辨不可下病脉证并治第二十
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血。阳气反微，中风汗出，而反躁烦；涩则无血，厥而且寒。阳微则不可下，下之则心下痞硬（124）
［校勘］ 成本“阳微”下无“则”字。
［语译］ 关部脉沉弱浮濡，寸部脉微，尺部脉涩。寸脉微为阳气不足，尺脉涩是阴血亏虚。阳气微易病中风汗出，并兼见躁烦；阴血亏则四肢厥冷而且怕寒。阳气微不可泻下，如果误下，就会引起心下痞硬。
［提要］ 脉见濡弱微涩，不可用下。
［浅释］ 本条“厥而且寒”以上文字，与“不可汗篇”第五条相同，脉象和病机也完全一样，所不同处，只是该条不可汗，本条不可下，其实阴阳气血亏损的病人，凡是汗、吐、下攻邪方法，都在禁例。阳气本虚，误下则阳气更虚，气机不运，所以心下痞硬，此与太阴虚寒证误下而致的胸下结硬，以及桂枝人参汤证的心下痞硬，其病机是一致的。
［选注］ 成无己：阳微下之，阳气已虚，阴气内甚，故心下痞硬。
魏念庭：阳微不可汗与不可下，其义同。而误治之，贻害差异。以其阳未外泄，只随苦寒之药陷入心下成痞耳。痞乃证名，而硬其形状，按之可得也。
程郊倩：条中凡云反者，皆不应见而见之意，伤寒有此，便不可作伤寒治，故虽有汗下证，便不可汗下矣。全部论中，俱要体会此意。
《金鉴》：此即前不可发汗之条，所谓关脉浮濡沉弱，寸脉微，尺脉涩，阳虚血少之诊也。汗既不可，下亦不可，均为阳虚故也。若误下之，则寒虚内结，心下痞硬，必成太阴误下下利之痞硬矣。
［按语］ 诸家对阳虚误下成痞的机制，认识一致，无庸赘述。但对四个“反”字用意都无交待，以致有些注家认为“反”字没有实际意义，如钱天来就曾批判指出“何不直言濡弱微涩之阴脉，而多此四个反字，更多在关、在巅、在上、在下等隐怪之语，……此种秘语，岂可作训后之词。”就连用四个反字来看，绝非毫无意义，而是提示医者注意，应该治以汗、下的实证，脉象不应出现濡弱微涩，不应见而反见到，就表明阳虚血少，即使具有表实或里实证，也不可使用汗法、下法。假使误用，必致病情增重，或增添其他病变。程氏曾概括指出“条中凡言反者，皆不应见而见之意，伤寒有此，便不可作伤寒治……”由此可见，脉上冠以反字，不仅体现了脉证合参，而且寓有决定治法的重要意义，所以对于“反”字，绝对不可忽视，临床辨证时，遇到脉与证反，必须高度重视，认真研究，然后确定治法，只有这样，才能不犯或少犯治疗错误。
动气在右，不可下。下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。（125）
［语译］ 脐部右边有动气，不可攻下。误下则在内的津液耗竭，引起咽喉鼻腔干躁，头眩心悸等变证。
［提要］ 肺气虚误下的变证。
［浅释］ 本条“动气”与“不可汗篇”同一意义。脐之右，有气筑筑跳动，这是肺气虚的征象。肺虚不可下，如误下之，则肺气更伤。肺属金，金能生水而制木，肺虚则不能生水，故津液内竭，咽燥鼻干；不能制木，则木旺风动，故头眩心悸。
［选注］ 成无己：动气在右，肺之动也。下之伤胃动肺，津液内竭。咽燥鼻干者，肺属金，主燥也；头眩心悸者，肺主气而虚也。
张隐庵：此言肺虚不可下，下之则肺金虚而水无以生，故津液内竭。津液内竭，则咽燥鼻干，头眩心悸也。
魏念庭：动气分属四脏，有此近脐，即不可汗下，元气虚也。右属肺，下之则津液竭，咽燥鼻干，皆肺气益虚不生正津之故。头眩者，肺金弱则肝木无所畏，其气冲逆上升，故眩晕；心悸者，心包络与肺近，同处上焦，肝气横冲，动其包络之气，则作悸也。
黄坤载：动气在右，肺气之郁。下之津亡气泄，阳神飞越，故咽燥鼻干，头眩心悸也。
［按语］成、张二氏专主肺气之虚，津液内竭，对咽燥鼻干的病机联系密切，而于头眩心悸，则说理不足。魏氏联系肝与心包来解释头眩心悸，理由较为圆通，可资参考。黄氏主肺气之郁，与下后变证的性质截然相反，似嫌欠当。
动气在左，不可下。下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲踡。（126）
［语译］ 脐部左边有动气，不可攻下。误用攻下就会引起腹中拘挛急迫，食不下去，动气更加严重，体表虽热，睡卧却喜踡曲。
［提要］ 肝气虚误下的变证。
［浅释］ 脐左动气，原属肝虚，误用下法，中气被伤，中虚而肝气反逆，木横克土，因之食不下，腹内拘急，而动气更剧。身有热似乎邪实，实际是里气大虚，所以卧则欲踡。这是真虚假实，应当明辨。
［选注］ 成无己：动气在左，肝之动也。下之损脾，而肝气益胜，复行于脾，故腹内拘急，动气更剧也。虽有身热，以里气不足，故卧则欲踡。
钱天来：动气在左，皆属少阳厥阴本无实邪。下之则胃中阳气伤败，寒在中焦，所以腹内拘急，食不能下，而动气更剧也。此时虽有虚阳浮散于外而身热，其卧则如少阴之状而欲踡卧矣。
张隐庵：此言肝虚不可下，下之则肝木之气内逆，故腹内拘急。食气入胃，散精于肝。肝虚故食不下，食则动气更剧，虽有身热之阳证，然肝属厥阴，故卧则欲踡。
［按语］ 成注比较笼统，张注说理含糊，钱注里寒阳浮，其意近是。
动气在上，不可下。下之则掌握热烦，身上浮冷①，热汗自泄，欲得水自灌②。（127）
词解 ①浮冷：体表发冷。
②欲得水自灌：想要用水浇洗。
［语译］ 动气在脐的上面，不可用攻下。误下则会掌心烦热，身体表面发冷，热汗外泄，想要用水浇洗。
［提要］ 心气虚误下的变证。
［浅释］ 脐上有动气，原属心虚，当然不可攻下。误下则损伤心阴，而心火更炽，所以掌心烦热，热汗自泄，体表之热，随汗外泄，所以身上不热而是浮冷。这种浮冷是指体表皮肤寒冷，其机制与“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”是一样的，并不是恶寒，所以欲得水自灌。
［选注］ 成无己：动气在上，心之动也。下之则伤胃，内动心气，心为火，主热。《针经》曰：“心所生病者，掌中热。”肝为脏中之阴，病则虽有身热，卧则欲踡，作表热里寒也。心为脏中之阳，病则身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌，作表寒里热也。二脏阴阳寒热，明可见焉。
张隐庵：此言心虚不可下。下之则心气内郁，不能循经脉而入于掌中，故掌握热烦；神气外虚，故身上浮冷；火气外炎，故热汗自泄；真阳之气外越于肤表，故欲得水自灌。
《金鉴》：动气在上，心失治矣。下之则阴液益伤，心火更甚，故掌心握热，烦热汗出，欲得水浇。即有身上浮冷，亦火盛格阴使然也。
［按语］ 成注本条与上条比较，提出肝为脏中之阴，作表热里寒，心为脏中之阳，作表寒里热。上条表热指身热，本条表寒指身冷，但这仅是表象，而卧则欲踡与欲得水自灌，才是里寒、里热的真情，没有明确交待寒热的真假，略嫌含混欠清。张注既说身上浮冷，因神气外虚，又说欲得水自灌，为真阳之气外越于肤表，未免自相抵牾，如果是真阳外越于肤表，则不应该身上浮冷。《金鉴》注身上浮冷，亦火盛格阴使然，抓住阴伤火盛，比较中肯。
动气在下，不可下。下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清谷，心下痞也。（128）
［语译］ 脐下悸动，不可攻下。误下则会腹中胀满，如骤然起立，即刻头眩，食入不化，则泻下完谷，并且心下痞塞。
［提要］ 肾气虚误下的变证。
［浅释］ 脐下动气，为肾气虚，自然也不可攻下。误用苦寒攻下，不但肾气大伤，而且损伤肾阳，阳伤则阴盛，阴寒之气上逆，则腹胀满而心下痞塞。头为诸阳之会，肾阳虚而浊阴上逆，故卒起头眩。火衰于下，不能蒸化熟腐水谷，所以食则下清谷。
［选注］ 张隐庵：此言肾虚不可下。下之则水阴内逆，脏寒生满病，故腹胀满。肾精不濡于上，故卒起头眩。水阴气盛于下，故食则下清谷。阴气不上，则阳气不下，阴阳上下不相交济，故心下痞也。
钱天来：动气既在脐下，已属三阴部分，又误下之，则胃阳大损，脾脏虚寒，故腹胀满，元气虚甚，卒起而头眩眼花也。凡三阴下利清谷，皆以四逆汤主治，此因误下大伤阳气所致。
魏念庭：在下属肾不治，下之则腹胀满，少阴气逆，连及太阴也。卒起头眩，少阴气逆，连及厥阴也。食则下清谷，少阴火衰，胃阳亦微，不化谷而由便出也。心下痞，亦苦寒之药陷阳于心下，与首段阳微误下同一证也。此皆由元气虚而脏气弱，所以脐之四方有动气，已示端倪，不审明而误下，其变证与误汗亦大同而小异，然亦不过略言其概，至于病情变化，岂此可尽。动气同，误汗误下同，而变证未必尽同，或全见，或另见，亦在临时救误者，斟酌于善道而出之，岂有拘定之病变乎！不可汗下中示此，要在使人知贻误由于粗工之不详不慎而已。
［按语］ 肾气虚误下引起的变证，一派阴盛阳虚之象，不难辨认，钱注平允。魏氏分析变证的病机，由少阴联系太阴、厥阴以及胃阳，说理颇为透辟，最后总括脐之四方动气，皆由元气虚而脏气弱。并指出动气同，误汗误下同，而变证未必尽同。从而示医者临床必须灵活化裁，斟酌于善道而出之，而绝不能教条式对待，尤其富有指导意义。本证之痞，因阳虚而阴寒之气上逆而致，并不难理解，张氏却谓为阴气不上，阳气不下，阴阳上下不相济，未免求深反晦。
咽中闭塞，不可下。下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲踡，身急痛，下利日数十行。（129）
［语译］ 咽中闭塞不利，不可攻下。误用攻下会引起上轻下重，水浆渴不下去，踡缩而卧，身体拘急疼痛，并有严重腹泻，一日多达数十次。
［提要］ 咽中闭塞误下的变证。
［浅释］ 少阴之脉，循喉咙，挟舌本，所以少阴病，无论实火、虚火，皆可导致咽喉肿痛闭塞。如闭塞由于实火，必红肿灼痛，甚则溃烂，应当治以清法或下法；如肿闭由于虚火，则虽肿而不甚红，痛亦不太甚，或有时不痛，治宜引火归元。本条咽喉闭塞，是虚火为病，阳衰于下，火浮于上，自非下法所宜。假使误下，则上之阳气愈虚，下之阴寒愈甚，因而发生水浆不入，下利日数十行，身体急痛，卧则欲踡等变证。
［选注］ 成无己：咽中闭塞，胃已不和也。下之则闭塞之邪为上轻，复伤胃气为下重，至水浆不下，卧则欲踡，身急痛，下利日数十行，知虚寒也。
张踡玉：言初病便咽干闭塞，以其人少阴之真阳素亏，故汗下俱禁。若下之，则显少阴虚寒诸证蜂起也。
《金鉴》：咽中闭塞，燥干肿痛者，少阴阳邪也，宜下之；今不燥干，不肿痛者，少阴阴邪也，不可下。下之则阳愈衰，阴愈盛，故曰上轻下重也。水浆不入，卧欲踡，身急痛，下利日数十行，中外阳虚也。
魏念庭：咽塞者，胃气不治也，上焦之阳分，原赖胃阳升布，况咽司食入，惟胃专主，不同喉之主气属肺，故以之验胃气无疑焉。下之则上轻下重，成注谓咽塞为上轻，胃伤为下重，似不明确。愚谓上轻者上气虚，上虚必眩晕矣。下重者，阳下陷入阴，而为身重踡卧之阴经证也。更身急痛，急痛者，痛而兼拘挛之义，下重之证朗然，下利日十余行，非下重之犹甚者乎？其中水浆不入一证，似关乎上，然作上轻观，亦即上虚之谓耳。历举水浆不入，踡卧，身急痛，下利四证，一居上，三居下，俱该于上轻下重一句中矣。
［按语］ 张氏、《金鉴》均以本证为少阴虚寒，故禁下，误下则阳愈衰而阴愈盛，于理可通，但对上轻下重的概念含混欠清。成氏谓咽中闭塞为胃不和，符合咽主地气的精神。但对上轻下重的具体内容，虽然明确分属于咽中闭塞与复伤胃气，却没有说清楚理由，使人难以索解。魏氏在成注的基础上，指出上轻即上虚，咽中闭塞与水浆不入，均因在上阳气之虚，即是上轻；下重是为阳下陷入阴，踡卧，身急痛，下利，都属于下重，实际也就是阴邪甚。这样的分析，上轻下重的含义显然比成注清楚。
