”，《玉函经》作“上入膈”。《玉函经》无“又主久利”，《千金翼方》作为细注。

［语译］　伤寒起初脉微，而且四肢厥冷，到了第七、第八日，甚至周身皮肤都冷，病人躁扰得很厉害，没有一刻安静的时间，这是脏厥，而不是蛔厥证。蛔厥证病人，当会吐蛔。现在病人虽然安静，但必有时烦扰不安，这是因为肠中寒冷，蛔虫上入于膈，所以引起心中发烦，不过这种烦扰，一会儿就会自止。当进餐时，食物入胃就要呕吐，同时又发心烦，因为蚘虫闻到食物气味而上扰的缘故，病人平常可能有吐蛔的病史。因蛔虫而致的手足厥冷证，可用乌梅丸主治，此方又能治疗寒热错杂的久利。

［提要］　脏厥与蛔厥的辨证以及蛔厥的治法。

［浅释］　脏厥与蛔厥，都可见到脉微肢厥，但预后迥然不同，脏厥的病情危重，预后不良，蛔厥则预后较好，必须明确区分。脏厥的厥冷程度严重，不但肢冷，而且周身肌肤俱冷，良由真阳极虚，脏气垂绝，病人躁扰而无一刻安宁；蛔厥的厥冷程度较轻，虽然脉微肢厥，却无肤冷，由于肠寒而胃热，蛔虫不安而向上窜扰，病人时静时烦，得食而呕又烦，并且有吐蛔的病史，足资鉴别。这种蛔厥属于上热下寒，所以治宜苦酸辛寒热并用的乌梅丸，此方功能清泄上热温脏安蛔，所以能主治蛔厥。后世治蛔方剂，多从此方化裁而出。乌梅丸不仅能治蛔厥，而且能治寒热不调的久利，不应视为治蛔的专剂。

表52　脏厥与蛔厥辨证

［选注］　成无己：脏厥者，死，阳气绝也。蛔厥虽厥而烦，吐蛔已则静，不若脏厥而躁无暂安时也。病人脏寒胃虚，蛔动上膈，闻食臭出，因而吐蛔，与乌梅圆温脏安蛔。

喻嘉言：脏厥者，正指肾而言也，蛔厥者，正指胃而言也。曰脉微而厥，则阳气衰微可知，然未定其为脏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁无暂安时，乃为脏厥。脏厥用四逆及灸法，其厥不回者主死。若蛔厥则时烦时止。未为死候，但因此而驯至胃中无阳则死也。乌梅圆中酸苦辛温互用，以安蛔温胃益虚。久利而便脓血亦主此者，能解阴阳错杂之邪故也。

柯韵伯：伤寒脉微厥冷烦躁者，在六七日，急灸厥阴以救之，此至七八日而肤冷，不烦而躁，是纯阴无阳，因脏寒而厥，不治之证矣。然蛔厥之证，亦有脉微肤冷者，是内热而外寒，勿遽认为脏厥而不治也。其显证在吐蛔，而细辨在烦躁。脏寒则躁而不烦，内热则烦而不躁，其人静而时烦，与躁而无暂安者迥殊矣。此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食即吐蛔者，互文以见意也……看厥阴诸证，与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。

魏念庭：二证虽厥同，而烦躁不同，肾寒之脏厥，躁无暂安时，胃寒蛔厥，烦而有静时也。以此可辨其寒在肾在胃，而分证以治之也。仲师又为申明蛔厥吐蛔之理，亦属之脏寒，此脏字即指胃，《内经》十二脏，并府以言脏也，况胃寒未有不脾寒者，见蛔上入于膈，烦有起止，得食而呕，而烦，而吐，皆脏寒而蛔不安伏之故也。

章虚谷：脏厥者，邪已入脏，故肤冷，其元阳将亡，心神散乱，故躁无暂安时，危笃之死证也。蛔厥者，邪在厥阴之经，故手足冷而肤不冷，是肝热胃寒，蛔不能安，故当吐蛔。蛔不动时，其人则静，非如脏厥之躁无暂安时，而亦不吐蛔，以此为辨也。病人本静，得食而呕又烦者，因蛔闻食臭出上于膈，当自吐蛔。蛔厥者，主以乌梅丸，平厥阴之邪，扶脾胃之阳，故又主久利。以寒热错杂之病，故并用寒热之药，为厥阴之主方。其脏厥无方治，可知为死证也。

陈修园：此借少阴之脏厥，托出厥阴之蛔厥，是明托法。节末补出“又主久利”四字，言外见本经厥利相因，取乌梅丸为主，分之为蛔厥一证之专方，合之为厥阴各证之总方。以主久利，而托出厥阴之全体，是暗托法。作文有借宾定主之诀，余请与儒医说此腐话。

［按语］　各家对脏厥与蛔厥的解释虽有差异，而看法基本一致。惟对蛔厥病机的看法分歧较大，成氏主寒，柯氏主热，都嫌片面，乌梅丸方中既用辛热，又用苦寒，当为寒热错杂之证，章氏肝热胃寒之说，可供参考。柯氏以本条证候与厥阴病提纲对勘说明，从而指出乌梅丸不但为治疗蛔厥的主方，而且应当为厥阴病的主方，极有见地，但必须明确，他所说的厥阴病当是指寒热错杂证。陈氏在分析原文时，提出了明托法与暗托法，不仅有助于对该条内容的深入理解，对研究其他条文，也有启发和借鉴意义。

乌梅丸方

乌梅三百枚　细辛六两　干姜十两　黄连十六两　当归四两　附子六两（炮，去皮）　蜀椒四两（出汗①）　桂枝六两（去皮）　人参六两　黄柏六两　右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷滑物臭食等。

词解　①出汗：以微火炒蜀椒，使其水分与油质向外蒸发，谓之出汗。

［校勘］　“丸”成本作“圆”。《千金》“五斗米”作“五升米”，“泥”作“埿”，“和药”作“盘中搅”。《玉函》“饭熟”作“饭熟取”，“臭食”作“食臭”。

［方解］　尤在泾：古云，蛔得甘则动，得苦则安；又曰，蛔闻酸则静，得辛热则止。故以乌梅之酸，连、柏之苦，姜、辛、归、附、椒、桂之辛，以安蛔温脏而止其厥逆。加人参者，以蛔动中虚，故以之安中而止吐，且以御冷热诸药之悍耳。

吕村：此主治蛔厥，其妙处全在米饭和蜜，先诱蛔喜，及蛔得之，而乌梅及醋之酸，椒、姜、桂、附及细辛之辛，黄连黄柏之苦，则蛔不堪而伏矣。但厥后气血不免扰乱，故加人参当归奠安气血。此方虽寒热错杂，但温脏之力居多，又得乌梅之酸涩以固脱，故又主久利。

柯韵伯：仲景之方，多以辛甘、甘凉为君，独此方用酸收之品者，以厥阴主肝而属木。《洪范》云：“木曰曲直，曲直作酸。”《内经》曰：“木生酸，酸入肝，以酸泻之，以酸收之。”君乌梅之大酸，是伏其所主也，佐黄连泻心而除痞，黄柏滋肾以除渴，先其所因也。肾者肝之母，椒、附以温肾，则火有所归，而肝得所养，是固其本也。肝欲散，细辛、干姜以散气，肝藏血，桂枝、当归引血归经也。寒热并用，五味兼收，则气味不和，故佐以人参调其中气；以苦酒浸乌梅，同气相求，蒸之米下，资其谷气；加蜜为丸，少与而渐加之，缓以治其本也。仲景此方，本为厥阴诸证之法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸证符合，岂只吐蛔一症耶。蛔为生冷之物，与湿热之气相成，故寒热互用以治之，且胸中烦而吐蛔，则连、柏是寒因热用，蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，杀虫之方，无更出其右者。久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。

高学山：君乌梅，酸以入肝也，余药少于乌梅，则从其性而俱为入肝可知。本为脏寒，故以姜、附温之；本为脏虚，故以人参补之。夫厥为阴阳气不相接之故，用细辛者，所以通其阳气也；用桂归者，所以和其阴气也。蜀椒辛热而善闭，盖温补其阳，而更为封固之耳。至于以连、柏为佐者，又因脏寒而遽投辛热之品，阴阳相格，水火不相入者，常也。故用苦寒以为反佐，如白通汤之加人尿、胆汁者，一也。且少厥二阴为子母，厥阴阳微，其来路原从少阴，加黄连于乌梅之次，而尊于众药，且以黄柏副之，是温厥阴，而并分引其热以温手足之少阴，二也。至其酸苦辛辣之味，为蛔所畏而使之俯首，则又其余义矣。借之以主久利，其方义如壶天，又是一番世界，绝非主蛔厥之用义也。盖利起本寒，成于化热，始于伤气，久则脱血，故辛热以治本寒，苦寒以治化热，蜀椒固气，而以细辛提之，当归益血，而以桂枝行之，加人参合补气血，而总交于乌梅之酸温，所以敛止其下滑之机致而已。

陈灵石：《周易》震卦，一阳居二阴之下，为厥阴本象，病则阳逆于上，阴陷于下，饥不欲食，下之利不止，是下寒之确证也。消渴、气上撞心，心中疼热，是上热之确证也。方用乌梅，渍以苦酒，顺曲直作酸之本性，逆者顺之，还其所固有，去其所本无，治之所以臻于上理也。桂、椒、辛、附辛温之品，导逆上之火，以还震卦下一画之奇。黄连、黄柏苦寒之品，泻心胸之热，以还震卦上四画之偶。又佐以人参之甘寒，当归之苦温，干姜之辛温，三物合用，能令中焦受气而取汁，而乌梅蒸于米下，服丸送以米饮，无非补养中焦之法，所谓厥阴不治，取之阳明者此也。此为厥阴证之总方，注家第谓蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，犹浅之乎测乌梅丸也。

章虚谷：乌梅丸为厥阴正治之主方也，木邪肆横，中土必困，故以辛热甘温，助脾胃之阳，而重用酸以平肝，佐苦寒泻火，因肝木中有相火故也。

［按语］　由于本方在蛔厥条下，因而长期视为治蛔的专方，注家解释方义也大多著重于治蛔作用。未免缩小了主治范围，局限了组方意义。从本方的药味来看，酸苦辛甘寒热并用，酸甘既能滋阴，酸苦又能泄热，辛甘既能通阳，辛苦又能通降，因此，不仅能平肝泄肝，而且能滋肝散肝，并能广泛用于肝胃不调，肝脾不和的许多病证。吴鞠通曾强调指出“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”。颇能纠正传统专治蛔厥的偏见。柯韵伯、章虚谷、陈灵石等解释方义，都能不囿于传统说法，对于深入理解配伍意义和扩大本方的运用，极有帮助。高学山对本方又主久利的分析，亦富有新意。

［本方应用范围］　①胆道蛔虫症，蛔虫性肠梗阻。②萎缩性胃炎，胃底贲门炎，脾曲综合征，十二指肠壅积症，胃次全切除后综合征。③痉挛性结肠炎，慢性非特异性溃疡性结肠炎，慢性痢疾，肠神经症。④顽固性呕吐，神经性呕吐，顽固呃逆。⑤巅顶痛，神经性头痛，血管性头痛，高血压头痛，头顶刺痛，颅内压增高综合征，慢性三叉神经痛，中毒性脑病，乙脑后遗症。⑥癫痫，癔病，失眠，奔豚气，夜半寒栗症，寅时脑门凉症，眩晕。⑦慢性前列腺炎，睾丸痛，遗精，脱肛。⑧子宫脱垂，带下，崩漏，附件炎，妊娠呕吐。⑨眼球疼痛，慢性角膜炎，角膜溃疡。⑩荨麻疹，手掌心硬皮。

［医案选录］　老医李骏伯者。病旬日，舌黑如煤，唇焦声哑，躁烦，下利，不省人事，群医却走，遑遑治木。审为汗多亡阳，下多亡阴，阴阳欲厥，邪火内炽，因以乌梅丸三钱与之，神稍清，舌稍润，再进三钱，遂能言视听，连四五服，而危困复苏矣。可见大法已定，经权在人，学者须细心体认，方不视人命如草芥也。（录自《伤寒论三注》）

孙某，女，52岁。因宫颈癌手术，术后发生呕吐，不能食五日，曾服中药微予通利，虽便泄数次，呕吐仍不止。西医进行输液及胃肠减压，未见好转。证见头痛，目眩，耳鸣，口苦，心中疼热，呕吐涎沫，食不得入，渴不欲饮，大便先泄而后闭，肠鸣，不矢气，小便短黄，唇暗红，舌苔薄黄，脉弦。辨证为厥阴寒热夹杂，肝风扰胃，肝胃不和，治用辛苦酸甘合剂，从乌梅丸化裁。方用乌梅9克，川黄连6克，花椒3克，党参9克，当归6克，黄柏4.5克，干姜3克，赭石15克，橘皮4.5克，竹茹4.5克。服药一剂，呕吐止，涎沫减，府气得行，并下蛔虫一条，但仍口苦溺黄，脉细弦，苔黄质红。转方去花椒、赭石，加玉竹、丹参。继仿炙甘草汤调理收功。（录自《江西医药》9：29，1963）

按：案一是刘宏壁氏删补《伤寒论三注》时于乌梅丸后附入的治案。这样危险重证，投乌梅丸竟能危困复苏，主要抓住了“阴阳欲绝，邪火内炽”的病机。乌梅丸寒热刚柔同用，既能滋阴温阳，又善清火热，方药与病机切合，因而收到显效。同时也可证明乌梅丸绝不是仅有治蛔作用。

案二手术后不全性肠梗阻，《伤寒论》中并无这方面的记载，可是治以乌梅丸化裁，却收到预期的效果，要在抓住厥阴寒热夹杂，肝风扰胃，肝胃不和这一病机。虽然不是乌梅丸原方，但配伍原则符合辛苦酸甘合法。对于如何运用古方，颇有借鉴意义。

伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339）

［校勘］　“指头”，《千金翼方》作“稍头”。

［语译］　伤寒，热不甚高，微有厥冷，仅是指头寒，患者神情沉默，不想进食，但又心烦躁扰。几日以后，小便清利，这是里热已经解除，如感到饥饿，想吃东西，即为病将向愈。如果厥冷加重，并且呕吐，同时胸胁烦闷胀满的，以后必发生大便下血。

［提要］　热厥轻证的转归与辨证。

［浅释］　厥有轻重，热少厥微，当是热微厥亦微的热厥轻证，所以仅仅是指头寒。由于阳热内郁，胃气不苏，故精神嘿嘿，不欲进食；阳郁必求伸，所以又烦躁不安。

病经数日之后，有转愈和转剧两种转归；见到小便利，色白，表明里热已除，阴液恢复，欲得食，则胃气亦和，因此知为转愈；如果厥冷的程度加重，并且呕而胸胁烦满，这是因阳郁更甚，而木火犯胃，胃气上逆，形成热深厥亦深，则为病势转剧。若再久延未解，势必损伤阴络，因而推断其后可能发生大便下血。

［选注］　成无己：指头寒者，是厥微热少也；嘿嘿不欲食，烦躁者，邪热初传里也。数日之后，小便色白，里热去，欲得食，为胃气已和，其病为愈。厥阴之脉，挟胃贯膈，布胁肋，厥而呕，胸胁烦满者，传邪之热甚于里也。厥阴肝主血，后数日热不去，又不得外泄，迫血下行，必致便血。

王肯堂：呕而胸胁满者，少阳证也。少阳与厥阴为表里，邪干其府，故呕而胸胁烦满也。肝主血，故后必便血。

柯韵伯：身无大热，手足不冷，但指头寒，此热微厥亦微也。凡能食不呕，是三阴不受邪；若其人不呕，但嘿嘿不欲饮食，此内寒亦微。烦躁是内热反盛。数日来，小便之难者已利，色赤者仍白，是阴阳自和，热除可知。不欲食者，今欲得食，不厥可知矣。若其人外虽热少厥微，而呕不能食，内寒稍深矣；胸胁逆满，内热亦深矣。热深厥深，不早治之，致热伤阴络，其后必便血也。此少阳半表半里证，微者，小柴胡汤和之；深者，大柴胡汤下之。

万密斋：厥而呕，胸胁烦满者，大柴胡汤证也。厥应下之，亦宜此汤。便血者，桃仁承气汤。

程郊倩：热既少，厥微而仅指头寒，虽属热厥之轻者，然热与厥并现，实与厥微热微者，同为热厥之例，故阴阳胜复，难以揣摩，但以嘿嘿不欲食，烦躁，定为阳胜，小便利色白，欲得食，定为阴复。盖阴阳不甚在热厥上显出者。若此证热虽少而厥则不仅指头寒，且不但嘿嘿不欲食，而加之呕，不但烦躁，而加之胸胁满，则自是热深厥亦深之证也。微阴当不能自复，必须下之，而以破阳行阴为事矣。苟不知此，而议救于便血之后，不已晚乎？此条下半截曰“数日小便利色白”，则上半截小便短色赤可知，是题中之二眼目；嘿嘿不欲食，欲得食，是二眼目；胸胁满烦躁，与热除，是二眼目。热字包有烦躁等证，非专指发热之热也。

［按语］　程氏通过反复分析，指出本条辨证的眼目，切当可从。至于治法，柯氏主张热微者小柴胡汤，热深者大柴胡汤，万氏认为便血宜桃仁承气汤。细玩此证用柴胡剂，无疑是正确的，但不如四逆散的宣郁清热为贴切。便血是热伤阴络，因此，万氏的主张是不妥当的。

病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元①也。（340）

词解　①膀胱关元：关元，在脐下三寸，属任脉经穴。膀胱关元并举，指小腹部位。

［语译］　病人手足厥冷，自己说胸部不觉痞痛，只是小腹胀满，用手按之疼痛的，这是寒气结在下焦的缘故。

［提要］　冷结关元而致的手足厥冷证。

［浅释］　手足厥冷之因有寒热虚实的不同，就寒厥来说，除阴盛阳虚与血虚寒凝以外，还有属于寒邪内结，阳气不得外温四肢而致。本条就是寒邪内结的厥逆证，但是寒结部位有在上在下之异，必须进一步辨证。

本证是通过问诊与腹诊结合而作出诊断的，“言我不结胸”与“小腹满”，是从问诊而得，按之痛则属腹诊，前者知病位在下，后者知病情属实，于是得出“此冷结在膀胱关元也”。既然是下焦冷结，还应伴有小腹喜温怕寒，小便清长，苔白脉迟等证。原文虽未出治法，但根据病机，当不外温阳祛寒，如外灸关元、气海等穴，内服当归四逆加吴茱萸生姜汤一类方剂。

小腹满按之痛，并不止此一病，而原文叙证简略，所以在辨证上，还须进一步比较鉴别，如小腹满，按之痛，小便利，是膀胱蓄血证，病在血分，必有如狂之象；小腹不痛，小便不利者，是膀胱蓄水证。病在气分，津不敷布，必有口渴；手足热，小便赤涩，是热结膀胱证；惟见手足冷，小便清白，才是冷结膀胱关元的证候。总之，临床上必须参合脉象、舌苔等多方面情况，才可确实诊断，绝不能孤立地看待一个症状。

［选注］　周禹载：言我不结胸，知非阳邪结于阳位也；小腹满，按之痛，知为阴邪必结于阴位也。仲景恐人疑为五苓散，或蓄血证，故曰此为冷结，则用温用灸，自不待言。

程郊倩：若发厥，虽不结胸，而小腹满实作痛，结则似乎可下，然下焦之结多寒，不比上焦之结多热也。况膀胱关元之处，尤为脏室，下之发动脏气，害难言矣。益不可也。下焦为生气之源，冷结于此，周身之阳气均无所仰，故手足厥冷。

尤在泾：手足厥冷，原有阴阳虚实之别。若其人结胸，则邪结于上而阳不得通，如后所云，病人手足厥冷，脉乍紧，邪结在胸中，当须吐之，以通其阳者也。若不结胸，但少腹满，按之痛者，则是阴冷内结，元阳不振，病在膀胱关元之间，必以甘辛温药，如四逆白通之属，以救阳气而驱阴邪也。

喻嘉言：阳邪必结于阳，阴邪必结于阴，故手足逆冷，小腹满，按之痛者，邪不上结于胸，其非阳邪可知，其为阴邪下结可知，其当用温用矣，更可知矣。

［按语］　诸家皆以上下分寒热，是不够妥当的，因为在上亦有寒证，在下也有热证，要在具体分析，决不可先有成见。周氏指出不能疑为五苓散与蓄血证，这在辨证上则有很大帮助。本条原文未出治法，周氏意见用温用灸，尤氏谓必以辛甘温药，如四逆、白通之属，以救阳气而驱阴邪。庞安常《伤寒总病论》主张灸关元穴。吴绶《伤寒蕴要》认为下焦所治，当膀胱上口，主分别清浊，宜用真武汤。都可随证选用。

伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。（341）

［校勘］　《玉函经》无“者”字，“便”作“清”。成本“厥少热多者”作“厥少热多”，“必便脓血”作“其后必便脓血”。

［语译］　伤寒先发热四日，后四肢厥冷仅有三日，接着又发热四日，这样，则厥冷少而发热多，此时的病应该痊愈。如发热经过四日，直到第七日热还不退的，必然要大便脓血。

［提要］　厥阴病阳复与阳复太过的病势推断。

［浅释］　根据阴阳胜复之理，厥阴病热多于厥，为阳复阴退，阳能胜阴，故预断为其病当愈。但是，当愈不等于必愈，必须是热不久自罢，方是向愈之征；假使热持续不除，则属阳复太过而偏亢，这时不仅病不会愈，还会出现其他病变，如内伤阴络，即有发生便脓血的变证。

［选注］　《金鉴》：伤寒邪在厥阴，阳邪则发热，阴邪则厥寒，阴阳错杂，互相胜复，故或厥或热也。伤寒发热四日，厥亦四日，是相胜也。今厥反三日，复热四日，是热多厥少，阳胜阴退，故其病当愈也。当愈不愈，热仍不止，则热郁于阴，其后必便脓血也。

柯韵伯：伤寒以阳为主，热多当愈，热不除为太过，热深厥微，必伤阴络，医者当于阳盛时预滋其阴，以善其后也。四日至七日，自发热起至厥止而言。热不除，指复热四日。复热四日句，语意在其病当愈下。

吴人驹：《内经》言，人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，是伤寒以热为贵也。然热不及者病，太过者亦病，故此二节论寒热之多少，以明不可太过与不及也。

尤在泾：热已而厥者，邪气自表而之里也。乃厥未已，而热之日又多于厥之日，则邪复转而之表矣，故病当愈，其热则除。乃四日至七日而不除者，其热必侵及营中，而便脓血，所谓热气有余，必发痈脓也。

［按语］　本条以阴胜阳复及阳复太过解释其病势之进退，比较允当。尤氏对本证自愈机转的解释谓“热之日又多于厥之日，则邪复转而之表矣”，欠妥。因厥阴的厥热胜复，不是出表入里的关系，而是正气与邪气的消长情况。如正气胜而邪气退，阳能胜阴，为病将向愈，表现在症状方面则热多于厥；反之，如邪气进而正气衰，阴盛阳微为病势加重，表现在症状方面则厥多于热。如果按尤氏之说，热多于厥，为邪复转出于表，那就不会有便脓血的证候了。

本条未出治法，恽铁樵认为便脓血即是痢，为转属病，当用白头翁汤，可作参考。

伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。（342）

［语译］　伤寒先厥冷四日，而发热仅有三日，接着又厥冷五日，这是病势在进展。因为寒多热少，表示阳气衰退，所以说是病情进展。

［提要］　厥多于热，为病进。

［浅释］　本条与上条的意义相同，但病情与上条相反。上条阳复胜阴为愈候，而阳复太过又发生新的变证，则为病进；此条阳复不及，阴寒盛，阳气衰，也为病进。先厥而后发热，本来是阳气复，阴邪退舍的现象。但发热仅仅三日，又复厥逆，因此厥冷的时间多于发热的时间，可见阳气虽复而不能振作，阴邪复又胜阳，阳气反而更加衰微，势难再胜阴邪，病情必将进一步恶化，所以断言“阳气退，故为病进也”。

［选注］　程郊倩：厥阴与少阳，一腑一脏。少阳在三阳为尽，阳尽则阴生，故有寒热之往来。厥阴在三阴为尽，阴尽则阳接，故有寒热之胜复。凡遇此证，不必论其来自三阳，起自厥阴，只论热与厥之多少。热多厥少，知为阳胜；厥多热少，知为阴胜。热在后而不退，则阳过胜，过胜而阴不能复，遂有喉痹便血等证；厥在后而不退，则阴过胜，过胜而阳不能复，遂有除中及亡阳等死证。所以调停二治法，须合乎阴阳进退之机，阳胜宜下……阴胜宜温。

尤在泾：厥已而热者，阳气复而阴邪退也。乃热未已而复厥，而厥又多于热之日，则其病为进，所以然者，寒多热少，阳气不振，则阴邪复胜也。要之，热已而厥者，传经之证，虑其阳邪递深也。厥已而热者，直中之证，虑其阳气不振也。故传经之厥热，以邪气之出入言，直中之厥热，以阴阳之胜复言，病证则同，而其故有不同如此。

沈目南：盖厥阴胜而厥四日，土弱不胜，热反三日，木再乘土，复厥五日，乃胃阳气衰，故为病进。然厥阴邪盛为多，胃阳气衰为少，是以木土互言，为寒多热少，即胃气退而肝邪进，所谓阳气退而为进，非虚寒之谓也。

陆九芝：厥阴与少阳相表里，厥阴厥热之胜复，犹少阳寒热之往来。少阳之寒因乎热，故厥阴之厥亦因乎热，热为阳邪向外，厥为阳邪向内，厥之与热总是阳邪出入阴分。热多厥少而热胜于厥者，其伤阴也犹缓；厥多热少而厥胜于热者，其伤阴也更急。盖外寒客热化为阳邪，深入厥阴之藏，本以向外为吉，向内为凶。阳而向外则外热，阳而向内则外寒，故仲景以厥多为病进，热多为病愈。而复申三日阳气退，故为进。书谓阳之退伏于内，非阳之脱绝于外也。

［按语］　本条厥多于热，乃阳复不及，阴邪复胜，故析其机是“阳气退”，测其势为病进。程、尤二氏解释“阳气退”为阳气不振，主张阴胜宜温，无疑，是符厥热胜复的规律的。然而厥并非都因阳虚，又有因于阳盛的，其厥热时间的长短变化，标志着热郁的浅深，厥多于热为热深陷而阳郁甚，其病机与寒厥的胜复完全相反，绝对不能混淆。沈氏据土木肝胃的关系来分析本条厥多于热病机，为胃气退而肝邪进，指出“阳气退而为进，非虚寒之谓”，即指因热之厥而言。陆氏析理尤为透辟，认为热为阳邪向外，厥为阳邪向内，因此，热多厥少，伤阴犹缓，厥多热少，伤阴更急，从而得出“阳气退”为阳气退伏于内，非阳气脱绝于外，用以纠正阳气退专释为阳虚的偏颇。但是，由此强调阳气退都属于阳气退伏，同样是片面的。要在分清寒热，才能避免偏执。尤氏概括指出“传经之厥热，以邪气之出入言；直中之厥热，以阴阳之胜复言”。堪称持平之论。

以上条文（330～342）内容大意：

伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴①，厥不还者，死。（343）

词解　①灸厥阴：即灸厥阴经的孔穴。张令韶谓可灸厥阴经的行间和章门穴。

［校勘］　“脉微”，《千金翼方》作“其脉数”。

［语译］　伤寒病已有六七日，脉微，四肢厥冷，而又烦躁不安，应急灸厥阴经的孔穴。如灸后四肢仍是厥冷的，多属死候。

［提要］　寒厥治以灸法而厥不回者为死候。

［浅释］　伤寒六七日，脉微，手足厥冷，为阴盛阳衰，烦躁乃虚阳勉与邪争。证势相当严重，是时恐汤药缓不济急，所以用灸法急救回阳，以散阴邪而复阳气。灸后手足转温，表明阳气来复，尚有生机；若手足仍不温暖，则是阳气已经断绝，故为死候。

此条只出灸法，未及汤剂，若论药物治疗，当不外温经回阳，如四逆汤之类。在用灸法的同时，加服汤药，更有助于阳气的回复。

［选注］　成无己：伤寒六七日，则正气当复，邪气当罢，脉浮身热为欲解。若反脉微而厥，则阴胜阳也。烦躁者，阳虚而争也。灸厥阴以复其阳。厥不还，则阳气已绝，不能复正而死。

程郊倩：脉微厥冷而烦躁，即是前条中所引脏厥之证，六七日前无是也。今已至是，虽欲扶阳，无可扶矣。

汪苓友：今者六七日而阳不回，反加烦躁，成注云：“阳虚而争”，乃脏中之真阳欲脱，而神气为之浮越，故作烦躁。

尤在泾：传经之邪至厥阴者，阴气不绝则不死；直中之邪入厥阴者，阳气不复则不生也。

《金鉴》：此详申厥阴脏厥之重证也。伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁者，是厥阴阴邪之重病也。若不图之于早，为阴消阳长之计，必至阴气寖寖而盛，厥冷日深，烦躁日甚，虽用吴萸、附子、四逆等汤，恐缓不及事。惟当灸厥阴，以通其阳，如手足厥冷过时不还，是阳气已亡也，故死。

［按语］　治伤寒阴证，最注重阳气，以上注家都指出阴退阳生则生，阳衰阴盛则危。是证阴邪肆逆，阳气衰微，病势严重，故急用灸法以回其阳。根据辨证论治的原则，同时内服四逆汤等一类方剂，以救欲脱之阳气，当更可增加效果。《金鉴》等认为此是厥阴脏厥重证，恐未必然，脏厥是躁而不烦，纯阴无阳，本证烦躁并见，阳气未绝，若治疗及时，尚可转危为安。

伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。（344）

［语译］　伤寒病，发热，腹泻，手足厥冷，假使再见到躁扰不能安卧的，是死候。

［提要］　阴极阳越的死候。

［浅释］　厥阴虚寒证，见到发热，一般为阳复之征，但也有属于虚阳浮越之象，必须具体分析。阳复发热，则厥回利止。本证虽发热而厥利依然，可见不是阳复而是阴盛阳浮，加之躁不得卧，表明阳气将绝，所以为死候。

［选注］　柯韵伯：厥利不止，脏府气绝矣。躁不得卧，精神不治矣。微阳不久留，故死。

尤在泾：伤寒发热，下利厥逆者，邪气从外之内，而盛于内也；至躁不得卧，则阳气有立亡之象，故死。此传经之邪，阴气先竭，而阳气后绝者也。

喻嘉言：厥证但发热则不死，以发热则邪出于表，而里证自除，下利自止也。若反下利厥逆，烦躁有加，则其发热又为阳气外散之候，阴阳两绝，亦主死也。

张路玉：大抵下利而手足厥冷者，皆为危候，以四肢为诸阳之本故也。加以发热，躁不得卧，不但虚阳发露，而真阴亦烁尽无余矣，安得不死乎。

［按语］　本条断为死候的主要根据是躁不得卧，因为躁与烦躁不同，烦躁为阳与阴争，躁为纯阴无阳，所以难以救治。喻注躁不得卧为烦躁有加，混淆了两者界限，稍欠确切。尤注谓传经之邪，阴气先竭，阳气后绝，论据亦不足。本条与338条“其人躁无暂安时”同属阳亡之死证，但与61条“昼日烦躁不得眠，夜而安静”的干姜附子汤证，69条以烦躁为主的茯苓四逆汤证等似乎相同，其实毫无同处，一为阳与阴争，故烦躁并见，一为纯阴无阳，但躁不烦，必须作出鉴别。

伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（345）

［校勘］　《玉函经》无此条。

［语译］　伤寒病，虽有发热，但腹泻却十分严重，而且四肢厥冷毫无转温之机，属于死候。

［提要］　阴竭阳绝的死候。

［浅释］　本条和上条病理相同，惟没有躁不得卧的现象，但下利厥逆较上条更为严重。从下利至甚，厥逆不止来看，可知发热也不是阳气回复，而是阴盛格阳的假热表现。如果发热为阴证转阳，厥利就应当自止，今虽发热，而厥利非但不止，却相反更形严重，证明病势尚在进展，已趋向阴竭阳绝的危境，所以说是死候。

［选注］　成无己：《金匮要略》曰：六府气绝于外者，手足寒，五脏气绝于内者，利下不禁。伤寒发热，为邪气独甚，下利至甚，厥不止，为府脏气绝，故死。

周禹载：厥利止而发热为阳复，若仍厥利者，为阳脱也。阳既绝，则虽不烦躁，而亦主死矣。

钱天来：发热则阳气已回，利当自止，而反下利至甚，厥冷不止者，是阴气盛极于里，逼阳外出，乃虚阳浮越于外之热，非阳回之发热，故必死也。

［按语］　周、钱之注均恰，本证发热应是虚阳浮越于外。成注谓“伤寒发热为邪气独甚”，不够允当，因为伤寒邪甚的发热，是邪正俱盛而相互争胜的一种表现，与虚阳外脱的发热假象，截然不同，绝不可混为一谈。

伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳①故也。（346）

词解　①有阴无阳：指只有阴邪而无阳气。

［校勘］　“不利”，《玉函经》作“不便利”，“便发热”作“忽发热”。

［语译］　伤寒病六七日，本来并不腹泻，以后忽然发热腹泻，同时汗出不止的，属于死候，因为阴邪独盛，阳气亡越，所谓有阴无阳故也。

［提要］　有阴无阳者，死。

［浅释］　伤寒六七日，不利，指手足虽厥冷而不下利，说明原来病情不甚严重。从忽发热来看，可知六七日间也没有发热。六七日后，忽然发热，而又下利，且汗出不止，是病情发生了新的变化。根据发热，似为阳复之象，但是阳复不应有下利与汗出不止，足证病势不是减轻而是趋于严重。

凡先有厥逆下利，后见发热，而利自止的，多为阳气回复，寒邪渐散的欲愈之候。现发热与下利，同时并见，这种发热，就不是阳气来复，而是阴邪太甚，真阳外亡的表现。由于阳虚不能卫外，腠理失却固密，所以汗出不止。因为汗出不止，则阳气尽脱，故为死候，所谓有阴无阳，即是病机特点的概括。

［选注］　成无己：伤寒至七日，为邪正争之时，正胜则生，邪胜则死。始不下利，而暴忽发热下利，汗出不止者，邪气胜正，阳气脱也，故死。

尤在泾：寒伤于阴，至六七日发热者，阳复而阴解，虽下利犹当自止，所谓伤寒先厥后发热而利者，必自止也。乃伤寒六七日，本不下利，而忽热与利俱见，此非阳复而热也，阴内盛而阳外亡也。若其人汗出不止，则不特不能内守，亦并无为外护矣，是谓有阴无阳，其死必矣。

魏念庭：伤寒六七日不下利，此必见阳微之证于他端也，而人不及觉，遂延误其扶阳之方。其人忽而热发利行，汗出且不止，则孤阳为盛阴所逼，自内而出亡于外，为汗为热，自上而随阴下泄为利，顷刻之间，阳不守其宅，阴自独于里，有阴无阳而死。倘早为图治，何致噬脐莫追乎。

王绎堂：厥阴病发热不死，此三节发热亦死者，首节在躁不得卧，次节在厥不止，三节在汗出不止。

汪苓友：此亦厥阴中寒之死证也。愚以伤寒六七日下当有脱简，寒中厥阴，至六七日，当亦厥六七日矣。不言厥者，阙文也。厥则当利，其不利者，武陵陈氏云，阳气未败，犹能与邪相枝梧也。若至发热，即利者亦当止。今则发热与利，特然并至，加之汗出不止，则知其热非阳回而热，乃阳脱而热，故兼下利而汗出不止也。阴寒之邪中于里，为有阴，真阳之气脱于外，为无阳，有阴无阳，焉得不死。

［按语］　各家对本条的看法基本一致，魏氏之意咎在医者未能见机于早，延误致成不救，颇切时弊。王氏总结发热死候三条，亦得要领。汪氏提出文有错简及前后病机分析，尤有见地。

伤寒五六日，不结胸，腹濡①，脉虚复厥者，不可下，此亡血②，下之死。（347）

词解　①腹濡：腹部按之柔软。

②亡血：指阴血亏虚。

［校勘］　“此亡血”，《玉函经》作“此为亡血”。

［语译］　伤寒病五六日，无结胸证象，腹部软，脉象虚，而又四肢厥冷的，不可用攻下药。因为这是血分亏虚，如误用攻下，易引起死亡。

［提要］　血虚致厥的辨证及其治禁。

［浅释］　此条是腹诊与脉诊相结合的辨证方法。伤寒五六日，如邪热传里，与痰水结于胸膈，则成结胸，其人必心下坚满石硬，或连及少腹，痛不可近，其脉亦当沉紧。若热邪结聚于肠胃而成里实，其脐腹必当胀满而疼痛拒按。今胸部无结胸见证，腹部亦按之柔软，加之脉见虚弱，可知里无实邪结聚，其脉虚肢厥，是由于阴血亏虚，不能荣养于四肢的缘故。此种厥冷与阳气被郁，热深厥深的肢厥，判若天壤。里实的厥逆，须用攻下，其脉必沉实有力，同时必有潮热、腹满痛等见证；本证的厥逆，虽亦可能有大便秘结，但非燥屎壅滞，而是因肠中枯燥，失却濡润所致，所以没有腹满硬痛、潮热等证象，而脉虚无力，腹部柔软，故不可用攻下治疗。本证与阳微阴盛的厥逆亦有不同，阳微阴盛的厥逆，每兼下利，其治疗着重于回阳救逆。

本证的病理症结，在于血液亏虚，故治当养血补中，如归芪建中一类方剂，才为合拍，所谓“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然”，就是指的这一类病例。若妄用攻下，则必犯虚虚之误，故文中指出“下之死”，以告诫后人。

［选注］　张路玉：伤寒五六日，邪入厥阴，其热深矣，乃阳邪不上结于胸，阴邪不下结于腹，其脉虚而复厥，乃非热深当下之比，以其亡血伤津，大便枯涩，恐人误认五六日热入阳明之燥结，故有不可下之戒。盖脉虚腹濡，知内外无热，厥则阴气用事，即当从上条亡血例治。

沈目南：此血虚之厥也。腹濡脉虚，而不结胸，上下表里是无实证，但脉虚，乃因平素胃气不充，肝脏血虚受邪，复乘胃间而厥。矧血虚，则肠胃津液素为不足，而纵有邪转阳明，大便结硬，是不可下，下则肝胃气血两脱，故下之死。

尤在泾：伤寒五六日，邪气传里，在上则为结胸，在下则为腹满而实。若不结胸，腹濡，而脉复虚，则表里上下都无结聚，其邪为已解矣。解则其人不当复厥，而反厥者，非阳热深入也，乃血不足而不荣于四末也。是宜补而不可下，下之是虚其虚也。《玉函经》云：虚者重泻，其气乃绝。故死。

程郊倩：伤寒五六日，外无阳证，内无胸腹证，脉虚复厥，则虚寒二字，人人知之，谁复下者！误在肝虚则燥而有闭证，寒能凝血故也。故曰：“此为亡血，下之死。”

陈修园：伤寒五六日，六经已周也，不伤于气，而伤于血，故不结胸，既不结胸，则腹亦不硬而软濡，脉乃血脉，血虚则脉亦虚，阴血虚于内，不能与阳气相结于外，故手足复厥者，慎不可下，此厥不为热深，而为亡血。若误下之，则阴亡而阳亦亡矣，故死。

［按语］　各家对本条病机的分析均较允当。根据文中所述脉证，一派虚象，人人皆和，决不会发生误下，其所以郑重提出不可下，必然具有疑似可下之证。张路玉补出亡血伤津，大便枯涩，沈目南补出肝脏血虚，胃肠津液不足，程郊倩补出肝虚则燥而有闭证，皆是推原误下之因，对于深入理解原文，提高疑似证的辨证水平，极有启发和帮助。

发热而厥，七日下利者，为难治。（348）

［校勘］　“发热”上《玉函经》、《千金翼方》均冠有“伤寒”二字。

［语译］　发热而四肢厥冷，到第七日又发生腹泻的，为难治。

［提要］　邪盛里虚者，难治。

［浅释］　本条与344条、345条同为阴寒内盛，阳气外浮而呈现的发热厥利。但344条“躁不得卧”，为神气外越，故主死。345条“下利至甚，厥不止”，为阴寒独甚，故亦主死。本条虽然也是真寒假热证，但没有上述情况严重，所以不言主死，而云难治。

［选注］　尤在泾：发热而厥者，身发热而手足厥，病属阳而里适虚也。至七日，正渐复而邪欲退，则当厥先已而热后除，乃厥热如故，而反加下利，是正不复而里益虚矣。夫病非阴寒，则不可辛甘温其里，而内虚不足，复不可以苦寒坚其下，此其所以为难治也。

钱天来：厥多而寒盛于里，复至下利，则腔腹之内，脏腑经络，纯是阴邪，全无阳气，虽真武、四逆、白通等温经复阳之法，恐亦未能挽回阳气，故曰难治。

喻嘉言：厥利与热，不两存之势也。发热而厥七日，是热者自热，厥利者自厥利，两造其偏，漫无相协之期，故虽未现烦躁等证，而已为难治。盖治其热则愈厥愈利，治其厥利则愈热，不至阴阳两绝不止矣。