诸外实者，不可下。下之则发微热，亡脉厥者，当脐握热。（130）
［校勘］ 成本“齐”作“脐”。
［语译］ 凡是实邪在表的，不可攻下。误下则发生微热，无脉而手足厥冷，脐部有握拳大一处颇热。
［提要］ 表实误下的变证。
［浅释］ 邪在表的，治应解表，即使兼有可攻之里，亦当先解表，决不可误用攻下。假使误下，必致表邪内陷，因之体表之热反而不壮，仅是轻微发热。若热陷较甚，可能脉伏而肢厥。这不同于虚寒，四肢虽厥冷，而当脐必有一处握热。可据以与寒厥鉴别。
［选注］ 魏念庭：诸外实者，邪乃在表，自不可下。误下表仍发热，因下而内正虚，外邪郁，脉必极其沉细，取之不得，故云亡脉也。或因内虚而厥，手足必冷，独热在脐间，如一握之大，则阳气陷入至深之分，邪宁易散表，而厥岂能遽回乎！
成无己：外实者，表热也，汗之则愈，下之为逆。下后里虚，表热内陷，故发微热。厥深者，热亦深，亡脉厥者，则阳气深陷，客于下焦，故当脐握热。
方中行：诸外实，指凡一切邪在表而言也。发微热，邪入里也。亡脉，阳内陷也。握，持也，谓当脐有热，持而不散，盖以热入深者言也。
《金鉴》：诸外实者，里必虚，即有不大便无所苦之里，亦不可下。若下之，外发之热虽微，内虚之寒则盛。若无脉而厥，当脐握热始暖，亦寒之甚也。
［按语］ 魏、成、方诸氏皆以表邪内陷，阳郁热厥解释，比较合理。《金鉴》却认为是虚寒之盛，解“当脐握热”为“当脐握热始暖”，未免牵强。
诸虚者，不可下。下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。（131）
［语译］ 凡属虚证，都不可用下法。如误用下法，就会发生大渴，要喝水的，容易治愈；厌恶饮水的，病情严重。
［提要］ 诸虚误下的变证。
［浅释］ 诸虚，泛指身体虚弱和各种虚证，都不可攻下。本条下后大渴，是气阴两伤，如渴欲得水，知胃气损伤的程度尚轻，较易治愈；如厌恶喝水，乃胃气损伤的程度较甚，所以病情严重。
［选注］ 方中行：诸虚，指凡一切汗、吐、下后，若亡血，与精气夺，肉脱色败，脉不应者言也。大渴，津液竭也。求水，阳回也。恶水，无阳也。
魏念庭：诸内虚者，更不可下。下之津液下泄，胃枯气绝，必作大渴。引水自救者，内热盛而阳气尚存，故易愈；虽渴而与水不能饮，或入口即吐，则阳气已竭，浮游之热上升，正气下泄者且上越，此证甚剧，不易治矣。
成无己：《金匮玉函》曰：“虚者十补，勿一泻之。”虚家下之为重虚，内竭津液，故令大渴。求水者，阳气未竭，而犹可愈；恶水者，阳气已竭，则难可制。
张隐庵：诸虚者，外内之血气皆虚也。夫阴阳血气，生于胃府水谷之精，下之则津液亡而大渴。求水者，胃气有余而热，故易愈；恶水者，胃气不足而寒，故剧也。
王朴庄：虚家津液素亏，下之更伤其阴，故渴欲饮水者，阳气犹旺，可滋阴以和阳；恶水则但喜热汤，为阴阳两虚，病情必重。
［按语］ 成氏引《金匮玉函》“虚则十补，勿－泻之”之说，应当活看。虚者不可下，只是一般原则，仍当视具体情况而灵活运用。如稍虚者，遇应下证，还可酌用下法，但须注意用量，慎勿过剂，得下之后，即予调补。虚稍甚者，可以补下兼施，或润而下之，如麻子仁丸及后世黄龙汤辈，皆可相机应用。惟虚之极者，绝对禁用攻下，必先扶其正气，然后俟机而行益气通下或滋阴润下之剂。如概执虚者必不可下，贻误必多，是又不可不知。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温。微弦为虚，虚者不可下也。微则为咳，咳则吐涎。下之则咳止，而利因不休，利不休，则胸中如虫啮。粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中，（亦云消中）口虽欲言，舌不得前。（132）
［语译］ 关部脉浮濡沉弱，寸部脉弦，尺部脉微。弦为阳动于上，微为阴寒在下，乃上实下虚，所以意欲得到温暖。微弦二脉实际都属于正虚，正虚当然不可攻下。脉微而咳嗽，咳时吐出涎沫。误用攻下，咳嗽虽止，反而引起下利不休，并感觉胸中痛似虫咬一样，吃稀粥也要吐出，小便不通畅，两胁拘挛急迫，喘气困难，颈与背部互相牵引，臂膊麻木不仁。虚寒至极，反有汗出，身冷如冰，眼睛视物不清，讲话叨叨不断，而进食颇多，这是除中危候，口虽想把话说清楚，舌头却动转不灵。
［提要］ 上实下虚误下的变证。
［浅释］ 虽有可下之证，但脉反见到濡弱弦微，这是阳虚挟饮之征，饮邪上逆，所以咳吐涎沫，也不可用攻下法。误下之后，饮邪下流，下焦阳气益虚，咳虽暂止，而利反不休，利不止，则胸中阳气亦虚，阳虚甚则躁扰难安，因而胸中如虫咬啮；火衰不能生土，则胃中之寒更甚，不能纳谷，所以粥入则出；小便不利，是因水液尽趋大肠，而膀胱气化失司；两胁拘急，颈背相引，臂则不仁，是因阳虚液夺，经脉失于煦濡；喘息为难，是肾气虚不纳气；极虚而反汗出，身冷若冰，是阳虚极而脱汗外泄；眼睛不慧，是阳虚而精不上注于目，即所谓气脱者目不明；言语叨叨不断，当属郑声之类，声必低微无力，进一步则必致口虽欲言，舌不得前。阳虚已极，而反谷气多入，这决不是胃气来复，而是胃气将绝的“除中”。
［选注］ 成无己：虚家下之，是为重虚。《难经》曰：“实实虚虚，损不足，益有余。”此者，是中工所害也。《内经》曰：“感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。”肺感微寒为咳，则脉亦微也。下之气下，咳虽止，而因利不休，利不休则夺正气，而成危恶。胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难者，里气损也。颈背相引，臂为不仁，极寒反汗出，身冷如冰者，表气损也。表里损极，至阴阳俱脱，眼睛不慧，语言不休。《难经》曰：“脱阳者见鬼，脱阴者目盲。”阴阳脱者，应不能食，而谷多入者，此为除中，是胃气除去也。口虽欲言，舌不得前，气已衰脱，不能运也。
魏念庭：微反在下之脉，阳衰于下，浮热在上，故多咳，如今所谓虚劳中之咳也。咳则吐涎，胃阳亦虚，痰涎上聚，随咳而吐，其气方虚而上浮，温之引之，未必遽回，乃下之，则咳止而利作矣。气虚易于拨动，使之下即下趋，因而下利不休，急证蜂起，胃益虚而蚘动上胸，粥入为蚘扰乱，故随吐出。津液大亏，小便何有？两胁拘急，胃阳虚，脾气寒，肝木因之肆侮，故腹内左右见证也。喘息为难，渐有息高之危矣。颈背相引，亦即拘挛之意，因荣卫不行之故；荣卫不行，则臂或双或单，不遂不仁，可坐致焉。内外皆极虚寒之证，反汗自出，身冷如冰，阳气欲绝，而仍外泄，岌岌乎殆哉！于是眼睛不慧，即直视而目不识人也。语言不休，郑声也。久不能食，忽而能食，谷且多入，此非胃气复而能食，乃胃将绝而孤阳暴躁，名曰除中。中气绝竭，虚极思食，如大渴之欲引水自救也。故《伤寒论》中言除中，食入发热者死。今证目不慧，口郑声，其危如此，而忽思食，则可决其为死征矣。渐至口虽仍欲言，如前之不休，而舌本已强，不能言矣，死可旦夕期也，皆内虚下之，促其生命也，哀哉！
《金鉴》：阳盛为痰，阳虚为饮。咳而脉微，为阳虚之咳，故咳则吐涎饮也。若脉实，下之可也。今脉微，下之寒虚更甚，故咳虽止而利因不休也。胸中如虫啮，是胃寒虫动，故粥入则出也。下利上吐，中寒也。小便不利，停饮也。两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，此皆中外寒饮之证，比之少阴停饮，此无身痛，彼无颈背相引，臂则不仁也。若极寒而甚，则反汗出，身冷如冰，目睛不慧，语言不休而死也。以如是之证，而谷气多入，此为除中，口虽欲言，舌短难伸，亦死也。
［按语］ 成注本条下后变证为表里均损，阴阳俱脱，虽较笼统，却颇扼要。魏注侧重阳虚，《金鉴》专主寒饮，都有所阐发，却都不够全面，比较互勘，自不难发现。魏注咳为虚热上浮，犹今之虚劳咳嗽，显然非是，《金鉴》注为阳虚寒饮，则理由较裕。但是注两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，全属之寒饮，又不如魏注肝木肆侮，渐成息高，荣卫不行逐条分析的细致。总之，注语各有长短，必须辩证地对待。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为无血。浮为虚，数生热。浮为虚，自汗出而恶寒；数为痛，振而寒栗。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状。医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋漓，少腹甚硬，小便则尿血也。（133）
［校勘］ 成本“数生热”作“数为热”，“少腹”作“小腹”，“小便淋漓”作“小便淋沥”。
［语译］ 关脉浮濡沉弱，寸脉反浮，尺脉反数。寸脉浮是阳气虚，故自汗出而恶寒；尺脉数是血虚生热，故身体痛，振战而寒栗。微弱脉见于关部，胸部以下感到急迫，气喘汗出，而呼吸困难，呼吸之间，胁部作痛，振寒发作，形似疟状。医生反用下法，以致脉数发热，发狂奔跑如见鬼状，心下痞硬，小便淋沥不爽，少腹甚硬，小便则有血尿出。
［提要］ 阳虚血少误下的变证。
［浅释］ 寸脉浮为阳虚，必是浮而无力，尺脉数为血少，亦必数而无力。阳气虚，则卫表不固，所以自汗出而恶寒；阴血少，则筋脉失养，所以身体痛而振栗。关部微弱，为中气虚乏，虚而气机不运，所以胸下急迫，喘汗而不得呼吸。呼吸时牵引胁肋疼痛，时发寒战振栗，好像疟疾的作止有时。如误用攻下，则里气虚寒愈甚，因之心下为痞；寒甚而虚阳浮躁，于是外显假热而发热脉数；如果波及心肾，心虚神浮则狂走妄见；肾虚失固则小便淋沥，少腹硬而尿血。
［选注］ 《金鉴》：此谓关脉浮濡沉弱，寸脉浮，尺脉数也。关濡弱为中气虚乏，寸浮无力为阳虚，尺数无力为血虚，阳虚故汗自出而恶寒，血虚故身痛振寒而栗。中气虚乏，故胸膈气急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中痛引于胁也。振寒相搏，形如疟状，里气不实，表邪未解；医反下之，虚阳未罢之表尽陷于里，故令脉虚数无伦，发热狂走见鬼，心下为痞，少腹甚硬，小便淋漓尿血也。
黄坤载：阴虚于寸，阳虚于尺，是其常也。乃浮反在上，数反在下，浮者，阳虚而不根于阴也，数者，血虚而不能荣木也。血虚木燥，少阳胆经不降，相火升炎，必当发热，故浮为虚而数为热。阳虚而表气不固，故自汗出而恶寒，少阳不降而脉数，则经气壅遏而为痛，少阳之病，往来寒热，脉数痛生，经气郁闭，必振寒而战栗。肝胆脾胃候在关上，微弱在关，则土虚胃逆，碍胆经降路，胆脉自胁下膈，由胃口而循胁肋，胆经不降，故胸下满急，胆胃升塞，气道壅阻，故喘促汗出，不得呼吸，呼吸则气鼓胁肋而痛作焉，故痛在于胁，释数为痛句其振寒战栗，时往时来，形如疟状，全以中气不足，胃逆胆郁之故。医不知而反下之，中气愈败，胆胃更逆，故令脉数发热，较前更剧，加以狂走见鬼，心下为痞，阳亡湿动，脾肝郁陷，则小便淋漓，小腹胀满，风木陷泄，久必尿血也。
［按语］ 本条证情复杂。原有脉证为阳虚血少，注家意见比较一致，误下后变证的性质如何，属虚还是属实，属寒还是属热，分歧较大，一是难衷。黄氏联系肝胆来分析病变机制，亦有可取之处，并录之以资参考。
脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒。阳微卫中风，发热而恶寒，荣紧胃气冷，微呕心内烦。医谓有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦躁，心下苦痞坚，表里俱虚竭，卒起而头眩，客热在皮肤，怅怏①不得眠。不知胃气冷，紧寒在关元，技巧无所施，汲水灌其身。客热应时罢，栗栗而振寒，重被而复之，汗出而冒巅，体惕而又振，小便为微难。寒气因水发，清谷不容间，呕变②反肠出③，颠倒不得安，手足为微逆，身冷而内烦，迟欲从后救，安可复追还。（134）