张隐庵：此节乃通承上文死证之意，而言发热而厥至七日，而犹然下利者，病虽未死，亦为难治。上文言死证之已见，此言未死之先机。

章虚谷：七日为阳复之期，先发热后厥，七日而下利不复热，其阳随邪陷而不出，故为难治。

［按语］　各家对于本证所以难治的原因，看法各有不同。尤氏认为证属阳而里适虚，厥热反加下利，是正不复而里益虚，辛甘、苦寒均不可投，所以难治。钱氏认为本证纯是阴邪，全无阳气。喻氏认为热与厥利两造其偏。我们认为各家所持论点虽均有一定理由，但都不够充分。果如尤氏所说，正不复而里益虚，里虚者救其里，固有成法可循，未必即为难治。果如钱氏所说，纯阴无阳，与死候并无什么区别。果如喻氏所说，将热与厥利截然分开，未免与事实矛盾。唯张隐庵氏指出此条乃通承上文死证之意，病虽未死，亦为难治，比较符合客观。因为本证证情还没达到必死的程度，然而毕竟是阴盛阳浮，七日更增下利，是阳愈虚而阴邪更甚，所以难治。

伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。（促一作纵）（349）

［校勘］　《玉函经》，成本均作“厥逆者可灸之”。

［语译］　伤寒病，见到脉促而手足厥冷的症状，可用灸法来治疗。

［提要］　阴盛阳虚厥逆而脉促的，可用灸法。

［浅释］　《辨脉法》云：“脉来缓，时一止复来者，名曰结；脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。”林之翰曰：促因火亢，促为阳独盛，而阴不能和也。数脉候阳而主热，故阳盛则促，由于阳气偏胜，不能相接于阴，故脉来数而时一止。本证的脉促与手足厥冷同时并见，乍看起来脉证似乎不相符合。如谓脉促属于阳盛火亢，则手足厥冷，当是热厥的证候。既是热厥，则不能采用灸法治疗。“太阳篇”中115条“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动……”116条“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实……”已申阳热之证，最忌火劫之戒。要知脉促不仅阳盛有之，阳虚之极亦能见到。凡阳盛的脉促多促而有力，如促而无力的即为虚象。当然临床辨证还必须全面掌握，才能得出正确诊断。

［选注］　成无己：脉促，则为阳虚不相续，厥逆，则为阳虚不相接，灸之以助阳气。

汪苓友：此条乃厥阴中寒，阴极脉促，宜灸之证。促脉者，脉来数时一止复来是也。本阳极之脉。殊不知阴寒之极，迫其阳气欲脱，脉亦见促。况外证又手足厥逆，此时即用汤药，恐亦无济，可急灸之以助阳气……或问阴寒之极，脉当迟代，何以反数而促？余答云：王海藏有云，阴毒沉困之候，六脉附骨，取之方有，按之即无，一息八至以上，或不可数，非促而何？愚以真阳之气本动，为寒所迫，则数而促，此理势之必然。人但知阴证之脉微迟，或绝不至，此其常，今特言脉促者，此其变，合常与变而能通之，始可以言医矣。

钱天来：此条之脉促，偏见之于手足厥逆，似乎脉不应证，或谓脉促而手足厥逆，乃热厥也。然则何以云可灸之耶！仲景之于阳邪，最忌火劫，已见于太阳篇矣，岂有阳盛则促之热厥，而反有灸之之理。此所谓脉促者，非结促之促，乃短促之促也。阴邪太盛，孤阳不守，故脉作虚数而短促，当急救其垂绝之虚阳，故云可灸。灸者，如下文灸厥阴也。

张路玉：手足厥逆，本当用四逆汤。以其脉促，知为阳气内陷而非阳虚，故但用灸以通其阳，不可用温经药以助阳也。

尤在泾：脉阳盛则促，阴盛则结，手足厥逆而脉促者，非阳之虚，乃阳之郁而不通也。灸之所以引阳外出，若厥而脉微者，则必更以四逆汤温之，岂特灸之哉。

陈修园：阳盛则促，虽手足厥逆，亦是热厥，忌用火攻。然有阴盛之极，反假现数中一止之促脉，但阳盛者，重按之指下有力，阴盛者，重按之指下无力。伤寒脉促，知其阳盛之假，手足厥逆者，知其阴盛之真，可于厥阴之井荣经俞等穴灸之以通其阳，盖以厥阴为阴之极，贵得生阳之气也。

［按语］　张路玉、尤在泾等认为本证脉促不是阳虚，而是阳气内阻，郁而不通，故但用灸以通阳，张氏并强调不可用温药以助阳。果如所说，既然不是阳虚寒证，阳气郁阻是什么性质？成注主张阳虚比较合理，但阳虚何以脉促，则语焉不详。汪氏分析较透，常变之比亦通。钱氏解释非结促之促，乃短促之促，纯属臆断，难以令人信服。陈修园认为阳盛之促，指下有力，阴盛之促，指下无力，可作参考。

［医案选录］　燕都王湛六，以脾泄求治，神疲色瘁，诊得促脉，或十四五动一止，或十七八动一止，是真元败绝，阴阳交穷，而促脉呈形，与稽留凝注而见促者，大不侔矣，法在不治，一日果殁。（录自《名医类案·李士材医案》）

按：此案脾泄脉促，神疲色瘁，断为不治，明确指出脉促的原因是真元败绝，阴阳交穷，从而可证促脉并不都属阳盛。

以上条文（343～349）内容大意：

伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）

［校勘］　《玉函经》、成本“热”下均有“也”字。

［语译］　伤寒病，脉象滑利而手足厥冷的，是为里热所致，应当用白虎汤主治。

［提要］　热厥的脉象与治法。

［浅释］　厥有寒厥和热厥之分，症状亦有先厥后热与先热后厥之异。331条“伤寒先厥后发热而利者，必自止，见厥复利”，即为寒厥，其具体证状除文中所述外，必兼有脉微细、小便清长、苔白、口和等脉证，故当以温药治疗。本条厥冷而见脉滑，可以断定厥的性质不属虚寒而属实热，因为热邪深伏于里，阳气反而不达四肢，故手足厥冷，与335条“前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微”的机转是一致的。本条只提脉象，未及其他证候，主要是突出热厥的辨证眼目，属于举脉略证法，余如四肢虽冷，但胸腹必然灼热，口舌必然干燥，以及烦渴引饮，小便黄赤等证，都不难推知。脉象滑利而不滞涩，标志着热而未结，仅是无形邪热深伏，故治宜白虎汤清解里热，而禁用攻下。若有热有结，又非白虎汤所能治，而当用下法以泄其有形之结。

［选注］　喻嘉言：滑为阳脉，其里热炽盛可知，故宜行白虎汤以解其热，与三阳之治不殊也。

汪苓友：伤寒本热病，热伤阳明则脉滑。脉滑者，《脉经》云：往来流利，乃热盛气壅之诊也。脉虽滑而外证见厥，厥者，手足逆冷也。叔和因其手足逆冷，遂撰入厥阴篇。以厥阴者，阴之尽，邪伤其经，不分冷热而外证见厥者多，殊不知足阳明胃府属土，土主四末，府热亢极，则气壅而血不流通，以故四肢之末见厥，在里则躁热实盛，乃热深者厥亦深也，故宜用白虎汤以解其里热。

钱天来：滑者，动数流利之象，无沉细微涩之形，故为阳脉。滑主痰食，又主胃实，乃伤寒郁热之邪在里，阻绝阳气，不得畅达于四肢而厥，所谓厥深热亦深也。为阴经之邪复归阳明，故当清泻胃热，而以白虎汤主之。

尤在泾：伤寒脉微而厥，阴脉所中，寒在里；脉滑而厥，阳邪所伤，热在里。阳热在里，阴气被格，阳反在内，阴反在外。设身热不除，则其厥不已，故主白虎汤，以清里而除热也。此阳明热极发厥之证，误编入厥阴者也。

《金鉴》：伤寒脉微细，身无热，小便清白而厥者，是寒虚厥也，当温之。脉乍紧，身无热，胸满而烦厥者，是寒实厥也，当吐之。脉实，大小便闭，腹满硬痛而厥者，热实厥也，当下之。今脉滑而厥，滑为阳脉，里热可知，是热厥也，然内无腹满痛不大便之证，是虽有热而里未实，不可下而可清，故以白虎汤主之。

［按语］　白虎汤主治的热厥属于阳明无形之热内郁，注家意见一致，但对出于“厥阴篇”中，却看法不一，有从病变机转解释，如钱氏说“为阴经之邪复归阳明”，虽似有理，实嫌牵强。有直接断为讹误，如尤氏提出“此阳明热极发厥之证，误编入厥阴者也。”因而有许多注家将本条移入阳明病篇，就方证来说，也有一定道理，但竟由此断为讹误，恐亦不够确切。因为《伤寒论》体例特点往往是相似证类举以辨证，厥阴病篇在讨论厥证的同时，列举许多不属厥阴的厥证，正是为了同中求异，鉴别比较，揭示辨证论治的方法，因而极有指导意义。汪氏对此，提出“叔和因其手足逆冷，遂撰入厥阴篇”这一说法，是符合实际的。

表53　寒厥、热厥辨治表

［医案选录］　吴桥过章祁，有人遮道告曰，汪一洋年五十余，溲血后发热，毕召诸医，或以为伤寒，剂以发散，或以为痢后虚损，剂以补中，久之谵语昏迷，四肢厥冷，盖不食者旬日矣。其家绝望以待尽，愿一诊之。桥曰：此热厥也，吾能活之。予以石膏黄连汤一服而苏，再服而间，五服而愈。（录自《续名医类案》）

按：本案溲血后发热，或主表散，或主补中，延至谵语昏迷，四肢厥冷。从其先发热而后厥来推断，当是热厥，谵语昏迷，就是里热确据。按理推之，还应兼口渴引饮，脉洪有力等证，所以用石膏黄连汤（原书未备载），泻火清热，获得良好效果。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）

［校勘］　“脉细欲绝者”，《玉函经》、《千金翼方》均作“脉为之细绝”。

［语译］　手足厥冷，脉形细小，好像要断绝的样子，用当归四逆汤主治。

［提要］　血虚寒凝致厥的证治。

［浅释］　本证的手足厥冷，既不同于阳微阴盛的四逆汤证，亦不同于热深厥深的白虎汤证，而是血虚寒凝，不能荣于脉中，所以脉细欲绝；四肢失于温养，所以手足厥寒。假使不是脉细欲绝，而是脉微欲绝，那就不是本方所能主治，必须用通脉四逆汤，着重回阳救逆。本证大多因平素血虚，外感寒邪，气血被寒邪所遏，流行不能通畅所致，故用当归四逆汤以养血益营，温通血脉。

［选注］　成无己：手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。

柯韵伯：此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆，岂得无姜、附？

钱天来：四肢为诸阳之本，邪入阴经，致手足厥而寒冷，则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者，《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也。”盖气非血不附，血非气不行，阳气既已虚衰，阴血自不能充实，当以四逆汤，温复其真阳，而加当归以营养其阴血，故以当归四逆汤主之。

陈莲舫：阴阳血气皆虚，故用当归四逆，和厥阴以散寒邪，调营卫以通阳气也。

郑重光：手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆，是厥阴伤寒之表药耳。

［按语］　伤寒邪传阴经而为四逆，属于虚寒的，治以四逆汤；属于热郁的，治以四逆散；热郁深重的，治以白虎汤或承气汤，在临床上各有脉证可辨。本证治以当归四逆汤，柯氏、钱氏皆疑有错误，认为既名当归四逆，当是四逆汤中加入当归，殊不知此证手足厥寒，主要是血虚寒凝所致，与阴盛阳虚的厥逆完全不同，岂可相提并论。本方不用附、姜回阳而亦以四逆名汤者，正像四逆散一样，以其能治四肢逆冷之故。郑氏所说，可资参考。

当归四逆汤方

当归三两　桂枝三两（去皮）　芍药三两　细辛三两　甘草二两（炙）　通草二两　大枣二十五枚（擘）（一法十二枚）　右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

［校勘］　“枚”，成本作“箇”。“细辛三两”，《玉函经》作“一两”。

［方解］　许宏：阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君以补血，以芍药为臣，辅之而养营气。以桂枝、细辛之辛，以散寒温气为佐。以大枣、甘草之甘为使，而益其中补其不足。以通草之淡，而通行其脉道与厥也。

王晋三：当归四逆，不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也。且四逆虽寒而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营而已。故用酸甘以缓中，则营气得至太阴而脉生，辛甘以温表，则卫气得行而四末温，不失辛甘发散之理，仍寓治肝四法，如桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘草之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。

吴坤安：凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可遽温其里，当归四逆汤主之。盖厥阴相火所寄，脏气本热，寒邪只得外伤于经，而不内伤于脏，故止用桂枝以解其外邪，当归以和肝血，细辛以散寒，大枣以和营，通草以通阴阳，则表邪散而营卫行，手足温而脉自不绝矣。

唐容川：此因脉细，知其寒在血分，不在气分，故不用姜、附，而伍用桂、辛以温血也。

柯韵伯：此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝，为血室也。肝苦急，甘以缓之，故倍加大枣，犹小建中加饴糖法。肝欲散，当以辛散之，细辛，其辛能通三阴之气血，外达于毫端，比麻黄更猛，可以散在表之严寒。不用生姜，不取其横散也。通草即木通，能通九窍而通关节，用以开厥阴之阖，而行气于肝。夫阴寒如此，而仍用芍药者，须防相火之为患也。是方桂枝得归、芍，生血于营；细辛同通草，行气于卫；甘草得枣，气血以和。且缓中以调肝，则营气得至手太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气行四末，而手足自温。不须参、术之补，不用姜、附之燥，此厥阴之四逆，与太、少不同治，而仍不失辛甘发散为阳之理也。

［按语］　本方的主要作用是温运血行，散寒通脉。各家对方义都有阐发，柯氏析理尤为中肯，与姜附四逆相较，得出“此厥阴之四逆，与太、少不同治”的结论，实际也是对他自己主张应是四逆汤加当归的修正和否定。

［本方应用范围］　①无脉症，肢端动脉痉挛症，血栓闭塞性脉管炎，末梢神经炎。②巅顶痛，肩周炎，旋前圆肌综合征，坐骨神经痛，坐骨神经炎，神经性挛缩症。③颈椎病，腰椎间盘脱出，颈腕综合征，腹股沟疝。④冻疮，皮肤皲裂，多形性红斑，慢性荨麻疹，小儿麻痹症，运动性癫痫。⑤硬皮病，进行性指掌角化症，小腿溃疡。⑥消化性溃疡，胃痉挛，急性胆囊炎，肝炎后综合征，痉挛性结肠炎，结核性腹膜炎，习惯性便秘，肠管狭窄梗阻。⑦性欲减退，阳痿，精索静脉曲张。⑧痛经，闭经，子宫脱垂，阴缩，产后腰腿疼。

［医案选录］　（1）少腹久痛未痊，手足挛急而痛，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急，此寒湿挟痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜当归四逆汤加减，当归（小茴香炒）、白芍（肉桂炒）、木通、半夏、苡仁、防风、茯苓、橘红。（录自《曹仁伯先生验案》）

（2）闵某，男性，32岁，农民。三个月来头顶每日阵发掣痛，昼夜不休，无呕吐，自觉时冷时热，胸闷不舒，某医误诊为结核性脑膜炎，选用抗菌素、索密痛等药而头痛不减，形瘦食减，面容苍白，常终夜失眠，恶闻声响，惧怕亮光，故喜塞牖闭户，垂帐孤眠，稍闻吵闹，则痛势更剧，四肢厥冷，脉细如丝，舌质淡白不泽。拟方：当归三钱，桂枝钱半，生白芍二钱，北细辛八分，炙甘草钱半，木通八分，熟枣仁四钱，大红枣二十枚。

上方连服十剂，头痛逐日减轻，复诊时诉大便干燥，常间日而行。原方加细生地，火麻仁各三钱，再服三剂，头痛告愈，大便、食欲亦转正常，惟形瘦未复，且时有失眠，稍劳则心悸乏力，乃以六味地黄加当归以善其后。（录自《中医杂志》，1964，5：30）

按：案一以少腹痛、手足厥冷为主证，病属寒湿挟痰，内壅肝经，而营血亦虚，故用当归四逆汤加减。去大枣、甘草，嫌其腻滞；桂枝改为肉桂，以温下焦之寒，加半夏、橘红、茯苓、苡仁以化痰利湿；去细辛之辛散，以免损及营阴。方服后，少腹痛止，惟手冷挛急未愈，因而转方专理上焦，以蠲痹汤去防风合指迷茯苓丸而获全效。案二为厥阴头痛，足厥阴之脉，上额而与督脉交会于巅，故凡营阴久虚，肝不藏血，兼加风寒，则头痛经久不已。此类病人，每见面容白，精神委顿，倦怠嗜卧，形寒肢冷，脉细如丝，其痛势绵绵而不剧，或时作时止，经久不愈，更与一般风寒头痛不同。本案有形瘦、面色苍白、失眠以及时寒时热等证，显系营血本虚，寒邪外袭，而有营卫不和之象，故用当归四逆汤以养血祛寒、调和营卫而取效。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）

［校勘］　《玉函经》与前条紧接为一条，“久寒”下无“者”字。

［语译］　如果血虚营寒的病人，素有寒饮宿恙的，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。

［提要］　血虚营寒兼有寒饮的治法。

［浅释］　本条紧接前条诸证，假使患者平素有久寒或寒饮宿疾，在使用当归四逆汤时，应当再加入散寒涤饮降逆温中之吴茱萸、生姜以治其久寒，即当归四逆加吴茱萸生姜汤。张锡纯谓“内有凝寒，重加吴茱萸、生姜，温通经气”，并辅以清酒，扶助药力，散久伏之寒凝。根据临床所见，本证常兼有巅顶痛、干呕、吐涎沫，或寒疝癥瘕等症状。

［选注］　陈平伯：仲景治四逆，每用姜、附，今当归四逆汤中并无温中助阳之品，即遇内有久寒之人，但加吴茱萸、生姜，不用干姜、附子，何也？盖厥阴肝脏，藏营血而应肝木，胆府内寄，风火同源，苟非寒邪内犯，一阳生气欲寂者，不得用辛热之品，以扰动风火；不比少阴为寒水之脏，其在经之邪，可与麻、辛、附子合用也。是以虽有久寒，不现阴寒内犯之候者，加生姜以宣泄，不取干姜之温中，加吴萸以苦降，不取附子之助火，分经投治，法律精严，学者所当则效也。

李荫岚：久寒不但滞在经络，而更滞在脏腑，故用吴萸、生姜，直走厥阴经脏，以散其久滞之陈寒也。

程郊倩：血虚停寒，不特不可下也，兼亦难用温，盖虑姜、附辈之僭而燥也，须以温经而兼润燥，和阳却兼益阴为治。故在厥阴经逢手足厥冷，脉细欲绝者，寒虚兼燥为多，当归四逆汤主之，即此可该亡血之治也。内有久寒者，加吴萸、生姜降而散之，即此可该冷结膀胱之治也。

钱天来：此承上文，言手足厥寒，脉细欲绝，固当以当归四逆治之矣。若其人平素内有久寒者，而又为客寒所中，其痼阴沍寒，难于解散，故更加吴茱萸之性燥苦热，及生姜之辛热以泄之，而又以清酒扶助其阳气，流通其血脉也。

［按语］　注家一致指出肝为刚脏，虽有沉寒，亦不宜施用温燥之方。本方散寒而不助火，养营而不滞邪，经方之组织谨严，于此可见。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归三两　芍药三两　甘草二两（炙）　通草二两　桂枝三两（去皮）　细辛三两　生姜半斤（切）　吴茱萸二升　大枣二十五枚（擘）　右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。（一方水酒各四升）

［校勘］　细辛“三两”，《千金翼方》作“二两”。生姜“半斤切”，《金鉴》作“三两”。吴茱萸“二升”，《玉函经》作“二两”，《金鉴》作“半升”。《玉函经》、《千金翼方》作“用水酒各四升，煮取三升，分四服”。

［方解］　王晋三：厥阴四逆证，有属络虚不能贯于四末而为厥者，当用归、芍以和营血。若内有久寒者，无阳化阴，不用姜、附者，恐燥劫阴气，变出涸津亡液之证。只加吴茱萸从上达下，生姜从内发表，再以清酒和之，何患阴阳不和，四逆不温也耶。

沈目南：此肝血虚而受邪之治也。手足厥寒，脉细欲绝，乃厥阴、阳明气血皆不足也。但厥阴属肝而藏血，邪入当以血为主治，故用桂枝汤去生姜散气以和营卫，充济肝虚而驱风寒外出，加入当归养血和肝，使血足风灭。细辛、通草疏通心肾之气，即为泻肝乘胃之邪而厥自退。若内有久寒，即寒疝癥瘕之类，仅宜加生姜散寒，吴茱萸温肝，安伏旧邪，不挟新邪上逆为善。

罗东逸：若其人内有久寒，非辛温之品不能兼治，则加吴萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛，直通厥阴之脏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。

汪苓友：按上汤内加清酒和煮者，酒之性大热，味甘而辛，海藏云，其能引诸经，不止与附子相同，其力能润肝燥，通血脉，散寒邪，病人内有久寒者，汤中大宜用之。或问内有久寒，何以不用四逆汤？余答云，上条证本系血虚，厥阴经中风寒，在少阴并无兼证。若用四逆，则汤中附子、干姜，过于燥烈，大非血虚所宜。故《后条辨》亦云，少阴所主者气，厥则为寒，当纳气归肾；厥阴所主者血，厥则为虚，当温经复营，此大法也。