词解 ①怅怏：失意不乐的神态。
②呕变：呕吐带有异味。
③反肠出：直肠脱出，就是脱肛。
［校勘］ 成本“濡则卫气微”作“濡则胃气微”，“医谓有大热”作“医为有大热”。
［语译］ 脉象濡而且紧，濡是卫气虚微，紧为荣血感寒。卫虚外受风邪，故发热恶寒，荣分寒而胃气冷，故微呕心烦。医者只知表有大热，即用解肌发汗方法，遂致亡阳而烦躁，心下痞硬，成为表里均虚。骤然站立则头眩，虚热外浮于皮肤，怅怏而不能眠卧。医不知病人的胃气虚冷，关元寒甚，感到无法可施，反而用冷水浇灌其身体。外热似乎随之而退，但是阳气更伤，愈加振寒战栗；经用重被盖覆，又发生汗出头眩昏冒，身体动惕再次振战，而且小便微有困难。寒气因灌水而愈加严重，所以下利清谷没有间歇，呕有异味，肛肠脱出。颠倒不安，手足厥逆，体表冷而心内烦，如果迟迟不去强救，怎么能使之再生呢？
［提要］ 虚人外感，误汗的变证。
［浅释］ 虚人荣卫不足，容易感受外邪而患病，治应照顾其虚，或先温其里，后解其表，或扶正与祛邪并用，不可单纯治表。本证脉濡而紧，濡为正虚，紧为邪实，医者竟不顾正虚，贸然用解肌发汗以攻邪，遂发生汗多亡阳烦躁，中气虚甚而心下痞坚等表里俱虚竭的变证。由于阳气下陷，所以卒起头眩，虚阳外浮，所以体表有热，虚烦难奈，所以怅怏不眠。医者不知证属阳虚里寒，误认为表仍未解，又用冷水灌体的方法，这就形成误上加误，虚热似退，而阳气愈虚，所以寒栗而振。又用重被盖覆，汗出则阳气外亡，里气更加虚寒，于是头目昏冒，体惕又振，小便困难，下利清谷，呕有变味，肛肠脱出，肢厥身冷，内烦而颠倒不安等变证丛生，濒临危境。此时若再不积极采用相应的救治方法，那么，挽救就十分困难了。
［选注］ 成无己：胃冷荣寒，阳微中风，发热恶寒，微呕心烦。医不温胃，反为有热，解肌发汗，则表虚亡阳，烦躁，心下痞坚。先里不足，发汗又虚其表，表里俱虚竭，卒起头眩，客热在表，怅怏不得眠。医不救里，但责表热，汲水灌洗以却热，客热易罢，里寒益增，栗而振寒。复以重被覆之，表虚遂汗出，愈使阳气虚也。巅，顶也，颠顶冒，体振寒，小便难者，亡阳也。寒因水发，下为清谷，上为呕吐，外有厥逆，内为躁烦，颠倒不安，虽欲拯救，不可得也。
张令韶：汗出而冒颠者，汗出则阳气外亡，头昏冒而目不明矣，故曰冒颠。小便为微难，阳亡而气不施化也。清谷不容间者，无间隙之时也。呕变者，呕出之味变也。肠出者，下利清谷而广肠坠出也。
《金鉴》：脉濡而紧，谓浮濡而沉紧也。濡则卫表微，紧则荣里寒，外有发热汗出恶寒之表，内有微呕心烦之里，医为有热，解肌发汗，表阳愈虚而生烦躁，里寒更急，心下痞硬，表虚里冷，故卒起头眩，怅怏不眠。若徒以客热在肤，不知中寒在里，而以冷水灌身，虽客热因而时罢，但栗栗振寒，不容不重被而覆之，汗出必眩，振惕厥逆，下利清谷，烦躁不安而死，以中外之阳两亡，不能复还也。
张隐庵：按以上十一节，以下十一节，皆言不可下，独此节并不言下，但举发汗水灌，而为游泳唱叹之词，所以触类引申而承上启下也。
张卿子：除脉濡而紧四字为题，自是一首汉人古诗，为清凉解利之戒。
魏念庭：作五言韵语，语多繁碎，大似叔和手笔，如平脉忽作四言韵语，必叔和增出之一段也。
［按语］ 本条文体独特，音韵铿锵，内容翔实，是一首难得的汉晋时期专门论医的诗篇，充分体现了汉晋医家的医学水平与文学水平，值得珍视研究。张卿子“自是一首汉代古诗”的评价，客观允当。西晋去汉不远，即使是叔和所增，也不应砭低其价值，魏氏评语殊欠公允。本条明系误汗变证，却列在不可下篇中，可能是编排讹错，张氏仍曲为回护，说成为触类引申，承上启下，实属强词夺理。观“脉濡而弱”的许多条文，既载于“不可汗篇”，又列于“不可下篇”，可见张氏的说法不确。
脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中①当虚，今反小便利而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不眠，血薄肉消，而成暴（一云黑）液②。医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如汙泥而死。（135）
词解 ①胞中：这里指膀胱而言。
②暴液：“暴”同“曝”。暴液，是指火气煎熬津液。
［校勘］ 成本“不眠”作“不得眠”，“汙泥”作“污埿”。
［语译］ 病人的脉搏浮而大，浮而有力，是属于气实，大而中空，是属于血虚。血虚则为亡阴，阴虚则阳亢。如孤阳下入阴部的，应当小便黄赤而短涩，胞中亦当空虚，现在相反的小便通利而大汗出，理应是卫阳虚微，现反是邪盛的现象，津液大量外泄，营血受到严重的消耗，口干心烦而不能安睡，血液稀少则肌肉消瘦，阴液受耗，犹如火热煎熬。医生又误用峻下药攻其胃，这样是为更虚其虚，虚阳无所依附，势必即行脱去，泻下如污泥样的粪便而死亡。
［提要］ 气实血虚，误下的变证。
［浅释］ 气为阳，血为阴，气实血虚，即阳亢阴虚。此类患者，应当小便短赤不利，今反小便自利而大汗出，则阴液外泄，势必阴更伤而阳愈亢，故心烦不眠而形肉消瘦。此际治疗，存阴制阳，为主要原则。反而用毒药峻下，使得虚而更虚，结果是孤阳外脱，胃气败竭，泻下如污泥状物而死亡。
［选注］ 黄坤载：脉浮而大，浮为卫气之实，大为营血之虚，血虚是为无阴，阴虚不能配阳，则阳为孤阳，阳盛必俯侵阴位，孤阳独下阴部者，膀胱热癃，小便当赤而难，胞中当空虚而无尿；今反小便利，知乃阳盛于外，而未下于阴部，下焦阴虚而湿气脱泄，实阴中之阳虚也。外之阳实蒸发皮毛，津液四射，大汗不止，营血化汗尽泄于外，表里干燥，烦不得眠。血逼肉消而化，汗液暴泄不收，则胃气虚败，亡脱非久。医不知此，而复以毒药攻其胃，是谓重虚其虚，外之客阳亦不久驻，而脱去有期，表里阳竭，则脏腑溃烂，必下如污泥而死也。
张隐庵：浮为气实者，阳气实也，大为血虚者，阴血虚也，故血虚为无阴，无阴则阳无以生，而为孤阳矣。孤阳乘阴血之虚而独下阴部者，火热下乘，必小便当赤而难，阴血不足，必胞中当虚；今以小便利，非赤而难矣，大汗出，非胞中虚矣。夫火热下乘，阴血不足，法应胃家当微，今反更实，更实者，即小便利而大汗出也。小便利而大汗出，是为津液四射，夫津液四射，则荣竭血尽，荣竭血尽，则干烦而不得眠。干烦者，津血不周也，不得眠者，荣卫不和也。夫荣卫血气，主热肉充肤，今荣竭血尽，不能热肉充肤，故血薄肉消而成暴液，暴液者，津液受曝，孤阳独下阴部之所致也。荣卫虚微，津血不足，尤借胃府之水谷以资生，若医复以毒药攻其胃，此为重虚，始则孤阳独下，今则客阳外去，客阳去有期，必惟阴无阳，故下如污泥而死。
成无己：卫为阳，荣为阴，卫气强实，阴血虚弱，阳乘阴虚，下至阴部，阴部下焦也。阳为热则消津液，当小便赤而难，今反小便利而大汗出者，阴气内弱也。《经》曰：“阴弱者，汗自出。”是以卫家不微而反更实，荣竭血尽，干烦而不眠，血薄则肉消，而成暴液者，津液四射也。医反下之，又虚其里，是谓重虚，孤阳因下而又脱去，气血皆竭，胃气内尽，必下如污泥而死也。
《金鉴》：脉浮而大，谓脉浮取有力，按之大而无力，乃革脉象也。浮为气实外急，大为血虚中空，血虚甚则亡阴，阴亡则阳无偶也，故曰孤阳。独下阴部，谓卫阳下就其阴，小便当赤而难，以胞中虚竭也。若阳不下就其阴，则小便反利而大汗出，是卫阳表虚，邪阳内入，无阴以化，故反更实，致津液四射，荣竭、血尽，肉消、胃干，烦不得眠也。医不知此，乃以中空暴液之阳明，误为胃实，复以峻药攻之，则为虚虚，胃阳之去可期，必下污秽如泥而死也。
程郊倩：血薄肉消，而成暴液，暴液云者，点滴皆火气煎熬而出，犹民脂已竭，徒以暴征成赋也。
［按语］ 诸注大致相同，其略异处，正是各自的体会和发挥，都可参考。“暴液”为病理概念，意指津液四射，黄注为津液暴泄不收，但是急下证的发热汗多，阳明气热迫津的大汗出，都没有称为暴液，可见仅解释为津液暴泄是不够的，应该联系荣竭血尽，血薄血消，反小便利，大汗出来理解，是指有限的津液被火气煎熬而出，正如程氏所说“暴液云者，点滴皆火气煎熬而出。”所以，“暴液”一词，实寓有深刻的含义。
脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗，而不可下也。（136）
［按语］ 此条前半见“可发汗篇”45条，彼作“可发其汗，宜麻黄汤”，无“而不可下也”。又见于“辨脉篇”20条，彼条作“寸口脉浮而紧”，“当发其汗”下有“也”字，无“而不可下也”。
趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。（137）
［按语］ 见“辨脉篇”21条，成本不载此条。
脉数者，久数不止。止则邪结，正气不能复，正气却结于藏，故邪气浮之，与皮毛相得。脉数者不可下，下之必烦，利不止。（138）
［校勘］ 成本“下之”下有“则”字。
［语译］ 脉数主热，热久延不退则脉亦久数不止。如果脉数而热止，这是邪气阻结，正气未能恢复，内结于脏，邪气反而外浮，相合于皮毛。因此，脉数的不可攻下，误下，就会发生心烦而下利不止。
［提要］ 脉数久热不退，误下的变证。
［浅释］ 本条首先提出脉数，以代表热证，久数不止，是指发热经久不退。这一点注家均无异词。问题是“止则邪结”的“止”字，有的认为止为数脉止；有的认为止为数脉的搏动时有歇止，当属于促脉，究竟哪一种解释符合原意，很难断定。从下面的文字来看，邪正并举，先述止则邪结，正气不能复，说明邪结正伤的病理状况，但是这一状况并不是静止的，可能进一步发展，形成正气却结于脏，而邪浮之，与皮毛相得，于是发热久久不退。这种层层剖析，步步深入的分析病情的方法，的确难能可贵，值得学习研讨和借鉴。其病理过程是邪结→正不能复→正气结于脏→邪气外浮于皮毛——发热不退。所以最后郑重指出“脉数者，不可下”，以与“久数不止”相应。误下则正气更伤，邪反内陷，当然会心烦而下利不止了。由此可见，这个“止”字可能有误，因为连系下文来看，无论释为“数止”还是“促脉”，都不够圆通。因此，我们认为“止”应是“不止”，以下皆是脉数不止病理机转的说明，不必强作解释。
［选注］ 成无己：数为热，止则邪气结于经络之间，正气不能复行于表，则却结于脏，邪气独浮于皮毛。下之虚其里，邪热乘虚而入，里虚协热，必烦利不止。
张隐庵：此申明少阳数脉之不可下。脉数者，少阳相火之脉也。久，常也。止，停也。久数不止者，言少阳常数，而枢转不停也。止则邪结，正气不能复者，言枢转暂止，则邪气得以侵结，而正气不能复归其部也。正气却结于脏，故邪气浮之，与皮毛相得者，言少阳三焦之气，内通脏腑，外合皮毛，正气却结于脏，则三焦真气不能外出，故邪气浮之与皮毛相得。合“止则邪结”与“正气却结”而论之，皆正气停而邪气得以侵入也。由是则少阳脉数者不可下，下之则三焦不和，邪入于上焦则烦，入于中下二焦，则协热而利不止。
《金鉴》：脉数者，谓久数不止，有热之人也。若脉数动时一止，热仍不退，是邪气结，正气不能复，正气结于脏，邪气浮于外故也。脉虽数促，不可下也。若误下之，则邪热乘虚入里，必烦利不止也。
［按语］ 《金鉴》注脉数不止，即脉数有热之人，颇恰，对邪结和正气不能复等病机，针对热仍不退，也较合理。惟释“止”为脉数动时一止，似失之牵强。成注释“止则邪结”为邪气结于经络之间，既然结于经络之间，何以又能独浮于表？未免于理难通。张氏将数脉专属于少阳，纯属臆断，即使言之成理，终难令人折服。