［按语］　各家所注均切，汪氏设问及引《后条辨》语，并能说明四逆与当归四逆主治的主要区别，从而有助于对久寒不用姜、附的理解。

大汗出，热不去，内拘急①，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）

词解　①内拘急：腹中挛急不舒。

［校勘］　《千金翼方》“拘急”上无“内”字，“又”字作“若”字。《脉经》无“又”字。

［语译］　大汗出而热仍不退，更加腹内挛急，四肢疼痛，又有腹泻、手足厥冷、恶寒等证的，用四逆汤主治。

［提要］　阳虚阴盛寒厥，表虽未罢，亦当急温其里。

［浅释］　大多数注家皆认为本条证候是阴盛于内，阳亡于外。大汗出而热不去，是邪气不从汗解，阳气反从汗亡。阳气外亡，则经脉失却温煦，于是内则腹中拘急，外则四肢疼痛。阳虚寒盛，所以同时伴有下利、厥逆而恶寒。治当破阴回阳，故用四逆汤主之。细玩原文内容，并不尽然。从“热不去”来看，表明是原有证而不是续发证，当然原有证的性质也能改变，但是与“恶寒”联系起来分析，阳气外浮不应有恶寒，现在热不去仍有恶寒，可见当是表证未罢。即所谓不可令如水流漓，病必不除。大汗出，一方面邪不去而表证仍在，一方面阳气大伤，因而发生内拘急、四肢疼、下利厥逆等变证。其次，如果发热为阴盛阳浮，则应当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。既然热不去不是虚阳外浮，而是表证未罢，何以不先解其表，却用四逆汤温里？这在论中已有先例，如92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。由此可见本条是表里同病先里后表的治疗方法。

［选注］　方中行：大汗出，阳虚而表不固也；热不去，言邪不除也；内拘急四肢疼者，亡津液而骨属不利也；下利厥逆而恶寒者，亡阳而阴寒内甚也。四逆汤温以散寒，回阳而敛液者也。

柯韵伯：治之失宜，虽大汗出而热不去，恶寒不止，表未除也；内拘急而下利，里寒已发；四肢疼而厥冷，表寒又见矣，可知表热里寒者，即表寒亡阳者矣。

汪苓友：此条当是寒中少阴，反发热不去，遂入厥阴而见厥利之证。汗出热去者，伤寒热病皆然。今者中寒为真寒病，大汗出，热不去，此真阳欲脱而热，非邪郁于表而发热也。兼之内拘急，此寒气深入于里，寒主收引，当是腹以内拘急，已具恶寒之状。四肢者，诸阳之本，汗不出而四肢疼，则为邪实，大汗出而四肢疼，则为阳虚。疼者即拘急而疼，总属寒邪入里之状，又下利厥逆者，乃寒邪深入厥阴，前热已去而但恶寒，此恶寒非表寒，乃里寒而直达于四肢手足之末也。以寒从少阴经来，故与四逆汤以复阳散寒。

钱天来：若有表邪而大汗出，则热当去矣。汗出而热不去，又似阳明入里之证，而不知内拘急者，即《经》所谓“诸寒收引”也。四肢疼者，阳虚而不充于四肢也。既大汗热不去，而又下利厥逆而恶寒者，是阴邪盛极于里，阳气飞越于外，非表邪也。急当收复阳气，驱散寒邪，故以四逆汤主之。

陈平伯：大汗身热四肢疼，皆是热邪为患，而仲景便用四逆汤者，以外有厥逆恶寒之证，内有拘急下利之候，阴寒之象内外毕露，则知大汗为阳气外亡，身热由虚阳外越，肢疼为阳气内脱，不用姜附以急温，虚阳有随绝之患，其辨证处，又只在恶寒下利也。总之，仲景辨阳经之病，以恶热不便为里实，辨阴经之病，以恶寒下利为里虚，不可不知。

［按语］　方氏以本证为亡阳亡津而厥，因而说四逆汤温以散寒，回阳而敛液，果尔，四逆汤能否胜任？钱氏以表邪而大汗则热当去为根据，证明热不去是阳气飞越于外，不是表邪，似乎证据确凿，实际属于臆断，《论》中使用解表剂一般都有温复微汗的医嘱，大汗则正伤而邪不去，可见钱说是不能成立的。汪氏既认为是少阴中寒证，却硬与厥阴联系，把热不去说成前热已去而但恶寒，显然有背原意。陈注亦因循亡阳之说，惟最后总结，提出辨阳经之病以恶热不大便为里实，辨阴经之病以恶寒下利为里虚，颇有助于掌握辨证。柯氏认为治之失宜，是形成本证的主要因素，大汗出，而热不去，恶寒不止，为表未除。较符实际。

大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。（354）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“汗”字下有“出”字。

［语译］　因大汗出，或严重腹泻，而手足厥冷的，用四逆汤主治。

［提要］　因误治而致阳虚厥逆的治法。

［浅释］　大汗大下，皆能使阴液亏乏，阳气耗损，严重者，每多导致亡阳。如“太阳篇”20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，即是因过汗而阳虚液脱。又如91条“伤寒医下之，续得下利清谷不止……救里宜四逆汤”，是因误下而阳虚下陷。本条因汗下太过，阳气外亡而致手足厥冷，所以亦用四逆汤急救回阳。

［选注］　尤在泾：此亦阳病误治而变阴寒之证，成氏所谓大汗若大下利，表里虽殊，其亡津液损阳气一也。阳虚阴胜，则生厥逆，虽无里急下利等证，亦必以救阳驱阴为急。《易》曰：“履霜坚冰至。”阴盛之戒，不可不凛也。

程扶生：不因汗下而厥冷者，用当归四逆；因汗下而厥冷者，用四逆。此有缓急之机权。

陈亮斯：汗而云大，则阳气亡于表，下利云大，则阳气亡于里矣。如是而又厥冷，何以不列于死证条中？玩本文不言五六日，六七日，而但云大汗大下，乃阴寒骤中之证。凡骤中者，邪气虽盛，而正气初伤，急急用温，正气犹能自复，未可即称死证，不比病久而忽大汗大下阴阳脱而死也。故用四逆胜寒毒于方危，回阳气于将绝，服之而汗利止，厥逆回，犹可望生。

喻嘉言：此证较上条无外热相错，其为阴寒易明。然既云大汗大下，则阴津亦亡，但此际不得不以救阳为急，俟阳回尚可徐救其阴。

周禹载：喻云，俟阳回尚可徐救其阴，所以不当牵制。岂知回阳即所以救阴乎？如果阴亡，则仲景早用四逆加人参法已。

［按语］　喻氏所说，周氏辨之，甚为确当。陈氏意谓“阴寒骤中”，与尤氏阳病误治之说相反。然而不论误治与直中，凡阳虚厥逆者，总宜四逆汤回阳救逆。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪①结在胸中②，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355）

词解　①邪：这里指停痰食积等致病因素。

②胸中：概指胸胃而言。

［校勘］　《辨可吐篇》、《千金翼方》“乍紧”均作“乍结”。

［语译］　病人手足厥冷，脉忽然出现紧象，是因痰食停积在胸中，所以心下胀满而烦，虽觉饥饿，而不能饮食，病的症结在于胸中，当须催吐以去其病邪，可用瓜蒂散。

［提要］　痰、食壅塞胸中而厥逆的证治。

［浅释］　手足厥冷，从脉搏方面辨证，如脉滑者，为里有热，用白虎汤（350条）；脉细欲绝者，为血虚有寒，用当归四逆汤（351条）；脉微欲绝者，为阴盛格阳，用通脉四逆汤（317条）；厥逆无脉，干呕烦者，为阴阳格拒，用白通加猪胆汁汤（315条）。本条脉乍紧是因胸中实邪阻滞，阳气不得四布所致，故宜瓜蒂散涌吐。脉乍紧为邪结，如热痞证的脉浮而紧，紧反入里，则作痞；大结胸证的脉沉而紧，皆属于邪结。张路玉曰：“紧为诸寒收引之象……若气口盛紧，又为内伤饮食之兆。”《金匮·腹满寒疝宿食篇》亦云：“脉紧如转索无常者，有宿食也。”又云“脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也”以及“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”等条，与此相参，就不难看出本条证治的特点，意在与其他诸厥作鉴别，庶不致误。

论中载瓜蒂散证共有三条。“太阳篇”166条云：“胸中痞鞭，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”“少阴篇”324条云：“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。”如与本条合参，就可得出本证的全貌，从而可知三者均系胸中邪实之证，病机相同，故均用瓜蒂散因势利导以吐之。邪气实于胸中，阳气被邪气所郁遏，不能外达于四肢，故心下满烦而手足厥冷；病在上焦，而中下焦无病，故知饥而不能食。用瓜蒂散涌吐其胸中之邪，就是《内经》所谓“其高者因而越之”的治疗法则。

［选注］　程郊倩：手足乍冷，其脉乍得紧实者，此由阳气为物所遏而不得外达，以致厥也。考其证，心下满而烦，烦因心满可知，饥不能食，实不在胃可知，以此定其为邪结在胸中也。夫诸阳受气于胸中，胸中被梗，何能复达于四末！但须吐以宣之，不可下也。

陈修园：亦有因痰水而致厥者，厥虽不同，究竟统属于厥阴证内，不可不知。

《金鉴》：病人手足厥冷，若脉微而细，是寒虚也，寒虚者，可温可补。今脉乍紧劲，是寒实也，寒实者，宜温宜吐也。时烦吐蛔，饥不能食，乃病在胃中也；今心中烦满，饥不能食，是病在胸中也。寒饮实邪，壅塞胸中，则胸中阳气为邪所遏，不能外达四肢，是以手足厥冷，胸满而烦，饥不能食也。当吐之，宜瓜蒂散涌其在上之邪，则满可消而厥可回矣。

周禹载：脉乍紧，则有时不紧，而兼见之脉不一，意在言外。惟胃有寒饮，遏抑阳气。推外证与脉，知邪滞于高位，其心下满而烦，饥不能食，惟痰聚上焦，物不得下，知病在上，更无疑矣。用吐之后，胃气上升，津液旁达，吾知手足之温，脉之和缓，心胸豁然，顷刻如故。用吐法者，勿以厥冷为顾忌也。

柯韵伯：手足为诸阳之本，厥冷则胃阳不达于四肢。紧则为寒，乍紧者，不厥时不紧，言紧与厥相应也，此寒结胸中之脉证。心下者，胃口也；满者，胃气逆；烦者，胃火盛；火能消物，故饥；寒结胸中，故不能食。此阴并于上，阳并于下，故寒伤形，热伤气也。非汗下温补之法所能治，必瓜蒂散吐之，此塞因通用法，又寒因寒用法。

［按语］　瓜蒂散所治的厥逆，是由于胸中痰食阻滞，胸阳不得四布所致。脉乍紧，正是邪结之征。多数注家拘泥脉紧为寒，大做文章，其实浮泛不切。

［医案选录］　秦景明素有痰饮，每岁必四五发，发即呕吐不能食，此病久结成窠囊，非大涌之，弗愈也。须先进补中益气，十日后，以瓜蒂散频投，涌如赤豆沙者数升，已而复得水晶色者升许。如是者七补之，七涌之，百日而窠囊始尽。专服六君子、八味丸，经年不辍。（录自《古今医案按·李士材案》）

按：痰饮病的治疗大法，《金匮》提出以温药和之，而此用吐法，鉴于发即呕吐，故因势而利导之。此案论证虽简，而治疗却寓有深义。素病痰饮，其体必虚，虚家非吐法所宜，而窠囊又非吐不去。如仅攻其邪，则犯虚虚之戒；若寓补于吐，则反牵制攻邪之势。所以先补其虚，后吐其痰，意取安内而攘外，则不致因吐而损正，使补正与祛邪各得其宜，通过频补频吐，始得邪尽病愈。俞东扶曰：“长于治痰者，前有张戴人，后有王隐君，然可施于人强证实，若虚者非所宜也。此案七补七涌，足以匡救两家之法。”

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃①，必作利也。（356）

词解　①水渍入胃：此处胃实指肠，即水饮渗入肠中。

［校勘］　“心下悸”下，成本、《玉函经》均有“者”字。“当服”，《玉函经》作“当与”。

［语译］　伤寒病，四肢厥冷，而又心下悸动，是因水饮所致。应先治其水饮，当服茯苓甘草汤，然后再治其厥。如果不这样，则水饮浸渍渗入肠中，必致发生腹泻。

［提要］　胃虚水停致厥的证治。

［浅释］　厥冷的原因很多，有因热、因寒、因血虚、因阳微等等不同，治疗时必须针对这些致病的因素，才能获效，所谓不治其厥而厥自治。本条肢厥是因胃有寒饮，阳气被遏，不能外达四末所致，故除厥逆而外，尚有水气凌心的心下悸可资佐证。《金匮·痰饮咳嗽篇》也有“水停心下，甚者则悸”的记载。厥与心下悸并提，就是“水厥”的辨证眼目。肢厥由于水气，自应先治其水气，水去则厥自愈，所以用茯苓甘草汤温胃散水，而不用其他治厥方剂，这是治病必求其本的又一范例。假使不知先治其水，就违反了治病求本的原则，不仅不会收效，水气势必下渗入肠，而续发下利。因此，先治其水，不但水去厥除，而且寓有防患未然的积极意义。

本条与上条同为胸阳不舒的四肢厥冷，但病因病机却各不相同。瓜蒂散证是痰食之邪壅塞胸中，所以心下满而烦，属实邪，且有上涌之势，故治宜涌吐；茯苓甘草汤证为胃有寒饮，水气凌心，所以心下悸，属阳虚，且有下趋之势，故治宜温胃散水。

［选注］　魏念庭：此厥阴预防下利之法。盖病至厥阴，以阳升为欲愈，邪陷为危机。若夫厥而下利，则病邪有陷无升，所以先治下利为第一义，无论其厥之为寒为热，而俱以下利为不可犯之证。如此条厥而心下悸者，为水邪乘心，心阳失御之故，见此则治厥为缓，而治水为急。何也？厥犹可从发热之多少，以审进退之机；水则必趋于下，而力能牵肠下坠者也。法当用茯苓甘草汤以治水，使水通而下利不作，此虽治末，实治本也。若不治水．则水渍入胃，随肠而下，必作下利，利作则阳有降无升，厥利何由而止，故治厥必先治水也。

钱天来：《金匮》云“水停心下，甚者则悸”，“太阳篇”中有“饮水多者，心下必悸”，此二语，虽皆仲景本文，然此条并不言饮水，盖以伤寒见厥，则阴寒在里，里寒则胃气不行，水液不布，必停蓄于心下，阻绝气道，所以筑筑然而悸动，故宜先治其水，当服茯苓甘草汤以渗利之，然后却与治厥之药。不尔则水液既不流行，必渐渍入胃，寒厥之邪在里，胃阳不守，必下走而作利也。

汪苓友：厥而心下悸者，明系消渴饮水多，寒饮留于心下，胸中之阳，不能四布，故见厥，此非外来之寒比也。故仲景之法，宜先治水，须与茯苓甘草汤，而治厥之法，却在其中，盖水去则厥自除也。不尔者，谓不治其水也。不治其水，水渍而下入于胃，必作湿热利也。

吴人驹：气脉流行，不循常道，是为悖逆，名之曰厥。但厥有痰、实、寒、热、气、水之不同，此因乎水者也。水气不循故道，则水之寒气上乘于心而为悸，故治水即所以去悸，而厥亦回。设或不然，则水之甚者，其土沮洳，因为之利矣。

章虚谷：水气逼心则悸，以在膈间故也。如入胃，必作下利。若邪在太阳而挟水，有用小青龙，有用五苓散，皆兼通太阳以泄水也。今邪在厥阴，不能兼治，故先用茯苓甘草汤，化三焦之气以行水，后治其厥也。《经》言三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是膀胱为三焦之下属，故凡停水而小便不利者，当化三焦之气，其水即从膀胱而泄也。

［按语］　本条致厥的原因，在于阳气被水饮所遏，故条文中有“先治其水，却治其厥”之训。但注家却有两种不同看法：如章氏、钱氏等，主张先治其水，水愈然后治其厥；魏氏、汪氏、吴氏等，认为水去则厥回，只须治其水，不必另治其厥，治水即所以治厥。前者把水与厥分开，后者肯定厥由水致，应以后者为妥切。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉①不至，喉咽不利②，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）

词解　①下部脉：指尺脉而言。亦有认为指足部脉。

②喉咽不利：咽喉疼痛，吞咽困难。

［校勘］　《玉函经》“脉沉”下无“而”字，“喉咽”作“咽喉”，成本同。《千金翼方》无“寸”字。

［语译］　伤寒病六七日，用峻下药以后，寸部脉沉而迟，手足厥冷，尺部的脉搏摸不到，咽喉吞咽困难，吐出脓血，而又腹泻不止的，这病难治，可用麻黄升麻汤主治。

［提要］　邪陷阳郁、寒热错杂的证治。

［浅释］　病至六七日，邪气已当传里，若表邪犹未尽解的，仍应解其表邪，如表解而兼有里证的，则当攻其里，这是先表后里的治疗原则。设不先解表而径用攻下，其病不仅不除，反致正气益虚，邪气内陷。本条即是大下后的变证，手足厥逆，寸脉沉而迟，下部脉不至，颇似阴盛阳虚，然而阴盛阳虚，不应有咽喉不利，唾脓血等证。据证析脉，就可断定这种脉的变化是邪陷阳郁的缘故，阳气内郁不得外达四末，所以手足厥冷。下后阴阳两伤，阴伤而肺热络痹，故有咽喉不利，唾脓血的上热证；阳伤而脾寒气陷，故有泄利不止的下寒证。本证邪陷阳郁，肺热脾寒，治热则碍寒，治寒则碍热，泄实则碍虚，补虚则碍实，故曰“难治”。针对这样复杂的证候，只有复方才能胜任。证情虽然复杂，但毕竟有其主要方面，邪陷阳郁就是病机的重点，所以治以发越郁阳为主，兼清肺温脾，滋养营血的麻黄升麻汤。

［选注］　成无己：大下之后，下焦气虚，阳气内陷，寸脉迟而手足厥逆，下部脉不至。厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉咙。在厥阴随经射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而唾脓血也。《金匮要略》曰：“肺痿之病，从何得之，被快药下利，重亡津液，故得之。”若泄利不止者，为里气大虚，故云难治。与麻黄升麻汤，以调肝肺之气。

喻嘉言：寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟，故虽手足厥逆，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也。

沈目南：误下邪陷厥阴也。六七日而大下后，寒邪陷入厥阴，胃虚气滞，故寸脉沉而迟，邪郁胃气不升，则手足厥冷，然厥则下焦气闭不行，故脉不至，斯非虚寒脉绝之比，即东垣谓下部无脉，木郁是也。邪冲于上，则咽喉不利，痹着喉间营血，故唾脓血，乃发喉痹之谓也。邪逼胃中水谷下奔，则泄利不止，此乃风寒两挟，上下俱病，故为难治。

汪苓友：此条病系热厥下后之危证。成注云：“伤寒六七日，邪传厥阴之时。”大下后寸脉沉而迟者，肺脾阳气下陷也，下部脉不至，则肝家之阴亦复衰竭，阴阳不相顺接，以故手足为之厥逆也。厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉咙之后，下后因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利而唾脓血也……复泄利不止者，阳气下陷于阴分，阴气衰竭，故难治也。与麻黄升麻汤，用以升阳和阴，润肺补脾调肝，而成万一之功耳。

高学山：先以大下伤阴，阴伤则上焦清阳之气下陷，故寸口脉见沉迟，手足厥冷，泄利不止。又阴伤则下焦浊阴之火上逆，故下部脉不至，咽喉不利，唾脓血。然非无阳之比。不过因阴虚而下陷，故以补血之当归为主，滋阴之萎蕤、天冬为佐，而使以下引之芍药也。阳陷故以提阳之升麻为主，佐以温气之干姜、桂枝，而使以补中之甘草也。阴火上逆，以致咽喉不利而吐脓血，故加苦寒之知芩，甘寒之石膏以降之。水谷不分，以致并趋大肠而泄利，故加温渗之苓术以理之。然后总统于甘温之麻黄。则阴阳各得其位，而然汗解矣。注谓病惟表里错杂，药亦兼而调之，笼统肤陋，是不知本证本方者也。此亦太阳误下之坏病，而非厥阴之症。

柯韵伯：寸脉沉迟，气口脉平矣，下部脉不至，根本已绝矣。六府气绝于外者，手足寒，五脏气绝于内者，利下不禁。咽喉不利，水谷之道绝矣，汁液不化而成脓血，下濡而上逆，此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。此证此脉，急用参附以回阳，尚恐不救。以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死，是为可必。

［按语］　许多注家对本证病机，皆联系厥阴解释，其实不是厥阴病，高学山指出“此亦太阳误下之坏病，而非厥阴之症”，堪称卓见。

本证的病情固然虚实混淆，寒热错杂，但是毕竟有其主要方面，这可与方药结合起来讨论，假使以虚为主，或者以寒为主，麻黄升麻汤绝不能用。当是正伤邪陷，阳郁络痹，肺热脾虚，麻黄升麻汤自为的对方剂。

有些注家误认本证为阳气大虚，阴阳离决之候，因而断定本方必非仲景方。如柯氏就曾作出“以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石”的错误结论。

关于“寸脉沉而迟”，成氏指出“阳气内陷”，喻氏指出“非阳气衰微可拟”，汪氏认为是“肺脾阳气下陷”，都有参考价值。沈氏注为“寒邪陷入厥阴”，则不够恰当，但是他对下部脉不至，提出“非虚寒脉绝之比”，则又比较正确，同时引东垣“下部无脉，木郁是也”，也有参考意义。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半（去节）　升麻一两一分　当归一两一分　知母十八铢　黄芩十八铢　萎蕤十八铢（一作菖蒲）芍药六铢　天门冬六铢（去心）　桂枝六铢（去皮）　茯苓六铢　甘草六铢（炙）　石膏六铢（碎，绵裹）　白术六铢　干姜六铢　右十四味，以水一升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

［校勘］　《玉函》麻黄、当归作“各一两六铢”。“天门冬”《玉函经》、《千金翼方》均作“麦门冬”。《千金》麻黄、知母、萎蕤、黄芩各三两，余十味各二两。《外台》引《小品》载本方方后云：此张仲景《伤寒论》方，古本有菖蒲十八铢，无萎蕤、天门冬。

［方解］　王朴庄：君以麻黄，取其捷于得汗也。升麻解毒，当归和血，故以为臣。然后以知母，黄芩清肺热，萎蕤、麦冬（应是天冬）保肺阴，姜、甘、三白治泻利。复以桂枝、石膏辛凉化汗，入营出卫，从肺气以达四末，纪律森严，孰识良工心苦哉！

方中行：邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄、升麻升举以发之；手足厥逆而下部脉不至也，故用当归、姜、桂温润以达之。然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也。萎蕤、门冬以润肺，而黄芩、知母以除热，脓血可止也。术能燥土，茯苓渗湿，泄利可愈也。石膏有彻热之功，所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。

王晋三：麻黄升麻汤，方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄、升麻名其汤。膏、芩、知母苦辛，清降上焦之津，芍药、天冬酸苦，收引下焦之液，苓草甘淡，以生胃津液，归、术、萎蕤缓脾以致津液。独是十味之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。

张令韶：伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。大下后，虚其阳气，故寸脉沉迟，而手足厥冷也。下为阴，下部脉不至，阴虚不得上通于阳也。咽喉不利吐脓血者，阳热在上也；泄利不止，阴寒在下也。此阳独居上，阴独居下，两不相接，故为难治。麻黄、升麻，启在下之阴以上通于阳，当归、芍药、天冬、萎蕤治阴以止脓血。干姜、桂枝助阳以止泄利，知母、黄芩泻火热而利咽喉，苓、术、甘草益中土以培气血之本。石膏性重，引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达肌表，则阳气下行，阴气上行，阴阳和而汗出愈矣。

［按语］　本方的主要作用是发越郁阳，所以麻黄用量最重，与石膏、炙草相伍，寓越婢汤意。其次是升麻、当归，各用一两一分，升麻既能佐麻黄以散郁升清，与黄芩、天冬、知母相伍，又能清肺解毒；当归与萎蕤相伍，滋阴养血，并能防发越之弊。至于桂枝与芍药相伍，能和营解肌，白术与茯苓相伍，能运脾通阳，干姜与炙草相伍，又能温中祛寒。但这些药物的用量只有六铢，可见皆非主药，只能起到一些佐使作用。统观全方，药味虽多，仍然是有制之师。

以上诸家对本方的配伍意义都有阐发，王氏的方解尤能扼其要领，重点突出。但是对于本方也有彻底否定的，如柯氏说“若此汤其大谬者也……且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥幸之符也”。果如柯说，则复方都毫无意义了，未免失之片面。就本方的药味来说，还寓有越婢汤、桂枝汤、理中汤、苓桂术甘汤等方的主药在内，兹简析如后，以供参考。

表54　麻黄升麻汤作用分析表

［医案选录］　李梦如子，曾两次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利两次。头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人更出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。（录自《陈逊斋医案》）

［按语］　从本案可以看出，病情之所以复杂，是因为既有宿疾，又有新病，加上失治、误治所致。本案的审证要点有二：一是始终无汗，二是曾服泻下药后，脉忽变阴，足见仔细问诊的重要。由此断定“脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚”，这是改用麻黄升麻汤的主要依据。由于审证确切，敢于打破常规，坚持使用本方，终于取得了预期的疗效。

以上条文（350～357）内容大意：

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。（358）

［校勘］　成本“趣”作“趋”。《玉函经》“此”作“为”字。

［语译］　伤寒病四五日，腹中疼痛，假使有气下趋到少腹的，这是将要腹泻的预兆。

［提要］　欲作自利的先兆。

［浅释］　在下利将作之先，其腹中之气，必有下趋之势，且发辘辘之声，其腹痛亦是随气向下，因此，为即将下利之兆。所谓四五日，乃假定之期，此时病者如里阳不足，阴寒转甚，水谷不得正常运化，即会下趋为利。356条“不尔，水渍入胃，必作利也”，亦是下趋为利的意思，可以联系起来理解。

［选注］　成无己：伤寒四五日，邪气传里之时，腹中痛，转气下趋少腹者，里虚遇寒，寒气下行，欲作自利也。

汪苓友：此条乃言厥阴腹痛，将欲自利之证也。伤寒四五日，邪气传里之时，腹中痛者，凡三阴之经皆走腹，若腹中更有转气下趋少腹，此为厥阴经腹痛明矣。里气虚而遇邪热，故不上结于胸，遂下移于肠，欲作自利之证。

尤在泾；伤寒四五日，正邪气传里之时，若腹中痛而满者，热聚成实，将成可下之证。兹腹中痛而不满，但时时转气下趋少腹者，热不得聚而从下注，将成下利之候也。而下利有阴阳之分，先发热而后下利者，传经之热邪内陷，此为热利，必有内烦脉数等证；不发热而下利者，直中之阴邪下注，此为寒利，必有厥冷脉微等证，要在审问明白也。

钱天来：伤寒四五日，邪气入里传阴之时也。腹中痛，寒邪入里，胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹者，言寒邪盛而胃阳不守，水谷不别，声响下奔，故为欲作自利也。

张路玉：腹痛亦有属火者，其痛必自下逆攻而上，若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑。

秦皇士：阳邪传里，有燥屎，转矢气下趋肛门，阴寒在里，欲下利，转气下趋少腹，盖热气欲出，直从肛门而出，阴寒欲出，则下趋少腹而止。

［按语］　腹中痛，转气下趋少腹，为欲自利，这是实践经验的总结。至于病理机转，成无己、钱天来主寒，汪苓友主热，两者皆有可能，要当结合全部病情进行辨证。张路玉以转气的上攻或下趋来分寒热，秦皇士以转气下趋少腹或肛门而分阴阳，实际也是肯定下趋少腹为寒，可以作为参考，但不必泥定。尤氏主张结合其他脉证来辨别寒热，无疑是正确的，但泥定传经为热，直中为寒，未免美中不足。

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格①更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）

词解　①寒格：指上热为下寒所格，致饮食入口即吐，故称“寒格”。

［校勘］　“若食入口”《玉函经》无“若”字，“即吐”作“即出者”，“黄连”下无“人参”两字。《千金翼方》“寒格”上有“而”字。

［语译］　伤寒病本因虚寒而腹泻，医生又误用吐、下的方法治疗，以致中焦虚寒更甚，反而格热于上，因之吐泻更加厉害。假使饮食入口即吐的，用干姜黄芩黄连人参汤主治。

［提要］　误治形成寒格的变证及其治疗。

［浅释］　本自寒下，是追溯治疗以前的病情，原有下寒上热证候，从条文中“寒格，更逆吐下”来看，正说明致误的原因，所以，单就下寒来解释是不确切的。“若食入口即吐”，是辨证的关键，王太仆说：“食入即吐，是有火也。”据此可见此证不仅肠寒下利，而胃热气逆尤重，所以治取苦寒重于辛温的干姜黄芩黄连人参汤。

本证与戴阳证虽然都是下寒上热，但病机完全不同，戴阳证是下真寒而上假热，本证是下真寒而上亦真热，而且以上热为主。

［选注］　程扶生：言邪热入里，体虚之人不宜妄用吐下也。本自寒下，是其人素胃寒下利也。所以才病伤寒，即不可妄行吐下，与病人旧微溏，不可服栀子同意也。本自寒下，而复用吐下，则寒气格拒，病邪逆而吐下更甚，或食入口即吐也。故用干姜、人参以温补其胃，用芩、连之苦以下气逆，亦从治法也。

《金鉴》：《经》曰“格则吐逆”，格者，吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。本自寒格，谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒，医见可吐可下之证，遂执成法，复行吐下，是寒格更逆于吐下也，当以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，则非寒格，乃热格也，当用干姜、人参安胃，黄连、黄芩降胃火也。

尤在泾：伤寒本自寒下，盖即太阴腹满自利之证，医不知而复吐下之，里气遂虚，阴寒益甚，胃中之阳，被格而上逆、脾中之阴，被抑而下注，得不倍增吐下乎？至食入口即吐，则逆之甚矣，若以寒治逆，则寒下转增，或仅投温剂，则必格拒而不入，故以芩、连之苦以通寒格，参、姜之温以复正气而逐阴邪也。

章虚谷：病者本自中寒，而又伤外寒，则当温中解表，庸下之医复吐下之，其寒气格拒，更逆而吐下，若食入口即吐者，阻在上脘，阴阳不相交通，故以干姜、芩、连寒热并用，通其阴阳，辛苦开泄以降浊，人参补正以升清，则中宫和而上吐下利可止矣。

黄坤载：本自内寒下利，医复吐下之，中气愈败，寒邪阻隔，胃气更逆，脾气更陷，吐下不止。若食方入口即吐者，是中脘虚寒，而上焦有热，宜干姜黄连黄芩人参汤。干姜、人参，温补中脘之虚寒，黄连、黄芩，清泄上焦之虚热也。

丹波元坚：然大旨不过本是胃虚隔热，医误吐下，故热搏于上，而冷甚于下也。医复吐下之，复，当为反义读。

陆渊雷：此条寒下字，寒格、更逆字，皆不可解，必有讹夺。惟食入口即吐一句，为本方之证候。凡朝食暮吐者，责其胃寒，食入即吐者，责其胃热。胃热故用芩、连。本方证胃虽热而肠则寒，故芩连与干姜并用，以其上热下寒，故入之厥阴篇。

［按语］　本自寒下，应与寒格联系，理解为原有下寒上热相格的证候，所以误吐下后才有可能发生上热更甚而食入口即吐的变证。否则，纯属虚寒下利，误吐下之后怎么会变成严重的上热？《金鉴》通过证情比较，得出本证“食入口即吐”，是热格而非寒格，故宜干姜黄芩黄连人参汤，这种从临床实际出发，不囿于条文表面的精神非常可贵；然而完全丢开下寒，则干姜、人参之用，又嫌没有着落。丹波元坚提出的“胃虚膈热”与陆渊雷提出的“胃虽热而肠则寒”，直截了当，有参考价值。章虚谷“通其阴阳，升清降浊”，浮泛不切，黄坤载“黄连、黄芩清泄上焦之虚热”，概念模糊，芩、连岂是清虚热之品？本证列于“厥阴篇”，是为了辨证，并非厥阴本病。程扶生与《金鉴》将本条改列于“太阴病篇”，可能有见于此，但是从辨证角度来看，列在“厥阴病篇”，也未尝不可。不过，有些注家，泥定为厥阴病，则是错误的。

干姜黄芩黄连人参汤方

干姜、黄芩、黄连、人参各三两　右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

［方解］　柯韵伯：此寒邪格热于上焦也，虽不痞硬，而病本于心，故用泻心之半。干姜以散上焦之寒，芩、连以清心下之热，人参以通格逆之气，而调其寒热以至和平。去生姜、半夏者，胃虚不堪辛散；不用甘草、大枣者，呕不宜甘也。凡呕家夹热者，不利于香、砂、橘、半，服此方而晏如……入口即吐，不使少留，乃火炎上之象，故苦寒倍于辛热。不名泻心者，以泻心汤专为痞硬之法耳。要知寒热相结于心下，而成痞硬，寒热相阻于心下，而成格逆，源同而流异也。

王晋三：厥阴寒格吐逆者，阴格于内，拒阳于外而为吐，用芩、连大苦，泄去阳热，而以干姜为之向导，开通阴寒。但误吐亡阳，误下亡阴，中州之气索然矣，故必以人参补中，俾胃阳得转，并可助干姜之辛，冲开阴格而吐止。

章虚谷：是本来中宫虚寒，误行吐下，反动厥阴相火，与寒气格拒，更逆吐下，故以人参、干姜温中助气，芩、连泻三焦之相火，使阴阳气和，则吐下自止。此但中焦受伤，故不用附子，与少阴之格阳证不同也。

汪苓友：成注云，芩、连通寒格，其言大谬，《条辨》云其反佐，更谬之极。愚以上方用干姜之辛热，通寒格而止吐逆也。芩、连之苦寒，泄伏热而坚下利也；人参之甘温，助胃虚而益正气也；且也干姜、人参以调阳，黄连、黄芩以和阴，阴阳和平，而格逆吐下自除矣。

［按语］　王氏解释本方配伍意义，抓住阴格于内，拒阳于外而为吐的病机特点，用芩、连大苦，泄去阳热，而以干姜为之向导，开通阴寒，可见芩、连是本方的主药。柯氏解释方义更丢开下寒，提出寒热相阻于心下，而成格逆，并指出入口即吐，乃火炎上之象，故苦寒倍于辛热，尤为重点突出。联系临床“凡呕家夹热者，不利于香、砂、橘、半，服此方而晏如”的经验，与《金鉴》胃热格的论点不谋而合。章氏对芩、连作用，认为是泻三焦之相火，似未必然；但指出与少阴之格阳证不同，却比较中肯。汪氏批评成注“芩、连通寒格”与方氏“反佐”说为大谬、更谬之极，颇是。把通寒格之功，归于干姜，足以正方氏芩、连反佐说之误，但把芩、连说成“泄伏热而坚下利”，虽然亦有理致，却与本证上热为主的病机相去太远，似嫌不够贴切。

［本方应用范围］　①胃热呕吐。②噤口痢。③中气不足，肠有积热的泄泻。

［医案选录］　汪石山治一人，年逾六十。形色紫，平素过劳好饮，病膈，食至膈不下，则就化为浓痰吐出，食肉过宿吐出，尚不化也。初卧则气壅不安，稍久则定。医用五膈宽中散，丁沉透膈汤，或用四物加寒凉之剂，或用二陈加耗散之剂，罔效。汪诊之，脉皆浮洪弦虚，曰此大虚证也。医见此脉，以为热证而用凉药，则愈助其阴而伤其阳；若以为痰为气，而用二陈香燥之剂，则益耗其气而伤其胃，是以病益甚也。况此病得之酒与劳，酒性酷烈，耗血耗气，莫此为甚，又加以劳伤其胃；且年逾六十，血气已衰，脉见浮洪弦虚，非吉兆也。宜以人参三钱，白术、归身、麦冬各一钱，白芍八分，黄连三分，干姜四分，黄芩五分，陈皮七分，香附六分。煎服五贴，脉敛而膈颇宽，饮食亦进矣。（录自《新锲汪石山医案按》）

［按语］　此案证情复杂，屡医乏效，可见十分难治。汪氏据脉之浮洪弦虚，参考患者嗜好饮酒与医生用药失当等方面，断为大虚证，因而选用本方加味以治之。但不是诸药等量，而是重用人参，佐以白术，旨在益气补中，干姜、芩、连的用量很小，已不是原来的苦降为主，而是苦泄辛开为佐使。增入归、芍养血，麦冬生津，以及陈皮、香附疏气利膈，合为助正泄邪之剂，由于药证合拍，仅服五贴，就收到脉敛膈宽食进的效果。

下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。（360）

［校勘］　《玉函》、《千金翼方》无“今”字。

［语译］　腹泻而有轻度发热，并有口渴，脉象弱的，这是即将自愈。

［提要］　阴盛下利将愈的脉证。

［浅释］　本条下利是虚寒证，所以当出现微热而渴时，即为阳复之兆。脉弱又表明邪势已衰，脉证合参，故知病将自愈。

发热口渴，焉知不是阳盛？关键一个微字，发热的程度轻微，则渴必不甚，如果大热大渴，就不会是阳复而是变成阳盛了。另外，阳盛的脉象必然数大有力，现在脉弱，“小则病退”，阳盛的诊断显然不能成立，因此，有充分理由预断为邪退阳复自愈之候。

［选注］　成无己：下利，阴寒之疾，反大热者，逆；有微热而渴，里气方温也。《经》曰：诸弱发热，脉弱者，阳气得复也，今必自愈。

方中行：微热，阳渐回也；渴，内燥未复也；弱，邪退也，令自愈，言不须治也。

《金鉴》：厥阴下利，有大热而渴，脉强者，乃邪热俱盛也；今下利，有微热而渴，脉弱者，是邪热衰也，邪热既衰，故可令自愈也。

程扶生：言下利以阳复邪微为愈也。微热而渴，证已转阳，然正恐阳邪未尽也。脉弱则邪气已退，故不治自愈。若下利大热脉盛，又是逆候矣。

程郊倩：缘厥阴下利为阴寒胜，微热而渴则阳热复也。脉弱知邪已退而经气虚耳，故今自愈。

钱天来：言阴寒下利，设身有微热而渴，乃阳气渐回，阴邪已退之兆，非大热而热气有余之比。若虚阳飞越于外而热，则寒盛于里，虽热亦不渴矣，故知为欲愈也。然必脉弱者，方见其里气本然之虚，无热气太过，作痈脓，便脓血及喉痹、口伤烂赤之变，故可不治，令其自愈也。若或治之，或反见偏胜耳。

汪苓友：此传经热利自愈之证也。阳邪传里而至下利，则热当少衰，故以微热为邪退，渴则知其非寒利矣。且下利则津液亡，故渴。凡下利脉宜微小而弱，兹则脉弱，知热邪已退，正气将复之象，故云令自愈也。

［按语］　成、方、二程与钱氏皆认为本证是阴寒下利，阳复邪退，故可自愈。钱氏更举出有余大热与虚阳浮越之热相较，尤为透辟。汪氏与《金鉴》认为是热利邪衰，但邪衰不可能自愈，说理未免牵强。

下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧为未解。（361）

［校勘］　《千金翼方》“有”作“苦”，“汗出”下有“者”字，“自愈”上无“今”字，《玉函经》同。

［语译］　腹泻脉数，并有轻度发热汗出的，病即将痊愈；假使又见脉紧，为病仍未解。

［提要］　寒利将愈的脉证及未解的脉象。

［浅释］　上条脉弱为邪衰，本条脉数为阳复，上条微热口渴，本条微热汗出，见证虽然略异，但都是阳复的表现，所以断为自愈。假使又见脉紧，是阳复不及而阴寒又胜，则为未解。这些皆体现了脉证合参，具体分析，不应视为单纯据脉定证。

从“设复紧”的复字来看，可知原来即是紧脉，本文虽未提及，乃省略之笔法。

［选注］　成无己：下利，阴病也；脉数，阳脉也。阴病见阳脉者生。微热汗出，阳气得通也，利必自愈。诸紧为寒，设复脉紧，阴气犹胜，故云未解。

程郊倩：下利脉数，寒邪已化热也；微热而汗出，邪从热化以出表，故令自愈。设复紧者，未尽之邪复入于里阴之下，故为未解。盖阴病得阳则解，故数与紧，可以定愈不愈。

钱天来：此条又言下利，微热而脉数，若汗出者，亦可自愈。脉数则太过之热邪内郁，故必清脓血；汗出则热气外泄，故脓血可免，而亦令自愈也。设其脉复紧，在阳经为寒邪在表，在阴经则为寒邪在里，其下利之证，犹未解也。“平脉篇”云：“假令下利，以胃中虚冷，故令脉紧也。”

［按语］　脉数主热，何以不属之厥阴阳复太过？因为仅有微热，而且肌表有汗，邪有出路，所以断为自愈。可见对疾病的诊断，必须全面分析，才能得出比较正确的结论。

下利手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者死；少阴负趺阳①者为顺也。（362）

词解　①少阴负趺阳：少阴即太溪脉，趺阳即冲阳脉。少阴负趺阳，谓太溪脉小于趺阳脉。

［校勘］　《玉函经》“若”作“而。”“少阴”以下，《玉函经》、成本均另立一条。

［语译］　腹泻，手足厥冷，脉搏按不到的，用灸法治疗。灸后手足仍不转温，脉搏仍不恢复，反加微喘的，这是临近死亡的危候；但足部的太溪脉仍然搏动，不过较趺阳脉略小，这仍为可治的顺候。