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺中弱涩者，复不可下之。（139）
［按语］ 见“少阴篇”286条，“尺中”作“尺脉”。
脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆也。（140）
［校勘］ 成本无“也”字。
［语译］ 脉象浮大，治当发汗解表，医生反用攻下，这是极大的治疗错误。
［提要］ 病在表者，不可下。
［浅释］ 脉浮主病在表，大而有力，为正气不虚，能抗邪于外，故治宜因势利导，用汗法以散邪解表。病在表，反用下法，是逆其抗邪向外之势，必正伤邪陷，导致病变增重，这是治疗原则的违反，所以说此为大逆。
［选注］ 成无己：浮大属表，故不可下。
《金鉴》：脉浮大，此为表实之脉，应发其汗。若医误以大为里实，而反下之，此为大逆也。
［按语］ 表证宜发汗，禁攻下，这是治疗必须遵循的原则，不得违反。
脉浮而大，心下反硬，有热属脏者，攻之，不令发汗；属府者，不令溲数，溲数则大便硬。汗多则热愈，汗少则便难。脉迟，尚未可攻。（141）
［按语］ 见“辨脉篇”23条。
二阳并病，太阳初得病时，而发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳证不罢者，不可下，下之为逆。（142）
［按语］ 见“太阳篇”48条上半节。“而发其汗”无“而”字，“太阳证”作“太阳病证”。
结胸证，脉浮大者，不可下，下之即死。（143）
［按语］ 见“太阳篇”132条。“脉”字前有“其”字，“即死”作“则死”。
太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下。（144）
［按语］ 见“太阳篇”36条。“不可下”后有“宜麻黄汤”句。
太阳与少阳合病者，心下硬，颈项强而眩者，不可下。（145）
［按语］ 见“太阳篇”171条。首句作“太阳少阳并病”，“眩者”句后有“当刺大椎、肺俞、肝俞”，“不可下”作“慎勿下之”。
诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（146）
［按语］ 见“厥阴篇”330条。
病欲吐者，不可下。（147）
［校勘］ 赵校正成本误入小注中。
［语译］ 病泛泛欲吐的，不可攻下。
［提要］ 病势向上，不可下。
［浅释］ 治病应因势利导，欲吐为病势向上，不论虚证、实证，都不可用攻下的方法。
［选注］ 张隐庵：病欲吐者，邪留中土，而阳明胃气上逆也，故不可下。
《金鉴》：欲吐者，邪在膈上，可吐之证也……虽具里证，戒人不可先攻下也。
［按语］ 吐与呕虽然都是胃气上逆，却不尽相同，吐为有物无声，呕为有声有物，所以欲吐，不应混称呕吐。《金鉴》注为邪在膈上，颇是。可参考“少阴篇”324条。当然有属于太阴虚寒或膈上寒饮的，又当治以温中降逆或温阳化饮之剂，但不可攻下是肯定无疑的。
太阳病，有外证未解，不可下，下之为逆。（148）
［按语］ 见“太阳篇”44条。“外证未解”上无“有”字，“不可下”后有“也”字，末有“欲解外者，宜桂枝汤”八字。
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。（149）
［按语］ 见“太阳篇”131条上半节。末作“因作痞也”。
病脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。（150）
［按语］ 见“太阳篇”151条。“脉”前无“病”字，末复有“按之自濡，但气痞耳”八字。
夫病阳多者热，下之则硬。（151）
［语译］ 凡病人阳气偏盛的，大多为热证，误用下法，可致心下痞硬。
［提要］ 阳盛偏热，误下的变证。
［浅释］ 阳盛素质的人，易病热证，但必须是有形邪实，方可用下法；如仅是无形热盛，就只宜清而不可下，假使误下，则热陷于胃而胃气壅滞，所以心下痞硬。
［选注］ 张路玉：阳热证多，即有阳明证见，亦属经证，不可下也。不当下而误下之，则阳邪乘虚内陷，不作结胸，则作痞硬也。
《金鉴》：阳病，里热多者，宜乎下，表热多者，宜乎汗，若表里热多，当两解也。若单下之，表不解则里虚，表热内陷，因作硬也。
成无己：阳热证多，则津液少，下之，虽除热，复损津液，必便难也。或谓阳多者，表热也，下之则心下硬。
［按语］ 条文只提“下之则硬”，没有确指部位，因而有心下硬与大便硬的两种不同解释，从热证误下来看，似以心下痞硬的说法为优，但也不能完全否定大便硬的可能，还应结合具体情况来作判断。
本虚，攻其热必哕。（152）
［按语］ 见“阳明篇”194条末二句。
无阳阴强，大便硬者，下之，必清谷腹满。（153）
［校勘］ 成本“必”字上有一“则”字。
［语译］ 阳虚阴盛而大便硬的，误用攻下，必致下利清谷和腹中胀满。
［提要］ 虚寒便硬误下的变证。
［浅释］ 热盛津伤化燥成实的大便硬，固宜下法。但是，由于阳气不煦，阴寒凝滞而致的大便硬，就不可攻下，如误用下法，必阳气愈伤，饮食不化，则下利清谷；阴寒弥漫，则腹中胀满。
［选注］ 成无己：无阳者，亡津液也；阴强者，寒多也。大便硬，则为阴结。下之虚胃，阴寒内甚，必清谷胀满。
《金鉴》：亡阳阴盛，燥而无热，虽大便硬者，此乃不大便无所苦之硬也。下之则中寒犹盛，故必利清谷腹满矣。
［按语］ 成注大便硬为阴结，颇是；但释无阳为亡津液，则不切。这是两个概念，不应混同。《金鉴》注较符实际。但是释大便硬为不更衣无所苦，与脾约证类比，又欠确当。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，下之，必胸下结硬。（154）
［按语］ 见“太阴篇”273条。“下之”作“若下之”。
厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。（155）
［按语］ 见“厥阴篇”326条。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也。（156）
［按语］ 见“少阴篇”324条上半节。
伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下。此亡血，下之死。（157）
［按语］ 见“厥阴篇”347条。
伤寒，发热头痛，微汗出。发汗，则不识人；熏之，则喘，不得小便，心腹满；下之，则短气，小便难，头痛背强；加温针，则衄。（158）
［语译］ 外感病，发热头痛，微汗出。误用辛温发汗，就会神识昏糊不识人；误用火熏，就会气喘而不得小便，脘腹胀满；误用攻下，就会短气，小便困难，头痛背强；误用温针，就会引起鼻衄。
［提要］ 气分有热，误用汗、熏、下、温针的变证。
［浅释］ 伤寒，泛指感受外邪而病，举发热头痛微汗出，未提恶寒，说明邪不在表，已转入阳明，虽然里热尚不太盛，但也不可用辛温发汗，火熏、温针都应禁用；未见有形实邪，下法也同样不可使用。假使误用辛温发汗，则伤津助热，热盛神昏，就会人事不清而不识人。如误用火熏迫汗，以火助火，而热势愈甚，上迫于肺而为喘，津液灼伤而小便不利，热壅于内而脘腹胀满。如误用苦寒攻下，反而损伤津气，气伤则短气，津伤则小便难，津气两伤，头背部筋脉失养而滞涩，则头痛背强。如误用烧针，则助热伤络，血从清窍外出而为鼻衄。
［选注］ 成无己：伤寒则无汗，发热头痛，微汗出者，寒邪变热，欲传子里也。发汗则亡阳增热，故不识人。若以火熏之，则火热伤气，内消津液，结为里实，故喘，不得小便，心腹满。若反下之，则内虚津液，邪欲入里，外动经络，故短气，小便难，头痛背强。若加温针，益阳增热，必动其血而为衄也。
《金鉴》：伤寒，发热头痛背强，微汗出。若不恶寒，非温病，即邪传阳明也。若误发汗，不成风温，外热如灼，必成阳明，热盛神昏不识人也。以火熏、温针劫之，火气入里，壅塞于胸则喘，于腹则满也；火伤卫分津液，则不得小便；火伤营分血脉，则必作衄也。若下之，则中气伤，故气短；津液伤，故小便难也。
程郊倩：此证近于温家，有热无寒，汗、下、温针，均禁。
［按语］ 《金鉴》分析本证，非温病即邪传阳明，于理甚合。温病初起，虽宜汗解，亦只宜辛凉而不宜辛温。邪传阳明，未见有形燥结，亦只宜清热而不宜攻下。至于火熏、温针，当然更不宜用。
伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者，恶寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；若热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之；若小便难者，为危殆。（159）
［校勘］ 成本“渐大”作“渐渐大”，“若热多者”无“若”字，“寒多”下有“者”字，“若小便难者”句无“若”字。
［语译］ 伤寒，脉象阴阳俱紧，证见恶寒发热，是太阳表实的典型脉证。如果脉初来时大，渐渐变小，再来又渐渐变大，这是脉欲厥的征象。出现这种脉象，多属邪实正虚，恶寒甚的，翕翕汗出，喉中疼痛；若热多的，目多红色筋脉，视物不清。医生反发其汗，因而咽伤疼痛；若再用攻下，则两目闭而懒开；寒多的下利清谷，热多的大便脓血；若用火熏，则身发黄；若用火熨，则咽喉干燥。上述变证，如小便通利的，尚可救治；如小便难的，那就非常危险了。
［提要］ 太阳表实兼少阴里虚的脉证，与误治后的各种变证及预后。
［浅释］ 脉阴阳俱紧，恶寒发热，自是太阳伤寒表实证。然而紧脉却时大时小，也就是初来大，渐渐小，更来渐大，何以会出现这种情况，主要是正气不足的缘故，抗邪之力不能持久，所以脉动大小相间，时大时小，这是正虚抗邪无力而在脉象方面的反映，因此，断为脉欲厥。从脉厥而知邪实正虚，故临床表现为寒热截然相反。恶寒甚的，仅是翕翕发热，汗出而喉中痛，乃少阴阳虚，阴寒郁于咽喉。若热多的，则目赤脉多，而睛不慧，乃少阴阴伤，精气不能上注于目。医者没有注意到脉厥的特点和少阴阳虚的表现，只知用汗法解表，致使阳更虚而咽痛更甚；若误用攻下，则热陷而阳郁于里，因而目闭不开。下后亦有两种不同的转归：寒甚的，脾肾阳微，而为下利清谷；热多的，阴络损伤，而为大便脓血。若误用火熏，则两阳相灼，身必发黄；若误用火熨，则阴液愈伤，而咽喉干燥。此时病情已处于严重阶段，预后如何？至关重要。故又提出小便的利与不利，作为推断预后的主要参考。小便利的，是津液未竭，尚可救治；小便难的，是津液已竭，则十分危险，难以挽救。
［选注］ 张路玉：脉来厥者，如厥逆之寒热交胜也。初来大者，为邪气鼓动；渐渐小，为正气受伤；更来渐渐大，为邪气复进也。盖缘其人正气本虚，不能主持，随邪气进退，故其脉亦随邪气进退，是以或大或小。《经》云：不大不小，虽困可治；其有大小者，为难治是也。
成无己：脉阴阳俱紧，则清邪中上，浊邪中下，太阳少阴俱感邪也。恶寒者少阴，发热者太阳，脉欲厥者，表邪欲传里也。恶寒甚者，则变热，翕翕汗出，喉中痛，以少阴之脉循喉咙故也。热多者，太阳多也。目赤脉多者，睛不爽，以太阳之脉起于目故也。发汗攻阳，则少阴之热，因发而上行，故咽中伤。若复下之，则太阳之邪因虚而内陷，故两目闭；阴邪下行为寒多，必便清谷，阳邪下行为热多，必便脓血。熏之则火热甚，身必发黄；熨之则火热轻，必为咽燥。小便利者，为津液未竭，犹可救之；小便难者，津液已绝，则难可制而危殆矣。
《金鉴》：伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，太阳表证也。则脉欲厥，谓浮紧之脉初大渐小，知为欲厥之脉也。初来大，阳为之也，故发热；渐渐小，阴为之也，故发厥，更大、更热、更小、更厥，是其候也。如此者，当以寒热别其厥，恶寒甚，翕翕汗出，咽中痛，是少阴寒厥也；发热多，目赤脉多，睛不了了，是阳明热厥也。寒甚、热多之厥，而误发之，则咽痛似伤；而误下之，则两目多闭。凡厥者必下利，寒厥之利，下利清谷也；热厥之利，下利脓血也，此又以利辨厥之寒热也。若以熏蒸取汗，则发身黄，湿热合也。若以火熨取汗，则咽燥，火甚伤津也。若小便利者，则阴未亡，故可救之；小便难者，则阴已亡，为危殆也。
［按语］ 张氏认为脉来厥，是缘正气本虚，随邪势进退，如厥逆之寒热交胜，说理比较切当。《金鉴》着重于寒热辨证，说明脉欲厥亦有寒热的不同，因而有寒热的不同转归，比较符合实际，对于理解本条内容的精神实质，均较有帮助。成氏联系清邪中上，浊邪中下，缺乏根据，把恶寒发热分属于太阳、少阴，尤为牵强。脉阴阳俱紧，恶寒发热，证属太阳，并无少阴虚迹象；脉欲厥，才是邪实正虚的诊断依据，后面许多寒热不同的变证，皆是由此而来。脉来先大渐小，又渐大渐小，后世脉学文献没有记载，当是一种比较特殊的脉象表现，值得进一步研究。
伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞；若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出；若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦躁。脉数实，不大便六七日，后必便血；若发汗，则小便自利也。（160）
［校勘］ 成本“则目闭”作“则两目闭”，“贪水者”下无“若下之其”四字，“烦躁”作“烦燥”。
［语译］ 伤寒而病，发热，口中热气勃勃冲出，头痛目黄，鼻衄难以制止。贪水多饮的，必发生呕吐；厌恶饮水的，则会手足厥冷。若误用攻下，可致咽中创痛；假使手足温的，可能会下重而大便脓血。头痛目黄的，如误下则目闭懒于睁开。喜欢喝水的，误下后就会出现脉厥，声音细小，咽喉闭塞；误汗后就发生振战寒栗，阴阳均虚。厌恶饮水的，如误下，则中焦虚寒而不想饮食，大便完谷不化；如误汗，就会口中生疮，舌生白苔，烦躁不安。病人脉象数而有力，不大便六七日，以后可能会大便下血；如果发汗，则小便自利。
［提要］ 热瘀入络，误治的变证。
［浅释］ 伤寒发热，口中热气喷勃而出，头痛目黄，衄血难以制止，乃邪热蒸腾，热瘀入络所致。热盛伤津，可能会渴欲饮水，但饮水不可过多，若渴而贪饮，水停不化，则会引起呕吐。假使厌恶饮水，则是中阳素虚，当有手足厥冷。以上证候，并不是全部具备，所以又列举诸证分别说明误治后的不同变证，以资参考。一是误下之后，邪热内陷，热伤上焦气分，则咽中生疮；热伤下焦血分，手足温，必便脓血。二是头痛目黄证，误下后，阳气愈郁，络热愈甚，则目闭懒开。三是津伤贪水证，误下后，里气大虚，气虚不能胜邪，所以脉厥，声嘤，咽喉闭塞；若误发汗，则卫阳亦伤，而振战寒栗，成为阴阳俱虚。四是阳虚恶水证，误下致中阳愈虚，则不嗜食，大便完谷不化；误汗致虚阳上浮，则口中生疮，舌上白苔，烦躁不宁。此外，还有一种情况，脉象数实，六七日不大便，亦为热瘀于内，病势继续发展，可发生便血；若治以发汗，阳伤而下不固，则小便自利。一作小便不利，亦于里可通。
［选注］ 成无己：伤寒发热，寒变热也；口中勃勃气出，热客上膈也；头痛目黄，血不可制者，热蒸于上也。《千金》曰：“无阳即厥，无阴即呕。”贪水者必呕，则阴虚也；恶水者厥，则阳虚也。发热，口中勃勃气出者，咽中已热也。若下之，亡津液，则咽中生疮；热因里虚而下，若热气内结，则手足必厥；设手足温者，热气不结，而下行作协热利，下重便脓血也。头痛目黄者，下之，热气内伏，则目闭也，贪水为阴虚，下之又虚其里，阳气内陷，故脉厥声嘤，咽喉闭塞；阴虚发汗，又虚其阳，使阴阳俱虚而战栗也。恶水为阳虚，下之又虚胃气，虚寒内甚，故里冷不嗜食；阳虚发汗，则上焦虚燥，故口中伤烂，舌上白苔而烦燥也。《经》曰：“脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，此有瘀血。”此脉数实，不大便六七日，热畜血于内也。七日之后，邪热渐解，迫血下行，必便血也。便血发汗，阴阳俱虚，故小便利。
张隐庵：此言经脉内虚，不宜汗、下；末言脉数实，则经脉不虚，复宜汗下，此造论之章法，学者所当体认者也。伤寒发热，寒伤太阳而发热也。口中勃勃气出，阳气不下交于阴，而勃勃上出也。阳热之气，协寒邪而内逆于经脉，故头痛目黄。头痛目黄，则病气循经上行，故衄不可制。伤寒致衄，则经脉内虚，经脉虚而贪水者，水气不能四布，故必呕。经脉虚而恶水者，阴阳不相顺接，故必厥。夫经脉虚而致衄者，不可下，若下之则火热循经上炎，故咽中生疮；假令不循经上炎，留于中土而手足温热者，必火热下陷，下重而便脓血，此言经脉虚而致衄者，不可下也。上文云头痛目黄，衄不可制，故头痛目黄者，亦不可下，若下之则阳气下陷，不能循经脉而上行，故两目闭。夫不可下者，亦不可汗，故申言贪水者，阳气盛而阴血虚，血虚故脉必厥，脉厥故其声嘤，声嘤故咽喉塞，凡此皆阴虚脉厥之所致也。若发汗则战栗，战栗者，阴阳皆虚也，此贪水阴虚，发汗而致阴阳皆虚者如此。又申言恶水者、阴寒盛而阳气虚，气虚不可下，若下之，则里冷不嗜食，阴寒益盛矣；大便完谷出，阳气益虚矣。若发汗，则阴阳血气皆虚，口中伤者，阴血虚也；舌上白苔者，阳气虚也；烦躁者，阴血虚而阳烦，阳气虚而阴躁也，此恶水阳虚，汗下而致阴阳皆虚者如此。夫经脉内虚，不宜汗、下，若脉数实，则经脉不虚而阳气盛，不大便六七日，则邪留中土而胃气实，若不下之，后必便血，如是则宜下矣。若发汗则阴阳和而小便自利，如是则宜汗矣。此承上文不宜汗、下，而申明脉数实则宜汗、下，所以不明言，而欲人自悟其义者如此。
陈莲舫：是节脉数实以上，均系误汗、误下之变证，自此以下又设言一证候，申明可下与可汗之义；乃他注均作当下、不当汗解，恐与小便自利一语不合。
《金鉴》：伤寒发热，口中勃勃气盛而出，头痛目黄，将欲作衄，衄不可制，以阳邪盛，故衄之甚也。贪水者，水与热搏，故呕也。恶水者，里阴寒盛，故厥也。伤寒发热，口中出气盛者，若下之，热邪入浅，咽中生疮，入深，下重脓血。头痛目黄者，若下之，则两目闭，液伤干涩也。贪水者，若下之，热去水停，故肢厥、声嘤、咽喉塞也；若发汗过多，亡阳，故战栗，表里俱虚也。恶水者，若下之，里寒更甚，故不嗜食，下利完谷也；若发汗，动其虚阳，故口中疮，舌上白胎，烦躁也。若脉数有力，不大便而恶水，热在于阴，故六七日后必便血也；若更发其汗，阴阳俱虚，小便自利也。
程扶生：伤寒发热，热在表也；口中勃勃气出，热在里也；头痛目黄，衄不可制，所感之寒与所郁之热，共蒸于上也。此当以贪水恶水辨之，贪水者，阴虚而热胜，水入而热与之拒，故呕也。恶水者，阳虚而寒胜，水入而阳气不任，故厥也。盖热气挟寒邪上蒸，法当辨寒热多寡而用清解，设不知而妄下之，是强抑之而邪不服，必至咽疮；若手足温而不厥者，其热为胜，必以下而致便脓血也。头痛目黄者，下之则热内陷而目闭。若贪水者，阴虚为寒下所抑，其脉必厥，其声必如嘤儿塞不扬也；此而更发其汗，则亡阳战栗，阳亦与阴俱虚矣。若恶水者，阳虚加之寒下，则有里冷不嗜食，大便完谷出之变也。此而更发其汗，则虚阳外发，必口烂，舌白胎而烦躁也。脉数实，不大便者，至六七日后当便血，此当下之，若更发汗，则非惟大便不行，并小便亦为之不利矣。
［按语］ 本条旨在辨寒热虚实，所以寒热并举，以资鉴别比较，由于寒热各异，故汗下后变证也有阴虚阳虚的不同。各家注语虽有差异，而主要精神是一致的，惟对脉数实以下，存在较大分岐。从脉数有力，自应是热证实证；小便自利，既云“自利”，不当是误治变证。准此可见成氏与《金鉴》阴阳两虚的解释，显然有误，既是热实证，何来阴阳两虚？既是误治，如何又称为小便自利？程氏对此，提出“此当下之，若更发汗，则非惟大便不行，并小便亦为之不利矣。”改“自利”为“不利”，不仅言之成理，而且符合病情演变规律，对临床辨证论治，有一定启导作用。张氏对此，提出此处脉数实宜下、宜汗，是与以上禁下、禁汗相较，欲人自悟其义，小便自利，是阴阳自和的结果。这一主张，颇得陈莲舫的赞同，特在评语中指出“他注均作当下不当汗解，恐与小便自利一语不合。”我们在浅释中对于小便自利，采用成氏主张，确实感到十分牵强而不够贴切。因此，诸注并存，以供参考研究。
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下痞，至四日，虽能食，以承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少，虽不大便，但头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之。（161）
［按语］ 见“阳明篇”251条。“痞”作“硬”，“四”下有“五”字，“以承气汤”作“以小承气汤”，“小便少”作“小便少者”，“虽不大便”作“虽不受食”，“但”下有“初”字，“乃可攻之”下有“宜大承气汤”句。
藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（162）
［按语］ 见“太阳篇”130条。
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（163）
［按语］ 见“阳明篇”204条。
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复硬而少也，宜小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（164）
［按语］ 见“阳明篇”209条。“大便必复硬而少也”作“必大便复硬而少也”，“宜小承气汤和之”作“以小承气汤和之”。
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，属甘草泻心汤。（165）
［按语］ 见“太阳篇”158条。末句作“甘草泻心汤主之”。
下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因而肠鸣者，属当归四逆汤。（166）
［校勘］ 成本“以”后有“其”字。末句“汤”后有“主之”二字。
［语译］ 下利而脉大的患者，是属于正气虚，由于勉强攻下的缘故。如果脉浮革，因而肠鸣的，用当归四逆汤治疗。
［提要］ 下后血虚里寒的证治。
［浅释］ 不应下而妄行攻下，则正气必伤，所以下利脉大者为虚，这种大脉必是浮大而按之无力，方为虚候。设脉浮革，指脉浮大有力，按之中空，则中虚更甚，“中气不足，肠为之苦鸣”，故因而肠鸣。革脉又主失血，所以这一下利，不但中虚里寒，而血亦虚，因此，不但需要温中祛寒，而且应当补血通阳，故治宜用当归四逆汤。
［选注］ 成无己：脉大为虚，以未应下而下之，利因不休也。浮者，按之不足也；革者，实大而长，微弦也。浮为虚，革为寒，寒虚相搏，则肠鸣，与当归四逆汤补虚散寒。