［提要］　厥利无脉，灸后的两种转归。

［浅释］　下利，手足厥冷，无脉，与“少阴病篇”315条“利不止，厥逆无脉”颇同，但彼由阴盛与阳药格拒而致，尚伴有“干呕烦”等证，本条无格拒之因，可见证情尤为严重，是时用汤药来挽救其阳，恐怕是缓不济急，所以用灸法急救。如果灸后厥回脉还，就可转危为安。如果灸后手足依然不温，脉象依然不见，反而增加微喘，是阳竭于下，气脱于上，多属死候。假使未发生微喘，手腕部脉虽未还，只要足部脉未绝，尚有转机，尤其是趺阳脉胜于太溪脉，证势虽然严重，仍有治疗的余地，所以说，“少阴负趺阳者为顺也”。少阴负趺阳，为什么为顺？因为趺阳为胃之经脉属土，太溪为肾之经脉属水，一主后天，一主先天，少阴脉负于趺阳脉，表明胃气尚好，则生化有源，即所谓“有胃气则生”。总之，危重病人，诊察足部脉，尤其是趺阳脉，对决诊生死，有重要的参考价值。

［选注］　成无己：下利，手足厥逆，无脉者，阴气独胜，阳气大虚也。灸之阳气复，手足温而脉还，为欲愈。若手足不温，脉不还者，阳已绝也。反微喘者，阳气脱也。少阴肾水，趺阳脾土，下利为肾邪干脾，水不胜土，则为微邪，故为顺也。

钱天来：阴寒下利而手足厥冷，至于无脉，是真阳已竭，已成死证，故虽灸之，亦不温也。若脉不还，反见微喘，乃阳气已绝，其未尽之虚阳，随呼吸而上脱，其气有出无人，故似喘非喘而死矣。

又：夫少阴肾也，水中有火，先天之阳也。趺阳，胃脉也，火生之土，后天之阳也。此承上文下利而言，凡少阴证中诸阳虚阴盛之证，而至于下利，及下利清谷之证，皆由寒邪太盛，非惟少阴命门真火衰微，且火不能生土，中焦胃脘之阳不守，故亦败泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝，而为阴寒所胜，则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损，则是先天之阳虽为寒邪之所郁伏，而后天胃脘之阳尚在，为真阳犹未磨灭，所谓有胃气者生，故为顺也。若趺阳脉亦负，则为无胃气而死矣。

汪苓友：此条乃阴盛阳绝之证，下利手足厥冷，此厥阴中寒之常，至无脉，则真阳之气脱矣。其时汤药已无及，惟赖灸以补接之。若灸之手足不温，脉不还，反加微喘，为上下俱脱，不死何待。

又：琥按趺阳脉，《图经》原名冲阳，脉在足跗中指端上行五寸，去陷谷穴三寸，足阳明脉之所过也，为原，故一名会原。诊法，病重者故此以决死生，伤寒以胃气为本，趺阳之脉不衰，知胃气尚在，病虽危，犹可治也。

李荫岚：少阴肾脉也，趺阳胃脉也。肾脉候于太溪，亦候于二尺，胃脉候于足趺上，亦候于右关。六腑为阳，五脏为阴，然三阳以阳明为主，盖阳明为燥土，阳热最高也。三阴以少阴为主，盖少阴司寒水，阴寒为甚也。三阴下利之证，得阳为顺，少阴负趺阳者，谓趺阳大于少阴也，此阴病得阳也。不得阳为逆。趺阳负少阴者，谓少阴盛于趺阳也，此阴病不得阳也。土胜水，则厥利止，水侮土，则厥利作，故趺阳负为逆，逆者，死之候也；少阴负为顺，顺者，生之候也。

［按语］　注家对“少阴负趺阳者，为顺也”的看法不一：有的全文删除，如程扶生、柯韵伯等；有的移换位置，如方中行将该节移在通脉四逆汤证之后，喻嘉言、汪苓友等将该节移在少阴三急下证之后，钱天来将该节移在白通加猪胆汁汤证之后，尤在泾将该节编在厥阴篇简误项中。总之，都认为此节不属于厥阴病。其实，是否为厥阴病，并无多大关系。关键在于领会少阴负趺阳为顺的辨证意义。所谓少阴负趺阳，重点是趺阳脉，在病情危重两手无脉的情况下，即使少阴的太溪脉弱不应指，只要足面的趺阳脉搏动如常，表明胃气尚存，仍可救治，全面权衡，尚属顺候，所以说为顺。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（363）

［语译］　腹泻反而见到寸脉浮数，尺部脉独涩的，大便必下脓血。

［提要］　阳复太过，可能发生便脓血的变证。

［浅释］　虚寒下利，脉象应该沉迟，今反见浮数，这有阳气来复、阴证转阳与阳复太过，由寒变热的两种可能，本条何以不属自愈之候，而是推断必便脓血，其主要依据是尺中自涩，因尺脉涩是热伤下焦血络，血脉瘀滞不畅的反映，由于阳热内伤阴络，血被热蒸，腐化为脓，所以会有便脓血。如果联系341条“热不除，必便脓血”，则本条还当有发热持续不退的症状，脉证合参，诊断才能更加准确。

［选注］　秦皇士：寸脉主气，尺脉主血。今寸脉浮数，气中有热。尺中自涩，血分受伤。热胜于血，故必圊脓血。

李荫岚：厥阴寒利，脉当微细，今寸反浮数者，阳气盛也。又阳盛脉当滑，今尺中自涩者，阴血伤也。“清”与“圊”通。圊者，厕也。圊脓血，即谓便脓血也。寸以候阳，尺以候阴。凡病阳虚阴盛者，则阴必上乘其阳；阴虚阳盛者，则阳必下乘其阴。今厥阴下利，阴液被夺，其血必虚，血虚者，气必归之，如是者，经热转甚，热伤其血，血腐成脓，随利下泄，故曰必圊脓血也。

舒驰远：关前为阳，寸脉浮数，阳盛可知；关后为阴，尺中自涩，阴亏可知。今以阳热有余，逼迫微阴，所以必圊脓血也。

周禹载：阴证阳脉，病家最幸。今云反浮数，虽则下利，安知不转出阳分有汗而解；然合尺中自涩观之，则精血受伤，正气难复，况阳邪正炽，势必下陷而内入伤阴，不至圊血不已也。

柯韵伯：寸为阳，沉数是阳陷阴中，故圊血。今脉反浮，是阴出之阳，利当自愈矣。涩为少血，因便脓血后见于尺中，亦顺脉也。此在脓血已圊后，因寸浮尺涩而揣摩之辞，不得以必字作一例看。

［按语］　各家都指出本条是阳复太过，热逼营阴，血分受伤，故出现这样的脉象，更从脉测知必便脓血。柯氏认为涩脉因便脓血后见于尺中，亦有理致。

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。（364）

［校勘］　《玉函经》“不可攻”下有“其”字。

［语译］　完谷不化的腹泻，即使兼有表邪，也不宜使用发表药。假使误用发汗，汗出后必引起腹中胀满。

［提要］　虚寒下利兼表，误汗的变证。

［浅释］　下利清谷为阳虚寒盛，主要是脾肾阳虚而水谷得不到蒸腐。从“不可攻表”四字来看，可知本条一定兼有表证。由于阳虚阴盛，即使兼有表证，也不可治表，在“太阳篇”里已经指出里虚挟表的治疗原则，与91条“续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”的条文参看，其理自明。若误用发汗，汗出则阳气外越，里阳益虚，阳虚气滞，则腹部胀满。

［选注］　汪苓友：此言下利禁发汗也。厥阴下利为里寒，清谷者，谷色不变而完出，乃胃中无火，不能传化水谷也。此际惟以温胃为治利之本，不可误攻其表而使汗出，汗本胃中水谷之气而成，胃气重伤，则大虚极寒，必生胀满。

程郊倩：下利清谷，此为里虚。反攻其表，则汗出而阳从外泄，浊阴得以内填，胀满所由来也。

钱天来：此有里无表之下利也。下利清水完谷，则寒邪已甚，而无身体疼痛之表证，则知寒邪在里而不在表矣，故不可攻表。若不知而妄发其汗，汗出则阳气随汗而泄，胃阳大损而里寒更甚，故必胀满也。

李荫岚：里有热，不大便，而更有表者，应先解表，不可攻里，以里气虚，而表邪益陷也。里有寒，下利清谷，而更有表者，应先温里，不可攻表，以里气温而表邪自散也。若先攻表，则汗出阳亡，胃中阳虚阴乘，故必胀满也。

［按语］　以上诸注，以李注为切当。钱、程等氏认为有里无表，果如所说，则不可攻表的禁例毫无着落，未免千虑一失。

下利，脉沉弦者，下重①也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。（365）

词解　①下重：指肛门部有重滞之感。

［校勘］　《玉函经》“下重”下无“也”字。《千金翼方》同，惟“脉大”上有“其”字。

［语译］　下利而脉沉弦的，多有后重的感觉；若脉象大的，是腹泻还在继续发展；若脉象微弱而数的，是腹泻将要痊愈，虽然发热，也不会有危险。

［提要］　脉证合参，判断下利的预后。

［浅释］　“下利”二字，从整个条文来看，当指痢疾而言。下利而有里急后重，这是痢疾的特征。如果是一般腹泻，大多泻下如注，肠鸣腹痛，泻后觉松，决无下重的感觉。本条的主要精神是从脉象上讨论痢疾的症状和预后。下利属里证，沉脉主里，为脉证相得，而弦脉主痛，李士材说：“沉弦内痛。”下利脉沉弦，为邪结在里，由于大肠气机壅滞，所以肛部下重。脉大是邪势方张，《素问·脉要精微论》说：“大则病进。”所以说“脉大者为未止”。关于脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死，这是正复邪退的脉证。此微弱之脉，不是正气亏虚，而是邪气衰退。此数脉，含有滑数流利之象，正如《素问·玉机真脏论》所说“脉弱以滑是有胃气”，乃正胜阳回之象，所以说欲自止，虽发热，不死。本证的发热，当是微热，它的病理机制和360条“下利有微热而渴，脉弱者，今自愈”相同，可以互参。

［选注］　钱天来：寒邪下利，其脉本当沉迟虚细，然沉主下焦，弦则坚劲，故脉沉则阴寒在下，脉弦则里寒未解，所以仲景有下利脉数令自愈，设复紧为未解之文。然则弦亦紧之类也，故沉弦为下焦之寒邪甚盛，其气随下利之势而下攻，必里急后重也。脉大者，在阳经热利，若发热脉大，则邪不可量，当为剧证，此虽阴邪，然脉大则亦其气未衰，故为未止。若脉微弱，则阳气虽弱，而寒邪已衰，数则阳气渐复，故为欲自止也。然脉微弱，则阴气已虚，脉数则热气必盛而发热矣。以阴阳相半之厥阴，唯恐其寒邪独盛而为死证，又恐其复热太过，而为痈脓便血及喉痹等变。然痈脓便血，皆非必死之证，而阴极无阳，则死矣。故虽发热不死。

汪苓友：此辨热利之脉也。脉沉弦者，沉主里，弦主急，故为里急后重，如滞下之证也。脉大者，邪热甚也。《脉经》云“大则病进”，故为利未止也。脉微弱数者，此阳邪之热已退，真阴之气将复，故为利自止也。下利一候，大忌发热，兹者脉微弱而带数，所存邪气有限，故虽发热，不至死耳。

舒驰远：按厥阴下利，法当分辨阴阳，确有所据，对证用药，无不立应。但言脉者，玄渺难凭，吾不敢从。

［按语］　注家对本条下利有属寒属热的两种不同解释。从具体内容来看，应以属热说为合理。不过，仅据脉分析；论据尚嫌不足。舒氏指出“但言脉者，玄渺难凭”，所见极是。必须脉证合参，才能避免拘执、片面。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒①汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳②，下虚③故也。（366）

词解　①郁冒：郁闷眩冒，乃虚阳奋与邪争，邪将从汗解的先兆。

②其面戴阳：病人的面色发红，红色为阳，犹如阳气戴在上面，故称戴阳。

③下虚：下焦虚寒。

［校勘］　《玉函经》“清谷”下无“者”字。

［语译］　腹泻而脉搏沉迟，面部微有潮红，身上轻度发热，所泻下的是稀冷的不消化的东西。这种证候是阳虚阴盛，如果阳与阴争，就会发生郁冒的现象，随之出汗而病解，同时病人四肢必然轻微厥冷，所以产生这样的情况，是因下焦虚寒，而面有戴阳的缘故。

［提要］　下利戴阳轻证，兼微邪郁表，可郁冒汗解。

［浅释］　下利清谷，脉沉而迟，虚寒证无疑，但脉不微细，手足微厥，表明阳虽虚尚不太甚，结合面少赤，身微热，因知兼有轻微的表邪，还有汗解的可能。不过，阳气毕竟已虚，所以汗解之前发生郁冒，这是正气蓄积力量与邪剧争的反映，正胜邪却则得汗而解。“其面戴阳，下虚故也”，就是对郁冒汗解机制的说明。

郁冒，不仅头目眩冒，还有郁滞烦闷的感觉，与时时自冒者死的昏冒不同，昏冒是不会有郁滞烦闷的感觉的。简言之，郁冒为正与邪争，昏冒为阴竭阳脱。本证可能汗解，是阳虚未甚，如果阳虚至极，决不会汗出而解，而是汗出随亡。

表55　郁冒汗解机制的分析

［选注］　成无己：下利清谷，脉沉而迟，里有寒也。面少赤，身有微热，表未解也。病人微厥，《针经》曰“下虚则厥”，表邪欲解，临汗之时，以里先虚，必郁冒，然后汗出而解也。

张路玉：太阳、阳明并病，面色缘缘正赤者，为阳气怫郁，宜解其表。此下利脉沉迟，而面见少赤，身见微热，乃阴寒格阳于外则身微热，格阳于上则面少赤。仲景以为阳虚者，谓下无其阳，而反在外，在上，故云虚也。虚阳至于外越上出，危候已彰，或其人阳尚有根，或服温药以胜阴助阳，阳得复返而与阴争，差可恃以无恐。盖阳返虽阴不能格，然阴尚盛亦未肯降，必郁冒少顷，然后阳胜而阴出为汗，邪从外解，自不下利矣。

程扶生：下利清谷，其脉沉迟，里有寒也。面少赤，身有微热，则仍兼表邪，故必从汗解。但面赤为戴阳之证，阳欲从上露，其下必虚，其手足必微厥，则一汗之中，大伏危机，又非可以鲁莽发散也。

汪苓友：此条言下利，又宜汗解之证。下利脉沉而迟，里寒也，所下者清谷，里寒甚也。面少赤，身微热，下焦虚寒，无根失守之火，浮于上，越于表也。以少赤、微热之故，其人阳气虽虚，犹能与阴寒相争，必作郁冒汗出而解。郁冒者，头目之际，郁然昏冒，乃真阳之气能胜寒邪，里阳回而表和顺，故能解也。病人必微厥者，此指未汗出郁冒之时而言，面戴阳系下虚，此申言面少赤之故。下虚，即下焦元气虚，虽指厥阴肝脏，而命门相火亦在其中，乃寒邪兼及之证也。

尤在泾：下利清谷，脉沉而迟，阴在里在下也。面少赤，身有微热，阳在上在外也。夫阴内阳外而为病者，必得阳入阴出而后解。而面虽赤而未甚，身虽热而亦微，则其阳之发露者仅十之三，而潜藏者尚十之七也。藏而能动，必当与阴相争，争而未胜则郁冒，争而既胜则汗出，汗出而内伏之阴从外出，外出之阳从内入，而病乃解矣。

钱天来：此言里寒甚而表证微，不须解表，但当治里寒之下利也。下利而脉见沉迟，则寒邪在下，面少赤则虚阳在上，身有微热则稍有表邪。下利清水完谷，则胃气虚冷而里寒甚矣，里寒则逼阳于外，故必至郁冒汗出而解也。如此者，病人必四肢微厥，推其所以然之故，盖其人面少赤者，阴寒上逆，虚阳受迫而上浮，其面赤为戴阳，乃下焦真阳大虚故也。

［按语］　注家对本条下利清谷，脉沉而迟，为阳虚里寒的看法完全一致，最大的分歧是对面微赤，身有微热性质的认识，成无己、程扶生认为是兼有表邪，只因为里虚，所以才郁冒而汗解；张路玉、汪苓友、尤在泾等认为是虚阳被格于上、于外，只是虚尚未甚，藏而能动，所以会郁冒汗出而解；钱天来认为面少赤则虚阳在上，身有微热则稍有表邪，主张里寒甚而表证微，意同成、程二氏，又说里寒则逼阳于外，故必至郁冒汗出而解，则强调戴阳。从整条内容来看，戴阳自是指面少赤，但是，因微邪郁表而面有热色，亦不能排除，否则，单纯的阴盛而虚阳被格于上、于外，决不会汗解，从而可见，成氏等里虚兼表的论述，比较符合实际。

下利脉数而渴者，今自愈，设不差，必清脓血，以有热故也。（367）

［校勘］　《玉函经》、《千金翼方》“脉”字下有“反”字。

［语译］　下利脉数而口渴的，即将自然痊愈，假使不愈，可能发生大便脓血，这是因为里有热邪的缘故。

［提要］　阳复太过之便脓血证。

［浅释］　虚寒证最喜阳复，但阳复不能太过，太过又会产生新的病变。本条下利脉数口渴，是为阳气复，所以有自愈的趋势。下利而阳气恢复，固然是向愈的佳兆，但阳复太过，又往往因阳亢而致伤阴，热伤下焦血络，从而酿成便下脓血的变证。这里有一点值得注意，就是脉数、口渴的程度，微数微渴，方是阳复愈候，若数甚渴甚，则是阳复太过，可与363条互参。

［选注］　程郊倩：脉数而渴，阳胜阴矣，亦令自愈。若不差，则阴虚热甚，《经》所云“脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血”是也。

尤在泾：此亦阴邪下利，而阳气已复之证。脉数而渴，与下利有微热而渴同意。然脉不弱而数，则阳之复者已过，阴寒虽解，热气旋增，将更伤阴而圊脓血也。

汪苓友：此条亦热利变脓血之证。下利而渴者热也，脉数为热未解。曰自愈者，其脉必数中带虚，而其渴为未甚也。设脉数渴甚，为不差，必清脓血，以在里有郁热故也。

［按语］　程、尤二氏皆认为下利见到脉数口渴而不自愈的，为阳复太过，惟汪氏拘于脉数而渴为热证，认为下利为热利，果真属热，何能自愈？可见汪注不切。

下利后脉绝，手足厥冷，晬时①脉还，手足温者生，脉不还者死。（368）

词解　①晬时：一昼夜的时间。

［校勘］　《玉函经》“脉”字上有“其”字，无“冷”字，“生”字下无“脉”字，“不还”下有“不温”二字。《千金方》同。

［语译］　下利后，脉搏不能按到，手足厥冷，经过一昼夜，如果脉搏恢复，手足转温的，预后还好。如脉搏仍旧没有恢复，多是死候。

［提要］　下利后脉绝肢冷，决死生于晬时之后。

［浅释］　本条所谓下利后脉绝，当是指急剧性的暴泻，津液骤然过度损失，阳气一时脱绝，以致手足厥冷与脉伏不见。这种病证，属于暂时性的暴脱，所以经过周时之后，阳气尚有来复的可能。如果阳气得复，而肢温脉还，即有生机；如果厥仍不回，脉仍不起，则为死候。它与久病的肢厥脉绝，为真阳磨灭殆尽者不同，应当明辨。

［选注］　钱天来：寒邪下利而六脉已绝，手足厥冷，万无更生之理，而仲景犹云周时脉还，手足温者生，何也？夫利有新久，若久利脉绝而至手足厥冷，则阳气以渐而虚，直至山穷水尽，阳气磨灭殆尽，脉气方绝，岂有复还之时。惟暴注下泄，忽得之骤利，而厥冷脉绝者，则真阳未至陡绝，一时为暴寒所中，致厥利脉伏，真阳未至陡绝，故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴，非久利也，故云“晬时脉还，手足温者生”，若脉不见还，是孤阳已绝而死也。

喻嘉言：厥利无脉，阳去而难予返矣。然在根本坚固者，生机尚存一线，经一周时，脉还手足复温者生，否则死矣。

［按语］　钱氏举利有新久，分析本证是寒中厥阴，非久利也，故阳气尚有还期，极是。喻氏说理虽是，而实际难以掌握。

伤寒下利，日十余行，脉反实①者死。（369）

词解　①脉反实：实，谓脉来坚实有力，多见于大实证。虚证而见脉实，所以说反。

［校勘］　《千金翼方》“脉”字上有“其人”二字。

［语译］　伤寒脉泻，一日十多次，脉搏反实而有力的，为死候。

［提要］　证虚脉反实的，预后不良。

［浅释］　虚寒性质的下利，脉当微弱无力，下利日十余行，说明阳虚程度较甚，反而出现脉实，不仅是邪盛，而是胃气败绝的征象，无胃气则死，故断为死候。

［选注］　钱天来：伤寒而至下利，则里寒而胃阳不守可知！其脉自当沉迟微弱矣，况一日十余行，则其利已甚，脉当大虚，宁有反实之理。此所谓实者，乃阴寒下利，真阳已败，中气已伤，胃阳绝而真脏脉现也。