张隐庵：下利脉大者，津液下泄，血虚也，以其不应下而强下之故也。设脉浮革，则血益虚。“辨脉篇”云：“虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”故云设脉浮革，则血益虚。因尔肠鸣者，“经脉篇”云：“大肠主津液所生病者。”血虚则津液亦虚，故因尔肠鸣也。属当归四逆汤者，意谓下后变证，皆不列方，若欲治之，当于三阴，三阳中求之，如当归四逆汤，是其属也。
《金鉴》：下利脉大，里虚也，以其不当下而强下之故也。设脉浮革者，谓脉浮大，按之空虚，表急里虚，因而肠鸣，属当归四逆汤和其表而温其里也。
［按语］ 本证脉浮革，即脉浮大有力而按之无力，所以为亡血失精之候。张注下利脉大为血虚，与治法方药吻合。如果不是血虚，就非当归四逆汤所能治。由此，对当归四逆汤的临床运用扩大了新的范围，从而补充了《伤寒论》原文的不足。
阳明病，身合色赤，不可攻之，必发热色黄者，小便不利也。（167）
［按语］ 见“阳明篇”206条。“身合色赤”作“面合色赤”。
阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（168）
［按语］ 见“阳明篇”205条。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根，及猪胆汁，皆可为导。（169）
［按语］ 见“阳明篇”233条。“须自欲大便”作“当须自欲大便”，“猪胆汁”前有一“大”字。
小结
1．表证，或虽传里而表邪未尽。
辨可下病脉证并治第二十一
大法，秋宜下。（170）
［语译］ 一般治疗法则，秋天宜于使用泻下方法。
［提要］ 适宜用下法的季节。
［浅释］ 秋季属燥金司令，其气主降，万物开始渐入收藏之令，人体随着秋令的到来，也相应地起着变化，因此，关于疾病的治疗，有秋宜下的法则。但这不是绝对的，临床上还应根据具体证候和病机，选用治疗方法。
［选注］ 成无己：秋时阳气下行，则邪亦在下，故宜下。
张隐庵：邪实于中土者，因而下之。秋宜下者，日晡，人气收降，因服下药，亦顺天时之大法也。
《金鉴》：天至秋则气降，物至秋则成实，实则宜下。凡邪在下者，俱宜取法乎此义也。
张令韶：阳明居中主土，而为万物之所归，又为燥金，金属秋，秋为收，邪实于中土，正气收敛而不能外出者，宜下之，此顺天时之大法也。日晡而阳明旺，乃一日之秋也。
［按语］ 本条主要说明下法与时令的关系，但是否用下，还是以证候为据，有可下证，始可用下法，否则即不可用。
凡可下者，用汤①胜丸散②，中病便止，不必尽剂也。（171）
词解 ①汤：即煎剂。
②丸散：丸（或作圆），即丸剂；散，即散剂。
［校勘］ 成本“凡可下者”作“凡服下药”，无“散”字，“便”字作“即”字。
［语译］ 凡可以用攻下药的病证，采用汤剂，比丸散剂力量大，疗效速。服攻下药得大便一通，就当停止后服，不需要服完全剂。
［提要］ 指出在用药上选择剂型的重要性，以及服药后的注意事项。
［浅释］ 药物的剂型，是根据不同性质的疾病而制定，疾病有缓急轻重之分，因而剂型有汤丸散丹……之别。大凡府实宜用攻下的证候，总是比较危急，汤有荡涤之意，性速效疾，如大小承气汤等均能顷刻见效，与丸散的力缓性和，实有霄壤之别；所以下证，用汤胜过丸散多多。但攻邪之剂，性猛力峻，所以邪势一退，即应停止后服，以防过剂则反伤正气，“阳明篇”中的212条“若一服利，则止后服”，213条“若一服谵语止者，更莫复服”，与本条的中病便止，不必尽剂的精神，完全是一致的。可以相互合参，其义益彰。
［选注］ 成无己：汤之为言荡也，涤荡肠胃，溉灌脏腑，推陈燥结，却热下寒，破散邪疫，理导润泽枯槁，悦人皮肤，益人血气，水能净万物，故胜丸散。中病即止者，如承气汤证云“若一服利而（医统本作“则”）止后服”，又曰“若一服，谵语止，更莫复服”，是不尽剂也。
张隐庵：凡邪实于中土而服下药者，用汤胜丸，谓丸缓而汤荡也。然下之太过，则胃气并伤，故中病即止，不必尽剂。
张令韶：汤者荡也，丸者缓也。下欲其速，故汤胜丸。下伤中气，故中病即止，不必尽剂也。
［按语］ 本条诸家注解是一致的，总以汤剂的效速，丸剂的效缓，故欲其速下，须用汤剂以荡涤之。下之太过，必致伤正，故不必尽剂。
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤。（一法用小承气汤）（172）
［按语］ 见“阳明篇”253条。但云“宜大承气汤”，一云“大柴胡汤”。
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（173）
［按语］ 见“少阴篇”320条。
少阴病，六七日，腹满不大便者，急下之，宜大承气汤。（174）
［按语］ 见“少阴篇”322条。“腹满”作“腹胀”。
少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。（175）
［按语］ 见“少阴篇”321条。“下利”作“自利”，无“大柴胡”三字。
下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承气汤。（176）
［语译］ 腹泻，寸关尺三部脉皆无虚象，腹诊心下按之硬的，当治以急下，宜大承气汤。
［提要］ 阳明燥结下利的证治。
［浅释］ 下利有虚寒与实热之辨，虚寒下利，脉必微弱，今下利而三部脉皆平，是指三部脉均无虚象，可肯定不属虚寒；结合腹诊按之心下硬，更是里实之征，因知这一下利，当属于热结旁流，实结于里，迫液下泄，故宜急下，方用大承气汤。本条下利，仅据脉平与心下硬而用大承气汤急下，较难把握，当与《论》中六急下条文结合起来理解。
［选注］ 成无己：下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也。下利三部脉平者，已为实，而又按之心下硬者，则邪甚也，故宜大承气汤下之。
方中行：三部脉皆平，血气和可知矣。心下硬，实也，所以急也。
张隐庵：《经》云：“卫之悍气，别走阳明。”其性慓悍滑疾，伤人最速，故悍气为病，当急泻其邪，而不容稍缓也。下利者，悍气下逆而利也。悍气为病，行于脉外，不入经俞，故三部脉皆平。按之心下硬者，神机不利也。夫脉外之邪，慓悍罔制，心下之气，窒碍难通，急下其邪，而神机自转；缓则譬如卒中，不可为期矣。
《金鉴》：下利，心下硬者，诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉平实有力，虽下利，仍宜攻其硬也。
黄坤载：寸大于关，关大于尺，人之常也，是以三部脉不平。三部皆平，是乙木郁于尺中，不能上达，故尺与关平；甲木郁于关上，不能下达，故关与寸平。乙木陷则少腹胀满，甲木逆则心下痞硬，关尺弦浮，肝胆俱病。若按之少腹满者，是乙木之陷，土湿木郁，不可下也。若按之心下硬者，是甲木之逆，土燥火炎，当急下之。盖脾经壅迫，胃府郁遏，水谷莫容，故见下利，宜大承气汤泄其府中之郁遏也。
张令韶：《本经》云：“若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也。”下利三部脉皆平，则脉自和也。脉和而按之心不硬者，邪气内实而正气不伤也，当急下之，以泻其邪，缓则邪盛而正衰，变证百出矣，故宜大承气汤。愚常见当下不下之证，变证百出，遂成不治之病，此先师所以教人急下也。
［按语］ 成无己、张令韶氏举出脉微为虚，脉平为实，作为二者对举之词，为本条辨证的一大关键，颇有见地。至于张隐庵氏以慓悍之气为论据，黄坤载以五行学说为解释，颇觉含混不清。《金鉴》云“脉平实有力，虽下利，仍宜攻其硬也”，直截痛快，虽寥寥数句，倒能说明问题。唯以下利、心下硬属于诸泻心汤证，亦不够恰当。泻心汤之用，并不是仅据痞利，反之，下利，心下痞硬，也非只见于泻心汤证。本条下利，心下硬之用大承气汤急下，不仅三部脉皆平，自必有阳明燥结证可据，这是不言而喻的。
下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。（177）
［语译］ 腹泻，脉象迟而且滑的，是内有实邪所致，实邪不去则腹泻不会停止，治疗当用下法，宜用大承气汤。
［提要］ 里实下利的辨治。
［浅释］ 本条下利属实的辨证依据，主要是脉迟而滑。脉迟有虚寒和实热之辨：如195条“阳明病，脉迟，食难用饱……”其脉迟主阳明虚寒证；208条“阳明病，脉迟，自汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”。此证脉迟，就是由于燥结严重，气血壅塞，流行不畅的缘故。虽然同是迟脉，虚寒证的脉迟必然迟而无力，燥实证的脉迟必然迟实有力。本条下利，脉迟而滑，就是迟而有力，所以断为内实，而用大承气汤通下其实邪，里实去则下利自止。
［选注］ 成无己：《经》曰：“脉迟者，食干物得之。”《金匮要略》曰：“滑则谷气实。”下利，脉迟而滑者，胃有宿食也。脾胃伤食，不消水谷，是致下利者，为内实。若但以温中厚肠之药，利必不止，可与大承气汤，下去宿食，利自止矣。
张隐庵：上文病脉外之悍气而下利，此病肠胃之内实而下利也。下利，脉迟而滑者，肠胃内实也，虽利未欲止，当更下之，宜大承气汤，所谓通因通用也。
程郊倩：迟而滑，滑在下而迟在上，知为物阻之迟，非寒阴之迟，故但下其所阻，则内实去而迟得进，利自止矣。
张令韶：下利脉迟而滑，迟则正为邪碍而不及，滑则邪实于内而有余，故为内实也。肠胃内实，故利未欲止，当下之以泻其实。
《金鉴》：脉迟不能兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣。今下利脉迟而滑，谓浮迟而沉滑也。浮迟则外和，沉滑则内实。欲止内实之下利，仍当下之，使积去则利自止，宜大承气汤。
王朴庄：凡迟脉须候其兼象，滑为谷气之实，迟而兼滑，内实可知。实者，热也。断其利未欲止，故宜下之。
［按语］ 王氏谓“凡迟须候其兼象”，甚是。迟而兼滑，因知迟为物阻之迟，是正为邪碍而迟，程、张注语均有参考价值。《金鉴》谓脉迟不能兼滑，未免失之武断；又说惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣，亦嫌不切实际。应知迟言脉息，滑言脉势，两者相兼，并无不可。
阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤。（178）
［按语］ 见“阳明篇”256条。“宿食”下有“也”字。
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。（179）
［语译］ 问：人病有宿食在内，怎样来辨认区别？答：寸口脉浮而大，重按反见涩象，尺脉也见微而涩，所以知道里有宿食，应当治以下法，宜用大承气汤。
［提要］ 宿食证的脉象和治法。
［浅释］ 一证多脉，宿食证自然也不例外。“脉滑而数，有宿食”，《论》中有明确记载，已为大家熟知。本条又提出宿食证可能见到的另一种脉象，也可作为辨宿食证的依据。寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩。即诊寸口，又诊尺中；既有浮候，又有沉候，就包涵有三部九候的切脉方法，它不仅对宿食的诊断有参考价值，对于如何运用切诊，也颇有指导意义。寸口脉浮而大，浮为阳盛，大为邪实，自然主热证实证，但是，还不能肯定为内有宿食，那么，按之艰涩不利，食积阻滞就比较明显了。尺部脉亦微而涩，则表明不仅中焦阻滞，下焦也受到宿食影响而滞涩不畅。因此，治当下其宿食，而用大承气汤。