张隐庵：气虚而脉反实者，乃真元下脱，不能柔和之胃脉也，故死。

郑重光：脉实则胃气失和缓之状，而真脏之脉独见，邪盛正脱矣。

［按语］　证虚脉实，预后不良，所谓真脏脉见，乃前人的经验。陆渊雷谓“下利脉实，乃心脏起虚性兴奋，以图背城借一，卒之心脏愈益疲敝以死”，可作参考。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）

［校勘］　《玉函经》“厥”字下无“者”字。

［语译］　下利完谷不化，里有真寒，外现假热，出汗而手足厥冷的，用通脉四逆汤主治。

［提要］　真寒假热，阳气外亡的治法。

［浅释］　本证里寒外热，即里真寒而外假热，下利清谷，肢厥，与317条少阴病相同，惟该条有脉微欲绝，身反不恶寒，阴盛格阳的脉证比较典型。本条汗出而虚阳将脱，证势十分危急，故用通脉四逆汤以招纳亡阳。

少阴病不应有汗，148条有“阴不得有汗”之训，283条有“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴”。可见此条“汗出而厥”为审证要点，千万不能忽视。

［选注］　汪苓友：下利清谷，为里寒也。外热为身微热，兼之汗出，此真阳之气外走而欲脱也。前条（366条）汗出为欲解，此条汗出而反厥，成注云，阳气大虚也，与通脉四逆汤，以温经固表，通内外阳气。

陈修园：此言里不通于外，而阴寒内拒，外不通于里，而孤阳外越，非急用大温之剂，必不能通阴阳之气于顷刻。

张令韶：夫谷入于胃，借中土之气，变化而黄，以成糟粕，犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴，则阴寒气甚，谷虽入胃，不能变化其精微，蒸津液而泌糟粕，清浊不分，完谷而出，故下利清谷也。在少阴则下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒；在厥阴则下利清谷，里寒外热，汗出而厥。俱宜通脉四逆汤，启生阳之气，而通心主之脉也。

喻嘉言：上条（366）辨证，此条用药，两相互发，然不但此也。少阴病，下利清谷，面色赤者，已用其法矣。要知通之正所以收之也，不然，岂有汗出而反加葱之理哉！

《金鉴》：下利清谷，里寒也，身有微热，外热也，上条有无汗怫郁面赤之表，尚可期其冒汗而解，此条汗出而厥，则已露亡阳之变矣，故主以通脉四逆汤，救阳以胜阴也。

［按语］　本条下利清谷，肢厥，自是里寒，而外热汗出，当是虚阳外亡，所以用通脉四逆汤破阴回阳，各家意见基本一致。喻氏联系366条郁冒汗解，强调通脉四逆用葱是为解外，不得不提出“散之正所以收之”，未免失之牵强。

热利下重者，白头翁汤主之。（371）

［校勘］　《玉函经》无“者”字。

［语译］　热证下利，里急后重的，用白头翁汤主治。

［提要］　厥阴热利的主证及治法。

［浅释］　本条叙证甚简，仅言“下重”一证，《巢氏病源》曰：“此谓今赤白滞下也，令人下部疼重。”因此，本条的热利，应该作热痢看。痢疾，古称“滞下”，《内经》谓之“肠澼”，所下赤白黏冻，带有脓血。由于热邪下迫，所以肛部坠重。就病机来看，主要是肝经湿热，所以治用白头翁汤清热燥湿、凉肝解毒。

［选注］　成无己：利则津液少，热则伤气，气虚下利，致后重也，与白头翁汤，散热厚肠。

程郊倩：热利下则重，肝气不行，热伤气而气滞也，白头翁汤主之。热涤则肠坚，异乎少阴之四逆散矣。

柯韵伯：暴注下迫，属于热，热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞而难出也。

汪苓友；下重者，厥阴经邪热，下入于大肠之间，肝性急速，邪热甚则气滞，壅塞其恶浊之物急欲出而不得，故下重也。

陆渊雷：热利，谓下利之属于热者，不必指身热，但脉舌腹候有热象者皆是。下重即里急后重也。热言其性质，利言其所病，下重言其证候。凡热利下重之病，今世科学分为两种，一为传染性赤痢，一为肠炎。赤痢之病灶常在大肠，而直肠为甚，直肠有病灶，肛门之括约肌挛缩，则令下重；肠炎侵至直肠者，亦会下重。赤痢又分两种，一为细菌性，一为阿米巴性，二者证候略同。鉴别惟恃验菌，惟阿米巴性者，多为慢性，或初起急剧，而转归亦成慢性。此外又有小儿之疫痢。中医之治疗，不惟其因而惟其证，故不论肠炎、赤痢，苟有热象而下重者，白头翁汤悉主之。最近科学家之实验，谓白头翁治阿米巴性赤痢有特效。

［按语］　“热利下重”一句，包涵三个方面，正如陆氏所析，热言其性质，利言其所病，下重言其证候，确实是言简意赅。中医辨证，要在辨其性质，所以不论肠炎、赤痢，不论菌痢、原虫痢，只要具有湿热下重证候，都可治以白头翁汤。陆氏对此提出“中医之治疗，不惟其因而惟其证”，深得要领。“下重”是热利的辨证要点，大家意见基本一致，但对“下重”机制的认识却有很大差异，成氏认为“热则伤气，气虚下利，致后重也”，如果是气虚，白头翁汤怎么能用？汪氏提出肝性急速，邪热甚则气滞，壅塞其恶浊之物急欲出而不得，柯氏提出湿热秽气郁遏广肠，魄门重滞而难出，都与肝热下迫，气滞壅塞有关，所以用白头翁汤主治。

白头翁汤方

白头翁二两　黄柏三两　黄连三两　秦皮三两　右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

［校勘］　白头翁“二两”，《金匮》、《玉函经》并作“三两”。

［方解］　方中行：白头翁逐血以疗癖，秦皮洗肝而散热，黄连调胃而厚肠，黄柏者，除湿而止泄也。

高学山：白头翁得阳气之先，而直挺单花，具升举之性，且味苦气寒，能清血分之热，取以名汤，其意可知矣，然后以黄连清心脾之火，黄柏清肾火，秦皮清肝火，则热除而血中之清阳上举，其利与下重，宁有不止者乎。

沈目南：白头翁清散热邪，秦皮驱逐肝风而清客热，黄连以退肠胃木挟之火，黄柏滋坚肾水而制龙雷，合而成方，清彻木火之源，则热利止而后重自除矣。

许宏：白头翁为君，黄连为臣，黄柏为佐，秦皮为使，以此四味寒苦之剂，而治下利之证者，知其热盛于内，苦以泄之也。

钱天来：白头翁，《神农本经》言其能逐血止腹痛，陶弘景谓其能止毒痢。东垣李杲曰：仲景治热利下重，用白头翁汤，盖肾欲坚，急食苦以坚之，即成氏之说也。又云，治男子阴疝偏坠，盖亦厥阴专经之药，故仲景用之为君，以治厥阴热利。黄连苦寒，能清湿热，厚肠胃。黄柏泻下焦之火，若中气虚寒，及寒湿下利者最忌。热利则非此不可，故以之为臣。秦皮亦属苦寒，李时珍云，秦皮色青，气寒味苦性涩，乃厥阴肝少阳胆经药也，治下利崩带，取其收涩也，以此推之，则创法立方之义，殆可见矣。

表56　治疗热利三方比较表

［按语］　各家对本方的解释各有阐发，钱氏通过文献考证，明确白头翁“盖亦厥阴专经之药”，认识尤为深入。近代张锡纯在前贤论述的基础上，结合白头翁的生长环境与生态特点，指出该药既能升达肝气，清散肝火，又善镇肝不使肝木过于横恣，这就突出了白头翁有别于其他清热药物的独特功效，有利于更好地掌握运用。总之，本方长于清热燥湿，凉肝解毒，无数实践证明，对肝经湿热痢疾有可靠的卓越效果。但是必须注意正气不虚的实证，才可使用，如果正气已虚或证属寒湿，即不可用。

本方与黄芩汤、葛根芩连汤均为治疗热利之剂，但主治又不全同，为了便于区别，列表如上页，以供参考。

［本方应用范围］　①急、慢性菌痢，急、慢性阿米巴痢，小儿鞭毛虫性泻痢。②溃疡性结肠炎，急性坏死性结肠炎。③肠风下血。④肝硬化门静脉高压单腹胀。⑤阿米巴性肝脓肿。⑥疝气、偏坠。⑦泌尿系感染。⑧急性结膜炎。⑨黄水疮。⑩抽搐、震颤、摇动症状的神经症。

［医案选录］　朱右，年高七十有八，而体气壮实，热利下重而脉大，苔黄，夜不安寝，宜白头翁汤为主方。白头翁三钱，秦皮三钱，川连五分，黄柏三钱，生军三钱（次下），枳实一钱，桃仁泥三钱，芒硝二钱（另冲）。（录自《经方实验录》）

按：病人年龄虽高，而体气素壮，加之脉证俱实，所以不但用白头翁汤，而且更伍以承气汤，方与证合，因而收到显著效果。

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）

［校勘］　成本无两“宜”字。

［语译］　下利腹部胀满，而又有身疼痛的，这是表里同病。治疗大法应当先温里寒，然后再解表邪，温里可用四逆汤，解表可用桂枝汤。

［提要］　虚寒下利兼表，治应先里后表。

［浅释］　《伤寒论》内对于表里同病的治疗大法，一般应先表后里，但里虚寒较甚而兼有表邪的，又当先温其里，后攻其表，如91条“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，就是最明确的一例。从彼例此，本条下利也应是下利清谷，腹胀满则是脾胃阳气衰微。《灵枢·经脉》所说“胃中寒则胀满”，可见本证是里气虚寒无疑。所以虽有身体疼痛的表证，亦当先温其里，俟里阳恢复，清便自调以后，再治表证。关于温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤，与91条相同，可以参看。

［选注］　张景岳：此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实，则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散。故凡见下利中虚者，速当先温其里，里实气强则表邪自解，温中可以散寒，即此谓也。

汪苓友：下利至腹胀满，必下利久，中气虚寒而作胀满，其人既虚，风寒复袭，故身体疼痛，此系利后之兼证，非初病起而身疼痛也。与四逆汤先温其里，使真阳之气得复，而里和利止，后宜桂枝汤以攻表，乃散风邪，和营卫，而止身疼痛也。假使先后倒施，则中气无主，岂堪外行发散耶！

陈修园：此节言寒在表里，治有缓急之分也。下利而腹胀满，其中即伏清谷之机，先温其里，不待其急而始救也。里和而表不解，可专治其表。

［按语］　表里同病，里虚者先治其里，后治其表，这是极其可贵的经验总结。各家都有阐发，张注尤为透彻。

下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）

［校勘］　“以有热故也”，《玉函》、《千金翼方》均作“为有热也”。

［语译］　下利证，见到口渴要喝水的，是里有热的缘故，用白头翁汤主治。

［提要］　渴欲饮水是热利辨证的另一依据。

［浅释］　厥阴病是寒热错杂的证候，所以厥阴的下利，有寒证、热证之分。由于阴寒盛者，必手足厥冷，下利清谷，如得阳复厥回，利亦必自止。由于阳亢热盛，灼伤血分，则便下脓血，里急后重，成为热利。但也有虚寒下利，因阳复太过，以致阳气过亢，热反不除，热伤血分而变成热利的。本条承接前371条白头翁汤证，补充出热利的又一辨证要点是渴欲饮水。如果患者既有下重，又有渴欲饮水，那么，就不难确诊出其下利属热。可见，论中的条文前后合参是非常重要的。

口渴为热，是言其常，也有属于下焦火衰，不能蒸腾津液上达而口渴，如少阴病的“自利而渴”，所以辨证中还应结合小便的清长与短赤，清白为寒，短赤为热。当然饮量的多少，是喜冷饮，还是喜热饮，也有助于鉴别。

［选注］　喻嘉言：此从上条（371条），另申一义，见凡下利欲饮水者，与脏寒利而不渴自殊，乃热邪内耗津液，纵未显下重之候，亦当以前汤胜其热矣。

程扶生：少阴自利而渴，亦有虚而引水自救者，犹当以小便之赤、白，脉之迟、数，种种细辨也。

钱天来：此又申上文（371条）热利之见证，以证其为果有热者，必若此治法也。夫渴与不渴，乃有热无热之大分别也。里无热邪，口必不渴，设或口干，乃下焦无火，气液不得蒸腾，致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥，自当渴欲饮水，此必然之理也。宁有里无热邪，而能饮水者乎？仲景恐人之不能辨也，故又设此条以晓之曰，下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

汪苓友：此条虽无下重之证，然热利内亡津液，故欲饮水，白头翁汤不但坚下焦，兼能清中热，以汤中有黄连故也，热清则津液回，饮水止而利自除矣。

［按语］　本条是热利辨证的补充说明，除了下利口渴外，一定还有里急后重，大便脓血等情况，所以用白头翁汤治疗。喻氏、汪氏把口渴与下重截然分开，不符综合分析的辨证精神。

［医案选录］　（1）诊脉数象，经谓数则为热，热伤血分，致成血痢。夫脱肛者，湿热盛也。干呕者，火毒冲胃也，宜防噤口之虞。但滞下纯红，先哲已云不治，勉拟白头翁汤加味。白头翁汤加滑石、赤苓、荷梗、薏仁根汁、陈仓米（炒）。

（2）痢久未止，检方，曾服攻补升涩等剂。刻下诊脉沉数，痢赤多白少。按此脉证，乃热蕴下焦，宜白头翁汤加味，苦以坚之，酸以敛之。白头翁汤加白芍、乌梅。

（3）滞下经年，腹痛后重，诊脉沉数，此热蓄下焦，伤及阴分，致延绵难愈。拟逐热和阴，调气厚肠。倘病仍不解，当议通因通用法。白头翁四钱，秦皮四钱，鲜生地五钱，胡连五分，五味子八分，广木香煨五分，乌梅肉一钱。（以上三案均录自《中医杂志》胡荫鹏治案）

按：上述三案的治疗，均以白头翁汤为主而随证加减，运用古方，可称心灵手巧。

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）

［校勘］　《千金翼方》“下利”下有“而”字，“谵语”下无“者”字，“有”字上有“为”字，“燥屎”下无“也”字。

［语译］　下利而又谵语的，这是肠中有燥屎的缘故，可用小承气汤来治疗。

［提要］　热结旁流下利的证治。

［浅释］　下利而复有燥屎，此为热结旁流之证。其所泻下的粪便，必不是清谷，而是清水，气味必秽浊难闻，与“少阴篇”321条“少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”的病理机转近似。本条仅提出谵语一证，作为里实的辨证眼目，是不全面的，还必须结合其他脉证，如脉沉实，腹部胀痛，潮热，舌苔黄燥，小便黄赤等，因证势尚不太急，所以治以小承气汤，里实一去而谵语下利自止。

［选注］　喻嘉言：此与阳明经谵语、胃中有燥屎正同，乃不用大承气，而用小承气者，以下利肠虚，兼之厥阴脏寒，所以但用小承气微攻其胃，全无大下之条耳。

沈目南：厥阴热乘入胃，逼迫水谷下奔则利，燥屎抟结，邪逆冲心，故发谵语。然利而谵语，乃利者自利，结者自结也。第下利者，肠胃必虚，所以不敢峻攻，仅宜小承气微和肠胃之实，轻园活泼，如此之妙。斯即厥阴邪转阳明，可为厥阴阳明，故当随其阳明实处而攻，若无谵语，讵敢下乎？即此谓之厥阴下证，盖非另有下证矣。业医者，必当究明厥阴下证之旨，方能治厥阴证也。

钱天来：阴邪下利，无谵语之证，然苟非阳明胃实，焉得谵语。若无形之邪，或可自阴还阳，仍归阳明中土，至若燥屎，乃肠胃有形之宿垢，岂能转移于经络脏腑之间乎？世俗但见下利，惟苦其利而欲求其止，不知谵语之下利，乃胃中之实热，有燥屎故也，宜小承气汤微利之，燥屎得去，利自止矣，《内经》所谓通因通用是也。有燥屎而用小承气者，以阴经无大热，非比阳明热邪之盛，即太阴篇所谓胃弱易动故也。

汪苓友：此条自厥阴篇移附于此（阳明病篇）。下利者，肠胃之疾也，若谵语则胃家实，与厥阴无与，主肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者，此半利半结，须缓以攻之也。或问，既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语有燥屎也。余答云，此系阳明府实大热之证，胃中糟粕为热邪所壅，留著于内，其未成硬者，或时得下，其已成硬者，终不得出，则此燥屎者，为下利之根也。燥屎不得出，则邪热上乘于心，以故谵语。要之此证，须以手按脐腹，当必坚痛，此为有燥屎之征。

尤在泾；谵语者，胃实之征，下利得此，为有燥屎，所谓利者不利是也，与小承气汤下其燥屎，屎去脏通，下利自止。《经》云，通因通用，此之谓也。《金匮》治下利，按之心下坚者，与大承气汤，与此同意，所当互考。此太阴转入阳明之证，与厥阴无涉也。

［按语］　厥阴病篇出此条目，是与厥阴病下利作鉴别，示人不可误认为厥阴病，对于辨证论治颇有指导意义。其用承气汤的目的，自然是泻阳明里实，喻、沈等氏仍联系厥阴病解释，未免拘泥。尤氏提出与厥阴无涉，极是，但列入简误，则欠妥切。汪、柯等氏将本条移入阳明病篇，反而降低了类证鉴别辨证意义。

［医案选录］　五月怀患伤寒至五日，下利不止，懊腹胀，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。余诊之，六脉沉数，按其脐则痛，协热自利，中有结粪。小承气倍大黄服之，得结粪数枚，遂利止，懊亦痊。（录自《医宗必读》）

按：下利而懊腹胀，虚证与实证，都可能出现这一症状，而着眼点在于脉象沉数，脐部按痛，则是实证所独有，从而确诊属实，而用小承气汤。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）

［校勘］　《玉函经》“栀子”上无“宜”字，“汤”之下有“主之”两字。

［语译］　腹泻以后，更加心烦，胃脘部按之柔软的，这是虚烦的证候，宜治以栀子豉汤。

［提要］　下利后虚烦的辨治。

［浅释］　下利后心烦更甚，可见原来就有心烦，提出按之心下濡，乃表明内无有形实邪，而是无形之热内郁，所以断为虚烦，而治以清宣郁热的栀子豉汤。栀子豉汤证的主证如心中懊、胸中窒等已载于太阳、阳明篇，本条补充出“按之心下濡”，不仅有助于虚烦的诊断，更可加深对虚烦涵义的理解。

［选注］　方中行：更烦，言本有烦，不为利除而转甚也。

柯韵伯：更烦是既解而复烦也，心下软，对胸中窒而言，与心下反硬者悬殊矣。要知阳明虚烦，对胃家实热而言，是空虚之虚，不是虚弱之虚。

林观子：此利后余热之证也。曰下利后，而利止者，必非虚寒之烦，乃热遗于胸中也。按之心下濡，虽热而非实热，故用此以清其虚烦。

张隐庵：夫下利后而更烦，则下焦阴津既泄，而上焦火热更盛也。按之心下濡者，乃土中之气内虚，故曰为虚烦也。宜栀豉汤，调和上下，交济阴阳。

周禹载：下利后似腐秽已去，则烦可止，乃其烦更甚，属实乎？抑虚乎？治烦之法，只有虚实二途，实者可下，虚者不可下也。欲知之法，按其心下无所结痛，则其烦为虚。在太阳篇下后，身热，心下结痛，尚取用此汤，因邪在膈上，可涌去也，况但烦而不言热者乎。

尤在泾：下利后更烦者，热邪不从下减，而复上动也。按之心下濡，则中无阻滞可知，故曰虚烦。

［按语］　本条主要精神说明下利后更烦是烦更增重，属实而不属虚，按之心下濡是无形之热邪，而不是有形之实邪。方氏解释更烦的“更”字，柯氏解释虚烦的“虚”字，都很恰当。张隐庵解释虚烦为土中之气内虚，则欠确切。周、尤氏仍认为栀子豉汤为吐剂，亦不确切。

以上条文（358～375）内容大意：

呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。（376）

［校勘］　《玉函经》“痈脓”下无“者”字，后一“呕”字连在下一句读。

［语译］　如因为内有痈脓而致呕吐的，不可治呕，脓液排尽，呕吐就可自愈。

［提要］　痈脓致呕的治禁。

［浅释］　凡是因为内部痈脓而引起的呕吐，不可强止其呕吐，因为这种呕吐是机体驱除痈脓的反映，呕吐正是痈脓的出路，痈脓尽出，则呕吐自然而止。本条理论的实践意义，示人治病必求其本，并且必须因势利导，虽然未出治法，但从“脓尽自愈”一语来看，不难得出应以消痈排脓为主，如果强止其呕，不但呕不会止，必然酿成无穷后患。