［选注］ 成无己：寸以候外，尺以候内，浮以候表，沉以候里。寸口脉浮大者，气实血虚也；按之反涩，尺中亦微而涩者，胃有宿食，里气不和也。与大承气汤以下宿食。
张隐庵：合下两节皆言宿食，此节凭脉，下节凭证也。寸以候阳，寸口脉浮而大，阳气盛也；按以候里，尺以候阴，按之反涩，尺中亦微而涩，里气留滞，阴气不和也，故知内有宿食。当下之，宜大承气汤，上承阳盛之气，下泻留滞之邪，而阴气自和矣。
张令韶：《金匮》云：“馨饪之邪，从口入者，宿食也。”故问人病宿食者，何以别之？师答以寸口为阳，寸口脉浮而大，阳气实于外也；按以候里，尺中为阴，按之反涩，尺中亦微而涩者，阴之五宫，伤在五味，实邪壅滞，而里气不利也，故知内有宿食，当以大承气汤下之。
《金鉴》：按尺中“微”字，当是“大”字，若是“微”字，断无当下之理。寸口脉浮而大，按之反涩，谓按之且大且涩且有力也。关上尺中亦然，大涩有力，为实而不利之诊，故知有宿食也。当下之，宜大承气汤。
［按语］ 各家对本条宿食脉象的解释，大致相同，惟对“尺中亦微而涩”的“微”字，没有明确交待，以致《金鉴》提出质疑。我们认为这一“微”字，非指脉微弱无力，乃是形容词，轻微的意思，可理解为尺脉也微有涩象。如果作“微弱”、“微细”的“微”，那么，脉微涩则为虚候，岂有用大承气汤之理。
下利，不欲食者，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤。（180）
［校勘］ “宜大承气汤”成本作“与大承气汤”。
［语译］ 腹泻，不想进食，因为里有宿食的缘故，应当治以下法，宜用大承气汤。
［提要］ 因宿食而致腹泻的辨治。
［浅释］ 宿食阻滞，一般应是大便秘结，今却发生下利，当亦属于热结旁流。由于宿食内停，胃气必滞而不和，所以不欲进食，因而即以不欲食，作为宿食的诊断依据。既然是宿食在内，自然不可见泻止泻，而宜通因通用，用大承气汤下其宿食，宿食去则腹泻自止。但本条叙证简略，还应参考有无腹部胀满疼痛、嗳腐吞酸、利下臭秽等证，才够全面。
［选注］ 程郊倩：伤食恶食，故不欲食，与不能食者自别。下利有此，更无别样虚证，知非三阴之下利，而宿食之下利也。
张隐庵：夫胃为水谷之海，大肠为传导之官，食已而便，便已而食，今下利不欲食者，以有宿食在胃中故也，亦当下之，宜大承气汤。
《金鉴》：初下利，不欲食者，是伤食恶食，故不欲食也。若久下利，不欲食者，是伤脾，食后饱胀不欲食也。今初下利，即不欲食，故知有宿食也，当下之，宜大承气汤无疑也。
［按语］ 程氏由可下之实，推论到不可下之虚，提出“下利有此，更无别样虚证”，堪称要领之言，对辨证最有帮助。张氏从胃与大肠的生理功能，说明下利不欲食为宿食的病机；《金鉴》从下利的新久，说明不欲食有宿食与脾伤的不同，也都有一定的参考价值。
下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（181）
［校勘］ 成本“下利差”作“下利差后”，无“时”字。
［语译］ 腹泻愈后，到来年复发，仍是原先的月份日期和时间，是因为病根未尽的缘故，治当攻下，宜用大承气汤。
［提要］ 复发性下利的病机和治法。
［浅释］ 下利已愈，有至来年同一时令季节日期和时间而复发的，乃因病根未拔，余邪未尽，至次年同样的自然条件下，下利复发。治疗这样的下利，必须逐其余邪，所以用大承气汤攻下。但是也必须注意没有其他虚证的，方可使用下法。
［选注］ 成无己：乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘秋则肺先受之。假令春时受病，气必伤肝，治之难（《医统》本作“虽”）愈，邪有不尽者，至春时元受月日，内外相感，邪必复动而痛（《医统》本作“病”）也。下利为肠胃疾，宿积不尽，故当下去之。
方中行：其，期也，谓周其一年之月日期也。
张隐庵：人气随四时之生长收藏，出入于经络脏腑，一岁之中，外内环转；如邪留于经脉，至其年月日，正气复行至伏邪之处，邪正相遇，而下利复发者，以病不尽故也，亦宜大承气汤下之，上承经脉之邪，下从肠胃而出。
程郊倩：下利差后，而余邪栖于肠胃回折处者未尽，是为伏邪。凡得其候而伏者，仍应其候而伸，下则搜而尽之矣。
唐容川：飱泄洞泻，无至期复发之证。惟痢证有去年泻痢，今年复发者，乃湿热未尽，至来年长夏感湿热之气，内外合邪，故期而复发。
吴鞠通：休息痢者，或作或止，止而复作，故名休息，古称难治。所以然者，正气尚旺之人，即受暑湿水谷血食之邪太重，必日数十行，而为胀为痛，为里急后重等证，必不或作或辍也。其成休息证者，大抵有二，皆以正虚之故。一则正虚留邪在络，至其年月日时复发，而见积滞腹痛之实证者，可遵仲景，凡病至其年月日时复发者，当下之例，而用少少温下法，兼通络脉，以去其隐伏之邪，或丸药缓攻，俟积尽而即补之，或攻补兼施，中下并治，此虚中之实证也。一则纯然虚证，以痢久滑泄太过，下焦阴阳两伤，气结似乎癥瘕，而实非癥瘕，舍温补其何从！
［按语］ 关于本条下利，何以至次年月日时复发？成注据时令与五脏的关系，提出内外相感，邪必复动而病，有一定理致。张注认为是正气复行至伏邪之处，邪正相遇，而下利复发；程注提出“凡得其候而伏者，仍应其候而伸”，也有一定理由。但都没有明确下利是泄泻，还是痢疾，唐氏认为本条下利是指痢疾，不是泄泻，理由是泄泻无至期复发之证。吴氏认为下利至期复发，即休息痢，并补充出“丸药缓攻，俟积尽而即补之”与“攻补兼施”等方法，确能羽翼仲景。然而从临床来看，周期性发作的泄泻，也不是绝对没有，唐氏之说应当活看。
病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤。（182）
［校勘］ 成本无“大柴胡”三字。
［语译］ 病腹部胀满疼痛的，这是因为里有实邪阻滞，应当治以攻下，宜用大承气汤或大柴胡汤。
［提要］ 里实腹满痛，治宜攻下。
［浅释］ 腹满疼痛，为阳明燥屎阻结的主证之一，所以治宜大承气汤攻下；如果兼有少阳见证，可用大柴胡汤。然而腹满疼痛也有因虚寒所致，那就决非攻下所宜。因此，临床还须参考其证候，腹满的程度怎样，疼痛是拒按，抑是喜按等，综合分析，确实属于实证，方可使用攻下。切不可仅据一个症状就下结论。
［选注］ 成无己：《金匮要略》曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛为实，可下之。”腹中满痛者，里气壅实也，故可下之。
程郊倩：病腹中满痛，虽阴经亦可下，不必其为阳明矣。
《金鉴》：腹中不满而痛者，病或属虚；若满而痛，则为实矣，当下之，宜大承气汤。
张隐庵：腹中满痛，其病在里，既痛且满，此为实也，故当下之，宜大承气汤，所谓通则不痛也。
又：或谓急下，乃上承悍热之气而下泄，用大承气汤宜已；宿食内实，是肠胃燥结，何以不用小承气汤？曰：大小承气之治，阳明篇言之详矣。小承气汤枳朴生用，但主破泄，不用上承之芒硝，止用下行之大黄以攻燥屎。大承气汤枳、朴炙用，臭香益胃，芒硝上承，大黄下泄；今宿食内实，是中土留滞，胃气不和，枳、朴炙香，能醒胃气，芒硝上承，能行土滞，醒胃行滞，自宜大承气汤明矣。且通篇下证，皆非伤寒所致，盖伤寒之当下，已列于三阳三阴篇中，此则不止是三阳三阴，出在诸可与不可与中，观下文举伤寒而论其后，义可见矣。
［按语］ 腹满痛治以攻下，是指实证而言，注家意见基本一致，程氏提出病腹中满痛，虽阴经亦可下，当是指寒实证，不过只宜温下，而不可用大承气汤。如果是虚寒证的腹满痛，不管温下、寒下，都不得妄用。张氏设问讨论大小承气的运用区别，认为可下篇皆非伤寒所致，颇有见地。但谓小承气汤枳、朴生用，与大承气汤枳、朴炙用的作用不同，似亦有理，但《伤寒论》所载的小承气汤方，枳、朴也是炙用，并无生用的说法，未知所据，抑系其本人经验。
下利脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（183）
［校勘］ 成本“下乃愈”作“下之乃愈”。
［语译］ 腹泻，反见滑脉，应当除去里实，用下法才能痊愈，治宜大承气汤。
［提要］ 下利由于里实的，治当攻下。
［浅释］ 脉滑主内有宿食，下利反见脉滑，从而断定下利不是虚候，而是里之实邪所致，所以说当有所去，下乃愈。这一经验，是十分可贵的。然而这仅是突出脉象，并不是说不要结合其他症状，还是应该综合全部病情来分析判断，才能避免误诊。
［选注］ 成无己：《脉经》曰：“脉滑者，为病食也。”下利脉滑，则内有宿食，故云当有所去，与大承气汤以下宿食。
陈莲舫：当有所去者，谓有当去之积未去也。
张隐庵：滑者，往来流利如珠，有诸内而形诸外也。下利内虚，脉反滑者，当有所去，下之则愈，宜大承气汤。
赵以德：下利，虚证也，脉滑，实脉也，以下利之虚证，而反见滑实之脉，故当有所去也。
《金鉴》：下利，脉反滑，是证虚脉实，不相宜也。若其人形气如常，饮食如故，乃有当去之积未去也。下之乃愈，宜大承气汤。
［按语］ 下利反见滑脉，是属于实证，故宜用大承气汤攻下。“当有所去”指有当去之积未去，所以治当去其未去。陈注甚恰。张氏与《金鉴》注指下利为虚证，不够确切。果属虚证，何堪攻下。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。（184）
［按语］ 见“阳明篇”255条。惟无“大柴胡”三字。
伤寒后，脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（185）
［校勘］ 成本“下之解”作“下解之”。
［语译］ 伤寒病瘥以后，脉沉有力，脉沉，标志着内有实邪，用下法可解，宜用大柴胡汤。
［提要］ 病后内实，宜用下法。
［浅释］ 伤寒后，指病解以后，此处只提出脉沉，作为内实用下的根据，是不符实际的，一定还有其他见证，这从“差后劳复篇”394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。”得到印证。由此可见，发热当是必具见证，可能还有“心下急，郁郁微烦”以及胸中痞硬，喜呕等证，所以治宜大柴胡汤和解兼下。
［选注］ 成无己：伤寒后为表已解，脉沉为里未和，与大柴胡汤以下内实。《经》曰：伤寒差以后，更发热，脉沉实者，以下解之。
张隐庵：伤寒后，则大邪已去，正气外出，今脉沉者，正气不能外出，邪气内实也。故下解之，宜大柴胡汤，邪实从肠胃而解，正气从肌表而出也。
《金鉴》：伤寒后不解，脉沉，沉而有力者，内实也，宜以下解。然其人必午后小有潮热，故取大柴胡两解之也。
黄坤载：脉沉，沉者，少阳之经郁逼阳明之府也，故宜大柴胡汤，外散甲木之邪，内泄戊土之郁，表里双解，故曰下解。缘少阳经气不舒，逼侵胃腑，胃热而郁不得外达，故脉气沉沉而郁荡也。
［按语］ 张注比较空泛，黄注提出少阳之经郁逼阳明之府，当是由大柴胡汤引申而来，把沉说成脉沉沉，乃误将原文脉沉和沉者两个沉者联接在一起，并不符合实际，因为仅据脉沉，反映不出少阳证候。成注虽简，联系《论》中瘥以后更发热的原文，却颇切要，足以补充本条单言脉沉的不足。《金鉴》提出“其人必午后小有潮热”，尤为具体，密切联系实际，有助于临床辨证。要之，临床辨证，必须脉证合参，《论》中举脉略证的条文颇多，旨在突出脉的特征，并不是要求只据脉象，不须结合其他证情。有些注家单纯依据脉象分析病机，是不符辨证精神的。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气、大柴胡汤。（186）
［按语］ 见“阳明篇”252条。但无“大柴胡”三字。
太阳病未解，脉阴阳俱停，（一作微）必先振栗，汗出而解，但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解，宜大柴胡汤。（187）
［按语］ 见“太阳篇”94条。删去“但阳脉微者，先汗出而解”十字，与“若欲下之”四字。改“宜调胃承气汤”为“宜大柴胡汤”。
脉双弦而迟者，必心下硬；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。（188）
［校勘］ 成本“可下之”作“可以下之”。
［语译］ 两手脉象皆弦而迟的，必然伴有心下痞硬；若脉象大而紧的，不仅热盛于外，而且里有实邪壅滞，可用大承气汤下之。
［提要］ 据脉参证，确定是否可以攻下。
［浅释］ 脉双弦主饮，脉迟主寒，今脉双弦而迟，证见心下硬，当是脾胃之阳不足，寒饮凝聚结于心下而为痞硬，自然非下法所宜。设脉大而紧，大为阳盛于外，紧主邪实于里，所谓阳中有阴，似指阳热亢盛，里气壅滞，所以可用下法，而与大承气汤。
［选注］ 《金鉴》：双弦，谓左关右关皆见弦脉也。左关脉弦，肝本脉也；右关脉弦，木刑土也。弦者、饮也，迟者、寒也，心下硬者，是肝邪挟寒饮而伤胃，故不可下，乃生姜泻心汤证也。若脉大，按之紧，是阳有余而阴亦实也，乃有余之硬，非胃伤之比，故可下之，宜大承气汤也。
成无己：《金匮要略》曰：“脉双弦者，寒也。”《经》曰：“迟为在脏。”脉双弦而迟者，阴中伏阳也，必心下硬。大则为阳，紧则为寒，脉大而紧者，阳中伏阴也，与大承气汤以分阴阳。
张隐庵：此申明大承气汤之下，内而能外，降而能升，活泼而引伸之，以终可下之义。脉双弦者，两手之脉状如弓弦；迟者一息三至。双弦而迟，主邪气盛，正气虚，故必心下硬。脉大而紧者，阳气盛，故脉大，寒邪盛，故脉紧，大而紧，主阳热外盛，而寒邪内入，故阳中有阴也。夫心下硬，则上气内逆，阳中有阴，则正邪相持。邪从内解，而正从外出，故曰可以下之，宜大承气汤。夫合脉证而论，皆不当下；今日可以下之者，言气机环转，内而后外，降而后升，即欲下之，亦无不可，所谓圆通之士，方可言医，故为活泼引伸之说，此天运旋转之元机，治道神明之通变也。
黄坤载：心下硬者，虽关与寸平，然胆木不降，必见弦象，脉双弦而迟者，是胆经郁塞，降令不遂，必心下痞硬。若脉大而紧者，是阳明胃中有未消之谷，外为胆经郁遏，里不能容，而表不能达，故浮大而紧涩也。此可下之，宜大承气汤泄其宿食也。
［按语］ 本条阳中有阴的含义，颇难理解，注家意见纷歧，成氏释脉大而紧，以紧为寒，改阳中有阴为“阳中伏阴”，并提出脉双弦而迟为“阴中伏阳”，似乎概念明确，实是模糊影响，试问“紧则为寒”，怎么能用大承气汤？张氏在成注的基础上，提出脉大而紧，主阳热外盛，而寒邪内入，自知于理难通，又强为之说“今曰可下者，言气机环转，内而后外，降而后升，即欲下之，亦无不可”等等理由，最后又自作评价：“故为活泼引伸之说，此天运旋转之元机，治道神明之通变也。”确实令人感到高深莫测，奥妙无穷。然而“承气入胃，阴盛以亡”的惨痛教训，难道不应该牢牢记取。要之，成氏、张氏对本条注释的错误，其主要根源是泥定紧脉主寒，殊不知《论》中紧脉也可见于热证、实证，如151条“紧反入里，则作痞”的热痞证，135条“脉沉而紧”的热实结胸证等，任何一种脉象，都有寒热虚实之辨，都应该与证情合参，作具体分析，这是仲景脉学的特色和真谛。再则，阴亦不是专指寒，就表里来说，表属阳，里为阴，因此，《金鉴》释阳中有阴，为“阳有余而阴亦实，乃有余之硬，非胃伤之比”，则比较符合实际。至于黄氏以表里与胆胃来解释本条的脉证病机，也于理可通，可备参考。
结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和。（189）
［按语］ 见“太阳篇”131条下半节。“下之则和”下有“宜大陷胸丸”五字。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，宜大柴胡汤。（190）
［按语］ 见“太阳篇”257条上半节。“可下之”下无“宜大柴胡汤”句。
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。宜下之，以抵当汤。（191）
［按语］ 见“太阳篇”124条。“而小便自利者”无“而”字，无“宜下之”三字，“以抵当汤”作“抵当汤主之”。
太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛，属抵当汤证。（192）
［按语］ 见“太阳篇”125条。“少腹硬满”无“满”字，“血证谛”下有“也”字，“属抵当汤证”作“抵当汤主之”。
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，宜抵当丸。（193）
［按语］ 见“太阳篇”126条。“当下之”下有“不可余药”句。
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，以瘀热在里，身必发黄，宜下之，以茵陈蒿汤。（194）
［按语］ 见“阳明篇”236条。“以瘀热在里”作“此为瘀热在里”，无“宜下之”三字，“以茵陈蒿汤”作“茵陈蒿汤主之”。
阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。（195）
［按语］ 见“阳明篇”237条。“其色必黑”下有“者”字。
汗（一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱。以表虚里实故也。下之愈，宜大柴胡、大承气汤。（196）
［按语］ 见“阳明篇”217条。“若早”下无“者”字，无“大柴胡”三字。
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。（197）
［按语］ 见“阳明篇”240条。“脉实者”以下作“宜下之，脉浮虚者，宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”。
阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳；属大承气汤证。（198）
［按语］ 见“阳明篇”215条。“胃中有燥屎五六枚也”作“胃中必有燥屎五六枚也”，“属大承气汤证”作“宜大承气汤下之”。
下利谵语者，有燥屎也，属小承气汤。（199）
［按语］ 见“厥阴篇”374条。“属小承气汤”作“宜小承气汤”。
得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞，至四五日，虽能食，以承气汤，少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不大便，但初头硬，后必溏，此未定成硬也，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（200）
［按语］ 见“阳明篇”251条。“心下痞”作“心下硬”，“以承气汤”作“以小承气汤”，“虽不大便”作“虽不受食”，“此未定成硬也”作“未定成硬”。
太阳病中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕则短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，属十枣汤。（201）
［按语］ 见“太阳篇”152条。“太阳病中风”作“太阳中风”，“干呕则短气”作“干呕短气”，“属十枣汤”作“十枣汤主之”。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（202）
［按语］ 见“太阳篇”106条。“其外未解者”作“其外不解者”。
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，属茵陈蒿汤证。（203）
［按语］ 见“阳明篇”260条。“属茵陈蒿汤证”作“茵陈蒿汤主之”。
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，属大柴胡汤证。（204）
［按语］ 见“太阳篇”165条。“属大柴胡汤证”作“大柴胡汤主之”。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，属大柴胡汤证。（205）
［按语］ 见“太阳篇”136条上半节。“属大柴胡汤证”作“与大柴胡汤”。
但结胸，无大热者，以水结在胸胁也，但头微汗出者，属大陷胸汤。（206）
［按语］ 见“太阳篇”136条下半节。“以水结在胸胁也”作“此为水结在胸胁也”，“属大陷胸汤”作“大陷胸汤主之”。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，属大陷胸汤证。（207）
［按语］ 见“太阳篇”135条。“属大陷胸汤证”作“大陷胸汤主之”。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，属小承气汤证。（208）
［按语］ 见“阳明篇”213条。“属小承气汤证”作“小承气汤主之”，以下尚有“若一服谵语止者，更莫复服”二句。
阳明病，不吐不下，心烦者，属调胃承气汤。（209）
［按语］ 见“阳明篇”207条。“属调胃承气汤”作“可与调胃承气汤”。
阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗出多，微发热恶寒者，外未解也，桂枝汤主之，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（210）
［按语］ 见“阳明篇”208条。“若汗出多”作“若汗多”，“外未解也”下无“桂枝汤主之”句，“与小承气汤”作“可与小承气汤”。
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复硬而少也，宜以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（211）
［按语］ 见“阳明篇”209条。“大便必复硬而少也”作“必大便复硬而少也”，“宜以小承气汤和之”作“以小承气汤和之”。
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。（212）
［按语］ 见“阳明篇”214条。“不可更与承气汤”句下有“也”字。
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（213）
［按语］ 见“阳明篇”220条。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，属大承气汤证。（214）
［按语］ 见“阳明篇”242条。“属大承气汤证”作“宜大承气汤”。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，属大承气汤证。（215）
［按语］ 见“阳明篇”241条。“属大承气汤证”作“宜大承气汤”。
小结
本篇计有46条，除重复仅有11条，只将11条内容小结于后，其他条文从略。