［选注］　尤在泾：痈脓者，伤寒，热聚于胃口而不行，则生肿痈，而脓从呕出，痈不已则呕不止，是因痈脓而呕，故不可概以止呕之药治之。脓尽痈已，则呕自止，此胃痈杂病，当隶阳明，不当入厥阴也。

周禹载：不言治法，而曰脓尽自愈，则治法已善为人言之矣，总以热结于厥阴多血之脏，故无论在肺在胃，不离乎辛凉以开其结，苦泄以排其脓，甘寒以养其正，使脓尽而呕自止耳。

《金鉴》：心烦而呕者，内热之呕也；渴而饮水呕者，停水之呕也；今呕而有脓者，此必内有痈脓，故曰不可治，但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽欲去而呕，故不当治。欲治其呕，反逆其机，热邪内壅，阻其出路，使无所泄，必致他变，故不可治呕，脓尽则热随脓去而呕自止矣。

陆渊雷：呕本是病理机转，其人甚困苦，本当以法治之。若呕出痈脓者，则其呕为排除有害物之天然作用，当与排脓汤散等助其祛脓，脓尽则呕自止。若强止其呕，则脓不得出，生他变矣。

［按语］　尤氏指出此条应列阳明篇，列入厥阴为错简。并论证此为胃痈杂病，均有其正确的一面。然而《伤寒论》本身就是外感与杂病合论，六经病篇均有杂病，所以错简论并不一定正确。呕家有痈脓，呕是现象，痈脓是本质，治病必求其本，诸家论述均很正确，陆注尤为明快。关于治法，周注可作参考。

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。（377）

［语译］　呕吐而脉弱，小便反而清利，身上有轻度的发热，如果又见到手足厥冷，这是难治的证候，可用四逆汤主治。

［提要］　阴盛阳虚呕逆的辨治。

［浅释］　呕而脉弱，为中虚而胃气上逆，小便复利，是下虚肾气不固，身有微热而厥冷，则微热决不会是阳复，而是虚阳浮越，此证寒逆于上，阳虚于下，阴盛于内，阳浮于外，所以难治。但毕竟以阳虚阴盛为主，故以四逆汤主治。

本证既然是正虚气逆，何以不用吴茱萸汤，这是因为阳虚的程度严重，吴茱萸汤长于温降，而复阳之力不足，所以不用。四逆汤虽无降逆止呕作用，但呕由阴盛阳虚，阳回阴除则呕自止。根据通脉四逆汤加减法，方中加入生姜当更为恰当。

［选注］　汪苓友：此条乃虚寒作呕，为难治之证。厥阴之脉挟胃，经中之寒侵胃，胃虚气逆，则呕而脉弱，小便复利者，真气虚寒，不能摄水也。身微热而见厥，乃阴寒之邪，迫微阳而欲脱，故为难治。急与四逆汤以温里助阳。按诸条厥利证，皆大便利，此条虽以呕为主病，然止小便利而见厥，即为难治之证，可见中寒证最畏真阳气脱，前后不能关锁。上证用四逆汤者，以附子散寒，下逆气，补命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥逆；干姜温中除呕，敛阳气，使身不微热；炙甘草温中补气，大治胃虚寒作呕。总而言之，四逆汤虽治三阴厥逆，其力大能温肾，使水温，斯肝木之寒得解，木柔土暖而呕立止，洵不诬矣。

程扶生：言呕而厥者，宜温其下也。呕者，邪气上逆之病也。脉弱，小便利，虚寒见于下也。身有微热，当为阳邪在表，然见厥逆，则为阴盛于里，而微阳有不能自存之忧也，故难治。用四逆以温其在下之寒。

程郊倩：呕而脉弱，厥阴虚也。小便复利，少阴寒也。上不纳而下不固，阳气衰微可知。更身微热而见厥，则甚寒逼微阳而欲越，故为难治。

尤在泾：脉弱便利而厥，为内虚且寒之候，则呕非火邪，乃是阴气之上逆，热非寒邪，乃是阳气之外越矣，故以四逆汤救阳驱阴为主。然阴方上冲而阳且外越，其离决之势，有未可即为顺接者，故曰难治。或曰，呕与身热为邪实，厥利脉弱为正虚，虚实互见，故曰难治。四逆汤舍其标而治其本也，亦通。

《金鉴》：厥阴呕而脉弱，大便多利，今小便复利，虽身有微热，而又见厥冷，是邪既上逆，而下焦虚寒不固，为阴进阳退之象，故为难治。以四逆汤主之者，急壮其阳也，阳回则可望生矣。

［按语］　各家对本条为难治之候，看法虽有差异，但主要精神是一致的。本证肝逆肾虚，汪氏根据五行关系，得出水温则肝木之寒得解，木柔水暖而呕自止，颇有阐发。简言之，温肾水以解肝寒，与滋肾水以养肝木，恰成对照。

干呕，吐涎沫①，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）

词解　①吐涎沫：吐出清稀涎沫。

［校勘］　“吐涎沫”，《玉函》、《千金翼方》作“吐涎沫而复头痛”。

［语译］　干呕，吐涎沫，而又头痛的，用吴茱萸汤主治。

［提要］　肝胃虚寒，浊阴上逆的证治。

［浅释］　在《伤寒论》中，关于吴茱萸汤主治的证候共三条：

（1）见于“阳明篇”中243条“食谷欲呕者，属阳明也”。

（2）见于“少阴篇”中309条“少阴病吐利，手足厥冷，烦躁欲死者”。

（3）即本条“干呕，吐涎沫，头痛者”。

三条均是寒气上逆的证候，而本条所述尤较具体。由于寒伤厥阴，下焦浊阴之气，上乘于胸中清阳之位，厥气上逆，以致产生干呕、吐涎沫、头痛等证。这里须要明确的，所谓吐涎沫，是吐出清涎冷沫，与痰饮不同；其头痛大多在巅顶部位，与三阳经头痛有别。前者是厥阴寒邪干胃，胃阳不布，因此产生涎沫，随厥气上逆而吐出；后者因厥阴的经脉与督脉会于巅顶，所以阴寒之气能够随经上逆而为头痛。太少二阴均无头痛，独厥阴具有，就是这个缘故。然而桂枝汤证也有头痛干呕，似与本证相同，其实毫无同处。本证干呕是厥阴之寒上逆，头痛部位多在于巅顶，而且没有表证；桂枝汤证以表证为主，头痛部位在后而为头项强痛，其干呕是表邪外束的或有证。所以一则用桂枝汤解肌发汗，一则用吴茱萸汤温降肝胃。

［选注］　钱天来：呕逆，厥阴之本证也。涎沫，黏饮白沫也。邪入厥阴之经，寒邪上逆而干呕，胃中虚冷而吐涎沫，故以补中煖胃之吴茱萸汤主之。

程扶生：言呕而头痛者，宜温其上也。无水谷之外邪，故不吐而干呕，阴邪上逆，故吐涎沫，厥阴与督脉会于巅，故头痛。以吴茱萸之辛温，降其上逆之邪，而佐生姜以散之，皆治上也。人参、大枣止吐而和中，欲令其邪不至上逆也。

柯韵伯：呕而无物，胃虚可知矣，吐惟涎沫，胃寒可知矣，头痛者，阳气不足，阴寒得以乘之也。吴茱萸汤温中益气，升阳散寒，呕痛尽除矣。干呕，吐涎沫，是二证，不是并见。

汪苓友：厥阴之脉，挟胃贯膈，循喉咙之后，干呕为厥阴寒气之逆，至吐涎沫，则胃中虚寒极矣。武陵陈氏云，涎沫者，清寒之象，若胃热，则变而为浊痰矣。头痛为肝脏虚，厥阴大寒之气上攻，故头额与巅顶作痛，以厥阴之脉连目系，上出额，与督脉会于巅故也。与吴茱萸汤以温里散寒，补虚下逆气。

［按语］　头痛，尤其是巅顶痛，由于厥阴浊阴上逆，自是吴茱萸汤证的主证，因肝寒犯胃，胃失降下之常而干呕，胃中之清涎冷沫随上逆之气而吐出，肝寒为本，胃寒为标，也应是厥阴病吴茱萸汤证的主证，有些注家专就阳明解释病机，显非确论。柯氏提出干呕，吐涎沫不是并见，出于主观臆测，不符临床实际，亦非确论。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升（汤洗七遍）　人参三两　大枣十二枚（擘）　生姜六两（切）　右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

［方解］　汪苓友：吴茱萸色绿，得震坤之气，性辛烈而味苦厚，入足厥阴风木之脏，善治痰涎上攻头痛，兼能温中，下逆冷气，止呕吐，故用之为君，以散泄阴寒之气。人参甘温，能补五脏诸虚不足者也，故用之为臣，以补中气，敛涎沫。生姜辛温，为呕家圣药，故用之为佐使。以大枣能和茱萸之毒，合人参之甘，配生姜之辛，而能发散寒邪，补益中州，奠安胃气。盖头痛虽由厥阴经阴寒之气上攻，实系胃中虚寒之极所致，得温得补，则寒气散而呕吐止，头痛亦除矣。

章虚谷：吴茱萸味苦，下肝气最速，而辛温散寒；人参、姜、枣，补脾肺以安中，肝气平则头痛愈，中宫和则呕吐止也。

［按语］　本方方解已见于“阳明病篇”，但没有涉及厥阴，所以此处又选录以上二家解释，以备参考，庶可对吴茱萸汤有较全面的理解。

［医案选录］　（1）刘木工，湖北人。一日至余寓求诊，云患呕吐清汁，兼以头痛不能举。医者率以风寒发散药，服之益剧，已逾月矣。舌苔白而湿滑，口中和，脉之沉。与吴茱萸汤，一剂知，三剂疾如失。（录自《遯园医案》）

（2）万某，男，51岁。患高血压数年不愈，血压240/140mmHg，头晕甚而巅顶时痛，并有沉重感，头皮麻木，切以指甲，不知痛痒，两目迎风流泪，四肢麻痹无力，精神疲倦，怯寒甚（遇天寒风大时，即不敢外出），如果受寒，则胸脘隐痛，口淡出水，饮食减少而喜热恶冷，时或嗳气吐酸，大便时闭时通，或硬或溏，但溏粪时多而色淡黄，小便有时不利，色多清白。声重而不扬，面色晦暗而浮肿，唇舌之色亦然，脉弦甚而迟。辨证为厥阴阴盛阳虚，木邪侮土，土虚不能制水，浊阴或随阴风冲逆而上泛，或随木郁气滞而内结。治以温降法，方用吴茱萸五钱，生姜五钱，红枣五枚，党参三钱，另吞黑锡丹一钱，四剂后血压下降，头晕渐减。原方加青木香五钱，五剂后头晕续减，巅顶痛除，头皮不甚麻木，血压降至180/110mmHg。改用阴阳兼顾法，济生肾气汤化裁，服后症状又重，大便三日未行。复用吴茱萸汤加旋覆、代赭，药后便通神爽。原方加重分量，吴茱萸八钱，生姜六钱，红枣二两，党参五钱，旋覆花八钱，赭石八钱，连进十二剂，头晕渐除，头皮麻木痊愈，面色转红润，浮肿甚微，二便正常，惟血压未降，因加重赭石为二两，又进十余剂，诸证全除，血压恢复至140/80mmHg。（录自《江西医药》，1963，7∶19）

按：案一证候与文中叙述相同，所以用吴茱萸汤，即获痊愈。案二为高血压，中医治疗高血压，多用平肝潜阳方药，本案治用吴茱萸汤加味收到良效，正体现中医辨证论治理论的优越。之所以用吴茱萸汤，关键在于抓住厥阴浊阴上逆之病机；同时还要善于守方，中途更换方药而症状加重，就是深刻教训；另外，药量大小应随病情而定，此案若用量不足，恐也难收到预期效果。从以上两案，足见古方不能治今病的说法，是毫无根据的。

呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）

［校勘］　《玉函经》本条列在377条前。

［语译］　呕而发热的，用小柴胡汤主治。

［提要］　厥阴转出少阳的证治。

［浅释］　厥阴与少阳相为表里，少阳病进，可以转入厥阴，厥阴病衰，也可转出少阳。此条列于“厥阴病篇”，且证见呕而发热之少阳证，故谓厥阴转出少阳也。然此证与阴盛阳虚气逆之呕迥异，所以此证出“厥阴篇”，亦有利于鉴别辨证。

［选注］　钱天来：邪在厥阴，惟恐其厥逆下利，若见呕而发热，是厥阴与少阳脏腑相连，乃脏邪还腑，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之，而以小柴胡汤和解其半表半里之邪也。

沈目南：此当表里二辨也。厥阴证后，呕而发热者，乃脏邪移胆，当用小柴胡以提表里之邪，俾从少阳而散。若未见厥利诸证，但见发热而呕，乃邪传少阳本证，又非脏邪移府之比，虽然如此辨证，亦不出小柴胡主治也。

陆渊雷：本篇下利呕哕诸条，皆非所谓厥阴病，撰次者连类相及耳，注家不知此义，强附厥阴为说。如本条以为厥阴少阳相表里，厥阴之邪还出少阳。

［按语］　沈氏之说不拘执一边，比较全面，可从。陆氏指出“厥阴篇”下利呕哕诸条，是连类相及，批判注家强附厥阴为说，颇是，但一概认为皆非厥阴病，则又未免绝对，要在具体分析，庶免拘执片面。

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁①，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。（380）

词解　①外气怫郁：是体表无汗而有郁热感。

［校勘］　《玉函经》、成本均作“复极汗出者，以其人外气怫郁”。

［语译］　伤寒病经过大吐大下后，胃气已经极度虚弱，可是病人体表无汗而有郁热的感觉。医生误认为表邪未解，反给予饮水发汗的方法，以发其汗，遂致引起哕逆。所以会发生这样的变化，因胃中寒冷的缘故。

［提要］　胃中寒冷致哕。

［浅释］　本条是叙述误治的经过及其后果。内容可分三点：

（1）说明医生用大吐大下的方法，吐下过剂而正气受伤，以致患者体气极虚。

（2）医生因患者有外气怫郁的情况，误认为表邪未解，又误用饮水发汗的方法以发其汗。

（3）说明再次误治的后果。大吐大下之后，正气已经极虚，又发其汗，则胃中阳气更虚，阳虚则水停，水寒搏激，气逆失降，因而发生呃逆。“所以然者，胃中寒冷故也”，就是对哕证病机的补充说明。

［选注］　汪苓友：此条伤寒，乃热传厥阴，误治之变证也。厥阴证虽有吐下之方，而无大吐大下之法，如瓜蒂散、承气汤，仲景不过暂假之以吐胸中之邪，下里热之厥耳。兹则大吐下之者，医人必过用瓜蒂散及大承气汤，故至胃气虚极也。复于吐下之后，复极发其汗者，何也？以其人外气怫郁，怫郁者，言其人面上之气，恰如外来之邪怫郁于表也，此条阳明胃府虚极，浮热之气上升于面，医人以为邪热胃燥过极，不得汗，复与之水以助其发汗，因而得哕。哕者，《千金方》谓之哕逆，俗云冷呢是也。所以然者，胃中虚极，又继之以冷水，虚寒相搏，故成哕也。

程郊倩：哕之一证，则亦有虚有实。虚自胃冷得之，缘大吐大下后，阴虚而阳无所附，因见面赤，以不能得汗而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁，复与水而发汗，令大出，殊不知阳从外泄而胃虚，水从内搏而寒格，胃气虚竭矣，安得不哕。点出胃中寒冷字，是为吴茱萸汤之治也。

钱天来：伤寒而大吐大下，则胃中阳气极虚矣。复极汗出者，非又汗之而极出也，因大吐大下之后，真阳已虚，卫外之阳不能固密，所以复极汗出，乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义，以其人外气怫郁，本是虚阳外越，疑是表邪未解，复与之暖水以发其汗，因而得哕，哕者，呃逆也。其所以哕者，盖因吐下后，阳气极虚，胃中寒冷，不能运行其水耳，非水冷而难消也。水壅胃中，中气遏绝，气逆而作呃忒也。治法当拟用五苓散、理中汤，甚者四逆汤可耳。

尤在泾：伤寒大吐大下之，既损其上，复伤其下，为极虚矣。纵有外气怫郁不解，亦必先固其里，而后疏其表。乃复饮水以发其汗，遂极汗出，胃气重虚，水冷复加，冷虚相搏，则必作哕。哕，呃逆也。此阳病误治而变为寒冷者，非厥阴本病也。

陆渊雷：此条大旨，谓表里俱虚之人，得水则哕，哕者，呃逆也。外气怫郁者，表闭不得汗之谓。“太阳中篇”四十九条云，阳气怫郁在表，当解之熏之是也。夫大吐下而极虚者，因留液自救，故不汗出，此不须发汗，亦不可发汗者。医者不省，徒见其外气怫郁，妄以冷水以发汗，遂致极汗出，而其副作用又为哕也。极汗出为冷水发汗所致，故作复字，以别于极虚之由于大吐下者。“辨脉篇”云：“寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆，浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣，医乃不知，而反饮冷水，令大汗出，水得寒气，冷必相搏，其人即噎。”此即冷水发汗之法。“阳明篇”二百一十七条云，欲饮水者，与水则哕。二百三十二条云，若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。此皆胃寒饮水多而致哕之事。

［按语］　汪氏、尤氏推溯极虚的成因是热证误治变为寒证，临床也确有这种可能，可供参考。至于外气怫郁，有认为表未解，有认为虚阳外越，有认为阴虚而阳无所附。吐下之后，邪不内陷而仍在表，恐怕与实际不符。

伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（381）

［校勘］　“视”《玉函经》作“问”。“即”成本作“则”。

［语译］　伤寒病哕逆而又腹部胀满的，应察看病人的大小便，是哪一方面不通利，采取因势利导的方法，病就可以获得痊愈。

［提要］　实证哕逆的施治原则。

［浅释］　哕是一种证状，为胃气不降，其原因是很多的，但概括地讲，亦不外乎虚实两种。虚证呃逆的声音很低微，每隔多时才能发作一次，如《素问·宝命全神论》曰“病深者其声哕”，是胃气即将败绝之候，如上条的证候，即属此类。此外有194条的“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕”，又226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”，232条“腹满加哕不治”，以上所举各条，皆属虚证一类的哕。实证由于肺胃之气实，故呃的声音响亮，连续而作，即如本条所举的证候。其外尚有如231条“小便难，有潮热，时时哕”，98条“食谷者哕”等皆属实证。二便不利，亦能致哕。因不大便而至哕的，如111条“或不大便，久则谵语，甚者至哕”，因小便不利而哕的，如231条“小便难……时时哕”之例。本条所述的哕而腹满，属于实证无疑。但仍须进一步探其致哕之因，所谓视其前后，知何部不利，利之则愈，乃是治疗本证的主要原则。如果由于小便不利的，则利其小便，由于大便不通的，则通其大便，病根既除，则哕逆腹满自愈。

［选注］　成无己：哕而腹满，气上而不下也。视其前后部，有不利者即利之，以降其气。前部，小便也；后部者，大便也。

张令韶：伤寒至哕，非中土败绝，即胃中寒冷，然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者。“玉机真藏论”曰：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实，身汗，得后利，则实者活。”今哕而腹满，前后不利，五实中之二实也。实者泻之，视其前后两部之中，何部不利，利之则气得通，下泄而不上逆，哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证，而亦有实者存焉，则凡系实热之证，而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实，而为之温凉补泻于其间，则人无夭扎之患矣。

《金鉴》：伤寒哕而不腹满者，为正气虚，吴茱萸汤证也；哕而腹满者，为邪气实，视其二便，何部不利，利之则愈也。

陈修园：即一哕通结六经之证，以见凡病皆有虚实，不特一哕为然也。然即一哕，而凡病之虚实皆可类推矣。故于此单提哕证一条，不特结“厥阴”一篇，而六篇之义俱从此结煞，是伤寒全部之结穴处也。

［按语］　本条是论实证之哕，上条是论虚证之哕。陈氏重申张氏之说，强调“凡病皆有虚实，不特一哕为然也”，这是正确的结论。

［医案选录］　张意田治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞，发热日晡益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方，咸以老年正气虚，用丁香、柿蒂与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒，阳邪入里也。舌苔黄厚，日晡热甚，阳明实也。此乃表证未解，而陷里之热急，致气机逆窒而发呃，法当下之，毋以年高为虑也。与小承气汤，服后大便转矢气，兼有心烦不宁之状，与一剂，临晚下黑屎数枚，二更战栗壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡。此实呃之证也，宜审之。（录自《续名医类案》）

按：上案审证确切，所以疗效卓著，从而更可证明治病必求其本的重要意义。

以上条文（376～381）内容大意：